Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль некоторых эндогенных и экзогенных простагландинов в возникновении и течении родового акта

0 l, MV11

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И. М. Сеченова

На правах рукописи

УДК: 618.5:616-037:615.337.637

ИВАНОВ

Михаил Олегович

РОЛЬ НЕКОТОРЫХ ЭНДОГЕННЫХ И ЭКЗОГЕННЫХ ПРОСТАГЛАНДИНОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ И ТЕЧЕНИИ РОДОВОГО АКТА

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1993

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Старостина Т. А.

Официальные оппоненты:

Защита диссертации состоится 14 июня 1993 г. в 14.00 на заседании специализированного совета Д-0740502 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119881, Москва, Б. Пироговская, 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., 1).

доктор медицинских наук, профессор Сидорова И. С., доктор медицинских наук, профессор Чернуха Е. А.

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, .профессор Шулутко А. М.

- 3 -

05ЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность теин

Вопрос о причинах наступления родов является одной из старейших акушерских проблем. Сложность заключается в отсутствии четких данных о роли тех или иных факторов и механизмов, участвующих в возникновении и регуляции родовой деятельности.

Изучение механизмов развязывания родовой деятельности имеет не только научное, но и большое клиническое значение, так как нарушение взаимодействия мекду пусковыми факторами родов и состоянием зффекторного органа - беременной маткой мояет привести к аномальному течения родового акта.

Наиболее частыми ослоянениями вследствие выпеупомянутых нарушений являются патологический прелиминарный период, а такяе аномалии родовой деятельности,!,!слабость, дискоординация). Последние занимают ваяное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности, а такяе ослоянений у матери, таких как родовой травматизм, маточные кровотечения и послеродовые септические заболевания.

По данным литературы до 20У. всех родов ослояняются аномалиями родовой деятельности (Бакшеев Н.С. 1976, Голощапова О.В. 1976, Персианинов Л.С. 1975, Старостина Т.А. 1975 и др.). Некоторые авторы указывают еще более высокий процент возникновения этой патологии у яенщин с отягощенным акушерским анамнезом - до 30£ (Карай Ю.М 1982, Махмудов М.А. 1985, Михайленко Е.Т. 1988, Сидорова И.С. 1987 и др.). Число таких яенщин в настоящее время увеличивается.

Аномалии родовой деятельности в 15-20£ случаев ведут к увеличит кровопотери в последовом и раннем послеродовом периоде (Ай-1амазян 1985). Кроме того, данная патология приводит к асфиксии

плода в 4,4-99,52 случаев (Иайманов O.K. 1970), а мертворовдае-мость и ранняя детская смертность составляют 1,5-3,4 и 1,9-2,02 соответственно (Петров-Маслаков М.А, 1964). Как отмечалось на UI Всесоюзном съезде невропатологов и психиатров, среди детей, страдающих различного рода неврологическими нарушениями, в 40У. случаев при их роядении имели место нарушения сократительной деятельности матки. Если учитывать не ''только явно больных, но и категорию труд-нообучаемых и отстающих в развитии детей, то выводы, надо полагать, будут для акушеров ваяными и требующими пересмотра тактики ведения родов.

Понимание процессов, приводящих к развязыванию родов имеет большое значение для решения одной из актуальнейших проблем современного акушерства - индукции родов.

С проблемой искусственного развязывания родовой деятельности в настоящее время акушеры сталкиваются довольно часто. Необходимость окончания беременности ыовет возникнуть как по достижению срока родов, так и досрочно, что мояет быть обусловлено состоянием беременной или плода.

На сегодняшний день известно достаточно много способов вызывания родов. Однако, исследования в зтом направлении продолжаются. Это обусловлено тем, что на сегодняшний день не существует "идеального" метода, который был бы одинаково высокоэффективным и не оказывал неяелательных эффектов на мать и плод во всех ситуациях индукции родов.

Выиеизлояенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения механизмов развязывания родовой деятельности, а также по* иска оптимальных, патогенетически обоснованных методов подготовки к родам и их индукции. Результатом этого будет снижение перинатальных потерь и ослокнений у венщин групп высокого риска.

Цель исследования: Определить оптимальную для матери и плода тактику индукции родов на основании изучения механизмов развязывания и развития родовой деятельности, а такие изучения влияния на "созревание" шейки матки и вызывание родов геля с простеноном при интрацервикальном введении.

Задачи исследования:

1. Определить уровни эндогенных простагландинов и половых стероидных гормонов в крови матери и околоплодных водах в различных ситуациях развязывания родовой деятельности.

2. Определить уровень ТБГ в крови беременных с различными вариантами течения родов.

3. Выяснить коррелятивную связь изучаемых веществ между собой, а такяе течением родов.

4. Определить эффективность геля, содержащего простенон, при интрацервикальном введении с целью ускорения "созревания" шейки матки и индукции родов.

Научная новизна настоящей работы заключается в одновременном определении содержания эндогенных простагландинов и половых стероидных гормонов в крови матери и околоплодных водах, а такяе содержания ТБГ в крови матери накануне и в процессе развязывания родов, что способствует получению более полного представления о механизмах развязывания и развития родовой деятельности и создает необходимую научно-методическую базу для дальнейшей оптимизации способов индукции родов.

В настоящей работе впервые с целью ускорения "созревания" шейки матки и вызывания родовой деятельности был применен метод интрацервикального введения простенона (препарат ПГ-Е2) в геле, приготовленном на основе натриевой соли карбоксил-метил-целлюлозы. Цана оценка эффективности этого метода.

Практическая ценность

В результате проведенных исследований была предложена методика ускоренной подготовки к родам (родовозбуждению) беременных с "незрелой" шейкой матки при необходимости окончания беременности, в том числе досрочно, - метод интрацервикального введения 0,7 мг простенона (0,7 мл 0,1% или 0,15 мл 0,52 раствора) в 2,5 мл геля, представляющего собой 9У. раствор На-КМЦ,

Простота, высокая эффективность данного метода и практически полное отсутствие побочных эффектов делают его доступным для широкого внедрения в практическое родовспоможение, что позволит существенно улучшить результаты индукции родов в случаях необходимости окончания беременности при неподготовленной шейке матки, и, следовательно, будет способствовать снижению показателей материнской и перинатальной заболеваемости и перинатальных потерь у рожениц групп высокого риска.

В работе представлено обоснование применения простагландинов для индукции родов. Показано преимущество локальных аппликаций

41. •"

простагландинов.

Положения, выносимые на защиту:

1, Важнейшим компонентом развязывания родов является активация эндогенного синтеза простагландинов, в первую очередь ПГ-Е2 и ПГ-Г2а,

2. ПГ-Е2 и ПГ-Г2а являются практически универсальным средством для индукции родов вследствие своей способности ускорять "созревание" шейки матки и вызывать сокращения миометрия.

3. Местное применение простагландинов, в частности интрацер-викальное введение в геле является высокоэффективным патогенетически обоснованным методом подготовки к родам и их индукции, так как простагландины оказывают свое действие, главным образом, на

локальном уровне при непосредственном контакте с органами и тканями организма.

Внедрение полученных результатов

Нетпд интрацервикального введения простенона в геле, с целью ускорения "созревания" шейки матки и вызывания родовой деятельности внедрен в практику подготовки к родам беременных с "незрелой" шейкой матки в родильном доме N 14 Пролетарского района города Москвы (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии I лечебного факультета ММА им. И.Н.Сеченова).

Материалы диссертации включены в лекционный материал и программы семинарских занятий студентов 4-го курса на кафедре акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии 1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы включает 65 работ отечественных и 207 работ иностранных авторов. Текст иллюстрирован 9 таблицами, 32 графиками. 9 рисунками.

С0ДЕР1АНИЕ РАБОТМ

Материал и методы исследования

Для выполнения поставленных задач было обследовано 79 бере-18нннх и рожениц, поступивших в родильный дом N 14 Пролетарского >айона г.Москвы в 1989-91 гг. Возраст обследованных составлял от 7 до 38 лет. Обследование проводилось при сроке беременности

39-43 недели. Большинство пациенток (49 человек - 62 У.) были первородящими из которых 38 человек (77,62) были первобеременными. Максимальное число беременностей, включая настоящую, среди всех обследованных не превышало 7 (одна пациентка), а количество родов - 3 (одна пациентка).

В зависимости от вариантов начала родов обследованные были разделены на следующие группы. Первую группу составили 17 пациенток со спонтанным развязыванием родовой деятельности (Группа 1.).

Вторую группу составили 11 беременных с клиническими проявлениями предвестников родов без последующего развития родовой деятельности (Группа 2.). У женщин этой группы роды начались более, чем через 12 часов с момента обследования.

Третью группу составили 33 пациентки, у которых роды индуцировались с помощью амниотомии (Группа 3.). 9 19-ти женщин этой группы родовая деятельность после амниотомии развилась самопроизвольно (Группа 3.1.). В эту подгруппу была включена одна пациентка с преждевременным излитием вод. 14-ти пациенткам второй группы потребовалось введение препаратов тономоторного действия: 12-ти с целью родовозбуждения и 2-м с целью родостимуляции вследствие первичной слабости родовой деятельности (Группа 3.2.). В эту подгруппу также были включены четыре пациентки с преждевременным излитием вод.

В четвертую группу вошли 18 беременных, у которых с целью ускоренного "созревания" шейки матки и попытки вызывания родов ин-трацервикально вводился гель, содержащий простенон (Группа 4.).

Для возбуждения и стимуляции родовой деятельности использовались следующие препараты и их комбинации: окситоцин в дозе 5 ЕД, энзапрост - 5 мг, простенон - 5 мг, окситоцин - 2,5 ЕД и энзапрост или простенон - 2,5 мг. Указанные дозы вводились в 400-500 мл

5"/. раствора глюкозы или физиологического раствора со скоростью от 8-10 до 20-25 кап/мин.

Для оценки состояния шейки матки использовалась шкала 3ung-Lamberti-Hilms. без учета высоты стояния предленащей части. Выбор шкалы был обусловлен тем, что она составлена на основе анализа "удельного веса" каждого из составляющих параметров в прогнозе течения родов.

Пациенткам, находившимся в отделении патологии беременности проводилось общеклиническое обследование, включающее общие анализы мочи и крови, а также ультразвуковое исследование. Всем пациенткам, вошедшим в Группы 3. и 4., в течение 3-х - 8-ми дней проводилось создание глшкозо-витамино-гормонального фона, причем в Группе 4. с меньшим эффектом по сравнению с Группой 3.

Для наблюдения за состоянием плода и сократительной деятельностью матки применялся метод наруяной кардиотокографии Для записи кардиигокограмм использовались аппараты SONICfllQ FH7 (Oxford Sonicaid Ltd.) и FETALMONITOR ВИТ 9141 (RFT,BIOMONITOR, DDR).

Определение концентраций эндогенных простагландинов (fir-F2a, ПГ-12, Тх-Й2) и половых стероидных гормонов (зстрадиола, эстриола, прогестерона) производилось в крови матери и околоплодных водах. Уровень ТБГ определялся'&'крови матери. '

Определение эндогенных простагландинов в крови матери и околоплодных водах производилось в динамике. Забор биологических материалов выполнялся от 1-го до 3-х раз.

Определение эндогенных простагландинов в крови матери произ-зодилось у пациенток групп 1., 2. и 3., в околоплодных водах - у пациенток группы 3.

Для определения половых гормонов и ТБГ биологический материал 5рался однократно.

Пробы крови, предназначенные для определения эндогенных простагландинов, помещались в охланденные полипропиленовые пробирки, в которые непосредственно перед взятием крови добавлялись растворы ЭДТА и индометацина. При взятии околоплодных вод вышеназванные растворы не добавлялись.

Пробы крови, предназначенные для определения содержания половых гормонов и ТБГ помещались в стеклянные конические пробирки.

Взятый материал центрифугировался при 3000 в и температуре +3-5° С. Надосадок после центрифугирования хранился при -30° С.

Определение содержания эндогенных простагландинов, эстрадио-ла, зстриола и прогестерона производилось радиоиммунным методом на наборах 3H-PR0STAGLANDIN F2a RIA KIT (DIRECT), 3H-6-KET0-PR0STAGLANDIN Fla RIA KIT (DIRECT), 3H-TROMBOXAN B2 RIA KIT (DIRECT) (Institute of Isotopes of Hungarian Academy of Sciences), CTEP0H-E2-1251, CTEP0H-E3-1251, СТЕР0Н-П-1251 (M3-CCCP, АН БССР, Институт биоорганической химии), согласно прилагаемым к наборам инструкциям.

Определение содержания ТБГ в крови матери производилось методом иммунопреципитации в геле по Manchini.

Гель для интрацервикального введения представлял собой ЗУ. раствор натриевой соли карбоксил-метил-целлюлозы (Na-КМЦ). Непосредственно перед введением к 1,8 мл геля добавлялось 0,7 мл 0,IX раствора простенона. Полученная смесь геля с простеноном общим объемом 2,5 мл и содержащая 0,7 мг простенона, вводилась в цервикальный канал с помощью одноразового шприца по стерильному одноразовому полиэтиленовому катетеру.

- 11 -

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение

Концентрации простагландинов в крови матери представлены в Таблице 1. Как видно из представленной таблицы уровни простагландинов имели достаточно большой разброс. Размах концентраций простагландинов в крови матери составлял для ПГ-Р2а 43-15296 нг/мл, для ПГ-12 0,29-588 нг/мл, для Тх-А2 7-3307 нг/мл. Однако как сверхнизкие, так и сверхвысокие значения встречались эпизодически.

Существенных различий между группами и каких-либо стойких закономерностей как в концентрациях, так и в динамике уровней ПГ-Р2а, ПГ-12 и Тх-А2 в крови матери установить не удалось. Уровни вышеназванных простагландинов на протяжении всех родов во всех группах оставались практически неизменными. Можно отметить лииь незначительное повышение концентрации ПГ-Г2а и ПГ-12 в начале 1-го периода родов.

Отношение ПГ-12/ПГ-Р2а в большинстве случаев по мере прог-рессирования родов имело тенденцию к снижению (0,39-0,56 - перед началом родов, 0,10-0,44 - в середине 1-го периода родов. 0,20-0,41 - в конце 1-го периода родов); в то время как отношение ГТГ-12/Тх-А2 имело тенденцию к повышению (0,62-1,29 - перед началом родов, 0,78-1,22 - в Средине 1-го периода родов, 0,96-1,67 - в конце 1-го периода родов). Между уровнями ПГ-12 и Тх-А2 в крови матери во всех группах существовала линейная не четко выраженная прямопропорциональная зависимость (коэффициент корреляции > 0,6).

Концентрации и динамика простагландинов в околоплодных водах носили более упорядоченный характер (Таб. 2.).

Я большинства рожениц группы 3.1. (самопроизвольное развитие родовой деятельности после амниотомии) наблюдалось четкое повышение уровня ПГ-Р2а в процессе развязывания и развития родовой дея-

Таблица 1. Концентрации эндогенных простагланпинов в гаови катет

сосгояннг шейки матки nr-F2a (НГ/МЛ) ПГ-12 (НГ/КЛ) ТХ-А2 (НГ/МЛ) соотношение коннектрадт простагланпинов

nr-I2/nr-F2a ПГ-12/ГХ-А2 ПГ- 12/ПГ-Г2а+Тх-а2

К. S.D. м. S.D. Н. S.D. М. S.D. М. S.D. И S.D. ' М. S. D.

Группа 1. 1-я проба 2-я проба 3-я проба 10. 3 « 4.7 «» 9.4 »» 2.3 1.9 1. 1 359. 71 307.09 392. 31 366. 20 ИЗ. 16 349.62 78, 99 93. 17 72. 13 88.64 44. 55 59. 33 523. 76 170. £5 95. 68 725. 11 £34. 99 87.01 0. 39 0. 31 0. 23 0. 58 0. 14 0. 18 0. 76 1.22 1.07 0.92 1. 16 0. 49 0.20 0.21 0. 19 0. 21 0.09 0. 11

Группа 2. 1-я проба 2-я проба 3-я проба 5.4 » ^ 1.0 6. 3 » 1.1 248.05 ^ 62. 75 344. 65 432. 53 118.44 ^ 120.89 47. 79 67. 32 193.03 ^ П52.43 108. 54 *153. 38 0.50 ^ 0.59 0. 10 0. 07 0.97 ^ 0.58 0. 78 0. 93 0. 27 ^ 0. 18 0. 08 0. 07

Группа 3.1. 1-я проба 2-я проба 3-я проба 9.9 « ^ 0.6 5. 3 «« 2. 2 10.0 «« 0.0 , 672. 86 ^ 977. 17 405. 39 217. 47 266. 32 . 00 138.64 ^ 119.60 146. 79 92. 99 54.68 . 00 212. 18 ^ 211. И 248. 17 336. 92 32.64 . 00 0.49 ^ 0.61 0. 44 0. 27 0. £0 0. 00 1.29 ^ 1.59 1. 13 0. 85 1. 67 0. 00 0. 22 ^ 0. 16 0. 26 0. 13 0. 18 0.00

Группа 3.2. 1-я проба 2-я проба 3-я проба 7.6 « ^ 1.3 11.0 « 2.2 5. 4 »« 4. 5 337.77 162. 05 534. 16 308. 48 1481.79 , 2090.49 166. 77 86. 15 111.99 94.05 103.29 . 108.67 268. 13 98. 13 171. 58 152. 75 577.29 . 1119.14 0.56 ^ 0.43 0. 25 0. 18 0.41 . 0.46 0. 62 0. 26 1. 04 0. 64 0. 96 13 0. £7 ^ 0. 15 0. 16 0. 10 0. 15 0. 16

Примечание: « - баллы по шкале Jung - Lamberti - Wilms;

»« - огкнлие маточного зева в см;

М. - среднее значение в группе; S. D. - стандартное (среднее квадратичное) отклонение.

Таблипа 2. Конпешрапш эндогенных простагландинов в-околоплодных водах.

Группа 3.1. Группа 3. 2.

1-я проба 2-Я ПРОба 3-я проба 1-я проба 2-я проба 3-я проба

Н. S.D. М. S.D. М. S.D. М. 1 S. D. M. J S. D. 11 S.D.

состояние шейки натай 9. 9 » 0. б 5. 3 »« 2. 2 10. 0«» 0. 0 7. б » 1.3 11.0 » 2.2 5. 4 » » 4. 5

IF-F2a (нг/мл) lIT-lá (нг/мл) ГХ-А2 (нг/мл) 1552. 87 ' 877. 13 204. 99 147.47 502. 53 380. 96 8789. 92 ' 7863. 30 1139.71 2638.25 2020. 62 , 3060. 56 1058. 77 ' 665. 74 103. 95 55. 33 270. 94 , 163. 96 1689.71 ' 1132.70 152. 25 109. 43 327. 21 , 174. 54 5891.00 ' 1152.58 763. 07 54. 68 1643. 70 , 897. 31

соотношение кондеятапи различных простагландинов

ПГ-12/ПГ F2a ПГ-12/Тх А2 ПГ-12/ПГ F2a+Tx-A2 0. 12 ' 0. 05 0. 51 0. 45 0. 09 0. 03 0. 09 ' 0. 09 0. 43 0. 19 0. 07 0. Об 0. 13 ' 0.07 0. 42 0. 21 0.09 , 0.04 0. И ' 0.09 0. 45 0. 14 0. 08 • 0. 05

разность между концентрациями простагландинов во 2-й и 1-й пробе

nr-F2a (нг/мл) ПГ-12 (нг/мл) ТХ-А2 (нг/мл) 8212. 64 ' 8397. 09 1139.53 2926.26 1773.46 , 3303.41 630. 94 ' 653. 15 46. 30 114. 56 56.27 219.11

отношение концентрации простагландинов во 2-й пробе к 1-й

ПГ-геа ПГ-12 ТХ-А2 7.73 ' 9.33 '5. 37 7. 75 15. 10 37.46 1.78 ' 1.01 2.13 2.43 1.49 , 0. 93

скорость нарастания концентраций простагландинов

nr-F2a (нг/мл/ч) ПГ-12 (нг/мл/ч) ТХ-А2 (нг/мл/ч) 2387.29 ' 2140.80 312. 62 795. 75 477. 07 881. 19 216.56 ' 222.83 15.61 39.07 19. 60 72.03

Пгамечание: см. примечание к таблипе 1.

тельности. Только у трех пациенток этой группы наблюдалось.снижение концентрации ПГ-Р2а, причем первоначальный уровень был сверхнормально высоким и существенно отличался от большинства значений (График 1).

В группе 3.2. нарастание концентрации ПГ-Р2а было менее выраженным (График 2).

Средние концентрации ПГ-Р2а в 1-й и 2-й пробах околоплодных вод в группе 3.1. (1552,87 и 8789,92 нг/мл) были выше, чем в группе 3.2. (1058,77 и 1689,71 нг/мл). Различие значений во 2-й пробе было достоверным (р < 0,05).

В обеих группах концентрация ПГ-Р2а во 2-й пробе была достоверно выше, чем в 1-й (р < 0,05).

Увеличение концентраций ПГ-Р2а (разность между концентрациями во 2-й и 1-й пробах, а также отношение концентраций во 2-й к 1-й пробе) в группе 3.1. было большим по сравнению с группой 3.2. Раз-ноть концентраций составляла 8212,64 и 630,94 нг/мл соответственно (различие достоверно, р < 0,05). Отношение концентраций составляло 7,73 и 1,78 соответственно.

Динамика усредненных уровней ПГ-Р2а в зависимости от состояния шейки матки и стадии родов показана на графике 3.

Уровень ПГ-12 в околоплодных водах как в группе З.1., так и в группе 3.2. в процессе развязывания и развития родовой деятельности был относительно постоянным. В группе 3.1. концентрации ПГ-12 превышали таковые в группе 3.2. По мере прогрессирования родов уровень ПГ-12 в группе 3.1, имел некоторую тенденцию к повышению.

По сравнению с ПГ-12 динамика Тх-А2 была более разнообразной, наблюдалось как повышение так и снижение концентраций. Однако, в группе 3.2. уровень Тх-Й2 в течение родов был практически

26000 24000 * 22000 { 20000 т 18000 I 1603?

14о«0 Ю 12000 N 10000

Ь 8000 „ 6000 ? 4000 * 2000 0

□

6 7 8 9 10 11 12 13 14 3 4 5 В 7 8 9

баллы по шкале Лигш-ЬапЬеги-мптз откилме маточного зева (см)

График 1. Индивидуальные изменения уровней Г1Г-Г2а в околоплодных водах в процессе родов у пациенток группы 3. 1.

□

X

□

О

26000 24000 22000 20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

.-3

1 7 i ! и ii 1! и и 3 4 5 « 7 i !

баллы по шкале Липя-ЬапЬеги-ИПтз открытие маточного зева (см)

График 2. Индивидуальные изменения уровней ПГ-Г2а в околоплодных водах в процессе родов у пациенток группы 3. 2

баллы по шкале Jung - Lamberti - Wilms откшгие маточного зева (см) График 3. динамика уровней nr-F2a в околоплодных водах в процессе родов.

График 1. Изменение состояния шейки матки под действием юпрадервикально введенного простенона в геле.

По горизонтали: время, прогаешедшее после введения препарата По вертикали: баллы по шкале Jung - Lairfcertl - Wllm

постоянным, а в группе 3,1. несколько повышался по мере прогресси-рования родов. Концентрация Тх-Й2 в группе 3.1. была выше, чем в группе 3.2.

Отношения ПГ-12/ПГ-Р2а и ПГ-12/Тх-(12 в околоплодных водах на протяжении всех родов оставались практически постоянными. Существенных различий между группами не выявлено. Между уровнями ПГ-Р2а, 11Г-12 и Тх-А2 была обнаружена не четко выраженная линейная прямоп-ропорциональная зависимость (коэффициент корреляции > 0,6).

Линейной зависимости между концентрациями простагландинов в околоплодных водах и в крови матери выявлено не было (коэффициент корреляции < 0,4).

Под действием интрацервикально введенного геля с простеноном наблюдался эффект "созревания" шейки матк; - размягчение, укорочение, приближение положения к проводной оси таза, увеличение проходимости цервикального канала. Эффект начинал проявляться приблизительно через 4 часа и достигал максимума >.ерез 12 часов после введения геля с простеноном, В среднем иейкс. матки была достаточно "зрелой" (имелись условия для амниотомии) уве через 6-8 часов. При этом прогноз течения родов в случаях их индукции с помощью амниотомии согласно оценке по шкале Зипд-ЬаиЬегИ-Шиз был благоприятным.

Изменения шейки матки под действием интрацервикально введенного простенона в геле показаны на графике 4.

Во всех подгруппах группы 4, различие между средними 1-й и 2-й оценками степени "зрелости" шейки матки были достоверными (р < 0,01). У всех пациенток, кроме одной, разность между 1-й и 2-й оценками степени "зрелости" шейки матки составляла не менее 5 баллов. У одной - разность составляла 3 балла. Эта пациентка впоследствие.была родоразрешена путем операции кесарево сечение в

- 18 -

связи с отсутствием эффекта от родовозбуядения.

У 6-ти (33,32) беременных после однократного интрацервикаль-ного введения геля с простеноном помимо созревания шейки матки произошло развязывание родовой деятельности без дополнительных манипуляций и процедур (Группа 4.1.). У двух пациенток этой группы течение родов осложнилось первичной слабостью родовой деятельности, в связи с чем производилась родостимуляция препаратами то-номоторного действия (Группа 4.1.2.). У остальных 4-х пациенток подобное ослоянение отсутствовало (Группа 4.1.1.). У одной пациен-ки этой группы интрацервикальное введение геля с простеноном ослоянилось преждевременном излитием вод. В дальнейшем родовая деятельность у этой пациентки развивалась самопроизвольно, роды протекали без осложнений.

У 12-ти беременных группы 4\ после однократного интрацерви-кального введения геля с простеноном не произошло самопроизвольного развития родовой деятельности. У этих пациенток на следующее утро (через 17-21,5 часов после введения геля с простеноном) роды были индуцированы при понощи амниотомии (Группа 4.2.). У 7-ми женщин группы 4.2, развязывание и развитие родовой деятельности после амниотомии происходило бйз дополнительного вмешательства (родовозбуядения и родостимуляции) (Группа 4.2.1.), а у 5-ти потребовалось внутривенное введение препаратов тономоторного действия с целью родовозбуждения (Группа 4.2.2.). У одной пациентки этой группы наблюдалось отсутствие эффекта от родовозбуядения, в связи с чем роды были закончены путем операции кесарево сечение.

В случаях самопроизвольного начала родов после интрацерви-кального введения геля с простеноном (Группы 4.1.1. и 4.1.2.) течение родов было более длительным по сравнению со случаями спонтанного начала родов (Группа 1.). Длительность безводного периода

группах 4.1.1. и 4.1.2. также превышала таковую в группе 1.

В группах 4.2.1. и 4.2.2., где после интрацервикального введения геля с простенонон роды индуцировались с помощью амниотомии, суммарная продолжительность 1-го и 2-го периодов родов была самой меньшей среди всех групп обследованных. Различие было недостоверным между группами 3.1. и 4,2.1. Со всеми остальными группами различие было достоверным (р < 0,05).

Продолжительность безводного периода в группах 4.2.1. и 4.2.2. превышала таковую в группах 1. (спонтанное начало родов) и 2. (предвестники родов) и была меньше по сравнению с группами 3.1. и 3.2., у пациенток которых роды индуцировались с помощью амниотомии без предварительного введения геля с простеноном интрацерви-кально, а также с группами 4.1.1. и 4.1.2. (самопроизвольное начало родов после интрацервикального введения геля с простеноном). Различие было достоверным между группами 1. и 4.2.2., группой 3.2 и группами 4.2.1, и 4.2.2., группами 4.1.1. и 4.2.1. (р < 0,05).

Среднее время, прошедшее с момента амниотомии до начала схваток в группе 4.2.1. было самым меньшим по сравнению с другими группами, где также была произведена амниотомия с целью родовоз-буждения (Группы З.1., 3.2. и 4.2.2.). Между группой 4.2.1. и группами 3.2. и 4.2.2. различие было достоверным (р < 0,01). Между группой 4.2.1. и группой 3.1. различие было недостоверным. Между группами 3.2. и 4.2.2. существенного различия по данному параметру не было.

Анализ состояния новорожденных у пациенток, которым проводилось интрацервикальное введение простенона в геле показал, что средние оценки по шкале йпгар были самыми высокими в группе, наблюдалось самопроизвольное начало родовой деятельности после интрацервикалыюго введения простенона в геле с последующей амниотомией

(Группа 4.2.1.). При этом оценки по шкале Апгар были самыми высокими не только среди пацибнток, которым интрацервикально вводился простенон в геле, но и среди всех групп обследованных. Достоверное различие средних оценок по шкале Апгар на 1-й минуте было меяду группой 4.2.1. и группами 2., З.1., 3.2., 4.1.1. (р < 0,05), а на 5-й минуте только меяду группой 4.2.1. и группой 2. (р < 0,05).

Побочные эффекты действия простагландинов (тошнота, рвота, диаррея, повышение температуры тела) отсутствовали во всех случаях интрацервикального введеиия геля с простеноном. Течение послеродового периода у всех пациенток этой группы было неосложненным.

Результаты определения биологическиактивных веществ дают воз-мояность сделать следующие предположения о роли этих веществ в рази^оиилшп и рсиишии ридииий длительности, а также возмояных механизмах их действия.

Что касается простагландинов, то преяде всего следует подчеркнуть локальный характер их действия. Об этом говорит значительный разброс концентраций и вариабельность динамики простагландинов в крови матери по сравнению с околоплодными водами, где распределение значений более упорядочено. Такте возможными причинами разброса концентраций простагландинов в крови матери может являться их низкая стабильность и быстрая инактивация в организме женщины, что позволяет избежать системного воздействия простагландинов на организм роженицы.

Хотя уровень ПГ-Р2а в крови матери на протяжении родов не имел какой-либо однозначной тенденции к изменению, все же нельзя исключить возможность пикообразного выброса ПГ-Р2а, сопровождающего начало родовой деятельности.

Значительно более определенная динамика концентраций простагландинов, особенно ПГ-Г2а, в околоплодных водах по сравнению с

кровью является весьма существенным доказательством локального характера действия простагландинов. Выраженное повышение уровня ПГ-F2а в случаях самопроизвольного "запуска" и нормального прог-рессирования родов после их индукции с помощью амниотомии, свидетельствует о важной роли данного простагландина в генезе развязывания и развития родовой деятельности.

Наличие более высоких абсолютных концентраций ПГ-F2а, а также более значительное их увеличение в процессе родов в случаях самопроизвольного развития родовой деятельности после амниотомии по сравнению со случаями отсутствия родовой деятельности после амниотомии позволяет предположить, что одной из основных причин отсутствия родовой деятельности является пониженная продукция nr-F2a.

Средняя первоначальная оценка степени зрелости шейки матки по шкале Jung - Lamberti - Hilms в группе 3.2. была ниже, чем в группе 3.1. И хотя в настоящем исследовании линейной прямопропорцио-нальной зависимости между оценкой степени зрелости шейки шейкой матки по шкале 3ung - Lamberti - Hilms и уровнем ni"-F2a в околоплодных водах выявить не удалось (коэффициент корреляции < 0,4), тем не менее следует признать, что у пациенток с более "зрелой" шейкой матки определяются более высокие концентрации. nf-F2a в околоплодных водах. Данное обстоятельство позволяет сделать заключение, что nr-F2a участвует в процессе "созревания" шейки матки.

ПГ-12 и Тх-А2 по-видимому не принимают непосредственного участия в регуляции родовой деятельности. Основным назначением этих производных арахидоновой кислоты, по всей вероятности, является регуляция кровотока, причем на локальном микроциркуляторном уровне. Возможно, что повышение уровней ПГ-12 и Tx-fl2 в процессе развязывания и развития родовой деятельности является процессом,

сопутствующим активации синтеза простагландинов, принимающих непосредственное участие в запуске родов и регуляции родовой деятельности, таких как ПГЧ^а и ПГ-Е2.

Наиболее обоснованным объяснением механизма стимулирующего действия простагландинов на возникновение маточных сокращений представляется блокада выхода из клетки ионов кальция, а также образование "gap junction". Благодаря последним существенно повышается чувствительность миометрия к различным утеротоническим веществам, в частности к окситоцину.

Локальный характер действия простагландинов, а также их "сенсибилизирующий" эффект к воздействию на миометрий других препаратов тономоторного действия являются патогенетическим обоснованием метода интрацервикального введения простагландинов в геле с целью ускоренного созревания шейки матки и индукции родов.

Основываясь на резу/ьтатах настоящего исследования можно сделать заключение, что наиболее оптимальным методом подготовки и индукции родов являет интрацервикальное введение препаратов простагландинов группы Е с последующей амниотомией, производимой на следующее утро.

Половые стероидные гормоны и ТБГ скорее всего не принимают непосредственного участи, в возникновении и развитии родовой деятельности, а являются модуляторами действия других биологическиак-тивных веществ.

выводи

1. В процессе развязывания и развития . родовой деятельности наблюдается значительное повышение уровня ПГ-F2а в околоплодных водах, что свидетельствует о важной роли данного простагландина в возникновении и течении родового акта. Уровни ПГ-12 и Тх-А2 также

имеют тенденцию к повышению, но значительно менее выраженную по сравнению с ПГ-Г2а, Между уровнями ПГ-Р2, ПГ-12 и Тх-Л2 в околоплодных водах имеется выраженная корреляция.

2. Уровни Г1Г-Г2а, ПГ-12 и Тх-А2 в крови матери в процессе родов существенно не изменяются. В то же время, между концентрациями ПГ-12 и Т.Х-А2 существует линейная прямопропорциональная зависимость. Наличие последней свидетельствует об антагонистическом характере действия этих веществ, а также об отсутствии дисбаланса в их синтезе.

3. Уровни простагландинов в околоплодных водах и крови матери не коррелируют между собой. Это свидетельствует о различных источниках синтеза простагландинов, а также об их быстрой инактивации в организме женщины, что позволяет избежать системного воздействия простагландинов на организм роженицы. Данные факты являются доказательством локального характера действия простагландинов.

4. Укорочение продолжительности родов и времени "ответа" матки на внутривенное введение препаратов тономоторного действия у пациенток, которым производилось интрацервикальное введение простенона в геле позволяет считать, что одним из эффектов действия простагландинов на миометрий является повышение его чувствительности к другим препаратам тономоторного действия.

5. Самопроизвольное начало родов происходит, как правило, на фоне более высоких значений отношения эстрогены/прогестерон в крови матери. Однако изменение этого соотношения в пользу эстрогенов не является обязательной предпосылкой самопроизвольного начала родов. Это говорит о том, что половые стероидные гормоны не принимают непосредственного ..участия в возникновении и развитии родовой деятельности.

Б. Интрацервикальное сведение 0,7 мг иростенона (0,7 мл 0,1 У. или 0,15 мл 0,52 раствора) в 2,5 мл геля, представляющего собой 92 раствор Иа-КМЦ, является высокоэффективным, патогенетически обоснованным, безопасным и простым в выполнении методом ускоренного "созревания"шейки матки. Данный метод позволяет при необходимости окончания беременности, в том числе досрочно, у пациенток с "незрелой" шейкой матки' в течение 12 часов создать условия для амниотомии. Интрацервикальное введение простенона в геле укорачивает продолжительность родов, уменьшает количество внутривенно вводимых препаратов тономоторного действия и не оказывает отрицательных воздействий на плод и новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Интрацервикальное введение 0,7 мг простенона (0,7 мл 0,1 У. или 0,15 мл 0,52 раствора) в 2,5 мл геля, представляющего собой 92 раствор Иа-КИЦ, рекомендуется , для внедрения в практику в качестве метода ускоренной подготовки к родам (родовозбуждению) беременных с "незрелой" шейкой матки при необходимости окончания беременности, в том числе досрочно.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Старостина Т.П., Иванов М.О., Мещерякова С.А. Эндогенные простагландины при различных вариантах развызывания и течения родов // Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешения: Тезисы докладов I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров. - Челябинск, 1992. - с. 8-9.

2) Иванов М.О., Старостина Т.А., Волков И.Ю. Интрацервикальное введение простенона в геле с целью ускоренного "созревания" шейки матки и индукции родов // Медико-социальные аспекты перинатологии и современные технологии родоразрешения: Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров. - Челябинск, 1992. - с. 11-12.