Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Коррекция коллоидно-осмотического давления и водных секторов у больных с травматическим шоком

«'ЧЧуЛР'ЧТГЛ CT 1П?ТГТ/Тт»-Ч.'АСГ ЛТГЛТГСЧГГ.'С TT Tí Ч (l^rr.-.i^-n-

На правах рукописи

Акатов Игорь Васильевич

УДК 532. 712; 577.11

КОРРЕКЦИЯ :ОЛЛО!1ДЕО-ОСУ.ОТ1ЛЕСКОГО ДАВЛЕгЗЯ К ВОДНЫХ CEKTGPOP У БОЛЬНЫХ С Т?АБ£4Т1Г-ЕСШй1 D0K01L

(14. OD. 37 - анестезиология к регнжатслогпл)

¿"TOPE С соискание ученой с

гедек:: кандидата

Î/.CCKES

Работа выполнена а Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. К. А. Сэмаяка.

НАГШЫЛ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, профессор В. Н. Александров

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОПОНЕНТЫ: лектор медицинских наук, профессор В. Д. Мальшгев доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина.

Еедуцее у-треддение МОСКОЕСК5Ш ОРДЕНА ЛЕНИНА И ТРУДОЕОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОРОДСКОЙ НИ1Ш СКОРОЛ ПОМОЩИ им. Н. В. Склифосозского.

Зашита диссертации состоится ¿--С-С^^/ а

" "час. на заседании специализированного Совета

Д. О"4. 05. ОЭ при Московской Медицинской академии им. И. А. Сеченова (Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2/6)

С диссертацией моуно ознакомиться в библиотеке института по адресу: МОСКОЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. II м. СЕЧЕНОЕА (Зубовская площадь, дом 1)

Автореферат разослан - ¿¿сс/сСггг 1дэ&

Ученый секретарь спецсовета д. м. н. . профессор

Королёва Н.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА PA60TU Актуальность темы: Тяжелая сочетанная травма остается до сих пор одной из главных причин преждевременной смерти. Среди многообразия вопросов,требующих решения в кратчайшие сроки,ин-фузионная терапия занимает главенствующее положение (Miss G. 5.,1981). До настоящего* времени нет четких рекомендаций о дифференцированных показаниях к использованию коллоидных или кристаллоидных растворов (Virgilio R. V/. ,1979).

В работах многих авторов показано, что нарушение коллоидно-осмотического состояния является причиной острой дыхательной недостаточности (Coward,W. А. , 1975,Purl V.K,1930), увеличивающей летальность, в том числе и при тяжелой травме. Однако работ оценивавших динамику коллоидно-осмотических нарушений итсвпзь их с коррекцией количества жидкости в различных водных секторах организма в доступной литературе мало и результаты этих исследований не однозначны.. Все сказанное определяет актуальность исследований коллоидно-осмотического состояния плазмы и водных секторов организма в процессе интенсивной терапии тяжелой сочетанной травмы и шока.

Цель исследования: Изучить влияние тяжести сочетанной травмы, сопровождающейся шоком на коллоидно-осмотическое состояние плазмы и распределение, иидкости в водных секторах организм?, и разработка адекватных методов инфуаионной терапии.

Задачи исследования: 1. Изучить характер нарушения коллоидно-осмотического состояния плазмы и водных секторов орга-ганпэмэ в зависимости от степени тяжести травматического шока.

2. Изучить влияние качественного состава заместительной ин-фузионной терапии (кристаллоиды, декстраны, альбумин) на кол-

- г -

лоидно-осмотическое давление (КОД) плазмы и состояние водных секторов у больных с тяжялой сочетанной травмой и шоком.

3. Опрпделить значение КОЛ плазмы,как критерия выживаемости больных с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся шоком.

1. 1тп осногпшш полученных данных разработать практические рекомендации по методам коррекции нарушений коллоидно-осмотического состояния плазмы и распределения жидкости в водных секторах при тяжелой сочетанной травме.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка, изменений коллоидннх свойств плазмы в зависимости от степени тяжести сочетанной травмы и травматического шока. Детализировании некоторые аспекты патогенеза нарушений коллоидно-осмотического состояния плазмы. Рнявлены новые закономерности развития дисгндрий, связанных, как непосредственно, с травмой и крово-гготерей, гак и с особенностями инфузионной терапии в зависимости от оъ«на кропонотери в процессе интенсивного лечения шока. Уточнены особенности объёмозамещагощрго действия синтетических коллоидов (декстранов) и альбумина. Полученные'результаты явились научным обоснованием для разработки алгоритма заместительной инфузионной терапии в зависимости от объёма кро-гопотери и степени нарушения коллоидных свойств плазмы. Обосновано значение нарушений коллоидно-осмотических свойсп п.г?змн как критерия прогноза при тяжелой сочетанной травме 1 шоке, а так ж<? его использование как метода нетрадиционно экспресс-диагностики эндогенной интоксикации в процессе праве декия интенсивней терапии критических состояний.

Практическая ценность. Определены лимиты снижения КО илармн п рпвисп'.'пстн от степени кровопотери и связанный с эти хпгактер дисгилрий. Показана зависимость развития ассоциира

ванных дисгидрий ог качественного состава инфуаионных сред и временная динамика их в процессе интенсивной терапии.

На основании полученных данных разработаны критерии выбора инфуаионных сред с целью дифференцированной коррекции коллоидно-осмотического давления плазмы и водных пространств организма, с учётом различной заинтересованности водных секторов в зависимости от степени кровопотери и шока. Разработаны количественные и качественные критерии адекватности инфуэионной терапии. Разработаны методы использования КОД плазмы в качестве критериев прогноза при тя.желой соч'етанной травме и степени эндогенной интоксикации.

Внедрение в практику. Метод ранней диагностики степени интоксикации оформлен в виде изобретения "Способ определения степени тяжести воспалительного заболевания." (ант. свид. 1624320. Выдано 1 октября 1990 г. Разработанная методика используется при проведении интенсивной терапии в отделении реанимации интенсивной терапии у больных в критических состояниях в отделении реанимации городской клинической больницы И 36, в ЦКБ N 4 им. Н А. Семашко (МПС). Материалы диссертационной работы используются при проведении практических занятий на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом БПГ ШЕИ им. Н. А. Семашко.

Апробация работы. Материалы по теме диссертации доло.ждны: на П Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов. Красноярск. 1931 г. , на совместном совещании проблемной комиссии "Анестезиологии и реаниматология" МЗ РСФСР и IV пленума Всероссийского научного общества анестезиологов и реаниматологов, Иркутск. 1983 г., на УШ Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматоло-

гпп. Волгоград. 198П г.,па IV Всесоюзном съезде анестезиологов и реаниматологов. 1983 г. , Одесса., на 7 научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахской ССР., 1939,Чикмент. на з-ой Республиканской научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана. ,1990 г.

Публикации: Результаты исследования представлены в 7 печатных работах и аяторсклм свидетельстве.

Объем и структура. Диссертация изложена на 194 страницах и состоит из ведения, сбзора литературы, 6 глав, заключения вы-годов. Диссертация иллюстрирована 20 рисунками и ?Л таблицей. Б приложении приводится библиографический указатель, содержащий 9Я отечественных и 162 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Пастояпря рабога основана на анализе клинических наблюдений, функциональных и биохимических исследований у 134 больных с тяжялой сочеташюй травной, сопровождавшейся шоком.

Все обследованные больные разделены на 4 группы, в зависимости от. степени травматического шока. При оценке степени травматического шока использована классификация, предложенная Рсенно-медицинекой академией им. С. И. Кирова (1975г.), с некоторыми нашими дополнениями. В первую группу отнесены 50 (37,3£) Сольных с тяглой тргш.тй опорно двигательного аппарата ( переломы бедра, !:о<?т<гй таза в сочетании с повреждениями мягких тканей), сопровождающихся развитием травматического шока 1 степени (субкочпенсирэванннй шок). Во вторую группу вошло 28 (20,811) пострадавших, у которых диагносиирована тяжелая травма груди с переломами р9бер и другими .повреждениями костного скелета и мягких тканей, сопровождающаяся развитием травматического тока И степени (деконпененрованный шок). В третью групп

отнесено 27 (20,Ш больных с травматическими повреждениями органов брюшной полости ( разрыв печени, селезенки) в сочетании с повреждениями мягких тканей, гематомами, сопровождавшимися развитием шока III степени. В четвёртую группу отнесено 29 б-х с травматическим шоком П-Ш степени для анализа степени выраженности КОД как прогностического критерия выживаемости. Возраст больных колебался от 20 до 69 лет; большинство больных были люди молодого и среднего возраста, преимущественно мужчины. Среднее время ог момента травмы до госпитализации пострадавших в отделении реанимации и оказания специализированной помощи составило 313,5 минут. При госпитализации больных в отделение Р'--пши.нцни интенсивная терапия начиналась со стабилизации гемодинамики и газообмена, что в дальнейшем позволяло соблюдать гнределеннум после,цопптелыюсть в выполнении необходимых диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выведение больных из состояния шока.

Восполнение внутрисосудистого обгема начиналось с инфузпи кристаллондных растворов в сочетании с макромолекулярными дэкстранзии. Общее количество растгоров вводимых в центральную вену определялось отрезком времени, необходимым для стабилизации среднего артериального давления, величины центрального венозного давления, а у наиболее тяжелой группы больных- величиной давления зекшшпвання легочных капилляров. Оксигенотершшя проводилась ингэляпчей кислорода через носовые катетеры, а при неэффективности ее осуществлялась интубация трахеи и искуестпен нэя вентиляция легких аппаратом РО-б. ИВЛ проводилась у 367. от общего количеств? поступивших больных. Обезболивание осуществлялось проведением навоканновнх блокад,направленных на устранение болевого слгндром 1 н снятие афферентной импульсации, исходящ?й

- б -

из области травматических повреждений,а так же использованием наркотических анальгетиков.

У больных с сочетаниой травмой брюшной полости проводился лэиароц°нтез пли лапароскопия и при установлении повреждения внутренних органов осуществлялись оперативные вмешательства, ро время которых производилась остановка кровотечения, ушивание разрывов погребенных органов, удаление селезенки ( при ее разрыве) нефрэктсмпя и другие. Оперативные вмешательства проведены у 19 больных или п 17,6£ случаев от общего количества наблюдаемых нами больных. При сочетанной травме груди с явле-шями гемо- и пневмоторакса у 24 больных (22,2%) осуществлено дренироррние плевральных полостей. Наряду с этим проводились леч?бные и°гопрпятия, направленные на коррекцию выявленных на-рур'-'ний. ггпРРШип первую очередь с дефицитом внутрисосу-,пист )го обтема кггпи.

рг>1п1'гп чпг.чч ппрлмл.пчемх нами больных с трппмптнч^ским ггском умерло И? больных. Из них 3 больных умерло в течении первых трех суток, с момента госпитализации. Состояние этих Пильных рэспонпппл'.гсъ как крайне тяжелое и сопровождалось развитием н?обратиупго тока. Остальные 8 больных погибли в более поздние сроки при развитии тяжелых осложнений, связанных с сепсисом, острой дыхательной недостаточностью (шоковое легкое) , сепсиса, печеночно-почечной недостаточностью и'других осложнений.

Лля решения поставленных задач использовался комплекс функциональных и биохимических исследований. Исследование сердечного выброса осуществлялось методом термодилюции при кате-теризирорпнии легочной артерии и методом биполярной реографии по м. И. Тигаенко. Определение водных секторов организма произво-

дшгось с помощью инвазивных методов - методам разведения индикаторов и'расчётным способом (по формуле Тищенко М. И и номограмме Староверова Л.Г.). Изучение КОД плазмы осуществлялось на коллоидном онкомегре фирмы "Кпаиег" ФРГ.

в)Газовый состав артериальной кропи (напряжение -РаО^, ГаСО.-э мм рт. ст. , насыщения - БаОр в 7.) в смешанной венозной крови (Г\'Огн ЯуГ)р) определяли на газоанализаторе "1?ги11отэ1:г" (Дания) пли на аппарате МГА-500 (фирма 1_аЬотес1, ФРГ).

Весь комплекс исследований осуществлялся при поступлении

больных в отделение реанимации, через 2,4,8,24,48 и 72 часа

!

проведение интенсивной терапии. Весь цифровой материал был обработан с помощью вариационной статистики и представлен в виде таблиц.

Результаты собственных исследований: Анализ и статистическая обработка полученных результатов исследования показали, что при поступлении больных с травматическим шоком в отделение реанимации в начале проведения интенсивной терапии, наблюдается нарушение коллоидно-осмотического состояния плазмы, которое проявляется гипоонкотическим синдромом. Снижение коллоидно-осмотического давления плазмы находится в прямой зависимости от тяжести травматического повреждения и связано со степенью выраженности кровопотери (табл.1) Среди факторов способствующих развитию гипоонкотического синдрома на ранних этапах развития травматического шока, реша-юпря роль принадлежит белковому составу плазмы, потеря которого обусловлена величиной кровопотери. Определенное значение в развитии гипоонкотического состояния у больных со П и с III степенью травматического шока принадлежит малой эффективности компенсаторных процессов, связанных с мобилизацией коллоидных

субстанций в организме в связи с наличием шокогенных реакций.

Одновременно с уменьшением коллоидно-осмотического давления пла?мн имело место уменьшение внутрисосудистого объема жидкости (011Ш до 83,67. (р>0,5), 84,47.(р<0,01) и 71,17. (р<0.01) от величины ОПП контрольной группы больных ( соот-ветственнп у больных с I. П и Ш степенью травматического шока.

Таблица 1

Изменение показателей коллоидно-осмотического состояния и водных пространств у больных с травматическим шоком при поступлении в отделение реанимации.

Показатели Контрольная 1 группа • 2 группа 3 группа грг*пиа б-ных больных больных больных

п - 53 п - 28 п - 27

КОД мм рт ст. ?.'М+1.2 20,81-0,31х* 18,2+0,36хх

~ 82,87, ""72,57.

ОГ'.ГС мл/кг 7;?, 5+3,5 63,1+2,6ХХ 55,5+2,2хх

" 877. "76,37.

ОЧИ мл''кг 46.1+2,8 41,3+2,0 33,2+1,9х

"89,67. ""84,47.

ОЦ'? мл'кг 3?,1+1.6 23,7+1,3х'" 16,6+1,5хх

~ 73,87. . ~ 51,77.

ЕчеК'К мл/кг .1.79,1+15.8 176,2+16,1 171.3+15,1ХХ " ' ~ 98,57. ' ~ 95,77.

Ич'К мп'кг 1??,1+14.1 135,6+13,8 123,1+14,2х

" 99,67. "94,17.

Рч\-га мл/кг 449,1+13,8 405.1+12,3 399,3+15,1ХХ

"99,31. "406,2%

огчч.ч' »У!-'г.г Рпяцо 2 Н°.4,4+18,6 560,6+17,§х

" 96,97. " 94,57.

хх

хх

XX

16.5+0.38 662

48,6+2,0 "66,52

32.3+1,2 "71,17.

13.2+2,О""

"41,17.

147,Б+13,2ХХ ~ 82, 47.

119,3+13,2х " 87,77.

390,4+10,2 х " 95,4?»

549+18,1 хк 91,1%

Примечание: Первая группа больных - шок 1 степени; вторая группа больных - шок Г! степени ; третья группа больных - шок Ш степени, х- различие с показателями контрольной группы (р<0,05), хх- различие с показателями контрольной группы (р<0,01). Р<0.П5 р<0,01 - сравнительная оценка между подгруппами А и Б.

Ппедус-т подчеркнуть, что у Сольных с дефицитом ОЦК 27,5%

(И с:т~ппнь происходит снижение интерстициального объема

гидгл''Т!1 на 5,92; но сравнению с контрольным уровнем (р<0,05),

что мм рягитшпали как проявление компенсаторного механизма по

поддержанию внутрисосудистого объёма жидкости. У больных с Ш степенью шока и дефицитом ОЦК 33,5% в компенсаторный процесс вовлекается и внутриклеточное пространство, уменьшающееся на •1,0% но сравнении с контрольным уровнем (р<0,01).

Располагая информацией о состоянии центральной гемодинамики и сопоставляя полученные результаты исследования, можно полагать, что уровень КОД плазмы тесно связан с расстройствами кровообращения, обусловленными главным образом гиповолемней.

Исследование газового состава артериальной крови и КЩС, проведённые одновременно с изучением КОД, водных пространств организма, показали, что степень расстройств газообмена и метаболизма нарастает параллельно тяжести травматических повреждений.

Выявленные особенности исходных нарушений водного баланса и КОД плазмы при различной тяжести травматического шока отчётливо показывают необходимость коррекции не толысо внутрисосудистого объёма жидкости, но и внутриклеточного - при тяжелой кровоиотере. При этом выбор адекватных критериев эффективности заместительной терапии имеет важное значение.

Учитывая, что у больных с первой степенью травматического шока имеется достаточно эффективная компенсация сравнительно небольшого дефицита внутрисосудистого объема и инфузионная терапия носит характер поддерживающей, изучение влияния ннфузп-онной терапии на КОД плазмы и распределение жидкости в водных секторах мы проводили у тяжелой группы больных с сочетанной травкой , сопровождающейся шоютм П-Ш степени, требующих дифференцированного подхода к количественному и качествеиному обоснованию выбора инфузионных сред.

КОЛЛОИДНО-00МОТИЧЕОКОЕ ДАВЛЕНИЕ пллзш И СОСТОЯНИЕ ЕОДНЫХ ПРОСТРАНСТВ У БОЛЬНЫХ С СО'ТЕТАННОЯ ТРАЕМОЯ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ РАЗВИТИЕМ ПОКА П СТЕПЕНИ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЯ ТЕРАПИИ

Больны? с тяжелой сочетанной травмой сопровождающейся шоком П степени в зависимости от характера и типа проведения трансфузионной терапии были разделены на две подгруппы. В первую подгруппу впило 12 больных (подгруппа "А"), трансфузионная терапия которым проводилась с преимупрственным использованием крнсталлоидных растворов. Ро вторую подгруппу вошло 1В больных (пэягруппа"Е"),траисфуэионн;?п терапия которым проводилась с преимущественным использованием коллоидных растворов (таблица 2).

Б комплексе интенсивной терапии у больных с травматическим шоком и кровопотерей 237. ОЦК мониторный контроль для оценки количественной и клчественной характеристики инфузионной тера-иии определялся рядом параметров гемодинамического профиля и РЛД. В качестве количественной оценки адекватности объемной инфузионной терапии использовались показатели системной и легочной гемодинамики, такие гак. среднее артериальное давление, с^рд^ч.-ый выброс, ЦВЛ, давление в легочной артерии и давление заклинивания легочной артерии. Качественная оценка производилась пп КОД плаямм и коллоидно-гидростатическому градиенту в легочных капилляр?):. Одновременно производилась оценка водных с"кторов организма с целью определения связи между восстановлением кгоРппотери по общепринятым критериям и распределенном впдимой жидкости в жидкостных пространствах.

СрагнителышЛ анализ эффективности инфузионной терапии с р"имущественнчм введением глллоидных или крнсталлоидных растворов погярзл (таг'Л.3),что восполнение внутрисосудистого объема жидкости одинаково эффективно только при условии использо-

im tí m ti « rt

mî

'£ J O rí , 33 f'Uo]

-tío

U PI ■'! О Ш и, П. г.] Г i о

Г]

и, ф -

Ei«

Ч о ai 2 пп

П1 о)

и н. е<

m

m

m

-n

гл

Я

w w a w

» * vl

Ri

43' P, w a.

Ci r- 03 Gl

?l ?l Vl 1 1 Vi

01 0) m 1 Ul Cl ai

1

t- 03 T ) 1 Cl vi a)

4 i (M Cl r-

тН о 03 03

113, o, 1 СП,

и 11 -H 1 -И

m tjl о 1 'I1 Ul 111

01 '■î vi 1 It Г-" ci

Cl rt 4 1 01

T 1 ci Irl 1

ni, T* 1. ci, 1 1

И ^ 1 •1- 1 + 1

IÍJ 0) -I1 1 03

oi in Ti 1 CT) t-l

w o5 T-t CO

tu Ol 01 03

1

'13, a, о, 1 03.

-И •M -H 1 -t-l

03 01 тН 1 (Л in in

in т 1 1 сз" U) ■f

03 1 -r 03

1J) Cl

113 -1< к

А - CD

V 1, т 1, IM.

■Il 1 1 HI t-l Hl

Cl en Cl -f оз m in

о •f 03 t- OD r- 01

o5 03 tt)

CJ 1ГЗ

h 03 (D «

h 03

H, v-l. о, a, T-l,

+ 1 II + 1 и -H

r 1 ni 03 r J1 Cl 01 Cl

О C- Cl -f о CD

113 CO H o5

rt 03

111 г- f- к

1ГЗ n « in

r-i. Г-. M, 'O. H,

H 1 + -и + 1 + 1

M 03 Cl en n r- 03

Tjf r- y-t UJ 03 i-H

'I1 Cl T-4 t- U3 -f

M '11 03

» Ul orí

•f „ « *. cn

01, IO, T-l,

+ 1 -И (I II •II

03 Cl CD Cl r-l из '■f

а И

h

a

4 (

03

m с.»

CI

s

Я

ш \ "I, [ri ni Li

О й

о S

т-Ч

IM

m о

а

Й

ш

& s

OD Г-

I.

'j m

m о

CJ M«

« о

и' ÍÍ

-c

• c

пания бпльтогп nfn «мп инфузионной терапии, проводимой преимущественно кристплтнцннми растворами - 87,1+19,8 мл/кг в подгруппе больных "Л" и 76,3+15,3 мл/кг - в подгруппе больных "Б". В своих и^следсппчпях мы использовали кристаллоидные растворы в обеих подгруппах больных, но в подгруппе "Л" доля их была в 2 раза меньше, ч*>м тз подгруппе "Б". Это более соответствует клиническим условиям, чем использование исключительно кристал-лоидных растворов при тяжелой сочетанной травме,, сопровождающейся шоком П степени. Полученные нами при этом результаты показали, что при проведении описанной терапии возникает различие в распределении жидкости в водных секторах организма, которое. по-пилимому, тесно спяэано с коллоидно-осмотическим состоянием плазму. д течение первых 8 часов КОД плазмы у больных подгрупп« "А" сохранялось несколько ниже исходного уровня - 17.3Ю.39 мм рт. ст. , и и только со вторых суток оно нормализовалось. В то г" время нормализация КОД плазмы у больных подгруппы "Е", получавших коллоидные растворы имела место уже ч^рез 2 часа (?1,2Ю,42 мм рт.ст. р<0,01) и в дальнейшем КОД плазмы сохранялось у этой подгруппы больных в пределах нормальных величин.

Гозультатом Сюл^ низкого КОД плазмы у больных подгруппы "А", как и.- полагаем, является более выраженная секвестрация *1'Л1тсти и? сосудистого сектора и накопление ей в интерстици-апчгом пространстве. Максимального значения этот процесс Я^стш а." к копну ппрпих суток, когда объём интерстициальной .»"дгости у больных подгруппы "Л" достигал 162,6+10,1 мл/кг, д?.гтог°рно стлн'-рясь от исходного уровня (р<0,05). У больных пплгруппы "Б" гбтем жидкости в интерстициалышм пространстве составлял 142,2+12,7 мл/кг, однако, различие в объёме ин-

Изменения состояния я- водных простсанстз у больных с

травматическим, ззксм Л степени з процессе проведения интенсивной терапии. (г.-23)

I Изкзаатели Подгруппа | болъ-

I ных

Исходное Чгрез состояние 2 часа

Через Через Чэсез Через Чэсез Яасез 4 часа 3 часов 24" часа 43' часоз 72" часоз 36' часоз

10

Нолдоидно-ос:лоткческоэ давление тт.таамн мм рт. ст.

Объем цирку-цирушззй тт.тдаш(ОЦП) мл/ кг

Объем интер-стицаалъкой ;яшсссти ил/ кг

Объем внутриклеточной

."ЯВДКОСТ и

.'¿г/кг

Обншй объем .чидкасти МЛ/КГ

"С . :сз :сг :

13,С^р,24 17,1^0,47 17,0+0,35 17,3-0,23 13,3+0,33 22,2+0,41 25,5+0,51 25,74),31

17,9+3,25 21.2+0,42**22,3+0.33 23, 5тО. 23**24,7+0, 37*"26,2+0,37^27.3+0,33^27,4+0,54 * Р<0721 ?<0,01 Р<0701 ?<0,01 ?<0,01 ?<0731

23,5^,3

41,3+1,2 42,3+1,5Л 43,-5+1,Т 49,2+2,4^ 51,3+2,*3*" 52,1+2,3* 51,9+2,5*'

.'—а. ' 1С1С ЗСХ ГС-С

42,7+2,2 47,6+2,3 43,9-1,3 51,7+3,1 52,1+2,3 50,7+3,2 49,3+3,4 Р<07С5 - - - -

А 127,3+13,3 134,3+14,1 145,4+13,3 151,1+10,3 162,5+10,1 153,1+13,4 156,0+12,9 151,4+14,2

3 122,1+14,2 122,3+13,6 134,1+12,3 133,2+11,3 142,2+12,7 152,3+11,7 135,7+12,5 135,9+13,5

А 400,3+16,2 411,4+15,3 413,2+16,4 413,4+10,3 415,3+12,3 417,3+15,4 415,2+12,1 412,9+10,3 3 393,7*15,1 404,3+15,5 405,3+12,3 403,5т17,2 407,1+10,4 403,3+10,3 405,3+14,2 403,3+15,1

А 557,3+13,3 590,2+23,3 608,7+21,5 620,3+19,4 631,4+15,З^бЗЗ,5+20,4^622,3+13,4 619,4+19,3 .3 571,3+24,5 532,5+17,3 591,2+17,3 591,3^22,3 500,3+13,5 507,3+17,3 592,3+22,3 596,3+25.3

Условные обозначения: х - ?<0,С5, хх - р<0,01 - з .динамика процесса пнсузиснной терзпии.

р<0,С5 р<0,01 - сравнительная оценка «ёжду подгруппами А и з!

терстициального пространства между подгруппами достоверное не имело. Аналогичный характер носили изменения внутриклетс ного и общего объёма жидкости. Внутрисосудистый объём жидкое у больных подгруппы "А" восстанавливался несколько медлешн чем у больных подгруппы "Б",' но к концу первых суток ОЦП обеих подгруппах практически не различалось, составляя ш мальную величину - 49,2+2,4 мл/кг (в подгруппе "А") и 51,7+! мл/кг (в подгруппе "Б") и в дальнейшем динамика внутрисо< дистого объёма в обеих подгруппах не различалась. Содержа! ЖПД1СОСТИ по пиутрийеточном пространстве практически было о, наковым в обеих подгруппах обследованных нами больных. Гемо, намичоски? по!саратели убедительно показывают эффективность ведения больных из шока как в подгруппе "А", так и в подгру ' "Б". Уже через 4 часа от начала интенсивной терапии сердеч индекс восстановился в пределах нормальных величин,- 3,4+0 л/мин/м. кв и 3,6+0,31 л/мин/м. кв., увеличилось системное ар риальное давление и приток крови к правому и левому желуд 1сам, о чем свидетельствовало увеличение ЦВД до 6,9+0,7 рт. ст. и 7,1Н0,6 мм рт. ст. и ДЗЛА - до 9,9+1,6 мм рт. ст. 10,3+1,9 мм рт.ст. (соответственно в подгруппах "А" и "Б", нако обращает внимание развитие лёгочной гипертенаии, кота способствует увеличению фильтрационного давления в лёгоч капиллярах, что отрицательно сказывается на коллоидно-г ростатическом градиенте в лёгких, особенно на фоне более я ютго коллоидного давления у больных подгруппы "А". Мэксимг ное снижение градиента КОД-ДЗЛА наблюдалось к концу вторых ток, составляя 3,9К,Б мм рт. ст. в подгруппе больных "А" 5,5+1,6 мм рт ст. в подгруппе больных "Б". Исследование ге вого состава крови и ЩС свидетельствовали о сохранении 5

- 15 -

ренной гипоксемии без выраженных нарушений КЩС.

Анализ проведенных исследований дает основание нам сделать следующее.заключение. При тяжелой сочетанной травме,сопровождающейся шоком П степени и кровопотерей 20-25% ОЦК, дефицит жидкости наблюдается как в сосудистом секторе,так и в интерсти-циальном. Поэтому восстанавливать необходимо объем жидкости всего внеклеточного пространства,для чего требуются гак коллоидные, так и кристаллоидные растворы. Преимущественное,использование кристаллоидных растворов в этой ситуации должно быть дифференцированным. Большая об темная нагрузит должна тщательно контролироваться описанными выше показателям! функционального состояния сердечно-сосудистой системы,а предупреждение чрезмерного расширения интерстициалыгого пространства требует контроля КОЛ плазмы и,по показаниям, добавления коллоидных растворов для его поддержания.

КОЛЛОИДНО- 0С1ЮТИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ПЛАЗМЫ И СОСТОЯНИЯ ВОДНЫХ ПРОСТРАНСТВ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ, СОПРОВОЖДАЮЩЕЙСЯ РАЗВИТИЕМ НШЛ Ш СТЕПЕНИ, ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

В зависимости от качественной характеристики вводимых ин-Фузионных сред 27 больных с травматическим шоком Ш степени ' разделены на две подгруппы "Л" и "Б". В первую подгруппу ("Л") вошло 13 больных, и.чфуэпонная терапия которым проводилась с добавлением 5% раствора альбумина в количестве 16,1+1,4 мл/кг. Общий объем ннФузпонных сред (включая эритромассу) в течение первых суток составлял 129,3+8,1 мл/кг; при этом доля коллоидных раствороп составляла 33,9%, а кристаллоидных - 01,IX Во вторую подгруппу ("Б").вошло 14 больных в инфузионную терапию которых включены галлоиды - декстраны и плазма без добавления альбумина. Общий объем инфузионных сред в течение первых суток составлял 135,4+7,7 мп/кг; при этом доля коллоидных растпороп

«

'Л О ф

fi а;

4 1 cil

о i «

PI

m

ю

-С

in

Fi и

-tí и

¡ч Л

« Р. U)

и

m

oj

Vi

IM

оз

M »!

M С)

tí , v<

o .M

УМйвйё

с-í

03 г-

cn io 0.1 1 i PI w r-

01

IM

O) IM

P.Í, 11, p, 1 1 4-1

II M TI 1 i ОЗ O)

id < « vi 1 i a. я a.

a. а. 1 i "J rl СО

О ю PI 05 w c-

С.)

Ci

Cl II] Cl IM *.

1 113.

in", •.-I p, 1 О, 4

Hl +1 í 1 1 н-1 m a a

OJ го т 1 1 im «.

а. 1 01 0 0

ц 0) IM 1 oí ira pj C0

V 1 « 03

а. dj 1 M a,

lo. M 1

M p, 1 Р. + 1 03

ici 1 1 1 -Fl № t-

II] О) 1 a. a.

in а. 1 0 en

oj из w pi' N t-

cn v i OD 1 « v-l

*. 1 113,

-f, 1 03, -H

i 1 -II M 1 -1-1 ОТ x-i

•i' -i1 m 1 el a. a.

*. a. 1 t-- C3 ai

о im -1' IIJ 0) 03 m

11) im

11 11 03

-» i-i

1.' 1 Vi •p,

1 1, Vi CI, -11

11 -Il 0 J i 1 03 ti 01

lu •i' » í 03 •» a. a,

a, a. сз 0 q en

IC3 iq 113 * 1 iií 03 03 U3

11.1

■13 1--

« r «з го '

<M а. a, 1 a. c-.

vi. uj, X 1, 1 h 1

+ 1 Ii "I l 1 h 1 c- 03

03 im im 1 г- a. a»

1 •ч w en О

Г- « 1 im Cl 03 «3

С- 14 V 1 vi T-l

Ю vl

а. 113 03 CT a.

0.1 а» а ОЗ,

о, cí, "I', . -I l

Il II -l-l 11 I I ij3

vi IM и 113 a. en

а. a. Ю a.

•с 113 аз Ci TH 03 T-l

c- * i vi «i il 03 U3

3;

Й It),

w о 13

iSHbB У

ti m rf ta

El W С) Г*

ft!

W

0J

í I

t 1

»

составляла 39,7%, а кристаллоидных 60,3% При проведении инфу-зионной терапии в течение вторых суток 5% альбумин использовался только у больных первой подгруппы ("Л") в количестве 13,3+1,1 мл/кг (таблица 4).

В последующие сутки ( 3-4) объем и характер инфуэионной терапии основывался на. критериях, полученных на основании исследования осмотических показателей, объема водных секторов и показателей центральной и легочной гемодинамики. Результаты проведённых исследований КОД и водных пространств у больных с травматическим шоком П степени представлены в таблице Е. Анализ полученных результатов показал,что в исходном состоянии, происходит снижение КОД плазмы до 16,5 мм рт. ст и 16,3 мм рт. ст в подгруппе "Л" и "Б"( соответственно)

При атом происходит перераспределение жидкости в водных секторах. Зйибольшие потери наблюдаются из внеклеточного сектора, которые в среднем составляют 17,6%, в то время как потери внутриклеточного сектора составляют только 4,3%. Лнфузион-ная терапия с использованием ншлоидных растворов (как альбумина так и декстранов). позволяет уже к ганцу первых суток восстановить КОД плазмы. Заслуживает внимания тот факт, что, наряду с эффективным восстановлением внутрисосудистого объёма жидкости при использовании в качестве коллоидного компонента декстранов, не происходит чрезмерного перемещения жидкости в интерстициальное пространство. В подгруппе "Б" объём интерсти-циального пространства к копну первых суток соответствовал нормальной величине (146,9+11,4 мл/кг), в то время как в подгруппе "Л" объём интерстициального сектора был увеличен на 25% по сравнению с подгруппой "В" (р<0,01). Это может быть обусловлено более крупной молекулярной массой дето:траиов.

- IB -

fl Г

и oí ■i) о, m

t>.F I

m n

ru Cl}

il) tr t),

I ) Ol

m п

П) lïj

m M' p,

,4) и j'f.

m и

то [Л

«i

п.

.41 оз И -t1

n)

та ñi Ф tJ* P. ■ Ii '(i fJ'p.i

M ai m

о м и

ni Ol ro о

Ul 11,1 rf

и t.) 0 .i*

[1, .41

fi ' ï V m

ni

ГО С.) •1) П)

p. ;v ff-p

11) 10 CJ 11) cil ri,!)'

l'i'rM

1) ф «

о ni и: к h о о El 'S о

Л ° t ! г.)

Cl)

И I

I ' '

II

Г1 О. 1 - .

I 1 г. ч j ¡<:

[••Hü

С)

i Ci

oi M io ¡ ,! ,, И fill) *

Cl 03 ¡ 111 Ci

•H », «. wlln

O, Dp IM, CO ■II И К.Э

( 1 H •• l-l •hi r.l) f- -

01 «Ю 01 Oi -C3

- '.V cn I - V

С • CT» i* PI OJ ICI vi a

(M PI 111 111 H

M'» j^ii

¡ I.M !

Vi

O.i

• CJ U) î' A С! СЧ ',).

XI.') I

m

IM

rri :•! i.'.i • p

rj, u.;, Il -H

m -p

H) <M

111

M m ■

.N (O í-i 0J О J •'Il

-UJ

CJ, Ûl )

4-1 41 -о) сю

ci "p* ib ,,w . 1 i-î 03 !■• r-i i 03 ^P t

Vi Vil

О 41 CJ

с!' О)" I i.

с » ci

о

•Il

г-

UJ "f

l< t í -i C l í

Cl*

Oí

tri

-II

I ГП 03

V,

V,

Г1)

OJ 03

Vi 11.1

loj 03 -1Л

vr:.

'О о

СП 1), < «

Ц)

I.M ..U J

Vi:

* iO

"■ А 0.1 Г),

113 -I1

Cl I I 01

m

r I

V.

■I'

in 113

i О) N ч 11

Vi

m

с Г

t-

loi f

T I

-I H)

IM •• -o

СП

03 il

,'ni

•'i M

■i m U

из Ci)

+ 1 Hl

t- m

.-1 »3

-p

-ip

í -i СП R 03

IU UJ

vi, tH,

-Il Hl

in

Ci CD

-í 03

■I1

14 14

y, 03 t-iin

-p о W.' 14, -t-1 41 01

ci vT

03 IM «3 ^11)

t'1 01 Й 'f

Vi

I'll

oí Ul

ici

-ID 03 CJ -H .. 03 о

.. V

-ï> o,

113

:

• in c.),i il -

си о

. ., ruin I-1 i- Li in in -• O

in \/ t - - I' n,

t i k т|

Úco il

im Hoi

Г* 111*

HI HI rjl 1Л

oí ci

01 03 -■t, 't

ййсй

-Í r-

O PI,

•n

m •p

ID IU ^

>1оз t1i a i

I'

СП 113

. UJ M

t< ci :

Ul

Vi

о

03 ID

vl

Vi

re

t " 01 en

II

in

1:11 0)

-.f N c i

03 Hi

Ci ['•'

o.l

Vi

Л1

w 0.)

Vi

г

Ti

■Р

Vi

m

-P

03

im оз

II

HI

Cl

0,1

■Il

-I1

T I

0J

0

Vi

CD

01

03

Vi

о

Dl 11) * I

'I'

С?

Vi

«

о оз

in

Vi

TP

oí' ci 11

оз

V.

OJ

СП ^ 1 11

-s

T1 СО U3 CJ •p

rlH т', Pi. C!,in

+ 13 + 1 • -t-l +1 H-kl3

ai « m •V en en «

• o « « •o

ИЗ \/ ГЗ 1С) 03 t- V

-I' £3. Ci TK Tp Tl <1.

4 L. -P 1 1 -p ¿ . CD ID

-il !- 1 N C.i f 4 X Tl '-f

Cl" t-*' a-; o" t-"

T IUI Pl. Cl.

IU + 1 -Il H-l -»-1

11 « 03 01 ^P cn

-ГЗ «

Г- V/ 113 t-" О о

c i a. CJ Cl ni

i-i •f •i to из

CID en CJ) n r-

Cl Ul ca PI Pi

и, Vi Ci, Pi,

H-l + 1 +1 + 1

Cl № PI 03

U) H РГ r- oi

IM q cn CD cn

1 i I.M Ul из

СП оз r-1 "t

CD U3 t- О TC

Pl. PI,

I-I Hl -Il + 1 •11

m t)1 r-

in en о cn о

Cl СП № U3 CD

0J 03 из m

in ci t- r-1 •-Ii

03 in 'сР OD c-

rl Cl,

HI H- Il H-l -hl

Ci оз 'f 03 t-

4 1 ci 03 en ci

Cl O) 0) 03 -p

т-1 03 l'3 из m

m -Í 10 «Í ГП

j,

rî.

fi« tt! О К

гч g _ "

s о

8ЙЙ

я »

4.3 S4 О И

ISS. №

т I

III 11•

r

1 i

I1

Другим фактором, имеющим принципиальное значение при проведении интенсивной инфузионной терапии, является тенденция к накоплению жидкости во внутриклеточном пространстве, которое возникает уже в первые сутки после тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком Ш степени. Однага, статистически достоверного различия между группами в объеме внутриклеточного

пространства выявлено не было. О задержке жидкости в организме

1

свидетельствовало и увеличение объема общей воды, который при использовании альбумина был постоянно выше, в среднем на 30-40 мл/кг.

Таким образом,к концу третьих суток отмечапась наибольшая задержка лвдкости в организме с тенденцией к перераспределению ее между секторами и увеличением внутриклеточного объема жидкости. Хотя величина КОД плазмы в обеих подгруппах больных не имела достоверных различий и находилась в пределах нормальных величин,но крупномолекулярныэ растворы декстринов обуславливали более благоприятное распределение и баланс жидкости в организме: поддерживая более высокий внутрисосудистый сЗъем жидкости, декстраны способствовали сохранению водного баланса на , уровне норморегуляции с менее выраженным перемещением жидкости в интерсттшальное и внутриклеточное пространство.

Показатели гемодинамики, как большого, так и малого кругов кровообращения,свидетельствовали об устойчивой компенсации кро-, вообращения в режиме умеренной гипердинамни к концу первых суток.

Таким образом проведение инфузионной терапии различными по качественному составу средами сопровождается различием в восстановлении и распределении жидкости в водных секторах организма больных с тяжелой сочетанной тр.авмой, сопровождающейся шоком Ш степени. Основная цель инфузионной терапии При шоке -

восстановление внутрисосудистого объема жидкости, достигаете] через 4-8 часов на фоне нормализации КОД плазмы с использованием в инфуэионной терапии декстранов. Являясь более крупномолекулярными веществами по сравнению с альбумином, декстршн способствовали более аффективному сохранению объема циркуляру ющей плазмы, создавая препятствие для избыточного перемещен!!: жидкости в ннтерстициальное пространство, что подтверждаете: достоверной разницей интерстициальных объемов жидкости в груп пах больных "А" и "Б".

КОЛЛОИДНО-ССМОТ ИЧЕСКОЕ ДАВЛЕНИЕ ПЛАЗМЫ КАК КРИТЕРИЙ ПРОГНОЗА ВЫЖИВАЕМОСТИ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ.

Оценка ИОД плазмы как критерия выживаемости больных с тя желай сочетанной травмой проведена на основании анализа пока зателей КОД плазмы и кардиореспираторной функции на фоне инфу знойной терапии, осуществлявшейся по описанным ранее принципа и критериям у 29 больных. Больные были разделены на выживших -человек. - подгруппа"А" и умерших - 14 человек - подгруппа"Б".

Анализ полученных результатов исследования показа (табл.6), что подгруппе умерших больных "Б" более выраженно снижение КОД плазмы сопровождается развитием комплекса призна ков кардиореспираторной недостаточности и увеличением леталь пых исходов.

Показатели центральной гемодинамики свидетельствуют о не-дост-ипчноЛ компенсации кровообращения у этой подгруппы боль них. Коллоидно-гидростатический градиент давления у невыжившг больных был на крайне низком уровне, который трактуется кг критический для дыхательной функции лёгких - 2,7+0,7 мм рт. С1 Эго совпадало но времени со снижением артериального напряжет кислорода у этой подгруппы больных до 65,7+4,2 мм рт.ст. пр возрастании эльвеолярно-артериальной разницы по кислороду ;

238,6+3,5 ММ рт.ст.

Таблица 6

; Изменение коллоидно-осмотического состояния и кардиореспираторных

показателей у наиболее тяжелой группы больных с травматическим | шоком (подгруппа А- выжившие,подгруппа Б- умершие), п = 29

Показатели Подгруппы больных Исходные 1 величины На фоне снижения КОД плазмы 7-10 сутки

1 КОД мм рт. ст. А Б 19,1+0,8 Р<0,05 15,3+0,Й 17,6+0.4 Р<0,01 хх 13,7+0,3 19,8+0.6 Р<0,01 хх 15,6+0,9

2 АД ср мм рт. ст. А ' Б 96,5+9,61 л с, 87,4+0,8 97,4+8,2 84,Б+Б,Б 98,3+6,3 80,7+2,8

3 СИ 2 л/мин/м А Б 3,3+0,5 р г. q 2,7+0,2 3,7+0,5 Р<0,05 2,5+0,3 3.9+0,4 Р<0,01 хх 2,2+0,1

4 ДЗЛА А 10,5+1,8 8,5+2,3 11,1+1,5-

мм рт. ст. Б 12,2+2,4 12,4+2,7 14,5+1,6

5 КОД-ДЗЛК мм рт. ст. А Б 8,4+0,9 Р<0,0Г 3,5+0,5 9,4+1,1 Р<0,01 2,7+0,7 8,3+0,6 Р<0,01 хх 3,0+1,0

6 РаО 2 мм рт. ст. А Б 97,6+5,9 Р г с, оГ 79,1+5,3 96,5+9,3 65,7+4,2 94,5+2,8 ' 60,2+4,7

7 А-а ДО А 164,5+15,3 168,2+12,7 115,4+10,9 "

с мм рт. ст. Б 189,3+10,1 233,6+8,5 265,7+12,8

Примечание: х- различие с исходными величинами (р<0.05), хх- различие с исходными величинами (р<0,01). р<0,05 р<0,01- сравнительная оценка между подгруппами А и Б.

При более детальном анализе взаимосвязи КОД плазмы и выживаемости больных, нами была выявлена следующая закономерность: из обследованных 29 больных у 10 больных КОД плазмы было в пределах или ниже 13,7 мм рт. ст. В этой подгруппе наблюдалась 100£ смертность. По мере увеличения КОД плазмы под влиянием

корригирующей интенсивной терапии количество летальных исхо; уменьшалась и у больных, у которых оно не снижалось ниже мм рт. ст., наблюдалась наибольшая выживаемость. Таким обра! величина КОД плазмы является информативным показателем, ко' рый может быть использован в качестве критерия выживаемо! больных с травмой. Снижение КОД плазмы в процессе интенсив терапии нарушает координационный механизм водного баланс способствует развитию гиповолемии и расширению интерстициа ного пространства.

ВЫВОДЫ

1. Тяжелая сочетанная травма и шок , сопровождаются раз тием гипоонкотического состояния, степень выраженности коте го зависит от объёма кровопотери. Изменения объёмов во; секторов организма (вне- и внутриклеточного), по видимому, ражает характер компенсации кровопотери: при кровопотере а 40% ОЦК возникает дефицит внутриклеточного объёма жидкое что необходимо учитывать при планировании заместительной ш

I

эпонной терапии. •

2. При декомпенсированных степенях шока (П и Ш) аффекта н адекватность инфуэионной терапии может быть обеспечена Т1 при комплексной оценке количественных и качественных крите; которыми являются показатели ЦВД.ДЗЛА,сердечного выброса,К плазмы,внутрпсосудистого и интерстициального объемов жидко

3. У больных с тяжелой сочетанной травмой и шоком П сте инфуэионная терапия кристаллоидными растворами в количеств обеспечивающем восстановление и поддержание адекватного кр обращения,к концу 1 суток приводит к снижению КОД плазмы,^ способствует секвестрации жидкости в интерстициальное прос

ство и создает опасность развития интерстициального отека легких. Это диктует необходимость включать в инфуаионную терапию коллоидные растворы,позволяющие скоррегировать КОД плазмы и предупредить секвестрацию жидкости в интерстициальное пространство.

4. У больных с тяжелой сочетанной травмой и шоком Ш степени коррекция гипоошсотического состояния растворами альбумина или декстрэнов позволяет эффективно восстанавливать КОД плазмы, однако характер коллоидных растворов оказывает влияние на распределение жидкости в водных пространствах организма. Использование альбумина сопровождается более выраженным, по сравнению с декстрзиами, увеличением обпрго галичества воды в организме и секвестрацией её в интерстициальном пространстве, что создаёт потенциальную опасность развития отёков.

5. Для ранней диагностики развития интерстициального отега легких у наиболее тяжелых больных информативным критерием является коллоидно-гидростатический градиент давления в легочных капиллярах.

В. КОД давление плазмы является информативным критерием для экспресс-оценки качества инфузионной терапии, а его изменения имеют прогностическое значение: снижение КОД плазмы ниже 13 мм " рт. ст. и неэффективность его коррекции являются прогностически неблагоприятными признаками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.У больных с тяжелой сочетанной травмой и шоком происходит снижение коллоидно-осмотпчесгаго давления плазмы и на-<

растание дефицита жидкости в клеточном и внеклеточном пространствах в прямой зависимости от тяжести шока. Эти изменения требуют коррекции с помощью дифференцированной инфузионной терапии с использованием различных инфузионных сред.

2. Для обеспечения адекватности инфузионной терапии у больных с тяжелой сочетанной травмой и;шоком необходимым как коли- . чественный, так и качественный контроль, одним из информативных критериев которого является КОД плазмы, т. к. оно определяет распределение жидкости во внеклеточном пространстве. Шд- ' держание КОД плазмы не ниже 19 мм рт. ст. имеет важное в прогностическом отношении значение.

3. Исключительное использование кристаллоидных растворов у больных с П степенью травматического шока и дефицитом ОЦК 26-40% нецелесообразно из-ва усугубления нарушений КОД плазмы

и секвестрации жидкости в интерствдиальное пространство. Использование до 40% коллоидных растворов в 1 сутки с постепенным ,

1

уменьшением их в дальнейшем позволяет оптимизировать коррекцию КОД и содержание жидкости в водных пространствах организма.

4.У больных с■ Ц1 степенью травматического шока требуется восстановление объема жидкости как во внеклеточном, так и внутриклеточном пространстве с целью предупреждения усугубления клеточной дегидратации в посттравматическом периоде.. Использование комбинированной инфузионной терапии, включающей коллоидные растворы в количестве 40% от общего объема инфузий, |

■ I

обеспечивает коррекцию КОД плазмы и содержания жидкости в водных пространствах организмз.

5. Декотрапы являются более эффективным средством для поддержания КОД плазмы и распределения жидкости во внеклеточном секторе по сравнению с альбумином. Однако полная замена альбумина дйкстранэми, видимо, не желательна, т. к. альбумин выполняет ряд других функций, помимо поддержания коллоидно-осмоти; ческого давления плазмы.

СПИСОК РА60Г, ОПУбЛИКЮВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Акатов И. В., Бобринская И. Г. Значение клинической осмо-

мзтрин и онкометрии о сценке адекватности инфузионно-траксфу-зионной терапии гяповолемического и травматического шока. // 'та,- 1Яяп, р. 14, ц. ю, с.-121.

2. Александров В. Н. , Еобринская И. Г. , Осман Д., Акатов И. В. Значение коллоидно-осмотического давления в интенсивной терапии гипозолемического шока. - Материал УШ пленума правления Есероспйского научного медицинского общества анестезиологов и реаниматологов. Волгоград,- 1936,- т.2,- с.116-113.

3. Александров В. Н. Еобринская И. Г. , Акатов И. В. , Челяк М. II. , Лазаревич А. II. Роль нарушения осмотического гомеостаза в патогенезе рззяития критических состояний у больных с тяжелой сочетанной травмой. 1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов.- 1938,- с. 294-295.

4. Александров Е. Н. , Еобринская И. Г. , Акатов И. Е. Нарушения осмотического гомеостаза у больных с травматическим шоком. // Депонировано за ном. д - 15550 от 13.6.1933, - Р. 12, публ.3349

5. Александров Е. Н. , . Акатов И. Е. , Средняков В. А. , Боб-гинск?л И. Г. Изобретение.. Способ определения степени тяжести

г

воспалительного заболевания. Автоское свидетельство И 1524320 ■^регестгисованно I октября 1990 г. •

С\ Еобринская К. Г. , Александров Б. а , Акатов И. Е. , Челгас !'. И. Рл:тлн!1? ггнфуэионной терашш на коллоидно-осмотическое дазленпэ и.содержание внесосудистой воды з легких у больных с диабетическорй комой. // 7 научно-практическая кокф. анестезиологов и реаниматологов Казахской ССР., Чикмент,- 1989,- с. 24-29.

7. Лип. 0. , Позин А. II , Средняков Е. А. , Акатов 11 В. Усовер-пенствгзаняая методика диагностики острой почеченой недостаточности у больных с гиловолемкческнм шоком. Удостоз. на рац. предл. 346, от, 3. 01.1937, МУСИ.

3. Саакян Э. С. , Акатов И. В. , Пятецкпй А. А. Автоматизация расчетов медицинских параметров с помощью микрокалькулятора "электроника 63-21".// Анестезиология и реаниматология. - 1937, - М 4,- с. 27-23.