Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией

Носовицкий, Павел Борисович

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Носовицкий, Павел Борисович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией

На правах рукописи УДК: 616.12 - 008.331.1- 085.225.2:616.69 - 008.1

НОСОВИЦКИЙ Павел Борисович

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХАРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.40 "Урология"

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -

2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет" Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Пушкарь Дмитрий Юрьевич. Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Эдуард Гургенович АСЛАМАЗОВ доктор медицинских наук, Евгений Ибадович ВЕЛИЕВ

Ведущее учреждение: : Московский областной научно-исследовательский клинический институт (МОНИКИ) им. М. ФБладимирского МЗ РФ

на заседании диссертационного совета К208.041.01 при ГОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет" по адресу: г Москва, улица Долгоруковская, 4

Автореферат разослан

■Ю л/1

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

М.М. Умаханова

2099<{

9№X

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы нарушения эрекции у мужчин обусловлена, прежде всего, ее распространенностью. По данным ВОЗ, после 21 года эректильная дисфункция (ЭД) выявляется у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. У подавляющего большинства мужчин главной причиной ЭД, как правило, оказывается соматическое заболевание (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). В частности, в целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертензии (АГ) ЭД встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Так, по данным Cuellar De Leon A.J. et al. (2002), Roth А и соавт. (2003), ЭД диагностируется у каждого второго больного АГ. В исследовании Burchardt M. и соавт. (2000), среди 476 пациентов с АГ в возрасте от 34 до 75 лет 68,3% мужчин имели ЭД различной выраженности.

В основе патогенеза ЭД у больных АГ лежит постепенное изменение структуры и эластичности сосудов, что приводит к нарушению гемодинамики и микроциркуляции ткани кавернозных тел (Jackson G., Giuliano R., 2002, Mickley H., 2002). Кроме того, определенную роль может играть отрицательное влияние на эректильную функцию некоторых гипотензивных препаратов - бета-адреноблокаторов первого поколения, тиазидных диуретиков и др. (Wassertheil-Smoller S. и et al., 1991, Ко D.T. et al, 2002).

Согласно современным представлениям, лечение ЭД должно быть комплексным и основываться на этиопатогенезе этого состояния. Поскольку нарушения эрекции могут являться симптомом основного, часто неизлечимого заболевания эндокринной, нейрогенной, психогенной или васкулогенной природы, начинать лечение ЭД следует с патогенетической терапии основного заболевания (Н.А Лопаткин, 1998, А.Л. Вёрткин и соавт., 2002, Ferrario CM, Levy P. , 2002, Wespes E, et al., 2002); у больных АГ это означает подбор адекватной гипотензивной терапии.

Значительный прогресс, достигнутый в последние годы в терапии ЭД, связан, прежде всего, с созданием и внедрением в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Препараты этого класса эффективны и при ЭД у больных АГ. Так, по данным Jabaloyas J.M. et а1. (2002) при сочетании ЭД с АГ силденафил оказался эффективен у 59,2% из 103 пациентов (в 75% случаев психогенной ЭД и в 50,7% случаев - органической). В то же время, систематического изучения эффективности различных методов лечения ЭД (применение йохимбина, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, использование интракавернозных инъекций и вакуумных приспособлений) на фоне подбора адекватной гипотензивной терапии у пациентов с ЭД и АГ не проводилось.

Цель работы

Улучшить результаты лечения эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией. Задачи исследования

1. Оценить распространенность ЭД среди больных АГ, в том числе в различных возрастных группах пациентов.

2. Изучить влияние нормализации уровня АД под действием гипотензивной терапии на эректильную функцию.

3. Установить эффективность и безопасность применения пероральных средств (иохимбина, силденафила цитрата) для коррекции ЭД у больных АГ.

4. Оценить эффективность и безопасность применения интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов и вакуумно - констрикторных аппаратов для коррекции ЭД у больных АГ при неэффективности пероральных средств.

5. Определить эффективность поэтапного подхода к лечению ЭД у больных АГ.

Научная новизна

интракавернозных инъекций вазоактивных веществ и вакуумных устройств). Показано, что у ряда пациентов эректильная функция может восстановиться при нормализации уровня АД. В большинстве случаев (56%) для коррекции ЭД необходимо и достаточно применение силденафила и адекватной гипотензивной терапии, в остальных случаях эффективны интракавернозные инъекции и применение вакуумных устройств. Феномен восстановления эректильной функции у больных АГ открывает широкие перспективы изучения полисистемного поражения у больных АГ. Практическая значимость

На основе полученных результатов определены оптимальные методы коррекции ЭД у больных АГ; разработан комплексный ступенчатый подход к лечению этих пациентов, включающий нормализацию уровня АД с помощью современных лекарственных средств с минимальным набором побочных действий и подбор терапии, направленной на нормализацию эректильной функции мужчин-гипертоников. Показано, что применение современных методов лечения позволяет улучшить нарушенную сексуальную функцию мужчин-гипертоников в 98% случаев. Разработана математическая программа, позволяющая выбрать оптимальный метод лечения ЭД на основании ряда исходных параметров - возраста пациента, стажа АГ, ее степени, наличия или отсутствия ИБС, тяжести и характера ЭД (органическая или психогенная). Основные положения, выносимые на защиту

1. ЭД встречается у 42,9% больных АГ.

2. У 12 % больных достижение целевых уровней АД позволяет добиться удовлетворительной эрекции.

3. При сохранении ЭД на фоне адекватной гипотензивной терапии использование йохимбина гидрохлорида обеспечивает эрекцию удовлетворительного качества в 11% случаев.

4. Силденафила цитрат для коррекции ЭД у больных АГ при достижении целевых уровней артериального давления и отсутствии эффекта от йохимбина показан в 55,4% случаев.

5. В случае неэффективности пероральных эректогенных препаратов у 22% пациентов показано применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов или вакуумно-констрикторных аппаратов.

6. «Поэтапное» использование всех современных методов коррекции ЭД у больных АГ позволяет добиться успеха в 97,02% случаев.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются в практической деятельности врачей урологических и терапевтических отделений ГКБ №50 Департамента здравоохранения Правительства Москвы, на кафедрах урологии с курсами андрологии и урогинекологии и клинической фармакологии МГМСУ. По материалам диссертации подготовлены и утверждены в Департаменте здравоохранения Правительства Москвы методические рекомендации: «Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение» (№54, М., 2001).

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на 8 Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), международных форумах «Кардиология - 2002», «Кардиология - 2003» (Москва) и на совместном заседании кафедр урологии с курсами андрологии и урогинекологии и клинической фармакологии МГМСУ 18.06.2004.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе, методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и метода исследования, полученных результатов, клинических

примеров, выводов, библиографии. Работа изложена на 129 страницах машинописи, содержит 10 рисунков и 19 таблиц. Библиография включает 237 работ, из них 42 отечественных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе терапевтических, кардиологических и урологических отделений стационара проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 268 больных АГ, у которых в качестве скринингового исследования для выявления ЭД использовался опросник НЕБ (Международный Индекс Эректильной Функции). ЭД выявлена у 115 пациентов (42,9% больных АГ)- Для дальнейшего обследования был отобран 101 пациент с ЭД в соответствие со следующими критериями: возраст 18-70 лет; диагностированная эссенциальная АГ; наличие у мужчины постоянной половой партнерши и доброжелательные отношения с ней. Критериями исключения больных из исследования были: любые формы ИБС, печеночная и почечная недостаточность, сахарный диабет, синусовая брадикардия (ЧСС не менее 55 уд/мин.), доброкачественная гиперплазия предстательной железы с выраженными нарушениями мочеиспускания, другие возможные причинные факторы ЭД (гипогонадизм, травма или перенесенная операция на органах малого таза, болезнь Пейрони и др.), а также заболевания, требующие регулярного приема лекарственных средств, влияющих на эрекцию (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, теофиллин, диуретики и т.д.).

Перед началом исследования всю гипотензивную терапию отменяли на 3 дня; при внезапных подъемах АД, сопровождавшихся ухудшением самочувствия, больные получали нифедипин (коринфар) 10-20 мг сублингвально. Лечение пациентов с ЭД и АГ проводили поэтапно (рис. 1). В первую очередь, совместно с терапевтом подбирали адекватную гипотензивную терапию, направленную на снижение АД до «нормального» уровня (<130/85 мм рт.ст.), а больных пожилого возраста - до «повышенного нормального уровня»

(<140/90 мм рт.ст.). Начальная терапия включала бисопролол 5-10 мг в сутки, при отсутствии эффекта к лечению добавляли мочегонные средства (арифон-ретард, 1 т в сутки) и/или ингибиторы АПФ (эналаприл 10-20 мг в сутки). Через 1 месяц добиться целевого уровня АД удалось у всех пациентов, а у 12 больных нормализовалась и эректильная функция (сумма баллов раздела эректильной функции опросника НЕБ более 26); эти пациенты составили 1-ю группу. Оставшимся 89 пациентам проводилась терапия йохимбином и у 11 пациентов при контрольном заполнении опросника НЕБ сумма баллов раздела эректильной функции превысила 26 (2-я группа). При отсутствии эффекта от терапии гипотензивными средствами и йохимбином в течение 1 месяца мы применяли сильденафила цитрат (25 -100 мг); через 1 месяц 56 больных сообщили об удовлетворительной эрекции (3-я группа). Оставшимся 22 пациентам, мы рекомендовали интракавернозные инъекции (ИКИ) препаратов простагландинаЕ1 (ПГЕ1), а при негативном их отношении - использование вакуумных приспособлений (ВП) (4-я группа). Трем больным, отметившим отсутствие эффекта от РЖИ и ВП, было рекомендовано эндофаллопротезирование.

Рис. 1. Принцип разделения пациентов на группы.

Характеристика пациентов в выделенных группах представлена в табл. 1.

Для выявления ЭД проводили клиническое обследование (сбор анамнеза, физикальное обследование больных с оценкой терапевтического и урологического статуса, лабораторные анализы крови, определение уровня глюкозы крови, общий анализ мочи). Специальное обследование включало оценку степени развития и состояния половых органов, пальцевое ректальное исследование и УЗИ мочевой системы, тест интракавернозными инъекциями препаратов ПГЕ 1 (альпростадил), ультразвуковую допплерографию кавернозной артерии, исследование ночных спонтанных эрекций (Снэп -Гейдж тест), радиоизотопную фаллосцинтиграфию, суточное АД мониторирование, велоэргометрию.

Таблица 1. Характеристика пациентов по группам.

Показатель Группа пациентов

I (п=12) 2(п=11) 3 (п=56) 4 (п=22)

Средний возраст 50,25 + 2,4 58,18+ 2,11 61,87+0,71 63,86+1,06

Тяжесть эд Легкая 10 7 15 4

Средняя 2 4 26 15

Тяжелая - - 15 3

ГенезЭД Психогенная 10 8 13 2

Органическая 2 3 43 20

Степень АГ 1 10 5 25 6

2 2 6 23 14

3 • - 8 2

ИБС 0 0 17 11

Сопутств. Патология Ожирение 2 4 15 7

Энцефалопатия 1 2 12 5

Язвенная болезнь 1 2 5 4

Примечание: 1 - группа гипотензивной терапии, 2- группа йохимбина, 3 -группа силденафила, 4 - группа ИКИ и вакуумных приспособлений.

При сборе анамнеза у пациентов, помимо общепринятых положений, особое внимание уделялось особенностям течения АГ и ЭД. У каждого пациента выяснялась давность АГ, максимальные и привычные цифры АД,

проводимую гипотензивную терапию. Степень нарушений эректильной функции у больных оценивали с помощью опросника НЕБ, который пациенты заполняли ежемесячно. Производился подсчёт баллов только в 1,2,3,4,5, и 15 вопросах; при сумме баллов от 1-10 диагностировалась тяжелая ЭД, при 11-16 баллов - ЭД средней тяжести, при 17-26 - легкая ЭД.

При осмотре пациента определяли конституционные особенности, степень развития вторичных половых признаков. При обследовании половых органов оценивали состояние яичек с придатками, предстательной железы, семенных пузырьков, состояние полового члена. Общий анализ крови и определение биохимических показателей проводили по стандартным методикам. Исследовали содержание глюкозы крови, общего белка и белковых фракций, билирубина и печеночных ферментов, электролитов (К+ №+ Са2+), а также показатели азотистого обмена (мочевина, креатинин). Общий анализ мочи с определением содержания глюкозы производили с целью исключения воспалительных заболеваний органов мочевыделительной системы.

С целью дифференциальной диагностики психогенной и органической ЭД всем больным проводилось исследование ночных спонтанных эрекций. Использовали устройство Снэп - Гейдж, представляющее собой полоску из синтетического материала и трёх пластиковых полосок, располагающихся параллельно. Каждая полоска разрывается при радиальном усилии, соответствующем определённому интракавернозному давлению (от 90 до 180 мм рт. ст.). При отсутствии разрывов или разрыве только одной полоски результаты теста считались отрицательными (органическая ЭД), при разрыве двух или трёх полосок - положительными (психогенная ЭД).

При исследовании фармакологической искусственной эрекции оценивали скорость развития эрекции, её степень по шестибальной шкале Юнема (1987), продолжительность, характер изменений в орто- и клиностазе. Положительным считали ответ на фармакологическую нагрузку, если в течение 5-10 мин развивалась полноценная эрекция (Ег5), продолжавшаяся 30-60 мин.

Запоздалое развитие эрекции (20-25 мин) расценивалось как возможное свидетельство артериальной недостаточности полового члена, быстрая детумесценция свидетельствует о венозной утечке. Отсутствие тумесценции или развитие неполной тумесценции после фармакологической нагрузки может свидетельствовать о склерозе кавернозной ткани или декомпенсированной артериальной или венозной недостаточности.

Для объективизации полученных данных проводили ультразвуковое доплеровское исследование сосудов полового члена с использованием ультразвукового сканера «HAWK 2102» (Дания). Осуществляли мониторинг кровотока на кавернозной и дорсальной артерий общепринятым доступом с использованием линейного датчика 8 МГц в В- режиме и режимах дуплекс и триплекс. Допплерографию сочетали с ультрасонографией полового члена, определяли состояние белочной оболочки, наличие в ней или в межкавернозной перегородке кальцификатов, эхоструктуру кавернозной ткани, просвет кавернозных артерий, состояние стенки сосудов. После оценки исходных показателей больным интракавернозно вводили 10 мкг препарата ПГЕ1 (альпростадил), индуцирующего у здорового мужчины эрекцию с ригидностью и продолжительностью, достаточными для проведения полового акта. При индуцировании недостаточной эрекции с целью получения достоверных показателей нами проводили редозирование, т.е. вводили то максимально возможное количество вазоактивного препарата (не более 2 дополнительных инъекций с интервалом 15-20 мин, не превышая максимальную дозу 60 мкг простагландина Е1), которое обеспечивало полную эрекцию. По мере развития фармакологической эрекции проводили УЗИ-исследование с регистрацией изменений в кавернозной ткани и диаметра кавернозных артерий. При достижении максимальной ригидности полового члена, проводили допплерографию кавернозных артерий с билатеральным определением максимальной систолической скорости кровотока и конечной диастолической

скорости кровотока. Нормальными результатами исследования считали максимальную скорость кровотока a>25cm/s.

При динамической фаллосцинтиграфии метку крови in vivo производили путём внутривенного введения неактивного пирофосфата в смеси с хлористым оловом (набор «Пирфотек»). Через 15-20 мин в другую вену вводили 500 -600 МБК свежеполученного пертехнетата Тс99м. Через 15-20 мин больной укладывался под гамма - камеру ГКС-1 с полем зрения 250 мм, соединенную с системой обработки «Гольдрада» на базе РК IBM 486. Накопление информации осуществляли в динамическом режиме 1 кадр в мин, всего 60 кадров. Перед укладкой больной получал таблетку сильденафила цитрата 50 мг перорально. Перед взором больного устанавливали телевизор с экраном диагональю 60 см, по которому демонстрировали эротический видеофильм; демонстрацию начинали с 10-го кадра, чтобы визуализировать влияние на перфузию члена только «Виагры». По окончании исследования с помощью стандартных программ выбирали область интереса, соответствующую пенису и с этой области генерировали кривые. Производили расчёт среднего квадратичного отклонения прироста радиоактивности на фоне визуальной стимуляции после приёма виагры.

С целью верификации АГ и оценки ее тяжести у обследуемых лиц, определения характера изменений показателей АД и ЧСС в течение суток, а также для оценки гипотензивного эффекта проводимой гипотензивной терапии использовали суточное мониторирование АД (СМАД) с помощью монитора MEDITECK ABPM 02/m. (Meditech, Венгрия), позволяющего одномоментно регистрировать артериальное давление систолическое (САД), диастолическое (ДАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в фазу декомпрессии. Регистрационный диапазон прибора составлял 40-280 мм рт. ст. Интервал измерений днем (8-23 ч, период бодрствования) составлял 15 мин, ночью (23-8 ч, период сна) - 30 мин. По данным СМАД оценивали среднесуточные значения САД, ДАД и ЧСС. Установку режима регистрации и расшифровку

данных производили с помощью специальной IBM совместимой компьютерной программы.

Полученные результаты обрабатывали параметрическими методами с использованием критерия Стьюдента; проводили корреляционный анализ. Кроме того, совместно с руководителем отдела программирования ГНЦ Института Биофизики Головановым ИА, была разработана программа подбора метода коррекции ЭД у больных АГ.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди 268 больных АГ, анкетированных с использованием опросника IIEF ЭД обнаружена у 115 пациентов (42,9%). Выявлено повышение частоты ЭД с возрастом: у больных 18-35 лет она встречалась в 4,3% случаев, в возрасте 3650 лет - 17,3% случаев, у больных 51-65 лет - в 49,7% случаев, в возрасте старше 65 лет - в 81,6% случаев. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о наличии слабой отрицательной взаимосвязи между результатами анкетирования с использованием шкалы IIEF и возрастом пациента (k=-0,22), стажем АГ (k=-0,25), наличием ИБС (k=-0,22), уровнем систолического АД (k=-0,18). Показатели ИКИ коррелировали с наличием ИБС (k=-0,26) и уровнем систолического АД (k=-0,25). Исходная пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии коррелировала с возрастом пациентов (k=-0,44), наличием ИБС (k=-0,26), уровнем систолического АД (k=-0,25). Пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата PgEl высоко коррелировала с возрастом пациентов (k=-0,44), наличием ИБС (k=-0,33) и уровнем систолического АД (k=-0,23); пиковая диастолическая скорость -только с наличием ИБС (k=-0,25). Обнаружена взаимосвязь между результатами радиоизотопной фаллосцинтиграфии и возрастом пациентов (k=-0,49), стажем артериальной гипертензии (k=0,23), наличием ИБС (k=-0,41) и уровнем систолического АД (k=-0,23). Таким образом, пожилой возраст,

наличие ИБС, стаж АГ и уровень систолического АД негативно влияют на эректильную функцию мужчин-гипертоников.

Результаты суточного мониторирования АД представлены в табл. 2 и 2а. В первой группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, среднее систолическое АД составило 152,67+2,26мм рт.ст., во второй группе (у которых оказалась эффективной терапия йохимбином) - в третьей (группа виагры) - в

четвертой (группа пациентов, у которых виагра оказалась неэффективной) -160,95+2,03. Этот показатель в первой группе достоверно уступал соответствующим показателям третьей (р<0,05) и четвертой (р<0,01) групп и не достоверно отличался от показателя второй группы; вторая, третья и четвертая группа пациентов по этому показателю статистически значимо не различались. Диастолическое АД и средняя ЧСС в выделенных группах пациентов статистически значимо не различались.

Таблица 2. Результаты суточного АД-мониторирования.

Показатель Гипотензивн Группа Группа ВП+ИКИ

ая терапия йохимбина виагры (п=22)

(п=12) (п=11) (п=56)

1 2 3 4

САД (мм рт.ст.) 152,б7±2,26 158,18+2,36 159,37+1,59 160,95+2,03

ДАД (мм рт.ст.) 89,5+1,31 94,09+2,51 93,38+2,29 91,0+1,77

ЧСС (уд. в 1 мин) 75,41+2,54 74,45+2,62 78,16+1,0 76,19+1,49

Показатель р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

САД >0,05 <0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05

ДАД >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

ЧСС >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таким образом, чем выше исходный уровень систолического артериального давления, тем более интенсивной должна быть терапия, направленная на нормализацию сексуальной функции мужчин-гипертоников.

Эффективность различных методов лечения ЭД в определенной степени зависела от степени АГ (табл. 3). Как видно из представленных данных, адекватная гипотензивная терапия оказалась достаточной преимущественно у пациентов с мягкой АГ, применение йохимбина было эффективным у пациентов с мягкой и умеренной гипертензией, виагра, применение интракавернозных инъекций и вакуумных приспособлнений потребовались для коррекции ЭД больным с различными (1-3-й) степенями АГ.

Таблица 3. Эффективность лечения ЭД при АГ различной степени тяжести.

Лечение Степень артериальной гипе ртензии

1 степень 2 степень 3 степень

Гипотензивная терапия (12) 10 (83,3%) 2(16,7%) -

Йохимбин(П) 5 (45,5%) 6 (54,5%)

Виагра (56) 25 (44,6 %) 23 (41%) 8 (14,4%)

ВП + ИКЩ19) 6(31,57%) 12 (63,15%) 1 (5,28%)

Эффективность различных методов лечения ЭД при различном стаже АГ представлена в табл. 4 и 4а.

Таблица 4. Стаж АГ в выделенных группах пациентов.

Показате Гипотензивная Группа Группа виагры вп+ики

ль терапия (п=12) йохимбина (п=56) (п=22)

(п=11)

1 2 3 4

Стаж АГ (лет) 4,75+0,65 4,63+0,43 9,16+0,61 7,67+0,67

Таблица 4а. Стаж АГ: достоверность различий.

Показатель Р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Стаж АГ >0,5 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,5

Можно видеть, что в группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, средний стаж АГ составил 4,75+0,65 лет, среди пациентов, у которых оказалась эффективной терапия йохимбином - лет, в группе виагры - лет, в группе

пациентов, у которых виагра оказалась неэффективной - 7,67+0,67 лет. По этому показателю первая и вторая группа достоверно между собой не отличались, но уступали третьей и четвертой группам (р<0,01); последние две группы между собой статистически значимо не отличались.

Среди мужчин с ЭД на фоне АГ у 29 больных (29%) была диагностирована ИБС. Среди пациентов, у которых нормализация эрекции произошла на фоне адекватной гипотензивной терапии или терапии йохимбина, больных ИБС не было, в группе пациентов, принимающих виагру, она выявлена у 17 больных (30,4%), среди пациентов, которым понадобились интракавернозные инъекции или вакуумные приспособления - у 12 пациентов (57,1%).

Результаты анкетирования больных с использованием шкалы 11ЕБ представлены в табл. 5 и 5а. Можно видеть, что в первой группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, средняя сумма баллов шкалы, отражающих состояние эректильной функции, составила во второй группе (у которых

оказалась эффективной терапия йохимбином) - в третьей (группа

виагры) - в четвертой (группа пациентов, у которых виагра

оказалась неэффективной) - Этот показатель в первой достоверно

(р<0,01) уступал соответствующему показателю в третьей и четвертой группах и статистически значимо не отличался от показателя второй группы. Средняя сумма баллов во второй группе достоверно (р<0,01) уступала соответствующему показателю в третьей и четвертой группах; третья и четвертая группа по этому показателю между собой статистически значимо не

различались. Таким образом, чем тяжелее была ЭД у наших пациентов, тем более энергичное лечение требовалось для ее коррекции.

Таблица 5. Результаты анкетирования с использованием шкалы 1 [ЕР.

Показатель Гипотензивн ая терапия (п=12) Группа йохимбина (п=11) Груша виагры (п=56) ВП+ИКИ (п=22)

1 2 3 4

Шкала НЕБ (сумма баллов) 18,41+0,83 18,18+1,3 13,98+0,62 13,52+0,6

Таблица 5а. Результаты анкетирования с использованием шкалы ПЕР: достоверность различий._

Показатель Р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Шкала ПЕР (сумма баллов) >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05

Эффективность терапии ЭД в определенной степени зависела от ее тяжести (табл. 6).

Таблица 6. Эффективность лечения ЭД в зависимости от её тяжести.

Лечение Лёгкая Средней степени Тяжёлая

Гипотензивная терапия (п=12) 10(83,3%) 2 (16,7%) -

Йохимбин (п=11) 7 (63,6%) 4 (36,4%) -

Виагра (п=56) 15 (26,8%) 26 (48,4%) 15 (24,8%)

ИКИ + ВП(п=19) 3 (15,8%) 14 (76,7%) 2 (7,5%)

Как видно из представленных данных, адекватная гипотензивная терапия и применение йохимбина позволяло корректировать ЭД легкую и средней тяжести, применение виагры, интракавернозных инъекций и вакуумных приспособлений - ЭД любой степени тяжести.

При интракавернозном введении альпростадила в первой группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, средняя сумма баллов составила во второй

группе (у которых оказалась эффективной терапия йохимбином) - 4,27+0,14, в третьей (группа виагры) - 4,1+0,09, в четвертой (группа пациентов, у которых виагра оказалась неэффективной) - 4,0+0,15. Разница показателей была недостоверной, однако полученная тенденция свидетельствует о том, что чем менее была выражена реакция на интракавернозное введение вазоактивных веществ, тем интенсивнее была необходима терапия, необходимая для нормализации сексуальной функции наших пациентов.

Результаты оценки эффективности различных методов лечения при органической и психогенной эректильной дисфункциях представлены в табл. 7.

Таблица 7. Эффективность различных методов лечения при органической и психогенной ЭД.__

Лечение Психогенная ЭД Органическая ЭД

Гипотензивная терапия (п=12) 10 (83,3%) 2(16,7%)

Йохимбин (п=11) 8 (72,7%) 3(27,3%)

Виагра (п=56) 13 (23,2%) 43 (76,8%)

ВП + ИКИ (п=22) 2 (9,1%) 20 (90,9%)

Как видно из представленных данных, адекватная гипотензивная терапия и применение йохимбина оказались эффективными преимущественно при психогенной ЭД, использование виагры, интракавернозных инъекций и вакуумных приспособлений чаще оказывалось необходимым при органической ЭД.

Полученные при ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии результаты представлены в табл. 8 и 8а. В первой группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, средня пиковая систолическая скорость кровотока в кавернозной артерии (Б исх.) составила 17,51+0,46 см/с, во второй (группа йохимбина) -см/с, в третьей (группа виагры) - см/с, в третьей (группа

ИКИ и ВП) - 9,31+0,53 см/с. По этому показателю первая достоверно (р<0,01) уступала третьей и четвертой, но значимо не отличалась от второй группы;

вторая группа достоверно (р<0,01) уступала третьей и четвертой группам, последние две значимо друг от друга не отличались. После интракавернозной инъекции препарата PgEl она возросла в первой группе до 77,94+2,04 см/с, во второй - до 61,76+6,84 см/с, в третьей - ^8$3£2,й1 / с и в четвертой до 22,83+1,31 см/с. По этому показателю все группы достоверно отличались друг от друга. Пиковая диастолическая скорость кровотока в кавернозной артерии после интракавернозной инъекции препарата PgEl в первой группе пациентов составила в среднем см/с, во второй - см/с, в третьей -

см/с, в четвертой - см/с. По этому показателю все отличия

также оказались достоверными.

Таблица 8. Результаты ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии.

Показатель Гипотензивная Группа Группа ВП+ИКИ

терапия (п=12) йохимбина виагры (п=22)

(п=11) (п=56)

1 2 3 4

Б исх. (см/с) 17,51+0,46 14,71+1,48 9,7+0,66 9,31+0,53

8 ИКИ (см/с) 77,94+2,04 61,76+6,84 28,83+2,21 22,83+1,31

Б ИКИ (см/с) 21,01+0,46 17,26+1,63 13,2+0,66 12,86+0,55

Примечания: S исх. - пиковая систолическая скорость кровотока исходно; S ИКИ - пиковая систолическая скорость после интракавернозной инъекции препарата PgEl; D ИКИ - пиковая диастолическая скорость кровотока после интракавернозной инъекции препарата PgEl.

Таблица 8а. Результаты ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии: достоверность различий.

Показатель Р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

8 исх. >0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 >0,05

Б ИКИ <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05

Б ИКИ <0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 >0,05

Таким образом, чем выше была пиковая систолическая и диастолическая скорости кровотока в кавернозной артерии исходно и после интракавернозной инъекции препарата PgEl, тем меньше оказался объем направленной на нормализацию сексуальной функции терапии.

Полученные при радиоизотопной фаллосцинтиграфии результаты представлены в табл. 9 и 9а. Как видно из представленных в таблице данных, в первой группе больных, у которых эректильная функция нормализовалась на фоне адекватной гипотензивной терапии, среднее квадратичное отклонение кровенаполнения полового члена после приёма 50 мг виагры на фоне эротической визуальной стимуляции составило во второй группе (у

которых оказалась эффективной терапия йохимбином) - в третьей

(группа виагры) - в четвертой (группа пациентов, у которых виагра

оказалась неэффективной) - 24,19+0,54. Значения этого показателя в выделенных группах достоверно (р<0,001) различались между собой.

Таблица 9. Результаты радиоизотопной < >аллосцинтиг рафии.

Показатель Гипотензи вная терапия (п=12) Группа йохимбина (п=11) Группа виагры (п=56) ВП+ИКИ (п=22)

1 2 3 4

Среднее квадратичное отклонение прироста радиоактивности на фоне визуальной стимуляции после приёма виагры 56,18+0,71 48,9+0,72 30,9+0,77 24,19+0,54

Таблица 9а. Результаты радиоизотопной фаллосцинтиграфии: достоверность различий.__

Показатель Р

1-2 1-3 1-4 2-3 2-4 3-4

Среднее квадратичное отклонение прироста радиоактивности на фоне визуальной стимуляции после приёма виагры <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Таким образом, чем выше среднее квадратичное отклонение кровенаполнения полового члена после приёма 50 мг виагры на фоне

эротической визуальной стимуляции тем вероятнее коррекция ЭД при помощи менее инвазивного средства.

Ни у одного из пациентов не было отмечено избыточного снижения АД и ортостатических реакций. Среди больных, для нормализации эректильной функции у которых потребовался йохимбин 1 пациент (9,1%) отметил головокружение и головную боль при подборе эффективной дозы йохимбина. В группе пациентов, принимавших виагру трое больных (5,3%) отмечали в начале терапии головные боли, 1 пациент (1,78%) сообщил о гиперемии кожных покровов лица (приливы) и 1 больной (1,78%) сообщил о заложенности носа после приёма таблеток сильденафила цитрата. В последней группе все больные, применявшие интракавернозные инъекции (9 - 42,85%) отмечали боль во время инъекций. Трое (14,28%) больных, пользовавшихся вакуумными приспособлениями, сообщили о возникновении подкожных кровоизлияний и двое больных (9,5%) - боль в половом члене во время эрекции.

Совместно с сотрудником отдела программирования ГНЦ Института Биофизики Головановым И.А., разработан алгоритм, позволяющий выдавать рекомендации по лечению новых пациентов на основании накопленного опыта с учетом возраста пациента, стажа АГ, ее степени, наличия или отсутствия ИБС, тяжести ЭД, ее характера (органическая или психогенная). В алгоритме использованы следующие принципы и формулы: влияние значений всех факторов принято как прямо пропорциональное; величина максимально возможного значения вклада каждого фактора = 100. Формула расчёта

приведённой оценки:

«■I

где - максимальное значение фактора, фактора в долях

единицы. Каждому типу лечения сопоставлен диапазон значений приведённых оценок, рассчитанных по ЭБД. При этом границы диапазонов определяются следующим образом. Для каждого типа лечения (диапазона) рассчитывается

средняя величина приведённой оценки где N - количество

случаев (строк диапазона). Для соседних диапазонов (К и К+1) рассчитываются пограничные значения приведённых оценок

Решение (выбор типа лечения) производится в результате сопоставления индивидуальной количественной оценки для пациента с соответствующим диапазоном в имеющейся электронной базе данных.

ВЫВОДЫ

1. Эректильная дисфункция встречается у 42,9% больных артериальной гипертензией, в том числе в возрасте 18-35 лет в 4,3%, 36-50 лет - в 17,3%, 5165 лет - в 49,7% и в возрасте старше 65 лет - в 81,6% случаев.

2. У 12% больных, как правило, с небольшим стажем нетяжёлой артериальной гипертензии и без признаков ишемической болезни, достижение целевых уровней артериального давления позволяет добиться удовлетворительной эрекции.

3. При сохранении эректильной дисфункции на фоне адекватной гипотензивной терапии использование йохимбина гидрохлорида обеспечивает эрекцию удовлетворительного качества в 11% случаев.

4. У 55 % пациентов с органической ЭД на фоне длительного течения артериальной гипертензии и ИБС при достижении целевых уровней артериального давления и отсутствии эффекта от йохимбина эффективен силденафил.

5. У 22% пациентов в случае неэффективности пероральных эректогенных препаратов показано применение интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов или вакуумно-констрикторных аппаратов.

6. Рациональное использование всех современных методов коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией позволяет добиться успеха в 97,02% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных эректильной дисфункцией и артериальной гипертензией лечение целесообразно начинать с подбора адекватной гипотензивной терапии с использованием лекарственных средств, не имеющих отрицательного воздействия на сексуальную функцию (бисопролол 5-10 мг в сутки, арифон-ретард, 1 таблетка в сутки, эналаприл 10-20 мг в сутки).

2. Если эректильная функция не нормализовалась в течение 1 месяца на фоне адекватной гипотензивной терапии, пациентам в возрасте до 60 лет, при небольшом стаже артериальной гипертензии 1-2-й степени и нетяжелой психогенной ЭД к лечению целесообразно присоединить йохимбин.

3. У больных в возрасте 60 лет и старше с продолжительностью артериальной гипертензии более 9 лет при артериальной гипертензии 2-3 степени, органической эректильной дисфункции средней или тяжёлой степени, помимо гипотензивной терапии для коррекции ЭД необходимо использование ингибиторов ФДЭ 5-го типа.

4. При сохранении нарушений эрекции на фоне терапии ингибиторами ФДЭ 5-го типа больным артериальной гипертензией можно рекомендовать использование вакуумных приспособлений или интракавернозные инъекции вазоавктивных веществ.

5. Коррекция эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией должна строиться на "принципе этапности", который подразумевает последовательное назначение адекватной гипотензивной терапии, пероральных эректогенных препаратов (йохимбина гидрохлорид, сильденафила цитрат), интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов или применение вакуумно-констрикторных аппаратов по мере необходимости.

Для выбора начальной терапии ЭД у больных АГ может быть использована разработанная нами математическая программа.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение. Методические рекомендации (№54). Москва, 2001. Щеплёв П.А., Вёрткин АЛ., Сегал АС., Тополянский А.В., Нестеров С.Н., Кухаркин С А, Абдуллаев ИА, Жиленко В.В., Носовицкий П.Б.

2. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов. Вёрткин АЛ., Лоран О.Б., Тополянский А.В., Носовицкий П.Б. , Жиленко В.В. Русский медицинский журнал. Том 10 №28,2002. С.32 - 36

3. Сексуальные нарушения у больных ДГПЖ, страдающих артериальной гипертензией. Кан Я.Д., Сегал АС., Тевлин К.П., Носовицкий П.Б., Эль -Мазбух А.М., Кондратенко Н.В. Сборник трудов международного форума "Мужское здоровье и долголетие". Москва, 20 - 22 февраля 2003 года. С.51 -52.

4. Диагностика и лечение эректильной дисфункции у терапевтических больных в видеоклипах. Вёрткин АЛ., Тополянский А.В., Сегал АС., Носовицкий П.Б. Сборник трудов международного форума "Мужское здоровье и долголетие". Москва, 20 - 22 февраля 2003 года. С.52 - 53.

5. Эректильная дисфункция у кардиологических пациентов. Щеплёв П.А., Вёрткин А.Л., Тополянский А.В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Лечащий врач №3,2002. С.21-24.

6. Йохимбин в терапии эректильной дисфункции. Д.Ю. Пушкарь, А.С. Сегал, А.Г. Багаев, П.Б. Носовицкий. Урология, 2002, № 6. С.39 - 43.

7. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания. ПА Щеплёв, А.В. Тополянский, В.В. Жиленко, П.Б. Носовицкий. Медицинская кафедра, 2002, № 2. С. 7-11.

8. Сравнительная оценка эффективности и регионального влияния на пенильный кровоток трёх бета - адреноблокаторов - атенолола, метопролола и бисопролола. Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Сегал А.С., Носовицкий П.Б., Корсунский СБ., Жиленко В.В. Сборник трудов IX Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп - 2002." С.78.

9. Клиническая эффективность и влияние бета-адреноблокаторов на копулятивную функцию у больных артериальной гипертензией // Кардиология. - 2002. - Том 42. - N 9. - с. 39-42. Жиленко В.В., Верткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский А.В.. Сегал А.С., Носовицкий П.Б., Удалов С.Г., Корсунский СБ.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Пали1а-2а, тел. 250-92-06 www.postator.rn

122055

РНБ Русский фонд

2005-4 20991

Оглавление диссертации Носовицкий, Павел Борисович :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Эпидемиология эректильной дисфункции.и

1.2. Роль артериальной гипертензии и ее лекарственной терапии в этиологии эректильной дисфункции.

1.3. Патогенез эректильной дисфункции.

1.4. Диагностика эректильной дисфункции.

1.5. Особенности лечения эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией.зо

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1.Дизайн исследования.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Общий осмотр и лабораторные методы.

2.2.2. Суточное мониторирование АД (СМАД).

2.2.3. Исследование ночных спонтанных эрекций.

2.2.4. Исследование фармакологической искусственной эрекции.

2.2.5. Допплерография сосудов полового члена.

2.2.6. Динамическая фаллосцинтиграфия.

2.3. Обработка полученных данных.

ГЛАВА 3. ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ.

3.1. Встречаемость ЭД у больных АГ.

3.2. Эффективность «поэтапного» подхода к терапии ЭД у больных АГ.

3.3. Результаты корреляционного анализа.

3.4. Результаты суточного мониторирования АД.

3.5. Эффективность различных методов лечения ЭД при артериальной гипертензии различной степени.

3.6. Эффективность различных методов лечения ЭД при различном стаже

3.7. Частота встречаемости ИБС у больных артериальной гипертензией и эректильной дисфункцией.

3.8. Результаты анкетирования больных с использованием шкалы НЕБ.

3.9. Эффективность различных методов лечения ЭД различной степени тяжести.

3.10. Результаты теста с интракавернозным введением вазоактивных веществ.

3.11. Эффективность различных методов лечения при органической и психогенной эректильной дисфункциях.

3.12. Результаты ультразвуковой допплерографии кавернозной артерии.

3.13. Результаты радиоизотопной фаллосцинтиграфии.

3.14. Разработка алгоритма выбора лечения ЭД при артериальной гипертензии.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ПРИМЕРОВ.

ГЛАВА 5. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ И РЕЗУЛЬТАТОВ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ПРОГНОЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У

БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

Введение диссертации по теме "Урология", Носовицкий, Павел Борисович, автореферат

Актуальность проблемы

Актуальность проблемы нарушения эрекции у мужчин обусловлена, прежде всего, ее распространенностью. По данным ВОЗ, после 21 года эректильная дисфункция (ЭД) выявляется у каждого 10-го мужчины, а после 60 лет каждый третий мужчина вообще не способен выполнить половой акт. У подавляющего большинства мужчин главной причиной ЭД, как правило, оказывается соматическое заболевание (NIH Consensus Conference on Impotence, 1993). В частности, в целом ряде исследований показано, что на фоне артериальной гипертензии (АГ) ЭД встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Так, по данным Cuellar De Leon A.J. et al. (2002), Roth А. и соавт. (2003), ЭД диагностируется у каждого второго больного АГ. В исследовании Burchardt М. и соавт. (2000), среди 476 пациентов с АГ в возрасте от 34 до 75 лет 68,3% мужчин имели ЭД различной выраженности.

В основе патогенеза ЭД -у больных АГ лежит постепенное изменение структуры и эластичности сосудов, что приводит к нарушению гемодинамики и микроциркуляции ткани кавернозных тел (Jackson G., Giuliano R., 2002, Mickley H., 2002). Кроме того, определенную роль может играть отрицательное влияние на эректильную функцию некоторых гипотензивных препаратов - ß-адреноблокаторов первого поколения, тиазидных диуретиков и др. (Wassertheil-Smoller S. и et al., 1991, Ко D.T. et al., 2002).

Согласно современным представлениям, лечение ЭД должно быть комплексным и основываться на этиопатогенезе этого состояния. Поскольку нарушения эрекции могут являться симптомом основного, часто неизлечимого заболевания эндокринной, нейрогенной, психогенной или васкулогенной природы, начинать лечение ЭД следует с патогенетической терапии основного заболевания (Н.А. Лопаткин, 1998, A.J1. Вёрткин и соавт., 2002, Ferrario CM, Levy Р. , 2002, Wespes Е, et al., 2002); у больных АГ это означает подбор адекватной гипотензивной терапии.

Значительный прогресс, достигнутый в последние годы в терапии ЭД, связан, прежде всего, с созданием и внедрением в клиническую практику ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа. Препараты этого класса эффективны и при ЭД у больных АГ. Так, по данным Jabaloyas J.M. et al. (2002) при сочетании ЭД с АГ силденафил оказался эффективен у 59,2% из 103 пациентов (в 75% случаев психогенной ЭД и в 50,7% случаев - органической). В то же время, систематического изучения эффективности различных методов лечения ЭД (применение йохимбина, ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, использование интракавернозных инъекций и вакуумных приспособлений) на фоне подбора адекватной гипотензивной терапии у пациентов с ЭД и АГ не проводилось.

Цель работы

1. Оценить распространенность ЭД среди больных АГ, в том числе в различных возрастных группах пациентов.

2. Изучить влияние нормализации уровня АД под действием гипотензивной терапии на эректильную функцию.

4. Оценить эффективность и безопасность применения интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов и вакуумно констрикторных аппаратов для коррекции ЭД у больных АГ при неэффективности пероральных средств.

5. Определить эффективность поэтапного подхода к лечению ЭД у больных АГ.

Научная новизна

Впервые оценены эффективность и безопасность комплексной терапии, включавшей применение современных гипотензивных средств и ряда методов лечения ЭД (включая использование йохимбина, силденафила, интракавернозных инъекций вазоактивных веществ и вакуумных устройств). Показано, что у ряда пациентов эректильная функция может восстановиться при нормализации уровня АД. В большинстве случаев (56%) для коррекции ЭД необходимо и достаточно применение силденафила и адекватной гипотензивной терапии, в остальных случаях эффективны интракавернозные инъекции и применение вакуумных устройств. Феномен восстановления эректильной функции у больных АГ открывает широкие перспективы изучения полисистемного поражения у больных АГ.

Практическая значимость

Показано, что применение современных методов лечения позволяет улучшить нарушенную сексуальную функцию мужчин-гипертоников в 98% случаев. Разработана математическая программа, позволяющая выбрать оптимальный метод лечения ЭД на основании ряда исходных параметров - возраста пациента, стажа АГ, ее степени, наличия или отсутствия ИБС, тяжести и характера ЭД (органическая или психогенная).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Эректильная дисфункция встречается у 42,9% больных артериальной гипертензией.

2. У 12 % больных достижение целевых уровней артериального давления позволяет добиться удовлетворительной эрекции.

4. Силденафила цитрат для коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией при достижении целевых уровней артериального давления и отсутствии эффекта от йохимбина показан в 55,4% случаев.

6. «Поэтапное» использование всех современных методов коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией позволяет добиться успеха в 97,02%) случаев.

Внедрение в практику

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ:

1. Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение. Методические рекомендации (№54). Москва, 2001. Щеплёв П.А., Вёрткин A.JL, Сегал A.C., Тополянский A.B., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А., Абдуллаев И.А., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б.

2. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов. Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский A.B., Носовицкий П.Б., Жиленко В.В. Русский медицинский журнал. Том 10 №28, 2002. С.32 -36

3. Сексуальные нарушения у больных ДГПЖ, страдающих артериальной гипертензией. Кан Я.Д., Сегал A.C., Тевлин К.П., Носовицкий П.Б., Эль -Мазбух A.M., Кондратенко Н.В. Сборник трудов международного форума "Мужское здоровье и долголетие". Москва, 20 - 22 февраля 2003 года. С.51 - 52.

4. Диагностика и лечение эректильной дисфункции у терапевтических больных в видеоклипах. Вёрткин А.Л., Тополянский A.B., Сегал A.C., Носовицкий П.Б. Сборник трудов международного форума "Мужское здоровье и долголетие". Москва, 20 - 22 февраля 2003 года. С.52 - 53.

5. Эректильная дисфункция у кардиологических пациентов. Щеплёв П.А., Вёрткин A.JL, Тополянский A.B., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Лечащий врач № 3, 2002. С.21 - 24.

6. Йохимбин в терапии эректильной дисфункции. Д.Ю. Пушкарь, A.C. Сегал, А.Г. Багаев, П.Б. Носовицкий. Урология, 2002, № 6. С.39 - 43.

7. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания. П.А. Щеплёв, A.B. Тополянский, В.В. Жиленко, П.Б. Носовицкий. Медицинская кафедра, 2002, № 2. С. 7 -11.

8. Сравнительная оценка эффективности и регионального влияния на пенильный кровоток трёх бета-адреноблокаторов — атенолола, метопролола и бисопролола. Вёрткин A.JL, Лоран О.Б., Сегал A.C., Носовицкий П.Б., Корсунский С.Б., Жиленко В.В. Сборник трудов IX Международной конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине "Ангиодоп - 2002." С.78.

9. Клиническая эффективность и влияние бета-адреноблокаторов на копулятивную функцию у больных артериальной гипертензией // Кардиология. - 2002. - Том 42. - N 9. - с. 39-42. Жиленко В.В., Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский A.B. Сегал A.C., Носовицкий П.Б., Удалов С.Г., Корсунский С.Б.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и метода исследования, полученных результатов, клинических примеров, выводов, библиографии.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией"

ВЫВОДЫ

1. Эректильная дисфункция встречается у 42,9% больных артериальной гипертензией, в том числе в возрасте 18-35 лет в 4,3%, 3650 лет —в 17,3%, 51-65 лет - в 49,7% и в возрасте старше 65 лет - в 81,6%) случаев.

6. Рациональное использование всех современных методов коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией позволяет добиться успеха в 97,02%) случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

5. Коррекция эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией должна строиться на "принципе этапности", который подразумевает последовательное назначение адекватной гипотензивной терапии, пероральных эректогенных препаратов (йохимбина гидрохлорид, силденафила цитрат), интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов или применение вакуумно-констрикторных аппаратов по мере необходимости. Для выбора начальной терапии ЭД у больных АГ может быть использована разработанная нами математическая программа.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Носовицкий, Павел Борисович

1. Арабидзе Г.Г., Арабидзе Гр. Г. Антигипертензивная терапия и половая функция у мужчин // Клин. Фарм. Тер. 1999. - N 3. - С. 4952.

2. Бавильский А.Ф. Локальное отрицательное давление в диагностике и лечении эректильной недостаточности: Дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 1997. - 129 с.

3. Вёрткин А.Л., Лоран О.Б., Тополянский A.B., Носовицкий П.Б., Жиленко В.В. Эректильная дисфункция у кардиологических и терапевтических пациентов // Русский Медицинский Журнал. Том 10, № 28, 2002.

4. Горпинченко И.И., Бойко М.И., Першуков О.И., Прощаков К.В. Использование вазоактивного препарата «Эдекс» для лечения больных с эректильной дисфункцией // Урология (Киев). 1998, № 1. - С. 78-80.

5. Иванов В.Н., Мягков Ю.А., Аплетаев В.В. Современная диагностика и лечение ЭД // Воен.-мед. журн. 2000, № 1. - С. 39-46.

6. Калиниченко С. Ю., Козлов Г. И., Мельниченко Г. А, Дедов И. И. Опыт применения силденафила цитрата (Виагры) у пациентов с сахарным диабетом // Тер. Архив. 1999, N10. - С.78-80.

7. Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И. Опыт комплексного подхода к лечению ЭД // Рус. мед. журн. 2000. - Т. 9, № 11-12.-С. 18-21.

8. Калиниченко С.Ю., Козлов Г.И., Дедов И.И. Опыт применения Виагры в у больных с сахарным диабетом // Тер. архив. 1999. - № 10. -С. 78-80.

9. Ковалев В.А., Королева С. В., Комолов А, А. Фармако-терапия эректильной дисфункции // Урология. 2000. - N1. - С. 33-38.

10. Ковалев В.А., Королева C.B. Отдаленные результаты реконструктивных сосудистых операций при васкулогенной ЭД // Материалы 9-го Всерос. съезда урологов. Курск. - 1997. - С. 463-464.

11. Коган М.И., Зимин О.Н., Сизякин Д.В. Венозная гемодинамика полового члена у молодых мужчин с ЭД // Андрология. — 2000. -№ 1.-С.72.

12. КоролеваС.В., КовалевВ.А, КачаловАА, ЕфрелювЕ.А Фармакотерапия эректильной дисфункции. История. Современное состояние проблемы // Андрология и генитальная хирургия. 2000. - N1. -С. 113-114.

13. Красулин В.В., Серебренников С.М. Хирургическое лечение эректильной импотенции // Ростов н/Д. 1994. - 96 с.

14. Кротовский Г.С. Лечение сосудистой импотенции // М.: СПб., 1998.- 190 с.

15. Кротовский Г.С. Медикаментозное лечение эректильных дисфункций II-М.: БИНОМ. 1998. - 127 с.

16. Кротовский Г.С., Зудин A.M. Виагра 5 лет успеха // - М. -2003.- 189 с.

17. Кротовский Г.С., Учкин И.Г., Зудин A.M. Патогенез, диагностика и хирургическое лечение патологического венозного дренажа кавернозных тел // Андрология. 2000. - № 2. - С. 21-25.

18. Литвицкий П.Ф. Патофизиология // М., 1997. 1999 с.

19. Лопаткин H.A. Руководство по урологии в трёх томах // М.,1998

20. Лоран О. Б., Аляев Ю. Г., Щеплев П. А. и др. Виагра (силденафила цитрат) в лечении больных с эректильной дисфункцией // Урология. 2000. - N 1. - С. 30- 33.

21. Лоран О.Б., Сегал A.C. Климактерические расстройства у мужчин // М. 1999. - 88 с.

22. Лоран О.Б., Сегал A.C. Шкала количественной оценки мужской копулятивной функции (шкала МКФ). // Урология и нефрология. 1998. - №5. С. 24-27.

23. Лоран О.Б., Сегал A.C., Дзагоев А.Г., Ковынев A.B. Влияние йохимбина на региональную гемодинамику полового члена по данным динамической ангиопенисцинтиграфии.//Материалы 9-го Всероссийского съезда урологов. Курск. 1997. - С.468.

24. Лоран О.Б., Сегал A.C., Щеплёв П.А. Простагландин El в диагностике и терапии нарушений эрекции. // Урология и нефрология. — 1995.-№4.-с. 35-38.

25. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Кухаркин С.А., Абдуллаев И.А. Диагностика и лечение эректильных дисфункций // Анналы хирургии. М.,1998. -№ 4. -С. 5-10.

26. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н. и др. Методические рекомендации по диагностике и лечению эректильных функций. М.,1999.-С. 5-6.

27. Лоран О.Б., Щеплев П.А., Нестеров С.Н., Кухаркин С.А. Современные методы диагностики и лечения эректильных дисфункций // Русский Медицинский Журнал. Том 8, № 3. - 2000. - С. 130-134.

28. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Фармакотерапия эректильной дисфункции // Российский медицинский журнал. Том 9, № 23. - 2001.

29. Мазо Е.Б., Жуков О.Б., Зубарев А.Р. Неинвазивный способ модуляции эрекции в ультразвуковой диагностике васкулогенной эректильной дисфункции // Русский Медицинский Журнал. 2002. - Том 10, N8-9.-С. 418-420.

30. Николаев А.Н., Лозартан и половая функция при гипертонии // Рус. мед. журн. -2001, № 13-14.-С. 14-17.

31. Пушкарь Д.Ю., Сегал A.C., Багаев А.Г., Носовицкий П.Б. Иохимбин в терапии эректильной дисфункции.//Урология. 2002. - №6. -С. 34-37.

32. Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Сидоров Д.В., Путиловский М.А. Эректильная дисфункция: принципы диагностики и новое в медикаментозном лечении // Фарматека. 2002. - №10 (61). - С. 61-68.

33. Пушкарь Д.Ю., Эль-Мазбух A.M. Исследование и объективизация состояний копулятивной функции у мужчин при использовании опросников. М. - 2002. - С. 6-10.

34. Серов В.В., Пальцев М.А. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1998. - 96 с.

35. Хамди Ф.К., Карретеро П., Перрен П. Влияние возраста, заболеваний и приема лекарств на сексуальную активность мужчин в странах Европы // Медицинские новости. 1997. - N 2. - С. 659-670.

36. Хэкетт Дж. Ведение больных с нарушениями эрекции // Лечащий врач. 1999. - № 1.-С. 8-11.

37. Шляхто Е.В. Особенности применения Виагры в кардиологической практике // Артериальная гипертензия. 2000. - № 1. -С. 62-64.

38. Щеплев П. А., Семин Б. А. Фармакотерапия эректильной дисфункции//Андрология и генитальная хирургия-2001 -№1 С. 11-15.

39. Щеплев П.А., Верткин А.Л., Сегал A.C. Эректильная дисфункция: причины возникновения, диагностика, лечение: Методические рекомендации // М., 2000. № 4. - 29 с.

40. Щеплев П.А., Верткин А.Л., Тополянский A.B. Жиленко В.В. Атеросклероз, артериальная гипертензия, лекарственные средства и ЭД // Лечащий врач. 2001. - № 2. - С. 4-6.

41. Щеплев П.А., Верткин А.Л., Тополянский А.В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. ЭД у кардиологических больных // Лечащий врач.2002.-№3.-С. 16-20.

42. Щеплёв П.А., Тополянский А.В., Жиленко В.В., Носовицкий П.Б. Эректильная дисфункция и сердечно-сосудистые заболевания // Медицинская кафедра. №2. - 2002.

43. Achour S., Laffont I., Boyer F., Boiteau F., Dizien O. Intracavernous injections in the treatment of erectile dysfunction in spinal cor imjured patients: experience with 36 patients // Ann. adapt. Med. Phys. 2001. -Vol. 44, N l.-P. 35-40.

44. Alici В., Gumustas M.K., Ozkara H., Akkus E., Demirel G., Yencilek F., Hattat H. Apoptosis in the erectile tissues of diabetic and healthy rats // Brit. J. Urol. Int. 2000. - Vol. 85, N 3. - P. 326-329.

45. Amar E. Value of intra-urethral prostaglandin Ej for the treatment erectile dysfunction // Contracept. Fertil Sex. 1999. - Vol. 27, N 7-8. - P. 548-552.

46. Anglin G., Iglesias J., Toulouse K. Efficacy and safety of 1С 351 treatment of erectile dysfunction // Int. J. Impt. 2001. - Vol. 12, Suppl. 3. - P. 75-80.

47. Anonymous. Vaseretic Tables, Physician's Desk Reference. -1998, 52: Merck and Co., Inc/1768.

48. Aranda P., Ruilope L.M., Calvo C., Luque M., Coca A., Gil de Miguel A. Erectile dysfunction in essential arterial hypertension and effects of sildenafil: results of a Spanish national study // Am. J. Hypertens. 2004. -Мщд. 17, N2.-P. 139-145.

49. Bai W.J., Wang X.F., Jiang X.T., Qu H.W., Zhu J.C. Therapeutic choices of penile erectile dysfunction // Zhonghua Nan Ke Xue. 2002. -Vol.8, N5.-P. 332-334.

50. Bancroft J. Central inhibition of sexual response in the male: a theoretical perspective // Neurosci Biobahav. Rev. — 1999. — Vol. 23, N 6. P. 763-784.

51. Bansal S. Sexual dysfunction in hypertensive men. A critical review of the literature // Hypertension. 1988. - Vol. 29. - P. 1-10.

52. Baskin H.J. Endocrinological evaluation of impotence // South Med. J. 1989. - Vol. 82. - P. 446-449.

53. Benet A.E., Melman A. The epidemiology of erectile dysfunction // Urol. Clin. North Amer. 1995. - Vol. 22. - P. 699-709.

54. Brock G.B. Towards optimal ED management: educational forum // Canad. J. Urol. 2001. - Vol. 8, N6.-P. 1419-1420.

55. Brock G.B., McMahon C.G., Chen K.K., Costigan T., Shen W., Watkins V., Anglin G., Whitaker S. Efficacy and safety of tadalafll for the treatment of erectile dysfunction: results of integrated analyses // J Urol.-2002.-Vol.168, N 4 Pt l.-P. 1332-1336.

56. Broekman C.P.; Haensel S.M.; Van de Ven L.L.; Slob A.K. Bisoprolol and hypertension: effects on sexual functioning in men // J. Sex. Marital Ther. 1992. -Vol. 29. - P. 325-331.

57. Bulpitt C.J., Beevers D.G., Butler A. et al. The effects of antyhypertensive drugs on sexual function in men and women: a report from the DHSS hypertension care computing project (DHCCP) // J. Hum. Hypertens. 1989. - Vol. 3. - P. 53-56.

58. Burchardt M, Burchardt T, Baer L, Kiss AJ, Pawar RV, Shabsigh A, de la Taille A, Hayek OR, Shabsigh R. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction. J Urol. 2000 Oct; 164(4): 1188-91

59. Burchardt M., Burchardt T., Baer L.v Kiss A.J., Pawar R.V., Shabsigh A., de la Taille A., Hayek O.R., Shabsigh R. Hypertension is associated with severe erectile dysfunction // J. Urol. 2000. - Vol. 164, N 4. -P. 1188-1191.

60. Cappelleri J.C., Rosen R.C., Smith M.D., Mishra A., Osterloh I.H. Diagnostic evaluation of the erectile function domain of the International Index of Erectile Function // Urology. 1999. - Vol. 54. - P. 346-351.

61. Caro J., Vidal J., Vicente J. et al. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan // J. Med. Sci. 2001. — Vol. 321. — P. 336-341.

62. Cellek S., Rodrigo J., Lobos E. et al. Selective nitrergic neurodegeneration in diabetes mellitus a nitric oxide-dependent phenomenon // Br. J. Pharmacol. - 1999. - Vol. 128, N 8. - P. 1804-1812.

63. Chang S.W., Fine R. et al. The impact of diuretic therapy on reported sexual function // Arch. Intern. Med. 1991. - Vol. 151. - P.2402-2408.

64. Chen J. Godschalk M.F. Is a second injection of vasoactive medication necesary during color duplex doppler evaluation of young pationst with veno-occlusive erectile dysfunction? // Urology. 2000. - Vol. 55, N 6. -P.927-930.

65. Chen J., Godschalk M.F. Combining intracavernous injection and external vacuum as treatment for erectile dysfunction // J. Urol. 1995; 153: 1482-1488.

66. Chen J., Godschalk M.F. RigiScan versus snap gauge band measurements: is the extra cost justifiable? // Inter. J. Impot. Res. 1999. -Vol. 11, N6.-P. 315-318.

67. Chiang C.E., Luk H.N., Wang T.M., Ding P.Y. Effects of sildenafil on cardiac repolarization // Cardiovasc. Res. 2002. - Vol. 55, N (2. - P. 290299.

68. Corbin J.D., Francis S.H. Pharmacology of phosphodiesterase-5 inhibitors // Int. J. Clin. Pract. 2002. - Vol. 56, N 6. - P.453-459.

69. Cornud F., Amar E., Hamida K., Thiounn N., Helenon O., Moreau J.F. Imaging in male hypotertitily and impotence // Brit. J. Urol. Int. 2000. — Vol. 86, Suppl. l.-P. 153-163.

70. Croog S.H., Levine S., Sudilovsky A., Baume R.M., Clive J. Sexual symptoms in hypertensive patients. A clinical trial of antihypertensive medications//Arch. Intern. Med. 1988. - Vol. 29. - P. 788-794.

71. Cuellar de Leon A.J., Ruiz Garcia V., Campos Gonzalez J.C., Perez Hoyos S., Brotons Multo F. Prevalence erectile dysfunction in patients with hypertension. // Med Clin (Bare). 2002. - Vol. 119, N 14. - P. 521-526.

72. Derby C.A., Mohr B.A., Goldstein I., Feldman H.A., Johannes C.B., McKinlay J.B. Modifiable risk factors and erectile dysfunctions: can lifestyle changes modify risk? // Urology. 2000. - Vol. 56, N 2. - P.303-306.

73. Derby C.A., Barbour M.M., Hume A.L., McKinlay J.B. Drug therapy and prevalence of erectile dysfunction in the Massachusetts Male Aging Study cohort // Pharmacotherapy. 2001. - Vol. 21, N 6. - P. 676-683.

74. Derouet H., Caspari D., Rohde V., Rommel G., Ziegler M. Treatment of erectile dysfunction with external vacuum devices // Andrologia. 1999. - Vol. 32, Suppl. l.-P. 89-94.

75. Dmitriev D.G, Gamidov S.I., Mazo E.B., Ovchinnikov R.I. A new approach to raising the efficiency of drug therapy for erectile dysfunction // Ter. Arkh. 2002. - Vol. 74, N 10. - P. 75-77.

76. Due D.L., Giguere G.C., Plachetka J.R. Postmarketing comparisonof labetalol and propranolol in hypertensive patients // Clin. Ther. 1986. - Vol. 8, N6.-P. 624-631.

77. Dutta T.C., Eid J.F. Vacuum constriction devices for erectile dysfunction: a long-term, prospective study of patients with mild // Urology -1999. Vol. 54, N 5. - P.809-893.

78. Eardley I., Cartledge J. Tadalafil (Cialis) for men with erectile dysfunction. Int J Clin Pract. 2002. Vol. 56, N 4. - P. 300-304.

79. Editorial. Apomorfine (TAP holdings), 6a beta-adorphine-10,11-diol hydrochloride hemihydrate, apomorphine hydrochloride, spontane, Uprima //Drugs R.D. 1998. - Vol. 2, N6.-P. 415-416.

80. Ekman P. et al. Optimizing the therapeutic approach of transuretheral alporostadil // Brit. J. Urol. 2000. - Vol. 86, N 1. - P. 68-74.

81. Erbagci A., Yagci F., Sarica K., Ozbek E., Topcu O. Evaluation and therapeutic regulation of erectile dysfunction with visual stimulation test. An objective approach by using sildenafil citrate test // Urol Int. 2002. - Vol. 69, N 1.-P. 21-26.

82. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study // J. Urol. 1994. - Vol. 151. - P. 151154.

83. Ferrario CM, Levy P. Sexual dysfunction in patients with hypertension: implications for therapy // J Clin Hypertens (Greenwich). — 2002. Vol. 4, N 6. - P. 424-432.

84. Fishbain D.A. Impact of sildenafil on male erectile disorder due to psychological factors // Can. J. Psychiatry. 2000. - Vol. 45, N 1. - P.85-86.

85. Fogari R., Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men // Curr Hypertens Rep. 2002. - Vol. 4, N 3. - P. 202-210.

86. Fogari R., Corradi I., Poletti L. et al. Sexual activity in hypertensive males treated with valsartan or Carvedilol. A cross-over study // J. of Hypertension. 1999. - Vol. 17 (Suppl. 3). - S 65.

87. Fogari R., Zoppi A. Effects of antihypertensive therapy on sexual activity in hypertensive men. Curr. Hypertens. Rep. 2002. - Vol. 4, N 3. - P. 202-210.

88. Fogari R., Zoppi A., Corradi L. et al. Sexual function in hypertensive males treated with lisinopril or atenolol: a cross-over study // Am. J. Hytertens. — 1998. Vol. 11.-P. 1244-1247.

89. Fogari R., Zoppi A., Poletti L., Marasi G., Mugellini A., Corradi L. Sexual activity in hypertensive men treated with valsartan or Carvedilol: a crossover study // Am. J. Hypertens. 2001. - Vol. 14, N 1. - P. 27-31.

90. Fogarti R., Corradi I., Poletti L. et al. Sexual activity in hypertensive males treated with valsartan or Carvedilol: A cross-over study // J. Hypertens. 1999. - Vol. 17, Suppl. 3. - P.65.

91. Folkow B. 'Structural factor' in primary and secondary hypertension // Hypertension. 1990. - Vol. 16. - P. 89-101.

92. Franzen D, Metha A, Seifert N, Braun M, Hopp HW. Effects of beta-blockers on sexual performance in men with coronary heart disease. A prospective, randomized and double blinded study // Int J Impot Res. 2001. - Vol. 13, N 6. - P. 348-351.

93. Fürst G., Miller V., Cohnen M. Venous incompletence in erectile dysfunction: Evaluation with color-coded duplex sonography and cavernosometry // Eur. Radiol. 1999. - Vol. 9, N 1. - P.35-41.

94. Gao C.G., Ge J.P., Chen L.S. The situation of sildenafil in the treatment of men with erectile dysfunction // Zhonghua Nan Ke Xue. 2002. -Vol. 8, N4.-P. 302-304.

95. Giuliano F., Allard J. Apomorphine SL (Uprima): preclinical and clinical experiences learned from the first central nervous system-acting ED drug // Int J Impot Res. 2002. - Vol. 14, Suppl 1. - S53-6.

96. Giuliano F., Chevret-Measson M., Tsatsaris A., Reitz C., Murino M., Thonneau R Prevalence of erectile dysfunction in France: Results of an epidemiological survey of a representative sample of 1004 men // Eur. Urol. -2002. Vol. 42. - P. 382-389.

97. Goldstein I. Efficacy and safety of oral phentolamine (Vasomax) for the treatment of minimal erectile dysfunction // J. Urol. 1998. Vol. 15, N 5.-P.240.

98. Goldstein I., Lue T.F., Padma-Nathan H. et al. Oral sidenatil in the treatment of erectile dysfunction // N. Engl. Med. 1998. - Vol. 338. - P. 13 971403.

99. Gresser U., Gleiter C.H. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil—review of the literature // Eur J Med Res. 2002. - Vol. 7, N 10. - P. 435-446.

100. Guimaraes A.C. et al. Use of sildenafil of patients with cardiovascular disease // Arq. Bras. Cardiol. 1999. - Vol. 73, N 6. - P.515-526.

101. Hale T.M., Okabe H., Heaton J.P., Adams M.A. Antihypertensive drugs induce structural remodeling of the penile vasculature // J. Urol. 2001. -Vol. 166.-P. 739-745.

102. Heaton J.P. Central neuropharmacological agents and mechanism in erectile dysfunction: the role of dopamine // Neurosci. Biobehav. Rev. -2000. Vol. 24, N 5. - P.561-569.

103. Heaton JP, Dean J, Sleep DJ. Sequential administration enhances the effect of apomorphine SL in men with erectile dysfunction // Int J Impot Res. 2002. - Vol. 14, N 1. - P. 61-64.

104. Hong E.K. et al. Time dependent patient satisfaction with sildenafil for erectile dysfunction (ED) after nerve-sparing radical retropubic prostatectomu (RRP) // Int. J. Impot. Res. 1999. - Suppl. 1. - S. 15-22.

105. Jackson G. et al. A systematic approach to erectile dysfunction in the cardiovascular patient: a consensus statement // Int. J. Clin. Pract. 1999. -Vol. 53, N6.-P. 445-451.

106. Jackson G., Giuilano F. Moderator's introduction // Eur Heart J Suppl. 2002. - Vol. 4, Suppl H. - P. 1-6

107. Jaffe A., Chen Y., Kisch E.S., Fischel B., Alon M., Stern N. Erectile dysfunction in hypertensive subjects. Assessment of potential determinants // Hypertension. 1996.- Vol. 28, N 5. - P. 859-862.

108. Jardin A., Wagner G., Khoury S., Giuliano F., Padma-Nathan H., Rosen R., eds. Recommendations of the 1st International Consultation on Erectile Dysfunction // Health Publications Ltd, Oxford, 2000.

109. Jonler M., Goon T., Stone D. The effect of age, ethnicity and geographical location on impotence // Brit. J. Urol. — 1995. Vol. 75. - P. 651655.

110. Jungwirth A. Physiology and pathophysiology of erectile dysfunction // Wien. Med. Wochenschr. 2000. - Bd. 50, N 1-2. - S.4-7.

111. Kassouf W, Carrier S. A comparison of the International Index of Erectile Function and erectile dysfunction studies // BJU Int. 2003. - Vol. 91, N 7. - P. 667-669.

112. Khan M.A., Morgan R.J., Mikhailidis D.P. The choice of antihypertensive drugs in patients with erectile dysfunction // Curr. Med. Res. Opin. 2002. - Vol. 18, N 2. - P. 103-107.

113. Khan MA, Raistrick M, Mikhailidis DP, Morgan RJ. MUSE: clinical experience // Curr Med Res Opin. 2002. - Vol. 18, N 2. - P. 64-67.

114. Kim H.S. et al. Sexual dysfunction in men with paraparesis in lumbar burst fractures // Spine. 2000. - Vol. 25, N 17. - P.2187-2190.

115. Kim Y.C. Algorithm for diagnosis and treatment of erectile dysfunction in the era of sildenafil citrate // Int. J. Androl. 2000. - Vol.23, Suppl. 2.-P. 85-86.

116. Kleinmann K.P. et al. A new surrogate variable for erectile dysfunction status in the Massachusetts male aging study // J. Clin. Epidemiol. 2000. - Vol. 5, N 1. - P. 71-78.

117. Kloner R.A., Mitchell M.I., Bedding A., Emmick J. Pharmacodynamic interactions between tadalafil and nitrates compared with sildenafil. J. Urol. 2002. - Vol. 167(4).-P. 176-177.

118. Kloner R.A., Speakman M. Erectile dysfunction and atherosclerosis. Curr. Atheroscler. Rep. 2002. - Vol. 4, N 5. - P. 397-401.

119. Kloner R.A., Watkins VS., Costigan T.M., Bedding A., Mitchell M.I., Emmick J. Cardiovascular profile of tadalafil. a new PDE5 inhibitor. J. Urol. 2002.-Vol. 167(4).-P. 176.

120. Klyde B. Hormonal cases of male sexual dysfunction // Management of Impotence and Intertility. New York: Lippincott Comp., 1994. - P.115-121.

121. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S., Sedrakyan A., Curtis J.P., Krumholz H.M. Beta-blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA. 2002. - Vol. 288, N 3. - P. 351-357.

122. Kolodny R.C., Kahn C.P. Sexual dysfunction in diabetes // Diabetes 1974-Vol. 23. - P.306-309.

123. Kongkanand A. Prevalence of erectile dysfunction in Thailand: Thai erectile dysfunction Epidemiological Study Group // Int. J. Androl. -2000.-Vol.23, Suppl. 2. -P.77-80.

124. Kuan J., Brock G. Selective phosphodiesterase type 5 inhibition using tadalafil for the treatment of erectile dysfunction // Expert Opin Investig Drugs. 2002. - Vol. 11, N 11. - P. 1605-1613.

125. Kung C.F., Luscher T.F. Different mechanisms of endothelial dysfunction with aging and hypertension in rat aorta // Hypertension. 1995. -Vol. 25.-P. 194-200.

126. Kuritzky L. Counseling the patient with erectile dysfunction: a primary care physician perspective // J Am Osteopath Assoc. 2002. - Vol. 102, 12 Suppl 4. - S7-11.

127. Laumann E.O. et al. The epidemiology of erectile dysfunction: results from the National Health and Social Life Survey // Int. J. Impot. Res. -1999.-Vol. 11, Suppl. l.-P. S60-S64.

128. Li J.S., Sharif! A.M., Schiffrin E.L. Effect of AT, angiotensin-receptor blockade on structure and function of small arteries in SHR // J/ Cardiovasc. Pharmacol. 1997. - Vol. 30. - P. 75-83.

129. Lin I.S. et al. Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men // Urology. 2000. - Vol.55, N 2. - P.252-256.

130. Linder L., Kiowski W., Buhler F.R., Luscher T.F. Indirect evidence for release of endothelium-derived relaxing factor in human forearm circulation in vivo: blunted response in essential hypertension // Circulation. -1990.-Vol. 81.-P. 1762-1767.

131. Linet O.I., Ogrinc F.G. Alprostadil Study Group. Efficacy and safety of Alprostadil in men with erectile dysfunction // N. Engl. J. Med. -1996,-Vol. 334. -P.873-877.

132. Llisterri J.L., Lozano Vidal J.V., Aznar Vicente J., Argaya Roca M., Pol Bravo C., Sanchez Zamorano M.A., Ferrario C.M. Sexual dysfunction in hypertensive patients treated with losartan // Am. J. Med. Sci. 2001. -Vol. 321? N5. -P. 336-341.

133. Lowentritt B.H. et al. Sildenafil citrate after radical retropubic prostatectomy // J. Urol. 1999. - Vol. 162, N 5. - P. 1614-1617.

134. Lue T.F. A study of sidenafil (Viagra), a new oral agent for the treatment of male erectile dysfunction // J. Urol. 1997. - Vol. 157. - P.701 A.

135. Lue T.F. Erectile dysfunction // N. Engl. J. Med. 2000. -Vol.342, N 24. - P.1802-1813.

136. Maggi M. et al. Erectile dysfunction: from biochemical pharmacology to advances in medical therapy // Eur. J. Endocrinol. 2000. -Vol.143, N 2.-P.143-154.

137. Magoha G.A. Sildenafil (Viagra) in the treatment of male erectile dysfunction in Nairobi // East. Amer. Med. J. 2000. - Vol.77, N 2. - P.76-99.

138. Marley J.E. Safety and efficacy of nifedipine 20 mg tablets in hypertension using electronic data collection in general practice // J. R. Soc. Med. 1989. - Vol. 82, N 5. - P. 272-275.

139. Martin C. et al. Genitourinary changes in multiple sclerosis: the need for a urodynamic study // Rev. Neurol. 2000. - Vol.30, N 7. - P.643-648.

140. Martin-du-Pan R. Do viagra and fertilization in vitro announce the end of etiologic treatments in andrology // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. -2000. Vol.29, N 4. - P.345-359.

141. Marumo K, Nakashima J, Murai M. Age-related prevalence of erectile dysfunction in Japan: assessment by the International Index of Erectile Function // Int J Urol. 2001. - Vol. 8, N 2. - P. 53-59.

142. Marumo K. et al. Effect of aging and diseases on male sexual function assessed by. the International Index of Erectile Function // Nippon Hiayokika Gakkai Zasshi. 1999. - Vol. 90, N 12. - P.911-919.

143. Mazo E.B, Dmitriev D.G., Gamidov S.I., Ovchinnikov R.I. Sildenafil and alprostadil in the combined drug therapy of erectile dysfunction // Urologiia. 2002. - N 3. - P. 39-43.

144. McKinlay J.B. et al. International differences in the epidemiology of male erectile dysfunction // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Suppl.l. - P.102-135.

145. Melis M. et al. EP 60761 and EP 50885, two hexarelin analogues, induce penile erection in rats // Eur. J. Pharmacol. 2000. - Vol. 404. - P. 137143.

146. Melis M.R., Argiolas A. Dopamine and sexual behavior // Neuroscien. Behav. Rev. 1995. - Vol. 19, N 1. - P. 19-38.

147. Mellinger B.C., Voughan E.D. Erectile dysfunction // J. Urol. -1990. Vol. 144, N 4. - P.894-896.

148. Melman A, Gingell JC. The epidemiology and pathophysiology of erectile dysfunction // J Urol. 1999. - Vol. 161. -P. 5-11.

149. Meuleman E.J., Diemont W.L. Investigation of erectile dysfunction. Diagnostic testing for vascular factors in erectile dysfunction // Urol. Clin. North. Am. 1995. - Vol. 22, N 4. - P. 803-819.

150. Meuleman E.J., Donkers L.H., Robertson C., Keech M., Boyle P., Kiemeney LA. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life Boxmeer study // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. -Vol. 145. - P. 576-581.

151. Meuleman E.J., Kingma J.H. Drug treatment of erection disorders in patients with cardiovascular disease // Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2001. — Vol. 145, N 4. - P. 167-171.

152. Meuleman E.J. Prevalence of erectile dysfunction: need for treatment? // Int J Impot Res. 2002. - Vol. 14, Suppl 1. - S22-28.

153. Mickley H. Incidence and treatment of sexual dysfunction in heart disease. // Ugeskr Laeger. 2002. - Vol. 164, N 41. - P. 4760-4764.

154. Migaleddu V., Virgilio G., Cucciari P., Retanda L., Carboni C., Piras P., Carboni M., Canalis G.C. Doppler color ultrasonography in patients with erectile dysfunction. //Arch Ital Urol Androl. 2000 Dec;72(4):371-5.

155. Mock K. Epidemiology and age-related risk factors of erectile dysfunction // Wien. Med. Wochenschr. 2000. - Vol. 150, N 1-2. - P.2-3.

156. Montorsi F., Perant D., Anchisi D. Apomorphine-induced brain modulation during sexual stimulation // ESU Cource diagnosis and management of erectile dysfunction. Milano. 2002. - P.20-23.

157. Morales A. Yohimbine and erectile dysfunction: the facts // Int. J. Impot. Res. 2000. - Vol. 12, Suppl. 1. - S.70-74.

158. Morgentaler A. Male impotence // Lancet. 1999. - Vol. 354, N9191.- P. 1713-1718.

159. Mulcahy J.J. Erectile dysfunction is the incidence increasing? // J. Urol. - 2000. - Vol. 163, N 2. - P. 471.

160. Muller S.C., el-Damanhoury H., Ruth J., Lue T.F. Hypertension and impotence //Eur. Urol. 1991. - Vol. 19, N 1. - P. 29-34.

161. Murray F.T., Wyss H.U., Thomas R.G. et al. Gonadal dysfunction in diabetic men with organic impotence // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1987 — Vol. 65. -P.127-135.

162. Mydlo J.H. et al. Initial results utilizing combination therapy for patients with a subortimal response to either alprostadil or sildenafil monotherapy // Eur. Urol. 2000. - Vol. 38, N 1. - P.30-34.

163. Nagao K. et al. One-day penile prostesis surgery by penile block // Int. J. Urol. 2000. - Vol. 7, Suppl. - P.S56-S60.

164. Nagase M., Shimosawa T., Ando K., Fujita T. Local renin-angiotensin system in sympathetic overactivity of spontaneously hypertensive rats//Hypertens. Res. 1996.-V61. 19.-P. 171-177.

165. Nehra A. et al. Rationale for combination therapy of intraurethral prostaglandin E(l) and sildenafil in the salvage of erectile dysfunction patientsdesiring noninvasive therapy // Int J Impot Res. 2002. - Vol. 14, Suppl 1. -S38-42.

166. Nürnberg H.G. et al. Efficacy of sidenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men taking serotonin reuptake inhibitors // Psychiatry. 2001. - Vol.158, N 1. - P. 192-198.

167. Nusbaum MR. Erectile dysfunction: prevalence, etiology, and major risk factors // J Am Osteopath Assoc. 2002. - Vol. 102, 12 Suppl 4. -Sl-6.

168. Okabe H., Hale T.M., Kumon H., Heaton J.P., Adams M.A. The penis is not protected: in hypertension there are vascular changes in the penis which are similar to those in other vascular beds // Int. J. Impot. Res. 1999. -Vol. 11.-P. 133-140.

169. Ormrod D., Easthope S.E., Figgitt D.P. Vardenafil // Drugs Aging. 2002. - Vol. 19, N 3. - P. 217-227; discussion 228-9.

170. Padma-Nathan H. Viagra (sildenafil citrate) in clinical practice // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol. 102, Suppl. - P.2-5.

171. Padma-Nathan H., Eardley I., Kloner R.A., Laties A.M., Montorsi F. A 4-year update on the safety of sildenafil citrate (Viagra) // Urology. -2002. Vol. 60, Suppl 2. - P. 67-90.

172. Padma-Nathan H., Giullano F. Oral drug therapy for erectile dysfunction // Urol. Clin. North Amer. 2001. - Vol. 28. - P. 321-334.

173. Padma-Nathan H., Hellstom W.I.G., Kaiser F.E. et al. Treatment of men with erecule dysfunction with transurethral alprostadil // N. Eng. J. Med. 1997.-Vol. 336.-P.l-7.

174. Padma-Nathan H., Porst H., Rosen R.C. Tadalafil provides prompt response and extended period of responsiveness for the treatment of men with erectile dysfunction. // Munich: Abstracts of the 3rd World Congress of the aging men. 2000. - P.234.

175. Patterson B., Bedding A., Jewel H. The effect of intransic and extrinsic factors on the pharmacokinetic properties of tadalafil. Munich: Abstracts of the 3rd World Congress of the aging men, 2000. - P.234.

176. Peled R. et al. Recording natural erections following injuries and insurance claims: cost-effectiveness // Harefuah. 1999. - Vol.36, N 6. -P.432-434.

177. Persson G. Five-year mortality in a 70-year-old urban populatiol in relation to psychiatric diagnosis, personality, sexuality am early parental death. Acta Psychiatr. Scand. 1981. - Vol. 64. - P. 244-253.

178. Pfizer. Viagra (sildenafil) h M., 2000. - 52 c.

179. Porst H. IC351 (tadalafil, Cialis): update on clinical experience // Int J Impot Res. 2002. - Vol 14, Suppl 1. - P57-64.

180. Porst H. Vadenafil improved erectile function regadless of age, baseline severity, and antihypertensive medication // The 3rd World Congress of the aging male. Munich, 2000. - Abstracts 61. - P.233.

181. Porst H., Vardenafil demonstrated similar efficacy and tolerability among older and younger patients with marginel differences in PK characteristics between age groups // The 3rd Word Congress of the aging male. // Munich, 2000. -Abstracts 62. P.233.

182. Price D.E., Cooksey G., Jehu D. The management of impotence in diabetic men by vacuum tumescent therapy. // Diabetic Med. 1991, N8. -P.964-967.

183. Prisant L.M. Fixed low-dose combination in first-line treatment of hypertension // J. Hypertens. 2002. - Vol. 20, Suppl 1. - S11-19.

184. Purvia K. et al. Intracavernosal therapy for erectile failure-impact of treatment and reasons for drop-out and dissatisfaction // Int. J. Impot. Res. -1999. Vol. 11. - N 5. - P.287-299.

185. Ralph D., McNicholas T. UK management guidelines for erectile dysfunction. BMJ. 2000. - Vol. 321, N 19. - P. 499-503.

186. Ribe S.N. et al. Acceptability of auto-injection of vasoactive drugs in the treatment of erectile dysfunction // Arch. Exp. Urol. 1999. - Vol.52, N 9. -P.973-977.

187. Rodriguez V.L. et al. Current status of the treatment of organic erectile dysfunction // Acta Urol. Exp. 2000. - Vol.24, N 1. - P.76-88.

188. Rosen R.C., Cappelleri J.C., Gendrano N. 3rd. The International Index of Erectile Function (IIEF): a state-of-the-science review // Int. J. Impot. Res. 2002. - Vol. 14, N 4. - P. 226-244.

189. Roy C. et al. Duplex Doppler sonography of the flaccid penis: potential role in the evaluation of impotence // J. Clin. Ultrasound. 2000. — Vol.28, N 6. - P.290-294.

190. Sadovsky J.K. et al. New treatments for erectile dysfunction // Int.J.Clin.Pract. 2001. - Vol.85. - P. 115-128.

191. Shabsigh R. et al. Intracavernous alpostadil alfadex (Edex/Viridal) is effective and safe in patients with erectile dysfunction after failing sildenafil (Viagra) // Urology. 2000. - Vol. 55, N 4. - P.477-480.

192. Shirai M. et al. Prevalence and correlates of erectile dysfunction in Japan // Int. J. Clin. Pract. 1999. - Vol.102. Suppl. - P.36-39.

193. Siu S.C. et al. Prevalence of and risk factors for erectile dysfunction in Hon Kong diabedic patients // Diabet. Med. 2001. - Vol. 18, N 9. - P.732-738.

194. Slag M.F., Morley J.E., Elson M.K., et al. Impotence in medical clinic outpatients // JAMA 1983. - Vol. 249 - P. 1736-1740.

195. Sommer F., Engelmann U. Vardenafil Bayer Yakuhin // Curr Opin Investig Drugs. 2002. - Vol. 3, N 4. - P. 607-613.

196. Stief C.G. Oral agents: phosphodiesterase 5-inhibitors. Basic and Clinic // ESU Course diagnosis and management of erectile dysfunction. -Milano, 2002.-P.31-39.

197. Suzuki H., Tominaga T., Kumagai H., Saruta T. Effects of first-line antihypertensive agents on sexual function and sex hormones // J. Hypertens. Suppl.-1988.-Vol. 29. S649-651.

198. Taddei S, Virdis A, Mattel P, Salvetti A. Vasodilation to acetylcholine in primary and secondary forms of human hypertension // Hypertension. 1993. - Vol. 21. - P. 929-933.

199. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Magagna A., Salvetti A. Cyclooxygenase inhibition restores nitric oxide activity in essential hypertension // Hypertension. 1997. - Vol. 29. - P. 274-279.

200. Tan H.M. New therapies for erectile dysfunction // Int. J. Androl. 2000. - Vol. 23, Suppl. 2 - P.87-88.

201. Tedesco M.A., Ratti G., Mennella S. et al. Comparison of losartan and hydrochlorothiazide on cognitive function and quality of life in hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 1999. - Vol. 12(11 pt 1). - P. 11301134.

202. Thai E. An epidemiological study of erectile dysfunction in Thailand // J. Med. Assoc. Thai. 2000. - Vol. 83, N 8. - P.872-879.

203. Thomas J.A. Pharmacological aspects of erectile dysfunction // Jpn. J. Pharmacol. 2002. - Vol. 89, N 2. - P. 101-112.

204. Toblli J.E., Stella I., Inserra F., Ferder L., Zeller F., Mazza O.N. Morphological changes in cavernous tissue in spontaneously hypertensive rats // Am. J. Hypertens. 2000. - Vol. 13, N 6, Pt 1. - P. 686-692.

205. Tordjemann G. Clinical investigations for erectile disorders // Contracept. Fertil. Sex. 1999. - Vol. 27, N 11. -P.755-758.

206. Udelson D. et al. Axial Penile Regiscan does not predict functional erection in individe patients // Int. J. Impot. Res. 1999. - V.l 1, N 6. -P.327-337.

207. Valji K., Bookstein J.J. Diagnosis of arteriogenic impotence: efficacy of duplex sonography as a screening tool // AJR Am. J. Roentgenol. — 1993. Vol. 160, N 1. - P. 65-69.

208. Van Bortel L.M., Struijker-Boudier H.A., Safar M.E. Pulse pressure, arterial stiffness, and drug treatment of hypertension //Hypertension. -2001.-Vol. 38, N4.-P. 914-921.

209. Vardi Y., Klein L., Nassar S., Sprecher E., Gruenwald I. Effects of sildenafil citrate (viagra) on blood pressure in normotensive and hypertensive men // Urology. 2002. - Vol. 59, N 5. - P. 747-752.

210. Vardi Y., Sprecher E., Gruenwald I. Logistic regression and survival analysis of 450 impotent patients treated with injection therapy: long-term dropout parameters // J. Urol. 2000. - Vol. 163, N 2. - P.467-470.

211. Virag R. Indications and early results of sildenafil (Viagra) in erectile dysfunction // Urology. 1999. - Vol.54, N 6. - P. 1073-1077.

212. Virag R. Intracavernosal injection papaverine for erectile failure // Lancet. 1982. N 2. - P.938-939.

213. Vitezic D., Pelcic J.M. Erectile dysfunction: oral pharmacotherapy options // Int. J. Clin. Pharmacol. Ther. 2002. - Vol. 40, N 9.-P. 393-403.

214. Vives S.A. et al. Patients response to and assessment of intracavernous drug injection and vacuum // Acta Urol. Exp. 2001. - Vol. 24, N3.-P.231-234.

215. Wagner O., Montorsi F., Auerbach S. Sidenafil citrate (Viagra) improves erectile function in elderly patients // J. Genitourology. Biol. Sci. — 2001.- V.56.-P.113-119.

216. Walczak M.K., Lokhandwala N., Hodge M.B., Guay A.T. Prevalence of cardiovascular risk factors in erectile dysfunction // J Gend Specif Med. 2002. - Vol. 5, N 6. - P. 19-24.

217. Walsh P.C. Marschke P. Ricker D. Burnett AL. et al. Patient-reported urinary continence and sexual function after anatomic radical prostatectomy // Urology. 2000. - Vol.55, N 1. -P.58-61.

218. Wang Z.L., Li B., Yan J.Z., Dong S.G. Prostaglandin El versus sildenafil in the management of erectile dysfunction // Zhonghua Nan Ke Xue. 2002. - Vol. 8, N 3. - P. 198-200.

219. Wayne J.G. et al. Transuretheral approstadil for the treatment of erectile dysfunction: long term safety profile // 2nd Meeting of the European Society for Impotense Research, Madrid 1-4 October, 1997.

220. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Montorsi F, Pryor J, Vardi Y. Guidelines on erectile dysfunction // Eur Urol. 2002. - Vol. 41, N 1. - P. 1-5.

221. Wilson S.K., Delk J.R. Impotence (it's reversible). Amsterdam: VanBuren, 1995.-80 p.

222. Young JM. Vardenafil // Expert Opin. Investig. Drugs. 2002. -Vol. 11, N 10. -P. 1487-1496.

223. Zusman R.M., Morales A., Glasser D. Overall cardiovascular profile of sildenafil citrate // Amer. J. Cardiol. 1999. - Vol. 83. - P.35C-44C.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией

Оглавление диссертации Носовицкий, Павел Борисович :: 2004 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Носовицкий, Павел Борисович, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности коррекции эректильной дисфункции у больных артериальной гипертензией"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Носовицкий, Павел Борисович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций