Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Сравнительная оценка эффективности лечения антибактериальными препаратами больных острой дизентерией в условиях Монголии

РГБ ОД

1 5 дек Ш5

На правах рукописи

ТОГОО АЛТАНДЭЦЭГ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ДИЗЕНТЕРИЕЙ В УСЛОВИЯХ

МОНГОЛИИ

Специальность - 14.00.10

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 1996

Работа выполнена в Центральной клинической инфекционной больнице г.Улаанбаатара

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ющук Н.Д.

Научный консультант:

кандидат медицинских наук Оросоо Г.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Туманов Ф.А. доктор медицинских наук, профессор Токмолаев А.К.

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченева

Зашита диссертации состоится " ¿¿¿¿¿¿¿^Ж 1996г. в Ч1

на заседании диссертационного Совета Д.074.04.02 при Российской медицинской академии последипломного образования Миюдравмедпрома РФ (123836 Москва, ул.Баррикадная, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО. Автореферат разослан " " 1996г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Погорельская Л.В.

Актуальность проблемы. Острые кишечные инфекционные

олевания продолжают оставаться одной из важнейших проблем (авоохранения для многих стран мира.

Борьба с инфекционными заболеваниями в Монголии является юй из главных задач здравоохранения. По официальным данным, в )4 год у острыми кишечными инфекциями в нашей стране зеболели 10337 человек, а заболеваемость дизентерией составила в эднем 8,9 случаев на 10000 населения.

Высокая заболеваемость ОКИ в Монголии, в основном, связана социальными причинами. В стране ухудшилось состояние здоровья селения в целом, в том числе людей трудоспособного возраста. В следние несколько лет сложились новые социальные и лдемиологические условия, несомненно влияющие на ход фекционого процесса. Однако их клиническое отражение при зентерии только начинает изучаться в условиях Монголии. Хотя просом кишечных инфекций в условиях Монголии посвящено ячительное число исследовании (В.Гяамаа., 1961; Г.Санжмятав., 67; Б.Гомбо., 1970; Ж.Ллтанцэцзг., Н>/1) выполненных в нашей ране, ряд аспектов данной проблемы до сих пор остается достаточно изученным.

Так не проведен за последние годы детальный анализ инических особенностей дизентерии. Не изучена частота различных инических вариантов /колитического, Iастрознтероколитмческого, строэнтеригическсго/ при шигеплезе и условиях Монголии, юблема лечении больных острой дизентерией затрагивает, как

известно, не только медицинские, но социально-жономичвсю аспекты в связи с широкой распространенностью заболевай» сопровождающегося значительными финансовыми потерями за сч< временной нетрудоспособности больных.

Так, в недалеком прошлом основным методом лечения больнь дизентерией было использование антибиотиков. Сложившаяся : последние десятилетия практика широкого применен» антибактериальных средств при лечении больных острыми кишечныь инфекциями и отсутствие ожидаемого эффекта застает

клиницистов сомневаться в ее целесообразности и искать новь подходы к вопросам лечения /В.И.Покровский., Н.Д.Ющук., 1994/.

У больных дизентерией на фоне антибактериальной тераш выявляется угнетение иммуногенеза, усуглубление дисбактерио; кишечника и задерживается репарация слизистой /Ф.А.Туманов соавт., 1985; Т.Ф.Боровская., 1993/.

Благодаря многочисленным исследованиям тают антибактериальной терапии больных дизентерией в последние годы значительной степени пересматриена /Ф.А.Туманов с соавт., 198 В.И.Покровский., Н.Д.Ющук.,1994; Т.Я.Федотова., В.И.Верещагиь А.Г.Нестерова., 1994/. Наблюдающееся в последнее время нарастем резистентности шигелл к антибиотикам, снижение эффективное! антибактериальной терапии делают проблему лечения дизентер^ весьма актуальной. При современном лечении дизентерии необходим учитывать не только действие антибиотиков на возбудителя, но влияние эшх препаратов на макроорганизм.

В Монголии инструктивные материалы, а также основные жомендации по лечению дизентерий основывались на ггибиотикотерапии. Несовершенство средств используемых для учений острой дизентерии диктует необходимость поиска новых, злее эффективных схем их применения в условиях Монголии.

Цель работы выявить особенности течения острой дизентерии условиях Монголии и изучить терапевтическую эффективность лримексазола у больных острой дизентерией.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения острой дизентерии у больных изентерией в условиях Монголии в настоящий период

2. Оценить терапевтическую эффективность котримексазола /в ¡доставлении с левомииетином/ при острой дизентерии в клинике

3. Изучить влияние этиотропных препаратов используемых для ечения дизентерии на микрофлору кишечника

4. Охарактеризовать показатели кислотности желудка у больных строй дизентерией при разных методах лечения

5. Разработать рациональную тактику лечения больных, острой изентерией в условиях Монголии

Основные положения, выносимые на защиту Клиническая артина дизентерии в условиях Монголии характеризуется большим дельным весом колитического варианта болезни со среднетяжелым эчением. В работе выявлена высокая терапевтическая активность отримексазола при острой дизентерии, доказано его 1алотоксичность, на основании чего выдвинуто положение о том, что

котримексязол валяется препаратом выбора для лечения больньс острой дизентерией в условиях Монголии.

Научная новизна работы: клиническое течение острое дизентерии в условиях Монголии, характеризуется преобладание*, среднетяжелого течения болезни протекающего с выражении*, колитичегжим синдромам. Впервые в условиях Монголии дана оценю клинической эффективности котримексазола в терапии больных остро{ дизентерией и изучено влияние котримексазола на состав микрофлорь кишечника и кислотность желудка. Для практического использовани) предложен метод терапии больных острой дизентерией < применением котримексазола в течение 5 дней.

Практическая ценность. В результате проведенной исследования обоснована целесообразность использования дл( лечения больных острой дизентерии котримексазола, который обладав наименее выраженными побочными действиями на организм больных I с успехом может применяться в лечебной практике.

Докапана необходимость отказа от применения левомицетит больным с легким и среднетяжелым мнениями дизентерии.

Реализация работы. Диссертация выполнена на ба;* клинической инфекционной больницы г. Улаанбаатара. Результат м<;с: пелованич внедрены в практику работы клинической инфекционно! больницы I .Улаанбаатара. Основные положения, материалы и вывод) диссертации используются в учебном процессе на кафедр инфекционных болезней НИИ Медицины Монголии.

Апробация работы. По теме диссертации опубликована [боты. Ма!вриалы диссертации доложены на итоговых конференциях >ачей ЦКИ больницы г.Улаанбаатара в 1994 и 1995 годах, а таю«? на седании кафедры инфекционных болезней Московского 5ДИцинского стомагологического института.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из

едения,___глав, заключения, выводов и практических рекомендаций.

1бота изложена на __ страницах машинописного текста, включает _ блиц, _ рисунк-ов, снабжена указателем литературы.

Материалы и методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 275 больных с острой 1яентерией. Из них 46,18% женщин, 53,82% мужчин в возрасте от 18 | 60 лет. Диашоз дизентерии установлен на основании клинико-идемиологических данных и был подтвержден бактериологически у 8 (68,36%) больных. В этиологической структуре заболевания среди блюдавшихся лиц преобладал шигеллез Флекснера-67,64%, личесто больных дизентерией Зонне составило 0,72%. У остальных льных (31,64%) диагноз бактериологически не подтвержден.

При оценке тяжести и установления клинических вариантов зентерии мы использовали клиническую классификацию дизентерии И.Покровского /1982/.

Из общего числа наблюдавшихся больных дизентерией, легкое тенив было у 36,36% больных, средне тяжелое- у 55,28%, тяжелое- у *6%.

Ведущим был колигический вариат заболевания, tiro частоте составляла 97,45%, гастроэнтероколитическог о 1,46%, гастроэтеритического 1,09%.

Во время • пребывания в клинике больные получали ттиотропную, паюгенетическую и симптоматическую 1ерапик». В качестве этиотропного препарата применяли котримексазол.

Наше внимание привлекли результаты исследований высокой чувствительности шигелл Зонне и Флекснера к котримексазолу. В литературе имеются отдельные сообщения об успешном лечении котримексазолом больных острыми кишечными инфекциями. Так, по сводным данным ряда авюров, препарат оказался эффективным при дизентерии (Т.С.Леонова., 1982; Е.Т.Борисова., А.И.Хорошев., 1988; M.L.Bennish., M.A.Salani., 1990).

Котримексазол представляет собой комбинацию сульфаметоксазола и триметоприма в соотношении 5:1 (в таблетке 960 иг содержится 800 мг сульфаметоксазола и 160 mi (римеюприма). Триметоприм и сульфаметоксазол, каждый из которых является бактериостатическим средством, в комбинации проявляют синергидное действие и оказывают бактерицидное действие на микробную клетку (С.В.Яковлев., 1996).

Для оценки эффективности котримексазола мы сопоставили ею действие с левомицетином, антибиотиком широко! о спектра действия.

Эффективность этих препаратов оценивалось по следующим критериям, сроки исчезновения интоксикации, сроки исчезновения

дологических примесей в испражнениях, сроки нормализации стула сроки прекращения высеваемости дизентерийных бактерий.

V "всех больных исследовали кал общепринятым эктериологическим методом.

Для решения поставленных в работе задач использовались юдующие методы: анализ кала на диобактериоз и определение юлотности желудка по десмоидной пробе Масевича.

Количественный и видовой состав кишечной микрофлоры гучали по методике Р.П.Зпштейн Литвак /1977/. При этом определяли »с частоту высеваемости отдельных видов, так и их количественные жазатели в пересчете на 1 гр фекалий. При исследовании икробного пейзажа кишечника учитывали общее количество икроорг анизмов и н том числе лакто и бифидобактерий, микробов гмейстеа ЕмегоЬяИепасеае, стафилококков, протококков, дрожеяых зибон, прох«я и бактериодов. Диагностику дисбактериоза сумдествляли по результатам бактериопогическою исследования екалий в совокупности с кпинической картиной болезни.

Для изучения кисло гности желудка исдользован безэоцдовый етод: десмоидная проба Масевичя. (' качестве индикатора спользовался иодид калия.

В полученные » работе цифровые материалы обработаны с слользованием методов вариационно-статистического анализа.

Вычислялись следующие показатели: средняя арифмитичеосая I, средняя ошибка средней арифметической /~т /,

критерий достоверности 1, различия наблюдений считали* достоверными при р < 0,05 /по Стьюденту/.

Результаты исследования.

Клиническая характеристика дизентерии составлена на осное наблюдений за 275 больными, которые поступили в больницу на 1 -день болезни.

Клинически заболевания характеризовались интоксикацией колитическим синдромом. Важнейшим признаком иктоксикаци являлась лихорадка, наблюдавшаяся у 78,18% больных. У всех больнь повышение температуры тела отмечалось с первого дня болезнг Температура выше 38 град. С отмечена у 37,81% больны: субфебрильная-у 40,36%. Другими симптомами общей интоксикаци являлись головная боль, чувство разбитости, миалгич и други "общеинфекционные" симптомы, наблюдавшиеся со значительны! постоянством в разгаре заболевания. Симптомы интоксикации большинства больных были кратковременными и исчезли спустя 2-дня.

У 17,09% (47) больных наблюдалась 1-2 кратная рвот? многократная только - у 4,36% (12).

Расстройство стула являлось постоянным симптомом этоп заболевания. Частота стула является одним из показателей тяжест течения заболевания. Стул с частотой до 10 раз был выявлен у 11: (40,73%) из 275 обследованных, до 20 раз - у 139 (50,55%), от 20 д| 30 раз - у 24 (8,72%) больных.

Жидкий стул только с примесью слизи отмечен у 11 из 27! больных. Жидкий стул с примесью слизи и крови наблюдался у 94

14,24%) из 275, бескаповый слизисто-кровянистый стул у 170 ¡1,77%) из общего числа больных.

Слизисго-кровянистый стул отмечен у 5 (5%) из 100 больных с м"ким течением, при среднетяжелом течении у 142 (93,42%) из 152 эльных. На основании приведенных данных можно отметить уряженную зависимость тяжести болезни от характера «пула (р < 01).

Боли в животе отмечались у 253 (92%) из 275 больных, а экращение сигмовидной кишки у 249 (90,4%) больных.

У всех больных дизентерией Флекснера изучались орфологические изменения дистального отдела кишечника по данным эктороманоскопии в динамике: в первые дни пребывания в больнице в периоде реконвалес.ценции (перед выпиской). V 3 (1,61%) больных тмечялся язвенный проктосигмоидит, у 39 (20,97%) - катарапьно эозивный, у 58 (31,18%)-катарально-геморрпгический и у 78 (41,94%)

катаральный проктосигмоидит.

Таким образом, результаты клинического обследования и аблюденич показали, что для современной острой дизентерии в зловиях Монголии наиболее характерным является среднетяжелое зчение заболевания, наиболее типичным клиническим вариантом зляется колитический.

Методом случайной выборки все больные разделены на 3 эуппы. Вольные 1 й группы принимали котримексазол по 2 таб. 2 аза в день п течение 5 дней. Больные 2 й группы левомицетин по 0,5 э 4 раза п течение 5 дней. Больные 3-й группы получали только атогенетическую терапию.

В наших исследованиях при проведении соавнительно« анализа клинической симптоматики больных дизентерие отсутствовало достоверное различие в средних сроках исчезнове^ интоксикации при применении котримексаэола и левомицетина (р 0,05). Когримексазол статистически достоверно ускорял исчезновенс патопогических примесей из испражнений, чем левомицетин ( 1=3,1 4,45 р < 0,01). Сокращение же сроков диареи при лечена котримексазолом происходит в более короткие сроки, чем при друг* методах печения ( 1-3,4 р < 0,01). Разница в сроках прекращена высевнемости шигелл при легком и средне тяжелом течении болезни и всех групп.'1х отсутствовала: ки да как при тяжелом течени котримексазол оказывал более аффективное действие на срок прекращения высеваемости шигелл ( 1=2,9). /табл.1/

Репаративные процессы у больных, леченных котримексазолол наступили достоверно раньше по сравнению с больными, получавшим левомицегин (соошетствемно 12,2-0,9 и 14,8=1,1 р < 0,05).

Сравнительный анализ результатов этио тройного лечения больных выявил наибольшую эффективность применения котримексазола по сравнению с левомицетином, что проявлялось п

I '■> I о

Inf) лица 1

Сравнительная эффективность лечения антибактериальными препаратами.

зиме езни Метол лечения Кол во боль пых Сроки иечезиовамия н днчу М + п>

интокси кация примесь крови и:; (пула нормали зация с гула нрекра щения нысевае МПС1И

гкое ОНИ(> котри мексозол 41 2.1+0.1 4.6+0.3 7.7+0 4 , 8.5+0.4

леном и цетин 16 2.62 Ю 3 6 9+0.-1 » И -0 2 !'. У м) 1)

КОИ V роль 415 2. И И). 12 5.1 »0.28 7 2+0.30 7 ?Н) Ъ

эдне СОЛОО юние КО 1[>И мексозол Ы 2.»Ч). ) 4.75 Ю.42 (}.!)'> '03 7 '0.34

левоми цетин Ь1 P./P'tl г. !> F '0 2 В -1 'II !1'0 Ь

контроль 44 3.2 + 0.2 Г> 8 + 0.3 H.Mi. |5 10.1 + 0.3

<елое «?ние котри мексозол 11 4.73+0.36 4.8*0.46 6.1 !().!! 0' 1.10

леноми цетин 8 9 25 М >.9 |1ы I.:'. 13.!)' 1 5

контроль 4 G.5 + 0.95 В 75Ю.9 13 /;>■ 1 '.1 13 4

ускорении исчезновения патологических примесей из испражнени репаративных процессов слизистой прямой и сигмовидной кишки укорочения срока нормализации стула. Котримексазол хороц переносился больными.

Состояние микрофлоры кишечника было исследовано у 21 больных. Среди обследованных больных 113 мужчин и 102 женщины.

Дисбактериоз кишечника выявлен у 88,37% (190) больны Дисбактериоз кишечника 1 степени имел место в 61 случаях, 2-в 8! 3-в 42, 4-в 18 случаях.

Характер изменения микрофлоры кишечника существен« зависел от метода лечения Выраженный дисбактериоз кишечник /дисбактериоз 3 4 степени/ наблюдался в 61,2% случаях пр левомицетинотерапии, тогда как при лечении котримексазолом о наблюдался только в 24,4% (t=4,4 р < 0,01).

Но данным H.Keller, J.Bircher (1983), при лечени левомицетином нарушается баланс нормальной микрофлоры организме больного и создаются условия для развития суперинфекции с Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Proteus i грибками.

ТАБЛИЦА 2.

ютота выявления различных форм дисбактериоэа кишечника при разных методах лечения

микроорганизмы, обус лов лив ающие

дисбактериоз

1етод чис. стафилококки

про тей фИ бы

учения боль-

ных абс. %+т 1 абс. абс

чис чис % ЧИС %

-ло -ло -ло

отри- 109 8 7.33^2. 5 2

ксазол 3.9

!ВОМИ- /5 40 53.3 '5. 7 3 4 19

детин

V обследованных больных были вычалены следующие формы ¡бактериоза: стафилококковый, кандидозный и протейный. Наиболее то наблюдался стафилококковый дисбактериоз: у 48 из 190 1Ы1мх. Мри :ном у 40 из 48 вольных, принимавших левомицетин, ;пипался сжфилококковый дисбактериоз. У 3 больных, получавших юмицетин н.чОлюдалсч протейный дисбактериоз и у 21 больного щидозный /табл.2/.

Таким образом, несмотря на преобладание легких среднетяжелых случаев течения дизентерии, дисбактериоз кишечн! регистрировался у 88,37% обследованных больных. Изуче! микрофлоры кишечника было проведено после заверше! антибактериальной терапии, при этом установлено, что дисбактер! кишечника сштистмчески достоверно развивался при лечении болы левомицегином, и возникающий при этом дисбактериоз кишечт неблагоприятно влиял на течение заболевания.

Кислотность желудка исследована у 101 больных ост|: дизентерией. Мы исследовали больных, без сопутствующей патоло! желудочно кишечного тракта. Исследование проводилось у боль» во время поступления их в стационар, и после ку[ антибактериальной терапии, т.е в период выздровления.

Изменение кислотности желудка заивсило от тяжести тече» заболевания. Так, например, в остром периоде при легком течени! большинства больных наблюдалась нормальная секреция. Г среднетяжелом и тяжелом течении кислотность понижалас гипохлоргидрия отмечалась у 58,52% больных со среднетяжел течением, у 60% - с тяжелым течением.

Нам не удалось установить значительной разницы в получен» данных, указывающей на влияние антибактериальных препаратов кислотность желудка при использовании котримексазола левомицетина.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая карлика дизентерии в Монголии, условливалась преобладанием « этиологической структуре шигелл 1екснера, и характеризовалась выраженным колитическим ндромом.

2. При лечении больных дизентерией котримексаэолом получен роший терапевтический эффект, проявлявшийся в укорочении срока рмализации стула, ускорении реларативных процессов слизистой ямой и сигмовидной кишки и более быстрым исчезновении тологических примесей в испражнениях.

3. Несмотря на преобладание легких и среднетяжелых форм -тения дизентерии, дисбактериоз кишечника регистрировался у ,37% больных.

4. Дисбактериоз кишечника достоверно чаще развивался при чении больных левомицегином.

5. В остром периоде дизентерии кислотность желудка была нижена в 44,55% случаев.

6. Препараты, применяющиеся при антибактериальной терапии, оказывали какой-либо существенного влияния на изменение

слотности желудка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Вольным с клиникой динотерии целесообразно назначение тримексазола в виде курсов в течение 5 дней.

2. V большинства больных дизентерией после тибиотикотерапии выятшялся дисбактериоз кишечника в той или

иной степени. Для улучшения результатов лечения и полнот выздровления необходимо тщательное диспансерное наблюдение э всеми рековвалесцентами.

3. Учитывая характер нарушений функционального состоя ни желудка, большое значение приобретает физиологически полноценне диета, а комплексную терапию больного дизентерией необходим проводить с учетом нарушенной секреторной функции желудка.

СПИСОК РАБОТ, ОЛУВЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дисбактериоз кишечника при шигеллезе //Эруул мэнд. У1 1996 N2 (Т.Алтанцэцэг., Д.Рэгзэдмаа).

2. Сравнительная оценка влияния котримексазола левомицетина на клиническое течение острой дизентерии //Эру» мэнд. УБ, 1996 N4 (Т.Алтанцэцэг., Г.Нарантуяа).