Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
На правах рукописи /
II
Л
МУСАИЛОВ ВИТАЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ
004605673
ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
14.01.17- хирургия 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2010
1 О ИЮН 2010
004605673
Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
Зубрицкий Владислав Феликсович доктор медицинских наук, профессор
Бояринцев Валерий Владимирович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Чепелев Александр Григорьевич доктор медицинских наук, профессор Левчук Александр Львович
Ведущая организация:
ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского»
Защита состоится "У " 2010 г. в " час. на заседании
Диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Научный медико-хирургический центр имени Пирогова Росздрава».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Научный медико-хирургический центр имени Пирогова Росздрава».
Автореферат разослан
-гЗ "¿иу^л-С 2010 Г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор
МАТВЕЕВ Сергей Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Травмы живота относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью: при изолированных повреждениях от 5,0% до 20,4%, а при сочетанных и множественных от 62,6% до 75,0% (Поташов J1.B., 1996). Пострадавшие с повреждениями органов живота составляют от 48,0% до 85,0% от всех пострадавших с травмой, частота диагностических ошибок достигает 24,0 - 45,0%, летальность составляет от 30,0% до 85,0% и не имеет тенденции к снижению (Багненко С.Ф., 2006; Сухопара Ю.Н. с соавт., 2003).
Сочетанная травма является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов (Ерюхин H.A., 2001). Симптомы повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стертыми и, наоборот, может появляться симптоматика «острого живота» при отсутствии патологических изменений в брюшной полости (Урман М.Г., 2003; Poole O.V., 1996). Кроме того, клинические проявления травматического шока у пострадавших этой группы могут быть извращены наслаивающейся на них симптоматикой травматической комы (Ерюхин И.А., 2001). В этих условиях информативность некоторых видов исследований резко снижается. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в 16,1% случаев у пострадавших с тяжелыми повреждениями брюшной полости и гемоперитонеумом свыше 500 мл, ультразвуковая картина является неинформативной (Абакумов М.М. с соавт., 2001). Результаты УЗИ зависят от мастерства оператора, его опыта и техники, и от снижения качества визуализации у пострадавших с патологическим ожирением или обширной эмфиземой (Brown М.А. с соавт., 2003). Чувствительность компьютерной томографии (KT) в отношении травм кишечника составляет 87,0-95,0%, а в
отношении травм брыжейки и внеорганных образований - от 48,0% до 84,0%, однако применение компьютерной томографии ограничено у гемодинамически нестабильных пациентов (Atri М. с соавт., 2008). Точность диагностического перитонеального лаважа для прогнозирования лечебной лапаротомии в подгруппе гемодинамически неустойчивых пациентов составляет лишь 77,0%. Наоборот, только 7,0% от всех больных с отрицательными результатами диагностического перитонеального лаважа впоследствии подвергаются лечебной лапаротомии (Закурдаев В.Е., 1976; Cha J.Y. с соавт., 2009). Необходимо учитывать, что лапароскопия с наложением пневмоперитонеума противопоказана при нестабильной гемодинамике и выраженной острой дыхательной недостаточности, а её проведение может отрицательно влиять на исход травмы (Бокарев А.Б. с соавт., 2004). Проведение эксплоративных лапаротомии приводит к увеличению сроков пребывания пациентов на койке и осложнения самой лапаротомии могут составлять до 5% (Buck G.C. с соавт., 1986; Marks J.M. с соавт., 1997).
Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой во многом связаны с отсутствием единой системы оказания помощи, с лечением большей части пострадавших в общехирургических стационарах и недостаточными знаниями общих хирургов об особенностях лечебно-диагностической тактики при сочетанных повреждениях (Тынянкин H.A., 2001; Урман М.Г., 2003; Oestern H.J., 1999). Несмотря на наличие большого количества диагностических методов, используемых для выявления повреждений живота (ренгенография, ультрасонография, лапароцентез, диагностический перитонеапьный лаваж, компьютерная томография, сцинтиграфия, магнито-резонансная томография) отсутствует четкий диагностический алгоритм и показания к их применению, что даже в специализированных травматологических центрах в 58% случаев приводит к задержке диагностики травм живота, позднему оказанию
хирургической помощи и выполнению эксплоративных лапаротомий (Бояринцев В.В., 2004; Тимербулатов В.М. с соавт., 2002; Menegaux F. с соавт., 2006).
Многие авторы (Patten R.M. с соавт., 2000; Wise B.V. с соавт., 2002; Мс Kenney M.G. с соавт., 2001) отмечают, что при закрытых травмах живота использование сразу всех доступных методов диагностики нецелесообразно и экономически не выгодно. Помимо достижения хороших результатов диагностики и лечения закрытых травм живота, необходимо учитывать экономическую эффективность проводимых лечебно-диагностических мероприятий (Arrillaga А. с соавт., 1999; Demetriades D. с соавт., 2003). Кроме того, далеко не всем лечебным учреждениям доступен весь спектр диагностических методик (например, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная томография, спиральная компьютерная томография, магнито-резонансная томография и даже, лапароскопия), особенно в ночное время. Согласно современной тенденции создания травмоцентров различного уровня, компьютерными томографами будут комплектоваться только травмоцентры первого уровня (Багненко С.Ф., 2006).
Цель исследования: Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытыми травмами живота путем совершенствования диагностического алгоритма с использованием клинико-экономического анализа эффективности инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клиническую и экономическую эффективность современных диагностических методик (ультразвуковых исследований, лапароцентеза, диагностического перитонеального лаважа и лапароскопии), при закрытых травмах живота.
2. Проанализировать клиническую и экономическую целесообразность проведения повторных исследований лаважной жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа.
3. Провести анализ взаимосвязи между количеством эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума.
4. На основании клинико-экономического анализа эффективности различных диагностических методов оптимизировать диагностический алгоритм при закрытых травмах живота.
Научная новизна исследования: В результате проведенного исследования предложен клинически и экономически обоснованный подход к диагностике закрытых травм живота; оценена клиническая эффективность и рентабельность современных диагностических методов; доказано отсутствие взаимосвязи между количеством эритроцитов в диализной жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума; показана нецелесообразность выполнения повторных лаважных исследований.
Научно обосновано, что экономически выгодным является выполнение ультразвукового исследования с целью диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.
Практическая значимость работы. Применение диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования у пациентов с закрытыми травмами живота способствует уменьшению количества напрасных лапаротомий, сокращению сроков лечения, снижению экономических затрат на диагностический поиск.
Разработанный алгоритм диагностики повреждения органов живота при закрытой травме позволил улучшить результаты лечения пострадавших путем снижения летальности с 46,28% до 36,52%.
Проведенный клинико-экономический анализ позволил снизить затраты на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота путем использования диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования на 30491010,00 - 59318874,00
рублен. Сумма экономии лечебного учреждения от сокращения излишних диагностических мероприятий в исследовании составила 270200,00 рублей.
Экономия денежных средств лечебным учреждением при использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа составила 6256,00 рублей на каждый случай диагностики.
Реализация результатов исследования. Разработанный в результате исследования диагностический алгоритм при закрытых травмах живота используется в практической работе ФГУ «5 ЦВКГ ВВС МО РФ», городской клинической больнице №29 города Москвы, а также в преподавании курса хирургии сочетанных травм и курса эндовидеохирургии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений на кафедре военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. «Травмы мирного и военного времени» (Москва-Краснодар-Анапа, 2005 г.), Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005 г.), ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военно-воздушных сил» (Красногорск, 2009 г.). Основной материал диссертационного исследования опубликован в 9 работах в виде научных статей, тезисов докладов.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерства образования Российской Федерации.
Структура и объем диссертационного исследования. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 176 отечественных и 92 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 10 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Всем пострадавшим с закрытой травмой живота необходимо выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (скрининг). При невозможности проведения ультразвукового исследования, необходимо выполнять диагностический перитонеальный лаваж.
2. Повторное проведение диагностического перитонеального лаважа (в динамике) является нецелесообразным, так как удлиняет сроки диагностики травм органов брюшной полости, увеличивает количество диагностических ошибок и приводит к напрасным лапаротомиям.
3. Использование разработанного алгоритма является экономически эффективным, так как снижает затраты на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с целями и задачами, настоящее исследование основано на анализе материалов историй болезни и клинических наблюдений 342 пострадавших с закрытыми травмами живота, которые находились на лечении в ФГУ «5 ЦВКГ ВВС МО РФ», клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, клинической больнице № 29 г. Москвы в 1998 - 2009 годах.
Проанализированы результаты диагностики и лечения этих пострадавших. Для этого все пострадавшие были разделены на две группы.
Контрольную группу составили 175 человек, которым для диагностики повреждений органов брюшной полости применяли только общепринятые методы обследования и рентгенологические методы.
В основную группу вошли 167 пациентов с травмами живота, у которых кроме общепринятых методов исследования, проводилось экстренное УЗИ живота, диагностический перитонеальный лаваж или лапароскопия.
Возраст пострадавших колебался от 15 до 90 лет. Средний возраст пострадавших составил: в основной группе 39,79±0,78 лет, в контрольной -39,81±0,65 лет. Подавляющее число пострадавших - лица наиболее трудоспособного возраста: от 25 до 55 лет - 66,47% в основной группе и 66,29% в контрольной группе.
Среднее значение тяжести состояния в основной группе составило 27,34±0,56 баллов, в контрольной группе - 30,74±0,72 баллов. Данные значения по шкале ВПХ-СП расценивались как тяжелые. Прогнозируемая летальность до 38,0%, частота развития осложнений - до 66,0%.
Наиболее часто в обеих группах встречались повреждения паренхиматозных органов (у 44,00% контрольной группы и 7,78% основной группы). Повреждения полых органов имелись у 13,71% пострадавших контрольной группы и у 1,19% основной группы. Чаще других органов была повреждена селезенка - 20,57% контрольной группы и 3,59% основной группы. За ней следовали повреждения печени (у 18,86% контрольной группы и 4,19% основной группы) и внеорганных образований (20,57% и 12,57% соответственно). Среднее количество поврежденных органов живота в основной группе составило 1,42±0,05; в контрольной - 1,47±0,23.
Проведенный анализ результатов лечения показал достоверно значимые различия летальности в основной и контрольной группах (36,52% и 46,28% соответственно, р<0,05).
Средний койко-день в основной группе составил 18,45±1,07; в контрольной группе - 23,46±1,34, р<0,001. Это различие обусловлено достоверно более высокой летальностью первых трех суток послеоперационного периода в контрольной группе и наличием в основной группе таких пострадавших, у которых койко-день составил от 40 до 145 суток, что было обусловлено переломами таза, длинных трубчатых костей и развитием сепсиса.
В основной группе пациенты со сроками лечения более 30 суток составили 26,94%, а в контрольной - 20,57%.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДОСТОВЕРНОСТЬ ОСНОВНЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМ ЖИВОТА
Проведенный ретроспективный анализ результатов диагностики и лечения закрытых травм живота позволил, используя критерии информативности, рекомендованные научной группой ВОЗ (1992), определить точность, чувствительность и специфичность основных методов диагностики закрытых травм живота. Эти критерии рассчитывали по формулам:
Точность = ИП+ИО/ИП+ИО+ЛО+ЛП*ЮО Чувствительность = ИП/ИП+ЛО*ЮО Специфичность = ИО/ИО+ЛП*ЮО где, ИП - истинно положительный результат, ИО - истинно отрицательный результат, ЛО - ложноотрицательный результат, ЛП - ложноположительный результат.
Критерии информативности для диагностического перитонеального лаважа составили: точность - 95,36%, чувствительность - 80,55%, специфичность - 97,08%. Критерии информативности для ультразвукового исследования составили: точность - 91,48%, чувствительность - 83,33%, специфичность - 92,68%. Критерии информативности для лапароскопии составили: точность - 90,91%, чувствительность - 100,00%, специфичность -83,33%. Диагностическая лапаротомия по всем критериям информативности оценена на 100,00%, как заключительный метод диагностики повреждений при закрытой травме живота. Таким образом, ультразвуковое исследование, диагностический перитонеальный лаваж и диагностическая лапароскопия являются высокоинформативными методами диагносткики закрытых травм живота.
При ретроспективном анализе клинического материала изучена зависимость количества повторных лаважных исследований и принятое оперативное решение. Полученные данные о принятых оперативных решениях распределились следующим образом: после первого лаважного исследования решение об операции принято в 57,14% случаев, отказ от операции после первого исследования - в 68,95%. После второго исследования, решение об операции принято в 32,15% случаев (в сумме -89,29%), отказ от операции после второго исследования - в 21,46% (в сумме - 90,41%).). Графически результаты принятых диагностических решений отображает рис. 1.
В итоге, тактическое решение почти в 90% случаев принималось по двум исследованиям, а по 4-7 исследованиям только в 0,34% - 1,48%. Таким образом, проведение повторных диагностических лаважных исследований является нецелесообразным.
В целях более глубокого изучения вопроса необходимости повторных лаважных исследований, изучены результаты оперативных вмешательств после повторных исследований. Согласно полученным данным, количество
Рис.1 Количество лаважных исследований и решение об операции
диагностических лапаротомий после одного исследования составляет 1,19% от числа пострадавших, оперированных после проведения только одного диагностического перитонеального лаважа.
После двух проведенных исследований количество эксплоративных лапаротомий возрастает и составляет уже 1,78%. При проведении пяти исследований, частота эксплоративных лапаротомий составляет 66,67%. Следовательно, с увеличением количества повторных лаважных исследований, возрастает количество эксплоративных лапаротомий.
С помощью статистических методов исследования изучена взаимосвязь между количеством эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов живота. Максимальное количество наблюдений, в
которых отсутствовало повреждение органов живота (86,86%), находится в интервале от 0 до 50 тысяч эритроцитов в мм3. В интервале от 50 до 100 тысяч эритроцитов в мм3, отсутствие повреждений органов отмечено только в 7,80% случаев. А в интервале от 100 тысяч эритроцитов в мм3 и выше, отсутствие повреждений органов живота наблюдалось только в 5,33% случаев. Необходимо отметить, что повреждения внутренних органов не выявлены при содержании 713 тысяч эритроцитов в мм3, что составило 0,35% наблюдений в которых не имелось повреждений органов брюшной полости и таза. Повреждения одного (и более) органа живота имелось в 35,29% случаев в интервале от 0 до 50 тысяч эритроцитов в мм3. В интервале от 50 до 100 тысяч эритроцитов в мм3, повреждения одного (и более) органа живота встречалось в 29,4% случаев. В интервале от 100 тысяч эритроцитов в мм3 и выше, повреждения органов живота встречались в 35,55% случаев. В интервале от 500 до 550 тысяч эритроцитов в мм3, повреждение органов встретилось 1 раз и составило 5,88%. Таким образом, статистически значимой связи между содержанием эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов не выявлено.
Проанализирована зависимость количества эритроцитов в лаважной жидкости и объемом гемоперитонеума. Для этого построен график рассеивания (рис. 2).
Из приведенного графика видно, что наибольшее количество данных находится за пределами 95% доверительного интервала. Это позволяет сделать вывод, что прямая зависимость между количеством эритроцитов в диализной жидкости и объемом гемоперитонеума отсутствует. Так же проанализирована зависимость количества эритроцитов в лаважной жидкости и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов. Показано, что прямая зависимость между количеством эритроцитов в диализной жидкости и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов отсутствует.
Таким образом, проведение повторных исследований лаважной жидкости нецелесообразно, так как приводит к увеличению частоты выполнения напрасных лапаротомий. Решение об операции целесообразно принимать по результатам первого исследования.
1600
1400
5 1200 га''
5 юоо
а
X
§ 800 5.
о
О 600 р
S 400
о ¿
С 200 0 -200
0 100000 200000 300000 400000 500000 600000
| о,.вероятность) Количество эритроцитов в лаважной жидкости, мм3
Рис.2. Количество эритроцитов в лаважной жидкости и объем гемоперитонеума
При использовании диагностических алгоритмов, несмотря на высокую диагностическую достоверность рассмотренных методов, необходимо также опираться на результаты клинико-экономических методов анализа.
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
Клинико-экономический анализ позволил оценить эффективность расходования денежных средств на диагностику закрытых травм живота и
определить наиболее рентабельный метод диагностики закрытых травм живота.
ABC - анализ затрат на диагностику закрытых травм живота дал возможность провести ранжирование медицинских технологий от наиболее затратных к наименее затратным. При этом наиболее затратные технологии были объединены в группу, на которую приходится 80% всех издержек (группа «А»). Вторая группа - группа «В» - это менее затратные технологии, на долю которых приходится 15% всех издержек. И, наконец, наименее затратные технологии - 5% всех издержек - представили группу «С». В группу «А» включены: диагностическая лапароскопия (ДЛС), диагностическая лапаротомия (ДЛТ), компьютерная томография с контрастированием и без (КТ), магнитно-резонансная томография и эндотрахеальный наркоз. Группу «В» составили: внутривенный наркоз, диагностический перитонеальный лаваж (ДПЛ), ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и малого таза. Лапароцентез, обзорная рентгенография живота, местная анестезия, забор крови на анализ, подсчет эритроцитов составили группу «С». Исходя из результатов проведенного АВС-анализа наиболее рациональным является снижение затрат на диагностику закрытых травм живота за счет технологий группы «А» (диагностическая лапароскопия, диагностическая лапаротомия, компьютерная томография (с контрастированием и без), магнитно-резонансная томография и эндотрахеальный наркоз), но не путем полного их исключения, а снижением частоты их использования.
Частотный анализ использования различных методов диагностики закрытых травм живота позволил выявить, какой метод диагностики применялся наиболее часто. Частотный анализ показал, что обзорная рентгенография живота составила 48,79% всех используемых методов исследования. Диагностический перитонеальный лаваж составил 35,24% всех проведенных исследований. Около 6% составили УЗИ (6,70%) и
лапароцентез (6,13%). До 1% составили использование КТ(0,71%), и диагностическая лапароскопия (0,86%). Диагностическая лапаротомия составила 1,57%. Графически частоту применения различных медицинских технологий отображает рис. 3.
Частотный анализ позволил с учетом совокупной стоимости и частоты использования медицинских технологий определить затраты на диагностику травм живота. Наибольшее количество денежных средств расходовалось на проведение диагностического перитонеального лаважа.
б, 70
111И
Рис. 3. Частота применения различных медицинских технологий
Обзорная рентгенография хотя и использовалась чаще, но затраты на неё были в 3,09 раза меньше. В тоже время, диагностическая лапароскопия и диагностическая лапаротомия, хотя и применялись в 17,29 раза реже, чем диагностический перитонеадьный лаваж и ультразвуковое исследование, затраты на них существенны. На семнадцать диагностических лапаротомий и лапароскопий затрачено средств всего в 2,47 раза меньше, чем на проведение 247 диагностических лаважных исследований.
Таким образом, основные затраты были связаны с часто повторяющимися, но относительно дешевыми медицинскими технологиями
(диагностический перитонеальный лаваж и ультразвуковое исследование), а не с редкими, но дорогими технологиями (диагностическая лапаротомия и лапароскопия), что является экономически оправданным.
Для диагностики повреждений живота используются медицинские технологии, имеющие примерно одинаковую эффективность (в данном случае - диагностическую достоверность), но различную стоимость. Для проведения анализа «минимизации затрат» сравнили эффект от применения различных методов диагностики закрытых травм живота. В исследовании эффектом явился койко-день, проведенный пациентом после применения медицинской технологии, если дополнительные вмешательства не проводились. Рассчитана экономия денежных средств от использования ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии, диагностической лапаротомии и компьютерной томографии. Экономия от снижения затрат при использовании диагностического перитонеального лаважа или ультразвукового исследования вместо диагностической лапаротомии составила 30491010,00 рублей на всех пострадавших. Экономия от снижения затрат при использовании диагностическою перитонеального лаважа или ультразвукового исследования вместо диагностической лапароскопии составила 59318874,00 рублей на всех пострадавших. Экономия от снижения затрат при использовании диагностического перитонеального лаважа или ультразвукового исследования вместо компьютерной томографии составила 11087640,00 рублей на всех пострадавших.
Таким образом, можно добиться экономии путем снижения затрат, если вместо компьютерной томографии, диагностической лапаротомии и диагностической лапароскопии использовать диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование.
Анализ «затраты - эффективность» позволил выяснить, как добиться экономии денежных средств используя различные методы диагностики
закрытых травм живота, обладающих примерно одинаковой эффективностью (диагностической достоверностью). В рассматриваемом случае использованы различные методы диагностики закрытой травмы живота с общим результатом - выявление (исключение) травмы живота. Рассчитана доля экономии от сокращения периода пребывания больного в стационаре.
При использовании ультразвукового исследования вместо диагностической лапаротомии доля экономии составила 21488,00 ± 2144,00 рублей (на диагностику одного случая). При использовании ультразвукового исследования вместо диагностической лапароскопии доля экономии составила 11680,00 ± 1392,00 рублей. При использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа доля экономии составила 6256,00 ± 2656,00 рубля. При использовании диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапаротомии доля экономии составила 15232,00 ± 512,00 рубля. При использовании диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии доля экономии составила 5424,00 ± 1264,00 рубля (рис.4).
Рис. 4. Доля экономии при использовании ультразвукового
исследования (УЗИ), диагностического перитонеального лаважа (ДПЛ) и
диагностической лапароскопии (ДЛС) вместо диагностической лапаротомии
(ДЛТ).
При использовании диагностической лапароскопии вместо диагностической лапаротомии доля экономии составила 9808,00 рублей.
Рассчитан коэффициент экономической эффективности от использования различных методов диагностики закрытых травм живота (рис. 5). Коэффициент эффективности применения УЗИ или диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапаротомии - 3,67.
Коэффициент эффективности применения УЗИ или диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии - 7,13.
Коэффициент эффективности применения УЗИ или диагностического перитонеального лаважа вместо компьютерной томографии - 1,33.
Коэффициент эффективности применения УЗИ вместо диагностического перитонеального лаважа был равен нулю.
То есть, диагностический перитонеальный лаваж и УЗИ имеют близкую экономическую эффективность.
■ Коэффициент эффективности УЗИ и Д11Л Рис. 5. Коэффициент эффективности применения УЗИ и ДПЛ вместо ДЛС, ДЛТ и КТ
Использование диагностического перитонеального лаважа или ультразвукового исследования в 3,67 раза экономически целесообразнее использования диагностической лапаротомии и 7,13 раза экономически предпочтительнее использования диагностической лапароскопии для диагностики повреждений живота при закрытой травме живота.
Рассчитывалась разница между затратами на использование различных методов диагностики закрытых травм живота. Выявлена клинико-экономическая эквивалентность ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа для диагностики травм живота. При этом имеется существенная выгода от применения ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа вместо диагностической лапароскопии, диагностической лапаротомии и компьютерной томографии. Для выявления экономической выгоды, между применением ультразвукового исследования и диагностическим перитонеальным лаважем, из-за их одинаковой стоимости, оценены затраты на лечение всех случаев травм живота с использованием только этих методов. Разница между затратами на использование различных медицинских технологий составляет экономию денежных средств. Экономия денежных средств при использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа составила 6256,00 рублей на все случаи диагностики.
Имеется достоверная экономия средств от применения ультразвукового исследования не только вместо диагностической лапароскопии и лапаротомии, но и вместо диагностического перитонеального лаважа за счет уменьшения сроков пребывания в стационаре.
Рассчитаны экономические затраты на проведение повторных диагностических перитонеальных лаважей. В исследовании имело место использование диагностического перитонеального лаважа повторно до 7 раз.
Всего проанализированы 80 повторных диагностических лаважных исследований. Экономические затраты на диагностику в данном случае составили 10500,00 рублей, что практически сопоставимо с затратами на проведение диагностической лапаротомии (7000,00 рублей) и даже, диагностической лапароскопии (12200,00 рублей). Сумма экономии лечебного учреждения от сокращения излишних диагностических мероприятий в исследовании могла составить более четверти миллиона (270200,00) рублей. В целом показана эффективность клинико-экономического анализа, позволяющего избежать назначения затратных исследований, не повышающих точность диагностики.
ВЫВОДЫ
1. Клинически эффективным методом неинвазивной инструментальной диагностики повреждений живота является ультразвуковое исследование (чувствительность - 83,33%, точность -91,48%, специфичность - 92,68%). Клинически эффективным методом инвазивной инструментальной диагностики повреждений живота является диагностический перитонеальный лаваж (чувствительность - 80,55%, точность - 95,36%, специфичность - 97,08%).
2. Использование ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа в 3,67 раза экономически выгоднее диагностической лапаротомии и 7,13 раза экономически выгоднее диагностической лапароскопии для диагностики повреждений при закрытой травме живота.
3. Проведение повторных исследований лаважной жидкости нецелесообразно, так как приводит к напрасным лапаротомиям. С увеличением количества повторных исследований лаважной жидкости, вероятность проведения эксплоративной лапаротомии возрастает до 66,67%.
4. Затраты на проведение повторных диагностических перитонеальных лаважей у одного пострадавшего достигают 10500,00 рублей, что
практически сопоставимо с затратами на проведение диагностической лапаротомии (7000,00 рублей) и даже диагностической лапароскопии (12200,00 рублей).
5. При проведении диагностического перитонеального лаважа количество эритроцитов в диализной жидкости не имеет достоверной взаимосвязи с объемом гемоперитонеума.
6. Количество эритроцитов в диализной жидкости не имеет достоверной взаимосвязи с количеством и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов.
7. Клинико-экономически эффективным является включение в алгоритм диагностики повреждений живота при закрытой травме живота ультразвукового исследования, а при невозможности его проведения -диагностического перитонеального лаважа.
8. Использование предложенного диагностического алгоритма сокращает частоту проведения диагностических лапаротомий, способствует снижению летальности у пострадавших с закрытой травмой живота с 46,28% до 36,52%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методом скрининга при диагностике повреждений у пострадавших с закрытой травмой живота необходимо считать ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
2. При невозможности проведения ультразвукового исследования целесообразно выполнять диагностический перитонеальный лаваж.
3. При проведении лапароцентеза с диагностическим перитонеальным лаважем, решение о дальнейшей тактике необходимо принимать по результатам первого исследования.
4. Для снижения затрат на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота целесообразно использовать
диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование вместо компьютерной томографии, диагностической лапароскопии и лапаротомии.
5. Для повышения экономической эффективности необходимо преимущественно использовать часто повторяющиеся, но дешевые медицинские технологии (диагностический перитонеальный лаваж и ультразвуковое исследование), взамен редких, но дорогих технологий (диагностическая лапаротомия и лапароскопия).
ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1.Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Мусаилов В.А., Суворов В.В. Роль диагностического перитонеального лаважа в диагностике травм органов брюшной полости // Военно-медицинский журнал - 2009. - №1. - С.34-38.
2. Головко К.П., Зачиняев Г.В., Мусаилов В.А. Целесообразность выполнения лапароскопии при травмах живота // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1(13), (Прил.) - С. 233.
3.Бояринцев В.В., Головко К.П., Зачиняев Г.В., Мусаилов В.А. Выбор метода оперативного вмешательства при закрытой травме живота // Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2005. - № 1(13), Приложение. -С. 233.
4. Мусаилов В.А., Комаров C.B. Малоинвазивные методы диагностики тяжелых сочетанных ранений и травм живота в многопрофильном стационаре // Тезисы докладов ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военно-воздушных сил». - М.: Воентехиздат МО РФ, 2009. - С. 161-162.
5. Мусаилов В. А., Комаров C.B. Сравнительная характеристика методов диагностики тяжелых сочетанных ранений и травм живота в многопрофильном стационаре // Тезисы докладов ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы
медицинского обеспечения военно-воздушных сил». - М.: Воентехиздат МО РФ, 2009.-С. 162-164.
6. Бояринцев В.В., Головко К.П., Мусаилов В.А., Самойлов A.C. Информативность диагностического перитонеального лаважа при тяжелых сочетанных ранениях и травмах живота // Труды девятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тезисы доклада - СПб., 2006. - С. 169.
7. Бояринцев В.В., Головко К.П., Мусаилов В.А., Самойлов A.C. Информативность ультразвуковых исследований при тяжелых сочетанных ранениях и травмах живота // Труды девятой Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы защиты и безопасности»: Тезисы доклада - СПб., 2006. - С.169-170.
8. Бояринцев В.В., Зачиняев Г.В., Мусаилов В.А., Тютюник В.В. Эндовидеохирургические методы в диагностике и лечении закрытой травмы живота // Тезисы докладов Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы неотложной хирургии (острый холецистит, травма сосудов, сочетанная травма». - М.Пятигорск, 2005. - С.298-299.
9.Бояринцев В.В., Маркевич В.Ю., Мусаилов В.А., Суворов В.В. Роль эндовидеохирургии в диагностике и лечении повреждений груди и живота // Всероссийская конференция с участием стран СНГ, посвященная 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945гг. «Травмы мирного и военного времени» Москва-Краснодар-Анапа, 2005. -С.16-17.
10. Мусаилов В.А. Диагностическая лапароскопия при травмах живота // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2005. - С.98-99.
Оглавление диссертации Мусаилов, Виталий Анатольевич :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ
ДИАГНОСТИКИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМ ЖИВОТА (Обзор литературы)
1.1 Характеристика современных травм живота
1.2 Диагностические ошибки
1.3 Неинвазивные методы диагностики
1.4 Инвазивные методы диагностики
1.5 Клинико-экономический анализ
Глава Т. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 46,
2.1 Характеристика пострадавших
2.2 Методика клинических исследований
2.3 Методы статистической обработки материала
Глава 3. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДОСТОВЕРНОСТЬ ОСНОВНЫХ
МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ТРАВМ ЖИВОТА
3.1 Неинвазивные методы диагностики закрытых повреждений 59 живота
3.2 Инвазивные методы диагностики закрытых повреждений 64 живота
Глава 4. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МЕТОДОВ
ДИАГНОСТИКИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА
4.1 Результаты АБС — анализа затрат на диагностику закрытых 80 травм живота
4.2 Результаты частотного анализа использования различных 84 методов диагностики закрытых травм живота
4.3 Результаты анализа «минимизации затрат» на диагностику 87 закрытых травм живота
4.4 Результаты анализа «затраты — эффективность» 89 использования различных методов диагностики закрытых травм живота
4.5 Результаты оценки затрат на избыточное назначение 96 ненужных диагностических мероприятий
Введение диссертации по теме "Хирургия", Мусаилов, Виталий Анатольевич, автореферат
Травмы живота относятся к категории чрезвычайно опасных для жизни повреждений, сопровождающихся высокой летальностью: при изолированных повреждениях от 5,0% до 20,4%, а при сочетанных и множественных от 62,6% до 75,0% [128]. Тяжелые сочетанные травмы составляют от 24,0 до 42,0% среди всех поступивших «по шоку» (в среднем 28,8%), а летальность, на протяжении 1991-2000 гг., остается на уровне 43,0% [66]. Пациенты с повреждением органов живота составляют от 48,0% до 85,0% от всех пострадавших с травмой, частота диагностических ошибок достигает — 24,0 — 45,0%, летальность составляет от 30,0% до 85,0% и не имеет тенденции к снижению [66, 108, 156].
Сочетанная травма является специфической категорией повреждений, при которой тяжесть состояния пострадавшего определяется не простой суммой повреждений, а рядом взаимно влияющих друг на друга патофизиологических процессов [81]. Множественность источников боли и кровопотери, нарушения функции дыхания, коматозное состояние, поражение структур мозга изменяют тонус мышц, чувствительность, нарушают центральную регуляцию деятельности внутренних органов, что приводит к извращению или полному отсутствию клинических симптомов, характерных для повреждения органов брюшной полости [76, 81]. Симптомы повреждения органов брюшной полости могут отсутствовать или быть стертыми, и наоборот, может появляться симптоматика «острого живота» при отсутствии патологических изменений в брюшной полости [78, 108]. Кроме того, клинические проявления травматического шока у пострадавших этой группы могут быть извращены наслаивающейся на них симптоматикой комы. Иногда травматический шок у таких пострадавших, несмотря на массивную кровопотерю, протекает на фоне брадикардии и при относительно высоком систолическом артериальном давлении [82, 109].
В этих условиях информативность некоторых видов исследований резко снижается. При повреждении желудочно-кишечного тракта пневмоперитонеум выявляется только, в 25,0 — 43,0 % случаев [108]. Диагностическая ценность рентгенологического^ метода исследования при травме живота не превышает 80,0-85,0 % [108]. При УЗИ в 16,1% случаев у пострадавших с тяжелыми повреждениями брюшной полости и гемоперитонеумом свыше 500 мл, ультразвуковая картина является неинформативной [2]. Результаты УЗИ зависят от мастерства оператора^ его опыта и техники, и низкого качества визуализации у пострадавших с патологическим ожирением или обширной эмфиземой . [189]. Чувствительность компьютерной томографии в отношении травм кишечника составляет 87,0-95,0%, а в отношении травм брыжейки и внеорганных образований - от 48,0% до 84,0%, однако применение КТ. ограничено у гемодинамически нестабильных пациентов [182]. Точность диагностического перитонеального лаважа, для: определения показаний; к лечебной; лапаротомии, составляет лишь. 77,0%, в подгруппе гемодинамически, неустойчивых пациентов. Наоборот, только 7,0% от всех больных с отрицательными результатами диагностического перитонеальнош; лаважа впоследствии были подвергнуты» лечебной лапаротомии [195]. Использование диагностического перитонеального лаважа сокращает эксплоративные: лапаротомии с; 50,0% до 6,9%, а средняяшродолжитёльность пребывания пациентов; в стационаре снижается с 6,5 дней до 1,9 дней [207]: Также, необходимо учитывать,- что лапароскопия с наложением пневмоперитонеума противопоказана при нестабильной гемодинамике и выраженной острой дыхательной недостаточности; а её проведение может отрицательно влиять на исход травмы [27]. Ерюхин И.А., Самохвалов И.М. считают, диагностическая, ценность лапароскопии ненамного превышает таковую лапароцентеза. При подозрении на повреждение органов брюшной полости к лапароскопии следует прибегать лишь в сомнительных случаях, когда и после лапароцентеза, в том числе после повторных аспираций перитонеального экссудата через контрольный дренаж, диагноз остается неясным [82]. Проведение эксплоративных лапаротомий приводит к увеличению сроков пребывания пациентов на койке и осложнения самой лапаротомии могут составлять до 5,0% [191, 228].
Актуальность проблемы. Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой во многом связаны с отсутствием единой системы оказания помощи, с лечением большей части пострадавших в общехирургических стационарах и недостаточным представлением хирургов об особенностях лечебно-диагностической тактики при сочетанных повреждениях [63, 154, 156, 163, 236]. Несмотря на наличие большого количества диагностических методов, используемых для выявления повреждений живота' (рентгенография, УЗИ, лапароцентез, диагностический перитонеальный лаваж, компьютерная томография, сцинтиграфия, магниторезонансная томография), отсутствует четкий диагностический алгоритм, и показания к их применению, что даже в специализированных травматологических центрах в 58,0% случаев приводит к задержке диагностики травм живота, позднему оказанию хирургической помощи или выполнению эксплоративных лапаротомий [41, 108, 151, 232].
Многие авторы [180, 201>, 230,5 241, 266] отмечают, что при закрытых травмах живота использование сразу всех доступных методов диагностики нецелесообразно и экономически не выгодно. Помимо достижения хороших результатов диагностики и лечения сочетанных травм живота, необходимо помнить об экономической1 эффективности проводимых лечебно-диагностических мероприятий [180, 230, 266]. Кроме того, далеко не всем лечебным учреждениям доступен весь спектр диагностических методик (например, таких как УЗИ, КТ, СКТ, МРТ и даже, лапароскопия), особенно в ночное время. Согласно современной тенденции создания травмоцентров различного уровня, компьютерными томографами будут комплектоваться только травмоцентры первого уровня [13].
Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с закрытыми травмами живота путем совершенствования диагностического алгоритма с использованием клинико-экономического анализа эффективности инвазивных и неинвазивных методов исследования.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клиническую и экономическую эффективность современных диагностических методик (ультразвуковых исследований, лапароцентеза, диагностического перитонеального лаважа и лапароскопии), при закрытых травмах живота.
2. Проанализировать клиническую и экономическую целесообразность проведения повторных исследований лаважной жидкости при выполнении диагностического перитонеального лаважа*.
3. Провести анализ взаимосвязи между количеством эритроцитов в лаважной жидкости и количеством поврежденных органов, видом j поврежденных органов и объемом гемоперитонеума.'
4. На основании клинико-экономического анализа эффективности^ различных диагностических методов оптимизировать в лечебно-профилактическом учреждении диагностический алгоритм при закрытых травмах живота.
Научная новизна исследования. В результате проведенного < исследования предложен клинически и экономически .обоснованный подход к диагностике закрытых травм живота; оценена клиническая эффективность и рентабельность современных диагностических методов; доказано отсутствие взаимосвязи между количеством эритроцитов в диализной жидкости и количеством поврежденных органов, видом поврежденных органов и объемом гемоперитонеума; показана нецелесообразность выполнения повторных лаважных исследований.
Научно обосновано, что экономически выгодным является выполнение ультразвукового исследования с целью диагностики повреждений внутренних органов при закрытой травме живота.
Практическая значимость исследования. Применение диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования у пациентов с закрытыми травмами живота способствует уменьшению количества напрасных лапаротомий, сокращению сроков лечения, снижению экономических затрат на диагностический поиск.
Разработанный алгоритм диагностики повреждения органов живота при закрытой травме позволил улучшить результаты лечения пострадавших путем снижения летальности с 46,28% до 36,52% и сокращения частоты проведения диагностических лапаротомий с 22,89% до 17,86%.
Проведенный клинико-экономический анализ позволил выявить пути снижения затрат на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота путем использования диагностического перитонеального лаважа и ультразвукового исследования на сумму до 132 000,00 рублей. Сумма ожидаемой экономии лечебного учреждения от сокращения излишних диагностических мероприятий в исследовании составила 361 200,00 рублей.
Возможная экономия денежных средств лечебным учреждением при использовании ультразвукового исследования вместо диагностического перитонеального лаважа составит 6256,00 рублей на каждый случай диагностики.
Реализация результатов исследования. Разработанный в результате исследования диагностический алгоритм при закрытых травмах живота, используется в практической работе ФГУ «5 ЦВКГ ВВС МО РФ», городской клинической больнице №29 города Москвы, а также в преподавании курса хирургии сочетанных травм и курса эндовидеохирургии в военно-полевой хирургии И' хирургии повреждений на1 кафедре военно-полевой* хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ. '
Апробация. Материалы диссертационного исследования доложены на Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной'войне 1941-1945 гг. «Травмы мирного и военного времени» (Москва-Краснодар-Анапа, 2005 г.), Выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической' конференции, посвященной 60-летию научного общества хирургов на Кавказских Минеральных Водах «Актуальные проблемы, неотложной хирургии» (Пятигорск, 2005 г.), ХХХХ научно-практической конференции 5 ЦВКГ ВВС «Актуальные вопросы медицинского обеспечения военно-воздушных сил» (Красногорск, 2009 г.). По материалам диссертации опубликовано 14 научных, работ, в том г числе 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Министерствач образования Российской Федерации.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 10 рисунков. Список использованной литературы включает 268 источников (176 отечественных и! 92 иностранных).
Заключение диссертационного исследования на тему "ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ЗАКРЫТЫХ ТРАВМАХ ЖИВОТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНВАЗИВНЫХ И НЕИНВАЗИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ"
107 ВЫВОДЫ
1. Клинически эффективным методом неинвазивной инструментальной диагностики повреждений живота является ультразвуковое исследование (чувствительность — 83,33%, точность — 91,48%, специфичность - 92,68%). Клинически эффективным методом инвазивной инструментальной диагностики повреждений живота является диагностический перитонеальный лаваж (чувствительность — 75,67%, точность - 93,92%, специфичность - 95,77%).
2. Использование ультразвукового исследования и диагностического перитонеального лаважа в 3,67 раз экономически выгоднее диагностической лапаротомии и 7,13 раз экономически выгоднее диагностической лапароскопии для диагностики повреждений при закрытой травме живота.
3. Проведение повторных исследований лаважной жидкости не целесообразно, так как приводит к напрасным лапаротомиям. С увеличением количества повторных исследований лаважной жидкости, вероятность проведения эксплоративной лапаротомии возрастает до 33,33%.
4. Затраты на проведение повторных диагностических перитонеальных лаважей у одного пострадавшего достигают 10500 рублей, что практически сопоставимо с затратами на проведение диагностической лапаротомии (7000 рублей) и даже диагностической лапароскопии (12200 рублей).
5. При проведении диагностического перитонеального лаважа количество эритроцитов в диализной жидкости не имеет достоверной взаимосвязи с объемом гемоперитонеума.
6. Количество эритроцитов в диализной жидкости не имеет достоверной взаимосвязи с количеством и видом (полый, паренхиматозный) поврежденных органов.
7. Клинико-экономически эффективным является включение в алгоритм диагностики повреждений живота при закрытой травме живота ультразвукового исследования, а при невозможности его проведения — диагностического перитонеального лаважа.
8. Использование предложенного диагностического алгоритма сокращает частоту проведения диагностических лапаротомий с 22,89% до 17,86%, способствует снижению летальности у пострадавших с закрытой травмой живота с 46,28% до 36,52%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методом скрининга при диагностике повреждений у пострадавших с закрытой травмой живота необходимо считать ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
2. При невозможности проведения ультразвукового исследования целесообразно выполнять диагностический перитонеальный лаваж.
3. При проведении лапароцентеза с диагностическим перитонеальным лаважем, решение о дальнейшей тактике необходимо принимать по результатам первого исследования.
4. Для снижения затрат на диагностику повреждений внутренних органов при закрытой травме живота целесообразно использовать диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование вместо компьютерной томографии, диагностической лапароскопии и лапаротомии.
5. Для повышения экономической эффективности необходимо преимущественно использовать часто повторяющиеся, но дешевые медицинские технологии (диагностический перитонеальный лаваж и ультразвуковое исследование), взамен редких, но дорогих технологий (диагностическая лапаротомия и лапароскопия).
6. Предложенный диагностический алгоритм выявления поврежденных внутренних органов подлежит оформлению в виде методических рекомендаций, утвержденных руководителем ЛПУ. Частные положения этих рекомендаций целесообразно довести до начальников (заведующих) хирургических отделений (абдоминальной хирургии) и врачей — хирургов штатных отделений.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Мусаилов, Виталий Анатольевич
1. Абакумов М. М. Огнестрельные ранения мирного времени // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С.7.
2. Абакумов М. М., Погодина А. Н., Картавенко В. И., Ермолова И. В., Абакумов А. М. Разрывы диафрагмы при тяжелой сочетанной травме // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб., 2001. — С.8.
3. Абакумов М. М., Смоляр А. Н., Ткешелашвили Т. Т. Диагностика и лечение одновременных ранений груди и живота // Хирургия. 2005, №1, С.4-8.
4. Абакумов М.М, Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. 2001. - №6. - С.21-24.
5. Абакумов М.М., Дубров Э.Я., Владимирова Е.С., Деркачева Е.В. Ультразвуковые методы исследования в определении лечебной тактики у пострадавших с повреждением селезенки // Хирургия. — 2001.-№8.- С.21-23.
6. Абакумов М.М., Ложкин А.В., Хватов В.Б. Оценка объема и степени кровопотери при травме груди и живота // Хирургия. 2002.- №11.-С.4-7.
7. Абдуллаев Э.Г., Афанасьев Д.А., Бабышкин В.В., Дурыманов О.В., Александров А.И. Лапароскопическая гастростомия // Эндоскопическая хирургия. 1999. - Т.5, №4. - С.31-35.
8. Абдуллаев Э.Г., Феденко В.В., Ходос Г.В., Бабышиы В.В., Александров А.И., Афанасьев Д.А., Федоров Д.В. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №5. - С.28-32.
9. Александров А.И. Видеолапароскопия в диагностике экстренной хирургической патологии: Автореф.дис.-.канд.мед.наук. М, 2002. -20с.
10. Алиев С.А. Хирургическая тактика при повреждениях ободочнойкишки // Хирургия. 1998. - №2. - С.21-25.
11. Артишевский Л.И. Диагностика травм органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Минский мед.ин-т, Минск: 1955. Т.1. -89с.
12. Бабаджанов Б. Р., Эшчанов А. Р., Курьязов Б. Н. Ценность лапароцентеза при закрытой травме живота // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». -СПб., 2001.-С.12.
13. Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Лапшин В.Н. и др. Принципы и содержание медицинской помощи пострадавшим с тяжелыми механическими травмами // Скорая медицинская помощь. — 2000. С Т.1, № 1. — С.25-33.
14. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей. М.: Медицина, 1997. 464 С.
15. Баспаев Б.И., Байжаркинова А.Б., Шанбаев С.Ж. и др. Возможности и ближайшие результаты видеолапароскопической хирургии // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб.работ. М., 1999.-С.30-31.
16. Баулин, В. А. Николашин., С.С.Беребицкий, М. М. Беренштейн. ЦГБ им. Г. А. Захарьина, г. Пенза. 7 съезд РОЭХ \\ Лапароскопия в диагностике и лечении проникающих ранений живота. Пенза., -2003. - С.67-69.
17. Белокуров Ю.Н., Баранов Г.А., Завьялова Н.И. Лапароскопия при поврежениях живота и органов брюшной полости // Мат.науч.конф. "Оказание помощи при сочетанной травме". М., - 1997. - С139-141.
18. Беляева О.А., Розинов В.М., Савельев С.Б., и др. Эхографическая диагностика закрытых повреждений селезенки в детском возрасте // Ультазвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии, педиатрии. -1993.-№3.-С.93-100.
19. Бирюков Ю.В. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени // Хирургия. 2000. - №5. - С.52-57.
20. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота. СПб.: Гиппократ, 2002. -512 С.
21. Богданов П.И. Роль ультразвукового и инструментального методов исследования в диагностике и хирургическом лечении закрытой травмы живота: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1997. — 18 С.
22. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Бирюков Ю.В., Сергеев С.В. Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанной травмой // Хирургия. 2004. - №7. - С.23-25.
23. Бокарев М.И., Молитвословов А.Б., Сергеев С.В., Напит И., Евдокимов А.Э., Бирюков Ю.В. Сочетанная травма живота и таза // Хирургия. 2004. - №10. - С.50-53.
24. Бокарев, А. Б. Молитвословов Ю.В. Бирюков, С.В. Сергеев Лапароскопия в диагностике повреждений живота у пациентов с сочетанием травмой // Хирургия. — 2004. №7 - С. 23-25.
25. Болотников А.И. Диагностика и хирургическая тактика при сочетанной дорожно-транспортной травме живота: Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 1999. - 19 С.
26. Большаков О.П., Катанов Е.С. Интраоперационная коррекция положения селезенки // Мед.журнал Чувашии 1993. - Т 1-2. - С. 3037.
27. Бордаков В.Н. Диагностическая ценность инструментальных методов исследования в определении показаний к релапаротомии после неотложных операций на органах живота: Автореф. дис. . канд. мед. наук. СПб, 1997. - 22 С.
28. Бордуновский В.Н. Трудности диагностики закрытых повреждений печени и селезенки // Вест.хир. 1989. - №6. - С. 136
29. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. СПб.: Предприятие ЭФА, «Янус», 2002.- 416 с.
30. Борисов А.Е. Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. В 2-х книгах, книга 2 СПб: "Скифия-принт", 2006. -400 С.
31. Борисов А.Е., Березникова Е.А. Место эндовидеохирургии в диагностике и лечении повреждений живота // Актуальные проблемы современной хирургии: сб.работ. СПб., 2000. - С.16-18.
32. Борисов А.Е., Глушков Н.И., Кубачев К.Г. Лапароскопическая диагностика повреждений внутренних органов при открытой и закрытой травме живота // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., 1997.-С.20-21.
33. Борисов А.Е., Глушков Н.И., Кубачев К.Г. Лапароскопические вмешательства в лечении изолированной и сочетанной травмы печени // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., 1997.-С.18-19.
34. Борисов А.Е., Митин С.Е., Пешехонов С.И. и др. Эндовидеохирургические вмешательства при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости // Эндоскопическая хирургия. -1998. Т. 1, №6. - С.6.
35. Борисов А.Е., Рухляда Н.В., Митин С.Е., Метелев Е.В. Использование эндовидеохирургии при травмах живота // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: сб.работ. СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1998.-С.132-133.
36. Бочаров А.А. Повреждения живота. М. Медицина; 1972. 207 С.
37. Бояринцев В. В., Сидоров Д. Б. Анализ контактных и бесконтактных электрохирургических методов гемостаза при повреждениях печени // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы• современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С.21.
38. Бояринцев В.В. Эндовидеохирургия в диагностике и лечении ранений и травм: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук. — СПб, 2004. 38 С.
39. Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Объективная оценка тяжести огнестрельных ранений // Тезисы всероссийской науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». СПб., 1996. - С.8-9.
40. Бояринцев В.В., Сухопара Ю.Н «Возможные пути применения эндовидеохирургических методов в диагностике и лечении тяжелых огнестрельных ранений и травм»// Материалы всероссийской науч. конф. «Современная огнестральная травма». СПб., 1998.-С.13.
41. Брюсов П. Г., Рыбаков С. М., Левчук А. Л. Применение торако и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». - СПб., 2001. - С.23
42. Брюсов П.Г., Левчук А.Л. Современные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: сб.работ. СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000.-С.112-116.
43. Брюсов П.Г., Хрупкин В.И. Современная концепция сочетанной боевой травмы // Тезисы всероссийской науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». — СПб., 1996. — С.9.
44. Буянов А. Л. Особенности проникающих ножевых ранений живота и результаты их лечения в современных условиях: ): Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 2001. — 20 С.
45. Буянов А.Л., Некрасов А.Ю. Лапароскопия при проникающих ранениях живота // Эндоскопическая хирургия. 1998. - Т.1, №6. -С.10.
46. Вередченко В. А., Розанов В. Е. Видеолапароскопия в лечении повреждений поджелудочной железы // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С.26-27.
47. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Лечение полных разрывов поджелудочной железы и их осложнений // Хирургия. 1999. - №4. -С.36-39.
48. Войновский А.Е. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М, 2002. — 25 С.
49. Войновский Е. А., Абакумов М.М., Васильев А.Ю., Войновский А.Е. Лечебно-диагностическая тактика при огнестрельных ранениях поджелудочной железы // Хирургия. 2004. - №1. - С. 11-14.
50. Воробьев П.A. ABC-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении // С Клинико-экономический анализ в медицинской организации (практическое руководство для лиц, принимающих решения). 2004. -№ 7. - С.21-106. i
51. Воробьев П.А. ABC-, VEN- и частотный анализы в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2004. № 3. - G.46-71.
52. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ в медицинской организации // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2004. -№7.- С.26-107.
53. Глушков Н.И., Кубачев К.Г. Применение эндовидеохирургии при лечении травм печени // Нерешенные проблемы неотложной хирургии и эндовидеохирургии: сб.работ. СПб.: НИИХимии СПбГУ, 1998. -С. 145-146.
54. Горшков С.З., Васильев В.Х., Волков B.C. Лапароскопия при закрытой травме живота // Вест.хир. 1974. - №1. - С.84.
55. Горшков С.З., Волков В.С Повторные лапароскопии при закрытой травме живота // Хирургия 1980. - №5. - С. 67-70
56. Горшков С.З., Волков B.C., Виноградов Е.В. Забрюшинные посттравматические гематомы // Сов.мед. 1981. - №12. - С.89-91
57. Гринёв М.В., Макиенко Г.А. Сравнительная характеристика огнестрельной травмы военного и мирного времени // Огнестрельные ранения и взрывная травма. — СПб, 1996. С. 5-10.
58. Гринев М.В., Саламатин Б.Н. Клиника и патогенез раннего /постшокового/ периода травматической болезни // Респ. сб. науч. трудов,изд-во ЛенНИИ скорой помощи им.И.И. Джанелидзе. Л., -1986. - С.78-85
59. Гуманенко Е. К., Кочергаев О. В., Супрун Т.Ю. Классификация сочетанных травм груди // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб., 2001. -С.37.
60. Гуманенко Е.К. Использование современных методов диагностики в практике медицины катастроф / Практические рекомендации по теме № 6.3-91.п5, шифр «Проект»/ М-во обороны РФ, Главное воен.-мед. упр. Воен.мед.акад. СПб., - 1996. - 51 с.
61. Гуманенко Е.К. Огнестрельные ранения мирного времени // Вестник хирургии. 1998. - Т:157, № 6. - С. 62-66.
62. Гуманенко Е.К. Сочетанные травмы с позиции объективной оценки тяжести травм: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1992. - 50 С.
63. Гуревич А.Р., Маркевич Ю.В., Ершов Д.В. и др. Место лапароскопии в неотложной хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1998. - Т. 1, №6.- С. 16.
64. Двоярковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. Москва, Медицина: 1994. 445 С.
65. Державин В.М., Розинов В.М., Циммерман Т.Р., Беляева О.А. Ультразвуковая диагностика при травме почек // Вест.хир. 1986 - №9 -С.116.
66. Долецкий С.Я., Окулов А.Б., Шпрингвальд-Удрис С.И. Лапароскопия при закрытой травме у детей //Хирургия 1971. - № 6. - С. 112-116.
67. Долинин В. А., Бисенков И.П. Операции при ранениях и травмах. 2-е изд. - Л.: Медицинна. Ленинградское отд-е. 1982. - 192 С.
68. Долинин В.А, Цыбуляк Г.Н., Пашкевич В.И. Ранения и закрытые травмы живота // Воен-мед. журнал 1975. - №9. - С. 15-20.
69. Дулаев А.К., Шаповалов В. М., Гайдар Б. В. и др. Закрытые повреждения позвоночника грудной и поясничной локализации.- Спб.: МОРСАР АВ, 2000. С.143.
70. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия: прошлое и настоящее // Эндоскопическая хирургия. 1995. -№ 1.-С. 5-8.
71. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И. Принципы организации медицинской помощи при сочетанных и множественных травмах // Диагностика и лечение политравм. — Ленинск-Кузнецкий: Изд.отдел ГНКЦОЗШ, 1999. С.27-28.
72. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Соколов В.А., Картавенко В.И., Епифанова Н.М. Общие вопросы оказания медицинской помощи при сочетанной травме // Хирургия. 2003. - №12. - С.7-11.
73. Ерюхин И. А. Тяжелая сочетанная механическая травма как форма экстремального состояния организма человека // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб., 2001. С.44.
74. Ерюхин И.А, Бояринцев В.В., Григорьев Э.М. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени // Материалы всероссийской науч. конф. «Современная огнестральная травма». — СПб., 1998 .- С. 19.
75. Ерюхин И.А. Общие принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы и возможности их реализации в условиях локального военного конфликта // Тезисы всероссийской науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». СПб., 1996. - С.16-18.
76. Ефименко Н. А., Розанов В. Е., Романовский В. Т. Диагностическая и 1 лечебная видеолапароскопия при сочетанной травме живота // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С.45.
77. Ефименко Н.А., Розанов В.Е., Уразовский Н.Ю., Чупрынин В.Д. Неотложная видеоторакоскопия в диагностике и лечении повреждений органов груди// Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: сб.работ. СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000.-С.116-117.
78. Жумабаев М.Н., Изимбергенов М.Н., Кузбаков М.Х. Интраоперационные осложнения лапароскопических операций // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб.работ. М., 1999.-С.116.
79. Закурдаев В.Е. Диагностика закрытой травмы живота у постродавших с множественными повреждениями: Автореф. дисс. канд.мед.наук -Л., 1971.-181 с.
80. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: Медицина, 1976. — 152 с.
81. Закурдаев В.Е. Диагностика огнестрельных проникающих ранений живота // Материалы всероссийской науч. конф. «Современная огнестральная травма». СПб., 1998.-С.64.
82. Закурдаев В.Е. Сравнительная оценка лапароскопии и лапароцентеза в диагностике травм живота // Вестн.хир. 1991.- Т. 146, № 2. - С. 5658.
83. Запншетренко А. И., Быков В. П., Коюшев А. Л Диагностические ошибки при огнестрельных ранениях мирного времени // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб., 2001. С.49.
84. Зубрицкий В.Ф., Свистунов П.П., Левчук А.Л. Диагностическая лапароскопия абдоминальной травмы // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., - 1997.-С.31-33.
85. Иванов П.А., Гришин А.В. Хирургическая тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2004. - №121 - С.28-34.
86. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А., Зиняков С.А. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. 2003. - №12. -С.39-43.
87. Картавенко В.И., Быстрова Т.В. Пути снижения летальности при закрытой травме груди и живота // Тезисы всероссийской науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». СПб., 1996. - С.73-74.
88. Картавенко В.И., Погодина А.Н., Шабанов А.К. Принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С.54.
89. Карташкин В. Л. Диагностика повреждений при сочетанной шокогенной травме в остром периоде травматической болезни // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. — С.55.
90. Катанов Е.С., Алексеев B.C. Травмы селезенки // Мед.журнал Чувашии 1993 - №.1 - с. 36-43
91. Керимова Е.С. Закрытые повреждения кишок. Издание 2-ое. JI: МедГИЗ, 1963. - 128 С .
92. Козлов И.З., Горшков С.З., Волков B.C. Повреждения живота. М.: Медицина, 1988.-224 С.
93. Королев М.П., Кутушев Ф.Х., Уракчеев Ш.К., Шахназаров С.Р., Котов П.В. Хирургическое лечение повреждений печени // Вест.хир. 1996. -№5. - С.53-55.
94. Костюк Г. А. Особенности диагностики и хирургической тактики при сочетанных закрытых травмах живота // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». — СПб., 2001. С.63-64.
95. Костюк Г.А. Пути улучшения лечения раненых в живот из огнестрельного оружия. Вестн. Хирургии. - 1998. - т. 157, № 1. - С. 44-49.
96. Костюк Г.А., Трусов А.А. Диагностика и лечение сочетанных травм живота. СПб.: ВМедА, 2001. - 24 С.
97. Кузьменко В.В., Сальников Д.И., Гиршин С.Г., Дубров В.Э. Лапароцентез в травматологической клинике // Хирургия 1986. - №6. - С.50-54.
98. Лащенов Г. В. Минно-взрывная травма в условиях вооруженного конфликта (особенности клиники, диагностики, организации лечения): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1999. — 24 С.
99. Лебедев Н.В. Лечебно-диагностическая тактика при повреждениях живота у пострадавших с сочетанной травмой: Автореферат дисс. . д-ра мед. наук. Москва, 2003. С.30.
100. Левчук А.Л. Лечение огнестрельных торакоабдоминальных и сочетанных ранений груди и живота // Новые технологии в неотложной хирургии и гинекологии: сб.работ, под ред. А.Е.Борисова. СПб.: «Издательский Дом «Справочники Петербурга», 1999. - С.38-46.
101. Левчук А.Л. Применение торако- и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии: сб.работ. СПб.: НИИХимии СПбГУ, 2000. -С.120-121.
102. Левчук А.Л. Применение торако- и лапароскопии при торакоабдоминальных ранениях // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., 1997.-С.36-38.
103. Лобанов С.Л., Терехов О.В., Филатов А.А. Диагностические возможности лапароскопии при закрытой травме живота // Эндоскопическая хирургия. 1998. - Т.1,№ 6. - С. 27.
104. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н. Лечебно-организационные принципы применения новых технологий в неотложной абдоминальной хирургии // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., 1997.-С.38-43.
105. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н. Некоторые вопросы организации неотложной эндовидеохирургии брюшной полости // Применение сшивающих аппаратов в лапароскопической и торакоскопической хирургии: сб.работ. СПб., 2000.-С.27-28.
106. Майстренко Н.А., Сухопара Ю.Н. Программа применения лапароскопических методик в неотложной абдоминальной хирургии // Эндоскопическая хирургия. 1999. - №1. — С. 25-31.
107. Метелев Е.В., Двояковский А.А. Некоторые вопросы диагностики повреждений живота // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., 1997.-С.43-45.
108. Митьков В.В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. — М.: Издательский дом Видар-М, 2003. — 698 С.
109. Молитвословов А.Б., Бокарев М.И., Мамонтов Р.Е., Азатян К.Д., Нечаенко A.M., Абдурахманова С.Р., Бирюков Ю.В. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. 2002. - №9.1. С.22-26.
110. Молитвословов А.Б., Ерамишанцев А.К., Маркаров А.Э., Демьянов А.И., Бокарев М.И. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2004. №8. - С.46-51.
111. Молитвословов А.Б., Маркаров А.Э., Баев А.А. Повреждения двенадцатиперстной кишки Бирюков Ю.В. с соавт. Неоперативное лечение поверхностных повреждений печени // Хирургия. — 2000. -№5.- С.52-57.
112. Мороз И.Т., Король А.Е. О диагностике и лечении повреждений печени при закрытой травме живота // Хирургическое лечение портальной гипертензии, заболеваний, травм печени. Харьков. -1986.-С.119-120.
113. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание // Под ред. акад. РАМН Ю.Л.Шевченко.— М.:ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. — 320 С.
114. Новиков А.С., Богданов С.В. Анализ лечения повреждений сосудов груди и живота // Сборник научных трудов «Сочетанная и множественная механическая травма». СПб., 1997. - С.86-94.
115. Одинак В.М. Травмы почек у детей // Вест.хир. 1993. - №7 - 12. -С.69.
116. Петров С.В., Шпиленя Е.С. Особенности огнестрельных ранений органов мочеполовой системы в современных военных локальных конфликтах // Тезисы всероссийской науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». — СПб., 1996. С. 138.
117. Поташов Л.В., Богданов П.И. Современные принципы диагностики сочетанной травмы с повреждение органов брюшной полости // Тезисы всероссийской науч. конф. «Сочетанные ранения и травмы». — СПб., 1996.-С.139.л
118. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации № 163 от 27.05.2002 «Клинико-экономические исследования. Общие положения». ОСТ 91500.14.0001 - 2002. - 21 С.
119. Решетников А.В., Шамшурина Н.Г., Алексеева В.М., Кобяцкая Е.Е., Жилина Т.Н. Применение клинико-экономического анализа в медицине // Под ред. акад. РАМН А.В. Решетникова.— М.: ГЭОТАР -Медиа, 2009. — 179 с.
120. Розинов В.М., Савельев С.Б., Беляева О.А., Циммерман Т.Р. Эхография в диагностике повреждений внутренних органов у детей с закрытой травмой живота//Вест.хир. 1989. - №7. - С.80.
121. Романенко А.Е. Закрытые повреждения живота. Киев, "Здоровья" -1985. - С.207.
122. Сингаевский А. Б., Бояринцев В. В^Никифоренко А; В! Лечение : сочетанной травмы живота в условиях вооруженного конфликта // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. - С. 107.
123. Ситников В.Н. Черкасов М. Ф. Литвинов Б. И. Саркисян В. А. Турбин М. В. Видеоэндохирургическая диагностика и лечение повреждений живота при сочетанной травме // Хирургия. 2006. - №7.- С.45-49.
124. Скородумов А.В., Широков Д.М. Ультразвуковая диагностика закрытой сочетанной абдоминальной травмы, сопровождающейся шоком // Сборник научных трудов «Сочетанная и множественная механическая травма». — СПб., 1997. С.94-100.
125. Слободской А. Б., Осинцев Е. Ю. Новые аспекты в лечении тяжелой сочетанной травмы // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001. — С. 108.
126. Смоляр А.Н., Ткачев В.В., Ткешелашвили Т.Т. Сочетанные ранения шеи, груди, живота и черепа//Хирургия. 2005. - №2.- С.61.
127. Сохиев О.Т. Дистантные повреждения при минно-взрывной травме в клинике и эксперименте // Сборник научных трудов «Сочетанная и множественная механическая травма». — СПб., 1997. — С.119-122.
128. Сохиев О.Т., Михайлов Ю.М., Евдокимов А.Е., Апанасенко Б.Г. Оказание помощи пострадавшим с минно-взрывными травмами на догоспитальном этапе // Сборник научных трудов «Сочетанная и множественная механическая травма». СПб., 1997. - С.114-119.
129. Сухопара Ю.Н. Организационные и лечебные принципы применения лапароскопической техники в неотложной хирургии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 2001. - 44 с.
130. Сухопара Ю.Н., Майстренко Н.А., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. - 192 с.
131. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Фаязов P.P.,. Каланов Р.Г., Уразбахтин И.М., Тимербулатов М.В. Миниинвазивные и органосберегающие операции при травмах живота // Хирургия. 2002.- №4. С.29-33.
132. Тотиков В.З., Хестанов А.К., Дзгоев Х.В., Миндзаева Е.Г. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях ободочной кишки // Хирургия. 2002. - №5. - С.40-43.
133. Трусов А. А. Особенности организации хирургической помощи раненым в современных экстремальных ситуациях: Автореф. дис. . доктора мед. наук. СПб, 1999. - 30 С.
134. Тынянкин Н. А. Трудности диагностики у раненых с минно-взрывными ранениями // Тезисы Всероссийской науч. конф. «Актуальные проблемы современной тяжелой травмы». СПб., 2001.1. С.119.
135. Уракчеев ПЕК., Шахназаров С.Р., Котов П.В. Некоторые вопросы хирургической тактики при повреждениях селезенки // Вест.хир. -1996 №6 - с.66-68.
136. Урман М.Г. Травма живота. Пермь: ИПК: "Звезда", 2003 - 259 С.
137. Фидрус Е.И. Закрытые повреждения кишечника: Автореф.дис. i. канд.мед.наук. Москва - 1966. - 22 С.
138. Филин В.И., Гидирим Г.П., Толстой А.Д., Ващенко В.В. Травматический панкреатит. Кишинев, "Штиинца" - 1990. - 211 С.
139. Ханевич М.Д., ВербицкийгВ.Г. Экстренная диагностическая лапароскопия при острых заболеваниях и травмах органов брюшной полости // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота: сб.работ. СПб., 1997.- С.92-97.
140. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Аналитическая и клиническая экспертиза разрешающих возможностей абдоминальной и забрюшинной хирургии из минидоступа // Эндоскопическая хирургия.- 1999.- Т.5, №4. С.31-34.
141. Цуман В.Г., Косарев В.А., Дурягин Д.С. И др. Острый панкреатит у детей // Хирургия. 1995. - №4. - С.22-25.
142. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений СПб, "Гиппократ" 1995. - 432 С.
143. Цыбуляк Г.Н., Шеянов С.Д Ранения и травмы живота: современная диагностика и новые подходы в лечении // Вестник хирургии. 2001. -Т. 160, .-С.81-88.
144. Черемисин В.М., Бакалов В.И., Горбунов А.А., Ищенко Б.И., Пчелин И.Г., Савелло В.Е., Фадеев В.Д. Неотложная ультразвуковая диагностика в практике военного врача. СПб.: ВМедА, 1996. - 134 с.
145. Черемисин В.М., Гуманенко Е.К., Шаповалов М.В., Аносов Я.А., Завражнов А.А. Неотложная спиральная компьютерная томография в диагностике огнестрельных ранений \\ Сборник научных трудов «Современная огнестрельная травма». — СПб., 1998. — С.86-94.
146. Черемисин В.М., Ищенко Б.И. Нетложная лучевая диагностика механических повреждений. СПб.: Гиппократ, 2003. - 448 с.
147. Чумаков А.А., Малашенко В.Н., Хорев А.Н., Козлов С.В. Роль лечебно-динамических видеолапароскопий при проникающих ножевых ранениях в брюшную полость // 3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: сб.работ. -М., 1999.-С.325-326.
148. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Доманский Б.В. Хирургия печнеи и желчевыводящих путей. Киев: "Здоровья" 1993. -С.506.
149. Шалимов С.А., Нечитайло М.Е., Тарасюк Б.А. и др. Современные аспекты диагностики и лечения закрытой травмы печени и ее осложнений // Клин.хир. 1987. - №4. - С. 19-21.
150. Шапкин B.C., Гриненко Ж.А., Закрытые и открытые повреждения печени М., Медицина: 1977. - 176 С.
151. Шапошников Ю.Г. Решетников Е.А., Михопулос Т.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1986. - 256 С.
152. Щербатенко М.К., Береснева Э.А. Неотложная Рентгенодиагностика? острых заболеваний и повреждений органов брюшной полсти. М., Медицина: 1977. - 208 С.
153. Щербатенко М.К., Ишмухаметов А.И., Береснева Э.А. с соавт. Неотложная рентгенорадионуклидная диагностика. Москва, Медицина 1997. - 328 С.
154. Юсупов И. С. Огнестрельные ранения груди и живота мирного времени ): Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М, 2003. 25 С.
155. Ahmed W., Polk Н.С. Blunt abdominal trauma. // Arch.Surg. 1976.-Vol.l 1 - P.489-491.
156. Al-Salamah S.M;, Mirza S.M., Ahmad>S.N., Khalid K. Role of ultrasonography, computed tomography and diagnostic peritoneal lavage in abdominal blunt trauma. // Saudi. Med. J. 2002. - Vol.23. - N.l 1. - P. 1350-1355.
157. Amoroso T.A. Evaluation of the patient with blunt abdominal trauma: an evidence based approach.//Emerg. Med. Clin. N. Am. 1999. - Vol.1. -P.63-75.
158. Arrillaga A., Graham R., York J.W., Miller R.S. Increased efficiency and cost-effectiveness in the evaluation of the blunt abdominal trauma patient with the use of ultrasound'. // Am. Surg. 1999. - Vol.65. - N.l. - P. 31-35.
159. Asher W., Parvin S., Virgilio R.W., Harber K. Echographic evaluation of splenic injuri after blunt trauma // Radiology. 1976. - Vol.118. - P. 411415.
160. Atri M., HansonJ.M., Grinblat L., Brofman N., Chughtai Т., Tomlinson G. Surgically important bowel and/or mesenteric injury in blunt trauma: accuracy of multidetector CT for evaluation. // Radiology. 2008; -Vol.249. -N.2. -P.524-533.
161. Becker H.P., Willms A., Schwab R. Laparoscopy for abdominal trauma //Chirurg. 2006. - Vol.77. - N. 11. - P. 1007-1013.
162. Branicki F.J. Abdominal emergencies: diagnostic and therapeutic laparoscopy. // Surg. Infect. (Larchmt). 2002. Vol.3. - N.3. - P. 269-282.
163. Brown M.A., Casola G., Sirlin C.B., Hoyt D.B. Importance of evaluating organ parenchyma during screening abdominal ultrasonography after blunt trauma. // J. Ultrasound Med. 2001. - Vol.20. - N.6. - P. 577-583.
164. Brown M.A., Sirlin C.B., Hoyt D.B., Casola G. Screening ultrasound in blunt abdominal trauma. // J. Intensive Care Med. 2003. - Vol.18.,- N.5. -P. 253-260.
165. Brownstein M., Bunting Т., Meyer A. et al. Diagnostic and management of blunt small bowel injury: A servey of the Membership of the American Association for the Surgeiy of Trauma. // J. Trauma. 2000. - Vol. 3. - P. 402-407.
166. Buck G.C. 3rd, Dalton M.L., Neely W.A. Diagnostic laparotomy for abdominal trauma. A university hospital experience. // Am. Surg. — 1986. -Vol.52.-N.I.-P. 41-43.
167. Buduhan G., Mc Ritchie D.I. Missed injuries in patients with multiple trauma. // J. Trauma. 2000. - Vol.49. - N.4. - P.600-605.
168. Cass A. Urethral injury in the multiple-injured patient // J.Trauma. 1984. -Vol.24. -N.10.-P.901-906.
169. Catalano O., Siani A. Focused assessment with sonography for trauma (FAST): what it is, how it is carried out, and why we disagree. // Radiol. Med. 2005. - Vol.109. - N.3. - P. 288-289.
170. Cha J.Y., Kashuk J.L., Sarin E.L., Cothren C.C., Johnson J.L., Biffl W.L., Moore E.E. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modem imaging techniques. // J. Trauma. — 2009. Vol.67. - N.2. - P. 330334.
171. Cuff R.F., Cogbill Т.Н., Lambert P J. Nonoperative management of blunt liver trauma: the value of follow-up abdominal computed tomography scans. //Am Surg. 2000. - Vol.66. - N.4. - P. 332-336.
172. Dauterive A.H., Flancbaum L., Cox E.F. Blunt intestinal trauma // Ann.Surg. 1985. - Vol.201. - N.2. - P. 198-203.л
173. Davies D.A., Pearl R.H., Ein S.H., Langer J.C., Wales P.W. Management of blunt splenic injury in children: evolution of the nonoperative approach. //J. Pediatr. Surg. 2009. - Vol.44. - N.5. - P. 1005-1008.
174. De Maria E.J. Management of patients with indeterminate diagnostic peritoneal lavage results following blunt trauma. // J. Trauma. 1991. -Vol.31.-N.12.-P.1627-1631.
175. Demetriades D., Velmahos G. Technology-driven triage of abdominal trauma: the emerging era of nonoperative management. // Annu. Rev. Med. -2003.-Vol.54.-P. 1-15.
176. Engel. R. Trauma of genitourinary system // The Management of trauma -Philadelphia etc.; 1979. P.500-521.
177. Fabian T.C., Croce M.A., Stewart R.M., Ritchard F.E., Minard G., Kudsk K. A. A prospective analysis of diagnostic laparoscopy in trauma // Ann.Surg. 1993. - Vol.217. - N.5. - P. 557-564.
178. Freeman P. The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. // Aust. J. Rural Health. 1999. - Vol.7. - N.2. - P. 85-89.
179. Gaarder C., Kroepelien C.F., Loekke R., Hestnes M., Dormage J.B., Naess P.A. Ultrasound performed by radiologists-confirming the truth about FAST in trauma. // J. Trauma. 2009. - Vol.67. - N.2. - P.323-327.
180. Garber B.G., Mmath B.P., Fairfull-Smith R.J., Yelle J.D. Management of adult splenic injuries in Ontario: a population-based study. //Can. J. Surg. -2000. vol.43. - N.4. - P. 283-288.
181. Githaiga J.W., Adwok J.A. Diagnostic peritoneal lavage in the evaluation of abdominal trauma using the dipstick. // East Afr. Med. J. 2002. -Vol.79. -N.9.- P. 457-460.
182. Goan Y.G., Huang M.S., Lin J.M. Nonoperative management for extensive hepatic and splenic injuries with significant hemoperitoneum in adults. // J. Trauma. 1998. - Vol. 45. - N.2. - P. 360-364.
183. Gorenstein A., O'Halpin D., Wesson D.E., Daneman A., Filler R.M. Blunt injury to the pancreas in children Selective management based on ultrasound//J.Pediatr.Surg. - 1987. - vol.22. - N.12. - P. 1100-1116.
184. Grosfeld J.L., Rescorla F.J., West K.W., Vane D.W. Gastrointestinal injures in childhood: Analysis of 53 patients // J.Pediatr. Surg. 1989. -Vol.24. -N.6. - P. 580-583.
185. Gruessner R., Mentges В., Duber Ch., Ruckert K., Rothmund M. sonografy versus peritonefl lavage in blunt abdominal trauma // J.Trauma. 1989. -Vol.20. -N.2. - P. 242-244.
186. Harder F., Brennwald J. Pancreasverletzungen In: M.Allower a P.Tondellin. Gallenweg- und Pancreaserkrankungen. - Bern, Stuttgard, Wien; 1979. - S. 64-82.
187. Hawkins M.L., Bailey R.L. Jr., Carraway R.P. Is diagnostic peritoneal lavage for blunt trauma obsolete? // Am. Surg. 1990. - Vol.56. - N.2. - P. 96-99.
188. Heloury Y., Le Neel J.C., Meignier M., Cohen J.Y., Quere M.P., Leborder J. Les traumatismes du foie chez l'enfant. Revue a propos de 30 observations. // Chir.pediatr. 1985. - Vol.26. - N.6. - P. 340-345.
189. Henalo F., Aldrete J.S. Retroperitoneal hematomas of traumatic origin // Surg. Gynec. Obstet. 1985. - Vol.161. -N.2. - P. 106-116.
190. Henneman P., Marx J., Moore E. et al. Diagnostic peritoneal lavage: Accuracy in predicting necessary laparotomy following blunt and penetrating trauma. // J. Trauma. 1990. - Vol. 11. - P. 1345-1355.
191. Hoffman R., Nerlich M., Muggia-Sullam M., Pohlemann Т., Wippermann B. Blunt abdominal trauma in cases of multiple trauma evaluated by ultrasonography: a prospective analysis of 291 patients // J.Trauma. 1992. - Vol.32. - N.4. - P. 452-458.
192. Hoffman R., Pohlemann Т., Wippermann В., Reimer P., Milbradt H., Tscherne H. Management der Sonographie bei stumpfen Bauchtrauma // Unfallchirurg. 1989. - Bd.92. - N.10. - S. 471-476.
193. Holmes J.F., Mao A., Awasthi S., McGahan J.P., Wisner D.H., Kuppermann N. Validation of a prediction rule for the identification of children with intra-abdominal injuries after blunt torso trauma. // Ann. Emerg. Med. 2009 vol.54,n4. - p. 528-533.
194. Jacobs D.G., Sarafin J.L., Marx J.A. Abdominal CT scanning for trauma: how low can we go // Injury. 2000. - Vol.31. - N.5. - P. 337-343.
195. Kaban G.K., Novitsky Y.W., Perugini R.A., Haveran L., Czerniach'X)., Kelly J. J., Litwin D.E. Use of laparoscopy in evaluation and treatment of penetrating and blunt abdominal injuries. // Surg. Innov. 2008. - Vol.15. -N.l. - P. 26-31.
196. Kalemoglu M., Demirbas S., Akin M.L., Yildirim I., Kurt Y., Uluutku H., Yildiz M. Missed injuries in military patients with major trauma: original study. // Med. 2006. - Vol.171. - N.7. - P. 598-602.
197. Kirkpatrick A.W., Simons R.K., Brown D.R., Nicolaou S. Digital handheld sonography utilised for the focused assessment with sonography for trauma: a pilot study. // Ann. Acad. Med. Singapore. 2001. - Vol.30. -N.6.-P. 577-581.
198. Krause K.R., Howells G.A., Bair H.A., Glover J.L., Madrazo B.L., Wasvary H.J., Bendick P.J. Nonoperative management of blunt splenic injury in adults 55 years and older: a twenty-year experience. // Am. Surg. -2000. Vol.66. - N.7. - P. 636-640.
199. Little J.M., Femandes A., Tait N. Liver trauma // Anat.N.Z.J.Surg. 1986. -Vol.56. -N.8. - P. 613-619.
200. Ma О. J., Gaddis G., Norvell J.G., Subramanian S. How fast is the focused assessment with sonography for trauma examination learning curve? // Emerg. Med. Australas. 2008. - Vol.20. - N.l. - P.32-37.
201. Marks J.M., Youngelman D.F., Berk T. Cost analysis of diagnostic laparoscopy vs laparotomy in the evaluation of penetrating abdominal trauma. // Surg. Endosc. 1997. - Vol.11. - N.3. - P. 272-276.
202. Marx .J.A., Moore E.E., Jorden R.C., Eule J. Jr. Limitations of computed tomography in the evaluation of acute abdominal trauma: a prospective comparison with diagnostic peritoneal lavage. // J. Trauma. — 1985. -Vol.25. N.l0.-P. 933-937.
203. Menegaux F., Tresallet C., Gosgnach M., Nguyen-Thanh Q., Langeron O., Riou B. Diagnosis of bowel and mesenteric injuries in blunt abdominal trauma: a prospective study. // Am. J. Emerg. Med. — 2006. Vol.24. - N.l. -P. 19-24.
204. Mori F. Lehrbuch der Unfallchirurgie. 2 Aufl. Berlin, 1968.
205. Newman P.G., Rozycki G.S. Diagnosis of visceral organ injury. // Acta Chir.Austrica. 1999. - Vol.31. - N.2. - P. 59-94.
206. Nicolau A.E., Ionescu G., Mehnic R., Spataru A. Laparoscopy in abdominal trauma. Preliminary report in 37 cases. // Chirurgia (Bucur). 2001. -Vol.96.-N.6.-P.63-72.
207. Oestern H.J. Versorgung polytraumatisierter im internationalen vergleich. // Unfallchirurg. 1999. - Vol.102. -N.2. - S. 80-91.
208. Okello C.R., Ezati I.A., Gakwaya A.M. Missed injuries: a Ugandan . experience. //Injury. 2007. - Vol.38. -N.l. -P. 112-117.
209. Oldham Т.К., Guice K.S. Blunt liver injuiy in childhood // Surgery 1986 -vol.100, n.3/ - p.542-549
210. Papastamatiou L., Papastamatiou H., Lapidakis I., Lapidaki Ch., Karagiani A., Kolokerinos D. Retroperitoneal hematomas when is surgery justified? //12 International Congress of Emergency Surgery and Intensive Care -Oslo, 17-23 sept., 1995.
211. Pata G., Casella C., Di Betta E., Grazioli L., Salerni B. Extension of nonoperative management of blunt pancreatic trauma to include grade III injuries: a safety analysis. // World J. Surg. 2009. - Vol.33. - N.8. - P. 1611-1617.
212. Patten R.M., Gunberg S.R., Brandenburger D.K., Richardson M.L. CT detection of hepatic and splenic injuries: usefulness of liver window settings.// AJR Am. J. Roentgenol. 2000. - Vol.175. - N.4. - P. 11071110.
213. Perejaslov A., Pavlovsky M., Chooklin S. Combined pancreatic injury in blint abdominal trauma // 12 International Congress of Emergency Surgery and Intensive Care Oslo, 17-23 sept., 1995.
214. Pfeifer R., Pape H.C. Missed injuries in trauma patients: A literature review. // Patient Saf. Surg. 2008. - Vol.23. N.n2. - P. 20-22.
215. Possamai C., Corbanese U., Ruga P., Cipciano R., Scarpellini M., et.al. // Minerva anestesiol. 1989. - Vol.55. - N.7-8. - P. 313-317.
216. Renz B.M., Feliciano D.V. Unnecessary laparotomies for trauma: A prospective study of morbidity // J. Trauma. 1995. — Vol.38, N 3. -P.350-356.;
217. Root H.G., Hauser C.W., McKinley C.R. Diagnostic peritoneal lavage. // Surgery. 1965. - Vol.57. - P. 663.
218. Rozycki G.S., Ballard R.B., Feliciano D.V., Schmidt J.A., Pennington S.D. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. // Ann. Surg. 1998. - Vol.228. - N.4. -P. 557-567.
219. Ruf W., Mischkowsky Т., Friedle W. Diagnostisches Vorgehen beim stumpfen Bauchtrauma // Chirurg. 1985. - Vol.56. - N.l 1. - S. 673-679.
220. Rutledge R., Cairns B.A., Oiler D.W., Meyer A.A., Napolitano L.M., Baker
221. C.C. Management and outcome of abdominal shotgun wounds. Trauma score and the role of exploratory laparotomy. // Ann.Surg. — 1995. -Vol.221. N.3. - P. 272-277.
222. Sabe A.A., Claridge J.A., Rosenblum D.I., Lie K., Malangoni M.A. The effects of splenic artery embolization on nonoperative management of blunt splenic injury: a 16-year experience. // J. Trauma. 2009. - Vol.67. - N.3. -P. 565-572.
223. Salvino C.K., Esposito T.J., Marshall WJ., Dries D.J., Morris R.C., Gamelli R.L. The role of diagnostic laparoscopy in the management of trauma patients: a preliminary assessment. // J. Trauma. — 1993. Vol.34. -N.4.-P. 506-513.
224. Sirlin C.B., Brown M.A., Andrade-Barreto O.A., Deutsch R., Fortlage
225. D.A., Hoyt D.B., Casola G. Blunt abdominal trauma: clinical value of negative screening US scans. // Radiology. 2004. - Vol.230. - N.3. - P. 661-668.
226. Sosa J.L., Baker M., Puente I. et al. Negative laparotomy in abdominal gunshot wounds: Potential impact of laparoscopy //J. Trauma. 1995. -Vol.38. - N.2.-P. 194-197.
227. Soziier E.M., Akyiirek N., Kafali M.E., Yildirim C. Diagnostic peritoneal lavage in blunt abdominal trauma victims. // Eur. J. Emerg. Med. 1998. -Vol.5.-N.2.-P. 231-234.
228. Stengel D., Bauwens K., Porzsolt F., Rademacher G., Mutze S., Ekkernkamp A. Emergency ultrasound for blunt abdominal trauma metaanalysis update 2003.// Zentralbl. Chir. - 2003. - Vol.128. - N.12. - S.1027-1037.
229. Stengel D., Bauwens K., Sehouli J., Porzsolt F., Rademacher G., Mutze S., Ekkernkamp A. Systematic review and meta-analysis of emergency ultrasonography for blunt abdominal trauma. // Br. J. Surg. 2001. -Vol.88. -N.7.- P. 901-912.
230. Taner A.S., Topgul K., Kucukel F., Demir A., Sari S. Diagnostic laparoscopy decreases the rate of unnecessary laparotomies and reduces hospital costs in trauma patients. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2001. Vol.11. - N.4. - P. 207-211.
231. Teixeira P.G., Inaba K., Hadjizacharia P., Brown C., Salim A., Rhee P., Browder Т., Noguchi T.T., Demetriades D. Preventable or potentially preventable mortality at a mature trauma center. // J. Trauma. 2007. -Vol.63. N.6. - P. 1338-1346.
232. Truncey D.D. Overview of trauma // Surg.Clin.N.Amer. 1982 - Vol.62. -P.3-11.
233. Umbreit E.C., Routh J.C., Husmann D.A. Nonoperative management of nonvascular grade IV blunt renal trauma in children: meta-analysis and systematic review. // Urology. 2009. - Vol.74. - N3. - P. 579-582.
234. Wasvary H., Howells G., Villalba M., Madrazo В., Bendick P., De Angelis M., Bair H., Lucas R. Nonoperative management of adult blunt splenic trauma: a 15-year experience. //Am. Surg. 1997. - Vol.63. - N.8. — P. 694699.
235. Weigelt J.A., Kingman R.G. Complications of negative laparotomy for trauma //Amer J.Surg. 1988. - Vol.1. - N.6. - P. 544-548.
236. Wening S.P., J. Huhnholz, Friemert B. The value of sonography in traumatology and orthopedics : Part 2: emergency diagnostics in blunt abdominal and thoracic trauma. // Unfallchirurg. 2008. - Vol.111. - N.12. -S. 958-964.
237. Wise B.V., Mudd S.S., Wilson M.E. Management of blunt abdominal trauma in children. // J. Trauma Nurs. 2002. - Vol.9. - N.l. - P. 6-14.
238. Ye N., Zhao Т., Lu H.D., Cao R.G., Cao В., Ye Y. Nonoperative management of blunt splenic injury // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009. -Vol.15. -N.47.- P. 86-88.