Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Обоснование оценки транспорта кислорода и водных секторов у больных в критическом состоянии при тяжелой сочетанной травме
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.37
Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование оценки транспорта кислорода и водных секторов у больных в критическом состоянии при тяжелой сочетанной травме
На правах рукописи
ПАВЛОВА ТАТЬЯНА АЛЕКСЕЕВНА
ОБОСНОВАНИЕ ОЦЕНКИ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА II ВОДНЫХ СЕКТОРОВ У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ
14.00.37 - анестезиология и реаниматология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Новосибирск - 2009
003462798
Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Григорьев Евгений Валерьевич Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Ломиворотов Владимир Владимирович
(лаборатория анестезиологии и реаниматологии Отдела анестезиологии и реаниматологии Федерального государственного учреждения «Новосибирский научио-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» (630055 г.Новосибирск, ул. Речкуновская, 15))
доктор медицинских наук, профессор Верещагин Евгений Иванович (кафедра анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52))
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский Государственный медицинский университет» (634050, г. Томск, Московский тракт, 2).
Защита состоится 27 марта 2009 года в 12 часов на заседании диссертационного
совета Д 208.063.01 при ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт
патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина».
Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru
http://www.meshalkin.ru/dis_council
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина»
Автореферат разослан 25 февраля 2009 года
Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор
Ленько Е.В.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ИРГТ - интегральная реография тела КЩС - кислотно-щелочное состояние МОК - минутный объем кровообращения ОВнекЖ - объем внеклеточной жидкости ОВнукЖ - объем внутриклеточной жидкости ОИ - объем интерстициальной жидкости ООЖ - общий объем жидкости ОПС — общее периферическое сопротивление ОЦК - объем циркулирующей крови ОЦП - объем циркулирующей плазмы ОЦЭ - объем циркулирующих эритроцитов СВ - сердечный выброс СИ - сердечный индекс
ССВО - синдром системного воспалительного ответа ТСТ — тяжелая сочетанная травма ТШ - травматический шок
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы исследования
Тяжелая сочетанная травма является актуальной социально-
экономической проблемой, так как вследствие дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма страдают, как правило, лица трудоспособного возраста [Агаджанян В.В., 2003; Журавлев С.М., 1997; Viant J et al., 1999.]. Как правило, подобные критические состояния сопровождаются расстройствами гемодинамики и транспорта кислорода [Ермолов А.С., Соколов В.А., 2002; Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко В.Т. и др., 2003.]. Коррекция гемодинамических и кислородо-транспортных нарушений, неизбежно возникающих в посттравматическом периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шоков, системной воспалительной реакцией и сепсисом, является одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой [Афонин А.Н., 2004]. Как и при любом критическом состоянии, первоочередной задачей лечения пострадавших с ТСТ является поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [Shoemaker W.C. et al., 2005]. Авторы предлагают с целью оптимизации оксигенации тканей жизненно важных органов проводить терапию, направленную на увеличение сердечного выброса. В качестве вероятно эффективного метода мониторинга центральной гемодинамики в подобных ситуациях на первый план выходит неинвазивный способ -биоимпедансометрия и реовазография в различных модификациях [Shoemaker W.C. et al., 2002]
Современные рекомендации по инфузионно-трансфузионной терапии также соответствуют принципу поддержания сердечного выброса за счет повышения волемической' преднагрузки без одновременного учета секторальных водных соотношений. [Агаджанян В.В., 2003; Журавлев С.М., 1997; Viant J et al., 1999.].
Таким образом, имеются проблемы, из-за которых мероприятий по увеличению сердечного выброса оказывается недостаточно для увеличения доставки кислорода к жизненно важным органам и ликвидации кислородной задолженности. Однако при проведении интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы не учитываются интегральные взаимодействия между
показателями центральной гемодинамики, кислородного транспорта и соотношением водных секторов, а также окончательно не определены прогностические и диагностические характеристики приведенных выше критериев, что и послужило основанием для проведения исследования.
Цель исследования: Улучшить результаты интенсивной терапии больных в критических состояниях при тяжелой сочетанной травме на основе интегральной оценки нарушений транспорта кислорода, центральной гемодинамики и секторального распределения жидкости.
Задачи исследования:
1. Изучить закономерности изменения показателей центральной гемодинамики и кислородного транспорта у больных с тяжелой сочетанной травмой.
2. Изучить закономерности секторального распределения жидкости у больных с тяжелой сочетанной травмой.
3. Сравнить показатели центральной гемодинамики, транспорта кислорода и характера распределения жидкости по водным секторам организма больных с тяжелой сочетанной травмой.
4. Выявить прогностическую и диагностическую значимость показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и водных пространств при тяжелой сочетанной травме.
Научная новизна
1. Впервые расстройства кислородного транспорта и гемодинамики при тяжелой сочетанной травме сопоставлены с нарушениями водно-электролитного баланса, вызванными острой массивной кровопотерей.
2. Впервые установлено, что нормодинамический тип кровообращения не является прогностически благоприятным признаком при тяжелой сочетанной травме.
3. Впервые выявлены корреляционные связи между показателями центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода и характером соотношения водных секторов организма при тяжелой сочетанной травме.
Отличие новых полученных результатов от результатов, полученных другими авторами В отличие от данных, приводимых авторами [Остапченко А.В., 2002;
Shoemaker W.C. et al., 1999, 2005], нашими исследованиями установлено, что
показатель СИ по данным неинвазивного реовазографического мониторинга
является не только целевым при проведении интенсивной терапии ТСТ, но и
может быть использован для оценки тяжести состояния больного на момент
поступления и прогнозирования вероятного летального исхода. В отличие от
данных P.L.Marino (1998, 2003), для больных в критическом состоянии при
тяжелой сочетанной травме нами установлено прогностически
неблагоприятное значение СИ 2,60±0,21 мл/мин.м2 и менее.
В огличие от данных Мартынова А.И. (2001), коррекция кислородного
транспорта при ТСТ требует не только количественного восполнения дефицита
эритроцитов, но и создание условий, необходимых для функциональной
полноценности красных клеток крови.
В отличие от данных Афонина А.Н. (2004), Калинкина О.Г. и соавт.
(2003), Шляпникова С.А. (2002), Гельфанда Е.Б. и соавт. (2000), нами
установлено, что в первые сутки после травмы развиваются нарушения
секторального распределения жидкости по типу интравазации жидкости, а не
«капиллярной утечки».
В отличие от рекомендаций Ярочкина (2003), Барышева (2003), наши
исследования демонстрируют более эффективное восстановление функции
системы транспорта кислорода при использовании трансфузии
газопереносчиков в сочетании с растворами кристаллоидов, чем при инфузии
волемических плазмозаменителей в первые часы шока.
Практическая значимость полученных новых знаний
1. Доказано, что определение сердечного индекса методом интегральной тетраполярной реографии тела по М.И.Тищенко может быть использовано для прогноза нарушений секторального распределения жидкости.
2. Разработан алгоритм диагностики расстройств гемодинамики, кислородного транспорта и соотношения водных пространств организма при критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой.
3. На основании алгоритма диагностики нарушений распределения жидкости по водным пространствам организма разработан дифференцированный выбор инфузионных сред.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 79 пациентов с ТСТ, которые получали интенсивную терапию под контролем неинвазивного мониторинга гемодинамики и распределения жидкости по секторам организма, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
В наблюдении участвовали 79 пациента с тяжелой сочетанной травмой, поступавшие в отделение реанимации и анестезиологии клиники анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А.Подгор-бунского (г. Кемерово) в течение 1,5 часов с момента получения тарвмы. 39 (19 умерших) мужчин, 40 (4 умерших) женщин, возраст 37,8±11,9 лет. Тяжесть состояния больных при поступлении в отделение оценивалась с использованием шкалы тяжести травматического шока, предложенная НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург), тяжесть травмы оценивалась по шкале TRJSS.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SigmaStat v3.5. Использовались методы описательной статистики (среднее значение, ошибка средней; результаты приведены в виде М±т), сравнительные статистические методы (дисперсионный анализ, метод Холма-Сайдека, метод Данна), непараметрические методы. Графики и диаграммы выполнены с использованием Microsoft Excel 2007.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура Общеклинические исследования крови производили на автоматическом гематологическом аппарате «Advia 60» (Bayer Diagnostic, Германия).
Кислотно-основное состояние и газовый состав крови (р02, рС02, pH, BE, уровень бикарбонатов, сатурация кислорода, дериваты кислорода) определяли на аппарате «Bayer RapidLab 865» (Bayer Diagnostic, Германия).
Расширенный гемодинамический мониторинг неинвазивным методом ИРГТ по М.И.Тищенко и мониторинг распределения жидкости по водным секторам организма проводился методами интегральной тетраполярной реовазографии и биспектральной биоимпедансометрии (реограф «Диамант-Р», г. Санкт-Петербург).
При необходимости и по показаниям (тяжелый травматический шок III степени) больным проводился инвазивный мониторинг гемодинамики с установкой катетера Сван-Ганц (монитор «Siemens 1269», Siemens, Германия).
Расчет показателей транспорта кислорода производился по принятым формулам с учетом значений сердечного индекса, гемоглобинемии, сатурации крови кислородом, парциального давления кислорода в крови (ГА.Рябов, 1988; P.L.Marino, 1998, 2003). Учитывались показатели индекса доставки кислорода, индекса потребления кислорода, коэффициента утилизации кислорода.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов
данного исследования Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и
проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы две
печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для
публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых
отражены полученные новые научные результаты.
Реализация и внедрение результатов исследований По полученным результатам опубликовано 2 методические
рекомендации- для врачей анестезиологов-реаниматологов, утвержденных
Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Результаты
кандидатской диссертации используются: в клинической практике отделений
реаниматологии и анестезиологии МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского
(г. Кемерово) и отделений реаниматологии и интенсивной терапии клиники
8
филиала ГУ НИИ общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); в учебном процессе при чтении лекционного материала по клинической патофизиологии, диагностике и интенсивной терапии травматического шока и тяжелой сочетанной травмы кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Межрегиональных конференциях! «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, апрель 2006, апрель 2007); XI Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2008); Международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (г. Будапешт, июль 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии-реаниматологии»» (Москва, ноябрь 2008); совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии, биохимии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово, октябрь 2008).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных в Перечне ВАК, 2 методические рекомендации, утвержденные Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа оформлена в виде специально подготовленной рукописи, изложена на 111 страницах. Текст оформлен в соответствии с требованиями к работам, направляемым в печать. Диссертация состоит из введения, четырех глав (включая обсуждения результатов исследования), выводов, практических рекомендаций. Список литературы насчитывает 151 источник (из них 108 зарубежных). Работа содержит 16 таблиц и 7 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При снижении сердечного индекса менее значения 2,60±0,21 л/мин.м2 ожидаемым является развитие ассоциированной дисгидрии, а именно гиперосмолярной гипергидратации внутрисосудистого сектора и интерстиция с тенденцией к обезвоживанию внутриклеточного сектора.
2. Сердечный индекс менее 2,60±0,21 л/мин.м2 в первые сутки при-поступлении в отделение реанимации является предиктором летальности в критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой. Указанному значению сердечного индекса соответствует наличие у пациента выраженной кислородной задолженности с соответствующим значением коэффициента экстракции кислорода выше 42%.
3. Доставка кислорода в большей степени опосредована объемом циркулирующих эритроцитов, чем показателями центральной гемодинамики. Потребление кислорода связано именно с показателем сердечного индекса, а не с характером распределения жидкости по секторам организма.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Клиническая характеристика больных
В наблюдении участвовали 79 пациентов с тяжелой сочетанной травмой, поступавшие в отделение реанимации и анестезиологии клиники анестезиологии и реаниматологии Кемеровской государственной медицинской академии на базе МУЗ «Городская клиническая больница №3 им. М.А. Подгорбунекого (г. Кемерово) в течение 1,5 часов с момента получения травмы. Структура травм представлена на рис.1.
Критерии включения: возраст более 18 и менее 65 лет; тяжелая сочетанная травма (оценка по шкале ТЫББ более 12 баллов)
Критерии исключения: превалирование ЧМТ как основной причины тяжести больного; сопутствующая соматическая патология в декомпенсации, известная на момент включения.
Стандарт терапии больных с тяжелой сочетанной травмой включал в
себя:
1) инфузионно-трансфузионная терапия с включением кристаллоидов и коллоидов (в исследуемых группах на выбор инфузионных сред не влиял мониторинг водных пространств и полученные данные ассоциированной дисгидрии); трансфузия свежезамороженной плазмы по гемостазиологическим показаниям (уровень антитромбина III менее 70% и активированное частичное тромбопластиновое время более 45 сек); гемотрансфузия при снижении показателя гемоглобина менее 80 г/л и гематокрита менее 0,29. Инфузионно-траснфузионная терапия в момент инициации проводилась до достижения целей: АД среднее более 70 мм рт.ст., ЦВД более 10 мм рт.ст., темп диуреза более 1 мл/кг/массы тела/час, компенсация ацидоза и нормализация лактата.
2) Обезболивание.
3) Респираторная поддержка по принципам «безопасной ИВЛ» и с контролем индекса оксигенации, капнометрии и механики дыхания (вентиляторы Draeger Evita XL).
4) Нутритивная поддержка
5) По показаниям — оперативные вмешательства по стабилизации переломов и хирургическому гемостазу.
сочетанная
травма живота
сочетанная скелетная травма
11%
сочетанная травма груди
37%
Рис. 1. Структура травм пострадавших.
Тяжесть состояния больных при поступлении оценивалась с использованием шкалы тяжести травматического шока, предложенная НИИ
скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (г. Санкт-Петербург) (С.Ф. Багненко, 2006); тяжесть травмы оценивалась по шкале TRISS (Champion HR, 1997).
Системная гемодинамика при различных вариантах клинического течения тяжелой сочетанной травмы
Установлено, что имеются статистически значимые различия между пациентами групп с благоприятным и неблагоприятным исходом (выжившие и умершие) показателей СИ и ОПС. СИ в группе выживших пациентов (п=41) при поступлении составил 3,645±0,295 л/мин.м2, в группе умерших (п=38) -2,662±0,207 л/мин.м2, различия статистически значимые, р=0,0270. ОПС статистически значимо различалось в группах выживших и умерших пациентов.
Выявлена обратная линейная корреляция между показателями СИ и ОПС у больных с тяжелой сочетанной травмой: коэффициент корреляции Пирсона г = -0,786, р<0,001. Уравнение линейной регрессии выглядит следующим образом:
си=5,614-(0,0014»0пс).
Газообмен и транспорт кислорода при различных вариантах клинического течения тяжелой сочетанной травмы
Показатели газового состава крови свидетельствуют о более высоком уровне потребления кислорода при более тяжелом течении заболевания. Исследуемые параметры оксигенации артериальной и венозной крови больных были определены на фоне проводимой ИВЛ.
Сатурация артериальной крови кислородом у выживших пострадавших выше, чем у умерших (хотя у последних этот показатель находится в пределах физиологически допустимых-97%). Сатурация же венозной крови кислородом у умерших пациентов действительно снижена по сравнению с выжившими пациентами. Такая же направленность просматривается и у пациентов с тяжелым травматическим шоком по сравнению с менее тяжело пострадавшими.
Группы пациентов не различались индексами доставки и потребления
кислорода ни при одном из способов разделения их (ни по степени тяжести
12
травматического шока, ни по исходу заболевания). Однако коэффициент утилизации кислорода выше в группе пациентов с летальным исходом (р=0,0286). Это свидетельствует о том, что более высокая кислородная задолженность является неблагоприятным фактором, влияющим на исход заболевания.
Секторальное распределение жидкости в организме при различных вариантах клинического течения тяжелой сочетанной травмы
Выявлено, что при тяжелой сочетанной травме неблагоприятным условием для исхода заболевания является формирование сложной ассоциированной дисгидрии. Имеется тенденция к накоплению и удерживанию жидкости в организме пациентов группы с летальным исходом. Объем общей жидкости на 3 сутки в группе умерших пациентов составляет 38,910±3,985 л и достоверно превышает аналогичный показатель в группе выживших пострадавших 33,768±4,252 л, р=0,0210. На 3 и 5 сутки раннего посттравматического периода на фоне проведения интенсивной терапии статистически значимо различаются объемы внеклеточной, интерстициальной жидкости, циркулирующей крови и плазмы с преобладанием значений в группе пациентов с летальным исходом над показателями выживших пациентов.
Объемы внутриклеточной жидкости и циркулирующих эритроцитов не имеют статистически значимых различий между выжившими и умершими больными.
Отмечено, что при более тяжелом варианте травмы ожидаемым становится повышение объема циркулирующей плазмы.
Объем общей жидкости организма больных с 1 степенью тяжести травматического шока выше аналогичного показателя пациентов с более глубоким травматическим шоком (41,5 л уб 33,5 л, р=0,00991).
На фоне инфузии кровезаменителей увеличивается объем внутриклеточной жидкости, объем циркулирующих эритроцитов при стабильном объеме циркулирующей плазмы, соответствующем индивидуально
рассчитанной должной величине. Группы пациентов с более тяжелым травматическим шоком (2 и 3 степень) схожи с группой пациентов с летальным исходом по происходящим в их организме патологическим процессам (однако достоверных различий в летальности между группами больных с различной степенью тяжести травматического шока нет). Объем циркулирующей плазмы у них превышает индивидуальные рассчитанные должные значения, но объем общей жидкости, объем внутриклеточной жидкости, объем циркулирующих эритроцитов достоверно ниже, чем у пациентов 1 группы (р<0,05).
Изменения лабораторного статуса при тяжелой сочетанной травме
Установлено, что в группе умерших пациентов от момента поступления и на протяжении всего периода наблюдений имеет место быть гиперосмолярный синдром, прогрессирующий на фоне проводимой интенсивной терапии (рис. 2).
327,45"
1 сут
2 сут
3 сут
■ выжившие □ умершие
Рис. 2. Осмолярность плазмы крови, мОсм/л, р<0,05.
Основной причиной повышения осмолярности плазмы крови у исследуемых больных является гипернатриемия. У больных с различной степенью тяжести травматического шока статистически значимых различий концентрации натрия в плазме выявлено не было (р>0,05). Однако в группах выживших и умерших пациентов концентрация ионов натрия статистически значимо различается (р<0,05), отмечается тенденция к гипернатриемии у
14
пациентов с неблагоприятным исходом, уровень натриемии коррелирует с общей осмолярностью плазмы крови (г=0,978, р<0,05). Гликемия и азотемия имеют меньшее значение в формировании гиперосмии плазмы при ТСТ.
Выявлены статистически значимые различия между показателями гематокрита у пациентов групп с различной степенью тяжести травматического шока (но не выявлено различий у выживших и умерших пациентов), что соответствует степени тяжести кровопотери (рис. 3)
Сутки
1 группа •2 группа ■3 группа
Рис. 3. Гематокрит при различной степени тяжести травматического шока.
Одновременно с ростом осмолярности крови, прогрессированием гипернатриемии у больных с неблагоприятным исходом, снижением гематокритного числа у больных с более тяжелым травматическим шоком в гемограмме наблюдается изменение среднего объема красной клетки крови (фл), также связанное с тяжестью травматических повреждений. Хотя выраженного микроцитоза не выявлено и нет статистически значимых различий среднего объема эритроцита у пациентов с различной степенью тяжести ТШ, тенденция к таким различиям есть (рис. 4).
средний объем эритроцитов
Рис. 4. Средний объем эритроцита (фл) при различной степени тяжести травматического шока.
В совокупности эти признаки (снижение гематокрита и объема красной клетки крови на фоне развития гиперосмолярного синдрома) подтверждают явление гиперосмолярной дегидратации эритроцитов при острой массивной кровопотери, неизбежно сопровождающей тяжелую сочетанную травму. Данные биоимпедансометрии соответствуют результатам лабораторных исследований и также указывают на снижение объема циркулирующих эритроцитов при одновременном повышении объема циркулирующей плазмы при наиболее тяжелом травматическом шоке (3 степень, 23-35 баллов по шкале НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе г.Санкт-Петербурга).
Для оценки влияния водно-электролитных нарушений, возникающих в организме больного с тяжелой сочетанной травмой, на транспорт кислорода был проведен корреляционный анализ между всеми исследуемыми показателями. Выявленные достоверные корреляционные связи представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Корреляция показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и секторального распределения жидкости при ТСТ
Показатели Коэффициент корреляции Пирсона, г Уровень значимости, р
1 2 3
ГО02 уз гемоглобинемия 0,336 0,00214
СИ уб ОВнукЖ -0,220 0,0487
Гемоглобинемия уя ООЖ 0,284 0,0117
8а02 уб Ра02 0,459 0,0000164
Ра02 уз ОВнукЖ 0,295 0,00747
ОВнекЖ уб ОВнукЖ 0,408 0,0000894
Гемоглобинемия уб ОЦЭ 0,271 0,0145
Ра02 Ув ОЦЭ 0,376 0,000539
Ра02 уб объем эритроцита, фл 0,266 0,0231
ООЖ уз отклонение ООЖ от должной величины 0,418 0,000155
ОВнекЖ уэ ОЦК 0,989 1,851Е-072
ОВнекЖ уб ОЦП 0,931 4,986Е-039
ОВнекЖ уэ ОЦЭ 0,689 1.702Е-013
ОВнекЖ уб ОИ 0,993 7,170Е-081
ОВнукЖ Ув ОЦК 0,495 0,00000111
ОВнукЖ ув ОЦП 0,257 0,0161
ОВнукЖ уб ОЦЭ 0,693 1,061Е-013
ОВнукЖ ув ОИ 0,332 0,00169
ОЦК уб ОЦП 0,915 2,463Е-035
ОЦК уб ОЦЭ 0,734 6,457Е-016
ОЦК ув ОИ 0,965 3,777Е-051
ОЦП уэ ОЦЭ 0,403 0,000107
ОЦП уя ОИ 0,929 1,512Е-038
ОЦЭ ув ОИ 0,642 2,071Е-011
Продолжение Табл. 1.
1 2 3
Объем эритроцита, фл уэ отклонение ООЖ от -0,321 0,00559
должной величины
ГООгУв отклонение
ОЦЭ от должной 0,435 0,0000442
величины
СИ уб отклонение
ОВнекЖ от должной 0,289 0,00881
величины
СИ уб отклонение ОЦК от должной величины 0,284 0,0102
Гемоглобинемия уб
отклонение ОЦЭ от 0,389 0,000334
должной величины
ООЖ уэ отклонение
ОЦЭ от должной 0,278 0,0137
величины
ОЦЭ уэ отклонение
ОЦЭ от должной 0,259 0,0187
величины
Отклонение ОВнекЖ от
должной величины уб отклонение ОЦК от 0,998 3,509Е-095
должной величины
Отклонение ОВнекЖ от
должной величины уэ отклонение ОЦЭ от 0,513 0,000000822
должной величины
Отклонение ОЦК от
должной величины уб отклонение ОЦЭ от 0,508 0,00000108
должной величины
Отклонение ОЦЭ от
должной величины Ув отклонение ОИ от -0,308 0,00680
должной величины
1У02 Ув СИ 0,232 0,0468
ЕГ02 уэ ООЖ 0,254 0,0313
Основной показатель транспорта кислорода - индекс доставки кислорода - достоверно коррелирует только с показателями, характеризующими гемическое звено гипоксии (гемоглобинемия и отклонение объема циркулирующих эритроцитов от должной величины). Гемодинамика в большей степени характеризует индекс потребления кислорода. Сердечный индекс прямо коррелирует именно с этим показателем. Узловым фактором, влияющим на показатели доставки и потребления кислорода, является объем циркулирующих эритроцитов и величина, отражающая степень тяжести потери эритроцитов - отклонение объема циркулирующих эритроцитов от индивидуально рассчитанной должной величины. Достоверность представленных измерений водных секторов организма методом биоимпедансометрии подтверждается тем, что показатели всех объемов жидкостных пространств коррелируют друг с другом прямо, сильно и статистически достоверно.
Методом корреляционного анализа также установлена роль изменения не только объема эритроцитов как отдельного водного компартмента, но и объема отдельно взятого эритроцита в нарушениях транспорта кислорода. Объем эритроцита прямо коррелирует с показателем парциального давления кислорода в артериальной крови, обратно коррелирует с отклонением объема общей жидкости от должной величины в организме. Гиперосмия одновременно коррелирует со степенью тяжести травматического шока, выраженной в баллах по шкале НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе г.Санкт-Петербурга: г=0,565, р=0,0146. То есть более тяжелому травматическому шоку соответствует большая степень тяжести кровопотери, более выражены нарушения гемодинамики и гиперосмолярный синдром, больше страдают от дегидратации красные кровяные тельца и присутствует тенденция к накоплению жидкости в организме.
выводы
1. При травмах, исход которых благоприятен для жизни, гемодинамический профиль носит характер нормо- и гипердинамического нормокинетического типа (сердечный индекс 3,6±0,295 л/мин.м2, общее периферическое сопротивление 363,2±117,3 дин/см2.с"5), кислородный статус этой категории больных компенсирован. При травмах с прогнозируемым неблагоприятным исходом методом интегральной тетраполярной реографии тела по М.И.Тищенко определяется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения (сердечный индекс 2,6±0,207 л/мин»м2, общее периферическое сопротивление 1968,5±259,2 дин/см2.с5), ликвидация кислородной задолженности проявляется повышением потребления кислорода тканями, коэффициент утилизации кислорода превышает 42%.
2. При тяжелой сочетанной травме распределение жидкости по водным секторам организма имеет тенденцию к интравазации в зависимости от степени тяжести травматического шока, определенной по шкале НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, а также в зависимости от исхода травмы. Чем больше степень выраженности шока, тем более выраженное наблюдается накопление жидкости в просвете сосудистого русла.
3. При неблагоприятном исходе объем общей жидкости превышает этот показатель у выживших пациентов на 3,5-4,5 л за счет внеклеточной жидкости, из них 1,5-2 л жидкости приходится на объем циркулирующей плазмы, 2-2,5 л - на объем интерстициальной жидкости. У больных с наименьшей степенью тяжести травматического шока (3-14 баллов) распределение жидкости происходит равномерно, со своевременным восполнением дефицита внутриклеточной жидкости. При оценке степени тяжести травматического шока более 15 баллов по шкале наблюдается снижение объема общей жидкости на 8 л, объема внутриклеточной жидкости на 4-5 л, объема циркулирующей крови на 1-1,5 л, объема циркулирующих эритроцитов на 1-1,5 л. При этом объем циркулирующей плазмы превышает должные индивидуальные значения на 30,8% (0,8-2,3 л), на 25,9% превышает объем циркулирующей плазмы больных с 1 степенью шока (менее 14 баллов).
4. Определены предикторы летальности при тяжелой сочетанной травме: сердечный индекс менее 2,60±0,21 л/мин»м2, коэффициент экстракции кислорода выше 42%, гиперосмия плазмы выше 305,9 мОсм/л, повышение объема циркулирующей плазмы более, чем па 5% от индивидуальной должной величины, с одновременным отсутствием внутриклеточной гипергидратации в первые сутки при поступлении в отделение реанимации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется использовать определение сердечного индекса с целью определения прогноза тяжелой сочетанной травмы.
2. Рекомендуется при определении низкого значения сердечного индекса учитывать специфические нарушения водно-секторального обмена у больных в критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой.
3. Рекомендуется на основании диагностики типа кровообращения при тяжелой сочетанной травме использовать алгоритм дифференцированного выбора тактики инфузионной терапии.
Алгоритм выбора тактики инфузионно-трансфузионной терапии на основании результатов биоимпедансометрии тела.
ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ
1. Павлова Т. А., Каменева Е.А., Григорьев Е.В. Прогностическая значимость показателей кислородного транспорта и водных пространств при тяжелой сочетанной травме // Общая реаниматология. 2008. Т. IV, № 6. С. 16-20.
2. Варианты острого повреждения легких и жировой эмболии / Каменева Е.А., Коваль С.С., Григорьев Е.В., Разумов A.C., Егорова О.Н., Павлова Т.А. // Общая реаниматология. 2008. Т. IV, № 3. С. 18-22.
3. Иванов С.С. Клинико-диагностическая значимость изменений параметров гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / С.С. Иванов, Р.Ю. Звягин, Т.А. Павлова // Медицина в Кузбассе. Кемерово,
2005. Спецвыпуск Л» 2. С.53.
4. Павлова Т.А., Каменева Е.А. Транспорт кислорода у больных с сочетанной травмой / Т.А.Павлова, Е.А.Каменева // Медицина в Кузбассе. Кемерово,
2006. Спецвыпуск № 3. С. 104-105.
5. Каменева Е.А. Выбор инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме / Е.А.Каменева, Е.В.Григорьев, Т.А.Павлова и др. // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). Новосибирск,
2007. №2 [57]. С.37.
6. Павлова Т.А. Мониторинг жидкостных пространств организма и показателей транспорта кислорода при тяжелой сочетанной травме / Т.А. Павлова, Е.А. Каменева, Е.В. Григорьев // Сибирский консилиум (медико-фармацевтический журнал). Новосибирск, 2007. № 2 [57].
7. Шукевич Л.Е., Григорьев Е.В., Павлова Т.А. Методические рекомендации по объективизации оценки степени тяжести состояния больных. Кемерово: Кузбассвузиздат, 2007. 11 с.
8. Павлова Т.А., Григорьев Е.В., Каменева Е.А. Неинвазивиый мониторинг гемодинамики и водных пространств у больных в критических состояниях (методические рекомендации). Кемерово: Кузбассвузиздат, 2008. 23 с.
С.59-60.
Соискатель
Павлова Т.А.
Подписано в печать 25.02.2009. Формат 60х84'Лб. Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,3. Тираж 110 экз. Заказ № 72
Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7. Тел. 58-34-48
Оглавление диссертации Павлова, Татьяна Алексеевна :: 2009 :: Новосибирск
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СПОСОБЫ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ТРАНСПОРТА КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ПОД КОНТРОЛЕМ БИОИМПЕДАНСНОГО МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ ПО ВОДНЫМ СЕКТОРАМ ОРГАНИЗМА (АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).
1.1 Современные представления о нарушении транспорта кислорода при тяжелой сочетанной травме.
1.2 Способы коррекции нарушений транспорта кислорода при тяжелой сочетанной травме.
1.3 Возможности неинвазивного мониторинга центральной гемодинамики при тяжелой сочетанной травме.
1.4 Возможности двухчастотной биоимпедансометрии при оценке секторального распределения жидкости у больных с тяжелой сочетанной травмой.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
3.1 Клиническая характеристика больных.
3.2 Системная гемодинамика при различных вариантах клинического течения тяжелой сочетанной травмы.
3.3 Газообмен и транспорт кислорода при различных вариантах клинического течения тяжелой сочетанной травмы.
3.4 Секторальное распределение жидкости в организме при различных вариантах клинического течения тяжелой сочетанной травмы.
3.5 Изменения лабораторного статуса после тяжелой сочетанной травмы.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Павлова, Татьяна Алексеевна, автореферат
Актуальность работы
Тяжелая сочетанная травма - это возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах) тела [34].
Тяжелая сочетанная травма в настоящее время является актуальной социально-экономической и медицинской проблемой, так как вследствие дорожно-транспортного, производственного и бытового травматизма страдают, как правило, лица трудоспособного возраста. Ежегодно в РФ регистрируется 12-13 млн случаев травм, что составляет 8500-9000 травм на 100 тыс населения. Растет удельный вес тяжелых повреждений, в том числе сочетанных и комбинированных. В РФ ежегодно происходит около 170 тысяч дорожно-транспортных происшествий, в которых получают повреждения 225 тыс человек и гибнут 34 тысячи (15,8%). [1,11, 140.]
В качестве осложнений тяжёлая сочетанная травма практически всегда сопровождается возникновением расстройств гемодинамики и газотранспорта [10, 16]. Коррекция гемодинамических нарушений, неизбежно возникающих в посттравматическом периоде и связанных с развитием травматического, геморрагического шока, генерализованной воспалительной реакцией и сепсисом, является одним из приоритетных направлений лечения больных с политравмой [4]. Как и при любом критическом состоянии, первоочередной задачей лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является поддержание достаточного уровня обеспечения органов и тканей кислородом [125]. Авторы предлагают с целью оптимизации оксигенации тканей жизненно важных органов проводить терапию, направленную на увеличение сердечного выброса. Для этого они предлагают использовать инфузионно-трансфузионную терапию как средство увеличения венозного возврата, а также адреномиметические препараты для увеличения силы и частоты сердечных сокращений. При этом рекомендовано использовать в качестве метода мониторинга центральной гемодинамики неинвазивный способ - биоимпедансную кардиографию.
Современные рекомендации по инфузионно-трансфузионной терапии также соответствуют принципу поддержания сердечного выброса за счет повышения волемической преднагрузки. Поэтому в протокол лечения острой массивной кровопотери на протяжении последних десятилетий включаются коллоидные растворы, обладающие выраженным волемическим эффектом [2, 12, 98]. Однако, несмотря на полный объем лечебных мероприятий с применением современных методов и препаратов, летальность при тяжелой сочетанной травме остается высокой, достигая 40-60%. Стоимость лечения одного больного с политравмой за рубежом составляет до 80 тыс USD [1,11,140].
Таким образом, вероятно, имеются неучтенные причины, из-за которых мероприятий по увеличению сердечного выброса оказывается недостаточно для увеличения доставки кислорода к жизненно важным органам и ликвидации кислородной задолженности в них. В этих условиях возникает необходимость всестороннего научного осмысления накопленного опыта лечения тяжелой сочетанной травмы и сопутствующих ей осложнений [35].
Поэтому требуется изучение транспорта кислорода не только в аспекте деятельности сердечно-сосудистой системы, но и характера распределения жидкости в организме, поступающей в организм больного в составе инфузионно-трансфузионной терапии.
Цель исследования
Улучшить результаты интенсивной терапии больных в критических состояниях при тяжелой сочетанной травме на основе интегральной оценки нарушений транспорта кислорода, центральной гемодинамики и секторального распределения жидкости.
Задачи исследования
1. Изучить закономерности изменения показателей центральной гемодинамики и кислородного транспорта у больных с тяжелой сочетанной травмой.
2. Изучить закономерности секторального распределения жидкости у больных с тяжелой сочетанной травмой.
3. Сравнить показатели центральной гемодинамики, транспорта кислорода и характера распределения жидкости по водным секторам организма больных с тяжелой сочетанной травмой.
4. Выявить прогностическую и диагностическую значимость показателей центральной гемодинамики, транспорта кислорода и водных пространств при тяжелой сочетанной травме.
Научная новизна работы
1. Впервые расстройства кислородного транспорта и гемодинамики при тяжелой сочетанной травме сопоставлены с нарушениями водно-электролитного баланса, вызванными острой массивной кровопотерей.
2. Впервые установлено, что нормодинамический тип кровообращения не является прогностически благоприятным признаком при тяжелой сочетанной травме.
3. Впервые выявлены корреляционные связи между показателями центральной гемодинамики, доставки и потребления кислорода и характером соотношения водных секторов организма при тяжелой сочетанной травме.
Практическая и теоретическая ценность исследования
В отличие от данных, приводимых авторами [Остапченко А.В., 2002; Shoemaker W.C. et al., 1999, 2005], нашими исследованиями установлено, что показатель СИ по данным неинвазивного реовазографического мониторинга является не только целевым при проведении интенсивной терапии ТСТ, но и может быть использован для оценки тяжести состояния больного на момент поступления и прогнозирования вероятного летального исхода. В отличие от данных P.L.Marino (1998, 2003), для больных в критическом состоянии при тяжелой сочетанной травме нами установлено прогностически неблагоприятное значение СИ 2,60±0,21 мл/мин*м и менее.
В отличие от данных Мартынова А.И. (2001), коррекция кислородного транспорта при ТСТ требует не только количественного восполнения дефицита эритроцитов, но и создание условий, необходимых для функциональной полноценности красных клеток крови.
В отличие от данных Афонина А.Н. (2004), Калинкина О.Г. и соавт. (2003), Шляпникова С.А. (2002), Гельфанда Е.Б. и соавт. (2000), нами установлено, что в первые сутки после травмы развиваются нарушения секторального распределения жидкости по типу интравазации жидкости, а не «капиллярной утечки».
В отличие от рекомендаций Ярочкина B.C. (2004), Барышева Б.А. (2005), наши исследования демонстрируют более эффективное восстановление функции системы транспорта кислорода при использовании трансфузии газопереносчиков в сочетании с растворами кристаллоидов, чем при инфузии волемических плазмозаменителей в первые часы шока.
Доказано, что при значениях сердечного индекса менее 2,60±0,21 л/мин*м развивается ассоциированная дисгидрия, а именно гиперосмолярная гипергидратация внутрисосудистого сектора и интерстиция с тенденцией к обезвоживанию внутриклеточного сектора.
Разработан алгоритм диагностики расстройств гемодинамики, кислородного транспорта и соотношения водных пространств организма при критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой и основанный на полученных результатах дифференцированный выбор инфузионных сред.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 79 пациентов с ТСТ, которые получали интенсивную терапию под контролем неинвазивного мониторинга гемодинамики и распределения жидкости по секторам организма, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором. В соавторстве написаны и опубликованы две печатные работы в журналах, рекомендованных «Перечнем ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований», в которых отражены полученные новые научные результаты.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на Межрегиональных конференциях: «Проблемы медицины и биологии» (г. Кемерово, апрель 2006, апрель 2007); XI Съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (г. Санкт-Петербург, сентябрь 2008); Международном симпозиуме «Острая дыхательная недостаточность» (г. Будапешт, июль 2008); Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в анестезиологии-реаниматологии»» (г. Москва, ноябрь 2008); совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии, патологической физиологии, биохимии ГОУВПО КемГМА Росздрава (г. Кемерово, октябрь 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных Перечнем ВАК, 2 методические рекомендации, утвержденные ДОЗН Кемеровской области.
Внедрение результатов диссертации в практику
По полученным результатам опубликовано 2 методические рекомендации для врачей анестезиологов-реаниматологов, утвержденных Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области. Результаты кандидатской диссертации используются: в клинической практике отделений реаниматологии и анестезиологии МУЗ ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского (г. Кемерово) и отделений реаниматологии и интенсивной терапии клиники филиала ГУ НИИ "общей реаниматологии РАМН (г. Новокузнецк); в учебном процессе при чтении лекционного материала по клинической патофизиологии, диагностике и интенсивной терапии травматического шока и тяжелой сочетанной травмы кафедр анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия Росздрава» и ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава».
Основные положения, выносимые на защиту
1. При снижении сердечного индекса менее значения о
2,60±0,21 л/мин*м ожидаемым является развитие ассоциированной дисгидрии, а именно гиперосмолярной гипергидратации внутрисосудистого сектора и интерстиция с тенденцией к обезвоживанию внутриклеточного сектора. гу
2. Сердечный индекс менее 2,60±0,21 л/мин*м в первые сутки при поступлении в отделение реанимации является предиктором летальности в критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой. Указанному значению сердечного индекса соответствует наличие у пациента выраженной кислородной задолженности с соответствующим значением коэффициента экстракции кислорода выше 42%.
3. Доставка кислорода в большей степени опосредована объемом циркулирующих эритроцитов, чем показателями центральной гемодинамики. Потребление кислорода связано именно с показателем сердечного индекса, а не с характером распределения жидкости по секторам организма.
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование оценки транспорта кислорода и водных секторов у больных в критическом состоянии при тяжелой сочетанной травме"
ВЫВОДЫ
1. При травмах, исход которых благоприятен для жизни, гемодинамический профиль носит характер нормо- и гипердинамического нормокинетического л типа (сердечный индекс 3,6±0,295 л/мин*м , общее периферическое
2 с сопротивление 363,2±117,3 дин/см * с ), кислородный статус этой категории больных компенсирован. При травмах с прогнозируемым неблагоприятным исходом методом интегральной тетраполярной реографии тела по М.И.Тищенко определяется гиподинамический гипокинетический тип кровообращения (сердечный индекс 2,6±0,207 л/мин*м , общее
2 t с периферическое сопротивление
1968,5±259,2 дин/см^сО, ликвидация кислородной задолженности проявляется повышением потребления кислорода тканями, коэффициент утилизации кислорода превышает 42%.
2. При тяжелой сочетанной травме распределение жидкости по водным секторам организма имеет тенденцию к интравазации в зависимости от степени тяжести травматического шока, определенной по шкале НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, а также в зависимости от исхода травмы. Чем больше степень выраженности шока, тем более выраженное наблюдается накопление жидкости в просвете сосудистого русла.
3. При неблагоприятном исходе объем общей жидкости превышает этот показатель у выживших пациентов на 3,5-4,5 л за счет внеклеточной жидкости, из них 1,5-2 л жидкости приходится на объем циркулирующей плазмы, 2-2,5 л - на объем интерстициальной жидкости. У больных с наименьшей степенью тяжести травматического шока (3-14 баллов) распределение жидкости происходит равномерно, со своевременным восполнением дефицита внутриклеточной жидкости. При оценке степени тяжести травматического шока более 15 баллов по шкале наблюдается снижение объема общей жидкости на 8 л, объема внутриклеточной жидкости на 4-5 л, объема циркулирующей крови на 1-1,5 л, объема циркулирующих эритроцитов на 1-1,5 л. При этом объем циркулирующей плазмы превышает должные индивидуальные значения на 30,8% (0,8-2,3 л), на 25,9% превышает объем циркулирующей плазмы больных с 1 степенью шока (менее 14 баллов).
4. Определены предикторы летальности при тяжелой сочетанной травме: Л сердечный индекс менее 2,60±0,21 л/мин*м, коэффициент экстракции кислорода выше 42%, гиперосмия плазмы выше 305,9 мОсм/л, повышение объема циркулирующей плазмы более, чем на 5% от индивидуальной должной величины, с одновременным отсутствием внутриклеточной гипергидратации в первые сутки при поступлении в отделение реанимации.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется использовать определение сердечного индекса с целью определения прогноза тяжелой сочетанной травмы.
2. Рекомендуется при определении низкого значения сердечного индекса учитывать специфические нарушения водно-секторального обмена у больных в критических состояниях, обусловленных тяжелой сочетанной травмой.
3. Рекомендуется на основании диагностики типа кровообращения при тяжелой сочетанной травме использовать алгоритм дифференцированного выбора тактики инфузионной терапии.
Алгоритм выбора тактики инфузионно-трансфузиониой терапии на основании результатов биоимпедансометрии тела.
ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ
1. Павлова Т.А., Каменева Е.А., Григорьев Е.В. Прогностическая значимость показателей кислородного транспорта и водных пространств при тяжелой сочетанной травме// Общая реаниматология, научно-практический журнал. М., 2008, Т. IV;№6. - с. 16-20.
2. Каменева Е.А., Коваль С.С., Григорьев Е.В., Разумов А.С., Егорова О.Н., Павлова Т.А. Варианты острого повреждения легких и жировой эмболии// Общая реаниматология, научно-практический журнал. М., 2008,Т. IV;№3. - с. 18-22.
3. Павлова Т.А., Иванов С.С., Звягин Р.Ю. Клинико-диагностическая значимость изменений параметров гемодинамики у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой// Медицина в Кузбассе, научно-практический журнал. Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии», 21-22 апреля 2005г. Спецвыпуск №2. Кемерово: НП «Издательский дом Медицина и Просвещение», 2005 - С.53.
4. Павлова Т.А., Каменева Е.А. Транспорт кислорода у больных с сочетанной травмой// Медицина в Кузбассе, научно-практический журнал. Материалы региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии», 25-26 апреля 2006г. Спецвыпуск №3. Кемерово: НП «Издательский дом Медицина и Просвещение», 2006 -С.104-105.
5. Каменева Е.А., Григорьев Е.В., Павлова Т.А., Разумов А.С., Вавин Г.В. Выбор инфузионно-трансфузионной терапии при тяжелой сочетанной травме// Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал №2 [57]. Новосибирск, 2007 - С.37.
-966. Павлова Т.А., Каменева Е.А., Григорьев Е.В. Мониторинг жидкостных пространств организма и показателей транспорта кислорода при тяжелой сочетанной травме// Сибирский консилиум. Медико-фармацевтический журнал №2 [57]. Новосибирск, 2007 - С.59-60.
7. Шукевич Л.Е., Григорьев Е.В., Павлова Т.А. Методические рекомендации по объективизации оценки степени тяжести состояния больных (пособие для врачей)// Кемерово: «Кузбассвузиздат», 2007. -11 с.
8. Павлова Т.А., Григорьев Е.В., Каменева Е.А. Неинвазивный мониторинг гемодинамики и водных пространств у больных в критических состояниях (методические рекомендации для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей)// Кемерово: «Кузбассвузиздат», 2008. - 23 с. 1
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Павлова, Татьяна Алексеевна
1. Агаджанян В.В. и соавт. Политравма// Новосибирск: «Наука», 2003 -496с.
2. Аграненко В.А., Скачилова Н.Н. Гемотрансфузионные реакции и осложнения 2-е изд., перераб. и доп.// М.: «Медицина», 1986 - 240 с.
3. Альес В.Ф., Колотухин А.И., Кцоев Р.С., Астамиров М.К. Инотропная поддержка при ожоговой травме у детей: Матер, межд. симп., посвящ. 90-летию акад. РАМН В.А. Неговского. М., 1999. - С. 72.
4. Афонин А.Н. Тяжелая сочетанная травма и ее осложнения. Современное состояние проблемы.//М., 2004.
5. Барышев Б.А. Кровезаменители. Компоненты крови: справочник для врачей. Изд. 2-е, перераб., доп. //СПб.: «Человек» 2005.
6. Белобородов В.Б. Актуальные вопросы диагностики и лечения сепсиса // Инфекции и антимикробная тер. 2001. - Т. 3, № 6. - С.3-6.
7. Бочаров В.А., Федоров С.В. Спектральная биоимпедансометрия водных пространств организма в интенсивной терапии. Достоинства и недостатки// Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ, Москва, 2006.
8. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных // Consilium medicum, Интенсив, тер. 2000. - №1.
9. Гвоздев М.П., Селезнев С.А. Концепция травматической болезни на современном этапе// Сб. науч. трудов Ленинградского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе. Л., 1982.
10. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск: Изд. ПетрГУ, 1999. - 120 с.
11. Зислин Б.Д., Бадаев Ф.И., Юдин В.А.//Проблемы туб., 1986. №3. -с.18.
12. Зислин Б.Д., Чистяков А.В. «Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях». Екатеринбург: Сократ, 2006. - 336 с.
13. Калинкин О.Г., Донченко Л.И., Шевченко В.Т. и др. Медицинская технология профилактики и лечения гнойно-септических осложнений у больных с политравмой // Аналит. анестезиол. и интенсив, тер. 2003.
14. Каменева Е.А., Григорьев Е.В., Разумов А.С. и др. Варианты острого повреждения легких и синдрома жировой эмболии// Общая реаниматология. 2008. - т.4. -№3. - С. 18-23.
15. Колесников И.С., Лыткин И.М., Тищенко М.И., Шанин Ю.Н., Волков Ю.Н. Интегральная реография тела при хирургических заболеваниях органов груди // Вестник хирургии. 1981. - № 3. - С. 114-121.
16. Малышев В.Д., Андрюхин И.М., Бакушин B.C. и соавт. Гемогидродинамический мониторинг при интенсивном лечении больных с тяжелым течением перитонита // Анестезиология и реаниматология. 1997. -№ 3. - С. 68-72.
17. Мартыненков В.Я. Механизмы нарушений кислородного транспорта и их корреция при критических состояниях, обусловленных черепно-мозговой травмой.//Дисс. . доктора мед. наук. М., 2004.
18. Мартынов А.И. Экстренная интраоперационная аутогемотрансфузия в комплексе инфузионно-трансфузионной терапии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.//Дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2001.
19. Маслова Н.Н., Семакова Е.В., Мешкова Р.Я. Состояние цитокинового статуса больных в разные периоды травматической болезни головного мозга // Иммунол., аллергол., инфектол. 2001. - № 3. - С.26-30.
20. Методические рекомендации "Комплексная оценка состояния кровообращения и дыхания с помощью метода интегральной реографии тела" ЗАО «Диамант». Санкт-Петербург 1998.
21. Палеев Н.Р., Каевицер И.М., Смирнова И.Б. Импеданс тела как биологический параметр при клинических исследованиях // Кардиология. -1978. -№ 11.-С. 113-117.
22. Пивоварова Л.П., Арискина О.Б., Кладухина Н.А. и др. Иммунологические критерии инфекционных осложнений при тяжелой механической травме // Сочетанная и множественная механическая травма: Сб. науч. тр. 1997. - с.127-141.
23. Реография в клинической практике. Справочное пособие. ЗАО «Диамант». СПб. 1998.
24. Рожинский М.М., Жижин В.Н., Катковский Т.Б. Основы травматологической реаниматологии М., 1982.
25. Тищенко М.И., Смирнов А.Д., Данилов Л.М. с соавт.// Кардиология. 1973.-№10-11.-с. 54.-10138. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб., 1995.
26. Шалимов А.А., Пекарский Д.Е., Чижик О.П. Терапия нарушений водно-солевого равновесия. Киев: Здоровье, 1970. - С. 92.
27. Шестопалов А.Е., Пасько В.Г. Объёмзамещающая терапия волемических нарушений препаратом «Гелофузин» у хирургических больных // Вестн. службы крови Рос. 1999. - №4. - С.31-34.
28. Шифман Е.М., Флока С.Е. Целесообразность применения растворов гидроксиэтилированного крахмала: патофизиологическое обоснование или "хитросплетения брюссельских кружев"?//М.: Вестник интенсивной терапии, 2007 №4, с.41-46.
29. Шляпников С.А. Проблемы классификации, диагностики и лечения сепсиса // Consilium medicum, Интенсивная терапия. 2002. - Т.4. - №1.
30. Ярочкин B.C., Панов В.П., Максимов П.И. Острая кровопотеря. Патогенез и лечение //М.: «МИА» 2004. - 363 с.
31. Albert S.N. Blood volume and extracellular fluid volume / Springfield, Illinois: Charles and Thomas Publisher, 1971.-290 p.
32. Albert N. Hail M., Li J. et al.//Am. J. Crit. Care, 2004. V. 13. - P. 469.
33. Bacer S.P., O'Neill В., Haddon W. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries// J. Trauma. 1974. - Vol.14, №3. - P. 186-187.
34. Barry B.N., Mallick A., Bodenham A.R. et al.// Crit. Care, 1997. V.l. -P. 71.
35. Beck A, Bischoff M, Gebhard F, Huber-Lang M, Kinzl L, Schmelz A. Diagnostic apparatus in the shock trauma room// Unfallchirurg. 2004 0ct;107(10):862-70.
36. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating trauma care: The TRISS method: Trauma Score and Injury Severity Score// J. Trauma. 1987. - Vol. 27, №4.-P. 370-378.
37. Bunn F, Roberts I, Tasker R, Акра E. Hypertonic versus near isotonic crystalloid for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD002045.
38. Chesnut RM. Care of central nervous system injuries// Surg Clin North Am. 2007 Feb;87(l): 119-56, vii. Review.
39. Chumlea W.C., Guo S.S., Cockram D.B. et al. Mechanical and physiologic modifters and bioelectrical impedance spectrum determinants of body composition // Am. J. Clin. Nutr. 1996. - Vol. 64, Suppl. 3. - P. 413S-422S
40. Condon R.E., Nyhus L.M. Manual of surgical therapeutics// Little, Brown&Co., Boston/New York/Toronto/London, 1996.
41. Critchley L.A., Calcroft R.M., Tan P.Y. et al.// Intens. Care Med., 2000. -V. 26.-P. 679.
42. Doering L„ Lum E., Dracup K. et al.// Crit. Care Med., 1995. V.23. - P. 1667.
43. Drazner M., Thompson В., Rosenberg P. et al.//Am. J. Cardiol., 2002. V. 89.-P.: 993.
44. Erstad BL. Oxygen transport goals in the resuscitation of critically ill patients. Ann Pharmacother. 1994 Nov;28(ll):1273-84.
45. Fricke H. The electric conductivity and capacity disperse systems // Physics. 1932. Vol. 1. - P. 106-115.
46. Gagnon RT., Gagner M., Duplessis S. Variations of body comparision by bioelectric impedancemetry after major surgery // Ann. Chir. 1994. Vol. 48, № 8. -P. 708-716.
47. Gao JM, Gao YH, Zeng JB, Wang JB, He P, Wei GB, Xiang Z. Polytrauma with thoracic and/or abdominal injuries: experience in 1 540 cases// Chin J Traumatol. 2006 Apr;9(2): 108-14.
48. Hannan W.J., Cowen S J., Pearon K.C. et al. Evaluation of multi-frequency bio-impedance analysis for the assessment of extracellular and total body water in surgical patients // Clin. Sci. Colch. 1994. - Vol. 86, № 4. - P. 479-485.
49. Hannan W.J., Cowen S.J., Plester C.E. et al. Comparison of bioimpedance spectroscopy and multi-frequance bioimpedance analysis for the assessment of extracelular and total body water in surgical patients // Clin. Sci. 1995. - Vol. 89, №6.-P. 1651-1658.
50. Harrison J.E., McNeill K.J. Nutrional assessment // Blood Purif. 1994. -Vol. 12, № l.-P. 68-72.
51. Hessmann MH, Hofmann A, Kreitner KF, Lott C, Rommens RM. The benefit of multislice CT in the emergency room management of polytraumatized patients// Acta Chir Belg. 2006 Sep-C)ct;106(5):500-7. Review.
52. Heyland DK, Cook DJ, King D, Kernerman P, Brun-Buisson C. Maximizing oxygen delivery in critically ill patients: a methodologic appraisal of the evidence. Crit Care Med. 1996 Mar;24(3):517-24.
53. Hoffer E.C., Meador C.K., Simpson D.C. Correlation of whole-body impedance with total body water volume // J. Applied Physiology. 1969. - Vol. 27,№4. -P. 531-534.
54. Iapichino G, Bertolini G, Pezzi A, Rossi C, Melotti R, Valdambrini F, Albicini M, Di Mauro P. Use of sedative and analgesic drugs in the first week of ICU stay in high-level-of-care// Minerva Anestesiol. 2003 0ct;69(10):765-70, 7714.
55. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med. 2002 Aug;30(8): 1686-92.
56. Kia M, Cooley A, Rimmer G, MacDonald T, Barber K, Manion P, Shapiro B, Socey J, Iddings D. The efficacy of B-type natriuretic peptide for early identification of blood loss in traumatic injury. Am J Surg. 2006 Mar;191(3):353-7.
57. Kia M, Cooley A, Rimmer G, MacDonald T, Barber K, Manion P, Shapiro B, Socey J, Iddings D. The efficacy of B-type natriuretic peptide for early identification of blood loss in traumatic injury// Am J Surg. 2006 Mar;191(3):353-7.
58. Klaus D. Elgert. Immunology: understanding immune system; 1996., Wiley Liss, Inc.
59. Knaus W., Draper E., Wagner D. APACHE II: A severity of disease classification system// Crit. Care Med. 1985. - Vol.13, №10. - P. 818-829.
60. Knaus W., Draper E., Wagner D. Prognosis in acute organ-system failure// Ann. Surg. 1985. - Vol. 202, № 6. - P.685-692.
61. Knaus W., Zimmerman J., Wagner D. APACHE acute physiology and chronic helth evaluation: A physiologically based classification system// Crit. Care Med. - 1981. - Vol.9, № 8.- P. 591-597.
62. Kong C.H., Thompson C.M., Lewis C.A., at al. Determination of total body water in uraemic patients by bioelectrical impedance // Nephrol. Dial. Transplant. -1993. Vol. 8, № 8. - P. 716-719.
63. Korosec Jagodic H, Jagodic K, Podbregar M. Long-term outcome and quality of life of patients treated in surgical intensive care: a comparison between sepsis and trauma// Crit Care. 2006;10(5):R134.
64. Kushner R.F., Schoeller D.A. Estimation of total body water by bioelectrical impedance analysis // Am. J. Clin. Nutr. 1986. - Vol. 44. - P. 417424.
65. Kushner R.F., Schoeller D.A., Fjeld C.R., Danford L. Is the impedance index (ht2/R) significant in predicting total body water? Am J Clin Nutr. 1992 Nov; 56 (5): 835-9.
66. Le Gall J., Loirat P., Alperovich A. Et al. A simplified acute physiology score for ICU patients // Crit. Care Med. 1984. - Vol. 12, № 11. - p. 975-977.
67. Liberati A, Moja L, Moschetti I, Gensini GF, Gusinu R.Human albumin solution for resuscitation and volume expansion in critically ill patients. Intern Emerg Med. 20Q6;l(3):243-5.
68. Ljunogvist O., Hedenborg J., Jacobson S.H. et al. Whole body impedance measurements reflect total body water changes. A study in hemodialysis patients // Int. J. Clin. Monit. Comput. 1990. - Vol. 7, № 3. - P. 163-169.
69. Lukaski H.C. Methods for the assessment of human body composition: Traditional and new // Am. J. Clin. Nutr. 1987. - Vol. 47. - P. 537-556.
70. Lukaski H.C., Johnson P., Bolunchuk W. Lykken G. Assesment of fat-free mass using bioelectrical impedance measurements of the human body // Am. J. Clin. Nutr. 1985. - Vol. 41. - P. 810-817.
71. Lukaski H.C., Johnson P.E. A simple, inexpensive method of determining total body water using a tracer dose of deuterium and unfrared absorbtion of biological fluids // Am. J. Clin. Nutr. 1985. - Vol. 41. - P. 363-370.
72. Marino P.L. The ICU // Williams & Wilkins. 1998. - 637 p.
73. Mattar J. A., Gomes P.N., Costa J.L.F. et al. Total body impedance measurement in ARDS // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24, № 1 (Suppl.). - P. A46.
74. Milliner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709.
75. Nyboer J., Liedtke R.J., Reid K.A., Gessert W.A. Nontraumatic electrical detection of total body water and density in man / Ibid. P. 381-384.
76. Osterwalder JJ. Can the "golden hour of shock" safely be extended in blunt polytrauma patients? Prospective cohort study at a level I hospital in eastern Switzerland// Prehospital Disaster Med. 2002 Apr-Jun;17(2):75-80.
77. Pamerneckas A, Macas A, Vaitkaitis D, Vaitkaitis A, Gudeniene R. Golden hour early postinjury period// Medicina (Kaunas). 2003;39(9):845-51.
78. Panella C., Guglielmi F.W., Mastronuzzi Т., Francavills A. Whole-body and segmental bioelectrical parameters in chronic liver disease: effect of gender and disease stages // Hepatology. 1995. - Vol. 21, № 2. - P. 352-358.
79. Patel R., Peterson E., Silverman N., Zarowitz B. Estimation of total body and extracellular water in post-coronary artery bypass graft surgical patients using single and multiple frequency bioimpedance. Crit Care Med 1996 Vol.24, N11 p.1820-1828.
80. Patel R.V., Matthie J.R., Withers P.O. et al. Estimation of total body and extracellular water using singl and multiple frequency bioimpedance // Ann. Pharmacother. 1994. - Vol. 28. - P. 565-569.
81. Pepe PE. Shock in polytrauma// BMJ. 2003 Nov 15;327(7424): 1119-20.
82. Raaijmakers E., Faes T.J., Kunst P.W. et al.// Physiol. Measurem., 1998. -V. 19.-P. 491.
83. Rallison L.R., Kushner R.F., Penn D., Schoeller D.A. Errors in estimating peritoneal fluid by bioelectrical impedance analysis and total body electrical conductivity // J. Am. Coll. Nutr. 1993. - Vol. 12, № 1. - p. 66-72.
84. Rimachi R, Vincent JL, Brimioulle S. Survival and quality of life after prolonged intensive care unit stay// Anaesth Intensive Care. 2007 Feb;35(l):62-7.
85. Roberts I, Alderson P, Bunn F, Chinnock P, Ker K, Schierhout G Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database SystRev. 2004 Oct 18;(4):CD000567.
86. Roitt I., Brostoff J., Male D. Immunology: Third edition; 1993., Mosby -year Book Europe Limited.
87. Sadis C, Dubois MJ, Melot C, Lambermont M, Vincent JL. Are multiple blood transfusions really a cause of acute respiratory distress syndrome? // Eur J Anaesthesiol. 2007 Apr;24(4):355-61. Epub 2006 Nov 7.
88. Sergi G., Bussolotto M., Perini P. et al. Accuracy of bioelectrical impedance analysis in estimation of extracellular space healhty subjects and fluid retention states // Ann. Nutr. Metab. 1994. - Vol. 38, № 3. - P. 158-165.
89. Shafi S, Kauder DR. Fluid resuscitation and blood replacement in patients with polytrauma // Clin Orthop Relat Res. 2004 May;(422):37-42. Review.
90. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. et al. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery // Crit. Care Med., 21(7), 977-990.
91. Shoemaker W.C., Appel PL, Kram HB, Bishop M, Abraham E. Hemodynamic and oxygen transport monitoring to titrate therapy in septic shock. NewHoriz. 1993 Feb; 1(1): 145-59.
92. Smye S.W., Sutcliffe J., Pitt E. A comparison for commercial systems used to measure whole-body electrical impedance // Physisol. Meas. 1993. - Vol. 14, № 4. - P. 473-478.
93. Spiering W., Es P.N., de Leeuw P.W.//Heart, 1998. V. 79. - P.437
94. Stefanovic B, Karamarkovic A, Loncar Z, Mijatovic S, Stefanovic B, Jeremic V, Savic P. Second hemorrhage in patients with splenic injuries// Acta Chir Iugosl. 2002;49(3):55-61.
95. Tentillier E, Dupont M, Thicoipe M, Petitjean ME, Sztark F, Lassie P, Masson F, Dabadie P. Protocol for advanced prehospital emergency care of severe head injury// Ann Fr Anesth Reanim. 2004 Mar;23(2):109-15.
96. Tompson C.M., Kong C.H., Lewis C.A. et al. Can bioelectrical impedance be used to measure total body water in dialysis patients? // Physiol. Meas. 1993. -Vol. 14, №4.-P. 455-461.
97. Tscherne H., Regel G. Surgical procedures in the stabilized patients// The Integrated Approach to Trauma Care: The First 24 Hours/ Eds. RJ.A. Goris, O.Trents. Berlin, 1995 - p. 188-190.
98. Van Loan M.D., Mayclin P.L. Use of multi-frequency bioelectrical impedance analysis for the estimation of extracellular fluid // Eur. J. Clin. Nutr. -1992.-Vol. 46.-P.l 17-124.
99. Van-Marken-Lichtenbelt W.D., Westerterp K.R., Wouters L., Luijendijk S.D. Validation of bioelectrical-impedance measurements as a method to estimate body-water compartments // Am. J. Clin. Nutr. 1994. - Vol. 60, № 2. - P. 159166.
100. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a metaanalysis of mortality. Surgery. 1989 Jan;105(l):65-71.
101. Viant J., Forel A., Renoult P.A., Lory D. Emergency teaching in health sector // The European J. of trauma and emergency surgery. 1999. - Vol. 22. -p.30.
102. Vincent J.-L. The ' At Risk ' patient population /Sibbald W.J., Vincent J.-L. // Clinical trials for the treatment of sepsis, 1995, 13-34.
103. Virgos Senor B, Nebra Puertas AC, Sanchez Polo C, Broto Civera A, Suarez Pinilla MA. Predictors of outcome in blunt chest trauma// Arch Bronconeumol. 2004 Nov;40(ll):489-94.
104. Vollmar В, Menger MD. Volume replacement and microhemodynamic changes in polytrauma// Langenbecks Arch Surg. 2004 Nov;389(6):485-91. Epub 2004 Apr 28. Review.
105. Weiskopf RB., Viele M.K., Feiner J. et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia // JAMA, 1998, 279(3), 217-221.
106. Yu M, Levy MM, Smith P, Takiguchi SA, Miyasaki A, Myers SA. Effect of maximizing oxygen delivery on morbidity and mortality rates in critically ill patients: a prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med. 1993 Jun;21(6):830-8.
107. Yung G., Fedullo P., Kinninger K. et al.//Congest Heart Fail, 2004. V. 10. -P. 7.
108. Zarzosa Hernandez G, Pereda R, Losada M, Dieguez B. Surgical emergency in patients with polytrauma without the possibility of transfusion for religious reasons// Cir Esp. 2006 Dec;80(6):413-4.
109. Zhang M., Willison J. Electrical impedance analysis in plant tissue: a double shell model // J. Exp. Bot. 1991. - Vol. 42. - P. 11465-11475.
110. Ziegler D., Grotti L., Krucke G.:// Chest, 1999. V. 116. - P. 281.