Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Идиопатические стриктуры уретры у мужчин

«На правах рукописи»

Наранов Санал Владимирович ^

"Х-

ИДИОПАТИЧЕСКИЕ СТРИКТУРЫ УРЕТРЫ У МУЖЧИН

14.01.23 - урология

'13 СЕН 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону — 2015

005562582

005562582

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель — Доктор медицинских наук

Митусов Валерий Викторович Научный консультант - Кандидат медицинских наук

Пасечник Дмитрий Геннадьевич

Официальные оппоненты: Даренков Сергей Петрович — доктор

медицинских наук, профессор. Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии.

Бутнару Денис Викторович - кандидат медицинских наук. НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Заместитель директора; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Доцент кафедры урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

Учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «» '/О 2015 года, — час. на заседании диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте www.rostgmu.ru

Автореферат разослан « /£у> <?Э 2015г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По этиологическому фактору возникновения современная классификация стриктур и облитераций уретры делит их на травматические, воспалительные, врожденные и идиопатические. Первым двум видам поражений мочеиспускательного канала посвящено много работ и природа их возникновения, как правило, ясна (М.И. Коган, 2006, 2010; В.В. Митусов [и соавт.], 2006г; А.Г. Мартов [и соавт.], 2011; Jordan G.H., 1987; Palminteri Е., 2004; Mundy A.R., 2006; Lumen N„ 2008; Mathur R. [et al.], 2011; Heyns C.F., [et al.], 2012; Blaschko D., [et al.], 2015; Zaid U.B. [et al.], 2015). Об идиопатических стриктурах уретры (ИСУ) речь может идти в том случае, если стриктура выявляется у больного, не имеющего в анамнезе ни травм уретры, ни уретритов, ни каких-либо манипуляций на уретре и т.д.

Известно, что при гистологическом исследовании удаленных тканей уретры в ходе хирургического лечения стриктур всегда выявляются элементы хронического воспаления, которое может изначально спровоцировать возникновение стриктуры как таковой. Считается, что только в случаях, когда рубец не содержит элементов воспаления и клеток с дериватами гемоглобина (что может указывать на травму в прошлом), можно говорить об идиопатической стриктуре уретры. (М.И. Коган, 2009).

Вместе с тем, по предположению ряда авторов в основе ИСУ лежит микротравма на уровне спонгиозного тела, полученная за много лет до того, когда происходит верификация заболевания (Fenton, [et al.], 2005; Mathur R. [et al.], 2011; Heyns C.F. [et al.], 2012). При этом, наиболее характерным травматическим воздействием считаются удары промежностью ребенка о раму велосипеда во время езды на нем и т.д. (Mathur R. [et al.], 2011; Virasoro R. [et al.], 2015).

Динамика формирования стриктуры уретры (СУ) без её полного травматического повреждения (разрыва), когда сохраняется пассаж мочи, в уретре происходит хронический воспалительный процесс, предполагающий ряд последовательных структурных изменений в ней. Начальный процесс -метаплазия многорядного призматического эпителия в переходноклеточный эпителий, а затем и в многослойный плоский. Многослойный плоский эпителий, оказавшись на месте специализированного эпителия, подвергается быстрой дезорганизации до уровня переходного с ороговением и под влиянием мочи гибнет и отторгается с образованием эрозий и микроизъязвлений на уровне базальной мембраны. Проникновение мочи, особенно инфицированной и с щелочной реакцией, вызывает мочевую инфильтрацию тканей под базальной мембраной с последующим рубцеванием, приводящим к спонгиофиброзу. Одновременно аналогичным образом меняется и эпителиальная выстилка в концевых и выводных протоках парауретральных желез, что приводит к более «углубленному» распространению фиброза по отношению к просвету мочеиспускательного канала. Учитывая, что наибольшее число парауретральных желез сосредоточено в области бульбуса, где спогиозное тело наиболее массивно, именно там, наиболее часто диагностируются ИСУ, формирующиеся за счет бессимптомного вялотекущего воспалительного процесса (В .И. Русаков, 1970, 1987, 1991; В.В. Красулин, С.М. Серебренников, Ю.В. Терентьев, 1998; М.И. Коган, 2006; В.В. Митусов [и соавт.], 2006; О.Б. Лоран, Е.И. Велиев, A.B. Живов [и др.], 2010; Wirtenberger W., 2001; Fenton, [et al.], 2005; Da Silva E.A. [et al.], 2008; Mathur R. [et al.], 2011; Heyns C.F.[et al.], 2012).

Следует подчеркнуть, что в современной литературе практически отсутствуют исследования, которые бы объяснили или ставили бы задачу изучить этиопатогенетические механизмы и предпосылки возникновения ИСУ у мужчин, хотя, по данным ряда авторов, частота таких стриктур составляет от 5 до 40% впервые диагностируемых СУ (М.И. Коган, 2010; А.Г. Мартов [и соавт.], 2011; Fenton A.S., [et al.], 2005; Lumen N„ 2008; Brandes S.B., 2008; Da Silva E.A. [et al.], 2008; Heyns C.F., J. Vander Merwe, J. Basson, [et al.], 2012).

Планируемое исследование на уровне комплексного анализа, включающего клинические, морфологические и микробиологические исследования в сочетании с современными методиками диагностики (УЗИ уретры, допплерометрия, МРТ уретры и др.) предполагает расширить знания о природе возникновения СУ у мужчин, которые в настоящее время считаются идиопатическими, и улучшить результаты их лечения.

Цель и задачи исследования

Целью работы является определение генеза ИСУ у мужчин, а также повышение эффективности их диагностики и лечения.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения и симптоматологии ИСУ у мужчин.

2. Определить морфологические и бактериологические особенности стриктур бульбарного отдела уретры различной этиологии.

3. Усовершенствовать радиологическую диагностику стриктур бульбозного отдела уретры и уточнить её значимость для последующей реконструктивно-пластической хирургии.

4. Оценить непосредственные и отдаленные результаты радикальной хирургии идиопатических бульбарных стриктур уретры в сравнении с бульбарными стриктурами уретры воспалительной и травматической природы.

Научная новизна исследования

1. Впервые доказано присутствие существенной микробной обсемененности слизистой оболочки, спонгиозного тела уретры и парауретральных тканей в зоне хирургического вмешательства у всех больных с ИСУ.

2. Морфологическая характеристика спонгиозного тела уретры и парауретральных тканей при ИСУ у мужчин, подобна гистоструктуре воспалительных стриктур уретры (ВСУ).

3. МРТ стриктур бульбозной уретры различной этиологии с достоверно большей точностью определяет протяженность поражения уретры, чем «золотой» стандарт диагностики (ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография).

Практическая значимость результатов исследования

1. Доказана большая точность диагностики СУ различного генеза методом магнитно-резонансной томографии (МРТ) в сравнении с комбинированной рентгендиагностикой.

2. Определена эффективность методик оперативного лечения ИСУ: резекции уретры и анастомотической уретропластики по восстановлению функции мочеиспускания.

Положения, выносимые на защиту

1. ИСУ выявляются у мужчин молодого и среднего возрастов, характеризуются в большей части (83,3%) наблюдений медленным развитием (>1 года) преимущественно тяжелых симптомов нижних мочевых путей. Клиническое течение ИСУ подобно симптоматологии и её развитию у больных с ВСУ.

2. Основная локализация ИСУ - это средняя треть бульбозной уретры (66,7%), у четверти больных (27,7%) ИСУ выявляются в дистальной трети бульбуса. Напротив, травматическая бульбарная стриктура уретры у большинства больных (74,0%) определяется в проксимальной трети бульбарной уретры, а воспалительные сужения одинаково часто (48,8% и 46,1%) диагностируются в дистальной и средней трети бульбарной уретры соответственно. Протяженность ИСУ широко варьирует в пределах 3,0 см, в то время как травматические стриктуры уретры (ТСУ) имеют преимущественно (65,2%) длину 1,0-2,0 см, а ВСУ - длину 2,0-3,0 см (56,4% случаев).

3. МРТ уретры является более точным инструментом выявления локализации и протяженности СУ различной этиологии, чем «золотой» стандарт диагностики (ретроградная уретрография и микционная цистоуретрография). Чем длиннее стриктура уретры по данным рентгенологического исследования, тем больше величина рентгенологической ошибки по данным МРТ. Наименее точна стандартная диагностика в определении дистальной границы СУ.

4. Радикальная хирургия бульбарных стриктур уретры различной этиологии является излечивающей во всех случаях по результатам отдаленного (до 7 лет) наблюдения. Ранние послеоперационные осложнения встречаются после хирургии ТСУ чаще, чем после хирургии ВСУ и ИСУ. Основным методом хирургии ИСУ является резекция уретры с анастомозом конец в конец, относительно редко (11,1%) возникают показания к анастомотической уретропластике.

5. В основе развития идиопатической стриктуры уретры лежит прогрессирующий фиброз соединительнотканной основы и спонгиозного тела уретры, подвергающийся «старению», а с другой стороны, расширению территории за счет активации хронического воспаления тканей, имеющих стойкую бактериальную обсемененность аэробами и неклостридиальными анаэробами.

Связь с планом научных исследований

Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета в рамках комплексно-целевой программы «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний». Тема работы утверждена на заседании ученого совета ФПК и ППС 21.12.2012г протокол №12

Апробация работы

Результаты исследования доложены на:

- ХП Конгрессе Российского общества урологов, (Москва, 2012);

- XIII Конгрессе Российского общества урологов, (Москва, 2013);

Южнорегиональной научно-пракшческой конференции «Инфекции и воспаление в урологии и нефрологии» (Росгов-на-Дону, 2013);

- 28 Ежегодном Конгрессе Европеийской ассоциации урологов

(Милан, 2013г.);

- 29 Ежегодном Конгрессе Европеийской ассоциации урологов

(Стокгольм, 2014г);

- VI Всдхххийской урологической ввдеконференции (Москва, 2014г);

Заседании Ассоциации урологов Дона (Ростов-на-Дону, 2014);

- 2 Международной научно - практической конференции Ассоциации

молодых мэологов России «Будущее урологии» (Ярославль, 2014г);

- VII Всероссийской урологической видеоконференции (Москва, 2015г);

- 1-й гаучнотграктмеской конференции урологов Северо-Западного федерального округа

«Актуальные вопросы урологии» (Сшжг-Пегербург, 2015).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс в следующих медицинских учреждениях: урологическое отделение Клиники РостГМУ, рентген - хирургическое отделение БСМП№1 им. Семашко, центр урологии, нефрологии, гемодиализа и пересадки почки Клинической больницы №1 ЮФМЦ ФМБА России.

Полученные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры урологии и репродуктивного здоровья человека с курсом детской урологии-андрологии ФПК и ППС РостГМУ.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 160 страницах машинописи, иллюстрированы 27 таблицами, 88 рисунками. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 182 источника: 77 - отечественных и 105 -иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходя из поставленной цели и задач данного исследования, его основу составили 80 больных с первичными стриктурами бульбозного отдела уретры различного генеза, проходившие лечение с 2003 по 2013гг. в отделении урологии Клиники РостГМУ.

Возраст больных - от 17 до 77 лет, с преобладанием пациентов трудоспособного и социально активного возраста - от 20 до 60 лет (91,2%) с длительностью заболевания от 3 месяцев до десятков лет (табл.1).

Таблица 1

Этиологическая природа бульбарных стриктур уретры

Причина образования Число %

Тупая прямая травма промежности 23 28,8 %

Острый воспалительный процесс в уретре 39 48,7 %

Идиопатический генез (неизвестный) 18 22,5 %

ВСЕГО 80 100,0%

На момент госпитализации у 33 больных (41,3%) сохранялось самостоятельное мочеиспускание, у 47 больных (58,7%) деривация мочи осуществлялась посредством цистостомы с длительностью такой деривации от нескольких месяцев до 1,5-2 лет.

Характер мочеиспускания и его нарушения у больных, которые на момент госпитализации мочились самостоятельно, согласно оценке по шкале ГРЗБ, соответствовало диапазону 20-35 баллов (тяжелая симптоматика).

В полной мере это соотносилось и с усредненными показателями УФМ, которые колебались в пределах от 5,0 мл/сек до 6,1 мл/сек.

У многих больных, где этиология СУ не была связана с травмой уретры (п=57) на протяжении многих лет проводилось лечение целого ряда урологических заболеваний, проявляющихся СНМП (табл.2). Методы лечения представлены в таблице 3.

Таблица 2

Предшествующие диагнозы (п=57)

Диагноз до поступления в клинику РостГМУ Число случаев %

Хронический простатит 30 52,6%

Гиперплазия предстательной железы 10 17,5%

Хронический цистит 8 14,0%

Хронический уретрит 5 8,7%

Хронический орхоэпидидимит 2 3,5%

Абсцессы промежности 2 3,5%

Таблица 3 Характер ранее проводимого лечения (п=57)

Методы лечения Число случаев %

1. Назначение блокаторов а1-адренорецепторов 10 17,5%

2. Противовоспалительная антибактериальная терапия (хрон.уретрит, хрон.простатит и.т.д.) 45 78,9%

3. Цистостома в связи с острой задержкой мочи 28 49,1%

При поступлении в клинику и проведении обследования у пациентов со СУ были выявлены как осложнения стриктурной болезни, так и сопутствующие урологические заболевания (табл.4).

Таблица 4

Осложнения и сопутствующие урологические поражения

Характер патологии Число случаев %

Хронический цистит 67 83,75%

Камни мочевого пузыря 7 8,75%

Дивертикулы мочевого пузыря 5 6,25%

Нейрогенный мочевой пузырь 5 6,25%

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 10 12,05%

Хроническая неполная задержка мочи 33 41,25%

Острый пиелонефрит в анамнезе, купированный консервативно 2 2,05%

Хронический необструктивный пиелонефрит 19 23,75%

ХПН (стадия субкомпенсации) 3 3,75%

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит 3 3,75%

Гидронефроз 3 3,75%

Кисты почек 5 6,25%

Мочекаменная болезнь (клинически незначимые камни верхних мочевых путей) 14 17,05%

Хронический простатит 26 32,05%

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 7 8,75%

Абсцесс промежности 2 2,05%

Таким образом, характеристика больных, включенных в данное исследование, позволяла отнести их к больным с тяжелой урологической патологией, требующей хирургического лечения, направленного на ликвидацию СУ и её осложнений. Подтверждением этого являлся такой факт, что 19 больных (23,75%) на момент госпитализации являлись инвалидами II и III групп.

Диагноз СУ у больных подтверждали данными объективного осмотра, беседы с больными, анамнестическими сведениями, ультрасонографией уретры, лучевыми методами диагностики и уродинамическими исследованиями.

Лучевые методы диагностики включали: ультрасонографию, рентгенологические методы исследования (восходящая и микционная цистоуретрография, которая является «золотым стандартом» диагностики (рис.1) и МРТ уретры в сагиттальной и фронтальной плоскостях (рис.2).

Рис. 1 Восходящая уретрография (а) и микционная цистоуретрографии (б) Стриктура бульбозного отдела уретры (проксимальная треть).

Рис.2 МРТ зоны стриктуры в сагиттальном (а) и фронтальных (б) срезах бульбозного отдела уретры (стрелкой обозначена протяженность спонгиофиброза, превышающего длину самой стриктуры).

На серии фронтальных срезов:

1 -выраженный спонгиофиброз вокруг просвета уретры;

2 - просвет уретры;

На основании данных лучевых методов исследования была определена протяженность и локализация стриктур у всех пациентов (табл. 5).

Таблица 5

Протяженность и локализация стриктур уретры (п=80)

Протяженность < 1,0 см 1,0 - 2,0 см 2,0-3,0 см

Количество (п=80) 16 32 32

1 *.........................1..............

Локализация

- Дистальная треть бульбозной уретры 1 3 22

-Средняя треть бульбозной уретры 14 19 1

-Проксимальная треть бульбозной уретры 1 10 9

Основой для морфологического исследования послужили фрагменты тканей в зоне стриктуры у 29 больных. Фрагменты маркировалась как слизистая оболочка уретры, спонгиозное тело и парауретральные ткани. Препараты фиксировали 10% нейтральным формалином, заливали стандартным способом в парафиновые блоки. Гистологические срезы ткани толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином-эозином, по ван Гизону, Маллори, Романовскому-Гимза.

В препаратах оценивали состояние слизистой оболочки уретры (эпителиальный слой, собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы, слизистых желез), спонгиозного тела уретры (синусы,' строма, артерии), парауретральной ткани. Помимо общестандартных гистологических исследований было проведено иммуногистохимическое исследование срезов. Использовали мышиные моноклональные антитела к десмину (клон DES-DER II, ready to use), виментину (клон V9, ready to use), гладкомышечному актину (клон 1А4, ready to use), CD31 (клон PA0250, ready to use), TGF-бета (в разведении 1:200) производства «Novicastra Laboratories Ltd.» (Великобритания). Иммунореактивность оценивали по локализации в клетках как цитоплазматическое, ядерное, мембранное окрашивание.

Для определения количественного и качественного спектра микроорганизмов в слоях уретры изучали микрофлору тканей, полученных во время операции (слизистая уретры, спонгиозное тело, парауретральная ткань) у 26 больных.

Статистическую обработку проводили по величинам средних значений и средне-квадратичных ошибок, а также непараметрического критерия статистики (критерий Хи-квадрат) для сравнения малых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение особенностей клиники и течения болезни при ИСУ у мужчин установило следующее.

Частота выявления таких стриктур по возрастным декадам показала, что ИСУ встречаются с одинаковой частотой в возрасте от 17 до 50 лет (83,4%), тогда как при воспалительном генезе заболевания наиболее часто они встречаются в возрасте 41-60 лет (61,4%), а стриктуры травматического происхождения - в возрастном диапазоне от 17 до 40 лет (73,9%).

При анализе длительности заболевания установлено, что 87,0% больных с травмой уретры обращаются за хирургической помощью в первый год болезни. Длительность заболевания у пациентов с ВСУ составила от нескольких месяцев до десятков лет, это говорит о том, что спонгиофиброз

при ВСУ может развиваться либо очень быстро в течение нескольких месяцев или очень медленно (в течение многих лет).

Длительность болезни, проявляющаяся нарастанием обструктивной симптоматики у пациентов с ИСУ оказалась более схожей по течению с ВСУ, и также находилась во временном диапазоне от нескольких месяцев до десятков лет (табл.6).

Таблица 6

Длительность заболевания (п=80).

Число больных

Длительность Травматические СУ (п=23) Воспалительные СУ (п=39) Идиопатические СУ (п=18)

заболевания Абс. % Абс. % Абс. %

число число число

ОтЗ месдо1 года 20 87,0% 9 23,0% 3 16,7%

От 1 года до Злет 2 8,7% 6 15,4% 4 22,2%

От 3 лет до 5лет 1 4,3% 4 10,3% 2 11,1%

От 5 до 10 лет - - 8 20,6% 4 22,2%

От 10 до 20 лет - - 9 23,0% 4 22,2%

Более 20 лет - - 3 7,7% 1 5,5%

ВСЕГО 23 100% 39 100% 18 100%

Примечание: р < 0,001 - по длительности заболевания высоко значимые различия выявлены между группами больных с ТСУ и ИСУ. р = 1.00- группы с ИСУ и ВСУ значимо не различались

При анализе сроков обращения больных с проявлениями выраженной обструктивной симптоматики за медицинской помощью (что в отдельных случаях требовало наложения цистостомы по экстренным показаниям), были выявлены следующие закономерности.

Соотношение больных с ИСУ и с ВСУ, где сохранялось естественное мочеиспускание и в случаях, когда деривация мочи до поступления в клинику осуществлялось через цистостому, составляло как 1 : 1, в то время как у пациентов с ТСУ, это соотношение приближалось к показателю 1:5с преобладанием больных, где деривация мочи осуществлялась через цистостому, причем в 73,6% случаев такой тип деривации мочи был выполнен в первый год болезни, в то время как у пациентов с ИСУ и ВСУ какой-либо статистически достоверной систематизации по срокам выполнения у них цистостомии, нами выявлено не было.

Тяжесть нарушений мочеиспускания у больных с ТСУ по шкале IPSS была наивысшей. Такие же показатели, имели место у больных с ИСУ и ВСУ, но в 80,0% случаев, а в 20,0% случаев эти симптомы укладывались в умеренную симптоматику.

В клинических случаях, где у больных сохранялось естественное мочеиспускание, достоверных различий в трех группах не отмечено, сами показатели колебались в пределах от 5,0 мл/сек до 6,1 мл/сек., что в 2,5-3 раза ниже минимальных функциональных показателей здоровых мужчин.

Полученные нами результаты позволяли говорить об определенной степени подобия клинического течения ИСУ и ВСУ, и отдельных отличиях от стриктур уретры травматического генеза.

В связи с этим, важную роль до операции у больных приобретала диагностика локализации СУ. В наших наблюдениях ИСУ в 66,7% случаев встретились в средней/3 бульбозного отдела, в 27,7% - в дистальной/3, и

крайне редко в зоне проксимального отдела уретры. Иная локализация была свойственна ТСУ, которые верифицированы в проксимальной/3 бульбуса в 74,0% случаев, а в средней/3 - в 17,4% и только в 8,7% они диагностриовались в дистальном отделе. ВСУ с достаточным постоянством и в равных долях (48,8% и 46,1%), встречались как в дистальной, так и в средней трети бульбозной уретры (табл.7).

Таблица 7

Локализация н этиология стриктур уретры

Локализация дефекта Травматические СУ (п=23) Воспалится ьн ые СУ (п=39) Илиопатпческие СУ(п=| 8)

Лбе. число % Лбе. число % Лбе число %

- Дпсталышя треть бульбошой уретры 2 8,7% 19 48,8% 5 27,7%

-Средняя треть бульбозной уретры 4 17.4% 18 46,1% 12 66.7%

-Проксимальная треть бульбозной уретры 17 74,0% 2 5,1% 1 5,5%

ВСЫ'О 23 100% 39 100% 18 100%

Примечание: р < 0.001- между группами больных с ПСУ и ТСУ выявлены статистически значимые различия по частотам обнаружения различных локализаций, р = 0.32 - значимых отличии для групп с ПСУ и ВСУ не обнаружено.

Изучение протяженности первичных СУ выявило, что в половине случаев ИСУ (44,5%) имели протяженность 1,0 - 2.0 см. Меньшее число больных имели стриктуру длиной < 1,0 см, млн > 2,0 см, что фиксировалось с достаточным постоянством в 33.3% и в 22,2% случаев. Большее число стриктур, имеющих протяженность 2,0-3.0 см, пришлось на ВСУ, а для ТСУ в 95,7% случаев протяженность поражения не превышала 2,0 см. и они, как правило, клинически верифицировались как облитерация (табл.8).

Таблица 8

Протяженность стриктур уретры н их этиология

Кол-во больных Сра внем.

Протяженность Травматические СУ (п=23) 1 гр. Воспалительные СУ (п=39) II гр. Пдпопатичсскпс СУ (11=18) 1 Игр. групп, р

Лбе. Лбе. % Лбе. % 1- II-

число число число III 111

< 1,0 см 7 30.5". 3 7.7-., 6 33,3".

1,0-2.0 см 15 65.2". 9 23.0-;, 8 44,5". — о

2,0-3,0 см I 4.3". 27 56.4». 4 22.2"..

ВСЕГО 23 100% 39 100% 18 100%

Примечание: р<0.05 - по протяженности СУ статистически значимые различия выявлены между группами больных с ПСУ и ВСУ. Значимых различий между пациентами с ТСУ и ИСУ не обнаружено.

Резюмируя полученные сведения о протяженности СУ, которые требуют хирургической коррекции, можно утверждать, что в 66,7% случаев у больных с ИСУ она составляет от 1,0 до 3.0 см. а для пациентов с ВСУ этот показатель еще выше и равен - 79,4%.

При протяженности ВСУ и ИСУ менее 1 см, как метод лечения допустимо выполнение ВОУТ (Guideline EAU, 2015).

Сведения о локализации и протяженности СУ были получены нами при выполнении ретроградной и микцпоннои цистоуретрографии.

Однако в последнее время считается, что для СУ, в основе которых лежит хроническое воспаление, этого недостаточно, из-за невозможности определить протяженность спонгиофиброза, что позволяет визуализировать МРТ уретры. Информация о протяженности спонгиофиброза является определяющей при выборе метода хирургического лечения, которое может быть представлено или резекцией уретры или уретропластикой.

Сопоставление стандартного рентгенологического обследования и МРТ при ИСУ, ВСУ и ТСУ с учетом степени поражения спонгиозного тела, установило увеличение протяженности стриктурного поражения уретры, как в проксимальном, так и в днстальном направлениях (табл.9).

Таблица 9

Различия протяженности СУ при лучевых методах исследования *

Протяжен-ть СУ по данным рентген-го исследования Увеличение протяженности стриктурного поражения после МРТ исследования

Травматические СУ(п=23) Воспалительные СУ (п=39) Идиопатические СУ (п=18)

Диет, конец Проке, конец Диет, конец Проке, конец Диет, конец Проке, конец

1.0-2.0 см. 0.4±0,2 0,2±0.1 0,6±0.3 0,3±0,1 0,4±0.3 0.3±0,2

2,0-3,0 см. 0,5±0.3 0.4±0,2 0,9±0.3 0.5±0,3 0.8±0,2 0,5±0.2

* Расчеты для стриктур уретры < 1,0 см не проводились.

Увеличение протяженности поражения, которое выявляется при МРТ исследовании, происходит преимущественно за счет дистального конца стриктуры.

Полученные сведения определили характер и варианты хирургии, которые были выполнены всем 80 пациентам (табл. 10).

Таблица 10

Хирургия стриктур бульбозного отдела уретры различного генеза

Характер хирургии Травматические СУ (п=23) Воспалительные СУ (п=39) Идиопатические СУ(п=18)

П р о т и ж е и н о с г ь СУ <1,0 см

Резекция уретры с конц. анастомозом 7 3 6

П р о т и ж е н п о с т ь СУ 1,0 - 2,0 см

Резекция уретры с конц. анастомозом 15 9 8

Протяженность СУ 2,0 - 3,0 см

Резекция уретры с конц. анастомозом 1 8 2

Анастоматическая уретропластика - 10 2

Заместительная уретропластика - 9 -

При выполнении хирургических вмешательств в 29 случаях нами были резецированные ткани как самой уретры, так и парауретральные ткани для выполнения морфологических и бактериологических исследований.

Результаты морфологического и бактериологического исследования

Морфологическая оценка стенки уретры и парауретральных тканей при ИСУ и ВСУ была схожа между собой, в большинстве случаев наблюдалось замещение многорядного призматического эпителия многослойным плоским со слабо выраженным ороговением. Фиброзная ткань в зоне стриктуры захватывает соединительнотканную основу уретры, спонгиозное тело и парауретральные ткани со значительной деформацией стенки уретры и нарушением её архитектоники. Воспалительные изменения встретились во всех наблюдениях, носили преимущественно слабо выраженный характер, затрагивали подслизистую соединительную ткань и спонгиозное тело. Спонгиофиброз сопровождался значительной редукцией сосудистого русла как венозных синусов, так и завитковых артерий (Рис. 3 а, б, в; Рис.4 а, б, в;).

При ТСУ также наблюдалась перестройка цилиндрического эпителия. Эти изменения носили атрофико-гиперпласгический характер с реактивной атнпией клеток, а при слабо выраженном воспалении наблюдалась плоскоклеточная метаплазия, но уже с выраженным ороговением. Фиброзные изменения в зоне стриктуры также захватывали спонгиозное тело и парауретральные ткани, вызывая значительную деформацию стенки уретры, нарушая архитектонику тканей. Выявляемые воспалительные изменения носили более выраженный характер, чем в случаях с ВСУ и ИСУ. Спонгиофиброз сопровождался значительной редукцией сосудистого русла как венозных синусов, так и артерий (рис. 5 а, б, в).

Рис.3 а, б, в. Идиопатическая стриктура уретры

а - плоскоклеточная метаплазия со слабо выраженным ороговением цилиндрического эпителия. Выраженный фиброз, захватывающий собственную пластинку слизистой оболочки и спонгиозное тело.

б — в зоне спонгиофиброза хроническое воспаление с преимущественной нериваскулярной лейкоцитарной инифльтрацией, очагами пролиферации сосудов мнкроциркуляторного русла. Фиброэластоз интимы завитковой артерии с сужением просвета.

в - выраженные дистрофические изменения поперечно - полосатой мускулатуры в парауретральных тканях.

Рис.4 а, б, в. Воспалительная стриктура уретры

а - плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки. Выраженный фиброз собственной пластинки слизистой оболочки и спонгиозного тела.

б - выраженный спонгиофиброз. Редукция синусов. Замещение мышечных волокон трабекул • волокнистой клеточной соединительной тканью. Облитерация ветвей завитковых артерий.

в - ремоделирование стенок завитковых артерий с фиброзом, фиброэластозом и гиалинозом интимы и медии и значительным сужением просвета.

ш щ

Рис.5 а, б. в. Травматическая стриктура уретры

а - плоскоклеточная метаплазия эпителия слизистой оболочки. Умеренно выраженное хроническое воспаление в собственной плстинке слизистой оболочки, выраженный ангиоматоз.

б — выраженный спонгиофиброз, хроническое слабо выраженное воспаление (диссеминированные мелкие лимфо-гитсиоцитарные инфильтраты в фиброзной ткани и вокруг ветвей завитковых артерий). Субтотальная редукция синусов. Окраска гемагоксилином-эозином.

в - выраженный спонгиофиброз с субтотальной редукцией сннусов, замещением стромы трабекул грубоволокнистой малоклеточной соединительной тканью.

Для оценки фснотипических изменений клеток в зоне стриктуры был использован иммуногистохимический метод исследования с определением маркеров мезенхимальной дифференцировки (виментин), мышечной и миофибробластической дифференцировки (гладкомышечный актин, десмин), маркера эндотелиальных клеток - СП>31. Кроме того, оценивалась экспрессия ключевого фактора роста, регулирующего процессы фиброза - ТСР-Ь.

В результате исследования СУ различного генеза выявлено, что в зоне плотной грубоволокнистой соединительной ткани, составляющей основу стриктуры, встречались немногочисленные виментин-позитивные клетки типа фибробластов. а миофибробласты отсутствовали, сосуды были

единичными. Клетки с миофибробластической дифференцировкой, экепрессирующие одновременно виментин и гладкомышечный актин, выявлялись в зонах клеточной волокнистой соединительной ткани, грануляционной ткани в зоне выраженного воспаления, в строме трабекул спонгиозного тела при умеренно выраженном спонгиофиброзе. Десмин определялся в мышечных клетках трабекул спонгиозного тела, экспрессия его снижалась в участках дистрофии и атрофии миоцитов при спонгиофиброзе. Экспрессия СОЗ1 наблюдалась в эндотелиальных клетках синусов спонгиозного тела и артериях разного калибра, в зонах выраженного спонгиофиброза со значительной редукцией синусов, экспрессия СОЗ 1 снижалась, в эндотелии выявлялось позитивное окрашивание с антителами к виментину и гладкомышечному актину. Сходные изменения наблюдались нами в зоне регенерации эпителия в краях хронической эрозии, при этом в эпителиальных клетках появлялась экспрессия виментина и гладкомышечного актина, они преобретали отросчатую и вытянутую форму, базальная мембрана в этой зоне не визуализировалась. Данные изменения сходны с эпителиально-мезенхимальным переходом. Экспрессия ТСР-Ь отмечалась в эпителиальных и эндотелиальных клетках.

Морфологические изменения в стриктурах различной этиологии показали, что разница в течении стриктур может быть только на ранних стадиях их формирования. Затем этиологический агент утрачивает свое значение, и прогрессия процесса вдет по общим механизмам. Полученные данные морфологических и иммуногистохимических исследований зоны стриктуры, спонгиозного тела и парауретральных тканей, в полной мере коррелируют с выявленным уровнем обсемененности тканей операционной зоны у пациентов трех групп.

Оценка микробного спектра биоптатов тканей стенки уретры и парауретральных тканей (табл.11) проведена у 26 больных с первичными СУ при ИСУ (п=10), при ВСУ(п=8), при ТСУ (п=8). Выявленный микробный спектр в биоптатах представлен в табл.11, 12.

Таблица 11

Микробный спектр ФАБ в биоптатах у больных со СУ различного

генеза (п=26) *

Микроорганизмы Травматические СУ Воспалительные СУ Идиопатические СУ

1 1 2 . 1 2 1 | 2 *

Ур о т ел и ал ь н ая выстилка (слизистая уретры)

Емегососсиз зрр. 10" 25,0 % 103 37,5 % 1026 50,0 %

51арИ\1ососсиз зрр. - - ю4 12,5% 103 10,0%

Е. соИ 102 12,5 % - - - -

С понгиозное тело

Еп1егососсиз <рр. 10' 12,5 % 10" 37,5 % ю2'25 40,0 %

5{ар1п'1ососси5 5рр. - - 10' 12,5% - -

Е. соЛ ю1 12,5% - - - -

Парауретральные ткани

51арЫ'1ососсш зрр. - - 10' 12,5% 103 10,0%

ЕМегососсиз $рр. ю2 25,0 % 10" 37,5 % 103 50,0 %

Таблица 12

Микробный спектр НАБ в биоптатах у больных со СУ различного

генеза (п=26) *

Микроорганизмы Травматические СУ Воспалительные СУ Идиопатические СУ

. 1 2 . 1 2 1 1 2

Уротелиальная выстилка (слизистая уретры)

РгорютЬас1епит 8рр. ю1-6 37,5 % ю1 25% 103 40,0 %

Рер^соссиэ зрр ю'-3 37,5 % ю2-3 37,5 % ю2 30,0 %

Рер1о^ер1ососса5 $рр 102 12,5 % ю' 12,5% 10' 20,0 %

Вас1его\ёе$ ьрр. ю4 12,5% 10" 25,0% ю4 10,0 %

ЕиЬас1егштззрр. ю2-6 37,5 % 103 12,5 % ю' 20,0 %

РтоЪас1егЫт8рр. 10' 12,5 % - - - -

В(/1с1оЬас1епит эрр. - - 10' 12,5% 102 10,0%

Грибы

СапсИс1а Брр. | 102 | 12,5% | - | - | . |

Спонгиозное тело

Рергососсчь зрр ю'-3 75,0 % ю2 37,5 % ю1'6 30,0 %

Ргор'ю п ¡ЬаМегшт Брр. ю'-5 25,0 % ю2 50,0 % ю2" 50,0 %

Рер^ьКерЮсоссиз эрр 10' 12,5% 103 25,0 % ю2'5 20,0 %

ЕиЬа^егштББрр. ю' 12,5% 103 12,5 % 10' 10,0%

Bacteroides Брр. 10' 25,0 % 103 50,0 % 104 10,0 %

РшоЬас1епит 5рр. 102 12,5 % - - - -

УеШопеПа зрр. - - - ю4 10,0%

Пара у ре тральные ткани

РгорютЪааегшт врр. 10'-" 50,0 % ю'-5 25,0 % 103 40,0 %

РерШсоссгя эрр ю'-3 37,5% ю1 37,5 % ю2 60,0 %

ЕиЬа&егштззрр. 10' 25,0 % ю'-5 25,0 % 103 20,0 %

Вашего \desspp. 10' 12,5% 10' 25,0 % 103 10,0%

Рер1о$1гер1ососсиз Брр. - - 103 12,5 % - -

УеШопеПа зрр. - - - - 103 10,0%

Гр и бы

СагкИааьрр 1 - 1 - 1-1 - | 101 | 10,0%

* 1- КОЕ/биоптат 2- частота выявления (%)

Частота обнаружения факультативно-анаэробного компонента была достоверно выше (р<0,05) при ИСУ в слизистой уретры и парауретральных тканях (по 60,0%) по сравнению с ТСУ и ВСУ. При ТСУ частота обнаружения ФАБ (37,5%) достоверно выше (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями в спонгиозном теле и парауретральных тканях (по 25,0%). ВСУ характеризуются равнозначными показателями частоты обнаружения ФАБ в трех исследуемых локусах (по 50,0%).

При ВСУ средние показатели обсемененности биоптатов были достоверно выше (р<0,05) в слизистой уретры по сравнению со спонгиозным телом и парауретральными тканями. При ТСУ показатели обсемененности были доставерно выше (р<0,05) для биоптатов слизистой уретры по сравнению со спонгиозным телом и практически равнозначны для парауретральных тканей.

Таксономическая структура НАБ в биоитатах слизистой уретры у пациентов с ТСУ была представлена 6 родами микроорганизмов, а в случаях с ВСУ и ИСУ - 5 родами.

Во всех группах в биоптатах доминировали Propionibacterium spp. и Peptococcus spp. Максимальную обсемененность биоптатов слизистой уретры регистрировали для Bacteroides spp. (Ю4КОЕ/биоптат) у больных с ТСУ.

В биоптатах спонгиозного тела у пациентов с ТСУ и ИСУ были обнаружены 6 родов НАБ с максимальной обсемененностью (10 КОЕ/биоптат) для культур Bacteroides spp. и Veillonella spp. В группе пациентов с ИСУ в отличие от биоптатов слизистой уретры в данном локусе при ТСУ доминировали Peptococcus spp. (75,0%). При ВСУ Propionibacterium spp. и Bacteroides spp. (50,0%), при ИСУ - Propionibacterium spp. (50,0%).

Среднее количество НАБ в биоптатах слизистой уретры, спонгиозного тела и парауретральной ткани, было выше при ИСУ по сравнению с аналогичными показателями при ТСУ и ВСУ.

Таким образом, при бактериологическом исследовании биоптатов различных локусов у пациентов со СУ различного генеза можно сделать следующее заключение:

Все слои уретры контаминированы различными родами микроорганизмов;

В изученых трех биоптатах спектр выделяемых микроорганизмов подобен, 2- 3 рода ФАБ, 4-5 родов НАБ;

При ТСУ лишь в 10% случаев получены стерильные результаты в биоптатах слизистой уретры и парауретральных тканей. При ИСУ также в 10%, но только в биоптатах слизистой уретры.

При ИСУ в биоптатах слизистой уретры и парауретральных тканей достоверно чаще (р < 0,05) регистрируются ФАБ, их количество достоверно выше (р < 0,05) в парауретральной ткани в сравнении с группами пациентов с ВСУ и ТСУ;

Максимальную обсемененность тканей НАБ также регистрируют при

ИСУ;

Проведеные исследования показывают, что природа ИСУ весьма близка с ВСУ, как по морфологическому, так и бактериологическому генезу возникновения болезни. В основе развития ИСУ лежит прогрессирующий фиброз соединительнотканной основы и спонгиозного тела уретры, причины возникновения которого могут лежать в микротравматизации или субклинически протекающей инфекции с последующим развитием хронического слабо выраженного воспаления, приводящего к нарушению репаративных процессов в стенке уретры, сопровождающихся изменением качественного и количественного состава соединительной ткани, ремоделированию сосудистого русла и нарушениям процессов клеточной дифференцировки эпителия и эндотелия, что способствует прогрессии фиброза. Персистенция очагов хронического воспаления, активация воспаления вследствие дефектов слизистой оболочки или ре-инфекции, приводят к нарушению трофики тканей по периферии рубца, что также способствует прогрессии фиброза и увеличению протяженности стриктурного поражения уретры.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения СУ

Оценка непосредственных результатов лечения 80 больных со СУ

показала, что в большинстве случаев (90,0%) течение периода было гладким, без осложнений, и 72 пациента были выписаны с восстановленным естественным мочеиспусканием после удаления уретрального катетера в установленные сроки, определяемые характером хирургического вмешательства (резекция уретры, уретропластика).

В отдельных наблюдениях после хирургии уретры имели место следующие осложнения.

У 2 больных с ТСУ и 1 с ВСУ - на 5-7 день образовался уретро-кожный свищ, в связи с чем длительность пребывания уретрального катетера была пролонгирована до 21-22 суток, что позволило заживить свищи консервативно и восстановить естественное мочеиспускание.

В одном случае у пациента с ТСУ после операции возникла флегмона послеоперационной раны, которая была дренирована. Он был выписан из отделения на 28 сутки с восстановленным мочеиспусканием.

Отдаленные результаты лечения были изучены у 40 (50%) человек из 80 оперированных больных и согласно стандартам и рекомендациям EAU и РОУ проведены по следующим критериям: урофлоуметрия, симптоматика нижних мочевых путей (шкала IPSS), качество жизни пациентов (шкала QL), уретрография (по показаниям), эректильная дисфункция;

Сроки наблюдения от 1 года до 7 лет представлены в табл. 13.

Таблица 13

Отдаленные результаты хирургического лечения 40 пациентов

(сроки наблюдения от 1-7 лет)

Показатели Травматические СУ (п=12) Воспалительные СУ (п = 16) Идиопатические СУ (п = 12) Сравнение групп, р*

Группа I Группа II Группа III I и Ш II и III

Урофлоуметрия 14-19 мл/сек Среднее значение -16,2±1,4 мл/сек 13-19 мл/сек Среднее значение 15,7±1,4 мл/сек 12-18 мл/сек Среднее значение -16,0±1,8 мл/сек 1,00 1,00

Опросники ГРЭв — отсутствие симпт. — слабая симпт. — умеренная симпт. 11 (91,7%) 1 (8,3%) 13 (81,2%) 3 (18,7%) 11 (91,7%) 1 (8,3%) 1.00 0.66

Общее качество жизни (шкала С^) — хорошее — удовлетворительное — плохое 10 (83,4%) 2 (16,6%) 13 (81,2%) 3 (18,7%) 11 (91,7%) 1 (8,3%) 0.75 0.66

Эректильная дисфункция — отсутствие симпт. — слабая симпт. — умеренная симпт. 5 (41,7%) 3 (25,0%) 4 (33,3%) 9 (56,3%) 6 (37,5%) 1 (6,2%) 11 (91,7%) 1 (8,3%) 0.028 0.11

Необходимость выполнения повторных операций - - - - -

Примечание*

По показателям качества жизни и 1Р58, урофлоуметрии различия, были минимальны, уровни значимости значительно выше критического.

р < 0,05 - между группами больных с ИСУ и ТСУ выявлены статистически значимые различия по эректильной дисфункции. Группы с ИСУ и с ВСУ по эректильной дисфункции значимо не отличались.

Результаты УФМ при ИСУ (12 больных) колебались от 12 до 18 мл/сек., со средним показателем - 16,0 ±1.8мл/сек. При ВСУ (16 больных) эти показатели варьировали от 13 до 19 мл/сек (усредненный показатель -15,7±1,4 мл/сек), а в группе с ТСУ (12 больных) колебались от 14 до 19мл/сек (усредненный показатель - 16,2±1,4мл/сек).

Скорость потока мочи у всех ранее прооперированных больных, как по максимальному (>19 мл/сек), так и по усредненному (>15,7 мл/сек) показателю скорости потока мочи, укладывалась в нормативы здоровых людей.

Оценку СНМП проводили по шкале 1Р55. Результаты анкетирования показали, что у больных с ИСУ и ТСУ в 91,7 % случаев патологическая симптоматика отсутствовала, а у больных с ВСУ такой вариант оценки отмечен в 81,2% случаев. Слабо выраженные СНМП были отмечены по одному случаю (8,3%) при ИСУ и ТСУ, и в 3 случаях (18,7%) при ВСУ.

Все это определяло и качество жизни пациентов, оцененное по шкале (ЗоЬ. Во всех группах этот показатель составил от 1 до 3 баллов, что расценивается как хорошее и удовлетворительное качество.

Оценка эректильной функции по шкале МИЭФ — 5, установила, что у пациентов с ИСУ в 91,7% случаев такие симптомы отсутствуют, и всего лишь в одном наблюдении была зарегистрирована слабая симптоматика (8,3%). В группе больных с ВСУ в 56,3% случаев, не было отмечено каких-либо эректильных расстройств, у 37,6% больных выявлялась слабая симптоматика, а в одном случае (6,2%) - она расценена, как умеренная.

Худшие результаты такой оценки отмечены у больных с ТСУ. Так, в 58,3% случаев у них были выявлены симптомы эректильных расстройств с колебаниями от умеренных- 33,3%; до слабых - 25,0%. И только 41,7% пациентов этой группы чувствовали себя сексуально здоровыми.

Таким образом, проведенный анализ результатов первичной хирургии пациентов со стриктурами бульбозной уретры различного генеза показывает, что радикальная хирургия в виде резекции уретры и уретропластики позволяет полностью излечить больных, что доказывается функциональными показателями мочеиспускания в отдаленные сроки после операции, и оценкой качества жизни, которая приближается к уровню здоровых мужчин.

Однако, у половины пациентов с травматическим генезом болезни в отдаленные сроки после восстановления проходимости мочеиспускательного канала имеют место эректильные расстройства, что связано не с хирургическим вмешательством, а с изначальным травматическим повреждением пенильных сосудов, и требует дальнейшего обследования и лечения расстройств эрекции.

ВЫВОДЫ

1. Симптоматология и клиническое течение идиопатических и воспалительных стриктур бульбарной уретры подобны: их характеризует медленное прогредиентное развитие с преобладанием симптомов опорожнения мочевого пузыря.

2. Идиопатические стриктуры локализуются преимущественно в средних и дистальных сегментах бульбуса и имеют максимальную протяженность до 3,0 см., что также типично для воспалительных поражений.

3. В сравнении с методиками классической рентгеновской

визуализации основных параметров бульбарных стриктур МРТ уретры обладает большей точностью, что способствует оптимизации выбора объемов хирургической реконструкции уретры.

4. Идиопатические и воспалительные бульварные стриктуры неотличимы друг от друга по морфологическим признакам поражения слизистой уретры и спонгиозного тела. Оба вида стриктур характеризуются бактериологической обсемененностью всех слоев уретры и парауретральных тканей, что поддерживает хроническое вялотекущее воспаление уретры.

- 5. Основными методиками хирургии идиопатических стриктур бульбарной уретры являются резекция уретры с анастомозом конец в конец и анастомотическая уретропластика, позволяющие восстановить во всех случаях адекватное мочеиспускание и получить хорошее качество жизни в 91,7 % случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Мужчины молодого и среднего возраста с симптомами нижних мочевых путей при отсутствии в анамнезе травм и воспалительных заболеваний уретры подлежат обследованию для исключения идиопатической стриктуры уретры как причины СНМП.

2. При неясных характеристиках стриктуры бульбарной уретры по данным восходящей уретрографии и микционной цистографии целесообразно выполнить МРТ уретры.

3. Радикальная хирургия бульбарных стриктур уретры предполагает её реконструкцию с выходом за пределы спонгиофиброза.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коган М.И., Митусов В.В., Шангичев В.А., Красулин В.В., Глухов В .П., Митусова Е.В., Наранов C.B., Аметов Р.Э. Лоскутная и трансплантационная хирургия протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин // Матер. XII съезда РОУ. - М., 2012. - С. 373.

2. Коган М.И., Красулин В.В., Митусов В.В., Шангичев В.А., Аметов Р.Э., Наранов C.B. Эффективность хирургического лечения протяженных и субтотальных стриктур уретры у мужчин // Мед. вестн. Башкортостана. - 2013. - № 2. - С. 95-98

3. Коган М.И., Митусов В.В., Красулин В.В., Шангичев A.B.. Наранов C.B. Идиопатические стриктуры уретры - клинико-статистическая частота и выявляемость // Матер. ХШ конгресса РОУ. - М, 2013. - С. 150.

4. Коган М.И., Митусов В.В., Шангичев A.B., Глухов В.П., Аметов Р.Э. Наранов C.B. Сравнение результатов уретропластики оральной слизистой и влагалищной оболочкой яичка при передних стриктурах мочеиспускательного канала // Матер. ХШ конгресса РОУ. -М.,2013,- С. 154-155.

5. Набока Ю.Л., Наранов C.B., Гудима И.А., Коган М.И., Митусов

B.В. Тканевая микробная обсемененность бульбозной уретры и парауретральных тканей при стриктурах различного генеза // Инфекции и воспаление в урологии и нефрологии: матер. Южно-региональной науч.-практ. конф. Росгов-на-Дону.-2013.-С.22-23.

6. Kogan M.I., Mitusov V.V., Shangichev A.V., Glukhov V.V., Ametov R.I., Naranov S.V. Comparison of urethroplasty results using oral mucosa graft and tunica vaginalis flaD in anterior urethral stricture И Eur. Urol., Supplements. - 2013. - P. 797. [Electronic resource - doi: 10.1016/S1569-9056(13)61277-4. - 06.06.15.].

7. Kogan M.I., Mitusov V.V., Shangichev A.V., Naranov S.V. Effectiveness of urethral end-to-end anastomosis in case of short bulbar urethral strictures of diverse genesis // Eur. Urol., Supplements. - 2014. - P 81.

8. Коган М.И., Красулин B.B., Митусов B.B., Шангичев В.А.|, Глухов В.П., Наранов C.B. Оперативнеое лечение стриктур и облитерации уретры // Урология. - 2015. - №2. - С. 17 - 23.

9. Наранов C.B., Пасечник Д.Г., Митусов В.В., Коган М.И. Морфологические изменения в стенке уретры и парауретральной ткани при стриктурах уретры различного генеза // Сб. матер. 2 итоговой науч. сессии молодых ученых РостГМУ. - Ростов-на-Дону, 2015. - С. 113 - 114.

10. Коган М.И., Митусов В.В., Аметов Р.Э. Наранов C.B. Отдаленные результаты одно- и многоэтапной уретропластики буккальным трансплантатом при спонгиозных стриктурах уретры длиннее 5 см // Актуальные вопросы урологии: сб. матер. 1-й науч.-пракг. конф. Урологов СевероЗападного федерального округа.-СПб, 2015. - С.59.

11. Коган М.И., Пасечник Д.Г., Митусов В.В., Аметов Р.Э. Наранов

C.B. Морфологический статус хирургических краев уретры и тканей операционной зоны при хирургии стриктур уретры // Акгуалыше вопросы урологии: сб. матер. 1-й науч.-пракг. конф. Урологов Северо-Западного федерального округа. - СПб, 2015. - С.60.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВСУ - воспалительные стриктуры уретры

ИСУ - идиопатические стриктуры уретры

МРТ - магнитно-резонансная томография

НАБ - неклостридиально-анаэробные бактерии

СУ - стриктура уретры

СНМП - симптомы нижних мочевых путей

ТСУ - травматические стриктуры уретры

УФМ - урофлоуметрия

ФАБ - факультативно-анаэробные бактерии

Подписано в печать 28.07.2015 г . Заказ № 4599. Тираж 100 экз. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд. л. 1,0.

Отпечатано в отделе полиграфической, корпоративной и сувенирной продукции Издательско-полиграфического комплекса КИБИ МЕДИА ЦЕНТРА ЮФУ. 344090, г. Ростов-на-Дону, пр. Стачки, 200/1, тел. (863) 247-80-51.