Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков

На правах рукописи

АКРАМОВ НАИЛЬ РАМИЛОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У МАЛЬЧИКОВ

14 00 35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

□□3066758

УФА-2007

003066758

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ахугоянов Алмаз Асхатович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Стрелков Николай Сергеевич

доктор медицинских наук, профессор Рудакова Эмилия Акиндиновна

доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится ХлхЗ^} 1Д2007 года в <|0_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г Уфа, ул Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирского государственного медицинского университета. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан <^{?т»ГРл- '£ г

Ученый секретарь диссертац ионного совета, доктор медицинских наук,

профессор Р.Т.Нигматуллин

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования.

Состояние популяционного здоровья населения России прогрессивно ухудшается с каждым годом Этому способствуют различные причины общебиологического, социального, медицинского и экологического характера В ходе Всероссийской диспансеризации детей (2002 года) у 36% мальчиков школьного возраста были выявлены заболевания, ведущие к бесплодию Одним из них является варикоцеле, с частотой встречаемости от 4,4% до 30,7% среди всех мужчин (Першуков А И, 2002), а среди детей старшего возраста - от 8 до 25% (Евдокимов В В, 2002, Шиошвили Т.И, 2003, Подцубный ИВ, 1999, Стальмахович В И, 1999) При этом пик заболеваемости приходится на детей подросткового возраста 14-15 лет (Кондаков ВТ, 2000), которые составляют от 16 до 23% среди больных с урологическими заболеваниями (Страхов СЛ., 1998, Стальмахович В И, 2000)

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика не угрожает жизни пациента и не вызывает особого беспокойства Проблемой является мужское бесплод ие — основное осложнение этого заболевания, а также болевой синдром

В структуре мужского бесплодия на долю варикоцеле приходится от 9 до 50% (Евдокимов ВВ, 2002, Шиошвили TÄ, 2003, Стальмахович В И, 1999, Подцубный И.В, 1999, Кондаков В Т, 2000, Witt М А et al, 1993, Walsh Р С, 2007) При этом заболевании нарушение фертильности возникает от 20 до 83% (Страхов С.Н, 1999,2006)

Несмотря на распространенность синдрома варикоцеле, происхождение варикоза семенных вен и сопутствующих нарушений сперматогенеза остается неясным Поэтому до сих пор окончательно не сформулированы патогенетические основы лечебной тактики, полностью не изучены механизмы действия хирургического вмешательства, что зачастую отрицательно сказывается на результате проводимых операций

К середине 70-х годов XX века показанием к варикоцеяэктомии стало не столько бесплодие, сколько варикоцеле само по себе Операция «high ligaton» стала приобретать все более и более «профилактический» характер

Несмотря на то, что двусторонняя операция «high ligation» приводит к резкому снижению концентрации сперматозоидов вплоть до азооспермии (Silber S, 1979), а после односторонней операции наблюдается ухудшение показателей спермограммы у 20% и более пациентов (Сагалов A3, 2003, Leim А et al, 1998), во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелэкюмии Однако согласно рекомендации Европейского общества урологов и по мнению большинства исследователей необходимо оперировать каждого подростка с варикоцеле, независимо от наличия или отсутствия у него субфертильности и не ждать его возникновения (Згонник Ю.М, 1986, Лопаткин НА, 1984, Paduch D А, 1996)

Несмотря на большое число модификаций в лечении варикоцеле, частота рецидива синдрома колеблется от 1% до 43,5% (Стальмахович В И, 2000, Walsh Р С, 2007) Кроме того, существующие способы консервативного лечения варикоцеле, не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тестикулярного бассейна (У спенская Т В , 1997, Мавров И.И, 2002)

Таким образом, в диагностике и лечении варикоцеле у детей много спорных и нерешенных вопросов, что определяет необходимость дальнейших исследований Цель исследования

Улучшение результатов лечения мальчиков с синдромом варикоцеле, путем применения алгоритма диагностики и дифференцированной тактики ведения Задачи исследования

1 Оценить информативность методов диагностики синдрома варикоцеле у мальчиков и разработать оптимальный алгоритм их применения

2 Обосновать и предложить к широкому внедрению обобщенную клиническую этиопагогенетическую классификацию синдрома варикоцеле

3 Определить показания для проведения консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков и оценить ее эффективность

4 Разработать и научно обосновать эффективные методы хирургического лечения синдрома варикоцеле у мальчиков в зависимости от этиологического фактора

5 Оценить эффективность различных вариантов хирургического и консервативного лечения с учетом предложенной классификации по непосредственным и отдаленным результатам лечения синдрома варикоцеле у мальчиков Научная новизна исследований

Разработан алгоршм диагностики синдрома варикоцеле путем использования лучевых методов обследования" скринингового ультразвукового и ангиографического исследований, обеспечивающих более точную диагностику и применение различных видов хирургических вмешательств, в зависимости от показаний

Предложена обобщенная клиническая этиопатогенетическая классификация синдрома варикоцеле у мальчиков

Разработан и внедрен способ отбора пациентов для проведения изолированной консервативной терапии синдрома варикоцеле

Определены показания к применению реконструктивных и окклюзирующих операций при хирургическом лечении больных в зависимости от выраженности венозной почечной гипертензии при аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены

Научно обоснован и предложен принципиально новый способ хирургического лечения аорто-мезентериальной компрессии левой почечной вены путем ее менее травматичной коррекции

Практическая значимость работы

Применение разработанного алгоритма обследования больных с синдромом варикоцеле позволит детским хирургам определять показания для назначения консервативного или хирургического лечения, снизить количество диагностических и лечебно-тактаческих ошибок на амбулаторном этапе

Использование дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения больных с варикоцеле с (или без) венозной почечной гипертензии позволит проводить патогенегшческое лечение синдрома и избежать лечебно-тактических ошибок, что позитивно отразится на рациональном использовании коечного фонда хирургического стационара с экономией финансовых затрат на лечение осложнений и рецидивов

Применение разработанного способа экстравазальной коррекции левой почечной вены и снижения количества послеоперационных осложнений за счет атравматичносга позволяет улучшить результаты хирургического лечения аорто-мезенгериальной компрессии левой почечной вены по сравнению с ранее проводимыми операциями

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный алгоритм обследования больных с варикоцеяе внедрен и применяется в работе отделений урологии и сердечно-сосудистой хирургии Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан, а также детских урологических и хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений Минздрава Республики Татарстан

Разработан и внедрен в клинической практике способ восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезенгериальной компрессии

Основные положения работы включены в учебные программы для студентов педиатрического и лечебного факультетов, интернов, клинических ординаторов и врачей, проходящих обучение и специализацию на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий — академик PAMIH, д м н, профессор Ахунзянов А А)

Положения, выносимые на защиту

1 Комплексное обследование больных с синдромом варикоцеле с применением ультразвукового и ангиографического методов диагностики позволяет выявить причины формирования варикоцеяе в каждом конкретном случае

2 Хирургическое лечение варикоцеле без учета причин его формирования и состояния венозной гемодинамики тестщулярного бассейна чревато высокой частотой послеоперационных рецидивов

3 Дифференцированный подход к выбору консервативной и хирургической тактики при лечении больных с синдромом варикоцеле с применением экстравазальной коррекции левой почечной вены, формирования тесшкуло-илиакальных анастомозов и операций «high ligation» позволяет получить хорошие результаты

Апробация работал

Основные положения работы доложены на Научно-практической конференции детских урологов, посвященной 35-летию отдела урологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ «Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей», (Москва, 2001), X Всероссийском съезде педиатров, доклад отмечен дипломом Ш степени (Москва, 2005), X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», доклад отмечен дипломом I степени (Казань, 2005), Третьем Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2005), Втором Российском съезде интервенционных кардиоаншологов (Москва, 2005), 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева (Москва, 2005), Первой Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы детской кардиохирургии» (Казань, 2005), Четвертом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006), Третьей региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2006), научном обществе урологов Республики Чувашия (Чебоксары, 2007)

В завершенном виде диссертация обсуждена на расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом факультета повышения кадров и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО Казанского государственного медицинского университета

Исследование одобрено Республиканским Комитетом по Этическим вопросам при проведении клинических испытаний-исследований лекарственных средств при Министерстве здравоохранения Республики Татарстан (выписка из протокола № 6 заседания Комитета от 3 июня 2005 г ) Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 27 работ, из них 10 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора наук Получена приоритетная справка по заявке на изобретение «Способ

восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезентериальной компрессии» №2005129871 от 26 09.2005 г

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа изложена на 212 страницах машинописного текста (собственно текста 176 страниц) и иллюстрирована 50 таблицами, 44 рисунками и 2 выписками из историй болезни Указатель литературы содержит 300 источников (146 отечественных и 154 зарубежных)

МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре детской хирургии с курсом факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов КГМУ (заведующий - академик РАМГН, д м н, профессор Ахунзянов А А ) на базе ДРКБ МЗ РТ (главный врач - к м н Карпухин Е В ) и в Центре планирования семьи и репродукции г.Казани (главный врач - к м н А А.Князев)

Объектом исследования явились 1500 детей с синдромом варикоцеле, находившиеся на обследовании и лечении в отделениях урологии и сердечнососудистой хирургии Детской республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан (главный врач - кмн Е.В Карпухин), и на амбулаторном обследовании и лечении в Центре планирования семьи и репродукции г.Казани (главный врач -кмн А А Князев) за период с 1998 по 2007 гг Пациенты были разделены на 2 группы 1235 мальчиков, получивших лечение в период с 1998 по 2004 гг, отнесены к контрольной группе и 265 подростков, курируемых в период с 2004 по 2007 гг - к исследуемой группе Все пациенты были выявлены при проведении профилактических осмотров детей школьного возраста или по запросу призывной комиссии военного комиссариата и на амбулаторном приеме детского хирурга и уролога-андролога.

Исследовались возрастной состав пациентов, анамнез заболевания Наибольшее количество (46,0% и 64,0% соответственно) больных в обеих группах были в возрастной группе 13-14 лет Увеличение числа пациентов в возрастной группе

8

15 и более лег произошло в связи с передачей подростков на медицинское обслуживание в детскую поликлиническую сеть, согласно приказу МЗ РФ №154 от 05 05 1999 года «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»

В контрольной группе всем пациентам выполнялись общепринятые клинико-лабораторные исследования перед проведением плановой операции Хирургическое лечение было стандартным - надпаховая перевязка внутренней семенной вены по различным методикам (Паломо, Роба, Бернарда), которые объединены под общим названием операции типа «ЬщЬ 1^айоп»

При обследовании детей исследуемой группы наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями применялись современные высокоинформативные методы обследования общий анализ мочи, УЗИ почек, УЗИ мошонки и допплерография вен тесгикулярного бассейна Лишь у 15 (5,7%) пациентов из обследованных в анализах мочи отмечались патологические изменения, присущие АМК ЛПВ В анализах крови больных значимых патологических изменений не выявлено УЗИ проводились в режиме двухмерной эхографии и допплерэхографии, ангиографические — флеборенографии с флеботонометрией, а также осуществлялось интраоперационное инвазивное измерение венозного давления с определением ренокавального и/или илиокавального градиента.

Таблица 1

Видь с и объем инструментальных методов обследования, проведенных

больным с варикоцеле в исследуемой группе (п=265)_

Вид исследования Количество больных Количество исследований

УЗИ почек 264 325

УЗИ мошонки 264 325

УЗДГ сосудов ренокавального отдела 219 280

Флеборенография 131 132

Флебоилиакография 131 131

Флеботонометрия 131 132

Интраоперационное прямое измерение венозного давления 63 63

Как видно из таблицы 1, обследуемым больным проводили комплексное УЗИ на аппаратах «Acusón Sequoia (USA), Aloka 1700 и Atoka 3500 (Japan) в реальном режиме времени и в режимах серой шкалы и ЦДК, энергии отраженного сигнала и спектра допплеровского сдвига частот с использованием секторного и линейного датчиков 3,5 и 7,0 МГц Изучены гемодинамические параметры на разных участках ЛПВ УЗИ послужило методом для отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботонометрией Критериями отбора служили сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и ЛСК по ней более 1,0 м/с, при этом сошношение d ЛГО/ / d ЛПВ,** < 3,7

Рентгеноангиографические исследования проводили на ангиографическом комплексе ДрР-бОА Toshiba (Япония), с субтракционной и цифровой обработкой полученных результатов Мониторинг обеспечивался электрофизиологической системой MAC-Lab-MARQUETTB (США), включающей в себя модуль ЭКГ с постоянным контролем давления в сосудах, пульса и частоты дыхания пациента Использовали рентгеноконтрастные катетеры и специальный набор инструментов фирмы COOK (Дания) Применяли катетеры типа «Cobra», «Pigtail» размерами от 4,5 до 7,5 F в зависимости от возраста больных и характера исследования Решгеноконхрастные изображения получали и записывали в прямой проекции

Из 265 больных исследуемой группы 236 (89,1%) мальчиков нуждались в хирургическом лечении Консервативную терапию как изолированную, так и в качестве пред- и послеоперационной терапии получили 100 (37,7%) пациентов Виды лечения представлены в таблице 2

Операции типа «high ligation» и ЭО ЛЯВ проводили больным с синдромом варикоцеле при ГД ЛПВ-НПВ = 0-4 мм рт ст Вмешательства выполнят в отдалении урологии ДРКБ МЗ РТ Формирование проксимального ТИА выполняли при ГД ЛПВ-НПВ = 5-9 мм ртст, а ЭККЛПВ при ГД ЛПВ-НПВ = 10 мм ртст и выше Операции проводились в отделении сердечно-сосудистой хирургии бригадой, состоящей из детского уролога-авдролога и сосудистого хирурга

d ЛПВ! - диаметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте d ЛПВ2 - диаметр левой почечной вены в зорто-мезентериалъном сегменте

10

Таблица 2

Характер проведенного лечения в исследуемой группе (п=265)_

Вид лечения Количество больных %

Операции типа «high ligation» 165 62,3

Эндовазальная окклюзия левой внутренней семенной вены 2 0,8

Формирование проксимального тестикуло-илиакальнош анастомоза 40 15Д

Флеболиз левой общей подвздошной вены 8 3,0

Экстравазальная коррекция компрессии левой почечной вены 27 10,2

Флеболиз левой почечной вены 5 1,9

Консервативная терапия 100 37,7

Отказ от лечения 2 0,8

Результаты исследования обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере с использованием офисной программы Microsoft Office 2003 (профессиональный выпуск) и оригинальной программы Ш.М Вахитова «Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности» (Казань, 1999) Построение диаграмм и рисунков проводилось в операционной системе Windows ХР professional с использованием программ Microsoft Office 2003 SP-2, Adobe Photoshop 7 0 и Corel Draw 9 0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

С целью оптимизации обследования и лечения мальчиков с синдромом варикоцеле была предложена рабочая этиопагогенетическая классификация синдрома варикоцеле На основании чего предложен и внедрен в клиническую практику в условиях ДРКБ МЗ РТ и Центре планирования семьи и репродукции г.Казани оригинальный алгоритм диагностики и лечения детей с синдромом варикоцеле (Рис1)

ОБОБЩЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЭТИОПАТОгеНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

1 По локализации левосторонний, правосторонний, двухсторонний

2 По степени выраженности I степень — вены гроздевидного сплетения яичка расширены при проведении пробы Вальсальвы в положении стоя, П степень — вены гроздевидного сплетения яичка расширены и извюы в положении стоя (симптом Иваниссевича положительный), Ш степень - вены гроздевидаого

сплетения яичка расширены и извиты в положении лежа, при этом размеры яичка меньше возрастных норм.

3 По возникновению первичное, вторичное, рецидивное

4 По механизму развития функциональный, органический, смешанный

5 По этиологическому фактору обструкция на уровне нижней полой вены, обструкция на уровне левой почечной вены (аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены, стеноз левой почечной вены, левая кольцевидная почечная вена), обструкция на уровне левой общей подвздошной вены (артерио-вертебральная компрессия левой общей подвздошной вены, стеноз левой общей подвздошной вены), аномалия анатомического развития системы нижней полой вены, недостаточность сосудов венозной системы (недостаточность внутреннего коллектора вен тесшкулярного бассейна, недостаточность наружного коллектора вен тесшкулярного бассейна, смешанная недостаточность), воспаление яичка, придатка или семявыносящего протока, физиологическое (функциональное), смешанное.

6 По клинической форме и степени выраженности осложнений морфо-функциональные нарушения яичка (дистрофия яичка гипотрофии яичка атрофия яичка), венозная почечная гипертензия (0 степень (отсутствие флебореногипертензии - градиент давления ЛПВ-НПВ 0-4 мм ртсг), 1 степень (градиент давления ЛПВ-НПВ 5-9 мм рт ст), 2 степень (градиент давления ЛПВ-НПВ 10-14 мм ртсг),3 степень (градиент давления ЛПВ-НПВ более 15 ммртст)), рено-адренальный рефлкжс (без нарушения возрастного уровня андрогенов, с нарушением возрастного уровня андрогенов), флебореногипертензионная нефропатия (с протеинурией, с микрогематурией, с лейкоцитурией, смешанная), патоспермия (олишзооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия), гидроцеле, лимфоцеле, воспалительные изменения органов мошонки (орхит, эпидидимиг).

Предлагаемая нами этиопатогенетическая классификация синдрома варикоцеле наиболее полно отвечает современным требованиям детской и подростковой ацдрологии, способствуя дифференцированному выбору оптимальной тактики

патогенетического консервативного и хирургического лечения синдрома варикоцеле и его осложнений

Д ИАГНОСТИКА У МАЛЬЧИКОВ С СИНД РОМОМ ВАРИКОЦЕЛЕ

По данным проведенного обследования, подростки были условно разделены на 3 группы.

1 Пациенты с эхографически подтвержденными гемодинамическими нарушениями в системе вен тестикулярного бассейна, которым необходима дальнейшая диагностика

2 Подростки со 2-3 степенью варикоцеле, без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна, нуждающиеся в операции типа «high ligation» или ЭО ЛЯВ с пред- и послеоперационной консервативной терапией

3 Мальчики с 1 степенью варикоцеле, без гемодинамических нарушений в системе вен тестикулярного бассейна, которым показана консервативная терапия

У пациентов 1 группы показаниями к выполнению флеборенографии считаем эхоскопически диагностированное нарушение оттока крови по левой почечной и/или левой общей подвздошной вене, с клинически выявленным рецидивным, двухсторонним или односторонним варикоцеле 2, 3 степени С учетом данных флеботонометрии эта группа мальчиков подразделена на 4 подгруппы 1. Пациенты с высокой степенью ФРГ слева (2 и 3) с выраженной АМК ЛПВ, которым показана операция ЭККЛПВ

2 Пациенты с 1 степенью левосторонней ФРГ, которым показана операция формирования проксимального ТИА слева с перевязкой дистального конца ЛЯВ

3 Пациенты без ФРГ или при ее 1 степени, но с рассыпным типом строения ЛЯВ и соответственно, малым диаметром данных вен, при которых невозможно формирование ТИА Им показаны операции типа «high ligation» или ЭО ЛЯВ

4 Отдельно выделенные пациенты с компрессией ЛОПВ Им показана операция Бернарда с флеболизом ЛОПВ под контролем флеботонометрии

Основные жалобы больных исследуемой группы представлены в табл 3 В связи с тем, что при лечении мальчиков контрольной группы сбору анамнеза и оценки

жалоб обращалось мало внимания, эти данные интерпретировать не удалось Как видно из таблицы, эксграгенигальные признаки заболевания скудны, в то время как

варикоцеле определялось у 100% больных

Таблица 3

_Характеристика жалоб исследуемой группы больных (п=265)_

Жалобы больных Количество больных %

Боли и тяжесть в мошонке 20 7,5

Боли в животе 8 3,0

Головные боли 4 1,5

Микрогематурия в анамнезе 10 3,8

Наличие варикоцеле 265 100

В обеих группах (исследуемой и контрольной) распределение пациентов по степени развития синдрома варикоцеле было одинаковым (р<0,05) (табл 4) У 93 (7,5%) больных контрольной группы было выявлено рецидивное варикоцеле после ранее выполненных операций тала «high ligation» (табл 4) Из них 32 мальчика вошли в исследуемую группу Им проведено обследование и лечение по предлагаемому алгоритму После повторно выполненных операций типа «high ligation», рецидив заболевания среди пациентов контрольной группы возник у 5 подростков, тогда как в исследуемой группе после обследования и лечения повторных рецидивов варикоцеле не было (р<0,05)

Таблица4

Распределение больных по степени левостороннего варикоцеле,

классис ришт ВОЗ (1993) (п=1500)

Степень варикоцеле Исследуемая группа Контрольная группа

Кол-во больных % Кол-во больных %

I степень 42 15,9 8 0,6

Пстепень 135 50,9 779 63,1

Ш степень 88 33,2 448 36,3

Всего 265 100 1235 100

Как видно из таблицы 4, среди пролеченных больных исследуемой и контрольной групп преобладали больные с варикоцеле П степени (соответственно 135 - 50,9% и 779 - 63,1%), несколько реже встречалось варикоцеле Ш степени

(соответственно 88 — 33,2% и 448 - 36,3%) Данные по выявлению I степени варикоцеле исследуемой и контрольной групп различаются (соответственно 42 -15,9% и 8 - 0,7%), так как до 2004 года пациентов с I степенью синдрома варикоцеле не обследовали, им крайне редко выполняли операции В основном, они находились под динамическим наблюдением

Наибольшее количество в контрольной и исследуемой группах составили больные с односторонним первичным варикоцеле - 1149 (93,0%) и 202 (76,2%) соответственно (табл 5) В то же время, относительно высокий (93 (6,2%)) удельный вес рецидивных варикоцеле четко указывает на дефекты диагностики заболевания в прошлом

Сопутствующие урологические и андрологические заболевания выявлены у 51 (193%) пациента с синдромом варикоцеле Одновременно два сопутствующих заболевания органов репродуктивной системы - у 5 (1,9%) Среди них наиболее часто встречались гидроцеле, сперматоцеле, пахово-мошоночные грыжи — 26 (9,8%) Исходя из полученных результатов, у каждого пятого подростка с синдромом варикоцеле можно ожидать развития сопутствующего заболевания органов мочевой и репродуктивной систем Этот факт нельзя сбрасывать со счетов, так как от своевременного устранения этих заболеваний зависит фертильнскяъ будущего мужчины

Таблица 5

Распределение больных по времени возникновения и распространенности варикоцеле

(п=1500)

Вид варикоцеле Левостороннее абс (%) Двухстороннее абс (%) Всего абс (%)

Контрольная группа Первичное 1149(93,0%) 25 (2,0%) 1174(95,1%)

Рецидивное 51(4,1%) 10(0,8%) 61 (4,9%)

Всего 1200 (97,2%) 35 (2,8%) 1235 (100%)

Исследуемая группа Первичное 202 (762%) 31 (11,7%) 233 (87,9%)

Рецидивное 26(9,8%) 6 (23%) 32(12,1%)

Всего 228(86,0%) 37 (14,0%) 265 (100%)

ИТОГО Первичное 1351 (90,1%) 56 (3,7%) 1407(93,8%)

Рецидивное 77(5,1%) 16(1,1%) 93 (6,2%)

Всего 1428 (95,2%) 72(4,8%) 1500 (100%)

По данным УЗИ почек у пациентов с сищромом варикоцеле средние значения размеров, площади паренхимы левой почки статистически достоверно были больше, чем правой почки (р<0,05) Особое внимание уделяли определению показателей 8ге -и — Р,/ Так в исследуемой группе получены показатели — = 2,9 см2, а Рге — Рг[) = 0,7 (табл 6)

Сравнивая полученные результаты УЗИ почек, можно сделать следующий вывод, что при левосторонней венозной почечной гипертензии у мальчиков с синдромом варикоцеле отмечается увеличение показателей 8ге — 8к1 и Рв - Ргй в зависимое™ от степени ФРГ (р<0,05), что представлено в таблице 7 Тогда как у пациентов с варикоцеле без ФРГ эхоскопические размеры почек соотносятся с размерами почек здоровых детей

Таблица6

Результаты УЗИ почек исследуемой группы (п=2б4)_

Локализация Размеры почки Площадь почки, см2 Толщина паренхимы, мм

Длина, мм Ширина, мм

справа 98,3±7,0 39,0±4,3 30,2±4,7 13,шз

слева 101,8±7,8 41,2±4,9 33,1±5,1 13,Ш,6

Таблица 7

Сравнительные результаты УЗИ почек у пациентов с левосторонней венозной _почечной гипертензией и без нее (11=264)_

Степень ФРГ - Бц!, см2 Рге-Р^ММ

0 степень 2,7 0,5

1 степень 3,0 0,5

2 степень 3,7 0,7

3 степень 6,2 1,6

За явления гипотрофии мы принимали уменьшение объема яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральным Исходя из этого рассчитывали коэффициент К = (У,а - Ув) / У,/ В исследуемой группе пациентов с синдромом

Эк - площадь левой почки

5Г(1 - площадь правой почки

Рте - толщина паренхимы левой почки

Ргй- толщина паренхимы правой почки

К - коэффициент гипотрофии (гипоплазии), в норме не превышает 0,2

- объем правого яичка Уь; - объем левого яичка

варикоцеяе К = 0,128 Разница в размерах диаметра головки придатка составила 0,4 мм (табл 8)

Таблица 8

Локализация Размеры яичка Объем яичка, см3 Диаметр головки придатка яичка, мм

Длина, мм Ширина, мм Толщина, мм

справа 35,7 17,8 21,3 7,0 8,0

слева 34,6 17,2 19,8 6,1 7,6

При анализе результатов ультразвуковой орхометрии, нормотрофия яичек констатирована у 198 (74,7%) пациентов, гипотрофия (гипоплазия) левого яичка - у 60 (22,7%), гипотрофия (гипоплазия) правого яичка — у 6 (2,3%), что представлено в таблице 9 При сравнении результатов мануальной и эхоскопической тесшметрии выявлено, что по результатам УЗИ органов мошонки (60 - 22,7%) чаще выявляется гипотрофия левого яичка, чем при пальпаторном определении размеров яичка (44 -16,6%) Данный факт говорит о высокой диагностической ценности метода УЗИ органов мошонки

Таблица 9

Результаты ультразвуковой орхометрии в зависимости сгг степени венозной

почечной гипертензии (п=264)

Размеры яичек Без ВПГ ВПГ 1 ст ВПГ2 ст ВПГЗст Всего

абс % абс % абс % абс % абс 1 %

Нормотрофия яичек 151 78,2 27 67,5 16 69,6 4 50,0 198 75,0

Гипотрофия левого яичка 38 19,7 И 27,5 7 30,4 4 50,0 60 22,7

Гипотрофия правого яичка 4 2Д 2 5,0 0 0 0 0 6 2,3

Таким образом, утверждения некоторых исследователей об отсутствии связи между степенью варикоцеле, левосторонней ФРГ и размерами яичек не находят отражения в результатах наших исследований Данные УЗИ органов мошонки коррелируют с результатами УЗИ почек и левосторонней ФРГ (р<0,05) Чем выше степень ВПГ, тем больше выражена левосторонняя орхопагия и нефропатия

Признаками АМК ЛПВ с ВПГ считали повышение ЛСК в ЛПВ более 1,0 м/с и сужение ЛПВ менее 3,0 мм в аорто-мезентериальном сегмекге При этом оценивали соотношение диаметра прилоханочной части ЛПВ к аорто-мезентериальной в клино-и ортостазе Увеличение этого показателя более 3,7 при переходе пациента в вертикальное положение, свидетельствовало о наличии функционального стеноза ЛПВ Если же соотношение с! ЛПВ2 / <1ЛПВ,* более 3,7 как в клино-, так и в ортостазе, то такое состояние расценивали как органический стеноз ЛПВ Обобщенные среднестатистические результаты УЗДГ ЛПВ исследуемой группы представлены в таблице 10

Как видно из таблицы, средний диаметр ЛПВ был незначительно меньше нормативных величин, а средняя ЛСК в аорто-мезентериальном сегменте несколько превышала нормы Соотношение й ЛПВ2 / <! ЛПВ! в среднем в исследуемой группе было в пределах нормы

Таблица 10

Данные дуплексного сканирования больных (п=219)_

а ЛПВ,*, мм ЛСК в ЛПВЬ м/с алпв2", мм ЛСК в ЛПВ2, м/с алпв2/ а лпв,

Показатель 2,74±0,88 1,25+0,64 9,14±1,55 0,15±0,07 3,34

Таблица 11

Распределение больных в зависимости от диаметра левой почечной вены и _скорости кровотока в ней по данным УЗИ (п=219)__

Показатели Количество больных %

Диаметр ЛГЕ, более 3,0 мм 96 43,8

Диаметр ЛПВ 1 менее 3,0 мм 123 56,2

Скорость кровотока по ЛПВ, менее 1,0 м/с 134 61,2

Скорость кровотока по ЛПВ, более 1,0 м/с 85 38,8

а ЛПВ2 / <1 ЛПВ, более 3,7 82 37,4

а ЛПВ2 / <1 ЛПВ, менее 3,7 137 62,6

(1 ЛПВ] - диаметр левой почечной вены в аорто-мезешжриальном сегменте <1 ЛПВг - диаметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте й ЛПВ} - диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте (1 ЛПВ, - диаметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте

Как видно из таблицы 11, наиболее часто определялось сужение ЛПВ (56,2%), реже (38,8%) — ускорение кровотока по ней При этом одновременное сужение диаметра ЛПВ и превышение скорости кровотока по ней выявлено у 53 (24,2%) подростков. Положительным признак о! ЛПВ2 / <1ЛПВ1 был у 82 (37,4%) пациентов с синдромом варикоцеле

Таблица 12

Распределение больных, отобранных для проведения флебографии (п=131)

Диагностический критерий Количество больных (%)

С отклонениями от нормы У ЗИ данных 82 62,6

Первичное левостороннее варикоцеле 32 24,5

Первичное двухстороннее варикоцеле 24 18,3

Рецидивное левостороннее варикоцеле 22 16,8

Рецидивное двухстороннее варикоцеле 4 3,05

Двухстороннее варикоцеле 7 53

Рецидивное левостороннее варикоцеле 4 3,05

Рецидивное двухстороннее варикоцеле 2 1,5

Эндоваскулярная окклюзия 2 1,5

Контрольная группа 34 26,0

ВСЕГО 131 100

Для проведения флебографии с флебогонометрией были отобраны 131 (49,4%) подросток (табл 12) В эту группу вошли больные с первичным и рецидивным варикоцеле (82 (62,6%)) с достоверными патологическими отклонениями основных ультразвуковых показателей (диаметр, скорость кровотока и <3 ЛПВ1 / <1ЛПВ2), а также больные с двухсторонним (7 (5,3%)) и рецидивным (6 (4,6%)) варикоцеле, по ультразвуковым критериям у которых гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна не выявлено, пациенты на эндоваскулярную окклюзию (2 (0,8%)) и контрольная подгруппа (34 (26,0%)) мальчиков, у которых по данным УЗДГ вен тестикулярного бассейна гемодинамически значимых изменений не выявлено

Ангиографическая картина заболевания включала в себя состояние НПВ, ЛПВ на всем протяжении, ППВ, ЛОПВ и внутренней семенной вены Результаты ретроградной флеборенографии с флебогонометрией представлены в табл 13

Таблица 13

Результаты флеботонометрии у больных с венозной почечной гипертензией _(п=131)_

Наименование вен Давление, мм рт ст

Нижняя полая вена 8,84±2,71

Левая почечная вена 15,59±434

Правая почечная вена 8,98±2,84

Левая общая под вздошная вена 9,60±4,82

Градиент давления ЛПВ-НПВ 6,75±3,77

По итогам выполненных исследований больные были распределены в 4 группы

в зависимости от выраженности флебореногипертензии по показателям ГД ЛПВ-НПВ, согласно предложенной классификации (табл 14)

При анализе достоверности и чувствительности УЗДГ вен тестикулярного бассейна были получены следующие данные, которые представлены (табл 15)

У всех пациентов с варикоцеле контрольной подгруппы (34 пациента) по данным флеботонометрии не было выявлено ФРГ Помимо этого данные УЗДГ у 8 пациентов с двухсторонним и рецидивным варикоцеле совпали с результатами флеботонометрии, у 5 - результаты эхоскопии имели расхождение с результатами флеботонометрии. Таким образом, из 49 пациентов с нормальными данными УЗД Г у 5 (10,2%) диагностирована флебореногипертензия I (4 пациента) и П (1) степени Следовательно, диагностическая чувствительность метода УЗДГ вен тестикулярного бассейна составила 89,8% В то же время, из 82 пациентов с эхоскопически выявленными гемодинамическими нарушениями в венах тестикулярного бассейна только у 66 (80,5%) подтверждена ФРГ различной степени Таким образом, диагностическая точность метода УЗДГ вен тестикулярного бассейна составила 80,5% Из чего следует, что УЗДГ является хорошим скрининг-методом диагностики

ВПГ

Таблица 14

_Распределение больных по данным флеботонометрии (п=131)_

Группы больных Количество больных %

I группа 60 45,8

Пгруппа 40 30,5

Ш группа 23 17,6

IV группа 8 6,1

ВСЕГО 131 100

Таблица 15

Сводные результаты ультразвуковой допплерографии вен тестикулярного

бассейна и ( щеботонометрии (п=131)

УЗИ данные норма флебореногипертензия

I П Ш

<1ЛПВ2/<1ЛПВ;*>3,7 16 36 22 8

с1ЛПВ2/<1ЛПВ1 <3,7 44 4 1 0

Рецидивы варикоцеле (32 ребенка) развились на сроках от 6 мес до 1 года. Во всех случаях причиной рецидива являлась недостаточно надежная хирургическая окклюзия ЛЯВ Некорригированная ВПГ в 23 (71,9%) случаях из 32 привела к рецидивированию синдрома варикоцеле

Таблица 16

Распределение больных по причинам варикоцеле (п = 264) _

Наименование заболеваний Количество | ^ больных 1

Изолированная патология

Недостаточность внутренней семенной вены 164 62,12

Аорто-мезенгериальная компрессия левой почечной вены 71 26,89

Органический стеноз левой почечной вены 2 0,76

Левая кольцевидная почечная вена 2 0,76

Аргерио-вертебральная компрессия левой общей подвздошной вены 5 1,89

Аномалия положения нижней полой вены 1 0,38

Итого 245 92,8

Сочетанная патология

Аорто-мезентериальная компрессия левой почечной вены и компрессия левой общей подвздошной вены 12 4,55

Левая кольцевидная почечная вена и компрессия левой общей подвздошной вены 2 0,76

Аорто-мезентериальная компрессия и органический стеноз левой почечной вены 5 1,89

Итого 19 7,2

ВСЕГО 264 100

Спектр причин развития синдрома варикоцеле отражен в таблице 16 Из которой следует, что наибольшее 164 (62,12%) количество больных имели варикоцеле без признаков нарушения оттока по ЛИВ или ЛОПВ Среди больных с сивдромом

А ЛПВ1 - диаметр левой почечной вены в аорто-мезентериальном сегменте <1ЛПВ2 - диаметр левой почечной вены в прилоханочном сегменте

варикоцеяе у 19 (7,2%) подростков выявлена сочеганная патология: АМК ЛПВ и компрессия ЛОПВ - 12, кольцевидная ЛПВ с компрессией ЛОПВ - 2, АМК и стеноз ЛПВ-5

Патогистологические исследования тестикулярных вен

Учитывая данные зарубежной литературы, в которых утверждается, что варикозно-расширенные семенные вены под воздействием высокого давления изменяют свою морфологию, приближаясь по своему строению к артериальной стенке, нами проанализировано 136 гистологических препаратов яичковых вен Участки вен забирались во время хирургического вмешательства у пациентов с варикоцеяе Было выделено 2 группы гистологические препараты пациентов контрольной группы (88), гистологические препараты пациентов, получивших лечение по предлагаемому алгоритму диагностики и лечения (48)

Варианты гистологической структуры препаратов семенных вен представлены в таблице 17

Таблица 17

Варианты гистологической структуры препаратов семенных вен (п=136)

Нормальная структура Варикозная трансформация

Контрольная группа 21 (23,9%) 67(76,1%)

Исследуемая группа 13 (27,1%) 35(72,9%)

Р >0,05 >0,05

Из таблицы 17 следует, что достоверной разницы в гистологических препаратах обеих груш не было Следовательно, можно предположить, что зависимости, полученные в исследуемой группе, будут подобными и в контрольной группе

При анализе патогистологической структуры препаратов ЛЯВ внутри исследуемой группы были выявлены следующие связи среди 11 препаратов больных с ВПГ у одного констатировано утолщение всех трех слоев внутренней семенной вены, у 5 — среднего слоя и у 5 - внутренней оболочки Из них в 8 случаях за счет разрастания гладкомышечных клеток при ВПГ 1 и 2 степени и в 3 случаях

достоверность изменения данного критерия

происходило истончение стенки вены за счет замещения мышечного слоя соединительной тканью при ВПГ 2 и 3 степени У пациентов без ФРГ в 13 случаях выявлена нормальная гисгоструктура внутренней семенной вены, в остальных 24 случаях утолщение стенки вены происходило за счет внутреннего слоя (табл 18)

Таблица 18

Гистологическая структура препаратов семенных вен пациентов исследуемой

группы (п=48)

Гисгоструктура без ВПГ с ВПГ 1 ст сВПГ2ст сВПГЗст

Норма 13(35,1%) 0 0 0

Утолщение внутреннего слоя за счет ГМК 17(46,0%) - (27.2%) КОЛ««) 0

Утолщение внутреннего слоя за счет СПС 3(8,1%) 0 1 Щ 1%1 0

Утолщение внутреннего слоя за счет ГМК и СТК 4(10,8%) 0 0 0

Утолщение среднего слоя за счет ГМК 0 2( IX 2",,) 1 С)1"и1 0

Утолщение среднего слоя за счет СТК 0 0 0 211Х.2"»)

Утолщение всех слоев за счет ГМК 0 1(4.1",) 0 0

Таким образом, у пациентов с синдромом варикоцеле без ФРГ структура ЛЯВ остается неизмененной, либо меняется незначительно, лишь за счет утолщения внутреннего слоя стенки вены В то же время при ВПГ 1 степени происходит утолщение стенки ЛЯВ за счет разрастания гладкомышечного слоя, что свидетельствует об артериализации вены под действием высокого гидростатического давления Но при увеличении степени ФРГ компенсаторные механизмы, предохраняющие семенную вену, истощаются, и наступает истончение стенки за счет замещения мышечного слоя соединительной тканью Этот факт подтверждает целесообразность назначения консервативной терапии у пациентов с синдромом варикоцеле с использованием венотонизируюших препаратов, действующим веществом которых является микронизированный диосмин

гладкомышечные клетки соединительнотканные клетки

В результате оценки проведенной комплексной диагностики пациентов с

синдромом варикоцеле выявлены следующие закономерности

1 У 9 (3,4%) подростков с синдромом варикоцеле констатирован факт наличия сперматоцеле, из них у 6 (2,3%) - ипсилатерального яичка и у 3 (1,1%) — двухсторонний процесс

2 У 29 (10,9%) пациентов с синдромом варикоцеле имелись другие ацдрологические заболевания, по поводу которых пациенты ранее или позднее получали лечение (гидроцеяе, пахово-мошоночная грыжа, пшоспадия, меатостеноз, фимоз и др )

3 У пациентов с отсутствием гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна изменений в яичках в 151 (78,2%) случае не наблюдается По результатам УЗИ почек показатель — у пациентов с отсутствием гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна сходен с результатами УЗИ почек здоровых детей

4 При ФРГ 1 степени у 11 (27,5%) больных отмечается гипотрофия (гипоплазия) левого яичка, а показатель - возрастает до 3,0, при этом коэффициент Рге - Рй сходен с таковым у здоровых детей

5 При ФРГ 2 степени у 7 (30,4%) мальчиков отмечается гипотрофия (гипоплазия) левого яичка, а показатель - = 3,7, при этом коэффициент Рга - Р^ = 0,7

6 При ФРГ 3 степени у 4 (50,0%) подростков выявлена гипотрофия (гипоплазия) левого яичка, а показатель 8В - = 6,2, при этом коэффициент Рк - Рг<) = 1,6

7 У 100 (37,9%) пациентов с синдромом варикоцеле выявлены предрасполагающие анатомические факторы развития заболевания в виде АМК ЛПВ, стеноза устья ЛПВ, кольцевидной ЛПВ, компрессии ЛОПВ и аномалии положения НПВ

8 Причинами рецидива синдрома варикоцеле в 23 (71,9%) из 32 случаев явилась левосторонняя ВПГ

9 Исходя из предлагаемого алгоритма диагностики лечения (рис 1) пациенты с синдромом варикоцеле распределены по группам лечения следующим образом -рис 2

Г) кониркгтавнал тхратю

Шол&рацкк тнла 11 ¡>л 1 п I £йИоп' или эндонаскулдрвчя окклюзия левой Я1(Ч>ГОЭй>Ё ВЕНЫ

Пфоринря ванне проксимального тесгнкуло-и.'вашыюгз анастомоза вэкот^заазальиая коррокцш левой полкой Опягслита .ГпдовнцэЯ т

Рис. 2. Распределение бальных но виду лечения согласно предложенному алгоритму диагностики и лечения пациентов с синдромом варжоцеле по результатам проведенного обследования

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ

Консервативное лечение

В настоящее время общепринято, что варикоцеле является показанием к хирургическому лечению сразу после его выявления. Большинство хирургов к консервативному лечению относятся крайне скептически, считая «это занятие пустой фатой времени». Существующие способы консервативного лечения варикоцеле не предусматривают дифференциации пациентов, у которых проведение данной терапии прогнозируемо окажет положительное влияние на кровообращение в венах тести кудярного бассейна {Успенская Т.В., 1997; Кондаков ВТ. и соавт., 2004), Кроме того, известно, что медикаментозная коррекция под эходэпплерографическим контролем эффективна у 75-78% пациентов с суб клиническим и формами и у 16,7% пациентов с клинически невыраженным варикоцеле. При всех остальных формах синдрома варикоцеле эффект лечения сводится к профилактике развития варикоцельной орхопатии и не приводит к клиническому выздоровлению (Тарусин ДЛ., 2000).

В предлагаемом нами способе при натеши гемодинамических нарушений в венах тести кулярного бассейна проводится ретроградная фл сборе нография с тензиометрией для определения тактики лечения: кон серва нт ная терапия

(физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия) или консервативная терапия + оперативное лечение (в зависимости от гемодинамического типа и степени венозной гиперггензии); а в случае отсутствия гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна выполняется изолированная консервативная терапия у пациентов с 1 степенью варикоцеле и в качестве пред- и послеоперационной терапии у пациентов со 2 и 3 степенью. При данном методе лечения продолжительность терапии составляет 6 месяцев (2 курса по 2 месяца с перерывом ] месяц) с последующим контрольным обследованием. Пациент считается излеченным при нормализации диаметра вен семенного канатика и улучшении показателей гемодинамики в сосудах яичка, изменении размеров яичка и патологических образований в нем в сторону нормализации. Диспансерное наблюдение за пациентом ведется ежегодно.

Результаты консервативной терапии у пациентов с варикопеле без ВПГ предавал сны на рис. 3.

10; 25%

■15, 71%

1 степень 2-3 степень

15; 37%

И^плороилснне

■ стабилизация □ пр<| р нровжи не

Рис. 3. Результаты консервативной терапии синдрома варикоцеле у мальчиков

После проведенной консервативной терапии хирургическое лечение (надпаховая перевязка (77) и ЭО ЛЯВ (2)) выполнено у 79 пациентов с хорошим косметическим результатом. В случаях отказа от операции (2 пациента) назначалось консервативное лечение. При этом отмечено 1 (1%) осложнение в виде гидроцеле, развившееся в течение 1 месяца после операции, и 1 (1%) рецидив варикоцеле, связанный с илиосперматичесгаш рефлюксом, который не был выявлен на стадии диагностики и неправильно трактован вовремя операции.

В процессе проводимых исследований было установлено, что у оперированных больных, получавших консервативную терапию, состояние гемодинамики и размеры пораженного яичка приходили в норму быстрее, чем у пациентов не получавших подобного лечения

Таким образом, учитывая недостатки ранее проводимых вариантов консервативной терапии синдрома варикоцеле, предложен способ лечения, основанный на дифференцированном отборе пациентов для проведения изолированной консервативной терапии и, в комбинации с хирургическим лечением, состоящим из комплекса терапевтических мероприятий, направленных на коррекцию локальной венозной недостаточности, формирующейся при варикоцеле, дающий положительный результат

Хирургическое лечение

При выборе хирургической тактики была оценена вся совокупность данных, полученных в результате клинического обследования, ультразвуковых методов исследования, флебографии, флеботономегрии

Согласно предлагаемой классификации синдрома варикоцеле, с целью оптимизации выбора хирургических вмешательств при лечении АМК ЛПВ все больные были разделены на 4 группы в зависимости от степени выраженности флебореногипертензии по результатам определения ренокавального градиента 1 группа (норма) - без ВПГ, когда ГД между дистальным отделом ЛПВ и НПВ в пределах от 0 до 4 мм ртст - 192 больных, 2 группа - с ВПГ, когда ГД = 5-9 мм ртст - 40 бальных, 3 группа - с ВПГ, когда ГД = 10-14 мм ртст - 23 больных, 4 группа - с ВПГ, когда ГД = 15 мм ртст и выше - 8 больных*

Операции, окюпозирующие ЛЯВ, были показаны больным 1 группы без левосторонней ФРГ при отсутствии эффекта от консервативной терапии у пациентов с 1 степенью (15) и при 2-3 степени (148) варикоцеле Прерывание рено-тестикулярного шунта в данном случае не усугубило венозную почечную гемодинамику Применение

2 пациента отказались от лечения

широко распространенных операций типа «high ligation» у больных 2, 3 и 4 групп представлялось нецелесообразным, так как наоборот усугубляло ФРГ (табл 19)

У больных с ВПГ различной степени выраженности проводили следующие виды операций - ЭККЛПВ, ТИА, флеболиз ЛПВ и при необходимости флебализ

ЛОПВ

Таблица 19

Структура оперативных вмешательств, выполненных у больных с варикоцеле (п=229)

Вид хирургического вмешательства Группы больных по степени выраженности флебореногапертензии Всего

I П Ш IV

Операция типа «high ligation» 161 0 0 0 161

Операция типа «high ligation» и флеболиз левой общей подвздошной вены 0 4 0 0 4

Эндоваскулярная окклюзия ЛЯВ 2 0 0 0 2

Формирование проксимального тестикуло-илиакального анастомоза 0 36 0 0 36

Формирование проксимального тестикуло-илиакального анастомоза и флеболиз левой общей подвздошной вены 0 0 3 1 4

Экстравазальная коррекция левой почечной вены 0 0 20 2 22

Флеболиз и экстравазальная коррекция левой почечной вены 0 0 0 5 5

ВСЕГО 163 40 23 8 234

% 69,7 17,1 9,8 3,4 100

Как видно из таблицы 19, наибольшее количество вмешательств было выполнено больным I группы без ВПГ - 163 (69,7%) Им проводили операции типа «high ligation» и ЭО ЛЯВ В хирургическом лечении при АМК ЛПВ с ВПГ нуждались 71 (30,3%) пациент

При хирургическом лечении синдрома варикоцеле без гемодинамических нарушений в венах тестикулярного бассейна согласно предложенному алгоритму диагностики и лечения (рис 1), выполнялись операции «high ligation» (165), в 4 случаях дополненные флеболизом левой общей подвздошной вены

Рецидивы заболевания после этих операций отмечены в 5 (1,89%) случаях и у 1 (0,38%) пациента развилось гидроцеле Осложнения связаны были с неправильной трактовкой отсутствия илиотестикуяярного рефлюкса в 2 случаях и недостаточно аккуратным легированием тесгакулярных вен при рассыпном типе строения в 3 случаях Гидроцеле у мальчика 16 лет развилось через 3 месяца после операции типа «high ligation» и связано было с грубым выделением семенных вен, во время которых были повреждены лимфатические протоки В результате этого развился лимфостаз, который медленно прогрессировал и вызывал болевой синдром

Результаты хирургического лечения этой группы пациентов с синдромом варикоцеле демонстрируют, что при дифференцированном подходе к определению показаний для выполнения операций типа «high ligation» количество возникающих после лечения рецидивов и осложнений стало значительно ниже, чем описано в зарубежной литературе

Рентгенэндоваскулярную окклюзию ЛЯВ выполнили у двух пациентов с синдромом варикоцеле У обоих пациентов синдром варикоцеле купировался полностью в течение первого месяца наблюдения Оба мальчика чувствуют себя хорошо Можно констатировать факт перспективности данного вида хирургического вмешательства При условии дифференцированного подхода к определению показаний для выполнения ЭО ЛЯВ, данная методика найдет большое количество сторонников

Больным с варикоцеле, обусловленным левосторонней ФРГ 1 степени выполняли операции формирования проксимального ТИА Всего было оперировано 36 (13,6%) подростков У всех синдром варикоцеле купировался в течение 1 месяца после операции Нами применялась методика операции, предложенная в 1973 г НАЛопаткиным

Таким образом, применение операции формирования проксимального ТИА является эффективной операцией, позволяющей добиться излечения у больных с синдромом варикоцеле, обусловленным АМК ЛПВ и ВПГ с ГД ЛПВ-НПВ от 5 до 9 ммртст

Как известно, прямые оперативные вмешательства на ЛГТВ остаются достаточно травматичными ввиду анагомо-физисяогических особенностей ренокавального венозного сосудистого бассейна. Показанием к ним является АМК ЛПВ и ВПГ с достоверно установленным ГД между ЛПВ и НПВ = 10 мм рт.ст. и более. По нашему мнению, наилучшие результаты могут бьпъ достигнуты при вьтшнении операции путем экстравазалшого восстановления проходимости ЛПВ (рис. 4). Нами разработан и апроби|Юван в клинических условиях принципиально новый «Способ восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезентериальной компрессии» - приоритетная справка на изобретение №2005129871 от 26.09.2005 г.

Рис. 4. Схема экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены

Особенностью применяемой нами операции восстановления кровотока по ЛПВ является внесосудистое использование каркасной сплрати без вскрытия просвета крупных венозных сосудов. Благодаря злому ЛПВ и НПВ не подвергались травматичной для них хирургической реконструкции, в то время как известная операция транспозиции (пересадки) устья ЛПВ требует вьшолнения обширных и травматичных хирургических манипу;[яшй с выделением не только ЛПВ, но и

значительного участка НТО (Zhang Н. et al, 2003) Выполняемая без вскрытия просвета сосудов и без сосудистого анастомоза, операция ЭККЛПВ исключает риск развития тромбоза или кровотечения

Таким образом, адекватное применение ЭККЛПВ позволяет эффективно и безопасно устранять АМК ЛПВ с ВПГ П-Щ степени

В ряде случаев причиной венозной почечной гипертензии являлась аорто-мезешериальная компрессия в сочетании с органическим сужением устья ЛПВ (5 пациентов) за счет соединительнотканных сращений В таких случаях проводили флеболиз (выделение из сращений) устья ЛПВ, которым дополняли экстравазальную коррекцию АМК ЛПВ Эта операция позволила улучшишь кровоток по устью ЛПВ в тех случаях, когда проведение экстравазальной коррекции ЛПВ было недостаточно эффективным

Режим ведения больных после ЭККЛПВ не отличается от такового после стандартных плановых вмешательств в абдоминальной хирургии В то же время нами были внесены некоторые патогенетические приемы в послеоперационный режим больных с ТИА, позволяющие увеличивать кровоток по анастомозу, что в комплексе с антикоагулянгаой терапией минимизировало риск тромбоза на уровне сосудистого анастомоза

После формирования венозных анастомозов обязательным условием послеоперационного периода считали адекватную антикоагулянтную терапию Нами при проведении ашикоагуляншой терапии отдавалось предпочтение низкомолекулярным гепаринам (фрагмин) В отличие от наиболее распространенного антикоагулянтного препарата гепарина применение фрагмина не требует контроля системы свертывания путем исследования тромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени Фрагмин более биодоступен, чем гепарин, обладает значительным периодом полувыведения, что позволяет вводить его лишь 1 раз в сутки Ни у одного из 40 пациентов, получавших фрагмин, не были отмечены в послеоперационном периоде такие осложнения как геморрагия или тромбоцигопения Таким образом, применение фрашина из группы низкомолекулярных гепаринов является более надежным и удобным способом профилактики

тромбошческих осложнений у больных после выполнения реконструктивных вмешательств с формированием межвенозных анастомозов

В послеоперационном периоде осмотрены все пациенты Сроки наблюдения составили от 6 мес до 4 лет Самым достоверным критерием эффективности вмешательств на ЛПВ являлась бы контрольная флебография с флеботонометрией, однако ввиду инвазивности методики ее применение в качестве средства послеоперационного контроля нами было ограничено С целью объективизации результатов оперативных вмешательств нами применялись инграоперационные исследования и контрольная УЗДГ вен тестикулярного бассейна

Оценка ближайших результатов хирургического лечения оперированных по этому методу проводилась путем интраоперационного измерения венозного давления до и после реконструкции кровотока (табл 20)

Таблица 20.

Данные интраоперационной флеботонометрии__

Область измерения Венозное давление до коррекции в мм рт.ст Венозное давление после коррекции в мм ртст Р

НПВ 7,3±0,7 7,2±0,72 >0,05

ЛПВ (дистальный отдел) 19,8±1,14 8,45±0,77 <0,01

Градиент ЛПВ-НПВ 12,5±0,84 1,25±0Д5 <0,01

Как видно из таблицы 20, давление в ЛПВ после коррекции снизилось в 2,3 раза (р<0,01), а ГД ЛПВ-НПВ в результате хирургического вмешательства достоверно (р<0,01) снизился до нормальных величин, сократившись при этом в 10 раз. Положительным качеством интраоперационного исследования являлось то, что оно позволяло непосредственно по ходу оперативного приема оценивать эффективность выполненной экстравазальной коррекции, то есть оценивать результативность вмешательства.

Отдаленные результаты оценивали на основании анализа клинических данных, результатов УЗИ на сроках от 7 дней до 1 года.

достоверность изменения данного критерия

Так, оценивали динамику жалоб, клинической симптоматики и основных лабораторных показателей больных, которым была выполнена ЭККЛПВ Практически у всех больных исчезли основные жалобы заболевания Болевой синдром сохранился лишь у одного больного с сопутствующим гастритом, что не позволяет характеризовать этот факт как отсутствие эффекта от лечения Еще у од ного пациента в течение 3 мес сохранялись неприятные субъективные ощущения тяжести в левой половине мошонки, которые исчезли через 6 месяцев У всех оперированных больных в повторных анализах отсутствовали гематурия и протеинурия Контрольные лабораторные исследования проводили на 10-е сутки и через 6 мес после хирургического вмешательства У двух подростков сохранялись головные боли в течение всего времени послеоперационного наблюдения Связано это, по-видимому, с нейроциркуляторной дистонией подросткового периода, который был констатирован у данных пациентов

Одной из основных целей вмешательств у больных с синдромом варикоцеле являлось прерывание патологического кровотока по ЛЯВ Оценка достижения этой цели производилась по степени регрессии вен гроздевидного сплетения во времени После вмешательств на ЛПВ, как и после формирования ТИА, резкое снижение кровенаполнения вен гроздевидного сплетения левого яичка отмечалось на 2-3 сутки после операции Наблюдалось уменьшение д иаметра вен, а также уменьшение общего объема левой половины мошонки Более стойкий эффект в виде спавшихся вен регистрировался на контрольном осмотре через 3 мес Варикоцеле достоверно (р<0,05) исчезло у всех оперированных больных с ВПГ1-Ш степени Пациентам проводили два послеоперационных УЗИ. Оба раза определяли диаметр и скорость кровотока в ЛПВ на уровне аорто-мезентериального сегмента. Первое УЗИ проводили на 10-е сутки после операции, второе обследование проводилось через год после оперативного лечения Данные УЗИ позволяли оценивать состояние гемодинамики на уровне ренокавального сегмента. Определяли размеры, характер и ЛСК по ЛПВ, в том числе и в зоне экстравазальной коррекции Нами была проведена сравнительная оценка изменения полученных данных через 10 дней и год после операции (табл 21)

Оценивая динамику изменений ультразвуковых параметров кровотока оперированных больных в течение года, мы пришли к выводу, что разница между полученными данными статистически недостоверна (р>0,05), что говорит о сохранении достигнутого положительного эффекта хирургического вмешательства в течение года.

Таблица 21

Средние показатели скорости кровотока и диаметра левой почечной вены у больных

до операции, через 10 дней и через год после ЭКЮ111В (п=27)

Время измерения ёЛПВьММ ЛСКвЛПВь м/сек алпв2/ алпВ]

До операции 2,69*0,72 1,2940,21 4,541,78

На 10-й день после операции 5,14±0,93 0,8140,18 1,3540,66

Через год после операции 5,10±0,39 0,88±0,66 1,540,48

Р >0,05 >0,05 >0,05

Клинические результаты эффективности формирования тестикуло-илиакальных анастомозов оценивали по регрессии проявлений ВПГ и ликвидации варикозного расширения вен мошонки Объективизация результатов оперативных вмешательств достигалась в контрольных ультразвуковых исследованиях Оценивалась динамика жалоб, данные клинической симптоматики и основных лабораторных показателей до и после хирургического вмешательства

Одной из целей операций формирования ТИА у данной группы больных являлось прерывание ретроградного патологического кровотока по ЛЯВ Оценка достижения данной цели производилась по регрессии вен гроздевидного сплетения У всех оперированных больных варикоцеле исчезло (р<0,01) и не отмечалось на отдаленных сроках наблюдения Следует отметить, что больные 2 группы, с невысокой ВПГ, в основном предъявляли жалобы на наличие варикоцеле, изредка - на боли в области мошонки В этой группе не было таких экстрагенитальных проявлений заболевания, как протеинурия и головные боли

Ультразвуковое исследование проводили на 10-й день и через 1 год после операции Визуализацию сформированных анастомозов осуществляли с помощью допплеровского исследования в режиме цветового допплеровского картирования

Критерием функционирования ТИА являлось наличие кровотока по тестикулярной вене с направлением в сторону подвздошной вены

Исследование должно было ответить на следующие вопросы а. функциональное состояние межвенозного анастомоза, Ь направление и характер кровотока по ЛЯВ Ультразвуковыми критериями удовлетворительно функционирующих анастомозов считали окрашивание кровотока в режиме цветового допплеровскош картирования и энергии отраженного допплеровского сигнала с регистрацией спектра венозного кровотока У всех больных в ближайшем и отдаленном периодах анастомозы функционировали (табл 22)

Как видно из таблицы 22, полученные данные свидетельствуют о достоверном (р<0,05) снижении систолической скорости кровотока в аорто-мезентериальном сегменте ЛПВ на 35,9% после формирования тестикуло-илиакальных анастомозов При этом диаметр ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте не менялся Уменьшение средней величины диаметра ЛПВ с 3 мм до 2,95 мм статистически недостоверно и слишком мало, что говорит об отсутствии изменения У одного пациента уменьшение величины диаметра ЛПВ было значительным с 3,2 мм до 2,7 мм В этом случае для определения функции тестикуло-илиакального анастомоза и состояния почечной гемодинамики провели контрольное ангиографическое исследование через 2 года после формирования ТИА Аншографически отмечено функционирование сформированного соустья Флеботонометрическое исследование показало снижение градиента давления с12ммртстдо6ммртст, что свидетельствует о положительном результате лечения Основным ультразвуковым критерием считали изменение критерия ё ЛПВ2 / ё ЛПВ]. Если до операции этот показатель был 4,02 (>3,7), то через 1 год после формирования ТИА становился 3,15 (<3,7) Данный факт свидетельствовал об устранении ФРГ Подводя итоги, следует отметить, что через год после оперативного лечения во всех группах больных клиническая симптоматика, обусловленная ВПГ, регрессировала Достоверным (р<0,05) являлось также исчезновение синдрома варикоцеле Следует отметить, что применение более рационального алгоритма диагностики и дифференцированный подход к выбору

оптимальной хирургической тактики позволили добиться безрецидивного устранения

варикоцеле во всех трех группах оперированных больных

Таблица 22

Сравнительные данные дуплексного сканирования левой почечной вены _ до и через 1 год после операции (п=40)_

Время измерения алпвьмм ЛСК в ЛПВ), м/сек <1ЛПВ2/ й ЛПВ!*

До операции 3±0,3 1,28±0,07 4,02±0,86

После операции 2,95±0,34 0,82±0,06 3,15±0,44

** Р >0,05 <0,05 <0,05

ВЫВОДЫ

1 Предложенный алгоритм диагностики и дифференцированной тактики ведения с использованием лучевых и цифровых методов исследования позволил улучшить результаты лечения мальчиков с синдромом варикоцеле Число рецидивов снизилось с 7,5% (93) случаев до 1,89% (5)

2 Результаты допплеровского ультразвукового исследования гемодинамики в левой почечной вене у больных с варикоцеле позволяют выделить группу больных с предполагаемой аорто-мезенгериальной компрессией левой почечной вены Диагностическая чувствительность метода УЗДГ вен тестикулярного бассейна у пациентов с синдромом варикоцеле составила 89,8%, а точность 80,5% Данные флеборенографии с флеботонометрией позволяют уточнить диагноз и определить выраженность венозной почечной гипертензии Д ля оценки тяжести нарушений гемодинамики необходимо определение градиента давления между левой почечной и нижней полой венами Диагностическая точность флебографии с тонометрией составила 100%

3 Разработана и внедрена клиническая этиопатогенетическая классификация синдрома варикоцеле у мальчиков, включающая в себя 6 позиций локализацию, степень выраженности, время возникновения, механизм развития,

ЛПВ; - левая почечная вена в аорто-мезентериальном сегменте ЛПВ, - левая почечная вена в прилохавочном сегменте достоверность изменения данного критерия

этиологический фактор, клиническую форму и степень выраженности осложнений

4 У пациентов с варикоцеле без флебореногипертензии при 1 степени показано проведение консервативной терапии, которая оказывается эффективной у 37% мальчиков Консервативная терапия, назначаемая в качестве предоперационной подготовки у пациентов со 2 и 3 степенью варикоцеле эффективна в 7% случаях При неэффективности терапии показано выполнение операций типа «high ligation» или эндоваскулярной окклюзии с назначением консервативной послеоперационной терапии

5 Выявление градиента давления ЛПВ-НПВ от 5 до 9 мм ртсг является показанием к формированию проксимального тесликуло-илиакального анастомоза Градиент давления ЛПВ-НПВ, равный 10-14 мм ртст, является показанием для выполнения экстравазальной коррекции компрессии левой почечной вены При градиенте давления 15 мм ртст и более требуется дополнительное вмешательство на ЛПВ в виде флеболиза.

6. Разработанный способ восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезентериальной компрессии с венозной почечной гипертензией с градиентом давления между ЛПВ и НПВ равным или более 10 мм ртст позволяет ликвидировать АМК ЛПВ с увеличением диаметра ЛПВ на 89,6% и снизить ГД ЛПВ-НПВ в 10 раз, а также корригирует ВПГ без вскрытия просвета ЛПВ и НПВ с минимальной операционной травмой

7 Результаты исследования оперированных пациентов свидетельствуют о положительных результатах лечения аорто-мезентериальной компрессии с венозной почечной гипертензией у больных с варикоцеле в 100% случае При лечении пациентов с варикоцеле без флебореногипертензии рецвдив заболевания выявлен лишь у 1,89% мальчиков и осложнение в виде гидроцеле — у 0,38% Послеоперационное ультразвуковое исследование является оптимальным методом инструментального контроля ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем мальчикам с синдромом варикоцеле показано проведение ультразвукового допплеровского исследования вен тестикулярного бассейна, что позволяет дифференцированно выставить показания к проведению флеборенографии с флеботонометрией

2 Окончательная диагностика пациентов с синдромом варикоцеле и определение выраженности ВПГ проводится на основании данных флеборенографии и флеботонометрии Принципиально важным критерием является определение градиента давления между ЛПВ и НПВ

3 У пациентов без гемодинамических нарушений по результатам ультразвуковой допплерографии вен тестикулярного бассейна при варикоцеле 1 степени показано проведение консервативной терапии по предлагаемой схеме и у мальчиков с варикоцеле 2-3 степени в качестве пред- и послеоперационной терапии

4 Выбор хирургической тактики у подростков с синдромом варикоцеле должен быть д ифференцированным в зависимости от степени выраженности ВПГ

5 Выполнение окклюзирующих яичковую вену операций показано при отсутствии ультразвуковых признаков ВПГ и при градиенте давления ЛПВ-НПВ в пределах не более 4 мм ртсг, выявленном при флеботонометрии При выявлении градиента давления от 5 мм рт сг до 9 мм рт сгг у больных с варикоцеле показано выполнение тестикуло-илиакальных анастомозов Для коррекции ВПГ с градиентом давления 10 мм ртст и более показана операция экстравазальной коррекции компрессии ЛПВ

6 Для контроля эффективности выполнения операций на венах тестикулярного бассейна показано проведение прямого инграоперационного измерения давления в ЛПВ и НПВ или ЛОПВ Для оценки послеоперационных результатов, а также для контроля функции тестикуло-илиакальных анастомозов показано выполнение ультразвукового допплеровского исследования с цветовым допплеровским картированием

7 Оценку результатов лечения мальчиков с синцромом варикоцеле и левосторонней ВПГ следует производить на 7-е супси, через 6 мес и через 1 год после хирургического лечения

СПИСОК

опубликованных научных и учебно-методических работ

1 Опыт лечения варикоцеле у детей (тезис) // Современные технологии в оценке отдаленных результатов лечения урологической патологии у детей материалы научно-практической конференции детских урологов, посвященная 35-лешю отдела урологии НИИ ПиДХ МЗ РФ -Москва - 13-15 марта 2001 - С 5 httpV/pedurol narodru/semmar/vancocelehtm (Ахувзянов АА, Тахаутдинов Ш К, Печерица Г Ф, Хайрушшн И А, Чебышев А Н и др, всего 7 человек)

2 Тактика диагностики и лечения варикоцеле у детей (тезис) // Детская больница XXI века материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. -Казань - 2002 - С 268-270 (Ахунзянов A.A., Тахаутдинов Ш К., Печерица Г Ф, Хайрушшн И А, Чебышев АН и др, всего 8 человек)

3 Значение лучевых методов обследования в диагностике и выборе тактики лечения больных с варикоцеле (тезис) // Нижегородский медицинский журнал - Здравоохранение ПФО материалы научно-пракшческой конференции Педиатрия в ПФО, 2004 - С 104-105 (Ахунзянов А А., Хамидуляин АФ, Тахаутдинов Ш.К., Нурмеев И Н, Гараев Р И и др, всего 7 человек)

4 Опыт ангикоагулянгаой терапии у больных с венозной почечной гипертензией и синдромом варикоцеле при формировании межвенозных анастомозов (тезис) // Нижегородский медицинский журнал - Здравоохранение ПФО материалы научно-пракшческой конференции Педиатрия в ПФО, 2004-С 108-109 (Ахушянов А А, Нурмеев И.Н, Миролюбов Л М)

5 Выбор тактики лечения больных с варикоцеле (статья) // Казанский медицинский журнал. — 2005 - Т 86, №3 - С 201-204 (Ахунзянов АА, Хамвдуллин А Ф, Тахаутдинов Ш К., Нурмеев ИН,БикмуллинМФ идр,всего7человек)

6 Флеборенолипертензия - гцроблемы и современные пути их решения (обзор литературы) (статья) // Детская хирургия -2005 -№3 -С 47-50 (Ахунзянов А А, Миролюбов JIM, НурмеевИН)

7 Новое в диагностике и лечении флебореногипертензии у детей и подростков (статья) // Детские болезни сердца и сосудов. - 2005 - №4 - С 45-49 (Ахунзянов АА, Миролюбов ЛМ, Нурмеев И Н, Пегрушенко Д Ю, Захаров A.A.)

8 Место амбулаторно-поликлинической службы в диагностике синдрома варикоцеле у детей (тезис) // Вопросы современной педиатрии - Сборник материалов X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» -2005 -Т 4 -Прил №1 -С 631

9 Амбулаторный этап в определении тактики лечения подростков с варикоцеле (тезис) // Материалы 3-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» - М, 2005 - С 23 (Ахунзянов АА., Нурмеев И Н, Тахаутдинов Ш К., Хамвдуллин А Ф, Шарабвдзе Г Г )

10 Допплеро- и флебография в выборе такшки лечения детей с варикоцеле (тезис) // Международный журнал интервенционной кардаоангаологии. тезисы Второго Российского съезда интервенционных кардиоаншологов (Россия, Москва, 28-30 марта 2005) - 2005 - №7 - С 58 (Нурмеев И Н, Хамвдуллин АФ)

11 Предварительные результаты диагностики и лечения мальчиков с синдромом варикоцеле (тезис) II Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань,26-27 апреля2005 -С 69

12 Опыт лечения синдрома варикоцеле путем формирования микрохирургических межвенозных анастомозов (тезис) // Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань, 26-27 апреля 2005 -С 69-70 (НурмеевИН)

13 Пути оптимизации диагностики и хирургического лечения флебореногипергензии у больных с варикоцеле (тезис) // Тезисы докладов X Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань, 26-27 апреля 2005 -С 70 (НурмеевИН)

14 Опыт оперативного лечения флебореногапергензии у детей (тезис) // Материалы пленума правления российского общества урологов, Тюмень, 24-27 мая 2005 - М, 2005 - С 496 (Ахунзянов А А, Нурмеев И Н, Тахаутданов Ш К, Миролюбов JIМ )

15 Опыт диагностики и хирургического лечения флебореногипергензии у больных с варикоцеле (тезис) // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН Приложение Материалы 9-ой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева «Сердечно-сосудистые заболевания», Москва, май 2005 - Т 6, №3 -С 230 (НурмеевИН)

16 Опыт диагностики и хирургического лечения больных с рецидивом варикоцеле (тезис) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-леппо РДКБ - Москва, 25 ноября 2005 - С 113 (Ахунзянов A.A., Миролюбов JIM, Нурмеев ИН, Хамидуллин АФ, Фоминых А.М и др, всего 7 человек)

17 Классификации синдрома варикоцеле у подростков (статья) // Казанский медицинский журнал -2006 -Т 87,№4 -С 251-253 (Ахунзянов A.A., Нурмеев И Н)

18 Способ восстановления проходимости левой почечной вены при ее аорто-мезенгериальной компрессии у детей с варикоцеле (тезис) // Тезисы докладов XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27 апреля 2006 - С 63 (НурмеевИН)

19 Ультразвуковые методы исследований в диагностике и лечении больных с варикоцеле (тезис) // Материалы 4-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» - М, 2006 -С 17 http.//www onco uroweb ш/oncouronews/archive phpM uronews=646 (Ахунзянов А А, Нурмеев И Н, Гимадеева Л Р, Печерица О Г)

20 Особенности строения ренокавального отдела венозной системы у больных с варикоцеле (тезис) // Бюллетень НЦССХ им А.Н Бакулева РАМН Приложение Материалы 10-ой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 14-16 мая 2006 - 2006 - Т 7, №3 - С 230 (Нурмеев ИН, Миролюбов JIM, Ахунзянов А А, Фоминых А М, Хамидуллин А Ф и др, всего 12 человек)

21 Новые пришиты диагностики и хирургического лечения флебореногипергензии и варикоцеле у детей (тезис) // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»., Москва, 24-26 октября 2006 г - С 507 (Ахунзянов А А, Миролюбов J1М, НурмеевИН)

22 Допплеро- и флебография в обследовании больных с сочетанием варикозного расширения вен нижних конечностей и варикоцеле (тезис) // Материалы V Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 24-26 октября 2006 г - С 531 (Ахунзянов A.A., Нурмеев И Н )

23 Опыт консервативной терапии синдрома варикоцеле у детей и подростков (тезис) // Казанский медицинский журнал Приложение Материалы Ш региональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 21-22 ноября 2006 г - 2006 - Т 87 - С 58 (Ахунзянов А А., НурмеевИН.)

24 Результаты хирургического лечения больных с синдромом варикоцеле и локальной венозной гипертензией (тезис) // Казанский медицинский журнал Приложение Материалы Ш

регаональной научно-практической конференции Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 21-22 ноября 2006 т -2006 -Т 87 -С 74-75 (Ахунзянов А А, Нурмеев И.Н )

25 Аорго-мезенгериальная компрессия левой почечной вены при варикоцеле у детей (диагностика и хирургическое лечение) // Учебно-методическое пособие - Казань. - 2006 - 26 с (библ 22 назв ) (Ахунзянов А А, Нурмеев И H )

26 Left renal vein hypertension diagnostics and surgical management (тезис) // 13th Congress of the Hungarian Association of Pediatric Surgeons with international participation 2005 http //www euuzlethu/pedsurg/abstracts html (Akhunzyanov A. A, Nuimeev IN)

27 Doppler- and phlebography in the choice of treatment tactics in children with varicocele (тезис) // International Journal Of Interventional Cardioangiology (Abstracts Of The Second Russian Congress Of Interventional Cardioangiology (Russia, Moscow, March 28-30, 2005)) - 2005 - №7 - P 52 (Nuimeev IN, Khamidulhn AF )

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

АМК - аорто-мезентериальная компрессия

ВПГ - венозная почечная гипертензия

ГД - градиент давления

ЛОПВ - левая общая подвздошная вена

ЛПВ—левая почечная вена

ЛСК—линейная скорость кровотока

ЛЯВ - левая яичковая вена

НПВ - нижняя полая вена

ППВ - правая почечная вена

УЗД" - ультразвуковая допплерография

УЗИ-ультразвуковое исследование

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ТИА - тестикуло-илиакапьный анастомоз

ФРГ - флебореногипертензия

ЭККЛПВ - экстравазальная коррекция компрессии левой почечной вены ЭО ЛЯВ - эвдоваскулярная окклюзия левой яичковой вены

АКРАМОВ НАИЛЬ РАМИЛОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАШОСТЖИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА. ВАРИКОЦЕЛЕ У МАЛЬЧИКОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Свидетельство о государственной регистрации Серия 16 № 002753178 ОГРН1051622002410

Отпечатано с готового оригинал-макета

в ООО «АСТОРИЯ» 420111, г Казань, ул Пушкина, д 29/34 тел 260-44-40, 260-16-36

Заказ № 632 от 24 09 2007 г Формат 60x84 1/16 Уел печ л 2,75 Бумага офсет 80 г Печать ризографическая Тираж 100 экз