Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Особенности клиники и церебральной гемодинамики при односторонней окколюзии внутренней сонной артерии в свете показаний к хирургическому лечению

, П1 '

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ имени А. Н. БАКУЛЕВА АМН СССР

На правах рукописи УДК 616.133.321-008.818-073.178

ЛАВРЕНТЬЕВ Александр Вадимович

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ ОККЛЮЗИИ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ В СВЕТЕ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

(14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

••-> / Москва —1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистом хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

- профессор, доктор медицинских наук А.А.Спиридонов

- доктор медицинских наук Е.Б.КуперБерг

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

- доктор медицинских наук П.О.КаЗЭНЧЯН !

- доктор медицинских наук л.В.Переседов

ВЕДУЩЕЕ УЧЕРЕЖДЕНИЕ - 2 Московский государственный ордена Ленина медицинский институт им.Н.И.Пирогова

Защита диссертации, состоится "/ / у

/¿/со '

в У ' " часов на заседании специализированного Совета Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулев8 АМН СССР .

С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке ИССХ им.А.11.Бакулева АМН СССР

Адрос: 317931, Москва, Ленинский проспект д.8 корп. 7, конференц-зал

Автореферат разослан

зн

Ученый секретарь

специализированного Совета ^

канд.Биолог.наук,

старший научный сотрудник М.А.Милаева

-ее;;/; i

'.^.Г.',. .ц'.-*. i . ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В настоящее время проблема профилактики лечения церебргваскулярных болезней остается одной из наиболее ктуальних задач, стоящих перед практическим здравоохранением и эдицинской наукой. Мозговой инсульт продолжает занимать 3-е место зеди основных заболеваний со смертельным исходом и составляет 2-18% всех причин смерти (Hanato S.1979, Kannel W.B.1976).

Среди причин ишемических поражений головного мозга окклюзиру-няе поражения магистральных артерий головного мозга (МАГМ) зани-яот ведущее место. В 50-60% случаев ишемические поражения голов-зго мозга связаны со стенозами и окклюзиями мозговых сосудов Эерещагин Н.В. 1974, Adanrn R.1961, Densk Н.1975).

После того, как в 1967 году Yasargil M.G. предложил операцию эздания экстра-итракраниального микроанастомоза (ЭИКМА) между зтвями поверхностной височной артерии (ПВА), и корковыми ветвями задней мозговой артерии (СМА), при окклюзии внутренней йонной >терии (ВСА), бурное развитие полудило хирургическое лечение ■тракраниальных поражений сонных артерий (СА).

Показания к проведению операции создания ЭИКМА постепенно ■доизменцлись. Однако до настоящего времени так и не удалось вымотать единые показания для проведения операции создания ЭИКМА. ■ачительно усилило негативное отношение к этой операции публико-1ние данных международного кооперативного исследования отдаленных (зультатов хирургического лечения больных окклюзией ВСА (под >д. Barnett H.J.M. 1985), основным выводом которого явилось грицание роли ЭИКМА в предотвращении ишемического инсульта.

Однако в дальнейшем в журнальных публикациях (Arthur L. 1986, ier L.M. 1986, Ausman J.I. 1986, Barnett H.J.M. 1986), а затем и i 8-м Международном симпозиуме по микрохирургическим анастомозам ж церебральной ишемии во Флоренции (1986) прозвучала весьма вес-

I - 4 -

кая критика методологии проведения исследования. Суммарное изуче ние отдаленных результатов без учета показаний и противопоказаний к ЭИКМА явилось одним из наиболее уязвимых мест в исследовании. Рекомендацией симпозиума было предложение продолжения работы в направлении более четкой выработки показаний к проведению ЭИКМА и повторное кооперативное исследование с учетом выявленных замечаний, дальнейшей скрупулезной оценки результатов оперативной ревас куляризации на основе новых методов исследования, повторного анализа имеющегося материала и выработки новых, четко сформулированных показаний к операции.

Недостаточно изучен вопрос о зависимости выраженности неврологических проявлений и коллатерального кровообращения головного мозга от степени и объема поражения МАГМ, не разработь-« комплекс неинвазивкых диагностических методов, позволяюцих достоверно до-операционно количественно оценить степень развития коллатеральнсг кровообращения и определить гемодинамические показания к различны видам реваскуляризации головного мозга.

Все эти вышеизложенные, недостаточно изученные вопросы определили цель настоящей работы.

ЦЕЛЬ: Комплексное изучение особенностей церебральной гемодина мики при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии (ВСА) в свете определения целесообразности хирургической реваскуляризации головного .мозга.

ЗАДАЧИ: 1) Изучить особенности клинического течения сосудисто-мозговой недостаточности при односторонней окклюзии ВСА в зависимости от объема и уровня поражения магистральных артерий мозга по данным ангиографии.

2) Изучить особенности коллатерального кровообращения головного мозга при односторонней окклюзии ВСА.

3) Разработать неинвазивные методы определения гемодинамических

показателей кровообращения головного мозга и неинвазивные количественные критерии оценки функционального состояния коллатерального кровообращения головного мозга при окклюзии ВСА к определить их достоверность. ) Разработать неинвазивные пооперационные методы определения

гемодинамичаских показаний к созданию ЭИКМА. ) Изучить неинвазивные количественные критерии коллатерального кровообращения у больных с односторонней окклюзией ВСА в свете определения гемодинамических показаний к хирургической реваскуляризации головного мозга на основе изучения ближайших и отдаленных результатов операций. УЧНАЯ НОВИЗНА. Установлено, что клиническая картина заболевания висит но от объема поражения магистральных артерий голодного зга, а от уровня и скорости развития коллатерального крово-ращения в бассейне окклюзированной внутренней сонной артерии.

Определена высокая корреляция между инвазивными и неинвазив-ми методами определения артериального давления в ПВА (сфигмомет-я ПВА) и в корковых артериях мозга (офтальмодинамометрия). Это зволяет дооперационно неинвазивно определять экстра-интракрани-ькый градиент АД, который является определяющим в адекватном мкциокировании ЭИКМА. Так же,.вкупе.с применением ультразвуковой пплерографией, определены количественные критерии оценки звития коллатерального кровообращения а бассейне окклюзированной утренней сонной артерии.

По данным компрессированного спектрального анализа ЭЭГ(КСА ЭЭР) до- и послеопирационном периоде было показано,что создание ЭИКМА ьективно улучшает кровоснабжение головного мозга. Определено,что иническое улучшение после операции создания ЭИКМА наступает у льных с плохим коллатеральных кровообращением, нормальным моэго-и кровотоком и плохой реактивностью мозговых сосудов (ФКП) и с

отсутствием у больного умеренных или выраженных остаточных явлений ишомического инсульта.

На основании этих данных'были сформулированы гемодинамические показания к реваскуляризации бассейна окклюзированной внутренней сонной артьрии путем создания ЭИКМА.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Полученные данные.позволяют предложить комплекс неинвазивных методов исследования для полной ► достоверной оценки коллатерального кровообращения и определения гемодинамических показаний к реваскуляризации бассейна окклюзированной ВСА, Обоснована необходимость применения этого комплекса.

Определена методика дооперационного прогнозирования гемодинамических условий функционирования ЭИКМА.

Определены показания к проведению сочетанной экстракраниально« реконструкции СА, в том числе с применением аутовенозного трансплантата.

Сформулированы гемодинамические показания к реваскуляризации бассейна окклюзированной внутренней сонной артерии путем создания ЭИКМА.

На основании данных раннего и отдаленного послеоперационного периодов была показана высокая профилактическая и лечебная эффективность создания ЭИКМА у больных с относительной компенсацией сосудисто-мозговой недостаточности и с легкими остаточными явлениями ишемических инсультов у пациентов с окклюзией ВСА.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение в отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР на базе 15 Городской клинической больницы г.Москвы. Выводы и практические рекомендации, изложенные в работе, могут Быть использованы в других сосудистых центрах и отделениях страны.

ПУБЛИКАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.

АПРОБАЦИЯ РАГОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: - на II Всесоюзной конференции "Физиология, патфизиоло-гия и фармакология мозгового кровообращения" в г.Тбилиси 1988г.

- на научно-практической конференции молодых ученых и специалистов г.Москвы, Московской, Калужской и Тамбовской областей "Сосудистые

заболевания головного мозга. Актуальные вопросы неврологии,

I

психиатрии и наркологии" 1987г.

- на 3 Рабочем совещании "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга" г.Рига 1989г.

- на совместной научной конференции отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения, отделения хирургии заболеваний сосудов, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ЦОЛИУВ, лабораторий функциональной диагностики и рентгенхирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов Института сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева АМН СССР.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 24 таблицы и иллюстрирована 27 рисунком. Указатель литературы включает 152 работы отечественных и .169 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. В основу положен анализ 114 больных с односторонней окклюзией ВСА находившихся на обследовании и лечении отделении хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения ИССХ им.А.Н.Бакулева АМН СССР на базе 15 Городской клинической больницы в 1985/89г

Среди обследованных больных у подавляющего большинства причиной окклюзии ВСА явился атеросклероз (96,8%), в 3,2% - травматическое повреждение. Среди больных преобладали мужчины (97,1%). Большинство больных находилось в возрасте 41-60 лет (82,4%).

> - 8 -

I,

Средний возраст Больных составил 52,4 года. ■

Тщательное неврологическое обследование проводилось всем Вольным по единой схеме в соответствии с классификацией ВОЗ и Е.В.Шмидта. На основнии неврологического обследования было выделено 5 групп больных: бессимптомная, форма (БФ) поражения СЛ была определена у 11 пациентов (9,7% от общего числа больных), ТИА - у.19 больных (16,7%), дисциркуляторнав энцефалопатия (ДЭП)- у 4 больных (3,5%), малый инсульт (МИ) у 9 Больных (7,9%) и завершенный ишемический инсульт (ИИ) у 71 больного (62,3%). В зависимости от степени выраженности неврологического дефицита последняя группа Была подразделена на 3 подгруппы: легкие остаточные явления завершенного ИИ (22 Больных, 31,0% от общего числа Больных с завершенным >■''■)),. остаточные явления ИИ средней степени выраженности (26 Больных 36,6%) и выраженные остаточные явления ИИ (23 Больных 32,4%).

Сочетание окклюзирукщего. поражения СА с поражением д^гих артерий дуги аорты выявлено у 57 больных (50,0%). Из 114 больных 85 (74,6%) имели сопутствующую терапевтическую патоло^й, в том числе 48 Больных (42,1%) страдали ИБС, у 58' Больных (50,9%) поражение СА сочеталось с гипертонической Болезнью.Сахарный диабет выявлен у 4-х больных (3,5%). Поражение артерий аорто-подвздошно-бедренного сегментов Было выявлено у 51 больного (44,7%).

В зависимости от результатов ангиографического исследования Было выделено 2 группы больных: в 1 группу вошло 40 Больных(35,1%) с односторонней окклюзией ВСА Без поражения контрлатеральной СА, в том число 19 Больных (47,50% от числа Больных в 1 группе) с изолированной окклюзией ВСА (подгруппа "А*), и 21 Больной (52,50%) с поражением гомолатеральной ОСА и/или ПСА (подгруппа "Б"), во 2 группу -74 больных (64,9%) у которых было выявлено сочетание односторонней окклюзии ВСА со стенотическим поражением контрлатеральной ВСА. Также как и в первой группе, определяющим признаком

подразделения на подгруппы явилось отсутствие (подгруппа "А") или наличие (подгруппа "В") сочетанного поражения ОСА и/или НСА гомо-латерального окктюзии ВСА. Подгруппу "А" составили 29 больных (39,19*), подгруппу "В" - 45 больных (60,81%).

Для изучения гемодинамики головного мозга при окклюзии ВСА помимо обаеклинических методов исследования (сбор жалоб и анамнез, аускультация брахиоцефальных ветвей) использовали неинвазивные (ультразвуковая допплерография (УЗДГ), офтальмодинамометрия (ОДМ), компрессированный спектральный анализ ЭЭГ (КСА ЭЭГ), сфигмометрия ПВА) и инвазивные методы исследования (электроманометрия (ЭММ),

I

ангиография). Применение каждого из*методов рассмотрено ниже. | . 87 больным была произведена операция создания ЭИКМА между ветвью ПВА и корковой ветвью СМА, втом числе в 9 случаях с применением аутовенозного трансплантата. В ходе операций в 49 случаях была проведена интраоперационная электроманометрия ПВА и в 44 случаях - антеградного и ретроградного кровотока в корковой артерии мозга. , - ■

КЛИНИКО-АНГИОГРАФИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТОРОННЕЙ ОККЛЮЗИЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИЕЙ.

Все больные, в соответствиии с классификацией А.А.Спиридонова с, соавт.(1988), в зависимости .от стадии сосудисто-мозговой недос-таточйостй (СМН) и бассейна клинического проявления НМК были разделены на три группы: компенсированная, субкомпенсирощанная, де-компенсированная, при этом преобладали бол1 ые с декомпенсирован-ной стадией СМН различной степени выраженности в каротидном бассейне (70 больных, 61,4%).

У 23 (32,9%) больных до развития ИИ в коротидном бассейне (КБ) в анамнезе били ПНРК, ТИА и МИ, у 67,1% больных ИИ развился внезапно, минуя стадию предшествующих ТИА, что указывает на важность раннего выявления патологии СА.

У 12 из 103 Больных (11,7%) с клиническими проявлениями СМИ выявлялась клиника изолированной вертебрально-базилярной недостаточности, причем у 9 из них окклюзия ВСА сочеталась с поражением позвоночных артерий (ПА), у 3-х - ПА поражены не были.

В то же время поражение ПА было у 51 из 103 больных (49,5%), изолированное поражение сонных - у 52 (50,5%). Следовательно при сочетанных "каротидно-вертебральных" поражениях в значительной степени превалировала клиника поражения КБ (42 больных - 77,8%).

табл.1

Частота выявления перетоков по ПСА и ГА в зависимости от объема поражения МАГМ.

груп- число передняя пере- в

пы Боль ПСА ПСА+ГА ГА трифуркация ток н с

Боль- ных шяйшшшяашяяяяшят» спре- е

ных ГА нет пере- де.:и- г

токов ется о

1-А 19 8 6 - 2 1 2 19

42,1% 31,6% - 10,5% 5,3% 10,5%

1-Б 21 10 6 3 1 - 1 21

47,5% 28,6% 14,3% 4,8% - 4,8%

2-А 29 15 10 1 3 - - 29

51,72 34,48 3,4% 10,3% - -

2-Б 41 21 17 2 1 - - 41

51,2% 41,5% 4,9% 2,4% - -

всего 110 54 39 6 7 1 3 110

49,1% 35,4% 5,5% 6,4% 0.9% 2,7% -

Изучение кровообращения головного мозга показало, что при окклюзии ВСА основным путем коллатерального кровоснабжения является передняя соединительная артерия (ПСА) (84,5% б-ных) (табл.1).

Среди оставшихся больных суммарно передняя трифуркация была выявлена у 8 из 110 больных (7,27%). У 7-ми из них Было выявлено наличие пор.етоха по ГА, у 1-го Больного I-A п/группы не выявлено никаких перетоков по данным АГ. Таким образом выявлено функциональное разобщение переднего отдела вилизиева круга при анатомическом наличии ПСА в 9 случаях (8,2%).

Следовательно развитие и функционирование перетока по ПСА зависит в первую очередь от анатомического наличия ПСА и от

индивидуальных функциональных особенностей коллатерального кровообращения головного мозга, наличие .поражения контрлатеральной ВСА не ■•лается определяющим в развитии перето.са по ПСА. Наличие перетока по ГЛ еще в меньшей степени зависит от поражения экстракраниальных сосудов, т.к. имеет варианты функционального развития, а зависит от индивидуальных функциональных особенностей кровообращения головного мозга данного больного.

, У 43 из 110 больных была проведена аксиляриая АГ с целью изучения коллатерального кровообращения через ЗСА. Переток через ЗСА в сифон ВСА был выявлен в б случаях (13,9%) (2 больных 1 группы -15,4% и 4 Больных 2 группы - 13,3%). Следует отметит^, что функционирование ЗСА во всех случаях сопровождалось анатомическим или функциональным разобщением переднего*отдела вилизиева круга и сочеталось с развитием перетока по ГА. В тоже время во всех случаях переток по ЗСА сочетался с перетоком по ГА.

Клинико-ангиографическое сопоставление выявило, что наиболее совершенное кровообращение Было у больных с компенсированной стадией СМН - у всех 11 больных коллатеральное кровообращение осуществлялось через ПСА или через ПСА в сочетании с ГА. При суб- и декомпенсированной стадии СМН, соответственно, в 12,5% и 13,4% было отмечено коллатеральное крово- обращение только через ГА, а соответственно в 9,4% и 1,5% коллатеральное кровообращение через эти анастомозы не выявлялось. Таким образом. Более совершенное коллатеральное кровообращение соответствует лучшей компенсации СМН. С другой стороны, существенного статистически достоверного различия в состоянии коллатерального кровообращения при суб- и 'декомпенсированных стадиях СМН не было.

При сопоставлении состояния коллатерального кровообращения у больных с разной степенью выраженности остаточного постинсультного неврологического дефицита достоверных различий не было выявлено.

. Отсутствие достоверных корреляций между клиническими проявлениями и состояние коллатерального кровообращения объясняются тем, что у вех больных к моменту обследования была хроническая окклюзия ВСА, с уже сформированными перетоками ■ ее бассейн, которые могли сформироваться в отсроченном периоде поело развития инсульта под воздействием различных гемодинамических и функциональных факторов. В то же время сформировавшийся в инициальной стадии инсульта очаг инфаркта лимитирует регресс неврологической симптоматики. 1 Следовательно, анатомическое наличие коллатерального кровообращения не является достаточным в свете определения показаний к хирургическому лечению больных. Коллатеральное кровообращение может быть идентичным как при ТИА, так и при выраженном |:остин-сультном неврологическом дефиците. Вследствие этого необходима функциональная оценка коллатерального кровообращения на основе неинвазивных методов обследования.

КОЛИЧЕСТВЕННАЯ НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ОБНОСТОРОННЕЙ ОККЛЮЗИИ ВСА.

Для количественного определения состояния перетоков по ГА и ПСА .были разработаны коэффициенты проводимости (Кпса и Кга), которые могут Быть получены при определении давления в оконечных участках

I

исследуемого перетока (т.е. градиента АД) и скорости кровотока по нему (Закон Хагена-Пуазейля). Для ГА должен быть расчитан градиент АД между ПОА и ветвями СМА. Неинвазивное определение АД в ПВА проводилось методом Короткова специально изготовленной манжетой с определением систолического.АД с помощью УЗДГ.

Физиологическим слыслом получаемых коэффициентов является степень выраженности и адекватность функционирования исследуемого пути коллатерального кровообращения.

Для количественного определения перетока по ПСА необходимо определить скорость кровотока по ПСА и градиент АД на оконечных ее

участках.

Определение линейной скорости кровотока по ПСА проводилось методом УЗДГ.

С целью определенна достоверности метода после определения АД 'методом сфигмометрии интраоперационно по время проведения операции создания ЭИКМА у 49 больных определено АД в теменной ветви ПВА. ' При сопоставлении результатов инвазивного и неинвазивного методов было выявлено полное совпадение результатов этих методик. Взаимное отклонение результатов инвазианого и неинвазивного методов составило не более 10,2%, в среднем 4,7%. Важно отметить, что АД в ПВА на стороне окклюзии ВСА на 14,6% превышает АД в ПВА на контрлатеральной стороне. Это связано о компенсаторным увеличением АД для увеличения притока г. ГА. В случае развития ГА с котрлате-

I

ральной стороны мы отметили компенсаторное увеличение АД на контрлатеральной стороне. С другой стороны присоединение поражения ИСА значительно снижает АЯ в ее системе.

АД в корковых ветвях СМА определялось нами опосредованно с помощью данных ОДМ. Для этого в дооперационном периоде 44 больным проведено определение АД в ЦАС методом вакуумной ОДМ, затем во время операции создания ЭИКМА на стороне окклюзии ВСА проводилась катетеризация корковых артерий СМА и определялось систолическое и диастолическое АД в проксимальном направлении кровотока методом электроманомотрии (ЭММ) в шш.Нй.Перфузионное АД в корковых артериях мозга определялось по формуле:

АД перф. « АД диаст. + 1/3 * ( АД сист. - АД диаст.) ; при анализе распределения значений АД а корковых артериях мозга 'било выявлено, что низков АД в корковых артериях мозга характерно для декомпенсированной стадии СМН, более высокие значения АД -компенсированной и относительно компенсированной стадий.

При анализа АД в корковых артериях СМА в зависимости от сос-

тояния коллатерального кровообращения выявилось, что при низких значениях АД в коллатеральное кровообращение по ГА и ПСА отсутствовало или осуществлялось только через ГА, при более высоких значениях АД - по ПСА или ГА ♦ ПСА. Анатомически одинаково развитее перетоки могли давать различный гемодинамический результат, что подчеркивает индивидуальные особенности коллатерального кровообращения в каждом конкретном случае.

Поскольку ЦАС, являете* ветвью глазничной артерии, то она Ьтражает АД интракраниальном отделе ВСА, что подтверждаете* высокой корреляцией данных ОДМ и ЭММ ветвей СМА. Полученная зависимость описывается формулой:

АДкорк.■ 1,3 * АД пае - 25 (пия.Нй.)

где АДкорк.- перфузионное АД в кроковых ветвях СМА; АДцас -перфузионное АД в ЦАС; 1,3 - коэффициент корреляции; 25 - величина • аргумента при нулевом значении функции

Скорость кровотока по ГА определялась по данным УЗДГ (ретроградный кровоток по надблоковой артерии). Таким образом Кга определялся по формуле:

Кга » V га / (@Р га

где Кга - коэффициет проводимости для ГА, Упса - ЛСК по ГА, @Рга - градиент АД, равный разнице АД в ПВА (по методу сфигмомет-рии) и перфузионного АД в ЦАС на стороне окклюзри ВСА.

Для ПСА мы расчитывали градиент АД между интракраниальными сегментами ВСА и скорость кровотока по ПСА. Первый из этих показателей, исходя из вышеизложенных сообщений, расчитывался как градиент АД в ЦАС по данным ОДМ, второй-по данным УЗДГ (антеградна* составляющая кровотока в надблоковей артерии при компрессии ветвей СМА). основании этих данных коэффициент проводимости по ПСА

определялся по формуле:

Кпса « Л/пса / @Рпса

где Кпса - коэффициет проводимости для ПСА; \?пса - ЛСК по ПСА (по данным УЗДГ); @Рпса - градиент АД, равный разнице перфузионного АД в ЦАС на контрлатеральной и гомолатеральной стороне.

Необходимо отметить, что Кпса и Кга являются индивидуальными

- 15 -

характеристиками коллатеральных перетоков. '

Коэффициенты проводимости были определены у 83 Вольных с односторонней окклюзией ВСЛ. Значение К*а варьировало от 0,01 до 0,5, значение Кпса - от 0,1 до 12.

Анализ коэффициентов проводимости ГЛ и ПСА проводился суммарно, при этом было отмечено, что значения Кга и Кпса находятся в конкурентных взаимоотношениях, т.е. хорошая функция одного сочетается о пропорцио- нальным ухудшением функции другого, и описываются функцией У- 1/Х (парабола).

Перетоки по ЗСА выявлялись при низких суммарных значениях Кга ( <0,1 ) и Кпса (<0, 5) у 6 Больных, (по данным компрессионных 'проб при проведении УЗДГ) и из них у 4-х вирифипировано ангиографичес-ки. При этом функционирование ЗСА по данным АГ во всех случаях сопровождалось анатомическим или функциональным разобщением переднего отдела вилизиева круга и сочеталось с развитием перетока по ГА. Таким образом включение ЗСА (в сочетании с ГА) возможно лишь в случаях отсутствия функционирования ПСА.

Интегрируя полученные значения коэффициентов были получены три зоны, характерные для функционирования перетоков по ПСА и ГА для каждой из стадий СМН (см.рис.1).

У пациентов с компенсированной стадией СМН (8 вольных) было независимое хорошее развитие обеих перетоков. У больных с суб- и декомпенсированной стадиями СМН отмечалось конкурирующее развитие перетоков по № и ПСА, при. котором недостаточная функция одного перетока компенсировалась лучшим функционированием другого. Следует отметить также, что при субкомпенсированиой стадии СМН наибольший удельный вес имели суммарно низкие значения коэффициентов (0< Кга< 0.25, 0< Кпса< 5), тогда как для декомпенсированной стадии среднее развитие перетоков (0.2< Кга<0.4, 0.5 <Кпсд< 10).

В группе с легкими остаточными явлениями ИИ преобладали боль-

ныв о низкими значениями коэффициентов(0< Кга< 0.25, 0< Кпса< 5). Структура их распределения сходна с распределением коэффициентов в субкомпеисироваиной стадии СМН.

. Структура функционального развития перетоков по ГА и ПСА у больных с умеренно выраженными и выраженными остаточными явлениями ИИ сходна между собой. Суммарное развитие перетоков болре выражено, чем у больных с суб- компенсированной стадией и у больных о легкими остаточными явлениями ИИ (0.2< Кга<-0.4, 0.5< Кпса< 10). Это обусловлено тем,,что формирование перетоков происходит в условиях низкого исходного перфузионного давления в корковых артериях, что обуславливает необходимость максимальной компенсации.

Состояние коллатерального кровообращения изучалось также с

Ь1

помощью компрессионных проб под контролем КСА ЭЭГ у 83 больных. У -31 Больного с хорошо развитым ГА и умеренно выраженным перетоком йо ПСА отмечалось отсутствие реакции на .компрессию как гомолате-ральной, так и контрлатеральной ОСА, что указывало на развитый Кга и, как правило, умеренно выраженный Кпса. При компрессии контрлатеральной ОСА коллатеральный кровоток компенсировался через ГА или через ВВБ, у 46 Больных с положительной реакцией на компрессию контрлатеральной ОСА, т.е. с высоким Кпса и, как правило, низким Кга основная компенсация была через ПСА.

НЕИНВАЗИВНОЕ КОЛИЧЕСТВЕННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ КОЛЛАТЕРАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПО ПСА И ГА В СВЕТЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ ПОКАЗАНИЙ К , СОЗДАНИЮ ЭИКМА.

Операция создаии"- ЭИКМА со стороны окклюзии ВСА (в том числе 44 в случаях с предварительной реконструкцией экстракраниалькых сегментов СА) выполнена у 87 больных. В этих 44 случаях суть оперативного лечения состояла в первоначальном устранении экстракраниального (ЭК) поражения СА на стороне окклюзии ВСА с последующим созданием ЭИКМА. Оба этапа выполнялись в пределах одной операции.

Рис-1 Золы функционирования перетоков по ПСА и ГА

характерные для стадий сосудисто-мозговой недостаточности

* - компенсированная стадия

о - субкомпенсированная стадия + легкие остаточные

явления завершенного инсульта д - умеренные и выраженные остаточные явления завершенного инсульта

Дооперационное определение экстра-интракраниального градиента АД У позволило определить вид хирургической реваскудяризацим головного мозга.

Анализ лечебного эффекта 57 табл 2 Больных в отдаленном периоде

эффект хирургического лечения компенсирован мая ста дня субкомпенсированная стадия декомпенейрованиая стадия остаточные явления завершенного инсульта легкие|умеренные|выраженные

полежитель кый 11 9 8 3

% 1 91.7 90,0 57,1 15,0

Без эффекта 1 1 6 17

% 8,3 10,0 42,9 85,0

всего 1 12 10 14 20

При низком градиенте АД применились различные аиды реконструкции ЭК отделов СА (в 35 случаих), а также создание ЭИКМА с применением аутовенозного трансплантата (• 9 случаях).

Отдаленные клинические результаты оценивались в сроках от 0,5 года до 2-х лет у 58 больных с позиций профилактического и лечебного эффекта. Прекращение ТИЛ или НИ, регресс (полный или частичный) общемозговых симптомов при ДЭП, частичный регресс очаговых симптомов при завершенных инсультах расценивались нами как положительный эффект.

В процессе наблюдения у 57 из 58 больных (98,3%) дальнейшего прогрессирования СМИ не было. Лишь у одного больного возник инсульт в бассейне контрлатеральной (по отношению к ЭИКМА) ВСА (исходно был стеноз этой артерии).

Анализ лечебного эффекта 57 больных в отдаленном периоде представлен • табл 2.

Как видно из таблицы в основном больные с субкомпенсированной. стадией СМИ и легкими остаточными явлениями ишемического инсульта декомпенсированной стадии СМИ имели хорошие результаты оперативного лечения (90,0-91,7%). Отсутствие положительного результата у 2-х больных этих групп связано с тромбозом ЭИКМА. Количество больных с положительным результоы оперативного лечения у больных с умеренно выраженными и выраженными остаточными явлениями ИИ значительно ниже.

При изучении МК с применением ФГП у больных с односторонней

о

окклюзией ВСА выделен" три типа мозговой гемодинамики: стабильный, нестабильный и декомпеисированный. 23 больным было проведено исследование МК с ФГП, с последующим сопоставлением со стадией СМН И коэффициентами проводимости. Стабильный тип мозговой гемодинамики бия у 5 больных, нестабильный - у 12 больных и декомпенсирован-ный - у 6 больных. Результаты сопоставления типа мозговой гемоди-

намикк и стадии СМН показали, что стабильный тип мозговой гемодинамики характерен для пациентов с компенсированной, субкомпенсиро-ванной стадией СМН и минимально выраженными остаточными явлениями ИИ. Среди Больных с нестабильным типом превалировали больные с ТИА и с легкими остаточными явлениями ИИ, дехомпенсированный тип был характерен для больных с выраженным неврологическим дефицитом. У 23 больных выявлены характерные зоны значений сформированных коэффициентов проводимости для определенного типа мозговой гемодинамики. Для стабильного типа мозговой гемодинамики характерно суммарно высокое развитие перетоков, для нестабильного - суммарно низков, и для декомпенсированного - суммарно средний уровень функционирования перетоков по РА и ПСА.

Таким образом на основе определения коэ<5>рициентов проводимости по ГА и ПСА возможно определение типа мозговой гемодинамики и прогнозирование положительного эффекта хирургической реваскуляризации головного мозга.

Анализ лечебного Эффекта операции ЭИКМА в зависимости от суммарных значений Кга, Кпса у 57 Больных представлен на рисунке 2, из которого следует, что при положительных результатах хирургического лечения были характерны суммарно низкие значения коэффициентов проводимости по ГА и ПСА, для зоны со смешанными результатами хирургического лечения - суммарно средние коэффициенты проводимости по ГА и ПСА. Границей зон является параболическая кривая обратной пропорциональности, которая может быть выражена формулой У-1/Х.

Учитывая, что все оперированные больные с суммарно низкими коэффициентами проводимости и входящие а 1 зону имели положительный Эффект от операции ЭИКМА, можно полагать, что этим Больным, могут быть установлены показания к ЭИКМА. Такие же результаты были получены при анализе данных КСА ЭЭГ, которые характеризовались

сдвигом в сторону болеен высокой толерантности мозга к ишемии после создания ЭИКМА. Это означает, что у значительной части больных функция ПСА была замещена функцией ЭИКМА. Лишь у больных с выраженной функцией ПСА доля участия ее в коллатеральном кровообращении и резерве коллатерального кровообращения была настолько велика, что при выключении ее из коллатерального кровообращения в бассейне окклюзированной ВСА, возникала ишемия мозга.

Таким образом функционирование ЭИКМА определяет толерантность мозга к ишемии при критических состояниях. \

• ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ ОПЕРАЦИЙ

0.9 0.45 в сопоставлении с Кга и Кпса

+ - Положительный результат |

0.4 0 0 - Без динамики |

0.35 " о

0.3 0.23 0.2 ♦ о о ♦ \ 0 ♦ * 0 Х" ♦ о .о

0.19 0.1 0.05 0 ♦ / ♦ 0 ♦» ♦ ♦ 0 ♦ ♦ X ♦ "„ о „ , ♦ , «' 7-«-^ 0 0 о

0.5 1 $ 10 12

рис. 2

- 21 -ВЫВОДЫ.

1. Проведенное исследование показало, что комплексное применение современных неинвазивных методов исследования (УЗДГ, ОДМ, КСА ЭЭГ) позволяет провести количественную оценку показателей церебральной гемодинамики при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии, и прогнозировать результаты хирургического лечения.

2. Основным компенсирующим коллатеральным перетоком при односторонней окклюзии ВСЛ является передняя соединительная артерия (84,5% от общего числа больных). Коллатеральная компенсация из вертебро-базилярного Бассейна формируется у 14% Больных в сочетании с коллатеральным кровотоком через глазничный анастомоз при анатомическом или функциональном разобщении передних отделов вилизиева круга.

3. Уровень развития коллатерального кровообращения в бассейне

окклюзироэанной сонной артерии определяется совокупной оценкой

%

функционального состояния перетоков, которое может быть различным при идентичном анатомическом строении вилизиева круга,

4. Артериальное давление в центральной артерии сетчатки достоверно

ч

(г*.79) коррелирует с артериальным давлением в корковых артериях и состоянием мозгового кровотока и Со2-реактивности (г*.74) на стороне окклюзии ВСА. Артериальное давление в поверхностной височной артерии, измеренное методом сфигмометрик соответствует измеренному инвазивно (г-.81). При экстра-интракраниальном градиенте артериального давления менее 25 тт.Нд. показана сочетанная реконструкция зкстракраниальних отделов сонных артерий в том числе с применением аутовенозного трансплантата.

5. При односторонней окклюзии ВСА создание ЭИКМА показано при исходно недостаточном коллатеральном кровообращении, на что указывают исходно низкие коэффициенты проводимости ГА (<0,2) и ПСА (<3.0) и нестабильный тип церебральной гемодинамики по данным РУ.К

(ассиметрия С02-реактивности Более 20%). При развитом коллатеральном кровообращении ( Кга > 0.2, Кпса > 3.0) операция ЭИКМА не показана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с односторонней окклюзией внутренней сонной артерии необходимо полное комплексное неинвазивное (УЗДГ, ОДМ, Сфигмометрия ПВА, РМК, КСА ЭЭГ) и инвазивное (АР, ДСА) обследование с целью качественной и количественной оценки коллатерального кровообращения в бассейне окклюзированной внутренней сбйтэй^ардорйМ.

2. Операция ЭИКМА показана больным с исходно недостаточно развитым коллатеральным кровообращением в Бассейне окклюзированной ВСА (коэффициент проводимости Кга < 0.2, Кпса < 3.0) и нестабильным типом церебральной гемодинамики по данным РМК (ассиметрия С02-реактивности более 20%).

3. Наличие в дооперационном периоде по данным неинвазивных методов исследования низкого экстра-интракраниального градиента артериального давления (менее 25 nun.Hg) определяет показания к проведению различных видов предварительных реконструктивных сосудистых операций на экстракраниальных сосудах, в том числе м применение аутовенозного трансплантата.

4. Операция ЭИКМА не показана больным с исходно развитым коллатеральным кровообращением в бассейне окклюзированной ВСА (коэффициент проводимости Кга > 0.2, Кпса > 3.0) и стабильным или дексмпенсировакном тип церебральной гемодинамики по данным РМК (ассиметрия фонового регионарного мозгового кровотока более 14%).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. "Метод измерения давления в центральной артерии сетчатки" // ж.Вестник офтальмологии, 1988г., том 104, #1, стр 54-55. (Румянцева O.A., Листопадова H.A.)

2. "Использование вакуумной офтальмодинамометрии для оценки давления в корковых артериях мозга" // Военно-медицинский журнал,1989г.,#9, стр.52-53.(Листопадова H.A., Румянцева O.A.)

3. "Хирургическое лечение сочетанных поражений сонных артерий и их ветвей" // в книге "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга". Материалы 3 рабочего совещания, г.Рига 1989г., стр.91-94. (Грозоаский Ю.Л., Мучник М.С., Куперберг Е.В., Страиин В.Г., Руднев И.Н., Рогулин С.В., Лясс С.Ф., Пестерева Л.О.)

4. "Гемодинамические показания к созданию экстра-интракраниального микроанастомоза" у больных с окклюзией ' внутренней сонной артерии"//в книге "Конструктивная сосудистая хирургия при ишемии головного мозга". Материалы 3 рабочего совещвния, г.Рига 1989г., стр.98-101. ( Лясс С.Ф., Мучник М.С., Руднев H.H.)

5. . "Неинвазивная количественная оценка коллатерального

кровообращения при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии." // Тезисы доклада на Второй Всесоюзной конференции "Физиология, патфизиология, фармакология мозгового кровообращения". г.Тбилиси 10-12 ноября 1988г. стр. 57-58.

.(Грозовский Ю.Л., Куперберг Е.В., Мучник М.С., .Руднев И.Н., Листопадова H.A., Румянцева O.A.)

б*. "Оценка гемодинамической значимости создания ЭИКМА при

односторонней окклюзии внутренней сонной артерии". // Тезисы доклада на Второй Всесоюзной конференции "Физиология, патфизиология, фармакология мозгового кровообращения", г.Тбилиси 10-12 ноября 1988г. стр. 60-61. (Грозовский Ю.Л., Рогулин С.В., Куперберг Е.В., Мучник М.С., Руднев И.И.)

7. "Хирургическая тактика при сочетанних поражениях экстра- и интракраниальных отделов сонных артерий" // в книге

"Восстановительная и пластическая хирургия" г.Москва 1987г., стр 56-57.

8. "Новые неинвазканые методы в определении некоторых параметров церебральной гемодинамики при односторонней окклюзии внутренней сонной артерии" // в книге "Современные проблемы реконструктивной хирургии" г.Москва 1988г., стр 156.

9. "Хирургическое лечение сочетанных экстра-итракраниальних поражений сонных артерий"// Вестник Академии наук СССР, 1969, #12, стр.12-19 , j

(Грозовский Ю.Л., Мучник М.С., Куперберг Е.В., Страиин В.Г., Руднев H.H., Рогулин C.B., Лясс С.Ф., Пестерева Л.Ф.)