Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Обоснование методов диагностики и лечения пациентов с индивидуальной микродонтией постоянных зубов

На правах рукописи

Ртищева Софья Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИНДИВИДУАЛЬНОЙ МИКРОДОНТИЕЙ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Специальность 14.01.14 — стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 П А " р 20^2

Саратов • 2012

(? и

005017800

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Фищев Сергей Борисович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Вейсгейм Людмила Дмитриевна (ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой стоматологии ФУВ)

доктор медицинских наук, доцент Коннов Валерий Владимирович (ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии)

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный

медицинский университет им. И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «16» мая 2012 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России по адресу: 410012, Саратов, ул. Б. Казачья, Д. 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздравсоцразвития России.

С • 1

Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Музурова Л. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Микродонтия относится к аномалиям размера зубов и, по мнению специалистов, характеризуется уменьшением размера зубов по сравнению со статистическими данными. Отмечено, что уменьшение размера может определяться как у всех зубов индивидуума, так и у отдельных зубов [Персии JI. С., 2006; Дмитриенко Д. С., 2011; Proffit W. R., 2007].

Для определения соотношения между размером зубов верхней и нижней челюстей в ортодонтии широко используют методы Тона, Экеля, Болтона [Хорошилкина Ф. Я., 2005; Персии JI. С., 2006]. Приведены цифровые параметры индивидуальной микродонтии зубов верхней или нижней челюсти в зависимости от величины рассчитанных индексов. В то же время, указанные индексы не позволяют соотнести размер зубов с параметрами челюстно-лицевой области. Не определена индивидуальная норма размера постоянных зубов человека по морфометрическим параметрам лица и краниофациального комплекса в целом.

В настоящее время установлено, что размеры зубных дуг коррелируют с формой и размерами челюстно-лицевой области. При диагностике аномалий и деформаций челюстно-лицевой области рекомендуется учитывать индивидуальные особенности строения краниофациального комплекса и их взаимосвязь с размером зубов [Фшцев С. Б., 2008; Дмитриенко С. В., 2012].

В доступной нам литературе мы не встретили ориентиров для определения положения первых постоянных моляров («ключа окклюзии») при физиологической окклюзии постоянных зубов с учетом их мезиально-дистальных диаметров, в частности при микродонтии. Недостаточно изучены окклюзионные взаимоотношения антагонистов с учетом размера постоянных зубов. Практически отсутствуют сведения о взаимосвязи линейных параметров зубочелюстных дуг с размерами коронок постоянных зубов при их физиологической окклюзии, недостаточно четко представлены основные ориентиры для построения и измерения зубных, альвеолярных и зубоальвеолярных дуг, нет четких критериев для определения индивидуального размера зубов и их соответствия параметрам зубочелюстных дуг при индивидуальной микродонтии.

Недостаточно сведений о тактике ортодонтического, протетического и реставрационного лечения пациентов с микродонтией постоянных зубов. Требуется дальнейшее исследование окклюзионных взаимоотношений после ортодонтического лечения с учетом индивидуального размера зубов и особенностей краниофациального комплекса.

Все вышеизложенное определяет актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с аномалиями окклюзии I класса Angle при индивидуальной микродонтии путем выбора оптимальных

методов определения размера постоянных зубов и их соответствия морфометри-ческим параметрам челюстно-лицевой области.

Задачи исследования

1. Сравнить морфометрические параметры зубов, зубочелюстных дуг и кра-ниофациального комплекса при физиологической окклюзии постоянных зубов у лиц с микродонтией и нормодонтией.

2. Выделить клинические формы микродонтии и при этом определить основные параметры зубов, зубных дуг и краниофациального комплекса.

3. Разработать алгоритм обследования пациентов с аномалиями размера постоянных зубов.

4. Разработать методы лечения пациентов с различными формами микродонтии.

5. Оценить эффективность комплексного лечения пациентов с различными вариантами индивидуальной микродонтии.

6. Разработать рекомендации для практического применения современных методов диагностики и лечения в комплексной реабилитации пациентов с индивидуальной микродонтией.

Научная новизна результатов исследования

Впервые проведено сравнительное морфометрическое исследование пациентов с физиологической окклюзией нормодонтных и микродонтных зубочелюстных дуг. Определены параметры краниофациального комплекса во взаимосвязи с размером зубов.

Установлено, что основными признаками микродонтии являются величина дентофациального индекса менее 21,9%, средний модуль коронок моляров менее 10,5 мм, изменение интердентальных индексов в зависимости от клинической формы микродонтии, уменьшение инклинации зубов, сужение и укорочение зубных дуг.

Определены основные формы и показаны основные клинические проявления частичной и полной микродонтии.

Разработан алгоритм обследования пациентов с аномалиями размера постоянных зубов.

Разработаны и усовершенствованы современные методы диагностики пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области; определены относительные и абсолютные показания к ортодонтическому лечению и проведению реставрационной терапии в зависимости от индивидуальных параметров краниофациального комплекса у пациентов с индивидуальной микродонтией. Впервые оценена эффективность комплексного лечения пациентов с различными вариантами индивидуальной микродонтии.

Практическая значимость

Разработаны и усовершенствованы методы исследования пациентов с аномалиями и деформациями челюстно-лицевой области; определены ориентиры для построения и измерения зубных, альвеолярных и зубоальвеолярных дуг.

При оценке размеров челюстей и положения отдельных зубов, по данным анализа боковых телерентгенограмм, предложены дополнительные цефаломе-трические точки и линии (плоскости): ретромолярные точки верхней и нижней челюстей; альвеолярная плоскость верхней челюсти (А1Р); плоскость ветви нижней челюсти (RMP); ретромолярная альвеолярная плоскость нижней челюсти (RAP).

Для определения длины альвеолярного отростка верхней челюсти предложено измерение расстояния от точки RMx до точки А на альвеолярной плоскости верхней челюсти, а для определения длины альвеолярной части нижней челюсти — измерение расстояния от точки RMd до точки В на нижней челюсти.

Положение зубов относительно основных анатомических ориентиров предложено определять с помощью линейного тетрасекторального анализа орто-пантомограмм, в основу которого положено расстояние между точками, расположенными на срединных нижних точках суставных бугорков. При лечении пациентов техникой эджуайс рекомендовано применение брекетов с разной инклинацией (низкой или стандартной) в зависимости от клинической формы микродонтии.

Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности лечения пациентов первого периода зрелого возраста с разными формами микродонтии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Индивидуальный размер постоянных зубов, в частности микродонтия, определяет состояние окклюзионных взаимоотношений при физиологической окклюзии.

2. Основные формы микродонтизма характеризуются особенностями морфо-метрических параметров зубочелюстных дуг и краниофациального комплекса.

3. Выбор методов комплексного лечения пациентов с индивидуальной микро-донтией определяется клиническими вариантами патологии и параметрами краниофациального комплекса.

Личный вклад автора в исследование

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования. Автор самостоятельно осуществил подробный анализ современной литературы по выбранной теме, морфометрическое исследование краниофациального комплекса пациентов первого периода зрелого возраста. Разработаны алгоритмы для обследования пациентов с аномалиями размера зубов. Определена эффективность комплексного лечения пациентов с различными вариантами микродонтии. Статистическая обработка и анализ полученных результатов выполнены автором самостоятельно. На основе полученных данных сделаны достоверные, обоснованные выводы и рекомендации.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации докладывали и обсуждали на итоговых научных сессиях Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (2008-2012 гг.); на X Всероссийской научно-практической

конференции с международным участием «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2010); на Республиканской конференции стоматологов «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (Уфа, 2011); на Международной конференции по приоритетным направлениям развития науки, технологий и техники (Шарм-эль-Шейх, Египет, 2011).

Работа апробирована на заседании кафедры стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из которых 7 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для изложения основных положений диссертационных исследований. Получен патент на полезную модель № 106525 от 20 июля 2011 г. «Репродукция культевой вкладки».

Внедрение в практику результатов исследования

Научные данные, полученные в процессе выполнения диссертационного исследования, и разработанные при этом методы лечения используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии детского возраста Волгоградского государственного медицинского университета; на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета и на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 4» Санкт-Петербурга, стоматологической клиники Волгоградского государственного медицинского университета, медицинской клиники ООО «Медстом» Саратова.

Работа выполнена на кафедре стоматологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, главы обзора литературы по изучаемой проблеме, главы с указанием объекта и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы с обсуждением результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя используемой литературы. Текст диссертации изложен на 167 страницах машинописного (компьютерного) текста, иллюстрирован 18 рисунками и 69 таблицами. Указатель литературы содержит 234 источника, из них 137 на русском языке и 97 на иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проведены обследование и лечение 311 пациентов, в периоде прикуса постоянных зубов, жителей г. Санкт-Петербурга. В контрольную группу вошли 140 пациентов с физиологической окклюзией постоянных зубов, из которых у 63 определяли нормодонтию и у 77 — микродонтию постоянных зубов.

Из 171 пациента, обратившегося в клинику по поводу аномалий окклюзии I класса Энгля с разными вариантами микродонтии, были выделены две основные группы пациентов с микродонтией постоянных зубов и аномалиями окклюзии I класса. В 1-й группе проводили комплексное (ортодонтическое, про-тетическое и реставрационное) лечение, направленное не только на нормализацию формы зубов, но и на создание оптимальной функциональной окклюзии. Пациенты 2-й группы отказались от предложенных комплексных мер и ограничились частичным лечением, направленным на нормализацию эстетических показателей.

В связи с разными проявлениями микродонтии, в каждой группе были выделены четыре основные подгруппы: 1-ю подгруппу составили 57 пациентов с микродонтией отдельных зубов; во 2-й подгруппе у 41 человека определено уменьшение размера групп зубов, у 36 человек 3-й подгруппы выявлено уменьшение размера зубов на одной из челюстей и у 37 пациентов 4-й подгруппы размеры всех зубов были меньше оптимальной индивидуальной нормы (таблица).

Распределение пациентов по группам исследования

Группа Число пациентов подгруппах Итого

1-я 2-я 3-я 4-я

1-я 26 19 20 18 83

2-я 31 22 16 19 88

Всего 57 41 36 37 171

Морфометрические особенности краниофациального комплекса, зубов и зубочелюстных дуг сравнивали с параметрами, полученными у пациентов контрольной группы с физиологической окклюзией постоянных зубов при их микро-и нормодонтии.

Всего на клинических, антропометрических, рентгенологических этапах исследования в обозначенных группах проведено 2 799 антропометрических измерений головы и лица; изготовлено 1 244 пары гипсовых моделей челюстей (диагностических и контрольных). На моделях определено 42 296 основных параметров зубов и зубочелюстных дуг. Получены и изучены данные 311 орто-пантомограмм и телерентгенограмм в боковой проекции в динамике комплексного обследования и лечения.

Кефалометрические измерения проводили с учетом указаний специалистов и осуществляли в соответствии с требованиями антропометрии, которые предусматривали определение расстояния между точками, расположенными в одной плоскости, в положении головы с учетом франкфуртской горизонтали.

Дентофациальный индекс определяли как процентное отношение суммы мезиально-дистальных диаметров коронок четырех верхних резцов к ширине лица между точками гу—гу.

На гипсовых моделях верхней челюсти наносили точки для построения и морфометрических измерений зубочелюстных дуг. При исследовании зубоче-люстных дуг нами предложены их три основные разновидности: зубная вестибулярная дуга, альвеолярная язычная (небная) дуга и зубоальвеолярная дуга.

При исследовании зубной дуги основные точки устанавливали на середине вестибулярной поверхности окклюзионного контура резцов, клыков и пре-моляров (наиболее выпуклой части вестибулярного контура окклюзионной поверхности коронки); на молярах отмечали точки наибольшей выпуклости вестибулярного контура окклюзионной поверхности вестибулярно-дистальных одонтомеров. Альвеолярная язычная (небная) дуга была образована соединением точек, расположенных с язычной стороны зубочелюстной дуги в межзубных промежутках. При исследовании зубоальвеолярной дуги точки устанавливали на середине дистальной поверхности коронок зубов, вблизи окклюзионного контура. Основными параметрами для измерения зубочелюстных дуг считали длину, ширину, глубину дуги и фронтально-дистальную диагональ. Лонгитудинальную длину зубных рядов определяли по методу Nance как сумму мезиально-дистальных диаметров составляющих ее зубов. Зубы мудрости не включали в измерения как наиболее вариабельные.

Для измерения наклона зубов использовали модифицированный прибор, состоящий из транспортира, к координатной точке которого прикреплялся подвижный металлический стержень, показывающий величину угла отклонения от координатной оси.

Телерентгенограммы получали с помощью цифрового панорамного аппарата «I-Max Touch» с цефалостатом фирмы «OWANDY» (Франция). При анализе телерентгенограммы использовали известные методики Schwartz, Ди Паоло и т. п.

Для анализа положения зубов относительно основных анатомических ориентиров нами предложен линейный анализ ортопантомограмм, в основу которого положено расстояние между точками, расположенными на срединных нижних точках суставных бугорков.

Статистическую обработку проводили непосредственно из общей матрицы данных Excel 7.0 (Microsoft, USA) с привлечением возможностей программ Statgraph 5.1 (Microsoft, USA) АРКАДА (Диалог-МГУ, Россия), включая определение, во-первых, показателей средней величины, ее среднего ква-дратического отклонения и ошибки репрезентативности. Цифровые данные обрабатывали методами статистического анализа в компьютерном центре Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии с учетом рекомендаций специалистов.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что индивидуальная микро-донтия в большинстве случаев определялась шириной лица между скуловыми точками (zy—zy), в связи с чем дентофациальный индекс был менее 21,9%.

Сумма мезиально-дистальных диаметров четырех резцов верхней челюсти у пациентов с микродонтией была несколько меньше, чем у пациентов с нормо-

донтией, и составила 27,26±0,36 и 30,99±0,42 мм, соответственно. Сумма четырех резцов нижней челюсти у пациентов с микродонтией была 20,54±0,38 мм, а у пациентов с нормодонтией — 23,28±0,19 мм. В связи с этим, индекс Тона у пациентов с индивидуальной микродонтией и нормодонтией при физиологической окклюзии составил 1,33, что свидетельствовало о соответствии размера передних зубов верхней челюсти размеру нижних зубов.

Сумма 12 зубов на верхней челюсти (от первых постоянных моляров) у пациентов с нормодонтией составила 94,04±0,45 мм, нижних зубов — 86,44±0,33 мм; у пациентов с микродонтией эти показатели были 87,18±0,36 и 79,70±0,29 мм, соответственно. Сумма шести передних зубов на верхней челюсти (от клыка до клыка) у пациентов с нормодонтией составила 46,48±0,35 мм; нижних зубов — 36,64±0,47 мм; у пациентов с микродонтией эти показатели были 41,74±0,56 и 33,12±0,35 мм, соответственно.

На основании полученных данных, полное соотношение, по Болтону, у пациентов с нормодонтией составило 91,92±1,26%, у пациентов с микродонтией — 91,42±1,45 %. Переднее соотношение, по Болтону, у пациентов при нормо-донтии было 78,83±0,92%, а у пациентов с микродонтией — 7935±1,02%, что свидетельствовало о соответствии зубов верхней челюсти нижним зубам при их физиологической окклюзии, независимо от их абсолютных размеров.

Результаты исследования показали, что ширина зубной дуги верхней челюсти в области клыков и моляров у пациентов с микродонтией была меньше, чем у пациентов с нормодонтией постоянных зубов. Сужение зубной дуги мы расцениваем как компенсаторную реакцию на микродонтию. Компенсаторное уменьшение глубины зубной дуги при микродонтии, по нашему мнению, было обусловлено ретрузией передних зубов. Таким образом, для пациентов с микродонтией постоянных зубов была характерна форма зубной дуги, суженная в области жевательных зубов и укороченная в переднем отделе.

Результаты исследования ангуляции антагонистов показали, что в группе резцов при микродонтии углы ангуляции были меньше, чем при нормодонтии постоянных зубов, что объясняется их ретрузионным положением. Также определялось увеличение угла ангуляции у клыков и моляров, что, по нашему мнению, связано с их смещением в язычную сторону. Углы инклинации резцов также были меньше, чем при нормодонтии. Изменение угла наклона у премо-ляров и первых моляров, по нашему мнению, связано с уменьшением трансвер-сальных размеров зубных дуг при микродонтии.

Результаты исследования телерентгенограмм головы в боковой проекции показали, что по большинству морфометрических параметров достоверных отличий между группами не отмечали. Длина верхней челюсти у пациентов контрольной группы в среднем составила 56,4±2,87 мм и нередко соответствовала глубине зубной дуги верхней челюсти, измеряемой от режущего края верхних медиальных резцов до линии, соединяющей ретромолярные точки верхней челюсти. Длина альвеолярной части нижней челюсти у пациентов контрольной группы составила 54,8± 1,27 мм. Ретрузия резцов верхней и нижней челюстей способствовала достоверному изменению угла наклона резцов и приводила к

увеличению межрезцового угла на боковых телерентгенограммах у пациентов с микродонтией постоянных зубов.

Анализ ортопантомограмм у пациентов с микродонтией постоянных зубов показал мезиальное положение первых верхних постоянных моляров относительно срединной линии квадранта верхней челюсти.

В то же время, у пациентов с нормодонтией постоянных зубов верхние первые постоянные моляры, как правило, касались своей дистальной поверхностью срединной линии квадранта верхней челюсти.

Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что физиологическая окклюзия постоянных зубов при микродонтии, в отличие от нормо-донтии, имеет свои особенности, которые определяются не уменьшением истинного размера зубов, измеряемого в миллиметрах, а взаимоотношением размера зубов с параметрами зубных дуг и краниофациального комплекса.

На основании приведенных данных можно заключить, что для микродонтии постоянных зубов человека характерен комплекс морфометрических параметров и взаимоотношений отдельных зубов, групп зубов и антагонистов.

Учитывая наличие четырех основных форм микродонтии, нами определены основные параметры зубов, зубных дуг и краниофациального комплекса при каждой разновидности патологии.

При первой форме микродонтии чаще отмечали редукцию латеральных резцов с сохранением и уменьшением высоты коронки зуба. Соотношение медиально-дистальных диаметров коронок медиального резца к латеральному резцу составляло менее 1:0,5, в зависимости от выраженности редукции. При этом соотношение суммы медиально-дистальных диаметров коронок медиального и латерального резцов нижней челюсти к медиально-дистальному диаметру коронки медиального резца верхней челюсти находилось в пределах нормы и составляло 1:0,75. В то же время, индекс Тона был меньше нормы и не превышал 13. Величина боковых сегментов, по Герлаху, была больше, чем сумма медиально-дистальных диаметров четырех резцов верхней челюсти. Сумма мезиально-дистальных диаметров медиальных резцов и клыков верхней челюсти, как правило, соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров жевательных зубов каждой из сторон (1 и 2 премоляров и 1 и 2 постоянных моляров). Модуль верхних моляров в среднем составлял 10,7±0,08, у нижних постоянных моляров был в пределах 10,75±0,11. Определяли несоответствие размеров зубных дуг, по Болтону, связанное с уменьшенными размерами отдельных зубов.

При второй форме микродонтии выявлялось уменьшение размера групп зубов, чаще группы резцов. Однако соотношение медиально-дистальных диаметров коронок медиального резца к латеральному резцу находилось в пределах нормы и составляло 1: 0,8. Индекс Тона был меньше нормы и не превышал 13. Величина боковых сегментов, по Герлаху, была больше, чем сумма медиально-дистальных диаметров четырех резцов верхней челюсти. В то же время, разницы между величиной боковых сегментов верхней и нижней челюстей не определяли.

Сумма мезиально-дистальных диаметров медиальных резцов и клыков верхней челюсти была меньше суммы мезиально-дистальных диаметров жевательных зубов каждой из сторон (1,2 премоляров, 1 и 2 постоянных моляров). Модуль верхних моляров в среднем составлял 10,68±0,09, у нижних постоянных моляров он был в пределах 10,72±0,12. Определяли несоответствие размеров зубных дуг, по Болтону, связанное с уменьшенным размером групп зубов. Особенно было выражено переднее соотношение, которое составляло более 80 %, при полном соотношении более 92%. У пациентов 2-й группы определяли компенсацию окклюзионных взаимоотношений и формы зубных дуг за счет увеличения размеров боковых сегментов, изменения угла инклинации премоляров, увеличения межрезцового угла, спейсинга в переднем отделе зубной дуги.

При третьей форме микродонтии выявляли несоответствие размера зубов верхней и нижней челюстей. Чаще встречали варианты с уменьшенным размером верхних зубов по отношению к нижним. Соотношение медиально-дистальных диаметров коронок медиального резца к латеральному резцу составляло менее 1:0,8. Индекс Тона был меньше нормы и не превышал 1,3. Величина боковых сегментов, по Герлаху, была больше, чем сумма медиально-дистальных диаметров четырех резцов верхней челюсти. Модуль моляров при микродонтии в среднем составлял 10,28±0,12, в то время как средний модуль коронок антагонистов был в пределах 10,69±0,09. Определялось несоответствие размеров зубных дуг, по Болтону, связанное с уменьшенным размером зубов верхней челюсти.

Для четвертой формы микродонтии было характерно уменьшение размера зубов верхней и нижней челюстей по отношению к размеру челюстей, челюстно-лицевой области и краниофациального комплекса. Соотношение медиально-дистальных диаметров коронок медиального резца к латеральному резцу составляло 1:0,8. Индекс Тона составлял в среднем 1,35. Величина боковых сегментов, по Герлаху, соответствовала сумме медиально-дистальных диаметров четырех резцов верхней челюсти.

Сумма мезиально-дистальных диаметров медиальных резцов и клыков верхней челюсти также соответствовала сумме мезиально-дистальных диаметров жевательных зубов каждой из сторон (1 и 2 премоляров и 1 и 2 постоянных моляров). Модуль моляров в среднем составил 10,18±0,13 мм на обеих челюстях. Определялось соответствие размеров зубных дуг, по Болтону. У пациентов 4-й группы определяли компенсацию окклюзионных отношений за счет изменения угла инклинации премоляров, увеличения межрезцового угла, наличия диастем (трем) между зубами.

При микродонтии у пациентов проводили лечение по общепринятым в орто-донтии методам, включающим использование съёмных аппаратов механического, функционального и функционально-направляющего действия несъёмных аппаратов, как правило, техники эджуайс разных прописей и модификаций. Эффективность оценивали при сравнении результатов, полученных у пациентов основных клинических групп.

Проведенное лечение пациентов 1-й группы 1-й подгруппы способствовало улучшению формы зубной дуги. Определяли увеличение длины зубной дуги на

величину, равную сумме мезиально-дистальных диаметров реставрированных зубов. После лечения длина зубной дуги составляла 115,0±1,68 мм и соответствовала длине зубной дуги при нормодонтии постоянных зубов.

Дентальные и интердентальные индексы приближались к значениям, соответствующим признакам физиологической окклюзии нормодонтных зубных дуг. Ширина зубных дуг между клыками достоверно увеличилась и также соответствовала параметрам, полученным у лиц с нормодонтией постоянных зубов. Это объясняется увеличением мезиально-дистальных диаметров реставрированных зубов и изменением положения постоянных клыков. Увеличилась глубина зубной дуги верхней челюсти с 41,39±1,31 до 45,17±1,39 мм, что было обусловлено протрузией резцов и изменением угла инклинации. В связи с этим, достоверно увеличился размер фронтально-дистальной диагонали.

Лечение пациентов 1-й группы 1-й подгруппы привело к изменению угла инклинации антагонистов. В группе резцов верхней челюсти отмечали достоверное увеличение угла инклинации. Достоверно изменялся наклон клыков верхней челюсти, который до лечения занимал ретрузионное положение, связанное с их наклоном в небную сторону и уменьшением размеров передних зубов. После лечения показатели инклинации клыков соответствовали показателям, полученным у людей с физиологической окклюзией и нормодонтией. Изменение угла инклинации нами было отмечено и между молярами, что, по нашему мнению, связано с нормализацией трансверсальных размеров зубных дуг.

Основные показатели телерентгенограмм до и после лечения пациентов 1-й группы 1-й подгруппы практически не изменились. В то же время, отмечали достоверное изменение межрезцового угла со 141,51±2,48 до 134,18±2,56 градуса.

Лечение пациентов 2-й группы 1-й подгруппы показало, что размеры в сагиттальном и трансверсальном направлениях практически оставались без изменения. Длина зубной дуги не изменилась и не соответствовала размерам, полученным у лиц с физиологической окклюзией постоянных зубов при их нормодонтии и отличалась от показателей, полученных у пациентов 1-й группы 1-й подгруппы. Проведенное лечение не привело к изменению и угла инклинации антагонистов, что было обусловлено несоответствием размеров зубов параметрам зубочелюстных дуг. В группе резцов верхней челюсти угол инклинации у пациентов 2-й группы 1-й подгруппы, в отличие от показателей, полученных у пациентов 1-й группы 1-й подгруппы, практически не изменился, что было обусловлено ретрузионным положением этих резцов и уменьшением глубины переднего отрезка зубных дуг после ортодонтического лечения, направленного на устранение диастем. Наклон клыков верхней челюсти практически не изменился, и постоянные клыки занимали ретрузионное положение, связанное с их наклоном в небную сторону и уменьшенными размерами передних зубов.

Некоторые изменения угла инклинации между молярами, по нашему мнению, связаны с изменением трансверсальных размеров зубных дуг, однако показатели отличались от аналогичных параметров, полученных у пациентов с физиологической окклюзией и нормодонтией постоянных зубов.

У пациентов 2-й группы 1-й подгруппы, в отличие от показателей телерентгенограмм, полученных у пациентов 1-й группы 1-й подгруппы, изменения межрезцового угла до и после лечения были недостоверными и не соответствовали показателям, полученным у лиц с физиологической окклюзией и нормодонтией постоянных зубов. Угол наклона верхних резцов по отношению к франкфуртской горизонтали практически не изменился и был меньше нормы, что было обусловлено их ретрузионным положением.

Проведенное лечение пациентов 1-й группы 2-й подгруппы способствовало улучшению формы зубной дуги верхней челюсти. Определялось увеличение длины зубной дуги, которая составляла 113,2±2,16 мм и приближалась к значениям длины зубной дуги при нормодонтии постоянных зубов. Ширина зубных дуг между верхними клыками достоверно увеличилась с 32,44±1,12 до 35,29±1,03 мм (¿><0,05) и также соответствовала параметрам, полученным у лиц с нормодонтией постоянных зубов. Ширина зубных дуг между вторыми молярами увеличивалась, как правило, за счет изменения угла инклинации. Увеличивалась глубина зубной дуги верхней челюсти с 40,58+1,14 до 44,93±1 Д5 мм, что было обусловлено протрузией резцов и изменением угла инклинации. В связи с этим, достоверно увеличивался размер фронтально-дистальной диагонали.

Лечение пациентов 1-й группы 2-й подгруппы привело к изменению угла инклинации, так как были использованы брекеты со стандартным наклоном. В группе резцов отмечали достоверное увеличение угла инклинации, что было обусловлено изменением размеров, протрузией резцов верхней и нижней челюстей и увеличением глубины переднего отрезка зубных дуг. Отмечали достоверное изменение наклона клыков верхней и нижней челюстей, который до лечения имел отрицательные значения за счет их ретрузионного положения, и изменение показателей после лечения, которые соответствовали возрастной норме при физиологической окклюзии и нормодонтии.

Изменение угла инклинации нами было отмечено и в группе моляров, что, по нашему мнению, связано с нормализацией трансверсальных размеров зубных дуг. По данным телерентгенографии, угол наклона верхних резцов к франкфуртской горизонтали достоверно увеличивался с 98,84+3,77 до 115,43±2,81 градуса (р<0,05). Достоверно изменялся угол наклона нижних резцов к ман-дибулярной плоскости, что приводило к уменьшению межрезцового угла со 159Д1±3,15 до 138,02±2Д4 градуса (р<0,05).

У пациентов 2-й группы 2-й подгруппы основные параметры зубочелюстных дуг не соответствовали показателям, полученным у пациентов 1-й группы 2-й подгруппы после лечения, и достоверно отличались от показателей, полученных у лиц с физиологической окклюзией и нормодонтией постоянных зубов. Уменьшение размеров дуги нижней челюсти и большая ошибка репрезентативности у фронтально-дистальной диагонали нижней челюсти объясняются тем, что в некоторых случаях лечение проводили с удалением отдельных зубов для нормализации соответствия с размерами антагонистов.

После проведенного ортодонтического лечения у пациентов 2-й группы 2-й подгруппы отмечали улучшение эстетических показателей за счет использования круглых дуг и отказа от полноразмерных дуг при создании оптимальной

функциональной окклюзии. В связи с этим, в группе резцов отмечали недостоверное изменение угла инклинации у пациентов с микродонтией постоянных зубов. Также различия были недостоверными и у других зубов, а показатели не соответствовали результатам, полученным у людей с физиологической окклюзией и нормодонтией постоянных зубов.

Результаты исследования показали, что лечение пациентов 2-й группы 2-й подгруппы не привело к изменению основных параметров телерентгенограмм. Угол наклона верхних резцов к франкфуртской горизонтали оставался без изменения, не соответствовал показателям, полученным у лиц с физиологической окклюзией и нормодонтией, и достоверно отличался от аналогичных параметров, полученных у пациентов 1-й группы 2-й подгруппы.

Проведенное лечение пациентов 1-й группы 3-й подгруппы способствовало улучшению формы зубных дуг верхней и нижней челюстей. Однако основные показатели отличались от аналогичных параметров, полученных у пациентов 1-й группы 1-й и 2-й подгрупп, и от показателей, полученных у лиц с физиологической окклюзией и нормодонтией постоянных зубов. Если длина микродонтной зубной дуги практически не изменилась и соответствовала показателям, полученным у лиц с оптимальной функциональной окклюзией при микродонтии, то на противоположной челюсти длина зубной дуги уменьшилась со 106,1 ±1,85 до 98,31±1,93 мм (р<0,05), что объясняется экстракцией отдельных зубов по орто-донтическим показаниям. Ширина микродонтной зубной дуги практически не изменилась и нами не определено достоверных различий в показателях ширины зубной дуги как в области клыков, так и в области моляров. На противоположной челюсти отмечалось достоверное уменьшение ширины зубной дуги в области моляров, что объясняется укорочением сагиттальных размеров зубной дуги и мезиальным смещением моляров в постэкстракционное пространство, обусловленное удалением отдельных зубов. В связи с уменьшением размеров зубных дуг отмечалось и уменьшение величины фронтально-дистальной диагонали с 47Д4±2,13 до 39,68±2,25 мм (р<0,05).

Ортодонтическое лечение пациентов 1-й группы 3-й подгруппы привело к изменению угла инклинации антагонистов, что было обусловлено применением брекетов с низким наклоном. В группе резцов отмечали достоверное увеличение угла инклинации у пациентов с микродонтией постоянных зубов, что было обусловлено протрузией резцов верхней и нижней челюсти и увеличением глубины переднего отрезка зубных дуг. В то же время, положение клыков практически не изменилось. Следует отметить, что показатели угла инклинации клыков примерно соответствовали показателям, полученным у лиц с микродонтией постоянных зубов и оптимальной функциональной или физиологической окклюзией. В данном случае такое положение клыков мы расцениваем как компенсаторную реакцию на микродонтию. Изменения угла инклинации у жевательных зубов были недостоверными, отличались от показателей пациентов с нормодонтией и соответствовали показателям при микродонтии постоянных зубов.

Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что у пациентов 1-й группы 3-й подгруппы положение челюстей в ходе комплексного лечения практически не изменилось.

Основные показатели параметров зубочелюстных дуг у пациентов 2-й группы

3-й подгруппы достоверно отличались от аналогичных параметров, полученных у пациентов с физиологической окклюзией и нормодонтией постоянных зубов. Проведенное ортодонтическое лечение пациентов 2-й группы 3-й подгруппы не привело к изменению угла инклинации антагонистов, что было обусловлено неиспользованием полноразмерных дуг на заключительных этапах лечения. Изменения угла инклинации у жевательных зубов были недостоверными, отличались от показателей пациентов с нормодонтией и не соответствовали показателям при микродонтии постоянных зубов. Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что у пациентов 2-й группы 3-й подгруппы, так же как и у пациентов 1-й группы 3-й подгруппы, положение челюстей в ходе комплексного лечения практически не изменилось и соответствовало возрастной норме, характерной для микродонтии постоянных зубов.

Проведенное лечение пациентов 1-й группы 4-й подгруппы способствовало улучшению формы зубной дуги верхней челюсти. Длина зубных дуг практически не изменилась и была в пределах нормы, соответствующей микродонтии. В то же время, отмечали достоверное увеличение ширины зубных дуг в области клыков, что обусловлено изменением угла их ангуляции после ортодонтическо-го лечения при помощи дуговой аппаратуры. Отмечали нормализацию транс-версальных и сагиттальных параметров зубных дуг, несмотря на то, что достоверной разницы в показателях до и после лечения нами не выявлено. В группе резцов отмечено достоверное увеличение угла инклинации медиальных резцов и уменьшение угла наклона латеральных резцов у пациентов с микродонтией постоянных зубов. Это было обусловлено использованием брекетов с низким наклоном и применением полноразмерных дуг на заключительных этапах лечения. Выявлено изменение наклона клыков верхней челюсти, однако отрицательные значения после ортодонтического лечения, по нашему мнению, связаны с уменьшенными размерами передних зубов. Изменения угла инклинации нами были отмечены и у постоянных моляров, что, по нашему мнению, связано с нормализацией трансверсальных размеров зубных дуг. Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что у пациентов 1-й группы

4-й подгруппы положение челюстей в ходе комплексного лечения практически не изменилось и соответствовало возрастной норме.

Проведенное лечение пациентов 2-й группы 4-й подгруппы способствовало улучшению формы зубочелюстных дуг верхней и нижней челюстей, однако основные параметры не соответствовали норме и отличались от аналогичных параметров, полученных у пациентов 1-й группы 4-й подгруппы. На верхней и нижней челюстях трансверсальные и сагиттальные параметры зубочелюстных дуг практически не изменились, и разница исследуемых величин была недостоверной. После ортодонтического лечения техникой эджуайс пациентов 2-й группы 4-й подгруппы соотношение первых постоянных моляров было по I классу Angle, однако углы ангуляции и инклинации практически не изменились и не соответствовали показателям, полученным у людей с микродонтией постоянных зубов и физиологической или оптимальной функциональной окклюзией.

Результаты анализа телерентгенограмм в боковой проекции показали, что у пациентов 2-й группы 4-й подгруппы положение челюстей в ходе комплексного лечения практически не изменилось. Лечение не привело к уменьшению межрезцового угла, и его показатели были больше, чем у людей с нормодонтией постоянных зубов.

Сопоставление данных литературы с результатами собственных исследований по затронутой проблеме позволяет нам высказать предположение, что микродонтия постоянных зубов является серьезной проблемой нарушения эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области, нередко способствующей аномалиям формы и размера зубочелюстных дуг.

Тактика и принципы лечения пациентов с микродонтией постоянных зубов имеют особенности, зависящие от конкретной клинической ситуации, определяющей успех и прогноз лечения.

ВЫВОДЫ

1. Для микродонтии постоянных зубов при их физиологической окклюзии характерен симптомокомплекс морфометрических параметров и взаимоотношений отдельных зубов, групп зубов и антагонистов. Основными признаками микродонтии являются величина дентофациального индекса менее 21,9%, а средний модуль коронок моляров — менее 10,5 мм, изменение интердентальных индексов в зависимости от клинической формы микродонтии, уменьшение наклона зубов, сужение и укорочение зубных дуг.

2. Микродонтия постоянных зубов была частичной и полной. При частичной микродонтии встречались три основные формы: первая характеризовалась уменьшением размера отдельных зубов (чаще вследствие различных проявлений редукции латеральных резцов), вторая — уменьшением размеров групп зубов (чаще группы резцов), третья — уменьшением размеров зубов на одной из челюстей; четвертая была при полной микродонтии и встречалась у пациентов с широким типом лица и несоответствием размера зубов параметрам краниофа-циалыюго комплекса.

3. Разработан алгоритм обследования пациентов с аномалиями размера постоянных зубов, в соответствии с которым, во-первых, определяют величину дентофациального индекса, во-вторых, рассчитывают модуль коронок моляров, в-третьих, сравнивают дентальные и интердентальные индексы (межрезцовый индекс, индексы клыка, индексы и соотношение размера ключевых зубов). Далее определяют индекс Тона, переднее и полное соотношение по Болтону. В заключение оценивают расположение ключевых зубов относительно основных анатомических ориентиров по ортопантомограммам и телерентгенограммам.

4. При ортодонтическом лечении пациентов с первой и второй формами микродонтии рекомендуется использование брекетов со стандартным наклоном, применение полноразмерных дуг на заключительных этапах лечения и создание места для последующей реставрационной терапии. При лечении пациентов

с третьей формой микродонтии и несоответствием длины зубных дуг более 6 мм целесообразно компенсаторное удаление зубов, при этом на зубы обеих челюстей устанавливают брекеты с низким наклоном. При полной микродонтии необходимо проводить лечение брекетами с низким наклоном и использованием полноразмерных преформированных дуг на заключительном этапе лечения.

5. Лечение пациентов 1-й группы способствовало нормализации формы и размера зубов и зубных дуг. При первой и второй формах микродонтии отмечали увеличение лонгитудинальной длины зубной дуги на величину реставрированных зубов, изменение наклона и ангуляции до величин, характерных для людей с нормодонтией. При третьей и четвертой формах микродонтии величина углов ангуляции и инклинации антагонистов соответствовала аналогичным параметрам, полученным у людей с оптимальной функциональной окклюзией и микро-донтией постоянных зубов.

6. При лечении пациентов 2-й группы не удалось получить оптимальную функциональную окклюзию и восстановить окклюзионные взаимоотношения из-за сохраняющегося несоответствия размеров антагонистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для построения и измерения зубной дуги рекомендуем ориентироваться на точки наибольшей выпуклости вестибулярного контура коронок зубов в окклю-зионной норме; для альвеолярной дуги — на точки, расположенные с язычной стороны в межзубных промежутках на альвеолярном гребне; для зубоальвео-лярной дуги — на точки, расположенные на середине дистальной поверхности окклюзионного контура коронок зубов, при этом фронтальная точка располагается на месте контакта медиальных резцов с вестибулярной стороны режущего края.

2. Ширину дуги целесообразно измерять в установленных точках зубоче-люстных дуг между антимерами, глубину дуги — от фронтальной точки, перпендикулярно к линии, соединяющей основные точки антимеров, фронтально-дистальную диагональ — от фронтальной вестибулярной точки до основных точек зубочелюстных дуг.

3. Для оценки размеров челюстей и положения отдельных зубов, на боковую телерентгенограмму предлагаем наносить дополнительные цефалометрические точки и линии (плоскости): ретромолярную точку верхней челюсти (RMx) — точку, образующуюся на пересечении спинальной плоскости и крыловидной вертикальной плоскости (PTV); ретромолярную точку нижней челюсти (RMd) — точку, образующуюся на пересечении ретромолярной альвеолярной плоскости и окклюзионной плоскости на переднем краем ветви нижней челюсти; альвеолярную плоскость верхней челюсти (А1Р), которая проходит через точки RMx и А; плоскость ветви нижней челюсти (RMP) — касательная к заднему краю ветви нижней челюсти; ретромолярную альвеолярную плоскость нижней челюсти (RAP) — как биссектрису угла между плоскостями нижней челюсти (MP и RMP).

4. Для определения длины альвеолярного отростка верхней челюсти рекомендуем измерять расстояние от точки ИМх до точки А на альвеолярной плоскости верхней челюсти, а для определения длины альвеолярной части нижней челюсти — измерять расстояние от точки ИМ<1 до точки В на нижней челюсти.

5. Для оценки положения зубов относительно основных анатомических ориентиров целесообразно использовать линейный тетрасекторальный анализ ортопантомограмм, в основу которого положено расстояние между точками, расположенными на срединных нижних точках суставных бугорков. На каждой половине ортопантомограммы рекомендуем выделять четыре сектора, равных по величине (передний, боковой, молярный и ретромолярный). Границы каждого сегмента соответствуют основным анатомическим ориентирам для расположения ключевых зубов (клыков и первых моляров) и дистальной границе ретромолярной области.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ртищева С. С. Морфологические параметры лица у людей с уменьшенной высотой гнатической части лица / Д. С. Дмитриенко, С. Б. Фищев, С. С. Ртищева // Институт стоматологии. 2008. № 2(39). С. 56-57.

2. Ртищева С. С., Состояние тонуса височных и собственно жевательных мышц у людей с уменьшенной гнатической частью лица / С. С. Ртищева, Д. С. Дмитриенко, А. Г. Климов и др. // Институт стоматологии. 2008. № 3(40). С. 36-37.

3. Ртищева С. С. Эффективность лечения пациентов с деформациями зубных рядов в сочетании с уменьшенной высотой гнатической части лица / С. С. Ргшцева, Д. С. Дмитриенко, А. Г. Климов и др. // Институт стоматологии. 2008. № 4(41). С. 38^11.

4. Ртищева С. С. Морфометрические параметры гнатической части лица у детей с физиологической окклюзией постоянных зубов / С. С. Ртищева, С. Б. Фищев, А. Г. Климов и др. // Стоматология детского возраста и профилактика. 2008. Т. VII. № 4(25). С. 55-57.

5. Ртищева С. С. Соответствие размеров постоянных зубов параметрам зубных дуг и краниофациального комплекса (обзор литературы) / С. С. Ртищева, А. В. Севастьянов, С. Б. Фищев и др. // Пародонтология. 2010. № 2. С. 18-20.

6. Ртищева С. С. Алгоритм определения соотношений размеров зубов, параметров зубных дуг, краниофациального комплекса и окклюзионных взаимоотношений / С. С. Ртищева, А. В. Севастьянов, С. Б. Фищев и др. // Институт стоматологии. 2010. № 3 (48). С. 58-62.

7. Ртищева С. С. Определение положения первых постоянных моляров верхней челюсти по данным телерентгенографии / С. С. Ртищева, С. В. Дмитриенко, И. В. Фоменко и др. // В сб.: Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Саратов, 2010. С. 234-235.

8. Дмитриенко С. В. Зубочелюстной сегмент первого постоянного моляра с позиции «золотого сечения» нижней челюсти / С. В. Дмитриенко, Е. Ю. Ефимова, С. С. Ртищева // В сб.: Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Труды X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Саратов, 2010. С. 162-163.

9. Ртищева С. С. Аномалии размеров зубов и основные варианты микродонтизма / С. С. Ртищева, С. Б. Фищев, А. В. Севастьянов и др. // В сб.: Профилактика основных стоматологических заболеваний: Материалы республиканской конференции стоматологов. Уфа, 2011. С. 181-184.

10. Ртищева С. С. Особенности размеров зубочелюстных дуг при индивидуальной микродонтии / С. С. Ртищева, С. Б. Фищев, А. В. Севастьянов и др. // В сб.: Профилактика основных стоматологических заболеваний: Материалы республиканской конференции стоматологов. Уфа, 2011. С. 208-212.

11. Ртищева С. С. Взаимосвязь размеров постоянных зубов с параметрами зубочелюстных дуг и челюстно-лицевой областью / С. С. Ртищева, С. Б. Фищев, А. В. Севастьянов и др. // В сб.: Профилактика основных стоматологических заболеваний: Материалы республиканской конференции стоматологов. Уфа, 2011. С. 254-257.

12. Ртищева С. С. Взаимосвязь сагиттальных и трансверсальных размеров зубных дуг при их брахигнатической форме / С. С. Ртищева, С. В. Дмитриенко, О. П. Иванова и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. № 12. С. 112-113.

13. Ртищева С. С. Сравнительная характеристика угла нижней челюсти по данным телерентгенограммы и ортопантомограммы: приоритетные направления развития пауки, технологий и техники / С. С. Ртищева, С. В. Дмитриенко, О. П. Иванова и др. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2011. № 12.

14. Ртищева С. С. Особенности расположения третьих моляров на нижней челюсти при физиологической окклюзии постоянных зубов / С. С. Ртищева, А. В. Севастьянов, С. Б. Фищев и др. // Институт стоматологии. 2011. № 4. С. 18.

С.112.

.л*

Подписано в печать 27.03.2012. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60х90'/]6. Печать офсетная. Тираж 100 экз.