Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж

ДИССЕРТАЦИЯ
Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж - тема автореферата по медицине
Бочкарев, Александр Александрович Иркутск 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.27
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж

На правах рукописи

БОЧКАРЕВ Александр Александрович

ВЫБОР МЕТОДА ПЛАСТИКИ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ

14.00.27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003460801

Иркутск-2009

003460801

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации на базе клиники и кафедры факультетской хирургии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Щербатых Андрей Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ,

Заслуженный деятель науки РФ Чикотеев Сергей Павлович

(ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава)

кандидат медицинских наук, доцент Соботович Владимир Филиппович (ГОУ ДПО ИГИУВ Росздрава)

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития (г. Красноярск)

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (664003, Иркутск, ул. Красного Восстания, 1).

Автореферат разослан «_»

2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РФ

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки - актуальная проблема абдоминальной хирургии. Среди населения показатель распространенности грыж составляет около 4-5 %, а на долю паховых грыж приходится не менее 70 % от общего числа грыж (Жебровский В.В., 1995; Тимошин А.Д., 2004).

Паховые грыжи являются одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15 % всех оперативных вмешательств в целом (Жебровский В.В., 1995; Федоров В.Д., 2002).

Несмотря на наличие более 300 способов оперативного лечения паховых грыж, возможность улучшения результатов хирургической коррекции данной патологии еще не исчерпана. Поиск новых способов и модификаций продолжается (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).

Мнения исследователей об объеме и способе герниопластики при паховых грыжах расходятся. Различия при выборе пластики паховых грыж зависят главным образом от предпочтений хирургических школ, что отражается в различных данных по количеству осложнений и рецидивов (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2007).

Рецидив грыжи после пластики местными тканями в течение многих десятилетий остается достаточно высоким и варьирует от 5 до 20 % (Тимошин А.Д., с соавт., 1999; Емельянов С.И. с соавт., 2004; Бекоев В.Д., 2003; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Глухов A.A., 2006; Liem M.S.L., 1997).

Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов может достигать 30 % (Галимов О.В., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Jacobs O.D., 2004).

Около 80-90 % рецидивов после грыжесечений наступает в течение первого года после операции и 10-20 % - в более поздние сроки (Нестеренко Ю.А. с соавт.,

Лишь в отдельных клиниках, занимающихся герниологическими исследованиями, частота рецидивов не превышает 2 %, тогда как более 90 % всех грыжесечений выполняются и, видимо, всегда будут выполняться, в общехирургических стационарах (Федоров В.Д., 2002; Шулутко A.M., 2003; Macintyre I.M., 2001).

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж способами с применением только местных тканей послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала с использованием имплантатов, среди которых наибольшую популярность получил способ I. Lichtenstein. Результаты применения герниопластики по I. Lichtenstein продемонстрировали достаточно низкие показатели послеоперационных рецидивов - 0,7-2 % (Юрасов A.B., 1998; Адамян A.A. 2001; Бижев A.A. 2002; Amid Р.К., Lichtenstein I.L. 1999).

2005).

Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, методы с использованием полипропиленовой сети не лишены недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата. Они развиваются в недостаточно защищенных областях задней стенки пахового канала. Грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и однослойной сеткой. Очевидно, что имплантированная сетка здесь действует как крышка, а не как стопор. Оставшаяся часть незащищенной задней стенки пахового канала в раннем послеоперационном периоде до полного прорастания сетки соединительной тканью, также подвержена риску грыжеобразования. Современная герниохирургия, особенно при использовании новых методов без натяжения, требует от хирургов лучшего понимания уязвимого места паховой области. Только полная защита всей задней стенки пахового канала может предупредить рецидивы паховых грыж. (Гогия Б.Ш., Адамян A.A., 2002).

Таким образом, все вышеперечисленное послужило мотивом к выполнению данной работы и определило цели и задачи исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности оперативного лечения больных с паховыми грыжами на основе разработки и внедрения нового метода пластики задней стенки пахового канала.

Задачи исследования

1. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями.

2. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала полипропиленовой сетью.

3. Разработать, обосновать и внедрить новый метод паховой герниопластики с использованием полипропиленового имплантата и дополнительным укреплением задней стенки пахового канала.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных исследуемых методов оперативного лечения паховых грыж и на основании полученных данных оценить эффективность предлагаемой методики в ранние и отдаленные сроки лечения.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения паховых грыж и на основании статистического анализа оценена и доказана его эффективность в сравнении с операцией по I. Lichtenstein и пластикой местными тканями.

Впервые предложено наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо, его сужение и последующее создание дубликатуры поперечной фасции перед установкой полипропиленового имплантата.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ паховой герниопластики, обладающий высокой надежностью, способствующий уменьшению числа реци-4

дивов раннего и отдалённого послеоперационного периода, сокращению сроков временной нетрудоспособности. Разработанный способ технически прост и не требует дополнительных финансовых затрат, в связи с чем может применяться как в профильных герниологических центрах, так и в общехирургических отделениях.

Внедрение результатов в практику

Разработанные принципы хирургического лечения паховых грыж внедрены и используются в хирургическом отделении клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоц-развития г. Иркутска и хирургическом отделении НУЗ Узловая больница ст. Зима.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Паховое грыжесечение по предлагаемой методике позволяет снизить частоту рецидивов и сократить сроки временной нетрудоспособности по сравнению с пластикой местными тканями и операцией по 1.1лсЬ1епБ1ет.

2. Разработанная методика с наибольшей эффективностью может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Апробация работы

Материалы исследования представлены на V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), V Всероссийском съезде герниологов (Москва, 2006), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.

Получено положительное решение о выдаче патента на заявку: № 2007114410/14(015647) от 16.04.2007 г.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 244 источника, из них 175 на русском и 69 - на иностранных языках. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 25 таблицами.

МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика материала

Клинический материал представлен на опыте лечения 372 пациентов с паховыми грыжами, находившихся на обследовании и хирургическом лечении в хирургическом отделении факультетских клиник ГОУ ВПО ИГМУ за период с января 2003 г. по январь 2007 г.

Критерии отбора были следующие: пациенты мужского пола в возрасте от 20 до 70 лет, односторонний характер поражения, опыт хирурга в выполнении каждого из методов операции - не менее 3 лет, длительность отдаленных наблюдений - не менее одного года, непосредственный контрольный осмотр. Больные, не отвечающие хотя бы одному из этих критериев, в сравнительный анализ не включались.

Больные разделены на три группы:

1. Группа клинического сравнения (ГКС), в которой всем пациентам проводилась герниопластика с использованием местных тканей при помощи методик: Bassini и Postempsky. Группа состояла из 188 пациентов, что составило 50,5 % от общего числа грыжесечений.

2. Первая группа лечения (ГЛI), в которой всем пациентам герниопластика выполнялась с применением полипропиленовой сети по методике I. Lichtenstein. Группа состояла из 137 пациентов, что составило 36,8 % от общего числа грыжесечений.

3. Вторая группа лечения (ГЛ II), в которой всем пациентам, герниопластика проводились по предлагаемой методике. Группа состояла из 47 пациентов, что составило 12,6 % от общего числа грыжесечений.

В группах ГЛ I и ГЛ II, где операции выполнялись с использованием им-плантата, применялся монофиламентнй сетчатый полипропиленовый протез отечественного производства «Линтекс-эсфил» (Санкт-Петербург).

В каждой группе пациенты были распределены по возрасту, виду и типу паховой грыжи, длительности заболевания. В группе клинического сравнения (ГКС) пациенты были дополнительно распределены по виду оперативного вмешательства. Для удобства распределения мы пользовались классификацией по Nyhus 1993 г.

В сравниваемых группах было одинаковое распределение основных факторов, что должно было сократить до минимума случайные влияния на характер исследования.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Группы Возраст, лет Всего %

<30 31-40 41-50 51-60 >60

ГКС 17 21 56 57 38 188 50,5

ГЛ 1 11 13 45 47 20 137 36,8

ГЛ II 6 6 10 13 12 47 12,6

Всего 34 40 111 117 70 372 100,0

% 9,1 10,8 29,8 31,5 18,8

Из данных, представленных в таблице 1, видно, что наибольшее количество пациентов наблюдалось в подгруппах с возрастным критерием от 51 до 60 лет -

117 пациентов (31,5 %) и от 41 до 50 лет - 111 пациентов (29,8%). Наименьшее количество пациентов наблюдалось в подгруппе с возрастным интервалом до 30 лет - 34 пациента (9,1 %).

Средний возраст пациентов в ГКС составил 51,74 ± 14,6 года, в ГЛ I -49,94 ± 13,7 года, в ГЛ II - 49,69 ± 15,0 года. Значимых различий по возрастному составу в группах не выявлено (р > 0,05).

Из 372 пациентов 264 (70,9 %) к моменту исследования были в трудоспособном возрасте и 108 (29,1 %) - пенсионного возраста.

Таблица 2

Распределение больных по длительности заболевания

Группы Продолжительность заболевания по анамнезу

<1 1-3 4-6 7-10 >10 Всего

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

ГКС 52 13,9 73 19,6 29 7,8 16 4,3 18 4,8 188 50,5

ГЛ 1 34 9,2 61 16,4 21 5,6 11 2,9 10 2,7 137 36,8

глн 12 3,2 21 5,6 10 2,7 3 0,9 1 0,3 47 12,6

Всего 98 26,3 155 41,6 60 16,1 30 8,1 29 7,8 372 100

Как видно из таблицы 2, наибольшее число больных было в группе с длительностью заболевания от года до трех лет —155 (41,6 %) пациентов, далее идут группы с анамнезом до года - 98 (26,3 %) пациентов, от четырех до шести лет - 60 (16,1 %) пациентов, остальные группы значительно уступают в количестве больных.

В соответствии с классификацией по ИуЬиБ все больные были распределены на четыре типа в зависимости от вида грыжи, степени повреждения внутреннего пахового кольца и задней стенки.

Таблица 3

Распределение больных по тину грыжи

Группы Типы грыж Всего

1 тип II тип III тип IV тип

III А III В

ГКС 40 55 52 20 21 188

ГЛ I 31 36 40 14 16 137

ГЛ II 15 15 12 3 2 47

Всего 86 106 104 37 39 372

% 23,1 28,5 27,9 9,9 10,5 100,0

г

Как видно из таблицы 3, количество пациентов, отнесенных к I типу, составляет 86 (23,1 %), ко II типу - 106 (28,5 %), к III В типу - 37 (9,9 %) пациентов, соответственно - это группы с косыми грыжами разной величины. Количество пациентов в III А группе составило 104 (27,9 %) пациента - это группа с прямыми грыжами разной величины.

Из общего количества обследуемых по данному заболеванию, рецидивные грыжи встречались у 39 (10,5 %) пациентов, из них один раз оперировались 28 (53,3 %) человек, дважды - 7 (26,7 %), трижды - 3 (13,3 %) пациента и один перенес четыре операции по поводу рецидива паховой грыжи.

При операциях на паховых грыжах в ГКС из традиционных методов использовали способы Bassini и Postempsky.

Таблица 4

Распределение больных в ГКС в зависимости от способа герниопластики

Способы герниопластики Абс. %

Bassini 112 59,6

Postemcki 76 40,4

Всего 188 100,0

Как видно из таблицы 4 традиционные методики герниопластик в ГКС распределились следующим образом: модификация по Bassini была выполнена 112 (59,6 %) пациентам, по Postempsky - 76 (40,4 %) пациентам.

Сопутствующая патология, формирующая преморбидный фон и влияющая в определенной степени на риск развития послеоперационных осложнений, выявлена у 156 (41,9 %) больных. Наиболее часто выявлялись заболевания из системы кровообращения - хроническая ишемическая болезнь сердца 28 (17,9 %) и гипертоническая болезнь 34 (21,8 %) пациентов, а также заболевания органов дыхания - хронический бронхит и обструктивная болезнь легких у 31 (19,9 %) пациента. Хронический простатит и аденома простаты выявлены у 14 (9 %) пациентов. У всех пациентов в момент исследования сопутствующая патология находилась в стадии компенсации.

Характеристика и методы обследования больных

В хирургическом отделении пациент проходил необходимое обследование и оперировался на следующий день после госпитализации. В соответствие с единым клинико-диагностическим стандартом обследование состояло из следующих этапов.

Первым этапом обследования был сбор жалоб на наличие грыжевого выпячивания, болевой синдром и чувство дискомфорта в области грыжевого выпячивания.

Вторым этапом был сбор анамнеза, при котором устанавливалась возможная причина возникновения грыжи, сроки грыженосительства, локализация и характер болей, связь ее с грыжей. 8

Третьим этапом выяснялось наличие сопутствующих заболевания, степень их компенсации, наличие в прошлом оперативных вмешательств.

Четвертым этапом уточнялись другие, не менее важные факторы в течение данного заболевания: использование бандажа, ограничение физической нагрузки, профессиональный маршрут, характер трудовой деятельности, возможность после операции ограничить физические нагрузки, обоснованность причин отказа от операции в более ранние сроки. Выяснялось наличие аллергических реакций и перенесенных ранее инфекционных заболеваний.

Пятым этапом проводился визуальный осмотр больного, пальпация, перкуссия, аускультация органов дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и моче - выделительной систем; неврологическое обследование.

Шестым этапом проводилась оценка локального статуса, включающая в себя исследование формы и величины грыжевого выпячивания в разных положениях больного, при нагрузке и в покое, осмотр кожного покрова над грыжевым выпячиванием.

Пальпацию грыжевого выпячивания производили также при натуживании, в положении стоя и лежа. При этом определяли размер выпячивания, степень вправимости, размеры наружного отверстия пахового канала, форму и величину яичек. Фиксировали наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводили дифференциальную диагностику прямой и косой грыж. Таким образом, полученные при физикальном обследовании больного сведения позволяли до операции довольно точно диагностировать косую и прямую паховые грыжи, их величину и особенности.

Для более детального осмотра был разработан единый лист первичного осмотра больного с паховой грыжей, который применялся при обследовании всех больных, участвующих в нашем исследовании. Для стандартизации обследования больных с паховой грыжей, после грыжесечения предложен лист повторного осмотра.

Седьмым этапом проводились дополнительные методы обследования, которые включали в себя лабораторные исследования в объеме, соответствующем лечебно-диагностическим стандартам, ЭКГ. В зависимости от характера сопутствующей патологии и при наличии показаний проводилось рентгенологическое исследование, УЗИ брюшной полости, почек, аноскопия, фиброколоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, осмотр других специалистов. При наличии сопутствующей патологии уточнялась степень ее компенсации.

При выявлении отклонений от нормы пациенты до хирургического лечения не допускались, а направлялись на лечение к профильному специалисту и после достижения компенсации заболевания оперировались в плановом порядке.

Выбор метода обезболивания осуществляли с учетом особенностей грыжи и предполагаемого объема операции, состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний, данных аллергологического анамнеза. Его подбирали с учетом безопасности операции и возможности ее расширения.

Операции по поводу паховых грыж выполняли под разными видами анестезии. Чаще всего использовалась внутривенная анестезия в сочетании с местной инфильтрацией по A.B. Вишневскому - 64,7 %, только под местной инфильтрационной анестезией - 22,3 %, под эндотрахеальным наркозом - 8,9 %, под эпидуральной анестезией в сочетании с местной инфильтрацией по A.B. Вишневскому - 4,1 %.

Результаты лечения оценивали на основании клинических наблюдений за больными в ближайшем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки через 12 месяцев.

Технология хирургического лечения паховых грыж по предлагаемой

методике

Герниопластика по предлагаемой методике осуществлялась следующим образом: проводили разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см и на 2 см выше паховой вязки.

Апоневроз наружной косой мышцы освобождали от подкожной жировой клетчатки. По вскрытии апоневроза препаровочньм тупфером выделяли паховую связку, край внутренней косой и поперечной мышц на 2-3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок.

Вскрывали влагалищную оболочку семенного канатика. Выделяли грыжевой мешок до шейки, его содержимое погружали в свободную брюшную полость. После иссечения излишков грыжевой мешок ушивали.

Поперечную фасцию приподнимали двумя небольшими зажимами меди-альнее внутреннего пахового кольца и рассекали ножницами на медиальный и латеральный листки. Разрез поперечной фасции продолжали от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка. Препаровочным тупфером дорсальную поверхность поперечной фасции освобождали от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой и поперечной мышц, книзу - до обнажения подвздошно-лобкового тракта.

Для реконструкции и укрепления задней стенки пахового канала использовали одну длинную монофиламентную нить из полипропилена. Сначала накладывали кисетный шов на внутреннее паховое кольцо. Контролируя степень сужения внутреннего пахового кольца при помощи пальца или бранши пинцета, узел завязывали и оставшийся конец нити использовали для наложения первого ряда обвивного непрерывного шва, идущего к лонному бугорку. Шов накладывали, подхватывая внизу подвздошно-лобковый тракт, вверху - поперечную фасцию, так, чтобы край поперечной фации оставался свободным.

У лонного бугорка первый ряд швов захватывает надкостницу. После этого той же нитью в направлении от лонного бугорка к внутреннему паховому кольцу формировали второй ряд швов, который сближает снизу паховую связку, сверху - край поперечной фасции. В области внутреннего пахового кольца оба конца нити завязывали, создавая дубликатуру поперечной фасции. В дальнейшем, в проекции задней стенки пахового канала устанавливали сетчатый полипропиленовый имплантат. Размер протеза варьировал в зависимости от величины пахового

промежутка. На медиальном конце сетки углы закругляли, с латерального конца производили продольный разрез на 2/3 длины протеза. В конце разреза делали круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика. После этого семенной канатик переводили кверху и той же лигатурой сетку фиксировали к связке Cooper и паховой связке до уровня немного латеральнее внутреннего пахового кольца. Затем верхний край сетки фиксировали поверх внутренней косой и поперечной мышц 3-4 отдельными проленовыми швами. При этом край сетки располагался на 2 см выше нижнего края мышцы.

Бранши протеза сшивали позади семенного канатика, который оказывался в приготовленном для него отверстии. Семенной канатик помещали впереди имплантата.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивали край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца значения не имел. Швы на кожу. Асептическая повязка.

Предлагаемый способ лечения паховой грыжи поясняется рисунком 1(а-г).

Рис. 1. Способ лечения паховой грыжи: а - наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо; б - наложение первого ряда обвивного непрерывного шва; в - наложение второго ряда обвивного непрерывного шва; г - созданная дубликатура по перечной фасции.

При статистической обработке данных использовались методы описательной и сравнительной статистики с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни, применялся дисперсионный анализ, были использованы элементы дискриминантного анализа. Дискриминантный анализ использовался в ограниченном виде из-за стругауры исходных данных.

Оценка клинической эффективности различных методов оперативного лечения оценивалась с помощью статистических методов, в соответствии с международными рекомендациями (CONSORT, 1996). При этом использовались показатели, свидетельствующие о снижении вероятности развития неблагоприятного исхода: ОР (относительный риск), СОР (снижение относительного риска), САР (снижение абсолютного риска), ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного).

Расчеты были сделаны на кафедре информатики и компьютерных технологий ИГИУВа (заведующий кафедрой информатики и компьютерных технологий, доцент, член-корреспондент РАЕН И.М. Михалевич).

Для выяснения аспектов качества жизни пациентов после хирургического лечения паховых грыж нами предложена анкета, разработанная на основании многоцелевого опросника для определения качества жизни MOS SF-36. Анкета включала 10 вопросов. Каждый ответ на вопрос в анкете имеет свою количественную характеристику. Диапазон суммарного значения от 0 до 100. От 0 до 20 баллов - результат неудовлетворительный, от 25 до 50 баллов - удовлетворительный, от 55 до 75 баллов - хороший и от 80 до 100 баллов - отличный.

1. Появилась ли грыжа вновь на стороне операции

Да(0)/Нет(40)

2. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца в покое:

Постоянно (О) /Периодически (О)/Не беспокоят(5)

3. Беспокоят ли болезненные ощущения в области рубца при физической нагрузке:

Постоянно (О)/Периодически(0)/Не беспокоят(5)

4. Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка в покое:

Постоянно (О)/Периодически (О)/Не беспокоят(5)

5. Беспокоят ли болезненные ощущения в области яичка при физической нагрузке:

Постоянно (О)/Периодически (0)/Не беспокоят(б)

6. Изменились ли размеры яичка после операции:

Увеличились (0)/Уменьшились (0)/Не изменились (5)

7. Изменилась ли половая активность после операции:

Увеличилась (10)/Уменьшилась (0)/Не изменилась (5)

8. Сохраняется ли чувство дискомфорта в области оперативного вмешательства в покое:

Сохраняется постоянно (О)/периодически (0)/отсутствует(5)

9. Сохраняется ли чувство дискомфорта в области оперативного вмешательства при обычной физической нагрузке (работа по дому и т.д.):

Сохраняется постоянно (О) /периодически (0)/отсутствует(5)

10. Как Вы сами оцениваете результат операции:

Плохой (О)/Удовлетворительный (5)/Хороший (10)/Отличный (15)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде проводилась по следующим критериям: сложность (продолжительность операции), безопасность (количество осложнений), длительность (продолжительность стационарного лечения); в отдаленном периоде: надежность (количество рецидивов), сроки нетрудоспособности (сроки возвращения к трудовой деятельности).

Сравнительный анализ данных по продолжительности операции, срокам пребывания в стационаре и срокам нетрудоспособности в исследуемых группах

Для выявления степени влияния различных факторов на исследуемый признак был проведен двухфакторный дисперсионный анализ как доказательство того, что сроки госпитализации и сроки послеоперационной нетрудоспособности имеют зависимость от вида операции и ее продолжительности, контролируют процесс лечения пациента, имеют взаимосвязь и не являются случайными факторами.

Таблица 5

Средние значения продолжительности оперативного вмешательства при 7,8,9 и 10-дневной госпитализации

Методы лечения Сроки госпитализации

7 8 9 10

ГКС 48,8 56,8 62,1 68,3

ГЛ1 43,6 49,9 59,8 62,5

ГЛН 49,6 55,1 63,9 70

Таблица 6

Двухфакторный дисперсионный анализ для выявления взаимосвязи между видом операции, ее продолжительностью и сроками госпитализации для ГКС, ГЛI и ГЛII

Источник вариации ск МЭ Р Р-значение Р критическое

Строки 77,886666 2 38,94333 27,296728 0,009709 5,143252

Столбцы 674,16 3 224,72 157,51401 0,00000429 4,757062

Погрешность 8,56 6 1,426666

Итого 760,60666 11

строки - вид операции 10,24007152 %

столбцы - срок госпитализации 88,63451105%

неконтролируемые факторы (ошибка) 1,12541743%

Всего 100 %

Влияние вида операции значимо отражается на продолжительности операции (р < 0,05), однако наибольшее влияние на сроки госпитализации оказывает продолжительность операции (р < 0,05). На неконтролируемые факторы приходится всего 1,1 % влияния (р > 0,05).

Таким образом, наибольшая взаимосвязь определяется между продолжительностью операции и сроками госпитализации (88,6 % влияния), что в наибольшей степени контролирует процесс лечения. Вид операции также влияет на ее продолжительность, но в гораздо меньшей степени (10,2 %). В зависимости от продолжительности (сложности), операции будут изменяться сроки госпитализации.

Таблица 7

Средние значения сроков нетрудоспособности для больных, занимающихся тяжелым физическим трудом при 7,8 и 9 дневной госпитализации

Методы печения Сроки госпитализации

7 8 9

ГКС 27,9 26,8 28,9

ГЛ 1 23 25,3 27,5

ГЛ 11 20,5 24,7 23

Таблица 8

Двухфакторный дисперсионный анализ для выявления взаимосвязи между видом операции, сроками госпитализации и сроками нетрудоспособности для больных, занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС, ГЛI и ГЛII

Источник вариации ее МЭ Я Р-значение Я критическое

Строки 34,66333333 2 17,33166667 24,70071259 0,038909427 19

Столбцы 1,401666667 1 1,401666667 1,997624703 0,293103323 18,51282051

Погрешность 1,403333333 2 0,701666667

Итого 37,46833333 5 •

строки - вид операции 92,51367822 %

столбцы - срок госпитализации 3,740936791 %

неконтролируемые факторы (ошибка) 3,745384992 %

Всего 100 %

Влияние вида операции значимо отражается на сроке нетрудоспособности для людей, чья работа связана с тяжелым физическим трудом (р < 0,05). Сроки госпитализации совсем не влияют на срок нетрудоспособности (р > 0,05).

Таким образом, вид операции являются доминирующим фактором, контролирующим процесс лечения. В зависимости от вида операции будут изменяться сроки нетрудоспособности для больных, чья трудовая деятельность связана с тяжелым физическим трудом, (92,5 % влияния), срок госпитализации и неконтролируемые факторы существенной роли на сроки нетрудоспособности не оказывают.

Таблица 9

Средние значения сроков нетрудоспособности для больных, не занимающихся тяжелым физическим трудом при 7 и 8 дневной госпитализации

Методы Сроки госпитализации

лечения 7 8

ГКС 19,6 20

ГЛ1 15,5 17.1

ГЛ II 13,1 14,8

Таблица 10

Двухфакторный дисперсионный анализ для выявления взаимосвязи между видом операции, сроками госпитализации и сроками нетрудоспособности для бальных, не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС, ГЛ1 и ГЛП

Источник вариации ¿Г МЭ ? Р-значение Я критическое

Строки 38,729 2 19,36444444 9,549589041 0,019986579 6,94427191

Столбцы 17,896 2 8,947777778 4,41260274 0,047272778 6,94427191

Погрешность 8,1111 4 2,027777778

Итого 64,736 8

строки - вид операции 59,826 %

столбцы - срок госпитализации 27,644 %

неконтролируемые факторы (ошибка) 12,53%

Всего 100 %

Влияние вида операции значимо отражается на сроке нетрудоспособности для людей, чья работа не связана с тяжелым физическим трудом (р < 0,05). Сроки госпитализации также влияют на срок нетрудоспособности, но в меньшей степени (р < 0,05).

Таким образом, вид операции в большей степени контролирует процесс лечения у больных, чья трудовая деятельность не связана с тяжелым физическим трудом (59,8 % влияния), сроки госпитализации также будут оказывать влияние на сроки нетрудоспособности, но в меньшей степени (27,6 % влияния), неконтролируемые факторы существенной роли на сроки нетрудоспособности оказывать не будут.

Для определения степени различия (сходства) между исследуемыми группами был использован дискриминантный анализ для многофакторных значений и рассчитан квадрат расстояния Махалонобиса, с помощью которого был составлены графы близости (удаленности) трех видов операций (ГКС, ГЛI и ГЛII).

Таблица И

Значение квадрата расстояния Махалонобиса между группами (критерий Фишера)

ГКС ГЛ1 ГЛ II

ГКС 0,569439 0,328312

ГЛ1 0,569439 0,252105

ГЛ II 0,328312 0,252105

Таблица 12

Значения р между группами

ГКС ГЛ1 ГЛН

ГКС 0,000001 0,002614

ГЛ 1 0,000001 0,013965

ГЛ II 0,002614 0,013965

Как видно из полученных данных, наибольшее различие наблюдается между группами ГКС и ГЛ I, т.е. между операциями с применением местных тканей и операцией по 1.ЫсМеп&еш - (0,56 илир < 0,0001), далее между группами ГКС и ГЛ П - (0,32 или р < 0,0026) и наименьшее различие наблюдается между группами ГЛ I и ГЛ II - (0,25 или р< 0,013) (рис. 2).

ГКС

1. Продолжительность операции р < 0,05

2. Срок стационарного лечения р < 0,05

3. Сроки нетрудоспособности у не занимающихся физ. тр. р < 0,05

4. Сроки нетрудоспособности у занимающихся физ. тр. р < 0,05

0,59 р< 0,0001

1. Срок госпитализации р < 0,05

2. Сроки нетрудоспособности у занимающихся фмз тр. ",32 р < 0,05 р < 0,0026

3. Сроки нетрудоспособности у не занимающихся физ. тр. р < 0,05

1. Продолжительность операции р < 0,05 0 25 2. Сроки нетрудоспособности р < 0,013 У занимающихся физическим ГЛ II ' трудом р < 0,05

Рис. 2. Степени различия (сходства) между исследуемыми группами (операции с применением местных тканей - ГКС, операция по I. Ь'сМег^ет - ГЛ I и методике автора - ГЛ II) по квадрату расстояния Махалонобиса.

Условные обозначения по дискриминантному анализу совместно со средними значениями и показателем достоверности по критерию Манна-Уитни для ГКС, ГЛI и ГЛII:

1. ГКС 0,59 / 0,001 ГЛ I - расстояние между традиционными операциями и операцией по 1.1лсЬ1еп51ет равным 0,59 у. е. (условным единицам) и различиям р< 0,001.

Средние показатели по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения и срокам нетрудоспособности у пациентов, занимающихся и не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС и ГЛ I представлены в табл. 13.

Таблица 13

Показатели критериев сравнения ГКС и ГЛ I

Критерии сравнения ГКС ГЛ I Р

Продолжительность операции (мин) 56,2 ± 8,7 50,3 ±12,2 <0,05

Срок стационарного лечения (койко-день) 8,7 ±1,4 7,6 ±1,1 <0,05

Лица, не занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 16,9 ±4,6 13,1 ±3,2 <0,05

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 23,1 ±3,5 19,2 ±3,6 <0,05

Представленные показатели в табл. 13 имеют статистически значимые различия по всем критериям сравнения (р < 0,05).

2. ГКС 0,32 / 0,003 ГЛ II - расстояние между операциями с применением местных тканей и операцией по методике автора равным 0,32 у. е. (условным единицам) и различиям р < 0,003.

Средние показатели по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения и срокам нетрудоспособности у пациентов, занимающихся и не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГКС и ГЛ II представлены в табл. 14.

Таблица 14

Показатели критериев сравнения ГКС и ГЛ II

Критерии сравнения ГКС глн Р

Продолжительность операции (мин) 56,2 ±8,7 59,9 ±15,2 >0,05

Срок стационарного лечения (койко-день) 8,7 ±1,4 6,8 ±0,8 <0,05

Лица, не занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 16,9 ±4,6 12,3 ±2,3 <0,05

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 23,1 ±3,5 17,1 ±2,8 <0,05

Представленные показатели в табл. 14 имеют статистически значимые различия по срокам госпитализации и послеоперационной нетрудоспособности (р < 0,05), по продолжительности операции достоверных различий нет (р > 0,05).

3. ГЛI 0,25 / 0,01 ГЛII - расстояние между операцией по I. ЫсЫег^еш и операцией по методике автора равным 0,25 у. е. (условным единицам) и различиям р < 0,013.

Средние показатели по продолжительности оперативного вмешательства, сроку стационарного лечения и срокам нетрудоспособности у пациентов, занимающихся и не занимающихся тяжелым физическим трудом в ГЛ I и ГЛ II представлены в табл. 15.

Таблица 15

Показатели критериев сравнения ГЛ I и ГЛ II

Критерии сравнения ГЛ 1 гли Р

Продолжительность операции (мин) 50,3 ±12,2 59,9 ± 15,2 <0,05

Срок стационарного лечения (койко-день) 7,6 ±1,1 6,8 ±0,8 >0,05

Лица, не занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 13,1 ±3,2 12,3 ±2,3 >0,05

Лица, занимающиеся тяжелым физическим трудом (сут.) 19,2 ±3,6 17,1 ±2,8 <0,05

Представленные показатели в табл. 15 имеют статистически значимые различия как по продолжительности операции, так и по срокам нетрудоспособности у больных, чья работа связана с тяжелой физической нагрузкой {р < 0,05), по срокам пребывания в стационаре и по срокам нетрудоспособности у больных, чья работа не связана с тяжелой физической нагрузкой, достоверных различий нет (р > 0,05).

Сравнительный анализ данных в исследуемых группах по показателям

осложнений и рецидивов с применением рекомендаций CONSORT

Количество осложнений варьировало в разных группах: у пациентов ГКС количество осложнений было наибольшим - 46, что составило 24?6 % от общего числа пролеченных в данной группе, в ГЛ I количество осложнений - 28, что составило 20?4 % от общего числа пролеченных в данной группе, ГЛ II - 9, что составило 19?1 % от общего числа пролеченных в данной группе.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ I по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 16.

Таблица 16

Показатели клинической эффективности в ГКС и TJIIno развитию

осложнений

Исход ЧИК чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения ГКС и ГЛ I 24,6 % 20,4 % 0,82 17,4% (9,9-27,2) 4,2 % 23,8 (15,4-35,7)

При сравнении показателей по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде в ГКС и ГЛI существенных преимуществ в методе оперативного лечения, применяемого в ГЛ I не определилось. Снижение относительного риска (СОР) составило всего 17,4 % при 95% ДИ (9,9-27,2), снижение абсолютного риска (САР) -4,2%, что не соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 23,8 при 95% ДИ (15,4-35,7).

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 17.

Таблица 17

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию

осложнений

Исход ЧИК чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения ГКС и ГЛ II 24,6 % 19,1 % 0,77 22,3 % (13,8-33,3) 5,5 % 18,1 (10,7-28,5)

При сравнении показателей по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде в ГКС и ГЛ II существенных преимуществ в методе оперативного лечения, применяемого в ГЛ II не определилось. Снижение относительного риска составило 22,3 % при 95% ДИ (13,8-33,3), снижение абсолютного риска (САР) -5,5 %, что не соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исходау одного больного (ЧБНЛ) - 18,1 при 95% ДИ (10,7-28,5).

Сравнение клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде представлено в таблице 18.

Таблица 18

Показатели клинической эффективности в 1711 и ГЛ II по развитию

осложнений

Исход ЧИК ЧИЛ ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Осложнения ГЛ I и ГЛ II 20,4 % 19,1 % 0,94 6,3 % (2,2-13,1) 1,3% 76,9 (58,8-92,9)

При сравнении показателей по развитию осложнений в раннем послеоперационном периоде в ГЛ I и ГЛ II существенных преимуществ в методе оперативного лечения, применяемого в ГЛ II, не выявлено. Снижение относительного риска (СОР) составило всего 6,3 % при 95% ДИ (2,2-13,1), что не соответствует клинически значимому эффекту, а ЧБНЛ - 76,9 % при 95% ДИ (58,8-92,9).

Всего было выявлено 23 случая рецидива. У пациентов ГКС количество рецидивов было наибольшим - 18, что составило 9,6 % от общего числа пролеченных в данной группе, в ГЛ I количество рецидивов - 4, что составило 2,9 % случая от общего числа пролеченных в данной группе, ГЛ II - 1, что составило 2,1 % случаев от общего числа пролеченных в данной группе.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛI по развитию рецидива паховой грыжи представлено в таблице 19.

Таблица 19

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ1поразвитию

рецидива

Исход ЧИК чил ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ 1 9,6 % 2,9 % 0,3 69,8 % (53,4-86,2) 6,7 % 14,9 (8,4-24,7)

При сравнении показателей по развитию рецидива паховой грыжи в ГКС и ГЛ I выявлено снижение абсолютного риска (САР) — 6,1%. Снижение относительного риска (СОР) составило 69,8 % при 95% ДИ (53,4-86,2), что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 14,9 при 95% ДИ (8,4-24,7), что свидетельствует о достаточно высокой эффективности данного метода лечения.

Сравнение клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию рецидива паховой грыжи представлено в таблице 20.

Таблица 20

Показатели клинической эффективности в ГКС и ГЛ II по развитию

рецидива

Исход ЧИК ЧИЛ ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГКС и ГЛ II 9,6 % 2,1 % 0,22 78,1 % (60,8-95,4) 7,5 % 13 3 (6,9-22,2)

Эти показатели отражают высокую клиническую эффективность гернио-пластики по предложенной методике. Снижение абсолютного риска (САР) составило 7,5 %. Снижение относительного риска (СОР) - 78,1 % при 95% ДИ (60,8-95,4), что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 13,3 при 95% ДИ (6,9-22,2) достаточно низкое, что свидетельствует о высокой эффективности данного метода лечения.

Сравнение клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию рецидива паховой грыжи представлено в таблице 21.

Таблица 21

Показатели клинической эффективности в ГЛ I и ГЛ II по развитию

рецидива

Исход ЧИК ЧИЛ ОР СОР (95% ДИ) САР ЧБНЛ (95% ДИ)

Рецидив ГЛ I и ГЛ II 2,9 % 2,1 % 0,97 27,6 % (18,6-40,5) 2,2 % 45,4 (32,8-60,2)

При сравнении показателей по развитию рецидива паховой грыжи в ГЛI и ГЛ II выявлено снижение абсолютного риска (САР) - 2,2 %. Снижение относительного риска (СОР) составило 27,6 % при 95% ДИ (18,6-40,5), что соответствует клинически значимому эффекту. Число больных, которых необходимо лечить определенным методом, чтобы предотвратить развитие неблагоприятного исхода у одного больного (ЧБНЛ) - 45,4 при 95% ДИ (32,8-60,2).

С помощью анкетирования получены следующие результаты.

Результат оперативного лечения грыжи в ГКС на «удовлетворительно» оценили 45 (23,9 %) человек и «неудовлетворительно» оценили 18 человек (9,6 %), на «хорошо» - 82 (43,6 %) больных, на «отлично» - 43 (22,9 %). В ГЛ I оценка была следующая: «отлично» - 33 пациента (24,1 %), «хорошо» - 76 больных (55,5 %), «удовлетворительно» - 24 (17,5 %) больных, «неудовлетворительно» - 4 (2,9 %) больных. В ГЛ II оценка была следующая: «хорошо» - 21 пациента (44,6 %), «отлично» -18 больных (38,3 %), удовлетворительно - 7 (14,9 %) больных, неудовлетворительно - 1 (2,1 %) больных.

Показатели анкеты, то есть суммарный балл шкалированной анкеты у оперированных с применением местных тканей составил от 65 до 95 (в среднем 75,2 ± 6,4 баллов), по методике 1.1лс111епз1ет - от 70 до 95 (в среднем 85, 6 ± 7,3 баллов) и по предложенной нами методике - от 75 до 100 (в среднем 90,1 ± 5,7 баллов).

Полученные результаты анкетирования и статистического анализа, отражают объективную картину исходов оперативного лечения во всех трех группах.

Применение разработанной методики дает возможность полного восстановления функционального состояния передней брюшной стенки, уменьшает сроки нетрудоспособности и способствует быстрому возвращению пациентов к трудовой деятельности.

Внедрение нового способа в практику лечения паховых грыж позволило повысить надежность грыжесечения и самое главное - снизить частоту рецидивов.

ВЫВОДЫ

1. Методики оперативного лечения паховых грыж с применением местных тканей имеют достаточно продолжительное время операции (56,2 ± 8,7 мин), наибольшее количество рецидивов (9,6 %) и самый длительный период послеоперационной нетрудоспособности (23,1 ± 3,5 сут.).

2. Методика оперативного лечения паховых грыж с применением полипропиленового имплантата выполняется за наименьшее время (50,3 ± 12,2 мин), однако по продолжительности срока нетрудоспособности (19,2 ± 3,6 сут.) и частоте рецидива (2,9 %) уступает предлагаемой нами методике.

3. Разработанный метод пахового грыжесечения относится к наиболее надежному методу оперативного лечения, при этом частота послеоперационных рецидивов составляет 2,1 %.

4. Разработанный метод пахового грыжесечения является наиболее функциональным методом оперативного лечения, уменьшает сроки нетрудоспособности

(17,1 ± 2,8 сут.) и способствует быстрому возвращению пациентов к трудовой деятельности.

5. Разработанная методика, как метод выбора, может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов оперативного лечения паховых грыж хирургам необходимо шире использовать новые методы герниопластики.

2. Разработанная методика пластики паховых грыж рекомендуется при различных формах грыж, не зависимо от величины грыжевого дефекта.

3. Для снижения риска развития рецидива всем пациентам с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление внутреннего пахового кольца путем наложения кисетного шва.

4. Для снижения риска развития рецидива пациентам, как с прямыми, так и с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление задней стенки пахового канала путем создания дубликатуры поперечной фасции.

5. Усовершенствованная анкета и листы-опросники рекомендуются для оценки результатов пахового грыжесечения в хирургических отделениях, упрощения процедуры первичного осмотра пациентов с паховыми грыжами и для обучения студентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бочкарев A.A. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.A. Большешапов, C.B. Соколова// Доклады V Монгольско-Российской научно-практической конференции (23-24 ноября 2004). - Улан-Батор, 2004. - С. 100-103.

2. Бочкарев A.A. Лапароскопическая и ненатяжная герниопластика при паховых грыжах / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, C.B. Соколова, А. Л. Агрызков // Международный хирургический конгресс. - Ростов-на -Дону, 2005. - С. 76.

3. Бочкарев A.A. Выбор метода хирургического лечения у пациентов с паховыми грыжами / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, C.B. Соколова, А.Л. Агрызков // Вестник ассоц. хирург. Иркутской области. - Иркутск, 2006. - С. 124.

4. Бочкарев A.A. Выбор метода оперативного лечения больных с паховыми грыжами / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.A. Большешапов, К.С. Толкачев // Материалы V Всероссийского съезда герниологов. - Москва, 2006. - С. 214—217.

5. Бочкарев А.А Выбор метода лечения больных с паховыми грыжами / A.B. Щербатых // Сибирский медицинский журнал. - 2006. - № 8. - С. 5-8.

6. Бочкарев A.A. Способ пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.JI. Агрызков, A.A. Болыпеша-пов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 3. - С. 61-63.

7. Бочкарев A.A. Хирургическое лечении паховых грыж / A.B. Щербатых, С.М. Кузнецов, A.JI. Агрызков, A.A. Большешапов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 53-55.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГКС - группа клинического сравнения

ГЛ I - группа лечения один

ГЛ II - группа лечения два

ЧИК - частота исходов в группе контроля

ЧИЛ - частота исходов в группе лечения

ОР - относительный риск

СОР - снижение относительного риска

САР - снижение абсолютного риска

ЧБНЛ - число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного ДИ - доверительный интервал

Подписано в печать 26.12.2008. Бумага офсетная. Формат 60х841/(6-Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 _ Тираж 100 экз. Заказ №011-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

 
 

Оглавление диссертации Бочкарев, Александр Александрович :: 2009 :: Иркутск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ЛЕЧЕНИИ

ПАХОВЫХ ГРЫЖ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Исторические моменты развития учения о лечении паховых грыж.

1.2. Современные способы оперативного лечения паховых грыж.

1.3. Удельный вес паховых грыж в общехирургической патологии и причины неудовлетворенности результатами их оперативного лечения

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общие сведения о больных

2.2. Характеристика и методы обследования больных.

2.3. Технология хирургического лечения паховых грыж по предлагаемой методике.

2.4. Клинические примеры.

2.5. Статистическая обработка клинического материала.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты хирургического лечения в группе клинического сравнения (ГКС).

3.2. Результаты хирургического лечения в группе лечения I

ГЛI).

3.3. Результаты хирургического лечения в группе лечения П

ГЛ II).

3.4. Сравнительный анализ полученных данных оперативного лечения больных с паховыми грыжами в исследуемых группах.

3.4.1. Сравнительный анализ данных по продолжительности операций, срокам пребывания в стационаре и срокам нетрудоспособности в исследуемых группах.

3.4.2. Сравнительный анализ данных осложнений и рецидивов в исследуемых группах.

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бочкарев, Александр Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки — актуальная проблема абдоминальной хирургии. Среди населения показатель распространенности грыж составляет около 4-5 %, а на долю паховых грыж приходится не менее 70 % от общего числа грыж (Жебровский В.В., 1995, Тимошин А.Д., 2005).

Паховые грыжи являются одним из наиболее часто встречаемых заболеваний в хирургии. Ежегодно в мире выполняется более 20 млн. операций по поводу паховых грыж, что составляет от 10 до 15 % всех оперативных вмешательств в целом (Жебровский В.В., 1995; Федоров В.Д., 2002).

Несмотря на наличие более 300 способов оперативного лечения паховых грыж, возможность улучшения результатов хирургической коррекции данной патологии еще не исчерпана. Поиск новых способов и модификаций продолжается (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).

Мнения исследователей об объеме и способе герниопластики при паховых грыжах расходятся. Различия при выборе пластики паховых грыж зависят главным образом от предпочтений хирургических школ, что отражается в различных данных по количеству осложнений и рецидивов (Пучков К.В., Филимонов В.Б., 2007).

Рецидив грыжи после пластики местными тканями в течение многих десятилетий остается достаточно высоким и варьирует от 5 до 20 % (Тимошин А.Д. с соавт., 1999; Емельянов С.И. с соавт., 2004; Бекоев В.Д., 2003; Нестеренко Ю.А., Газиев P.M., 2005; Liem M.S.L., 1997).

Особенно большим остается количество рецидивов при так называемых сложных формах паховых грыж: скользящих, комбинированных, гигантских, рецидивных и многократно рецидивирующих. Здесь количество рецидивов может достигать 30 % (Галимов О.В., 2002; Бекоев В.Д., 2003; Пучков К.В. с соавт., 2003; Jacobs O.D., 2004).

Около 80-90 % рецидивов после грыжесечений наступает в течение первого года после операции, и 10—20 % — в более поздние сроки (Нестеренко Ю.А. с соавт., 2005).

Лишь в отдельных клиниках, занимающихся герниологическими исследованиями, частота рецидивов не превышает 2 %, тогда как более 90 % всех грыжесечений выполняются и, видимо, всегда будут выполняться, в общехирургических стационарах (Федоров В.Д., 2002; ШулуткоА.М., 2003; Macintyre I.M., 2001).

Неудовлетворительные результаты лечения паховых грыж способами с применением только местных тканей послужили причиной для разработки и внедрения в практику различных методов пластики пахового канала с использованием имплантатов, среди которых наибольшую популярность получил способ I. Lichtenstein, заключающийся в реконструкции пахового канала полипропиленовой сеткой при использовании традиционного доступа. Результаты применения герниопластики по I. Lichtenstein продемонстрировали достаточно низкие показатели послеоперационных рецидивов - 0,7—2 % (Юра-сов А.В., 1998; Адамян А.А., 2001; БижевА.А., 2002; AmidP.K., Lichtenstein I.L., 1999).

Несмотря на простоту и кажущуюся универсальность, методы с использованием полипропиленовой сети не лишены недостатков. При таких операциях рецидивы обычно не являются результатом разрывов ушитых тканей или сетчатого имплантата. Они развиваются в незащищенных областях задней стенки, прогрессивно слабеющей до клинических проявлений грыжи. Рецидивы грыж могут возникнуть после фиксации сетки кпереди от поперечной фасции в области лобкового бугорка и внутреннего пахового кольца. В таких случаях грыжевое выпячивание выходит через внутреннее паховое кольцо между задней стенкой и однослойной сеткой. Очевидно, что имплантированная сетка здесь действует как крышка, а не как стопор, а оставшаяся часть незащищенной задней стенки пахового канала медиальнее и латеральнее внутреннего пахового кольца более подвержена риску грыже-образования. Современная герниохирургия, особенно при использовании новых методов без натяжения, требует от хирургов лучшего понимания уязвимого места паховой области. Только полная защита всей задней стенки пахового канала может предупредить рецидивы паховых грыж (Го-гия Б.Ш., Адамян А.А., 2002).

Цель исследования

Повышение эффективности оперативного лечения больных с паховыми грыжами на основе разработки и внедрения нового метода пластики задней стенки пахового канала.

Задачи исследования:

1. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала местными тканями.

2. Оценить результаты оперативного лечения паховых грыж с пластикой задней стенки пахового канала полипропиленовой сетью.

3. Разработать, обосновать и внедрить новый метод паховой герниопла-стики с использованием полипропиленового имплантата и дополнительным укреплением задней стенки пахового канала.

4. Провести сравнительный анализ полученных данных исследуемых методов оперативного лечения паховых грыж и на основании полученных данных оценить эффективность предлагаемой методики в ранние и отдаленные сроки лечения.

Научная новизна исследования

Разработан новый способ оперативного лечения паховых грыж, и на основании статистического анализа оценена и доказана его эффективность в сравнении с операцией по I. Lichtenstein и пластикой местными тканями.

Впервые предложено наложение кисетного шва на внутреннее паховое кольцо, его сужение и последующее создание дупликатуры поперечной фасции перед установкой полипропиленового имплантата.

Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику новый способ паховой герниопластики, обладающий высокой надежностью, способствующий уменьшению числа рецидивов раннего и отдалённого послеоперационного периода, сокращению сроков временной нетрудоспособности.

Разработанный способ технически прост и не требует дополнительных финансовых затрат, в связи с чем может применяться как в профильных гер-ниологических центрах, так и в общехирургических отделениях.

Внедрение результатов в практику

Разработанные принципы хирургического лечения паховых грыж внедрены и используются в хирургическом отделении клиник ГОУ ВПО ИГМУ Минздравсоцразвития г. Иркутска и хирургическом отделении НУЗ Узловая больница на станции Зима.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Паховое грыжесечение по предлагаемой методике позволяет снизить частоту рецидивов и сократить сроки временной нетрудоспособности по сравнению с пластикой местными тканями и операцией по I. Lichtenstein.

2. Разработанная методика с наибольшей эффективностью может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

Апробация и реализация результатов работы

Материалы исследования представлены на V Монгольско-Российской научно-практической конференции (Улан-Батор, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005), V Всероссийском съезде герниологов (Москва, 2006), XIII съезде Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2006).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 - в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов высшей аттестационной комиссии Российской Федерации.

Получено положительное решение о выдаче патента на заявку: № 2007114410/14(015647) от 16.04.2007 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы и приложений. Библиография включает 244 источника, из них 175 - на русском и 69 — на иностранных языках. Текст иллюстрирован 25 рисунками и 25 таблицами.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Выбор метода пластики передней брюшной стенки при лечении паховых грыж"

ВЫВОДЫ

1. Методики оперативного лечения паховых грыж с применением местных тканей имеют достаточно продолжительное время операции (56,2 ± 8, мин.), наибольшее количество рецидивов (9,6 %) и самый длительный период послеоперационной нетрудоспособности (23,1 ±3,5 сут.).

2. Методика оперативного лечения паховых грыж с применением полипропиленового имплантата выполняется за наименьшее время (50,3 ± 12,2 мин.), однако по продолжительности срока нетрудоспособности (19,2 ±3,6 сут.) и частоте рецидивов (2,9 %) уступает предлагаемой нами методике.

3. Разработанный метод пахового грыжесечения относится к наиболее надежному методу оперативного лечения, при этом частота послеоперационных рецидивов составляет 2,1 %.

4. Разработанный нами метод пахового грыжесечения является наиболее функциональным методом оперативного лечения, уменьшает сроки нетрудоспособности (17,1 ±2,8 сут.) и способствует быстрому возвращению пациентов к трудовой деятельности.

5. Разработанная методика как метод выбора может использоваться для пластики паховых грыж у пациентов пожилого возраста и у пациентов, чья трудовая деятельность связана с тяжелыми физическими нагрузками.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов оперативного лечения паховых грыж хирургам необходимо шире использовать новые методы герниопластики.

2. Разработанная методика пластики паховых грыж рекомендуется при различных формах грыж независимо от величины грыжевого дефекта.

3. Для снижения риска развития рецидива всем пациентам с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление внутреннего пахового кольца путем наложения кисетного шва.

4. Для снижения риска развития рецидива пациентам как с прямыми, так и с косыми паховыми грыжами перед наложением полипропиленовой сети рекомендуется укрепление задней стенки пахового канала путем создания ду-пликатуры поперечной фасции.

5. Усовершенствованная анкета и листы-опросники рекомендуются для оценки результатов пахового грыжесечения в хирургических отделениях, упрощения процедуры первичного осмотра пациентов с паховыми грыжами и для обучения студентов.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Бочкарев, Александр Александрович

1. Абоев А. С. Хирургическое лечение паховых грыж / А.С. Абоев,

2. A.А. Куличев // Хирургия. 2006. - № 3. - С. 55-58.

3. Аверин В. И. Ущемленная паховая грыжа, осложненная перфорацией тонкой кишки у детей младшего возраста / В.И. Аверин, Ю.Г. Дегтярев,

4. B.А. Кепеть // Медицинская панорама. 2004. - № 5. - С. 48-49.

5. Аветисян А. Ю. Герниопластика в условиях стационара «одного дня» у больных с паховыми и пупочными грыжами : автореф. дис. . канд. мед наук : 14.00.27 / А.Ю. Аветисян ; ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН. -М., 2006. 25 с.

6. Адамян А. А. Использование проленовой системы для пластики паховых грыж / А. А. Адамян, Б.Ш. Гогия // Хирургия. 2002. - № 4. - С. 6568.

7. Адамян А. А. К вопросу о классификации паховых грыж /

8. A.А. Адамян, А.В.Федоров, Б.Ш. Гогия // Хирургия. 2007. - № 11. - С. 52-54.

9. Аллопластика паховых грыж полипропиленовыми сетками /

10. C.В. Васильев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — Т. 166, № 1. С. 80-82.

11. Алферова М. А. Основы прикладной статистики : метод, рекомендации / М.А. Алферова; Иркутск, гос. ин-т усов, врачей. Иркутск, 2007. - 101 с.

12. Аль-Али Н. Осложнения со стороны раны после операции по поводу грыж живота и их профилактика : автореф. дис. . канд. мед наук : 14.00.27 / Н. Аль-Али ; СГМУ. Симферополь, 1995. - 23 с.

13. Арутюнян Б. Н. Герниопластика с использованием проленовой системы / Б.Н. Арутюнян, Г.М. Бостанджян // Хирургия. — 2007. — № 6. С. 55—61.

14. Бараков В. Я. Почему возникают различные виды брюшных грыж? /

15. B.Я. Бараков // Сб. науч. тр. Самарканд : Наука, 1993. - С. 28-34.

16. Барыков В. Н. Новый метод лечения паховых грыж / В.Н. Барыков, Ю.Е. Кармазов // Сб. науч.-практ. работ врачей лечеб.-профилакт. учреждений и ученых «Новые технологии в здравоохранении Челябинска». — Челябинск, 2000.-№2.-С. 246-248.

17. БахышовА. А. Первичная экстраперитонеальная пахово-мошоночная грыжа мочевого пузыря / А.А. Бахышов, Р.Н. Мамедов // Урология. 2004. - № 6. - С. 45^16.

18. Бижев А. А. Место герниопластики по методике I. Lichtenstein в лечении паховых грыж : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / А.А. Бижев ; Рос. науч. центр хирургии РАМН. М., 2002. - 23 с.

19. БорисовА. Е. Применение полипропиленовой сетки при больших и гигантских грыжах передней брюшной стенки / А.Е. Борисов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. - № 6. - С. 76-78.

20. Борисов А. Е. Современные методы лечения паховых грыж / А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — Т. 165, №4.-С. 20-22.

21. Бронштейн П. Г. Выбор метода лапароскопической герниопластики при паховых грыжах : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / П.Г. Бронштейн ; РГМУ. Рязань, 1998. - 19 с.

22. Виноградов А. В. Способы фиксации имплантата при эндовидеохи-рургической герниорафии паховых и бедренных грыж : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / А.В. Виноградов ; МГМСУ. -М., 1999. 22 с.

23. Влияние герниопластики на герменативную функцию / А.В.Протасов и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 3. -С. 60-64.

24. Внуков П. В. Влияние натяжной и ненатяжной паховой герниопластики на показатели качества жизни у мужчин : автореф. дис. . канд. мед наук : 14.00.27 / П.В. Внуков ; ВГМА. Воронеж, 2007. - 22 с.

25. Возможности профилактики длительного болевого синдрома при устранении паховой грыжи / Т.К. Калантаров и др. // Медицинская помощь. -2005.-№5.-С. 23-26.

26. Володькин В. В. Вопросы патогенеза и лечения паховых грыж /

27. B.В. Володькин // Новости хирургии. 2007. - Т. 15, № 2. - С. 112-120.

28. Выбор варианта герниопластики при паховых и бедренных грыжах / О.В. Талимов и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2001. — № 2. — С. 13.

29. Выбор метода пластики передней брюшной стенки при паховой грыже / Ю.Л. Шевченко и др. // Анналы хирургии. — 2003. — № 1. — С. 20—23.

30. Выступец В. В. Выбор метода миниинвазивной хирургии паховых грыж : автореф. дис. . канд. мед наук : 14.00.27 / В.В. Выступец ; КГМА. — Краснодар, 2004. 18 с.

31. Выступец В. В. Миниинвазивные технологии в лечении паховых грыж / В.В. Выступец, В.А. Кулиш // Эндоскопическая хирургия. 2004. -№ 1.-С. 36-37.

32. Галимов О. В. Лечение паховых грыж с использованием проленовой грыжевой системы PHS / О.В. Галимов, Е.И. Сендерович, Т.Н. Хафизов // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. 2003. - № 1. — С. 63-64.

33. Герасимов А. Н. Медицинская статистика : учебное пособие / А.Н. Герасимов. М. : МИА, 2007. - 480 с.

34. Герниопластика по методике I. Lichtenstein / А.В. Юрасов и др. // Актуальные проблемы хирургии : сб. науч. тр. Всерос. науч. конф., поев. 130-летию со дня рождения проф. Напалкова Н.И. Ростов н/Д., 1998. — С. 264.

35. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — М. : Практика, 1999.-459 с.

36. Гузеев А. И. Пластика при грыжах брюшной стенки с использованием синтетических материалов / А.И. Гузеев // Хирургия. — 2001. № 12. —1. C. 38-40.

37. Гузеев А. И. Пластика синтетической сеткой при вентральных грыжах живота / А.И. Гузеев // Хирургия. — 2004. № 9. - С. 47-49.

38. Гуслев А. Б. Совершенствование технологии и оценка эффективности различных видов эндовидеохирургической герниопластики в лечении больных паховыми грыжами : автореф. дис. . канд. мед наук : 14.00.27 /

39. A.Б. Гуслев ; СПГМУ им. И. П. Павлова. СПб., 1996. - 28 с.

40. ЕгиевВ. Н. Пластика по Лихтенштейну при паховых грыжах /

41. B.Н. Егиев, Д.В. Чижов, М.Н. Рудакова // Хирургия. 2000. - № 1. - С. 19-21.

42. Емельянов С. И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж /

43. C.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия.- 2004. Т. 10, № 2. - С. 23-24.

44. Зависимость послеоперационного болевого синдрома от методов выполнения грыжесечения / A.M. Шулутко и др. // Российский медицинский журнал.-2005.-№ 1.-С. 17-19.

45. Зезарахова М. Д. Выбор рационального способа лечения паховых грыж у больных с факторами риска : автореф. дис. . канд. мед наук : 14.00.27 / М. Д. Зезарахова; КГМУ. Краснодар, 2007. - 26 с.

46. Зезарахова М. Д. Ошибки, опасности и осложнения оперативного лечения паховых грыж у больных с факторами риска / М.Д. Зезарахова // Научная жизнь. 2007. - № 2. - С. 16-18.

47. Зотов В. А. Варианты пластики брюшной стенки при паховых, бедренных и послеоперационных вентральных грыжах : автореф. дис . канд. мед. наук : 14.00.27 / В.А. Зотов ; НГМА. Новосибирск, 2000. - 37 с.

48. Зотов И. В. Влияние паховой грыжи на морфофункциональное состояние яичка : автореф. дис . канд. мед. наук : 14.00.27; 14.00.15 / И.В. Зотов; РГМУ. Рязань, 2004. - 21 с.

49. Использование полипропиленового имплантата в аллопластике паховых грыж / К.В. Пучков и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — Т. 9,№6.-С. 15-19.

50. Кабанов А. Н. Одномоментное устранение двусторонних паховых и бедренных грыж / А.Н. Кабанов, М.С. Рожков, Н.Ф. Остроухов // Хирургия. -1998.-№4.-С. 51-52.

51. Калантаров Т. К. Использование модифицированной методики паховой герниопластики в свете ближайших и отдаленных результатов : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Т.К. Калантаров ; ТГМА. — Тверь, 2000.-22 с.

52. Калантаров Т. К. Пути повышения качества лечения паховых грыж в общехирургических стационарах / Т.К. Калантаров, Г.М. Кавалерский, И.Л. Памурзин // Медицинская помощь. 2003. — № 1. - С. 25-27.

53. Кахаров А. Н. Новый подход к хирургическому лечению паховых грыж / А.Н. Кахаров, Б.С. Пиров, К.Н. Носиров // Здравоохранение Таджикистана. 2006. - № 2. - С. 29-34.

54. Кирпичев А. Г. Использование сетки из пролена при пластике грыж передней брюшной стенки / А.Г. Кирпичев // Хирургия. — 2001. — № 12. — С. 23-24.

55. Кирпичев А. Г. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки / А.Г. Кирпичев, Н.А. Сурков // Хирургия. 2001. -№ 2. - С. 86.

56. Кирпичев А. Г. Герниопластика по методу Лихтенштейна в хирургии паховых грыж / А.Г. Кирпичев, Н.А. Сурков, А.А. Ложкевич // Хирургия. -2006.-№9.-С. 32-34.

57. Клинико-морфологическое обоснование некоторых причин рецидива паховой грыжи / Т.К. Калантаров и др. // Медицинская помощь. — 2006. -№2.-С. 32-35.

58. Клинков В. А. Эффективность эндоскопических методов в лечении паховых и бедренных грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / В.А. Клинков ; ОГМУ. Омск, 2000. - 20 с.

59. Ковалева 3. В. Выбор эксплантата для герниопластики : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / З.В. Ковалева ; СГМУ. Самара, 1999. - 21 с.

60. КовшовА. С. Патогенез и лечение паховых грыж / А.С. Ковшов // Хирургия. 2005. - № 11. - С. 54-57.

61. Комбинированная пластика при паховых грыжах / А.А. Адамян и др. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2007.-№2.-С. 74-79.

62. Коровин А. Я. Миниинвазивные технологии в лечении грыж передней брюшной стенки / А.Я. Коровин // Миниинвазивные технологии в неотложной хирургии. — Краснодар : Анапа, 2002. — С. 49-51.

63. Космович А. В. Некротическая киста парадидимиса у мальчика с невправимой паховой грыжей / А.В. Космович // Детская хирургия. — 2005. -№2.-С. 50-51.

64. Кузин А. А. Хирургическое лечение паховых грыж аллосухожиль-ным биоматериалом : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / А.А. Кузин ; УГМИ. Уфа, 1996. - 23 с.

65. Кузнецов С. М. Метод однослойной пластики пахового канала при грыжах / С.М. Кузнецов, К.В. Лужнов, Н.П. Лужнов // К конференции изобретателей и рационализаторов : сб. науч. тр. — Иркутск, 1990. С. 113—114.

66. Кузнецов С. М. Модифицированный вариант операции Постемского при лечении паховых грыж / С.М. Кузнецов, К.В. Лужнов, Н.П. Лужнов // Актуальные вопросы хирургии и терапии : сб. науч. тр. — Улан-Удэ, 2003. — С. 188-190.

67. Кузьменко И. И. Хирургическое лечение грыж передней брюшной стенки с применением материалов с памятью формы : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / И.И. Кузьменко ; ГОУ ВПО ИГМУ. Иркутск, 2004. -25 с.

68. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи / Н.И. Кукуджанов. — М. : Медицина, 1969.-439 с.

69. Кучерявый А. Е. Отдаленные результаты герниопластики по SHOULDICE и LICHTENSTEIN в лечении больных с паховыми грыжами / А.Е. Кучерявый, A.M. Климов, Ю.В. Пауткин // Врач. 2007. - № 7. - С. 54.

70. Кучерявый А. Е. сравнительная оценка способов пластики пахового канала по Shoudice и Lichtenstein : автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.27 / А.Е. Кучерявый; РУДН. -М., 2007. 18 с.

71. Лапароскопическое лечение ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей / В.В. Викторов и др. // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. — 2004. — № 3. — С. 52—53.

72. Лапароскопическое устранение ущемления кишки во внутреннем паховом кольце / А.А. Гумеров и др. // Детская хирургия. — 2003. № 1. -С. 50.

73. Лапароскопическое лечение ущемленных паховых и пахово-мошоночных грыж у детей / В.В. Викторов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2004. - Т. 10, № 4. - С. 11-14.

74. Лебедев Ю. Г. Патогенетическое обоснование наиболее рационального метода пластики брюшной стенки при паховых грыжах : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / Ю.Г. Лебедев ; Ш МИ. Петрозаводск, 1986. — 26 с.

75. Лечение паховых грыж в условиях стационара краткосрочного пребывания больных / С.В. Дергачев и др. // Амбулаторная хирургия : стацио-нарозамещающие технологии. — 2002. № 1. — С. 23-28.

76. Лечение паховых грыж у пациентов пожилого и старческого возраста по методике Лихтенштейна / Н.А. Туркина и др. // Врач. 2005. - № 1. -С. 33.

77. Луцевич О. Э. Лапароскопическое лечение паховой грыжи / О.Э. Луцевич, С.А. Гордеев // Хирургия. 1997. - № 1. - С. 61-62.

78. МахневА. В. Использование синтетических сетчатых аллотранс-плантатов в хирургии больших и гигантских грыж / А.В. Махнев,

79. A.А. Еремин, В.Ю. Зуев // Современные технологии в общей хирургии : мат. конф.-М., 2001.-С. 99.

80. Межаков С. В. Клинико-морфологическая оценка некоторых способов пластики при хирургическом лечении паховых грыж : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.27 / С.В. Межаков ; ДГМИ. Донецк, 1992. - 21 с.

81. Место эндохирургии в оперативном лечении паховых грыж /

82. B.Г. Сахаутдинов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. — Т. 7, № 6. —1. C. 36-39.

83. Методики хирургического лечения паховых грыж : метод, рек. /

84. A.Д. Тимошин и др. // Хирургия. 2006. - № 9. - С. 40-50.

85. Методология хирургического лечения паховых грыж /

86. B.В. Воробьев и др. // Амбулаторная хирургия : стационарозамещающие технологии. 2002. - № 1. - С. 17-21.

87. Милюков В. Е. Интраоперационная идентификация нервного аппарата при оперативном лечении паховых грыж / В.Е. Милюков, A.M. Кисленко // Военно-медицинский журнал. 2004. - Т. 325, № 7. - С. 39.

88. Милюков В. Е. О влиянии паховой грыжи и ее оперативного лечения традиционными способами на репродуктивную функцию мужчин /

89. B.Е. Милюков, A.M. Кисленко // Анналы хирургии. — 2006. — № 3. — С. 13—17.

90. Митин С. Е. Использование различных синтетических материалов при лапароскопическом лечении паховых грыж / С.Е. Митин,

91. C.И. Пешехонов, Д.Б. Чистяков // Тез. докл. межд. учебного семинара, 23-26 июня 1998 г. Финляндия. СПб., 1998. - С. 165-166.

92. Михайлова Г. Н. Новый способ хирургического лечения паховых грыж : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / Г.Н. Михайлова ; ВГМА. — Воронеж, 2004. 24 с.

93. Мусин Р. 3. Применение «Стимулятора регенерации» в хирургическом лечении паховых грыж / Р.З. Мусин // Здравоохранение Башкортостана: Спец. вып. 2000. - № 2. - С. 76-77.

94. Нигматуллин Р. Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов : автореф. дис. . д-ра мед. наук : 14.00.27 / Р.Т. Нигматуллин ; НГМУ. Новосибирск, 1996. — 28 с.

95. Намашко М. В. Хирургическое лечение косой паховой грыжи / М.В. Намашко // Хирургия. 1998. - № 2. - С. 48-49.

96. Натрошвили Г. С. Рецидивы наружных грыж живота / Г.С. Натрошвили, Т.К. Гобеджишвили, Г.М. Богдасаров // Хирургия. 2002. -№ 10.-С. 37-38.

97. Нестеренко Ю. А. Выбор метода герниопластики при операциях по поводу паховой грыжи / Ю.А. Нестеренко // Хирургия. 2004. - № 5. - С. 24— 25.

98. Нестеренко Ю. А. Результаты операции Шулдайса в плановой и экстренной хирургии / Ю.А. Нестеренко, P.M. Газиев, P.P. Мударисов // Хирургия. 2005. - № 2. - С. 49-53.

99. Новиков К. В. Новые подходы к хирургическому лечению паховых грыж : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 / К.В. Новиков ; СПбВМА. — СПб., 2003.-36 с.

100. Новиков К. В. О некоторых взглядах на лечение паховых грыж / К.В. Новиков // Актуальные вопросы хирургии и стандарты оказания хирургической помощи : сб. работ и тез. докл. конф. — СПб., 1999. С. 86.

101. Новиков К. К. Клинико-топографические варианты расположения грыжевого мешка при косых паховых грыжах и их влияние на выбор способа операции / К.К. Новиков // Амбулаторная хирургия : стационарозамещающие технологии. 2002. - № 1. - С. 48-51.

102. Новые технологии в лечении паховых грыж / А.Е. Борисов и др. // Амбулаторная хирургия : стационарозамещающие технологии. — 2002. — № 1. -С. 36-39.

103. Новый метод грыжесечения в лечении рецидивирующих паховых грыж / А.И. Гусев и др. // Анналы хирургии. 2000. - № 1. - С. 74—75.

104. Новый способ пластики пахового канала при лечении паховых грыж / В.В. Жебровский и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1995. -Т. 154, №3.-С. 81-85.

105. Обоснование выбора метода пластики пахового канала при грыжах / Ю.М. Панцырев и др. // Российский медицинский журнал. — 2005. — № 2. -С. 11-13.

106. Оноприев В. И. Способ оперативного лечения рецидивных и сложных форм паховых грыж / В.И. Оноприев, С.Р. Генрих, Н.Ф. Помазанова //

107. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2005. — № 1. — С. 74— 79.

108. Оноприев В. И. Герниопластика при лечении сложных и рецидивных паховых грыж / В.И. Оноприев, С.Р. Генрих, Н.Ф. Помазанова // Хирургия. — 2006. № 4. - С. 28-32.

109. Операции при паховых грыжах из преперитонеального доступа с протезированием брюшной стенки эксплантатами / В.М. Седов и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1996. - Т. 155, № 2. - С. 33-34.

110. Оптимизация оперативного лечения больных паховыми грыжами путем индивидуализированного подхода к выбору способа герниопластики / В.Г. Сахаутдинов и др. // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. — 2003.-№5.-С. 97-98.

111. Осипов В. И. Способ пластики при косой паховой грыже /

112. B.И. Осипов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1999. — Т. 158, № 6. —1. C. 83-85.

113. Османов А. О. Герниопластика у больных с паховыми грыжами / А.О. Османов, P.M. Газиев // Российский медицинский журнал. — 2004. — № 5. -С. 16-19.

114. Острый аппендицит в ущемленной пахово-мошоночной грыже у детей / А.А. Костенко и др. // Детская хирургия. 2003. - № 4. - С. 45-46.

115. Павленко В. В. Хирургическое лечение паховой грыжи у больных пожилого и старческого возраста / В.В. Павленко // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 6. - С. 18-21.

116. Первый опыт герниопластики по методике I. Lichtenstein / А.В. Юрасов и др. // Анналы хирургии. 1998. - № 5. - С. 49-52.

117. Пиров Б. С. Паховые грыжи, результаты лечения в зависимости от методов хирургического вмешательства / Б.С. Пиров // Здравоохранение Таджикистана. 2004. - № 1. - С. 32-36.

118. Пиров Б. С. Пути улучшения хирургического лечения паховых грыж / Б.С. Пиров, К.Н. Носиров //Актуальные вопросы герниологии : мат. конф. — М., 2002.-С. 43.

119. Пластика пахового канала без натяжения при грыжах / В.Ш. Арчвадзе и др. // Хирургия. 2005. - № 7. - С. 50-52.

120. Показания и выбор метода герниопластики у больных паховыми и бедренными грыжами / О.В. Галимов и др. // Эндоскопическая хирургия. — 2001.-№3.-С. 37-38.

121. Применение комплексного ультразвукового исследования в диагностике паховых грыж на этапах хирургического лечения / Г.И. Кунцевич и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2004. — № 3. — С. 30—34.

122. Пришвин А. П. Оптимизация методики лапароскопической герниопластики : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / А.П. Пришвин ; СПбВМА. СПб., 2003. - 20 с.

123. Проблемы в изучении отдаленных результатов хирургического лечения паховых грыж / К.В. Новиков и др. // Амбулаторная хирургия : ста-ционарозамещающие технологии. — 2002. № 1. - С. 70-73.

124. Протасов А. В. Влияние грыжесечения при паховых грыжах на репродуктивную функцию мужчин / А.В. Протасов // Актуальные вопросы практической медицины : сб. науч. работ. -М., 1999. Вып. 3. - С. 137-139.

125. Применение синтетических материалов при эндовидеохирургиче-ской герниопластике / А.В. Протасов и др. // Эндоскопическая хирургия. -1999.-№4.-С. 45-47.

126. Пучков К. В. Выбор способа и технические аспекты протезирующих герниопластик при лечении сложных форм паховых грыж / К.В. Пучков,

127. B.Б. Филимонов // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — Т. 166, № 2. —1. C. 96-99.

128. Результаты лапароскопической герниопластики / А.В. Юрасов и др. // Анналы хирургии. 2001. - № 2. - С. 33-39.

129. Результаты лечения больных с паховыми грыжами различными способами герниопластики в сравнительном аспекте / В.И. Подолужный и др. // Сибирский медицинский журнал. — 2007. — Т. 22, № 2. С. 105—107.

130. Результаты пластики «без натяжения» по методике Лихтенштейна у больных с паховыми грыжами / A.M. Шулутко и др. // Анналы хирургии. — 2003.-№2.-С. 74-77.

131. Результаты пластики Лихтенштейна при ущемленных паховых грыжах / В.Н. Егиев и др. // Эндоскопическая хирургия. 2006. - Т. 12, № 3. -С. 3-6.

132. Результаты протезирующей герниопластики при паховых грыжах / О.В. Галимов и др. // Новые медицинские технологии в хирургической и терапевтической практике в Республике Башкортостан : мат. респ. науч.-практ. конф. Уфа, 2000. - С. 16.

133. Репродуктивная функция мужчин после грыжесечения по поводу паховых грыж / С.И. Емельянов и др. // Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии : сб. науч. тр. Владимир, 1999. — С. 50-53.

134. Рецидив паховой грыжи (проблема и пути возможного решения) / В.Д. Бекоев и др. // Хирургия. 2003. -№ 2. - С. 45-48.

135. Ромашкин-Тиманов М. В. Многослойная пластика пахового канала при оперативном лечении паховых грыж (клинико-морфологическое исследование) : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27; 14.00.15 / М.В. Ромашкин-Тиманов ; СПбВМА. СПб., 2001. - 19 с.

136. Рудин Э. П. Выбор операции при паховых грыжах / Э.П. Рудин, Н.П. Олейников // Амбулаторная хирургия: стационарозамещающие технологии.-2002.-№ 1.-С. 21-23.

137. РутенбургГ. М. Протезирующая герниопластика паховых грыж / Г.М. Рутенбург, А.В. Самойлов // Эндоскопическая хирургия. — 2005. — Т. 11, №6.-С. 3-7.

138. Рутенбург Г. М. Эндовидеохирургическая предбрюшинная протезирующая герниопластика в лечении больных с паховыми и бедренными грыжами / Г.М. Рутенбург, В.В. Стрижелецкий // Эндоскопическая хирургия. — 1997. № 3. - С. 43-45.

139. СаблинЕ. С. Анатомия паховой области в свете лапароскопической хирургии / Е.С. Саблин, В.А. Кудрявцев // Детская хирургия. 2000. — № 6. — С. 12-14.

140. Савченко Ю. П. Предпочтительные современные способы гернио-пластики / Ю.П. Савченко, К.Т. Сиюхов, М.Д. Зезарахова // Международный хирургический конгресс : сб. тр. Ростов-на-Дону, 2005. - С. 432.

141. Северин В. И. «Трудные» грыжи паховой области : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 / В.И. Северин ; СПбМА. СПб., 2002. - 32 с.

142. Седов В. М. Современные подходы к хирургическому лечению сложных форм паховых грыж / В.М. Седов, С.Д. Тарбаев // Амбулаторная хирургия : стационарозамещающие технологии. — 2002. — № 1. — С. 32-35.

143. Сергиенко В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева. М. : ГЭОТАР - МЕД, 2001. - 256 с.

144. Сизякин Д. В. Состояние сперматогенеза у мужчин при паховых грыжах / Д.В. Сизякин // Хирургия. 2007. — № 8. - С. 66-68.

145. Силиверстов И. В. Применение минидоступа в оперативном лечении паховых грыж / И.В. Силиверстов // Омский научный вестник. — 2003. — № 1. — С. 57-60.

146. Симультанные лапароскопические операции у женщин с сочетанны-ми гинекологическими заболеваниями и паховыми грыжами / Г.М. Рутенбурги др. // Журнал акушерства и женских болезней. — 2006. — Т. 55, № 1. — С. 63-69.

147. СкрипченкоН. А. Анализ данных в MICROSOFT EXCEL / Н.А. Скрипченко. Иркутск : изд-во ИрГТУ, 1998. - 60 с.

148. Современная тактика хирургического лечения паховых грыж / А.В. Юрасов и др. // Анналы хирургии. 2002. - № 2. - С. 54-59.

149. Современные подходы к лечению паховых грыж / А.Д. Тимошин и др. // Анналы хирургии. 2000. - № 5. - С. 13-16.

150. Современные подходы к лечению паховых грыж / А.В. Юрасов и др. // Хирургия. 2006. - № 9. - С. 18-21.

151. Современные технологии в лечении паховых грыж / А.Я. Коровин и др. // Мат. Всерос. науч.-практ. конф. хирургов, посвящ. 200-летию Кавказских Минеральных Вод. Кисловодск, 2003. — С. 137—138.

152. Современные технологии в общей хирургии / В.И. Белоконев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2004. № 2. - С. 81-82.

153. Способ лечения паховых грыж / В.И. Тихонов и др. // Хирургия. — 1999.-№12.-С. 37-41.

154. Сравнительное изучение изменений функционального состояния вегетативной нервной системы при традиционных и лапароскопических операциях у детей / М.А. Свиридова и др. // Детская хирургия. 2004. — № 5. -С. 42-45.

155. Старченков С. Б. Технология герниопластики паховых грыж из мини-доступа / С.Б. Старченков, В.И. Подолужный // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2007. - Т. 166, № 5. - С. 69-71.

156. Стебунов С. С. Лапароскопическая герниопластика при паховых грыжах / С.С. Стебунов, Г.П. Рычагов, A.M. Колодко // Эндоскопическая хирургия. 2006. - Т. 12, № 2. - С. 131-132.

157. Место эндовидеохирургических вмешательств в лечении паховых грыж / В.В. Стрижелецкий и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2006. Т. 165, № 6. - С. 15-20.

158. Стрижелецкий В. В. Эндо видеохирургическая герниопластика сложных паховых грыж / В.В. Стрижелецкий, А.Б. Гуслев, Г.М. Рутенбург // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — Т. 12, № 3. — С. 7—12.

159. Структура грыж паховой области и подходы к хирургической тактике у лиц с недифференцированной дисплазией соединительной ткани / И.И. Котов и др. // Омский научный вестник. 2006. - № 3. - С. 280-286.

160. Струнилин А. В. Дифференцированный выбор метода герниопластики при грыжах различной локализации : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / А.В. Струнилин; УГМА. Екатеринбург, 1995. - 28 с.

161. Струнилин А. В. Дифференцированный выбор метода герниопластики при грыжах различной локализации / А.В. Струнилин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - № 3. - С. 17-18.

162. Стрыгин О. В. Хирургическое лечение сложных паховых грыж : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / О.В. Стрыгин ; ВГМА. — Воронеж, 1997.-22 с.

163. Тарбаев С. Д. Реконструкция брюшной стенки при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.27, 14.00.02 / С.Д. Тарбаев ; СПбГМУ им. И.П. Павлова. СПб., 1999. - 39 с.

164. Тарбаев С. Д. Реконструкция брюшной стенки при хирургическом лечении паховых и бедренных грыж / С.Д. Тарбаев // Новые технологии в хирургии : сб. науч. тр., посвящ. столетию каф. фак. хирургии СПбГМУ им. И.П. Павлова. СПб., 2000. - Т. 1. - С. 138-147.

165. Технические особенности выполнения лапароскопической герниопластики в хирургическом лечении паховых грыж / В.Г. Сахаутдинов и др. // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. — 2003. № 5. — С. 98—99.

166. ТимошинА. Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков // Анналы хирургии. 2003. — № 3. — С. 23—24.

167. Тимошин А. Д. Вариант проводниковой анестезии при паховой гер-ниопластике / А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, Д.А. Федоров // Анналы хирургии. 1999. - № 3. - С. 76-78.

168. ТимошинА. Д. Оценка возможности выполнения грыжесечения паховых и пупочных грыж в условиях стационара «одного дня» / А.Д. Тимошин,

169. A.JI. Шестаков, А.Ю. Аветисян // Анналы хирургии. 2005. — № 5. — С. 46—49.

170. Торопов Ю. Д. Общая и неотложная хирургия / Ю.Д. Топоров. М. : Медицина, 1989.-103 с.

171. ТоскинК. Д. Грыжи живота / К.Д. Тоскин, В.В. Жебровский. М. : Медицина, 1983.-265 с.

172. ТоскинК. Д. Грыжи брюшной стенки / К.Д. Тоскин,

173. B.В. Жебровский. М. : Медицина, 1990. - 272 с.

174. ТуровецИ. Г. Проблемы современной герниологии / И.Г. Туровец // Клиническая хирургия. 1995. — № 7. - С. 39-45.

175. Успешное хирургическое лечение гигантской пахово-мошоночной грыжи у больного с ингибиторной формой гемофилии А / B.C. Шавлохов и др. // Гематология и трансфузиология. 2007. — № 3. - С. 50—51.

176. Федоров В. Д. Лечение больших и гигантских паховых грыж / В.Д. Федоров, А.А. Адамян, Б.Ш. Гогин // Хирургия. 2002. - № 1. — С. 11-14.

177. Федоров В. Д. Принципы хирургического лечения паховых грыж /

178. B.Д. Федоров, Е.Д. Андреев, А.А. Адамян // Хирургия. 1991. - № 1. - С. 5963.

179. Федосеев А. В. К вопросу оперативного лечения грыжи пахово-бедренной области у лиц пожилого и старческого возраста / А.В. Федосеев,

180. C.В. Леонченко, М.И. Фабер // Клиническая геронтология. 2007. — Т. 13, №5.-С. 30-33.

181. Фелештинский Я. П. Преперитонеальная герниопластика доступом через паховый канал с использованием имплантата при рецидивных паховых грыжах / Я.П. Фелештинский // Вестник хирургии. 1998. — Т. 157, №2. — С. 64-66.

182. Феоктистов Д. В. Трансплантационная паховая герниопластика / Д.В. Феоктистов, П.Г. Корнилаев, P.P. Шавалеев // Здравоохранение Башкортостана. Спец. выпуск. 2003. - № 1. - С. 81-84.

183. ХазимеБ. М. Зависимость результатов лечения паховых и бедренных грыж от способа герниопластики : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / Б.М. Хазиме ; СПбВМА. СПб., 1999. - 23 с.

184. Хирургическое лечение двусторонних грыж пахово-бедренной области / С.М. Лазарев и др. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2005. -Т. 164, №2.-С. 66-69.

185. Хирургическое лечение паховых грыж по методу Лихтенштейна / Ф.П. Чавкунькин и др. // Здоровье в Сибири: Четверть века науч., труд, и просветит, деятельности. — Красноярск, 2000. С. 89-90.

186. Шляховский И. А. Выбор метода оперативного лечения паховых грыж : автореф. дис. канд. мед. наук : 14.00.27 / И.А. Шляховский ; РГМУ. -М., 1998.-30 с.

187. Шугаев А. И. Способ аутобрюшинной пластики при сложных паховых грыжах / А.И. Шугаев, М.В. Григорьева // Амбулаторная хирургия. -2002.-№1.-С. 75-77.

188. Шулутко А. М. Некоторые геронтологические аспекты хирургического лечения паховых и пупочных грыж / A.M. Шулутко // Клиническая геронтология. 2006. - Т. 12, № 6. - С. 3-6.

189. Щебеньков М. В. Эндовидеохирургическое лечение детей с патологией влагалищного отростка брюшины / М.В. Щебеньков // Детская хирургия. -2002.-№4.-С. 24-27.

190. Электрокоагуляция в хирургии паховых грыж / В.Ш. Арчвадзе и др. // Хирургия. 2006. - № 1. - С. 53-54.

191. Юрасов А. В. Герниопластика по Е. Шоудайс (Е. Shouldice) / А.В. Юрасов, A.JI. Шестаков, Д.А. Федоров // Анналы хирургии. 2002. — № 1.-С. 21-23.

192. Юрасов А. В. Хирургия паховых грыж передней брюшной стенки : автореф. дис. д-ра мед. наук : 14.00.27 / А.В. Юрасов; РГМУ. М., 2002. -38 с.

193. AmidP.K. An analytic comparison of laparoscopic hernia repair with open "tension-free" hernioplasty / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein // European Journal Surgery. 1995. - Vol. 80. - P. 9-17.

194. AmidP.K. Critical scrutiny of the open "tension free" hernioplasty / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein // American Journal Surgery. 1993. -Vol. 165.-P. 369-371.

195. AmidP.K. Long term result and current status of the Lichtenstein open tension-free hernioplasty / P.K. Amid, I.L. Lichtenstein // Journal Hernia. 1999. — Vol. 2.-P. 89-94.

196. Amid P. K. Open "tension-free" repair of inguinal hernias: the Lichtenstein technique / P.K. Amid, A.G. Shulman, I.L. Lichtenstein // European Journal Surgery. 1996. - Vol. 162. -P. 447-453.

197. Bassini E. A prospective comparison of laparoscopic and tension-free open herniorraphy / E. Bassini // European Journal Surgery. 1994. - Vol. 129. -P. 361-366.

198. Bassini E. Laparoscopic hernia surgery linked to increased complications / E. Bassini // Journal Hernia. 1999. - Vol. 319. - P. 211-212.

199. BjorkK. J. Obturator hernia / K.J. Bjork, P. Mucha, D.R. Cahill // American Journal Surgery. 1988. - Vol. 167. - P. 217-222.

200. Bower H. Laparoscopic hernia surgery linked to increased complications / H. Bower II Surgery Laparoscopic Endoscopic. 1999. - Vol. 219. - P. 213-214.

201. Brooks D. С. A prospective comparison of laparoscopic and tension-free open herniorraphy / D.C. Brooks // American Journal Surgery. 1994. - Vol. 129. -P. 361-366.

202. BroughW. Laparoscopic Inguinal Hernia Repair / W. Brough, C. Royston // The New England Journal of Medicine. 1994. - P. 48-61.

203. Brown R. B. Laparoscopic hernia repair: a rual perspective / R.B. Brown // Journal Hernia. 1994. - Vol. 4. - P. 106-109.

204. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal-hernia repair / M.S.L. Liem et al. // The New England Journal of Medicine. 1997. - Vol. 336. - P. 1541-1547.

205. Condon R. E. Mesh repair of inguinal hernias — redux / R.E. Condon, M.D. Jacobs // European Journal Surgeiy. 1998. - Vol. 125. - P. 42-52.

206. Cooper P. Laparoscopic inguinal hernia repair: is the enthusiasmjustified / P. Cooper, J.D. Corbitt // European Journal Surgery. — 1997. — Vol. 63, N 1. — P. 103-106.

207. Corbitt J. D. Transabdominal preperitoneal herniorrhaphy / J.D. Corbitt // Surgery Laparoscopic Endoscopic. 1994. - Vol. 4. - P. 410.

208. Danielsson P. Randomized study of Lichtenstein compared with Shouldice inguinal hernia repair by surgeons in training / P. Danielsson, S. Isacson, M.V. Hansen // European Journal Surgeiy. 1999. - Vol. 165, N 3. - P. 29-34.

209. Fitzgibbons R. J. Intraperitoneal onlay mesh technique for laparoscopic herniorrhaphy / R.J. Fitzgibbons // Surgery Laparoscopic Endoscopic. — 1994. — Vol. 165,N4.-P. 408-409.

210. Ger R. Management of indirect inguinal hernias bylaparoscopic closure of the neck of the sac / R. Ger, K. Monroe, R. Duvivier // American Journal Surgery. — 1990.-Vol. 159.-P. 370-373.

211. GerR. The management of certain abdominal herniae by intra-abdominal closure of the neck of the sac: preliminary communication / R. Ger // The New England Journal of Medicine. 1982. - Vol. 64. - P. 342-344.

212. GlassowF. The surgical repair of inguinal and femoral hernias / F. Glassow // American Journal Surgeiy. 1973. - Vol. 108. - P. 308-313.

213. Groin hernia surgery. A systematic review / C.M. Cheek et al. // American Journal Surgeiy. 1998. - Vol. 80. - P. 321-324.

214. Guglielminetti D. Ernioplastiche a confronto: Shouldice-Trabucco-Lichtenstein / D. Guglielminetti, G. Tugnoli // Journal Hernia. 1994. — Vol. 15. -P. 308-312.

215. Which type of hernia repair is best? / O.D. Jacobs et al. // European Journal Surgeiy. 2004. - Vol. 350. - P. 1895-1897.

216. JanuP. G. Mesh inguinal herniorrhaphya ten year review / P.G. Janu, P.G. Sellers, E.C. Mangiante // American Journal Surgery. - 1997. — Vol. 63. — P. 1065-1069.

217. Juul P. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open inguinal hernia repair / P. Juul, K. Christensen // Britain Journal Surgery. 1999. — Vol. 86. -P.316-319.

218. Kark A. E. Tension free mesh repair: a review of 1098 cases using local anaesthetic in a day unit / A.E. Kark, M. Kurzer, K.J. Waters // Britain Journal Surgery. 1995. - Vol. 77. - P. 299-304.

219. KhouryN. A. Comparative study of laparoscopic extraperitoneal and transabdominal preperitoneal herniorraphy / N.A. Khoury // Journal Laparoendo-scopic Surgery. 1995. - Vol. 5. - P. 349-355.

220. KiruparanP. Prospective audit of 200 patients undergoing laparoscopic inguinal hernia repair with followup from 1 to 4 years / P. Kiruparan, S.H. Pettit // The New England Journal of Medicine. 1998. - Vol. 43. - P. 13-16.

221. Kizer K. W. The volume-outcome conundrum / K.W. Kizer // The New England Journal of Medicine. -2003. Vol. 349. -P. 2159-2161.

222. KuxM. Lichtenstein-patch versus Shouldice-Technik bei primaren Leis-tenhernien mit hoher Rezidivgefahrdung / M. Kux, N. Fuchsjager, A. Feichter // Chirurg. 1994. - Vol. 65. - P. 59-62.

223. La tecnica di Bassini versus l'ernioplastica "tension free" studio prospettico randomizzato / G. Pappalardo et al. // Chirurgia (Bucur). — 1995. -Vol. 8.-P. 293-295.

224. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: results of a multicenter trial / R.J. Fitzgibbons et al. // Surgery Laparoscopic Endoscopic. — 1995. — Vol. 221. — P. 3-13.

225. Laparoscopic mesh versus open preperitoneal mesh versus conventional technique for inguinal hernia repair: randomized multicenter trial (SCUR Hernia Repair Study) / B. Johansson et al. ii Annals. Surgery. 1999. - Vol. 230. - P.225-231.

226. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair:randomised prospective trial / D.L. Stoker et al. // Lancet. 1994. - Vol. 343. - P. 1243-1245.

227. Laparoscopic versus open inguinal herniorrhaphy: preliminary results of a randomized controlled trial / J.S. Barkun et al. // Surgery. 1995. — Vol. 118. -P. 703-710.

228. LoC. Y. Obturator hernia presenting as small bowel obstruction / C.Y. Lo, T.G. Lorentz, P.W.K. Law // American Journal Surgery. 1994. - Vol. 167.-P. 396-398.

229. Macintyre I. M. C. Inguinal hernia repair / I.M.C. Macintyre // Britain Journal Surgery. 2001. - Vol. 46. - P.349-353.

230. McOuay H. J. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice / H.J. McOuay, M.R. Andrew // Ann Intern Medicine 1997. - Vol. 126. -P. 712-720.

231. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing open and laparoscopic inguinal hernia repair / M.A. Memon et al. // Britain Journal Surgery. — 2003. Vol. 90. - P. 1479-1492.

232. Methods of repair and risk for reoperation in Swedish hernia surgery from 1992 to 1996 / E. Nilsson et al. // Britain Journal Surgery. 1998. - Vol. 85. -P. 1686-1691.

233. Mike S. L. Comparison of conventional anterior surgery and laparoscopic surgery for inguinal — hernia repair / S.L. Mike, M.D. Liem // The New England Journal of Medicine. 1997. - Vol. 336. - P. 1541-1547.

234. Neumayer L. Open mesh versus laparoscpic mesh repair of inguinal hernia / L. Neumayer, A. Giobbie-Hurder, O.V. Jonasson // The New England Journal of Medicine. 2004. - Vol. 356. - P.2451-2460.

235. Nicholson S. Inguinal hernia repair / S. Nicholson // Britain Journal Surgery. 1999. - Vol. 86. - P. 577-578.

236. Payne J. H. Laparoscopic or open inguinal herniorraphy? / J.H. Payne, L.M. Grininger, M.T. Izawa // The New England Journal of Medicine. 1994. — Vol. 129.-P. 973-979.

237. Prospective randomized controlled trial comparing Lichtenstein with modified Bassini repair of inguinal hernia / M.J. Prior et al. // Britain Journal Surgery. — 1998.-Vol. 43.-P. 82-86.

238. Prospective randomized study comparing laparoscopic and open tension free hernia repair with Shouldice's operation / J. Zieren et al. // American Journal Surgery. 1998.-Vol. 175.-P. 330-333.

239. Randomised controlled trial of laparoscopic versus open mesh repair for inguinal hernia: outcome and cost / J. Wellwood et al. // The New England Journal of Medicine. 1998. -Vol. 317.-P. 103-110.

240. Ridings P. The transabdominal pre-peritoneal (TAPP) inguinal hernia repair: a trip along the learning curve / P. Ridings, D.S. Evans // The New England Journal of Medicine. 2000. - Vol. 215. - P. 543-552.

241. RogersF. A. Strangulated obturator hernia / F.A.Rogers // Surgery. — 1960.-Vol. 48.-P. 394-403.

242. Roland W. A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia / W. Roland, C.J. Wim, M.D. Luijendijk // The New England Journal of Medicine. 2000. - Vol. 172.-P. 1543-1552.

243. Rutkow I. M. Demographic, classificatoiy, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States / I.M. Rutkow, A.M. Robbins // Surgery Clinic North American. 1993. - Vol. 73. - P.413-426.

244. Rutkow I. M. Demographic and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States in 2003 / I.M. Rutkow // Surgery Clinic North American. 2003. -Vol. 83.-P. 1045-1051.

245. Rutkow I. M. Socioeconomics ofhernia surgery: mesh plug versus laparoscopic repair / I.M. Rutkow // Surgery Clinic North American. 1994. - Vol. 4. -P. 389-399.

246. Rutledge R. H. The Cooper ligament repair / R.H. Rutledge // Surgery Clinic North American. 1993. - Vol. 73. - P. 471-485.

247. Sculpher M. J. Old and new ways to repair inguinal hernias / M.J. Sculpher, A. Feichter, A.G. Shulman // The New England Journal of Medicine. -1997.-Vol. 336.-P. 1596-1597.

248. Seid A. S. Entrapment neuropathy in laparoscopic herniorraphy / A.S. Seid, E. Amos // Surgery Laparoscopic Endoscopic. 1994. - Vol. 8. — P. 1050-1053.

249. ShahidM. K. Mehmood Repair of inguinal hernias with Lichtenstein technique / M.K. Shahid // The New England Journal of Medicine. 2005. - Vol. 422. -P. 2323-2329.

250. Short term outcome after mesh or Shouldice herniorrhaphy: a prospective randomized study / J.R. Barth et al. // Surgery. 1998. - Vol. 123. - P. 121-126.

251. Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? / J.M. Hay et al. // American Journal Surgery. 1995. - Vol. 222. - P. 719-727.

252. The learning curve for totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair / M.S. Liem et al. // American Journal Surgery. 1996. - Vol. 171. — P. 281-285.

253. The tension-free hernioplasty / I.L. Lichtenstein et al. // American Journal Surgery. 1989.-Vol. 157.-P. 188-193.

254. Tiffel A. Laparoscopic surgery: expectation and reality / F. Tiffel // Chirurg. 2001. - Vol. 72. - P. 227-235.

255. Toy F. K. Laparoscopic hernioplasty update / F.K. Toy // Surgery Laparoscopic Endoscopic. 1992. - Vol. 2. - P. 332-336.

256. Voitk A. J. The learning curve in laparoscopic inguinal hernia for the community general surgeon / A.J. Voitk // The New England Journal of Medicine. — 1998. Vol. 41. - P. 446-450.

257. Walker A. P. Biomaterials in hernia repair / A.P.Walker, L.M. Nyhus, R.E. Condon // Surgery Laparoscopic Endoscopic. 1995. - Vol. 34. - P. 534-540.

258. Wilson M. S. Prospective trial comparing Lichenstein with laparoscopic tension-free mesh repair of inguinal hernia / M.S. Wilson, G.T. Deans, W.A. Brough // Britain Journal Surgeiy. 1995. - Vol. 82. - P. 274-277.

259. Wright D. M. Early outcome after open versus extraperitoneal endoscopic tension-free hernioplasty / D.M. Wright, A. Kennedy, J.N. Baxter // Surgery. -1996.-Vol. 119.-P. 552-557.

260. Zimmerman I. M. The anatomy and surgery hernia; Second edition / I.M. Zimmerman, B.J. Anson // American Journal Surgery. 2002. — Vol. 235. -P. 1232-1234.