Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Возможности гастроинтестинальной эндоскопии на амбулаторном этапе

г.-

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСКР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. ИМ. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 616. 33/34-0. 72.1-039. 57

НИКИФОРОВ ПЕТР АНДРЕЕВИЧ

ВОЗМОЖНОСТИ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНОЙ ЭНДОСКОПИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ

14. 00. 05-внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1991

Работа выполнена в Учебно-научном центре Государственного Лечебно-оздоровительного объединения.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВ Л. К.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ : доктор медицински^ наук, профессор

КАЛИНИН А. а

доктор медицинских наук,профессор ЛУЦЕВИЧ Э. В.

доктор медицинских наук ЦОДИКОВ Г. Е

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

Защита состоится ьчь^ 199-^г. ^¿А^ часов

на заседании Специализированного Совета Д 074 . ОБ. 03 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (119881,Москва,В.Пироговская ул.,д.2/6)./

Автореферат разослан "У 1дд/г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА Ш.И.М. Сеченова (Москва,Зубовский бульвар,дом 37/1)

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК:

Т. В. РЯБОВА

fr-Hb^.*'-..-

ИПГГЛ г

- г Актуальность исследования. К важнейшим задачам практи-

ческого здравоохранения на амбулаторном этапе относится своевременное выявление впервые возникших заболеваний и ранняя диагностика обострений, а такие осуществление комплекса диспансерных мероприятий,включающих профилактические осмотры и активное наблюдение за больными. (Антошина Н. И., Галкин R А. ,1990; Борейко Э. Е ,1987;3латкина А. Р. с соавт. ,1990; Кор-жукова НИ. с соавт. 1975; Чиссов ЕИ с соавт. 1987; Bare in J. et all.1987 )Очевидно ,что для успешного решения указанных задач необходимо применение эффективных средств диагностики и наблюдения, в число которых в настоящее время входят и методы гастроинтестинальной эндоскопии. К достоинствам эндоскопических методов прежде всего относится их высокая эффективность, 2 позволяющая оперативно и с большой достоверностью установить или отвергнуть диагноз заболевания. Использование современных моделей эндоскопов делает метод сравнительно безопасным и нетравматичным, что дает возможность широко применять его как в стационарных условиях, так и в поликлинике, в том числе и при проведении диспансерного наблюдения. (Адамович А. М. 1982;Гавриленко Я. В. 1973; Луцевич Э. Ее соавт. 1976;Шддуб-. ный Б. К 1979; Соколов Л. К. , 1975; Савельев В. С с соавт. 1973; Стрекаловский а П. 1978;Barcin J. 1988; Benez A. 1973;Bersi L. , 1973;Classen L. 1973; Deyle P. 1974;Greent F. L. 1978.) К аабодеваниям органов пищеварения,в диагностике которых эндоскопические методы нашли сегодня наибольшее применение.относится язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киики, хронический гастрит, а также доброкачественные и злокачественные опухоли желудка и толстой кишки. Как известно, больные с указанными заболеваниями или подозрением на них составлют

весьма значительную часть пациентов поликлиники, требуют постоянного наблюдения в силу хронического течения процесса, а также в связи с возникающими или уже существующими предраковыми изменениями. Ранняя диагностика злокачественных опухолей является важнейшей аадачей практической медицины, и прежде всего ее амбулаторного авена, поскольку именно от этого в наибольшей мере зависит эффективность лечебных мероприятий. (Василенко В. X. , Гребенев А. Л. 1981;Двойрин В. В. ,1989;Галенко 3. Н. с соавт. 1990; Мирабишвили Е И. 1938; Милитарев Ю. М. 1981;Нечипай А. М. 1987; Удод B.U 1981; Fischbach V. ,1988; Ming S. et all. , 1984;Morson В. S. , 1976;Sipponen В. 1989;). В отечественной и зарубежной литературе имеется достаточное число публикаций, посвященных применению эндоскопических методов в амбулаторных условиях, включая и проведение массовых обследований. ( Акимова с соавт. 1976; Голубев В. П. 1977; Мухамбетов К М. 1989; Сотников В. Е , 1986; Терентьев Н. М. , 1976; Ходжаев А. Е 1981;Barry М. J. , 1984; Brendler S. J. 1987;Day N. Е. 1989;Fernando S.S. E., Nakamura K. ,1986; Irvin E. ü 1988.)

В настоящем исследовании представлены результаты, основанные на анализе материалов работы учреждений практического здравоохранения, где гастроинтестинадьная эндоскопия на протяжении длительного периода используются в качестве основного средства обследования и динамического наблюдения за больными, а также при проведении профилактических мероприятий. Такой опыт, с учетом объема имеюцэгося материала , полноты обследования и длительности наблюдения за пациентами, является, по-существу уникальным. Ко времени начала

нашей работы исследования подобного рода в отечественной и зарубежной литературе отсутствовали. Использование эндоскопических методов в поликлинике позволяет, наряду с реализацией диагностических возможностей, оценить некоторые стороны развития и течения заболеваний,в наибольшей степени доступные на данном этапе наблюдения за пациентами. Речь, в частности , может идти о начальных стадиях заболевания или очередного обострения а также о латентно существующих его формах. Исходя из этого.раскрытие темы исследования представлялось наиболее полным при решении двух основнх задач,заключающихся, во-первых в оценке диагностических возможностей эндоскопических методов в условиях их активного и широкого применения , и, Я во-вторых,в уточнении особенностей развития и течения некоторых заболеваний, часто встречающихся в амбулаторной практике, или являющихся особенно важными.

Связь темы с планом научных работ учрежедения. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Лечебно-оздоровительного объединения при СМ СССР в рамках общесоюзной программы "Патология органов пищеварения" (государственный регистрационный номер 01.87 00087091). Тема диссертации утверждена на заседании Ученого медицинского совета Л00 при СМ СССР, протокол N 2 от 27 марта 1990 года.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение возможностей методов гастроинтестинальной эндоскопии в диагностике, наблюдении и профилактике основных заболеваний органов пищеварения на амбулаторном этапе. В задачи исследования входило:

1. Оценка некоторых особененностей течения язвенной болезни на различных ее этапах.

2. Характеристика очаговых изменений слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите и анализ динамики их развития по данным многолетнего эндоскопического наблюдения.

3. Анализ результатов диагностики и наблюдения за полипами желудка и толстой кишки .включая данные о пациентах после произведенной у них эндоскопической полипэктомии.

4. Изучение возможностей эндоскопической диагностики раннего рака желудка и толстой кишки при активном диспансерном наблвдения за больными.

5. Уточнение шшнико-эндоскопических характеристик и некоторых сторон развития рака желудка и толстой кишки на различных стадиях заболевания

6. Комплексная оценка возможностей методов гастроинтести-налъной эндоскопии при их применении в качестве основного средства диагностики и наблюдения в поликлинике.

Научная новизна: На основании результатов проведенного исследования обоснована ведущая роль методов гастроивдести-нальной эндоскопии на амбулаторном этапе наблвдения в ранней диагностике , определении стадии и фазы патологического процесса при ряде распространенных заболеваний органов пищэва-рения. В работе рассмотрены вопросы, не получившие достаточного или однозначного освещения в литературе. Систематизированы основные варианты обострения язвенной болезни, оценена динамика развития патологических изменений в начальном и последую-

щем периоде с учетом проводимой терапии. Рассмотрены основные тенденции, характеризующие течение заболевания на различных его этапах. По данным многолетнего наблюдения дана характеристика и изучена динамика развития очаговых изменений слизистой оболочки желудка при хроническом атрофическом гастрите и их связь с предраковыми поражениями и ранним раком желудка. Оценены важные особенности,касающиеся распространенности .возникновения и роста полипов желудка и толстой кишки, их повторного образования после эндоскопической полипэктомии,а также вероятности злокачественного перерождения. На основании систематизации данных обследования, осуществляемого в различных условиях наблюдения за больными , получены уникальные результаты, позволяющие рассмотреть возможные варианты развития рака желудка и толстой кишки. Результаты проведенного исследования позволяют по-новому оценить суть рассматриваемых вопросов, расширить и углубить существующие представления и уточнить направления для их дальнейшего развития.

фактическая значимость. Установлена возможность существования различных форм обострения язвенной болезни, протекающих с формированием специфических морфологических изменений, доказан "катастрофический" характер образования язвы в начале очередного рецидива. Оценена зависимость клинических проявлений от морфологических изменений, возникающих при обострении, обоснована необходимость своевременной терапии. Отмечено отсутствие у большинства больных клинически очерченной "функциональной фазы" заболевания,выявлена важная закономерность его течения,заключающаяся в стабильном, чаще

ежегодном ритме развития рецидивов. Б контексте изученных особенностей течения заболевания объяснено преобладание в диспансерной группе больных язвенной болезнью пациентов с признаками обострения, фо демонстрировано, что хронический атрофический гастрит может проявляться как диффузными , так и очаговыми из-мененениями слизистой ободочки* в рамках которых возможно выявление раннего рака желудка. Установлено,что полипы желудка и толстой кишки возникают и достигают значительных размеров , а также , приобретают признаки злокачественности в короткий отрезок времени. Ранний и более поздние формы рака желудка и толстой кишки также могут развиться в течение сравнительно короткого отрезка времени и на протяжении определенного периода не проявлять себя клинически у значительной части больных. Длительность клинических проявлений у больных раком не зависит от стадии заболевания. Полученные результаты позволяют реально оценить возможности применения, эндоскопических методов в поликлинике при различных условиях наблюдения за пациентами и могут быть непосредственно использованы в практике работы гастроэнтерологов и эндоскопистов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Обострение язвенной болезни может иметь различную вы-раженнность и формы проявления. Начало обострения носит "катастрофический " характер, длительность имеет широкий временной диапазон и коррегируется своевремнно начатым лечением. Динамику заболевания определяет быстрое начало без выраженного продромального периода, стабильное течение на определенном этапе с большей вероятностью частых рецидивов и тенденция к

естественной инволюции.

2. Хронический атрофический гастрит проявляется очаговыми изменениями слизистой различного характера, несущими в себе все мофрологические прианаки этого заболевания. Участки очаговой гиперплазии , возникая досточно быстро, в большей части не имеют тенденции к росту или трансформации. Выраженность дисплазии эпителя при хроническом гастрите не нарастает и может иметь перемещающийся характер.

3. Шлипы желудка и толстой кишки достигают размера, обусловленного их гистологической структурой, в течение короткого отрезка-времени. Риск малигнизации полипов толстой кишки зависит от их строения и размера. Вероятность повторного образова-

2 ния аденом после полипэгаомии достигает в определенных группах 65% случаев.

4. Ранний рак желудка возникает на фоне существующих ранее изменений, свойственных хроническому гастриту или в зоне интактной, по визуальной характеристике, слизистой. Дисплазия эпителия тяжелой степени является значимым фактором риска по развитию рака

5. В равный период времени возможно развитие как раннего, так и Солее поздних форм рака-желудка и толстой кишки,и на протяжении определенного этапа заболевание существует скрыто. Развитие опухоли может иметь ступенчатый или непрерывный характер.

6. Мэтоды гастроинтестинальной эндоскопии должны на сегодняшний день являться ведущим средством объективной диагностики и наблюдения за пациентами с заболеваниями органов

пищеварения и широко использоваться в амбулаторной практике.

Апробация материалов, представленных в диссертации. Диссертация была.апробирована на межклинической конференции клиник ЦИКЛ Лечебно-оздоровительного объединения при КМ СССР и на научно-практической конференции кафедры пропедевтики внутренних болезней первого лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова Материалы доложены на научной конференции Л00( Москва,1987 ) конференциях Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов(Смоленск,1987, 1988,1989. ,1390, 1991), Первой конференции проктологов г. Москвы 1988,Республиканской научной конференции гастроэнтерологов Лит.ССР(Вильнюс, 1988 г.) Всесоюзной конференции по хирургической эндоскопии(Мэсква1989г.), Пэрвом конгрессе гастроэнтерологов Эстонской ССР (Тарту, 1989), Y1I билатеральном симпозиуме СССР-ЧССР (Ужгород- Берегового,1989г.) Четвертом Всесоюзном съезде гастроэнтерологов(Ленинград,1990 г.) III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине(Ташкент, 1990г.), научно- практической конференции Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов и Украинского республиканского научного общества терапевгов(Харьков,1991 г.), заседании секции гастроэнтерологии и эндроскопии Московского научного общества терапевтов,1992.

Внедрение в практику. Основные положения диссертации применяются в работе отделений эндоскопии и гастроэнтерологии Поликлиники и Центральной клинической больницы Государственного Лечебно-оздоровительного объединения и ГКБ N 51 г. Москвы. Материалы исследования использованы при создании учеб-

ного пособия по эндоскопическим методам исследования и в разработке программ обучения клинических ординаторов и врачей на циклах усовершенствования.

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 263 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, восьми глав с изложением результатов исследования, их обсуждения и выводов. Работа иллюстрирована 38 таблицами, 12 рисунками и 12 фотоснимками. Список литературных источников включает 455 наименований, в том числе 230 отечественных и 225 зарубежных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Работа выполнена в лаборагори эндоскопии Центральной научно-исследовательской лаборатории Лечебно -оздоровительного объединения при СМ СССР. (С августа 1991 года-кафедра эндоскопии Учебно-научного центра Государственного Лечебно-оздоровительного объединения). Основные материалы исследования относятся к результатам работы лечебно-профилактических учреждений Л00. Кроме того,подвергнуты анализу данные обследования больных язвенной болезнью, проводимого в медсанчастях промышленных предприятий г. Мзсквы, а также результаты лечения больных язвенной болезнью, раком желудка и толстой кишки в ГКБ N 51 г.Москвы, являющейся клинической базой ЦНИЛ Л00 при СМ СССР. В качестве модели амбулаторного звена рассматривалась ГЬликлиника ЛОО , располагающая мощным эндоскопическим отделением с объемом работы 6000-8000 исследований в год. Использованы материалы, содержащиеся в банке данных компьютерной

системы АСУ "ЭНДОСКОПИЯ" поликлиники и включающие в себя протоколы 60000 эндоскопических и морфологических исследований. Были проанализированы данные обследования больных раком желудка и толстой кишки за десятилетний период, .имеющиеся в канцеррегистре Центральной клинической больницы ЛОО. Анализ материалов работы лечебно-профилактических учреждений ЛОО по интересующим нас вопросам проводился по результатам 10 -15-летней работы различных подразделений. Учтены материалы около 6000 эндоскопических полипзктомий и результаты наблюдения за частью больных этой группы в течение 3-12 лет. Всего по тем или иным параметрам были проанализированы результаты обследования 994 больных язвенной болезнью, 1700 больных хроническим гастритом,из которых 221 пациент наблюдался в динамике на протяжении 7-14 лет, 337 больных с полипами желудка, 288 больных раком желудка , включая 85 случаев раннего рака,около 6000 больных с полипами толстой кишки,в том числе 83 малигни-аированными, из которых у 400 оценены результаты эндоскопической полипэктомии, и 420 больных раком толстой кишки. Эндоскопия в стационаре и амбулаторных условиях проводилась по общепринятой методике и стандартной подготовке. Премедикация осудрствлалсь по показаниям. Эндоскопическая полипэктомия выполнялась только в стационаре в большинстве случаев методом диатермокоагуляции. Для эндоскопии и эндоскопической полипэктомии применялась аппаратура фирмы "ОШИБ", Япония. Гистологическое исследование биоптатов проводилось в отделениях патоморфодогии ЦКБ, ОСБП ЛЭО и ГКБ N 51. Часть материалов консультировано на кафедре патологической анатомии

Московской медицинской академии им ИМ. Сеченова (заведующий академик АМН СССР Е Е Серов) к. м. н. О. А. Склянской. При анализе материалов, касающихся обследования больных раком желудка и толстой кишки, учитывались данные операции и секционного исследования. В работе использованы различные методы статистической обработки с применением персонального компьютера и наборов статистических программ. При оценке результатов достоверным считался уровень значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДИНАМИКА ОБОСТРЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

^ К эндоскопическим признакам обострения мы относили те

изменения, трактовка которых являлась однозначной. Ими являлась собственно язва, а также эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, встречающиеся как в сочетании с язвой, так и изолированно. Эрозивный бульбит в сочетании с язвой луковицы двенадцатиперстной кишки, язвой желудка и рубцовой деформацией был выявлен в среднем в 46% случаев. Эрозивный гастрит с локализацией эрозий в антральном отделе был отмечен в среднем у 35% больных. В выборках, где указанные изменения были основным видом поражения,наличие язвенной болезни имело место в 30% и" 86% случаев соответртвен-но. Представленные результаты позволяют отнести указанные "неязвенные" формы поражения к специфическим признакам обострения язвенной болезни.

Бессимптомное течение у больных с дуоденальной язвой отмечено у 21 из 374 (5,6% ),с желудочной язвой у 13 из 153 (8, 5%),а при неязвенных формах поражения в 47 случаях из 123

(38%). Клинические признаки в форме болевого синдрома имелись у 87% больных с дуоденальной и 842 с желудочной локализацей язвы. При неяавенных формах поражения боли имели место у 49% Сольных с клиническими проявлениями. Различие между группами в наличии и характере клинических проявлений в зависимости от локализации и выраженности поражения статистически аначимо.

На основании анализа результатов обследования и динамического наблюдения за значительной группой больных с различными признакамии обострения было установлено,что язвенный дефект формируется практически одновременно с его началом в короткий отрезок времени. Вместе с тем, самостоятельной формой обострения язвенной болезни может являться эрозивный гастродуоденит.

Некоторые параметры "язвенного цикла" были оценены на основании наблюдения га 140 больными язвенной болезнью желудка и 139 больными язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находившимися на лечении в отделении гастроэнтерологии ГКБ N 51 г. Москвы. Каждая из групп, сопоставимых по составу,в свою очередь разделялась на две погруппы, в одной из которых при лечении применялся традиционный набор противоязвенных препаратов, включающих щелочи в различных вариантах, обволакивающие средства,холинолитики, а во второй подгруппе, наряду с традиционными средствами лечения, было применено местное воздействие на язву низкоэнергетического лазерного излучения. Использовалась отечественная лазерная устновка" Ягода 1," излучение гелий-неонового лазера подводилось к язве с помощью кварцевого световода,мощность на торце световода составляла 8

-12 мвт, экспозиция 3-4 минуты. Местное воздействие на язву осуществлялось 2-3 раза в неделю до полного рубцевания дефекта. Результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1 Длительность обострения у больных с дуоденальной и

желудочной язвой Длительность

обострения 1-4 5-8 9-12 13-16 свыше Всего

(недели)

1. Дуоденальная 3 62 53 13 7 138

язва 2,3% 45% 38% 9,5% 5,2% 100%

2. Нелудочная 4 47 49 21 19 140

язва 3% 34% 35% 15% 13% 100%

Средняя длительность обострения заболевания составляла при дуоденльной локализации 47 дней и при желудочной 73 дня. Время до госпитализации от начала обострения для больных первой и второй группы составляло 25 дней и 39 дней. Средняя длительность заживления язвы в стационаре в каждой из групп суммарно была равна 22 дням и 34 дням соответственно. В течение четырех недель констатировано рубцевание у 81% больных с дуоденальной локализацией и 45% с желудочной. Не уставновлено различия в сроках заживленния при использовании традиционных средств терапии или воздействия лазерного иалучения. Не было

различия и в относительном количестве случаев в обеих группах, когда терапия оказалась неэффективной,среднее число которых составляло 7,5 X. Установлена практически прямая корреляционная связь между длительностью обострения и временем до начала стационарного лечения: коэффициент корреляции (г) для первой и второй группы составляет 0,932 и 0,938 с высокой степенью достоверности. Иными словами, чем короче был срок,предшествующий госпитализации,тем меньше в целом время рубцевания. Сроки заживления язвы в стационаре в большинстве случаев от предшествующи длительности обострения не зависили. Наименее короткие сроки, в течение которых можно бшо наблюдать рубцевание язвы со времени ее образования, составляли при дуоденальной локализации язвы 16-21 день и при желудочной - 21-28 дней. Относительное число больных в группе с подобными сроками зажиления не превышало 2-3%.

Таким образом,установлено, что обострение язвенной болезни всегда сопровождается формированием специфических морфологических изменений, к которым, помимо собственно язвы, относятся эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Наличие и выраженность клинических проявлений в существенной мере обусловлено специфическими морфологическими изменениями , возникающими при обострении. Существовуюг различные виды обострения , протекающие как с развитием язвы, так и в форме эрозивного гастродуоденита, причем выраженность его в этом плане определена в самом начале. Начало обострения не имеет четкого и еколь-нибудь длительного продромального периода, и язва или эквивалентные ей изменения возникают в крат-

чайший отрезок времен. Длительность "язвенного цикла" является весьма вариабельной величиной. Минимальные сроки заживления отмеченны только у незначительной части пациентов . Можно предположить, что "естественная" динамика обострения в большей мере определяется тендецией к хронизации процесса, хотя и существует вероятность спонтанного заживления язвы, или стремление к этому. Длительность обострения коррегируется своевременным началом терапии,, вне зависимости от ее характера.

НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЯ БОЛЕЗНИ.

Начальный период язвенной болезни оценивался нами на основании изучения анамнеза ,а также по результатам непосредственного обследования группы больных с короткими сроками заболевания. По данным ретроспективной оценки, наличие клинических проявления соответствовало выявлению при инструментальном обследовании язвы,вне зависимости от их длительности, что позволило в конечном счете,исключить в большинстве случаев существование так называемого предъязвенного состояния. Была рассмотрена возможность трансформации в язвенную болезнь тех состояний, при которых возникают специфические для язвенной болезни морфологические изменения слизистой- эрозивный бульбит и эрозивный гастрит € поражением дистального отдела желудка. На основании проспективного эндоскопического наблюдения в течение 3-11 лет за 87 Сольными с эрозивным будьбитом и 91 больным с эрозивным дистальным гастритом без указаний в анамнезе на язвенную болезнь и без признаков ее наличия в период первичного обследования. Формирование язвы луковицы двенадцатипеперстной кишки в течение первых трех лет

наблюдения констатировано у 2 пациентов (2,2%). В 47 % случаев ко времени его завершения отмечена нормализация эндоскопической картины. У остальных изменения сохранялись или имели характер перемежающихся. Динамика течения язвенной болезни была рассмотрена на основании данных проспективного наблюдения за 256 пациентами с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и 70 с язвенной болезнью желудка в Поликлинике Л00. Длительность периода .включающего ежегодные или более частные эндоскопические осмотры, составляла 8,4 го да. Данные осмотра через год представлены в таблице 2. Таблица 2 Результаты наблюдения за больными язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки в течение года Первичное Обследование через год

обследование

Эндоскопический Язва Эрозивный Ремиссия диагноз бульбит

1.Язва 102 67(65%) 16(15%) 19(18%) (40%)

2. Эрозивный 73 22(30%) 41(56%) 10(14%) бульбит (29%)

3. Ремиссия 81 17(21%) 31(38%) 33(41%)

(31%)

Всего 256 106(42%) 88(34%) 62(24%) Как видно, с большой частотой при повторном исследовании у

больных обнаруживаются те же изменения, что и год назад. Сказанное можно отнести и к больным, у которых признаки обострения первично отсутствовали. В то же время, на протяжении года было возможно и чередование рассматриваемых признаков у одного и того же больного При желудочной локализации язвы подобной закономерности выявлено не было. Через год язва с равной вероятностью в пределах 30%- 35% возникала у пациентов каждой из трех подгрупп. В таблице 3 представлены результаты более длительного эндоскопического наблюдения . По данным ежегодных осмотров оценивался ритм развития обострений. У части больных язва в течение всего периода не возникала. Таблица 3 Характеристика течения язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки. Первичный Частота обострений с развитием язвы диагноз Ежегодно Бериди-Эпизода- Нет Всего

чески чески обострений

1. Язва 58 45 3 - 106

55% 42% 3% 100%

2. Эрозивный 4 23 34 27 88

бульбит 5% 26% 39% 30% 100%

3. Ремиссия 2 24 23 13 66

3% 39% 37% 21% 100%

Всего 64 92 60 40 256

25% 36% 237. 16% 100%

Как следует из представленных данных и их анализа,

существует достоверное различие между группами по характеру течения заболевания. У 47 больных(23Х) в период наблюдения обострения с развитием язвы будучи в начале ежегодными или систематическими,стали реже . У 13 больных (5 X)отмечено возникновение язвы желудка в сочетании с язвой луковицы или ее рубцовой деформацией. Существенного различия между аналогичными подгруппами у больных язвенной болезнью желудка установлено не было. Наличие ежегодных обострений отмечено у 12Х больных от числа наблюдаемых. В ИХ случаев отмечена рубцовая деформация луковицы или сочетанное поражение. Урежение или прекращение обострений за период наблюдения констатировано у 16 больных (26Х) .

Оценены результаты обследования двух групп больных язвенной болезнью, состоящих на диспансерном учете в МСЧ промышленных предприятий и в поликлинике ЛОО. Выборка была представительной. Различие между группами заключалось в профессиональном составе и среднем возрасте больных, который был выше на 11 лет у пациентов Поликлиники. Кроме того, наблюдение в ней за больными носило активный характер,а лечебные и профилактические мероприятия в целом являлись более многосторонними и существенными. Общим для результатов обследования являлось преобладание больных с признаками обострения заболевания - 85% и 71% соответственно. Вместе с тем, среди пациентов Поликлиники наряду с более частым выявлением случаев ремиссии, чашэ присутствовали и "неяэвенныые"формы поражения. Результаты могут рассматриваться с различных позиций, учитывающих как особенности течения заболевания у больных различного

возраста, так и специфику наблюдения и лечения в том или ином лечебном учреждении.

Таким образом,появление признаков заболевания в его начальном периоде свидетельствует о существующей уже язве, а наличие клинически очерченного периода, который можно было бы отнести к предъязвенному,не типично . Более четкий алгоритм заболевания прослеживается у больных е дуоденальной язвой. Этап течения, следующий за ее началом, на протяжении определенного отрезка времени характеризуется стабильным ритмом возникновения обострений, которые, как правило, сопровождаются развитием язвы. Далее характер течения заболевания может измениться,рецидивы возникают реже, выраженность их уменьшается , а у части больных наступает стойкая ремиссия. Данные динамического наблюдения позволяют считать подобное изменение необратимым. Подтверждена связь язвенной болезни с дуоденальной и желудочной локализацией,причем первая предшествует второй или протекает сочетанно.' Очевидно, что рассмотренные особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в определенной мере связаны с возрастом пациентов и длительностью заболевания .

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО И МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОЧАГОВЫХ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ¿ТРОФИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ.

Эндоскопические признаки, которые можно было бы отнести к хроническому гастриту , были обнаружены у 82% пациентов, направляемых на гастроскопию в поликлинике. Были сопоставлены данные визуальной оценки и морфологического исследования 2591

биоптата,полученного у 1700 больных с очаговыми изменениями слизистой оболочки желудка. В соответствии с общепринятой трактовкой выделялись следующие изменения:

1. Очаговая гиперплазия слизистой одиночного или распро -страненного характера.

2. Инфильтрация и воспаление- визуальные признаки, указываютне на наличие очаговых воспалительных изменений. Помимо отека и гиперемии, к их числу отнесены поверхностные эрозии и петехиальные геморрагии.

3. "Полные" эрозии-термин, используемый в эндоскопии при определении так называемых хронических эрозий слизистой оболочки.

4. Полипы -образования с гладко* или ячеистой поверхностью, часто воспаленной, на ножке или широком основании размером от 0,3 до 2-3 см, множественные или одиночные.

5. Деформация стенки-локальная деформация, обусловленная чаще постъязвенным втяжением, иногда с видимым рубцом. Довольно часто в зоне втяжения имеется картина воспаления, что и служило основанием для взятия биопсии.

Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4 Эндоскопическая и гистологическая характеристика

очаговых изменений при хроническом атрофическом гастрите Мэрфологичекский Хр. атроф. гастрит Зроз. Шв. Полип РакВсего

\диагноз_ Очаг. Киш. Атр. гастр. гастр.

ЭндоскопическийЧ гип. мет. гастр. диагноз

1. Очаговая 212 285 510 27 83 3 5 1125

гиперплпзия 19% 25% 46% 2,4% 7X 0,2X 0,4%

2. Полип 112 34 110 14 16 25 5 316

35% 11% 35% 4% 5% 8% 2%

3. "Полные" 126 36 34 87 10 3 1 297

эрозии 43% 12% 11,5% 29% 3% 1% 0,5%

4. Воспаление 138 122 304 71 57 - 8 700

20% 18% 43% 10% 8% - 1%

5. Деформация 33 - 99 8 10 - 3 153

22% 65% 5% 6% 2%

Всего 621 477 1057 207 176 31 22 2591

24% 18% 41% 8% 7% 1,2% 0,8% Как видно, морфологические изменения, свойственные хроническому атрофическому гастриту,могут в сопоставимых величинах быть найдены при исследовании различных по своим внешним характеристикам очаговых поражений слизистой оболочки желудка. В этой же группе при гистологиченском исследовании 3,9 % случаев в протоколе имелось указание на дисплазию эпителия различной степени тяжести, в 1,2% были обнаружены аденоматоз-

ные и гиперплазиогенные полипы , в 22 наблюдениях (0,82%) при морфологическом исследовании биоптатов из участков, которые трактовались эндоскопистом, как доброкачественные, бш выявлен ранний рак желудка.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИНАМИЧЕСНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ .

В группу вошел 221 больной со средним возрастом 55.9 года, длительность наблюдения -от 6 до 15 лет, в среднем 8,4 года, гастроскопия осуществлялась ежегодно. Очаговър изменения подвергались морфологической верификации, у части больных неоднократно. У 140 пациентов,при эндоскопии были выявлены те или иные признаки так называемого атрофически-гиперпластического гастрита,у 81 больного одним из признаков гастрита являлись хронические эрозии, имеющие у 83% больных множественный характер.

У пациентов первой группы 64% случаев существующие или возникшие в период наблюдения признаки не меняли своих характеристик, в 24% отмечено нарастание процесса а в 10% уменьшение или исчезновение очаговых изменений. У больных с хроническими эрозиями картина оставалась неизменной в 40% случаев, в 8% процесс становился более распространенным ,а в 49% случаев эрозии частично или полностью исчезали или трансформировались в участки гиперплазированной слизистой. Поверхностные воспалительные изменения за период наблюдения подвергались обратному развитию в 71% случаев. У 152 были оценены данные морфологического исследования биоптатов из наблюдаемых участков. Изменение гистологической характеристики отмечено в 41

случае(27 X) и заключалось в возникновении признаков атрофии, там где ранее они отсутствовали и появлении кишечной метаплазии. При динамическом наблюдении наличие дисплазии отмечено у 16 больных (7,2%), из них у 11 имели место гиперпластические изменения слизистой и у 5 локальное воспаление. В 14 иа 16 случаев диспдазия выявлена на фоне атрофически -гиперпластического гастрита с кишечной метаплазией, у двоих больных- в участке гиперплазии ямочного эпителя. Первая степень дисплазии при первичном исследовании констатирована у 5 больных, вторая у 10 и третья у одного больного. Данные наблюдения позволили установить следующие варианты динамики признака:

1. Диспдазия появляется в процессе наблюдения и затем исчезает- 5 случаев.

2. Дисплазия появляется и существует до завершения периода наблюдения-7 случаев.

3. Дисплааия существует на протяжении всего периода наблюдения - 4 случая.

Средняя длительность наблюдения за больными составляла 8,4 года(от 5 до 15 лет).Средняя длительность наблюдения за участком,где была выявлена дисплазря ,4,2 года(от 2 до 7 лет).

Нарастание степени дисплазии от первой до второй степени отмечено у двоих больных, уменьшение от второй до первой у двоих. У одного пациента через восемь лет наблюдения за участком очаговой гиперплазии с дисплазией эпителия тяжелой степени была обнаружена ткань аденоматозного полипа, при неизменной визуальной картине.

- 84 -

Таким образом,формой проявления хронического атрофичес-кого гастрита могут являться очаговые поражения слизистой. Полученные данные позволяют считать, что распространенность его в популяции, как в форме диффузного процесса, так и в виде очаговых изменений, несущих в себе морфологические признаки этого заболевания,может быть значительной . Динамика развития морфологических изменений при хроническом атрофическом гастрите может характеризоваться феноменом их быстрого возникновения. Затем участки гиперплазированной слизистой и хронические эрозии могут на протяжении длительного отрезка времени оставаться по внешним характеристикам неизменными.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОЛИПАМИ ЖЕЛУДКА.

При эндоскопическом исследовании в поликлинике полипы желудка, верифицированные морфологически, обнаружены у 4,2% пациентов. Средний возраст больных составлял 63,5 года Во всех случаях полипы желудка выявлялись на фоне хронического атрофического гастрита, чашэ в варианте атрофически-гиперпластической его формы. Гистологическая струкутра образований в 42% случаях была представлена тканью аденоматозного полипа и в 58% случаев-гиперплазиогенного. В выборке иа 339 удаленных или биопсированных полипов признаки злокачественного перерождения обнаружены в двух случаях-0,65% В 41% случаев полипы имели характер множественных. 4% полипов располагались в суб-кардиальном отделе желудка, 37% в теле и 59% в выходном отделе. В 69% случаев размеры новообразований не превышали 1 см,в 17% достигали 1,5 см и 14% оказались большими.

У 123 больных быди оцененены результы ежегодных эндоско-

пических осмотров на протяжении 6-14 лет. В их числе был 101 больной, которым была произведена полипэктомия. У 80 человек полипы были выявлены при первичной гастроскопии, го есть существовали и ранее. У 41 пациента образование полипов прослежено в процессе динамического наблюдения. В их число вошло 15 пациентов из 101 (15%,) которым была произведена эндоскопическая полипэктомия и полипы образовались повторно и 8 из 221 больного хроническим атрофичееким гастритом из группы, представленной выше(3,б% ). Средний срок наблюдения после полипэк-томии составлял 5,5 года,среднее время ,за которое вновь возникали полипы-2,2 года. Размеры полипов, возникших в период наблюдения, соответствовали таковым в группе, где они существовали ранее. У 83 больных были оценены результаты наблюдения за полипами в период, предшествующий полипзктомии( на протяжении 1 -4 лет). Значимое увеличение размеров полипов было отмечено у 3 больных (3,1%). В 42% случаев констатировано изменение поверхности полипа, заключающееся в появлении или исчезновении признаков воспаления. За исключением одного случая, не наблюдалось развития полипов из существующих ранее участков очаговой гиперплазии слизистой. Отсутствие существенной динамики в размерах полипов при длительном наблюдении за ними, соответствие размеров впервые возникших полипов с существующими ранее, позволяет предположить, что в целом они возникаю: и развиваются до определенной величины в течение достаточно короткого отрезка времени.

ДИАГНОСТИКА РАННЕГО РАКА ЖЕЛУДКА.

В составе группы было 85 больных со средним возрастом

64,5 года. Клинические признаки, указывающие на заболевание желудка,имелись к времени выявления рака желудка у 41 больного (48%). Из них у 28 они носили характер неспецифических диспелтических проявлений, существовавших и раньше на протяжении длительного периода. У 15 больных (32% от числа предъявляющих жалобы), отмечена динамика в характере клинических проявлений, заключакищяся в усилении симптомов , существующих ранее,или их трансформации . Наиболее часто трансформировавшиеся или возникшие впервые клинические признаки имели характер болевого синдрома различной выраженности.

У всех пациентов ранний рак желудка был выявлен на фоне хронического гастрита различной распространенности и выраженности. Подозрение на его наличие было высказано эндоскопистом в 36% случаев, а у остальных больных изменения расценивались визуально,как доброкачественные. Исходя из конкретных данных, имеющихся в эндоскопических протоколах, мы использовали следующую рабочую классификацию,характеризующую макроскопические изменения при раннем рака желудка:

1. Инфильтрация и воспаление (28%) -наличие локальных участков воспаления в виде гиперемированной и отечной слизистой, иногда с поверхностными эрозиями и геморрагиями. В части случаев подобная картина выявлялась по вершинам утолшэнных, ригидных складок. Изменения могли иметь характер локальных, или встречаться в числе аналогичных,расположенных в других отделах желудка.

2. Изъязвление (19%)-язвенный дефект,как правило небольшого размера ,с признаками периульцеро аного воспаления и

- 27 -

инфильтрации и неглубоким дном.

3. У части (6%),больных ранний рак выявлен в крае хронической язвы, доброкачественность которой ранее была доказана. В этих случаях язва по визульной характеристике не представляла особенностей.

4. Гиперплазия слизистой(18%) -участок утолщенной слизистой размером 0,3-1,0 см, иногда с измененной поверхностью,внешне имеющий доброкачественный характер.

5. Полип(12%) - образование на широком основании или на ножке, часто с измененной поверхностью размером 0,5-3,0 см. При гистологическом исследовавнии в ткани , наряду с раком, определяются и структуры доброкачественного полипа.

6. "Полная"эрозия(3%) -образование, по внешним признакам соответствующее своему доброкачественному аналогу.

7. Деформация (9%) - локальная деформация стенки вследствие рубцового втяжения, иногда с видимым рубцом, и наличием воспалительных изменений в этой зоне.

8. Экзофитная опухоль(5%) -типичное экзофитное образование грибовидной формы и небольшого размера, расцененное врачом, как злокачественное.

При гистологическом исследовании в 75% случаев была выявлена аденокарцинома , по большей части дифференцированная , у остальных больных другие формы рака. Инвазивный рост до подслизистого слоя отмечен в 64% случаев. У всех больных опухоль возникла на фоне хронического атрофического гастрита, сопровождавшегося в 88% кишечной метаплазией.

У 33 Сольных ранний рак желудка обнаружен при первичном

эндоскопическом исследовании. 52 больных ежегодно обследовались эндоскопически на протяжении в среднем 5,2 лет до выявления рака. В свою очередь,эта группа могла бьггь разделена на две погруппы: в одной из них (32 больных, 62%) выявленные ко времени очередного исследования изменения возникли впервые с интервалом максимум в один год между двумя эндоскопиями ;во второй измененные участки, при биопсии которых обнаружен рак, существовали и раньше .наблюдались в среднем на протяжении 3, 2 года , а результаты их морфологического исследования указывали на различные признаки хронического атрофического гастрита. Среди случаев, где эндоскопическая картина не претерпела изменений, большая часть представлена наблюдениями га участками воспаления или очаговой гиперплазией слизистой.

Дисплазия эпителия тяжелой степени была выявлена у 23 больных (27%), в том числе у 19 процессе динамического наблюдения, что составляет 36% от 52 пациентов. Из них у 8 изменения возникли одновременно с опухолью, у 4 предществовали развитию раннего рака в течение последнего года наблхдения. У 7 больных тяжелая дисплазия существовала от 2 до 9 лет, причем у троих отмечалось периодическое ее исчезновение.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА НА РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ПРОЦЕССА.

По многолетним данным работы эндоскопического отделения Поликлиники частота выявления рака желудка колеблется в пределах 0,6-0,9% случаев от числа обследованных пациентов. Средний возраст больных составлял 64,5 года .Первая, вторая третья и четвертая стадия заболевания были выявлены в 29%,21%

17% и 332 случаев. Среднее число умерших в период наблвде-ния от одного до 10 лег 41 2,в том числе 132 при второй стадии ,402 при третьей и 952 при четвертой стадии процесса.

При второй,третьей и четвертй стадии иа 123 больных экзофитная форма в среднем выявлена в 28% случаев,язвенная в 39% и инфильтративно-язвенная и диффузная- в 43% случаев. Установлено статистически значимое различие между второй и третьей стадией,а также между третьей и четвертой в преобладании в последних инфильтративно -язвенной и диффузной формы поражения. Результаты гистологического исследования позволили установить достоверное преобладание при третьей и четвертой стадии недифференцированных форм. Выявлено различие и в локализации процесса за счет преобладания при первой стадии по сравнению с последующими случаев расположения опухоли в выходном отделе желудка -48% и 33% соответственно.

Бессимптомное течение заболевания имело место у 63 больных из 152 (41%),в том числе в 77% при первой стадии,562 при второй, 27% при третьей и 10 % при четвертой. В 69% случаев имеющиеся у пациентов клинические признаки носили характер болевого синдрома различной вьфаженности, в том числе принимающие вид типично "язвенного" симптомокомплекса. У 77% больных отмечались диспептические проявления, в том числе в качестве единственного симптома заболевания желудка. Клинические признаки желудочного кровотечения были отмечены у 14 % больных, включая и тех, у кого оно являлось первым проявлением рака желудка В 7% случаев заболевание начиналось остро,в 66% случаев длительность клинических проявлений не превышала

трех месяцев и лишь у 14% была больше года. Длительность клинических проявлений не зависила от стадии процесса Изменение в клинических анализах крови-ускорение СОЗ, снижение гемоглобина , было выявлено у 12% больных при первой стадии,34% при второй, и 72% при третьей и четвертой стадии заболевания. Наличие скрытой крови в кале из 64 обследованных было отмечено при первой стадии в 3,4% случаев, а при остальных в среднем в 18%.

У части больных диагноз был установлен при проведении диспансерного осмотра ,у остальных поводом для обследования явилось появление или усиление симптомов заболевания. Таблица 5 Распределение больных раком желудка в зависимости от стадии и обстоятельств установления диагноза Стадия заболевания Обстоятельства I II III IV Всего

диагностики

1. Диспансеризация 79(41%) 50(26%) 26(13%) 38(20%) 193

2. Заболевание б( 6%) 10(11%) 22(23%) 57(60%) 95

Всего 85(29%) 60(21%) 48(17%) 95(33%) 288

Выявлено 93% 83% 54% 40% 67%

при диспансеризации (%)

Как сказано выше, при первой стадии рака желудка диагноз в процессе ежегодных эндоскопических исследований был

установлен в 61% случаев. У 42 больных со второй и третьей стадией заболевания также проводилоь эндоскопическое или рентгенологическое обследование желудка, достоверно свидетельствующее об отсутствии рака за год до его выявления. Не было обнаружено патологических изменений и в результатах лабораторного обследования .Опухоль была выявлена в течение последующего года в связи с появлением у больных клинических признаков или при очередной диспансеризации.

Таким образом,по макроскопической характеристике можно отчетливо разделить поражение, относящееся к первой или последующим стадиям рака желудка. Морфологическая картина, на фоне которой образуется рак желудка, всегда соответствует выраженному атрофическому гастриту, как правило сопровождающемуся кишечной метаплазией с развитием при раннем раке в трети случаев тяжелой дисплазии эпителия, которая может возникнуть одновременно с опухолью или предшествовать ее образованию. Гистологическая структура опухоли обнаруживает преобладание низкодифференцированных форм при поздних стадиях. Наличие и характер клинических проявлений в существенной мере зависит от стадии заболевания и размера опухоли. Вместе с тем, возможно ■бессимптомное течение заболевания Даные активного обследования и динамического наблюдения позволяют предположить,что время необходимое для возникновения опухоли,является достаточно коротким, причем за равный отрезок времени возможен рост опухоли, соответствующей как первой, так и последующим стадиям заболевания. Дальнейшее развитие имеет непрерывный или ступенчатый характер. Можно говорить о дискретности процесса, которая

характеризует как появление опухоли, так и последующий ее рост.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ И НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОЛИПАМИ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

По данным отделения эндоскопии Поликлиники, полипы толстой кишки при колоноскопическом обследовании обнаруживаются 45% случаев. В серии из 947 наблюдений, включающих полную ко-лоноскопию, рассмотрена частота выявления полипов в зависимости от возраста и пола пациентов. У мужчин и женщин полипы были обнаружены в 47% и 18% случаев соответственно. Средний возраст больных с полипами толстой кишки составлял 62,2 года По мере увеличения возраста частота возникновения полипов увеличивается от 15% случаев у пациентов до 50 лет до 46% в группе старше 70 лет.

Относительная частота выявления гиперпластических полипов составляет 5%-8%,размер их не превышает 0,5 см ,а распределение по всем отделам кишки равномерное. Среди аденом 79% представлено полипами тубулярной структуры , остальные имеет тубулярно-ворсинчатое и ворсинчатое строение. Существует зависимость размера полипа от гистологического строения, в соответствии с которой среди тубулярных аденом 95% не превышают 1 см,а среди образований более сложной структуры это количество составляет 56% и 42% соответственно. Тубулярные аденомы с равной частотой выявляются в левых и правых отделах толстой кишки. Полипы ворсинчатого строения достоверно чаще образуются в левых отделах.

МАЛИГНИЗИРОВАННЫЕ ГОЛИПЫ ТОЛСТОЙ КИШКИ. В выборке , ВКЛЮ-

чающей около 6000 удаленных или биопсированных полипов, признки злокачественного перерождения обнаружены в 0,64% случаев. Средний возраст 83 больных, у которых были выявленеы малигнизированные полипы, составлял 63,9 года. Среди полипов оказалось примерно равное количество образований тубулярного, тубулярно-ворсинчатого и ворсинчастого строения. По сравнению с популяцией доброкачественных аденом , здесь преобладают полипы тубулярно-ворсинчатого и ворсинчатого строения , а также образования крупных размеров, превышающие в 71% случаев 1 см и в 26% 2 см. В левых отделах толстой кишки малигнизированные полипы были обнаружены в 88% случаев. Инвазивньй рост в тело и ножку полипа имел место в среднем в 41% случаев, возрастая в соответствии с увеличеием размера от 33% до 59% Учитывая, 3 что частота образования малигнизированных полипов в общей популяции представляет малую величину, мы, для уточнения вероятности выявления признаков злокачественного перерождения в полипах той или иной гистологической структуры и размера использовали расчет, основанный на формуле условной вероятности, в которую были включены данныее о частоте выявлёния полипов различного строения среди доброкачественных и малигнизированных полипов, а также коэффициент малигниза-ции,полученный эмпирическим путем и определяющий вероятность выявления малигнизированных полипов среди всех образовавшихся и равный по нашим данным 0,64%. Из результатов расчета следует, что вероятность злокачественного перерождения связана с гистологической структурой и размером аденомы. Возможная частота малигнизации тубулярной аденомы составляет в целом

О,28%,тубулярно-ворсинчатой 1,4% и ворсинчатой 3,2 %. Вероятность выявления признаков малигнизации аденом в зависимости от их размера возрастает от 0,38% среди полипов не превышающих 1 см до 6,2% в полипах размером свыше двух сантиметров. Оценены данные эндоскопического наблюдения за 551 больным, включая из 259 пациентов, у которых ранее была произведена эндоскопическая полипактомия с удалением всех выявленных полипов. Средняя длительность наблюдения составляла 3.2 года. Повторное возникновение полипов отмечено в среднем в 41%. В этот же отрезок времени впервые возникают полипы у 20% -больных аналогичной по составу группы ,в которой ранее они отсутствовали. Оценка отдаленных результаов после эндоскопической полипэктомии выявила повторное образование полипов у 39% больных после удаления мелких аденом,61% больных,у которых были удалены тубулярно- ворсинчатые и ворсинчатые аденомы, и у 64% больных с малигнизированными полипами. При ежегодном эндоскопическом наблюдении за 249 больными с полипами толстой кишки, удаление которых не проводилось в основном из-за их небольшого■размера, не было отмечено увеличения величины новообразования. Вместе с тем, у 32 пациентов этой группы констатировано возникновение в короткий интервал времени достаточно крупных полипов тубулярно- ворсинчатого и ворсинчатого строения, ранее отсутствующих. В группе больных с малигнизированными полипами у 21 предшествующее колоноскопическое исследование с интервалом в 1 год свидетельствовало об отсутствии этих образований. Рецидив, то есть повторное образование полипа в зоне произведенной полипэктомии имел место в

течение одного-двух лет наблюдения у 7 пациентов из 53 (13%) Во всех случаях первично у больных имелась аденома тубулярно-ворсинчатого и ворсинчатого строения на широком основании или со стелющимся характером роста. У 2 больных этой группы(3,7%) в течение года в зоне удаления развилась злокачественная опухоль, которая при операции была квалифицирована, как первая стадия рака толстой кишки. В серии наблюдений после эндоскопического удаления 34 малигнизированных полипов, представленных ворсинчатыми опухолями .рецидив отмечен у 12 больных. Из них у шести возникла ворсинчатая аденома доброкачественного строения , у двоих имел место рецидив малигнизированного полипа и у четверых в зоне удаления образовался рак. Сроки рецидива у всех больных кроме одного не превышали одного года. Все они были оперированы и при исследовании удаленного отреака толстой кишки обнаружена первая стадия процесса. Таким образом, данные динамического наблюдения за больными, включая и исследование пациентов после эндоскопической полипэкто-мии,позволяют прийти к заключению, что возникновение и последующий рост полипов до определенных размеров может происходить в короткий отрезок времени, после чего процесс существенно замедляется. Гистологическая структура аденомы по -видимому определена в самом начале ее формирования, и от нее зависит скорость его роста и размер, которго полип достигает. В числе малигнизированных аденом оказалось равное количество полипов различного строения,однако, применительно к доброкачественным полипам, вероятность малигнизации возрастает на порядок в аденомах крупного размера и более сложной гистоло-

гичеекой структуры. Результаты наблюдения позволяют считать, что малигнизированные полипы могут возникать в течение достаточно короткого отрезка времени,в том числе и форме рецидива после эндоскопической полипэктомии. Вместе с тем,возможна ма-лигнизация и ранее существующих доброкачествнных аденом.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИКИ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Частота выявления рака толстой кишки по данным многолетней работы отделения эндоскопии поликлиники составляла 0,41%. У 377 больных раком толстой кишки средний возраст составлял 65,2 года В 24% случаев была выявлена первая стадия заболевания, в том числе у половины больных- в форме малигвизированного полипа,в 19% обнаружена вторая стадия , в 39% третья и в 18% четвертая стадия. Среднее число умерших за период от 1 до 10 лет после установления диагноза составляло 34%, увеличиваясь от 20% при второй стадии до 91% при четвертой.

Опухоль, которая при операции была отнесена к первой стадии и в которой в то же время отсутствовали признаки существующая ранее доброкачественной аденомы,была выявлена у 38 больных. Из них у 19 она имела вид полиповидного образования, чаще с измененной поверхностью,в трети случаев на ножке ,у 10 являлась типичной экзофитной опухолью небольшого размера,расцененной эндоскопистом, как злокачественная, у 4 блюдцеобраз-ным изъязвлением и у 5-стелющимся ворсинчатым новообразованием. Размер поражения в 55% случаев не превышал 2 см. см. Картина рака толстой кишки при второй-четвертой стадии процесса визуально трактовалась однозначно. В 6% случаев опухоль имела ограниченные размеры,в 41% частично и 53% полностью обтуриро-

вала просвет кишки по отношению к диаметру эндоскопа. При гистологическом исследовании отмечено преобладание при первой стадии дифференцированной и высокодифференцированной формы (67% случаев) по сравнению с четвертой стадией( 18% ).Указание на наличие в структуре ткани опухоли доброкачественной аденомы отмечено при второй, третьей и четвертой стадии заболевания в 4,6% случаев.

Бессимптомное течение, при котором отсутствовали отчетливые клинические проявления, было установлено в 38% случаев, в том числе в 93% при первой стадии,68% при второй 29% при третьей и 8% при четвертой стадии.

В качестве доминируещего симптомокомплекса в 24% случаев имело место прогрессирующее нарушение эвакуации, в том числе в 11%-острая кишечная непроходимость,в 30% признаки острого и хронического кровотечения из толстой кишки и 46% случаев болевой синдром. Прогрессирующая кишечная непроходимость чаще была связана с локализацией опухоли в поперечном, нисходящем и сигмовидном отделе толстой киаки(47%, 59% и 46% случаев соответственно). Признаки кровотечения преобладали при локализации опухоли в прямой кишке (61%) , восходящей и слепой киш-ке( 35%). Длительность клинических проявлений, на фоне которых конечном счете был выявлен рак толстой кишки, у 52% пациентов укладывлась в трехмесячный период. В 26% случаев начало заболевания носило ургентный характер и клинические признаки развивались в течение нескольких дней. У 14% больных симптомы существовали более одного года. Длительность клинических проявлений в целом не зависила от стадии заболевания. Больные

были разделены на две подгруппы, в одной из которых рак был выявлен активно, при проведении диспансерного обследования, а во второй - при самостоятельном обращении пациентов в связи с проявлением у них клинических признаков. (Таблица б) Таблица 6. Распределение больных раком толстой кишки в зависимости от стадии заболевания и обстоятельств диагностики Обстоятельства Стадия заболевания

диагностики I II III IY Всего

1. Диспансеризация 88(39%) 52(23%) 66(29%) 20( 9%) 226 2.Заболевание 3( 2%) 19(12%) 81(54%) 48(32%) 151

Всего 91(24%) 71(19%) 147(39%) 68(18%) 377

% выявленных 97% 73% 37% 29% . 60% при диспансеризации

Часть больных была обследована эндоскопически за год до выявления у них рака толстой кишки. У 34 больных из 121 (27%), у которых выявлена первая стадия заболевания в форме малигни-зированного полипа или опухоли небольшого размера, рак толстой кишки возник в течение последнего года наблюдения. Аналогичные данные получены о 28 больных, у которых в равных количествах обнаружена вторая и третья стадия процесса. Из них 25 пациентов были обследованы в порядке диспансерного наблюдения и клинических проявлений заболевания у них не было. У троих больных в течение 3-7 месяцев, предшествующих выявлению опухоли, возникли клинические проявления в виде нарастающей анемии или прогрессирующей задержки стула. Результаты диспансер-

нога обследования за год до выявления рака, включая и колоноскопию, с достоверностью свидетельствовали об отсутствии в тот период опухоли.

Полученные данные свидетельствуют о том, что около 40% злокачественных опухолей толстой кишки могут существовать бессимптомно. При развитии клинических признаков заболевания длительность их чаще невелика и не зависит от стадии дии процесса. Имеется вероятность возникновения рака толстой кишки в течение года, причем опухоль имеет характер ма-лигнизированного полипа, "малого " рака или крупного образования , соответствующего поздним стадиям заболевания. Таким образом, одним из вариантов динамики появления злокачественной опухоли толстой кишки на начальном этапе является быстрое возникновение и рост ее до определенного размера, причем процесс может продолжаться непрерывно вплоть до клинической манифестации заболевания. Второй вариант- это "ступенчатое" развитие! когда быстрый рост чередуется с замедлением. Таким образом, катастрофическое развитие клинических проявлений может свидетельствовать как о быстром , прогрессирующем росте впервые возникшей опухоли .так и о новом этапе .наступившем для опухоли, существующей ранее латентно. Малигнизация аденом, по-видимому, происходит как одновременно с их возникновением, так и при последующем развитии,что особенно свойственно ворсинчатым опухолям. Существует вероятность своеобразной "индукции" злокачественного роста после эндоскопического удаления стелющихся новообразований , реализующаяся в возникно-вени малигнизированного полипа или рака в зоне вмешательства.

- 40 -

Рассмотренные в исследовании особенности течения заболеваний являются следствием взаимодействия многочисленных факторов, определяющих динамику патологического процесса, и в теоретическом плане нуждаются в расшифровке и уточненении. Вместе с тем, с практической точки зрения предсталяется доказанным феномен быстрого возникновения изменений при обострении язвенной болезни, хроническом гастрите, возможность развития в короткие сроки доброкачественных и злокачественных опухолей желудка и толстой кишки. Важно, что возникшие изменения являются специфическими для того или иного заболевания и могут быть четко верифицированы или заподозрены уме при визуальной оценке. Результаты исследования свидетельствуют ,что пациенты с теми или иными патологическими изменениями могут быть либо широко представлены в составе амбулаторного контингента, либо, как в случаях злокачественного поражения,обнаруживаться достаточно редко. Таким образом,становится очевидной необходимость широкого применения в поликлинике методов гастроинтес-тинальной эндоскопии при осуществлении диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Язвенная болезнь протекает с развитием специфических и от четливо выявляемых при эндоскопии измненений слизистой оболочки, к которым, помимо язвы, относятся эрозивные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки. Обострение заболевания характеризуется "катастрофическим " формированием язвы или эквивалентных ей воспалительных изменений слизистой оболочки,

возможностью спонтанного завершения, и, в то же время, тенденцией к хронизации процесса и вероятностью развития рецидива Минимальные сроки обострения ограничены конкретными временными рамками, а его длительность в существенной мере зависит от времени начала терапии.

2. Язвенная болезнь у большинства больных развивается без выраженной клинически функциональной фазы. При дуоденальной локализации язвы частота обострений на определенном этапе заболевания остается неизменной , и в 65X случаев рецидивы возникают ежегодно. Урежение или прекращение обострений, а также изменение их выраженности может свидетельствовать о естественной инволюции заболевания. В рамках диспансерной группы у

ч

большей части наблюдемых пациентов в течение года следует предполагать возникновение или существование признаков обострения заболевания.

3. Морфологические признаки хронического атрофического гастрита в сопоставимых величинах присутствуют в различных по характеру изменений участках слизистой оболочки желудка Участки очаговой гиперплазии и хронические эрозии возникают в течение короткого отрезка времени, и затем на протяжении длительного периода могут остваться неизменными. Дисплазия эпителия легкой и средней степени встречается в 7,2% случаев, не имеет тенденции к нарастанию,а у части больных подвергается обратному развитию.

4. Полипы желудка встречаются у 4,2% больных, направленных на эндоскопию и возникают, как правило на фоне атрофически -гиперпластического гастрита По данным наблюдения впервые

они развиваются у 3,6% больных и повторно после эндоскопической полипэктомии в 15% случаев. Динамику развития полипов характеризует быстрое возникновение и рост на начальном этапе с последующим его замедлением при сушэствующзй изменчивости поверхности новообразования. Частота малигнизации полипов желудка не превышает одного процента.

5. Ранний рак желудка визуально у 68% больных расценивается, как доброкачественное изменение слизистой оболочки желудка, свойственное хроническому атрофическому гастриту . или другим заболеваниям , на фоне которых он возник. Развите раннего рака происходит в короткий отрезок времени,в 62% случаев соответствующие ему макроскопические изменения возникли впервые, а в 38% случаев существовали ранее,неся в себе гистологические признаки хронического атрофического гастрита. У 35% больных развитию рака предшествовала тяжелая дисплазия эпителия, выявляемая в большинстве случаев в течение последнего года наблюдения.

6. В группе больных раком желудка-в результате активного диспансерного обследования и наблюдения диагноз установлен у 67% больных, в том числе в 41% случаев в первой стадии заболевания. В среднем у 38% больных процесс на определенном этапе протекает бессимптомно. Рост опухоли может иметь непрерывный или ступенчатый характер, за равный и достаточно короткий отрезок времени у различных больных возможно развитие как первой , так и более поздних стадий заболевания.

7. Ш данным диспансерного эндоскопического обследования частота образования полипов толстой кишки достигает 45% слу-

чаев у пациентов старших возрастных групп. Размер и локализация полипов зависит от их морфологического строения. Динамика развития аденом предполагает их быстрое возникновение и рост до размеров,свойственных их гистологической структуре. Повторное возникновение полипов после эндоскопического удаления отмечено у 40%-60% больных, частота рецидива в зоне удаления крупных ворсинчатых аденом составляет 13 % случаев.

8. Вероятность образования малигнизированных полипов толстой кишки составляет 0,64% .Индекс малигнизации возрастает до 5% в полипах крупного размера и сложной гистологической структура Признаки злокачественного перерождения могут быть обнаружены во впервые возникших или длительно существующих аденомах. При эндоскопической эксцизии крупных ворсинчатых опухолей в течение короткого времени возможен рецидив в форме образования малигнизированного полипа или рака.

9. Рак толстой кишки у 60% больных выявлен при проведении профилактических осмотров или активного диспансерного наблюдения, в результате чего в 39% случаев констатирована первая стадия заболевания, в среднем у 38% больных рак толстой кишки протекает бессимптомно, клинические признаки могут иметь ургентный характер или существовать длительно ,вне зависимости от стадии процесса. В течение одного года возможно возникновение и рост опухоли до размеров, соответствующих различным стадиям заболевания.

10. Гастроинтестинальная эндоскопия является эффективным и адекватным методом диагностики и наблюдения за рядом распространенных заболеваний органов пищеварения и должна широко

использоваться в поликлинике при осуществлении профилактических и лечебных мероприятий.

фактические рекомендации

1. Больные язвенной болезнью подлежат эндоскопическому обследованию при появлении клинических признаков обострения, вне зависимости от их характера и выраженности, а также для контроля за эффективностью проводимой терапии. Эндоскопическое исследование показано при начале противорецидивного лечения, сроки и объем которого должны быть соотнесены с характером течения заболевания. Местное воздействие низкознергетического лазерного излучения может рассматриваться в качестве средства выбора в комплексной терапии обострения язвенной болезни, не обладая преимущэством перед традиционными методами лечения.

2. Признаки хронического атрофического гастрита могут быть выявлены у большинства пациентов среднего и старшего возраста, что предполагает широкое использование эндоскопии при их обследовании. Динамическому наблюдению с морфологическим контролем подлежат очаговые изменения слизистой гиперпластического и воспалительного характера, а такжв полипы желудка.

3. Поиск раннего рака желудка должен осуществляться путем морфологической верификации всех существуют?« ранее или появившихся впервые очаговых изменений слизистой оболочки желудка, включая эрозивные и язвенные поражения. Дисплазия эпителия тяжелой степени является облигатным предраком, и эндоскопический контроль у этих пациентов должен осуществляться несколько раз в год.

- 45 -

4. Диагностика рака желудка должна быть основана на широком использовании эндоскопии при профилактическом обследовании пациентов старшего возраста, а также на оперативном ее применении при появлении впервые или изменении существующих ранее клинических признаков, указывщих на заболевание желудка

5. Большая распространенность полипов толстой ¡зппки определяет необходимость широкого использования колоноскопии при обследовании пациентов среднего и старшего возраста с обязательной морфологической верификацией выявленных новообразований с целью исключения начальных форм рака Эндоскопическая полипэктомия является средством профилактики и в части случаев методом радикального лечения рака толстой кишки.

6. Специфика развития рака толстой кишки , а также особенности клинических проявлений при этом заболевании предполагают широкое применение колоноскопии при проведении профилактических осмотров и обследовании пациентов с признаками поражения толстой кишки

7. Методы гастроинтестинальной эндоскопии могут и должны широко использоваться в поликлинике в качестве основного средства объективной диагностики и наблюдения за больными гастроэнтерологического профиля .

Список основных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Возможности использования . гастродуоденоскопии в амбулаторном наблвдении га больными язвенной болезнью // Тер. архив -1976. -N6. -С. 72-77.

2. К вопросу о начале язвенной болезни двенадцатиперстной кишки// В кн:. Материалы годичной научной конференции Четвертого ГУ МЗ СССР. -U. -1978. -С. 65-66.

3. Использование гастродуоденоскопии в амбулаторном наблюдении за больными язвенной болезнью//Тер. архив. -1979. -N3. -С. Зр-40.

4. Банальные и стимулированные тиреолиберином концентрации тиреотронина у больных дуоденальной язвой/ В соавт. Смагин Е Г., Соколов Л. К. , Виноградов В. А., Иваников И.О.// Тер. архив. -1980.-N7.-С. 68-70

5. Гастрохромоскопия с применением конго-красного в диагностике хронического гастритиа фундального отдела жедудка/В соавт. Смагин В.Г., Иванов В.В. .Гавриленко Я.В. и др.// Тер. архив. -1980. -N7. -С. 56-59.

6. Уровень тестостерона, прогестерона -и эстрадиола при дуоденальной язве у мужчин/ В соавт. Виноградов Е А.,Иваников И. О., Хаткевич С. Е // Тер. архив. -1981. -N2. -С. 31-33.

7. Некоторые особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки//В кн.: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки(патогенез, диагностика, лечение).-М. ,1981. - С. 66-68.

8. Гастродуоденоскопия-метод планового наблюдения за больными язвенной болезныо/В соавт. Л К. Соколов// В кн.: Язвенная бо- , лезнь двенадцатиперстной кишки(патогене^, диагностика, лечение) . -М. , 1981. -С. 78-81.

9. Оценка некоторых современных препаратов и местного воздействия в лечении обострения язвенной болезни /В соавт.

Е Г. Смагин.С. А. Булгаков, Л. К. Соколов и др.// Тер. арх.-1984. -N 9. - С. 15-20.

10. Оценка местных методов лечения гастродуоденальных язв/В соавт. Соколов Л. К , Елисеенко К И., Василенко М. О. // Сов. медицина -1985. -И 8. -С. 107-109.

11. Клиника-зндоскопическая оценка сроков заживления гастродуоденальных язв/В соавт. Соколов Л. К , Василенко М. О., Щербакова ЙК//Клин. мед.-1987. ^ 6.-С. 61-64.

12. Эндоскопическая диагностика начальных форм рака толстой кишки/ В соавт. Соколов Л. К., Деева XI П., Бивол Е К. и др. // В кн.: Юбилейный Сборник ЦКБ 4 ГУ МЗ СССР. -М. ,1987. - С. 128-130.

13. Роль эндоскопии и ультразвукового исследования в определении тактики ведения больных язвенной болезнью/ в соавт. Минушкин О. Н. , Соколов Л. К. и др. // Клин. мед. -1988. ^ 6. -80 -83.

14. Клинико-эндоскопические параллели в диагностике злокачественных опухолей толстой кишки/ В соавт. Соколов Л. К., Гурьев П. Е // В кн.: Тезисы докладов пленума правления ВГОГ. - Смоленск, 1988. -С. 84-85.

15. Клинико-эндоскопическая дигностика рака толстой кишки/В соавт. Соколов Л. К. , Бивол Е К и др. // Клин. мед. -1989. ^ 4. -С. 92-96.

16. Многолетнее наблюдение за очаговыми изменениями слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом/В соавт. Соколов Л. К., Васильев И. Д. // В кн.: Материалы пленума правления

ВНОГ. -Смолекск, 1989. - 92-95.

17. Ранняя диагностика рака желудка/ В соавт. Васильев И. Д., Гуленков С. И. и др. // В кн.: Выявление ранних форм алокачест-веннх опухолей. -М. , 1989. -С. 52-54.

18.Колоноскопия в выявлении ранних форм рака толстой кишки./ В соавт. Соколов Л. К. , Гурьев Е Е // В кн.: Выявление ранних форм злокачественных опухолей.-М., 1989.-С. 58-62.

19. Колоноскопия в диагностике и динамическом наблюдении за полипами толстой кишки/ В соавт. Соколов Л. К , Бивол Н.К , и др. // Клин. мед. -1990. -Ы 6. -С. 36-39.

20. Гастроскопия в диспансерном наблюдении за больными хроническим атрофическим гастритом и ранней диагностике рака желудка/ В соавт. Соколов Л К., Васильев И. Д., и др. // Клин, мед. 1990. ^ И. - С. 105-108.

21. Временной фактор в характеристике язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ В соавт. Соколов Л. К. , Чорбинская С. А. // В кн. Материалы III Всесоюзной конференции по хронобиологии и хрономедицине. -Ташкент, 1990. - С. 240.

22. Амбулаторная эндоскопия в многолетнем наблюдении за больными хроническим атрофическим гастритом и диагностике раннего рака желудка/ В соавт. Соколов Л. К., Васильев И. Д и др. //В кн.: №иериалы 4 Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -М. -Л., 1990.-т. 1.-С. 573.

23. Клинико-эндоскопические аспекты диагностики рака толстой кишки/ В соавт. Соколов Л. К., Гурьев ЕЕ// Там же. -Т 2.-С. 510

24. Некоторые особенности выявления рака желудка и толстой

кишки в условиях широкой диспансеризации/ В соавт.

Соколов JL К//В rat.: Материалы научной конференции общества

гастроэнтерологов и пленума ВНОГ. -Смоленск, 1990. -С. 109-110.

25. Динамика очаговых изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом по данным многолетнего наблюдения/ В соавт. Соколов Л К , Склянская О. А. и др. // Тер. архив. -1991. -N 4. -С. 124-126.

26. Динамика развития предраковых изменений и рака желудка по данным эндоскопического наблюдения/ В соавт. Соколов Л. К. , Гурьев П. Е // В кн.: Материалы научной конференции общества гастроэнтерологов и пленума ВНОГ. - Смоленск, 1991.-С. 147-149.