Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности динамического наблюдения за больными с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита с использованием люминесцентного анализа слизистой

«Г

Ю с:: На правах рукописи

и.

Си

Лосев Владимир Михайлович

Особенности динамического наблюдения за больными с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита с использованием люминесцентного анализа слизистой

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара - 1996

Работа выполнена на Военно-медицинском факультете при Самарском государственном медицинском университете

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ - доктор медицинских наук

профессор Е.И.Ткаченко

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ - доктор медицинских наук

профессор В.В.Гущ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук

профессор Ю.А.Панфилов

доктор медицинских наук профессор Р.М.Фазлыева

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Саратовский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится "_" _ 1996 г.

в часов на заседании диссертационного Совета К 084.27.04 при Самарском государственном медицинском университете (Московское шоссе,2).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "_"__ 1996 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА

кандидат медицинских наук доцент

Т.И.Желнова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ. В последние годы отмечается повсеместный рост заболеваний органов пищеварения, в структуре которых значительное место занимает предопухолевая и опухолевая патология желудка"(Ару-ин Л.И. и соавт.,1993; Златкина А.Р.,1994; Комаров Ф.И. и соавт.,1995; Orlowska J. et al.,1990). Диагностика болезней пищеварительных органов существенно улучшилась в связи с внедрением в клиническую практику эндоскопии, ультрасонографии, прижизненных морфологических исследований (Савельев B.C. и соавт., 1985; Виннер М.Г. и соавт., 198?; Ивашкин В.Т. и соавт., 1991; Dekker W. et al.,1992).

Однако, несмотря на это, современное состояние ранней диагностики предопухолевых заболеваний желудочно-кишечного тракта далеко не в полной мере удовлетворяет клиницистов. С одной стороны, это связано со скудностью клинических проявлений, обусловленных, в основном, сопутствующей патологией, а с другой - сложностью проведения дифференциальной диагностики предопухолевой патологии и злокачественных новообразований на начальных стадиях их развития (Белоус Т.А. и соавт.,1986; Василенко В.Х. и соавт./1989; Green J. et al.,1988).

Улучшение своевременной диагностики широкого спектра заболеваний органов пищеварения необходимо рассматривать в прямой связи с научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новейших методов исследования (ТофанА.В., Диденко В.Н.,1990; Тажимурадов Р.Т.,1991; Navana Н. et al.,1990). В этой связи метод люминесцентного анализа может быть отнесен к современным тестам, существенно улучшающим диагностический процесс (Барский И.Я. и соавт. ,1988; Shomacher et al.,1992). Существующая гипотеза о патогенетической общности предопухолевой и опухолевой патологии явилась основанием для интенсивной разработки методов диагностики, отражающих интимные механизмы изменения клеточного метаболизма, роста и дифференциации клеток,а также их реакции на различные воздействия. Ранняя дифференциальная диагностика предопухолевых состояний и опухолей желудочно-кишечного тракта в процессе динамического диспансерного наблюдения, как правило, проводится комплексно, с использованием современных методов обследования,в том числе и биофизических. Среди последних наиболее перспективными оказались методы спектрального анализа, позволяющие исследовать не только структурную организацию клеток, но и с большей степенью надежности опреде-

лять как активность различных биологических веществ, так и динамику физико-химических процессов, протекающих непосредственно в живой ткани (Лисовский В.А., Щедрунов В.В., Гущ В.В.,1982; Самойлов В.О.,1983; Комаров Ф.И. и соавт.,1984).

Люминесцентный анализ в определенных областях спектра электромагнитного излучения оптического диапазона позволяет в процессе динамического наблюдения оценивать прижизненные нарушения интимных механизмов регуляции метаболизма клетки, предшествующие изменению ее структуры в процессе трансформации (Лисовский В.А. и со-авт.,1982; Щедрунов В.В.,1983). В связи с разработкой целой серии люминесцентных приборов (Барский И.Я. и соавт.,1981,1984) в настоящее время назрела необходимость совершенствования и внедрения в клиническую практику спектральных исследований, позволяющих осуществлять динамическое наблюдение за больными с предопухолевой и опухолевой патологией желудка (Гущ В.В.,1985).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Дать оценку в динамике диагностической и прогностической значимости измерения уровня собственной люминесценции (СЛ) биоптатов из полипов желудка при диспансерном наблюдении за больными, определить возможности данного метода в раннем выявлении малигнизированных полипов, а также разработать математические модели доброкачественного полипа и злокачественного экзо-фитного новообразования желудка с учетом данных люминесцентного анализа.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Изучить в динамике характер изменений интенсивности собственной люминесценции гастробиоптатов у больных с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита.

2.Оценить диагностические и прогностические возможности данного метода исследования для выявления озлокачествленных полипов желудка.

3.Провести сравнительный анализ интенсивности собственной люминесценции гастробиоптатов и гистоморфологических изменений слизистой оболочки желудка.

4.Разработать дифференциально-диагностические критерии оценки интенсивности собственной люминесценции гастробиоптатов, с учетом данных свечения построить математические модели доброкачественного полипа и злокачественного новообразования желудка и определить возможности их использования в клинической практике.

5.Дать сравнительную оценку эффективности исследования собственной люминесценции гастробиоптатов и общепринятых (клиничес-

ких, лабораторных, рентгенологических, гистологических) диагностических методов в системе динамического диспансерного наблюдения за больными с полипами желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые у больных с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита при длительном диспансерном наблюдении (в течение 5 лет) исследованы уровни интенсивности собственной люминесценции гастробиоптатов. Показано, что изменения интенсивности свечения, зависящего от активности ми-тохондриальных ферментов и измеряемого одновременно в двух спектрах - никотинамиддинуклеотидфосфата и флавопротеидов (НАД1Н и ФП), как правило предшествуют по времени появлению гистоморфологических признаков озлокачествления полипов желудка. На этой основе уточнена и индивидуализирована методика диспансерного наблюдения за указанным контингентом больных, обоснована целесообразность исследования в динамике собственной люминесценции гастробиоптатов.

Изученные параметры впервые подвергнуты системному многофакторному анализу с вычислением интегральных показателей (Хы), что позволило более точно определить характер и направленность морфологических изменений экзофитных новообразований желудка. Разработана программа вычисления данных интегральных показателей, позволяющая индивидуально, у каждого больного, оценить состояние полипа желудка и конкретизировать тактику лечения.

Дана сравнительная оценка эффективности динамического люминесцентного анализа биоптатов слизистой и традиционных лаборатор-но-инструментальных методов исследования в процессе динамического наблюдения за больными с полипами желудка.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Исследование в динамике собственной люминесценции гастробиоптатов в процессе диспансерного наблюдения за больными с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита значительно расширяет клинические возможности как прогнозирования угрозы их злокачественной трансформации, так и ранней диагностики он-копатологии указанной локализации.

2. Наибольшую диагностическую ценность в процессе динамических люминесцентных исследований представляют не столько абсолютные показатели свечения из области полипа, сколько отношение этих показателей к значениям уровней люминесценции биоптатов из визуально неизменной или минимально измененной слизистой оболочки.

3. Биоптаты, при люминесцентном исследовании которых выявляются наиболее низкие показатели свечения, являются наиболее опас-

ными в плане малигнизации и должны подвергаться гистоморфологичес-кому исследованию в первую очередь.

4. Для абсолютного большинства полипов желудка характерно достаточно стабильное течение заболевания и. следовательно, оправдана консервативная тактика лечения. Прогрессирующее снижение в динамике показателей собственной люминесценции гастробиоптатов является одним из основных показаний для полипэктомии.

5. Математическое моделирование с вычислением интегральных показателей (Xbi) морфо-функционального состояния экзофитного новообразования желудка является весьма информативным методом, существенно дополняющим гистоморфологическое исследование гастробиоптатов при раннем выявлении озлокачествления полипов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании результатов выполненного исследования показано, что при динамическом диспансерном наблюдении за больными с полипами желудка необходимо, наряду с другими диагностическими методами, использовать и оценку интенсивности собственной люминесценции гастробиоптатов, существенно дополняющей дачные гистоморфологического исследования.

Установлено, что изменения интенсивности свечения гастробиоптатов позволяют в большинстве случаев оценить состояние слизистой оболочки желудка у больных группы риска еще до появления четких морфологических признаков малигнизации полипов.

Предлагается к практическому использованию программа определения на микро-ЭВМ интегральных показателей (Хы) морфо-функционального состояния полипа желудка, что существенно повышает информативность гистоморфологических анализов биоптатов. Сравнение данных интегральных показателей с нормативными позволяет быстро оценить степень морфологических изменений экзофитного новообразования желудка. Показано, что отклонение показателя Хы от тарировочного в сторону значительного увеличения характерно для озлокачествления полипа и требует проведения оперативного пособия.

По материалам исследований оформлено два рационализаторских предложения (удостоверения N 2/7 и N 2/11, 289 Окружной военный госпиталь, 1991).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.Основные положения диссертации доложены на итоговой научной конференции слушателей факультета руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова ( Ленинград,1990 г.), 26-28 итоговых научных конференциях профессорско-преподавательского состава Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете

(1993,1994,1995), обсуждены на межкафедраяьном заседании кафедры внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Самарского государственного медицинского университета, кафедр терапии, военно-полевой терапии и хирургии Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете (1996).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного исследования используются в практической работе лечебных отделений 358 Окружного военного клинического госпиталя Краснознаменного Приволжского военного округа (г.Самара), больницы УВД Самарской области. Полученные данные используются также в учебном процессе на кафедрах терапии и военно-полеЕой терапии Военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете, в 78 интернатуре медицинского состава Краснознаменного Приволжского военного округа (г.Самара).

ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы "Материал и методы исследования ", результатов собственных исследований, представленных в двух главах, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы содержит 252 наименования, из которых 169 - отечественных и 83 - иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.Основу исследования составило клиническое наблюдение за 104 больными с полипами желудка, выявленными на протяжении пяти лет в результате эндоскопического обследования 6758 пациентов с патологией желудочно-кишечного тракта, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в 1 Военно-морском госпитале (г.Санкт-Петербург) и 289 Окружном военном клиническом госпитале Прибалтийского военного округа (г.Рига). У всех отобранных больных с полипами желудка имелись проявления хронического атрофического гастрита с различной степенью выраженности изменениями слизистой - от субатрофических до выраженной атрофии.

Основная масса обследованных была представлена лицами мужского пола в возрасте 41-60 лет и более (85,6 %). Контрольную группу при первичных клинико-инструменталъных исследованиях составили лица с функциональным расстройством желудка и неизмененной при гис-томорфологических исследованиях слизистой (31 человек); кроме того, в две сравниваемые группы обследованных вошли больные хроническим атрофическим гастритом (29 человек) и зкзофитным раком желудка (30 человек).

Применявшийся диагностический клинико-инструментальный комплекс включал в себя общеклинические, биохимические и иммунологические исследования, проведение интрагастральной рН-метрии, обязательное эндоскопическое обследование желудка. Всем обследованным выполнялась ректороманосколия, в ряде случаев - колонофиброскопия. Последняя проводилась также по показаниям при наличии жалоб и четких клинических данных, характерных для хронической патологии толстой кишки. Эндоскопические методы исследования сопровождались одновременным измерением уровней собственной люминесценции биопта-тов слизистой с их последующим обязательным гистоморфологическим исследованием. При необходимости данный комплекс исследований дополнялся проведением рентгеноскопии желудка и ирригоскопии. В ходе исследования собственной люминесценции гастробиоптатов особое внимание уделяли критериям "уровней соответствия" свечения изучаемым нозологическим формам как в основной, так и в контрольной группах.

С целью более точной оценки информативности и надежности, а также определения прогностической значимости люминесцентного анализа гастробиоптатов основная группа обследованных (104 человека) была разделена на две подгруппы - больных, подвергавшихся эндоскопической пошшэктомии (51 человек) и лиц, получавших только консервативное лечение (53 человека).

Сроки наблюдения за больными после проведения всего комплекса клинико-инструментальных исследований составили от 6 месяцев до 5 лет. При этом следует отметить, что в процессе динамического наблюдения за лицами с полипами желудка указанный выше диагностический комплекс в ряде случаев был подвергнут корректировке за счет отказа от выполнения некоторых менее информативных клинико-инструментальных исследований. Однако всем, без исключения, больным обеих подгрупп проводилось динамическое эндоскопическое исследование желудка, а по показаниям - и толстой кишки, с обязательной оценкой собственной люминесценции биоптатов слизистой оболочки и последующим их гистоморфологическим анализом.

Общеклинические и биохимические анализы крови проводились по общепринятым методикам.

Иммунологические исследования крови осуществляли в соответствии с рекомендациями, изложенными в методическом пособии "Оценка иммунного статуса организма в лечебных учреждениях СА и ВМФ" (1987). Суспензию лимфоцитов выделяли путем центрифугирования крови в градиенте фиколл-изопак (Воуит,19б8). Определение Т-лимфоцитов (Е-РОК) проводили методом спонтанного розеткообразования с

эритроцитами барана (Jondal et al.,1972). Процент розеткообразую-щих клеток подсчитывали в камере Горяева. "Активные" Т-лимфоциты (Еа-РОК) определяли по Herman et al.(1979).Индекс чувствительности "активных" Т-лимфоцитов к иммуномодулятору тималину определяли по методу В.Х.Хавинсона, В.Г.Морозова (1981).

Количество В-лимфоцитов (М-РОК) подсчитывали по методу спонтанного розеткообразованиа с эритроцитами мыши способом Stathopou-los, Elliott (1974) в модификации Н.М.Гипш и соавт.(1978). При оценке результатов реакции учитывали, что размеры лимфоцитов человека и эритроцитов мыши практически одинаковы, в связи с этим дополнительно окрашивали лимфоциты.

Для проведения гистоморфологических исследований полученные биоптаты фиксировались, подвергались проводке спиртами возрастающей концентрации, инкубировались и заливались парафином с последующим приготовлением срезов толщиной 5-6 мкм. Для окраски срезов использовались гематоксилин и эозин.

Интрагастраяьнач рН-метрия выполнялась для уточнения характера кислотообразующей функции желудка. Исследование проводилось с помощью рН-метра и двухканальных рН-зондов конструкции Е.Ю.Динара. Длительность исследования составляла два часа, показания прибора отмечались каждые 15 минут. В течение первого часа после введения зонда регистрировалась рН в области тела и антральной части желудка натощак, в последующий час - после парентерального применения стимулятора желудочной секреции (0,1 % раствора гистамина гидрохлорида подкожно, из расчета 0,1 мл на 10 кг массы тела).

Эндоскопические исследования желудка и двенадцатиперстной кишки выполнялись по общепринятой методике (Савельев В.М. и соавт. ,1985) гастродуоденофиброскопами фирмы "Olimpus" и отечественным эндоскопом "Пучок" МТ-11. Аналогичные исследования толстой кишки проводили с помощью колоноскопа "Olimpus" CF-10. Ректорома-носкопию осуществляли отечественным аппаратом РВС-3. В ходе исследования оценивались наличие и точная локализация полипа в органе, его форма, длина ножки, размеры в диаметре, характеристика основания, поверхность (гладкая, бугристая), состояние окружающей слизистой оболочки.

При удалении полипов желудка мы пользовались операционным эндоскопом с боковой оптикой фирмы "Olimpus" TGF-2, а также аппаратами с торцевой оптикой "Olimpus" GIF-1T10 (отличающимся наибольшим диаметром биопсийного канала) и "Пучок" МТ-11. В аналогичных случаях при локализации полипа в толстой кишке использовали вышеу-

казанные колоно- и ректоскоп. Для удаления полипов в большинстве случаев (83%) применялся способ электроэксцизии при помощи проволочных петель фирмы "ОИшриБ". Некоторым больным (9£) полипэктомию проводили методом электрокоагуляции и "горячей" биопсии (в тех случаях, когда не удавалось зафиксировать петлю на основании полипа, а также при образованиях незначительных размеров). У части больных петельная электроэксцизия (при остающейся большой культе) дополнялась электрокоагуляцией основания полипа, что делало полипэктомию более полной.

Исследование собственной люминесценции гастробиолтатов проводилось при помоши контактного микрофлуориметра, созданного в Государственном оптическом институте имени С.И.Вавилова совместно с сотрудниками кафедры гастроэнтерологии Военно-медицинской академии (1981). В основе прибора находится принцип одновременной регистрации двух полос люминесценции (НАД'Н и ФП) при оптимальном возбуждении каждой полосы.

Методика люминесцентного анализа биоптатов заключалась в следующем. Биоптаты слизистой оболочки забирались стандартными биоп-сионными щипцами, сразу же помещались в специальную кювету из не-люминесцирующего черного стекла, слегка прижимались контактным микрообъективом микрофлуориметра и подвергались 8-10 измерениям в условных единицах (усл.ед.) со всех сторон.

У больных с полипами и злокачественными новообразованиями желудка и толстой кишки забор биопсийного материала и последующий люминесцентный анализ осуществлялись как из области патологического процесса, так и из визуально наименее измененного участка слизистой оболочки аналогичного отдела пищеварительного тракта. Соотношение интенсивности собственной люминесценции биоптатов из этих участков легло в основу принципа определения "индекса малигниза-ции" полипов (Гущ В.В.,1985).

Время исследования собственной люминесценции биоптатов не превышало 15-20 секунд, что позволило расценить данный способ как "экспресс-метод".

Результаты исследования подвергнуты вариационно-статистической обработке с определением значимости различий величин с помощью критерия Стьюдента (I). Различия между выборками считали достоверными при р < 0,05.

С целью интегральной оценки изученных показателей был проведен системный многофакторный анализ с использованием пакета специальных программ, разработанных Центральной научно-исследователь-

ской лабораторией Самарского государственного медицинского университета (Углов Б.А., 1987). На основании анализа вычисленных интегральных показателей (с учетом данных люминесцентного анализа слизистой) были построены математические модели доброкачественного и злокачественного экзофитного новобразования желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА, ИСПОЛЬЗОВАННОГО ПРИ ПЕРВИЧНОМ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЛИПАМИ ЖЕЛУДКА, И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Большинство обследованных больных предъявляли жалобы на периодические боли е подложечной области: при хроническом атрофичес-ком гастрите - в 51,7 % случаев, при полипах желудка - в 57,7 % наблюдений. Боли возникали, как правило, через 15-20 мин после приема пищи, были незначительными или умеренными по интенсивности. В группе лиц со злокачественными новообразованиями желудка болевой синдром имел место у 19 пациентов (63,3 %), зачастую не был связан с приемом пищи и носил более интенсивный характер.

Во всех группах обследованных регистрировалось ухудшение аппетита и снижение массы тела больных, соответственно в 23 (79,3 Z) и 5 (17,2 %) случаях при хроническом атрофическом гастрите; в 71 (68,3 %) и 15 (14,4 %) случаях при полипах желудка; в 29 (96,7 %) и 23 (76,7 %,) - при онкологической патологии желудка. Обращало на себя внимание, что у обследованного нами контингента рвота также была сравнительно редкой жалобой. В первой группе она наблюдалась у 2 человек (7,6 X), во второй группе - у 3 человек (2,9 Z), в третей группе - у 4 человек (13,3 %).

При объективном исследовании у большинства больных всех трех групп (соответственно в 86,2 Z, 78,8 % и 80 Z наблюдений) отмечалась болезненность при пальпации в эпигастральнои области, разной степени выраженности; практически во всех случаях регистрировалась обложенность языка. Опухолевидное образование в подложечной области пальпировалось у о больных (16,7 %) со злокачественными новообразованиями желудка. Бледность кожных покровов (имевшая место, в основном, при наличии у обследованных анемии) констатирована в первой группе у одного больного (3,4 %), во второй - в 4 случаях (3,8 г) ив третьей - у 9 человек (30 %). Увеличение размеров печени зарегистрировано лишь у 6 больных с онкологической патологией желудка (20 %) ; в этой же группе в 5 наблюдениях (16,7 %) отмеча-

- 10 -

лось наличие длительного субфебрилитета.

Анализ результатов общеклинических и биохимических исследований существенных различий в наблюдаемых группах больных.с полипами желудка, хроническим атрофическим гастритом и у лиц с нормальной слизистой оболочкой не выявил. В группе больных со злокачественными новообразованиями желудка отмечались достоверное снижение (р<0,05), в сравнении с другими группами, показателей красной крови (количества эритроцитов, гемоглобина), повышение СОЭ, диспротеинемия (за счет гипергаммаглобулинемии).

При анализе показателей клеточного иммунитета было отмечено некоторое снижение количества Т-лимфоцитов (Е-РОК) у больных с полипами желудка (49,8±1,9 %) по сравнению со страдающими функциональным расстройством желудка и хроническим атрофическим гастритом (р>0,05). В двух последних группах этот показатель составил, соответственно, 58,5±1,6 % и 51,9^1,8 Однако наиболее выраженное уменьшение данного показателя (42,5+1,7 %) выявлено у пациентов со злокачественными новообразованиями желудка (р<0,05). В этой группе отмечалось также статистически значимое снижение (по сравнению с контролем) содержания активных Т-лимфоцитов (Еа-РОК) и увеличение индекса чувствительности (ИЧ) к тималину, что может косвенно свидетельствовать о более значительном угнетении клеточного иммунитета при онкологической патологии желудка.

Таким образом, результаты объективного исследования, клинико- лабораторных и иммунологических исследований свидетельствуют о том, что в диагностике полипов желудка эти показатели являются малоинформативными. Вместе с тем, в комплексе с инструментальными методами они, по нашему мнению, могут быть весьма полезными для распознавания малигнизации полипов.

При эндоскопических исследованиях полипы выявлялись во всех отделах желудка, но при этом обращало на себя внимание увеличение частоты их обнаружения по мере приближения к выходному отделу желудка. Среди обследованного нами контингента (104 человека) более чем у половины больных (69 человек, 66,4 %) полипы локализовались именно в пилороантральном отделе. Следует также отметить, что почти в четверти случаев (24 %) констатировано наличие полипоза желудка, который был представлен двумя - тремя полипами у каждого из этих больных. При этом в 7 случаях (6,7 X) имел место множественный полипоз нескольких отделов желудка. Характерно, что в этих 7 наблюдениях чаще всего регистрировалось сочеганное поражение двух отделов - антрадьного и тела желудка.

- и -

Почти у половины больных (49 %) размеры полипов составляли от 0,6 до 1 см в диаметре. Новообразования меньших размеров, до 0,5 см в диаметре, выявлялись несколько реже, в 28,8 % наблюдений. Важно отметить, что почти в четверти случаев размеры полипов были более значительными - от 1,1 до 3 см в диаметре. Образований, диаметр которых превышал 3 см, в наших наблюдениях не было.

Гистоморфологическая оценка биопсийного материала из полипов позволила в 82,7 % случаев верифицировать их как аденоматозные и в 17,3 % - как гиперплазиогенные (пролиферативные). Только в одном случае (0,96 Z) были выявлены признаки малигнизации полипа.

У больных с локализацией полипов в области тела желудка отмечалось наиболее значительное и статистически значимое в сравнении как с контролем, так и с двумя другими группами больных снижение показателей рН до 4,2± 0,14 при базальной секреции и 3,8±0,15 - при стимулированной. Данный факт может быть связан с наличием у этих больных наиболее выраженных атрофических изменений в кисло-топродуцирувщей зоне желудка, а сами полипы в данном случае являются своеобразными "маркерами" дегенеративных процессов в слизистой тела желудка.

Показатели интенсивности СЛ гастробиоптатов в контрольной группе (у лиц с нормальной слизистой оболочкой желудка) составили, соответственно, 70,3±1,6 усл. ед. в спектре НАД'Н и 35,8±1,5 усл. ед. в спектре ФП.

По мере нарастания атрофических процессов в слизистой желудка интенсивность собственной люминесценции как в спектре НАД'Н, так и в спектре ФП, достоверно снижалась (р<0,05), достигая минимума при злокачественных новообразованиях. Изменения свечения в обоих спектрах носили, в целом, однонаправленный характер.

Уровни собственной люминесценции гастробиоптатов из аденома-тозных полипов оказались ниже, чем в контрольной группе (р<0,05), по НАД'Н - в 1,86, а по ФП - в 1,94 раза. Вместе с тем, они были достоверно выше, чем уровни свечения биоптатов из области злокачественных новообразований - в 1,53 раза по НАД'Н и в 1,44 раза по ФП. Показатели люминесцентного анализа биоптатов из аденом имели более низкий уровень, чем в группе лиц с гиперплазиогенными полипами. С нашей точки зрения, данный факт заслуживает серьезного внимания в плане возможности малигнизации аденом, тем более, что в литературе есть указания на более частое озлокачествление именно тех полипов желудка, которые имеют аденоматозную структуру (Белоус Т.А. и соавт.,1986; Cristallini E.G. et al., 1992).

Таблица 1.

Значения "индекса малигнизациии" при исследовании собственной люминесценции гастробиоптатов у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями желудка (Х±Мх).

Характер гистомор-фологических изменений слизистой оболочки желудка КОЛ-ЕО биоптатов "Индекс малигнизации" при исследовании СЛ гастробиоптатов в области спектра

НАД'Н (460-420 нм) ФП (520-530 нм)

Гиперплазиогенные полипы 60 1,49 ± 0,01 1,36 + 0,03

Р1 > 0,05 > 0,05

Аденомы 87 1,71 ± 0,03 1,68 ± 0,01

Р2 < 0,05 < 0,05

Злокачественные новообразования 55 2,50 ± 0,02 2,51 ± 0,03

РЗ < 0,05 < 0,05

Р1 - критерий достоверности различий между 1 и 2 группами; Р2 - критерий достоверности различий между 2 и 3 группами; РЗ - критерий достоверности различий между 1 и 3 группами.

Анализ интенсивности собственной люминесценции биоптатов из доброкачественных полипов свидетельствует о том, что она имела тенденцию к уменьшению по мере увеличения диаметра полипов. Вместе с тем лишь у больных с самыми мелкими (до 0,5 см в диаметре) и самыми крупньми (1,1-2 см в диаметре) полипами эти различия в спектре НАД"Н оказались статистически значимыми (р<0,05).

Наши клинические наблюдения дают основание считать, что для ранней диагностики онкопатологии желудка важны не столько абсолютные значения собственной люминесценции гастробиоптатов, которые у различных больных могут существенно варьировать в зависимости от

состояния кровообращения, степени нарушения репаративных процессов и т.д., сколько отношение интенсивности свечения в спектрах НАД-Н и ФП нормальной и патологически измененной слизистой. Именно это соотношение легло в основу предложенного В.В.Гущом (1983) "индекса малигнизации".

В наших исследованиях "индекс малигнизации" в абсолютном большинстве случаев онкопатологии желудка был равным 2 и выше. Это дало основание рассматривать указанное значение индекса как пороговое, требующее проведения детального обследования для исключения злокачественного новообразования желудка. Значения "индекса малигнизации", в отличие от абсолютных величин показателей интенсивности собственной люминесценции, нарастали прямо пропорционально степени выраженности атрсфических процессов, достигая максимума при злокачественных новообразованиях желудка (табл.1).

Предложенный интегральный показатель (Хы) морфо-функционального состояния экзофиткого новообразования, вычислявшийся с учетом данных люминесцентного анализа слизистой, в случаях онкопатологии желудка превышая соответствующие значения для доброкачественных полипов более, чем в 4 раза (табл. 2).

В результате проведения ректороманоскопии и колонсфиброскопии у больных с полипами желудка в 10 наблюдениях (9,6%) выявлено наличие аналогичной патологии толстой кишки . Этот факт подтверждает данные В.А.Кириллова и соавт. (1980), ШБМтига е1 а1.(1984) о достаточно частом сочетании полипоза верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. В большинстве случаев вышеуказанная сочетанная патология регистрировалась у лиц мужского пола средней и старшей возрастных групп; средний возраст этой категории больных составил 65,3 лет.

В большинстве случаев полипы регистрировались в дистальном отделе толстой кишки. В одном случае констатирован сочетанный по-липоз прямой и сигмовидной кишок. Необходимо отметить, что полипы небольших размеров, до 0,5 см в диаметре, в наших наблюдениях встречались в два раза чаще, чем аналогичные образования в желудке. Мы выявили их наличие у 5 больных (50 %). Достаточно часто, в 30 % наблюдений, размеры полипов составляли от 0,6 до 1 см . Только у двух больных диаметр этих образований превышая 1,1 см.

Гистоморфологическое исследование полипов прямой кишки позволило констатировать, что аденоматозная их структура выявлялась более часто (90 % случаев), чем при желудочной локализации. Характерно, что гиперплазиогенный полип был диагностирован лишь у одно-

го больного. Следует отметить также, что аденоматозные полипы прямой кишки почти в трети случаев были представлены одной из их разновидностей - ворсинчатыми полипами. При локализации полипов в желудке новообразований ворсинчатого строения мы не наблюдали.

В процессе обследования всем вышеуказанным больным проводилось исследование собственной люминесценции биоптатов слизистой из области полипов, а также макропрепаратов после эндоскопической по-липэктомии. При этом особый интерес представляла сравнительная оценка уровней свечения из области доброкачественных и злокачественных новообразований толстой кишки. Именно с этой целью нами была исследована также собственная люминесценция биоптатов у 10 больных раком прямой и сигмовидной кишок. Анализ люминесцентных исследований в сравниваемых группах позволил выяеить четкую зависимость интенсивности свечения от характера и степени морфологических изменений слизистой оболочки. Как и у больных с полипами желудка, уровень свечения биоптатов аденом был достоверно ниже, чем собственная люминесценция нормальной слизистой толстой кишки: в спектре НАД'Н - в 2,1 раза, в спектре ФП - в 2,7 раза. Однако принципиально важным явилось то обстоятельство, что уровни свечения биоптатов аденом в обоих спектрах оказались в 1,7 раза выше, чем у больных со злокачественными новообразованиями данного отдела пищеварительной системы (р<0,05).

Обращал на себя внимание и тот факт, что показатели интенсивности собственной люминесценции биоптатов нормальной слизистой оболочки толстой кишки (75,0±5,8 усл.ед. по НАД'Н и 43,4±4,8 усл.ед. по ФП) исходно были несколько ниже по сравнению с соответствующими данными неизмененной слизистой желудка (80,1±1,9 усл.ед. по НАД'Н и 48,3±1,1 усл.ед. по ФП), хотя эти различия и носили характер тенденции. Нам представляется, что несколько более высокие уровни свечения слизистой желудка могут быть связаны с наличием в ее секретирующих клетках большего, чем в толстой кишке, числа митохондрий , а также с интенсивностью окислительно-восстановительных процессов, протекающих в данном отделе пищеварительного тракта.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОБСЛЕДОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗРАБОТАННОГО КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО КОМПЛЕКСА И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

С целью динамического диспансерного наблюдения за больными с полипами желудка и оценки его эффективности нами из их числа были

сформированы две подгруппы. В первую из них (51 человек) вошли лица, ранее подвергнутые эндоскопической полипэктомии. Вторую подгруппу (53 человека) составили больные, лечившиеся консервативно по общепринятой схеме (препараты соляной кислоты, подорожника, настои горечей и т.д.). Динамическое наблюдение было активным и предусматривало, наряду с традиционными для него мероприятиями, обязательное проведение эндоскопических исследований, люминесцентного анализа гастробиоптатов с последующим гистоморфологическим контролем. Сроки наблюдения в обеих подгруппах составили от 6 месяцев до 5 лет.

Основную массу больных первой подгруппы составили лица, которым полипэктомия была произведена путем электроэксцизии (84,3 %). В процессе диспансерного наблюдения за лицами данной подгруппы в 10 случаях (19,6 %) нами констатирован рецидив полипообразования. При этом важно отметить, что в большинстве случаев (70 %) вновь возникшие полипы были выявлены уже в первые два года динамического эндоскопического наблюдения. Анализ частоты возникновения рецидива полипообразования в зависимости от способа эндоскопической полипэктомии показал, что наиболее часто, в 8 случаях из 10, вновь выявленные новообразования развивались после электроэксцизии полипов. Мы склонны объяснять данный факт тем обстоятельством, что именно электроэксцизия проводилась этим больным наиболее часто. Следует отметить, что у большинства больных (70 %) рецидивировавшие полипы имели аденоматозное гистоморфологическое строение, а в остальных случаях они верифицировались как гиперплазиогенные.

В подгруппе больных с полипами желудка, которые получали консервативное лечение, за время диспансерного наблюдения мы констатировали достаточно стабильное состояние этих доброкачественных новообразований . Лишь в единичных случаях наблюдался весьма незначительный рост полипов или увеличение их количества. В целом на протяжении 5 лет наблюдения прогрессирующее течение полипов отмечено у 13 больных. При этом в большинстве случаев (84,6 %) новообразования имели аденоматозное гистоморфологическое строение. Небезынтересно отметить, что в первые два года наблюдения у одного больного нами отмечено довольно значительное, на 20-25 %, уменьшение размеров новообразования, а на третьем году мы наблюдали даже случай исчезновения полипа. У обоих больных новообразования были верифицированы как гиперплазиогенные.

Результаты динамического наблюдения за больными обеих подгрупп дают основание говорить о благоприятном в абсолютном боль-

Таблица 2

Контрольные значения Хо, бо, 61, п у лиц с доброкачественными полипами и злокачественными

новообразованиями желудка (к программе МК - 52).

К о н т р о л ь н ы е з н а ч е н и я бо, Хо, 61, п

ПОКАЗАТЕЛИ Доброкачественный полип желудка Злокачественное экзофитное новообразование желудка

бо Хо 61 п 61 | п

Эритроциты ( х 1012/л) 0,5 4,3 0,3 104 0,6 30

Гемоглобин ( г/л ) 9,6 139,5 8,3 104 9,8 30

СОЭ (мм/ч) 4,1 9,4 4,0 104 6,2 30

Интенсивность СЛ в спектре НАД'Н (усл.ед.) 8,7 70,3 3,6 104 8,2 30

Интенсивность СЛ в спектре ФП (усл.ед.) 5,1 35,8 2,2 104 5,6 30

Интегральный показатель (Хы) 0 - 0,059±0,004 - 0,286+0, 01

шинстве случаев течении полипов желудка. Единичные наблюдения оз-локачествления полипов, по одному в каждой подгруппе, выявлялись в поздние сроки (на пятом году наблюдения) и касались только адено-матозных новообразований. Все это позволяет сделать заключение, что для большинства больных с полипами желудка консервативное лечение является вполне обоснованным, естественно - при условии тщательного эндоскопического контроля в динамике.

При исследовании в динамике собственной люминесценции гастро-биоптатов на протяжении 5-летнего срока наблюдения нами зарегистрированы довольно стабильные показатели свечения как в спектре НАД'Н, так и в спектре ФП. В обеих подгруппах больных через 4-4,5 года от начала динамического наблюдения происходило статистически значимое (р<0,05) снижение уровней собственной люминесценции, при этом минимальные показатели зарегистрированы у больных с аденома-тозными полипами. Наиболее низкие уровни свечения гастробиоптатов (33,0±3,2 усл.ед. по НАД'Н и 15,9±1,3 усл.ед. по ФП) были зафиксированы на 5-м году динамического наблюдения в подгруппе больных с рецидивом полипов аденоматозного строения. Отмеченные нами более низкие уровни собственной .люминесценции у лиц с рецидивом полипо-образования связаны, очевидно, с более выраженными атрофическими изменениями слизистой, проявлением которых и стал этот рецидив. Указанные различия, однако, были статистически недостоверными.

Анализ динамики собственной люминесценции гастробиоптатов в зависимости от размеров полипов позволил выявить обратную зависимость - с увеличением размеров новообразования интенсивность свечения закономерно уменьшалась . При этом нами было установлено, что минимальные значения (30,1±2,7 усл.ед. по НАД'Н и 14,6±0,4 усл.ед. по ФП) имели место у тех больных, у которых рецидивировали полипы диаметром 1,1 см и более, причем в поздние сроки наблюдения (на 5-м году).

Динамика значений "индекса малигнизации" была обратно пропорциональна абсолютным показателям собственной люминесценции гастробиоптатов . Наибольшие показатели (1,97±0,02 усл.ед. в спектре НАД'Н и 1,89±0,03 усл.ед. в спектре ФП) были зафиксированы нами у лиц с рецидивом аденоматозных полипов через 5 лет от начала динамического наблюдения.

Принципиально важным представляется тот факт, что у наблюдавшихся нами больных с озлокачествленными полипами желудка выраженное снижение собственной люминесценции биоптатов, когда ее абсолютные показатели и данные интегрального показателя (Хы) прибли-

жались к "онкологическим" значениям, а "индекс малигнизации" увеличивался до 2 и более, выявлялось уже за 6-12 месяцев до появления гистоморфологических признаков злокачественной трансформации этих новообразований.

Таким образом, динамический люминесцентный анализ гастробиоп-татов в комплексе с клинико-лабораторными, эндоскопическими и гис-томорфологическими методами исследований, а также вычисление интегрального показателя (Хы) морфо-функционального состояния экзо-фитного новообразования в большинстве случаев позволяет с большей степенью надежности прогнозировать течение полипоза желудка, облегчает выбор лечебной тактики (проведение полипэктомии или консервативного лечения) у каждого конкретного больного. Исследование собственной люминесценции гастробиоптатов существенно дополняет, а в ряде случаев и превосходит традиционные методы инструментальных исследований, значительно повышая надежность диагностики злокачественных новообразований . Люминесцентный анализ гастробиоптатов является экспрессивным и информативным методом диагностики, безопасен для больных, не требует больших материальных затрат. Не менее важно и то обстоятельство, что этот диагностический метод может применяться не только в стационарных условиях, но и в амбулаторной практике.

- 19 -ВЫВОДЫ

1. Исследование в динамике собственной люминесценции гастробиоптатов при диспансерном наблюдении за больными с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита в сочетании с традиционными клинико-лабораторными, инструментальными и гистомор-фологическими методами диагностики существенно расширяет возможности раннего выявления малигнизации полипов.

2. Интенсивность собственной люминесценции в значительной мере обусловлена характером гистоморфологических изменений слизистой оболочки желудка. По мере нарастания степени выраженности атрофических процессов интенсивность свечения снижается, достигая минимальных значений в случаях злокачественных новообразований.

3. Люминесцентный анализ гастробиоптатов, являясь экспресс-методом исследования, существенно облегчает прогнозирование течения полипоза желудка в процессе динамического наблюдения и выбор тактики лечения, позволяет конкретизировать показания к эндоскопической полипэктомии. Данный метод может применяться не только в стационаре, но и в амбулаторно-поликлинических условиях.

4. Большинству больных с полипами желудка показано консервативное лечение с обязательным динамическим эндоскопическим контролем и проведением люминесцентного и гистоморфологического анализа гастробиоптатов. Прогрессирующее снижение интенсивности собственной люминесценции биоптатов слизистой в процессе диспансерного наблюдения за больными характерно для малигнизации аденоматозных полипов и является показанием для полипэктомии.

5. Вычисление интегральных показателей морфо-функционального состояния полипа желудка позволяет комплексно оценить степень доброкачественности данного новообразования и определить тактику лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Современный клинико-инструментальный комплекс динамического наблюдения за больными с полипами желудка на фоне хронического атрофического гастрита должен включать в себя люминесцентный анализ гастробиоптатов с их последующим гистоморфологическим исследованием.

2. Основной массе больных с полипами желудка показано консервативное лечение (ацидин - пепсин, препараты подорожника, настои горечей внутрь) с обязательным эндоскопическим и люминесцентным

- 20 -

контролем не реже 1 раза в 6 месяцев.

В связи с частым сочетанием полипоза верхних и нижних отделов пищеварительного тракта этим больным показано также периодическое, не реже 1 раза в год, проведение ректсроманоскопии, а по показаниям - и колонофиброскопии для исключения полипоза толстой кишки. В случае выявления полипов толстой кишки также следует проводить люминесцентный и гистоморфологический анализ биоптатов для исключения малигнизации

3. Гистоморфологическому анализу в первую очередь должны подвергаться те биоптаты, при люминесцентном исследовании которых были получены наиболее низкие показатели свечения, характерные для злокачественных новообразований.

4. Показаниями для эндоскопической полипэктомии, наряду с обще принятями, являются также прогрессирующее снижение уровня собственной люминесценции гастробиоптатов в процессе динамического наблюдения, повышение "индекса малигнизации" до 2 и более. Для вычисления последнего необходимо проводить люминесцентный анализ биоптатов из визуально наименее измененной слизистой соответствующего отдела желудка в стороне от экзофитного новообразования.

5. Предлагаем для практического использования разработанную нами программу определения на микро-ЭВМ интегрального показателя (Хы) морфо-функционального состояния экзофитного новообразования желудка. В процессе динамического диспансерного наблюдения за указанным контингентом необходимо в каждом конкретном случае учитывать величину данного показателя, отражающего степень доброкачественности полипа. Отклонение его более - 0,059 следует считать основанием для проведения эндоскопической полипэктомии.

Программа определения на микро-ЭВМ интегрального показателя морфо-функционального состояния экзофитного новообразования желудка:

- В режиме "Программирование" ввести программу, последовательно нажимая клавиши П - ХЗ, Рх2, П - Х0, Рх2, —, Рх<0, 08, /—/, П - XI, Рх2, X - ПО, 0, , 1, П - Х0, X - Пс, С/П, П - Х6, +, X - П6, П - Х5, П - XI, —, П - XI, +, X - ПЗ, П - Хс, X, П - Х7, +, X - П7, П - Х6, С/П, П - Х2, 1, —, П Х2, X, X - Па, П ХЬ, +, X - Пь, П - Х0, П - Х2, X, П - ХсЬ +, X - Па, П - Хь, +, IV , С/П, Сх. х - Пс, х - Пй. КП - Х4, П - Х4, С/П.

- Перейти в режим "автоматическая работа".

- Ввести исходные данные в соответствующие ячейки памяти для

каждого показателя и провести предварительное вычисление: ввести б0, то есть набрать его значение (из таблицы 2), и нажать клавиши - X ПО; ввести Хо (из таблицы 2) и нажать X -> П1; ввести 6± (из таблицы 2) и нажать клавиши X -» ПЗ; ввести XI - значение показателя обследуемого лица и нажать X - По; ввести п (из таблицы 2) и нажать X -» П2; нажать клавиши В/О, С/П. На индикаторе через несколько секунд высвечивается значение интегрального показателя (Хы) по одному параметру.

- Нажать клавишу С/П. На индикаторе высвечивается 0, и микро-ЭВМ готова к введению следующего показателя.

6. Для документирования динамики собственной люминесценции гастробиоптатов (как абсолютных цифр, так и значений "индекса ма-лигнизации") целесообразно выделение в карте диспансерного наблюдения соответствующего раздела.

- 22 -

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности проведения динамического наблюдения за больными с полипами желудка и толстой кишки с помощью применения современного клинико-инструментального комплекса // Тез. докл. итоговой научн. конф. слуш. 1 факультета Военно-мед. академии им.С.М.Кирова. - Ленинград,1990. - С.29-30.

2. Изменения показателей рН-метрин у больных с полипами желудка в зависимости от их локализации // Матер. 27 итог. конф. профессорско-преподавательского состава Военно-мед. фак-та при Самарском гос. мед. ун-те. - Самара,1994. - С.53-54 (В соавт. с Гущом В.В.).

3. Значение исследования собственной люминесценции биоптатов в динамическом наблюдении за больными с полипами желудка и толстой кишки // Там же.- С.54-55 (В соавт.с Гущом В.В..Кулиджановым А.Ю.).

4. Отдаленные результаты эндоскопической полипзктомии у больных с полипами желудка // Матер. 28 итог. конф. профессорско-преподавательского состава Военно-мед. фак-та при Самарском гос. мед. ун-те. - Самара, 1995. - С.50-52 (В соавт. с Мохнарыловым В.Г., Корякиным П.М., Гриценко И.И., Кулиджановым А.Ю.).

5. Состояние клеточного иммунитета у больных полипозом желудка // Там же. - С.52-53 (В соавт. с Кулиджановым А.Ю., Гриценко И.И., Мохнарыловым В.Г., Марчаком A.B.).

6. Значение динамики собственной люминесценции гастробиоптатов в выборе тактики лечения больных с полипами желудка // Материалы 29 итог. конф. профессорско-преподавательского состава Военно-мед. фак-та при Самарском гос. мед. ун-те. - Самара,1996. -С. 60.

7. Случай аденоматозного полипа (из Бруннеровых желез) двенадцатиперстной кишки // Там же. - С.58 (В соавт. с Кулиджановым А.Ю., Гриценко И.И.).

8. Значение динамического исследования собственной люминесценции гастробиоптатов в прогнозировании течения полипоза желудка // Самарский мед. архив. - 1996. - N 1. - С.57.