Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Нутриционная недостаточность как фактор риска развития послеоперационных осложнений в кардиохирургии

На правах рукописи

ВЕДЕРНИКОВ ПАВЕЛ ЕВГЕНЬЕВИЧ

НУТРИЦИОННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КАК ФАКТОР РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ В КАРДИОХИРУРГИИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: д.м.н., проф. Ломиворотов В.В.

11 СЕН 2014

Новосибирск - 2014

005552332

Работа выполнена в Отделе анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздрава России

Научный руководитель:

доктор мед. наук, профессор Ломиворотов Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор мед. наук профессор Смагин Александр Анатольевич

(лаборатория лимфодетоксикации ФГБУ «Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии» СО РАМН, г.Новосибирск, заведующий )

доктор мед. наук, профессор Кохно Владимир Николаевич (кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующий)

Ведущая организация:

ФГБУ "Научно - исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний" СО РАМН, Кемерово

Защита состоится 24.09. 2014 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина». Адрес: 630055, Новосибирск, ул. Речкуновская, 15; e-mail: ds-eshalkin@yandex.ru http://www.meshalkin.ru/dis_council

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ННИИПК

Автореферат разослан 22.08.2014 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор мед. наук, профессор

Ленько Е.В.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

MNA Mini Nutritional Assessment (малый нутриционный опросник) MUST Malnutrition Universal Screening Tool (универсальная нутриционная скрининговая шкала)

NRS-2002 Nutritional Risk Screening 2002 (шкала для определения риска развития нутриционной недостаточности) SGA Субъективная Глобальная Оценка

SNAQ Short Nutritional Assessment Questionnaire (краткий опросник для скрининга нутриционного статуса)

АКЛ абсолютное количество лимфоцитов

ДН дыхательная недостаточность

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ик искусственное кровообращение

имт индекс массы тела

лж левый желудочек

нн нутриционная недостаточность

НС нутриционный статус

ОСИ острая сердечная недостаточность

пит палата интенсивной терапии

СК сердечная кахексия

ФК функциональный класс

ФВ фракция выброса

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Нутриционная недостаточность (НН) широко распространена среди пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Арутюнов с соавт., 2001; Козлов с соавт., 1984; Rich et al., 1989) и неизменно связана с высоким риском развития послеоперационных осложнений, увеличением времени нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ) и летальностью. Известно, что еще в догоспитальном периоде у 10-25% пациентов кардиохирургического профиля развивается НН (Лейдерман с соавт., 2007; van Venrooij et al., 2009). Сердечная кахексия является общеизвестным понятием, которое отражает тесную связь и специфические механизмы развития НН у кардиохирургических пациентов (Арутюнов с соавт., 2001).

Несмотря на достаточно хорошо изученные механизмы развития сердечной кахексии и критерии диагностики, проблема рациональной нутриционной практики в специализированных учреждениях кардиохирургического профиля крайне актуальна. Так, одним из важнейших этапов рациональной нутриционной практики является скрининг нутриционного статуса (НС). Задачей скрининга является выявление пациентов группы риска, которым необходима более детальная оценка НС и, возможно, организация мероприятий, направленных на коррекцию НС в форме пред- или послеоперационной нутриционной поддержки. Настораживающим является тот факт, что в условиях отсутствия такого скрининга, более 50% случаев НН просто пропускаются (Kruizenga et al., 2005).

Несмотря на актуальность проблемы НН у пациентов кардиохирургического профиля, специально разработанной системы скрининга НС не существует. Кроме того, отсутствие сравнительного анализа различных скрининговых шкал у кардиологических больных

оставляет специалистов без рекомендаций по выбору наиболее информативной шкалы.

Цель исследования

Выявление распространенности нутриционной недостаточности у кардиохирургических пациентов, оперированных в условиях искусственного кровообращения, и её прогностической значимости по отношению к течению послеоперационного периода.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность нутриционной недостаточности с использованием скрининговых шкал (MUST, SNAQ, MNA, NRS-2002) у кардиохирургических пациентов, оперируемых в условиях искусственного кровообращения.

2. Изучить взаимосвязь результатов скрининга с объективными маркерами нутриционного статуса.

3. Оценить влияние нутриционной недостаточности на клиническое течение послеоперационного периода.

4. Выявить предикторы развития осложнений у кардиохирургических пациентов после операции в условиях искусственного кровообращения.

Научная новизна

Впервые была дана сравнительная оценка прогностической значимости 4-х шкал для скрининга нутриционного статуса по отношению к течению послеоперационного периода у пациентов, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК).

Была оценена чувствительность и специфичность данных шкал при выявлении пациентов с нутриционной недостаточностью, а также

чувствительность и специфичность по отношению к риску развития послеоперационных осложнений.

Были определены предикторы неблагоприятного течения послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов, такие как возраст, пол, низкая фракция выброса левого желудочка, время искусственного кровообращения, а также нутриционная недостаточность, выявленная при помощи шкал MUST и MNA.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами

В недавнем исследовании (Bonilla-Palomas et al., 2011) было доказано, что НН, выявленная при помощи MNA, достоверно ассоциирована с летальностью. Однако по данным нашего исследования ни одна из скрининговых шкал не продемонстрировала достоверной связи НН с послеоперационной смертностью.

По данным исследования, посвященного сравнительному анализу шкал MUST и SNAQ (van Venrooij et al., 2011) не было обнаружено достоверной связи НН с длительностью пребывания в ПИТ и временем госпитализации.

В нашем исследовании показано, что НН, выявленная с использованием всех скрининговых шкал, достоверно связана с продолжительностью нахождения в ПИТ. У пациентов с НН согласно шкалам MUST, SNAQ и MNA также отмечалось достоверное увеличение периода госпитализации. Следует отметить, что только в нашей работе проводился анализ одновременно всех четырех шкал для скрининга НС и впервые именно у кардиохирургических пациентов, оперируемых в условиях ИК.

Практическая значимость полученных новых научных знаний

На основании полученных данных установлено, что использование скрининговой шкалы MUST при обследовании кардиохирургических пациентов до планируемого вмешательства в условиях ИК с целью выявления НН эффективно. Своевременная диагностика НН у данной категории пациентов позволяет ставить вопрос о нутриционной поддержке в предоперационном периоде, а также раннем начале послеоперационной нутриционной поддержки. Согласно результатам исследования, НН, выявленная при помощи шкал MUST и MNA, наряду с возрастом, полом, низкой фракцией выброса левого желудочка и временем искусственного кровообращения, является предиктором неблагоприятного течения послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов. Таким образом, с целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов с НН следует стремиться к минимизации времени искусственного кровообращения.

Достоверность выводов и рекомендаций

Достаточный клинический материал (2002 обследованных и оперированных в условиях ИК пациентов с ишемической болезнью и клапанной патологией сердца), высокий методический уровень выполненных исследований, являются свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. У каждого пациента при выполнении статистического анализа обработаны более 30 параметров клинического течения, данных опросников, биохимических и инструментальных исследований. Достоверность результатов проверена.

Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования

В проспективное когортное исследование было включено 2002 пациента с ишемической болезнью (ИБС) и клапанной патологией сердца, которым выполнялось оперативное вмешательство в условиях ИК.

Критериями включения являлись возраст старше 18 лет, операция реваскуляризации миокарда и коррекции порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Критериями исключения были экстренная операция, тромбоэмболия легочной артерии и отказ пациента от участия в исследовании.

Был проведен анализ исходных клинических характеристик: возраст, пол, наличие сахарного диабета, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ), повторная операция, класс сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA), балл по EuroScore представлен только для пациентов с основным диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС).

С помощью шкал MUST, SNAQ, NRS-2002 и MNA проводился скрининг НС. Для оценки НС была использована Субъективная Глобальная Оценка (SGA).

Все пациенты перед операцией с целью выявления, уточнения локализации и степени поражения коронарного русла подвергались коронарографии. С целью верификации наличия и степени поражения клапанного аппарата сердца все больные были обследованы с использованием эхокардиографии. Из лабораторных методов обследования были использованы биохимический и общий анализ крови.

В интраоперационном периоде оценивалось время ИК.

При анализе течения послеоперационного периода были проанализированы летальность, сроки пребывания в палате интенсивной терапии (ПИТ), повторные поступления в ПИТ, срок госпитализации и послеоперационные осложнения, к которым относятся нарушения ритма сердца, острая сердечная недостаточность, кровотечения, дыхательная недостаточность, диализ-зависимая острая почечная недостаточность и инфекционные осложнения (сепсис, гнойный медиастинит, инфекции мягких

тканей послеоперационной раны, пневмония, инфекционный эндокардит, инфекции мочевыводящей системы).

Летальность определена как госпитальная летальность. Продленное пребывание в ПИТ определено как более 2 суток, а продленная госпитализация — более 20 дней. Дыхательная недостаточность определена как необходимость проведения ИВЛ на протяжении более 24 часов. Острая сердечная недостаточность (ОСН) определена как потребность в инфузии инотропных препаратов (адреналин, допамин, добутамин) или вазопрессоров (норадреналин, мезатон) или их комбинации в дозе, эквивалентной 5 мкг/кг/мин допамина или более на протяжении не менее 6 часов после операции. Нарушения ритма сердца определены как любые клинически значимые нарушения ритма, возникающие в послеоперационном периоде (фибрилляция предсердий, потребность во временной или постоянной электрокардиостимуляции, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), но за период госпитализации. Диагностика инфекционных осложнений проводилась согласно общепринятым критериям.

Количественные данные представлены как среднее и стандартное отклонение или медиана и 25-75 процентили. Количественные данные описаны простым указанием количества и доли в процентах. Сравнительный анализ количественных параметров проводился с использование теста Манн-Уитни. Показатель отношение шансов (ОШ) использован для измерения взаимосвязи между результатом скрининга НС и характеристиками клинического течения послеоперационного периода. Также были рассчитаны чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность скрининговых шкал в отношении риска развития послеоперационных осложнений. С целью оценки прогностической значимости различных методов скрининга НС по отношению к неблагоприятному течению послеоперационного периода проведен одно- и многофакторный анализ обратной логистической регрессии. Статистическая

обработка проводилась согласно стандартным методикам с использованием программы MedCalc Statistical Software 12.1.0 (MedCalc Software, Бельгия). Для всех статистических критериев ошибка первого рода устанавливалась равной 0,05. Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Использованное оснащение, оборудование и аппаратура

Скрининг НС проводился анестезиологом-реаниматологом в рамках 48 часов после госпитализации с использованием шкал MUST, SNAQ, NRS-2002 и MNA. Характеристики исследуемых шкал нутриционного скрининга суммарно представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристики исследуемых шкал нутриционного скрининга.

Шкала Критерий Балл Интерпретация суммы баллов

SNAQ Непреднамеренная потеря веса? (2) умеренная

Более 6 кг за последние 6 месяцев 3 НН

Более 3 кг за последние 3 месяца 2 (3) тяжелая НН

Снижение аппетита за последний месяц? ДА 1

Использовал ли пациент питательные смеси

за последний месяц? ДА 1

MUST ИМТ (1) средний

18.5-20 кг/м2 1 риск НН

<18.5 кг/м2 Потеря веса за последние 3-6 месяцев 2 (>2) высокий риск НН

5-10% 1

>10% 2

Воздействие острой патологии

фактическое или ожидаемое отсутствие

питания > 5 дней 2

NRS- Питание потеря веса > 5% за (>3) НН

2002 3 мес. или потребление пищи 50-75% от привычного за последнюю неделю 1

Потеря веса > 5% за 2 мес.. ИМТ 18.5-20.5

кг/м2 и ухудшение общего состояния, или

потребление пищи 25-60% от привычного за

последнюю неделю 2

Потеря веса > 5% за 1 мес. или > 15% за 3 мес..

ИМТ < 18.5 кг/ и ухудшение общего состояния,

или потребление пищи 0-25% от привычного

за последнюю неделю 3

Тяжесть заболевания

Пациенты с тяжелой хронической патологией 1

(цирроз печени, ХОБЛ, хронический

гемодиализ, диабет, онкология)

инсульт 2

пациенты отделения интенсивной терапии с

APACHE > 10 3

Возраст

>70 лет- 1

MNA Снижение потребления в последние 3 мес. (8-10) риск НН

из-за снижения аппетита или проблем, (< 7) НН

связанных с жеванием, проглатыванием или

перевариванием?

Выраженное снижение потребления 0

Умеренное снижение потребления 1

Изменений не наблюдается 2

Потеря веся за последние 3 мес. более 3 кг 0

Неизвестно 1

от 1 до 3 кг 2

нет снижения веса 3

Подвижность

привязан к кровати или креслу 0

Способен покидать кровать/кресло, но не 1

выходит ха пределы дома

Ходит на улицу 2

Переносил ли пациент физический стресс ил

острое заболевание за последние 3 мес.?

ДА 0

НЕТ 2

Ментальный статус

тяжелая деменция или депрессия 0

умеренная деменция 1

норма 2

имт

<19 кг/м2 0

19-21 1

21-23 2

>23 3

Оценка НС проводилась согласно с использованием шкалы ЗОЛ по общепринятой методике (табл. 2).

Таблица 2

Субъективная Глобальная Оценка

Критерий Балл Критерий Балл

А. Данные анамнеза 5. Диагноз

1. Потеря веса Низкий стресс 1

Изменение веса в последние 6 месяцев 1 Умеренный стресс 2

Продолжает терять вес 1 Высокий стресс 3

Привычный вес В. Физический статус

Фактический вес Норма 0

Потеря веса % Малые/умеренные нарушения 1

если > 10% 2 Тяжелые нарушения 2

если < 10% 1 Потеря п/ж клетчатки (трицепс, —

2. Изменение диеты грудь)

Следующие изменения диеты: 1 Потеря мышечной массы —

Низкокалорийная диета 1 Отек крестца ...

Бессолевая низкокалорийная диета 2 Асцит —

Только жидкая пища >15 дней 2 Отеки голеней —

или парентеральное питание >5 дней

Не ест или не будет есть > 5 дней 3 С. Степень НН по ввА

Изменения наблюдаются > 30 дней 2 Нормальное питание < 17

3. Желудочно-кишечные симптомы Категория А

Нарушение или боль при глотании 1 Умеренное истощение 17-22

Тошнота 1 Категория В

Рвота 1 Тяжелое истощение >22

Диарея 1 Категория С

Анорексия, вздутие, боль в животе 2

4. Функциональная способность Суммарное

Не выходит из дома 1 количество

баллов

Постельный режим 2

Шкала SGA включает данные анамнеза (динамика потери веса, изменения диеты, симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта и изменения толерантности к физическим нагрузкам), результат осмотра (толщина мышц и подкожно-жировой клетчатки, отеки и асцит).

Согласно данной шкале, пациентам с нормальным НС присваивалась степень А, при подозрении на НН или умеренно выраженную НН - степень В, при тяжелой степени НН - С. В данном исследовании В и С степени по SGA объединены и рассматриваются как НН. В качестве объективных маркеров НС были использованы ИМТ, плазменная концентрация альбумина иАКЛ.

Рост и вес пациентов измерялись в день госпитализации при помощи прибора для определения роста и веса Seca 798 (Seca, Гамбург, Германия).

Мониторинг жизненно важных показателей во время операции в условиях ИК, а также в послеоперационном периоде в ПИТ производили с использованием кардиомониторов Intellivue МР60/МР70 или Philips V24 (Нидерланды).

С целью оптимизации процесса исследования НС у пациентов с планируемым кардиохирургическим вмешательством был создан опросник, включающий в себя 4 общепризнанных скрининговых шкалы и оценку НС по SGA (таб. 3).

Опросник для исследования НС

Возраст ФИО

Рост

Привычный вес ИБ№

Фактический вес Отделение

За сколько мес потеиял 1/3/6 мес Рацион питания

Терял вес в последние 3 мес Низкокалорийная диета

Продолжает терять вес Бессолевая низкокалорийная диета

Потеря 6 кг за 6 мес Только жидкая пища >15 дней

Потеря 3 кг за поел мес Изменения наблюдаются >30 дней

Не знает свою динамику веса Желудочно-кишечные симптомы

Снижение аппетита за поел, мес (2 последние недели или более!

Потребление пищи в поел нед. Нарушения/боль при глотании

от привычного Тошнота

0-25%

25-50% Рвота

50-75% Диарея (стул чаще 3 раз в сутки)

Снижение потребления в последние 3 мес

<50% Анорексия, вздутие, боль в животе

>50% Осмотр

Не ест или не будет есть >5 дней Дефицит жир. клетчатки

Постельный режим умеренно/

Не выходит из дома выражено

Мышечная атрофия

Ограничение нагрузок умеренно/

Псих, стресс/остр, забол. (3 мес) выражено Отек лица

Деменция/депрессия умеренно/

Не вполне адекватен выражено Асцит

Тяжело болен/ХСН 2Б умеренно/

Цирроз выражено

ХОБЛ Отеки голени

Хронический гемодиализ умеренно/

Диабет выражено

Онкология 8вА: А/В/С

Личный вклад автора в получении новых научных результатов данного исследования

При выполнении работы автор лично:

* принимал участие в обследовании и непосредственном опросе 2002 пациентов с ИБС и клапанной патологией сердца до оперативного вмешательства в условиях ИК;

* проводил наблюдение пациентов в послеоперационном периоде;

* провел анализ исследуемых параметров (данные опроса с использованием скрининговых шкал и SGA, ИМТ, концентрация альбумина, АКЛ, клинический статус пациентов, показатели операционного периода и осложнения послеоперационного периода);

* создал базу данных в системе Microsoft Excel. При построении таблиц и графиков использовал программы Microsoft Word и Microsoft Power Point. Для статистической обработки данных была использована программа MedCalc Statistical Software v 12.1.0 (MedCalc Software, Бельгия);

* провел научную интерпретацию полученных результатов;

* опубликовал основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации.

Реализация и внедрение результатов исследований

Разработан специальный опросник, включающий в себя 4 общепризнанных скрининговых шкалы и оценку НС по SGA. С помощью этого опросника на базе ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н.Мешалкина» Минздрава России производится исследование НС у всех пациентов, поступающих для оперативного вмешательства на сердце.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на 26-м съезде Европейской ассоциации кардио-торакальных хирургов (26th EACTS, Барселона, 2012 г.); XIII съезде федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, 2012 г.); на

заседании экспертного совета ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н.Мешалкина» Минздрава России (2014 г.).

Структура и объем диссертации

Работа состоит из введения, литературного обзора, описания материла, методов, одной главы собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация изложена на 86 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 16 таблиц.

Указатель использованной литературы содержит перечень из 8 отечественных и 96 зарубежных авторов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. С целью выявления нутриционной недостаточности у кардиохирургических пациентов целесообразно проводить скрининг нутриционного статуса с использованием шкалы MUST.

2. Все скрининговые шкалы обладают недостаточной чувствительностью и прогностической ценностью по отношению к течению послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов, и поэтому не могут служить самостоятельным прогностическим критерием в кардиохирургии.

3. Нутриционная недостаточность, выявленная при помощи шкал MUST и MNA, наряду с такими факторами как возраст, пол, низкая фракция выброса левого желудочка, время искусственного кровообращения является независимым предиктором неблагоприятного исхода после кардиохирургических вмешательств в условиях искусственного кровообращения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

В данное проспективное когортное исследование было включено 2002 кардиохирургических пациента, оперированных в условиях ИК. Предоперационные характеристики представлены в таблице 4.

Предоперационная характеристика пациентов

Параметр

Возраст, лет 60 [53-65]

Возраст > 65 лет 483 (24,1%)

Женский пол 744 (37,2%)

Сахарный диабет 309 (15,4%)

ФВЛЖ<35% 62 (3,1%)

Повторная операция 89 (4,4%)

Класс по КУНА I 14 (0,7%)

II 345 (17,2%)

III 1584 (79,1%)

IV 59 (2,9%)

ЕигоЗсоге 3 (2-5)

(пациенты ИБС)

Основной диагноз:

ИБС 947 (47,3%)

Митральный стеноз 339(16,9%)

Митральная недостаточность 243 (12,1%)

Аортальный стеноз 304(15,2%)

Аортальная недостаточность 110(5,5%)

Трикуспидальная недостаточность 42 (2,1%)

Примечание: Возраст и бап по EuroScore представлены как медиана [25-75

процентили]; остальные показатели как N (%).

По результатам скрининга НС с помощью MNA было выявлено наибольшее количество пациентов с НН в отличие от других скрининговых шкал. 18,9% больных были отнесены к группе риска развития НН либо имели НН. Нормальным НС обладали 1622 (81,0%) госпитализированных пациентов.

Согласно литературным данным распространенность НН у кардиохирургических пациентов достигает 10-25% случаев (Лейдерман с соавт., 2007; van Venrooij et al., 2009; Bonilla-Palomas et al., 2011).

Детальная оценка НС была проведена у всех пациентов с помощью Б в А. Согласно результатам данной оценки 80 (4,0%) больных имели НН категори В и 21(1,0%) категории С. Нормальный НС отмечался у 1901(95,0%) пациентов. Результаты скрининга НС представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты скрининга нутриционного статуса

Шкала Количество пациентов, N (%)

SNAQ Норма 1690 (84,4%)

Умеренная НН 156(7,8%)

Тяжелая НН 156(7,8%)

MUST Низкий риск 1703 (85,1%)

Средний риск 159(7,9%)

Высокий риск 140 (7,0%)

NRS- Норма 1877 (93,8%)

2002 НН 125 (6,2%)

MNA Норма 1622 (81,0%)

Риск НН 361 (18,0%)

НН 19(0,9%)

Примечание: Данные представлены как N (Уо).

При сопоставлении данных скрининга НС с результатами оценки по SGA было установлено, что наибольшей чувствительностью к выявлению НН (98%) обладает шкала MUST. Специфичность данной шкалы составила 89,5%, положительная и отрицательная прогностическая ценность 33,1% и 99,9% соответственно (табл. 6).

Чувствительность и специфичность шкалы SNAQ составили соответственно 93,1% и 88,5%. SNAQ продемонстрировала положительную прогностическую ценность равную 30,1%, отрицательная прогностическая ценность составила 99,6%.

Таблица 6.

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность шкал нутриционного скрининга по отношению к НН, выявленной с использованием БвА (категория В или С)

Чувствительность Специфичность +ПЦ -ПЦ

MUST, средний или высокий риск НН 98,0% 89,5% 33,1% 99.9%

SNAQ, умеренная или тяжелая НН 93,1% 88.5% 30,1% 99.6%

NRS-2002, НН 43,6% 95.7% 35,2% 97,0%

MNA, риск НН или НН 88,1% 84,7% 23,4% 99,3%

Примечание:+ПЦ = положительная прогностическая ценность, - ПЦ = отрицательная прогностическая ценность.

Чувствительность шкалы МЫА составила 88,1%. Данная шкала продемонстрировала специфичность, равную 84,7%. Положительная прогностическая ценность МЫЛ имела наименьшее значение 23,4% в отличие от других скрининговых шкал. Отрицательная прогностическая ценность составила 99,3%.

Относительно низкой чувствительностью 43,6% обладала шкала N1*5-2002. Специфичность данной шкалы по отношению к результатам оценки по БОА была равной 95,7%. Положительная и отрицательная прогностическая ценность шкалы N118-2002 имели значения соответственно 35,2% и 97,0%.

Следует отметить, что в недавно проведенном сравнительном анализе двух шкал для скрининга НС MUST и SNAQ (van Venrooij et al., 2011) была обнаружена большая информативность MUST в отношении выявления больных с НН.

Во многих исследованиях, посвященных изучению проблемы НН, было показано, что низкий ИМТ у кардиохирургических больных связан с высоким риском летального исхода, а низкая концентрация альбумина увеличивает риск смерти (Engelman et al., 1999) и инфекционных осложнений (Rapp-Kesek et al., 2004). Согласно литературным данным снижение АКЛ является неблагоприятным прогностическим фактором у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (Ommen et al., 1997; Ommen et al., 1998; Acanfora et al., 2001; Sakatani et al., 2004; Rudiger et al., 2006). В работе Ломиворотова с коллегами было показано, что наличие низкого предоперационного АКЛ в периферической крови достоверно ассоциировано с частотой послеоперационных осложнений, временем пребывания в ПИТ, продолжительностью госпитализации и летальностью (Lomivorotov, 2011).

Следует отметить, что в нашем исследовании показатели ИМТ, плазменной концентрации альбумина и АКЛ были достоверно ниже среди пациентов с НН, но не выходили за рамки допустимых значений. Наличие нормального ИМТ у больных с НН объясняется тем, что ИМТ вследствие задержки жидкости у кардиохирургических пациентов с ХСН может оставаться на нормальном уровне. В то же время другие маркеры НС могут указывать на наличие НН. Данное предположение ранее было подтверждено в работе Фримана с коллегами (Freeman et al., 1994).

В ряде работ также было доказано достоверное снижение концентрации альбумина у пациентов с НН (Engelman et al., 1999; González Madroño et al., 2011).

Исходные объективные маркеры НС у пациентов с планируемым вмешательством в условиях ИК представлены в таблице 7.

Исходные объективные параметры нутриционного статуса

Шкалы N ИМТ, кг/м2 Альбумин, г/л AKJI, кл/мкл

SNAQ Норма 1690 28,9 (25,4-32,2) 44 (42-46) 2387(1889-2976)

НН 312 25,9 (22,1-29,4) 42 (40-44) 2158(1639-2805)

D<0,0001 d<0,0001 D<0,0001

MUST Низкий риск 1703 29,0 (25,6-32,3) 44 (42-46) 2387(1868-2982)

Средний/высокий 299 24,2 (21,0-28,1) 42 (40-44) 2177(1672-2712)

риск

п<0,0001 D<0,0001 d<0,0001

NRS- Норма 1877 28,6 (25,2-32,0) 44 (42-46) 2370(1860-2965)

2002 НН 125 24.7(20,2-29,1) 41 (39-44) 2161(1706-2745)

D<0,0001 D<0,0001 D=0,03

MNA Норма 1622 29.1 (25,9-32,3) 44 (42-46) 2391 (1869-2986)

Риск НН/НН 380 24,6(21,4-28,5) 43 (40-45) 2183(1712-2770)

и<0,0001 D<0,0001 D<0,0001

SGA А 1901 28,7 (25.3-32,0) 44 (42-46) 2376(1862-2967)

В или С 101 22,6 (20,7-26,0) 41 (39-43) 1888(1479-2663)

p<0,0001 d <0,0001 ncO.0001

Примечание: Данные представлены как медиана (25-75 процентши).

Несмотря на то, что в нашем исследовании была указана низкая информативность концентрации альбумина и AKJI в диагностике НН, по мнению некоторых авторов, данные показатели являются критериями, пригодными для скрининга НС (González Madroño et al., 2011).

Госпитальная летальность пациентов после оперативного вмешательства составила 2,6% (53 пациента). Наиболее частыми осложнениями были клинически значимые нарушения ритма сердца и острая сердечная недостаточность (табл. 8).

Послеоперационные осложнения у 2002 пациентов, оперированных в

условиях ИК

Осложнение N (%)

Нарушения ритма сердца 461 (23,0%)

Острая сердечная недостаточность 394 (19,7%)

Повторное поступление в ПИТ 111 (5,5%)

Все инфекционные осложнения 90 (4,5%)

Кровотечение 80 (4,0%)

Диализ-зависимая ОПН 75 (3,7%)

Дыхательная недостаточность 57 (2.8%)

Инфекции мочеполового тракта 34(1,7%)

Пневмония 33 (1,6%)

Инфекции мягких тканей п/о раны 29(1,4%)

Эндокардит 23 (1,1%)

Медиастинит 18 (0,9%)

Сепсис 8 (0,4%)

Примечание: Данные представлены как N (%).

У пациентов с НН, выявленной с использованием шкал MUST, SNAQ и NRS-2002 отмечался высокий риск развития послеоперационных осложнений (ОШ 1,7 (1,4-2,2); р<0,0001; ОШ - 1.8 (1,4-2,3);р<0,0001 и ОШ - 1,6 (1,1-2,2); р=0,02 соответственно). Согласно MUST, SNAQ и MNA, НН была достоверно ассоциирована с риском развития послеоперационной ОСН (соответственно ОШ 1,4 (1,1-1,9); р=0,02; ОШ -1,7 (1,3-2,2); р=0,0003 и ОШ -1,5 (1,1-1,9); р=0,004). Исключение составила шкала NRS-2002, согласно которой не отмечалось достоверной связи НН с ОСН после операции в условиях ИК. По данным проведенного анализа достоверную связь НН с увеличением пребывания в ПИТ продемонстрировали все 4 скрининговых шкалы (табл. 9).

Влияние нутриционной недостаточности на клиническое течение послеоперационного периода

Все ОСН Пребывание в Госпитализация Инфекционные Летальность

осложнения ПИТ > 2 дней > 20 дней осложнения

ОШ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ)

Все пациенты (п=2002)

М№Т (Риск) 1,7(1,4-2,2) 1,4(1,1-1,9) 1,5(1,2-2,0) 1,3(1,0-1,6) 1,0 (0,5-1,8) 1,9(1,0-3,6)

р<0,0001 р=0,02 р=0,001 р=0,06 р=1,0 р=0,5

8ЫА(3 (НН) 1.8(1,4-2,3) 1,7(1,3-2,2) 1,5(1,1-1,9) 1,3(1,0-1,7) 1,4(0,8-2,4) 1,8 (0,9-3,4)

р<0,0001 р=0,0003 р=0,002 р=0,03 р=0,2 р=0,07

N118-2002 (НН) 1,6(1,1-2,2) 1,4 (0,9-2,2) 2,0(1,4-2,9) 1,3 (0,9-1,9) 0,5 (0,2-1,7) 2,0 (0,8-4,7)

р=0,02 р=0,09 р=0,0001 р=0,1 р=0,3 о=0.1

МЫЛ (Риск/НН) 1,1 (1,1-1,2) 1,5(1,1-1,9) 1,6(1,2-2,0) 1,3(1,1-1,7) 1,0 (0,6-1,8) 1,7 (0,9-3,1)

р=0,8 р=0,004 р=0,0001 р=0,01 р=0,9 р=0,08

Примечание: ОШ = отношение шансов, ДИ = доверительный интервал.

Продолжительная госпитализация была достоверно ассоциирована с НН только согласно SNAQ и MNA (1,3 (1,0-1,7); р=0,03; 1,3 (1,1-1,7); р=0,01 соответственно). Все скрининговые шкалы продемонстрировали отсутствие достоверности связи НН с инфекционными осложнениями и летальностью.

Согласно данным нашего исследования НН, выявленная при помощи шкал SNAQ, MUST, NRS-2002, MNA и SGA, была достоверно ассоциирована с увеличением продолжительности пребывания в ПИТ (р<0,0001 для всех шкал) (рис. 1).

Рисунок 1.

Продолжительность пребывания в палате интенсивной терапии.

s

с 2 о

к S ш о. m

* 2

* 2

* 2

: Нормальный нутриционный статус

□ Умеренная/тяжелая нутриционная недостаточность

SNAQ MUST NRS-2002 MNA SGA Шкалы

Примечание: * - р<0,0001. Данные представлены как медиана (25-75 процентили). Сравнение групп проводилось с помощью теста Манна-Уитни.

Однако в недавнем исследовании не было обнаружено достоверной связи НН, выявленной с использованием шкал MUST и SNAQ, с

длительностью пребывания в ПИТ и временем госпитализации (van Venrooij etal., 2011).

Все скрининговые шкалы (SNAQ, MUST, MNA) за исключением NRS-2002 и SGA продемонстрировали достоверное увеличение периода пребывания в стационаре.

Продолжительность госпитализации пациентов, оперированных в условиях ИК, представлена на рис. 2.

Рисунок 2.

Продолжительность госпитализации

а-

то

(О

S

4

го

IS с о о

L_

о:

5

<ц

о. m

30 п

20 -

19 20 20 20 20 19Т** 19| ** 19т & 19 Т# 19т &

10

: Нормальный нутриционный статус

□ Умеренная/тяжелая нутриционная недостаточность

SNAQ MUST NRS-2002 MNA

SGA

Шкалы

Примечание: ** - р<0,05, #-р<0,01, & - р>0,05.Данные представлены как медиана (25-75 процентили). Сравнение групп проводилось с помощью теста Манна-Уитни.

При анализе госпитальной летальности наиболее частой причиной послеоперационной смертности был периоперационный ОИМ, подтвержденный данными биохимических и инструментальных показателей. В остальных случаях сердечная слабость, приведшая к смертельному исходу, была определена как острая сердечная недостаточность (табл. 10).

Причины госпитальной летальности

N (%)

Острый инфаркт миокарда 19 (35,8%)

Острая сердечная недостаточность 10(18,9%)

Кровотечение 8(15,1%)

ОНМК 7 (13,2%)

Сепсис 4 (7,5%)

Фибрилляция желудочков 3 (5,7%)

Абдоминальная ишемия 2 (3,8%)

Всего: 53

Примечание: ОНМК = острое нарушение мозгового кровообращения (ишемический и геморрагический тип). Данные представлены как N (%).

Согласно даннным нашего исследования все скрининговые шкалы обладали низкой чувствительностью по отношению к неблагоприятному течению послеоперационного периода Прогностические характеристики исследуемых шкал скрининга НС представлены в таблице 11.

Таблица 11

Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность шкал скрининга НС в отношении послеоперационных осложнений

Чувствительность Специфичность +ПЦ -ПЦ

БЫАС? 20,5% 87,7% 52,6% 62,3%

мшт 19,2% 87,9% - 51,5% 62,0%

2002 7,9% 94,8% 50,4% 60,6%

МИА 24,7% 84,8% 52,1% 62,8%

Примечание: +ПЦ = положительная прогностическая ценность, -ПЦ = отрицательная прогностическая ценность.

Не удивительно, что была получена такая низкая чувствительность шкал для скрининга НС по отношению к неблагоприятному исходу после операции, ведь причины послеоперационных осложнений у кардиохирургических больных очень разнообразны.

Тем не менее, согласно данным многофакторного анализа MUST и MNA являются независимыми предикторами послеоперационных осложнений (ОШ=1,31 (0,98-1,75), р=0,04 и ОШ=1,52 (1,18-1,97), р=0,001 соответственно) наряду с такими общепризнанными факторами риска как возраст, пол, низкая ФВ JDK (<35%) и продолжительность ИК

Следует отметить, что на этапе многофакторного анализа из факторов риска были исключены ФК ХСН по NYHA, реоперация и НН, выявленная согласно SNAQ и NRS 2002 (табл. 12).

Факторы риска послеоперационных осложнений; однофакторный и многофакторный анализ логистической регрессии

Однофакторный анализ Многофакторный анализ Многофакторный анализ Многофакторный анализ Многофакторный анализ

Фактор

ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р ОШ (95% ДИ) Р

Возраст 1,01(1,00-1,02) 0,01 1,02(1,01-1,03) 0,002 1,02(1,01-1,03) 0,003 1,02(1,01-1,03) 0,003 1,02(1,01-1,03) 0,0018

Женский пол 2,07(1,72-2,49) <0,0001 1,97(1,59-2,45) <0,0001 1,97(1,58-2,44) <0,0001 2,00(1,61-2,47) <0,0001 1,96(1,58-2,43) <0,0001

NYHA класс 1,41(1,15-1,72) 0,001 1,07 (0,85-1,35) 0,57 1,07(0,85-1,35) 0,57 1,07(0,85-1,35) 0,56 1,06 (0,84-1,34) 0,63

Реоперация 1,72(1,12-2,63) 0,01 1,32 (0,82-2,15) 0,26 1,34(0,82-2,17) 0,24 1,33 (0,82-2,15) 0,25 1,31 (0,81-2,14) 0,27

ФВЛЖ<35% 2,17(1,30-3,62) 0,003 2,57(1,47-4,48) 0,0009 2,60(1,49-4,53) 0,0008 2,62(1,50-4,57) 0,0007 2,55 (1,46-4,45) 0,001

Время ИК 1,02(1,01-1,02) <0,0001 1,02 (1,01-1,02) <0,0001 1,02 (1,01-1,02) <0,0001 1,02(1,01-1,02) <0.0001 1,02(1,01-1,02) <0,0001

НН:

MUST 1,73(1,35-2,21) <0,0001 1,31 (0,98-1,75) 0,04

SNAQ 1,83(1,43-2,33) <0,0001 1,21 (0,91-1,61) 0,19

NRS-2002 1,56(1,09-2,25) 0,02 1,25 (0,83-1,90) 0,29

MNA 1,83(1,46-2,30) <0,0001 1,52(1,18-1,97) 0,001

Примечание: ОШ = отношение шансов, ДИ = доверительный интервал.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность нутриционной недостаточности у пациентов с планируемым кардиохирургическим вмешательством в условиях искусственного кровообращения согласно скринингу нутриционного статуса с использованием шкалы MUST составляет 14,9%, SNAQ -15,6%, MNA - 18,9% и NRS 2002 - 6,2%.

2. Предоперационные показатели индекса массы тела, абсолютного количества лимфоцитов, концентрации альбумина достоверно ниже в группе пациентов с нутриционной недостаточностью, выявленной при помощи шкалы MUST, но не выходят за рамки допустимых значений (в группах с НН и с нормальным НС: ИМТ - 29,0 (25,6-32,3) кг/м2; АКЛ -2387 (1868-2982) кл/мкл; альбумин - 44 (42-46) г/л и 24,2 (21,0-28,1); 2177 (1672-2712); 41 (39-44) соответственно; р<0,0001).

3. Нутриционная недостаточность, выявленная с помощью скрининговых шкал, достоверно связна с осложнениями после кардиохирургической операции в условиях искусственного кровообращения, однако чувствительность шкал к неблагоприятному течению послеоперационного периода достаточно мала и имеет значения для MUST - 19,2%, SNAQ - 20,5%, MNA - 24,7% и NRS 2002 - 7,9%.

4. Выявленная при помощи шкал MUST и MNA, нутриционная недостаточность, наряду с возрастом, полом, низкой фракцией выброса левого желудочка и временем искусственного кровообращения, является предиктором неблагоприятного течения послеоперационного периода у кардиохирургических пациентов (согласно MUST ОШ - 1,31; ДИ - (0,981,75); р=0.04; MNA - 1,52 (1,18-1,97), р=0,001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью выявления нутриционной недостаточности у кардиохирургических пациентов до планируемого вмешательства в условиях искусственного кровообращения скрининг нутриционного статуса целесообразно проводить в первые 48 часов госпитализации с использованием скрининговой шкалы MUST.

2. С целью снижения риска развития послеоперационных осложнений у кардиохирургических пациентов с нутриционной недостаточностью следует минимизировать время искусственного кровообращения.

3. У кардиохирургических пациентов с выявленной нутриционной недостаточностью целесообразно рассматривать вопрос о нутриционной поддержке в предоперационном периоде и раннем начале послеоперационной нутриционной поддержки.

ПУБЛИКАЦИИ, СОДЕРЖАЩИЕ ОСНОВНЫЕ НАУЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях,рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Скрининг нутриционного статуса в кардиохирургии / В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, П.Е. Ведерников, Д.А. Николаев // Общая реаниматология. Москва, 2013, IX, 1 стр. 43-50.

2. Скрининговое исследование нутриционного статуса у кардиохирургических пациентов с приобретенной патологией сердца. / В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, П.Е. Ведерников, Д.А. Николаев, А.Н. Шилова //Кардиология и сердечнососудистая хирургия. 2013.№3.с.73-78.

3. Оценка шкал для скрининга нутриционного статуса в кардиохирургии / В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, В.А. Бобошко, П.Е. Ведерников, Д.А. Николаев // Вестник анестезиологии и реаниматологии Москва, 2012. №6. С. 40-48.

Работы, опубликованные в зарубежных научных изданиях

1. Evaluation of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery / V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, V.A. Boboshko, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov, A.N. Shilova, V.N. Lomivorotov, A.M. Karaskov/ Nutrition 2013 Feb; 29(2):436-42.

2. Evaluation of nutritional screening tools among patients scheduled for heart valve surgery/ V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, V.A. Boboshko, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov, M.N. Deryagin, V.N. Lomivorotov, A.M. Karaskov / J Heart Valve Dis./ 2013 Mar;22(2):239-47.

3. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery/ V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, V.A. Boboshko, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov, A.N. Shilova, V.N. Lomivorotov, A.M. Karaskov /Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013 May;16(5):612-8.

4. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery / V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov, V.A. Shmyrev, V.A. Boboshko // Clinical Nutrition Supplements 2012, Vol. 7,Supplement 1, p. 186.

5. Diabetes mellitus does not increase mortality in coronary artery disease patients operated on under cardiopulmonary bypass / V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, A.V. Svyatchenko, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov // Clinical Nutrition Supplements 2012, Vol. 7, Supplement 1, p. 220.

6. Diabetes mellitus is associated with less myocardial damage following cardiopulmonary bypass / V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, A.V. Svyatchenko, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov, A.N. Shilova // Clinical Nutrition Supplements 2012, Vol. 7, Supplement 1, p. 221.

7. Выбор инструмента скрининга нутриционного статуса в кардиохирургии / В.В. Ломиворотов, С.М. Ефремов, П.Е. Ведерников, Д.А. Николаев / Тезисы ХШ-го съезда анестезиологов и реаниматологов. Санкт-Петербург, 2012г. С.260.

8. Prognostic value of nutritional screening tools for patients scheduled for cardiac surgery / V.V. Lomivorotov, S.M. Efremov, V.A. Boboshko, D.A. Nikolaev, P.E. Vedernikov, V.N. Lomivorotov // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, Vol 15, Supplement 2, 2012. S 107.

Подписано в печать18.08.2014 г. Печать цифровая. Бумага офсетная. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2

Тираж 70 экз. Заказ № 224 Отпечатано в типографии «Срочная полиграфия» ИП Малыгин Алексей Михайлович 630090, Новосибирск, пр-т Академика Лаврентьева, 6/1, оф. 104 Тел. (383) 217-43-46, 8-913-922-19-07

Прочие публикации

Соискатель

Ведерников П.Е.