Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Отдаленные результаты хирургического крипторхизма у детей

министерство здравоохранения -л ,.г-п республики Узбекистан

научный центр хирургии им. академика в. вахидова

На правах рукописи

УДК 616.6:616-002

ШЕРНАЗАРОВ ИБРАИМ БЕКМИРЗАЕВИЧ

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ

14.00.35—Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1996

Работа выполнена на кафедрах детской хирургии (зав-член-корр. АН Таджикистана проф. А. Т. Пулатов) и акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав.—проф. Л. И. Трубникова) Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали-Ибн Сино.

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки, член-

корреспондент АН Республики Тад-' • ' жикистан, доктор медицинских наук,

профессор А. Т. Пулатов.

Научный консультант: Заслуженный врач Республики Таджикистан, доктор медицинских наук, профессор Л- И. Трубникова.

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Салимов Ш. Т. Доктор медицинских наук Бекназаров Д. Б.

Ведущая организация: 1 Ташкентский государственный медицинский институт-

Защита состоится « » 199^-г. в ^ час.

на заседании специализированного совета Д. 087.51.01 при Научном , Центре хирургии им. академика В. Вахидова Министерства здравоохранения Республики Узбекистан по адресу: 700115, г. Ташкент, ул. Фархадская, 10.

С диссертацией можно ознакомиться, в библиотеке НЦХ МЗ РУз.

Автореферат разослан « у2- » Х[1_1996 г. j

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А. М. ХАДЖИБАЕВ

Актуальность проблемы. Крипторхизм является частой причиной ыужсного бесплодия, поэтому предупреждение и раннее лечение этой патологии приобретает паяное медико-социальное значение. Дегенеративные изменения в яичках при ирипторхизые у детей, с воэрастои шеят тенденцию к прогрессированию. Поэтому, чей раньше низведено яичко, тем менее оказывается пораженной тестикулярная ткань, меньше страдает гормональная и репродуктивная функция яичек (Е.А.Ва-сюкова с соавт.,1986; И.Д.Кирпатовский с соавт.,1986; А.Н.Матковс-кая с соавт.,1989; С.И.Ибрагимов о соавг.,1990; Г.Н.Нейков с со-авт.,1993; Д.Д.Мельник с соавт.,1996; ,Г.ЛаЗ:еег,1983;В.к:1е1.п-1е1с11. 1983; В.М. Jaokson е-ь а1 .,1986; В.Д.Ра1;ко»е1£1 et а1 .,1993).

Считается, что миграция яичек плода происходит под влиянием плацентарного хорионического гопадотропина (ХГ), лютеииизирующего гормона (ЛГ) и фоллшсулостимулирующего гормона (ФСГ) гипофиза (Л.М.Скородок, О.II.Савченко, 1985; А.П.Матсковская, 1993; й.Закаеве е* а1.,1989).

В литературе нот споциальмих работ, посвященных оценке результатов хирургического лечения крипгорхизма с учетом его форм, методов операций, возраста и Физического развития детей, подкрзп-ленных исследованиями в динамике гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина).

Несмотря на большие достижения в оперативном лечении детей с крипторхизмоа, все еще остается высокой частота рецидивов после орхидопексии, которая колеблется от 2,4% до 22,2% (Р.Н.Цуре , 1991; М.П.13нусов, 1991; А.А.Каюмходжаев, 1993).

Между тем, любое хирургическое вмешательство, независимо от возраста больного, Форш крипторхизиа, в свою очередь, может от- . разиться на морфологических и функциональных изменениях репродуктивного аппарата яичка.

Цель работы.Проведение сравнительной оценки и улучшение отдаленных результатов операций дпухогапной орхидопексии по Кигли--Торека-Гергдена в дополнении А.Т.Пулатова и одноэталной операции Петривальского-йуыаккера в нашей модификации.

1

Задачи исследования?

1.Р а зр а б "о т к а методов и сроков проведения орхидопексии с учетом фориы криптерхизма, возраста детей, гормонального фона. " ....

2- Определение клинико-анатоиических критериев в оценке иета-дов оперативных' вмешательства крипторхиэыа с учетом содержания

- г -

ФСГ, ЛГ,тестостерона, пролактина.

3. Изучение антропометрических и генитометрических показателей у здоровых мальчиков и детей с крипторхизмом, в отдаленные сроки поело низведения яичка.

4. Обоснование оптимального фона гормональной терапии до, во время и поело орхидопексии.

Научная новизна. Проводится комплексное сравнительное изучение клинико-шпропоыечрических, гениюмстричсских показателей и гормонального профиля у здоровых и детей в различные сроки поело орхидопексии.

Проведена сравнительная оценка 2-х отапного и одноэтапного низведения яичка с учетом возраста детей.

У детей с крипторхизмом в возрасте от 1-го и до 2-х лет до операции отмечено достоверное снижение концентрации ЛГ в крови, что обосновывает необходимость гормонотерапии.

Установлено отставание в развитии ничка у детой, оперированных в- пубертатной и препубертатном периодах.

Практическая ценность. Выработаны клинико-анагомичсские критерии оценкй выбора метода орхидопексии. Изучение антропометрических и генитомстрических показателей у здоровых иальчиков и детой с крипторхизиои, позволяет дифференцировать выбор истода низведения яичка с учетом формы крипторхизыа, возраста больных, гормонального фона. Установлено, что наиболее оптимальным сроком в лечении крипторхизмя является возраст детей - н первые дна года жизни. Хирургическоо лечение крипторхиэиа болсо эффективно при сочетании с гормонотерапией.

Основшо положения, выдвигаемые на защиту

1. Двухотапная операция по Китли-Тореку-Герцвну приводит к хороший результатам в 58,2Х. При короткой ножко яичка фиксация его в полости мошонки по А.Т.Пулатову эашночается в выкраивании лоскута вирокой фасции бедра на ножво, подводимого к яичку через дно мовонки.

2. При достаточной длине семенного канатика, особенно у детей грудного возраста, когда ткани яичка оказывается выраженными оптимально, одномоментное низведение яичка по Потривальскому-Шу-маккеру в напей модификации (И.Б.Шерназаров) сводится к тому, что низведенное яичко помещается в карман между мясистой оболочкой и кожей мовонки. образованной через операционную рану. Это предупреждает возможность вторичного инфицирования мовонки после операции, ускоряет заживление раны. Послеоперационного отека мовонки

не наблюдается.

4. Значительные отклонения гормонального баланса, оилолешшо у детей в раннем возрасте, позволяют предположить, что криптор-хиз11 - ото гормонально обусловленная патология. Вероятно при этой первичный является пораяение гипоталамо-гипофизарной системы, которое у детей в последующем неблагоприятно сказывается на физической развитии ребенка,состоянии семенников и запоздалом появлении вторичних пололих признаков.

5. Лечение крипторхиэма является комплексным и состоит в проведении хирургической кер/.леции и возрасте до 2-х лот на фоне гориоиал ыюй терапии -

Реализация результатов работ». Результаты исследования апробированы в клиника детской хирургии Таджикского медицинского уни-персистста и внедрены в практику ЦРБ районов республиканского под чинения: Туреунэ.чденекого, Гиссарского и Ленинского. По теме диссертации опубликовано А работы, получено удостоверение на 2 рацио нализаторских предложения.

Материалу диссертации обсужден» на заседаниях научного общества детских хирургов Республики Таджикистан (1990).объединенной хирургической проблемной комиссии Минздрава Республики Тадяикис-тан (1995) и заседании кафедральной конференции .детской хирургии ТашГШИ (1996).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена.на стдйницах машинописного текста и состоит из: введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (153 отечественных и 55 иностранных источников).

Диссертация иллюстрирована 26 таблицами, 8 рисунками.

Материал и методика исследования

В работе проведен анализ отдаленных результатов орхидопсксии у 556 детей с различными формами крипторхизма, наблюдавшихся в клинике детской хирургии Таджикского государственного медицинского универсистста. Ыогно выделить два зтапа в оценке результатов операции. Первый этап - 1964-1985 годи,когда дети оперировались в основном, в возрасте от 4-х до 14 лет. В этот период почти все дети были оперирована по иетодике Китли-Торока-Герцена. Второй этап - 1986-1994 года. Изучение результатов лечения двухэтапных операций и изучение гормонального фона, показали, что детей с крипторхизном следует оперировать раньше - в первые два года *из-ни. Гормонотерапия этим больным проводилась до, во. время и после . операции.

Отдаленные результаты оперативных вмешательств.у детей с

крипторхизмом изучались определением генитометрических, антропометрических показателей, исследованиями в крови концентрации половых гормонов.

Для измерения длины тела детей применялся ростомер деревянный, вертикальный .взвешивание детей производилось на специальных медицинских рычажных весах типа Фербенкс. Окружность грудной клетки, длина нор и рук измерялись мягкой полотняной прорезиновой сантиметровой лентой. Для измерения силы тяжести сватия кисти употреблялся ручной динамометр детский и динамометр для взрослых. Для измерения ширины плеч и таза применялся большой толстотный циркуль. В целях сравнимости получения данних ми пользов^.лсь унифицированной методикой антропометрических измерений детей и подростков, разработанной Л.Б.Ставицкой и Д.И.Лрон (1959). '

Исследования на содержание гормонов производились радиоим-нунныы методом на кафедре акушерства-гинекологии лечебного факультета (зав-проф.Д.И.Трубникова) ГГНУ. Подсчет концентрации гормонов проводился на "Гаима-2Я с использованием готовых ЮТ-наборов фирмы " Зог1п" (Франция-Италия).•

Обследованные нами дети были в возрасте от 6 до 16 лат ( в средней через 7 лет после операции), оперированные в возрасте от I до 14 лет.

Больные с крипторхизмом (61 больной) и здоровые мальчики (94 детей) по возрастам распределены на 3 группы (по Л.М.Скоро-док, 0.11.Савченко, 1984): ранний препубертатгай - 6-9 лет, поздний прспубертатный - 10-13, пубертатный возраст - 14-16 лот.

Ренитоыстрические показатели изучались измерением длины и диаметра полового члеяя, продольного и поперечного размера опе-рированногои контрлатерального яичка. При этом был использован орхиыетр В.Я.Криворуцкого (1977).

Результаты операции считались хорошими, если иопоина на стороне операции оказывалась развитой нормально, яичко распологалось. на дне иопонки и было подвижным. По плотности низведенное яичко соответствовало контрлатеральному, а размеры не менее 3/4.

Удовлетворительный результат, когда оперированное яичко было разиерои менее 3/4 и распологалось в области верхней трети мошонки, ограниченное в подвианости, а по плотности оно было мягче,чем противоположное. Колонка уиеныаена в размерах.

При неудовлетворительных результатах яичко распологалось высоко в ыояонке или вне ее (в паховом канале или у наруяного его отверстия), ограниченное в подвианости из-за спаек с окружаягушн

тканями, дряблой консистенции, гипоплазированное и составляет половину размера контрлатералыюго.

Цифровой материал подвергался статистической обработке по Л.С.Каминскому (19G4). Вычислялась средняя величина каядого группового параметра (М ср), затем - отклонения (X) и среднее квад-ратическое отклонение ( S), Вычислялась средняя опибка полученной средней (1ш). определялся показатель вероятности (Р) по методике Стыодента (t). Достоверными считались показатели при значении. P«í0,05. Достоверность различии* группових количественних параметров во всех случаях оценивалась по методике независимых величин. Научаемые группа сравнивались между собой и по некотории показателям с контрольной группой.

Собсгпснннс исследования Из 556 оперирооапних, крипторхизм бил односторонним у 383 (68,9%), из них справа у 223 МО.IX), слова - у IG0 (28,72) и с дпу&торон у 119 (21,4%). Ложный крипторхизм наблюдался у 29(5,2%), приобретенная крипторхизм у 6(1,1%) и эктопия яичка у 19(3,4%) (табл. I).

Таблица I

Характеристика оперированиях больных по возрасту и локализации яичек ..

Види крипторхизма Возраст (в годах)

и эктопии яичка до 2л .1 3-4 1 5-6 1 7-10 II-I4 Всего (X)

I. Односторонний 383(68,9Х)

а) Паховый справа 33 14 29 47 62 185

слева 13 8 21 42 55 139

б) Бровной справа 4 5 6 10 12 37

слева 2 2 3 3 10 20

в) Рецидив справа - - - I - I

слева - - - 1 - I

2. Двусторонний 119(21,4Х)

паховий 7 2 23 25 20 77

брювной 3 4 II II 10 119

рецидив - - 1 I I 3

3.' Лоаный 7 5 13 2 2 29(5,2Х)

4. Приобретенный I 2 3 - 6 ÍГ.IX)

5. Эктопия ьичка 1Í43.4X) '

паховая 6 2 3 2 13

др.локализации 5 2 - I 6.

ИТОГО: 78 41 113 149 175 556

(X) 14,1 7.3 20,3 26,8 31,5 I00X

Сочетание крипторхизма с незарацением влагалищного отростка брюшины было У 227(40.830,паховая грива У 101(18,IX), водянка яичка у 42(7,5%). Различные диспластические изменения яичка наблюдались у 232(41,7%) больных.

Операция по Китли-Торека-Герцена при крипторхиэие является эффективной по своим отдаленным результатам. По этой методике оперировано ПО (44,7%) больных. Хорошие результаты были получены у 64(58,2%) больных (табл.2).

Таблица 2

Результаты орхидопексии

Возраст Реэуль] гаты операции

Методика операции Всего больного в иомент операции (в год) хорошие удовлет. неудовл.

Двухэталное низведе- НО до 2 3 2 -

ние яичка по Китли- (44,7%) 3-7 37 20 -

Торека-Герцена 8-14 19 5

(Из них при короткой (8) ' (4)

новке) (12) (4-14) (-)

ИТОГО {%) 64(58,2) 41(37,2) 5(4.5%)

Двухэтапноа низведе- , 49„ 2 5 I -

ние яичка по Китли- (19,9%) 3-7 II 6 -

Торека-Гсрцсиа в поди 8-14 13 II , 2

фикации А.Т.Пулатова

ИТОГО (X) 29(59,1) 18(35,7) 2(4,IX)

Одномоментное низве- 17" до 2 2 . _

дение яичка по Соко- 16,9%) 3-7 - I I

лову 8-14 10 2 I

ИТОГО (X) : 12(70,5) 3(17,6) 2 Л 1,70

Одноиомеитное низве- 70 до 2 44 21 „

дение яичка по Петри- (28,4Х) 3-7 - 2 I

вал ьосоыу-Шумахкеру 8-14 - 2 -

.Из них в напей

модификации (62) (до 2) (41) (21) (-)

44(62,8) 25(35,7) Ш,«>

ВСЕГО: 246 149 87 ю

(X) 100Х 60,5* 35,4% 4,11

Низведению неопустившегося яичка нередко препятствует короткий семенной канатик, который У наблюдавшихся нами больных отмечался в 22,1%.

У 18 больных из 139 когда отмечались короткая ножка яичка (исходный уровень ретинированного яичка была на уровне выше внутреннего пахового кольца), абсолютная недостаточность элементов семенного канатика. Этим больным бьцо произведено пересечение края внутренней косой и поперечной мышцы кивота с пересечением нижних зпигастрапьных сосудов и последующей фиксацией яичка в верхней трети мошонки к лоскуту широкой фасции бедра.

Попытка низведения II больным оказалась безуспешной. У 4 детей яичко оказалось фиксированным у наружного пахового кольца. У 7 на уровне корня мошонки. Отим больным низведение яичка произведено в два этапа.

При короткой нокке яичка-, когда не удается низвести его ко дну мошонки, в нашей клинике с 1973 года операция Китли-Торека-Герцена проводится в дополнении А.Г.Пулатова. Оно заключается в том, что яичко, низведенное до средней трети мошонки,фиксируется узловыми швами к лоскуту широкой фасции бедра на ножке,проведенному через дно мошонки к личковой связке и гунтсрову тяну (рисЛ)

Герцена по А.Т:Пулатову

Для зтого яичко спускается в мопонку так.чтоба не било натяжения его элементов. Обычно яичко удается спузтить до средней трети полости мошонки и в таком положении оно фиксируется

Рис. I Схема видоизмененной операции Китли-Торека-

индивидуально подобранный лоскутом широкой фасции бодра на коске, длиной до 5-6 см и пириной до 1,5-2 си. Лоскут .выкроенный из широкой фасции бедра на ножке,является оптимальным амортизатором для низводимого яичка и, по поэиотности, предупреждает перерасти-аение сосудов яичка.

Изучений отдаленных результатов у 49 больных, оперированных по этой методике результаты оказались хорошими у 29 (59,IX), удовлетворительными у 18 (36,7Х), неудовлетворительными у 2(4Х).

Изучение отдаленных результатов показали, что при одномоментном низведении яичка по Соколову из 17(6,9%) оперированных, хорошие результаты наблюдались у 12, удовлетворительные у 3, неудовлетворительные у 2 больных.

и последние годы в клинике опериропано 65 детей, страдавших крипторхизмом, в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет. Операция проводилась по модифицированному нами способу Петрипальского-Шумак-кера. Троим больным из 65 удалены рудсмептарно-аплазиропанпыо яички.

Из-за недоразвития мясистой оболочки мошонки у грудных детей выделение еб затруднено, поэтому образованно кармана между новей и мясистой оболочкой мошонки по Петрипальскому-Шумакксру лучве произвести со стороны операционной раны (Рис.2). При этом все слои мопонки с помощью вспомогательной нитки выворачиваются наизнанку н рану. Ого предупровдает возможность перемещения слоен мошонки. Кожа от мясистой оболочки отслаивается и низведенное

Рис. 2 Схема видоизмененной нами операции

Петриваяьского-Шунакксра

Ото уменьшает вероятность инфицирования операционной раны, теи болео, что у детей до 2-х лет уход за естественными отправлениями представляет определешша сложности. При этом после операционного отека и уплотнения ткани мошонки но наблюдается. Ускоряется заживление рани.

Контрольный осмотр оперированного больного производится на второй день после операции. Если яичко имеет тенденцию к смещению вверх, то конец фиксирующей лигатуры с помоцью резиновой полоски и лейкопластыря прикрепляется к козо бедра на противополоаной стороне, производится умеренное вытяжение яичка, по методике Гросса. Если при осмотре на второй день после операции низведенное яичко не имеет тенденции к смещению вверх, тогда фиксирующая лигатура снимается на седьмой день, "а больной из стационара выписывается на 10-й день.

ПидоиэиенешшЯ нам« способ Летрявальского-Шуиаккора применен 62 детям в возрасто от б месяцев до 2-х лет. Дополнительная фиксация яичка по Гроссу видоизмененной выше цстодике произведена 19 (30,61) из 62 болышх. Вчтяжснио яичка осуществлял ось в теченио 9-10 дней. Оперативное пмепательстпо у всех детей оказалось эффек-тшшмм, рецидива или инфицирования раны по отмечалось.

Методика шшдоиия гормона ХГ в просвет пахового канала обладает преимущество« пород ипутримшечиим способом введения. При этом исключаются возможные осложнения гормонотерапии в виде прея-денременного появлении призипкон полового созревания, продолжите;! I,них зррекций, вторичного онолоссиия, увеличения полового члена, ускорении дифференциропки костей.

• Учитывая эти особенности гормона, раствор ХГ во время операции нами нподилсл следующим образом. При ииделении влагалиэдого отростка брютшш, п толец/ сеис.мого канатика вводился один мл. (500 МК) растпора ХГ. С конце операции, когда мобилизация яи«ка закончена, которая продолжается в среднем 30 ыин., влажность ткани пахового канала и мошонки несколько уыеныаается, особенно семенного канатика и яичка, поэтому перед ушиванием пахового канала и фиксации яичка семенной канатик, яичко и паховый канал смачиваются I мл (500 НЕ) раствора ХР. Затем производится пластика пахового канала, могенки и операционная рана увивается.

Приведенный способ местного применения ХГ использоваи 62 детям с крипторхизмом в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет. ХГ во вреия оперативного выезатольства всем детям до и после операции амбулаторно проводился по ^курсу ХГ в виде инъекций в паховый

\

канал ( по I ил ХГ в течение 3-х дней) по возрастной дозировке.

По-видимому, ХГ, кроне указанного местного воздействия, обладает свойством, снимающим местный реактивный послеоперационный отек тканей.

Из 78 детей, оперированных в возрасте до 2-х лет хорошие результаты были отмечены у 54 (69,2%), удовлетворительные у 24 (30,8%), неудовлетворительные результаты не наблюдались.

Из 79 детей, оперированных в возрасте от 2-х до 7 лег хоро-вие результаты были отмечены у 48 (60,7%), удовлетворительные у 29 (36,7%) и неудовлетворительные у 2 (2,5%). Из 89 оперированных в возрасте от 7 до 14 лег хорошие результаты -были отмечены у 47 (52,8%), удовлетворительные у 34 (38,2%), неудовлетворительные у 8 (8,9%).

Измерения расстояния от проекции внутреннего отверстия пахового канала до дна мошонки'свидетельствуют об удлинении его с возрастом ребенка. Так, при низведении яичка у годовалого ребе.н7 ка (в случае локализации его у внутреннего отверстия пахового канала) семенной канатик приходится мобилизовать на 4,58 - 0,12 см, а у 2-х летнего ребенка на 6,43 ± 0,21 см (разница 1,85 см).

Проведение антропометрических и генитометрических измерений в отдаленные сроки после орхидопексии показали, что темпы физического развития роста у детей с односторонним крипторхизмом и у детей с лонным крипторхизмом, эктопией яичка в позднем препубер-татнои периоде, по сравнению со здоровыми детьми отстают. У наб-лодавшихся нами здоровых детей пубертатный скачок длины тела, рук отмечается в позднем препубертате, а у больных любой формой крип-торхизма он происходит в пубертатном периоде.

В пубертатном периоде у здоровых детей, наблюдавшихся нами, отмечается увеличение соотношения ширины плеч и тела от 1,29 до 1,38 от должных величин и уменьшение соотношения длины ног к длине тала от 0,55 до 0,52, а у детей с односторонним крипторхизмом эти показатели снижены. Уменьшение первого показателя на геноидность (феминность) телосложения, а увеличение второго - на евнухоидность.

Если оволосение гениталий у здоровых детей в позднем препу- . бертатном возрасте наблюдается в 53,4%, то у детей с односторонним крипторхизмом в 41,6%, двусторонним в 22,2%, ложным в 50,0% исследуемых.

Первые поллоции, свидетельствующие о начале генеративной функции яичек,у здоровых детей к пубертатному возрасту отмечались

у 78,9%. Этот показатель у больных односторонним щмтторхизмом равнялся 46,6%, двусторонним - II,IX, при лотом крипторхиэит и эктопии яичка - 57,IX.

При изучении генитометрических показателей у детей с криптор-хизыои, разиери контрлатералыюго яичка были больше, чей дол*-' ше возрастные нормы, особенно в пубертатной возрасте, что moiho объяснить компенсаторной гипертрофией контрлатерального яичка.

У детей всех возрастов с двусторонним крипторхизмом уровень тестостерона в крови оказался сниженным по сравнению с нормой. В пубертатной периоде у больных двусторонним крипторхизиоы гормональная активность тестикул находится на уровне, характерном для препубертатного периода у здоровых мальчиков.

Концентрация ЛГ в крови у детей, оперированных по поводу двустороннего крипторхизма во всех возрастных периодах была ниже, чем у здоровых и у детей с односторонним истинным и ложным крипторхизиоы .

Уровень ФСГ у детей с двусторонним крипторхизмом в пубертат-пом периоде достоверно отстает от возрастной нории. Статистической разницы среднего показателя гормона у детей с другими видами крипторхизма от пород нет.

В пубертатной возрасте у детей с двусторонним крипторхизмом отмечается двухкратное повышение концентрации ПРЛ.

Мы изучили динамику антропометрических, генитометрических показателей и параметры гонадотропных и половых гормонов у детей поело орхидопексии с хорошими результатами, чтобы установить связь с благоприятными результатами операции. Обнаружено, что у детйй в этой группа в пубертатном периоде отмечается боле*? низкий рост, чем у здоровых детей. у

Появление вторичных половых признаков у детей с крипторхизмом в пубертатном возрасте характеризуется тем, что оволосение гениталий отсутствует в 22,5Х, в 50Х отсутствуют поллюции. У здоровых детей в этой возрасте оволосение .гениталий отмечено в 100%, поллюций в 78,91.

У детей с двусторонним крипторхизмом, у которых в пубертатном возрасте результаты операции были оценены хоровики, размеры яичка в полового члена не достигали должных (возрастных) размеров у здоровых. У детей с односторонним крипторхизмом' отмечается компенсаторная гипертрофия конт£атерального яичка, но размеры полового члена и яичка у них на достигали размеров у здоровых детей.

Из 556 больных, оперированчых в клинико, гормонотерапия проводилась (1-2 курса ХГ) 20о (36,52) больным. Из 246 (44,2X1 обследованных 107 (43,4Х) получали гормонотерапии. Из 178 больных, оперированных по поводу одностороннего крипторхизма, гормонотерапия была проведена 69 (38,72) больным. Из 33 больных с двусторонним крипторхизмом ХГ получали 27 (81,82) больных. С ловным крипторхизмом ХГ получали 12 больных (из 18).

У детей, получавших ХГ, появление вторичных половых признаков наблюдалось в средней на один год раньше, чем у детой с крипторхизмом, не получавших гормонотерапию. Например, у здоровых детей росгволос на лобке в пубертатном периоде отмечается в I00X, поллюции в 78,9Х, а у больных с односторонним крипторхизмом, получавших гормонотерапию, эти показатели оказались соответственно 94,43! и 73,3%, при двустороннем крипторхизме в 90,ОХ и 22,2%, лодноы крипторхизме 100% и 83,3%. У больных не получавших гормонотерапию, при одностороннем крипторхизме эти цифры били 83,3% и 46,6Х, двустороннем крипторхизме 88,8% и II,IX и ловцом крипторхизме - I00JS и 57, IX.

Можно' отметить, что у детей с односторонним крипторхизмом, получавших гормонотерапию, компенсаторная гипертрофия контрлатерального яичка была более выракена, чем у детей с крипторхизмом, на получавших гормонотерапии.

При сравнительном изучении концентрации ФСГ, ЛГ,Т и ПРЛ -больных крипторхизмом, получавших и пе получавших гормонотерапию статистически достоверной разницы ыелду уровнями средних показателей во всех возрастных периодах не отмечалось.

ВЫВОДЫ

1. Операция Китли-Торека-Геоцена при крипторхизме является аффективной по своим непосредственным и отдаленным результатам. Если при низведении яичка его новка оказывается короткой, следует воспользоваться предловениен А.Т.Пулатова, замечающегося в удлинении ножки яичка подоской ыирокой фасции бедра на носке.

2." Ч детей первых лет сизин при одностороннем истинном и доской крипторхизме и эктопии яичка, когда семенной канатик достаточной длины, показано одномоментное низведение яичка по Соколову или по видоизмененному способу Пстривальского-Шумаккера.

Наиболее оптимальным периодом для низведения яичка при

крипторхизмо является возраст детей от I до 2 лет. Оперативное вмешательство проводится на фойе гор^налыюй терапии.

3. У детей с крипторхизмом о 3,2% случаев, когда исходный уровень ретинированного яичка выше уровня внутреннего пахового кольца, отмечается обсолютная недостаточность элементов семенного канатика, при этом показан расширенный паховый доступ с пересечением края косой и поперечной шлцы с пересечением нинних эпига-стральних сосудов. Орхидопексия проводится трехэтапно.

4. При низведении яичка у детей до 2-х лет хорооиа результата отыечены в 69,2%, неудовлетворительных результатов не было. У детей, оперированных в возрасте 2-7 лет, хорозие результаты отмечены в 60,7%, неудовлетворительные результаты -в2,5%. У оперированных в возрасте 7-14 лет хорошие результат наблздалисъ в 52,8% неудовлетворительные в 8,9%.

5. У детей с крипторхизмом и эктопией яичка в позднем пре-нубертатнои периоде, по сравнению со здоровыми детьми, темпы физического развития нине. Масса тела у детей с двусторонний крипторхизиом в пубертатном возрасте превышает на 6,4 кг. от долгной массы тела здоровых детей. Скачок п росте длины тела, рук и ног

у здоровых детей наблюдается в позднем препубертатноы периоде, а у больных со всеми формами крипторхпзма - это язление наступает лияь в пубертатном возрасте. У детей с крипторхизмом в пубертатном периоде отмечается феминность телосложения с элементами евну-хоидности.

6. У детей с истинным односторонним крипторхизмом в пубертатном возрасте отмечается компенсаторная гипертрофия контрлатерального яичка: увеличение объёма яичка в I,17 раз от долиной возрастной нормы. У детей с двусторонним-крипторхизмом яички в 1,3 раза, а разкеры полрвоГо члена в 1,5 раза иеньяе от долзних цифр,

7. Если у здоровых детей с возрастом концентрация тестостерона в крови динамично повышается, то у больных с одно- и двусторонним крипторхизмом, дано, в пубертатном периоде, гормональная активность тестикул находится на уровне, характерном для препубер-татиого возраста. По-видимому, ггатерпролактинемия, как компенсаторный механизм при низкой концентрации Т,ФСГ и ЛГ при крипторхиз-ме, стимулирует недостаточную гормональиуо активность, семенников.

8. При двусторонней крипторхизме, несмотря на проводимую гормонотерапию, орхидопексия приводит к хорошим результатам только в 15,7!6 случаев. Это свидетельствует о врожденной неполноценности структур яичка.

- ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При орхидопексии по Петривапьскому-Иумаккеру у грудных детей образование кармана мепду мясистой оболочкой и кожой мошонки производится через рану на дно мошонки, не исключается воз-, мощность инфицирования рани'. Поэтому мы предлагаем образование такого кармана производить со стороны операционной раны. На следующий день после операции, если яичко имеет тенденцию к смещению пперх, конец лигатуры, фиксирующей яичко,с помощью резиновой полоски и лейкопластыря прскрспллется к коже белра на противоположной стороне, по методике Гросса.

Это предупреждает возможность вторичного инфицирования мошонки после операции, ускоряет зааивление раны. Послеоперационный отек и уплотнение мягких тканей мошонки не наблюдается.

2. Для достинения эластичности тканей пахового канала во время операции, при выделении влагалищного отростка бривший и в послеоперационном периоде в толщу семенного канатика вводится один ил ХГ ( 500 ИЕ). В конце операции перед ушиванием пахового канала, такой же дозировкой ХГ производится смачивание семенного канатика, яичка и пахового канала.

3. Учитывая, что у детей с крипторхизмом в большинство случаев отмечается дефицит ЛГ, ФСГ и тестостерона, всем детям, страдащим крипторхизмом, нужно начинать лечение ХГ с 6-ти месячного возраста, введение ХГ в просвет пахового канала проводится в возрастной дозировке, строго по рекомендации ВОЗ (1973).

' 4. Дооперационная гормонотерапия улучвает результата лечения крипторхизма. У больных с истинный односторонним крипторхизмом, получавшим гормонотерапию, компенсаторная гипертрофия контрлатералыюго яичка более выражена, чем у не получаввих ее. Среди больных, которым проводился дооперационный курс гормонотерапии (1-2 курс), а затем орхидопексия, в отдаленные сроки иаб-лхщения хорошие результаты отмечаются в 60,31.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения криптор-хизма. (Известил АН Республики Таджикистан, 1993, !Р с.32-35, в соавт. с А.Т.Пулатовым).

2. О гонадотропних и половых гормонах у детей оперированных по поводу крипторхизма. // Известия АН Республики Таджикистан., 1993., 1Р4., С.54-56 ( в соавт. с Н.В.Вознесенской и Д.11. Махмаджоновым).

3. Хирургическое лечение крипторхизма у детей грудного возраста. Е) кн. "30 лет детской хирургии Таджикистана"., //Материалы И научно-практической конференции детских хирургов Таджикистана., Душанбе, 1994., с.352-354.

4. Крипторхизм. // Здравоохранение Таджикистана, 1995., I? I., С.59-61.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Способ фиксации яичка ко дну иошонки при крипторхизие у грудных детей. Удостоверение па рац.предложение № 1533, утвержденное ВОИР ТГМУ от 23.09.94 г.

2. Способ применения хорионического гон'адотропина при крипторхизма. Удостоверение на рац.предложение 1532, утверя-денное ВОИР, ТГМУ от 23.09.94 г.

Крипторхизали болаларнинг харрохликдан кейии узоц ыудцатли кузатув натижалари

РСЦАЧЛ ЫАЗМУНИ

Ушбу илмий ивда 6 ойдан - 16 ёшгача булган крипторхизмли 556 болаларга цилинган орхидопексия натижалари текширилган. 246 (44,1%) касалларга цилинган орхидопексия натижалари урта хисоб билан 7 йилдан кейин урганиб чицилди.

Соглом ва крипторхизили болаларда гормон ва антропо- гени-тоиетрик курсатгичлар аницланди. Куриб ва урганиб чицяш натижа-сида крипторхизили болаларда (айницса 2 тарафлама), гонадотро-пин па тестостерон ишлаб чицариш цобилилтига салбий курсатиш таъкидлапди. Бундан таицари орхидопексия операциясининг онг яхши натижалари болаларнинг дуда ёш даврида утказилганда оришил-ди: 7 ёшдан 14 ёшгача булган 89 жаррохлик цильнган болаларнинг, 52,8% яхши натижалар берди, цошщарсиз натижалар эса 8,9% таш- • кил этди. 2 ёшгача булган 78 жаррохлик цилинган болаларда 69,2% яхши натижалар курсагди, цоницарсиз натижалар кузатилгани йуц.

Икки этапли Китли-Торек-Герцец иетодикаси кулланилган орхидопексия операцияси 58,1% яхши натижалар берди. Агар моякнинг тоиири калталигидан ёргоцнинг тагигача етыаса, иоякни ёргоцнинг уртасида тортилыаган холатда кснг сон фасциясидан цилинган тас-нага тикиб цуйилади (буни А.Т.Пулатов киритган).

Шу методика буйича яхши натижалар курсатгичи 59,1% ни таа-кил этди.

Виз бир этапли Петривалск-Шуыаккер истодини узлаптирган холда 2 ёигача булган 62 болаларга кулладик. Касалларга опера-циядан олдин, операция пайтида ва операциядан кейин ХГ (хорион-гонадотропин) кулланилди. Утказилган операцияларнинг 66,1% му-ваффациятли якунлавди. Цоницарсиз натижалар кузатилгани йуц'.

FOLLOW-UP RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CRIPTORCHISM IN CHILDREN

SUMMARY

Results of orchidopexia of 556 children with Criptorchism at the a»e of 6 months to 15 years are analysed. Results of orchidopexia were studied after 7 years of operation on 246 (44.17.) patients.

Hormonal indeces vere analysed. Antropo-qenitometric pa-raimtres in healthy children and in those with criptorchism vere studied.

• Disturbances of production of gonadotropins and testosterone were found in children with criptorchism (especially with its bilateral forms) which have its effect on their physical development.

It was also noted thet the smaller the aqe the better the results of operation. Of 89 children who were operated at the age of 7 to 14 years eocd results were received in 52.8X, unsatisfactory ones in 8.91. Of 78 children, vho were operated at the age of under 2 years, good results were noted in 69. 2X of cases with no unsatisfactory results. Two stage orchidopexia by Kitly-Toraco-Hertszen shoved eood results in 58. IX of patients. Vhen a leg of testicle is short and it is impossible to sink the testicle to the bottom of scrotum, a modified operation by A.T.Putalov is applied which consists of fixation of the testis m the middle third of scrotun to a strip of a vide fascia of the hip.

Good results by this mithod were noted in 59% of patients. The authors modified the method of one moment orchidopexia by Petrivalsky-Shoemakker which was applied in 62 patients at the age of under 2 years. This method was used before, during and after the operatioa Good results were noted in 66,IX :f operated patients. There were no unsatisfactory results.

ЗАКАЗ 919 ТИРАЖ 120 ОБЪЕМ 1,0 П.Л.

ПОДМСАНО К ПЕЧАТИ 2Ь.10.96 г.

ДИШШБЕ ПЕРВАЯ ТЛП0ГРА5ИЯ