Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Определение эффективности современных методов хирургического лечения открытоугольной глаукомы

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АЗЕРБАЙДЖАНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

АЗЕРБАЙДЖАНСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ имени акад. З.А.АЛИЕВОЙ

На правах рукописи

АГАМОГЛАНОВА НАРГИЗ РАФАИЛ кызы

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

14.00.08-глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

БАКУ-2004

Работа выполнена в Азербайджанском Научно-Исследовательском институте глазных болезней им. академика З.Алиевой.

Научные руководитель: доктор медицинских наук, проф. К.Т.КЕРИМОВ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,проф.П.И.МУСАЕВ

Доктор медицинских наук, главный офтальмолог МПС РФ И.А.ЛОСКУТОВ

Ведущая организация: Азербайджанский Государственный Институт

Усовершенствования врачей им. А.М.Алиева

Защита состоится « 19 » мая 2004 г. в 1400 часов на заседании Специализированного Совета при Азербайджанском НИИ глазных болезней имени академика З.А. Алиевой МЗ Азербайджанской Республики по адресу: 370001 г.Баку, ул. С.Валихан, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазных болезней им. акад. З.Алиевой.

Автореферат разослан «У*? » 2004 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук

С.Н.СЕИДОВ А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Глаукома является одной из актуальнейших проблем в офтальмологии. Несмотря на существенные успехи в медикаментозном, лазерном и хирургическом лечении этого заболевания, процент слепоты и слабовидения в результате глаукомы остается стабильным и не имеет тенденции к снижению.

В нозологической структуре первичной инвалидности вследствие глазной заболеваемости глаукома стоит на одном из первых мест, составляя в среднем по России 21,6 % инвалидов. (Е.С.Либман с соавторами, 1998)

Число больных первичной глаукомой в 2000 г. достигло 66 миллионов, из них с двухсторонней слепотой 6,6 миллиона. Это делает очевидным ее огромное медицинское и социальное значение.

Как правило, глаукома возникает у лиц старше 40 лет и частота ее с возрастом увеличивается. (А.П.Нестеров с соавторами 1995, 1996)

Возрастные изменения организма служат фоном, на котором развивается целый ряд патологических процессов. При сочетании определенных факторов механизмы физиологического старения могут приобретать патологический характер с ослаблением адаптационных резервов организма и нарушением гомеостаза.

Исследователи относят первичную открытоугольную глаукому к многофакторным заболеваниям с пороговым эффектом. (А.П.Нестеров, 1996)

Многофакторность патогенеза глаукомы усложняет процесс ее лечения. Несмотря, на достигнутые успехи в лечении глаукомы, эта проблема не решена до сих пор. Известно, что добиться нормализации офтальмотонуса при глаукоме гораздо легче, чем стабилизации зрительных функций. (Б.Н.Алексеев, 1987; В.В.Алексеев, 1992; А.М.Водовозов, 1989; А.П.Нестеров, 1972, 1982, 1996; В.Ф.Шмырева, 1998 и др.)

Кроме этого, медикаментозное лечение предусматривает постоянное закапывание, что обременительно для больного и накладывает неблагоприятный отпечаток на его образ жизни. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989)

Однако наиболее существенным недостатком является в большинстве случаев отсутствие патогенетической направленности действия препаратов. Известно, что глаукома часто прогрессирует на фоне медикаментозного лечения. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989)

В настоящее время сохраняется стабильно высокий процент (25%) больных с запущенными стадиями глаукомы, а также несвоевременно госпитализируются более половины больных с развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы.

Хирургический метод лечения глаукомы продолжает оставаться наиболее надежным средством стабилизации глаукоматозного процесса.

Как известно, стабилизация зрительных функций глаза и нормализация

внутриглазного давления во многом зависит от выбора способа и своевременности проведения хирургического лечения глаукомы и точности определения места основной ретенции камерной влаги. (С.Н.Федоров с соавторами, 1989; Ю.А.Чеклаков; Ф.Э.Кадымова; С.В.Копаев, 1990)

Трудность определения локализации ретенции в клинической практике оправдывает поиск новых антиглаукоматозных операций. В частности, операций с использованием для оттока камерной влаги собственной сосудистой системы глаза. (С.Н.Федоров с соавторами, 1983, 1985, 1989)

Клинические наблюдения показали, что стойкость гипотензивного эффекта хирургического лечения глаукомы зависит от патогенетической обоснованности и минимальной травматичности проведения операции. (Ю.А.Чеклаков, 1989)

В течение ряда лет ведется активный поиск высоко эффективных хирургических вмешательств. Среди большого многообразия существующих антиглаукоматозных операций наиболее часто используются два основных типа операций; проникающего типа со вскрытием полости глаза и операции непроникающего типа без вскрытия полости глаза.

К операциям проникающего типа относятся такие хирургические вмешательства, как трабекулэктомия, ее многочисленные варианты, глубокая склерэктомия. (В.Г.Абрамов, с соавторами 1976, 1979, 1991; Т.И.Брошевский, с соавторами 1978; М.М.Краснов 1974; Э.Г.Сидоров с соавторами 1992; Н.Б.1атре1, 1992 и др.)

Отличительными особенностями данных операций является их универсальность в применении к различным формам ретенции. Однако, так как операции носят проникающий характер, то риск ингра и послеоперационных осложнений достаточно велик. В момент вскрытия передней камеры создается резкий перепад внутриглазного давления, что может привести к различным осложнениям: синдром мелкой передней камеры, отслойка сосудистой оболочки, быстрое прогрессирование катаракты, геморрагические и воспалительные осложнения, послеоперационная гипотония.

Относительно недавно начало развиваться новое направление в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы операции непроникающего типа: синусотомия, непроникающая глубокая склерэктомия. Вследствие того, что при проведении операций непроникающего типа полость глаза не вскрывается, интраоперационных осложнений практически не бывает.

Анализ литературных данных показывает, что при правильном определении показаний и безупречном техническом выполнении операции непроникающего типа позволяют нормализовать внутриглазное давление в среднем 80 % - 95 %. (М.М.Краснов, 1980; Л.А.Малахова, 1974 и др.)

Однако, в ряде случаев отмечается лишь кратковременное снижение офтальмотонуса. Основными причинами неустойчивого гипотензивного эффекта является нарушение фильтрации водянистой влаги в месте операцион-

ной фистулы в связи с рубцеванием и сращением конъюнктивы с подлежащими тканями. Данное осложнение в 26,7 % случаев приводит к повторным оперативным вмешательствам. (А.П.Нестеров с соавторами 1990; Б.М.Саидов, 1997 и др.)

В связи с этим разработка эффективной, безопасной, нетоксичной и малотравматичной методики, обладающей пролонгированным гипотензивным действием и обеспечивающей профилактику избыточного рубцевания в послеоперационном периоде является актуальной задачей настоящего времени.

Цель исследования: Разработать оптимальную хирургическую методику на основе непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающей повышенный гипотензивный эффект и профилактику избыточного рубцевания при хирургическом лечении открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения открытоугольной глаукомы, частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений с помощью операций глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии.

2. Разработать и применить на практике модификацию непроникающей глубокой склерэктомии, обладающую пролонгирующим гипотензивным свойством и обеспечивающую профилактику рубцовых сращений и формирование путей оттока внутриглазной жидкости.

3. Изучить клиническое течение послеоперационного периода, частоту и характер операционных и послеоперационных осложнений в зависимости от уровня офтальмотонуса и стадии глаукоматозного процесса.

4. Провести сравнительный анализ эффективности результатов хирургического лечения открытоугольной глаукомы с помощью непроникающей глубокой склерэктомии по классической методике и модификации непроникающей глубокой склерэктомии.

5. Разработать оптимальную хирургическую тактику профилактики Рубцовых сращений при повторных хирургических вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы ( модификация непроникагощей глубокой склерэктомии и интраоперационное применение митомицина С).

6. Выработать показания и противопоказания к проведению модификации непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы и сочетанного применения модификации непроникающей глубокой склерэктомии и митомицина С.

Научная новизна исследования:

Разработана малотравматичная, достаточно эффективная техника непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающая пролонгирующее действие гипотензивного эффекта и способствующая формированию новых

путей оттока внутриглазной жидкости.

Доказаны преимущества данной операции по сравнению с непроникающей глубокой склерэктомией в классическом исполнении, как в отношении гипотензивного эффекта, так и сохранности зрительных функций.

Впервые проведен сравнительный анализ операционных, послеоперационных осложнений, непосредственных и отдаленных результатов при выполнении глубокой склерэктомии, непроникающей глубокой склерэктомии в классическом исполнении и модификации непроникающей глубокой склерэктомии в зависимости от уровня офтальмотонуса и стадии глаукомы.

Проведенное исследование позволило выявить преимущества модификации непроникающей глубокой склерэктомии, выработать конкретные показания и противопоказания для этого вида операции.

Практическая значимость:

Применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы увеличило пролонгирующий гипотензивный эффект, уменьшило число пациентов нуждающихся в повторном оперативном лечении, сократило число операционных и послеоперационных осложнений.

Предложенная модификация непроникающей глубокой склерэктомии для хирургического лечения открытоугольной глаукомы, характеризуется малым числом и незначительной тяжестью осложнений во время операций, в ближайшие и отдаленные сроки после нее, устойчивым гипотензивным эффектом, может быть использована в широкой офтальмологической практике.

Впервые показано, что при повторном оперативном вмешательстве у пациентов с избыточным рубцеванием применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии и интраоперационного применения митоми-цина С, обеспечивало выраженный гипотензивный эффект. Двух минутное воздействие в ходе операции, с последующим тщательным его удалением позволило уменьшить явления склерозирования и приводило к формированию аваскулярной и разлитой формы фильтрационной подушечки.

Гидродинамические показатели подтвердили достаточно стабильный клинический эффект, незначительную травматизацию и отсутствие токсического эффекта интраоперационного применения митомицина С в комплексном лечении открытоугольной глаукомы у пациентов при повторных оперативных вмешательствах с выраженной тенденцией к рубцеванию.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Результаты лечения открытоугольной глаукомы с помощью операций глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии, анализ спектра и тяжести операционных и послеоперационных осложнений, возникающих в ходе выполнения этих операций.

2. Разработка и внедрите модификации непроникающей глубокой склерэктомии, обеспечивающей достаточно выраженный гипотензивный эффект и предотвращающей избыточное рубцевание, а также сравнительный анализ результатов названной операции в модификации и в классическом исполнении.

3. Анализ результатов модификации непроникающей глубокой склерэктомии в сочетании с интраоперационным применением митоми-цина С при повторных хирургических вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы.

Реализация результатов исследования:

Модификация непроникающей глубокой склерэктомии внедрена в отделе глаукомы, в отделе патологии хрусталика и в отделе реабилитации Азербайджанского НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации доложены на заседании Ученого совета НИИ глазных болезней им. акад. З.А.Алиевой и на заседании отделов, на базе которых проводились исследования.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ (из них 4 статьи, 1 тезис, 1 методические рекомендации), внесено 2 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы

Диссертация содержит 132 страницы, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и библиографического указателя, который содержит 307 источников (207 отечественных и 100 зарубежных). Работа иллюстрирована 24 таблицами, 10 рисунками, 39 графиками и 3 фото.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования: Клинический материал включал 264 больных, оперированных по поводу открытоугольной глаукомы.

По стадии глаукомы больные распределялись следующим образом: с начальной стадией заболевания наблюдалось 88 пациентов (33,3 %), с развитой - 148 (56,1%), с далеко зашедшей стадией - 28 пациентов (10,6%).

Распределение пациентов по стадиям глаукомы представлены на диаграмме 1.

60,00%

Диаграмма 1 Распределение пациентов по стадиям глаукомы

Шначальная стадия глаукомы

О развитая стадии глаукомы

£3 далекозашедшая стадия глаукомы

начальная

развитая далеко зашедшая

Распределение по возрасту было следующим: до 30 лет было 1,3%, до 40 лет - 5 %, до 50 лет - 15,4%, до 60 лет - 18,3 %, до 70 лет - 38 %, в возрасте 80 лет и старше - 22% обследованных больных. Наибольшее количество больных было в возрасте старше 50 лет - 78,3 %.

Распределение больных по возрасту представлено на диаграмме 2.

Диаграмма 2

Распределение больных по возрасту

30 пет 40 лот 50 пет 60 лет 70 лет 80 лет

Мужчин было 164 - (62 %), женщин - 100 (38 %). Давность заболевания до 1 года было 35 пациента ( 13,3 %) до 3 лет -50 (18,9 %), до 5 лет - 88 (33,3 %), до 10 лет - 48 (18,2 %), более 10 лет заболевание глаукомой было у 43 (16,2 %).

Распределение пациентов по давности заболевания представлено на диаграмме 3.

Диаграмма 3 Распределение пациентов по давности заболевания

1 год 3 года 5 лет 10 пет 15 лот

Острота зрения до операции была ниже 0,6 на 198 глазах (73,3%), на 72 глазах (26,7%) не превышала 0,1. Острота зрения 0,5-0,6 сохранялась на 28 глазах (10,3%); 0,7-0,8 - на 38 глазах (14,0%); 0,9-1,0 - зрение было на 34 глазах (12,5%). Острота зрения у больных с открытоугольной глаукомой до хирургического лечения представлена на диаграмме 4.

Диаграмма 4

Острота зрения у больных с открытоугольной глаукомой до хирургического лечения.

40% 30% 20% 10% 0%

ЕЗ острота зрения

до 0.1 0,2

0.4

0,6

0,8

0,9

Гидродинамические показатели до операции у пациентов с открытоугольной глаукомой представлены в таблице 1.

Таблица 1

Гидродинамические показатели до операции у пациентов с открытоугольной глаукомой.

показатели 1 стадия 2 стадия 3-4 стадия

Ромм.рт.ст. 26,9 ±1,2 31,0 ±2,1 36,3 ± 3,0

Смм3/ мин / мм.рт.ст. 0,11 ±0,03 0,10 ±0,03 0,9 ±0,4

Рмм /мин 1,66 ±0,55 1,68 ±0,73 1,21 ±0,59

Ро/С 244,5± 17,5 310,0 ±5,5 40,3 ± 8,7

Данные гониоскопии угла передней камеры представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5

Данные гониоскопии угла передней камеры

13.4%

40.0 %

ЕЗугол передней камеры

£2 угол передней камеры открыт ПОЛНОСТЬЮ

□ угол передней камеры открыт до склеральной шпоры

открыт до 1\3 трабекулы

Пациенты были разделены на 4 группы:

Первая группа - 50 пациентов с открытоугольной глаукомой, которым с целью нормализации внутриглазного давления была сделана операция глубокая склерэктомия (ГСЭ) по классической методике.

Вторая группа - 100 пациентов с открытоугольной глаукомой, которым с целью стабилизации внутриглазного давления проведена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) в классическом исполнении, по методу, предложенному С.Н.Федоровым с соавторами. (1989)

Третья группа - 75 пациентов с открытоугольной глаукомой, которым с целью достижения гипотензивного эффекта была произведена модификация непроникающей глубокой склерэктомии, разработанная нами.

Четвертая группа - 39 пациентов с открытоугольной глаукомой, которым проводилось повторное хирургическое вмешательство из-за повышенного рубцевания в зоне ранее выполненного оперативного вмешательства. Этим пациентам назначалось комплексное лечение (модификация непроникающей склерэктомии и модификация с инграоперационным применением митомицина С).

В работе использовали в динамике клинико-офтальмологические методы исследования, включающие определение остроты и поля зрения, биомикроскопию, суточную тонометрию, тонографию, гониоскопию, эхобиометрию и офтальмоскопию.

При подготовке больных были предусмотрены мероприятия, направленные на снижение внутриглазного давления нормализацию артериального давления, снятие эмоционального стресса. Операции проводились под нейролептанал-гезией в сочетании с местной анестезией и наблюдением анестезиолога.

Глубокая склерэктомия проводилась по стандартной методике, разработанной С.К.Федоровым с соавторами (1982), непроникающая глубокая склерэктомия по классической методике, предложенной С.Н.Федоровым, В.И.Козловым (1989), применялась также разработанная нами модификация непрони-

кающей глубокой склерэктомии, которая заключалась в следующем:

Формировался конъюнктивальный лоскут 5,Ох

5,0 мм и поверхностный склеральный лоскут основанием к лимбу, на '/2 толщины склеры (рис. 1).

Далее намечался, выкраивался и удалялся глубокий склеральный лоскут в виде корнеосклеральной полоски, шириной 2,0-3,0 мм, включавший наружную стенку шлеммова канала, с обнажением прилегающего к шлеммову каналу участку десцеметовой мембраны с частичным обнажением цилиарного тела.

Боковые стенки поверхностного склерального лоскута иссекались в виде полукруга со скошенными краями к операционному ложу под углом 45°, на внутреннюю часть поверхностного склерального лоскута, отступя от основания на 2,0 мм наносилось по 4-6 диатермокоагулянтов в 2 ряда (рис. 2).

Рис.1. Рис.2

Поверхностный склеральный лоскут плотно фиксировался двумя узловыми швами к боковым стенкам так, что его свободный край смещался в сторону лимба на 1,0-3,0 мм (рис. 3).

Таким образом, между поверхностным склеральным лоскутом и дренажной зоной (трабекулой и прилегающим участком десцеметовой мембраны) формировалось субсклеральное пространство (рис. 4).

Рис.3.

Рис.4.

Коагулянты нанесенные на внутреннюю поверхность поверхностного склерального лоскута, иссечение боковых стенок поверхностного склерального лоскута и пришивание лоскута отступя от лимба создавали дополнительное пространство доя оттока внутриглазной жидкости, при этом, вытекающая внутриглазная жидкость создавала неблагоприятные условия для фибробла-стических процессов.

Нами был проведен сравнительный анализ операционных и послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу открыто-угольной глаукомы с помощью глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии, выполненной по классической методике.

Для объективной клинической картины, отмечались даже те осложнения, которые не влияли на исход хирургического вмешательства. Подробный разбор осложнений вызван тем, что именно во время операции и в раннем послеоперационном периоде формируются пути оттока внутриглазной жидкости.

Во время выполнения операции глубокой склерэктомии отмечено два вида осложнений:

1. Наиболее частым было выпадение или вытекание жидкого измененного по структуре стекловидного тела. Оно было отмечено у 12 пациентов (24 %). Вытекание стекловидного тела происходило в момент вскрытия передней камеры и избежать его было невозможно.

2. Вторым по частоте осложнением во время операции является кровотечение из новообразованных сосудов угла передней камеры. Оно наблюдалось у 5 пациентов (5%).

При непроникающей глубокой склерэктомии характер осложнений был

иным:

1. Микроперфорация трабекулы. Она наблюдалась у 8 пациентов (8%).

2. Микроперфорация десцеметовой оболочки. Она возникла у 10 пациентов (10%).

Сравнительный анализ интраоперационных осложнений, несомненно, показывает преимущества непроникающей глубокой склерэктомии. При этой операции отсутствует травматизация сосудов. Количество интраоперационных осложнений, возникающих в ходе вышеуказанных операций представлено на диаграмме 6.

Диаграмма 6

Количество интраоперационных осложнений, возникающих в ходе

ГСЭ и НГСЭ.

40%

20%

ГСЭ

НГСЭ

В послеоперационном периоде при ГСЭ наиболее часто встречающимися осложнениями явилась гифема и отслойка сосудистой оболочки (соответственно 24 % и 12 %), циклит отмечен при ГСЭ в 8 % гемофтальм в 2%, гипертензия в 4 % всех оперированных больных.

Возникновение гифемы связано с повышенной ломкостью новообразованных сосудов угла передней камеры. Появление ОСО вызвано перепадом внутриглазного давления, которое возникает при проникающих операциях. Появление циклита обусловлено травматизацией цилиарного тела. Возникновение гипертензии связано с отеком тканей, окружающих вновь сформированные пути оттока внутриглазной жидкости, или блокирование путей оттока продуктами воспаления, или наличием спаечной болезни глаз, или нарушением технологии операции. Анализ частоты осложнений в послеоперационном периоде находился в прямой зависимости от стадии заболевания, количества перенесенных раннее заболеваний и возраста.

Так, при начальной форме открытоугольной глаукомы при выполнении ГСЭ количество осложнений достигало 2 %, при развитой -14 %, при далеко зашедшей количество осложнений возрастало до 36%. Аналогичная закономерность была выявлена у пациентов, которым была сделана непроникающая глубокая склерэктомия. Если при начальной форме глаукомы процент ослож-

нений был 0, то при развитой он достигал 7 %, а при далеко зашедшей - 26 %.

Нами был проведен анализ частоты послеоперационных осложнений от возраста. Наименьшее количество осложнений было выявлено в возрастной группе 40 - 50 лет (5,2 %), в возрасте 51-60 лет (5,2 %), в возрасте 61-70 лет частота послеоперационных осложнений возрастала до 15,5 %, 71-80 лет до 32,7 %, 81 год и старше - 46,6 %.

Таким образом, развитие послеоперационных осложнений зависит от сочетания нескольких факторов, главным из которых является стадия глаукомы, возраст. Развитие любого из выше перечисленных осложнений может значительно снизить эффективность операции в отдаленном периоде наблюдения.

Стабильная нормализация ВГД и топографических показателей в раннем послеоперационном периоде к исходу 3-6 недели после операции наступала у всех больных (М ± м) 17,2 ± 2,1 мм.рт.ст., с повышением коэфициента легкости оттока до 0,25 ± 0,07, продукция внутриглазной жидкости увеличилась до 3,8 ± 1,5, коэффициент Беккера снизился до 68,8 ± 1,8.

В отдаленном периоде наблюдения (2 года) стабильная нормализация ВГД после проведение ГСЭ наблюдалась у 40 пациентов (80 %). Возникла необходимость рекомендовать дополнительные инсталляции гипотензивных препаратов у 8 пациентов (16 %), и 2 пациентов (4 %) была проведена повторная операция ГСЭ с аллодренированием.

При НГСЭ стойкий гипотензивный эффект был достигнут у 30 пациентов (30 %), дополнительные инсталляции гипотензивных препаратов назначена 45 пациентам (45 %), повторные операции были проведены у 25 пациентов (25 %).

В отдаленном периоде наблюдения (2 года) сохранялась статистически достоверная нормализация всех тонографических показателей, включая главный из них — коэффициент легкости оттока.

Средние тонографические показатели в начальных стадиях заболевания находятся ближе к нижней границе физиологической нормы, чем в поздних стадиях. Объяснить этот факт можно тем, что при начальной и развитой стадии заболевания саморегуляция офтальмотонуса и компенсаторные возможности глаза выше, чем при далеко зашедшей и терминальной стадии глаукомы.

В отдаленном периоде наблюдения поле зрения улучшилось на 48 глазах (30,9%), не изменились на 88 глазах (56,8 %), ухудшились на 19 глазах (12,3%).

Состояние поля зрения у пациентов, перенесших операцию ГСЭ и НГСЭ представлено на диаграмме 7.

Диаграмма 7

Состояние поля зрения у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство в отдаленном периоде наблюдения

12,9%

56,2%

□ поле зрения улучшилось

□ поле зрения не изменилось

□ поле зрения ухудцмлось

Острота зрения в отдаленном периоде наблюдения, у пациентов, перенесших операция ГСЭ и НГСЭ, представлена на диаграмме 8.

Диаграмма 8

Острота зрения у пациентов, перенесших операцию ГСЭ и НГСЭ, в отдаленном периоде наблюдения

0,001 -0,01 0,02-0,1 0,2-0,3 0,4-1,0

При сравнении с дооперационной остротой зрения, после оперативного лечения в отдаленные сроки наблюдения бинокулярное зрение (0,4-1,0), повысилось на 11,1%.

Данные сравнительного анализа частоты и характера операционных и послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу от-крытоугольной глаукомы с помощью глубокой склерэктомиии и непроникающей глубокой склерэктомии показал, что количество осложнений при ГСЭ было значительно больше и характер их был иной, чем при НГСЭ. Частота осложнений зависела от стадии заболевания, возраста и количества раннее проведенных операций. Количество пациентов, нуждающихся в повторном оперативном лечении при непроникающей глубокой склерэктомии достигал 25 %, тогда как при глубокой склерэктомии он был равен 4 %.

Нами изучен гипотензивный эффект непроникающей глубокой склерэктомии в классическом исполнении и модификации непроникающей глубокой склерэктомии у 150 пациентов с открытоугольной глаукомой. Больные были разделены на 2 группы:

В первой группе (контрольной) — 75 человек (75 глаз) с целью нормализации ВГД была произведена НГСЭ по классической методике.

Во второй группе (основной) - 75 человек (75 глаз) пациенты прооперированы с помощью модификации НГСЭ.

В обеих группах пациентов интраоперационных осложнений не наблюдалось.

К моменту выписки из стационара на 5 - 6 день после операции у всех больных внутриглазное давление было нормальным и в среднем составляло (М± м) 16,8 ± 2,93 мм рт.ст.

Фильтрационная подушечка носила выраженную разлитую форму у всех больных без исключения.

Острота зрения в обеих группах улучшилась у 50 пациентов (33,3 %), стабилизировалась у 96 пациентов (64 %), ухудшилась у 4 пациентов (2,7%).

Характеристика фильтрационной подушечки у пациентов первой группы (контрольной), где выполнялась классическая НГСЭ по данным биомикроскопии представлена в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика послеоперационной фильтрационной подушечки у паци-еитов первой (контрольной) группы, где выполнялась классическая НГСЭ.

сроки наблюдения количество глаз характер фильтрационной подушечки

разлитая (%) плоская (%) кистозная (%)

7 дней 75 100 % - -

1 месяц 75 97,4% 2,6% -

3 месяца 75 93,4 % 5,3 % 1,3 %

6 месяцев 75 68,7% 34,0 % 1,3%

1 год 75 32,1 % 66,6 % 1,3 %

2 года 75 18,6% 80,1 % 1,3 %

Таблица 4 Характеристика послеоперационной фильтрационной подушечки у пациентов второй группы, где выполнялась модификация НГСЭ.

сроки наблюдения количество глаз характер фильтрационной подушечки

разлитая (%) плоская (%) кистозная (%)

7 дней 75 100 % - -

1 месяц 75 98,8 % 1,2% -

3 месяца 75 98,8% 1,2% -

6 месяцев 75 96,3 % 3,7 % -

1 год 75 87,5 % 11,2% 1,3%

2 года 75 33,7 % 65,0 % 1,3 %

Сравнительный анализ характера фильтрационной подушечки показал, что в первой (контрольной) группе к исходу 6 месяца в 68,7 %, она сохраняла разлитую форму, в то время, как в основной группе процент разлитой формы фильтрационной подушечки к концу 6 месяца сохранялся в 96,3%.

В основной и контрольной группах, независимо от сроков наблюдения в течении 2 лет гониоскопическая картина зоны непроникающей глубокой скле-рэктомии практически не различались. Во всех случаях зона операции оставалась свободной. Подтяжек радужной оболочки к области фильтрации не наблюдалось. Трабекула на этом участке была менее пигментирована.

Анализ тонометрических данных показал:

Через 1 месяц после операции среднее значение истинного ВГД составило в среднем (М ± м) 10,1 ± 0,5 мм.рт.ст. в основной группе и 14,2±0,6 мм.рт.ст., в контрольной группе.

Среднее значение коэффициента легкости оттока были равны 0,34±0,03 мм3/мин./мм.рт.ст. в основной группе и 0,30±0,02 мм3/мин./мм рт.ст. в контрольной группе (Р < 0,05 ).

До 3 месяцев с момента операции в основной группе средние показатели истинного внутриглазного давления были равны (М±м) 11,4 ± 0,04 мм. рт. ст., в контрольной оно достигало 14,2 ± 0,04. Среднее значение коэффициента легкости оттока в основной группе равнялось 0,34 ± 0,03 мм3/мин./мм рт.ст., в контрольной оно было равно 0,27 ± 0,02 мм /мин./мм рт.ст.

В раннем послеоперационном периоде корреляции ВГД и гидродинамических показателей между стадиями глаукоматозного процесса нами не выявлено.

К 6 месяцам у подавляющего большинства пациентов среднее значение основных гидродинамических показателей были на нормальных значениях, как в основной группе (94,7 %), так и в контрольной (74,4 %) (Ро=12,7±0,5 мм рт.ст., С=0,25±0,03 мм3/мин./мм рт.ст., в основной группе, в контрольной группе эти данные были равны Р0 -15,4 ± 0,07 мм рт.ст, С = 0,27 ± 0,02 мм3/мин./мм рт.ст.).

У 20 пациентов (20 глаз) 26,6 % первой, контрольной группы, где выполнялась классическая методика непроникающей глубокой склерэктомии и у 4 пациентов (4 глаза ) 5,3 % основной фуппы через 6 месяцев после операции больные нуждались а дополнительной гипотензивной терапии и повторном оперативном лечении.

К концу первого года после операции истинное внутриглазное давление менее 20 мм рт.ст., без применения дополнительной гипотензивной терапии было у 53 пациентов (70,7 %) контрольной группы и у 59 пациентов (78,7 %) основной группы. 22 пациента (22 глаза) 29,3 % в контрольной группе, и у 12 пациентов (12 глаз) 16 % в основной группе нуждались в дополнительной гипотензивной терапии и повторном оперативном вмешательстве.

Среднее значение показателей истинного внутриглазного давления и коэффициента легкости оттока составили: Р0 =14,3±0,3 мм рт.ст., С = 0,28±0,03

мм3/мин./мм рт.ст., в основной группе и Р0 = 17,6±0,08 мм рт.ст., С = 0,26±0,03 мм3/мин./мм рт.ст., в контрольной.

Спустя два года показатели офтальмотонуса у пациентов контрольной группы составляли (М ± м) 22,9 ± 5,78 мм.рт.ст. Уровень ВГД у пациентов второй группы, где проводилась модификация НГСЭ была равна (М ± м) 20,2 ± 2,4 мм рт.ст.

Средние тонографические показатели в первой (контрольной группе), где проводилась НГСЭ по классической методике, спустя два года после операции были равны (М±м) Р0 = 22,4± 1,54 мм рт.ст., С - 0,11±0,04 мм3/мин., И = 0,68±0,2 мм3/мин./мм рт.ст., КБ = 203,6 ± 8,9.

Средние тонографические показатели во второй ( основной) группе, где проводилась модификация непроникающей глубокой склерэктомии, были равны Р0 = 20,9 ± 4,34 мм рт.ст., С = 0,13 ± 0,04 мм3 /мин., Р = 2,4 ± 0,48 мм3/мин./ мм рт.ст., КБ = 160 ± 5,2.

Спустя два года после операции выраженный стабильный гипотензивный эффект сохранялся у 41 пациента на 41 глазу (54,7 %) в контрольной группе и у 60 пациентов (80 %) основной группы.

34 пациента (34 глаза) 45,3% больных первой контрольной труппы и у 15 пациентов (15 глаз) 20 % больных основной группы нуждались в дополнительной гипотензивной терапии и повторном хирургическом лечении.

Состояние остроты зрения в отдаленные сроки наблюдения (2 года) в основной и контрольной группах представлено на диаграмме 9,10.

Диаграмма 9,10

Состояние остроты зрения у пациентов в отдаленные сроки наблюдения

1 <Р)1НШ { КОН ||Н!-П,И.И| )

1 1|НШШ 1 МС|||,11> 1ИНИ )

£3 УХУАШНПОСЬ И у/»учи>ип«с». □ стабилизировалось

£3 укупшилось Пулучшипось Р слабили аирсшапось

Диаграмма 11,12 Поле зрения у пациентов в отдаленном периоде наблюдения.

I |;)>|ща( к1)|црп..|1,наи ) 2 1р\пна( нсиьтечан )

Нами проведено изучение эффективности модификации непроникающей глубокой склерэктомии с помощью митомицина С при повторных оперативных вмешательствах по поводу открытоугольной глаукомы.

Клинические исследования выполнены у 39 пациентов с открытоугольной глаукомой. При анализе анамнестических данных было установленно, что практически все больные были направлены на повторную гипотензивную операцию после раннее выполненной непроникающей глубокой склерэктомии.

Спустя 12-18 месяцев было выявлено повышение тонографических показателей. Все больные находились на максимальном миотическом режиме.

Мужчин было 18 (46 %), женщин -21(24%).

Начальная стадия глаукомы была у 4 пациентов на 4 глазах (10,2 %) развитая - у 20 пациентов (20 глаз - 51,3%), далеко зашедшая стадия - у 15 пациентов на ¡6 глазах (38,5 %).

Возраст больных варьировал от 40 до 80 лет.

Внутриглазное давление до операции (М ± м) - 23,3 ± 3,87 мм.рт.ст.

Средние топографические показатели перед операцией были следующими: Р0 = 20,2 ± 2,25 мм.рт.ст., С = 0,06 ± 0,01 мм3/мин., Б = 1,21 ± 0,48 мм3/мин./мм.рт.ст., коэффициент Беккера = 336,6 ± 9,8.

При офтальмоскопии у всех больных была выявлена выраженная глау-коматозная экскавация зрительного нерва.

Поле зрения у всех больных было сужено с носовой стороны на 5 - 25°.

Хирургическому вмешательству предшествовала соответствующая медикаментозная подготовка, направленная на нормализацию офтальмотонуса на период оперативного вмешательства.

Больные были разделены на две группы. В первой (контрольной) -19 пациентов (20 г лаз) проводилась операция модификация непроникающей глубокой склерэктомии, во второй группе - 20 пациентов (20 глаз) проводилось

комплексное лечение: модификация непроникающей склерэктомии сочеталась с интраоперационным применением митомицина С. Экспозиция митомицина С - 2 минуты.

Модификация непроникающей глубокой склерэктомии в контрольной и испытуемой группах протекала без осложнения.

К момешу выписки из стационара на 5-6 день после операции у всех больных внутриглазное давление было нормальным или сниженным и в среднем оно составляло (М ± м) 15,4 ± 3,48 мм рт.ст.

Фильтрационная подушечка носила выраженную разлитую форму у всех больных без исключения.

Острота зрения в обеих группах стабилизировалась у 18 пациентов (46,2%), улучшилась - у 19 пациентов (48,7 %), ухудшилась у 2 пациентов (5,1%).

Состояние поля зрения непосредственно после операции улучшилось в обеих группах у 20 пациентов (51,3 %), стабилизировалось у 17 пациентов (43,6%), ухудшилось - у двух пациентов (5,1%).

При анализе усредненных тонографических показателей выявлена менее выраженная тенденция к повышению тонографических показателей и она проявлялась в более поздний период у пациентов 2 основной группы.

Характеристика послеоперационной фильтрационной подушечки у пациентов первой и второй группах представлены в таблицах 5,6.

Таблица 5

Характеристика послеоперационной фильтрационной подушечки у пациентов 1 (контрольной) группы.__

сроки исследования количество глаз характеристика фильтрационной подушечки

разлитая (%) плоская (%) кистозная (%)

7 дней 20 100 - -

1 месяц 20 94,7 5,3 -

3 месяца 20 94,7 5,3 -

6 месяцев 20 89,4 10,6 -

1 год 20 84,1 10,6 5,3

2 года 20 72,5 22,2 5,3

Количество пациентов, нуждающихся в дополнительной гипотензивной терапии, и повторных оперативных вмешательствах у пациентов первой группы, к 6 месяцу - у 4 пациентов на 4 глазах (21,0 %), к концу первого года - у 6 пациентов на 6 глазах (31,5 %), к концу второго года у 6 пациентов (31,5%).

Количество пациентов 2 группы (основной), нуждающихся в дополнительной гипотензивной терапии и повторном оперативном вмешательстве к концу 6 месяца после операции было у 2 больных (10,0%) к концу 1 года - у 3 больных на 3 глазах (15%), к концу 2 года - у 3 больных на 3 глазах (15 %).

Таблица 6

Характеристика послеоперационной фильтрационной подушечки у пациентов 2 (испытуемой) группы в динамике._

сроки исследования количество глаз характеристика фильтрационной подушечки

разлитая (%) плоская (%) кистозная (%)

7 дней 20 100 - -

1 месяц 20 100 - -

3 месяца 20 100 - -

6 месяцев 20 90 10 -

1 год 20 80 15 5

2 года 20 80 15 5

Более устойчивый гипотензивный эффект в 2,1 раза во второй (основной) группе можно объяснить выраженным цитотоксическим действием ми-томицина С, а также подавлением сосудистой реакции и инфильтрации на клеточном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ операционных и послеоперационных осложнений у пациентов с открытоугольной глаукомой показал, что количество осложнений при глубокой склерэктомии было значительно больше, чем при непроникающей глубокой склерэктомии. Однако, количество пациентов, нуждающихся в повторном оперативном лечении при непроникающей глубокой склерэктомии в классическом исполнении достигало 15 %, тогда как при глубокой склерэктомии он был равен 4 %.

2. Усовершенствованная модификация непроникающей глубокой склерэктомии усиливает и пролонгирует гипотензивный эффект, за счет уменьшения сопротивления оттоку внутриглазной жидкости на уровне выхода ее из под поверхностного склерального лоскута. Созданная хирургическим путем субсклеральная полость препятствует склеро-склеральной адаптации и предотвращает развитие избыточных процессов ее рубцевания.

3. Модификация непроникающей глубокой склерэктомии в 88 % случаев обеспечивает стойкий гипотешивный эффект в отдаленном периоде наблюдения, по сравнению с 79 % у пациентов, перенесших классическую непроникающую глубокую склерэктомию.

4. Предложенная методика не приводит к увеличению числа и тяжести послеоперационных осложнений по сравнению с классической методикой проведения непроникающей глубокой склерэктомии в отдаленном клиническом наблюдении.

5. Показаниями к проведению модификации непроникающей глубокой склерэтомий являются: открытоугольная глаукома на различных стадиях заболевания; резистентная форма открытоугольной глаукомы с повышенной тра-бекулярной ретенцией; некоторые виды вторичной глаукомы (посттравматической, постувеальной) при условии наличия открытого угла передней камеры. Абсолютным противопоказанием к проведению, предложенной нами методики, являются все виды закрытоугольной глаукомы. Относительными противопоказаниями являются: смешанная форма глаукомы, открытоугольная глаукома с низким внутриглазным давлением.

6. Интраоперационное применение митомицина С у пациентов с открытоугольной глаукомой при повторных антиглаукоматозных операциях, обеспечивало достаточно стабильный клинический эффект, нормализацию гидродинамических показателей, незначительную травматизацию тканей, уменьшало явления склерозирования и приводило к формированию аваскулярной и разлитой формы фильтрационной подушечки.

Практические рекомендации

- Модификация непроникающей склерэктомии, обеспечивающая повышенный гипотензивный эффект, рекомендуется как операция выбора при хирургическом лечении открытоуогольной глаукомы.

- У пациентов с открытоугольной глаукомой при повторном оперативном лечен™ целесообразно использовать сочетанное применение модификации непроникающей глубокой склерэктомии и интраоперационное использование митомицина С с экспозицией в 2 минуты, в дозе 0,2 мг. на 1,0 мл.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Increase of the modification efficiency of the non-penetrating 'deep sclerectomy with mitomycin С in the repeated surgical interventions for the open-angle glaucoma. The 1 llh national congress ophthalmology of the second Iranian International congress of ophthalmology, 2001, Iran, р.66.(Соавтор: К.Т.Керимов)

2. Сравнительный анализ частоты и характера операционных и послеоперационных осложнений у пациентов, оперированных по поводу открытоугольной глаукомы с помощью глубокой склерэктомии и непроникающей глубокой склерэктомии. «Azarbaycanda tibb elmi va praktik sahiyyanin muasir nailiyyatlari» elmi asarlor toplusu, I cild, Baki, 2003, s.205-214.(CoaBTop: К.Т.Керимов)

3. Qmaliyyat zamani mitomisin С preparatinin tatbiqi ib aparilan açiq bucaqli qlaukomanin yeni carrahi mualica iisulu. Akad. Zarifa xa-

mm öliyevanin 80 illik yubileyino hosr olunmu§ «Oftalmologiya vo iridologiyanin aktual problembri» mövzusunda Beynalxalq elmi konfransm xnateriallari, Baki, 2003, s.160-167. (Соавтор: К.Т.Керимов)

4. Способы профилактики избыточного рубцевания при проведении антиглуоматозных операций. Azsrbaycan Tibb Jurnali, 2003,N4, 119-121.

5. Kelloid gapiqlara meyilli xost.ibrdo a?iqbucaqh qlaukomann kom-pleks müalica metodu vo tokrar operativ miialicosindo dolib ke?-пзэуэп darin sklerektomiya ib mitomisin «C»-nin intraoperativ tnt-biqinin uzlasdiilmasi. Somorob§dirici tsklif, Vosiqo N193, 18.11.2003.

6. Dalib ке9тэуэп darin sklerektomiyamn modifikasiyasi. Somorolo^-dirici toklif, Vosiqo N195, 18.11.2003.

7. Хирургические методы лечения отурытоугольной глаукомы. Методические рекомендации, Баку, 2003, 22 с.

8. Сравнительный анализ результатов хирургии открытоугольной глаукомы с помощью непроникающей глубокой склерэктомии и модификации непроникающей глубокой склерэктомии. Jurnal «Saglamliq», Baki, 2004, N2, s.43-47.

Agamoglanova Norgiz Rafail qizi

ACIQ BUCAQLIQLAUKOMANIN MÜASiR C8RRAHIYY9 ÜSULLARLA MÜALiCOSlNiN EFFEKTlVLiYlNlN TGYlNl

XÜLAS9

Qlaukoma problemi müasir oftalmologiyanm an aktual problembrin-dan biridir. Qlaukomanin müalicasinda aldo edilmi? nailiyyotlaro baxmayaraq, bu problem öz hollindon hob da 90X uzaqdir, effektiv olan konservativ vo carrahi müalica üsullannin axtanji davam etmokdadir.

Hazirki i§da a?iq bucaqli qlaukomanin corrahi müalica üsullannin tat-biqi zamani amala golon ifrat 9apiqla§manin profüaktikasini tomin edo bilocak dalib ke9mayon darin sklerektomiya osasmda hazirlanib i§lonilmi§ yeni corrahi üsulu vo mitomisin C preparatimn amoliyyat zamani istifadosi taklif edilir.

Kliniki material 264 xostadon ibaratdir. Xostabr 4 qrupa bölünmü§dür:

I qrup: klassik üsulla aparilmi? darin sklerektomiya corrahi amaliyatdan ke^mi? 50 xasta;

II qrup: klassik üsulla aparilmi§ dalib kefmayon darin sklerektomiya car-rahi amaiyyatdan ke^mi? 100 xasta;

III qrup: müallif torafmdon ijlanilmi? dalib ke9mayan darin sklerektomiy-anin modifikasiyasi üzra apanlan corrahi amaliyyatdan kc?mi§ 75 xasta;

IV qrup: müallif tarafindan i§lanilmi§ dalib kegmayan darin sklerektomiy-anm modifikasiyasi üzra va hallarm bir hissasinda mitomisin C preparatimn tat-biqi ila apanlan arrahi amaliyyatdan ke?mi§ 39 xasta.

i§da ajagidaki klinik-oftalmoloji müayinalar istifada edilmi§dir: vizomet-riya, perimetriya, biomikroskopiya, qonioskopiya, tonometriya, tonoqrafiya, exobiometriya.

Darin sklerektomiya va dalib ke^mayan darin sklerektomiya üsullan üzra apanlan carrahi amaliyyatdan kcfmi? agiq bucaqli qlaukomasi olan pasiyentlar-da carrahi amaliyyat zamani fasadlarin müqayisali tahlili dalib ke^mayon carrahi üsulun üstünlüyünü tasdiq etmi§dir.

Klinik-funksional müayinalar göstarmi§dir ki, dalib kefmayan darin skle-rektomi-yanm modifikasiyasi üzra apanlan carrahi amaliyyat zamani gözdaxili tazyiqin dekompensasiyasi dalib ke9mayan darin sklerektomiyanin klassik üsulu ila müqayisada 2,2 dafa az hallarda mü$ahida edilmi§dir.

Hidrodinamik göstaricilari tasdiq etmijdir ki, an yax$i naticalar mitomisin C preparatimn istifadasi ila apanlan carrahi amaliyyatdan ke?mi§ pasiyentlarda qeyd edilir.

Belalikla, müallif tarafmdan i§lanilmi§ dalib ke?mayan darin sklerektomiyanin yeni modifikasiyasi effektlidir va tahlükasizdir. Onun uzadilmi§ hipo-tenziv efTektin carrahi amaliyyatm mahiyyati texnikasi ila tamin edilir.

Ifrat 5apiqla§maya meyli olan pasiyentlarda carrahi amaliyyat zamani mitomisin C preparatimn istifadasi maslahat görülür.

Agamoglanova Nargiz Rafail gyzy.

DEFiNiTiON OF THE MODERN METHODS EFFICIACY OF THE OPEN-ANGLE GLAUCOMA SURGICAL TREATMENT.

SUMMARY

One of the actual problem of the modern ophthalmology is the problem of glaucoma. In spite of the obtained successes in the glaucoma treatment this problem haven't been yet solved. The search of the effective, conservative and surgical methods is continuing. In this work we suggest the new surgical methodics working out on the base of the non-penetrating deep sclerectomy which would provide the prophylaxis of the superfluous scarring during the surgical treatment of the open-angle glaucoma and we investigate the efficiancy of the intraoperative application of the mytomycin C.

The clinical material included 204 patients. They were divided into 4 groups:

I group - 50 patients who were subjected to the deep sclerectomy according to the classical methods;

II group - 100 patients were subjected to the non-penetrating deep sclerectomy in the classical fulfilment.

III group - 75 patients were subjected to the modification of the nonpenetrating deep sclerectomy which had been elaborated by the author. These patients were prescribed by the complex treatment (modification of the nonpenetrating deep sclerectomy and intrasurgical application of the mytomycin C).

In the work we used in dynamics the clinical ophthalmological methods of investigation: visometry, perimetry, biomicroscopy, tonometry, tonography, gonioscopy, ophthalmoscopy, echobiometry.

The comparative analysis of the surgical complications in the patients having been operated on the open-angle glaucoma with the deep sclerectomy and non-penetrating deep sclerectomy, revealed the large advantages of the operations of the non-penetrating type.

The clinico-functional results testifies that during the non-penetrating deep sclerectomy the intraocular pressure decompensation was 2,2 as rare as compared with the standard methods.

The hydrodynamic indices confirms that the best results were obtained in that group of patients where the non-penetrating deep sclerectomy modification had been associated with the intraoperative use of mytomycin C.

Thus, our new modification of the non-penetrating deep sclerectomy is safe and sufficiently effective. The pecularities of its techinque provide the prolonged hypotensive effect. In the patients with eccessive scarring we recommend to associate it with the intrasurgical use of mytomycin C.