Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Особенности симптоматики, диагностики и оперативного лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин

На правах рукописи

Аметов Ренат Энверович

ОСОБЕННОСТИ СИМПТОМАТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОТЯЖЕННЫХ, СУБТОТАЛЬНЫХ И МНОГОФОКУСНЫХ СТРИКТУР УРЕТРЫ У МУЖЧИН

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О ОКТ 2014

Ростов-на-Дону - 2014

005554124

005554124

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Коган Михаил Иосифович. Официальные оппоненты: Чепуров Александр Константинович -

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой урологии.

Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, ведущий научный сотрудник кафедры урологии.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « _2014 г. в/у? часов на

заседании диссертационного совета Д.208.082.04. на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (по адресу: 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru.

Автореферат разослан « 2X»

/О 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

Ю. В. Л у каш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

По данным клинической статистики общее количество больных со стриктурами уретры (СУ) неуклонно растет в последние 2-3 десятилетия [A. Morey et al., 2009; Е. Palminteri et al., 2013]. Данное обстоятельство связано, в первую очередь, с повышением уровня урбанизации общества, что ведет к избыточному травматизму, особенно автомобильному, а с другой стороны - существенным увеличением возможности реанимационной помощи как при травмах, так и при тяжелых соматических заболеваниях, требующих длительного многодневного пребывания в уретре катетера у больных, находящихся в коматозных, бессознательных состояниях [О.Б. Лоран и соавт., 2006; М.И. Коган, 2010; D.E. Andrich et al., 2001; A.R. Mundy et al., 2011].

Заметным "поставщиком" протяженных, субтотальных и многофокусных поражений уретры в последние годы стала внутренняя оптическая уретротомия (ВОУТ), получившая широкое зачастую не обоснованное использование, что требует в последующем выполнения сложных реконструктивных операций [М.И.Коган и соавт., 2012; K.F. Rourke, J. H. Jordan et al., 2005; E. Palminteri et al., 2008; A. Morey et al., 2009; H. Wessels et al., 2009; C. F. Heyns et al., 2011].

При этом, несмотря на наличие большого числа разработанных методик оперативного вмешательства при протяженных стриктурах уретры у мужчин, основными из которых являются заместительные уретропластики, остается много открытых вопросов в лечении таких больных [A.Mangera et al., 2011; S. Hudak et al., 2012]. Прежде всего, это связано как с высокой частотой рецидивов болезни, что по данным различных авторов встречается в 10-58% случаев и требует проведения повторных операций, крайне негативно сказывающихся на качестве жизни пациентов [М.И. Коган, 2010; G.H. Jordan et al., 2006; G. Barbagli et al., 2008; S. Kulkarni et al., 2009; A. Mangera et al., 2011], так и с тем, что восстановление проходимости уретры у этой группы больных, как правило, редко удается решить одномоментным хирургическим вмешательством [D. Dubey et al., 2005; A.M.Arien et al., 2010; T. Smith et al., 2010].

Не менее важный вопрос, который до настоящего времени постоянно обсуждается и остается открытым - это выбор пластического материала, используемого при уретропластиках, который может быть представлен кожей полового члена, влагалищной оболочкой яичка, буккальным и аурикулярным кожными трансплантатами [М.Ф. Трапезникова и соавт., 2006; М.И. Коган, 2010; V.S. Bhargava et al., 2004; D. E. Andrich et al., 2008; G. Barbagli et al., 2010; D. Dalela et al., 2010].

Следует подчеркнуть, что качество данного вида хирургии во многом зависит и от "тканевой" характеристики зоны, где выполняется операция

[М.И. Коган и соавт., 2009; Б.Р. Гвасалия и соавт., 2012; Е. А. Da Silva et al., 2008]. Так, М.И. Коган и соавт. (2007г.) при исследовании тканей операционной зоны у пациентов, оперированных по поводу первичных и осложненных форм гипоспадии, установили, что морфологические и микробиологические изменения в них во многом оказывают влияние на положительный или отрицательный результат уретропластики. В полной мере можно ожидать, что изменения подобного характера могут иметь место и у больных с многофокусными и субтотальными стриктурами уретры, что по данным литературы никогда не изучалось.

Другой не менее важной клинической проблемой хирургического лечения пациентов с многофокусными и субтотальными поражениями уретры является тактический выбор хирургической техники восстановления проходимости мочеиспускательного канала, что также не исследовалось с позиции эффективности реконструктивной хирургии этой зоны.

Все вышеперечисленное и определяет актуальность данного исследования, которое, по нашему мнению, основываясь на комплексном анализе данных о морфологии тканей операционной раны пациентов с протяженными, субтотальными и многофокусными СУ в сочетании с оценкой непосредственных и отдаленных результатов их лечения после реконструктивно-пластических операций должно способствовать оптимизации выбора тактики их лечения, что в сочетании с использованием наиболее эффективных методик хирургии позволит, в конечном итоге, улучшить результаты лечения данной патологии у мужчин.

Цель и задачи исследования

Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с многофокусными, протяженными и субтотальными стриктурами уретры у мужчин.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Дать клиническую оценку основных факторов, определяющих возникновение и течение многофокусных, протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин.

2. Исследовать морфологические характеристики тканей операционной раны (кожа, фасция, уретра) у пациентов с многофокусными, протяженными и субтотальными стриктурами мочеиспускательного канала.

3. Оценить непосредственные и отдаленные результаты восстановления уретры при ее протяженном и многофокусном поражении, при использовании различных вариантов в тактическом подходе хирургического лечения таких больных.

4. Разработать концепцию лечения пациентов с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурными поражениями мочеиспускательного канала у мужчин.

Научная новизна исследования

1. Впервые установлено присутствие фиброза различной степени выраженности и воспаления в слизистой и спонгиозном теле тех частей мочеиспускательного канала, которые имеют макроскопически нормальный вид и являются концевыми зонами уретропластики.

2. Парауретральные ткани, в том числе глубокая фасция полового члена, в границах субтотальных и множественных стриктур уретры у ранее неоперированных больных характеризуются фиброзом и облитерирующей артериопатией, чаще встречающихся у пациентов старше 45 лет.

Практическая значимость результатов исследования

1. Определена эффективность различных методов уретропластики у пациентов с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры.

2. Установлено, что наименьшие риски ранних и поздних осложнений после уретропластик связаны с использованием в качестве пластического материала трансплантатов слизистой оболочки ротовой полости.

3. Разработана клиническая концепция выбора одно- или многоэтапного хирургического лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин.

Положения, выносимые на защиту

1. Две трети больных (67,7 %) с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры находятся в возрасте старше 40 лет, когда сужения в большинстве случаев (65,7 %) имеют воспалительную природу. Протяженные и многофокусные стриктуры уретры травматического генеза нуждаются в пластической реконструкции, как правило, в течение 1 -5 лет после развития, в то время как аналогичные поражения воспалительной этиологии формируются медленнее и требуют оперативного лечения позднее (66,7 % после 5 лет).

2. Большинство ранее неоперированных на уретре пациентов со стриктурами уретры имеют фиброз дермы, явления дискератоза и паракератоза эпидермиса в зоне хирургического доступа. Проксимальный и дистальный концы уретры после резекции уретры или продольной уретротомии характеризуются фиброзом слизистой и спонгиозного тела, редукцией вен и синусов последнего. А парауретральные ткани в зоне стриктуры уретры отличаются фиброзом и облитерирующей артериопатией.

3. У пациентов с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры излечивающая (радикальная) хирургия может быть применена в 73% - 87% наблюдений, в остальных случаях она представлена паллиативными методиками. Радикальная хирургия может носить как одномоментный, так и многоэтапный характер, что напрямую зависит от

протяженности и числа фокусов стриктурного поражения мочеиспускательного канала.

4. Уретропластика трансплантатом слизистой ротовой полости более эффективна и безопасна в сравнении с уретропластикой кожными лоскутами, характеризуется достоверно меньшей частотой ранних и поздних осложнений.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Ростовского государственного медицинского университета в соответствии с программой «Научно - организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний» от 9 декабря 2010г.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

1. Региональной научной конференции «Мужское здоровье в Сибири» (Томск, 2011);

2. XII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2012);

3. XIII Конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2013);

4. Заседаниях Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2013, 2014).

5. 26 и 28 ежегодных Конгрессах Европейской Ассоциации урологов (Vienna, 2011; Milan, 2013).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в урологических отделениях: Клиники ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет; отделении урологии ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России, г. Ростов-на-Дону; отделении урологии МБУЗ ГБ №1 им. Н. А. Семашко, г. Ростов-на-Дону.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии -андрологии ФПК и ППС Ростовского государственного медицинского университета при чтении лекций студентам и врачам - урологам.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 155 страницах машинописного текста, иллюстрированы 42 таблицами и 69 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 209 источников: 76 отечественных и 133 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации цели и задач исследования проведен клинико-статистический анализ 99 больных, которые проходили лечение в отделении урологии Клиники РостГМУ с 2003 по 2013гг. по поводу протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры у мужчин (табл. 1).

Таблица 1

Общее число больных

Поражение уретры Количество больных

Абс. число %

Протяженные 58 58,58 %

Субтотальные 15 15,15 %

Многофокусные 26 26,26 %

Всего 99 100,0 %

Возраст пациентов (табл. 2): 18 - 88 лет. При этом 68,7% пациентов находились в максимально трудоспособном и социально активном возрасте (31 -60 лет).

Таблица 2

Возраст больных

Возраст Протяженные стриктуры (п=58) Субтотальные стриктуры (п=15) Многофокусные стриктуры (п=26) Процент

18-30 лет 10 0 5 15,15%

31-40 лет 13 2 2 17,17 %

41 - 50 лет 17 6 3 26,26 %

51-60 лет 13 3 9 25,25 %

61-70 лет 2 1 4 7,07 %

71 - 88 лет 3 3 3 9,09 %

Всего 99 100,0 %

Среди этиологических факторов (табл. 3) стриктурной болезни у мужчин травматический генез болезни имел место у 29 больных, при этом преобладала травма, связанная с повреждением костного тазового кольца -23 случая.

Таблица 3

Этиология стриктурной болезни уретры (п=99)

Этиология Протяженные стриктуры Субтотальные стриктуры Многофокусные стриктуры

Травматическая (п=29) (перелом костей таза, прямая травма промежности, полового члена) 17 2 10

Воспалительная (п=48) (гонорея и другие уретриты) 29 10 9

Ятрогенная травма (п=5) (эндоскопическая операция, бужирование) 1 0 4

Ятрогенное воспаление (п=17) (химический ожог, длительная катетеризация мочевого пузыря) 11 3 3

Всего (п=58) (п=15) (п=26)

Неспецифическое воспаление уретры привело к формированию стриктур у 48 (48,5%) больных.

Пациенты до обращения в Клинику урологии РостГМУ имели продолжительность заболевания от 5 месяцев до 42 лет. Прослеживается взаимосвязь между длительностью заболевания и этиологическими факторами, приведшими к стриктурной болезни (табл. 4) у больных, многие из которых перенесли не одну операцию.

Таблица 4

Длительность стриктурной болезни уретры в связи с этиологическими

факторами (п=99).

Этиология Длительность заболевания

< 1 год 2- 5 лет 6-10 лет > 10 лет

Травма 6 16 1 6

Воспаление 4 12 14 18

Ятрогенное воспаление 5 8 1 3

Ятрогенная травма 0 4 0 1

Всего 15 (15,15%) 40 (40,04%) 16(16,16%) 28 (28,3%)

Изучение «хирургического» анамнеза позволило установить, что больные ранее перенесли 168 хирургических вмешательств, из которых 101 операция выполнена на уретре (60,1%). Практически каждый третий пациент (36,9 %) перенес одну или несколько внутренних оптических уретротомий.

Все больные клинически обследованы с использованием биохимических, бактериологических, радиологических и уродинамических методов.

Исходя из задач работы, проведены морфологические исследования тканей операционной раны полового члена и промежности (кожа, фасция, уретра) у 12 больных. Для гистологического исследования забирали кусочки ткани кожи, фасции полового члена и рубцово-изменённые ткани вокруг уретры, а также стенок уретры на концах резекции или уретротомии (табл. 5).

Таблица 5

Морфологическое исследование тканей у больных со стриктурами

уретры (п=12)

Исследуемая ткань Протяженные Субтотальные Многофокусные

стриктуры стриктуры стриктуры

Кожа половой член 2 1 -

промежность 4 1 4

Парауретральные 6 2 4

гкани

Уретра 6 2 4

Материал фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов возрастающей концентрации и заливали в парафиновые блоки по стандартной методике. Срезы толщиной 5 мк окрашивали гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван Гизон.

Для обработки данных использовали статистические методы: получение средних значений и средне-квадратичных ошибок, I - критерий

Стьюдента, а также непараметрические критерии статистики (X2, критерий Манна-Уитни). Для сравнения бинарных данных использовали точный критерий Фишера. Применяли общепринятые уровни значимости: р<0,05; р<0,01 и р<0,001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинических исследований.

Нами установлено, что две трети больных (67,7 %) с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры находятся в возрасте старше 40 лет, когда сужения в большинстве случаев (65,7 %) имеют воспалительную природу. Протяженные и многофокусные стриктуры уретры травматического генеза нуждаются в пластической реконструкции, как правило, в течение 1-5 лет после развития, в то время как аналогичные поражения воспалительной этиологии формируются медленнее и требуют оперативного лечения позднее (66,7 % после 5 лет).

Изучение протяженности стриктур мочеиспускательного канала показало, что для больных с протяженными стриктурами уретры этот показатель в среднем составляет 7,16 ± 0,28 см, а для пациентов с субтотальными стриктурами уретры - 15,2 ± 0,82 см соответственно.

У больных с 2-х фокусными поражениями они наиболее часто верифицируются в пенильном и бульбозном отделах уретры (52,9 %) с длиной фокусов от 1 до 10 см и участком относительно здоровой уретры между ними от 3 до 8 см, что определяли хорошей проходимостью уретры для бужа № 20 и более по СИ. У пациентов с 3-х и большим числом локусов поражения в 44,5 % случаев стриктуры верифицированы в пенильной, бульбозной и перепончатой уретре и только у 22,2 % фокусы стриктурного поражения мочеиспускательного канала локализовались в пенильном, бульбозном, перепончатом и простатическом отделах уретры с протяженностью каждого участка стриктуры от 1,5 до 8 см и зоной здоровой уретры между ними от 2 до 6 см.

Все больные оперированы. Наиболее часто используемые методы оперативного лечения у этих пациентов были представлены резекцией уретры с анастомотической уретропластикой, различными видами заместительной уретропластики (островковая кожная уретропластика, уретропластика влагалищной оболочкой яичка, трансплантатом слизистой оболочки ротовой полости, комбинированная уретропластика), подготовительными и паллиативными операциями (марсупиализация уретры и уретроперинеостомия). При проведении уретропластики использовали кожные лоскуты полового члена, крайне редко кожные лоскуты мошонки, лоскуты из влагалищной оболочки яичка и трансплантаты слизистой оболочки ротовой полости.

Оперативные вмешательства носили как паллиативный, так и

радикальный характер, что определялось, прежде всего, протяженностью стриктурных поражений, степенью сужения уретры, наличием острых и хронических инфекционно-воспалительных изменений в уретре и парауретральных тканях, наличием свищей, мочевых затеков и т. д., качеством местного пластического материала, который мог быть использован при уретропластиках, а также соматическим состоянием больных.

Главной целью паллиативных операций являлось избавление больных от цистостомы и восстановление пассажа мочи естественным путем с мочеиспусканием через уретроперинеостому по "женскому типу". Общий процент паллиативной хирургии из 99 пациентов составил - 14,1 % (14 больных) (табл. 6).

Таблица 6

Характер хирургии у больных с протяженными и субтотальными стриктурами уретры (п=99)

Стриктурное поражение мочеиспускательного канала Радикальная хирургия Паллитивная хирургия

Абс. число % Абс. число %

Протяженные стриктуры 52 89,7 % 6 10,3 %

Субтотальные стриктуры 11 73,3 % 4 26,7 %

Многофокусные стриктуры 22 84,6 % 4 15,4%

Всем другим 85 пациентам (85,9 %) выполнена радикальная хирургия, которая была как одномоментной, так и многоэтапной (табл. 7).

Таблица 7

Радикальная хирургия (п=85)

Стриктуры уретры Одномоментная хирургия Многоэтапная хирургия

Протяженные стриктуры (п=52) 30 22

Субтотальные стриктуры (п=11) 5 6

2-х фокусные стриктуры (п=15) 10 5

3-х и более фокусные стриктуры (п=7) - 7

Характер одноэтапной хирургии при протяженных стриктурах уретры был представлен как анастомотической, так и заместительной уретропластиками, а при субтотальных СУ - только заместительной уретропластикой.

При одноэтапном лечении больных с протяженными стриктурами уретры тактика операции определялась, прежде всего, протяженностью поражения и при прочих равных условиях выбора предпочтение отдавалось

анастомотической у ретро пластике, которая была выполнена 11 больным, что составило более трети всех случаев (36,6 %). Во всех остальных случаях были выполнены различные варианты заместительной уретропластики.

Одномоментное восстановление проходимости уретры при многофокусных СУ осуществлялось в случаях, где имелось два фокуса поражения: при локализации проксимального фокуса в перепончатой или бульбозной уретре, по протяжению позволявшего выполнить резекцию этого отдела с концевым анастомозом и локализации второго фокуса более чем на 4 - 5 см дистальнее выполненной резекции, где выполняли уретропластику дистального фокуса, что представлено на рис. 1 (а и б).

(а) (б)

Рис. 1. Схема 2-х фокусной стриктуры уретры, допускающей одномоментную уретропластику (а) и схема одномоментной уретропластики при такой стриктуре уретры (б).

Одномоментные операции также выполняли при сочетании меатостеноза с облитерацией гландулярной уретры и поражения в других отделах спонгиозной и задней уретры. Схема 2-х фокусного стриктурного поражения гландулярной и спонгиозной уретры, где выполнялась не резекция уретры, а уретропластика представлена на рис. 2 (а и б).

(а) (б)

Рис. 2. Схема 2-х фокусной стриктуры с поражением гландулярного и спонгиозного отделов уретры (а) и схема мочеиспускательного канала после одномоментной уретропластики при такой стриктуре уретры (б).

Исходя из описанных выше хирургических подходов в лечении протяженных, субтотальных и 2-х фокусных стриктур, в табл. 8 и 9 представлены операции выполненные пациентам при их одномоментном лечении.

Таблица 8

Типы операций при одномоментном лечении больных с протяженными и субтотальными стриктурами уретры

(п=35)

Вариант уретропластики Протяженные стриктуры Субтотальные стриктуры

Анастомотическая уретропластика 11 -

Заместительная уретропластика кожным лоскутом 14 3

Заместительная комбинированная уретропластика кожным лоскутом и влагалищной оболочкой яичка 1 -

Заместительная уретропластика трасплантатом слизистой оболочки ротовой полости по Авора 3 2

Заместительная комбинированная уретропластика трасплантатом слизистой оболочки ротовой полости и влагалищной оболочкой яичка 1 -

Общее число операций 30 5

Наибольшее количество наблюдений заместительной уретропластики при протяженных СУ составили операции, где в качестве тканевой вставки использовали кожный лоскут (78,9 %). Этот вариант уретропластики был использован наиболее часто и у пациентов с субтотальными стриктурами (3 случая из 5-ти).

Таблица 9

Типы операций при одномоментном лечении больных с 2-х

фокусными стриктурами уретры _(п=10)___,

Вариант уретропластики 2-х фокусные стриктуры

Резекция уретры + меатотомия 3

Заместительная уретропластика + меатотомия 1

Резекция уретры + заместительная уретропластика кожным лоскутом 4

Двухфрагментная заместительная уретропластика пенильного и бульбозного отделов уретры кожными лоскутами 1

Заместительная уретропластика трасплантатом слизистой оболочки ротовой полости по Авора 1*

Общее число операций 10

* - 2-х фокусная стриктура уретры, где имелось два фокуса, локализовавшихся в проксимальном и дистальном отделах бульбозной уретры с участком здоровой уретральной ткани между ними > 4 см.

При одномоментном лечении больных с 2-х фокусными СУ в общей сложности выполнено 10 операций, где в 70 % случаев данное вмешательство было связано с уретропластикой. Только в 3-х случаях основной операцией явилась резекция уретры, которая выполнена в сочетании с меатотомией.

Как было представлено выше (табл. 7) у 42,4 % больных с протяженными поражениями мочеиспускательного канала, 63,7 % пациентов с субтотальными стриктурами уретры и у 54,5 % с многофокусным СУ для восстановления проходимости уретры потребовалась многоэтапная хирургия. На количество этапов лечения оказывали влияние: протяженность стриктуры и степень сужения уретры; количество фокусов стриктуры; ранее перенесенная неэффективная хирургия; острые и хронические гнойные изменения в уретре и парауретральных тканях, наличие свищей, мочевых затеков и т. д.; отсутствие информации об анатомическом состоянии пенильной и бульбозной уретры из-за её полной облитерации на дистальном отрезке, что требовало интраоперационной диагностики, а именно, проведения уретротомии до достижения просвета уретры и выбора дальнейшей тактики хирургического лечения; плохое качество местного пластического материала; предшествующие этапы уретропластики (пересадка трансплантатов в зону последующей уретропластики).

Многоэтапная хирургия стриктур уретры на первом этапе была представлена подготовительными операциями, к которым относились: уретроперинеостомия, марсупиализация уретры, цистостомия, а при множественных поражениях мочеиспускательного канала еще и уретропластика отдельных локусов стриктур. На последующих этапах производили непосредственное восстановление мочеиспускательного канала (табл. 10, 11).

Таблица 10

Типы операций при многоэтапном лечении больных.

Характер вмешательства Протяженные стриктуры (п=22) Субтотальные стриктуры (п=6)

Этапы хирургии

1 2 3 4 1 2 3 4 5

Резекция уретры (неоуретры) - 2 1 1 - - - 1 -

Уретроцистоанастомоз

Анастомотическая уретропластика 1 3 1

Заместительная уретропластика кожным лоскутом 1 11 1 1 - 3 2 1 1

Заместительная комбинированная уретропластика кожным лоскутом и влагалищной оболочкой яичка - 1 1

Заместительная уретропластика трасплантатом слизистой оболочки ротовой полости - 1 2 - - 1 1 - -

Заместительная комбинированная уретропластика трасплантатом слизистой оболочки ротовой полости и влагалищной оболочкой яичка - 1 -

Марсупиализация уретры 8 - - - 2 1 - - -

Уретроперинеостомия 10 2 - - 4 1 - - -

Цистостома 2 1 -

Общее число операций 22 22 6 2 6 6 3 2 1

Таблица 11

Типы операций при многоэтапном лечении больных.

Характер вмешательства Многофокусные стриктуры (п=12)

Этапы хирургии

1 2 3 4 5

Резекция уретры (неоуретры) 3 2 - - -

Уретроцисто анастомоз - 2 1 - -

Анастомотическая уретропластика 2 2 - - -

Резекция уретры + заместительная уретропластика кожным лоскутом - 1 - - -

Заместительная уретропластика кожным лоскутом 4 2 5 2 1

Заместительная комбинированная уретропластика кожным лоскутом и влагалищной оболочкой яичка 1 - - - -

Марсупиализация уретры 1 2 - - -

Уретроперинеостомия 1 1 - - -

Общее число операций 12 12 6 2 1

Результаты морфологических исследований.

Оценены морфологические изменения спонгиозной уретры в зонах ее резекции в пределах здоровых тканей. Помимо морфологического изучения спонгиозной уретры была морфологически изучена кожа в зоне хирургического доступа, фасции полового члена и мошонки и парауретральные ткани, окружающие уретру в зоне стриктуры и в зоне уретропластики.

Полученные нами морфологические данные позволяют утверждать, что в обоих концах уретры после ее резекции имеют место структурные изменения спонгиозного тела, которые можно оценивать как "стартовую" основу для риска возникновения рецидива стриктуры мочеиспускательного канала. Так, во всех наблюдениях в хирургических краях уретры обнаружены патологические изменения, которые носят характер различной степени выраженности фиброза, захватывающего собственную пластинку слизистой оболочки и спонгиозное тело уретры. Фибротические изменения сочетаются с перестройкой сосудистой системы спонгиозного тела (редукция вен и синусов, фиброэластоз интимы артерий), а у большинства пациентов эти

явления фиброза сочетаются с воспалительными изменениями в спонгиозной уретре. Выраженный характер воспаления с вовлечением сосудов спонгиозного тела выявлен у 25% больных.

Изменения в парауретральных тканях и глубоких фасциях полового члена имеют место в большинстве наблюдений. Они проявляются умеренно выраженным фиброзом фасции и мягких тканей и облитерирующей артериопатией с разной степенью выраженности фиброза и фиброэластоза интимы, наиболее часто такие изменения встречаются у пациентов старше 45 лет.

При морфологическом исследовании тканей кожи операционной раны установлено, что у ранее не оперированных пациентов изменения в ней носят характер слабо- и умеренно выраженного фиброза дермы, очагов паракератоза и дискератоза эпидермиса, причем они также преобладают у пациентов в возрасте старше 45 лет.

Гистологическое исследование тканей фасции полового члена и промежности показало признаки разной степени выраженности фиброза с формированием грубоволокнистой соединительной ткани, а также признаки облитерирующей васкулопатии с фиброзом и фиброэластозом интимы. Также были выявлены изменения сосудов в зоне фасции полового члена. В артериях мышечного типа выявлялся выраженный фиброэластоз интимы с формированием фиброзных бляшек, суживающих просвет сосудов (рис. 3).

Рис. 3. Изменение сосудов в зоне фасции полового члена. В артерии мышечного типа отмечается выраженный фиброэластоз интимы с формированием фиброзной бляшки и резким сужением просвета. Окр. гематоксилином - эозином. Ув.х 100.

В отдельных случаях, особенно у пациентов, ранее оперированных на уретре, выявили признаки слабо выраженного воспаления в парауретральных фасциях, вплоть до экссудативно - продуктивного васкулита, сочетающегося с флебитом спонгиозного тела. Сравнительный анализ изменений в

парауретральных тканях у пациентов до и после 45 лет показал более выраженный характер склероатрофических изменений в старшей возрастной группе.

В хирургических краях резекции уретры, где ранее не было операций, выявляли признаки слабо и умеренно выраженного хронического воспаления. При этом воспалительные инфильтраты преимущественно состояли из лимфоцитов и макрофагов, располагающихся периваскулярно. У больных, особенно где ранее выполнялась ВОУТ, такое воспаление носило резко выраженный характер и сочеталось с альтеративно-экссудативным васкулитом, инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами стенок мелких артерий, венул и лизисом их мышечной оболочки. В отдельных артериях спонгиозного тела у таких больных обнаруживали плазматическое пропитывание, липоидоз и фиброз интимы.

Помимо воспалительных изменений в собственной пластинке слизистой оболочки и в спонгиозном теле уретры определяли фиброз разной степени выраженности, от умеренного, преимущественно периваскулярного и перисинусоидального у ранее не оперированных больных, до выраженного с замещением тканей грубоволокнистым соединительнотканным рубцом в тех случаях, где ранее выполнялось оперативное вмешательство.

Эти фиброзные изменения сочетались с нарушением ангиоархитектоники спонгиозного тела. Просветы части вен и синусов были коллабированы. В стенке вен отмечали признаки гипертрофии мышечной оболочки с сужением просвета сосудов, местами, напротив, выявляли дистрофию и атрофию мышечных волокон. Нередко просвет вен принимал складчатый характер. Помимо изменений в предсуществующей сосудистой системе спонгиозного тела, в рубцовой ткани наблюдаются признаки ангиогенеза с формированием мелких клубков новообразованных сосудов, представленных капиллярами, артериолами и венулами.

Эпителий слизистой оболочки уретры во всех случаях подвергся плоскоклеточной метаплазии. Слизистые железы Литтре отсутствовали.

Таким образом, выявленные нами патоморфологические изменения в коже зоны операции, парауретральных тканях, спонгиозном теле уретры, а также сосудистые изменения, отражающие ишемию тканей уретры, и являются тем ведущим фактором, который может способствовать прогрессии фиброза в области анастомозов и окружающих тканях после предпринятой уретропластики, что в свою очередь может привести к рецидиву стриктурной болезни.

Результаты хирургического лечения.

При оценке результатов лечения пациентов с протяженными стриктурами уретры установлено, что излечение больных с протяженными СУ возможно в 89,7 % случаев, причем у 57,6% пациентов реконструкцию уретры можно выполнить в один этап, а в 42,4% случаев для этого

необходима многоэтапная хирургия со средним показателем 2,4 этапа на одного пациента. У пациентов с субтотальными СУ излечивающую реконструкцию уретры удается выполнить у меньшего числа пациентов, чем при протяженных СУ, что по нашим данным составило 73,3 % случаев, при этом в 54,5 % для этого требуется многоэтапная хирургия.

Успех каждого вида хирургического лечения какой-либо болезни всегда определяется отдаленными результатами. Согласно общепринятым стандартам и рекомендациям EAU и РОУ, оценка эффективности хирургии стриктур уретры у больных, включенных в исследование, проведена по следующим показателям: урофлоуметрия; симптоматика нижних мочевых путей (шкала IPSS); эректильная дисфункция; качество жизни пациентов (шкала QoL). Отдаленные результаты лечения наших пациентов представлены в табл. 12.

Таблица 12

Отдаленные результаты хирургического лечения протяженных, субтотальных и многофокусных стриктур уретры

Стриктуры уретры

Показатели Одноэтапное Многоэтапное

лечение лечение

(п=13) (п = 8)

1 Урофлоуметрия »11,7 мл/сек » 10,8 мл/сек

Опросники1Р88

т - отсутствие симптоматики 46,2 % 12,5 %

- слабая симптоматика 46,2 % 75,0 %

- выраженная симптоматика 7,6 % 12,5 %

Эректильная дисфункция

-з - отсутствует 53,9 % 25,0 %

— слабая симптоматика 38,5 % 50,0 %

- выраженная симптоматика 7,6 % 25,0 %

Общее качество жизни

А - хорошее 30,9 % 12,5 %

— удовлетворительное 61,5 % 75,0 %

- плохое 7,6 % 12,5 %

s Необходимость выполнения 7,6 % 12,5 %

повторных операций (п=1) (п=1)

На этапах изучения отдаленных результатов хирургии у пациентов с протяженными и субтотальными СУ у 1 больного после одноэтапной хирургии и у 1 пациента, где использовали многоэтапное лечение средняя скорость мочеиспускания была равна 4 и б мл/сек соответственно, имелась

выраженная симптоматика нижних мочевых путей по шкале ¡РББ. При дальнейшем, более углубленном клиническом обследовании, у этих пациентов были диагностированы рецидивы стриктуры уретры, что явилось основанием для проведения у них повторных операций. В обоих случаях рецидивы СУ возникли после уретропластики пенильно-бульбозного отдела уретры, где в качестве пластического материала использовался кожный лоскут. В связи с этим 1 пациенту была выполнена урегропластика бульбозного отдела уретры трансплантатом слизистой оболочки ротовой полости, а другому больному - уретропластика пенильно-бульбозного отдела уретры, где в качестве пластического материала была выбрана влагалищная оболочка яичка.

При изучении отдаленных результатов лечения у пациентов с многофокусными СУ случаев, где требовались бы повторные операции, не было.

ВЫВОДЫ

1. Протяженные, субтотальные и многофокусные стриктуры уретры, как правило, формируются в течение 2 - 10 и более лет, как при травматическом, так и воспалительном, в том числе ятрогенном, генезе болезни. Диагностическая верификация данного клинического состояния в 1-й год болезни относительно редка (15,2 % случаев) при любом этиологическом факторе.

2. В спонгиозном теле уретры при протяженных, субтотальных и многофокусных стриктурах на границах резекции уретры или продольной уретротомии, которая макроскопически представляется как здоровая ткань, имеет место хроническое воспаление и фиброз с вовлечением в процесс сосудов губчатого тела, что является основой ишемии концевых зон уретропластики и причиной прогрессирующего течения стриктурной болезни уретры.

3. Фиброз фасций полового члена и парауретральных тканей с проявлениями облитерирующей артериопатии в зоне протяженных поражений наблюдается во всех возрастных группах пациентов, ранее как оперированных, так и не оперированных на уретре (открытая хирургия, ВОУТ).

4. Радикальные (излечивающие) операции у пациентов с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры могут быть выполнены как в один этап, так и носить многоэтапный характер. Доля радикальной хирургии составляет 73,3% - 89,7% и напрямую зависит от протяженности и числа локусов стриктурного поражения мочеиспускательного канала, а также от общесоматического статуса пациента.

5. Минимальное количество осложнений и максимальная эффективность при реконструкции уретры у пациентов с протяженными,

субтотальными и многофокусными стриктурами уретры достигается при использовании в качестве пластического материала трансплантатов слизистой оболочки ротовой полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У пациентов с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры для достоверной оценки протяженности и числа локусов стриктурного поражения мочеиспускательного канала помимо стандартных рентгенологических методов исследования необходимо выполнять МРТ уретры, которая существенно точнее определяет длину поражения спонгиозного тела.

2. При осложненных формах течения болезни (уретро-кожные свищи, воспалительные инфильтраты, выраженный обструктивный тип мочеиспускания на фоне хронической неполной задержки мочи и др.) показан многоэтапный характер лечения пациентов с выполнением на 1 этапе лечения промежуточных и подготовительных операций - цистостомия, марсупиализация уретры и др.

3. При выборе такой хирургической тактики лечения, как многоэтапная хирургия, временной промежуток между этапами должен быть не менее б месяцев.

4. Лечение больных с протяженными, субтотальными и многофокусными стриктурами уретры целесообразно осуществлять в центрах специализированных по реконструктивно - восстановительной хирургии.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М. И., Митусов В. В., Шангичев А. В., Глухов В. П., Аметов Р. Э. Концептуальный подход и варианты хирургии многофокусных стриктур уретры // Статьи и тезисы докладов региональной научной конференции с международным участием «Мужское здоровье в Сибири» Томск.-2011.-С. 27-30.

2. Kogan М. I., Mitusov V. V., Shangichev А. V., Ametov R. Е. Multiple urethral strictures - surgery and results // European Urology, supplements.-2011. - P. 268.

3. Коган M. И., Митусов В. В., Шангичев А. В., Красулин В. В., Глухов В. П., Митусова Е. В., Наранов С. В., Аметов Р. Э. Лоскутная и трансплантационная хирургия протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин // Материалы 12 - го съезда Российского общества урологов.Москва.-2012.-С. 373.

4. Коган М.И., Митусов В.В., Красулин В.В., Шангичев А.В., Глухов В. П., Аметов Р. Э., Митусова Е. В. Внутренняя оптическая уретротомия при стриктурной болезни уретры усложняет последующую реконструктивную операцию // Урология. - 2012. - № 3. - С. 27 - 30.

5. Коган М. И., Митусов В. В., Аметов Р. Э. Эффективность хирургического лечения протяженных и многофокусных стриктур уретры у мужчин (клинико - статистический анализ) // Вестник урологии. Сетевое издание: UROVEST.RU - 2013. - №1. - С. 46 - 53.

6. Коган М. И., Красулин В. В., Митусов В. В., Шангичев А. В., Аметов Р. Э., Наранов С. В. Эффективность хирургического лечения протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - №2. - С. 95 - 98.

7. Коган М. И., Митусов В. В., Шангичев А. В., Глухов В.П., Аметов Р. Э., Наранов С. В. Сравнение результатов уретропластики оральной слизистой и влагалищной оболочкой яичка при передних стриктурах мочеиспускательного канала // Материалы XIII конгресса Российского общества урологов. Москва. - 2013. - С. 154.

8. Kogan М. I., Mitusov V. V., Shangichev А. V., Ametov R. Е., Naranov S. V. Comparison of urethroplasty results using oral mucosa graft and tunica vaginalis flap in anterior urethral stricture II European Urology, supplements. - 2013. - P. 797.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОУТ - внутренняя оптическая уретротомия СУ - стриктура уретры

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 3532. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88