Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Сравнительная оценка лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии

На правах рукописи

МУСЛИМОВ ШАМХАН ТАУСОВИЧ

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ВАРИКОЦЕЛЭКТОМИИ

14.01.23 - Урология (медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Р МАЯ /'013

0050591¿и

Москва —2013

005059120

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России

Научный руководитель:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО

РМАПО Минздрава России Лоран Олег Борисович

Официальные оппоненты:

Винаров Андрей Зиновьевич - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России», заместитель директора по научной работе НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека)

Зайцев Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, профессор кафедры урологии)

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Л/г

Защита состоится«» ^ с 2013 г. в' часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская д. 20, стр. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а)

Автореферат разослан « ^^ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Юлия Николаевна Пономарева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Состояние вен семенного канатика, названное впоследствии варикоцеле, было известно медицине приблизительно 2000 лет назад. И в настоящее время интерес к данной проблеме не только не ослабевает, а неуклонно возрастает в связи с ее социальной значимостью. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания среди мужчин молодого (трудоспособного) возраста и его влиянием на сперматогенез. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), частота варикоцеле составляет 11,7% во всей популяции мужчин и достигает 25,4% в группе мужчин с бесплодием (Lenzi А. et al., 1998). Хотя влияние варикоцеле на фертильность и значение корригирующей операции для восстановления способности к деторождению все еще требуют доказательств, большинство специалистов указывает на необходимость оперативного лечения варикоцеле (Першуков А.И., 2002).

Существует большое количество методов лечения варикоцеле. Высокий процент рецидива варикоцеле и других осложнений после различных ранее предложенных оперативных методик стал толчком для широкого внедрения в клиническую практику таких вмешательств, как лапароскопическое клипирование яичковых вен и микрохирургическая субингвинальная варикоцелэктомия. Эти операции показали высокую эффективность. Однако единого мнения среди урологов относительно оптимального метода хирургической коррекции варикоцеле не существует. В мировой литературе имеются единичные работы, где проведено сравнение указанных методов оперативного лечения варикоцеле. В большей части исследований сообщается о преимуществе микрохирургического способа перед лапароскопическим вмешательством как по клиническим результатов, так и по экономическим аспектам (Al-Kandari A.M. et al., 2007; AI-Said S. et al., 2008; Chen X.F. et al., 2009). Однако сторонники лапароскопического

подхода в лечении варикоцеле продолжают приводить данные о выгоде своего метода относительно микрохирургической операции (МсМапш М.С. е1 а1., 2004).

С учетом указанных противоречий, недостаточным количеством публикаций по данной теме в зарубежной печати и отсутствием аналогичных работ среди отечественной литературы было проведен собственный сравнительный анализ клинических и экономических результатов этих двух наиболее распространенных способов лечения варикоцеле. Актуальность проведения такого рода исследования подтверждается еще и рекомендациями Европейской Ассоциации урологов (2010), согласно которым при выборе метода лечения варикоцеле необходимо руководствоваться соотношением цена/эффективность.

Цель исследования:

Сравнить лапароскопическую и микрохирургическую варикоцелэктомии по клиническим и экономическим результатам.

Задачи исследования:

1. Сопоставить лапароскопическую и микрохирургическую операции по продолжительности выполнения оперативного пособия.

2. Изучить характер проявления болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде при обеих методиках и потребность в назначении обезболивающих препаратов.

3. Определить сроки пребывания пациентов в стационаре при проведении оперативного лечения варикоцеле с использованием микрохирургического и лапароскопического вмешательств,

4. Выявить частоту всех осложнений после микрохирургической и лапароскопической коррекции варикоцеле.

5. Сравнить частоту возникновения рецидива варикоцеле после микрохирургического и лапароскопического лигирования яичковых вен.

6. Оценить влияние оперативного лечения варикоцеле на объем и

гемодинамику левого яичка, сперматогенез и фертильность прооперированных мужчин. 7. Исследовать финансовые расходы при выполнении микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомий.

Научная новизна

1. Впервые в России проведен сравнительный анализ клинических и экономических результатов микрохирургической и лапароскопической варикоцелэктомий на одной из самых крупных в мире выборок больных.

2. Выявлены характерные для каждого из вмешательств интра- и послеоперационные результаты.

3. Анализирована взаимосвязь всех периоперационных параметров с видом оперативного вмешательства.

4. Определены прямые и косвенные затраты при проведении оперативного лечения больных варикоцеле с использованием микрохирургической и лапароскопической методики.

5. Рассчитаны коэффициенты эффективности лечения пациентов с варикоцеле при микрохирургической операции и лапароскопическом вмешательстве.

Практическая значимость

Применение микрохирургической операции позволило уменьшить операционное время, снизить частоту болевой симптоматики, сократить сроки пребывания больных в стационаре, снизить число рецидивов варикоцеле и других послеоперационных осложнений, что может служить основанием для рекомендации ее, как метода выбора для лечения варикоцеле.

Выявленные периоперационные показатели микрохирургической варикоцелэктомии могут служить ориентиром для разработки медицинских стандартов лечения варикоцеле и оценки аналогичных параметров при других методах лечения варикоцеле.

Размер затрат, связанный с проведением оперативного лечения больных варикоцеле путем использования микрохирургической и лапароскопической методики, может быть использован для определения тарифов на лечение и оптимизацию расходов.

Соотношением затрат на проведение оперативного лечения к полученным результатам, доказана экономическая эффективность микрохирургической варикоцелэктомии, что позволяет рекомендовать ее как оптимальный метод в современных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Использование для лечения варикоцеле микрохирургической операции позволяет уменьшить операционное время в среднем на 36 минут в сравнении с лапароскопической методикой.

2. При выполнении микрохирургической варикоцелэктомии болевые симптомы в послеоперационном периоде выражены в минимальной степени и снижена необходимость применения обезболивающих средств в 2 раза, по сравнению с лапароскопическими операциями, при обезболивании применение наркотических анальгетиков необходимо почти в 7 раз реже.

3. Микрохирургические вмешательства по лечению варикоцеле достоверно снижают общую частоту осложнений после операции на 11,5% и рецидивов варикоцеле — на 1,05% по сравнению с лапароскопическим методом.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических отделений городской клинической больницы им. С.П. Боткина (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской

академии последипломного образования (125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 5, корп. 16).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ из них 3 в центральных периодических изданиях Министерства образования и науки РФ, рекомендованных ВАК РФ.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на научной конференции сотрудников кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования (протокол апробации №9 от 30.09.2011г.) и урологических отделений городской клинической больницы имени С.П. Боткина 30.09.2011г.

Результаты работы представлены на 1094 заседании Московского общества урологов 28 февраля 2012г., г. Москва.

Объем и структура работы:

Материалы диссертации изложены на 123 страницах машинописного текста, включают 7 рисунков и 25 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 233 источника, из которых 65 отечественных и 168 зарубежных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование основано на результатах обследования и лечения 296 больных варикоцеле, которым в урологических отделениях городской клинической больницы имени С.П. Боткина города Москвы (клиническая база кафедры урологии и хирургической андрологии Российской

медицинской академии последипломного образования) в период с января 2005 года по январь 2010 года проводилось оперативное вмешательство. При этом у 16 пациентов (5,4%) имело место двустороннее варикоцеле, а у 280 пациентов (94,6%) - варикоцеле слева. В данной выборке 129 пациентам выполнено микрохирургическое субингвинальное лигирование яичковых вен и 167 пациентам — лапароскопическая варикоцелэктомия. Возраст больных в общей группе варьировал от 16 до 38 лет, а его медиана составила 27 лет. Возрастная структура пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от возраста

Возраст, годы Микрохирургическая операция Лапароскопическая операция

Больные Больные

Абс. % Абс. %

16-19 5 3,9 7 4,2

20-24 10 7,8 14 8,4

25-29 52 40,3 69 41,3

30-34 39 30,2 47 28,1

>35 23 17,8 30 18,0

Всего 129 100 167 100

Диагностический алгоритм проводился по стандартной методике, включающей изучение жалоб больных, сбор анамнеза, физикальное обследование, дополнительные методы исследования (анализ эякулята, ультразвуковое сканирование органов мочеполовой системы, определение уровня гормонов в плазме крови и др.).

Степень выраженности патологического процесса устанавливали в соответствие с рекомендациями ВОЗ (1993, 1997) и H.A. Лопаткина (1998). Распределение больных в зависимости от степени варикозного расширения вен семенного канатика представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от степени варикоцеле

Степень варикоцеле Микрохирургическая операция Лапароскопическая операция Р

Количество больных Количество больных

Абс. % Абс. %

I степень 4 3,1 6 3,6 >0,05

II степень 105 81,4 139 83,2 >0,05

III степень 20 15,5 22 13,2 >0,05

Итого 129 100 167 100

Исследование показателей спермы проводили только у пациентов старше 18 лет. Хотя в настоящее время изданы новые рекомендации ВОЗ (2010), основные параметры эякулята оценивали в соответствие с предыдущими рекомендациями ВОЗ (1999), так как они были действующими в период проведения лечения у всех вошедших в наше исследование пациентов.

УЗИ органов мошонки выполняли в режиме двухмерной эхографии и допплероэхографии на аппарате «Logiq 200» фирмы «GE Medical Systems» (США). Первоначально оценивали серошкальное изображение органов мошонки. При этом определяли размеры и структуру яичек, характеристики придатков, оценивали окружающие ткани яичка, наличие патологических образований и включений в мошонку и ее органы, также измеряли толщину стенок мошонки и определяли количество межоболочечной жидкости. Объем тестикул рассчитывали по следующей формуле: V = (Д х Ш х В) х 0,52, где V - объем яичка, см3, Д - верхне-нижний размер яичка, Ш - толщина яичка, В - передне-задний размер яичка. Об объеме яичка судили, исходя из рекомендаций (ВОЗ, 2000), согласно которым нормальный объем яичка у взрослых должен составлять не менее 12-15 см3. Сопоставив объем яичек, получали информацию о степени атрофии яичка. При УЗИ В-режиме расширенные вены лозовидного сплетения были представлены в виде множественных эхонегативных структур овальной или округлой формы разного диаметра, которые имеют разную степень выраженности и

протяженность. Они занимали разное положение по отношению к яичку, чаще всего окутывали яичко почти со всех сторон. При этом всем больным определяли диаметр мошоночной части семенной вены. Оценив состояние органов мошонки в В-режиме, исследовали картину васкуляризации тестикул и гемодинамики в русле яичковых вен с помощью цветной и энергетической допплерографии. Допплеровский метод позволял измерить диаметр вен лозовидного сплетения, определить скорость кровотока в них в покое и обратного сброса при пробе Вальсальвы, диаметр и скорость кровотока в почечных сосудах и семенных венах в месте впадения в почечную вену. Кроме того, проводили оценку артериального кровотока органов мошонки (измерение линейной скорости кровотока (JICK) в яичковой и паренхиматозной артериях).

Показаниями для оперативного лечения варикоцеле служили:

- бесплодие;

- боль в области мошонки;

- атрофия яичка;

- нарушения сперматогенеза;

- рецидив заболевания;

- бессимптомное течение (по направлению военкомата и других учреждений).

Необходимо добавить, что не все направленные пациенты с бессимптомным варикоцеле были прооперированы, а только те из них, у которых заболевание имело II или III степень. Больные с I степенью варикоцеле подвергались оперативному лечению только в тех случаях, когда они имели один из пяти вышеприведенных признаков заболевания. Распределение больных в зависимости от показаний показано в табл. 3.

Таблица 3

Показания для оперативного лечения варикоцеле

Показание Микрохирургическая операция Лапароскопическая операция Р

Количество больных Количество больных

Абс. % Абс. %

Бесплодие 17 13,2 15 8,9 >0,05

Нарушения сперматогенеза 13 10,0 13 7,8 >0,05

Боль в мошонке 6 4,7 9 5,4 >0,05

Атрофия яичка 12 9,3 15 9,0 >0,05

Рецидив заболевания 2 1,6 5 3,0 >0,05

Комбинация нескольких признаков 16 12,4 24 14,4 >0,05

Бессимптомное варикоцеле (по направлению военкомата и других учреждений) 63 48,8 86 51,5 >0,05

Итого 129 100 167 100

Лапароскопическую операцию выполнял один хирург по стандартной методике с использованием инструментов и видеостойки фирмы «Karl Storz» (Германия). Данное вмешательство проводили под эндотрахеальным наркозом. У пациентов с двусторонним варикоцеле проводили только лапароскопический вариант операции.

Микрохирургическую операцию выполняли несколько разных хирургов по стандартной технике с использованием отечественной бинокулярной лупы ЛБ-4 с 4-кратным увеличением и лупы SurgiTel производства «GeneralScientific Corp» (США) с увеличением в 2,5 раза. При этом вмешательство проводили в большинстве случаев под комбинированной анестезией (65,9%), а в остальных наблюдениях с применением субарахноидальной анестезии (9,3%) и эпидуральной анестезии (24,8%).

Медиана послеоперационного времени наблюдения при микрохирургической операции составила 26 месяцев (13-60 месяцев), лапароскопическом методе — 62 месяца (28-71 месяцев). Результаты

проведенного оперативного лечения больных варикоцеле оценивали, прежде всего, на основании объективного обследования и данных УЗИ мошонки с допплерографией. Главным критерием оценки эффективности операции считали исчезновение или уменьшение проявлений варикоцеле. Оценку результатов проводили на 1 сутки и через 3 месяца после операции. В дальнейшем обследование пациентов проводили через 6, 12 месяцев и в более поздние сроки после оперативного вмешательства. Кроме этого, сравнивали показатели спермограммы, оценивали влияние оперативного лечения на наступление беременности у женщин в сексуальной паре.

Для сопоставления с результатами лечения рассчитывали прямые медицинские и непрямые затраты. К прямым медицинским были отнесены следующие затраты: расходы на лабораторные и гистологические исследования; затраты на методы лучевой и функциональной диагностики; пребывание в стационаре (койко-день); расходы на лекарственные препараты; обеспечение анестезии; затраты операционной; затраты на расходное медицинское имущество и лечение осложнений в послеоперационном периоде.

Стоимость лекарственных средств определяли по оптовым ценам дистрибьюторов на 1 октября 2010 года, указанным на сайте www.sf.ru. Стоимость койко-дня указана в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год, утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. № 811 - она составляла 1380,6 рублей. Цены на лабораторные, гистологические и радиологические исследования определены по средней стоимости платных услуг в городских больницах Москвы. Такой выбор обусловлен тем, что на данные виды исследований не существуют единых тарифов по линии обязательного медицинского страхования. Стоимость различных расходных материалов указана по прейскурантам производителей

и поставщиков, которые приведены на различных сайтах (http://www.infomedopt.ru; http://www.legmed.ru; http://www.mednitki.ru).

Из непрямых затрат, которые включают в себя издержки упущенных возможностей вследствие заболевания и проведения лечения, учитывались расходы на оплату листков нетрудоспособности и экономические потери от недопроизводства внутреннего валового продукта (ВВП). Они рассчитаны, исходя из данных Госкомстата РФ, согласно которым начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России в 2009 году составляла 17832, 20 руб., производство ВВП в 2009 году - 39100,7 млрд. руб., а экономически активное население - 75892 тыс. человек.

Расчеты производили с использованием пакета прикладных программ Statistica v.8.0 производства компании «StatSoft» (2007).

Результаты исследования и их обсуждение

К периоперационным результатов хирургического лечения варикоцеле отнесены все показатели, которые получены во время оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде (табл. 4).

Таблица 4

Периоперационные результаты лечения варикоцеле

Показатель Лапароскопическая операция Микрохирургическая операция Р

Продолжительность операции, мин: медиана (минимум-максимум) 84 (50-130) 48 (40-60) <0,05

Объем интраоперационной кровопотери, мл: <50 <50 -

Потребность в применении анальгетиков: - в наркотических анальгетиках,% - в ненаркотических анальгетиках,% - не нуждались,% 10,2 22,1 67,7 1,5 14 84,5 <0,05 <0,05 <0,05

Общий срок стационарного лечения, сутки: медиана (минимум-максимум) 3 (2-6) 2 (1-3) <0,05

Срок послеоперационного пребывания в стационаре, сутки: медиана (минимум-максимум) 2 (1-4) 1 (1-2) <0,05

Частота всех осложнений, % 12 1,5 <0,05

Время выполнения оперативного вмешательства рассчитывали от начала введения до момента удаления троакаров для лапароскопической операции, а при микрохирургической технике от начала проведения разреза на коже до окончания ушивания раны. С продолжительностью микрохирургической операции сравнивали только операционное время при выполнении односторонней лапароскопической варикоцелэктомии. При этом время подготовки к операции, связанное с анестезиологическими процедурами не включено в операционное время. Ни одного случая существенного кровотечения во время оперативного вмешательства в наших наблюдениях не отмечено, поэтому учет точного количества объема кровопотери не проводился. Необходимость в назначении различных видов анальгетиков возникла в 1-е сутки после лапароскопической операции у 54 пациентов (32,3%). Из них 17 больным (10,2% от общего количества больных после лапароскопического вмешательства) в связи с выраженным болевым синдромом потребовалось однократное введение наркотического анальгетика (1 мл 5% раствора трамадола). Остальным 37 пациентам (22,1%) вводили кеторол или кетопрофен в большинстве случаев однократно, только 3 больным пришлось их вводить 2-3 раза. На 2-е и последующие сутки назначения каких-либо анальгетиков больным после лапароскопической варикоцелэктомии не потребовалось. После выполнения микрохирургической субингвинальной коррекции варикоцеле показания для назначения обезболивающих препаратов в 1-е сутки установлены у 20 пациентов (15,5%). Из этой категории лишь у 2 больных (1,5% от всех больных после микрохирургической операции) в связи с выраженным болевым синдромом имело место однократное введение наркотического анальгетика (1 мл 5% раствора трамадола). У остальных 18 пациентов (14%) ограничились однократным применением инъекций кеторола или кетопрофена. Как и в случаях выполнения лапароскопической варикоцелэктомии, на 2-е и последующие сутки назначения анальгетиков больным после микрохирургической методики не потребовалось.

Применение микрохирургической техники привело не только к уменьшению количества использованных обезболивающих лекарственных средств, но и сокращению сроков стационарного пребывания и послеоперационного восстановления больных, снижению частоты послеоперационных различных осложнений. Структура осложнений, возникших в ближайшем и отдаленном периодах после вмешательств, приведена в табл. 5.

Таблица 5

Осложнения после оперативного лечения варикоцеле

Лапароскопическая операция Микрохирургическая операция

Вид осложнения Количество больных Количество больных Р

Абс. % Абс. %

Гидроцеле 12 7,2 - - <0,05

Пневмоскротум 4 2,4 - - <0,05

Эпидидимит 1 0,6 1 0,75 >0,05

Рецидив варикоцеле 3 1,8 1 0,75 <0,05

Итого 20 12 2 1,5 <0,05

Полученные данные свидетельствуют о преимуществе микрохирургической операции перед лапароскопическим методом по многим важным аспектам, а, прежде всего, по основному показателю — частоте рецидива заболевания, так как целью оперативного лечения является избавление пациента от варикоцеле. Выгода микрохирургической варикоцелэктомии была подтверждена статистическими расчетами.

После обоих методов оперативного лечения варикоцеле параметры спермограммы достоверно улучшились по сравнению с дооперационными показателями независимо от того, какой из вариантов оперативных вмешательств был выбран. Такая же особенность выявлена и при оценке влияния операций на развитие беременности у женщин в сексуальной паре. Применение обеих хирургических методик коррекции варикоцеле у бесплодных мужчин приводило к статистически значимому увеличению

частоты наступления беременности у их половых партнеров. Однако корреляционный анализ показал, что частота наступления беременности у женщин не зависит от того, какой метод был применен для лечения варикоцеле у мужчин. Кроме того, нами было прослежено, что оперативное лечение варикоцеле приводит к достоверному увеличению размеров и улучшению гемодинамики левого яичка. Но при этом от выбора метода коррекции варикоцеле, т.е. от вида оперативного вмешательства, эти изменения также не зависели.

Все прямые затраты, понесенные непосредственно в процессе подготовки и проведения оперативного лечения варикоцеле, включены в табл. 6.

Таблица 6

Прямые затраты при выполнении варикоцелэктомий

Разновидность прямых расходов Расходы на 1 пациента, руб. Р

Микрохирургическая операция Лапароскопическая операция

Лабораторные исследования 5800,91 5800,91 >0,05

Лучевые и функциональные методы исследований 7856,28 7856,28 >0,05

Расходы на лекарственные средства 3,15 6,57 <0,05

Обеспечение анестезии 2767,94 9860,00 <0,05

Операционные расходы 20320,00 24890,00 <0,05

Затраты на расходное медицинское имущество в послеоперационном периоде 429,80 429,80 >0,05

Пребывание в стационаре (койко-день) 2761,20 4141,80 <0,05

Итого 39939,28 52985,36 <0,05

Таким образом, прямые медицинские расходы при применении микрохирургической операции оказались на 24,6% меньше, чем при

использовании лапароскопического вмешательства.

Кроме того были рассчитаны непрямые (косвенные) затраты,

связанные с выполнением операций по поводу варикоцеле. Доля работающих лиц среди прооперированных методом микрохирургической варикоцелэктомии больных составила 88,4%, лапароскопической варикоцелэктомии - 87,4%. Исходя их данных Госкомстата РФ о том, что начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России в 2009 году составляла 17832, 20 руб., и сроков пребывания пациента при каждом методе оперативного лечения варикоцеле, определен размер затрат на оплату листков нетрудоспособности. Используя официальную информацию о величине производства ВВП в год и количестве экономически активного населения, оценена сумма производства ВВП на одного работающего в год, и она составила 515215,04 руб. Так как количество рабочих дней в рассматриваемом году при пятидневной рабочей неделе составило 250 дней, то производство ВВП за один рабочий день на одного работающего будет равно 2060,86 руб. Полученную цифру использовали для определения величины недопроизводства ВВП из-за временной нетрудоспособности. Итоговые результаты расчетов непрямых затрат при оперативном лечении больных варикоцеле приведены в табл. 7.

Таблица 7

Непрямые затраты при оперативном лечении варикоцеле

Разновидность непрямых затрат Расходы на 1 пациента, руб. Р

Микрохирургическая операция Лапароскопическая операция

Оплата листков нетрудоспособности 31517,38 38901,22 <0,05

Потери от недопроизводства ВВП 4121,72 6182,58 <0,05

Итого 35639,10 45083,80 <0,05

Наконец, суммарные расходы (прямые и непрямые) на лечение одного больного варикоцеле с помощью микрохирургического субингвинального лигирования яичковых вен составили 75578,38 руб., а лапароскопического вмешательства - 98069,16 руб. Следовательно, разница в количестве общих затрат между операциями составила 22,9% (р <0,05).

Коэффициент эффективности лечения определялся путем соотношения суммы всех затрат к доле больных без рецидива от общего количества прооперированных пациентов. В результате проведенных расчетов было выявлено, что по эффективности микрохирургическая методика существенно превосходит лапароскопическую операцию. Коэффициент эффективности лечения больных варикоцеле при выполнении микрохирургической операции составил 76149,5 руб. (75578,38 руб. / 0,9925), а лапароскопической техники -99866,76 руб. (98069,16 руб. / 0,982). Таким образом, разница по коэффициенту эффективности лечения равна 23,7% (р <0,05). Это означает, что на достижение основного результата операции по поводу варикоцеле (излечение больного без возникновения рецидива варикоцеле) при микрохирургической методике финансовых ресурсов тратится на 23,7% меньше, чем при лапароскопической технике.

Проведено мало исследований, направленных на определение экономических оценок результатов лечения варикоцеле с помощью этих методик. Большая часть таких работ по данному аспекту продемонстрировала, что экономически более выгодным методом лечения является микрохирургическая варикоцелэктомия. Результаты нашей работы подтвердили высокую экономическую эффективность микрохирургического варианта оперативного лечения варикоцеле. Возможность проведения данного вмешательства в большинстве случаев под местным обезболиванием, отсутствие необходимости использования дорогостоящего оборудования, минимальная морбидность после операции с вытекающими из нее низкими расходами на анальгетики и пребывание в стационаре — это те факторы, которые способствуют уменьшению затрат на проведение микрохирургической варикоцелэктомии. В купе с наилучшими клиническими результатами небольшие финансовые расходы делают микрохирургическое лигирование яичковых вен самым эффективным среди всех методов лечения варикоцеле, что дает право многим специалистам считать метод «золотым стандартом» в лечении варикоцеле.

ВЫВОДЫ

1. Медиана операционного времени при выполнении микрохирургической варикоцелэктомии составила 48 минут, лапароскопической методики - 84 минуты (р < 0,05).

2. Показаний для назначения обезболивающих препаратов пациентам в послеоперационном периоде при микрохирургическом вмешательстве на 16,8% (95% ДИ 14,3%-18,1%), а наркотических анальгетиков на 8,7% (95% ДИ 6,5%-11,4%) меньше чем при лапароскопическом.

3. При проведении лечения больных варикоцеле с использованием микрохирургической методики общий койко-день лечения составил в среднем 2 дня из них послеоперационный койко-день - 1 день, при лапароскопической технике - 3 и 2 дня соответственно.

4. Частота всех осложнений после микрохирургического лигирования яичковых вен составила 1,5% против 12% после лапароскопического вмешательства.

5. Рецидив варикоцеле после микрохирургической техники возник в 0,75% случаев, при лапароскопической варикоцелэктомии в 1,8%.

6. После применения обоих методов варикоцелэктомии происходит статистически значимое повышение размеров и улучшение гемодинамики левого яичка, наблюдается положительное влияние на сперматогенез и фертильность прооперированных мужчин. Однако достоверных различий между обоими видами операций по этим параметрам не выявлено.

7. Излечение одного больного с варикоцеле без развития рецидива при микрохирургической операции обходится на 23,7% дешевле, чем при лапароскопическом варианте.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрохирургическую методику варикоцелэктомии можно считать предпочтительным способом хирургической коррекции варикоцеле.

2. Выявленные периоперационные показатели микрохирургической

операции позволяют использовать ее в качестве стандартов лечения варикоцеле.

3. Разработанный расчет затрат на оперативное лечение больных варикоцеле микрохирургической и лапароскопической методиками может быть использован для определения тарифов на лечение и оптимизацию расходов на него.

4. Лапароскопическая варикоцелэктомия может быть методом выбора у пациентов с двусторонним варикоцеле или при невозможности выполнения микрохирургической операции.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Муслимов Ш.Т. Сравнительная оценка лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии. // Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО, М., 2010, С. 168-169

2. Лоран О.Б., Муслимов Ш.Т. Сравнительная оценка лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии // Тезисы докладов на научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской клинической больницы имени С.П. Боткина, М., 2010, С. 118

3. Муслимов Ш.Т., Богданов А.Б., Котов C.B. Микрохирургическое лигирование яичковых вен - «золотой стандарт» в лечении варикоцеле? // Анналы хирургии, №2 2011, С. 29-33

4. Муслимов Ш., Богданов А., Дадашев Э. Варикоцеле: результаты различных методов лечения // Врач, №11 2011, С. 56-60

5. Муслимов Ш.Т., Богданов А.Б. Сравнение результатов лапароскопической и микрохирургической варикоцелэктомии // Урология, № 6 2011, С. 83-87

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 288. Тираж 100 экз.