Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Оптимизация традиционных технологий восстановительной медицины

На правах рукописи

ии3057144

ТИХАЯ Олеся Александровна

ОПТИМИЗАЦИЯ ТРАДИЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

14 00 51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007 год

003057144

Работа выполнена в реабилитационном центре «Родник» (ОАО «Северсталь», г Череповец)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Агасаров Лев Георгиевич Журавлева Марина Владимировна

Радзиевский Сергей Алексеевич Степанченко Алексей Васильевич

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского

Защита диссертации состоится «29» марта 2007 года

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 060 01 при ФГУ

«Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу 121069, Москва, пер Борисоглебский, д 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу 121069, Москва, пер Борисоглебский, д 9

Автореферат разослан «20» февраля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В К Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Рефлексотерапию по праву расценивают ведущей в системе традиционных технологий восстановительной медицины (ГЛувсан и др, 2000, А М Василенко с соавт, 2002, А Н Разумов, 2006, С А Радзиевский, 2006 и др) Это оригинальное направление объединяет ряд способов - от классического иглоукалывания до его современных производных, обеспечивающих достижение устойчивых терапевтических результатов Одной из подобных методик является фармакопунктура, т е, введение лекарственных средств в область акупунктурных точек Этот метод, занимающий все более важные позиции в практике рефлексотерапии, способствует оптимизации ее применения (Я Керсшот, 2001, Н Е Путилина, 2001, А В Болдин, 2005, Г.А Мхи-тарян, 2006 и др )

Показано, что наблюдаемые здесь результаты превышают простую сум-мацию рефлекторного и медикаментозного эффектов (Л Г Агасаров, 2002) В связи с этим заостряется вопрос о качестве используемого медикамента, включая его принадлежность к «классическому» или гомеопатическому ряду Однако представления по данной проблеме носят противоречивый характер

Так, в ряде работе (Е А Чузавкова, 1996, Я.Керсшот, 2001) указывается на сопоставимость клинических эффектов в ответ на введение в точки «классических» препаратов или физиологического раствора Согласно мнению этих авторов, лечебное действие фармакопунктуры в данной ситуации обусловлено не столько действием препарата, сколько пролонгированной стимуляцией точек

С другой стороны, в ходе фармакопунктуры гомеопатическими препаратами достоверно подтверждена специфичность их влияния (Н Е Путилина, 2001, А А Михайлова с соавт, 2003, В А Болдин, 2005, И П Картамышев, 2006 и др ) Тем не менее, вопрос о подобной активности «классических» медикаментов открыт Так, в единственно известной нам работе (Л Д Макарова с соавт, 2006) лечение неврологических больных с успехом проводили путем фармакопунктуры хондропротектором Алфлутоп В работе продемонстрировано превосходство данного подхода над иглоукалыванием - как непосредственно по завершению терапии, так и в отставленном периоде Однако дизайн проведенного исследования не позволяет ответить на вопрос о возможности потенцирования эффектов рефлекторной и «классической» медикаментозной терапии

На раскрытие этого вопроса и направлена настоящая работа, с использованием в качестве «модели» вертеброгенных синдромов (дорсопатий) на пояснично-крестцовом уровне Выбор данной патологии обусловлен медико-социальной и экономической значимостью проблемы (Л Ф Васильева, 1999, Я Ю Попелянский, 2003, В Ф Кузнецов, 2004, ГЛИваничев, 2006, Б С Нап е1 а1, 1997 и др ) Установлено, что на долю дорсопатий приходится более половины от всех заболеваний нервной системы (Я Ю Попелянский, 2003), с превалировашгем именно пояснично-крестцового уровня поражения (В В Кузьменко с соавт , 1996, И 3 Ролик, 1997, Е И Гусев с соавт, 1998, С В Ходарев с соавт 2001) Клинические проявления вертеброгенной болезни остаются одними из частых причин временной нетрудоспособности, с их пиком в период активной трудовой деятельности (Э В Ульрих, А Ю Мушкин, 2002, М ОооБзепв, 5 ЕуегБ, 1997 и др )

Неблагоприятным моментом является и терапевтическая резистентность дорсопатий (В П Веселовский, 1991, Ю Д Бадзгарадзе, Н М Жулев, 1999, М ОоозБепБ, Б Еуегэ, 1997 и др ), обуславливая перенос акцентов в лечении на рефлекторные методики, включая фармакопунктуру При этом подавляющее большинство работ по фармакопунктуре данных больных выполнено с помощью гомеопатических препаратов (Н Е Путшшна, 2001, А В Болдин, 2005, ГА Мхитарян, 2006 и др ) В нашем же исследовании, ориентируясь на приведенные выше сведения (Л Д Макарова с соавт, 2006), фармакопунктуру проводили «классическим» лекарственным средством - Алфлутопом

Цель исследования- раскрытие новых сторон лечебного действия и анализ клинической эффективности фармакопунктуры - на примере использования «классического» препарата (хондропротектора) при дорсопатиях

Задач» исследования

1 Выполнить клинико-инструментальный анализ эффективности и безопасности различных схем лечения больных с дорсопатией, включая фармакопунктуру препаратом Алфлутоп,

2 Отдельно оценить влияние сравниваемых методик на сосудистую компоненту вертеброгенного процесса, во многом обуславливающую его терапевтическую резистентность,

3 Провести катамнестический анализ устойчивости результатов, достигаемых в ходе предложенных вариантов лечения

Научная новизна

В результате исследования дополнены существующие представления о механизмах и получены принципиально новые сведения о сравнительной эффективности ряда традиционных технологий восстановительной медицины В частности, впервые подтверждено терапевтическое превосходство фарма-копунктуры «классическим» препаратом Алфлутоп над другими вариантами применения этого средства Полученные данные базируются на результатах комплексного клшшко-неврологического, патопсихологического и развернутого электрофизиологического обследования больных с дорсопатией на по-яснично-крестцовом уровне В результате работы получен положительный ответ на спорный вопрос о действительной эффективности фармакопунктуры «классическими» лекарственными средствами, в нашем случае - с помощью препарата Алфлутоп Кроме того, впервые показано, что применение данного лечебного подхода обеспечивает достижение качественно новых лечебных эффектов, в том числе, сосудистого (в принципе нехарактерного для внутримышечного введения изучаемого лекарственного средства) Этот факт подтверждает потенцирование в ходе фармакопунктуры эффектов рефлексотерапии и «классического» медикамента на качественно новом уровне

Практическая значимость

В результате работы предложена оригинальная методика восстановительной коррекции состояния больных с дорсопатиями путем применения фармакопунктуры препаратом Алфлутоп Подтверждено, что данный лечебный подход по эффективности и устойчивости превосходит другие варианты лечения, включая сочетание стандартного применения Алфлутопа и иглоукалывания

Предлагаемая результативная методика фармакопунктуры характеризуется легкой воспроизводимостью, не требуя специальных знаний в области традиционного, «восточного» иглоукалывания По итогам выполненного исследования разработаны рекомендации по лечению больных с вертеброгенны-ми синдромами на пояснично-крестцовом уровне. Результаты исследования внедрены в лечебную практику, а также в учебный процесс - в рамках системы послевузовской профессиональной подготовки врачей на ФППОВ ММА им И М Сеченова

Внедрение в практику здравоохранения.

Материалы исследования внедрены в практику работы ряда лечебно-профилактических учреждений - Специализированной клинической больницы

восстановительного лечения Москвы, Городской клинической больницы № 11 Москвы, поликлиники Института клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора, реабилитационного центра «Родник» (Череповец) и МУЗ городской больницы №2 Череповца

Уровень внедрения - местный, республиканский

Положения, выносимые на защиту

1 Задачи оптимизации и дальнейшего изучения лечебных звеньев фарма-копунктуры определяют перспективы применения в подобной форме «классических» препаратов — в нашем случае, хондропротектора Алфлутоп при дорсопатиях

2 Фармакопунктура данным препаратом обеспечивает достижение быстро наступающего и устойчивого лечебного эффекта В этом отношении методика превосходит другие используемые способы, в том числе сочетание внутримышечного введения Алфлутопа и иглоукалывания

3 Метод фармакопунктуры оказывает более выражешюе, в сравнении с другими подходами, положительное влияние на сосудистый компонент вер-теброгенного процесса, отражая потенцирование рефлекторного и медикаментозного эффектов

4 Установленная высокая результативность фармакопунктуры Алфлуто-пом в целом подтверждает специфическую активность «классических» медикаментов в случае их введения в точки рефлексотерапии

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях «Актуальные вопросы рефлексотерапии» (Череповец, 2006 г), «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва 2006 г), а также заседании секции №1 Ученого совета ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора (Москва, 2006 г)

По материалам диссертации опубликовано 6 работ

2 статьи в научно-практических журналах «Рефлексотерапия» (2006, №4), «Перспективы традиционной медицины» (2006, №1), 4 — в сборниках материалов научно-практических конференций

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы» и

«Результаты собственных исследований», обсуждения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает ссылки на 144 источник, из них 114 отечественных и 30 - зарубежных В качестве иллюстративного материала к диссертации представлено 23 таблицы и 2 рисунка

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Контингент Под наблюдением находилось 90 больных в возрасте от 24 до 55 лет с диагнозом «дорсопатия на пояснично-крестцовом уровне в стадии затянувшегося обострения», подтвержденным данными рентгенологического, компьютерного и магнитно-резонансного обследования Женщин в обследуемой группе было 38 (34,2%), мужчин - 52 (65,8%), при этом возраст более чем половины больных (53,4% наблюдений) укладывался в социально активный диапазон от 36 до 45 лет Среди факторов, провоцирующих очередное обострение дорсопатии, выделялись статико-динамические нагрузки — у 51 больных (56,6%) или переохлаждение - у 18 (20%) лиц Кроме того, 10 пациентов (11,2%) указывали на патогенную роль эмоционального напряжения, 11 (12,2%) больных затруднялись выделить конкретную причину настоящего рецидива Длительность вертеброгеннош процесса у обследуемых колебалась от одного года до более 10 лет, в основном - в диапазоне от 3 до 5 лет (35,6% наблюдений), отражая хронический характер дорсопатии Обследуемые отмечали до нескольких обострений дорсопатии в год, с продолжительностью последнего рецидива свыше 2-х месяцев

В ходе неврологического осмотра отмечено некоторое превалирование рефлекторных по отношению к компрессионным синдромам, выявляемым соответственно в 47 и 43 наблюдениях У всех (100%) больных определялось наличие вертебрального синдрома В группе больных с рефлекторными синдромами превалирование «мышечного» (мышечно-тонического или нейродистрофического) компонента отмечено в 16 наблюдениях, вегето-со-судистого - в 31

У пациентов с радикулярными синдромами отмечено преимущественное поражение корешка 81 (в 35 случаев) В 27 из этих наблюдений выявлены характерные вазо-рефлекторные нарушения Таким образом, случаи дорсопатии с превалированием сосудистой составляющей в целом по группе составили

58 (64,4%) наблюдений 'У 46 лиц, преимущественно старшей возрастной подгруппы, выявлены сопутствующие соматические заболевания, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы (16 наблюдений) и органов дыхания (12)

Методы исследования

Клииический метод В ходе клинико-неврологтеского обследования особое внимание уделяли состоянию позвоночника больных (Я Ю Попелян-ский, 2003), с детализацией вертебральных и экстравертебрапьных нарушений Для оценки интенсивности болевых ощущений применяли визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) С целью выявления вазо-рефлекторных нарушений, помимо стандартных приемов, проводили ряд функциональных сосудистых проб (по Г Д Перкин, 1994)

Рентгенологический анализ. Выраженность изменений в тканях пояс-нично-крестцового отдела позвоночника оценивали по рентгенографическим снимкам, выполненным в двух проекциях, а также данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии Компьютерно-томографическое обследование проводили на компьютерном томографе «СТ - шах 640», магнитно-резонансную томографию, с исследованием всего поясничного отдела позвоночника, выполняли на аппарате «Gyroscan - Т5» (фирма «Philips»)

Патопсихологическое обследование обеспечивало оценку актуального психического состояния, выявление устойчивых изменений в психической сфере, типичных для больных с дорсопатиями Для подтверждения клинических данных использовали анкетные методики «многостороннего исследования личности» (МИЛ), отечественный вариант адаптированного личностного опросника MMPI (ФБ Березин с соавт, 1976) и «самочувствия-активности-настроения» - САН. (В А Доскин с соавт, 1973)

Электрофизиологическое обследование складывалось из методик термографии, реовазографии и ультразвуковой допплерографии

Термографию выполняли на приборе «AGA-782» фирмы «AGEMA» (Швеция) с разрешающей способностью до 0,1 градуса Цельсия, пульсовое кровенаполнение голеней и стоп исследовали посредством тетраполярной реовазографии (аппарат «Биосет-6001») Допплеровское обследование проводили в стандартных проекционных зонах артерий нижних конечностей на аппарате SAL-50A фирмы TOSHIBA (Япония) с допплеровской приставкой SDL-01 при рабочей частоте 2,6 МГц

Методик» восстановительного лечения.

Обследуемые были разделены натри рандомизированные лечебные группы, каждая из 30 человек Так как предыдущее общепринятая терапия данных лиц была недостаточно эффективна, акцент в лечении был перенесен на рефлекторные и традиционные технологии восстановительной медицины Во всех группах использовали сегментарный массаж, лечебную гимнастику, и по показаниям, тракционные или мануальные техники

Параллельно в качестве базового препарата назначали хондропротектор Алфлутоп (Биотехнос СА, Румыния) В двух первых группах препарат вводили внутримышечно в 1-ой группе самостоятельно, во 2-ой - в сочетании с классическим иглоукалыванием И в том, и в другом варианте использовали по одной ампуле изучаемого средства (1 мл) на процедуру В ходе иглоукалывания стальные акупунктурные иглы вводили в 6-8 сегментарных и отдаленных точек по тормозной методике

В 3-ей, основной, группе выполняли фармакопунктуру В этом случае Алфлутоп дробно (по 0,15-0,2 мл) вводили в 6-8 паравертебральных и отдаленных пунктов меридиана «мочевого пузыря» Независимо от техники инъекции препарата, курс воздействия во всех сравниваемых группах состоял из 10 процедур, проводимых через день

В ходе анализа эффективности лечебных методик выделяли следующие позиции «значительное улучшение» - сочетание положительной динамики как субъективных, так и объективных характеристик, «улучшение» - положительные сдвиги только со стороны субъективных показателей, «отсутствие эффекта» и «ухудшение», с детальным анализом возможных причин данного состояния

Исследования проводили в динамике, с компьютерно-статистической обработкой данных по критерию Т Стьюдента

Результаты собственных наблюдений и их обсуждение На первом этапе работы был уточнены особенности протекания дор-сопатии, отличающиеся некоторым превалированием рефлекторных над компрессионными формами (в 47 и 43 наблюдениях соответственно) При этом доминирование сосудистого компонента заболевания установлено у 31 больного с рефлекторными и 27 - с корешковыми синдромами дорсопатии, всего - в 58 (64,4%) наблюдениях Данные пациенты в подавляющем большинстве случаев предъявляли жалобы на алгии выраженного и умеренного характера

В ходе клинико-психопатологического обследования у значительной части (83,3%) больных прослеживались устойчивые изменения в психической сфере Так, в 33% наблюдений повышенная утомляемость и раздражительность могли быть расценены как элементы «эмоциональной напряженности» В 42% случаев, при длительном течении и частых рецидивах дорсопатии, астенические проявления приобретали выраженную ипохондрическую окраску Представленные характеристики состояния больных нашли отражение в усредненном профиле МИЛ, отличающегося достоверным (р<0,05) пиком по 1-ой шкале (в пределах 75-80 Т-баллов) и менее выраженным подъемом по VI-VIII позициям теста Для этих пациентов также характерным было снижение показателей теста САН, в большей степени - «самочувствия» и «активности»

В ходе термографии были установлены особенности температурного рисунка в случае доминирующих сосудистых нарушений Эти расстройства проявлялись отчетливой гипотермией в области нижних конечностей, особенно - «пораженной» При этом сама интенсивность гипотермии возрастала в дистальном направлении - до Дt 1,4±0,04 градуса Цельсия, косвенно свидетельствуя о превалировании спастических сосудистых реакций (ТС Федосенко, 2000)

Установленные термографические изменения согласовывались с данными реовазографии и допплерографии По результатам реографии, для обследуемых была характерна асимметрия кровенаполнения голеней и стоп (в 87% случаев), с признаками тонического или спастико-атонического состояния артерий на «пораженной» стороне В частности, у больных с радикулопати-ями падение кровенаполнения голеней до 0,05±0,004 Ом (р<0,05 по отношению к контролю) сочеталось со спастическим состоянием артерий, наиболее выраженным на стороне боли Сходные изменения реограмм были отмечены и в группе пациентов с рефлекторными проявлениями, однако, при большей выраженности выявляемых изменений - как качественных, так и количественных Так, здесь реографический индекс голеней на стороне «поражения» снижался до 0,04±0,006 - р<0,05 по отношению к «норме»

В ходе параллельно проведенной допплерографии значимые (р<0,05) расстройства кровообращения прослеживались в задних болыпеберцовых и артериях тыла стопы пациентов, подтверждая, тем самым, выраженность спастических реакций в артериях среднего и мелкого калибра Снижение ЛСК в этих сосудах, прослеживаемое в подавляющем большинстве наблюдений, было отчетливее у больных с рефлекторными синдромами (до 21,6±1,7 и 17,1±1,4 см/сек соответственно, р<0,05 по отношению к «норме»)

Представленные данные, в свою очередь, укладываются в канву общих представлений (Я Ю Попелянский, 2003, ГИ Шумахер, 1999, Е Allen et al, 1995 и др ) о значимости переплетения собственно вертебрального, психопатологического и сосудистого звеньев в терапевтической устойчивости дорсопатии

Результаты, полученные на этом этапе работы, позволили перейти к решению основного вопроса — оптимизации технологий восстановительного лечения больных с дорсопатиями В двух первых лечебных группах базисный препарат Алфлутоп вводили внутримышечно в 1-ой группе самостоятельно, во 2-ой - в сочетании с классическим иглоукалыванием В 3-ей группе проводили фармакопунктуру изучаемым препаратом

В итоге, по завершению лечения, во 2-ой и 3-ей группах больных отмечены положительные, в целом сопоставимые результаты, превосходящие показатели 1-ой группы Так, если в 1-ой группе «значительное улучшение» и «улучшение» было отмечено у 50% больных, то в двух других группах положительные сдвиги выявлялись уже в 70 % наблюдений (таблица 1)

Причем показатели эффективности в 3-ей группе сопоставимы с результативностью фармакопунктуры, выполняемой комплексными гомеопатическими препаратами, в частности, в случае применения Дискус композитум при дорсопатнях (Н Е Путилина, 2001)

Таблица 1

Результативность лечения в группах больных

Группы больных Состояние

Значительное ул\чтение Улучшение Без эффекта Ухудшение

Абс % Абс % Абс % Абс %

1-ая (п = 30) 5 16,7 10 33,3 15 50 - -

2-ая (п = 30) 9 30 12 40 8 26,7 1 3,3

3-ья (п = 30) 10 33,3 И 36,7 8 26,7 1 3,3

Примечание в скобках - количество наблюдений

При этом в 1-ой группе больных, несмотря на регресс основной, в том числе болевой симптоматики (табл 2), сохранялась выраженность нейро-со-судистых расстройств Наступление здесь устойчивого эффекта наблюдалось в среднем после 5,9 инъекций препарата в случае рефлекторных синдромов и 7,5 - радикулопатий.

Таблица 2

Регресс интенсивности болевых ощущений в группах больных (М±ш)

Лечебные группы Выраженность болевых ощущений (в %)

Исходная По завершению терапии

1-ая 62,5±8,5 22,6±7,6

2-ая 61,3±9,9 14,1±6,6

3-ья 61,8±8,8 13,2±4,6*

* - достоверность изменений

Напротив, во 2-ой и 3-ей группах, помимо купирования собственно неврологической симптоматики, снижалась выраженность клинических проявлений вазо-рефлекторных реакций Установленный в последней группе сосудистый эффект особенно примечателен, так как подобное влияние нехарактерно для Алфлутопа в случае его внутримышечного введенвд Данный феномен может объясняться дополнительным включением рефлекторных механизмов в ходе фармакопунктуры изучаемым препаратом

Сроки наступления устойчивого лечебного эффекта в этих группах традиционного лечения, при небольшом разбросе цифр, составили в среднем 4,5 инъекций у больных с рефлекторными и 6,1 - радикулярными проявлениями остеохондроза

Выявленная сопоставимо большая результативность традиционных методик может быть обусловлена противоболевым, сосудистым и другими эффектами, характерными для этого вида воздействия (ГН Авакян, 1999, Г Лувсан, 2000, А М Василенко с соавт, 2002 и др)

От уровня достигаемого клинического (неврологического) эффекта во многом зависели изменения психического статуса больных Исходя из этого, благоприятные сдвиги чаще наблюдались во 2-ой и 3-ей группах На заметное снижение аффективной напряженности, раздражительности, утомляемости, улучшение качества сна указывали 65% больных этак двух групп - против 32% наблюдений в 1-ой группе

Клинически установленные данные были подтверждены в ходе выполненного психологического тестирования Анализ теста МИЛ больных групп традиционного воздействия (в отличие от 1-ой) отразил достоверное (р<0,05)

падение исходного пика по 1-ой шкале и относительно благоприятное расположение позиций в правой части графика Параллельно прослеживалось и повышение усредненных показателей САН этих пациентов

Изменения электрофизиологических характеристик состояния больных также соответствовали динамике основных клинических показателей дорсо-патии и, в том числе, сдвигам в регионарном кровоснабжении нижних конечностей В частности, выраженность изменений термографических показателей разнилась в зависимости от применяемых методик лечебного воздействия

Так, у больных 1-ой группы различной степени изменения термографических показателей отмечены в 63% наблюдений При этом, если термоасимметрия в зоне поясницы уменьшалась отчетливо (р<0,05), то в области голеней, особенно при ведущих вазо-рефлекторных сдвигах, исходные цифры снижались незначительно - с 1,3±0,08 до 1,1±0,1 градусов Цельсия (р>0,05)

В двух других группах сдвиги указанных показателей были более выражены, про слеживаясь уже в 86,6% и 90% наблюдений соответственно В частности, у больных с нейро-сосудистыми расстройствами термоасимметрия в области голеней уменьшалась в среднем с 1,27±0,12 до 0,63±0,12, те в пределах достоверности изменений (р<0,05), причем отчетливее в случае фармакопунктуры

При этом сохранение жалоб сосудистого характера у подавляющего большинства больных 1-ой группы коррелировало с незначительными изменениями показателей реограмм голеней и стоп С другой стороны, в группах традиционной терапии прослеживалось достоверное улучшение реографических характеристик пульсового кровенаполнения данных областей В частности, в этих двух, результативных группах, установлено достоверное (р<0,05) повышение реографического индекса голеней, в среднем на 22% (с 0,048±0,006 до 0,059±0,007 Ом), несколько более выраженное в случае фармакопунктуры

В результате ультразвукового допплеровскош исследования заинтересованных сосудов также подтверждено преимущество традиционных лечебных методик, обеспечивающих снижение тонуса исследуемых артерий При этом в данных группах, в отличие от 1-ой, отмечалось повышение ЛСК в задних болынеберцо-вых артериях - в среднем на 20% (с 24,4±1,7 до 29,4±1,6 см/сек, р<0,05)

Таким образом, по завершению лечения установлено преимущество традиционных вариантов воздействия над стандартным, внутримышечным введением изучаемого препарата Однако анализ, выполненный через 6 месяцев после выписки данных лиц из стационара, отразил различной степени изменения в результатах, достигнутых непосредственно по завершению лечения

Так, рецидивы дорсопатии в 1-ой группе были отмечены у 32% больных (табл 3) В группах традиционной медицины обострения прослеживались в сопоставимом числе случаев (21 и 20% соответственно), однако в 3-ей группе они протекали в более «мягкой» форме

Таблица 3

Частота развития обострений дорсопатии в группах больных (через б месяцев по завершению лечения)

Группы больных Число наблюдений Количество обострений

Абс %

1-ая 25 8 32

2-ая 24 5 20,8

3-ья 25 5 20

Примечательно, что в группах традиционной терапии по истечению полугода выявлены различия в динамике психопатологических и вазо-рефлек-торных сдвигов В частности, усиление вазо-спастических реакций у пациентов 2-ой группы отмечалось на фоне относительно стабильного психического состояния Напротив, в 3-ей группе сохранение положительного сосудистого эффекта сочеталось с нарастанием жалоб астенического круга, предъявляемых более половиной обследуемых больных

Подобный результат оказался неожиданным, с учетом существующих представлений о параллелизме нервно-психических и вегето-сосудистых реакций у больных с дорсопатиями (АМВейн, 1998, ГИ Шумахер, 1999, С В Ходарев с соавт, 2001) Одним из объяснений подобного преимущества лечебного комплекса, применяемого во 2-ой группе, может быть свойственное классическому иглоукалыванию отчетливое психотропное влияние (Г Лувсан, 2000, Л.ГАгасаров, 2001, Б А^егеэеп, ТХипсЬЬе^, 1995 и др ) В практическом плане этот факт свидетельствует о целесообразности назначения данной методики больным, исходно получавшим фармакопунктуру

Параллельно в группах традиционного воздействия наблюдались и различной степени выраженности изменения электрофизиологических показателей Так, если во 2-ой группе отмечено ухудшение термографических характеристик сегментарных и дистальных областей, то в 3-ей группе эти показатели были более стабильны И хотя выявляемые сдвиги не носили характера статистической закономерности, разнонаправленность тенденций прослеживалась достаточно четко Кроме того, по истечению 6 месяцев только в 3-ей группе

больных основные характеристики реовазограмм изменялись нерезко - в отличие от показателей 2-ой группы, подтверждающих нарастание вазо-рефлекторных нарушений (табл 4)

В целом, установленные в настоящей работе факты укладывается в рамки представлешш о потенцировании рефлекторного и медикаментозного лечебных механизмов фармакопунктуры (ЛГАгасаров, 2002), с достижением качественно новых эффектов - в нашем случае, сосудистого

Причем принципиально значимым, с учетом цели исследования, является достижение подобного результата в случае применения именно «классического» лекарственного средства - на примере хондропротектора Алфлутоп Сами же результаты работы имеют конкретное практическое приложение и могут быть рекомендованы для внедрения в клинику

Таблица 4

Устойчивость достигнутых результатов -по динамике показателей реовазограмм голеней (М±ш)

Группы Показатели

РИ (Ом) ДИ ВП (с)

После терапии Через полгода После Терапии Через потгода После терапии Через полгода

2-ая 0,055± 0,007 0,045± 0,006* 0,3 5± 0,07 0,32± 0,08 0,1± 0,01 0,12± 0,005

3-ья 0,061± 0,005 0,058± 0,006 0,3 8± 0,09 0,3 6± 0,07 0,11± 0,008 0,12± 0,007

Контрочь 0,07±0,01 0,39±0,06 0,09±0,007

* - достоверность изменений

ВЫВОДЫ.

1 Анализ механизмов и эффективности фармакопунктуры, выполняемой «классическим» препаратом Алфлутоп, подтверждает, что данный подход превосходит по ряду ключевых позиций схемы внутримышечного введения этого средства - изолировано (группа сравнения) или в комплексе с иглоукалыванием (вариант традиционной терапии)

2 Непосредственно по завершению лечения отмечено преимущество традиционных методик над внутримышечным введением Алфлутопа Улучшение состояния в группе сравнения отмечено у 50% больных, тогда как в двух других группах - у 70% лиц Кроме того, устойчивые эффекты развивались здесь в среднем на 0,8-1,6 процедуры (с учетом синдромальных различий) ранее, чем в группе сравнения Эти цифры согласуются с результатами дополнительного обследования - положительной динамикой параметров психологических тестов и двукратным снижением уровня термоасимметрии в голенях данных больных

3. Фармакопушаура Алфлутопом обеспечивает редукцию вазо-рефлек-торных реакций, с восстановлением отдельных показателей реовазограмм и допплерограмм сосудов нижних конечностей в среднем на 20% Подобный эффект, нехарактерный для самого препарата, свидетельствует о расширении терапевтических возможностей изучаемой методики за счет рефлекторного компонента

4 В результате катамнестического анализа подтверждена устойчивость лечебных эффектов, достигаемых в ходе фармакопунктуры По истечению полугода обострения в данной группе протекали, в сравнении с другими группами, реже - в 20% наблюдений, и в более мягкой форме (по продолжительности, выраженности вертебральных проявлений), что согласуется с данными дополнительного обследования

5 В целом, представленные данные впервые подтверждают эффективность и терапевтическую надежность фармакопунктуры «классическим» лекарственным средством - на примере хондропротектора Алфлутоп

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Способ лечения больных с дорсопатией путем фармакопунктуры препаратом Алфлутоп легко воспроизводим и, не требуя специальной подготовки в области рефлексотерапии, доступен специалистам различного профиля

2 Технически методика заключается в дробном введении препарата Алфлутоп паравертебрально (в пункты меридиана «мочевого пузыря») и в точки, локализованные в зонах нижних конечностей с выраженным мышечным слоем Данное средство однократно инъецируют в область 6-8 акупунктурных точек в дозе 0,1-0,2 мл на каждый пункт, а всего - 1 мл

на процедуру. Сам лечебный курс состоит из 10 процедур, выполняемых через день

3 Возможное нарастание в отставленном периоде «эмоционального напряжения» больных, получавших фармакопунктуру, является показанием к кратковременному (из 5-7 процедур) курсу иглоукалывания, обеспечивающего положительное психотропное влияние В этом случае стальные акупунктур-ные иглы вводят в 4-6 симметричных точек общего действия, расположенных в дистальных отделах верхних и нижних конечностей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тихая О А , Агасаров Л Г Фармакопунктура в восстановительном лечении больных с дорсопатиями//Рефлексотерапия -2006, №4(18) - С 43-46

2 Тихая О А Фармакопунктура препаратом Алфлутоп при дорсопатиях // Перспективы традиционной медицины - 2006, № 1 - С 3-7

3 Филатов В И , Тихая О А , Агасаров Л Г, Журавлев В А Новые технологии лечения больных с дорсопатиями // Тез докл 6-го Всероссийского съезда физиотерапевтов -СПб, 2006 -С 151-152

4 Агасаров Л Г, Тихая О А , Болдин А В Фармакопунктура препаратом Алфлутоп при дорсопатиях у лиц пожилого возраста // Мир людей с ограниченными возможностями матер Российского науч форума — М, 2006 - С 2-2

5 Тихая OAK оптимизации программы восстановительного лечения больных с дорсопатиями // Актуальные вопросы рефлексотерапии тез докл конфер - Череповец, 2006 - С 29-31

6 Тихая О А , Агасаров Л Г, Овсянников А Н Фармакопунктура препаратом Алфлутоп при дорсопатиях // Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем матер научно-практич конфер - М , 2006 - С 82-83

Отпечатано в ООО "Издательский дом "Принтз 113495, т 100x20

Актуальность проблемы, Рефлексотерапию по праву расценивают ведущей в системе традиционных технологий восстановительной медицины (Г.Лувсаи н др., 2000, А.МВасилснко с соавт., 2002, А.Н.Разумов, 2006, САРадзневский, 2006 и др.). Это оригинальное направление объединяет ряд способов - от классического иглоукалывания до его современных производных, обеспечивающих достижение устойчивых терапевтических результатов. Одной из подобных методик является фармакопунктура, т.е., введение лекарственных средств в область акупунктурных точек. Этот метод, занимающий все более важные позиции в практике рефлексотерапии, способствует оптимизации ее применения (Я.Керсшот, 2001, Н.Е.Путилина, 2001. А.В.Боллин, 2005, ПА.Мхнтарян, 2006 и др.).

Показано, что наблюдаемые здесь результаты превышают простую суммаиню рефлекторного и медикаментозного эффектов (Л.Г.Агзсаров, 2002). В связи с этим заостряется вопрос о качестве используемого медикамента, включая его принадлежность к «классическому» или гомеопатическому ряду. Однако предстаазення поданной проблеме носят противоречивый характер.

Так, в ряде работе (Е.А.Чузавкова, 1996, Я.Керсшот, 2001) указывается на сопоставимость клинических эффектов в ответ на введение в точки «классических» препаратов или физиологического раствора. Согласно мнеиню этих авторов, лечебное действие фармакопунктуры в данной ситуации обусловлено не столько действием препарата, сколько пролонгированной стимуляцией точек,С другой стороны, в ходе фармакопунктуры гомеопатическими препаратами достоверно подтверждена специфичность их влияния {Н.Е.Путилина, 2001, А.А.Мнхайлова с соавт., 2003, В А. Бол дин, 2005, И.Л-Картамышеа, 2006 и др.). Тем не менее, вопрос о подобной активности «классических» медикаментов открыт. Так, в единственно известной намработе (Л.Д.Макарова с соавт., 2006} лечение неврологических больных с успехом проводили путем фармакопунктуры хондропротектором Алфлутоп (фирма-производитель — Бнотсхнос С. А., Румыния). В работе продемонстрировано превосходство данного подхода над иглоукалыванием -как непосредственно по завершению терапии, так и в отставленном периоде. Однако дизайн проведенного исследования не позволяет ответить на вопрос о возможности потенцирования эффектов рефлекторной и «классической» медикаментозной терапии.

На раскрытие этого вопроса и направлена настоящая работа, с использованием в качестве «модели» вертеброгенных синдромов (дорсопатий) на поясннчно-крсстцовом уровне. Выбор данной патологии обусловлен меднко-соинальнон и экономической значимостью проблемы (Л.Ф.Васильева,, 1999, ЯЛО.Попелянский, 2003, В.Ф.Кузнецов, 2004, ПА-Иваничев, 2006, S.C, Han el al., 1997 и др.).

Установлено, что на долю дорсопатий приходится более половины от всех заболеваний нервной системы (Я.Ю.Попслянский, 2003), с превалированием именно пояснично-крестцового уровня поражения (В.В.Кузьменко с соавт., 1996. И З,Ролик, 1997, ЕИ.Гусев с соавт., 1998, С.В.Ходарев с соавт,, 2001). Клинические проявления вертеброгенной болезни остаются одними из частых причин временной негру дееспособности, с их ликом в период активной трудовой деятельности (Э.В.Ульрих, А.Ю.Мушкин, 2002, M.Goossens, S.Evets, 1997 и др.).

Неблагоприятным моментом является и терапевтическая резистентность дорсопатий (В.П.Всссловский, 1991, Ю.Д-Бадагаредэе, Н.М.Жулев, 1999, М, Goosscns, S.Evers, 1997 и др.), обуславливая перенос акцентов в лечении на рефлекторные методики, включая фармакопунктуру. При зтом подавляющее большинство работ по фармакопунктуре данных больных выполнено с помощью гомеопатических препаратов (Н-Е.Путилнна, 2001, А.В.Полдни, 2005, Г.А.Мхитарян, 2006 и др,), В нашем же исследовании, ориентируясь наприведенные выше сведения (Л.Д.Макарова с соавт., 2006), фармакопунктуру проводили «классическим» лекарственным средством - Алфлутопом.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является раскрытие новых сторон лечебного действия и анализ клинической эффективности фармакопунктуры -на примере использования «классического» препарата (хоидропротектора) при дорсонатиях.

Задачи исследования.

Достижение поставленной цели обеспечивается решением следующих задач:1. Выполнить клинико-инструментальный анализ эффективности и безопасности различных схем лечения больных с дорсопатней, включая фармакопунктуру препаратом Алфлутоп;2. Отдельно оценить влияние сравниваемых методик на сосудистую компоненту всртсброгенного процесса, во многом обуславливающую его терапевтическую резистентность;3. Провести катамнестическнй анализ устойчивости результатов, достигаемых а ходе предложенных вариантов лечения.

Научная новизнаВ результате исследования дополнены существующие представления о механизмах и получены принципиально новые сведения о сравнительной эффективности ряда традиционных технологий восстановительной медицины. В частности, впервые подтверждено терапевтическое превосходство фармакопунктуры «классическим» препаратом Алфлутоп над другими вариантами применения этого средства. Полученные данные базируются на результатах комплексного кл и нико-неврологического, патопсихологического иразвернутого элсктрофнзнологнческого обследования больных с дорсопатней на поясним но-крсстцовом уровне.

В результате работы получен положительный ответ на спорный вопрос о действительной эффективности фармакопунктуры «классическими» лекарственными средствами, в нашем случае - с помощью препарата Алфлутоп.

Кроме того, впервые показано, что применение данного лечебного подхода обеспечивает достижение качественно новых лечебных эффектов, в том числе, сосудистого {в принципе нехарактерного для внутримышечного введения изучаемого лекарственного средства), Этот факт подтверждает потенцирование в ходе фармакопунктуры эффектов рефлексотерапии и «классического» медикамента на качественно новом уровне.

Практическая значимостьВ результате работы предложена оригинальная методика восстановительной коррекции состояния больных с дорсопатнямн путем применения фармакопунктуры препаратом Алфлутоп. Подтверждено, что данный лечебный подход по эффективности и устойчивости превосходит другие варианты лечения, включая сочетание стандартного применения Алфлутопа и иглоукалывания.

Предлагаемая результативная методика фармакопунктуры характеризуется легкой воспроизводимостью, не требуя специальных знаний в области традиционного, «восточного» иглоукалывания, По итогам выполненного исследования разработаны рекомендации по лечению больных с вертеброге иными синдромами на поясннчно-крсстцоиом уровне. Результаты исследования внедрены в лечебную практику, а также в учебный процесс - в рамках системы послевузовской профессиональной подготовки врачей на ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.

Внедрение в практику здравоохранения.

Материалы исследования внедрены в практику работы ряда лечебно-профилактических учреждений - Специализированной клинической больницы восстановительного лечения Москвы, Городской клинической больницы № 11 Москвы, поликлиники Института клинической фармакологии НЦ ЭСМП Росздравнадзора, реабилитационного центра «Родник» (ОАО «Северсталь», Череповец} и МУЗ городской бол ьницы №2 Череповца.

Уровень внедрения - местный, республиканский.

Положения, выносимые на защиту1. Задачи оптимизации и дальнейшего изучения лечебных звеньев фармакопунктуры определяют перспективы применения в подобной форме «классических» препаратов - в нашем случае, хондропротектора Алфлушп при дорсопатиях,2. Фармакопунктура данным препаратом обеспечивает достижение быстро наступающего и устойчивого лечебного эффекта. В этом отношении методика превосходит другие используемые способы, в том числе сочетание внутримышечного введения Алфлутопа н иглоукалывания,3. Метод фармакопунктуры оказывает более выраженное, в сравнении с другими подходами, положительное влияние на сосудистый компонент вертеброгенного процесса, отражая потенцирование рефлекторного и медикаментозного эффектов,4. Установленная высокая результативность фармакопунктуры Алфлутопом в целом подтверждает специфическую активность «классических» медикаментов в случае их введения в точки рефлексотерапии.

Апробация работыОсновные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы рефлексотерапии» (Череповец, 2006 г.), «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва,2006 г.), а также заседай ни секции №1 Ученого совета ФГУ НЦ ЭСМП Росздравнадзора {Москва, 2006 г.).

По материалам диссертации опубликовано б работ:2 статьи в научно-практических журналах «Рефлексотерапия» (2006, №4 -реферируемое издание), «Перспективы традиционной медицины» (2006, №1), 4 - в сборниках материалов научно-практических конференции.

выводы

1. Анализ механизмов и эффективности фармакопунктуры, выполняемой «классическим» препаратом Алфлутоп, подтверждает, что данный подход превосходит по ряду ключевых позиций схемы внутримышечного введения этого средства - изолировано (группа сравнения) или в комплексе с иглоукалыванием (вариант традиционной терапии),

2. Непосредственно по завершению лечения отмечено преимущество традиционных методик над внутримышечным введением Алфлутопа. Улучшение состояния в группе сравнения отмечено у 50% больных, а в двух других группах - у 70% лиц, Кроме того, устойчивые эффекты развивались здесь в среднем на 0,8-1,6 процедуры (в зависимости от синдромальных различий) ранее, чем в группе сравнения. Эти цифры согласуются с результатами дополнительного обследования - положительной динамикой (р<0,05) параметров психологических тестов и двукратным сниженном уровня термоаснммстрни в голенях данных больных.

3. Фармакопунктура Алфлутопом обеспечивает редукцию вазо-рефлекторных реакций, с восстановлением отдельных показателей реовазограмм и допплерограмм сосудов нижних конечностей в среднем на 20% (р<0,05). Подобный эффект, нехарактерный для самого препарата, свидетельствует о расширении терапевтических возможностей изучаемой методики за счет подключения рефлекторного компонента.

4. В результате катам нестического анализа подтверждена устойчивость лечебных эффектов, достигаемых в ходе фармакопунктуры, По истечению полугода обострения в данной группе протекали, в сравнении с другими группами, реже - в 20% наблюдений, и в более мягкой форме (по продолжительности, выраженности вертебральных проявлений), что согласуется с данными дополнительного обследования.

5, В целом, представленные данные впервые подтверждают эффективность н терапевтическую надежность фармакопунктуры «классическим» лекарственным средством - на примере хондропротсктора Алфлутоп.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Способ лечения больных с дорсопатней путем фармакопунктуры препаратом Алфлутоп легко воспроизводим и, не требуя специальной подготовки в области рефлексотерапии, доступен специалистам различного профиля,

2, Технически методика заключается в дробном введении препарата Алфлутоп паравертебралыю (в пункты меридиана «мочевого пузыря»), а также в точки, локализованные в зонах нижних конечностей с выраженным мышечным слоем. Данное средство однократно инъецируют в область 6-8 акупунктурных точек в дозе 0,1-0,2 мл на каждый пункт, а всего - 1 мл на процедуру. Сам лечебный курс состоит из 10 процедур, выполняемых через день.

3, Возможное нарастание и отстаапенном периоде «эмоционального напряжения» больных, получавших фармакопунктуру, является показанием к кратковременному (из 5-7 процедур) курсу иглоукалывания, обеспечивающего положительное психотропное влияние. В этом случае стальные акупунктурные иглы вводят в 4-6 симметричных точек общего действия, расположенных в дисталъных отделах верхних и нижних конечностей.