Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности гемодинамических реакций функциональной системы мать-плод у жительниц высокогорья при нормальной и осложненное беременности

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ КЫРГЫЗСКИЙ НАУЧНО - ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ПЕДИАТРИИ

На правах рукописи

ЫУСУРАЛИЕВ ЫАКЕНЖАН СУБАНОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ГЕЫОДИНАИИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ-'ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ МАТЬ - ПЛОД У КИТЕДЬНИЦ ВЫСОКОГОРЬЯ ПРИ НОРМАЛЬНОЙ И ОСЛОЖНЁННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

и.00.01 - АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора иедацивскюс наук '

ШШШ - 1994

Работа выполнена в Кыргызском Государственном медицинском институте, кафедра акушерства и гинекологии N1

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор И.М.Лебедева

доктор медицинских наук Р.О.Хамаамулин

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки Узбекистана, доктор медицинских наук, профессор Закиров И.З. Доктор медицинских наук, профессор Меаинова H.H. Доктор медицинских наук, профессор Кудаибердиев З.М.

Ведущее учреждение: Республиканский научно-исследовательский Центр охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Казахской Республики

Защита диссертации состоится "ßö" ¿fy-B^^fiA -АР 1994 г. в^часов на заседании специализированного Совета (Д. 14.03.93) по защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Кыргызском научно-исследовательском институте акушерства и педиатрии (720051, ГСП, г.Бишкек, ул. Тоголок Молдо, 1.)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Автореферат разослан " иви&Р/^ 1994 г

Ученый секретарь специализированного Совета А.Б.Фуртикова

ОБЩАЯ ХйРйКТЕРИСТИКА РАБОТН

йКТЗМЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди многих проблей современного аку-шерсгва одной из наиболее актуальных является снижение. перинатальной заболеваемости и смертности. Ремения¡этой важной и сложной задачи требуят ясного представления о физиологических особенностях плода, механизмах его внутриутробной адаптации, в том числе в условиях высокогорной гипоксии. Полноценное физиологическое развитие плода определяется состоянием функциональной системы "мать-плацента-плод". При физиологическом течении беременности изменяются многие параметры обеспечения гомеостаза матери. Стимулируется функция внешнего дыхания, повивается интенсивность работы сердца, увеличивается ОЦК, изменяются реологические свойства крови и функциональное состояние кровеносных сосудов (Й.С.Персиа-нинов, В.Н.Демидов, 197?; И.И.Полонская и соавт ., 1981; З.Н.Кас-трубин и соавт.. 138?; Hetcalfe et al., 1981; Katsanaga, 1S84; Castillon et al., 1984; Schneider. Huch, Buch. 1985).

Как показывает анализ литературы, сдвиги в функциональных системах, происходящие в организме под влиянием высокогорья и беременности, во многом носят однонаправленный характер. В одном случае они связаны с необходимостью приспособления к дефициту кислорода, в другом - с растущими в ходе беременности требованиями по жизнеобеспечении и развития плода,, с адаптацией материнского ' организма к условиям нового гомеостаза. При сочетании беременности и факторов высокогорья их влияние на организм матери суммируется, а реакции взаимного приспособления .матери и плода должны быть количественно и качественно иными, более соверненны-ми по сравнению с теми, которые возникает в обычных низкогорных условиях. В противном случае вынашивание беременности в условиях больших высот стало бы невозможным. "

Клинический ошп показывает, что длительное проживание в горных регионах на высотах до 3000 м над ур. м. и более не является препятствием для возникновения и относительно благополучного вынашивания беременности. В литературе имеется ряд сведений о довольно вироком диапазоне адаптации к беременности у жительниц высокогорья CH.M.Лебедева, 1973; ВЛ.Свистов, 1974; М.Т.Пулатова, 1982; Eskes Lia, 1975; Moore et al.. 1S82).

9 беременных жеюрш, постоянно обитающих в горах, наблюдается выраженная гипервентиляция, возрастает жизненная емкость и диффузионная способность легких по сравнении с беременными низкогорья (В.Я.Свистов. 1974; tiellegers et al.. 1961; Hoore et al.. 1982).

Меняется кислородо-свызываицая функция крови: кривая диссоциации Нв02 сдвигается влево, что способствует обеспечении более высокой оксигенации крови плода (Оаиез. 1968).

Данные литературы об изменениях системной и регионарной гемодинамики при беременности у жительниц высокогорья скудны. В.Н.Свистов (1974) на высотах 840 и 2200 и над ур. м. не обнаружил существенного различия линейной скорости кровотока в малом и больном кругах кровообращения, в частоте сердечных сокращений и параметрах кровяного давления. В отличие от з.того И.М.Лебедева (1973) уже на высоте 1700 м выявила ряд гемодинамических сдвигов у беременных: увеличение линейной скорости кровотока, умереннув тахикардии, тенденцию к возрастании И0К. Зти сдвиги сочетались с умеренной полицитемией, повыиенныи ретикулецитозом и эритропоэти-ческой активностьш крови матери и плода, с более быстрой утилизацией кислорода их тканями.

Проведенные нами исследования (И.С.Мусуралиев, 1984) показали, что умеренная высотная гипоксия (вне. 2000-2500 м) вызывает существенную положительная перестройку изучаемых функций.

Гиперкинетический эффект нарастает с увеличением высоты местности. По данным А.ЯЛаменовой (1989), на высотах 3600-4200 м возрастание сердечного выброса достигает 31-33%. Снижены пульсовое и минутное кровенаполнения маточных сосудов по сравнении с данными у беременных низкогорья. выявляется реакции приспособления у плодов в виде повыжениа двигательной активности и более частого сердечного ритма.

Т.Л.Соколовой (1989) выявлено у рожениц высокогорья снижение выброса с централизацией кровообращения, умеренная брадикардия и повышенная двигательная активность плодов.

Анализ этих данных показывает, что изменения,несомненно,носат адаптивный характер, направленный,во-первых, на сохранение гоме-астаза матери, а во-вторых, на создание условий, обеспечивавших развитие плода.

Приведенные исследования проводились, в основном, у жительниц высокогорья при физиологическом течении гестационного процесса (при беременности ив родах) и посвящены изучении центральной гемодинамики, маточного кровотока и определении состояния плода (М.С.Иусураяиев. 1984; *Й.Я.1аменова. 1989; Т.Л.Соколова, 1989), клиническому течению родов и сократительной деятельности матки (1.М.Медербекова. 1990). Известно, что в равнинных условиях цир-кцдяторная адаптация к беременности и родовому стрессу сопровож-

дается сдвигами сердечного выброса, а также, и волемических параметров, кардиодинамики и регионарной гемодинамики. Однако, комп-

%

декснвх исследований у жительниц высокогорья при физиологической беременности и в родах и, те* более, при наличии патологии беременности '(гестозы, анемии беременных) не проводилось, С другой стороны, вывеуказанные исследования проводились без учета влияния сезона года (влияние сочетания фактора холода и ввссгной гипоксии), не учитывалось влияние суточных колебаний условий среды (циркадиашшх биологических ритмов).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение особенностей системы гемодинамики матери, состояния плода и новорожденного при вынаиивании беременности в условиях высокогорья; выяснение механизмов их взаимно-приспособительных геиодинаиических реакций и патогенеза нару-жений состояния жатери и плода при осложненной беременности, разработка методов диагностики нарушений состояния плода и обоснование принципов их коррекций,

задачи работы: /

1. Комплексное изучение циркуляторной адаптации к беременности у жительниц высокогорья при физиологическом и осложненном течении гестационного процесса', в родах, послеродовом периоде, а также функционального состояния плода и новорожденного в летний период года.

2. Изучение сочетанного влияния фактора холода и высотной гипоксии на циркуляторнув адаптации системы "мать-плод" при нормальном и осложненном течении беременности.

3. Изучение влияния постуральных реакций на кардио- и гемодинамику при нормальной и осложненной беременности в горах.

4. Изучение влияния суточных колебаний условий среды на состояние гемодинамики матери и функциональное состояние плода при физиологической и осложненной беременности на средних и больших высотах .

5. Разработка критериев пренатальной диагностики наружений состояния плода в динамике неослохненной и осложненной гестозом беременности у постоянных жительниц средних и больвих высот, обоснование принципов их коррекции.

НАЭТНЙЗ НОВИЗНА Р0БОТН.

Впервые описаны влияние физиологической и патологической беременности на внутриутробное развитие плода у жительниц разных горных регионов, особенности циркулярного гомеостаза, фазовой структуры сократимости ниокарда и волеклческих параметров, регио-

нарной гемодинамики при беременности, в родах и послеродовом периоде в функциональной системе "мать-плод" в покое и в условиях функциональных нагрузок; впервые проведен сравнительный анализ гемодинамической адаптации циркуляторного гомеостаза в функциональной системе "мать-плод" в условиях нормального и осложненного течения беременности; впервые показано влияние осложненного течения беременности на цнркуляторный- гомеостаз и исход для матери и плода; впервые выявлены особенности суточной и сезонной организации вегетативных функций матери и плода в условиях высотной гипоксии (в норме и патологии);

НАЗЧНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТН. Впервые проведено комплексное исследование состояния циркуляторного гомеостаза в функциональной системе "мать-плод" в условиях физиологического и осложненного (анемии, гестозы) течения беременности у жительниц гор. Показано, что в условиях гор у женцин с физиологической беременностью имеется снижение сердечного выброса, регионарной гемодинамики, пропорциональное высоте местности проживания. Однако это снижение не является наруиением циркуляторного гомеостаза и отражает адекватный уровень кровообращения с фазовым синдромом регулируемой гиподинамии. оптимальный для функционирования системы "мать-плод" в данных условиях.

Для плодов беременных на средних и больших высотах характерна относительная брадикардия на фоне умеренного увеличения двигательной активности, что является приспособительной реакцией к высотной гипоксии. Характерна суточная организация вегетативных Функций матери и плода (ультра- и циркадианные ритмы). Эти особенности циркуляторного гомеостаза у жительниц с физиологической беременностью сохраняется при ортоклиностазе, а также в родах.

Исход беременности и родов для матери и особенно для плода зависит от соматического статдса женщин, от характера течения (нормальное или осложненное) беременности. Причем,физиологическое течение беременности не-нарумает внутриутробное развитие плода и сопровождается рождением функционально зрелых новорожденных, а осложненное течение беременности приводит к наруненив циркуляторного гомеостаза с развитием хронической плацентарной недостаточности и синдромом ВЗРП (у 652 против 7,62).

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОГО РАБОТЫ. Результаты работы показали, что беременные, жительницы больвих высот, составляпт группу риска в смысле рождения детей с низкой массой тела. Разработаны нормы показателей циркуляторного гомеостаза при беременности и в родах

для матери и плода, критерии диагностики хронической внутриутробной гипоксии в покое и в условиях суточных колебаний условий среды. Рекомендована клиническая тактика ведения беременности и родов в условиях гор в зависимости от ее течения с учетов циркади-анной структуры ритма вегетативных функций иатери и плода. Обосновано положение о той, что в связи с предрасположенность!! рожениц в горах к быстрым родам и родовому травматизму плода ведение родов должно осуществляться на фоне рациональной коррекции наруие-ний и профилактики родового травматизма плода. Выявленные особенности циркуляторного гомеостаза, клинического течения беременности и родов требуют рационального ведения беременности и родов у жительниц высот с проведением профилактических комплексных мер против осложнений беременности и родового травматизма плода.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРЙКТИКЭ. Основные положения диссертации внедрены в практическуи работу родовспомогательных учреждений высокогорных областей Киргизской Ресг.ублики, Нургабской ЦРБ ГБПО Таджикской Республики, в учебной работе Киргизского Государственного медицинского института. По результатам исследования изданы методические рекомендации на тему: "Особенности течения и ведение беременности и родов у жительниц высокогорья".-Биикек, iЭ92 - 20 е., утвержденные ЙЗ Кыргызской Республики.

АПРОБАЦИЯ РШ50ТН. Основные результаты работы доложены и обсуждены: на негдународних форумах - HH0/HH0/UHEP 5уир. on Cliaat and Human Health (Leningrad, 1986), 6-th Meeting Europ. ftssoc. of Gynaec. and Obstet. (Mosco». 1991), Чолпон-йта (1993), Биикек, 1993); на всесоюзных форумах - симпозиумы (Фрунзе, 1986; Ленин -град, 1989); конференции СФрунзе, 1987: Йлма-Йта, 1988): съезды (ИоскЕа - Таакент, ЮТб: Восква - Донецк, 1989); семинары (Москва - Тарту, 1988): на республиканских форумах - конференции (Фрунзе, 1986; 1987; 1989; 1991); сьезды (Фрунзе,' 1989;' 199oV

По материалам диссертации опубликовано 31 научных работ в изданиях центральной и республиканской печати, в том числе за рубежом - В, из них 1 является разделом монографии.

СТР9КТЗРЙ И ОБЬЕН ДИССЕРТАЦИИ ,• Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста. Содержит 44 таблицы,- ЗБ рисунков. Библиография содержит 326 источников, из них 221 отечественных и 105 иностранных.

ОСНОВНЫЕ ПОШЕНИЯ, ВННОСШЕ Hfl ЗйЩИТЭ:

1. В условиях средних и больших высот у женчин, постоянных жительниц Тянь-1аня и Памира, физиологическое течение беременное-

ти не нарушает циркуляторный гомеостаз в функциональной системе "матъ-плод" и характеризуется мних уровнем кардио- и гемодинамики. адекватным для вынаживания плода в условиях высокогорной гипоксии и сохранявцимся в условиях функциональных нагрузок, соче-танного влияния высотной гипоксии и холода, а также в родах.

2. Осложненное течение беременности Сгестозы и анемии беременных) сопровождается наружением циркуляторного гомеостаза в функциональной системе "мать-плод" и сопровождается проявлениями хронической внутриутробной гипоксии с морфо-функциональными признаками гипотрофии, синдрома внутриутробной задержки развития плода, с низкой массой при рождении и нарушением постнатальной адаптации к внеутробной жизни.

3. Физиологическое течение беременности характерчзуется наличием циркадианных ритмов с периодом 24 часа со стороны основных вегетативных функций матери, сопряженного с вневними ритмами высокогорной среды проживания: у плодов выявлены ультрадианные ритмы с периодом 12 часов сменяющих друг друга состояний активности и покоя; в условиях умеренной высотной гипоксии стимулируится эндогенные формируищие механизмы циркадианных ритмов с периодом 24 часа, а на больвих высотах в условиях выраженной артериальной гипоксежии проявляется тенденция к задержке формирования суточных ритмов. Осложненное течение беременности сопровождается, как правило, проявлениями как внутреннего, так и вневнего десинхроноза.

4. Родовой стресс стимулирует циркуляторный гомеостаз в условиях физиологического течения беременности и, напротив, осложненное течение беременности сопровождается снижением функционального резерва кровообращения, увеличением частоты осложнений родов (кровотечения, родовой травматизм и др.) с признаками нарушения функционального состояния плода и рождением детей с признаками асфиксии.

5. Методами профилактики должны быть: оздоровление женцин вне беременности, планирование семьи, предупреждение осложнения течения беременности и родов. Все беременные из горных регионов должны составлять группу риска в плане рождения детей с низкой кассой и требувт проведения лечебно-профилактических мер по антенатальной охране и рациональному ведении родов.

- ? -

СОДЕРЕЯНИЕ РЯБО ТВ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНИЯХ 2ИТЕЛЫШЦ ГОР

Высокогорные регионы Центрального Тянь-Яаня, Восточного Памира и Алая расположены в аридной зоне, где климату свойственны особенности не только гор, но и пустыни. Здесь на организм человека, кроме снижения атмосферного давления, гипобарической гипоксии, высокой инсоляции воздействует ряд других экстремальных факторов: низкая температура и влажность, высокая скорость передвижения воздунннх иасс с их больной амплитудой суточных и сезонных колебаний, обладавших высокой биологической активностьп. Поэтому при изучении физиологии и патологии взаимоотношений функциональной системы "кать - плод" нами был использован комплексный подход с учетом времени суток и сезона года, физиологического или осложненного течения беременности и родов.

Исследования проводили в 1985-1989 гг. в периоды специально организованных экспедиций в горные регионы, располозенные на разных висотах: в низкогорье - 760 м над ур.м. (г. Биякек), в сред-негорье - 1700-1900 м (г. Каракол) и 2000-2600 ж (п.Мин-Куи) высокогорье Восточного Памира - 3670-4500 м (п.Мургаб). Все обследованные женщины были соматически здоровыми постоянными жительницами указанных горных регионов в репродуктивном возрасте (19-39 лет).

Комплексное исследование вкличало в себе синхроннув регистрация показателей центральной гемодинамики, фазовой структуры сердца, ЭКГ во П-ом отведении, реогракм матки, нижних конечностей, легких и головного мозга у матери и кардиоиониторные наблидения за плодом. Всего обследовано 274 нёберемешшх женщин, 833 беременных (из них 258 с патологическим течением), 163 рожениц и 228 родильниц, 485 плодов и 130 новорожденных (Табл.1).

Все исследования проводились в условиях, близких к состоянию основного обмена, в положении лежа в первую половину дня.

Патологическое течение беременности вкличало в себе анемии 1-Пст (Нв-99,9+2,8 г/л в низкогорье, 94,7+2,3 г/л в среднегорье и 101,6+1,6 г/л на бильвих высотах) или гестозы 1-1П ст.

Таблица 1.

Количество обследованных хенцин, хительниц разных высот.

Исследо- Гриппы физиол. берем патолог. берем.

вания ¡Сезон лето зима

Н. С. в. : 1 Я. С. В. Н. С. В.

Централь- Небер. 16 74 115 18 34 17 32 22 80

ная и сис- Берем. 51 292 193 39 12 72 32 22 80

темная Рокен. 26 21 25 12 10 24

гемоди- Родил. 58 41 24 6 12

намика Новор. 39 32 35 7 17

Фазовая Небер. 25 35 53 16 34 38

структура Берем. 119 ИЗ 253 84 52 36 49 72 108

сердца Рожен. 16 И : 24

Родил. 16 22 ; 12

РГГ, РПГ. Небер. 32 31 17

РЗГ и РПГ Берем. 64 70 129 ; 30 36 31 44 56

Кардиемон. Берем. 52 65 195 33 12 15 .....20 '37 "63

нее. плода Рохен. 21 30 25 5 23

Суточное монитор. 15 27 10" "14

Сигетин. проба 11 24

ОКСП 62 бо ; 1 41 16

Примечание: Я,- низкогорье. С.- средн'егорье, В.- высокогорье.

Нормальное развитие плода в высокогорье в значительной степени зависит от адекватности адаптивных реакций матери. Одним из основных критериев адаптации популяции к условиям высокогорья является репродуктивная функция. Результаты сравнительного изучения особенностей полового созревания и плодовитости жительниц низко-горья и женщин хительниц больяих высот коренной национальности (кнргнзки) показали, что у аборигенов высокогорья масса тела достоверно кеньве, чек у. жительниц низкогорья (48,2+0,6? против 57,1+0,71 кг, Р<0,05) при почти одинаковом росте (157,2+0,39 против 157,4+0,71 см). 9 хительниц долины менархе наступало в среднем в 14,35+0,15, а у жительниц гор - в 15,65+0,11 лет, т.е. на год позже. На детородной функции зто отражалось мало.

Из табл.2, видно, что среднее число оеременностей и живорожденных детей у женщин-горянок было более чем в 1,5 раза больве, чем у жительниц долины. Раннее замужество, положительный настрой на многодетные семьи способствовали формировании указанных различий. Характерны цифры антенатального отсева: у горянок из младвей возрастной группы он был значительно ниже, чем в долине (отрицательное отновение к абортам), после 30 лет у горянок же, напротив, возрастала частота самопроизвольных викиднаей. Заслугивает внимания существенно больший постнагальный отсев детей у жительниц гор. Этот факт заслугивает изучения, ибо в его основе могут лежать разные причины, в том числе и особенности внутриутробного развития плода.

Таблица 2.

Показатели плодовитости жсичин низко- и высокогорья (в среднем на одну ненцину)

Показа- Высота Возрастные группы

тели м. 20-29 лет 30-39 лег Всего

Число бере- 780 2,06+0.11 4,13+0,28 2,71+0,12

иенностей 3670 2,89+0,09 6,41+0,26* 4,28+0.15*

Число живых 700 1,54+0,11 2.21+0,12 1,75+0,08

детей 3670 1,37+0,08* 4,11+0,17* 2,82+0,14*

Антенаталь- 7Б0 1,64+0,05* 0,55+0,09 1,51+0,04*

ный отсев 3670 0,80+0,04 - 1,74+1,16* 1,22+0,08

Постанаталь - 760 0,11+0,05 0.18+0.09 0,19+0,04

ннй отсев 3670 0,56+0,06* 0,55+0,12* - 0,58+0,04*

Примечание: * - Р<0,0!

ФЗНКЩЫНЙЛЬНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОРНШКИ

Для исследования показателей центральной и регионарной гемо-дййэкики у жительниц обследуеиих групп при беременности и в родах, а такге у новорожденных использовался метод реографии, являвшийся доступным и необременительном, даянии возможность длительной и повторной регул -рации з условиях динамического наблюдения, в том числе и в экспедиционных условиях.

Для исследования центральной и системной гемодинамики использован метод интегральной реографии тела СИРТ ) по Ти-ценко (1973), вироко апробированный в акушерской практике (И.И.Полонская и соавт., 1977: И.«.Лебедева и соавт., 1977: Р.Х. Ходжаева и соавт., 1981 и др.). Определяли: 1. Ударный объем крови по формуле: 0,247 х 9/Зк х 12 С

90К------------------х — : в мл где,

ИСТ Д

0,247 - поправочный коэффицент для женщин; 9-амплитуда анакроты, 9к-амплитуда калибровки, 1.-рост(см), ИСТ - интегральное сопротивление тела (Ом), С-длительность реографической кривой, Д-длитеяь-ность катакратической части кривой. Для исследования гемодинамики у детей раннего возраста использовалась ИРТ, апробированная В.КДученко ( 1984).

УОК вычисляли по формуле: 135 х Я/9к х 12 С

90К=---------------х----: где, 950 - постоянный козффицент,

950 х ИСТ Д 135 - удельное сопротивление

крови. Зчитывая индивидуальные колебания значений ударного выброса для сравнительного анализа взяты относительные значения по от-ноаении к поверхности тела (ПТ): 9И= ЗОК/ПТ (мл/а2).

2. Частота сердечных сокращений: ЧСС=60/Е-1? (уд/мин), где К-Р. - длительность сердечного цикла.

3. Кинутный объем крови Й0К= ЧССхЯОК, (л/мин/м2).

4. Сердечный индекс СИ- ИОК/ПТ, (л/иин/м2).

5. Работу левого желудочка Р/Ш- 13,6 х СДД х 90К, (г/скЗ).

6. Периферическое сосудистое сопротивление

ПСС^СДДхШЗхбО/МОК, (дин/с/см5).

7. Удельное периферическое сопротивление сосудов

9ПСС=ПСС/ПТ, (дин/с/см5/м2).

8. Среднединамическое давление рассчитывали, пользуясь формулой Хикэма СДД=АДс-йДд/3 + АДд, (мм.рт.ст.).

Кроме традиционных показателей сердечного выброса, определяли функциональный резерв кровообращения по козффиценту резерва (КР), позволявший учитывать массу, рост, пол, возраст и уровень основного обмена. КР = фактический М0К/М0К должный, где МОК должный -это Н0К в условиях основного обмена.

Известно, что УОК варьирует в ходе дыхательного цикла,по которой можно определить коэффицент дыхательных изменений: КДЙ-

ЯОКмакс/НОКмин. Произведение КДИ на частота дыхание является показателей напряженности функции дыхания (ПНД). Частоту дыхания определяли ЧД=1500/Т - где, Т-продолжителъность дыхательного цикла (им).

Кроме'того, ИРТ дает возможность определить объем циркулируп-цей крови (Г.А.1ифрин,1984), Болемические параметры нами оценены по формуле;

0ЦК=47.9х1.2/ИСТ где, 47,9 - коэффицент для женщин, ОЦП=0ЦКх(1-Г) где. Т-геаатокрит.

Одним из наиболее доступных и распространенных методов фазового анализа сердечного цикла и определения давления в легочной артерии является метод кинетокардиографии (ККГ). В ос-

нове метода леаит графическая регистрация низко-и ультранизкочастотных колебаний прекардиальной области грудной клетки, обусловленных механической деятельность!) сердца. Иетодические вопросы регистрации ККГ, трактовка происхождения е? элементов, характеристика показателей в норме и при сердечно-сосудистых заболеваниях, а также при наруиениях легочной гемодинамики подробно изложены в литературе С Л.Б.Андреев. Н.Б.Андреева, 1971: И.Е.Оранский, 1973; Н.Г.Зернов и соавт., 1977; Й.Т.Теплякзв, 19В8). По систолически« и диастоличесхих волнам ККГ фазовуа структуру сердечного цикла левого и правого желудочной определяли следующие показатели:

1. фаза асинхронного сокращения (АС, сек) - интервал е-д;

2. фаза изометрического сокращения (ЙС, сек)-интервал 8-1;

3. период напряжения (ПН.сек) - интервал е-!;

4. период изгнания (ПИ,сек) - интервал 1-1, состоящий из фазы быстрого (интервал 1-г) и медленного изгнания (интервал г-П;

5. фаза изометрического расслабления (ФИР.сек)-интервал ч-г.

СЛАД (кн.рт.ст,) рассчитывали по крйвой ККГ с учётом продолжительности ФИР правого желудочка и частоты сердечных сокращений по номограмме Бурстина (1967). Данные СПАД, полученные косвенным методом ККГ, коррелируют с фактическими данными, добытыми при синхронном зондировании правых полостей сердца и легочной артерии (г от +0.84 до +0,94 - Вчгзип, 196?; Н.Г.Зернов и др. 1977: й.Т.Тепляков, 1988).

6. механическая систола (Смех.,сек) -объединяет фазу ИС и ПИ;

7. общая систола (Соб^..сек) длительность периодов ПН и ПИ.

Кроме систолических показателей левизелудочного (Л!5) и право-

желудочкого (П&) цикла, вычисляли кокплекенне показатели:

8. внцтрисистолическиА показатель (ЪШ.ХК ВСП= ПИ/Смех,хЮО;

9. индекс напряжения миокарда (ННМ,%3, КНМ= ПН/Собц.хЮО;

10. начальнув скорость повышения внутрижелудочкового давления 1Н=СДД-5/ИС

Анализ фазовой структуры систолы желудочков необходимо проводить с учетом сроков беременности. Для этого фактические данные продолаительности ПИ и Смех, сравнивали с величинами для различии сроков беременности, определяемых по формуле, предложенной Б.Н.Демидовым (1973); для срока беременности 4-20 нед ПИд,=0, ИВхС+160, Смех. доле=0, 156хСч-0,162, для срока 21-25 нед ПИдалз.; 0,140хС+0,133, Смех.долх = 0,1б0хС+0,149. для срока 36-40 нед ПИдолж=0,162хС+0,I04, Смех. долж=0, ШхСО, 139, после родов !1йдолж-0,155хС+0,120, Скех.долж=0,152хС+0,157, где, С - продолжительность сердечного цикла (с.)

В клинической практике из неинвазивных методов оценки регионарной гемодинамики получила пирокое распространение реография (И.К.Осколкова, Г.й.Красина, 1980; М.И.Гуревич и соавт., 1982, О.Гутиан и соавт., 1983). Как показали исследования, су^ествув-чая модель пульсовой гемодинамики подтверждает чрезвычайно высо-кув размерность вектора (особенно РЗГ и РПГ), особенно в случаях погружения диастолической части ниже изолинии, что не позволяет объяснить быструв динамику переходных процессов в сердечно-сосудистой системе и отражает только одну фазу активности миокарда - систолическуи. Уточнение этой модели с введением диас-

толической фазы активности миокарда позволило устранить указанные недостатки и предложить количественное выражение новой модели метода двухкомпонентного анализа биосигналов пульсового кровенаполнения типов реограмм. Высокая информативность метода наил'а ииро-кое применение в авиакосмической медицине с компьютерным анализом РЭГ-кривнх (Т.Д.Васильева и соавт., 1382, И.В.Соколова, Х.Х.Яруллин, 1983, И.В.Соколова, 1986) и в клинике оценки легочного кровообращения (А.А.Визель, 1988),

Метод двухкомпонентного анализа реограммы представляет ее в виде суммы двух составлявших (артериальной и венозной), отражающих пульсовые колебания кровенаполнения соответственно артериального и венозного отделов исследуемого участка сосудистого русла. Поэтому метод несет информации о состоянии тонуса и кровоснабжения раздельно разных звеньев сосудистого русла, также позволяет судить о достаточности систолической и диастолической деятельности миокарда для нормального кровоснабжения исследуемого участка.

При разметке могут быть определены следуищие амплитудные и временные параметры: Hl - амплитуда в точке максимальной скорости наполнения, которая определяется как проекция первого максимума дифференциальной кривой на объемную: Н2 - амплитуда систолической волны; НЗ - амплитуда венозной компоненты, которув находят как проекцию второго минимума дифференциальной кривой на объемную; Н4 - амплитуда на уровне инцизуры; Н5 - амплитуда диастолической волны; Н6 - амплитуда кривой в точке 3/4 от начала сердечного цикла.

Время восходящей части систолической волны реограммы (а) отражает период полного открытия сосудов и дает четкое представление о состоянии артериальной сосудистой стенки, al - время быстрого кровенаполнения, а2 - время медленного кровенаполнения, в -время от начала изгнания до максимального систолического значения венозной компоненты, Т - продолжительность сердечного цикла, К -амплитуда калиброчного сигнала (0,1 Ом).

Н2/Кх0,1 - реографический индекс (РИ, 0а/с). РИ отражает величину пульсового кровенаполнения, Н1/Н2х100 - индекс эластичности (ИЗ,2), который прямо пропорциален тонусу сосудов. Н4/Н2 -дикротический индекс или индекс периферического сопротивления (ЙПС). Он характеризует общее периферическое сопротивление артерий и капилляров и выражается в процентах. Н5/Н2 - диастолический индекс СДй, 2) отражает посткапиллярное периферическое сопротивление и венозный кровоток. Дй дает информации о состоянии оттока крови из артерий в вены и о тонусе вен'. НЗ/В5 - систолическое от-нонекие,(С0,/:) позволяет судить о тонусе артериол. Венозное отношение (ВО,%) при двухкомпонентноа анализе является критерием возврата крови в сердце из вен исследуемой области В0=4х!Шх(В-а)/НЗхТ, в7.. Производным двух'компонентного анализа является скорость объемного кровотока (СОК, Ом/с): С0К=(Й2+НЗ)/ТхКх0,1. Также определяется скорость быстрого (СБК) и медленного кровенаполнения (СКК): СБК=111хО,1/Кха1 (Ом/с), СНК=(Н2 -Н1)х0,1/Кха2 (0м/с).

Поскольку сердечно-сосудистая система является индикатором адаптивно-приспособительной деятельности целого организма (Sigurd et al, 1986; Srawford, 1986; Albert et al, 1985), изучение состояния плода при беременности и в родах является актуальным. В последние годы для рш.нвго выявления гипоксических состояний плода применяется общепризнанный метод мониторного наблвдения- за состо-

янием плода.

При анализе кардиотокограмм (КТГ) рассчитывали базальнуи частоту сердечных сокращений СБЧСС. уд/мин) за 10 хин, среднпп амплитуду мгновенных осцилляций (ш!о, дд.), количество спий) и сред-нвп амплитуду СИЬМА, уд/мин) медленных акцелераций, общув продолжительность стабильного ритйа ССР,2), общую и средний продолжительность медленных акцелераций (1ИА, ММА, с), а также два индекса: отношение амплитуды максимальной медленной акцелерации к максимальному отрезку СР(2) и отноиение ЧСС/СР.

Оценку двигательной активности плода проводили по таким параметрам, как количество движений Сп), максимальная и средняя амплитуда движений (11 мак.,Ш1), общая амплитуда всех движений (ЕЬ), максимальная и средняя продолжительность (Ьмак., И, е.), общее время движений ( I, е.). показатель интенсивности движений (2 5), вычисляемый как I х к, время максимальной паузы между отдельными движениями (1р), а также количество групповых движений (п гр.) и максимальное количество отдельных движений в группах (п гр. мак.). При этом за групповые принимали такие движения, когда пауза между вевелениями не превышала 30 сек. Амплитуду движений плода вычисляли в условных единицах (усл.ед.). За 10 усл. ед, принимали отклонение пера прибора на 1 деление при приложении к токо-датчику силы, равной 50 гр, что соответствует 28,4 г/см2.

Оценку изменений ЧСС плода во время беременности и в родах проводили согласно нормативным данным Г.к.Савельевой и со-авт.( 1987).

Для исследования сократительной деятельности матки применяли кардиотокографическое исследование с помощью кардиомонитора ВМТ -9141. Характеристика сократительной деятельности матки'(СДМ) и оценка данных проводились согласно данных литературы (Ю.М.Карав. ,1982; Г.П.Максимов и соавт.,1984; И.С.Сидорова. Н.В.Оноприенко, 1987). Анализировали следувщие показатели СДН:

1. Общее внутриматочное давление (ВМД), в кПА;

2. Интенсивность чистых схваток (или амплитуда сокращения) - по разности давления между максимальным повышением и тонусом матки;

3. Тонус матки (кПА) - наиболее низкое напряжение между двумя сокращениями;

4. Частота схваток за 10 мин;

5. Длительность маточного цикла - от начала сокращений до начала следующих сокращений матки (е.);

- 15 -

6. Длительность интервалов между схватками:

7. Длительность схватки (потуг) и ее составляющих частей систоле (восходящей) я диастолы (нисходящей) части кривой,в с.

Географическое исследование проводили натощак или через 3-4 часа после приема пищи. Для исключения влияния фаз дыхания на форму кривой запись реограммы проводили при задержке дыхания в момент неполного выдоха. Реограммы матки, конечностей, головного мозга и легких (РГГ, РВГ. РЗГ и РПГ), ЗКГ во 2-м отведении. ИРГ записывали при помощи реографа типа Р4-02 со стандартным набором электродов, предназначенного для тетраполярной реографии и регистрировали на самописце Н-338. Синхронно с записью реограмм д матери проводили кардиотокографичесвое исследование состояния плода при помощи кардиотокографа ВИТ—3141. В родах проводили прямую кардиотокографию. Обычно длительность жониторяого наблюдения составляла 45 мин.

Для анализа фазовой структуры производили запись ККГ левоже-лудочкового и правожелудочкого цикла по методике Оранского (1373) при помощи пьезоэлектрических датчиков. Регистрация производилась со скоростьп протяжки ленты 100 мм/с на аппарате 8-Ю или ЗЛ-КАР-6.

Исследования проводили в динамике беременности через 2-3 недели. на разных этапах родового акта: в 1 периоде до раскрытия жейки матки до 4-5 см. и в конце при раскрытии до 9-10 см: в начале 2 периода, в момент прорезывания головы плода, сразу после рождения плода, на 5 мин(сразу после отделения последа), через 1 час после родов, в послеродовом периоде на 1-е, 3-е и 5-е сутки.

При проведении сигетиновой пробы синхронную запись параметров гемодинамики матери и кардиомониторное наблюдение проводили до введения препарата (сигетин 40 мг на 20,0 мл 402- эного раствора глюкозы в течение 10 мин), а также от начала введения и после на протяжении 30 мин.

Ортоклиностатическуш'пробу (0КС) проводили по следующей схеме: исходное положение лежа, активный ортостаз и запись показателей гемодинамики и ККГ желудочков сердца на 10",30" и на 1 мин, 5 мин в вертикальном положении, далее перевод в исходное положение' и запись показателей в те же промежутки времени.

Биоритмологические исследования проводились в обычных условиях, со стационарным режимом сна, бодрствования и приема пищи. Измерение параметров, зтражаищих состоянии центральной гемодинамики матери и плода (по сердечной деятельности и двигательной актив-

ности), осуществлялось 4 раза в сутки СО. 6, 12 и 18 час) в течение 30—40 мин. длительности записи. Полученные в ходе исследования хронобиологические материалы подвергались анализу, который включал графическое изображение суточной кривой - хронограмму, или специальной обработке по программе "Косинор" (fl.fl.Сорокин,1981; Halberg,1969) на ЗВИ "ЕС-1032".

Все данные, полученные при исследовании, обработаны статистически по стандартной программе на ПЗВИ "Искра-1030" и "ЕС-1030" с определением критерия Стьпдента, достоверности и коэффициента корреляции,

РЕЗЗЛЬТАТН ИССЛЕДОВАНИИ И ИХ 0БС91ДЕННЕ

Кыргызская Республика является горным регионом, где больвая часть территории лежит на высотах более 2500 м над ур.м. (56,92). на которой проживает более 1/3 населения республики. В связи с этим обстоятельством проблема охраны репродуктивной функции хен-цин, антенатальная охрана плода и здоровья новорожденных является основной задачей не только медицины, но и государства. Eve a 1986 году в рекомендациях симпозиума ВОЗ (Совместный симпозиум Европейского регионального бвро и Регионального бюро стран Америки) одной из наиболее приоритетных научных направлений исследований была определена проблема изучения развития плода и факторов, задерживавших его рост и развитие, включая вопроси профилактики рождения детей с низким весом.

Анализ репродуктивного потенциала женщин горных регионов Анд, Эфиопии и Гималаев, а такге изучение репродуктивной функции женщин из горных регионов Центральной Азии (в частности в регионах Тянь-Ваня и Восточного Памира) в сравнительном аспекте показал, что для хительниц гор характерны следующие особенности:

- относительно внсокий уровень плодовитости (от 6,7 до 7,7 , или в 2 раза превывавций контроль - 4,28+0,15 против 2,71+0,12** числа родов на одну женцину);

- многодетность (число живых детей на каждую женщину в 2 раза: 4,11+0,17 против 2,20+0,12**);

- высокий антенатальный отсев (1,74+0,55 против 0,55+0,09**);

- высокая частота рождения детей с низкой массой, даже при рождении в гестационно доношенном сроке (менее 2500 г у 7,6%) и особенно при осложненном течении беременности (у 64,8/! обследованных), с отстианием не только массн тела новорожденных, но и их

- 17 -

роста, окружности головы, груди;

- основной патологией беременности являются гестозы, невынашивание и анемии беременных С 13,2, 11,2 и 7,КО, встречающиеся практически у каждой 3-й женщины (у 322 обследованных), осложнения родов, особенно при патологическом течении беременности;

- затяжные дискоординированнне (или стремительные) роды:

- высокая частота патологических кровопотерь за счет гипотонических кровотечений и кровопотерь в связи с патологией плаценты (отслойка плаценты, приращении плаценты);

- больная частота оперативных вмеиательств в родах, операций ручного обследования полости матки и др.

Эчитывая выие изложенные особенности функциональной системы мать-плод изучения циркуляторного гомеостаза провели в зависимости от течения гестационного процесса, а также с учетом высоты местности, времени сдток и сезона года.

Изучение генодинамических реакций адаптации к высотной гипоксии летом у женщин, аборигенов горных реионов Тянь-Шаня и Памира показало, что у них имеет место иной уровень показателей кровообращения, более высокий, чем у жительниц нязкогорья. Причем гипер-динакический эффект начинает проявляться на более низких высотах, чем у мужчин. Так, на высотах 1700-2000 м у жительниц вне беременности имеется умеренная тенденция к увеличении ударного и минутного выброса на фоне относительной брадикардии, увеличивается Функциональный резерв кровообращения на 18,12. На больних высотах этот прирост достигает 27,82, появляется умеренная гиперволемия (0ЦК на 13,22 - 99,06+1,65 ал/кг, Р<*0,05). Другой, характерной особенностью является наличие легочной гипертензии. На средних высотах частота легочной гипертензии равна 27,12, а на больиих высотах она достигает 56,92. В фазовой структуре выявлен синдром регулируемой гиподинамии миокарда; удлинение ПН, укорочение ПИ на фоне увеличения сердечного выброса и гиперволемии.

Анализ изучаемых параметров гемодинамики в зависимости от фазы менструального цикла (эндогенного гормонального влияния), высотной гипоксии (экзогенный фактор достаточной мощности) и влияния низкой температуры порознь выявил ряд изменений. Так, смена Фолликулиновой фазы менструального цикла лвтеиновой в летнее время года у жительниц низкогорьа приводит к некоторому снижении 9И, а у аборигенок больвих зысот частично нивелируется гипертензивное влияние высокогорья, явственно внракенноо в фолликулиновой фазе. Влияние высотной гипоксии в теплые времена года проявляется глав-

ник образом в умеренном учащении пульса, в некотором повнвении АД (в том числе в системе легочной артерий), тенденции к ускоренному изгнании крови из левого желудочка в сочетании с повыяением ПСС.

Сочетанное влияние высотной гипоксии и холода (зимний период года) вызывает в фолликулиновой фазе менструального цикла .сраженный гипердинамический эффект: достоверно растет ни,си, увеличены частота (64.52 против 57,62) и степень легочной гипертензии, на фоне снижения ОПСС повивается РЯХ и удлиняется длительность ПИ. Зта существенная перестройка играет, несомненно адаптивную роль. С наступлением лютеиновой фазы менструального цикла включается новая реакция: снижение системного АД и СПАД, которая ставит систему кроовообращения женщин, аборигенов больвих высот в особые условия. Возможно, этот факт является причиной меньшей частоты развития хроничегкого высокогорного легочного сердца среди женской части населения больвих высот.

ГЕНОДИНаШЕСКЙЯ АДАПТАЦИЯ К БЕРЕМЕННОСТИ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ. Физиологическое течение беременности в летний период года сопровождается рядом сдвигов. Адаптация к беременности у жительниц низкогорья осуществляется за счет учащения сердечных сокращений к концу беременности, превышающих исходный уровень на 262. В 1-й половине беременности и в период максимальной гемодинамичес-кой нагрузки С25-30нед.) учащение ЧСС приводит к достоверному увеличении СИ. Однако снижение ЗИ к концу беременности (на 21.82) нивелирует это преимущество. Такой механизм циркуляторной адаптации. к беременности выявлен у жительниц из равнинных местностей (и.и.Полонская и соавт., 1981).

В условиях высокогорье подобная перестройка осуществляется на фоне хронической артериальной гипоксемии. В средних высотах нафоне более высокого уровня ЗН сохраняется примерно одинаковый уровень снижения градиента по сравнении с исходным уровнем до беременности (на 21,72 и 20.82 на высотах 1700-2000 м. и 2200-2600 м). Со стороны ЧСС градиент учащения был минимальным (всего на 11,42 и 6,42), т.е. с увеличением высоты местности нарастает выраженность относительной брадикардии. Градиент снижения СИ на средних высотах у беременных достигает 10,12 и 14.42. На больвих высотах выявлена наибольшая степень снизения градиента !Ш (на 29,12) и СИ (на 24,72) на фоне относительной брадикардии.

Однако, характерный гипердинамический тип кровообращения у женщин, жительниц высокогорья сохраняется при беременности и даже в условиях выраженного градиента снижения ударной и минутной про-

изводительности сердца в последние сроки гестационного процесса. Так, сравнительный анализ показателей НИ в конце беременности у жительниц уверенных и средних высот достоверно превывает данные контроля (соответственно - 48,0+1,6 и 46.6+1,1 мл/м2, Р<0,001). На больийх высотах - 43,3+1.1 против 39,7+1,7 мл/м2 (Р<0,05). Со стороны СИ на умеренных и средних высотах сохраняется достоверное преобладание (3,520+0,144 и 3,317+0,110 л/мин/*2. Р<0,05), а на больжих высотах, несмотря на минимальный градиент учащения ЧСС уровень минутной производительности сердца остается в пределах значений контрольной группы (СИ - 3,106+0.098 против 3,141+0,126 л/мин/м2).

Показатели сосудистого тонуса (ЙД сист..диаст.,СДД) и сопротивления (9ПСС) у жительниц высокогорья имели тенденции к повнпе-нив к последнему триместру гестации. Так, у беременных со средних высот отмечено повыиение СДД (на 8,1%, Р<0,05), на болыних высотах - ЙД сист.(на 22%, Р<0,01), которое сопровождалось и увеличением показателя УПСС (на 25/!, Р<0,001). Змеренное снижение НИ, относительное постоянство сосудистого тонуса сопровождалось соразмерным снизением РЛ!, градиент которого у беременных жительниц составил в низкогорье 19,72. на средних и Солышх высотах - 17,3 и 21,5% от исходного.

Умеренная гиперволемия, характерная для жительниц гор, сохраняется и при береиенности. Так, у беременных жительниц умеренных высот (г.Каракол) преобладание 0ЦК достоверно в сроке беременности 33-36 нед (100.7+4,6 против 85,8+2,7 мл/кг, Р<0,001), на больших высотах гипсрволеыия выражена даже'в конце гестационного процесса (101,9+1,3 «л/кг. в сроке 37-40 н, Р<0,001).

Уровень и полноценность циркуляторной адаптации к- беременности отражает показатель функционального резерва кровообращения (КР). В динамкне беременности увеличение* КР отмечено'в период ге-аодинанических нагрузок с последуищим снижение» к концу гестационного срока. 9 беременных со средних и больёих высот оно составило 13% и 24,4У. против 4,1% в контроле. Однако несмотря на большой градиент снижения у беременных из среднегорья сохраняется более високий уровень КР; на высотах 1700-1900 м он превивал контроль на 14,82 (1,252+0,055 против 1.099+0,046, Р<0,05), на высоте 2200- 2600м - на 7.2% (1,178+0,040). На больвих высотах при наи-болъвеа градиенте снизенкя КР (на 24,4%) сохраняется на уровне функционального резерва, близкого к контроля - 1,110+0,036 ггроткв 1,099+0,046.

Изучение фазовой структуры сердечного цикла левого и правого желудочков сердца у беременных из низко- и среднегорьл в сравнении с равнинными нормативами показало, что систолические и комплексные показатели сократимости миокарда ЛЖ и П2 укладываются в фазовый синдром регулируемой гиподинамии, являющегося адаптивной реакцией к беременности. В Системе карднодинамики при беременности у аборигенов больвих высот наблвдался ряд особенностей, отличающих состояние этой системы, как от контроля (беременность в низкогорье), так и от состояния вне беременности в тех хе условиях, На последнем месяце беременности в летний период на фоне умеренной гиперволемии и постоянства сердечного выброса выявлено удлинение фазы ИС /12 цикла, достоверное увеличение ПН, начиная со срока 21-28 нед (0,1023+0,005 с против 0,0971+0,0013 с, Р<0,001). Продолжительность ПИ достоверно уменьшалась в тех же сроках беременности (0,268+0,003 с, против 0,286+0,022 с, Р<0,001>. Со стороны показателей контрактильности значимые сдвиги выявлены ливь по ИНМ, который нарастал к концу беременности, скорее всего в связи со снижением 9Й. Для ПЖ цикла также были характерны заметные изменения систолических компонентов, но в меньвей степени чем ЛЕ цикла: удлинение фазы НС, ПН (на 6,92), укорочение ПИ (на 5.4%).

Следующей особенностью является наличие высокогорной легочной гипертензии (ВЯГ). .3 жительниц среднегорья частота ЛГ составляла 27,12 в состоянии покоя, при беременности в период гемодинамичес-кой нагрузки частота достигала 40,32, что обусловлено приростом нагрузки "обьеиом", В последние месяцы частота ВЛГ снижалась до 252. Степень повышения оставалась умеренной (до 50 ам рт ст). На больвих высотах почти в три раза снижалась частота ВЛГ (до 18% против 56,9%), чем до беременности. Снижалось и среднее СЛАД до 39,5+1,6 мм рт ст против 45,8+4,5 мм рт ст.( Р<0,05).

Таким образом, у беременных жительниц высокогорья сохраняется уровень кровообращения, соразмерный потребностям организма и системы "мать-плацента-плод", а снижение показателей выброса » последние недели беременности не является признаком недостаточности кровообращения, о чем свидетельствует наличие достаточного уровня функционального резерва.

Следовательно, беременность в условиях высокогорья сопровождается снижением проявлений ВЛГ (связанной с гормональной перестройкой организма, особенно уровня прогестерона) на фоне экономного режима функционирования.

циркуляторная адаптация к высокогорье з ¡енцин с осложненным течением беременности

%

При анемии беременных циртсуляторная адаптация к беременности у женщин с анемией, жительниц низкогорья заклпчалась при одинаковой степени снижения ЗИ (на 23,9) в выраженном учащении ЧСС (до 89,36+2,38 уд/мин, на 42,42 против 21,02 с нормой беременных), за счет которого сохранялась постоянство минутного выброса {СИ — 3,34+0,19 против 3,14+0,12 л/мин/м2, Р<0,5). Выявляется умеренная гиперволемия, превннаищая исходный уровень на 7,52 (Р<0,05), а также и данные норма беременности (94,11+2,42, против 85,84+2,67 мл/кг. Р<0.05). В результате функциональный резерв кровообращения даже несколько превывает данные контроля, т.е. нормы беременности (НР 1,149+0.05 против 1,093+0,046).

Такой же характер цкркуляторной адаптации к беременности выявлен у жительниц среднегорья. Я них за счет- учащения ЧСС (83,1+1,4 против 71,5+2,0 уд/мин, Р<0,001) и выраженной гиперво-лемии (до 100,7+2,1 против 84,75+3,20 мл/кг, Р<0,001), при снижении Зй (до 42,4+1,8 мл/м2, на 27,72, Р<0,001) сохраняется уровень СИ и КР в пределах значений у женщин с нормальной беременностью.

На больших высотах у беременных с анемией снижается УИ (на 41,12 против 29,12 при норме беременности), РЛЗ, компенсаторная тахикардия достигает градиента 202 (против 6,42 при норме беременности). гидремичеекая гиперволемия с градиентом повииения на 10,62 на фоне исходной гиперволемии. Централизация кровообращения с увеличением УПСС (на 16,22) поддеркивает уровень минутного выброса и функционального резерва на ''нижней границе нормы (КР 1,059+0,037 против 1,110+0.036).

ёеЕвысотное различие у беременных с.анемией заклвчалось в увеличении градиента еннжения УИ с увеличением высоты местности (соответственно 23,92, 27,42 и 41.12Г. Компенсаторное учащение ЧСС более выражено у беременных из низкогорья (на 42,42), чем на средних и больвих высотах (на 25,6 -и 23,62, Р<0,01). Другим механизмом компенсации является наличие гидреиической гиперволемии, нараставшей пропорционально высоте местности.

Такиы образов, а беременных анемия легкой и средней тяжести в условиях средне- и высокогорья компенсируется учащением ЧСС, нарастанием 9ПСС и появлением централизации кровообращения на фоне низких значений 914. Причем у беременных с больших высот она начинается со 2-ой половгни береиенности.

Изучение фазовой структуры сократимости j"S и ПЯ у беременных

с анемией из низкогорья показало укорочение длительности ПН. ПИ, снижение ВСП и увеличение ИНК на фоне выраженной тахикардии и низкого выброса. 9 части обследованных (46,42) регистрировались повыщение СЛАД (до 38,241,4, Р<0,05), На больоих высотах во 2-ом триместре появлялись удлинение ПН, ПИ и общей систолы, тенденция к увеличению БСП, НИ, видимо, являпциеся результатом гиперволе-мии. В последние месяцы гестационного процесса снижение НИ, СИ, P/IS на фоне учащения ЧСС сопровождалось укорочением длительности фазы ИС, ПИ с тенденцией к снижении ВСП, достоверным повывением ИНМ. Такая особенность фазовой структуры Л8 и П8 сохранялась и по сравнению с данными сократимости миокарда у жительниц с физиологической беременностьп. Частота ВЛГ возрастала, начиная со 2-ой половины от 74.42 до 83,32 к концу беременности, чвеличивался и уровень СЛАД (до 48,5+1.1 мм рт ст. Р<0,05).

С учетом наличия признаков "централизации" кровообращения у беременных из низко- и высокогорья с анемией такая характеристика сократимости миокарда является проявлением синдрома функциональной гиподинамии миокарда.

Течение беременности, осложненное гестозом, начиная со 2-ого и 3-его триместра гестационного процесса у жительниц средних и больших высот сопровождалось повывением АДс, АДд, СДД и ЭПСС. При этом у беременных из среднегорья градиент повыаения СДД и УПСС был равен 23,12 и 22,32, а на больших высотах - соответственно 27,12 и 49,12 во 2-ом триместре с последующим нарастанием к концу гестационного процесса на 29,22 и 86,1%.

Такая перестройка системной ' гемодинамики создает нагрузку "сопротивлением" на Л1 и сопровождалось снижением разовой и минутной производительности сердца. При этом у жительниц беременных с гестозом достоверно снизились 9И до 35,4+1,1 мл/м2 (градиент на 39,82), СИ - до 2,815+0.070 л/»/м2 (градиент на 27,42) и KP до 1,037+0,030 (градиент на 23,72). Яа больяих высотах это снижение достигало соответственно: 5ДО до 37,8+2,1 мл/м2 (градиент на 38,12), СИ - 2,731+0,130 л/м/м2 (градиент на 33.72). В итоге функциональный резерв кровообращения снижался на 33,72 и по средним значениям (0,971+0,045) уступал должному уровни.

Значения показателей у беременных гестозом в обеих группах были меньве. чем при физиологическом течении беременности. Снижение функционального резерва кровообращения ниже должного уровня (KP ниже 1,0) свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов и наличии скрытой недостаточности кровообращения, особенно

на больяих высотах.

Реакция ЧСС и ОЦК была выражена слабо. Одновременно в 1,5 раза меные было увеличений ОЦП, чем при физиологической беременности Сна 14,8% против 21,8%).

S низкогорье осложнение беременности гестозом сопровождалось наряду со снижением ударного выброса и тахикардией, достоверным снижением длительности фазовой структуры ¿11 С ПН на 8.5% и ПИ на 15,3%), на фоке прироста сосудистого тонуса Сза счет АД сист. -25,1%), возрастача начальная скорость повышения вчутрижелудочкс-вого давления на 33,6% (31584-131 против 2363+107, PcO.OOl). Со стороны П! выявлена примерно такая хе картина. Отмечено умеренное повышение СЛАД (36,6+1,5 мм рт ст, Р<0,05), а частота легочной гипертензии составила 61,8%.

Такая перестройка сократительной деятельности ill и П8, скорее всего, обусловлена нагрузкой "сопротивлением" по^больному н малому кругу кровообращения, а также централизацией кровообращения со снижением производительности сердца.

В условиях выраженной артериальной гипоксемии на больиих высотах у хенцин с гестозом наблюдалась иная картина. Повышение системного АД, сосудистого сопротивления в больаом круге сопровождалось и приростом давления в системе легочных сосудов: частота ВЯГ достигала 76,5% (СЛАД - 42,5+1,0 мм рт ст), фазовая структура Л1 цикла характеризовалась удлинением продолжительности фазы ИС, ПН, что является результатом малого наполнения Л1 на фоне низкой производительности сердца и невыраженного нарастания ОЦК. Преодоление системной и легочной гипертензии сопровождалось увеличением длительности ПИ ЛК и П5 (на 7,3% и 5,8%), нарастанием показателя ИНН Сна 9,1%) и UI (на 29%).

Такая особенность совратительной .деятельности желудочков у беременных с гестозом на больиих высотах соответствует фазовому синдрому высокого диастолического давления.

ВЛИЯНИЕ ШШ00РТ0СТАШЕСШ ПРОБН ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ.

В условиях средних и больжих высот при физиологической беременности адекватный уровень минутного кровообращения сохраняется главным образом, за счет учащения сердечных сокращений. Причем наибольшее снижение ударного выброса наблвдается на 10-30 сек активного ортостаза. Выраженность постуральных реакций была наи-меньвей в последние месяцы гестации. Такая хе закономерность была характерна для показателей кардиодинамики левого и правого желудочков Спериодь- напряжения, изгнания, ВСП, ИНН). С учетом наличия

физиологической гиперволемии у же^яин гор -можно полагать, что по-вывение ортостатической устойчивости с уменьжением постуральных реакций у беременных явлаетса признаком снижения напряжения компенсаторно-приспособительных реакций.

Другой особенностью явилось увеличение степени и частоты легочной гипертензии при активном ортостазе практически во всех группах тещин, что свидетельствует о наличии у беременных лабильной формы ЛГ.

Б зимний период года у беременных на фоне исходного гипердинамического типа кровообращения градиент .постуральных сдвигов сердечного выброса был в 2 раза больве, чем летом. Однако абсолютные значения показателей выброса оставались на уровне летнего периода. Видимо, этот уровень показателей является, необходимым для поддержания постоянства циркуляторного гомеостаза, а не проявлением недостаточности кровообращения. Об этом свидетельствует еще и показатель функционального резерва, который при активном ортостазе превыжал должный уровень кровообращения.

3 жительниц гор с патологическим течением беременности (анемия, гестозы) на фоне исходно низкого уровня показателей сердечного выброса снижение ЗОК сопровождалось компенсаторной тахикардией. в результате чего увеличивался КОК. Однако функциональный резерв СКР5 остался ниже должного уровня. Со стороны показателей сократимости, миокарда постуральные реакции сердечного выброса сопровождались укорочением периода изгнания, уменьшением ВСБ, увеличением И1Ш, т.е. признаками гипофункции миокарда с резким увеличением частоты и степени ЛГ.

РЕГИОНАРНАЯ ГЕМОДИНАМИКА 3 1ИТЕЛЫШЦ ГОР ПРЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ И ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ БЕРЕМЕННОСТИ. Изучение регионарной гемодинамики в сосудистых бассейнах больжого (матки, головной мозг и нижние конечности) и малого (легкие) круга кровообращения показало, что при беременности циркуляторный гомеостаз изменяется и на этом уровне.

МАТОЧНАЯ ГЕМОДИНАМИКА. Исследования показали, что у женщин гор из низкогорья, средних и больвих высот начиная со 2-го триместра беременности формируется иной уровень маточно-плацентарно-го кровообращения, с уменьшением пульсового и систолического объемного кровотока (РИ соответственно на 51,42, СОК на 44-48%). Выявлено соразмерное снижение сосудистой резистентности на уровне артериол пре- и по.сткапилляров, которое сочеталось с замедлением скорости быстрого кровотока. Значимых кезянсотных различий мееду

основными и контрольными группами обследованных не выявлено.

Таким образом, у женщин гор при беременности формируется уровень гемодинамики, характерный для сосудистых систем с низким периферическим сопротивлением, что, по данным литературы, в обычных условиях считается нормой состояния беременности (М.В.Медведев, Й.Н.Стрижаков, 1991: СажрЬе11 е1 а1, 1983: 5сЬа1жаш еЬ а1, 1989).

Течение беременности, осложненное гестозом, у жительниц сред-негорья еже больше снижает пульсовой кровоток по сравнении с данными нормы (РИ ча 42,32 - до 0,0904+0,0011 против 0,0156+0,0023 Ом/с, Р<0,05; СОК на 31,42 - до 0,0216+0,0026 против 0,0315+0,0049 0м/с, Р<0,01) с увеличением сосудистой резистентности, особенно на уровне капилляров (СО на 272 - 78,83+2,63 против В2,43+7.342. Р<0,05) и посткапилляров (ДИ на 55,82 82,13+5,82 против 53.97+7.042, Р<0.001).

3 жительниц больжкх высот с беременностью, осложненной гестозом, по сравнении, с нормой снижение пульсового кровотока еще больме (РИ на. l5Z - 0,0118+0,0023 против 0,0140+0,0014 0м/с, СОК на 19,52.- 0,0185+0,0013 против 0,0233+0.002$ 0м/с). Это происходит на фоне повышения прекапиллярного сопротивления (СО на 262 -65,4+7,2 против 51,9+2,72, Р<0,05) и появления выраженных признаков венозного застоя (увеличения ВО на 532 от нормы, беременности - 23,04+3,27 против 15.06+1.292. Р<0.01).

Анемия беременных у жительниц больоих высот также снижает пульсовой кровоток (РИ на 232 - 0,0108+0.0006 0м/с, Р<0,01) с тенденцией к повышении капиллярного сопротивления и появлению признаков венозного застоя СВ0 на 9,62 - 16,51+2,102),

ГЕМОДИНАМИКА В ННШХ КОНЕЧНОСТЯХ к концу беременности по

сравнения с исходным состоянием (до беременности) характеризова-

повашениам ... _„,

лась сопротивления артериол (СО на ¿1,62) и снижением пульсового

кровотока. Осложнение беременности гестозом в среднегорье по

сравнению с нормой сопровождалось повышением тонуса артерий (ИЗ

на 102 - 76.36+2.02 против 69,5+2,72) и венозного тонуса (ВО на

202 -*26.42+3,9 против 12.0+1,92, Р<0.01);

3 жительниц больмих высот физиологическая беременность сопровождалась снижением пульсового кровотока (РИ на 212, СОК на на фоне умеренных признаков венозного застоя (увеличения ВО на 9.52. Р<0,05).

Осложнение беременности гестозом сопровождалось снижением пульсового кровотока по сравнении с нормой (РИ на 252 - 0,0142+ 0,0010 против 0,0190+0,0007 0м/с. Р<0,001; СОК на 142 -

О,0289+0,001Ь против 0.0340+0,0010 Ом/с), увеличение« резистентности артериол (СО на Ш - 70.6+¿,3 против 62,0+1,4/:, Р<0,01) и капилляров (ИПС на 282 - 56,9+3,5 против 44,5+2,1%, Р<0,01), по-выжением тонуса вен (ВО на 212 - 17,6+2,6 против 14,0+1,02).

Осложнение беременности анемией на болы<;п: высотах также снижало пульсовой кровоток (РИ на 11,62 и СОК на 62) с достоверным повыжением сосудистой резистентности артериол (СО на 11,52 -69,2+1,4 против 62,0+1.42, Рс0,05) и капилляров (ИПС на 162 -51,5+2.8 против 44,5+2,12, Р<0,05).

ГЕМ0ДИНЙМИКЙ ГОЛОВНОГО ИОЗГй при беременности у жительниц низко- и среднегорья заклочались в тенденции к повышению пульсового кровотока на фоне умеренного снижения сосудистой резистентности и увеличения венозного тонуса (до 17,62 и 17,92). При гес-тозе у беременных среднегорья, напротив, еще больше снижался пульсовой кровоток . на 422 (РИ - 0,0573+0,0035 против 0.0987+0.0137 0м/с, Р<0,05; СОК - 0.1170+0,0090 'против 0,2041+0,0147 0м/с, Р<0,01). увеличивалось посткапиллярное сопротивление на 20,62 (ДИ 84,7+3,9 против 70,2+4,32, Р<0,01).

3 беременных с болыгих высот снижение пульсового кровотока по сравнении с исходными' данными с появлением осложнений гестозом еще более усиливалось íPK на 212 от нормы беременности -0,0491+0,0036 против 0,0620+0.0080 0м/с) на фоне тенденции к по-вывенив пре-.и посткапиллярного сопротивления (ИПС на 152, ДИ на 202) и венозного тонуса С ВО на 242).

При анемии беременных, напротив, происходило угеличение пульсового кровотока (РИ на 242 - 0,0710+0,0063 против 0,0620+0,0080 0м/с, СОК на 1092 - 0.2260+0,0055 против 0,1080+0,0049 0м/с, Р<0,001) на фоне тенденции к снижении сосудистой резистентности (результат централизации кровообращения).

ЛЕГОЧНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ при физиологическом течении беременности характеризовалось снижением интенсивности кровотока к концу гестационнога срока. Однако уровень легочной гемодинамики в основ ных и контрольных группах оставался примерно на одинаковом уровне (по РИ, СОК), ливь у беременных с больших еысот отмечен более высокий тонус артериол (СО на 132, 71,6+2,2 против 63,4+2,72, Р<0,01).

3 беременных со средних высот с гестозом еще больве сниеался пульсовой кровоток (РИ на 222 - 0,1164+0,0165 протиЕ 0,1420+0,0113 0м/с. СОК на 322 - 0,2112+0,0305 против 0,2942+0,0215 0м/с, Р<0,05) с повышался тонус артерий (ИЗ на 112

- 27 -

- 74,0+2,0 против 57,0+1,72, Р<0,01>.

9 беременных жительниц больших высот с гестозош сохранялось снижение пульсового кровотока (РИ на 152 - 0,1343+0,0140 против 8,158040,0100 0м/с, Ш на 132 - 0,241+0,020 против 0,277+0,020 0м/с) на фоне снижения резистентности сосудистого ложа, особенно прекапилляров (ИПС на 19,22 - 50,2+5,1 против 62,2+2,72, Р<0,05) и внраженного венозного застоя, чем при норме беременности (ВО градиент на 3GZ. 31,2+5.3 против 22,9+2,12, Р<0,5).

Анемия беременных на больших высотах сопровождалась увеличением систолического объемного кровотока легких (СОК на 122) на фоне тенденции к нарастании сосудистого т.онуса.

Проведенный корреляционный анализ показал, что низкий выброс сердца, наличие легочной гипертензии в конце беременности у женщин с гестозом имеют теснув взаимосвязь с регионарными нарушениями: понижение СЛАД (52,0+3,3) положительно коррелирует с резис-тентностьи пре- и посткапияляров (ИПС, г=+0,26, ДИ, г=+0,21) маточных сосудов, тонусом артерий (а/Т, г=+0,53), артериол (СО, г=+0,31) и в меньшей степени пре- и посткапилляров мозговых сосудов (ИПС, г=+0,28; ДИ, Г-+0.25). Отрицательная корреляция тонуса сосудов артерий конечностей (а/Т, г=-0,30), на уровне артерий и артериол маточних сосудов (ИЗ, г=-0,33; СО, г=-0,25), обусловлена скорее всего паралитическим генезом на чрезмерное сочетанное воздействие высотной гипоксии и тканевых нарушений.

3 женщин с анемией беременных при наличии умеренной ЛГ (СЛАД

- 48,5+1,1 мм рт ст) уровень минутного выброса (И0К 4,4+0,2 л/мин, г=+0,37) поддерживался за счет компенсаторной тахикардии (ЯСС, г=+0,69). При наличии ЛГ выявили

на уровне маточных сосудов положительнун корреляции с

показателями резистентности артерий (-CÜ, г=+0,б6), пре- и посткапилляров (ИПС, г=+0,67; ДИ, г=+0,57), а также снижением скорости быстрого кровотока (СБК, г=-0,35); легочная гипертензия сопровождалась повышением резистентности пре- и посткапилляров сосудистого ложа легких (ИПС, г=+0,29; ДИ, г=+0,75), повышением пульсового и систолического обьемного кровотока (РИ, г=+0,40; СОК, г=+0,47); повышением резистентности артериол головного мозга (СО, г=+0,31).

Таким образом, осложненное течение беременности приводит к изменениям не только центральной, но и регионарной гемодинамики в сосудистых бассейнах малого и большого кругов кровообращения.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПЛОДОВ Ч «ИТЕЛЬЙИЦ БЕРЕМЕННЫХ ГОР. Изучение функциональной характеристики сердечной деятельности и

двигательной активности у плодов средних и больших высот показало следующее: с увеличением гестационного срока повыжалась реактивность сердца и двигательная активность; характерна относительная брадикардия (ЧСС 135,4+2.2 и 133,1+0,9 уд/мин), увеличение числа недленных акцелераций Мб - 2,82+0,18 и 3,13+0.135 и их продолжительности на фоне увеличения числа вевелений С ДйП за 10 иин -11,6+0,6 и 12,1+0,7 раз). В итоге интенсивность движений превыва-ла данные контрольных у плодов низкогорья более чем в 2 раза.

Таким образок, сочетание повывенной двигательной активности и увеличения вариабельности реакций сердца на фоне относительной брадикардии является вариантом нормы для плодов беременных из высокогорья.

При изучении функциональной взаимосвязи в системе "мать-плод" у жительниц больжих высот в сроке 36-40 нед. при физиологической беременности выявлена положительная коррелятивная зависимость между ЗОК матери и показателями сердечной деятельности плода -MhXft (г-+0,4В), т.е. реактивности сердца на собственные шевеления. Двигательная активность и амплитуда движений также положительно коррелировали с уровнем ЗОК - (п групповых аевелений, г=+0,31; h, г=+0,38).

Такая ке тесная взаимосвязь выявлена между показателями маточного кровотока (РИ.С0К) и функциональной характеристикой сердечной деятельности и двигательной активности плода: хоровая корреляция менду числом юевелений, их силой (п групп.вев., Г-+0.32; и ДйП. r=+0.39;2S, г=+0.43) и реакций сердца по количеству КА Сг=+0,35) и их амплитуды (h иах НА, г=+0,62).

Осложнение беременности анемией у жительниц низкогорья сопровождалось тенденцией к учащении ритма БЧСС, увеличением амплитуд мгновенных осцилляций, с 2-кратным увеличением числа медленных акцелераций и их продолжительности, а также достоверным повтени-еи амплитуд колебаний. В результате чего уменьшалась стабильность ритма до 81Z. Со стороны двигательной активности увеличение амплитудно-временных характеристик шевелений и кх числа в единицу времени приводило к повыоению интенсивности двигательной активности, превыиапщей норму более чем в 4 раза. Такая характеристика двигательной активности и вариабельности ритиа сердца у плодов беременных низкогорья с анемией является результатов хронической ^внутриутробной гипоксии.

9 беременных жительниц среднегорья с анемией сочетание высот-

ной и анемической гипоксии приводила к угнетению двигательной активности (число, амплитуда и"их продолжительность) и сопровождались увеличением реакций сердца ( по 110, КО и индексов) на фоне умеренного учащения БЧСС (145,3+1,3 против 137,5+0,8 уд/м, Р<0,001).

9 плодов жительниц больших высот с анемией выявлялось учащение ритма БЧСС у основной части обследованных (до 143,1+1,7 против 132,3+1,6 "уд/м, Р<0,001), а у части из них была выражена бра-дикардия ( а ЪТА, БЧСС - 123,7+1.6 уд/м. Рс0.05). Однако по сравнению с данными низкогорья, у плодов высокогорья интенсивность двигательной активности, выраженность реакций сйрдца в 1,5-2 раза уступали, т.е. била вкражеин признаки угнетения приспособительных реакций на воздействие сочетанных факторов.

Осложнения течения беременности гестозом у жительниц низкогорья сопровождались угнетением двигательной активности плода по средней амплитуде шевелений (11*.8+1,3 против 20,3+2,4 усл. ед., Р<0,01) и учащением БЧСС (149,3+2.3 против 142,4+1,3 уд/м. Р<0,05). 9 плодов жительниц среднегсрья на фоне относительной брадикардии (БЧСС 133,7+1,9 против нормы беременности 137,5+0,8 уд/м, Р<0.03) уменьшение частоты двигательной активности и их амплитудно-временных характеристик сопровождалось уменьшением реактивности (по характерам мй) сердца и выраженной монотонностью ритма (СР равен 31,7%).

На больших высотах у беременных с гестозом во 2-ом триместре регистрирована выраженная стимуляция двигательной активности плодов (в 2-кратное увеличение числа шевелений и в 4-кратное амплитудных характеристик) и реакций сердца (числа МА и амплитудно-временных характеристик), чем данные у плодов с нормальной беременности соответствующего срока. Зхн особенности, видимо, являются приспособительной реакцией к выраженной хронической гипоксии. Однако в последние месяцы (35-40 нед) в 2 раза интенсивность двигательной активности плодов уменьвалась за счет амплитудно-временных параметров, сопровождаясь учащением ритма (БЧСС 138,8+2,7 уд/мин, Р<0,05), Это является несомненным признаком хронической внутриутробной гипоксии плода.

ОСОБЕННОСТИ ЦЙРК9ЛЯТ0РН0Я АДАПТАЦИИ В ЗИМНИЙ ПЕРИОД ГОДА.

Организм женщины в зимний период года находится под влиянием не менее 3-факторов: беременности, высотной гипоксии и холода. Сравнительный анализ результатов изучения циркудяторной адаптации и кардиодинамики показал, что даме в условиях низкогорья фактор

холода и вннавивание беременности сопровождается наряду с сохранением закономерного снижения к концу гестациониого процесса основных параметров сердечного внброса (Зй на 7,77., СИ на 62 >, увеличением градиента ЧСС на 16%, СДД на 10,9%, ОЦК - на 12,15! в основном за счет ОЦП. ЧД на 12,6%.

Зто сохраняет уровень сердечного выброса на более высоком уровне, чем летом. При снижения СИ на 7,6% от исходного: она достоверно вие, чем летом - 3,316+0,153 л/*ин/кв.м против 3,141+0,126 л/мин/кв.м (Р<0,05), функциональный резерв по КР соответственно - 1,313+0,056 против 1,093+0,046 (Р<0,01).

3 беременных в условиях умеренной высотной гипоксии и холода выявлены снижение разовой и минутной производительности сердца в (ЗИ на 25%, С)! на 20%), в меньжей степени было выражено учащение ЧСС Сна 7,5%). В результате, функциональный резерв кровообращения соответственно уменьшался меньше, чем летом (КР - 1,153+0,043 против 1,262+0,055, Р<0,5).

На больаих высотах сочетанное влияние высотной гипоксии и холода при беременности приводило к снижении показателей сердечного выброса, но в меньвей степени, чем летом (38 на 16,8% против 29,1%, СИ на 20,2% против 24,7%), тенденции к повывенив ОЦК, ЗПСС на фоне умеренного снижения показателей ЙД. В итоге резерв кровообращения сохранялся на уровне, близком к данным летнего периода. Холодный зимний период оказывал минимальное влияние на кардиодинамику /12 и П1. Увеличивалась частота БЛГ, достигая к концу беременности 32%.

Таким образом, неосложненкая беременность сопровокдается экономным режимом функционирования циркуяяторной системы в виде тенденции к увеличению сердечного выброса на фоне фазового синдрома регулируемой гиподинамии миокарда.

Сочетанное влияние гипоксии и холода на регионарнув гемодинамику по сравнении с, летним периодом состояло в следующем: а) у жительниц среднегорья повыжение тонуса артериол на 14,6% (СП 79,0+2,1 против 69,0+2,8%, Р<0,01). незначительные повыжение пре-капиллярного сопротивления на 13,3% (КПС - 78,4+ 5,0 против 69,2+4,3%) сопровождалось еще больвим снижением пульсового кровотока на 24% (РИ - 0,0120+0,0018 против 0,0158+0,0021 0м/с) маточных сосудов; регионарная гемодинамика в нижних конечностях, головного мозга и легких значимых различий не имела;, б) у жительниц боль«их высот снижения маточного кр&вотока в зимний период, на 2?% (РК - 0,0102+0,0011 против 0,0140+0,0020 0м/с, Р<0.5) на фоне

незначительного нарастания капиллярного сопротивления (ИПС на 16,- 60,5+4,4 против 51,9+<Г,7%) различия регионарного кровотока в нижних конечностях, головного мозга и легких несущественны-*и. Отмечено лижь повышение венозного тонуса на 39,5+9,62.

Сочетание высотной гипоксии и холода у плодов беременных 5олызих высот вызывало на фоне увеличений двигательной активности компенсаторное умеренное учащение ритма БЧСС (139,8+1,7 против 132,3+1,6 ад/мин, Р<0,001). 9 плодов беременных из низко- и сред-иегорья значимых различий между показателями сердечной деятельности и двигательной активности зимнего и летнего периода не выявлено.

СУТОЧНЫЕ РШЫ ВЕГЕТАТИВНЫХ ФЗНКЦИИ МАТЕРИ И ПЛОДА.

Одним из критериев адаптации организма человека к условиям вневней среды является организация ритмов функций по принципу опережающего отражения действительности. В условиях высокогорья суточная периодичность вегетативных функций у мужчин и детей описаны в работах М.Т.Туркменова (1983), Д.А.Алымкулова, А.П.Соломко ( 1990),

Изучения особенностей суточной ритмики у беременных гор с физиологическим и патологическим течением показали, что у жительниц средних и больших высот с физиологической беременностью сохраняются по среднесуточному кезору вегетативных функций преимущества, выявленные в условиях разового исследования (показатели сердечного выброса, АД, ЧД и ВИК).

Суточный ритм ЧСС, АД при беременности в условиях равнин, по данным литературы, имеет дневной тип (Р.К.Заславская,1991). Такая же характеристика выявлена при изучении основных вегетативных параметров центральной гемодинамики у береженных жительниц низко-горья. Показатели сердечного выброса^ РМ и параметры АД возрастали в дневные часы, но особенно значимыми были циркадианные рит-*ы диастолического АД и ЧСС, Акрофаза АДд находилась в точке 10.00,. а ЧСС - в 7.25 час, Данные ЧСС находились в противофазном отношении по сравнению с данными литературы (в среднем сдвиг ак-рофаз на 6 час), а также с данными показателей сердечного выброса, Низкие значения колебаний параметров гемодинамики и отсутствие значимых ритмов, как по литературным данным, так и по наоим наблюдениям, полученных у беременных из низкогорья, видимо, являются результатом напряжения вегетативных функций,

9 жительниц средних и больших высот в условиях адаптации к состоянии беременности и Факторам высотной гипоксии пространст-

венно-временная организация ц.'.гкуляторного гомеостаза является основный критерием приспособления. При физиологическом течении беременности ло мере увеличения высоты местности по данным среднесуточного уровня (мезор) повышены разовая и минутная производительность сердца (ЗОК, МОК и РЛЕ), сохраняется относительная бра-дикардия и тенденция к снижении ПСС на фоне повывения параметров АД. Увеличен мезор ЧД у беременных среднегорья (20,59+0,69, Г<0,01). Выражены ваготоническая направленность вегетативного индекса (ВИН - -5,11+0,93 и -7,14+2,76 против +9,31+3,07, РсО.ООП у беременных средних и больвих высот.

Биоритмы как способ адаптации к изменяющимся условиям среды у беременных в условиях умеренной высотной гипоксии стимулируются реакцией активного поиска оптимума режима функционирования колебаний (амплитуд, диапозона) акрофаз с вирокой зоной биостереотипа. При этом раньие всех реагируит ЗОК, СДД, далее постоянство МОК поддерживается за счет ЧСС и АДд, последующее умеренное снижение показателей выброса (ЗОК, МОК) сопровождается повышением внеиней работы сердца (РЛ1 - акрофаза в вечернее время).

Выраженная высотная гипоксия приводит к относительному ограничению зоны перемещения акрофаз вегетативных функций и появлени! оптимума зоны биологического стереотипа, которая находится в пределах 14.02-18.07 часов (15.28+1,04ч). Амплитуда и диапазон колебаний суточных ритмов характеризуют адекватно-экономный режим с иным уровнем (более высоким по мезору параметров сердечного выброса на фоне умеренной брадикардии) показателей гемодинамики ; женщин с физиологическим течением беременности.

Осложненное течение беременности (на примере" гестоза) у жительниц среднегорья проявляется угнетением амплитуд и диапазоне суточных колебаний (ЧСС, АД, ПСС), а также угнетением и исчезновением ритмов.

3 женщин, жительниц больвих высот с патологическим течение! беременности отмечено смещение зоны акрофаз биологического стереотипа в более раннее время суток за пределы доверительного интервала нормы беременности и увеличение амплитуд суточных колебани) основных параметров гемодинамики и дыхания (соответственно 1 11.38+1.14 час против 15.28+1.04 час). Появляется противофазно соотнопение синусоидальных кривых суточного ритма показателя АД в период 5.05-10,57 час, йДс в 6.09- 10,57 час по сравнение ритмами нормы беременности. Также нарувается синхронизация я времени с вневними ритмами среды (метеофакторов больвих висот)

Снижение значений ЧСС, НОК сопровождалось ночным поваиением сосудистого тонуса (ПСС с акрофазой 01,41 час). Повысились амплитуд.! и диапазон суточных колебаний, особенно АД. ЧСС и ПСС (средним диапазон составил 16,8+2,52 против 8,6+1,92, Р<0,05). Сочетанное влияние факторов среды и патологической беременности приводило к появлении внутрисуточных - ультрадианных ритмов (ЧСС, АДс. АДд, СДД, ЗОК, КОК, РЛВ , ПСС и ЧД), отражающих изменения эндогенных регулирующих механизмов и перенапряжение вегетативных функций. Следовательно, остожненная беременность на больвих высотах наругает процесс адаптации, что проявляется признаками выраженного десинхроноза вегетативных функций.

Известно, что биоритмы характерны и для плода, находящегося в тесной взаимосвязи с организмом матери, а через него и с внеяней средой. Работы, проведенные в обычных условиях равнинной местности у беременных зарегистрировали наличие состояния активности и покоя с периодом 12 час параметров сердечной деятельности и двигательной активности у плодов (Н.Л.Гармавева, Н.Н.Константинова, 1385; М.Г.Зарнадзе, 1385; Patrick et al, 1*982: EhrstoM. 1984 и ДР>.

8 формировании суточной периодичности вегетативных функций, по навим данным, играют роль не только экзогенные факторы пнеяней среды, но и эндогенные, генетически детерминированные механизмы, о чем свидетельствуют данные, характеризующие сердечную деятельность и двигательную активность плодов у беременных из высокогорья. Так, для плодов жительниц гор с физиологической беременностью в сроке 35-40 нед. характерны ритмы с периодом 12 и 24 часа. Чльтрадианныэ ритмы с периодом 12 часов сменяющих друг друга состояний активности и покоя (так называемые состояния "бодрствования" и "сна"), совпадающие по времени акрофаз сердечной деятельности и двигательной активности, выявлены у плодов низкогорья в период времени 10.50-12.27 (22.50-00.27) час. в среднегорье 10.58-12.03 (22.58-00,03) час и на больших высотах 10.59-11.49 (22.59-23.49) час, период спокойного состояния соответственно к 5.00 часам (17.00) сутки.

Временная синхронизация Функций сердца и двигательной активности (положительный миокардиальный рефлекс) свидетельствует о достаточной зрелости неврологического статуса (ЦНС) у плодов на средних и больших высотах.

У плодов жительниц средних и йольжих высот выявлен ряд особенностей по ср1лченив с данными низкогорья: меньшая частота зна-

чимых ритмов (42,82 и 61,22 лротхп 85,72); снижение амплитуды колебаний в 2 раза (17,43+1,882 и 17,¡¡1+3,272 против 36,82+4,802 Р<0,01); уиеньвение средней продолжительности зоны биоритмологического стереотипа с увеличением выраженности высотной гипокси] (соответственно в низкогорье - 1,37 час, на средних - 1.05 час : на больвих высотах - 0.50 час).

Суточные ритмы вегетативных функций, характерные для органиэ ма взрослых . выявлены и у плодов высокогорья. Б отличие от конт рольных данных у плодов средних и больвих высот по среднесуточно му уровни (меэору) отмечены следующие особенности: относительн низкие значения БЧСС, средней амплитуды мгновенных осцилляций уиеньвение средней продолжительности медленных акцелераций, ин тенсивности двигательной активности с увеличением анплитудно-вре кенных параметров; сдвиг акрофаз суточных ритмов в среднегорье н 5.21 час, а в высокогорье на 3.18 час. Соответственно зона био риткологического стереотипа занимала период времени 13.39-19,4 (акрофаза 17,10) час, на больвих высотах - 12.20-18.12 (15.07 час по сравнению с 10.05-12.26 (11.43) час в низкогорье.

Умеренная высотная гипоксия в среднегорье стимулирует форки рование суточных ритмов, частота которых увеличивалась до 26,6 при одинаковой амплитуде колебаний ультраднанных ритмов.

В условиях больвих высот формирование суточных ритмов по влиянием выраженной высотной гипоксии, видимо, задергивается, чем свидетельствуют следующие данные: достоверно низкие зцачени амплитуд суточных ритмов от ультраднанных (7,12+3,932 протл 17,91+1,832, Р<0.05); меньвая частота значимых суточных ритме против ультрадианных (14,32 против 01,22); частота и амплиту; суточных ритмов достоверно уступает данник у плодов коятралыи группы беременных из низкогорья (соответственно частота 14,; против 38,12 в контроле, амплитуда 7,12+3.932 против 20,65+3,б( в контроле, Р<0,01Э., Таким образом, временная организация вегетг тцвных функций характерна и для плодов как способ адаптации к у( ловиям горной среды.

Патологическое течение беременности сопровождалось появленш признаков нарушений суточной организации ритмов - десинхроно: вегетативных функций не только у матери,но и у плода. Они прояв] лись в условиях умеренной гипоксии у беременных жительниц среды горья в угнетении амплитуд и диапазона суточных колебаний рит: ЧСС, АД и ПСС, а также, исчезновением ранее значимых ритмов. 0 яожнения беременности гестозом в условиях умеренной гипоксии со

ровождались у плодов снижением БЧСС,- увеличение» числа НА и ДЙП, а также среднесуточного мезора амплитудно-временных параметров, увеличением числа значимых ультрадианных ритмов по сравнении с нормой беременности (до 35,2% против 42,8%), повышением амплитуды колебаний ультрадианных ритмов (22,87+ 3,24% против нормы 17,43+1,88%, Р<0,05). Однако характер периодов активности и покоя оставался в пределах доверительного интервала нормы - 10.48-12.26 час и 16.48-15.26 час. Кроме того, выявлялись угнетение формирования суточных ритмов с периодом 24 часа и исчезновение ранее значимых ритмов ( 4,7% против нормы 26,6%).

8 условиях больжих высот у плодов женщин с патологической бе-ременностьп выявился ряд особенностей: учащение БЧСС, увеличение числа НА и их амплитудно-временных параметров на фоне угнетения двигательной активности, появление временной рассогласованности функций сердца и двигательной активности при одинаковой частоте ультрадианных ритмов (66,7% и 61,2%), увеличение времени акрофаз более 4 часов показателей И и ДШ, их противофазного соотноаения (ночной тип акрофаз ДАП от 23.44 до 06.40 час, напротив, днчвной тип акрофаз ЙА от 08.15 до 13,00 час), перемещение зоны акрофаз за пределы доверительного интервала нормы (в среднем на 3,17+0,38 час).

Эти данные свидетельствуй не только о нарушении' функционального состояния плода (хроническая внутриутробная гипоксия), но и неврологического статуса - зрелости и функциональной дифференциации структур Щ!С, что указывает на нарупение генетически детерминированных форнируищих механизмов ультра- и циркадианных ритмов вегетативных функций (внутренний и внеяний десинхроноз).

Возможность стимуляции маточного кровотока у беременных из среднегорья показана в работах И. 11.Лебедевой (1973). Нави исследования показали, что введение матери сигетина и глюкозы влияет на все уровни циркуляторного гомеостаза системы "мать-плод".3 жительниц средних высот показатели центральной и системной гемодинамики после введения препаратов сохраняли постоянство, а на больжих высотах отмечено увеличение показателей сердечного выброса (градиент 90К равен 22,9%, НОК - 25%), улучжение сократимости миокарда.

Стимуляция маточного кровотока у беременных со средних и больяих высот приводила к увеличении систолического, пульсового кровотока и интенсивности систолического притока крови. Следовательно, в цслопичу высотной гипоксии прирост кровоснабжения бе-

ременной матки обеспечивается за счет сердечного выброса, а така; за счет стимуляции местного кровог-.:«а.

В итог« у плодов с признаками хронической внутриутробной ги поксии у беременных женцин со средних и больших высот, выявлен улучшение состояния функциональной характеристики сердечной дея тельности и двигательной активности. 9 плодоь беременных гор он заключалось в уменьшении числа медленных акцелераций с укорочени ем общей и средней продолхительности, снижении числа групповы ■евелений и их амплитудно-временных характеристик, что приводил к уменьвению показателя интенсивности двигательной активности.

Такая реакция двигательной активности по сравнению.с исходны состоянием свидетельствует об устранении необходимости постоянно стимуляции маточного кровотока плодом путем усиления двигательно активности. Стабилизация ритма сердечных сокращений с уревение БЧСС и умеренная двигательная -активность, несомненно, являйте результатом положительного влияния введенных матери препаратов.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ В УСЛОВИЯХ СРЕДНИХ И Б0ЛШ1Х ВЫСОТ

Анализ клинического течения родов и оценка функциональног состояния параметров циркуляторного гомеостаза матери и плода горах показали ряд особенностей течения родового процесса. Физио логическое течение беременности у жительниц средне- и высокогорь имеет свои норматива продолжительности родового акта и сократи тельной деятельности матки, циркуляторного гомеостаза и функцио нальной характеристики плода: укорочена обцая продолжительное родов, в основном за счет длительности периода раскрытия маточно го зева (386,9+12,1 мин и 385,3+19,7 мин против 453,8+23,4 «ин рожениц низквгорья); более продолкительный маточный цикл при од» наковой длительности схваток, причем интенсивность чистых схватс увеличивалась с повышением высоты местности (5,90+0,24 кПа 6,40+0,34 кПа против 3,75+0,32 кПа в контроле, Р<0.01); с начале родовой деятельности сохранялось на более высоко* уровне, чек последние недели беременности постоянство циркуляторного гонеос т#за (9И, СИ, РЛ1, 0ЦК) на фоне умеренной легочной гипертензии фазового синдрома регулируемой гиподинамии миокарда, в результат чего повыжался функциональный резерв кровообращения, даве в пер» од потуг более в 1,5 раза превывакщкй должный уровень СКР 1,697+0,060 и 1,528+0,097 против 2,055+0,085 в контроле, Р<0,05 9 плодов в родах сохранялся исходный уровень БЧСС с тенденцией снижении на протяжении родового акта, снижение вариабельности реактивности сердца по данным параметров Кй, укеньвение иоличес

>а и интенсивности двигательной активности, уменьшение частота и шраженности децелерации сердца на сокращения матки. Такая функ-(иональная характеристика у плодов гор соответствует проявлении :остояния интранатальной гибернации плода. В итоге дети рождались : оценкой 8-10 балаов.

Таким образом, благополучное течение беременности у жительниц -ор сопровождалось сохранением адекватного уровня циркуляторного •омеостаза в родах и рождением гестационно зрелых детей. Однако !а больвих высотпх у 58,8% обследованных рождались дети с массой гела меньше 3000,0 г, но постнатальная адаптация по показателям ¡ентральной гемодинамики в периоде новорожденное™ характеризова-1ась как экономный режим функционирования (повышение значений Ш, СЯ на фоне относительной брадикардии),

Наряду с адаптивными реакциями функциональной системы мать-плод" у части обследованных были выявлены'осложнения тече-1ия родов (в основном у часто - и многорожавжих женщин). Причем с |величением высоты местности частота осложнений была выже: дис-¡оординациа родовой деятельности (17,8% и 21,6% против 3,5% у ро-[ениц низкогорья); патология плацент (П0НРП, частичное приращение шацентн, остатки плаценты в полости матки - соответственно 5.6% [ 17% против 1.7% в контроле); в раннем послеродовом периоде налетала частота нарушений сократимости матки (2,8% и 7,6%) и па-ологических кровопотерь (9,3% и 12,1% против 3,5% в контроле).

Осложнение течения беременности гестозом сопровождалось' час-им патологическим течением родового процесса по сравнении с нор-¡ой беременности для каждой васоти местности. Причем частота ос-южнений в родах нарастала с увеличением высоты. В основе клини-[еских осложнений, несомненно, лежат процессы дизадаптации цирку-гяторного гомеостаза и наруаение сократительной деятельности мат-;и. 3 рожениц гор на фоне исходных низких значений сердечного сброса в конце беременности и в родах нарузение циркуляторного омеостаза сопровождалось синдромом гиподинамии миокарда со цент-1ализацией кровообращения: на средних высотах градиент снижения щарного выброса составил 26% от исходного (НИ - 35,5+1,7 мл/м2) |а фоне компенсаторной тахикардии (ЧСС - 110,7+5,2 уд/мин); на ¡ольяих высотах снижение НИ было еще больвим - 39,1% (до !б,5+1,9мл/м2), снижение РЛ1 (на 31,6%) сопровождалось уменьвени-!м длительности периода изгнания сердечного цикла и резким нарас-анием 9ПСС; удлинение продолжительности маточного цикла и пауз 1ежду схватками ц рожениц со средних высот сопровождалось увели-

чекием частоты затяжных дискоордшпгоованных родов в 6,5 раза (502 против G.72 У рожениц низкогорья), а быстрые роды в 2 раза (27,8/: против 13,32). На больвих высотах у роьениц била выражена тенденция к увеличении амплитуды и частоты схваток на фоне гипертонуса матки, в результате чего у основной части рояэниц роды протекали с укорочение» их продолжительности Св 812 случаев). Частота быстрых родов превышала контроль в 2,8 раза, затяжные роды превышали контроль в 1,4 раза. Со стороны функциональной характеристики плода в родах отмечена выраженная монотонность ритма ЕЧСС. резкое угнетение реакций сердца и двигательной активности, увеличение частоты и их степени выраженности поздних децелараций, особенно в потужном периоде. Б послеродовом периоде частота гипотонии матки увеличивалась в 2 раза у рожениц среднегорья, а у рожениц больвих высот в 4,8 раза по сравнении с нормой беременности. Звеличенной оказалось и частота патологических кровопотерь более в 2 раза, причем на больших высотах массивные кровопотери в родах в 9,5 раз превыюали их частоту у рожениц с нормальным течением беременности (12,12 против 1,272),

Исходом патологического течения беременности и родов явилось рождение детей с низкой кассой (у 652, 2533+79 г) с признаками отставания от гестационного возраста с малой окружностью головы, груди (33,37+0,56 и 32,28+0,44 см, Р<0,05>, с низкой оценкой по жкале Апгар, низкими значениями ударного выброса на фоне компенсаторной тахикардии в первые недели жизни.

Б В Б С Д В

1. Все беременные жительницы гор составляют группу риска и должны состоять под диспансерным наблюдением врача акушера-гинеколога, в том числе беременные, находящиеся в зонах обслуживания ФАН.

ц 2. Все беременные из групп высокого риска (с экстрагенкталь-ными заболеваниями, патологией беременности, вногороЕаввие нен-щины) должны родоразреваться в родильных отделениях и заблаговременно госпитализированы до родов (за 1-2 нед).

3. В горных условиях нормой беременности со стороны центральной гемодинамики является увеличение показателей сердечного выброса, относительная брадикардия, синдром регулируемой гиподинамии миокарда и умеренная легочная гипертензия; снижение сосудистой резистентности и пульсового кровотока в сосудах матки.

4. Сочетание повышения двигательной активности и увеличения вариабельности реакций сердца'является признаком достаточной зрелости плода и вариантом норны для беременных в условиях высокогорье.

5. Временная организация вегетативных функций с периодом 24 часа на средних высотах вызывает у беременных стимуляция реакций активного поиска зоны оптимума режима функционирования, совпадавшее с 'дневным режимом активности, на больвих высотах для беременных характерно относительное перемещение зоны акрофаз в период 14.00-18.00 час.

6. Для физиологического течения беременности в сроках 35-40 нед у плодов женщин в условиях умеренной и выраженной гипоксии характерны ультрадианные ритмы с периодом 12 час., сменяющие друг -друга состояния активности (бодрствования) и покоя ( сна ), совпадающие по времени акрофаз с ритмами у плодов из низкогорья -от 10,50 - 12.27 (22.50 - 00.27).

7. Осложнение беременности анемией и гестозом вызывает снижение сердечного выброса, функционального резерва кровообращения, маточного кровотока, повышение сопротивления легочных сосудов с приростом систолического ЛЯД и фазовый синдром гипофункции миокарда; нарушается не только адаптация к беременности, но и к условиям среды - выраженный десинхроноз.

практические рекомендации

1. Показателями хронической внутриутробной гипоксии следует считать уменьшение двигательной активности более чем на 50%, до полного исчезновения движений плода или резкое ее увеличение (т.н. "бурная" двигательная активности), нарушение временной взаимосвязи между двигательной активность«! и реакцией сердца (внутренний десинхроноз), учащение ритма с повышением двигательной активности, снижение вариабельности сердечного ритма; в поздних стадиях - угнетение реакции сердца и иевеления плода на фоне тенденции к брадикардии, исчезновение суточной периодичности ультра-дианных ритмов состояний бодрствования и сна, снижение амплитуд и диапазона колебаний.

2. Целесообразно применять вместо традиционного назначения медикаментов курс хронотерапии, т.е. назначение лекарственных средств за 1,5-2 часа до максимума акрофаз повышения АД, 0ПСС; гипотензивные препараты - с 5.00; глюкозо-новокаиновуп смесь 200

- 400 мл. кардиотонические (кордиамин 2 мл, строфантин 0,5 мл н; глюкозе) - с 10.00; сбалансированные инфузионную терапия с 18 т 22 час (гемодез, реоподнглшкин, плазма, альбумин); спазмолитики (зуфнллин, ллатифиллин, «ом-па) - с 22.00 ч.

3. Целесообразно назначать антигипоксические средства за ; часа до акрофазы повышения амплитудно - временных параметров ве-веления плода, т. е. в 10,00 - 10.30 (22.00 - 22.30 час): глюкоз; 40% 20 - 40 мл с 8-10 ед инсулина, сигетин 22 2-4 мл на 40 мл 40; -ной глюкозы, на фоне комплексного лечения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода (компламин, трентал и др.З.

4. Учитывая упорное течение гестозов у жительниц гор (особенно, у часто- и многорохаввих женцин), следует принять в качеств! показаний к родоразревенип гестозн, сопровождающиеся гипотрофией плода (отставание плода в развитии более 2-х недель).

5. Роженицы со средних и больаих высот предрасположены г быстрым родам, поэтому у них потувной период следует вести нефорсированно, предупреждая быстрое продвижение головы плода по родовым путям.

6. Осложненное течение беременности приводит, как правило, ^ патологическому течении родовой деятельности и интранатальной гипоксии плода. Поэтому удлинение периода раскрытия более 7-8 час I первородядих и 5-6 час у повторнородяцих женщин требует рациональной коррекции нарумений родовой деятельности с учетом конк^ ретных акушерских ситуаций (ранняя амниотомиа, родостимуляция с применением спазмолитиков и др.).

7. Предрасположенность новорожденных высокогорья (низкая масса, хроническая внутриутробная гипоксия, задержка развития в условиях длительно текучих, сочетанных гестозов) к родовому травматизму требует особо бережного родоразревения.

В. В связи с особенностями циркуляторного гемостаза, регионарной гемодинамики, матки при патологическом течении беременности, наличием хронической плацентарной недостаточности роженицы из высокогорья должны рассматриваться как группа риска по кровотечениям,а роды дол*ня вестись . с "иголкой в вене"Г

СПИСОК РЙБ0Т, ОПШИШЙШШХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИЙ

1, Ведение беременности и родов в условиях высокогорья Киргизии//!.Здравоохр.Киргизии. - 1984,- КЗ,- С. 62-63 (.соавт. Лебедева И.М., Рнскулова Б.А.).

2. Опыт применения интегральной реографии тела в акуверстве

для количественного определения сердечного выброса//!.йкуш. и гчн. - 1984. - Я. 12- С. 17—20 ("соавт. Лебедева И.П., й.З.Каретников, Р.Й.Елебесова.Т.Й. Сарнмсаиова ).

3. Некоторые показатели гемодинамики матери и плода постоянных жительниц высокогорья в конце физиологической беременности //В кн:Здоровая мать - здоровый ребенок. - Фрунзе, 1985.--С.135-137 (соавт.Лебедева К.П.).

4. Гемодинамическая перестройка у беременных как фактор, определявший состотние при высотной гипоксии//!.Здравоохр.Кирг, -1335.-N2- С.57-61 (соавт.Лебедева И.»., Рыскулова Й.Р.).

5. Влияние длительной и кратковременной, высотной гипоксии во время беременности на плод//8.3дравоохр.Киргизии, 1985.- N 3. -С.48-50 (соавт. Рыскулова Б.ft).

6. Влияние длительной гипоксии на гемодинамику матери и развитие плода//8 кн.: йнтенат.охрана плода. И;-Тарту, 1986, -С. 90-92.

7. Gestation and inpartu« cardiac adjusaents in feaales native of high altitude// Ш/Ш/UHEP Syipnm Cliiate and Ihman Health - Leningrad, 1986. - P.73-74 (I.H. Lebedeva)

8. Особенности адаптации аппарата кровообращения к беременности у постоянных жительниц высокогорья//В кн.: Климат и здоровье человека, Междунар.симпоз. ВИ0/803/ШЕП. - Ленинград, 1986.- С.6(т-67 (соавт.Лебедева И.М).

9. Особенности перестройки деятельности сердца при беременности и в родах у жительниц высокогорья// В кн.: Кровообрацения в дел. высотной и эксперим.гипоксии (й Всесовз. симп,),- Фрунзе, 1985.-С.117-118.

10.' Частота и опасность последовых и послеродовых кровопотерь } условиях высокогорья // В кн.: Акуж«рские кровотечения. - Носк-9а - Ташкент, 1986,- С.31 (соавт.Лебедева И.И., Наменова fl., Со-«олова Т.).

П.. Значение комплексной оценки показателей кровобращения матери и плода в динамике физиологической беременности у жительниц зысокогорья// В кн.: Вопр. проф.диагн. и леч,основ.серд.-сосу-1ис.заболеваний в условиях Киргизии. Фрунзе, 1986 - С 84-90.(со-звт.Иаменова й. , Соколова Т.).

12. Перестройка аппарата кровообращения материнско-плодовых -емодинамических отношений у аборигенов Тянь-Ианя и Памира.// й т.: Иорфо-функ.сост.системы "мать-плацента-плод-новорожденный." з экстрем.уело«. -Фрунзе, 1987,- С. 30-34 (соавт.Лебедева И.М.,

Соколова Т., Ваменова Й.Я.).

, 13. Оценка адаптации системы кровообращения к гипоксии у жен шин-жительниц разных высот Тянь-1аня и Памира '// В кн.:Профи л. леч.основ.болезней сист.кровообр,, Фрунзе, 1987,- С.111

14. So se features of adaptation to hypoxia in feaales at hip altitudes of the Pa«ir and low altitudes of Tien-Shan// 3,India flnthrop.Soc.. 1987.-22:225-232 (I.K.Lebedeva)

15. Особенности адаптационно-приспособительных реакций у жен щин на воздействие высокогорья // 7 научно-практ.конференц. Крас нознам.Среднеазиат.воен.округа - Алма-Ата,. 138В,- С.148-150 (со авт. Лебедева И.М., 1аменова А., Соколова Т.и др).

16. Значение 93-исследования в диагностике состояний плода плаценты у постоянных жител ьниц низко- и высокогорья.// В кн. НЗ-диагн. в перинатол. и педиатрии.- 1Í.- Тарту, 1988.-С.122-12 (соавт.Лебедева И.К., Соколова Т., Ибраева 0.).

17. Перинатальный аспект исхода беременности и родов* у жи тельниц больших высот. // В кн.: Кедико-соц.проблемы охр.здоровь детей.- Фрунзе. 1989.- С.181-162 Ссоавт. Лебедева И.К., Ваменов fl., Соколова ТЛ.

1В. Характеристика нарушений в системе "мать-плацента-плод" условиях высокогорья и возможность их коррекции // В кн.: Горна мед.- Фрунзе, 1983.-С.107-115 (соавт.Лебедева И.М.).

19. Адаптация женского организма к острому и хроническом воздействии высокогорья.// Тез.докл. Всесоизного совещания по би

климатологии человека, - Ленинград, 1989.-С.82-8? (соавт.Лебеде ва 8.11,, Ваменова п., Кедербекова В., Рыскулова Б.А., Соколов Т.).

20. Боже features of adaptation to hypoxia in feoales at hig altitudes of the Pasir and low altitudes of Tien-Shan // In fluaan Biology of Asian Highland Populations in the Global Contex (Ed. by A.Basu and P.Gupta) -Ind.fintrop.Soc., Calcutta, 1989. Р012Б-132.( I .K.Lebedeva).

21.Increased central blood and polycytheaia are risk factor for heeorraeie, cosplicationS in high altitude residents (184E // Thrombosis and HaeBostasiS Abstads - Schattauer, Stuttgart,Re York, 1989- P.576 (O.H.Karbekov, Jh.Hugupowa, G.Jusupova).

22. Изменения гомеостаза матери и их влияние на состояние пс томства у постоянных жительниц больших высот // Пути сни*.мат. перинат^заб. и смерт.- Донецк, 1989.- С.482-483 (соавт. Калканбае ва Ч., Ваменова А., Соколова Т.и др).

23. Перинатальный аспект исхода беременности а жительниц Эольвих высот // Особенности функционир.жен.орг, в усл. пост, к кратковрем. пребывания в высокогорье,- Фрунзе, 1990.- С.8-20

24. Состояние сердца в динамике беременности у жительниц вы-:окогорья по данным ЗКГ исследования// Особен.функц. жен.орг.в зсл.пост. и кратковрем. пребывания в высокогорье. Т,17б.- Фрунзе, 1990.- С.45-51 (солвт.Оскулиев Т.).

25. Гемодинаиические реакции адаптации женского организма к тостоянному воздействии факторов высокогорья // Вопр. охр.мат. и (ладенчества. - Фрунзе. 1990.-С.201-206.

2S. Circulatory adaptation in feaalo residents of high iltitude during physiological and coaplicated by late gestosis iregnancy. // European Association of Gynaec. and Qhstet., i-th aeetingHosco«, 1991.- P.117-118.

27. Особенности адаптации венского организма к экологическим ¡словиям бользих высот при беременности и в родах./ Проблемы са-шгенного и патогенного эффектов экологических воздействий на шутреннув среду организма (Матер, Международ, симп.) - Чол-юн-Ата. 1993,- С. 157-158.

28. Экология высокогорья и биологические ритмы вегетативных >ункций матери и плода (725)/ 1 Конгресс кардиологов Центральной 1зии.- Бивкек. 1333.- С.364-365.

23. Особенности аутоанальгезии у рожениц высокогорья и интра-[атальная гибернация плода при физиологическом и осложненном те-1ении беременности/ Вопросы акужерства и педиатрии.- Бивкек, 993,- С.50.

30. Рекомендации по рациональному ведению беременности и polos в условиях высокогорной гипоксии //Метод.реком. - Фрунзе, 982.- 10 с. (соавт.Лебедева Й.М.* Наповал М.П., Борзых П.В., ыскулова Б.).

31. Особенности течения и ведение беременности и родов у жи-ельниц высокогорья (методические рекомендации для врачей)

/ МЗ Республики Кыргызстан. Метод.рекомен. - Бивкек,1992,-20 с.