Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Эндохирургическое лечение абдоминальных форм крипторхизма у детей

На правах рукописи 484521£

£

ЛОВСКАЯ Ирина Ивановна

ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНЫХ ФОРМ КРИПТОРХИЗМА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Ростов-на-Дону - 2011

4845212

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Чепурной Геннадий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович

кандидат медицинских наук Кацупеев Валерий Борисович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет»

Защита состоится «/У» 2011 г. в /^Часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние годы отмечается рост интереса исследователей, как к крипторхизму, так и к другим заболевания репродуктивной системы, манифестирующим в детском возрасте. Это обусловлено высоким риском развития в данной группе пациентов во взрослом возрасте бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Окулов А.Б., 2006, Hutson J.M., 2004). Крипторхизм - наиболее часто встречающаяся аномалия урогенитального тракта у мальчиков (Казанская И.В., 2007). По данным исследований, заболеваемость среди новорожденных мальчиков колеблется от 1,6 до 9,0%. Несмотря на проводимое лечение, 40% пациентов с двусторонним и 10% с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием (Никитина А.С., 2007). Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в общей популяции (Латышев А.Ю., 2009). Принимая во внимание высокую распространенность и выраженные отрицательные отдаленные последствия, крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом. Медико-социальная острота проблемы определяет интенсивные научные поиски оптимального лечения крипторхизма.

Основной метод лечения крипторхизма - хирургический. Среди эндоскопических методов лечения наиболее часто используется орхипексия по Fowler-Stephens с пересечением яичковой артерии, также называемый операцией "длинной петли протока". Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии по Fowler-Stephens -длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок. В зависимости от формы абдоминальной ретенции можно выполнить одно- или двухэтапную операцию. Тактические разработки по выбору одно- или двухэтапного выполнения операции требуют дальнейшего усовершенствования, поскольку они неоднозначны. Кроме того, остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния эндо-хирургического лечения крипторхизма различными методами орхипексии на кровоснабжение яичка в отдаленный послеоперационный период. При этом надо иметь в виду, что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки, а чувствительность сперматогенеза к ишемии сравнима с таковой у нейронов коры головного мозга (Setchel, 1969).

Отсутствие четких представлений о необходимости применения эндоскопического метода орхипексии по Fowler-Stephens в разных клинических ситуациях при анатомических особенностях расположения неопустившегося яичка, а также о последствиях операции для кровоснабжения яичка, определяет актуальность исследуемой темы.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения крипторхизма у детей с различными видами абдоминальной ретенции яичка.

Задачи исследования

1. Установить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического метода лечения абдоминального крипторхизма у детей по Fowler-Stephens.

2. Дать сравнительную оценку результатов эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одномоментном и двухэтапном исполнении.

3. Определить различия кровоснабжения яичка в отдаленном послеоперационном периоде после эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одномоментном и двух-моментном выполнении операции.

4. Выявить значимость уровня пересечения яичковой артерии над яичком при выполнении операции по Fowler-Stephens на организацию кровоснабжения яичка в отдаленном послеоперационном периоде.

5. Оценить влияние сопутствующей патологии и осложнений крипторхизма на эффективность эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей.

Научная новизна работы

В работе впервые дана оценка клинической эффективности эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одноэтапном и двухэтапном выполнении. В работе показано, что двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler-Stephens при лечении абдоминального крипторхизма у детей сопровождалось лучшим восстановлением артериального кровотока яичка по сравнению с одномоментным. В исследовании установлен рациональный путь пересечения яичковой артерии при хирургическом лечении крипторхизма и разработана система фармакологической поддержки кислородного и метаболического обеспечения яичковой ткани после пересечения яичковой артерии.

Практическая значимость работы

В работе установлено, что ультразвуковое исследование кровотока в артерии семявыносящего протока и паренхиматозного кровотока в одной из центропетальных артерий могут быть использованы для оценки эффективности хирургического лечения крипторхизма. В работе выявлена возможность участия нескольких факторов (повреждение тестикулярной ткани, патология придатка и сопутствующие урологические заболевания) в снижении эффективности хирургического лечения крипторхизма. В диссертационном исследовании усовершенствована тактика исполнения операции Fowler-Stephens относительно уровня пересечения яичковой артерии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler-Stephens при лечении крипторхизма у детей обладает большей клинической эффективностью по сравнению с одномоментным.

2. Допплерсонографическое исследование артерий яичка у больных после оперативного лечения крипторхизма является высокоинформативным методом, позволяющим оценить качество проводимого лечения.

3. Для повышения эффективности лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens необходимо учитывать выраженность коллатералей яичко-вой артерии, проводить послеоперационную защиту ткани яичка, от ишемии и циркуляторной гипоксии с помощью системного введения озоно-кислородной смеси, сулодексида и инфузионной терапии Реамберином.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются на базе детского хирургического отделения городской клинической больницы № 20 и детского урологического отделения Областной деткой клинической больницы г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре хирургических болезней № 4 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры хирургических болезней № 4 и детской хирургии и ортопедии РостГМУ, представлены на II Российский конгрессе по эндоурологии и новым технологиям (12-14 мая 2010 г., Москва), Пятом конгрессе Профессиональной ассоциации андрологов России (16-23 мая 2010 г., Тунис, Сусс), 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Физиология адаптации (22-24 июня 2010 г., Волгоград), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (17-18 сентября 2010 г., Ростов-на-Дону), III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (4—7 октября 2010 г., Ростов-на-Дону), Всемирной конференции SIU по проблемам дисфункций нижних мочевых путей (13-16 октября 2010 г., Марокко, Маракеш), 2-м съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (2021 октября 2010, Краснодар).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственного исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 38 рисунками. Список литературы содержит 171 источник, в том числе 39 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2008 по 2010 гг. на базе детского хирургического отделения городской клинической больницы №20 и детского урологического отделения Областной детской клинической больницы г.Ростова-на-Дону было обследовано и прооперировано 58 детей с абдоминальным крипторхизмом в возрасте от 2 до 6 лет. В зависимости от тактики хирургического лечения пациенты были разделены на две группы. С учетом результатов ревизии и определения натяжения яичковой артерии, длины семявыносящих протоков, в 1-й группе (п=31) детям выполнена одномоментная лапароскопическая операция по Fowler-Stephens, а во-2-й группе (п=27) - двухэтапная орхцпексия. При двухмоментном выполнении операции второй этап орхипексии выполняли через 4-6 месяцев после лапароскопического клипирования сосудов на первом этапе. После одноэтапной орхипексии либо после первого этапа двухэтапной орхипексии для оптимизации кровоснабжения яичка, стимуляции прорастания коллатералей, усиления паренхиматозного кровотока проводили ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси (75 мкг озона на 1 кг веса ребенка) в количестве 8 сеансов и внутримышечные инъекции сулодексида по 300 JIE однократно в сутки в течение 10 дней с последующим пероральным приемом по 250 JIE 2 раза в сутки в течение 14 дней. В течение трех суток осуществляли умеренную инфузионную терапию реамберином.

Изучали ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического лечения крипторхизма у детей двух групп. Осмотр каждого ребенка после орхиопексии выполняли на протяжении года с регистрацией результатов каждые 4 мес. При оценке отдаленных последствий операции учитывали данные физикального обследования, ультразвукового исследования гонад на стороне поражения и контрлатерально, допплерографического исследования сосудов яичка с ЗО-картированием. При этом измеряли скорость кровотока в артерии семявыносящего протока и паренхиматозный кровоток в одной из центропетальных артерий, локальный венозный кровоток.

Распределение пациентов в зависимости от возраста отражено в табл.1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту_

Возраст, годы 1-я группа 2-я группа

абс. % абс. %

2-3 22 71,0 21 77,8

3-5 8 25,8 5 18,5

5-7 1 3,2 1 3,7

Всего 31 100,0 27 100,0

Чаше всего лапароскопическое лечение абдоминального крипторхизма проводилось в возрасте 2-3 лет: в 1-й группе в 71% (п=22), а во 2-й группе -в 77,8% (п=21). В 1-й группе больные в возрасте 3-5 лет встречались в одной четвертой случаев (25,8%, п=8), а во 2-й группе - в одной пятой (18,5%, п=5). Поскольку лечение крипторхизма целесообразно проводить в раннем детстве, пациенты в 5-7 летнем возрасте были единичны. Средний возраст в 1-й группе составил 2,7±0,2 лет, а во 2-й группе - 2,5±0,2 лет. В общем по группе средний возраст детей составил 3,5±0,4 года.

Все больные страдали абдоминальной формой крипторхизма. В ходе операции лапароскопически определяли уровень абдоминальной ретенции, визуально оценивали фиксирующий аппарат и сосуды яичка. При этом выделяли три формы абдоминальной ретенции: предканальная - яичко находилось у входа во внутреннее паховое кольцо; подвздошная - яичко находилось в области крыла подвздошной кости и ренальная - яичко располагалось за гребнем подвздошной кости, у нижнего полюса почки. Распределение больных в зависимости от уровня ретенции представлено в табл.2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от уровня ретенции

Ретенция Абсолютное количество %

Предканальная 35 60,3

Подвздошная 19 32,8

Ренальная 4 6,9

Всего 58 100,0

В 60,3% (п=35) наблюдалось предканальное расположение яичка, в 32,8% (п=19) - подвздошное и в четырех наблюдениях встречалась ренальная ретенция яичка (6,9%).

В 1-й группе в 93,5% (п=29) процесс был односторонним, а в 6,5% (п=2) - двусторонним. Во 2-й группе, также как и в 1-й группе, по частоте преобладал односторонний крипторхизм (88,9%, п=24), двусторонний процесс наблюдали в 11,1% (п=3).

Из сопутствующей патологии в 1-й группе чаще других встречалась гипермобильность суставов (9,7%), пролапс митрального клапана (9,7%), врожденный вывих бедра (9,7%), экзогенно-консппуциональное ожирение (9,7%), а во 2-й группе - плоскостопие (14,8%), пролапс митрального клапана (11,1%).

Больным проводилось клиническое обследование, включающее данные анамнеза; физикальные исследования (осмотр, пальпация); лабораторное гормональное исследование (уровень лютеотропного гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона); ультразвуковое исследование гонад и паховой области; допплерографическое исследование сосудов гонад.

Ультрасонографию выполняли при помощи аппарата А1ока ЭБЭ 1700, секторальными датчиками с частотой 7 и 12 МГц. Использовали В-режим для определения объема яичка и тестикулярного придатка, их структуры. В режиме допплерометрии определяли скорость кровотока по тестикулярной артерии и параметры паренхиматозного кровотока яичка.

Ультразвуковое исследование гонад проводили полипозиционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях. Исследование начинали из промежностного доступа, постепенно продвигая датчик по всей мошонке, затем осматривали паховую область, паховый канал и далее брюшную полость. Измеряли размеры гонад в трех проекциях, вычислялся объем яичка. Оценивали правильность контуров яичка, форму и размеры яичка, структуру паренхимы яичка. Сопоставление эхографической картины проводили с контра-латеральным яичком или яичком здорового ребенка того же возраста. Оценивая размеры гонад, ориентировались на объем яичка, который вычисляли по формуле: объем яичка (см3) = длина (см) х ширина (см) х толщина (см) х 0,523. Исходно среди всех больных 1-й и 2-й групп при ультразвуковом исследовании на стороне патологии яичко визуализировалось только в 3 случаях (5,2%), что было обусловлено расположением яичка в брюшной полости. Чаще всего окончательный диагноз устанавливается только при лапароскопии. Ввиду отсутствия визуализации исходно проводили оценку контрлатерального мошоночного яичка. Кроме того, ультразвуковое исследование гонад проводили после орхиопексии.

Пробу с хорионическим гонадотропином проводили для дифференциальной диагностики с анорхизмом. Хорионический гонадотропин вводили по 1500 ЕД внутримышечно через день - всего 5 инъекций. Кровь брали на следующий день после последней инъекции. У больных секреция тестостерона увеличивалась в среднем в 5-10 раз. При этом, уровень ЛГ и ФСГ был исходно нормальным. Повышение тестостерона после пробы свидетельствовало о существовании тестикулярной ткани и было основанием для тщательной ревизии и определения уровня ретенции яичка. В противоположность этому повышенный базальный уровень гонадо-тропинов в сочетании с отрицательной реакцией тестостерона на введение хорионического гонадотропина свидетельствовало об отсутствии яичек. Дети с ложным крипторхизмом из исследования исключались.

Для определения послеоперационного клинико-анатомического расположения яичка была использована классификация крипторхизма, предложенная Древаль А.Б. (2001), согласно которой выделяли следующие варианты крипторхизма: «канальный» тестикул - располагался в паховом канале; «высокий мошонковый» тестикул - не достигал дна мошонки; «мошонковый» тестикул - фиксированный в мошонке, рассматривался как удовлетворительный результат орхиопексии.

На следующем этапе в режиме ЦДК оценивалась степень васкуля-ризации гонад, а затем в режиме импульсной волновой допплерометрии (ИВД) измерялись значения скорости кровотока в систолу и диастолу, оценивался индекс резистентности (III), который является показателем периферического сопротивления сосуда и вычислялся по формуле: III = (скорость кровотока в систолу — скорость кровотока в диастолу) / скорость кровотока в систолу. Нормальным значением 1Я считался - 0,62-0,65.

Проводя оценку отдаленных результатов оперативного лечения была использована следующая схема. Результаты оценивали как отличные, если низведенное яичко увеличивалось до размеров здорового или же отмечалась заметная тенденция к увеличению его размеров. Одновременно с этим яичко

должно соответствовать здоровому по своей консистенции и свободно располагаться в средней или нижней трети мошонки, то есть быть достаточно подвижным. К хорошим результатам относили те случаи, когда не отмечалось тенденции к увеличению размеров низведенного яичка, но оно свободно располагалось в средней или нижней трети мошонки. Однако размеры и консистенция низведенного яичка не должны быть меньше, чем они были до операции. Только в этом случае констатировали, что операция технически была выполнена правильно. Если яичко увеличилось в размерах, но располагалось высоко в мошонке, результат операции расценивали как удовлетворительный. Результаты определялись как плохие в случае некроза яичка или его атрофии. Всякое заметное уменьшение размеров яичка и его консистенции расценивалось как неудовлетворительный результат.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ '^айвйса 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования из детей с непальпируемым яичком формировали клиническую группу с учетом данных диагностической лапароскопии. Итоговые результаты диагностической лапароскопии отражены на рис. 1. Всего из 95 проведенных диагностических лапароскопии у 18 (18,9%) детей яичко в брюшной полости отсутствовало. У этих больных был обнаружен слепо заканчивающийся семявыносящий проток с отсутствием сосудов, аплазия яичка. У 19 (20%) детей при ревизии было выявлено, что семявыносящий проток, нормальные либо гипоплазированные внутренние семенные сосуды направлялись во внутреннее паховое кольцо. При дальнейшей ревизии пахового канала у этих пациентов обнаружена выраженная гипоплазия элементов семенного канатика и яичка. Размеры

Подвздошная абдоминальная

Реиальная абдоминальная ретенция 4%

Анорхизм ,19%

Предкзнальная абдоминальная ретенция 37%

паховой ретенцией 20%

Рис. 1. Результаты диагностической лапароскопии у детей с непальпируемым яичком

яичка были в диапазоне 3-5 мм. Удаленные элементы с гонадой были подвергнуты морфо-функциональному исследованию, подтвердившему наличие аплазии яичка. Как таковая тканевая структура яичка отсутствовала, выявлялись элементы фиброзно-васкулярные ткани, единичные склерозиро-ванные семявыносящие протоки.

В 35 (36,8%) случаях при эндоскопии было обнаружено анатомически полноценное яичко со средними размерами 1,0x1,5x2,3 см, плотно-эластической консистенции, локализованное у входа во внутреннее паховое кольцо. Сосудистый пучок визуализированного яичка сформирован достаточно. В дальнейшем 31 ребенку с предканальной абдоминальной формой крипторхизма выполняли одномоментные мобилизацию, пересечение яичковой артерии, низведение и фиксацию яичка. 4 из 35 больных ввиду недостаточного развития коллатералей с яичковой артерией проводили двухэтапное низведение яичка.

В 19 (20%) случаях была определена подвздошная и в 4 (4,2%) случаях ренальная ретенция яичка. У детей с высокой ретенцией яичка были выявлены длинный семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды. Семявыносящий проток со своей артерией выходили через наружное кольцо и простирались дальше к поверхностному паховому карману или в мошонку до того, как делали петлю назад для соединения с яичком. В 15 случаях яичковые артерии были короткими. У 23 больных с высокой ретенцией была проведена двухмоментная эндоскопическая операция по Fowler a. Stephens.

Таким образом, из 95 пациентов 58 больных составили клиническую группу, которым была проведена одномоментная (1-я группа, п=31) и двухэтапная (2-я группа, п=27) операция по Fowler a. Stephens. Проведение диагностической лапароскопии на первом этапе позволило дать полную анатомическую характеристику самой гонады, яичковых сосудов, принять решение об органосохранности гонады и выбрать одномоментный либо двухмоментный путь эндоскопического низведения абдоминально расположенного яичка.

Для определения истинного размера яичка у больных клинических групп интраоперационно было произведено измерение продольного и поперечного размера яичка, а также его толщины. Сравнительный анализ показал, что у детей с крипторхизмом имелось уменьшение размеров неопустившегося яичка по сравнению с контрлатеральным во все исследуемые годы, исключая трехлетний возраст.

При расположении яичка в брюшной полости на расстоянии не более 1-2 см от внутреннего пахового кольца осуществляли одноэтапную лапароскопическую орхипексию. Эти больные были объединены в 1-ю группу. При более высоком расположении яичка в брюшной полости и отчетливой короткости сосудов яичка осуществляли двухэтапную лапароскопическую орхиопексию. Пациенты этого контингента были объединены во 2-ю группу.

При предканальной ретенции яичка мобилизовали его сосуды, выделяли семявыносящий проток, его артерию и пересекали Гунтеров тяж.

Гемостатические клипсы на яичковую артерию накладывали на разном расстоянии над яичком (1,5-3-5 см). Медиально проводили транспозицию яичка, семенного канатика. Затем создавали через разрез мошонки (2 см) тупым путем туннель в мягких тканях до медиальной предпузырной ямки. При низведении яичка выделяли широкую манжетку из брюшины яичка и семявыносящего протока и этот комплекс после мобилизации низводили в мошонку. Важный аспект - широкое выделение паратестикулярного листка брюшины. Во-первых, этот приём позволяет исключить перекрут гонады в процессе низведения его в мошонку; во-вторых, сохраняется вероятность кровоснабжения гонады на единственной артерии семявыносящего протока. Под эндоскопическим контролем формировали троакаром неомускулярный паховый канал через медиальную предпузырную ямку. По каналу проводили и фиксировали яичко в мошонке.

У больных с высокой абдоминальной ретенцией (подвздошной или ренальной) яичко имело короткую брыжейку, короткие сосуды, мезо-перитонеальное расположение. Это являлось показанием к двухэтапному методу низведения яичка. Париетальную брюшину вскрывали ножницами в поперечном направлении над яичковыми сосудами на расстоянии не менее 2,5-3 см от яичка. Путем пробного пережатия сосудистого пучка в течение 5 мин с помощью атравматического зажима убеждались в отсутствии видимых нарушений микроциркуляции в яичке (проба Fowler-Stephens). Первый эндоскопический этап был направлен на перераспределение кровотока яичка: клиппировали и пересекали короткие яичковые сосуды на расстоянии 2,5-3 см от яичка. Клиппировали и пересекали нижнюю эпигастральную артерию на 1 см выше уровня отхождения артерии семявыносящего протока. В одно трети случаев вместо клипирования сосуды коагулировали. Тщательную биполярную коагуляцию сосудистого пучка осуществляли также на расстоянии около 3 см от яичка, затем коагулированные сосуды пересекали ножницами.

Затем троакары удаляли, раны закрывали лейкопластырем или накладывали швы. В послеоперационном периоде всем детям проводили курс консервативной терапии, направленной на улучшение кровообращения и кислородного обеспечения в яичке, включающий умеренную инфузионную терапию реамберином в течение 2 суток, ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси (75 мкг озона на 1 кг веса ребенка) в количестве 8 сеансов и внутримышечные инъекции сулодексида по 300 ЛЕ однократно в сутки в течение 10 дней с последующим пероральным приемом по 250 ЛЕ 2 раза в сутки в течение 14 дней. Таким образом, чаще всего используемый трентал или курантил был заменен на сулодексид.

Второй этап операции осуществляли через 4-6 месяцев после первого и начинали с повторной лапароскопии. Методом открытой лапароскопии вводили первый 5- миллиметровый тупоконечный троакар в той же точке, что и при первой операции. После наложения пневмоперитонеума (8-10 мм рт. ст.) в тех же точках, как и при выполнении первого этапа, вводили два дополнительных 3-5-миллиметровых троакара. Далее яичко осторожно

захватывали зажимом-граспером, приподнимали и постепенно выделяли из забрюшинной клетчатки с максимальным сохранением покрывающего его лоскута париетальной брюшины Дистально в сторону пахового канала и внутри него выполняли препаровку с иссечением одной из стенок вагинального отростка брюшины и максимальной мобилизацией gubernaculum testis.

Мобилизованный на протяжении 2-3 см в паховом канале gubernaculum testis коагулировали биполярным коагулятором максимально дистально и пересекали ножницами.

Осторожной препаровкой диссектором и ножницами, в основном остро, а на заключительном этапе и тупо, формировали ножку вдоль d. defferens с оставлением лоскута париетальной брюшины шириной не менее 3 см. D. defferens мобилизовали проксимально практически до места его контакта с мочевым пузырем.

В результате препаровки яичко мобилизовалось на ножке, состоящей из семявыносящего протока, его сосуда, сосудистых коллатералей и окружающего его лоскута париетальной брюшины шириной около 3-4 см. Следующим этапом операции являлось формирование туннеля для низведения яичка в мошонку через паховый канал или, чаще, через туннель, образованный медиальнее a. epigástrica inferior.

Избегая перекрута, вместе с извлекаемым троакаром яичко выводили в разрез на мошонке, где фиксировали к оболочкам по Петривальскому Внутреннее паховое кольцо, место выведения яичка, дефект париетальной брюшины закрывали с помощью эндоскопической техники - отдельными швами или 5-миллиметровыми клипсами. Раны на передней брюшной стенке закрывали наложением швов.

Продолжительность различных этапов оперативного вмешательства в клинических группах больных отражены в табл.3. Продолжительность диагностической лапароскопии в 1-й и 2-й группах варьировала от 5 до И минут, в среднем в 1-й группе составила 7,2±0,3 мин., а во 2-й группе -6,7±0,2 мин. Одноэтапная орхипексия в 1-й группе продолжалась от 40 до 60 мин., в среднем составив 52,6±1,7 мин. Продолжительность первого этапа двухмоментной орхипексии была 9,2±0,6 мин, а второго этапа от 50 до 95 мин, в среднем - 71,2±2,1 мин.

Таблица 3

Продолжительность этапов лапароскопической орхипексии

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Длительность диагностической лапароскопии, мин 7,2±0,3 6,7±0,2 >0,05

Длительность одноэтапной орхипексии, мин 52,6±1,7 - -

Длительность первого этапа двухмоментной орхипексии, мин - 9,2±0,6 -

Длительность второго этапа двухмоментной орхипексии, мин - 71,2±2,1 -

Интраоперационный и ближайший послеоперационный периоды у больных двух групп протекали без осложнений. Характеристики госпитального этапа реабилитации больных представлены в табл.4.

Таблица 4

Характеристики госпитального этапа реабилитации больных

Показатель 1-я группа 2-я группа Р

Послеоперационные боли отсутствовали отсутствовали

Мочеотведение без нарушений без нарушений

Способность самостоятельно вставать с кровати, сутки после операции 1,1±0,09 1,3±0,05 >0,05

Самостоятельная ходьба, сутки после операции 2,6±0,11 3,1±0,13 >0,05

Продолжительность госпитализации, дни 4,2±0,12 5,3±0,11 <0,05

Послеоперационные боли, затруднения мочеиспускания отсутствовали. Дети в двух группах могли самостоятельно вставать с кровати уже к концу 1-х суток после операции, самостоятельно ходить разрешали на 3-е сутки. Больных 1-й группы выписывали на 4-5 сутки, в среднем через 4,2±0,12 суток после операции. Госпитальный период больных 2-й группы продолжался в среднем 5,3±0,11 суток и варьировал от 5 до 7 суток. Продолжительность госпитализации больных во 2-й группе была длиннее по сравнению с 1-й группой на 26,2% (р<0,05) (рис. 2).

0 1 2 3 4 5 6

Дни

Рис. 2. Продолжительность госпитального этапа у больных 1-й и 2-й групп

Плановый послеоперационный ультразвуковой контроль состояния яичка на 3-е послеоперационные сутки у всех пациентов показал, что его структура и размеры после операции были без изменений. Явлений отека, либо гипоплазии, водянки и другой патологии раннего послеоперационного периода не наблюдалось. В табл. 5-6 отражена динамика продольного и поперечного размеров яичек на 3-е сутки после операции в 1-й и 2-й группах.

Таблица 5

Динамика размеров яичек на 3-е сутки после операции в 1-й группе

Возраст До операции 3-е послеоперационные сутки

продольный размер, мм поперечный размер, мм продольный размер, мм поперечный размер, мм

2 года 14,4±0,18 7,2±0,13 14,2±0,15 7,1±0,11

3 года 18,3±0,21 9,8±0,11 17,2±0,17* 9,5±0,13

4 года 15,4±0,17 8,2±0,08 14,5±0,18* 8,1±0,09

5 лет 16,2±0,18 8,2±0,13 15,9±0,14 8,0±0,11

6 лет 19,3±0,16 10,2±0,15 18,8±0,17 10,1±0,12

7 лет 15,6±0,17 9,1±0,14 15,3±0,14 8,8±0,15

*- достоверные изменения при р<0,05

До операции размеры яичек оценивали при диагностической лапаросокпии непосредственно. В послеоперационный период определение размеров осуществлялось при ультразвуковом исследовании. Если у больных 1-й группы происходило снижение размеров в 3^-летнем возрасте, то у больных

Таблица 6

Динамика размеров яичек на 3-е сутки после операции во 2-й группе

Возраст До операции 3-е послеоперационные сутки

продольный размер, мм поперечный размер, мм продольный размер, мм поперечный размер, мм

2 года 14,6±0,22 7,4±0,12 15,2±0,17* 8,9±0,10*

3 года 18,2±0,21 10,0±0,11 19,1±0,23* 10,2±0,18

4 года 15,5±0,18 8,2±0,07 15,9±0,15 8,6±0,13

5 лет 16,2±0,17 8,4±0,15 16,5±0,12 8,9±0,11

6 лет 19,4±0,12 10,1±0,14 19,5±0,12 10,3±0,11

7 лет 15,5±0,17 9,3±0,15 15,7±0,13 9,5±0,12

*- достоверные изменения при р<0,05

2-й группы, напротив, размеры яичек увеличивались в 3-4-летнем возрасте. Вероятно, это было связано с тем, что после второго этапа операции во 2-й группе яичко успевало прорасти коллатералями, а в 1-й группе незначительное снижение размеров было обусловлено реакцией на перерезку яичковой артерии.

Таким образом, ближайший послеоперационный период у больных 1-й и 2-й групп протекал гладко, без осложнений, что подтверждало высокую эффективность лапароскопической орхипексии, обеспечивающей уменьшение

операционного травматизма, короткие сроки пребывания в клинике, более короткие сроки выздоровления, быстрое возвращение к повседневной жизни.

Отдаленные результаты лапароскопического лечения абдоминального крипторхизма были исследованы через год после вмешательства. Результаты оперативного лечения крипторхизма у детей по результатам физикального осмотра отражены в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от отдаленных результатов

оперативного лечения крипторхизма

Результаты лечения Группы больных Р

1-я 2-я

Отличные, абс. (%) - 2 (7,4%) -

Хорошие, абс. (%) 17 (54,8%) 16 (59,3%) 0,35

Удовлетворительные, абс. (%) 12 (38,7%) 9 (33,3%) 0,37

Неудовлетворительные, абс. (%) 2 (6,5%) - -

Всего 31 27

В 1-й группе результаты операции были признаны хорошими у 17 (54,8%) пациентов, удовлетворительными - у 12 (38,7%) и неудовлетворительными-у 2 (6,5%) детей.

Во 2-й группе у 2 (7,4%) больных встречались отличные результаты, хорошие результаты отмечены в 16 (59,3%) наблюдениях, удовлетворительные—у 9 (33,3%) пациентов и неудовлетворительные — отсутствовали.

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения крипторхизма у детей по результатам физикального осмотра не выявил статистически значимых различий, что диктовало необходимость дальнейшего инструментального обследования.

Ультразвуковые изменения яичек и придатков на оперированной стороне у больных 1-й и 2-й групп обобщены в табл. 8.

Таблица 8

Ультразвуковые изменения яичек и придатков на оперированной

стороне у больных 1-й и 2-й групп

Ультразвуковые критерии 1-я группа (п=31) 2-я группа (п=27) Р

абс. % абс. %

Изменение контура яичка 12 38,7 5 18,5 <0,05

Снижение эхогенности паренхимы яичка 17 25,9 7 54,8 <0,05

Уменьшение объема яичка 11 35,5 3 ИД <0,05

Участки склероза паренхимы яичка 16 51,6 9 33,3 <0,05

Участки склероза оболочек яичка 11 35,5 3 11,1 <0,05

Участки склероза придатка яичка 8 25,8 2 7,4 <0,05

Атрофия яичка 2 6,5 - - -

Кисты придатка яичка 7 22,6 3 11Д >0,05

При ультразвуковом В-сканировании органов мошонки было выявлено, что контуры неоперированного яичка были четкие, ровные, яичко имело овальную форму, эхоструктура однородна, средней эхогенности. На стороне оперированного яичка в 38,7% случаев (п=12) при одномоментной транспозиции и в 18,5% (п=5) при двухмоментной транспозиции выявлены изменения контура оперированного яичка, а также уменьшение его объема по сравнению с контрлатеральной стороной (35,5% (п=11) и 11,1% (п=3), соответственно, для 1-й и 2-й групп). Практически в половине оперированных гонад (54,8%, п=17) при одномоментной транспозиции и в 25,9% наблюдений (п=7) при двухмоментной транспозиции отмечалось снижение эхогенности тестикулярной ткани. У 16 (51,6%) детей 1-й группы и 9 (33,3%) детей 2-й группы в паренхиме низведенного яичка были зарегистрированы небольшие участки склероза. У 11 (35,5%) пациентов 1-й группы и 3 (11,1%) больных 2-й группы был отмечен склероз оболочек низведенного яичка. Склеротические изменения в ткани придатка низведенного яичка отмечены у 8 (25,8%) детей 1-й группы и 2 (7,4%) мальчиков 2-й группы. В двух случаях (6,5%) в 1-й группе низведенные яички были атрофичны и практически полностью были замещены фиброзной тканью. У 7 (22,6%) пациентов 1-й группы и у 3 (11,1%) больных 2-й группы были обнаружены кисты тестикулярных придатков размерами до 5 мм. Ультразвуковые изменения, свидетельствующие о структурных инволютивно-деструктивных изменениях в яичке в целом наблюдали у 21 (67,7%) пациента в 1-й группе и у 10 (37%) больных во 2-й группе.

При оценке динамики размеров гонад в отдаленный период было установлено, что через год статистически значимое увеличение продольного размера яичек наблюдалось в 2-х и 3-х-летнем возрасте детей при операции в

1-й группе и во все возрастные периоды с 2 до 7 лет во 2-й группе. Поперечный размер яичка увеличивался у пациентов 1-й группы в возрасте с

2-х до 5 лет, а во 2-й группе во всех изучаемых возрастах.

Во все возрастные периоды процент повышения продольного и поперечного размеров яичек в отдаленный послеоперационный период у больных 2-й группы по сравнению с дооперационными величинами был выше аналогичного показателя пациентов 1-й группы. Во 2-й группе продольный размер яичек по сравнению с исходными величинами возрастал в большей мере в возрасте 2-3 лет, а поперечный - в 2 и 4 года. Динамика объема низведенного яичка в отдаленный послеоперационный период у больных 1-й группы была продолжением увеличения размеров яичка. Объем низведенного яичка в 1-й группе через 1 год возрастал на 46,9% (р<0,05), а во 2-й группе - на 72% (р<0,05).

На начальном этапе анализа факторов, способствующих повышению эффективности лапароскопического лечения абдоминального крипторхизма, была дана оценка значимости одномоментной либо двухмоментной транспозиции яичка (табл.9).

Таблица 9

Оценка влияния тактики проведения операции на встречаемость инволютивно-деструктивных изменений в тестикулярной ткани (по УЗИ критериям) в отдаленный период

Тактика операции Абс./% Инволютивно-деструктивные изменения Всего

присутствуют отсутствуют

Одномоментная Абс.количество 21 10 31

% от суммы по столбцу 67,7 37 53,4

Двухмоментная Абс.количество 10 17 27

% от суммы по столбцу 32,3 63 46,6

Всего: Абс.количество 31 27 58

% от суммы по столбцу 100,0 100,0 100,0

Х2=5,47, р=0,02

Установлено, что среди пациентов с инволютивно-деструктивными изменениями по УЗИ критериям, одномоментное выполнение операции встречалось в 67,7%, а двухмоментное - в 32,3%. У больных без инволютивно-деструктивных изменений одномоментное выполнение операции наблюдалось в 37%, а двухмоментное - в 63%. Критерий независимости х2> характеризующий связь между тактикой выполнения операции и инволютивно-деструктивными изменениями по УЗИ критериям, составил 5,47 (р=0,02), что превышало критическое значение и свидетельствовало о том, что при двухмоментной транспозиции яичка инволютивно-деструктивные изменения в низведенном яичке в отдаленный период встречались достоверно реже.

На следующем этапе изучалось влияние уровня пересечения яичковой артерии на встречаемость инволютивно-деструктивных изменений в тестикулярной ткани (по УЗИ критериям) в отдаленный период в 1-й и во 2-й группах (табл. 10-11). Анализ данных табл.9 позволил выявить, что встречаемость в 1-й группе частота инволютивно-деструктивных изменений не зависела от уровня пересечения яичковой артерии. При пересечении на расстоянии 1,5 см от яичка указанные изменения встречались в 20%, а при уровне пересечения 3 и 5 см, наблюдались в одинаковом проценте случаев -40%.

Критерий х2=1>78 (р>0,05) не превышал критическую величину, что свидетельствовало об отсутствии значимости пересечения яичковой артерии при выполнении одномоментной операции по Fowler-Stephens.

Таблица 10

Оценка влияния пересечения яичковой артерии на разном расстоянии на встречаемость инволютивно-деструктивных изменений в тестикулярной ткани (по УЗИ критериям) в отдаленный период

в 1-й группе

Уровень Абс./% Инволютивно- Всего

пересечения деструктивные изменения

яичковой артерии присутствуют отсутствуют

1,5 см Абс.количесгво 2 6 8

% от суммы по столбцу 20% 35,3% 29,7%

3 см Абс.количество 4 8 12

% от суммы по столбцу 40% 47,0% 44,4%

5 см Абс.количество 4 3 7

% от суммы по столбцу 40% 17,7% 25,9%

Всего: Абс.количество 10 17 27

% от суммы по столбцу 100,0 100,0 100,0

Х2=1,78, р>0,05

При двухмоментном выполнении операции Fowler-Stephens инволютивно-деструктивные изменения тестикулярной ткани встречались в наименьшем проценте случаев при уровне пересечения яичковой артерии 1,5 см от яичка. Критерий независимости %2 имел высокое значение — 4,76 (р<0,05) (табл.11). Это позволяло заключить, что с повышением расстояния от яичка при пересечении яичковой артерии при двухмоментном выполнении операции Fowler-Stephens увеличивалась частота встречаемости инволютивных изменений тестикулярной ткани. Значимость уровня пересечения яичковой артерии можно объяснить тем обстоятельством, что при сокращении расстояния до яичка яичковая артерия отдает больше коллатералей, успевает пройти ее деление с отхождением ветви к придатку яичка. В связи с этим, последующая организация кровоснабжения гонады за счет коллатерального кровотока происходит с большей эффективностью.

Таблица 11

Оценка влияния пересечения яичковой артерии на разном расстоянии на встречаемость инволютивно-деструктивных изменений в тестикулярной ткани (по УЗИ критериям) в отдаленный период

во 2-й группе

Уровень Абс./% Инволютивно- Всего

пересечения деструктивные изменения

яичковой артерии присутствуют отсутствуют

1,5 см Абс.количество 1 3 4

% от суммы по столбцу 4,8 30,0 12,9

3 см Абс.количество 13 3 16

% от суммы по столбцу 61,9 30,0 51,6

5 см Абс.количество 7 4 11

% от суммы по столбцу 33,3 40,0 35,5

Всего: Абс.количество 21 10 31

% от суммы по столбцу 100,0 100,0 100,0

Х2=4,76,р<0,05

При цветном допплеровском картировании сосудов неоперированного яичка артерия семенного канатика визуализировалась в трети случаев, яичковая - в 60%, крупные паренхиматозные артерии, преимущественно в средостении яичка, — в 100%. При измерении показателей артериального кровотока в указанных выше сосудах на стороне неоперированного яичка, были получены данные, отраженные в табл. 12. В 1-й и 2-й группе показатели кровотока на неоперированной стороне статистически значимо не различались.

Таблица 12

Параметры кровотока в яичковой артерии, артерии семенного канатика и паренхиматозного кровотока на неоперированной стороне

Показатели 1-я группа 2-я группа р

К ровоток в яичковой артерии

Уэ, м/с 0,219±0,018 0,217±0,011 >0,05

У<1, м/с 0,102±0,013 0,105±0,012 >0,05

Ж 0,56±0,009 0,55±0,007 >0,05

Кровоток в артерии семенного канатика

Уб, м/с 0,139±0,009 0,138±0,007 >0,05

Ус1, м/с 0,069±0,005 0,064±0,004 >0,05

1Я 0,51±0,006 0,54±0,003 >0,05

Паренхиматозный кровоток

Уя, м/с 0,112±0,008 0,110±0,007 >0,05

Ус1, м/с 0,053±0,004 0,051±0,005 >0,05

Ж 0,53±0,007 0,54±0,009 >0,05

Иная ситуация складывалась на оперированной стороне (табл. 13). Во 2-й группе систолический кровоток в артерии семенного канатика был выше на 28,2% (р<0,05), паренхиматозный кровоток в систолу — на 18,5% (р<0,05), индекс резистентности в артерии семенного канатика, напротив, был ниже на 15,4% (р<0,05) (рис. 3). Показатели диастолического кровотока в артерии семенного канатика и в паренхиме имели статистически недостоверную тенденцию к повышению (р>0,05) (рис.3).

Таблица 13

Параметры кровотока в артерии семенного канатика и паренхиматозного кровотока на оперированной стороне

Показатели 1-я группа 2-я группа Р

Кровоток в артерии семенного канатика

Ув, м/с 0,103±0,005 0,132±0,011 <0,05

У(1, м/с 0,058±0,008 0,065±0,006 >0,05

Ж 0,52±0,002 0,44±0,001 <0,05

Паренхиматозный кровоток

Уб, м/с 0,092±0,007 0,109±0,001 <0,05

Ус1, м/с 0,047±0,006 0,051±0,007 >0,05

Ж 0,53±0,002 0,49±0,003 >0,05

18,5«

а

Щ !

-...............^^

7,5 .

-15.4* Щ

I А.семенного канатика У Паремх. кровоток

Рис.3. Отличия параметров кровотока в артерии семенного канатика и паренхиматозного кровотока у больных 2-й группы по сравнению с 1-й группой. * - достоверные различия при р<0,05

Исследование с помощью энергетического допплера выявило снижение суммарного кровотока яичка при одномоментном выполнении операции Fowler a. Stephens относительно контрлательной неоперированной стороны (рис. 4-5).

Артерия семенного канатика

в 1-я группа УЗ 2-я группа

Рис. 4. Отличия параметров кровотока в артерии семенного канатика на стороне операции по сравнению с контрлатеральным яичком в отдаленный период. * - достоверные различия при р<0,05

Паренхиматозный кровоток

о о

Ш 1-я группа Ш 2-й группа

Рис. 5. Отличия параметров паренхиматозного кровотока на стороне операции по сравнению с контрлатеральным яичком в отдаленный период. * - достоверные различия при р<0,05

При двухмоментном выполнении операции кровоток в артериальных сосудах, кровоснабжающих яичко, был выше, чем при одномоментной транспозиции яичка и практически приближался к результатам исследования на неоперированной стороне.

Итак, факторами, которые способствуют хорошим и отличным результатам лапароскопического лечения абдоминального крипторхизма у детей является двухмоментная транспозиция яичка, пересечение яичковой артерии на расстоянии 1,5 см от гонады для сохранения большего количества коллатералей, проведение комплекса лекарственной терапии для коррекции снижения циркуляторно-метаболического обеспечения (озоно-кислородная смесь, сулодексид и реамберин). Выполнение этих условий ведет к улучшению кровоснабжения яичка в отдаленный период, а следовательно, к улучшению функциональных результатов операции.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическое лечение абдоминального крипторхизма по Fowler-Stephens является эффективным оперативным вмешательством, обеспечивая в раннем послеоперационном периоде сокращение длительности пребывания в клинике и отсутствие осложнений. В отдаленном послеоперационном периоде хороший результат лечения отмечается при одномоментной транспозиции яичек у 54,8% пациентов, а при двух-моментной у 66,7%.

2. При двухмоментном лапароскопическом выполнении операции Fowler-Stephens по сравнению с одномоментным оперативным вмешательством в отдаленном послеоперационном периоде ультразвуковые инволютивно-деструктивные изменения в яичке, происходят реже (37% и 67,1% соответственно).

3. При двухмоментной лапароскопической операции по Fowler-Stephens систолический кровоток в артерии семенного канатика и паренхиматозных артериях выше, чем при одномоментной транспозиции яичка (на 28,2% (р<0,05) и 18,5% (р<0,05) соответственно). При этом диастолический кровоток имеет тенденцию к повышению, а индекс резистентности в артерии семенного канатика снижен на 15,4% (р<0,05).

4. Уровень пересечения яичковой артерии является значимым фактором определяющим эффективность лапароскопического вмешательства при абдоминальном крипторхизме. Наиболее оптимальным является пересечение яичковой артерии на расстоянии 1,5 см от гонады, что сохраняет наибольшее количество коллатералей и обеспечивает сохранность отходящей от яичковой артерии ветви к придатку.

5. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с абдоминальным крипторхизмом является самостоятельным значимым фактором формирования инволютивно-деструктивных изменений в тестикулярной ткани в отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens рекомендуется выполнять двухэтапное низведение яичка, с пересечением яичковой артерии на расстоянии 1,5 см от яичка.

2. Для коррекции снижения кровоснабжения яичка после лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens рекомендуется проводить послеоперационную защиту яичковой ткани от ишемии, циркуляторной гипоксии с помощью системного введения озоно-кислородной смеси, сулодексида и реамберина.

3. После проведения лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens рекомендуется проводить допплерсонографическое исследование артерий яичка для оценки качества оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чепурной Г.И., Ловская И.И., Курбатова Э.В. Отдаленная эффективность эндоскопического лечения крнпторхизма у детей по результатам оценки кровоснабжения гонад И Вестник новых медицинских технологий. -2010. -Т. XVII. - № 3. - С. 34-36.

2. Ловская И.И., Чепурной Г.И. Паренхиматозные и сосудистые изменения яичек после эндоскопического лечения крипторхизма // Андрология и генитальная хирургия. — 2010. - № 2. - С. 94.

3. Ловская И.И., Чепурной Г.И. - Особенности авдрогенной функции яичек в отдаленный период эндохирургического лечения абдоминальных форм крипторхизма // Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Физиология адаптации». Волгоград. 2010. - С.258-260.

4. Чепурной Г.И., Ловская И.И. Функциональные результаты лапароскопического лечения крипторхизма // Функциональное состояние и здоровье человека. Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. Ростов-на-Дону. - 2010. - С. 177-179.

5. Чепурной Г.И., Ловская И.И. Эффективность эндохирургического лечения абдоминальных форм крипторхизма у детей // Материалы II Российского Конгресса по эндоурологии и новым технологиям. Москва. — 2010. — С. 310-311.

6. Чепурной Г.И., Ловская И.И. Отдаленная эффективность эндохирургического лечения абдоминальных форм крипторхизма И Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Прило-жение к журналу «Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. - 2010. - С.812-813.

7. Чепурной Г.И., Ловская И.И. Клиническая эффективность гормональной терапии при лечении крипторхизма после эндохирургического лечения. // «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники». Ростов-на-Дону.-2010.-С. 132-133.

8. Ловская И.И., Чепурной Г.И. Допплерографическая характеристика паренхиматозных и сосудистых изменений яичек после эндоскопического лечения крипторхизма // Вестник муниципального здравоохранения. -2010. Специальный выпуск по Материалам 2 съезда врачей лучевой диагностики Южного федерального округа. Краснодар. 2010. - С.251.

9. G.I. Chepurnoy, I.I. Lovskaya. «Parenchymatous and vascular changes in testicles after endoscopic treatment of cryptorchism».// Materials of X Congress ofSIU.-2010.-P. 164.

Формат 60x84'/¡б. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Зак. 32.

Отпечатано в учебной типографии ГОУ ВПО Рост ГМУ Минздравсоцразвития России. 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29

I I

В - последние годы отмечается рост интереса исследователей, как к крипторхизму, так и к другим заболевания репродуктивной системы, манифестирующим в детском возрасте. Это обусловлено высоким риском развития в данной группе пациентов во взрослом возрасте бесплодия, эректильной дисфункции, гипогонадизма и рака яичка (Окулов А.Б., 2006, Hutson J.M., 2004). Крипторхизм - наиболее часто встречающаяся аномалия урогениталь-ного тракта у мальчиков (Казанская И.В., 2007). По данным исследований заболеваемость среди новорожденных мальчиков колеблется от 1,6 до 9,0%. Несмотря на проводимое лечение, 40% пациентов с двусторонним и 10% с односторонним крипторхизмом страдают бесплодием (Никитина А.С., 2007). Вероятность развития рака яичка при крипторхизме в 5-10 раз выше по сравнению с этим показателем в общей популяции (Латышев А.Ю.). Принимая во внимание высокую распространенность и выраженные отрицательные отдаленные последствия, крипторхизм рассматривают как социально значимое заболевание, оказывающее существенное влияние, как на здоровье отдельного человека, так и на демографическую ситуацию в целом. Медико-социальная острота проблемы определяет интенсивные научные поиски оптимального лечения крипторхизма.

Основной метод лечения крипторхизма — хирургический. Чаще всего используют эндоскопический метод орхипексии по Fowler-Stephens с пересечением яичковой артерии, также называемый операцией "длинной петли протока". Анатомическая предпосылка для успеха орхипексии по Fowler-Stephens -длинная петля семевыносящего протока и короткий сосудистый пучок. В зависимости от формы абдоминальной ретенции можно выполнить одно- или двухэтапную операцию. Тактические разработки по выбору одно-или двухэтапного выполнения операции требуют дальнейшего усовершенствования, поскольку неоднозначны. Кроме того, остаются малоизученными вопросы, касающиеся влияния эндохирургического лечения крипторхизма различными методами орхипексии на кровоснабжение яичка в отдаленный послеоперационный период. При этом надо иметь в виду, что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки, а чувствительность сперматогенеза к ишемии сравнима с таковой у нейронов коры головного мозга (Setchel, 1969).

Отсутствие четких представлений о необходимости применения эндоскопического метода орхипексии по Fowler-Stephens в разных клинических ситуациях при анатомических особенностях расположения неопустившегося яичка, а также о последствиях операции для кровоснабжения яичка, определяет актуальность исследуемой темы.

Цель работы

Улучшить результаты хирургического лечения крипторхизма у детей с различными видами абдоминальной ретенции яичка.

Задачи исследования

1. Установить ближайшие и отдаленные результаты эндоскопического метода лечения абдоминального крипторхизма у детей по Fowler-Stephens.

2. Дать сравнительную оценку результатов эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одномоментном и двухэтапном исполнении.

3. Определить различия кровоснабжения яичка в отдаленный послеоперационный период после эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одно- и двухмоментном выполнении операции.

4. Выявить значимость уровня пересечения яичковой артерии над яичком при выполнении операции по Fowler-Stephens на организацию кровоснабжения яичка в отдаленный послеоперационный период.

5. Оценить влияние сопутствующей патологии и осложнений крип-торхизма на эффективность эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей.

Научная новизна работы

В работе впервые дана оценка клинической эффективности эндоскопического метода лечения крипторхизма у детей по Fowler-Stephens при одно-и двухэтапном выполнении. В работе показано, что двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler a. Stephens при лечении абдоминального крипторхизма у детей сопровождалось более эффективным восстановлением артериального кровотока яичка по сравнению с одномоментным. В исследовании установлен рациональный путь пересечения яичковой артерии при хирургическом лечении крипторхизма и разработана система фармакологической поддержки кислородного и метаболического обеспечения яичковой ткани после пересечения яичковой артерии. ;

Практическая значимость работы

В работе установлено, что ультразвуковое исследование кровотока в артерии семявыносящего протока и паренхиматозного кровотока в одной из центропетальных артерий могут быть использованы для оценки эффективности хирургического лечения крипторхизма. В работе выявлена возможность участия нескольких факторов (повреждение тестикулярной ткани, патология придатка, сопутствующие урологические заболевания) в снижении эффективности хирургического лечения крипторхизма и, в последствии, репродуктивной функции. В диссертационном исследовании совершенствована тактика исполнения операции Fowler-Stephens относительно уровня пересечения яичковой артерии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Двухмоментное выполнение эндоскопической операции Fowler а. Stephens при лечении крипторхизма у детей обладает большей клинической эффективностью по сравнению с одномоментным.

2. Допплерсонографическое исследование артерий яичка у больных после оперативного лечения крипторхизма является высокоинформативным методом, позволяющим оценить качество проводимого лечения.

3. Для повышения эффективности лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens необходимо учитывать выраженность коллатералей с яичковой артерией при ее пересечении, проводить послеоперационную защиту яичковой ткани от ишемии, циркуляторной гипоксии с помощью системного введения озоно-кислородной смеси, сулодексида и инфузионной терапии Реамберином.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются на базе детского хирургического отделения городской клинической больницы №20 и детского урологического отделения Областной деткой клинической больницы г.Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в лекциях и на семинарах по хирургии с врачами-курсантами и врачами-интернами на кафедре хирургических болезней №4 факультета повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы ;

Основные положения диссертации1 доложены и обсуждены на расширенном заседании кафедры хирургических болезней №4 и детской хирургии и ортопедии РостГМУ, представлены на II Российский конгрессе по эндо-урологии и новым технологиям (12-14 мая 2010 г., Москва), Пятом конгрессе

Профессиональной ассоциации андрологов России (16-23 мая 2010 г., Тунис, Сусс), 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Физиология адаптации (22-24 июня 2010 г., Волгоград), Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (17-18 сентября 2010 г., Ростов-на-Дону), III Всероссийской научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (4-7 октября 2010 г., Ростов-на-Дону), Всемирной конференции SIU по проблемам дисфункций нижних мочевых путей (13-16 октября 2010 г., Марокко, Маракеш), 2-м съезде врачей лучевой диагностики Южного федерального округа (20-21 октября 2010, Краснодар).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 6 научных работ в отечественной печати, в том числе 1 журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК России.

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопическое лечение абдоминального крипторхизма по Fowler-Stephens является эффективным методом оперативного вмешательства, обеспечивающим точную предоперационную диагностику заболевания, особенности локализации, состояния яичек, его сосудов и семенного канатика, а также отсутствие осложнений в ранний послеоперационный этап, короткие сроки пребывания в клинике, быстрые сроки мобилизации и выздоровления больных, хорошие и отличие результаты лечения в отдаленный период в 54,8% при одномоментной и в 66,7% при двухмоментной транспозиции яичек.

2. При двухмоментном лапароскопическом выполнении операции Fowler-Stephens по сравнению с одномоментным оперативным вмешательством в отдаленный послеоперационный период ультразвуковые изменения, свидетельствующие о структурных инволютивно-деструктивных изменениях i в яичке, происходят реже (37% против 67,1%), прирост размеров и объема низведенного яичка и его придатка выше, кровоток в артерии семенного канатика и паренхиматозный кровоток выше, что свидетельствует о большей эффективности двухмоментной транспозиции яичка при операции.

3. При двухмоментном лапароскопическом выполнении операции по Fowler-Stephens в отличие от одномоментной транспозиции яичка систолический кровоток в артерии семенного канатика и паренхиматозных артериях выше, соответственно, на 28,2% (р<0,05) и 18,5%) (р<0,05), диастоличе-ский кровоток имеет тенденцию к повышению, а индекс резистентности в артерии семенного канатика снижен на 15,4% (р<0,05), что свидетельствует о более эффективной организации циркуляторно-метаболического обеспечения тестикулярной ткани.

4. Уровень пересечения яичковой артерии над яичком является значимым фактором для повышения эффективности лапароскопического вмешательства при абдоминальном крипторхизме при двухмоментном выполнении операции по Fowler-Stephens, ведущим к повышению его кровоснабжения в отдаленный послеоперационный период. Наиболее оптимально пересечение яичковой артерии на расстоянии 1,5 см от гонады, что сохраняет большее количество коллатералей, обеспечивает сохранность отходящей от яичковой артерии ветви к придатку.

5. Наличие недифференцированной дисплазии соединительной ткани у больных с абдоминальным крипторхизмом является самостоятельным значимым фактором формирования инволютивно-деструктивных изменений в тестикулярной ткани в отдаленный послеоперационный период.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens рекомендуется выполнять двухэтапное низведение яичка, пересекать яичковую артерию на расстоянии 1,5 см от яичка, щадить сосудистые коллатерали, идущие к гонаде и ее придатку.

2. Для коррекции снижения кровоснабжения яичка после лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens рекомендуется проводить послеоперационную защиту яичковой ткани от ишемии, циркуляторной гипоксии с помощью системного введения озоно-кислородной смеси, су-лодексида и инфузионной терапии Реамберином.

3. В послеоперационный период лапароскопической орхипексии по Fowler-Stephens рекомендуется проводить допплерсонографическое исследование артерий яичка для оценки качества оперативного вмешательства.