Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Оптимизация комбинированного лечения пациентов с открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

Борзунов Олег Игоревич

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 -Глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ОЕВ 2012

005010597

Москва - 2012

005010597

Работа выполнена на кафедре офтальмологии Государственного бюджетного образовательного учревдения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Коротких Сергей Александрович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Курышева Наталия Ивановна доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна

Ведущая организация:

Государственное учреждение Уфимский научно - исследовательский институт глазных болезней Академии наук Республики Башкортостан, г. Уфа.

диссертационного совета «Д.208.120.03» при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России по адресу г. Москва, Волоколамское шоссе, д.91.

час. на заседании

Автореферат разослан « /У » ________________20121.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

М.Д. Пожарицкий

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Несмотря на значительные достижения в области лечения глаукомы, данное заболевание продолжает оставаться одной из основных причин слабовидения и слепоты во всем мире - 13% среди всех причин потери зрения, что в абсолютных цифрах составляет 4,6 миллиона человек. В России глаукома занимает второе место среди причин слепоты (Либман Е.С. и др., 2000), уступая только катаракте, однако, в отличие от катаракты, глаукома приводит к безвозвратной потере зрения (Resnikoff S., 2004).

По данным большинства авторов, в развитых странах глаукомой страдает 1,7% населения в возрасте старше 40 лет (Либман Е.С.,2000, Quigley Н.А., Broman А.Т., 2006). Несмотря на богатый арсенал методов лечения и развитую сеть медицинских учреждений, снижение зрения при глаукоме и слепота даже в развитых странах встречаются часто, что приводит к значительным экономическим потерям, так как в большинстве случаев страдает трудоспособное население (Taylor H.R.,1991, McCarty С.А., 2001,Vu H.T., 2005). В силу указанных причин, ВОЗ включила данное заболевание в список приоритетных. Между тем, лечение глаукомы остается сложной и не до конца изученной проблемой. В настоящее время накоплено большое количество знаний о сути глаукомного процесса, каждый год в мире публикуется до двух тысяч работ, касающихся различных форм глаукомы, однако разработка эффективных методик лечения больных не утрачивает свою актуальность. В данной проблеме существует два основных направления: совершенствование гипотензивного лечения и коррекция метаболических нарушений (Егоров А.Е., Андрианова Е.В., Кац Д.В., 2008). Проблема заключается в том, что существующие на сегодня эффективные местные гипотензивные препараты, например, простагландины, не всегда правильно применяются пациентами в силу низкой комплаентности, таким

3

образом, способствуя колебаниям офтальмотонуса и вводя в заблуждение своего лечащего врача относительно эффективности препарата. Хирургические методы лечения, несмотря на их постоянное совершенствование, также не всегда достаточно эффективны, ввиду интраоперационного риска и последующего регресса результата по причине рубцовых изменений. Существует большая категория больных, которым наиболее показано лазерное лечение, как в силу его доступности, так и достаточно высокой эффективности. Проведя ряд сравнительных исследований и проанализировав специализированную литературу мы остановились на селективной лазерной трабекулопластике (СЛТ). Данная лазерная операция обладает достаточным гипотензивным воздействием, допускает возможность неоднократного повторения, в то же время, существует большое количество противоречивых рекомендаций относительно параметров СЛТ российской и иностранной литературе. В связи с чем мы решили изучить различные параметры данной манипуляции у пациентов с открытоугольной глаукомой.

Накопленный опыт в области медикаментозного, лазерного и хирургического лечения позволяет в большинстве случаев добиться нормализации офтальмотонуса, однако снижение ВГД далеко не всегда сопровождается стабилизацией зрительных функций. Причиной этого является многофакторность патогенеза глаукомного процесса (Алексеев В.Н., 2008, Богомолов А.В., 2009). Одной из наименее изученных причин прогрессирования заболевания при нормализованном ВГД является снижение глазной перфузии и как следствие-ишемии головки зрительного нерва (Ьеэке М.). Полагают, что избыточная активность симпатического звена вегетативной нервной системы - одна из возможных причин, ведущих как к первичной сосудистой дисрегуляции, так и к снижению перфузионного давления в сосудах сетчатки, зрительного нерва и хориоидеи (Паттег 5, 2008, Курышева Н.И., 2011). С этих позиций

актуальным представляется учитывать тонус вегетативной нервной системы в лечении глаукомной оптиконейропатии.

Таким образом, очевидно, что поиск путей адекватного лечения глаукомы на современном этапе должен быть направлен на комплексный подход с учетом всего многообразия звеньев патогенеза данного заболевания.

Все вышеизложенное определяет актуальность избранной нами темы и объясняет цель и задачи исследования.

Цель работы

Разработка метода комбинированного лечения первичной открытоугольной глаукомы, сочетающего селективную лазерную трабекулопластику и нейропротекторную терапию с использованием симпатокоррекции.

Основные задачи работы

1. Оптимизировать параметры селективной лазерной трабекулопластики для достижения максимального гипотензивного действия и снижения риска побочных эффектов.

2. Провести сравнительный анализ эффективности селективной лазерной трабекулопластики с местным гипотензивным лечением и оценить сроки повторения данной операции.

3. Оцепить эффективность предложенного метода нейропротекторного лечения, включающего коррекцию тонуса вегетативной нервной системы.

4. Определить необходимые сроки повторного проведения предложенного нейропротекторного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающего коррекцию тонуса вегетативной нервной системы.

5. Провести сравнительный анализ результатов предложенного комбинированного метода с традиционными методами лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Селективная лазерная трабекулопластика на 270° позволяет достичь гипотензивного эффекта в той же степени, что и при воздействии на 360°, но с меньшим реактивным подъемом внутриглазного давления и менее выраженными субъективными жалобами пациентов на дискомфорт в послеоперационном периоде.

2. Симпатокоррекция у больных первичной открытоугольной глаукомой, включенная в комплекс нейропротекции (Ретиналамин 5 мг парабульбарно № 10, Танакан 3 раза по 40 мг - 60 дней) после определения баланса вегетативной нервной системы, позволяет повысить эффективность лечения глаукомной оптической нейропатии.

3. Предложенный комплекс, сочетающий селективную лазерную трабекулопластику, симпатокоррекцию и нейропротекторное лечение у больных с первичной открытоугольной глаукомой рекомендуется проводить с частотой 1 раз в 9 месяцев. В случае более выраженного прогрессирования глаукомной оптической нейропатии вопрос о повторном курсе лечения решается индивидуально.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике предложен и апробирован метод симпатической коррекции нарушений баланса вегетативной нервной системы (ВНС) на основании поэтапного исследования данных кардиоинтервалографии и функциональных проб в сочетании с нейропротекторной терапией у пациентов с открытоугольной глаукомой (ОУГ) при условии нормализованного внутриглазного давления.

Установлено, что модифицированная методика селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) позволяет добиться более выраженной компенсации ВГД по сравнению с максимальной местной гипотензивной терапией. При этом уровень гипертензии и дискомфорт в послеоперационном периоде существенно не отличается от воздействия на 180°.

6

Показано, что последовательное проведение гипотензивной лазерной операции с последующим определением баланса ВНС, назначением симпатокоррекции и курса нейропротекторного лечения позволяет добиться улучшения основных параметров зрительного анализатора.

Теоретическая значимость работы заключается в обосновании необходимости определения баланса ВНС в комплексе нейропротекторного лечения открытоугольной глаукомы путем оценочных проб и кардиоинтервапографии с последующим проведением коррекции состояния дистонии при наличии показаний.

Практическая значимость работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику метода лечения глаукомного процесса, включающего в себя анализ тонуса ВНС и его коррекции в сочетании с курсом нейропротекторной терапии, а так же выявление оптимальной кратности интервалов его повторения - один раз в 6 — 9 месяцев.

Внедрение работы

Основные результаты исследований внедрены в практику и применяются в клинике офтальмологии госпиталя ветеранов войн, клинике «Профессорская Плюс», Камышловской центральной районной больнице. Материалы, полученные в диссертационной работе, используются в процессе преподавания на кафедре офтальмологии Уральской государственной медицинской академии студентам и врачам -офтальмологам факультета последипломного образования.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы работы доложены и обсуждены на научно -практических конференциях:

• 62-я всероссийская конференция молодых ученых и студентов с

международным участием. Екатеринбург 2007.

• Межрегиональная научно - практическая конференция, посвященная Дню борьбы с глаукомой. Екатеринбург 6.03.2009.

• Областная научно — практическая конференция, посвященная Всемирному Дню борьбы с глаукомой. Екатеринбург 04.03.2010.

• Научно - практическая конференция офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010» Екатеринбург 3-5 июня 2010 года.

По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе, четыре работы в изданиях, рекомендованных ВАК. Получена приоритетная справка на патент (Входящий № 037726, Регистрационный №2011125589).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 212 наименований работ, в том числе, 89 отечественных и 123 иностранных авторов. Работа иллюстрирована восемью таблицами, 19 рисунками и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры офтальмологии ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, 20 офтальмологического отделения Свердловского областного клинического госпиталя для ветеранов войн и медицинской клиники «Профессорская Плюс». Основу работы составляют про- и ретроспективное исследование клинических параметров, состояния и методов лечения пациентов с открытоугольной глаукомой П-Ш стадий. Под нашим наблюдением находилось 250 пациентов.

В рамках настоящей работы было проведено две серии клинических исследований.

В первую часть исследования было включено 1 ] 0 больных с установленным диагнозом открытоугольная глаукома II - III стадий. Пациенты в зависимости от параметров выполнения CJIT (табл.1) были разделены на три группы: основную - 40 чел., группу сравнения 1-37 чел. и группу сравнения II - 33 чел. Пациенты: мужчины - 60 человек (54,5%) и женщины - 50 человек (45,5%). Средний возраст - 69,4 ± 2,1, средняя продолжительность заболевания до проведения оперативного вмешательства 7,3±0,9 года.

Среди сопутствующей внутриглазной патологии отмечалась начальная катаракта у 18 (16,4%) пациентов. Критериями исключения являлись: наличие возрастной макулярной дегенерации, выраженные помутнения оптических сред глаза, хирургические и лазерные вмешательства на глазах в течение последнего года, а так же неоваскулярная глаукома.

Во всех случаях использовался хирургический лазер Laserex Tango и гониолинза Latina SLT lens. Мощность (мДж) подбиралась в зависимости от степени пигментации трабекулы, согласно классификации Нестерова А.П., а именно, отсутствие пигмента в трабекуле - 0 баллов (1,0 - 1,2 мДж), слабая пигментация ее задней части - 1 балл (1,0 - 1,2 мДж), интенсивная пигментация той же части - 2 (0,8 - 1,0 мДж), интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны - 3 балла (0,6 - 0,8 мДж), интенсивная пигментация всех структур передней стенки угла передней камеры - 4 балла (0,4 - 0,6 мДж). Характеристика выбранных параметров представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение различных параметров СЛТ

Парам етры/группы Основная Гр. Сравнения I Г р. Сравнения II

Длина волны 532 нм 532 нм 532 нм

Диаметр пятна 400 мкм 400 мкм 400 мкм

Энергия 0,4-1,2 мДж 0,4-1,2 мДж 0,4-1,2 мДж

Длительность 3 не 3 не 3 не

Кол-во импульсов 75 50 100

Окружность 270° 180° 360°

Во второй части данной работы мы провели исследование результатов и длительности эффекта предложенной методики комбинированного лечения. Все пациенты были разделены на две группы: основную и группу сравнения. В основную группу вошли пациенты, которым была проведена СЛТ. Основная группа была разделена на подгруппы А, В и С. Подгруппа А включала в себя пациентов, которым проводилась СЛТ, симпатокоррекция № 10 и нейропротекторная терапия (Ретиналамин 5 мг парабульбарно № 10, Танакан 3 раза по 40 мг - 60 дней). Подгруппа В включала в себя СЛТ, электростимуляцию № 10,

парабульбарные инъекции эмоксипина 1% по 0,5 мл и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10. Подгруппа С состояла из пациентов, которым была проведена амбулаторная операция СЛТ и не проводился курс консервативного лечения. Группа сравнения состояла из пациентов, наблюдаемых на фоне местного гипотензивного лечения и была разделена на подгруппы А, В и С. Подгруппа А включала в себя пациентов, которым проводилась симпатокоррекция № 10 и

нейропротекторная терапия (Ретиналамин 5 мг парабульбарно № 10, Танакан 3 раза по 40 мг - 60 дней). Подгруппа В включала в себя

электростимуляцию № 10, парабульбарные инъекции эмоксипина 1% по 0,5 мл и внутримышечные инъекции никотиновой кислоты 2,0 № 10. Подгруппа С состояла из пациентов, которым была проведена медикаментозная компенсация ВГД и не проводился курс нейропротекторного лечения.

Методика комплексного обследования состояния органа зрения основывалась на трех основных направлениях - клиническом, функциональном и субъективном.

Офтальмологическое обследование проводилось до начала лечения, в процессе, после лечения через шесть, девять и 12 месяцев и включало сбор анамнеза, визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, гониоскопию, офтальмоскопию, тонометрию, пахиметрию, биометрию (а-сканирование), компьютерную периметрию (на анализаторе Humphrey Visual Field Analyzer II (HFA II) 750 (Германия) с использованием центрального теста из 76 точек в пределах 30° от точки фиксации (пороговая программа 30-2, анализируемые параметры - MD (Mean deviation) и PSD (Pattern standard deviation), фотографирование глазного дна (Carl Zeiss Fundus Cam), оптическую когерентную томографию (SOCT Copernicus (Fundus reconstr. Tomogram 25), оценку порога электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности.

Из анамнестических данных особое внимание уделялось наследственной отягощенности по глаукоме, наличию сопутствующих заболеваний (эндокринная патология, артериальная гипер- или гипотензия, вазоспастический синдром, мигрень и др.), травм, операций (в том числе, лазерных и рефракционных).

Предложенное нами сочетание симпатокоррекции с нейропротекторной терапией проводилось на аппарате «Симпатокор-02» (per. уд. №29/03051097/1267-00 от 30.11.2000; ФСР №2007/00757 от 28.09.2007), разработанном при участии коллектива кафедры офтальмологии Уральской государственной медицинской академии.

И

Параметры воздействия выбирались в зависимости от тонуса ВНС пациента. Комплексная оценка вегетативного баланса проводилась путем анализа вариабельности сердечного ритма на элекгроэнцефалографе - анализаторе ЭЭГА-21/26 «Энцефалан-131-03» в условиях покоя, орто- и клиностатической пробы, итогом которых являлся расчет уровня вегетативного баланса (ЬИ/НГ). Отрицательные значения расценивали, как ваготонию, положительные - как симпатотонию. Среди обследованных групп больных наличие нарушений вегетативного баланса наблюдалось у 35%, именно эти пациенты составили подгруппы А и В основной группы (с проведением симпатокоррекции). У данных пациентов наблюдались признаки сосудистой диерегуляции, такие как мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония, при этом, состояние симпатотонии наблюдалось в 69,4%, а ваготонии - в 30,6%.

Помимо кардиоинтервапографии для исследования состояния вегетативной нервной системы рассчитывали вегетативный индекс Кердо (до исследования, в процессе лечения и после всего курса лечения). Процедуры проводились до достижения уровня вегетативного баланса близкого к 0 (5-10 процедур).

Воздействие аппарата Симпатокор осуществляется путем формирования между многоэлементными электродами (рис. 1), расположенными в проекции шейных ганглиев пространственно распределенных полей низкочастотных электрических импульсов тока специальной формы со следующими параметрами: частота от (10 ± 5) до (65 ± 10) Гц, длительность - от (100 ± 50) до (400 + 100) мке, амплитуда - от 0 до 20 В при нагрузке 1 кОм..

После расположения электродов указанным выше способом, аппарат включают и изменяют значение амплитуды до тех пор, пока пациент не почувствует воздействия электрического поля в виде легкого покалывания или вибрации произвольной частоты. Этот режим применяют при показателе вегетативного баланса меньше нуля. При преобладании тонуса симпатической нервной системы увеличивают

12

амплитуду до тех пор, пока не произойдет онемение мочки левого или правого уха. Для блокирования активности ганглиев симпатической нервной системы, расположенных в области шеи (верхнего шейного и звездчатого), индивидуально для каждого пациента устанавливают значения биотропных параметров импульсов тока.

' \ (

Рис. 1. Схематичное изображение мест фиксации электродов на шее пациента.

Электростимуляция проводилась пациентам, не имевшим показаний к симпатокоррекции - 47 человек (33,6%) по стандартной методике на аппарате ЭСОМ путем наложения на веки электрода и генерации прямоугольных электрических импульсов тока, при этом параметры импульсов устанавливали в следующих пределах: амплитуда от 25 до 800 мкА, длительность от 5 до 15 мс, частота следования от 20 до 40 Гц в пачечном режиме по 5 импульсов в пачке. Пачки следуют через 1 секунду, при этом они объединены в серии продолжительностью от 15 до 30 секунд каждая: во время электростимуляции подают от 8 до 10 серий пачек с интервалом между сериями от 1 до 2 минут. Под воздействием

13

низкоинтенсивного электрического тока на уровне сетчатки происходит синхронное возбуждение нейронов и их волокон, в результате чего восстанавливается работоспособность элементов находящихся в парабиозе. Сила тока регулируется по ощущениям пациента. Курс 7-10 процедур. Данная методика была выбрана в качестве сравнения по причине схожести физического воздействия и данных литературы, рекомендующих использование электростимуляции как в качестве самостоятельного метода лечения (Нестеров А.П., 2000, 2008), так и в сочетании с применением нейропептидов (Шевченко Е.Н. 2008).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты сравнительного исследования динамики ВГД после проведения СЛТ с различными параметрами показали, что статистически достоверная разница между основной группой и группой сравнения I наблюдалась в сроке 1-12 месяцев (*) (р<0,05) - отмечался более выраженный гипотензивный эффект, при этом значимых различий с группой сравнения II не выявлено. Данные послеоперационного периода представлены в таблице 2.

Таблица 2

Выраженность гипотензивного эффекта в различные сроки наблюдения

Срок наблюдения Г руппы

Основная (270°) Сравнения I (180°) Сравнения II (360°)

Перед СЛТ 29,1±1,71 28,8±0,79 29,9± 1,06

1 мес. 18,1±0,46* 19,3±0,36 18,1±0,97

3 мес. 18,0±0,82* 19,8±0,36 18±0,95

6 мес. 183±0,43* 19,7±0,51 18±1,48

9 мес. 20,1±0,21* 22,6±0,27 21±1,63

12 мес. 22,1±0,49* 23,8±0,51 22,1±0,45

18 мес. 23,1±0,67 25,7±1,47 22,3±0,53

24 мес. 27,2±0,76 29±0,63 26,3± 1,12

Примечание: достоверные различия * - на уровне р < 0,05 после лечения между основной и группой сравнения I.

Наряду с гипотензивным эффектом нами оценивался послеоперационный пик 8ГД через один час после операции, выраженность которого представлена на рисунке 2.

Основная

Сравнения I

Группы

Сравнения II

ВГД через час после СЛТ Исходное ВГД

Рис. 2. Степень выраженности послеоперационного пика ВГД.

Примечание: достоверные различия * - на уровне р<0,05.

Пиковый подъем ВГД был отмечен у 43% пациентов. В случае реактивного повышения ВГД мы назначали местную гипотензивную терапию, начиная с первого часа и до пятого дня после операции, отдавая предпочтение ингибиторам карбоангидразы или комбинированным препаратам ([3-блокатор + ингибитор карбоангидразы).

Представленные на рисунке данные позволяют сформулировать следующее основное положение: у пациентов, страдающих

открытоугольной глаукомой, воздействие на трабекулу по окружности 270° (основная группа) обеспечило уровень снижения ВГД. аналогичный тому, что достигается выполнением СЛТ на 360° (группа сравнения 2), но количество побочных эффектов, в первую очередь постоперационный

15

пиковый подъем ВГД, а так же дискомфорт во время операции, светобоязнь в первые 2-3 дня, гиперемия конъюнктивы, затуманивание, чувство инородного тела непосредственно после операции оказались на уровне, недостоверно превышающем СЛТ на /г трабекулярной сети (группа сравнения 1). Таким образом, предложенные параметры показали высокую эффективность при незначительных побочных эффектах. Результаты второй части исследования, отображающие анализ основных параметров зрительного анализатора после различных терапевтических схем, в том числе и тактики лечения, предложенной нами, показаны в таблицах 3 и 4.

Таблица 3

Динамика клинических показателей в основной группе (после проведения СЛТ)

Параметры (М±ш) Остро- та зрения МЭ, дБ РБО, дБ ПЭЧ мкА КЧ СМ (Гц) Пло- щадь НРП (мм2) Соотношение площа ди Э/Д

Подгруппа А (симпатокоррекция и нейропротекторное лечение) До лече- ния 0,45± 0,04 -13,3± 1,2 7,3±0, 8 196,3± 9,3* 29,2± 2,3 0,95± 0,08 0,51± 0,15

После лече- ния 0,60 ± 0,06* -7,1± 1,3* 4,6± 1,0* 136,1± 9,6* 37,1± 2,3* 0,95± 0,13 0,51± 0,17

Через 6 мес. 0,58 ± 0,05* -7,9± 1.2* 4,2± 1,2* 142Д± 8,6* 35,3± 1,7* 0,95± 0,12 0,51± 0,17

Через 9 мес. 0,56 ± 0,03* -8,4± 0,9* 4,9±1, 9 156,5± 9,0* 33,7± 2,2 0,93± 0,11 0,61± 0,11

Через 1 год 0,50 ± 0,07 -9,6± 2,1 5,8±1, 8 187,6± 10,2 30,4± 2,1 0,90± 0,07 0,69± 0,11

лечения.

Подгруппа С (только СЛТ) Подгруппа В (инъекции никотиновой кислоты и эмоксипина)

Через I год | Через | 9 мес. Через 6 мес. После лече- ния До лече- ния Через 1 год Через 9 мес. Через 6 мес. После 1 лечения До лече- ния

II о о -и о Н- 0,42± 0,15 о Я N £ 0,48± 0,06 і 0,40± 0,08 0,46± 0,09 0,50± 0,05 0,56± 0,03* 0,46± 0,04

*6 Хо 4^ V н- -13,9± 1.2 и) ьо ЇР <—> і р н- -10,6± 2,1 -"Г 'Ь н- -8,6± !.9 -8,1± 1,3* « к н-

15 £ <г> и» 00 и) £ 7,9± 1,3 7,7± 0,8 І V) & Ъ £ Ь £ 4,7± 0,8* о ^ кг Н- о

£ Ьо ■Ьч 3> 199,1±] 7,8 190,5± 7,8 181,3± 7,8 191,4± 5,8 178,2± 8,7 171,1± 10,3 153,8± 8,9* 145,6± 7,6* 198,4± 10,6

К к» К* н- 26,7± 3,1 — к> X© «в Н- 29,7± 2,3 1 і «-* ы Ъ во и) Н* 30,6± 1,6 32,0± 2,2 34,1± 1,3 ы * ы Н- м- и> V Я их н-

в§ 0,93± 0,1 1,0± 0,11 1,0± ; 0,13 1,04± 0,09 *1 0,90± 0,2 0,93± 0,3 0,93± 0,1 0,93± 0,07

0,79± 0,07* і 0,67± 0,12 0,61± 0,11 0,61± 0,15 0,54± 0,09 №1 0,68± 0,11 0,59± 0,15 0,58± 0,12 0,5 8± 0,07

В таблице жирным шрифтом выделены показатели с достоверно лучшими значениями по сравнению с исходными, курсивом с подчеркиванием выделены показатели достоверно худшие, чем исходные.

Таким образом, динамика рассмотренных параметров зрительного анализатора в сроке шесть, девять и 12 месяцев после лечения демонстрирует, что в подгруппе с предложенным нами лечением (нейропротекторная терапия на фоне симпатокоррекции и компенсации офтальмотонуса путем проведения СЛТ) отмечается наиболее выраженное и стабильное улучшение (р<0,05) анализируемых показателей, а именно остроты зрения, среднего отклонения МБ, порога электрической чувстительности (в сроке до девяти месяцев с момента лечения), паттерн стандартного отклонения Р8В и КЧСМ (в сроке до полугода). При этом, параметры площади нейроретинального пояска и соотношения Э/Д остаются достоверно неизменными на протяжении обзорного периода.

У пациентов на фоне симпатокоррекции, а так же инъекций никотиновой кислоты и эмоксипина отмечалась положительная динамика по анализируемым офтальмологическим параметрам, однако менее стабильная во временных рамках (не более шести месяцев для ПЭЧ). У данной подгруппы была отмечена достоверная отрицательная динамика томографических параметров ДЗН в сроке наблюдения.

В подгруппе с компенсированным офтальмотонусом, но без нейропротекторного лечения и симпатокоррекции, была отмечена отрицательная динамика всех рассматриваемых офтальмологических параметров, а именно остроты зрения, среднего отклонения МО, порога электрической чувствительности, паттерн стандартного отклонения РББ, КЧСМ, а так же площади НРП и соотношения площади Э/Д. Через один год после лечения данные критерии носили достоверный характер.

Таблица 4

Динамика клинических показателей в группе сравнения

(больные на фоне местной медикаментозной терапии, без СЛТ)

Параметры (М±ш) Остро- та зрения МЛ, дБ Р5Р, дБ ПЭЧ мкА КЧ СМ (Ги) Пло- щадь НРП (мм2) Соот- ноше- ние площад иЭ/Д

Подгруппа А (электростимуляция и нсйропротекторное лечение) До лече- ния 0,46± 0,04 -13,4± 1,2 7,4± 0,7 201,3± 7,4 29,2± 2,3 0,98± 0,12 0,78± 0,12

После лече- ния 0,60± 0,08* -7,7± 1,3* 4,2± 0,9* 142,7± 6,6* 35,1± 23* 0,9 8± 0,15 0,78± 0,17

Через 6 мес. 0,57 ± 0,05* -8,1± 1.2* 4,5± 1,1* 149,1± 7,4* 33,7± 1,7 0,95± 0,15 0,51± 0,27

Через 9 мес. 0,64 ± 0,06 -9,4± 1,9* 5,3±1,7 183,0± 8,9 31,8± 2,2 0,93± 0,16 0,61± 0,21

Через 1 год 0,53 ± 0,07 -10,4± 2,1 6,2±2,1 190,2± 4,6 22,4± 2,1 0,90* 0,12 0,69± 0,21

Подгр. В (электростимуляция и инъекции никотиновой кислоты и эмоксипина) До лече- ния 0,45± 0,04 -12,9± 1,4 7,6±0,9 199,4± 7,5 30,2± 1,4 0,94± 0,04 0,51± 0,12

После лече- ния 0,51± 0,09 -8,9± и* 5,1± 0,7* 156,6± 6,7* 34,3± и* 0,91± 0,17 0,81± 0,11

Через 6 мес. 0,50± 0,05 -8,6± 1.9 5,9± 1,2 164,7± 8,2* 32,4± 1,3 0,93± 0,3 0,81± 0,14

Через 9 мес. 0,45± 0,09 -9,2± 1,7 6,3±1,7 188,0± 8,1 30,0± 2,2 0,90± 0,2 0,82± 0,12

Через 1 год 0,41± 0,08 -10,1± 1,8 6.6±2,1 209,2± 6,1 28,9± 1,6 0.80± 0,05* 0.81± 0.07*

Подгруппа С (только с гипотензивным лечением) До лече- ния 0,46± 0,06 -12,3± 1,2 7,7±0,7 202,5± 4,9 27,9±1 ,2 0,97± 0,05 0,57± 0,06

После лече- ния 0,45± 0,07 -13,0і 1,6 7,8± 1,8 190,4± 6,7 28,7± 2,3 0,87± 0,14 0,64± 0,21

Через 6 мес. 0,40± 0,13 -13,9± 0.9 8,9± 1,3 196,2± 8,4 28,2± 1,9 1,0± 0,13 0,61± 0,15

Через 9 мес. 0,3 8± 0,14 -15.3± 0,8 10,2± 10 201,0± 9,2 26,7± 3,1 0,92± 0,12 0,67± 0,16

Через 1 год 0,30к 0,17* -15,6± и. 10.8Ш. 9 218,7± 6& 24,1 ± и. 0,8± 0.06 0,72± 0.05

Примечание: достоверные различия * - на уровне р < 0,05 до и после

лечения.

В таблице жирным шрифтом выделены показатели с достоверно лучшими значениями по сравнению с исходными, курсивом с подчеркиванием выделены показатели достоверно худшие, чем исходные.

Анализ динамики рассмотренных параметров зрительного анализатора в группе сравнения непосредственно после лечения, через шесть, девять, 12 месяцев демонстрирует, что в подгруппе, где применялось местное гипотензивное лечение с последующим сочетанием электростимуляции и нейропротекторной терапии отмечалось достоверное (р<0,05) улучшение части основных критериев. А именно: остроты зрения, периметрических индексов МО и РБО, порога электрической чувствительности, электрической лабильности, однако устойчивость эффекта была не более шести месяцев, по данному показателю уступая подгруппе с предложенным нами лечением.

Пациенты, проходившие консервативное лечение

(электростимуляция, инъекции никотиновой кислоты и эмоксипина) на фоне местной гипотензивной терапии демонстрировали слабую и краткосрочную (не более трех - шести месяцев) положительную динамику ряда анализируемых параметров. При этом, результаты ОКТ были достоверно худшими по сравнению с исходными.

В подгруппе больных, получавших только местное гипотензивное лечение была отмечена слабая, но стабильная отрицательная динамика, причем начиная с девяти месяцев показатели были достоверно худшими, чем при первичном наблюдении.

Проведя сравнительный анализ основных офтальмологических параметров у больных, находящихся под нашим наблюдением, удалось установить, что предложенная нами схема комплексного лечения у пациентов, страдающих первичной ОУГ, сочетающейся с расстройствами баланса ВНС, а именно, СЛТ с подобранными параметрами, симпатокоррекция на основании данных о тонусе ВНС в сочетании с нейропротекторным лечением, позволяет получить достоверное и

20

стабильное улучшение. Таким образом, результатом стало достоверное улучшение основных зрительных функций и стабилизация параметров диска зрительного нерва (по данным оптической когерентной томографии) в подгруппах, где в курс лечения была включена симпатокоррекция, согласно показаниям. В подгруппах, где пациентам проводилось только гипотензивное лечение, отмечалось отсутствие положительной динамики и в отдаленные сроки - отрицательная. Что касается ГОН, то мы отметили положительную динамику в подгруппе с предложенным нами лечением за обзорный период, в то время, как у пациентов, получавших только гипотензивное лечение была достоверная отрицательная динамика.

В ходе исследования удалось оценить необходимую частоту курсов предложенного комбинированного лечения (лазерное гипотензивное и нейропротекторное), а именно не реже одного раза в год, а при видимом регрессе анализируемых параметрах - один раз в шесть месяцев.

На заключительном этапе работы, в соответствии с полученными результатами, были сформулированы и обоснованы медицинские рекомендации, направленные на повышение эффективности лечения больных с открытоугольной глаукомой путем электрофизического воздействия, учитывающего тонус ВНС пациента.

ВЫВОДЫ

1. Селективная лазерная трабекулопластика, выполненная на 270°, дает более выраженный гипотензивный эффект по сравнению со стандартными параметрами (180°) на 9,1% через 3 месяца, на 7,1% через полгода, на 11,0% через 9 месяцев, на 7,1% через 1 год (р<0,05) после операции. При этом частота возникновения и степень выраженности реактивной гипертензии достоверно не отличаются от воздействия по стандартным параметрам.

2. Сравнительный анализ показал, что в течение девяти месяцев селективная лазерная трабекулопластика, выполненная на 270°,

21

обеспечивает достоверно (р<0,05) более выраженный гипотензивный эффект, чем местная гипотензивная медикаментозная терапия. В дальнейшем происходит регресс уровня внутриглазного давления к исходным значениям, что свидетельствует о необходимости повторения селективной лазерной трабекулопластики.

3. Предложен метод комбинированного нейропротекторного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий проведение симпатокоррекции пациентам с нарушенным балансом вегетативной нервной системы. Это позволило получить статистически достоверное улучшение функциональных и морфометрических показателей по сравнению с данными до лечения, а именно: повышение остроты зрения на 33,3% (р<0,05), снижение порога электрической чувствительности сетчатки на 27,6% (р<0,05) и увеличение электрической лабильности на 27% (р<0,05), улучшение периметрических индексов: МО на 6,3 дБ, Р8Б на 3,2 дБ (р<0,05).

4. Разработаны сроки проведения повторного курса нейропротекторного лечения первичной открытоуголыюй глаукомы, включающего коррекцию тонуса вегетативной нервной системы: с учетом полученных данных о сохранении зрительных функций (остроты зрения, периметрического индекса МИ, порога электрической чувствительности зрительного нерва) на протяжении девяти месяцев, можно рекомендовать проведение повторного курса в указанный срок.У пациентов с более быстрым прогрессированием глаукомной оптической нейропатии вопрос о повторном курсе лечения решается индивидуально.

5. Проведенное исследование показало, что предложенное комбинированное лечение первичной открытоугольной глаукомы (нормализация внутриглазного давления методом селективной лазерной трабекулопластики с воздействием на 270° с последующим нейропротекторным лечением, включающим симпатокоррекцию), позволяет повысить остроту зрения на 28,9%, по сравнению с исходными

22

данными, периметрические индексы на 40,6% для 1уГО и на 42,7%, для РЙЭ показатели порога электрической чувствительности сетчатки и лабильности зрительного нерва - на 27,6% и 20,9% соответственно. Полученные показатели, характеризующие положительную динамику, достоверно (р<0,05) отличались от аналогичных параметров в группе больных, получавших традиционное лечение (местная гипотензивная терапия, а так же курс электростимуляции и инъекций никотиновой кислоты и эмоксипина в качестве нейропротекторного лечения).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При декомпенсированном офтальмотонусе больным с первичной открытоугольной глаукомой рекомендуется проводить селективную лазерную трабекулопластику, воздействуя по окружности 270 градусов (3 квадранта, исключая верхний).

2. Пациентам, страдающим открытоуголыюй глаукомой Н-Ш стадий и нарушениями вегетативного баланса, по результатам определения тонуса вегетативной нервной системы рекомендуется симпатокоррекция в количестве 7-10 процедур (до достижения индекса вегетативного баланса, близкого к нулю) с параллельным проведением курса парабульбарных инъекций препарата Ретиналамин 5 мг № 10 и последующим приемом препарата Танакан по 40 мг 3 раза в день в течение 60 дней.

3. Пациентам, страдающим первичной открытоугольной глаукомой, у которых отмечаются симптомы сосудистой дисрегуляции, рекомендуется, помимо общепринятых диагностических процедур, выполнять дополнительные исследования, а именно расчет вегетативного баланса и тонуса вегетативной системы с последующей коррекцией данных нарушений параллельно с основным курсом нейропротекторного лечения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борзунов О.И. Первые результаты применения методики

селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) в лечении открытоугольной глаукомы //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 63-й всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург 2008. С.:298.

2. Борзунов О.И., Залесова В.В., Спиридонов Э.С. Опыт

применения селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) в лечении открытоугольной глаукомы //VII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. Москва 2008. С.:80-82.

3. Борзунов О.И., Залесова В.В., Анашкин А.Ю. Особенности

применения диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции (ДЛТЦК) в лечении далекозашедшей и терминальной глаукомы //VIII Всероссийская школа офтальмолога. Сборник научных трудов. Москва 2009. С.:146-148.

4. Борзунов О.И., Залесова В.В., Анашкин А.Ю. Анализ необходимости повторного применения селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ) в лечении открытоугольной глаукомы //Материалы V Евро - азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург 2009. С.: 124-126.

5. Борзунов О.И. Анализ использования различных параметров

транссклеральной циклокоагуляции (ДЛТЦК) в лечении далеко зашедшей и терминальной глаукомы //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 64-й всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием. Екатеринбург 2009. С.:328-329.

6. Борзунов О.И. Сравнительная оценка динамики

внутриглазного давления (ВГД) после различных лазерных

антиглаукоматозных операций //Материалы IX съезда офтальмологов России 16-18 июня 2010 Москва С.: 138

7. Коротких С.А., Борзунов О.И. Клиническая оценка

селективной лазерной трабекулопластики в сочетании с нейропротекторной терапией у пациентов с открытоугольной глаукомой //Уральский медицинский журнал №10 (75) 2010,

Екатеринбург. С.: 131-133.

8. Борзунов О.И., Коротких С.А., Анашкин А.Ю. Оценка применения селективной лазерной трабекулопластики в сочетании с нейропротекторным лечением у больных с открытоугольной формой глаукомы // Материалы научно-практической конференции офтальмологов ФМБА России и УрФО «Актуальные проблемы офтальмологии-2010», Екатеринбург 3-5 июня 2010 года. С.:30.

9. Коротких С.А., Борзунов О.И. Симпатокоррекция в нейропротекторной терапии после селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с открытоугольной глаукомой // Вестник уральской медицинской академической науки, Екатеринбург, 2010 № 4(32) С.: 34-36.

10. Борзунов О.И., Коротких С.А. Оценка длительности эффекта комбинированной терапии при открытоугольной глаукоме // Уральский медицинский журнал №13 (78) 2010, Екатеринбург. С.: 139-142.

11. Борзунов О.И., Коротких С.А., Залесова В.В. Наш опыт применения пептидных биорегуляторов ретиналамина и кортексина в лечении глаукомной оптической нейропатии //XVIII научно - практическая конференция офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения Екатеринбург, 24 декабря 2010. С.: 22-23.

12. Борзунов О.И., Коротких С.А., Залесова В.В., Кубланов B.C. Применение аппарата симпатокор в комплексном лечении открытоугольной глаукомы //XVIII научно - практическая конференция

25

офтальмологов по вопросам хирургического и консервативного лечения заболеваний органа зрения Екатеринбург, 24 декабря 2010. С.: 37-38.

13. Борзунов О.И., Залесова В.В. Наш опыт лечения далекозашедшей и терминальной глаукомы диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции (ДЛТЦК) в условиях госпиталя ветеранов войн //Материалы научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии», г. Казань, 8 апреля 2011 года. С.: 62-64.

14. Борзунов О.И., Коротких С.А., Алиева Х.М., Бабий Ю.С. Симпатокоррекция и нейропротекторная терапия у пациентов с открытоугольной глаукомой после селективной лазерной трабекулопластики //Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 66-й всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием, г. Екатеринбург, 2011. С.: 401-403.

15. Борзунов О.И., Коротких С.А., Залесова В.В. Особенности селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с открытоугольной глаукомой в условиях специализированного стационара // Вестник уральской медицинской академической науки. Екатеринбург, 2011 № 2 (34) С.: 77-79.

16. Борзунов О.И., Коротких С.А. Ведение пациентов с глаукомой на фоне сахарного диабета //Материалы IV Российского общенационального офтальмологического форума 5-7 октября 2011 года. Том 1 С.: 237-239.

17. Борзунов О.И., Коротких С.А., Залесова В.В. Лечение пациентов с открытоугольной глаукомой в условиях специализированного стационара //Материалы 43-ей областной научно — практической конференции врачей Курганской области, посвященной 70-летию образования Госпиталя Ветеранов Войн. С.: 41.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

вгд - внутриглазное давление

вне - вегетативная нервная система

НРП - нейроретинальный поясок

ОУГ - открытоугольная глаукома

СЛТ - селективная лазерная трабекулопластика

э/д - экскавация/диск

HF - High Frequency (высокие частоты)

LF - Low Frequency (низкие частоты)

MD - Mean deviation (среднее отклонение)

PSD - Pattern standard deviation (паттерн стандартное отклонение)

Оригинал-макет подготовлен к печати и тиражирован в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, 620109 г. Екатеринбург, ул. Репина, 3. Подписано в печать 19.01.2012. Уел.- печ. л. 1.0 Формат 60x84 1/]6. Гарнитура Times New Roman. Заказ №. _22_ Тираж 150 экз.