Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Новый способ хирургического лечения паховых грыж

На правах рукописи

МИХАЙЛОВАГАЛИНАНИКОЛАЕВНА

НОВЫЙ СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27. - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии ГУВ и ППО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович

доктор медицинских наук, профессор Колесников Сергей Анатольевич

Ведущая организация: Курский государственный медицинский университет

Защита состоится час на

заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГУВ и ППО "Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко" (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко».

Автореферат разослан 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Струков М.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Паховая грыжа является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет до 70-80%, а ее доля в структуре больных, лечившихся в хирургических стационарах - 4-6% [Н.И.Кукуджанов, 1969; И.Л.Иоффе, 1978]. Грыжесечения по поводу паховых грыж составляют 824% от всех хирургических вмешательств [М.А.Трубицын, 1970; I.L.Llchtenstein, 1970], и являются одной из наиболее часто выполняемых операций в общехирургических стационарах. В России ежегодно проводятся до 200 тыс. операций герниопластики [М.П.Черенько с соавт.,1995].

Паховые грыжи наблюдаются в любом возрасте. У детей чаще чем у взрослых и достигают 95% от всех вентральных грыж. Преимущественно паховыми грыжами страдают мужчины - 73,5% [Т.Ф.Лаврова, 1978]. Приблизительно у 5% мужчин в течении жизни возникает паховая грыжа [Я.П.Фелештинский, 2000].

Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающая в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, - это мужчины от 30 лет и старше, которые нуждаются в полной реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. Лечение данной патологии носит как медицинский, так и социальный характер [А.Д.Тимошин с соавт., 2003 ].

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini. В настоящее время известно более 350 способов и модификаций пластики пахового канала, различающиеся только завершающим этапом операции, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов методами закрытия грыжевых ворот, отсутствием единой тактики в выборе способа оперативного лечения, так как ни одна из них не дает абсолютно надежных результатов [Г.И.Веронский с соавт., 1991; О.П.Большаков с соавт., 1996 ].

Необходимость укрепления задней стенки пахового канала при прямых и других формах сложных паховых грыж очевидна, однако применяемые виды пластики задней стенки не гарантируют от возникновения рецидива, что свидетельствует о нерешенности проблемы [Ю.Г.Лебедев, 1986; В.И.Ковальчук с соавт., 1992; T.Asmuussen et al., 1983; H.B.Devlin et al., 1986; U.Herzog,1990].

Продолжаются поиски новых способов пахового грыжесечения [А.МАнтонов с соавт., 1999; С.Н.Воровский, 2002; НM.Schaap, 1990], разрабатываются новые технологии в хирургии паховой грыжи.- Помимо эндоскопических способов [Г.М.Рутенбург с соавт., 1995; В.И.Ораховский, И.Гастингер, 2000; G.Fromont, 1993], находят все большее применение синтетические материалы [В.Ф.Саенко с соавт., 2001; I.L.Lichtenstein et al., 1991]. В результате этого достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении паховых грыж. Вместе с тем, частота рецидивов после хирургического лечения паховых грыж остается еще высокой. Так, в течение последнего времени она удерживается на уровне. 10-15% [А.А.Шалимов, 2001; H.P.Beuke, 1991]. Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. При таких грыжах частота рецидивов составляет 40-50% [В.Ф.Саенко с соавт., 2002].

Не уменьшается количество больных с ущемленными паховыми грыжами. В неотложной хирургии они составляют 43,1-70% от общего числа ущемленных вентральных грыж [М.П.Постолов с соавт., 1984]. Летальность после ургентных операций по поводу паховых грыж - от 2 до 6% [А.М.Антонов с соавт., 1991], причем, у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 12,5% [Я.П.Фелешнинский, 2000].

Таким образом, большая распространенность заболевания, нерешенность. вопроса о выборе оптимального способа оперативного вмешательства, высокая частота рецидивов и связанные с ними

неблагоприятные экономические и социальные последствия определяют актуальность проблемы лечения паховых грыж.

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж путем разработки и внедрения нового способа пластики пахового канала.

Задачи исследования.

1. Изучить конституциональные и топографо — анатомические особенности брюшной стенки при паховых грыжах.

2. Изучить особенности топографии пахового канала у больных с паховыми грыжами с помощью УЗ исследования в условиях сохраненной функции брюшной стенки.

3. Во время операции изучить хирургическую анатомию пахового канала и биомеханические аспекты устранения грыжевых ворот у больных с паховыми грыжами.

4. Разработать способ хирургического лечения паховых грыж на основе опосредованной герниопластики, исключающий натяжение швов в зоне пахового треугольника, оптимизировать доступы к паховому каналу.

5. Внедрить разработанный способ хирургического лечения паховых грыж в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. У больных с паховыми грыжами имеет место отчетливо выраженные топографо - анатомические особенности строения гипогастральной области.

2. УЗ исследование паховой области у больных с паховыми грыжами до операции позволяет прогнозировать анатомическую ситуацию в паховом канале и планировать способ герниопластики.

3. Основной особенностью хирургической анатомии пахового канала у грыженосителей является паховый промежуток треугольной формы. Чрезмерные усилия для сведения краев раны при высоком паховом треугольнике в медиальном углу раны является одной из главных причин рецидивов.

4. Трансформация высокого пахового промежутка в щелевидный швами, находящимися вне зоны пластики, обеспечивает надежное закрытие грыжевых ворот без натяжения тканей.

5. Разработанный способ пластики позволяет надежно закрыть заднюю стенку пахового канала мышечной тканью, восстановить функцию "мышечной заслонки", сохранить топографию паховой связки.

Научная новизна работы. Проведены исследования топографии паховой области и хирургической анатомии пахового канала у грыженосителей, позволяющие выявить причины образования паховых грыж.

Проведены УЗ исследования паховой области с определением высоты и формы пахового промежутка у больных с паховыми грыжами.

Исследована степень натяжения лигатур при устранении дефекта паховой области.

Разработан новый способ пластики пахового канала, позволяющий закрыть паховый промежуток мышечной тканью с восстановлением функции "мышечной заслонки", путем трансформации пахового промежутка треугольной формы в щелевидный, без натяжения швов.

Разработана модификация предложенного способа пластики пахового канала для высокого пахового промежутка (более Зсм).

Практическое значение.

Использование нетрадиционного доступа при грыжесечении позволяет проводить полноценную ревизию паховой области с адекватным грыжесечением, обеспечивает оптимальный доступ к труднодоступному медиальному углу пахового промежутка.

Техническая простота при выполнении операции, минимальное натяжение тканей в зоне пластики позволяют надежно закрыть заднюю стенку пахового канала функционирующей мышечной тканью и существенно снизить количество рецидивов.

Внедрение основных положений работы.

Разработанный способ операции при паховых грыжах (заявки на изобретение № 2002108945\ 14(009428) и № 2002108944\ 14(009427) внедрен в хирургическую практику Областного герниологического центра, работающего на базе хирургических отделений МУЗ "Городская клиническая больница № 9 (скорой медицинской помощи)" города Воронежа.

Материалы работы используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на Заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни и травматизм» Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2000); Научно- практической конференции «Актуальные вопросы герниологии». Воронеж, 2002; Итоговой научной сессии Курского медицинского государственного университета. Курск, 2002; Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы». Воронеж, 2003; По теме диссертации опубликованы 3 работы, поданы 2 заявки на изобретение.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования» и 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 источников, в том числе 96 работ отечественных и 69 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 13 рисунками и 8 фотографиями.

Основные данные о представленной работе.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - профессор Е.Н. Любых) Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (ректор - профессор И.Е.Есауленко) в МУЗ "Городская клиническая больница № 9 (скорой медицинской помощи)" (главный врач - Г.И. Зимарин).

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Объектом исследования стали больные, страдающие паховыми грыжами односторонней локализации - мужчины (118 человеке возрасте от 15 до 82 лет, прооперированные по поводу паховой грыжи предложенным способом операции (I группа - основная) в период с 1999 по 2003 год. У этой группы больных до операции изучались конституциональные особенности (104 человека), проводилось УЗ исследование паховой области (28 человек), во время операции изучалась хирургическая анатомия паховой области (118 человек), измерялась сила натяжения тканей при паховой герниопластике (68 человек). Полученные результаты сравнивались с двумя контрольными группами: одна, перв'ая состояла из 50 пациентов с односторонними паховыми грыжами в возрасте от 26 до 80 лет, которым грыжесечение проводилось традиционным способом (Кимбаровского, Postempski, Bassini) (II группа - контрольная), вторая — из 50 здоровых мужчин (не

грыженосители) в возрасте от 18 до 81 года (III группа - контрольная). В первом случае сравнивалась сила натяжения тканей при герниопластике, во втором - антропометрические показатели.

Оценка возрастной структуры больных с односторонними паховыми грыжами показала абсолютное преобладание больных старше 50 лет в обеих группах. Среди больных I группы это число равнялось 92, что составило 77,9%, среди больных II группы соответственно 36, что составило 72%.

Больше 50% больных указали на физическую нагрузку, как основную причину появления грыжи.

Среди 118 больных основной группы у 84 выявлены сопутствующие заболевания, при которых периодически возникает повышение внутрибрюшного давления, являющееся основной производящей причиной в реализации грыж.

Сложные формы паховых грыж (прямые, косые с выпрямленным паховым каналом, скользящие, комбинированные, надпузырные, рецидивные) встретились у 54,2% (64 больных) в основной группе и у 52% (26 больных) в контрольной группе.

Явных различий в типах телосложения у грыженосителей и здоровых мужчин не выявлено. ОДТ зависит от роста, на величину которого кроме длины туловища также влияет длина нижних конечностей, шеи и головы. В связи с этим, можно предположить, что тип телосложения сам по себе не является решающим предрасполагающим фактором в этиологии паховых грыж.

Мужская форма живота у больных с паховыми грыжами имела место чаще, чем у здоровых мужчин и составила 92,3% в I группе и 78% в III группе.

У больных с паховыми грыжами, в сравнении со здоровыми, были выявлены некоторые особенности подчревья, выразившиеся в увеличении угла наклона паховых связок, уменьшения индекса подчревья, укорочения длины паховых связок, которые представлены в таблице 1.

Таблица 1

Угол наклона паховых связок, длина паховых связок и индекс подчревья у грыженосителей

ГРУППЫ Кол-во обследованных Угол наклона пах. связок (градусы) Длина паховых связок (см) Индекс подчревья

I 104 34,6 ±43 12,8 ± 1,2 273 ± 1,8

III 50 283 ± 3,8 13,8 ± 13 31,1 + 2,1

Таким образом, у мужчин с паховыми грыжами имеются достоверные топографо — анатомические особенности в строении живота и в особенности подчревья, выразившиеся в преобладании мужской формы живота, узком и высоком тазе с большим наклоном паховых связок и более короткими паховыми связками.

У 28 больных с паховыми грыжами проведено ультразвуковое исследование паховой области с определением расстояния от лонного бугорка до нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота.

При изучении хирургической анатомии у всех больных, прооперированных нами по поводу паховой грыжи, отмечен паховый промежуток треугольной формы высотой от 1,8 до 4,8 см и длиной от 3,8 до 7,6 см, в то время как полноценная замыкательная функция пахового канала возможна только при щелевидной форме пахового промежутка. В среднем более высокие паховые промежутки отмечены при прямых паховых грыжах. В большинстве случаев мышечные волокна начинались на расстоянии 0,83,2см кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Таким образом, расстояние от лонного бугорка до нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота (их мышечной части), отмеченная нами в среднем была на 0,5-1,5см больше, чем высота пахового промежутка.

п

Степень разрушения задней стенки зависела от размеров грыжевого выпячивания и в большей степени отмечена у всех больных с прямыми паховыми грыжами (тонкая, атрофичная, растянутая поперечная фасция, отсутствие межъямковой связки) и у всех больных с косыми паховыми грыжами с выпрямленным паховым каналом и большими грыжевыми мешками. У оперированных нами больных размеры пахового серпа колебались от 0,5 до 3,5см, а завороченная связка встретилась в 82,3% случаев.

Таким образом, при наличии у больных пахового промежутка треугольной формы дно его (нижне - медиальный угол) остается незащищенным мышечно - апоневратическими образованиями и является наиболее трудным для закрытия при пластике грыжевых ворот. Технические трудности при устранении пахового промежутка такой формы связаны с необходимостью применять значительные усилия для сведения краев дефекта. Так как эти усилия равны силам, растягивающим края раны в раннем послеоперационном периоде, то риск прорезывания швов становится очевидным.

Измерения усилий, применяемых к краям раны при наложении швов, проведены у 50 больных, оперированных традиционными способами (II контрольная группа).

Наибольшие усилия для сведения краев раны прилагаются в медиальном углу, при подшивании верхнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота или внутренней косой и поперечной мышц к паховой, верхней лобковой связке Купера или обеим им вместе.

Приведенная ниже диаграмма иллюстрирует зависимость величины усилий, приложенных для сведения краев раны от уровня наложения шва и способа пластики пахового канала (Рис. I).

Рис.1. Усилия (кгс), прилагаемые для сведения краев дефекта в

зависимости от уровня наложения шва и способа пластики пахового канала

Величина усилия, применяемая для сведения краев раны, зависит от высоты пахового промежутка. Эта зависимость при различных видах пластики пахового канала показана на следующей диаграмме (Рис.2).

Рис. 2. Усилия, прилагаемые в медиальном углу раны при различных видах пластики в зависимости от высоты пахового промежутка.

Степень усилия, необходимого для сведения краев раны в медиальном углу возрастает с увеличением высоты пахового промежутка и практически не зависит от вида пластики.

Очевидно, что способ пластики должен отвечать совокупности таких требований как: обеспечить условия, позволяющие значительно уменьшить

натяжение при сведении краев раны в зоне пластики, надежно закрыть паховый промежуток функционирующим мышечным слоем, что возможно при восстановлении физиологических точек прикрепления внутренней косой и поперечной мышц живота, исключением захвата их в швы и, в конечном итоге, трансформацией треугольного пахового промежутка в щелевидный.

На основании выше изложенного были сформулированы следующие требования к способу пластики при паховых грыжах:

- независимо от формы грыжи пластика, прежде всего, должна быть направлена на укрепление задней стенки пахового канала, за исключением косых грыж малых размеров, с нерасширенным глубоким паховым кольцом;

- надежное закрытие нижне-медиального угла пахового промежутка;

- восстановление или сохранение функции «мышечной заслонки», которую выполняет внутренняя косая и поперечная мышцы живота с сохранением физиологических точек их прикрепления и исключением захвата их в швы;

- сохранение топографии паховой связки, предупреждение ее деформации;

- закрытие грыжевых ворот без натяжения путем устранения сил, растягивающих его края.

На основе топографо - анатомических особенностей, выявленных у грыженосителей с учетом патогенетических и биомеханических аспектов грыжеобразования, нами разработан способ пластики при паховых грыжах, в значительной мере отвечающий вышеизложенным требованиям.

Сущность способа заключается в восстановлении нормальных топографо-анатомических взаимоотношений тканей в паховой области путем преобразования треугольного пахового промежутка в щелевидный с сохранением функции «мышечной заслонки», которая достигается перемещением места перехода внутренней косой и поперечной мышц в апоневротическую часть вместе с паховым серпом и завороченной связкой к

надкостнице лонной кости, лонному бугорку и лакунарной связке. Этому предшествует мобилизация пахового серпа с мышечными - волокнами внутренней косой и поперечной мышц от апоневроза наружной косой мышцы живота, что позволяет четко отдифференцировать место перехода мышечной части внутренней косой и поперечной мышц в апоневротическую и обеспечивает подвижность верхней стенки пахового канала. П-образными швами, одним или двумя, латеральный край пахового серпа фиксируется к лонному бугорку. Что позволяет переместить нижние края внутренней косой и поперечной мышц к паховой связке до соприкосновения и дает возможность не брать мышцы в шов.

Перемещение пахового серпа осуществляется на величину равную расстоянию от места перехода мышечной части в апоневротическую до лонного бугорка и лонной кости, одним или двумя П-образными швами. Для надежной фиксации в шоз захватывается завороченная связка, которая вместе с медиальной частью пахового серпа фиксируется к надкостнице лонной кости, уменьшая натяжение тканей в медиальном углу пахового треугольника.

Таким образом, верхняя стенка пахового канала перемещается к нижней, закрывая заднюю стенку функционирующей мышечной тканью -формируется щелевидный паховый промежуток, нижний медиальный лобковый угол закрывается мышечной тканью, формирование дубликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота происходит без натяжения.

Способ осуществляется следующим образом. Операция выполняется под местной анестезией или с добавлением нейролептаналгезии.

Кожный разрез производится над лоном и параллельно паховой связке, длиной 10-12см, рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция. Гемостаз достигается электрокоагуляцией с обязательной перевязкой поверхностных эпигастральных сосудов. Обнажается наружное отверстие пахового канала. Вскрывается передняя стенка пахового канала по ходу волокон апоневроза наружной косой мышцы живота по традиционной

методике на 1,5-2см латеральнее наружного края внутреннего пахового кольца. Выделяется и берется на держалку (марлевая турунда, смоченная антисептическим раствором) семенной канатик, при этом производится тщательная ревизия задней стенки пахового канала. Оценивается состояние задней стенки пахового канала - поперечной фасции, высота, длина и форма пахового промежутка, диаметр внутреннего отверстия пахового канала и, предварительно форма грыжи (прямая, косая, надпузырная, или комбинированная).

При наличии косой грыжи приступают к выделению грыжевого мешка из элементов семенного канатика с использованием гидропрепаровки. После выделения грыжевого мешка производится ревизия паховой области пальцем, введенным в грыжевой мешок. Оценивается состояние медиальной паховой ямки и бедренного кольца. Грыжевой мешок выделяют за его шейку таким образом, чтобы после его перевязки и отсечения его культя могла свободно уйти за внутреннее паховое кольцо.

При выявлении грыжевого выпячивания в области медиальной ямки, по ходу пахового канала от внутреннего пахового кольца до лонного бугорка рассекается поперечная фасция и подсерозная оболочка. Из предбрюшинной клетчатки выделяется грыжевой мешок. После обнажения дна грыжевого мешка он вскрывается и выделяется до шейки, производится ревизия области пахового канала со стороны брюшной полости пальцем, введенным через шейку мешка, форма грыжи уточняется окончательно, обследуются латеральная паховая ямка и бедренное кольцо. Грыжевой мешок перевязывается с прошиванием у шейки и отсекается. При наличии скользящей грыжи на шейку грыжевого мешка накладывается кисетный или полукисетный шов.

Далее поперечная фасция ушивается узловыми или непрерывными швами, глубокое паховое кольцо суживается до диаметра семенного канатика, при этом, последний крючком отводится максимально вверх и

латерально. Избыток растянутой и истонченной поперечной фасции предварительно иссекается.

После ушивания поперечной фасции осуществляется подготовка мышечно- апоневротических образований к пластике. От апоневроза наружной косой мышцы живота отсепаровывается нижний край внутренней косой и поперечной мышц вместе с паховым серпом. Паховый серп на границе с мышечной частью с захватом завороченной связки подшивается к верхней лобковой связке, лонному бугорку и лакунарной связке одним или двумя П-образными швами синтетическими нитями № 4-5 (Рис.3).

Рис. 3. Накладывание П-образного шва (10) на объединенное сухожилие (5),лонный бугорок (11) и завороченную связку (9). 1-кожа; 2-подкожная клетчатка; 3-передний листок влагалища прямой мышцы; 4-Спигилева линия; б-апоневроз НКМЖ; 7-край ВКМ и ПМ живота; 8- мышечная часть НКМЖ; 12-Пупартова связка; 13- нижний листок апоневроза НКМЖ; 14-поперечная фасция; 15-семенной канатик; 16-держалка.

При завязывании швов (или шва) нижние края внутренней косой и поперечной мышц перемещаются книзу до соприкосновения с паховой связкой, формируется паховый промежуток щелевидной формы (Рис.4).

Семенной канатик либо помещается на мышцы, и над ним сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, либо под ним сшивается апоневроз наружной косой мышцы живота, и семенной канатик перемещается под кожу. Из верхнего и нижнего листков апоневроза

Рис. 4. Затягивание П-образного шва (10) - сближение объединенного сухожилия (5) с лонным бугорком (11) и завороченной связкой (9) Приближение края ВКМЖ и ПМЖ (7) к Пупартовой связке (12). Остальные обозначения - см. Рис.1.

наружной косой мышцы живота формируется дубликатура без натяжения адаптирующими швами синтетическими нитями № 4 -3. Семенной канатик отводится латерально и вверх, что позволяет сформировать наружное отверстие пахового канала на 2-3 см латеральнее внутреннего отверстия пахового канала.

Наружный листок поверхностной фасции сшивается редкими швами тонкой нитью № 1-2 над семенным канатиком, на кожу накладываются узловые швы.

Данный способ пластики может применяться при прямой паховой грыже, косой с выпрямленным паховым каналом, комбинированной, рецидивной паховой грыжи после пластики передней стенки пахового канала при высоте пахового промежутка до 2,5-3 см.

При высоте пахового промежутка более 3 см с целью уменьшения натяжения на П-образный шов, снимающий нагрузку в зоне пластики, применяем модифицированный способ пластики, сущность которого заключается в укорочении передней стенки влагалища прямой мышцы живота на стороне грыжи дополнительными 1-2 швами на величину, равную высоте пахового промежутка.

Способ выполняется следующим образом. Разрез выше на 2 см и параллельно паховой связке и лонной кости до межлонного сочленения. Вскрывается паховый канал рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота. Поперечным разрезом на уровне прикрепления нижних краев внутренней косой и поперечной мышц рассекается передний листок влагалища прямой мышцы на стороне локализации грыжи. Нижний лоскут переднего листка влагалища прямой мышцы отсепаровывается от прямой и пирамидальной мышц до лонной кости. После мобилизации семенного канатика производится грыжесечение по традиционной методике. Далее верхний лоскут переднего листка влагалища прямой мышцы живота П -образными швами (2-3) подшивается к основанию нижнего лоскута, а медиальная ножка апоневроза наружной косой мышцы живота с серповидным апоневрозом - к лонному бугорку и лакунарной связке (Рис. 5).

Рис 5 Накладывание П-образных швов (17) на верхний лоскут переднего листка влагалища прямой мышцы живота (3), медиальную ножку апоневроза наружной косой мышцы живота с серповидным апоневрозом (5), основание нижнего лоскута (10), лонный бугорок и лакунарную связку (11) Остальные обозначения-см. Рис 1

При этом верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота, а также нижние края внутренней косой и поперечной мышц перемещаются до соприкосновения с паховой связкой, таким образом, паховый промежуток треугольной формы трансформируется в щелевидный (Рис.6). Узловыми швами верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота сшивается с паховой связкой редкими адаптирующими швами без натяжения

и деформации последних, при этом наружное отверстие вновь сформированного пахового канала перемещается латеральнее внутреннего отверстия пахового канала на 2 - 3 см. Затем из нижнего листка апоневроза наружной косой мышцы живота и нижнего лоскута переднего листка влагалища прямой мышцы живота формируется дупликатура. Семенной канатик помещается под кожу, над ним сшивается поверхностная фасция и кожа.

Рис 6 Затягивание П-образных швов (17) -сбчижение верхнего листка

апоневроза наружной косой мышцы (3) и нижних краев внутренней косой и поперечной мышц (8) с паховой связкой (12) Остальные обозначения - см Рис 1.

Использование способа в хирургической практике позволяет:

- исключить натяжение сшиваемых тканей в зоне пластики,

- сохранить функцию «мышечной заслонки» внутренней косой и поперечной мышц, что достигается восстановлением физиологических точек прикрепления мышц и исключением захвата их в швы,

- сохранить топографию паховых связок, предупредить их деформацию и устранить условия, способствующие возникновению бедренной грыжи.

Способ операции может применяться при сложных паховых грыжах, сопровождающихся значительным разрушением задней стенки пахового

канала, таких как прямая, косая с выпрямленным паховым каналом, скользящая, рецидивная и многократно рецидивирующая с высотой пахового промежутка до 6 см.

С целью изучения усилий, действующих на края дефекта при предложенном способе пластики, мы провели измерение усилия на лигатуру (П-образный шов), с помощью которого достигается трансформация пахового промежутка треугольной формы в щелевидный, а также измерение усилий на лигатуры, которые фиксируют апоневроз наружной косой мышцы живота к паховой связке.

Усилия, требуемые для закрытия задней стенки пахового канала функционирующей мышечной тканью предложенным способом, в зависимости от высоты пахового промежутка представлены на Рис.7.

□ П-образный шов ЕЭ1-Й шов пластики □ 2-й шов пластики □ 3-й шов пластики

• ; 1

Л— - - |<

< '-В

1 19

-

До 2.5см 2.5-3.5см Более 3.5см

Рис. 7. Распределение усилий на П-образный шов и швы в зоне пластики в зависимости от высоты пахового промежутка.

Таким образом, диаграмма иллюстрирует, что наибольшая нагрузка приходится на П-образный шов, накладываемый вне зоны пластики, при этом закрытие грыжевого дефекта происходит с минимальным натяжением.

Показатели степени натяжения тканей в зоне пластики (паховом канале) при предложенном способе пластики в сравнении с традиционными

способами пластики представ пены на Рис 8 Степень натяжения тканей сравнивалась при наиболее встречающейся высоте пахового промежутка (2,5-Зсм)

□ Способ ВРс^етрзк! ОВазвт! □Кимбаровский

П-образныи 1-шов 2-й шов 3-й шов шов пластики пластики пластики

Рис 8 Степень натяжения тканей при различных видах пластики в сравнении с предложенным способом при высоте пахового промежутка 2 5-3 5см.

Из диаграммы следует, что нагрузка, приходящаяся на швы в зоне тластики, при предложенном способе значите чьно меньше, чем при традиционных способах Нагрузка на П-образный шов, накладываемый вне зоны тастики, меньше, чем нагрузка на первые швы при традиционных пластиках за счет меньших усилий, необходимых для перемещения мышечной ткани, в отаичие от апоневротической

Предложенным способом операции за период с 1999 по 2003 год прооперировано 118 больных с односторонними паховыми грыжами, из них 12 человек модифицированным способом с рассечением передней стенки влагалища прямой мышцы живота. При этом на операции отмечены следующие-формы грыж

- косые паховые грыжи у 76 человек (64,4%),

- прямые паховые грыжи у 25 человек (21,2%),

- комбинированные паховые грыжи у 9 человек (7,6%),

- рецидивные паховые грыжи у 8 человек (6,8%);

- с пахово-мошоночной грыжей - в 8 случаях (10,5%);

- со скользящие грыжей - в 6 случаях (7,9%);

- с врожденной грыжей - в 2 случаях (2,6%).

Из других анатомических особенностей отмечено наличие липом семенного канатика у 36 больных, в 30,5% случаев. Большая доля липом семенного канатика приходится на косые паховые грыжи и составляет 66,7% (24 больных). Наличие липом способствовало в большей степени разрушению как передней, так и задней стенки пахового канала, что, несомненно, влияло на формирование грыжи.

У всех больных, оперированных предложенным способом, применялся разрез над лоном и паховой связкой со стороны грыжи. Такой поперечный доступ позволяет проводить детальную ревизию паховой области и коррекцию выявленной патологии, а так же позволяет проецировать наиболее трудный для закрытия медиальный угол в центр раны.

У всех больных, оперированных предложенным способом, прослежены непосредственные результаты лечения. В послеоперационном периоде у 2 больных (1,7% случаев) с симультантной операцией Винкельмана образовалась гематома мошонки, у 2 человек (1,7% случаев) возник отек мошонки, у 3 человек (2,5% случаев) - парез мочевого пузыря.

Основная масса осложнений купирована консервативными мероприятиями и не повлияла на сроки послеоперационного лечения.

Отдаленные результаты прослежены у 92 мужчин в сроки от 0,5 до 4 лет. Рецидив грыжи, в месте вновь сформированного наружного отверстия пахового канала, выявлен у 1 больного (1,1%).

В контрольной группе среди 43 больных с прослеженными отдаленными результатами рецидив грыжи обнаружен у 2 больных (4,7%), после пластики по Кимбаровскому и по Постемпскому.

Выводы.

1. Конституциональные и топографо — анатомические особенности и особенно подчревья, выразившиеся в преобладании мужской формы живота, узком и высоком тазе с большим наклоном паховых связок и более короткими паховыми связками, играют существенную роль, как предрасполагающие факторы, в этиологии паховых грыж.

2. УЗ исследование паховой области у грыженосителей позволяет получитьпредставление об анатомической ситуации в паховом канале до операции, на основании чего планировать способ герниопластики.

3. Главной особенностью хирургической анатомии пахового канала у грыженосителей является паховый промежуток треугольной формы с различной степенью ослабления задней стенки пахового канала и связанное с этим нарушение функции "мышечной заслонки".

4. Результаты измерения усилий на лигатуры в зоне пластики показали, что наибольшие усилия прилагаются в медиальном углу раны и возрастают с увеличением высоты пахового промежутка. Натяжение тканей в зоне пластики служит одной из главных причин рецидивирования грыж.

5. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж позволяет без натяжения швов в зоне пластики надежно закрыть заднюю стенку пахового канала и восстановить функцию "мышечной заслонки" и на этой основе существенно улучшить отдаленные результаты лечения, снизив частоту рецидивов до 1,1%

Практические рекомендации.

• Применение предложенного способа операции показано при прямой паховой грыже, косой, комбинированной, рецидивной паховой грыже после пластики передней стенки пахового канала.

• При выполнении операции необходимо проводить ревизию задней стенки пахового канала со стороны брюшной полости пальцем,

введенным через шейку грыжевого мешка, с целью одновременной хирургической коррекции выявленной патологии для профилактики "ложных" рецидивов.

• Адекватная мобилизация пахового серпа с мышечными волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота позволяет четко отдифференцировать место перехода мышечной части в апоневротическую и завороченную связку, добиться хорошей подвижности верхней стенки пахового канала

• Для повышения надежности операции в случае перемещения семенного канатика под кожу необходимо место его выхода под кожу сместить на 2-3 см латеральнее внутреннего пахового кольца.

• Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность со 2-го дня после операции без риска осложнений, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Новый способ хирургического лечения сложных паховых грыж / Н.В.Боброва, Е.Н.Любых, О.В.Стрыгин, Г.Н.Михайлова//Острый и хронический панкреатит, перитонит. -Воронеж,1998.-С. 130-131.

2. Любых Е.Н. Обоснование способа пластики пахового канала в зависимости от топографо-анатомических особенностей паховой области грыженосителей /Е.Н.Любых, О.В.Стрыгин, Г.Н.Михайлова //Актуальные вопросы восстановительной медицины в клинике и санаторно-курортных учреждениях.- Материалы юбилейной научно-практической конференции.- Воронеж, 2002.-С. 151-153.

3. Любых Е.Н. Способ хирургического лечения паховых грыж /Е.Н.Любых, О.В.Стрыгин, Г.Н.Михайлова //Современные подходы науки и практики в хирургии.- Сб. науч. тр.- Воронеж, 2002.- С. 152154.

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99 Заказ № 14. Формат 60x84 '/|6 Объем 1 у.п.л. Тираж 100

Отпечатано в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Л. 17 2®

РНБ Русский фонд

2004-4 26816

Паховая грыжа является одним из самых распространенных хирургических заболеваний. Среди всех наружных брюшных грыж она составляет 70-80%, а ее доля в структуре больных, лечившихся в хирургических стационарах - 4-6% [33, 48]. Грыжесечения по поводу паховых грыж составляют 8-24% от всех хирургических вмешательств [86, 126], и являются одной из наиболее часто выполняемых операций в общехирургических стационарах. В России ежегодно проводятся до 200 тыс. операций герниопластики [90].

Паховые грыжи наблюдаются в любом возрасте. У детей чаще, чем у взрослых и составляют 92-95% от всех вентральных грыж. Преимущественно паховыми грыжами страдают мужчины — 73,5% [49]. Приблизительно у 5% мужчин в течение жизни возникает паховая грыжа [89].

Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающая в общехирургические стационары для планового оперативного лечения, - это мужчины от 30 лет и старше, которые нуждаются в полной реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. Лечение данной патологии носит как медицинский, так и социальный характер [85].

Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini. В настоящее время известно более 350 способов и модификаций пластики пахового канала, различающиеся только завершающим этапом операции, что свидетельствует о неудовлетворенности хирургов методами закрытия грыжевых ворот, отсутствием единой тактики в выборе способа оперативного лечения, так как ни одна из них не дает абсолютно надежных результатов [10,14].

Необходимость укрепления задней стенки пахового канала при прямых и других формах сложных паховых грыж очевидна, однако применяемые виды пластики задней стенки не гарантируют от возникновения рецидива, что свидетельствует о нерешенности проблемы [38, 50, 99, 108, 119].

Продолжаются поиски новых способов пластики пахового канала [2, 154], разрабатываются новые технологии в хирургии паховой грыжи. Помимо эндоскопических способов [64, 69], находят все большее применение синтетические материалы [74, 128]. В результате этого, достигнут значительный прогресс в хирургическом лечении паховых грыж. Вместе с тем, частота рецидивов после хирургического лечения паховых грыж остается еще высокой. Так, в течение последнего времени она удерживается на уровне 10-15% [9]. Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, обширных и гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. При таких формах частота рецидивов составляет 40-50% [74].

Не уменьшается количество больных с ущемленными паховыми грыжами. В неотложной хирургии они составляют 43,1-70% от общего числа ущемленных вентральных грыж [67]. Летальность после ургентных операций по поводу паховых грыж - от 2 до 6% [2, 58], причем у лиц пожилого и старческого возраста она достигает 12,5% [89].

Таким образом, большая распространенность заболевания паховыми грыжами, нерешенность вопроса о выборе оптимального способа оперативного вмешательства, высокая частота рецидивов и связанные с ними неблагоприятные экономические и социальные последствия определяют актуальность проблемы лечения паховых грыж.

Поиск новых способов герниопластики при паховых грыжах, отвечающих высоким функциональным требованиям и обладающих высокой надежностью остается актуальной проблемой герниологии.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения паховых грыж путем разработки и внедрения нового способа пластики пахового канала.

Задачи исследования

1. Изучить конституциональные и топографо - анатомические особенности брюшной стенки при паховых грыжах.

2. Изучить особенности топографии пахового канала у больных с паховыми грыжами с помощью УЗ исследования в условиях сохраненной функции брюшной стенки.

3. Во время операции изучить хирургическую анатомию пахового канала и биомеханические аспекты устранения грыжевых ворот у больных с паховыми грыжами.

4. Разработать способ хирургического лечения паховых грыж на основе опосредованной герниопластики, исключающий натяжение швов в зоне пахового треугольника, оптимизировать доступы к паховому каналу.

5. Внедрить разработанный способ хирургического лечения паховых грыж в клиническую практику, изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА

ЗАЩИТУ

1. У больных с паховыми грыжами имеет место отчетливо выраженные топографо - анатомические особенности строения гипогастральной области.

2. УЗ исследование паховой области у больных с паховыми грыжами до операции позволяет прогнозировать анатомическую ситуацию в паховом канале и планировать способ герниопластики.

3. Основной особенностью хирургической анатомии пахового канала у грыженосителей является паховый промежуток треугольной формы. Чрезмерные усилия для сведения краев раны при высоком паховом треугольнике в медиальном углу раны является одной из главных причин рецидивов.

4. Трансформация высокого пахового промежутка в щелевидный швами, находящимися вне зоны пластики, обеспечивает надежное закрытие грыжевых ворот без натяжения тканей.

5. Разработанный способ пластики позволяет надежно закрыть заднюю стенку пахового канала мышечной тканью, восстановить функцию "мышечной заслонки", сохранить топографию паховой связки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Проведены исследования топографии паховой области и хирургической анатомии пахового канала у грыженосителей, позволяющие выявить причины образования паховых грыж.

Проведены УЗ исследования паховой области с определением высоты и формы пахового промежутка у больных с паховыми грыжами.

Исследованы степень натяжения лигатур при устранении дефекта паховой области.

Разработан новый способ пластики пахового канала, позволяющий закрыть паховый промежуток мышечной тканью с восстановлением функции "мышечной заслонки", путем трансформации пахового промежутка треугольной формы в щелевидный.

Разработана модификация предложенного способа пластики пахового канала для высокого пахового промежутка (более Зсм).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Использование нетрадиционного доступа при грыжесечении позволяет проводить полноценную ревизию паховой области с адекватным грыжесечением, обеспечивает оптимальный доступ к труднодоступному медиальному углу пахового промежутка.

Техническая простота при выполнении операции, минимальное натяжение тканей в зоне пластики позволяют надежно закрыть заднюю стенку пахового канала функционирующей мышечной тканью и существенно снизить количество рецидивов.

ВНЕДРЕНИЕ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ РАБОТЫ

Разработанный способ операции при паховых грыжах и его модификация (заявки на изобретение № 2002108945\ 14(009428) и № 2002108944\ 14(009427) внедрены в хирургическую практику Областного герниологического центра, работающего на базе хирургических отделений МУЗ "Городская клиническая больница № 9 (скорой медицинской помощи)" города Воронежа.

Материалы работы используются на лекциях и практических занятиях кафедры факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на

1. Заседании проблемной комиссии «Хирургические болезни и травматизм» Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (Воронеж, 2000).

2. Научно-практической конференции «Актуальные вопросы герниологии» (Воронеж, 2002).

3. Итоговой научной сессии Курского медицинского университета (Курск, 2002).

4. Воронежской областной конференции «Герниология: итоги, пути развития и перспективы» (Воронеж, 2003).

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы, поданы 2 заявки на изобретение.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 165 наименований, в том числе 96 работ отечественных и 69 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 10 таблицами, 12 рисунками, 8 фотографиями.

ВЫВОДЫ

1. Конституциональные и топографо - анатомические особенности в строении живота и особенно подчревья, выразившиеся в преобладании мужской формы живота, узком и высоком тазе с большим наклоном паховых связок и более короткими паховыми связками, играют существенную роль как предрасполагающие факторы в этиологии паховых грыж.

2. УЗ исследование паховой области у грыженосителей позволяет получить представление об анатомической ситуации в паховом канале до операции, на основании чего планировать способ герниопластики.

3. Главной особенностью хирургической анатомии пахового канала у грыженосителей является паховый промежуток треугольной формы с различной степенью ослабления задней стенки пахового канала и связанное с этим нарушение функции "мышечной заслонки".

4. Результаты измерения усилий на лигатуры в зоне пластики показали, что наибольшие усилия прилагаются в медиальном углу раны и возрастают с увеличением высоты пахового промежутка. Натяжение тканей в зоне пластики служит одной из главных причин рецидивирования грыж.

5. Разработанный способ хирургического лечения паховых грыж позволяет без натяжения швов в зоне пластики надежно закрыть заднюю стенку пахового канала и восстановить функцию "мышечной заслонки", и на этой основе существенно улучшить отдаленные результаты лечения, снизив частоту рецидивов до 1,1%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение предложенного способа операции показано при прямой паховой грыже, косой, комбинированной, рецидивной паховой грыже после пластики передней стенки пахового канала.

2. При выполнении операции необходимо проводить ревизию задней стенки пахового канала со стороны брюшной полости пальцем, введенным через шейку грыжевого мешка, с целью одновременной хирургической коррекции выявленной патологии для профилактики "ложных" рецидивов.

3. Адекватная мобилизация пахового серпа с мышечными волокнами внутренней косой и поперечной мышц живота позволяет четко отдифференцировать место перехода мышечной части в апоневротическую и завороченную связку, добиться хорошей подвижности верхней стенки пахового канала

4. Для повышения надежности операции в случае перемещения семенного канатика под кожу необходимо место его выхода под кожу сместить на 2-3 см латеральнее внутреннего пахового кольца.

5. Способ пластики позволяет рекомендовать раннюю двигательную активность со 2-го дня после операции без риска осложнений, влияющих на непосредственные и отдаленные результаты.