Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Роль системных сосудистых нарушений в оценке степени тяжести гестоза и выборе акушерской тактики

РГ6 ОА

- 1 ЯМ 1996

На правахрукописи

КОВАЛЕВА Лада Геннадьевна

РОЛЬ СИСТЕМНЫХ СОСУДИСТЫХ НАРУШЕНИЙ В ОЦЕНКЕ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ГЕСТОЗА И ВЫБОРЕ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Н.СТРИЖАКОВ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

А.П. КИРЮЩЕНКОВ Л.Г. СИЧИНАВА

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический нститут имени H.A. Семашко

Защита диссертации состоится "_"_1996 г. в

_часов на заседании диссертационного Совета Д 0740503

при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (119881, Москва, ул. Б.Пироговская 2/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА имени И.М.Сеченова

Автореферат разослан "_" _ 1995 г.

Ученый Секретарь

диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

С.И. ЭРДЕС

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. При неосложненной беременности с появлением и развитием маточно-плацентарно-плодового круга кровообращения в организме женщины происходят сложные гсстационные изменения центральной, почечной и церебральной материнской гемодинамики (Персианинов Л.С., Демидов В.Н.,1987, Титченко Л.И.,1989, Храмова Л.С.,1991, Калашников С.К.,1993, Ляшенко Е.А.,1995, T.Ikeda, N.Mori,1990).

Вопросы изменения церебральной гемодинамики на протяжении неосложненной беременности до настоящего времени остаются недостаточно изученными, несмотря на то, что риск нарушений мозгового кровообращения во время беременности повышается в 13 раз (Деев A.C. и соавт.,1986, Wiebers D.O.,1985, T.Ikeda и соавт.,1993). Наряду с этим в литературе практически отсутствуют данные о взаимосвязи изменений центральной материнской гемодинамики с региональными системами кровообращения при физиологической беременности.

На современном этапе, несмотря на многочисленные публикации и успехи, достигнутые в области профилактики, диагностики и лечения гестозов, данная патология по-прежнему остается ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Кирющенков А.П.,1979, Вихля-ева Е.М.,1988, Серов В.Н. и соавт.,1989, Савельева Г.М. и соавт.,1991, Сичинава Л.Г.,1993). В основе материнской смертности и заболеваемости лежат такие осложнения гестоза как преэклампсия и эклампсия; ведущей причиной тяжелых перинатальных исходов при гестозах является прогрессирующая плацентарная недостаточность ( Серов В.Н. и соавт.,1989, Стрижова Н.В. и соавт.,1989, Савельева Г.М. и соавт.,1991, Бунин А.Т., 1993).

В патогенезе гестозов особая роль отводится сосудистым расстройствам и нарушениям микроциркуляции, которые приводят к системным гемодинамическим сдвигам в организме

беременной и обуславливают основные клинические проявления заболевания, характер его течения, развитие осложнений и исход. Особенностью течения гестозов в настоящее время является преобладание форм со стертой клинической картиной заболевания. В связи с этим возникает необходимость определения дополнительных объективных критериев оценки степени тяжести гестоза и прогнозирования возможных осложнений в течении беременности и родов.

Основным методом диагностики гемодинамических изменений в организме беременных является допплерометрия, с помощью которой было установлено, что ведущая роль в патогенезе плацентарной недостаточности принадлежит нарушениям кровотока в единой функциональной системе мать-плацента-плод (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989,1991, Мусаев З.М., 1989, Агеева М.И., 1991, Савченко И.Ю., Бунин А.Т., 1993). На основании допплерометрических показателей скорости кровотока в маточных артериях и артерии пуповины была разработана клиническая классификация степени тяжести нарушений гемодинамики (Стрижаков А.Н. и соавт.,1989). В литературе имеются данные и о допплерометричсском исследовании почечного и внутрипочечного кровотока на протяжении неосложненной бременности и при гестозах. Разработана классификация стадий нарушения почечного кровообращения у беременных с гестозом (Храмова JI.C.,1991). Достаточно широко в современной литературе освещено состояние центральной материнской гемодинамики как при физиологической, так и при осложненной беременности (Михеенко Г.А., 1992,Титченко Л.И.,1993, Easterling T.R.,1987, Harper A.N.,Murnaghan G.A., 1991). Вместе стем практически не исследованным остается состояние мозгового кровообращения у беременных с гестозом. Малоизученными являются вопросы взаимосвязи изменений центральной, почечной, церебральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики. Отсутствуют данные об этапности и диагностической ценности системных гемодинамических нарушений, которые позволяют объективно оценить степень тяжести гестоза в целом и своевременно определить оптимальную акушерскую тактику.

Цель и задачи исследования. Разработать комплексную программу исследования особенностей и последовательности сосудистых нарушений у беременных с гестозом с целью оценки степени тяжести гсстоза, прогнозирования течения беременности и выбора оптимальной акушерской тактики.

В соответствии с основной целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить изменения церебральной гемодинамики в системе сонных артерий методом допплерометрии при неос-ложненном течении беременности и разработать нормативные показатели кровотока в изучаемых сосудах.

2. Определить характер и этапность нарушений церебральной гемодинамики в зависимости от степени тяжести гестоза.

3. Установить взаимосвязь изменений центральной, почечной, церебральной и маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики при неосложненной беременности и гестозах.

4. На основании комплексного допплерометрического исследования центральной и региональной материнской гемодинамики разработать дополнительные критерии оценки степени тяжести гестоза и определить риск развития его осложнений.

5. В результате комплексного клинического и ультразвукового обследования беременных с гестозами дать практические рекомендации для улучшения диагностики, оценки степени тяжести и выбора тактики при данной акушерской патологии.

Научная новизна. В данной работе впервые было проведено динамическое допплерометрическое исследование церебральной гемодинамики матери на протяжении неосложненной беременности. Определены характер и этапность гемодинами-ческих нарушений в системе сонных артерий у беременных в зависимости от степени тяжести гсстоза. Установлено диагностическое значение повышения сосудистой резистентности во внутренней сонной артерии, прежде всего, для прогнозирования развития осложнений гестоза, а также исходов беременности и родов при данном заболевании. » Кроме того, впервые

использована программа комплексного изучения центральной, почечной, церебральной гемодинамики матери и кровообращения в системе мать-плацента-плод с использованием методов эхокардиографии и допплерометрии. На основании проведенного исследования установлена взаимосвязь системных гемодинамических нарушений у беременных с гестозом, что позволяет обьсктинно оценить степень тяжести различных клинических про5гвлений заболевания, а также на качественно новом уровне подойти к пониманию патогенеза таких осложнений гестоза, как прсэклампсия и эклампсия.

Практическая значимость. В работе обоснована наиболее рациональная методика допплерометрического исследования церебральной гемодинамики по сосудам сонных артерий. Разработаны нормативные показатели кровотока во внутренней сонной артерии, которые позволяют объективно оценивать состояние мозгового кровообращения. Выявлена последовательность развития нарушений кровотока в системе внутренней сонной артерии. При этом установлено, что наиболее информативным и прогностически неблагоприятным признаком развития таких осложнений гестоза, какпреэклампсия и эклампсия, является регистрация ретроградного направления кровотока в надблоковых артериях на фоне повышенного сосудистого сопротивления во внутренней сонной артерии. Вместе с этим определены объективные диагностические критерии гестоза (эукинетический тип гемодинамики с высоким уровнем общего периферического сосудистого сопротивления, I и II стадии нарушения почечного кровотока и повышение значений СДО в маточных артериях), а также гемодинамические факторы нарастания степенитяжести заболевания и развития его осложнений (гипокинетический тип кровообращения, III стадия нарушения почечной гемодинамики, двухстороннее нарушение кровотока в маточных артериях и повышение сосудистой резистентности в системе внутренних сонных артерий по данным допплерометрии). В работе установлена высокая информативность комплексной оценки клинической картины гестоза и состояния центральной и региональной материнской гемодинамики, что дает возможность объективно, но вместе с

тем, индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению и своевременно решать вопрос о целесообразности пролонгирования беременности и родоразрешении.

Основные положения,выносимые на защиту:

1. Особенностью мозговой гемодинамики у беременных является снижение периферической сосудистой резистентности в системе внутренней сонной артерии при неосложненной беременности и повышение сосудистого сопротивления головного мозга при гестозах.

2. На протяжении неосложненной беременности формируется единая гемодинамическая система, для которой характерно повышение объемных показателей центральной материнской гемодинамики с одновременным снижением общего периферического сосудистого сопротивления и сосудистой резистентности в системах почечного, церебрального и маточ-но-плацентарно-гоюдового кровообращения.

3. Для гестозов характерно формирование гипокинетического типа центральной материнской гемодинамики на фоне прогрессирующего повышения периферического сосудистого сопротивления в системе кровообращения почек, головного мозга и маточно-плацентарно-плодовом круге кровообращения.

Внедрение результатов исследования в клинику

Результаты исследований и основные рекомендации, вытекаюшие из них, используются в практической работе родильного дома при городской клинической больнице N7 г.Москвы, а также внедрены в учебный процесс в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов ММА им.И.М.Сеченова

Апробация

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции (Чебоксары, 1994), заседании Россиийской ассоциации перинатальной медицины для

неонатологов и перинатологов (Москва, 1995),1-ом сьсздс Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины (Суздаль, 1995),конференции кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 1995).

Структура и обьем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на&'/страницах машинописи, иллюстрированы 33 таблицами и 29 рисунками. Список литературы включает J9О публикаций.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положен анализ данных комплексного динамического обследования 111 женщин. Из них 26 - с неосложненным течением беременности в сроки от 4 до 41 недели и 65 - с гестозом различной степени тяжести. В группе беременных с гестозом у 25 обследованных была диагностирована легкая форма, у 18 - средняя и у 22 - тяжелая форма заболевания.Контрольную группу составили 20 здоровых нерожавших небеременных женщин, обследованных в первую и вторую фазы менструального цикла.

Средний возраст женщин контрольной группы и беременных с неосложненным течением беременности составил 22,55+2,37 и 22,31+4,99 соответственно (все средние численные значения даны как M+SD). В этой группе средний срок беременности к моменту родов оставил 39,35+0,94 недели.У обследованных женщин произошли своевременные роды в сроке 38-41 неделя. Все роды протекали без осложнений и закончились рождением живых, доношенных детей с оценкой по шкале Алгар 8-9 баллов. Средняя масса детей при рождении

составила 3419,23+406,62 г. Ранний неонатальный период протекал без осложнений.

Средний возраст обследованных женщин основной группы составил 27,14+7,02 и достоверно не отличался (р>0,05) от среднего возраста женщин с неосложненным течением беременности. Течение настоящей беременности у 11(16,9%) женщин осложнилось токсикозом первой половины беременности, у 21 (32,3%) - угрозой прерывания беременности в ранние сроки и у 8 (12,3%) - гипертензией с первого триместра беременности.

У 25 (38,5%) из 65 беременных отмечалась легкая, у 18 (27,7%) - средняя и у 22 (33,8%) тяжелая степень гестоза. Степень тяжести гестоза устанавливали на основании балльной системы оценки, рекомендованной МЗ СССР в 1987 году, которая включает не только общеклиническую оценку симптомов заболевания, но и длительность его течения, выраженность внутриутробной задержки развития плода и наличие фонового заболевания. Более половины обследованных беременных (42) составили женщины с длительно текущими (более трех недель) формами гестоза.

Беременность закончилась своевременными родами у 47 (72,3%) женщин с гестозом, преждевременные роды отмечались у 18 (27,7%) пациенток. Роды через естественные родовые пути произошли у 21 (32,3%) женщины. Операция кесарева сечения произведена у 44 (67,7%) в связи с нарастанием степени тяжести плацентарной недостаточности по данным КТГ и допплерометрического исследования (13), нарастанием степени тяжести гестоза на фоне проводимой интенсивной терапии (15), критическим состоянием плодово-плацентарного кровообращения (3), преэклампсии (9). В ряде случаев отмечалась совокупность нескольких показаний к операции. Родилось 62 живых ребенка (2 плода погибли антенатально, 1- интранаталь-но). Средняя масса новорожденных в группе с легкой степенью тяжести гестоза составила 3419,8+505,69, средней степенью -2737,78+590,1 и тяжелой - 1954,63+772,61 г. Признаки внутриутробной задержки развития плода были диагностированы у 27 (41,5%) новорожденных.

Из 62 детей,родившихся живыми, ранний неонатальный период протекал без осложнений у 39 (62,9%), 11 (16,9%) -проводилась интенсивная терапия в раннем неонатальном периоде, 12 детей (19,4%) переведены на второй этап выхаживания, 9 (14,5%) - в реанимационное отделение, 1 ребенок умер в раннем неонатальном периоде. Общие перинатальные потери составили 4 (6,15%).

Обследование беременных осуществлялось с использованием общеклинических и специальных методов исследования. Ультразвуковые исследования, включая эхографию, эхокарди-ографию и допплерометрию проводили при помощи диагностических приборов фирмы А1ока, модели 630, снабженную трансвагинальным датчиком с частотой акустических колебаний 7,0-7,5 МГц и 8БО 2000, с блоком цветного допплеровского картирования.Состояние центральной материнской гемодинамики оценивали с помощью динамического эхокардиографи-ческого исследования. При этом, используя программу Ь.Те1с1ю1г, определяли основные гемодинамические параметры - ударный и минутный выброс с последующим вычислением интегральных показателейУИ и СИ. Атакже вычисляли ОПСС. На основании обьемных показателей определяли типы кровообращения - гиперкинетический (УИ более 61,6 мл/м2, СИ более 5,0 л/мин/м2), эукинетический (УИ от 24,7 до 61,6 мл/м2, СИ - от 2,4 до 5,0 л/мин/м2) и гипокинетический (УИ менее 24,7 мл/м2, СИ менее 2,4 л/мин/м2) (Ляшенко Е.А.,1995).

Особенности почечного кровообращения оценивались при допплерометрическом исследовании кровотока в почечной артерии , в артерии центральной зоны почки, а также в артерии паренхимы с последующим вычислением СДО. Состояние почечного кровообращения у беременных с гестозом оценивалось на основании классификации стадий нарушения почечной гемодинамики, разработанной Л.С.Храмовой (1991), согласно которой I стадии нарушений почечного кровотока соответстует изолированное повышение периферической сосудистой резистентности в артериях паренхимы почки, И стадии - нарушение кровотока во всех трех артериях, при этом возрастание суммарного периферического сосудистого сопротивле-

ния в исследуемых сосудах не превышает 25%, III стадии -нарушение кровотока во всех трех артериях, суммарное периферическое сосудистое сопротивление при этом возрастает более, чем на 25%.

Особенности мозгового кровообращения оценивали по состоянию кровотока в экстракраниальных сосудах системы сонной артерии - в общей, наружной, внугренней и надблоко-вых артериях при помощи допплерометрии по стандартной методике, используя карандашные датчики с частотами 4 и 8 МГц на аппарате Vasoflow-4 фирмы Sonicaid (Великобритания) с компьютерной обработкой допплерограмм и вычислением пульсационного индекса (ПИ) и индекса резистентности (ИР). В надблоковых артериях оценивали направление тока крови. Симметричность кровотока оценивали с учетом данных о том, что в норме допустима асимметрия показателей кровотока по сонным и надблоковым артериям на 20% (Никитин Ю.М., 1980, Sorteberg W. et al.,1990). Установлено, что спектр кровотока в общих, наружных , внутренних и надблоковых артериях имеет характерную для артериального сосуда форму. При этом диас-толический компонеНГкровотока ни в одной из фаз сердечного цикла не достигает нуля.

Функциональное состояние системы мать-плацента-плод изучали с помощью допплерометрического исследования кровотока в артерии пуповины и маточных артериях беременной. Выявленные нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока оценивали по классификации, разработанной в лаборатории кафедры (Стрижаков А.Н. и соавт.,1989). Кардиотоког-рафическое исследование проводили на приборе Sonicaid FM-7 по общепринятой методике с компьютерной обработкой кар диото кограмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные нами при динамическом эхокарди-ографическом исследовании позволили установить, что на протяжении нсосложненной беременности при стабильном

среднем АД происходит достоверное повышение численных значений СИ (в среднем на 23,6%) и УИ (на 17,4%) при постепенном снижении ОПСС, преимущественно в сроки 1318 недель. Максимальные значения СИ и УИ наблюдались в сроки 19-27 недель и составляли в среднем 3,45±0,82 л/мин/м2

и 45,0+9,82 мл/м2 соответственно. Доминирующим типом центральной гемодинамики при физиологической беременности является эукинетический тип кровообращения с нормальным уровнем ОПСС.

При динамическом допплерометрическом исследовании почечного кровообращения на протяжении неосложненной беременности было выявлено прогрессирующее снижение периферической сосудистой резистентности во всех трех артериях почки с незначительным повышением ее в доношенном сроке. При этом показатели периферической сосудистой резистентности с 5 недель до срока родов снижались в почечных артериях в среднем на 14,5%, в артериях центральной зоны - на 15,7%, в артериях паренхимы почки - на 13,4%. В сроки беременности от 37 до 41 недели численные значения СДО для кровотока в почечных артериях, артериях центральной зоны и паренхимы составляли 2,30+0,27,2,31+0,35 и 2,32+0,39 соответственно.

При анализе результатов исследования церебральной гемодинамики учитывали, что кровоток в общей сонной артерии с одной стороны в значительной степени зависит от показателей центральной материнской гемодинамики, а с другой стороны - отражает суммарные гемодинамические изменения в системах внутренней и наружной сонных артерий. Внутренняя сонная артерия является основным сосудом, кро-воснабжающим головной мозг, поэтому нарушения внутримоз-говой гемодинамики в первую очередь проявляются изменениями показателей кровотока в этом сосуде. Ветви наружно]: сонной артерии связаны с внутримозговым кровообращение* только через систему анастомозов, одним из которых являете* система надблоковых артерий. Кровоток в наружных сонных 1 надблоковых артериях меняется только при тяжелых наруше

ниях гемодинамики в системе внутренней сонной артерии.

В результате проведенных динамических допплерометри-ческих исследований церебральной гемодинамики обнаружено, что на протяжении неосложненной беременности при симметричном характере кровотока в системе сонных артерий происходит постепенное снижение периферического сосудистого сопротивления. В таблице 1 представлены средние численные значения ИР и ПИ в обшей, наружной и внутренней сонных артериях у женщин с неосложненньш течением беременности. Как видно из таблицы, наиболее выраженные изменения при этом претерпевают значения ПИ, в связи с тем, что он не только отражает уровень периферического сопротивления сосудов, но оценивает и форму спектра. Динамика изменений значений ПИ в общей, наружной и внутренней сонных артериях на протяжении неосложненной беременности представлена на рис.1. Наиболее значительное снижение периферической резистентности наблюдается в сроки 13-18 и 28-32 недели беременности. При этом в общей сонной артерии значения ПИ в среднем снижаются на 18,2%, в наружной сонной артерии - на 25,9%, а во внутренней сонной - на 21,7%. В доношенном сроке значения ПИ и ИР во внутренней сонной артерии несколько возрастают. Кровоток в надблоковых артериях на протяжении неосложненной беременности имеет физиологическое антеградное направление.

Полученная динамика значений индексов периферического сосудистого сопротивления в системе циркуляции головного мозга отражает общие изменения гемодинамики при развивающейся беременности. Повышение же сосудистой резистентности и снижение скорости кровотока во внутренней сонной артерии в конце III триместра неосложненной беременности, отмеченное многими авторами (Ikeda Т.,Mori N.,1990, Williams К.,Wilson S., 1994), имеет и патофизиологический смысл, т.к. именно в этот период наиболее часто встречаются окклю-зионные поражения артерий головного мозга (Wiebcrs D.O. ,1985).

При комплексном анализе полученных данных нами были установлены однонаправленные и взаимосвязанные изменения системной материнской гемодинамики, которые ха-

Рис. 1. Динамика изменения Р1 в экстракраниальных сосудах на протяжении неосложненной беременности

Рис. 2. Степень выраженности снижения ПСС при неосложненной беременности (%)

шопсс

■ ПА

aA.cz.

НА. РАК □ОСА

ансл

Е!ВСА

■ МА □АП

Таблица 1

Значение ИР и ПИ в общей, наружной и внутренней сонных артериях у женщин с неосложненным течением беременности (М+БД1

Показатель Контр, группа п=62 5-12 нед п=32 13-18 нед п=24 19-27 нед п=32 28-32 нед п=32 33-36 нед п=32 37-41 нед п=36

Общая сонная артерия ИР 0.88+0.04 0.91+0.05* 0.90+0.04 0.89+0.04 0.87+0.04 0.87+0.04 0.86+0.03*

ПИ 3.08+0.33 3.35+0.38* 3.19+0.35 3.06+0.47 2.87+0.48 2.74+0.19 2.74+.0.19*

Наружная сонная артерия ИР 0.74+0.04 0.78.+0.04* 0.76+0.04 0.75+0.04 0.71+0.05* 0.70+0.05* 0.72+0.02*

ПИ 1.83+0.17 2.2+.0.36* 2.02+0.34* 1.95+0.27 1.85+0.30 1.63.+0.33* 1.91+0.14

Внутрен. сонная артерия ИР 0.63+0.06 0.63+0.04 0.62+0.06 0.61+0.01* 0.58+0.05* 0.56+0.07* 0.62+0.03

ПИ 1.19+0.19 1.20+0.18 1.18+0.17 1.10+0.29 1.05+0.15* 0.94+0.17* 1.16+0.12

*р<0.05

растеризуются повышением объемных показателей центральной материнской гемодинамики с одновременным снижением ОПСС и индексов периферического сосудистого сопротивления почечного и мозгового кровотока, преимущественно в сроки 13-18 и 28-32 недели беременности (рис.2).

Изменение периферического сосудистого сопротивления в системной материнской гемодинамике, по-видимому, связано с возникновением и этапами развития маточно-плацентар-но-плодового круга кровообращения, о чем свидетельствуют данные допплерометрического изучения кровотока в системе мать-плацента-плод. Как показали проведенные нами исследования, максимальное снижение периферической сосудистой резистентности (63%) происходит в артерии пуповины в два этапа - в 16-18 нед, когда появляется диастолический компонент кровотока в этом сосуде и в 28-32 нед, когда завершается •формирование плодово-плацентарной сосудистой системы и СДО приобретает свои минимальные значения. Наиболее выраженное уменьшение значений СДО в маточных артериях регистрируется в сроки 16-18 недель неосложненной беременности при завершении формирования маточно-плацентарной циркуляции.

Таким образом, нами выявлена взаимосвязь между формированием маточно-плацентарно-плодовой циркуляции и изменениями системной материнской гемодинамики, которые носят компенсаторно-приспособительный характер и направлены на создание оптимальных условий для развития и роста плода.

При динамическом допплерометричсском исследовании кровотока в экстракраниальных сосудах системы сонных артерий у беременных с гестозом выявлено значительное повышение периферической сосудистой резистентности головного мозга. Следует отметить, что во внутренней сонной артерии наиболее выраженные нарушения кровотока сочетались с резким изменением формы спектра КСК, что связано с уменьшением эластичности стенок сосудов и снижением обьемных показателей центральной материнской гемодинамики (Никитин Ю.М.,1987, Hull A.D. et al.,1994). Изменение профиля

кровотока происходит в основном за счет снижения максимальной систолической скорости кровотока, закругления вершины и расширения основания главного комплекса, что свидетельствует о замедлении кровотока по внутренним сонным артериям (рис.3).

Полученные нами данные подтверждают положение о том, что в основе изменений мозгового кровообращения при гестозах лежит спазм сосудов головного мозга (Мазурская Н.М.,1988, Воронин К.В. и соаит.,1993).

Проведенные нами исследования церебральной гемодинамики позволили выявить последовательность нарушений кровотока в системе сонных артерий при гсстозс различной степени тяжести (таблица 2).

Таб:\ича 2

Значения ИР и ПИ в общей, наружной и внутренней сонных артериях в зависимости от степени тяжести гсстоза в Ш триместре беременности (М+БО)

Показатель Неослож-нениая беременность и= 100 Степень тяжести гссто.ча

легкая н-74 средняя 11=60 тяжелая ч- 50

Общая сонная артерии ИР 0.87+0.03 0.88+0.03 0.89+0.04* 0.89+0.04* 3.49 1 0.65*

ГШ 2.88+0.35 3.0340.45* 3.41+0.69*

Наружная сонная артерия ИР 0.71 ±0.04 0.72+0.03 0.73+0.04 0.75+0.03*

пи 1.8+0.26 1.85+0.27 1.91+0.11* 1.98+0.37*

Внутрсн. сонная артерия ИР 0.59+0.05 0.60+0.03 0.62+0-02* 0.66 1 0.06*

пи 1.05+0.15 1.20+0.22* 1.29+0.32* 1.52+0.26*

*р < 0.01

Прилегкой степени тяжести гестоза достоверные изменения кровотока наблюдались одновременно во внутренней и общей сонных артериях. При этом из двух рассматриваемых ин-дексовдостоверно повышался только ПИ (на 14,3% - во внутренней сонной артерии и на 5,2% - и общей). Повышение сосудистой резистентности во внутренней сонной артерии в этой группе встречалось у 36% беременных.

При средней степени тяжести гестоза достоверные изменения ПИ были выявлены и в наружной сонной артерии, где его значения повышались на 6,1%. При этом в общей и внугренней сонных артериях наряду с еще большим повышением ПИ (на 18,4% и 22,9% соответственно), было отмечено и статистически значимое повышение ИР, что свидетельствует о дальнейшем возрастании периферического сосудистого сопротивления сосудов головного мозга. В этой группе женщин нарушения кровотока во внутренней сонной артерии были отмечены в 50% наблюдений.

Кровоток в надблоковых артериях при легкой и средней степенях тяжести гестоза имел антеградное направление.

При тяжелых формах заболевания происходило достоверное увеличение как ПИ, так и ИР во всех трех экстракраниальных сосудах системы сонных артерий. При этом наиболее выраженные изменения были отмечены во внутренней сонной артерии, где повышение ПИ достигало 44,8%, а ИР - 11,9% по сравнению с неосложненной беременностью. Показатели кровотока во всех трех сосудах достоверно (р<0,05) отличались от

Рис. 3. Допилерогралта кровотока во внутренней сонной артерии при гестозах

аналогичных показателей при легкой и средней степени тяжести гестоза, что свидетельствует о прогрессирующем увеличении сосудистой резистентности головного мозга при тяжелых формах заболевания.

В группе беременных с тяжелой степенью гестоза в 31,8% наблюдений было зарегистрировано ретроградное направление кровотока в надблоковых артериях. При этом наблюдалось резкое повышение периферической сосудистой резистентности преимущественно во внутренних сонных артериях, где возрастание ПИ в среднем составляло 59,1%, а ИР - 16,9% (таблица 3).

Таблица 3

Значения ИР и ПИ а общей, наружной и внутренней сонной артериях в группе беременных с ретроградным направлением кровотока в надблоковой артерии (М±БЭ)

Показатель Общая сонная артерия Наружная сонная артерия Внутренняя сонная артерия

ИР 0.91+0.02* 0.77+0.04* 0.69±0.03*

ПИ 3.63+0.10* 2.05+0.09* 1-67+0.11 *

*р < 0.001

Рис. 4. Значения ИР и ПИ во внутренней сонной артерии в зависимости от степени тяжести гестоза

Следует отметить, что средние значения ИР и ПИ в общей, наружной и внутренней сонных артериях у беременных этой группы достоверно превышали аналогичные показатели кровотока не только при неосложненной беременности, но и усредненные значения этих же параметров при тяжелой степени гестоза, что свидетельствует о крайне высоком периферическом сопротивлении внутримозговых сосудов в системе сонных артерий (рис.4).

При сравнительном анализе клинических проявлений гестоза и нарушений церебральной гемодинамики четкой взаимосвязи не было выявлено. Но вместе с тем индивидуальный анализ данных позволил установить, что при общем отсутствии

специфичности патологических изменений церебральной гемодинамики нарушение кровотока во внутренней сонной артерии указывало на степень выраженности общих гемодинами-ческих изменений и глубину патологического процесса при любых клинических проявлениях геетоза. С другой стороны, заслуживает внимания тот факт, что все наблюдения с ретроградным направлением кровотока в надблоковых артериях сочетались с артериальной гипертензией.

Особенно интересны с практической точки зрения данные, полученные при сопоставлении особенностей течения геетоза, исходов беременности иродов при гестозе с характером нарушений церебральной гемодинмики.

Так, при сравнительной оценке длительности течения геетоза и цереброваскулярных нарушений была установлена обратно пропорциональная зависимость между продолжительностью заболевания и выраженностью нарушений мозгового кровотока. В отсутствие нарушений кровотока во внутренне]"! сонной артерии в 100% наблюдений диагностировались длительно текущие формы геетоза с началом заболевания до 28 недель (в 37,98%). У беременных с нарушениями церебральной гемодинамики в 58,6% наблюдений длительность геетоза была менее 2-х недель. Ретроградное направление кровотока в надблоковых артериях в 71,4% случаев формировалось при стремительно развивающихся (в течение 1-й недели) формах геетоза. Кроме того, следует отмстить, что развитие осложнений геетоза - преэклампсии и эклампсии - происходило только у беременных с нарушениями кровотока во внутренней сонной артерии. При этом эклампсия в послеродовом периоде развивалась исключительно в группе с высоким сосудистым сопротивлением во внутренней сонной артерии и ретроградным направлением кровотока в надблоковых артериях.

Таким образом, при гестозе, по мере нарастания его степени тяжести происходит прогрессирующее повышение периферической сосудистой резистентности сосудов головного мозга и замедление скорости кровотока по сонным артериям. Первоначальные и наиболее выраженные изменения претерпевает кровоток во внутренних сонных артериях. Затем в патоло-

гический процесс вовлекается кровоток в наружных сонных артериях, где происходят наименее выраженные изменения гемодинамики. Регистрация патологических скоростей кровотока и общей сонной артерии представляет собой отражение более глубоких и ранних нарушений прежде всего во внутренней и, затем, в наружной сонных артериях и является вторичной по отношению к более периферическим сосудам. Крайняя степень повышения периферического сопротивления внутри-мозговых сосудов в системе внутренней сонной артерии ведет к появлению ретроградного тока крови в надблоковых артериях. Выраженность нарушений гемодинамики в экстракраниальных отделах сонных артерий соответствует степени тяжести гестоза и имеет обратно пропорциональную зависимость с длительностью течения заболевания. Обнаружение ретроградного направления кровотока в надблоковых артериях является фактором риска развития преэклампсии и эклампсии.

Проведенные нами исследования центральной материнской и почечной гемодинамики позволили подтвердить полученные ранее данные (Храмова Л.С.,1991, Ляшенко Е.А.,1995) об изменениях показателей кровообращения при гестозах различной степени тяжести. Так, при гестозе наблюдаются изменения центральной материнской гемодинамики с тенденцией к снижению объемных показателей и возрастанию ОПСС, т.е. формируется гипокинетический тип кровообращения. Для изменений почечного кровотока характерно прогрессирующее повышение периферического сосудистого сопротивления в почечных артериях и их внутриорганных ветвях. При этом вначале нарушается кровоток в артериях паренхимы почки с последующим вовлечением в патологический процесс артерий центральной зоны и почечных артерий. Степень снижения объемных показателей центральной гемодинамики, возрастание ОПСС и стадии нарушения почечной гемодинамики находятся в тесной взаимосвязи со степенью тяжести гестоза, выраженностью его клинических проявлений и длительностью течения заболевания.

На основании комплексного анализа были выявлены особенности взаимосвязи центральной и региональной мате-

ринской гемодинамики. Так, было установлено, что формирование стадий нарушения почечного кровотока находится в тесной взаимосвязи с типом кровообращения и уровнем ОПСС. При этом нарушения внутрипочечного кровотока предшествуют снижению объемных показателей центральной гемодинамики и повышению ОПСС. Повышение сосудистой резистентности именно в артерии паренхимы почки ведет к включению механизмов ауторегуляции почечного кровообращения, которые одновременно направлены и на поддержание адекватного состояния центральной материнской гемодинамики. С другой стороны, снижение обьемных показателей центральной гемодинамики и повышение ОПСС, в свою очередь, ведет к прогрессированию нарушений почечного кровотока. Четкой взаимосвязи между типом центральной материнской гемодинамики и нарушениями мозгового кровообращения при гесто-зах выявлено не было. Однако, была установлена зависимость характера нарушений церебральной гемодинамики от цифр АД. Приэтом наиболее высокие значения среднего АД (129,24+27,62) наблюдались в группе с ретроградным направлением кровотока в надблоковых артериях, что отражало высокую степень генерализованного спазма сосудов при тяжелых формах гестоза.

Данные сравнительного анализа нарушений почечного и церебрального кровотока показали, что при гестозе нарастание периферического сосудистого сопротивления в системах почечных и внутренних сонных артерий происходит параллельно. При этом начальные изменения показателей церебральной гемодинамики диагностируются на фоне уже сформировавшихся нарушений почечного кровообращения.

В фето-плацентарном комплексе, также, как и во всей системе кровообращения беременной, происходит значительное повышение периферического сосудистого сопротивления и снижение скорости кровотока, преимущественно в фазу диастолы. Нарушения кровотока в фето-плацентарной системе тесно взаимосвязаны с типом центральной материнской гемодинамики, а также состоянием внутрипочечного и почечного кровообращения. Между изменениями маточно-плацентарно-плодовой и церебральной материнской гемодинамики четкого

параллелизма не было выявлено, что связано с особенностями формирования гемодинамических нарушений в этих сосудистых системах. Так, наиболее тяжелые нарушения кровотока в фето-плацентарном комплесе развиваются при длительно текущих формах гестоза, в то время как наиболее тяжелые нарушения церебральной гемодинамики матери - при быстром нарастании клинической симптоматики гестоза.

Полученные нами данные можно рассматривать, как свидетельство того, что при гестозе, на фоне системного сосудистого спазма и возрастания ОПСС формируются компенсаторно-приспособительные механизмы, которые, в первую очередь,направлены на нормальное функционирование фето-плацентарной системы. Так, при сравнительном комплексном анализе степени повышения периферического сосудистого сопротивления у беременных с гестозом были выявлены следующие особенности. Наиболее выраженные изменения претерпевали показатели ОПСС, величина которых в среднем при гестозе увеличивалась на 52,5%, сосудистая резистентность внутрипочечного кровотока возрастала в среднем на 46,3%, сопротивление сосудов головного мозга в системе внутренней сонной артерии - на 36,2%, в маточных артериях - на 29,6%, а в артерии пуповины - на 26,8% (рис.5).

Комплексное исследование центральной, региональной материнской гемодинамики и кровообращения в системе мать-плацента-плод позволило объективно оценить степень тяжести гестоза независимо от его клинической картины и прогнозировать исходы беременности и родов. Так, сравнительный анализ показателей системной гемодинамики и исходов беременности и родов в проведенном нами исследовании, позволил установить, что снижение объемных показателей центральной материнской гемодинамики с одновременным повышением ОПСС, нарушением кровотока в почечных артериях и их внутриорган-ных ветвях, повышение сосудистой резистентности в системе внутренней сонной артерии и нарушения маточно-плацентар-ного кровотока лежат в основе формирования осложнений беременности и родов как со стороны матери, так и со стороны плода. При этом сочетание гипокинетического типа кровооб-

ШОПСС ИА. раг. почки EDBCA СИМА ПАП

Рис. 5. Степень повышения периферического сосудистого сопротивления в различных гемодинамических системах

ЕЗэклампсия ЕЭпреэклампсия

jhhl

шшшшштж

Ш

60

40

20

отрицательный 2-х сторонние гипокине- III стадия

кровоток нарушения тический нарушения

в надблоковой кровотока в тип почечного

артерии мат. артериях гемодинамики кровотока

Рис. 6. Частота развития осложнений геетоза в зависимости от выявляемых нарушений системной гемодинамики

ращения, III стадии нарушения почечной гемодинамики, регистрации ретроградного направления кровотока в надбло-ковых артериях и двустороннего нарушения маточного кровотока является прогностически неблагоприятным признаком для развития таких осложнений гестоза, как преэклампсия и эклампсия (рис.6). Наиболее тяжелые перинатальные исходы в болшей степени связаны с нарушениями плодово-плацентар-ного кровообращения. Поэтому, наиболее неблагоприятным прогностическим критерием в отношении исходов беременности и родов для плода является критическое состояние плодово-плацентарного кровотока в сочетании с гипокинетическим типом центральной материнской гемодинамики и повышенным ОПСС, III стадией нарушений почечного кровообращения, повышения сосудистой резистентности во внутренней сонной артерии и двусторонними нарушениями кровотока в маточных артериях беременной.

Полученные результаты позволяют прийти к заключению, что системные гемодинамические изменения при не-осложненной беременности, так же, как и системные гемодинамические сдвиги при гестозах представляют собой ряд ком-пенсаторно-прспособительных реакций, развивающихся в организме женщины, которые , прежде всего, направлены на обеспечение оптимальных условий для роста и развития плода. Знание и понимание взаимосвязей системных сосудистых нарушений и комплексный диагностический подход обеспечит объективную оценку клинической ситуации и решение главной задачи современного акушерства - снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

выводы

1. Комплексное использование эхокардиографии и доп-плерометрии позволяет объективно оценить состояние центральной, почечной, церебральной материнской гемодинамики и маточно-плацентарно-плодового кровообращения при физиологической беременности и гестозах.

2. Состояние системного материнского кровообращения при неосложненной беременности характеризуется повышением объемных показателей центральной материнской гемодинамики на фоне снижения общего периферического сосудистого сопротивления и показателей сосудистой резистентности почечного, церебрального и маточно-плацентарно-плодового кровотока. Наиболее выраженные изменения системной материнской гемодинамики наблюдаются в 13-18 и 28-32 недели беременности.

3. При гестозах различной степени тяжести в организме беременной развиваются системные нарушения гемодинамики - формируется гипокинетический тип кровообращения с одновременным повышением общего периферического сосудистого сопротивления и идексов сосудистой резистентности в системах почечного, церебрального и маточно-плацентарно-плодового кровообращения.

4. При гестозах существует прямо пропорциональная зависимость между типом центральной материнской гемодинамики, уровнем общего периферического сосудистого сопротивления и нарушениями маточно-плацентарно-плодового, почечного и внутрипочечного кровотока.

5. Система мозгового кровообращения при гестозах характеризуется относительной автономностью. Четкая взаимосвязь между нарушениями церебральной гемодинамики и типом кровообращения не выявляется. Вместе с тем имеется зависимость изменений мозгового кровообращения от уровня системного артериального давления и скорости нарастания системных гемодинамических нарушений.

6. Нарастание степени тяжести гестоза и развитие его осложнений при гипокинетическом типе кровообращения

наблюдается в 68%;прогрессирующая плацентарная недостаточность диагностируется в 62%. Перинатальные потери с одинаковой частотой встречаются при эукинетическом типе с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением и при гипокинетическом типе кровообращения.

7. При III стадии нарушений почечной гемодинамики нарастание степени тяжести гестоза и развитие преэклампсии и эклампсии происходит в 70%, прогрессирование плацентарной недостаточности и формирование внутриутробной задержки развития плода - в 86%. Перинатальные потери наблюдаются только в этой группе нарушения почечного кровотока.

8. Выявление с помощью допплерометрпи изменений церебральной гемодинамики свидетельствует о глубоких системных нарушениях кровообращения в организме женщины и является неблагоприятным признаком нарастания степени тяжести гестоза и развития его осложнений.

9. Сочетание гипокинетического типа кровообращения, III стадии нарушений почечной гемодинамики, двустороннего нарушения кровотока в маточных артериях и ретроградного направления кровотока в надблоковых артериях является фактором высокого риска развития эклампсии.

10. Длительно текущие формы гестозов у 82% беременных приводят к развитию плацентарной недостаточности различной степени тяжести. Стремительно развивающиеся симптомы гестоза обусловлены быстрым нарастанием нарушений центральной, почечной и церебральной материнской гемодинамики и в 50% наблюдений сопровождаются развитием преэклампсии и эклампсии.

11. Комплексное исследование центральной, региональной материнской гемодинамики и кровообращения в системе мать-плацента-плод позволяет объективно оценить степень тяжести гестоза, прогнозировать исходы беременности и родов и ставить вопрос о своевременном родоразрешсиии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика и оценка степени тяжести гестоза должна проводиться на основе комплексного обследования, включающего эхокардиографическое исследование центральной материнской гемодинамики, а также допплерометрическую оценку кровотока в маточных артериях, почечных артериях и их внутриорганных ветвях и в системе внутренней сонной артерии.

2. Диагностическими признаками нарушения церебральной гемодинамики следует считать повышение численных значений ИР более 0,65, а ПИ - более 1,28 во внутренней сонной артерии в III триместре беременности. Появление ретроградного направления кровотока в надблоковых артериях необходимо рассматривать как крайнюю степень нарушения церебральной гемодинамики и фактор риска развития преэклампсип и эклампсии.

3. Обнаружение эукинетического типа центральной материнской гемодинамики с повышенным общим периферическим сосудистым сопротивлением, I и II стадии нарушения почечного кровотока, увеличение значений СДО в маточных артериях выше 2,4 следует считать объективными диагностическими критериями гестоза.

4. При длительно текущих формах гестоза в комплексное обследование беременной необходимо включать расширенную программу исследования состояния плода с использованием динамической эхографии, допплерометрической оценки показателей плацентарного и собственно плодового кровотока, а также кардиотокографического исследования.

5. При быстром нарастании клинической симптоматики гестоза в план обследования беременной необходимо включать цопготерометрическое исследование состояния мозгового кровообращения для прогпознрвоапия развития осложнений гестоза и своевременного решения вопроса о родоразрешении

6. При тяжелых формах гестоза сочетание гипокинетического типа центральной гемодинамики, III стадии нарушения почечного кровообращения, ретроградного направления тока

крови в иадблоковых артериях и двустороннего нарушения кровотока в маточных артериях необходимо считать прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования гес-тоза и показанием к родоразрешению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Возможности и перспективы использования ультразвуковых методов в оценке состояния фето-плацентарной системы.- В кн.Актуальные проблемы перинатологии (Мат. Всероссийской научно-практической конференции, 15-17ноября 1994, г. Чебоксары).

- Чебоксары, 1994. -С. 135-149 (Соавт, А.Н.Стрижаков, Л. С.Храмова, Е.А.Ляшенко);

2. Особенности центральной гемодинамики и кровотока в системе сонных артерий при неосложненном течении беременности,- В кн.: Эхография в перинатологии, гинекологии и педиатрии (II Ежегодный сборник научных трудов Украинской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии). - Кривой рог, 1994 - С. 136-138 (Соавт. А.Н. Стрижаков).

3. Pregnancy outcomes in dependence of central maternal hemodynamic indexes in EPH-gestosis.- В кн. Book of Abstracts (10 Europ. Congress of Obstet, and Gynecol. 1995, Monaco). - Monaco, 1995

- P.67. (Соавт. А.Н.Стрижаков, Л.С.Храмова, З.М.Мусаев).

4. Декомпенсированнаяфето-плацентарная недостаточность: акушерская тактика и перинатальные исходы. - В кн. '.Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в диагностике и лечении. (Материалы 1-го съезда Российской Ассоциации специалистов перинатальной медицины, 27-29мая, 1995, г. Суздаль).-Суздаль, 1995.- С. 115(Соавт. А.Н.Стрижаков, З.М.Мусаев).

Подписано в печать л свет 05.12.95 Заказ 114 Тираж 100 Усл. п.л. 1

Типография "Мастер"