Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков

Бикмуллин, Марат Фаритович

Диссертации по медицине → Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бикмуллин, Марат Фаритович Казань 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.13

Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков

На правах рукописи

Бикмуллин Марат Фаритович

Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков

14.01.13. - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 АЛР 2011

Казань-2011

4844673

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Акберов Ренат Фазылович Научный консультант: доктор медицинских наук, доцент

Акрамов Наиль Рамилович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Камалов Ильдар Исхакович доктор медицинских наук, доцент Лобкарев Олег Александрович

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится «Ы» ^^О^Ц_2011 г. в 10.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомится в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан «..^..»...^УГф^г^.....2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Е.К. Ларюкова

Общая характеристика работы

Актуальность темы. Первые письменные упоминания о вари-коцеле принадлежат школе Гиппократа (конец V и начало IV в. в. до н.э.), которая определяла варикоцеле как «скопление крови, густой и черножелчной» (Першуков А.Н., 2007). Несмотря на 25 веков изучения синдрома варикоцеле, интерес к нему не иссякает и в настоящее время. Варикоцеле обнаруживается с частотой 10-20% в нормальной мужской популяции и с частотой 35-40% и 85% у пациентов с первичным и вторичным мужским бесплодием соответственно (Плечев В.В. и др., 2008; Шаяров Б. А., 2008; Окулов А.Б и др., 2009; Khera М. et al., 2008). Пик заболеваемости приходится на подростков 14-15 лет (Кондаков В.Т. и др., 2000; Коварский С.Л. и др., 2008).

В настоящее время большинство специалистов признают поли-этиологичность возникновения варикоцеле (Окулов А.Б. и др., 2009). Одной из причин, приводящих к развитию варикоцеле, является функциональный стеноз почечной вены, обусловленный сдавлением в аортомезентериальном «пинцете» и другие аномалии (Покровский А.В. и др., 1998; Chen Y.M. et al., 2002; Santos Arrontes D. et al., 2003; Zhang H. et al., 2003; Oteki T. et al., 2004). Возникающая в результате этого длительно существующая венозная почечная гипертензия приводит к морфофункциональным изменениям венозной системы, почек и яичек (Кондаков В.Т. и др., 2000; Бурков А.А. и др., 2001; Коварский C.JI. и др., 2007; Акрамов Н.Р., 2007; Santoro G. et al., 2000; Kozar A. et al., 2000).

Очевидно, что проблема мужского бесплодия при варикоцеле возникает в детском и подростковом возрасте, своевременная диагностика, изучение функционального состояния яичек, хирургическое, эндоваскулярное, медикаментозное лечение являются профилактикой мужского бесплодия сосудистого генеза (Акрамов Н.Р., 2007). Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается поражением репродуктивной функции яичек и занимает ведущее место среди причин мужского бесплодия (Окулов А.Б. и др., 2009; Cassidy D. et al., 2010; Robinson S.P. et al., 2010; Shimpi R.K., 2010). С ним связывают 30-50% бездетных браков (Камалов А.А. и др., 2006).

нию этих пациентов и своевременном определении показаний к операции (Коган М.И. и др., 2009).

Множество модификаций в лечении варикоцеле не снижают частоту рецидивов этого синдрома, который колеблется в пределах от 1% до 43,5% (Стальмахович В.Н. и др., 2000; Акрамов Н.Р., 2007; Ко-варский С.Л. и др., 2008). В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейшее исследование проблемы диагностики и лечения синдрома варикоцеле, нахождение фактического материала этой проблемы.

Цель исследования: изучить эффективность рентгеноэндова-скулярных методов диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.

Задачи исследования:

1. Изучить эффективность рентгеноэндоваскулярных методов исследования в диагностике причин развития синдрома варикоцеле у мальчиков и разработке оптимальной тактики лечения.

2. Провести сравнительное изучение эффективности рентгеноэндоваскулярных и хирургических методов лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.

3. Изучить эффективность ультразвуковых технологий в диагностике синдрома варикоцеле и установлении критериев отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботензиометрией.

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучена эффективность комплексного лучевого исследования с использованием современных ультразвуковых технологий (ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография с цветовым дуплексным картированием), ретроградной флеборенотестикулоилиакографии (РФРТИГ), инвазивной флеборенотензиометрии (ИФТМ) в установлении причин синдрома варикоцеле у мальчиков, степени флеборено-гипертензии (ФРГТ).

Изучены нарушения гемодинамики в ренокавальном бассейне при моделировании прекращения кровотока (компрессии) по левой внутренней семенной вене, разработаны показания и противопоказания для проведения хирургических, эндоваскулярных, консервативных методов лечения варикоцеле у мальчиков.

Разработан алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения при синдроме варикоцеле.

Теоретическая и практическая значимость работы. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения синдрома варикоцеле у мальчиков позволяет своевременно установить причину развития синдрома варикоцеле, степень почечной венозной гипертензии, изучить анатомические варианты левой яичковой вены.

Установлены показания для хирургических методов коррекции или проведению рентгеноэндоваскулярной облитерации левой яичко-вой вены и всех ее возможных ветвей, вен-сателлитов и коллатералей склерозантом и/или спиралями, что способствует предупреждению осложнений, значительному снижению количества рецидивов, улучшению репродуктивной функции, качества жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений рентгено-хирургических методов диагностики и лечения, урологии и сердечнососудистой хирургии ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения работы доложены на: I съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2008); VI научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2009); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010); IX Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2010); научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием, посвященной 90-летию со дня основания КГМА (Казань, 2010); совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры урологии и нефрологии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и детской хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2011).

Данное исследование выполнено в рамках Грантов Президента Российской Федерации МД - 669.2009.7 по теме: «Совершенствование лечебно-диагностического комплекса у детей с заболеваниями органов репродуктивной системы» и МД - 680.2011.7 по теме: «Разработка и внедрение минимально инвазивных эндовидеохирургических методов лечения детей с заболеваниями органов мочеполовой системы».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 работ, в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ, 1 монография, 1 глава в монографии и 1 учебное пособие.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 219 источников (118 отечественных и 101 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 45 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование больных с синдромом варико-целе с применением ультразвукового и рентгеноэндоваскулярного методов диагностики позволяет выявить причины формирования ва-рикоцеле в каждом конкретном случае.

2. Дифференцированный подход к выбору рентгеноэндова-скулярной, консервативной и хирургической тактики при лечении больных с синдромом варикоцеле позволяет восстановить репродуктивную функцию, значительно снизить количество рецидивов и осложнений.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Объектом исследования явились 451 пациент исследуемой группы, которым проведены рентгеноэндоваскулярные диагностика и лечение и 470 детей контрольной группы с синдромом варикоцеле, которым было проведено хирургическое лечение в отделениях рентге-нохирургических методов диагностики и лечения, урологии и сердечно-сосудистой хирургии ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан за период с 2002

по 2010 гг.

Исследуемая группа за период с 2002 по 2010 гг. была условно поделена на подгруппы:

1-я подгруппа - 135 пациентов с проведением компрессионной пробы (КП) с целью установления показаний для рентгеноэндоваску-лярной окклюзии левой яичковой вены;

2-я подгруппа - 72 пациента, у которых были вычислены фле-бометрические показатели в ренотестикулярном бассейне при различных степенях флебореногипертензии;

3-я подгруппа - 11 пациентов, у которых были исследованы изменения гемодинамики при проведении компрессионной пробы с маневром Вальсальвы (МВ) и без проведения МВ;

4-я подгруппа - 132 пациента, у которых были изучены результаты рентгеноэндоваскулярного лечения синдрома варикоцеле;

5-я подгруппа - 14 пациентов без признаков сдавления левой почечной вены по данным ультразвукового исследования сосудов ре-нотестикулярного бассейна;

6-я подгруппа - 336 пациентов, у которых были сопоставлены результаты УЗИ, УЗИ с ЦДК и ИФТМ с РФРТГ.

Часть пациентов входила в несколько подгрупп.

Контрольная группа - 470 пациентов, у которых были изучены результаты хирургического лечения синдрома варикоцеле без предварительной ультразвуковой и флебографической диагностики в период с 2002 по 2003 гг.

Все пациенты были выявлены при проведении профилактических осмотров детей школьного возраста или по запросу призывной комиссии военного комиссариата и на амбулаторном приеме детского хирурга и уролога-андролога.

В исследуемую группу было включено: 451 пациент; в возрасте от 3 лет до 18 лет; средний возраст пациентов составил 14,01±1,92 лет. В контрольную группу было включено: 470 пациентов; в возрасте от 7 лет до 17 лет; средний возраст пациентов составил 13,43±1,24 лет. Наибольшее количество пациентов с синдромом варикоцеле в обеих группах были в возрастной группе 13-15 лет (таблица 1).

Распределение пациентов в исследуемой группе по данным ин-вазивной флеботензиометрии, представленное в таблице 2, показывает отсутствие венозной почечной гипертензии у пациентов с синдромом варикоцеле в 52,99% случаев.

В контрольной группе всем пациентам выполнялись общепри-

нятые клинико-лабораторные исследования перед проведением плановой операции. При обследовании детей исследуемой группы наряду с общепринятыми клинико-лабораторными исследованиями применялись современные высокоинформативные методы обследования: УЗИ почек, УЗИ мошонки и допплерография вен ренотестикулярного бассейна.

Таблица 1

Возрастной состав детей с варикоцеле

Возраст, лет Исследуемая группа (п=451) Контрольная группа (п=470)

абс. % абс. %

<11 16 3,5 2 0,4

11 29 6,4 32 6,8

12 34 7,5 66 14,0

13 74 16,5 118 25,1

14 103 22,9 182 38,8

15 102 22,7 54 11,5

16 61 13,5 11 2,3

17 30 6,6 5 1,1

18 2 0,4 0 0

Всего 451 100 470 100

Таблица 2

Распределение пациентов по данным инвазивной флеборенотензиометрии в исследуемой группе (п=451)

Степень флебореногипертензии Количество больных

абс. %

Отсутствие флебореногипертензии (0-4 мм рт. ст.) 239 52,99

1-я степень (5-9 мм рт. ст.) 165 36,59

2-я степень (10-14 мм рт. ст.) 36 7,98

3-я степень (15 мм рт. ст. и >) 11 2,44

ВСЕГО 451 100

Для оценки степени расширения вен гроздевидного сплетения нами была использована классификация L. Dubin и R. Amelar (1978).

Методы обследования

Ультразвуковая диагностика. Ультразвуковые исследования проводились в режиме двухмерной эхографии и допплерэхографии. Обследуемым пациентам проводили комплексное ультразвуковое исследование на аппарате «Acusón Sequoia 512» (USA) в режимах серой шкалы и цветного допплеровского картирования (ЦДК), энергетического допплера и спектрального допплера с использованием секторного преобразователя с частотой 3,5 Мгц и линейного преобразователя с частотой 7,0 МГц.

336 (74,5%) больным проведена ультразвуковая допплерография вен тестикулярного бассейна. Изучены гемодинамические параметры на разных участках ЛПВ в клиностазе и ортостазе. Определены диаметр сосудов, характер и скорость кровотока по ЛПВ на уровне ворот почки, аорто-мезентериального сегмента и в прикавальном отделе.

Подгруппу с нормальной гемодинамикой составили 14 пациентов в возрасте от 10 до 16 лет (средний возраст 12,93±3,2 года), у которых аортомезентериальная компрессия (АМК) ЛПВ по данным допплерографии, инвазивной флеботензиометрии не выявлено.

Критериями отбора для проведения флеборенографии с флебо-тензиометрией были: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока (ЛСК) по ней более 1,0 м/с, при соотношении (передне-заднего размера восходящего сегмента ЛПВ / передне-заднего размера аорто-мезентериального сегмента ЛПВ) > 3,7.

Рентгеноэндоваскулярная диагностика. Рентгеноэндоваскуляр-ные исследования проводились на ангиографическом комплексе DFP-60А Toshiba (Япония), с субтракционной и цифровой обработкой полученных результатов. Мониторинг обеспечивался электрофизиологической системой Mac-Lab-MARQUETTE (США). Использовали рентгеноконтрастные катетеры и специальный набор инструментов (интродьюсеры, проводники, толкатели, спирали) фирм COOK (Дания), TERUMO (Япония), Cordis (США). Применяли селективные катетеры «кобра», суперселективные катетеры для тестикулярной вены различной конфигурации, висцеральные катетеры размерами от 4 до 6 Fr в зависимости от возраста и веса больных.

Всем пациентам исследуемой группы после соответствующей подготовки были выполнены процедура ретроградной флебореноте-стикулоилиакографии (РФРТИГ) с инвазивной тензиометрией с определением ренокавального и илиокавального градиента трансфемо-

ральным доступом по Сельдингеру. При наличии показаний пациенту одномоментно выполнялось рентгеноэндоваскулярное лечение: склерозирование 3% раствором Фибро-Вейна, или эмболизация магнит-норезонанснотомографически безопасными спиралями (МРТ БС) Gianturco фирмы «COOK» внутренней яичковой вены, или комбинированное рентгеноэндоваскулярное лечение.

При проведении процедуры пациент находился на операционном столе в клиностазе на спине, руки на груди. При проведении исследования использовали преимущественно местную анестезию 0,25% раствором новокаина 10-20 мл без премедикации или наркоз. Все исследования проводились под обязательным контролем реаниматологов-анестезиологов. Стандартный доступ в правую бедренную вену выполнялся по методике Сельдингера. Выполняли инвазивную тензиометрию в покое и с компрессией левого семенного канатика в в области наружного отверстия пахового канала. Далее катетер устанавливали в правой почечной вене, нижней полой вене и левой почечной вене. Флеборенотестикулография проводилась со скоростью 6-8 мл/сек, объемом 12-16 мл в течение 12-15 секунд на фоне выполнения пациентом маневра Вальсальвы. Зафиксирован один случай (0,25%) непереносимости ультрависта-370 в виде крапивницы.

При высоком ГД между левой общей подвздошной веной и НПВ проводилась селективная ретроградная флебоилиакография с теми же параметрами введения контраста. При изучении ангиографической картины оценивали гемодинамику в ренокавальном отделе. За норму был принят ГД ЛПВ-НПВ в пределах 0-4 мм рт. ст..

При выявлении ГД ЛПВ-НПВ больше 5 мм рт. ст., очевидной картины стеноза левой почечной вены, аортомезентеральной компрессии ЛПВ, процедура прекращалась. В остальных случаях проводилось исследование левой яичковой вены (ЛЯВ) с целью изучения анатомии, диаметра ЛЯВ, сателлитов ЛЯВ от уровня установки селективного катетера до гроздевидного сплетения. При неполном контрастировании внутренней тестикулярной вены флебографию выполняли на фоне маневра Вальсальвы. Если ЛЯВ была расширена, извита, контрастировалась вплоть до гроздевидного сплетения, клапанный аппарат был несостоятелен, если градиент давления ЛПВ-НПВ был <5 мм рт. ст. выполнялась рентгеноэндоваскулярная окклюзия спиралями или склерозирование.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия не выполнялась при вари-коцеле 0-1 степени и функционирующих клапанах ЛЯВ, а также, в

начальном этапе исследований при сохранном антеградном кровотоке по ЛЯВ. Этим больным рекомендовалась консервативная терапия. В дальнейшем, наличие антеградного кровотока по ЛЯВ при синдроме варикоцеле не считалось противопоказанием для рентгеноэндоваску-лярной окклюзии ЛЯВ спиралями Gianturco. Наличие антеградного кровотока по ЛЯВ остается противопоказанием для склеротерапевти-ческого способа лечения варикоцеле.

При склерозировании внутренней тестикулярной вены объем склерозанта равнялся объему контрастного вещества, ушедшего на контрастирование ЛЯВ от ЛПВ до гроздевидного сплетения. Конец селективного катетера устанавливали ниже устья ЛЯВ на высоту одного поясничного позвонка, при условии отсутствия сателлитов и сброса в НПВ. При наличии мелких коллатералей использовали только склерозант. Катетер устанавливали ниже уровня впадения коллатералей. При наличии крупных коллатералей использовали одновременно маневр Вальсальвы и технику микропенной склеротерапии Foam-form, по A. Tessari (2002). При диаметре ЛЯВ более 5 мм использовали комбинацию спираль+склерозант.

При проведении рентгеноэндоваскулярной окклюзии левой яич-ковой вены МРТ БС Gianturco селективный катетер проводился максимально глубоко в ЛЯВ. По катетеру с помощью проводника - толкателя в левой яичковой вене устанавливали от одной до четырех спиралей, в зависимости от анатомии ЛЯВ и от размеров спиралей.

Через 15-20 минут выполнялась контрольная суперселективная флебография ЛЯВ на фоне маневра Вальсальвы. При отсутствии ретроградного потока по ЛЯВ процедура прекращалась. При обнаружении ретроградного тока крови по венам-сателлитам принимались меры по окклюзии данных сосудов. Перед окончанием процедуры в ин-тродьюсер струйно медленно вводилась разовая максимальная доза антибиотиков цефалоспоринового ряда. Катетер и интродьюсер удалялись. Проводился гемостаз в течение 5-10 минут. Накладывалась давящая асептическая повязка в области пункции справа.

Пациенту рекомендовались: 1) постельный режим в течение 24 часов; 2) обезболивание по показаниям; 3) наблюдение дежурного хирурга. Давящие повязки при отсутствии отдельных показаний удалялись по окончании постельного режима. При отсутствии осложнений пациент выписывался домой на вторые сутки после процедуры.

Физические нагрузки после окклюзии ЛЯВ рекомендовали начинать не ранее, чем через 1 месяц.

Назначалось комплексное консервативное лечение:

I) Медикаментозная терапия: ангиопротекторы; венотоники.

II) Немедикаментозная терапия: с элементами лечебной физкультуры: (укрепление мышц переднего брюшного пресса; б) занятия плаванием 2-3 раза в неделю) и физиотерапии (ношение трусов типа «плавок»; восходящий контрастный душ на мошонку).

Контрольный осмотр детского уролога-андролога проводился через 1 месяц, 6 месяцев и 1 год для выявления ранних и поздних рецидивов и осложнений. При обнаружении рецидива пациент направлялся на повторное исследование и лечение.

Статистическая обработка. Статистические расчеты результатов исследования проводились с использованием программного обеспечения Microsoft Office Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5,0) и вычислением M±sd (где M - среднее арифметическое, sd - стандартное отклонение) и р. Статистическими значимыми считались различия при р<0,01.

Оценка достоверности связи инвазивного давления в покое и с компрессией ЛЯВ с давлением после РЭО ЛЯВ была выполнена по точному методу Фишера при одностороннем и двухстороннем вариантах с использованием оригинальной программы Ш.М. Вахитова «Анализ связей в социально-гигиенических исследованиях с использованием таблиц сопряженности» (Вахитов Ш.М., 2003).

Проводился анализ явлений (анализ тренда или устойчивости тенденций). С целью выявления возможных различий, а также выделения наиболее информативных признаков или факторов проводился многофакторный анализ.

Оценивались такие медико-статистические параметры, как чувствительность, специфичность, положительно и отрицательно предсказанная ценность, общая точность. Референтными, то есть эталонными, данными для анализа показателей ультразвуковых исследований были данные инвазивной флеботензиометрии в клиностазе в покое, для анализа компрессионных проб - данные инвазивного давления после РЭО ЛЯВ, также в клиностазе в покое.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В исследование вошли пациенты со 2-й (56% пациентов) и 3-й (44% пациентов) степенью левостороннего варикоцеле по классификации L. Dubin и R. Amelar (1978). Двухстороннее варикоцеле выяв-

лено в 30 (8,85%) случаях (с варикоцеле 1-й степени справа). Средний возраст мальчиков 13,95±1,97 лет.

В своей работе мы использовали классификацию флебореноги-пертензии при синдроме варикоцеле (Ахунзянов A.A., 2005), использующую в качестве переменной градиент давления между ЛПВ и НПВ, а не абсолютные цифры венозного давления в ЛПВ. Объясняется разными значениями давления у одного и того же пациента при установке измерительного датчика на разных уровнях относительно НПВ и ЛПВ, а также при использовании различных датчиков и электрофизиологических мониторов. В то время, как значения градиента давления остаются более точными и постоянными.

Флеборенонормотензия (ФРНТ) диагностирована у 239 (52,99%) мальчиков, ФРГТ 1-й степени (градиент давления левая почечная вена- нижняя полая вена (ГД ЛПВ-НПВ) от 5 до 9 мм рт. ст.) у 165 (36,59%) пациентов, ФРГТ 2-й степени (ГД ЛПВ-НПВ от 10 до 14 мм рт. ст.) у 36 (7,98%) пациентов, ФРГТ 3-й степени (ГД ЛПВ-НПВ более 15 мм рт. ст.) у 11 (2,44%) пациентов.

В 1-й подгруппе-у 135 пациентов с проведением компрессионной пробы с целью выявления показаний для рентгеноэндоваскуляр-ной окклюзии левой яичковой вены установлено, что применение компрессионной пробы целесообразно для более успешного прогнозирования последствий РЭО ЛЯВ (р<0,001).

Динамика градиента давления ЛПВ-НПВ при прекращении кровотока по левой яичковой вене была вариабельной. Нормотензия переходит в патологию, и наоборот, что встречается у 24% пациентов с синдромом варикоцеле, которым проведена ИФТМ. Выполнение пробы с компрессией семенного канатика показывает неоднородность пациентов в группах с ФРНТ и ФРГТ. У пациентов с ФРГТ, окклюзия ЛЯВ, устраняя варикозное расширение вен семенного канатика и одновременно, усугубляет застойные явления в левой почке с развитием рецидива в отдаленном периоде. В 3-х случаях появился рефлюкс венозной крови в центральную вену надпочечника, что чревато гормональным дисбалансом (выброс катехоламинов из коры левого надпочечника), ведущим к мужскому бесплодию. Вероятно, данное изменение гемодинамики связано с декомпенсацией оттока венозной крови из левой почки из-за прекращения работы ренотести-кулярного шунта.

При выполнении пробы с компрессией выявлено увеличение числа пациентов с флеборенонормотензией с 77 до 86, что позволяет

прогнозировать улучшение почечной венозной гемодинамики при разобщении венозного кровотока между левыми почкой и яичком при синдроме варикоцеле, даже при ФРГТ 1-й степени. Такое изменение гемодинамики можно объяснить прекращением подпора венозной крови из левого яичка.

Во 2-й подгруппе - у 72 пациентов, флебометрические исследования показали отсутствие значимой разницы между краниокаудаль-ными размерами сегментов ЛПВ при ФРНТ и ФРГТ 1-й степени.

При ФРГТ 2-й степени определяется увеличение размеров в престенотической части ЛПВ. При ФРГТ 3-й степени престенотиче-ское расширение менее выражено в сравнении с уменьшением размеров в прикавальном отделе, более расширена восходящая часть ЛПВ и НПВ на уровне верхнего края прикавального сегмента ЛПВ. То есть, ФРГТ 2-й степени чаще вызывает АМК ЛПВ, ФРГТ 3-й степени - стеноз ЛПВ в прикавальном сегменте и АМК ЛПВ (р<0,001).

Учитывая полученные результаты, флебометрия ЛПВ при ФРГТ не несет значимой информации без ИФТМ. Данные флебометрии ЛПВ могут быть использованы для рентгеноэндоваскулярного агентирования. Для постановки диагноза ФРГТ необходимо проведение в обязательном порядке ИФТМ.

Возможности флебометрии ЛЯВ: 1) позволяет подобрать спирали необходимого диаметра, 2) позволяет прогнозировать успешность и возможность проведения операций по формированию проксимального тестикулоилиакального анастомоза (ПТИА).

В 3-й подгруппе - у 11 пациентов, у которых были исследованы изменения гемодинамики при проведении ИФТМ с КП без проведения МВ и с проведением МВ (КП с МВ). При нагрузочных пробах (КП, КП с МВ) ГД ЛПВ-НПВ у пациентов с ФРГТ имеет большую тенденцию к снижению в сравнении с ГД ЛПВ-НПВ в покое. ГД ЛПВ-НПВ у пациентов с ФРГТ при КП с МВ значительно меньше, чем у пациентов с ФРНТ. То есть максимальное повышение внутри-брюшного давления менее всего сказывается на пациентах с ФРГТ. При ФРНТ ГД ЛПВ-НПВ повышается на 30% при КП и снижается на 10% при КП с МВ. При ФРГТ ГД ЛПВ-НПВ снижается на 64% при КП и на 83% при КП с МВ.

Нагрузочная проба КП с МВ показывает увеличение давления в НПВ в 4-5 раз больше, чем в покое, в ЛПВ - в 2-3 раза больше, чем в покое. То есть любое длительное повышение внутрибрюшного давления может способствовать реканализации ЛЯВ после РЭО ЛЯВ, в

связи, с чем пациентам рекомендуется ограничение постоянных физических нагрузок (спорт, уроки физкультуры и т.п.) в течение 1 месяца. Предполагается, что за это время тромб в ЛЯВ полностью организуется в соединительную ткань.

В 5-й подгруппе - у 14 пациентов без признаков сдавления левой почечной вены по данным ультразвуковой допплерографии с цветовым дуплексным картированием сосудов ренотестикулярного и илиокавального бассейнов выявлено, что диаметр ЛПВ на уровне аорто-мезентериального сегмента был не менее 3,78±1,84 мм, а ЛСК на этом уровне составляла 0,89±0,25 м/с, что совпадает с показателями нормальной гемодинамики по данным литературы. Соотношение переднезадний размер восходящего сегмента ЛПВ / переднезадний размер аорто-мезентериального сегмента ЛПВ = 2,45± 0,31.

Ультразвуковое исследование послужило методом для отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботензиометрией. Критериями отбора были: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте < 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней <1,0 м/с, при этом соотношение переднезадний размер восходящего сегмента ЛПВ / переднезадний размер аорто-мезентериального сегмента ЛПВ >3,7.

6-й подгруппе - у 336 пациентов, соотношения данных УЗДГ и ИФТМ с РФРТГ выявили, что соотношение переднезадних размеров восходящего и аорто-мезентериального сегментов ЛПВ по данным УЗДГ стоя в любом случае выше, чем при УЗДГ в положении лежа. Соотношения в положении лежа при ФРНТ и ФРГТ отличаются на 1,06%.

Результаты УЗДГ были сопоставлены с результатами ИФТМ. Получены истинно положительные и ложноположительные данные УЗ-прогнозирования в сравнении с данными ИФТМ в покое. Истинно положительными считались УЗ признаки сдавления ЛПВ при верификации ФРГТ. В связи с тем, что в исследовании принимали участие преимущественно пациенты с выявленной патологией в ренотестику-лярном бассейне по данным УЗДГ, истинно отрицательных и ложно-отрицательных прогнозов по УЗДГ определить не удалось в связи с малочисленностью пациентов с нормальной гемодинамикой по УЗДГ.

Наряду с пациентами, включенными в исследование, существуют данные Н.Р. Акрамова (2007) по пациентам (п=165) с нормальной гемодинамикой в ренотестикулярном бассейне по УЗДГ, которые по-

лучили хирургическое лечение (операции типа «high ligation») с 1,39% рецидивов и комплексное консервативное лечение (п=100) с 1% рецидивов. Что косвенно свидетельствует о большом количестве истинно отрицательных прогнозов и малом количестве ложноотрица-тельных прогнозов.

Проведено изучение информативности УЗДГ критериев (каждый в отдельности и в совокупности, при наличии и при отсутствии, в положении лежа и в положении стоя) в сравнении с результатами ИФТМ в покое. Наибольшее количество истинно положительных результатов получено по результатам измерения линейной скорости кровотока. При ФРНТ в 71,43% случаев не было увеличения JICK в ЛПВ. При ФРГТ в 52,86% случаев было увеличение ЛСК в ЛПВ.

Наибольшее количество ложноположительных результатов получено по результатам УЗДГ в положении стоя. Данный результат можно объяснить отсутствием ИФТМ в ортостазе.

Все три УЗ параметра сдавления ЛПВ как в отдельности, так и в совокупности обладают высокими цифрами истинно положительных прогнозов и могут быть использованы в предварительной диагностике как скрининг параметры венозной почечной гипертензии.

У 82 пациентов были изучены соотношения показателей разницы площадей левой и правой почек по данным УЗИ и градиента давления ЛПВ-НПВ, зависимость отношений показателей разницы толщины паренхимы левой и правой почек по данным УЗИ от градиента давления ЛПВ-НПВ.

При левосторонней венозной почечной гипертензии у мальчиков с синдромом варикоцеле отмечается увеличение отношений площадей Srs/Srd и отношений толщины паренхимы левой и правой почек Prs/Prd в зависимости от степени ФРГТ (р<0,05).

Полученные данные подтверждают высказывания H.A. Лопат-кина (1986) о существовании флебореногипертензионной нефропа-тии, которая требует хирургической коррекции, так как собственных компенсаторных механизмов у таких пациентов недостаточно.

За период с 2007 года по 2010 год в кабинете ангиографии отделения рентгенохирургии выполнены 132 процедуры рентгеноэндова-скулярной окклюзии левой яичковой вены. Из них 14 окклюзии выполнены с применением склерозанта (3% раствор Фибро-Вейн) и 118 окклюзии выполнены МРТ БС Gianturco, одного пациента пролечили по комбинированной методике с использованием спиралей и склерозанта по foam-form методике A. Tessari.

Показаниями к рентгеноэндоваскулярной окклюзии (РЭО) ЛЯВ вены служили пиковый ГД ЛПВ-НПВ не более 5 мм рт. ст., отсутствие флебографически и тензиометрически подтвержденного стеноза почечной вены, наличие (преобладание) ретроградного кровотока и/или задержка контраста в левой яичковой вене на расстоянии более

5 см.

Противопоказанием к РЭО ЛЯВ, в дополнение к общим противопоказаниям для рентгеноэндоваскулярной диагностики, считали: 1) ФРГТ, 2) относительным противопоказанием - технически небезопасный доступ в ЛЯВ, множественные вены сателлиты. (При хорошем техническом оснащении и большом опыте врача не является препятствием для успешной РЭО ЛЯВ), 3) относительным противопоказанием - наличие сохранного антеградного кровотока по ЛЯВ (для склеротерапии). Для РЭО ЛЯВ спиралями Gianturco не играет важной роли.

Склерозирование ЛЯВ применяли при размере ЛЯВ менее 3 мм, эмболизацию спиралями выполняли при любых размерах ЛЯВ. У всех пациентов проявления варикоцеле исчезли. Склерозирование применяли на начальных этапах освоения рентгеноэндоваскулярных методов лечения синдрома варикоцеле. Переход от склеротерапии к окклюзионному способу лечения обусловлен более комфортными условиями процедуры для пациента. В то же время метод склеротерапии остается самым эффективным способом лечения при преимущественно ретроградном токе крови по ЛЯВ и сложной анатомии ЛЯВ (ЛЯВ и коллатеральные вены малого диаметра визуализируются, но недоступны для глубокой катетеризации).

В связи с этическими проблемами оценки параметров эякулята у детей подросткового возраста эффективность РЭО ЛЯВ оценивалась по исчезновению признаков варикозного расширения вен семенного канатика. Эффективность РЭО ЛЯВ равнялась 96,21%.

Рецидивы варикоцеле после РЭО ЛЯВ на поздних сроках (более

6 месяцев) выявлены у 5 (3,79%) из 132 пациентов. Повторная окклюзия спиралями левой яичковой вены проведена у одного из пациентов, операция Бернарди с флеболизом левой общей подвздошной вены под контролем флеботонометрии и три операции типа «high ligation» устранили рецидивные варикоцеле.

При проведении рентгеноэндоваскулярной диагностики и лечения синдрома варикоцеле возникло 6 (1,33%) осложнений на 451 исследование: 1 осложнение - непереносимость ультрависта-370 с раз-

витием крапивницы, 2 осложнения - экстравазация (гидроудар) рент-геноконтрастного вещества при контрастировании левой общей подвздошной вены с использованием селективного катетера типа «кобра» без боковых отверстий, 2 осложнения - диссекция левой яичко-вой вены при попытке суперселективной катетеризации, 1 осложнение - диссекция левой яичковой вены при установке спирали в нижней трети ЛЯВ на фоне контрастированной ЛЯВ. Все осложнения завершились благополучно для пациентов. А у пациентов с повреждением левой яичковой вены в ближайший период (3-е суток и 1 месяц) проявления варикоцеле исчезли без дополнительных оперативных вмешательств.

Применение катетеров типа «кобра» с боковыми отверстиями для флебографии и тензиометрии позволило избежать повторных случаев гидроудара, недостоверных данных по инвазивному давлению в венах и значительно облегчило манипуляции с катетером.

Рентгеноэндоваскулярная диагностика причины развития варикоцеле является основной, и должна проводиться как завершающий и обязательный этап в алгоритме обследования пациентов с синдромом варикоцеле (рис.1).

В контрольной группе (п=470), были изучены результаты хирургического лечения синдрома варикоцеле без предварительной лучевой диагностики. Выявлено 25 (5,32%)случаев рецидивов и 10(2,1%) осложнений в виде гидроцеле на 470 варикоцелеэктомий.

Сравнивая результаты РЭО ЛЯВ с применением лечебно-диагностического алгоритма, разработанного в ДРКБ МЗ РТ, с результатами обычной тактики варикоцелеэктомий без учета венозной почечной гипертензии было установлено, что эффективность РЭО ЛЯВ выше на 1,53% (96,21% против 94,68%). Учитывая общее число рецидивов по всем видам лечения по стационару (консервативное, оперативное, эндоваскулярное, реконструктивное сосудистое лечение) этот лечебно-диагностический алгоритм с применением РФРТГ с ИФТМ уменьшает количество рецидивов синдрома варикоцеле с 5,32% до 1,63%. То есть, количество рецидивов в сумме уменьшилось на 69%. Сравнивая результаты РЭО ЛЯВ и операций типа «high ligation» в исследуемой группе оказалось, что эффективность РЭО ЛЯВ ниже на 1,17% (96,21% против 97,38%).

Таким образом, эффективность РЭО ЛЯВ сопоставима с эффективностью окклюзирующих оперативных вмешательств типа «high ligation».

Рис. 1. Алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения при синдроме варикоцеле.

Выводы

1. Рентгеноэндоваскулярные методы исследования позволяют в 98% (р<0,001) установить причину варикоцеле у мальчиков, разработать оптимальную тактику рентгенохирургических, реконструктивных вмешательств или консервативной терапии. Эффективность лечения составила 96,21% (р<0,001).

2. Использование алгоритма диагностики и лечения синдрома варикоцеле за период с 2002 по 2010 гг. позволило снизить число рецидивов с 5,2% в контрольной группе до 1,63% во всей исследуемой группе пациентов. Эффективность РЭО ЛЯВ сопоставима с эффективностью хирургических окклюзирующих методов лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.

3. Ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплеро-графия с цветным дуплексным сканированием позволяет в 73% (р<0,001) случаев уточнить причину варикоцеле, установить критерии отбора пациентов для проведения флебографии с флеботензио-метрией и разработать оптимальную тактику лечения (хирургическое, эндоваскулярное, консервативное).

4. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм лучевой диагностики синдрома варикоцеле у мальчиков позволяет в 98% случаев (р<0,001) установить причины развития синдрома варикоцеле, степени венозной почечной гипертензии, изучить анатомические варианты ЛПВ, установить показания для хирургической или рентгеноэндоваскулярной коррекции варикоцеле у мальчиков.

Практические рекомендации

1. Рентгеноэндоваскулярная диагностика причины развития варикоцеле является основной, и должна проводиться как завершающий и обязательный этап в алгоритме обследования пациентов с синдромом варикоцеле.

2. Ультразвуковое исследование является методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботензиометрией. Критериями отбора служат: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение диаметр прилоханочного отдела ЛПВ / диаметр аорто-мезентериального сегмента ЛПВ > 3,7.

3. Для определения динамики ГД ЛПВ-НПВ и тактики лечения конкретного пациента рекомендуется проведение пробы с ком-

прессией семенного канатика на уровне поверхностного пахового кольца.

4. Рекомендуемая тактика лечения синдрома варикоцеле по результатам ИФТМ с компрессионной пробой:

• Если ФРНТ переходит в ФРГТ, то РЭО ЛЯВ противопоказана, необходимо наблюдение.

• Если ФРНТ остается в пределах ФРНТ - показана РЭО ЛЯВ, при невозможности проведения РЭО ЛЯВ показана операция типа «high ligation».

• Если ФРГТ остается или переходит в ФРГТ более высокой степени - показана операция формирования ПТИА или экстравазаль-ной коррекции компрессии ЛПВ.

• Если ФРГТ переходит в ФРНТ - показана РЭО ЛЯВ, при невозможности проведения РЭО ЛЯВ - операция типа «high ligation».

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ахунзянов A.A. Значение лучевых методов обследования в диагностике и выборе тактики лечения больных с варикоцеле / A.A. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, Ш.К. Тахаутдинов, И.Н. Нурмеев, Р.И. Гараев, М.Ф. Бикмуллин // Нижегородский медицинский журнал. - 2004. - С. 104-105.

2. Акрамов Н.Р. Выбор тактики лечения больных с варикоцеле / Н.Р. Акрамов, A.A. Ахунзянов, А.Ф. Хамидуллин, Ш.К. Тахаутдинов, И.Н. Нурмеев, Р.И. Гараев, М.Ф. Бикмуллин // Каз. мед. журнал. - 2005. - Т. 86, №3. - С. 201-204.

3. Ахунзянов A.A. Результаты обследования и выбор хирургической тактики у больных с синдромом варикоцеле / A.A. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, И.Н. Нурмеев, А.Ф. Хамидуллин, Ш.К. Тахаутдинов, Р.И. Гараев, М.Ф. Бикмуллин // Неврологический вестник (ж. им. В.М. Бехтерева). - 2007. - Т.XXXIX, вып. 3. - С.44.

4. Ахунзянов A.A. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение варикоцеле у детей / A.A. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Ш.К. Тахаутдинов, Р.И. Гараев // Неврологический вестник (ж. им. В.М. Бехтерева). - 2007. -T.XXXIX, вып. 3. - С.45.

5. Ахунзянов A.A. Значение ретроградной флеборенотестлку-лографии с инвазивной флеботензиометрией и ультразвукового дуплексного сканирования с цветовым доплеровским картированием при синдроме варикоцеле у детей / A.A. Ахунзянов, Н.Р.

Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Ш.К. Тахаутди-нов, Р.И. Гараев, Г.Г. Шарабндзе, О.Г. Печерица, З.А. Хамидул-лина // Неврологический вестник (ж. им. В.М. Бехтерева). - 2007. - T.XXXIX, вып. 3. - С.46.

6. Акрамов Н.Р. Кольцевидная почечная вена и синдром варикоце-ле у подростков. / Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Р.И. Гараев, Г.Г. Шарабидзе, Р.Н. Назмеев // Материалы 6-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие». - М., 2008.- С. 10.

7. Акрамов Н.Р. Динамика давления в левой почечной вене при синдроме варикоцеле у детей / Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Р.И. Гараев, И.Н. Нурмеев // Материалы Республиканской научно-практ. конференции «Актуальные вопросы охраны здоровья подростков». - Казань, 2008. - С.28-29.

8. Акрамов Н.Р. Показано ли проведение флебографии всем пациентам с синдромом варикоцеле? / Акрамов Н.Р., Ш.К. Тахаутдинов, М.Ф. Бикмуллин, Г.Г. Шарабидзе, Р.Н. Назмеев // Материалы YII-го Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2008. - С.431-432.

9. Ахунзянов A.A. Рентгеноэндоваскулярное лечение варикоцеле у детей / A.A. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Ш.К. Тахаутдинов, Р.И. Гараев // Материалы научно-практ. конференции детских хирургов, ортопедов-травматологов, анестезиологов-реаниматологов «Актуальные проблемы детской хирургии». -Ижевск, 2008. - С. 18-19.

10. Ахунзянов A.A. Дифференцированный выбор тактики ведения мальчиков с синдромом варикоцеле / A.A. Ахунзянов, Н.Р. Акрамов, И.Н. Нурмеев, М.Ф. Бикмуллин, Р.Н. Назмеев // Материалы 1-го съезда детских урологов-андрологов. - М., 2008. - С. 55-57.

11. Акрамов Н.Р. Консервативная терапия синдрома варикоцеле у мальчиков / Н.Р. Акрамов, Г.Г. Шарабидзе, Р.Н. Назмеев, М.Ф. Бикмуллин // Ж. «Репродуктивное здоровье детей и подростков». - 2008. - №6. - С. 55-59.

12. Акберов Р.Ф. Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков / Р.Ф. Акберов, Н.Р, Акрамов, А.Ф. Хамидуллин, М.Ф. Бикмуллин, Р.И. Гараев // Рентгено-эндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежи и перспективы развития (под ред. В.В. Демина): монография. - Оренбург, 2010. - Глава 48. - С. 469-470

13. Акберов Р.Ф. Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков: учебно-методическое пособие для врачей / Р.Ф. Акберов, Н.Р. Акрамов, М.Ф. Бикмуллин. -Казань: КГМА, 2010.-68 с.

14. Акрамов Н.Р. Синдром варикоцеле у мальчиков: монография / Н.Р. Акрамов, A.A. Ахунзянов, М.Ф. Бикмуллин, JI.P. Гимадеева, Л.М. Миролюбов, Р.Н. Назмеев, И.Н. Нурмеев, Д.Ю. Петрушенко, О.Г. Печерица, И.С. Рагинов, Ш.К. Тахаутдинов, А.Ф. Хамидуллин, З.А. Хамидуллина. - Казань, 2010. - 228 с.

Список условных сокращений и обозначений

АМК - аортомезентериальная компрессия

ГД - градиент давления

ИФТМ - инвазивная флеботензиометрия

КП с MB - компрессионная проба с маневром Вальсальвы

ЛПВ - левая почечная вена

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛЯВ - левая яичковая вена

МРТ БС - магнитно-резонансно томографически безопасные спирали НПВ - нижняя полая вена

ПТИА - проксимальный тестикуло-илиакальный анастомоз

РФРТИГ - ретроградная флеборенотестикулоилиакография

РЭО - рентгеноэндоваскулярная окклюзия

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФРГТ - флебореногипертензия

ФРНТ - флеборенонормотензия

Подписано в печать 06.04.2011г. Формат 60х84'Л6. Печатных листов 1. Бумага офсетная, тираж 100. Заказ Н-14. Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: meddok2005@mail.ru

Оглавление диссертации Бикмуллин, Марат Фаритович :: 2011 :: Казань

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

1.2. ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА В АРИКОЦЕЛЕ

1.2.1. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

1.2.2. ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.3. ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ В АРИКОЦЕЛЕ

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ, ОБЪЕМ И МЕТОДБТ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

2.2. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА 49 ВАРИКОЦЕЛЕ

3.2. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНОГО 73 ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ВАРИКОЦЕЛЕ

Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Бикмуллин, Марат Фаритович, автореферат

Актуальность темы. Первые письменные упоминания о варикоцеле принадлежат школе Гиппократа (конец V и начало IV в.в. до н.э.), которая определяла варикоцеле как «скопление крови, густой и черножелчной» (Першуков А.Н., 2007). Несмотря на 25 веков изучения синдрома варикоцеле, интерес к нему не иссякает и в настоящее время.

Варикоцеле обнаруживается с частотой 10-20% в нормальной мужской популяции и с частотой 35-40% и 85% у пациентов с первичным и вторичным мужским бесплодием соотвественно (Кадыров З.А., Ишонаков Х.С., Зокиров О.О. и др., 2007; Плечев В.В., Ишметов В.Ш., Гарипов P.M., Чудно-вец Л.Г., 2008; Шаяров Б. А., 2008; Окулов А.Б., Казанская И.В., 2009; Khera М., Lipshultz L.I., 2008). Левостороннее варикоцеле встречается в 80-98% наблюдений, правостороннее - в 1-9% и двустороннее — в 2-20% (Камалов A.A., Адамян Р.Т., Верзин A.B. и др., 2006; Коган М.И., Афоко А., Тампуори Джон и др., 2009). Пик заболеваемости приходится на подростков 14-15 лет (Кондаков В.Т., Пыков М.И., 2000; Коварский С.Л., Меновщикова Л.Б., Де-рунова Т.П., Склярова Т.А., 2008). В возрасте 14-15 лет варикоцеле выявляется у 12,4-25,8% пациентов (Поляев Ю.А., Мыльников A.A., Голенищев А.И. и др., 2008).

Варикоцеле — прогрессирующее повреждение, которое может воспрепятствовать тестикулярному приросту и функции со временем, а также наиболее общая и исправимая причина мужского бесплодия. Приблизительно у 50% пациентов после варикоцелэктомии параметры спермы улучшаются (Окулов А.Б., Казанская И.В., 2009; Cassidy D., Ranev D., Caughlin С. et al., 2010; Robinson S.P., Hampton L.J., Koo H.P., 2010).

Несмотря на то, что двусторонняя операция high ligation приводит к резкому снижению концентрации сперматозоидов, вплоть до азооспермии, а после односторонней операции наблюдается ухудшение показателей спер-мограммы у 20% и более пациентов, во всем мире при варикоцеле продолжают проводить варикоцелэктомии (Коварский C.JL, Меновщикова Л.Б., Дерунова Т.И., Склярова Т.А., 2008).

В настоящее время большинство специалистов признают полиэтиоло-гичность возникновения варикоцеле (Окулов А.Б., Казанская И.В., 2009). Одной из причин, приводящих к развитию варикоцеле, является функциональный стеноз почечной вены, обусловленный сдавлением в аортомезенте-риальном «пинцете» и другие аномалии (Покровский A.B., Дан В.Н., Троицкий A.B. и др., 1998; Chen Y.M., Wang I.K., Ng К.К., Huang C.C., 2002; Santos Arrontes D., Salgado Salinas R., Chiva Robles V. et al., 2003; Zhang H., Zhang N., Li M. et al., 2003; Oteki T., Nagase S., Hirayama A. et al., 2004).

Возникающая в результате этого длительно существующая венозная почечная гипертензия (ВПГ) приводит к морфофункциональным изменениям венозной системы, почек и яичек (Кондаков В.Т., Пыков М.И., 2000; Бурков A.A., Спиридонов A.A., 2001; Коварский СЛ., Меновщикова Л.Б., Корзникова И.Н. и др., 2007; Акрамов Н.Р., 2007; Santoro G., Romeo С., Im-pellizzeri P. et al., 2000; Kozar A., Sarica K., Ozdiler E., 2000).

Очевидно, что проблема мужского бесплодия при варикоцеле возникает в детском и подростковом возрасте, поэтому своевременная диагностика, изучение функционального состояния яичек, хирургическое, эндоваску-лярное, медикаментозное лечение являются профилактикой мужского бесплодия сосудистого генеза (Акрамов Н.Р., 2007). Варикозное расширение вен семенного канатика сопровождается поражением репродуктивной функции яичек и занимает ведущее место среди причин мужского бесплодия (Shimpi R.K., 2010). С ним связывают 35-50% бездетных браков. Это заболевание затрагивает не только медицинские аспекты, но и имеет огромное социальное значение, что особенно важно в настоящее время в связи с ухудшением демографической обстановки в России (Камалов A.A., Адамян Р.Т., Верзин A.B. и др., 2006).

Варикозное расширение вен семенного канатика составляет так называемую бесконечную проблему в урологии в связи со сложностью оконча тельного выяснения многих вопросов этиологии и патогенеза этого заболевания, его влиянием на сперматогенез и выбор адекватного метода лечения (Wheatley К., 2001).

Адекватная профилактика бесплодия, улучшение результатов оперативного лечения больных варикоцеле, а в конечном итоге и снижение количества бесплодных браков могут быть достигнуты только при индивидуальном и дифференцированном подходе к лечению этих пациентов и своевременном определении показаний к операции (Коган М.И., Афоко А., Тампуо-ри Д. и др., 2009).

Множество модификаций в,лечении варикоцеле не снижают частоту рецидивов этого синдрома, который колеблется в пределах от 1% до 43,5% (Стальмахович В.Н., Подкаменев В.В., Юрков П.С., Соловьев A.A., 2000; Акрамов Н.Р., 2007; Коварский C.JL, Меновщикова Л.Б., Дерунова Т.И., Склярова Т.А., 2008). В связи с вышеизложенным представляется актуальным дальнейшее исследование проблемы диагностики и лечения синдрома варикоцеле, нахождение фактического материала этой проблемы.

Цель исследования: изучить эффективность рентгеноэндоваскуляр-ных методов диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.

Задачи исследования:

4. Разработать алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения синдрома варикоцеле у мальчиков.

Научная новизна. На большом клиническом материале изучена эффективность комплексного лучевого исследования с использованием современных ультразвуковых технологий (ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография с цветовым дуплексным картированием), ретроградной флеборенотестикулоилиакографии, инвазивной флеборенотензио-метрии в установлении причин развития синдрома варикоцеле у мальчиков, степени варикоцеле, флебореногипертензии.

Изучены нарушения гемодинамики в ренокавальном бассейне при моделировании прекращения кровотока (компрессии) по левой внутренней семенной вене, разработаны показания и противопоказания для проведения хирургических, эндоваскулярных и консервативных методов лечения варикоцеле у мальчиков.

Разработан алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения при синдроме варикоцеле.

Теоретическое и практическое значение работы. Разработанный и внедренный в клиническую практику алгоритм лучевой диагностики и выбора метода лечения синдрома варикоцеле у мальчиков позволяет своевременно установить причину развития синдрома варикоцеле, степень варикоцеле, степень почечной венозной гипертензии, изучить анатомические варианты левой яичковой вены. Установлены показания для хирургических методов коррекции и проведения рентгеноэндоваскулярной облитерации левой яичковой вены и всех ее возможных ветвей, вен-сателлитов и коллате-ралей склерозантом и/или спиралями, что способствует предупреждению осложнений, значительному снижению количества рецидивов, улучшению репродуктивной функции и качества жизни пациентов.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений рентгенохирургиче-ских методов диагностики и лечения, урологии и сердечно-сосудистой хирургии ГМУ «Детская республиканская клиническая больница» Минздрава Республики Татарстан, а также в учебный процесс кафедры детской хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Рос-здрава» и кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава».

Данное исследование выполнено в рамках Грантов Президента Российской Федерации МД - 669.2009.7 по теме: «Совершенствование лечебно-диагностического комплекса у детей с заболеваниями органов репродуктивной системы» и МД - 680.2011.7 по теме:« «Разработка и внедрение минимально инвазивных эндовидеохирургических методов лечения детей с заболеваниями органов мочеполовой системы».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 работ опубликованы в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ, 1 монография и 1 учебное пособие.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное обследование пациентов с синдромом варикоцеле с использованием ультразвукового и рентгеноэндоваскулярного методов диагностики позволяет выявить причины формирования варикоцеле в каждом конкретном случае.

2. Дифференцированный подход к выбору рентгеноэндоваскуляр-ной, консервативной и хирургической тактики при лечении больных с синдромом варикоцеле позволяет восстановить репродуктивную функцию, значительно снизить количество рецидивов и осложнений.

Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгеноэндоваскулярные методы диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков"

ВЫВОДЫ

1. Рентгеноэндоваскулярные методы исследования позволяют в 98% установить причину варикоцеле у мальчиков, разработать оптимальную тактику рентгенохирургических, реконструктивных вмешательств или консервативной терапии. Эффективность лечения составила 96,21% (р<0,001).

2. Использование алгоритма диагностики и лечения синдрома варикоцеле за период с 2002 по 2010 гг. позволило снизить число рецидивов с 5,2% в контрольной группе с 2002 по 2003 гг. до 1,63% в исследуемой группе пациентов. Эффективность рентгеноэндоваскулярной окклюзии ЛЯВ сопоставима эффективности окклюзирующих оперативных вмешательств типа «high ligation» по показателям устранения синдрома варикоцеле.

3. Ультразвуковое исследование, ультразвуковая допплерография с цветным дуплексным сканированием позволяет в 73% (р<0,001) случаев уточнить причину варикоцеле, установить критерии отбора пациентов для проведения флебографии с флеботензиометрией и разработать оптимальную тактику лечения (хирургическое, эндоваскулярное, консервативное).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Ультразвуковое исследование является методом отбора пациентов для проведения флеборенографии с флеботензиометрией. Критериями отбора служат: сужение ЛПВ в аорто-мезентериальном сегменте менее 3,0 мм и линейная скорость кровотока по ней более 1,0 м/с, при этом соотношение переднезадний размер восходящего отдела ЛПВ / переднезадний размер аорто-мезентериального сегмента ЛПВ >3,7.

3. Для определения динамики градиента давления ЛПВ-НПВ и тактики лечения конкретного пациента рекомендуется проведение пробы с компрессией семенного канатика на уровне поверхностного пахового кольца.

4. Рекомендуемая тактика лечения синдрома варикоцеле по результатам ИФТМ с компрессионной пробой:

• Если ФРНТ переходит в ФРГТ, го РЭО ЛЯВ противопоказана, необходимо наблюдение.

• Если ФРГТ остается или переходит в ФРГТ более высокой степени - показана операция формирования ПТИА или ЭККЛПВ.

• Если ФРГТ переходит в ФРНТ - показана РЭО ЛЯВ, при невозможности проведения РЭО ЛЯВ показана операция типа «high ligation».

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бикмуллин, Марат Фаритович

1. Абрамов К.С. Современный взгляд на патологию яичковых вен у детей обзор литературы. / К.С. Абрамов // Медицинский научный и учебно-методический журнал. 2002. - №9. - С. 117-130.

2. Акберов Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика хронического пиелонефрита и вазоренальной гипертонии у взрослых и детей / Р.Ф. Акберов. -Казань, 2005,- 197с.

3. Акрамов Н.Р. Выбор тактики лечения больных с варикоцеле / Н.Р. Акрамов, A.A. Ахунзянов, А.Ф. Хамидуллин и др. // Каз. мед. журнал. — 2005.-Т. 86, №3.- С. 201-204.

4. Акрамов Н.Р. Оптимизация диагностики и лечения синдрома варикоцеле у мальчиков: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Н.Р. Акрамов. — Уфа, 2007.-43 с.

5. Алехандро В.М. Хирургическое лечение варикоцеле при мужском бесплодии: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.М. Алехандро. — М., 1983. -18 с.

6. Артифексов C.B. Особенности морфофункциональных характеристик половых клеток у больных варикоцеле / C.B. Артифексов, A.A. Одинцов, A.A. Артифексова // Проблемы репродукции. 1998. - №4. - С. 19-22.

7. Артыков К.П. Формирование тестикуло-илиакальных венозных анастомозов при лечении варикоцеле / К.П.Артыков, У.А.Курбанов, A.A. Давля-тов, А.К.Баратов //Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. №4. - С.57-61.

8. Баранов Г.А. Тонус глубоких вен нижних конечностей у больных с варикоцеле / Г.А. Баранов, М.О. Андреев, П.Г. Дунаев // Флеболимфология. —2004.-№21.-С. 15-16.

9. Бараулина А. Российским детям грозит бездетность / А. Бараули-на // Газета.ги. 27.08.2003, 17:34.

10. Бокерия J1.A. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов / под ред. JI.A. Бокерия, Б.Г. Алекяна, М. Анри // НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2008. - т. 3. - 847с.

11. Бондар З.М. Ангиологические критерии патологии почечных и яичковых вен в обосновании дифференцированной тактики хирургического лечения левостороннего варикоцеле у детей: автореф. дис. . канд. мед. наук / З.М. Бондар. М., 2000. - 24 с.

12. Бытко П.С. Проксимальный тестикуло-реналъный анастомоз при варикоцеле / П.С. Бытко, Г.М. Крипе // Урология и нефрология. 1976. - №4. - С.59-62.

13. Вахитов Ш.М. Медицинская статистика. / Ш.М. Вахитов, А.Н. Галиуллин, М.В. Блохина. Казань: КГМУ, 2003. - 110 с.

14. Вердиев Н.Д. Роль ретроградной венографии и чрескожной чре-скатетерной эмболизации в диагностике и лечении мужского и женского варикоцеле: автореф. дисс. . канд. мед. наук. С-Пб, 2001. — 20 с.

15. Галимов О.В. Алгоритмы диагностики и выбора тактики хирургического лечения варикоцеле / О.В. Галимов, A.B. Кондратов, В.Ш. Ишметов и др. // Медицинский вестник Башкортостана. 2008. - №2. - С. 41-45.

16. Галимов О.В. Эмболизация внутренних семенных вен при вари-коцеле, осложненного репродуктивными дисфункциями / О.В. Галимов, В.О. Ханов, В.Ш. Ишметов и др. // Каз. мед. журнал. 2008,- №3.-С.270-273.

17. Гарбузов Р.В. Артериовенозные конфликты и варикоцеле у подростков / Р.В. Гарбузов, Ю.А. Поляев, A.B. Петрушин // Диагностическая и интервенционная радиология. 2010. - Т. 4 - №3 - С. 31-36.

18. Гарипов P.M. Способ рентгенохирургической диагностики гемо-динамического типа варикоцеле / P.M. Гарипов, В.Ш. Ишметов, А.И. Шеста-ков и др. патент на изобретение №2265402 Рос. Федерации от 10.12.2005.

19. Гарипов P.M. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения больных варикоцеле / Гарипов P.M., Ишметов В.Ш., Чудновец Л.Г. и др. // Анналы хирургии. 2008. - №6. - С. 72 - 76.

20. Евдокимов В.В. Варикоцеле у детей и подростков / В.В. Евдокимов, Л.Г. Пугачев, C.B. Захариков и др. // Урология. 2002. - №4. - С. 4346.

21. Ерохин А.П. Варикоцеле как причина бесплодия / А.П. Ерохин // Андрология и генитальная хирургия. 2001. — №2. - С. 90.

22. Жалчабаев Е.Ж. Выбор метода лечения варикоцеле / Е.Ж. Жалча-баев // Актуальные вопросы урологии: Межвуз. сб. Алма-Ата 1988. - С. 112116.

23. Ишметов В.Ш. Комплексный подход к хирургическому лечению варикоцеле: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Ш. Ишметов. — Уфа, 2005. — 24 с.

24. Ишметов В.Ш. Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение больных с варикоцеле: автореф. дис. . д-ра мед наук / В.Ш. Ишметов. -Нижний Новгород, 2010. 48 с.

25. Кадыров З.А. Лапароскопические операции в урологии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / З.А. Кадыров. — М., 1998. 40 с.

26. Кадыров З.А. Видеоэндоскопические операции у больных варикоцеле (обзор литературы) / З.А. Кадыров, С.М. Дудиев, Х.С. Ишонаков и др. // Андрология и генитальная хирургия. 2007. - №4. - С. 29-35.

27. Кадыров З.А. Современное состояние проблемы двухстороннего варикоцеле (обзор литературы) / З.А. Кадыров, Х.С. Ишонаков, О.О. Зокиров и др. // Андрология и генитальная хирургия. 2007. - №2.- С. 10-17.

28. Кадыров З.А. Сравнительная оценка экстраперитонеоскопиче-ских и лапароскопических методов лечения варикоцеле / З.А. Кадыров, И.О. Муминов, Х.С. Ишонаков и др.// Урология. 2008. - №3 - С.44-49.

29. Кадыров З.А. Экстраперитонеоскопическое лигирование внутренней семенной вены у больных варикоцеле / З.А. Кадыров, A.A. Матар, И.О. Муминов, Х.С. Ишонаков II Андрология и генитальная хирургия. 2008. -'№1. - С.36-39.

30. Кадыров З.А. Эпидемиология, диагностика и лечение двустороннего варикоцеле / З.А. Кадыров, Х.С. Ишонаков, A.A. Матар // Урология. -2008.-№2.-С.64-68.

31. Казачков С.А. Современная диагностика и патогенетически обоснованные методы лечения варикоцеле у детей и подростков / С.А. Казачков, И.В. Бурков, С.Н. Страхов и др.. Российский вестник перинатоло-гии и педиатрии. - 2010. - №5.-С.71-78.

32. Камалов A.A. Микрохирургические тестикуло-нижнеэпигастраль-ные анастомозы в лечении варикоцеле./ A.A. Камалов, Р.Т. Адамян, A.B. Верзин и др. // Трудный пациент, 2006. т. 4 - №8. С.9-12.

33. Капустин C.B. Ультразвуковое исследование в таблицах и схемах // C.B. Капустин, С.И. Пиманов. М.: Триада-Х, 2003. - 64 с.

34. Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии / И.Д.

35. Кирпатовский. -М.: Ун-т дружбы народов, 1989. 124 с.

36. Коварский С.Л. Варикоцеле в детском возрасте / С.Л. Коварский, Л.Б. Меновщикова, Т.И. Дерунова, Т.А. Склярова // Детская хирургия. -2008.-№6.-С.50-53.

37. Коган М.И. Варикоцеле: противоречия проблемы / М.И. Коган, А. Афоко, Д. Тампуори и др. // Урология. 2009. - №6 - С.67-72.

38. Коган М.И. Эффективность лапароскопической варикоцелэкто-мии в сравнении с традиционными методами / М.И. Коган, Д.В. Сизякин, A.B. Волков, В.Н. Ситников // Андрология и генитальная хирургия. 2001. -№1. - С. 87.

39. Кондаков В.Т. Андрологические аспекты варикоцеле у детей и подростков / В.Т. Кондаков, В.Е. Щетинин, Д.Н. Годлевский // Детская хирургия. 2000. - №3. - С. 27-30.

40. Кондаков В.Т. Варикоцеле / В.Т. Кондаков, М.И. Пыков. — М.: Видар-М, 2000. 104 с.

41. Кондаков В.Т. Варикоцеле у детей и подростков: автореф. дис. . д-ра мед. наук / В.Т. Кондаков. — М., 2000. 48 с.

42. Кондаков В.Т. Гемодинамические аспекты хирургии варикоцеле. /В.Т. Кондаков, М.И. Пыков, P.M. Спориус и др. // Российские медицинские вести, 2004. т. IX - № 1. - С.52-56.

43. Константинова Г.Д. Флебология / Г.Д. Константинова, А.Р. Зубарев, Е.Г. Градусов. М.: Видар-М, 2000. - 154 с.

44. Корякин М.В. Нарушения андрогенной функции надпочечников и половых желез у мужчин при стенозе левой почечной вены: автореф. дис. . д-ра мед. наук / М.В. Корякин. М., 2002. - 40 с.

45. Куликов Л.С. Морфогенез фибросклероза при варикозном расширении вен, флеботромбозе и тромбофлебите: автореф. дис. . канд. мед. наук / JI.C. Куликов. М., 1971. - 21 с.

46. Лаврова Т.Р. Ультразвуковая диагностика варикоцеле у детей и подростков: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Р. Лаврова. М., 2002. -24 с.

47. Лопаткин H.A. Детская урология: Руководство / H.A. Лопаткин, А.Г. Пугачев. М.: Медицина, 1986. - 496 с.

48. Лопаткин H.A. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле / H.A. Лопаткин // Урология и нефрология.- 1973.-№5.-С. 31-34.

49. Лопаткин H.A. Патогенетическое обоснование нового способа оперативного лечения варикоцеле / H.A. Лопаткин // Урология и нефрология.- 1973. №5. - С.31-34.

50. Любаева М.Ю. Ультразвуковые критерии оценки эффективности хирургического лечения варикоцеле у детей и подростков: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.Ю. Любаева. М., 2004. - 22 с.

51. Мазо Е.Б. Ультразвуковой тест и скротальная допплер-эхография в предоперационной диагностике гемодинамического типа варикоцеле / Е.Б. Мазо, К.А. Тирси, C.B. Андранович, Д.Г.Дмитриев // Урология и нефрология.- 1999. №3. — С. 22-26.

52. Малышев В.А. Возможности ультразвуковых исследований в диагностике варикоцеле, выборе метода хирургического лечения и оценке его результатов: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Малышев. — С-Пб, 2002. — 22 с.

53. Марданов P.P. Хирургическая коррекция варикоцеле у детей / P.P. Марданов, О.В. Кораблинов, А.Ю. Караваев и др. // Материалы российского симпозиума детских хирургов «Хирургия патологии полового развития». Саратов: Изд-во СГМУ, 2007. - С. 33.

54. Морозов A.B. Венозный застой в почке и системное артериальное давление / A.B. Морозов, O.A. Налетова, И.М. Сапелкина // Урология и нефрология. 1977. - №6. - С. 5-9.

55. Нурмеев И.Н. Сосудистые анастомозы в лечении варикоцеле / И.Н. Нурмеев, A.A. Ахунзянов // Урология. 2008. - №4 - С.70-71.

56. Осипов Н.Г. Редко встречающиеся осложнения хирургического и эндоваскулярного методов лечения левостороннего варикоцеле / Н.Г. Осипов, И.С. Обельчак // Диагностическая и интервенционная радиология. — Радиология-пресс 2010. - т.4 - №3. - С.37-41.

57. Окулов А.Б. Детская ли болезнь варикоцеле? / А.Б. Окулов, И.В. Казанская // Детская хирургия. 2009.- №4. - С.32-36.

58. Персон П.Б. Контраст-индуцированная нефропатия / П.Б. Персон // Медицинская визуализация. 2009. - №2. - С. 131-137.

59. Першуков А.И. Варикоцеле и некоторые вопросы мужского бесплодия / А.И. Першуков. Киев: «Спутник-1», 2002. - 256 с.

60. Плечев В.В. Илеосперматический тип варикоцеле и его влияние на фертильность пациентов / В.В. Плечев, В.Ш. Ишметов, P.M. Гарипов, Л.Г. Чудновец // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. - №2. -С.48-50.

61. Поддубный И.В. Лапароскопическая перевязка яичковых вен при идиопатическом варикоцеле у детей / И.В, Поддубный, И.А. Даренков, А.Ф. Дронов и др. // Детская хирургия. 1999. - №2. - С. 30-33.

62. Покровский A.B. Резекция и реимплантация почечной вены при ее стенозе в аортомезентериальном «пинцете» / A.B. Покровский, В.Н. Дан, A.B. Троицкий и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. 1998. - №2. - С. 131-138.

63. Покровский A.B. Роль новых медицинских технологий в ангиологии и сосудистой хирургии / A.B. Покровский, C.B. Сапелкин // Ангиология и сосуд, хир. -2009. №151. - С. 9-12.

64. Поляев Ю.А. Ангиографическая диагностика патологии, сопутствующей внепеченочной портальной гипертензии у детей, и ее влияние на хирургическую тактику / Ю.А. Поляев, М.Н. Сухов, Р.В. Гарбузов и др. // Детская больница. 2010. - №1[39]. - С.9-15.

65. Поляев Ю.А. Профилактика и терапия возможных побочных реакций при использовании йодированных рентгеноконтрастных средств / Ю.А. Поляев, H.JT. Шимановский // Медицинская визуализация. 2008. - №2. -С. 129-138.

66. Поляев Ю.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в детской хирургии: автореф. дис. . д-ра мед. наук / Ю.А. Поляев. М., 1991. - 40 с.

67. Поляев Ю.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия при лечении варикоцеле у детей и подростков / Ю.А. Поляев, A.A. Мыльников, Р.В. Гарбузов, А.И. Голенищев и др..// Детская хирургия. 2006. - №3. - С. 39-42.

68. Поляев Ю.А. Рецидивы варикоцеле у детей и подростков: их причины и эндоваскулярная коррекция / Ю.А. Поляев, A.A. Мыльников, А.И. Голенищев и др. // Детская больница. - 2008.-№3.-С. 7-13.

69. Потемина Т.Е. Функционально-морфологические изменения в семенниках в условиях местной гипоксии: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Е. Потемина. Н. Новгород, 1992. - 19 с.

70. Прохоренко A.B. Комплексная характеристика этиологических факторов мужского бесплодия и их взаимосвязь: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Прохоренко. Киев, 1990. - 20 с.

71. Пугачев А.Г. Рентгеноэндоваскулярные исследования при варикоцеле у детей / А.Г. Пугачев, М.В. Анкудинов, О.И. Мохов // Урология и нефрология. 1991. -№1.-С. 57-61.

72. Рушанов И.И. Первый опыт рентгеноэндоваскулярной терапии варикоцеле / И.И. Рушанов, JI.C. Зингерман, В.В. Чепуленок, Б.Я. Злотников // Вестник рентгенологии и радиологии. 1983. - №6. - С.40-43.

73. Рыжков В.К. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле / В.К. Рыжков, A.B. Карев, П.Г. Тарасов,

74. С.Н. Петрова // Урология и нефрология. 1999. - №3. - С. 18-22.

75. Рябоконь A.B. Реотестикулография в комплексной функциональной диагностике нарушений регионарного кровотока у детей, больных вари-коцеле: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.B. Рябоконь. Киев, 1990. - 22 с.

76. Сапелкин С.А. Диагностика и хирургическая коррекция регионарной венозной почечной гипертензии у больных с варикоцеле: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Сапелкин. — М., 2001. 22 с.

77. Серняк П.С. Этиопатогенетическое хирургическое лечение левостороннего варикоцеле / П.С. Серняк, А.И. Сагалевич, С.Г. Фролов и др. //i

78. Современные проблемы урологии: Материалы Международной конференции урологов, посвящ. 75-летию Харьк. ИУВ. Харьков, 1998. - С. 108-109.

79. Сивков A.B. Роль селена и цинка при нарушениях фертильности у мужчин /A.B. Сивков, В.Н. Ощепков, Н.Г. Кешишев и др. // Урология. -2009. №6 - С.59-62.

80. Ситдыкова М.Э. Сравнительная оценка способов микрохирургической коррекции при варикоцеле. / М.Э. Ситдыкова, С.А. Аллазов, М.А. Фахратов и др. // Каз. мед. журнал. 2007. - т.88. - №1. - С. 47- 49.

81. Стальмахович В.Н. Варикоцеле / В.Н. Стальмахович, В.В. Под-каменев, П.С. Юрков, A.A. Соловьев. Иркутск, 2000. - 130 с.

82. Стальмахович В.Н. Лапароскопический метод в лечении варикоцеле у детей / В.Н. Стальмахович, П.С. Юрков, Н.И. Михайлов, В.М. Галченко // Детская хирургия. 1999. - №6. - С. 17-20.

83. Степанов В.Н. Атлас лапароскопических операций в урологии / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров М.: «Миклош», 2001. - 125 с.

84. Степанов В.Н. Варикоцеле и почечная гемодинамика / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров // Современные проблемы урологии: Материалы VI Международной конференции, посвящ. 75-летию Харьковского ИУВ. Харьков, 1998. -С.103-105.

85. Степанов В.Н. Диагностика и лечение варикоцеле / В.Н. Степанов, З.А. Кадыров М.: «Трансдорнаука», 2001. - 169 с.

86. Столяров В.Ю. Лечение варикоцеле у детей / Столяров В.Ю., Ознобишин В.Н., А.Ф. Леонтьев // Клинический вестник. 1996. - №3. - С.67.

87. Страхов С.Н. Ангиологическое обоснование операций межвенозных анастомозов при левостороннем варикоцеле / С.Н. Страхов, A.A. Спиридонов, И.В. Бурков и др. // Детская хирургия. 1999. - №4,- С. 19-23.

88. Страхов С.Н. Варикозное расширение вен гроздьевидного сплетения и семенного канатика варикоцеле. /С.Н. Страхов. М.: Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ, 2001. - 235 с.

89. Страхов С.Н. Межвенозные анастомозы и окклюзирующие операции при варикоцеле / С.Н. Страхов, И.В. Бурков, З.М. Бондар, Н.Б. Косы-рева//Урология.-2005. №1. С. 22-29.

90. Страхов С.Н. Нефропатия флебогипертензивного генеза и выбор метода лечения при варикоцеле у детей и подростков / С.Н. Страхов, A.A. Бурков, A.A. Спиридонов и др. // Нефрология и диализ. — 2001. №4. - С. 414-420.

91. Страхов С.Н. Почечная' флебореногипертензия и межвенозные анастомозы при варикоцеле / С.Н. Страхов, И.В. Бурков // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 14. - №1;-С.85-90.

92. Страхов С.Н. Почечная флебогипертензия при варикоцеле у детей и подростков / С.Н.Страхов // Урология. 2006. - №6. - С. 90-93.

93. Тарусин Д.И. Варикоцеле у детей и подростков — клинико-эхографические параллели / Д.И; Тарусин, Ä.P. Зубарев, М.В. Корякин и др. //Ультразвуковая диагностика. — 2000. №4. — С. 115-125. <

94. Тарусин Д.И. Ранняя диагностика и дифференцированная тактика лечения идиопатического левостороннего варикоцеле у детей и подростков: автореф. дис. . канд. мед. наук/ Д.И. Тарусин. М., 2000. — 42 с.

95. Хабалов В.К. Сравнительная оценка методов лапароскопической окклюзии яичковых сосудов при идиопатическом варикоцеле у детей: авто-реф. дис. канд. мед. наук / В.К. Хабалов. С-Пб, 2:003. - 24 с.

96. Хитрова А.Н. Ультразвуковая и допплерографическая диагностика синдрома аорто-мезентериального пинцета (nutcracker syndrom) / А.Н. Хитрова, Т.В. Краснова, О.Н. Зырянова // Ультразвуковая диагностика.-1999.-№2.- С.20-24.

97. Чудновец Л.Г. Локальная портальная гипертензия как причина расширения вен гроздьевидного сплетения / Л.Г. Чудновец, В.В. Плечев, P.M. Гарипов, В.Ш. Ишметов // Ангиология и сосудистая хирургия. 2009. -Т. 15. - №2. - С.54-56.

98. Шаяров Б. А. Оптимизация диагностики и лечения варикоцеле с использованием видеолапароскопической техники: автореф. дис. . канд. мед. наук / Б. А. Шаяров М., 2008. - 23 с.

99. Шиошвили Т.И. Сравнительная оценка современных методов лечения варикоцеле / Т.И. Шиошвили, А.Ш. Шиошвили // Урология. 2003. -№3.-С. 31-36.

100. Штаатц Г. Лучевая диагностика. Детские болезни. / Г. Штаатц, Д. Хоннеф, В. Пирот, Т. Радков М.: «МЕДпресс-информ», 2010. - 400 с.

101. Шульгина Л.Э. Оценка эффективности лечения тромбозов системы нижней полой вены методом цветного дуплексного сканирования / Л.Э.

102. Шульгина, А.А. Карпенко, В.П. Куликов // Ангиология и сосуд, хир. 2007. -№133. - С. 63-67.

103. Щебеньков М.В. Современные методы лечения варикоцеле / М.В. Щебеньков, В.К. Хабалов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - №4. -С. 107-111.

104. Юрков П.С. Лапароскопическое лечение варикоцеле у детей: Ав-тореф. дис. . канд. мед. наук / П.С. Юрков. Иркутск, 2000. - 24 с.

105. Agarwal A. Role of Oxidative Stress in Pathogenesis of Varicocele and Infertility / A. Agarwal, R.K. Sharma, N.R. Desai et al. // Urology. 2009. -V. 73 [3] - P. 461-469.

106. Al-Ali B.M. Clinical Parameters and Semen Analysis in 716 Austrian Patients With Varicocele / B.M. Al-Ali, M. Marszalek, R. Shamloul et al. // Urology. 2010. - V. 75[5].-P. 1069-1073.

107. Arslan H. Clinical value of power Doppler sonography in the diagnosis of varicocele letter. / H. Arslan, M.E. Sakarya, M.K. Atilla // J. CHn. Ultraso-ind. 1998. - V. 26 [4]. - P. 229.

108. Bomalaski M.D. Iliac vein compression syndrome: an unusual cause of varicocele / M.D. Bomalaski, J.I. Mills, L.R. Argueso et al. // J. Vase. Surg. -1993.-V. 18.-P. 1064-1068.

109. Buschi A.J. Distended left renal vein: CT/sonographic normal variant / A.J. Buschi, R.B. Harrison, A. Normen et al. // Am. J. Roentgenol. 1980. - V. 135.-P. 339-342.

110. Camoglio F.S. Microsurgical spermatico-epigastric venous anastomosis in the treatment of varicocele in children: assessment of long-term patency / F.S. Camoglio, R.M. Cervellione, C. Bruno et al. // Eur. J. Pediatr. Surg. 2003. -V. 13 [4]-P. 256-259.

111. Cassidy D. Varicocele surgery or embolization: which is better? It depends on whose side you are on / D. Cassidy, D. Ranev, C. Caughlin et al. // Urology. 2010. - V. 183[4]. - P. 751.

112. Chen Y.M. Nutcracker syndrome: an overlooked cause of hematuria / Y.M. Chen, I.K. Wang, K.K. Ng, C.C. Huang // Chang Gung Med. J. 2002. - V. 25.-P. 700-705.

113. Chen S. Oxidative damage to proteins and decrease of antioxidant capacity in patients with varicocele / S. Chen, L.S. Chang, Y. Wei // Free Radic. Biol. Med. 2001. - V. 30 11. - P. 1328-1334.

114. Chuang C.K. Renal autotransplantation for ureter stricture and renovascular disorders / C.K. Chuang, S.H. Chu, S.K. Liao // Changgeng Yi Xue Za Zhi. — 1999. — V. 22.-P. 621-626.

115. Ciftci H. Effects of N-acetylcysteine on Semen Parameters and Oxidative/Antioxidant Status / H. Ciftci, A. Verit, M. Savas et al. // Urology. 2009. -V. 741.-P. 73-76.

116. Cordovana A. Surgical treatment of varicocele with inguinal microli-gation technique. 6-year experience / A. Cordovana, A. Scafella, F. Gaeta et al. // Minerva Chir. 2000. - V. 55 [11]. - P. 751-757.

117. Dubin L. Varicocelectomy as therapy in male infertility: study of 504 cases / L. Dubin, R.D. Amelar // Fertil. Steril. 1975. - №26. - P. 217-218.

118. Dubin L. Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study / L. Du-bin, R.D. Amelar // J. Urol. 1977. - V. 10. - P. 446-449.

119. Ekim M. Orthostatic proteinuria as a result of venous compression (nutcracker phenomenon) a hypothesis testable with modern imaging techniques / M.Ekim, S.A. Bakkaloglu, N. Tümer et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 1999. -V. 14.-P. 826-827.

120. Fahlenkamp D. Role of laparoscopic surgery in pediatric urology / D. Fahlenkamp, H.N. Winfield, B. Schönberger et al. // Eur. Urol. 1997. - V. 32 1. —P. 75-84.

121. Flati G. Simple ultrasonographic test for preoperative haemodynamic evaluation of varicocele / G. Flati, D. Flati, M. La Pinta et al. // Int. Urol. Nephrol. 1998. - V. 30 1. - P. 59-67.

122. Franco G. Challenging the role of cremasteric reflux in the pathogenesis of varicocele using a new venographic approach / G. Franco, F. Iori, C. de Do-minicis et al. //J. Urol. 1999. - V. 1611.-P. 117-121.

123. Giordanengo F. Idiopathic varicocele: a comparison between types of surgery based on the results of spermiogenesis / F. Giordanengo, P.L. Vandone, M. De Monti et al. // Minerva Chir. 1993. - V. 48. - P. 767-771.

124. Gorelick J. Loss of fertility in men with varicocele / J. Gorelick, M. Goldstein // Fertil. Steril. 1993. - V. 59. - P. 613-616.

125. Graif M. Varicocele and the testicular renal venous route: hemodynamic Doppler sonographic investigation / M. Graif, R. Hauser, A. Flirshebein et al. // J. Ultrasound. Med. 2000. - V. 19. - P.627-631.

126. Grisoli D. Endovascular stenting in the treatment of pelvic vein congestion caused by nutcracker syndrome: Lessons learned from the first five cases / D. Grisoli, M.Boufi, I. Marani, et al. // J. Vase. Surg. 2005. - V. 42. - P. 275280.

127. Hilgard Ph. The patient with intermittent abdominal pain and no renal disease / Ph. Hilgard, K. Oberholzerl, R. Hohenfellner, G. Gerken // Nephrol. Dial.

128. Transplant. 1999. - V. 14. - P. 2953-2956.

129. Hirsch I.H. Postsurgical outcomes assessment following varicocele ligation: laparoscopic versus subinguinal approach / I.H. Hirsch, T.D. Abdel-Meguid, L.G. Gomella // Urology.- 1998. V. 51 5. - P. 810-815.

130. Hohenfellner M. The nutcracker syndrome: new aspects of pathophysiology, diagnosis and treatment / M. Hohenfellner, F. Steinbach, D. Schultz-lampel et al. // Urology. 1991. - V. 146. - P. 685-688.

131. Ishigami K. A new operation for varicocele, use of microvascular anastomosis / K.Ishigami, V. Voshida, M. Hirooka // Surgery. 1970. - V.67 4. -P.620-623.

132. Jonsen N. Spermogram findings following antegrade sclerosing of a varicocele / N. Jonsen, I. Jonsen, R. Tauber // Wien. Med. Wochenschr. 1997. -V. 147 4.-P. 81-83.

133. Jungwirth A. Clinical outcome of microsurgical subinguinal varicocelectomy in infertile men / A. Jungwirth, C. Gogus, G. Hauser et al. // Andrologie 2001. - V. 33 [2]. - P. 71-74.

134. Kim S.H. Nutcracker syndrome: diagnosis with Doppler / S.H. Kim, S.W. Cho, H.D. Kim et al. // U. S. Radiology. 1996. - V. 198. - P. 93-97.

135. Kozar A. Effect of varicocelectomy on seminal plasma transferrin values: a comparative clinical trial / A. Kozar, K. Sarica, E. Ozdiler // Andrologia. 2000. - V. 32 1. - P. 19-22.

136. Khera M. Evolving approach to the varicocele. / M. Khera, L.I. Lip-shultz // Urol. Clin. North. Am. 2008. - V.35 - P. 183-189.

137. Lee S.J. Left renal vein entrapment syndrome in two girls with orthostatic proteinuria / S.J. Lee, E.S. You, J.E. Lee, E.G. Chung // Pediat. Nephrol. 1997.-V. Í 2.-P. 218-220.

138. Lenzi A. Sperm parameters after early left varicocele treatment / A. Lenzi, L. Gandini, P. Bagolan et al. // Fértil. Steril. 1998. - V. 69 [2]. - P. 347349.

139. Lima M. Microsurgical spermatico-epigastral diversion in the treatment of varicocele in pre-adolescent patients / M. Lima, E.P. Vilchez, C. Romeo et al. // Arch. Esp. Urol. 1990. - V. 43. - P. 37-41.

140. Lima M. The varicocele in pediatric age: 207 cases treated with microsurgical technique / M. Lima, M. Domini, M. Libri // Eur. J. Pediatr. Surg. 1997. - V. 71., - P. 30-33.

141. Lin W.Q. Diagnosis and therapy of the nutcracker phenomenon: long-term follow-up / W.Q. Lin, H.F. Huang, M. Li et al. // Zhonghua Wai Ke. Za. Zhi. 2003. - V. 41. - P. 889-892.

142. Little A.F. Unusual clinical manifestations of the Nutcracker Syndrome / A.F. Little, A.M. Lavoipierre // Australas Radiol. 2002. - V. 46. - P. 197-200.

143. Lopez C. Varicocele de I'adolescent. Traitement par sclerotherapie et embolisation percutanee: reflexions sur la methode. A propos de 23 cas / C. Lopez, O. Serres-Cousine, M. Averous // Prog. Urol. 1998. - V. 8 3. - P. 382-387.

144. Lund L. Varicocele testis evaluated by CT-scanning / L. Lund, J. Hahn-Pedersen, J. Hljhus, F. Bojsen-Mlller // Scand. J. Urol. Nephrol. 1997. - V. 31 2.-P. 179-182.

145. Maione G. The application of microanastomoses in the surgical treatment of varicocele / G. Maione // Minerva Chir. 1992. - V. 47 17. - P. 1323-1326.

146. Matthews G.J. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia / G.J. Matthews, E.D. Matthews, M. Goldstein // Fértil. Steril. 1998.-V. 70 1.-P. 71-75.

147. McCallum S.W. Varicocele; in Atlas of clinical Urology, V. 1 Impotence and Infertility / S.W. McCallum, S.K. Girardi, M. Goldstein. Current Mediicine Inc., 1999.

148. Mokhtari G. Comparison of Prevalence of Varicocele in First-Degree Relatives of Patients with Varicocele and Male Kidney Donors / G. Mokhtari, F. Pourreza, S. Falahatkar et al. // Urology. 2008. - V. 71 [4]. - P. 666-668.

149. Mussa F.F. Iliac Vein Stenting for Chronic Venous Insuffiency / F.F. Mussa, E.K. Peden, W. Zhou et al. // Texas Heart Institute Journal. 2007. - V. 34 1.-P. 61-66.

150. Naugbton C.K. Pathophysiology of varicoceles in male infertility / C.K.Naugbton, A.K. Nangia, A. Agarwal // Hum. Reprod. Update. 2001. - V. 7 5.-P. 473-481.

151. Niedzielski J. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: implications of intraoperative venography / J. Niedzielski, D.A. Paduch // J. Urol. 2002. - V. 167 2. - P. 653-654.

152. Niedzielski J. Recurrence of varicocele after high retroperitoneal repair: indications of intraoperative venography / J. Niedzielski, D.A. Paduch // J. Urol. 2001. - V. 165. - P. 937-940.

153. Oguzkurt L. May-Thurner syndrome: imaging findings and endovas-cular treatment / L. Oguzkurt // CIRSE 2008. Copenhagen, 2008. - P.278.

154. Okada M. Diagnosis of the nutcracker phenomenon using two-dimensional ultrasonography / M. Okada, K. Tsuzuki, S. Ito // Clin.Nephrol. -1998.-V. 49 1.-P. 35-40.

155. Oteki T. Nutcracker syndrome associated with severe anemia and mild proteinuria / T. Oteki, S. Nagase, A. Hirayama et al. // Clin. Nephrol. 2004. -V. 62 1.-P. 62-65.

156. Palmer L.S. The influence of surgical approach and intraoperative venography on successful varicocelectomy in adolescents / L.S. Palmer, M. Maizels, W.E. Kaplan et al. //J. Urol. 1997. -V. 158 [3]. - P. 1201-1204.

157. Paz A. Comparison of radionuclide scrotal blood-pool index versusgonadal venography in the diagnosis of varicocele / A. Paz, M. Melloul // J. Nucl. Med. 1998.-V. 39 6.-P. 1069-1074.

158. Pierik F.H. Improvement of sperm count and motility after ligation of varicoceles detected with colour Doppler ultrasonography / F.H. Pierik, J.T. Vree-burg, T. Stijnen et al. // Int. J. Androl. 1998. - V. 21 [5]. - P: 256-260.

159. Puleo S. Microsurgery and varicocele: state of the art / S. Puleo, G. Trombatore, R. Lombardo et al.. // Microsurgery. 1998. - V. 18 [8]. - P. 479481.

160. Resim S. Echo-colour Doppler ultrasonography in the diagnosis of varicocele / S. Resim, M. Cek, A. Fazlioglu et al. // Int. Urol. Nephrol. 1999. -V. 31.-P. 371-382.

161. Robinson S.P. Treatment Strategy for the Adolescent Varicocele / S.P. Robinson, L.J. Hampton, H.P. Koo // Urol. Clin. N. Amer. 2010. - V.37 2. - P. 269-278.

162. Sakamoto H. Effects of Varicocele Repair in Adults on Ultrasono-graphically Determined Testicular Volume and on Semen Profile / H. Sakamoto, K. Saito, Y. Ogawa, H. Yoshida // Urology. 2008. - V. 71 3. - P. 485-489.

163. Santoro G. Ultrastructural and immunohistochemical study of basal lamina of the testis in adolescent varicocele / G. Santoro, C. Romeo, P. Impel-lizzeri et al. // Fertil. Steril. 2000. - V. 73 [4]. - P. 699-705.

164. Santos Arrontes D. Nutcracker syndrome. Report of case and reviewsof the literature / D. Santos Arrontes, R. Salgado Salinas, V. Chiva Robles et al. // Actas. Urol. Esp. 2003. - V. 27. - P. 726-731.

165. Seo J. T. The significance of microsurgical varicocelectomy in the treatment of subclinical varicocele. / J. T. Seo, K. T. Kim, M. H. Moon, W. T. Kim //Fertil. Steril.-2010. V. 93 - P. 1907-1910.

166. Scultetus A.H. The nutcracker syndrome: Its role in the pelvic venous disorders / A.H. Scultetus, J.L. Villavicencio, D.L. Gillespie // J. Vase. Surg. -2001. V. 34 5. - P. 812-819.

167. Scultetus A.H. The pelvic venous syndrome: analysis of our experience with 57 patients / A.H. Scultetus, J.L. Villavicencio, D.L. Gillespie et al. // J. Vase. Surg. 2002. - V. 36 [5]. - P. 881-888.

168. Shafik A. Venous tension patterns in cord veins. In normal and varicocele individuals / A. Shafik, G.A.M. Bedeir // Urology. 1980. - V. 123. - P. 383-385.

169. Shokeir A.A. The nutcracker syndrome: new methods of diagnosis and treatment / A.A. Shokeir, T.A. el-Dasty, M.A. Ghoneim // Br. J. Urol. 1994. -V. 74.-P. 139-143.

170. Sica G.S. Microsurgery and changes in the testicular and epididymal production of spermatozoa / G.S. Sica, N. Di Lorenzo, P. Sileri, A.L. Gaspari // Ann. Ital. Chir. 1996. -V. 67. - 677-680.

171. Soares R.B. Endovascular treatment of "nutcracker" syndrome / R.B. Soares, A.A. Pereira, A.H. Pereira et al. //CIRSE. Valencia, 2010. - P.447.

172. Spaziani E. Minimally invasive approach for the treatment of idiopathic varicocele / E. Spaziani, G. Silecchia, S. Ricci et al. // Surg. Laparosc. En-dosc. 1997. - V. 7 [2]. - P. 140-143.

173. Stewart D.H. Left renal venous hypertension «nutcracker» syndrome managed by direct reno-caval reimplantation / D.H. Stewart, G. Raiman // Urology 1982. - Vol. 20. - P. 365-369.

174. Strachov S.N. Changes in renal and testicular veins in left-sided varicocele and choice of the surgical method in children and adolescents / S.N. Strachov, A.A. Spiridonov, P.P. Prodeus et al. // Urol. Nefrol. Mosk. 1998. - №4. -P. 13-18.

175. Student V. Laparoskopicka operace varikokely a jeji vliv na hemody-namiku varlete a spermiogenezi / V. Student, R. Zat'ura, R. Vrtal, J. Vrana // Rozhl. Chir. 1997. - V. 76 9. - P. 429-432.

176. Shimpi R.K. Haemodynamics of varicocele anatomical and the physiological aspect / R.K. Shimpi. // Repr. BioMed. Online. - 2010. - V.20. -S.3.-P.S33.

177. Shindel A.W. Does the Number and Size of Veins Ligated at Left-Sided Microsurgical Subinguinal Varicocelectomy Affect Semen Analysis Outcomes? /A.W. Shindel, Y. Yan, C.K. Naughton // Urology. 2007. - V. 696. - P. 1176-1180.

178. Takebayashi S. Diagnosis of the nutcracker syndrome with color Doppler sonography: correlation with flow patterns on retrograde left renal venography / S.Takebayashi, T. Ueki, N. Ikeda, A. Fujikawa // Am. J. Roentgenol. -1999.-V. 172.-P. 39-43.

179. Takebayashi S. Renocaval pressure gradient indicating left renal venous hypertension / S. Takebayashi // Am. J. Kidney. Dis. 1999. - V. 33 1. - P. 224.

180. Takemura T. Clinical and radiological features in four adolescent with nutcracker syndrome / T. Takemura, H. Iwasa, S. Yamamoto et al. // Pediatr. Nephrol.-2000.-V. 14.-P. 1002-1005.

181. Tanaka H. Spontaneous remission of persistent severe hematuria in an adolescent with nutcracker syndrome: seven years' observation / H.Tanaka, S. Wa-ga // Clin. Exp. Nephrol. 2004. - V. 8 1. - P.68-70.

182. Tauber R. «Contra laparoscopy» position in treatment of testicular varicocele / R. Tauber, D. Pfeiffer, T. Brums II Urol. A. 1996. - V. 35 3. - P. 246250.

183. Ting A.C.W. Nutcracker phenomenon presenting as left varicocele / A.C.W. Ting, S.W.K. Cheng // Hong. Kong. Med. J. 2002. - V. 8.- P. 380.

184. Villavicencio J.L. The pelvic venous syndrome: diagnosis and management / J.L. Villavicencio, C. Cunningham, K. Williams // Vasomed. 1999. -Suppl. l.-P. 30.

185. Walsh P.C. CAMPBELL'S UROLOGY. Eighth Edition / P.C. Walsh, A.B. Retnik, Jr.E.D. Vaughan, A.J. Wein. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, and Tokyo: W.B. Saunders Company, Division of Harcourt Brace & Company, 2002. - 3954 p.

186. Walsh P.C. CAMPBELL'S UROLOGY. Ninth Edition / P.C. Walsh, A.B. Retnik, Jr.E.D. Vaughan, A.J. Wein. Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, and Tokyo: W.B. Saunders Company, Division of Harcourt Brace & Company, 2007. - 4109 p.

187. Wang L. Diagnosis and Surgical Treatment of Nutcracker Syndrome: A Single-Center Experience / L. Wang, L. Yi, L. Yang et al. // Urology. 2009. -V. 73[4].-P. 871-876.

188. Wheatley K. Understanding meta-analysis II Evidence-based / K. Wheatley //Oncol. -2001.-V. 23.- P. 721-735.

189. Wolfish N.M. Renal vein entrapment syndrom: frequency and diagnosis. A cession in conservatism / N.M. Wolfish, P.N. Mclaine, D. Martin // Clin. Nephrology. 1986. - V. 26. - P. 96-100.

190. Wei S.M. Intravenous stent placement for treatment of the nutcracker syndrome / S.M. Wei, Z.D. Chen, M. Zhou // Urology. 2003. - V. 170. - P. 1934-1935.

191. Winters S.J. Secretion of testosterone and its delta4 precursor steroids into spermatic vein blood in men with varicocele-associated infertility / S.J. Winters, J. Takahashi, P. Troen // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -V. 84 3. - P. 997-1001.

192. Wright E.J. Reduction in testicular temperature after varicocelectomyin infertile men / E.J. Wright, G.P. Young, M. Goldstein // Urology. 1997. - V. 50 2.-P. 257-259.

193. Zaontz M.R. Use of venography as an aid in varicocelectomy / M.R. / Zaontz, C.F.Firlit//Urology.- 1987.-V. 138 4 Pt. 2. P. 1041-1042.

194. Zerin J.M. Dilatation of the left renal vein on computed tomography in children: a normal variant / J.M. Zerin, R.J. Hernandez, A.B. Sedman, R.C. Kelsch // Pediatr. Radiol. 1991. - V. 21 4. - P. 267-269.

195. Zhang H. Treatment of six cases of left renal nutcracker phenomenon: surgery and endografting / H. Zhang, N. Zhang, M. Li et al. // Chin. Med. J. [Engl.]. 2003.-V. 116.-P. 1782-1784.

196. Zini A. Loss of left testicular volume in men with clinical left varicocele: correlation with grade of varicocele / A. Zini, M. Buckspan, D. Berardinucci, K. Jarvi // Arch. Androl. 1998. - V.41 1. - P. 37-41.

197. Zorba U.O. Effect of Infertility Duration on Postvaricocelectomy Sperm Counts and Pregnancy Rates / U.O. Zorba, O.M. Sanli, M. Tezer et al. // Urology. 2009. - V. 73[4]. - P. 767-771.