Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Оценка адгезии бактерийных препаратов как критерий эффективности их применения в комплексном лечении больных острой дизентерией

на праьах рукописи

Р Г Б о

2 7 и?, ^ '

КАНШИНЛ Нала Нкколаезна

ОЦЕНКА АДГЕЗИИ БАКТЕРИЙНЫХ ПРЕПАРАТОВ КАК КРИТЕРИЙ ФФЕКТИВНОСТИ ИХ ПРИМЕНЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИНЕЙ

14.00.10 - кнфгхпнсктые бовеэии

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степс™ кандидата медшлшскнх наук

МОСКВА 1996 г.

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии им Н.М.Сеченова.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ < доктор медицинских наук, профессор В.Л.Черкасов.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ - доктор медицинских каук, профессор В.В.Поспелова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Тимина.

Доктор медицинских наук, профессор В.П.Машилов

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им.Н. А .Семашко

Зашита состоится /¿7 " 199/ г. в."

__"час. на заседании диссертационного совета Д 074. 05. 01 при

Московской Медицинской Академии им. Н.М.Сеченоаа ( Москва. Б. Пироговская ул., д.2/6 )

У

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова ( Зубовская пл.. д.] )

Автореферат разослан ' ______ "_______ 1996г

Ученый сосретар»

диссертационного совета

доктор медицинских наук В.И.Подзолков

Актуальность темы. Острая дизентерия - одна из наиболее распространенных острых кишечных инфекций, а этиотропная антибактериальная терапия на протяжении многих лет является основным методом ее лечения. Между тем за последние годы накоплено большое количество фактов убедительно свидетельствующих о негативной стороне действия антибактериальных препаратов, ипользуемых при лечении больных этим заболеванием / В.И. Покровский, Н.Д. Ющук,1994/. Все большее применение при терапии дизентерии находят биологические препараты . из бактерий - представителей нормальной микрофлоры кишечика здорового человека. / Ф.А.Туманов,1985; Н.М.Грачева, Г.И.Гончарова, А.А.Аваков, В.В.Поспелову М.А.Мавелова, Н.Г. Рахимова и др., 1991/. Бактерийные препараты обладают выра-1 женной антагонистической активностью в отношении патогенной

микрофлоры, способствуют восстановлению нормального био-

на

це"Мза кишечника, стимулируют репаративные процессы в слизистой оболочке толстой кишки, повышают местную неспецифическую и иммунологическую реактивность. Обычно бактерийные препараты назначаются в виде длительных курсов для ликвидации дисбактериоза после окончания химиотерапии и при затяжном течении дизентирии. Лишь в отдельных наблюдениях бактерийные препараты с успехом применялись в качестве основного лекарственного средства в виде коротких 5 -7 дневных курсов/А.Ф. Гаврилов,1989/. Современная практика лечения бактерийными препаратами свидетельствует, что их назначение должно бьггь индивидуализированным и учитывать особенности течения завоевания. его тяжесть, характер изменений микробиоценоза. Одна-

кс к 1фи учете перечисленных критериев рез\ льтаты герапим ь ;>яде случаев оказываются недостаточно эффективными что тр. бует новых подходов к определению целесообразности применения бактерийных препаратов \ конкретных больных Известно что одним из определяющих факторов патогенеза острой дизентерии является адгезия шигелл. без которой невозможна их инвазия в колоноциты. /М.В. Войно - Ясеницкий,1985; В.И. Покровский и др.. 1989:Е.М. Горская 1991/. В то же время важным звеном механизма действия представителей нормальной флоры кишечника на патогенные микробы /включая шигеллы/ является блокирование рецепторов /сайтов/ клеток слизистой оболочки толстой кишки бактериями, имеющими общие адгезины с шигеллами. При этом можно предположить, что рецепторный аппарат колоноцитов различен у разных больных. В исследованиях последних лет для {сучения процессов адгезии микроорганизмов в толстой кишке /в том числе и входящих в бактерийные препараты/ в качестве клеток - мишеннй стали использовать эритроциты крови человека Благодаря сходству строения рецепторного стоя эритроцитов и лштелиальных клеток кишечника и простоте их использования в качестве тес: клеток, эритроциты стали удобной моделью изучения цитадгезии микробов В.И.Брилис. А.Брилене К.Г1 „1 ениер. 1990/ Имеются лишь отдельные сообщения г. воз хшжеости изучения адгезивносги иактобак герий и кишечной палочки на эритроцитах и эпителиальных клетках Т А.Брилене,1990/ Кишечная палочка М ; 7 входи", в состав бактерийного препарат кодибаклерин который оейчае вновь нашел свое широкое применение По данным Ч.Ф.Гавриловг 'У8° ко

.г

либактерин обладает определенными преимуществами посравнению с другими эубиотиками. Колибактерин обуславливает наиболее выраженную активацию местной иммуной зашиты в кишечнике и более благоприятно влияет на процессы репарации слизистой оболочки толстой кишки. Несмотря на перспективность изучения процессов адгезии лечебных препаратов кишечной палочки М-17 в условиях клиники, как возможного критерия для определения показаний к назначению бактерийного препарата больным острой дизентерией, подобных исследований не проводилось.

Цель и'-следовалия . Целью работы явилось обоснование индивидуального подхода в выборе лечебного штамма бактерийного препарата / на модели колибактерина/ для его применения в лечении острой дизентерии с учетом адгезии бактерий лечебного1 .штамма в орг анизме больных.

Задачи исследования . 1. Выявить типы адгезйнов, продуцируемых штаммами кишечной палочки, входящей в лечебный препарат колибактерин.

Исследовать возможность определения степени экспрессии рецепторов к адгезинам кишечной палочки на эритроцитах человека.

3. Выяснить наличие взаимосвязи между рецепторами к адгезинам на эритроцитах больных острой дизентерией и при-живляемостью /колонизацией/ лечебного препарата кишечной палочки в их толстой кишке.

4. Оценить возможность использования реакции гемагглю-гинации с кишечной палочкой лечебного штамма для прогнози-

рования эффективности применения колибактерина у больны? острой дизентерией.

5. Изучить в эксперименте на животных антагонистические и протективные свойства различных штаммов кишечной палочки в зависимости от выраженности их адгезивных свойств.

6. Изучить лечебную эффективность колибактерина, его влияние на клиническое течение дизентерии, бактериовыделение шигелл, наличие дисбактериоза, циркуляцию О- антигенов шигелл в биологических средах организма больных с учетом индивидуальной возможности рецепторов их эритроцитов реагировать с лечебным штаммом кишечной палочки в реакции гемагглютинации.

7. Осуществить сравнительную оценку эффективости лечения больных острой дизентерией колибактерином с положительными и отрицательными результатами реакции гемаггшотинаци-ии больных, получавших фуразолидон и бактерийные препараты других групп /бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, спо-робктерин/ без предварительного определения у них на эритроцитах рецепторов к адгезинам микроорганизмов, входящих в состав бактерийных препаратов.

Научная новизна. Настоящая работа является первым исследованием, посвященным изучению адгезии лечебных штаммов- бактерийных препаратов на эритроцитах больных острой дизентерией и здоровых лиц/ на модели колибактерина/ в сопоставлении с интенсивностью колонизации соответствующих микроорганизмов в их толстой кишке. Впервые показано, что колонизация в кишечнике больных острой дизентерией лечебного штам-

ма Е. coli M - M более выражена у больных с экспрессией рецепторов к адгезинам кишечной палочки на их эритроцитах, что определяется на основании положительных результатов реакции гемагглютинации. Установлено, что у больных острой дизентерией с положительной реакцией гемагглютинации с лечебным штаммом колибактерина лечение этим эубиотиком значительно

а

эффективнее, чем у больных с отрицательными результатами реакции, что проявляется более быстрым исчезновением клинических проявлений, прекращением бактериовыделения и повторного выявления О - антигена шигелл в биологических средах организма, устранением явлений дисбактериоза.

Впервые получены данные, свидетельствующие, что отсутствие рецепторов к адгезинам кишечной палочки на эритроцита^ периферической крови человека чаще наблюдается у больных острой дизентерией, чем у здоровых людей. Это косвенно свидетельствует о неполноценности рецепторного аппарата слизистой оболочки кишечника в группе больных и определяет один из факторов риска. У этих лиц меньше возможность конкурентного блокирования рецепторов колоноцитов бактериями, составляющими защитную нормофлору толстой кишки.

Выявление на эритроцитах ряда больных рецепторов к пи-лям 1 типа кишечной палочки при отсутствии рецепторов к ее CFA-1 фактору указывает, что эти лица более подвержены заболеванию дизентерией Флекснера. чем Зонне. По этому рецептору возникает конкуренция за сайты колоноцитов при лечении больных дизентерией Флекснера колибактерином.

Практическая ценность. Впервые показано, что реакция гемаилютинации эритроцитов человека с лечебным штаммом кишечной палочки может служить ориентировочным тестом при определении показаний к.назначению колибактерина у больных острой дизентерией.

Установлено, что наряду с оценкой динамики клинических проявлении заболевания, бактериовыделения шигелл и дисбакте-риоза у больных острой дизентерией, леченных колибактерином' информативным показателем эффективности терапии является выделение в реакции коагглютинации растворимых О - антигенов шигелл, циркулирующих в различных биологических средах организма в разные периоды наблюдения.

При легком и средне-тяжелом течении дизентерии Флекс-нера и Зонне в остром периоде заболевания с успехом могут назначаться в качестве основного лечебного средства бактерийные препараты различных групп /колибактерин , бифидумбактерин. лактобактерин, ацилакт. споробактерин/ в виде коротких /пятидневных/ циклов

Реализация результатов исследования . Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделений 2-й клинической инфекционной больницы города Москвы, используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней лечебных факультетов Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова

По результатам диссертации получено авторское свидетельство " Способ получения биопрепаратов для коррекции кишечной микрофлоры " № 1479076 от 15 января 1989 г .

Апробация работы . Материалы диссертации доложены на Съезде врачей - инфекционистов в г. Суздале / сентябрь 1992/, на 2 - й научно-практической и научно- методической конференции молодых ученых с участием деятелей науки стран СНГ и зарубежья/ 21 февраля 1993/. Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры инфекционных болезней лечебных факультетов Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова и лаборатории биопрепаратов Московского научно-исследовательского института Эпидемиологии и Микробиологии им. Г.Н.Габричевского 28 марта 1996 г.

Публикации . По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объем диссертации . Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит"источники отечественных и'зэрубежных авторов. Полученные резултаты иллюстрированьГ таблицами и рисунками, выписками из историй болезни.

МАТЕРИ АЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническое наблюдение, обследование и лечение проведено у 289 больных острой дизентерией Флекснера и Зонне в возрасте от 16 до 68 лет, находившихся на лечении в Клинической

•кЦиешой

^ больнице № 2 г.Москвы. Диагноз острой дизентерии установлен

по совокупности клиник о-эпидемиологических, бактериодогиче ских, серологических и иммунологических данных.Клиническое течение и степень тяжести устанавливались в соответствии с методическими рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ "Бактериальная дизентерия у взрослых " /1982/. У подавляющего большенства больных отмечалось средне-тяжелое течение острой дизентерии /85,1% / с преобладанием колитического варианта /88,6% /Легкое течение наблюдалось у 14,9% больных, гастроэн-тероколитический вариант у 11,4 % больных. Этиологический диагноз был подтвержден у 28% больных бактериологическим методом, у всех /100 % / - по выявлению О - антигена шигелл в биологических средах организма в реакции коагглютинации. При постановке-реакции непрямой гемагглютинации диагностические титры были обнаружены у 44% больных / 48 из 108 обследованных . /. Для решения поставленных в диссертации задач проводились следующие исследования:

Ь Реакция гемагглютинации /РГА/ с различными штаммами кишечной палочки, в том числе и штаммом М - 17, входящим в состав колибактерина, .для выявления рецепторов к адгезинам кишечной палочки на эритроцитах больных дизентерией и здоровых лиц.

2. Посев кала больных острой дизентерией, пролеченных колибактерином / штамм М - 17/, на среду Эндо для выделения кишечной палочки, входящей в лечебный штамм.

3. Реакция агглютинации колоний кишечной полочки /РА/ штамма М - 17, выращенных на среде Эндо из копрофильтрата

больных, пролеченных колибактерином, со специфической сывороткой иммунизированного кролика.

4. Реакция коагглютинации /РКА/ для выявления циркулирующих в биологических средах организма О - антигенов шигелл в копрофильтрате, ЦИК сыворотки крови, слюне, моче для этиологической диагностики заболевания элиминации возбудителя из организма больного. Постановка ее осуществлялась в соответствии с методическими рекомендациями Ю.А.Белой и соавт., 1990.

5. Определение сывороточных О - антигел к шигеллам в реакции непрямой гемагглютинации /РИГА/ с набором коммерческих диагностикумов / эритроцитарный шигеллезный диагности-кум Зонне и Флекснера /.

6. Исследование кала на дисбактериоз проводилось в соответствии с методическими рекомендациями Р.В.Эпштейн-Литвин, Ф.В.Вилынанской /1977/.

Исследования проводились в остром периоде заболевания /1-3 д.б./ и по окончании курса лечения /8-10 д.б. /.

В зависимости от проводимого лечения наблюдаемые больные распределялись на следующие группы.

Основные группы.

1 группа: /РГА+/, 55 больных получали лечение колибактерином ;

2 группа : /РГА-/. 47 больным назначался колибактерин.

Группы сравнения.

3 группа: 50 больных лечились фуразолидоном;

I группа: 45 больным назначался бифидумбактерин;

5 группа: 50 больным назначались лактобактерин. и аци-лакт / препараты лактобацилл /;

6 группа : 42 больных получали лечение споробактерином.

Лечение начиналось в первые 3 дня от начала заболевания.

Колибактерин назначался в соответствии с рекомендациями А.Ф.Гаврилова /19891 в качестве основного лечебного средства по 5 доз 2 раза в сутки, курс лечения 5 дней. Фуразолидон и.; бактерийные препараты назначались в общепринятых терапевтических дозах на протяжении 5 дней .

Экспериментальные исследования на лабораторных животных проводились совестно с сотрудниками лаборатории биопрепаратов Московского научно- исследовательского института Эпидемиологии и Микробиологии им. Г.Н.Габричевского / зав. лабораторией проф. В.В.Поспелова / и лаборатории гнотобиоло-.. гии научно- исследовательского института Эпидемиологии и Микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН РФ / зав .лабораторией проф. О.В.Чахава /.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В результате прведенных исследований были выбраны Среды и условия культивирования, при которых штамм Е . coli М - 17 экспрес'сирует фактор, ассоциированный с пилями 1 типа, а штамм Н - 10407 CFA-1 экспрессирует фактор адгезии CFA-1 Наличие рецепторов на эритроцитах определялось в РГА. Рецепторы у здоровых доноров на эритроцитах выявлялись достоверно чаще, чем у больных острой дизентерией. / табл. 1 /

Обнаружена корреляционная связь / г =0,547, р<0,05 ! между выявлением рецепторов к адгезинам кишечной палочки М -17 и Н -10407 на эритроцитах человека, что позволило считать, что в большинстве случаев они ассоциированы на клетках организма. Это дало возможность в дальнейших клинических исследованиях использовать лишь штамм М - 17.

Таблица 1.

Выявление рецепторов к пилям и адгезину CFA-1 E.coli на эритроцитах больных острой дизентерией Зонне, Флексне-ра и у здоровых лиц.

Штамм Частота выявления

£. coli Адгезии больные В5Г70 здоровые Р

М-17 пили 1ти-па 0,28+0,049 0/7+0,06 < 0,01

Н-10407 CFA-1 0,27+0,03;2 0*67+0,023 <0,01"

Нами изучалась зависимость между степенью экспрессиро-ванности рецепторов адгезинам кишечной палочки на эритроцитах больных острой дизентерией / 70 больных / в РГА и интенсивностью колонизации Е. coli М-17 в кишечнике при назначении колибактерина.После отмены препарата и назначения слабительного осуществлялось бактериологическое исследование кала для определения кишечной палочки М-17. Выросшие колонии идентифицировались сывороткой кролика, иммунизированного

штаммом Е. coli М-17. Высеваем ость дотам M а М-17 цз испражне ний больных была достоверно большей у лиц с выраженной экспрессией рецепторов на эритроцитах /группа РГА+/, чем во ?. - и группе /РГА -/, соответственно 40+5% и. 26 ±4% , р < 0,05.

Хотя у большинства больных дизентерией оба рецептора / к пилям 1 типа и CFA -1 / встречаются, как правило, одновременно, у 24 % больных на эритроцитах выявляется лишь один из.рецепторов. Из таблицы 2 следует, что лица, имеющие оба рецептора или не имеющие рецепторов к обоим видам адгезинов, с одинаковой частотой заболевают дизентерией Флекснера и Зонне. При отсутствии на эритроцитах рецептора к адгезину CFA-1, но при наличии рецептора к адгезину пили 1 типа чаще возникает заболевание дизентерией Флекснера. Вероятно, прежде всего по данному рецептору может возникнуть конкуренция шигеллы Флекснера за сайты с адгезинами кишечной палочки. Эффективность блокирования их при колонизации кишечной палочкой окажется наиболее выраженной к возбудителю дизентерии Флекснера.

Таблица 2.

Частота выявления рецепторов к адгезину кишечной палочки на эритроцитах больных острой дизентерией в зависимости от ее этиологии.

Вид шигелл Рецептор

/IV/CFA-I"/ /I-//CFA-I) 1 /IV/CFA-Р/ 0

Зонне 0,2 + 0,1 0,3 + 0,15 0,38 ± 0,13 0,48 ± 0,09

Флекс нера 0,8 ± 0,1 0,66 ±0,16 0,61 +0,13 0,51 ± 0,1

Р <0,01 >0,05 > 0,05 >0,05

" р"- достоверность различий частоты заболевания, вызванного шигеллами Флекснера и Зонне.

Значение высокой адгезивной активности лечебного штамма кишечной палочки для выраженности его антагонистических и протективных свойств было показано в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных. Работа проводилась в рамках изучения нового а:гьтернативного продуцента колибактерина -штамм Е. coli №18. созданного с применением способа получения биопрепаратов для коррекции кишечной микрофлоры, защищенного авторским свидетельством.

Крысам шсмобиотам перорально вводили штамм №18/ ii-руппл/ и менее адгезивный штамм М-17/ 2 группа/ из расчета '15- 1 мл взвеси ] S часовой культуры i > с го той 1 млрд/мл на одно животное, посте чего животных заражали шигеллой Флекснера -

2а в аналогичной дозе.В 1 - й группе все животные остались здоровыми, йо 2 - й у всех животных наблюдался выраженный диа-рейный синдром. Объясняя это явление можно предположить, что более высоко адгезивный штамм №18 обладал более выраженными антагонистическими свойствами по отношению к шигеллам Флекснер-2а. Более выраженная адгезивность штамма способствовала его интенсивной колонизации в кищечнике животных, препятствуя развитию шигеллезной инфекции. При заражении крыс - гнотобиотов шигеллой Шига в дозе 0,2 мл густотой 2 млрд/мл на одно животное после предварительного введения штамма №18 0,2 мл культуры густотой I млрд/мл все животные остались здоровыми. В группе, не получавшей предварительно штамм №18, все животные погибли. Следовательно, предварительная ассоциация с кишечной палочкой штамма №18 полностью • защищала крыс при последующем заражении шигеллами Шига.

Возвращаясь к изложенным ранее данным о более интенсивной колонизации кишечной палочки в толстой кишке больных острой дизентерией при положительной РГА с Е. coli М-17, нами была проведена сравнительная оценка эффективности лечения колибактерином лиц с дизентерией Флекснера и Зонне с положительными и сгсрица тельными результатами РГА.

1 группу с РГА+ составили 55 больных преимущественно со средне-тяжелым течением болезни / 85,5% / и ее колигическим вариантом/89,1%/.

2 группу с РГА- составили 47 больных, из них у 85,1% отмечалось средне- тяжелое и у 91,5% имелся колигеческий вариант острой дизентерии.

Колибактерин назначался в качестве основного лечебного средства.

Сравнение 1- й и 2- й групп больных проводилось по оценке длительности симптомов интоксикационного и коттическо-го синдромов, повторного выделения шигелл, а также шигелезно-го О- антигена в различных биологических средах больного и определении степени дисбактериоза после проведения лечения.

Как следует из таблицы 3, температура достоверно быстрее нормализовалась в 1- группе больных. Аналогичные данные наблюдались и при исчезновении симптомов интоксикации. Достоверно быстрее у больных 1- группы исчезали симптомы колитиче-ского синдрома: боли в животе, исчезновение патологических примесей в стуле, прекращение диареи. Инфильтрация и спазм1 сигмовидной кишки также прекращались быстрее в 1- группе.

В 1- й группе в бактериологически подтвержденных случаях дизентерии, после проведенного курса лечения повторного выделения шигелл не отмечалось. Во 2- й группе шигеллы повторно выделялись в 7 из 12 бактериологически подтвержденных случаев заболевания. При обследовании больных и реконвалесцентов после терапии колибактерином на наличие дисбактериоза в 1- й группе бифидобактерии повысились с 0 и 102-' до 106-7, лактобациллы с 0 и К)2-' до 106"7 . кишечные палочки с Ю3 до 107 х . Во 2- й группе повышение пер-численных представителей нормальной флоры было на 2 - 3 порядка меньше. При обследовании больных на наличие циркулирующих О - ан тигенов шигелл в биологических средах организма наиболее информативным было их повторное выделение из копрофильтрага : в 1-ой группе уЗ,6% больных, во 2- й

группе у 29,ТА. О - антиген шигелл отсутствовал при повторном его определении в ЦИК, слюне и моче больных 1- й группы и определялся в пределах 15,4%, 2,1%, и 14,8% во 2 - й группе /табл:4/

Таким образом, выявление выраженной экспрессии рецепторов на эритроцитах периферической крови больных острой дизентерией к адгезинам Е.соИ М - 17, входящей в колибактерин, является достоверным прогностическим критерием эффективности лечения этим эубиотиком и косвенно свидетельствует о его более выраженной адгезии на клетках кишечника.

Таблица 3.

Длительность основных клинических симптомов в днях 5о-лезш у больных дизентерией с положительными и отрицательными результатами РГА, леченных колибактерином.

Клинические проявления болезни РГА + п— 55 РГА -п— 47 Р

Продолжительность ЛихОраДнг/ 2,47+0,41 3,8+0,50 < 0,05

Продолжительность симптомов интоксикации 2,59+0,4 3,95+0,49 <0,05

Длительность диареи 4,0 ±0,36 6,1+0,53 <0,01

Наличие патологче-ских примесей в кале 3,37+0,43 4,9+0,4 < 0,02

Продолжительность болей в животе 3,29+0,4 4,88±0,49 <0,02

Длительность спазма и инфильтрации сигмовидной кишки 5,0 +0,56 5,9+0,6 <0,05.

"р" - достоверностт. различий длительности клинических проявле' иийй острой дизентерии в группах РГА+ и РГА-

Таблица 4.

Динамика выявления растворимых О- антигенов шигелл у больных дизентерией в реакции коагглютинации до и после лечения колибактерином в группах с различными показателями РГА.

Мате- РГА+ РГА-

риал I группа 2 группа Р

1-3 день 8-1 Одень 1-3 день 8-1 Одень

болезни болезни болезни болезни

Сыво-

ротка 27/36 0 32/39 6/39 < 0,01

/ЦИК/

Кал 55/55 2/55 47/47 14/47 < 0,01

Слюна 28/55 0 21/41 . 1/47 < 0,05

Моча 7/55 . 0 6/47 7/47 <0,05

"р"- достоверность различий част оты выявления антигенов на 8 -10 день болезни в группах РГА+ и РГА-

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения больных острой дизентерией различными бактерийными препаратами, как тестированными по степени адгезии к клеткам микроорганизма / колибактерин группы РГА+ и РГА- /, гак и без предварительного определения у них наличая рецепторов к адгезинам соответствующих микроорганизмов,.входящих в состав эубиоти-ка. К числу последних относились бифидумбактсрии, препарат!.) лактобацилл, споробактерин. Важным также являлось сопо стовление результатов лечения колибактерином в 1- й, 2-й 1руппах

с результатами лечения широко применяемого химиопрепарата фура:а одидона. При лечении колибактерином в группе 1 достоверно короче был период диареи, инфильтрация и спазм сигмовидной кишки / табл.5/. Наблюдалась клинически выраженная тенденция к более быстрому исчезновеншо патологических примесей в кале и болей в животе по сравнению с больными, леченными фуразоли-доном / 3 группа /. Подобных преимуществ не наблюдалось при лечении колибактерином больных 2- й группы.

Как следует из рис.1, у больных 1- й группы отсутствовало повторное выделение шигелл после проведенного лечения, в то время как в группе 3 оно отмечалось в 14-,9% случаев. Повторное выделение О- антигена шигелл в копрофильтрате больных 1- й группы наблюдалось в 4 раза реже, чем после лечения фуразоли-1 доном. В 1- й группе О- антиген исчезал в ЦИК и сохранялся у 12,5% больных 3- й группы. У больных 2- й группы не отмечалось достоверных различий по частоте повторного выделения шигелл, частоте выделения циркулирующего в организме О- антигена шигелл по сравнению с больными, получавшими фуразолидон,

При сопоставлении результатов лечения в группах 1- й, 2- й и в 4- й, пролеченной бифидумбактерином, наибольший эффект также выявлен в 1- й группе /табл.5/. При этом достоверно короче был период диареи, наблюдалась клинически выраженная тенденция к более быстрому исчезновеншо интоксикации, патологических примесей в кале, болей в животе. Лечение во 2- й группе не было более эффективным, чем терапия бифидумбактерином. При отсутствии повторного выделения шигелл в 1- й группе оно наблюдалось в 4- й группе в 11% случаев. После окончания терапии

Таблица 5

Длительность основных клинических симптомов в 1 - 6 группах больных острой дизентерией Зонне и • ____ Флекснера / в Анях бо/тезш/________

Симптомы Колибактерин (РГЛ+1 1 группа Колибактерин /РГЛ -/ 2 группа Фуразолидои 3 группа Бифидум-бактерин 4 группа Препараты лактобацилл 5 группа Споробак-терин в группа Р

Лихорадка 2,47+ 0,41 3,8+0,5 2,5+0,28 2,7+0,16 2,3±0,23 3,49+0,73 Рьз >0,05 Рьм >0,05

Симгггомм И1ГГОКСИКЯ-ЦИИ 2,59+ 0,4 3,95+0,49 2,6+0,32 3,1+0,18 2,63+0,29 3,6+0,62 Р1-3-5 >0,05 Рм <0,05 Р2-з <0,05 Рм,в >0,05

Диарея 4 + 0,36 6,1+053 5,81+0,42 5,1+0,2 5,2+0.26 5,5 +0,85 Рмз <0,01 Рм <0,02 Рм <0,05 Рм <0,05 Р2-м >0,05

Патологические примеси в кале 3,37+ 0,43 4,9+0,4 1.3+0,56 3,6+0,21 3,5+0,29 4,23+1,6 Рьм >0,05 Рм,« >0,05 Рмз <0,05

Боли в животе 3,29+ 0,4 4,9+0,49 4,7+0,69 4,17+0,26 3,8+0,32 4,21+1,4 Рм >0,05 Рм >0,05

Спазм и инфильтрация еигмм 5 ±0,56 5,9+0,6 6,6+0.6 5,38+0,3 5,46+0,34 4,93+1,39 Рьз <0,05 Рм-« >0,05 Р г-з-б >0,05

"р" достоверность различий длительности клинических показателей

Рис. 1

Динамика выявления растворимых О-антигенов ^ чшгелл и выделения возбудителя у больных 1, 2, 3, 4, 5 и 6 групп

I группа (PГЛ^ V 2 группа (РГЛ-) 3 группа

колнбактерии

4 группа

фуразолидон бифилум бактеррнн

Ч группа

препараты лактобацилл

6|рупн»

споро бакгерин

100

75

50

25

э

0%

О

о.

т

ш

2Б%

О

Л9%

о

(I

О

А'*

е

0 /¿Г

в

(Г

1.-3 8.-10 1.-3 8.-10 1.-3 8.-10 1.г3 8.-10 1.-3 В.-10 1.-3 8.-10

'ьб/СС-6г/

Ш копрофипьтрат О ЦИК

□ слюна

□моча

%Ь6/СС-6с(

в группе 4 шигеллезный О-антиген достоверно чаще / в 6 раз

определялся в испражнениях больных по сравнению с 1 - й группой Рис/

/ р < 0,05 /.В 1-й группе шигеллезный О- антиген отсутствовал при повторном исследовании в сыворотке крови /ЦИК/, слюне и моче.У больных 4- й группы в единичных случаях антиген выделялся в перечисленных биологических средах. В группе 2 шигеллы выделялись в период ранней реконвалесценции даже несколько раз чаще, чем в 4- й группе /14,9%/. / рис.1/ Не было достоверных различий в частоте повторного выделения О- антигена в биологических.средах.

Таким образом, по клинической эффективности бифидум-бактерин. назначаемый без индивидуальных показаний, определяемых результатами РГА, уступает жолибактерину у лиц с РГА+ с кишечной палочкой, входящей« состав лечебного препарата.

При сравнении результатов лечения 1- й группы с результатами терапии больных препаратами лактобацилл /5 группа/ обращает на-себя внимание достоверно более быстрое прекращение диарейного синдрома в 1 - й группе, чем в 5- й / табл.5 /. Длительность лихорадки, патологических "примесей в стуле, продолжительность болей;в животе, спазм.и инфильтрации сигмовидной кишки также были менее выражены у больных 1- й группы. Повторное -выделение шигелл при бактериологическом исследовании кала после проведенного лечения в 5- й группе составило -37,5% щ ранее бактериологически подтвержденных случаев, тогда как в I й группе оно отсутствовало. При определении повторного выде-

ления шигеллезного О - антигена после лечения отмечено, что в 1 -й группе он выделялся в 3,6% случаев в копрофильтрате, в 5- й группе в 16% случаев./ рис.1/

При сравнении эффективности лечения больных 2- й и 5- й групп отмечено, что длительность лихорадки, диареи и других признаков колитического синдрома во 2- й группе была достоверно длительнее. Повторное выделение шигелл во 2- й группе после проведенного лечения отмечалось чаще/рис.1 /, чем в 5- й группе-сответственно 58,3% и 37,5% случаев. При повторном исследовании копрофильтрата на 8 -10 дай болезни после проведенного лечения шигеллезный О- антиген во 2- й группе встречался чаще, чем в 5- й группе / 29,8% й 16% соответственно /. В сыворотке крови в составе ЦИК и в слюне после лечения антиген встречался лишь во1 2- й группе и отсутствовал в 5- й группе.

На основании изложенных данных можно придти к заключению, что лечение колибактерином больных острой дизентерией с РГА+ с кишечной палочкой М- 17, входящей в состав лечебного препарата /1-я группа/ значительно эффективнее, чем лечение клинически однородных групп больных препаратами лактоба-цилл- ацилактом и лактобактерином /5-я группа /. В то же время эффективность колибактсрина в группе РГА- существенно ниже, чем при терапии препаратами лактобацилл.

Для лечения острой дизентерии нами применялся новый отечественный препарат споробактерин, содержащий Вас. БиЫШв штамм № 534 / группа 6 /. При сравнении результатов лечения,в группе. 6 с группой 1, получавших колибактерин по индивидуальным показаниям, исчезновение диареи в 1- й группе происходило

достоверно раньше, /табл. 5/ В более быстрые сроки исчезали патологические примеси в испражнениях и боли в животе. Повторное выделение шигелл после лечения в 6- й группе отмечалось в 41.7% первично подтвержденных случаев, в то время как в 1- й группе оно отсутствовало. Повторное выявление О- антигена шигелл в 6- й группе отмечалось в копрофильтрате. сыворотке крови, моче, в то время как в 1- й группе О- антиген возбудителя определялся только в копрофильтрате / рис.1/. При сравнении 2- й и 6- й групп достоверных различий в сроках изменения изучавшихся показателей не отмечалось. При сравнительной оценке эффективности лечения дизентерии бактерийными препаратами без предварительного определения у них наличая к адгезннам бактерий на эритроцитах /4, 5, 6 группы / и терапии фуразолидоном получены следующие результаты. Как видно из таблицы 5, при сравнении 3-• й и 4- й групп обнаруживается тенденция к более быс трому исчезновению колитического синдрома в 4- й группе, леченной би-фндумбактернмом. При отсутствии статистически достоверных различий сравниваемых клинических показателей наиболее короткая лихорадка была у больных 5- и группы, наиболее длительная в 6- й группе. Наиболее короткий период интоксикации отмечался у больных 3- й группы, наиболее длительный в 6- й группе. Диарея быстрее прекращалась в 4- й группе, дольше оставалась в 3- й группе, как и патологические примеси в кале, боли в животе, инфильтрация и спазм сигмовидной кишки. Соответственно быстрее всего эти симптомы исчезали в 4. 5, 6 группах.

Повторное выделение шигелл несколько реже наблюдалоа при лечении бнфидумбактерином, чаще - при лечении фуразоль

IT

доном / 11% и 14,9% I /рис.1/. Повторное выявление О - антигена шигелл в копрофильтрах одинаково часто наблюдалось при терапии препаратами лактобацилл, фуразолидоном,несколько чаще при лечении бифидумбактерином. После прекращения лечения О -антигены шигелл в составе ЦИК отсутствовали при назначении препаратов лактобацилл, чаще выделялись при назначении фура-золидона! О - антигены повторно не определялись в слюне и лишь у отдельных больных были обнаружены в моче.

Такким образом, по своей эффективности все изученные бактерийные препараты, назначаемые в качестве основного лечебного средства при средне-тяжелой и легкой дизентерии Флекснера и Зонне, не уступали широко назначаемому при этом заболевании фуразолидону, а по ряду показателей имели преимущества переД ним. Однако, лишь больные с проведенной предварительной оценкой адгезии эубиотика / колибактерина/свидетельствующей о высокой степени экспрессированности рецепторов к адгезину Е. coli на эритроцитах и колоноцитах, имели достоверную, по сравнению с другими препаратами, положительную динамику клинического течения, бактериовыделения и циркуляции в организме О - антигена шигелл.

ВЫВОДЫ

1. У здоровых лиц и несколько реже у больных дизентерией Флекснера и Зонне на эритроцитах периферической крови в реакции гемагглютинации выявляются рецепторы к адгезинам кишечной палочки, ассоциированными с пилями 1 типа и фактором CFA-1, в том числе и к штамму М-17, входящему в лечебный препарат колибактерин.

, 2. Достоверное корреляционное сочетание того и другого рецептора Е. coli ( пили 1 типа и CFA-1 ) подтверждает, что оба рецептора на эритроцитах человека в большинстве случаев экс-прессированы одновременно.

3. Достоверно более интенсивная колонизация лечебного штамма E.coli М-17 в толстой кишке больных острой дизентерией с обнаруженной экспрессией рецепторов на эритроцитах, чем у больных, у которых подобная экспрессия отсутствует, свидетельствует, что РГА, как способ оценки клеточных рецепторов к адгезинам, достаточно адекватен для прогнозирования колонизации эубиотического штамма кишечной палочки (

4. Более редкое.( обусловленное отсутствием конкурентного- блокирования клеток слизистой оболочки толстой кишки бактериями, составляющими нормальную флору кишечника и обладающими протекторными свойствами) выявление рецепторов к адгезинам кишечной палочки на эритроцитах больных острой дизентерией по сравнению со здоровыми лицами определяет группу риска по возможности развития шигеллезной инфекции.

5. У лиц, имеющих на эритроцитах рецепторы лишь к пилям 1 типа, чаще развивается дизентерия Флекснера, чем Зонне

Г) Высохоадгсзивные штаммы кишечной палочки имеют ( в эксперименте на крысах - гнотобиотах ) более выраженный ( за счет их интенсивной колонизации в толстой кишке ) антагонистический и протективный эффект по отношению к шигеллам Флекс-нера 2 - а и и1нга\ по сравнение с низкоадгезивными штаммами.

7. У больных острой дизентерией Флекснера и Зонне с положительной реакцией гемагглютинации эритроцитов периферической крови с кишечной палочкой М-17 ( РГА+) лечение коли-бактерином дает достоверно более высокий эффект, чем у больных, имеющих отрицательные результаты реакции ( РГА-). Так, при РГА+ бысрее исчезают лихорадка и другие проявления интоксикации, симптомы острого колита, эффективнее осуществляется санация организма от ши гелл,, п олн оцени ее устраняется дисбакте-риоз.

8. Лечение холибактерином больных острой дизентерией с положительной реокцией гемагглютинации с кишечной палочкой М-17 оказывается более эффективным, чем лечение фуразолидо-ном и бактерийными препаратами ( бифидумбактерин, лактобак-терин, ацилакт, споробактерин ) в труппах больных без предварительного определения наличия рецепторов на эритроцитах к адге-зинам соответствующих микроорганизмов, входящих в состав этих биопрепаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. "При определении дифференцированного подхода к назначению бактерийных препаратов больным острой дизентерией целесообразно учитывать не только тяжесть и период заболевания, состояние микрофлоры кишечника, но и наличие на их эритроцитах рецепторов к адгезинам бактерий, входящих в состав лечебных штаммов эубиотиков.

2. В качестве ориентировочного теста при выборе бактерийного препарата и для определения целесообразности его назначения конкретному больному острой дизентерией рекомендуется использовать изученную на модели колибактерина реакцию гемагглютинации с микроорганизмами, входящими в состав соответствующего лечебного препарата.

3. При легком и средне- тяжелом течении острой дизентерии Флекснера и Зонне рекомендуется назначать в качестве онов-ного средства терапии бактерийные препараты различных групп колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, ацилакт, споро-бактерии/ короткими / пятидневными ! курсами. Они имеют преимущества по сравнению с широко применяемым препаратом фу-разолидоном.

4. При лечении бактерийными препаратами больных острой дизентерией наряду с результатами клинических наблюдений и бактериологических исследований / выделение шигелл и выявле ние дисбактериоза / информативным показателем эффективности терапии является определение в реакции когглютинации раство римых О ■ антигенов шигелл. циркулирующих в различных биолс гических средах организма

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ .

1. Экспрессия рецепторов к адгезинам кишечной палочки на эритроцитах больных дизентерией и здоровых лиц.(соавт. Л.И.Сухорослова, М.И.Карманов). /Сборник "Современные представления о диагностике, патогенезе, лечении и профилактике острых кишечных инфекций".- М. 1986 г.- С.58-59/.

2. Адгезия кишечной палочки на эритроцитах больных дизентерией, как показатель бакпрепарата в толстой кишке при лечении колибактерином ( соавт. М.И.Карманов ). /материалы научно- практической конференции 1 ММИ им. И.М.Сеченова и 2 КИБ.-М.1987г.-С.25/.

3. Взаимосвязь адгезии кишечной палочки М-17 на эритроцитах . больных дизентерией с задержкой колибактерина в желудочно-кишечном тракте.( соавтЛ.И.Сухорослова,М.И.Карманов). / Тезисы пленума правления Всесоюз. и Всероссийского обществ инфекционистов. -М.-1988г.-С.25/.

4. Применение иммуносорбента для специфического, обогащения посевного материала при бактериологическом исследова-нии.( соавт.Э.Г.Кравцов, И.П.Нечаев, Л.И.Сухорослова ). / Тез. докл. 6 Всероссийского съезда микр. , эпидем. и паразит.-М. 1991Г.-С. 94-95/.

5. Гемагглютинирующая способность бактерийного препарата и его сохранение. ( соавг. М.И.Карманов, Э.Г.Кравцов ). 12 Съезд инфекционистов. Материалы съезда.- Суздаль. 1992г.-С447-449./

- Применение бифндумбак герина V больных острыми ки шечными •инфекциями, (соавт М.И.Карманов. Л.В.Ефремова Г.А. Бергман /2 Республ. конфер молодых ученых Казахстана МЛ 993г.-С. 13-14/

Сравнительная клиническая эффективность лечения острой дизентерии колибактерином в зависимости от гемагглютини-руюшей способности кищечной палочки М-17 в отношении эритроцитов больных. < соавтЛ.В.Ефремова, Г.А.Бергман ). / Материалы научно- практической конференции Набережные Челны, ч июня 1995г.- Казань. 1995г. - С.116-118/.

8. Оценка адгезии кишечной палочки М-17 эритроцитами больных как прогностический критерий эффективности лечения острой дизентерии колибактерином. ( соавт.В.Л Черкасов Э.Г.Кравцов. Г.А.Бергман ). /Восточно-Сибирский журнал инфекционной патологии Т. 2 N 2-3 Иркутск. 1995г • С. 20-23..

Объем 2,0 п.л. формат 60x84^ 16 . Заказ 131

~тюГ нпГГШиШГ