Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Новые возможности томографических методов в диагностике рака поджелудочной железы

На правах рукописи

КАСАТКИНА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ТОМОГРАФИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Москва-2014

005557591

005557591

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Синицын Валентин Евгеньевич

Официальные оппоненты:

Кармазановский Григорий Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А. В. Вишневского» Минздрава России, заведующий отделом лучевых методов диагностики и лечения.

Араблинский Андрей Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», заведующий отделом лучевой диагностики.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П. А. Герцена» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится 19 февраля 2015 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» по адресу: 125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России по адресу: 125445, Москва, ул. Беломорская, 19 и на сайте: http://www.rmapo.ru

Автореферат разослан « ¿3 » декабря 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Самсонова Любовь Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Агрессивность рака поджелудочной железы (ПЖ) и, как следствие, низкие показатели выживаемости больных как без-, так и после хирургического лечения, требуют новых подходов к своевременной диагностике данного заболевания [Cancer Facts & Figures, 2013]. Большинство аденокарцином ПЖ на ранних стадиях могут протекать без клинической симптоматики или иметь неспецифические симптомы, поэтому ранняя диагностика, а также четкое и адекватное стадирование этих опухолей способствуют своевременному радикальному оперативному лечению и увеличению выживаемости этой тяжелой группы пациентов [Nakao A. et al., 1996; M. J. Kutig et al., 2010]. Эффект хирургических вмешательств зависит от точности предоперационной оценки опухоли и ее распространенности, в том числе сосудистой инвазии. Поскольку для рака ПЖ характерна нейротропность, морфологами введен специальный термин «периневральная инвазия», который подразумевает периневральное распространение опухоли [Yi S. Q. et al., 2003]. Однако, многосрезовая компьютерная томография (МСКТ) не позволяет дифференцировать отдельные элементы нейроваскулярного пучка, поэтому КТ-признаки данных изменений, по сути, недифференцированно отражают периневральное и паравазальное распространение опухоли. В публикациях последних лет выявлению экстрапанкреатической периневральной инвазии (ЭПНИ) уделяется особое внимание [Swati D. Deshmukh et al., 2010]. Наличие опухолевой ткани по краю резекции удаленного панкреатодуоденального комплекса определяется как «R-фактор», где R0 - отсутствие опухолевой ткани макроскопически и при микроскопическом исследовании, R1 - наличие опухолевой ткани только на микроскопическом уровне, R2 - наличие опухолевой ткани даже макроскопически [Захарова О., 2012]. Во многих исследованиях было показано, что положительный край резекции (RI или R2) является независимым прогностическим фактором низкой отдаленной выживаемости среди пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию по поводу рака ПЖ [Kim J. К. et al., 2003; Wang Y. et al, 2011]. Наиболее часто местные рецидивы возникают в области ретроперитонеального и медиального краев резекции вследствие экстрапанкреатического периневрального распространения опухолевых клеток [Tian H. et al., 2007]. Дооперационная оценка ЭПНИ способствует повышению точности диагностики местной распространенности аденокарцином ПЖ, и, тем самым, позволяет

избежать нерадикальных операций (с наличием опухолевых клеток в крае резекции).

Благодаря быстрому техническому совершенствованию магнитно-резонансной томографии (МРТ), диффузионно-взвешенные изображения (ДВИ) все шире используются для диагностики, характеристики опухолей и оценки ответа опухолей на проводимую терапию [GrunbergK. et al., 2011]. Поскольку ДВИ, благодаря измеряемому коэффициенту диффузии, позволяют получить не только качественную, но и количественную информацию об измененных тканях, их применение оправдано не только для диагностики и характеристики опухолей, но и для их предоперационной оценки в зависимости от степени их гистологической дифференцировки и измеряемого коэффициента диффузии [Wang Y. et al., 2011].

В последнее время томографические методы стали применяться для оценки состава тела человека и на сегодняшний день признаны в этом «золотым стандартом», позволяя детально оценивать структуру тела [AlisdairJ. et al., 2011]. По данным некоторых авторов, предоперационная оценка общего физического статуса онкологических пациентов, в частности оценка мышечного истощения, или саркопении, также играет роль в прогнозировании послеоперационного течения заболевания [Pichard С. et al., 2004]. Предоперационная дифференцированная оценка состава тела очень важна, поскольку отражает наличие метаболических нарушений, а также степень выраженности раковой кахексии даже у пациентов с ожирением. Общеизвестный индекс массы тела (ИМТ) не отражает соотношение различных тканей в структуре тела. В зарубежных публикациях последних лет отмечается, что скелетно-мышечный индекс (СМИ) является важным показателем объема мышечной ткани и прогностическим критерием течения опухолевого процесса [Baracos V. et al., 2010].

Таким образом, проведенный анализ доступных данных литературы определил актуальность и целесообразность расширения возможностей томографических методик лучевой визуализации в диагностике и оценке течения рака ПЖ.

Степень разработанности проблемы

Сведения о применении МСКТ в оценке периневральной распространенности рака ПЖ неоднозначны и нередко не аргументированы данными гистологических исследований. Характеристика чистоты края резекции приводится лишь отдельными авторами [Mochizuki К. et al., 2010]. Несмотря на то, что МСКТ является обязательной методикой исследования у больных раком ПЖ, не всегда полностью используются ее диагностические возможности.

В ряде работ зарубежных и отечественных авторов сообщается о том, что получение ДВИ в дополнение к стандартному протоколу МРТ заметно повышает возможности метода в диагностике рака ПЖ [TakakuraK. et al., 2011]. Вместе с тем, не уточнена семиотика МРТ с ДВИ при раке ПЖ в зависимости от характера роста, локализации опухоли и стадии заболевания.

В зарубежных публикациях имеются сведения об использовании данных МСКТ в оценке состава тела человека, соотношения мышечной и жировой массы и, в частности, в определении снижения мышечной массы (саркопении) у онкологических больных [Carla М. М. Prado et al., 2009]. В отечественной литературе отмечены лишь единичные ссылки на указанные работы зарубежных авторов.

Цель исследования

Повышение эффективности томографических исследований в диагностике, оценке распространенности и прогнозировании течения рака поджелудочной железы.

Задачи исследования

1. Изучить информативность многосрезовой компьютерной томографии в выявлении признаков экстрапанкреатической периневральной инвазии у больных раком поджелудочной железы.

2. Определить диагностические возможности магнитно-резонансной томографии с применением диффузионно-взвешенных изображений в диагностике рака поджелудочной железы.

3. Изучить возможности МСКТ в оценке структуры тела человека. Сравнить информативность скелетно-мышечного индекса, рассчитываемого по данным МСКТ, и традиционно определяемого индекса массы тела.

4. Оценить распространенность саркопении у больных раком поджелудочной железы, обосновать значимость и прогностическую информативность скелетно-мышечного индекса как показателя саркопении.

5. Оптимизировать оценку томографических исследований с учетом увеличения их информационной емкости у больных раком поджелудочной железы.

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов МСКТ и данных МРТ с применением ДВИ у больных раком ПЖ. Исследования выполнены на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России. В исследование включены 177 пациентов, среди них - 117 больных раком ПЖ, у которых МСКТ и/или МРТ являлись традиционными обязательными диагностическими

исследованиями и 60 больных - неонкологического профиля, которым МСКТ выполнялась по другим клиническим показаниям.

Методологическая база исследования основана на анализе данных статистической обработки результатов МСКТ и МРТ при помощи программного обеспечения SPSS V.21, SPSS, Chicago, IL, USA. Значения показателя p<0,05 расценивались как статистически значимые.

Теоретическая база исследования основана на изучении современного состояния проблемы по публикациям в ведущих зарубежных и отечественных журналах и монографиях. Установлено, что в современной литературе приводятся противоречивые мнения о возможностях и диагностической точности МСКТ в выявлении ЭПНИ при раке ПЖ. Недостаточно освещена возможность повышения информативности МРТ в диагностике рака ПЖ за счет применения ДВИ. В диагностическом алгоритме рака ПЖ не учитывается оценка состава тела и показатель саркопении. Решение этих вопросов может способствовать повышению эффективности используемых томографических исследований.

Основные положения, выносимые на защиту

1. МСКТ позволяет выявить признаки экстрапанкреатического периневрального распространения рака ПЖ.

2. Периневральную инвазию рака ПЖ следует рассматривать как потенциальный фактор риска инфильтрации края резекции и развития раннего рецидива.

3. Применение ДВИ дополнительно к стандартному протоколу МРТ повышает эффективность диагностики рака ПЖ.

4. МСКТ позволяет получить дифференцированную оценку жировой и мышечной массы тела человека.

5. Выявление по данным МСКТ уменьшения мышечной массы (саркопении) при изучении состава тела у больных раком ПЖ следует рассматривать как признак кахексии, независимо от стандартного индекса массы тела.

Научная новизна результатов исследования

Работа является одной из первых в отечественной практике, в которой дана оценка информативности МСКТ в предоперационном выявлении признаков ЭПНИ при раке ПЖ с последующей детальной гистологической оценкой хирургических краев резекции.

Установлено повышение диагностической эффективности МРТ ПЖ при использовании ДВИ с различными b-факторами на высокопольных системах с индукцией магнитного поля 1,5 Т.

Показано, что МСКТ является высокоинформативным методом оценки соотношения мышечной и жировой масс в составе тела человека.

Обосновано использование скелетно-мышечного индекса как показателя саркопении и признака кахексии у онкологических больных, а также как неблагоприятного прогностического признака течения рака ПЖ.

Оптимизирован алгоритм оценки результатов томографических исследований у больных раком ПЖ с обоснованием использования МСКТ для выявления признаков ЭПНИ, а также дополнительной оценки состава тела с расчетом СМИ как показателя саркопении; МРТ с ДВИ - для диагностики КТ-изоденсных опухолей ПЖ и уточнения состояния печени.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Показано, что выявленные при МСКТ на дооперационном этапе у больных раком ПЖ признаки ЭПНИ позволяют отнести их к факторам риска возникновения ранних рецидивов опухоли.

Расширение протокола МРТ за счет включения ДВИ повышает диагностическую эффективность МРТ в комплексной оценке распространенности опухолевого процесса и динамики его течения.

Оценка уменьшения мышечной массы, как дополнительный этап анализа выполненной МСКТ, позволяет уточнить наличие синдрома кахексии у больных на различных стадиях рака ПЖ, а также оценить изменение степени выраженности кахексии при проспективном наблюдении больных с различной лечебной тактикой.

Полученные результаты расширяют представления о возможностях МСКТ и МРТ, традиционно применяемых в обследованиях больных раком ПЖ. Рекомендации по оценке местной распространенности и локальных характеристик рака ПЖ, по расчету скелетно-мышечного индекса, как показателя саркопении, способствуют повышению диагностической эффективности выполняемых томографических исследований.

Данные по оценке состава тела у онкологических больных явились основанием для дальнейших исследований в ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России по изучению связи саркопении с выраженностью токсических реакций при проведении химиотерапевтического лечения.

Личный вклад автора

Автор принимала личное участие в разработке идеи и дизайна диссертационной работы. Лично выполняла МСКТ и МРТ, проводила анализ полученных данных, их сопоставление с гистологическими

данными, выполняла статистическую обработку полученных результатов.

Апробация диссертации

Диссертация апробирована и рекомендована к защите на расширенном совместном заседании кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, сотрудников Центра лучевой диагностики и отделения хирургической онкологии Лечебно-реабилитационного центра Минздрава России; протокол №7 от 29 октября 2014 г.

Результаты работы изложены в устных докладах и материалах следующих международных конференций и конгрессов: ежегодных Европейских конгрессах по радиологии - ECR 2012, 2013 и 2014 (Вена, Австрия); ежегодных конгрессах Европейского общества абдоминальных радиологов - ESGAR 2013 (Барселона, Испания) и ESGAR 2014 (Зальцбург, Австрия); ежегодном конгрессе Общества радиологов северной Америки - RSNA 2013 (Чикаго, США); Конференции с международным участием «Современный взгляд на диагностику рака поджелудочной железы» - 2014 (Москва, Россия); Австро-американской школе Weill Cornell Seminar по диагностической визуализации - 2014 (Зальцбург, Австрия).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 5 - статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель использованной литературы включает 124 источника, из них 17 - отечественных и 107 - иностранных. Иллюстративный материал представлен 13 таблицами, 41 рисунком и 1 схемой.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальности 14.01.13 - Лучевая диагностика, лучевая терапия (медицинские науки), охватывающей диагностику злокачественных заболеваний ПЖ, диссертационная работа является прикладным исследованием методических подходов, улучшающих информативность МСКТ и МРТ в диагностике рака ПЖ. Установлено, что дополнительное к стандартной МРТ использование методики ДВИ позволяет уточнить распространенность опухоли, что является определяющим в выборе лечебной тактики. Получены данные по использованию МСКТ в оценке снижения мышечной массы тела как симптома кахексии, что свидетельствует о новых возможностях

повышения эффективности МСКТ как основного метода лучевой диагностики рака ПЖ Диссертация соответствует области исследования «Диагностика патологических состояний различных органов и систем человека путем формирования и изучения изображений в различных физических полях (ионизирующих, электромагнитных, корпускулярных, ультразвуковых и др.)».

Работа одобрена Комитетом по этике научных исследований ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России 21 октября 2014г., протокол №8.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы отделений РКТ и МРТ Центра лучевой диагностики и отделения онкологической хирургии ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Основные положения работы включены в педагогический процесс на кафедре лучевой диагностики, лучевой терапии и медицинской физики ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, что подтверждается актами внедрения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Материалы и методы исследования

Основу исследования составили данные 177 пациентов, которые распределены в 3 группы:

1-ая клиническая группа - 46 человек, оперированные больные с резектабельным раком головки ПЖ, гистологически верифицированным;

2-ая клиническая группа - 64 больных раком ПЖ. Критерием включения в данную группу было наличие у пациентов как КТ, так и МРТ исследований. В эту группу вошли 21 больной из первой клинической группы, а также 43 пациента - с раком ПЖ различной локализации (головка, тело, хвост) и стадии заболевания. У 26 человек из этих 43 пациентов хирургическое лечение не выполнялось из-за нерезектабельности или неоперабельности;

3-я группа (целевого изучения саркопении) - 177 человек, которая включает: подгруппу 3-а - 117 больных с установленным диагнозом рака ПЖ различной локализации и стадии заболевания; подгруппу З-б -60 больных без онкологической патологии, которым МСКТ выполнялась по другим клиническим показаниям.

Клинический диагноз обосновывался данными физикального осмотра, результатами клинико-инструментальных (в том числе

ультразвуковых) и томографических исследований, а также интраоперационными и патоморфологическими заключениями.

В таблице 1 приведена характеристика выделенных групп пациентов по гендерному признаку и возрасту.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и гендерному признаку

Клинические Количество Пол Возраст

группы ! больных j^yjjj ; жеп (медиана)

1 | 46 1 21 j 25 1 64,5±"f,4~

64 j 36 j 28 j 68,6 U 0,2 177 I 91 I 86 S 56,4±13/7 j

MCKT выполнялась на 64-срезовых компьютерных томографах «Somatom Sensation 64» (Siemens) и «Discovery 750HD» (GE Healthcare) с внутривенным болюсным контрастным усилением (КУ). Использовались неионные контрастные препараты с концентрацией йода 350 мг/мл. Лучевая нагрузка составляла от 8 до 25 мЗв.

Первичные данные обрабатывали на рабочих станциях «Leonardo» (Siemens) и «Windows Advantage 4.4 и 4.5» (GE). Дополнительно оценивали MPR-реконструкции томограмм в артериальную и венозную фазы, томограммы, выполненные по алгоритму Volume Rendering, а также MIP-реконструкции. Для последующей обработки томограмм больных 3-й группы использовалось дополнительное программное обеспечение для оценки состава тела Slice-O-Matic (Монреаль, Канада).

Протокол изучения состава тела пациента, согласно которому определяли площадь (в см2) мышечной ткани основан на рекомендациях ведущей исследовательской группы по изучению саркопении под руководством V. Baracos [Mourtzakis М. et al., 2008]. Отношение полученного показателя площади скелетной мускулатуры на уровне тела L3 позвонка к квадрату роста пациента определяло «скелетно-мышечный индекс L3» (СМИ).

МРТ выполнена на томографе «Magnetom Avanto» (Siemens) с индукцией магнитного поля 1,5 Т. Использовались последовательности для получения следующих MP-изображений: Т1- и Т2-взвешенных как без-, так и с подавлением сигнала от жировой ткани, в поперечной и фронтальной плоскостях (последовательность TSE - turbo spin-echo), Т2 (последовательность HASTE - half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo), T1 в фазе и противофазе, МРХПГ и ДВИ. При выполнении диффузионно-взвешенных изображений использовался b-фактор со значениями 50,400, 800 с/мм2.

При выполнении динамической МРТ с внутривенным контрастным усилением применяли внеклеточные препараты гадолиния в объеме 1520 мл (из расчета 0,2 мг/кг веса пациента) с болюсным введением. До и после контрастного усиления получали томограммы Т1 с жнроподавлением. Длительность сканирования составляла 25 секунд с 5-сскундным перерывом между сериями. Изображения получались минимум в три фазы: артериальную, венозную и паренхиматозную.

МРТ, дополнительно к МСКТ, с использованием ДВИ и получением МРХПГ проводилась всем 64 пациентам 2-й клинической группы, при этом контрастное усиление выполнено 59 пациентам.

Результаты КТ- и MP-исследований сопоставлены с интраоперационными данными, результатами гистологических заключений, а также динамического наблюдения пациентов. На рис. I представлен весь объем выполненных исследований.

группа! группа2 группаЗ-а группаЗ-б

Рис. 1. Характеристика объема выполненных исследовании в выделенных группах бальных.

Повышение информативности МСКТ за счет оценки периневрального распространения рака ПЖ

Для выявления признаков ЭПНИ при МСКТ наиболее важной является оценка макроструктуры жировой клетчатки вокруг мелких панкреатических артерий [Deshmukh D. et al., 2010]. С учетом распространения рака ПЖ, в первую очередь по ходу сосудисто-нервных сплетений, выполнен анализ топографии и архитектоники сосудов панкреатодуоденальной зоны. Изучали распространенность рака головки ПЖ с прицельным анализом инвазии опухоли по ходу plexus pancreaticus capitalis - сплетения головки железы il (PPC II), а именно, состояния клетчатки по ходу сплетения верхней брыжеечной артерии и далее по ходу нижней задней панкреатодуоденальной артерии (НПДА) и тонкокишечного ствола. При МСКТ на дооперационном этапе у всех пациентов 1-й группы имела место

прямая визуализация опухоли в виде гиподенсного образования с нечеткими контурами и гиповаскулярным типом контрастного усиления. Кроме того, у 41 больного выявлены признаки обструкции протоков в периампулярной зоне головки ПЖ. Чаще выявлялась обструкция двух протоков (симптом двух протоков) - общего желчного и панкреатического - у 15 больных (32,6%), у 14 больных (30,4%) -только панкреатического протока, у 12 (26,0%) - только общего желчного. При расширении общего желчного протока у всех больных отмечалась механическая желтуха, отсутствующая у пациентов с дилатацией только панкреатического протока.

Признаки ЭПНИ у больных резектабельным раком ПЖ по данным МСКТ были выявлены в 74% наблюдений (34 больных), что говорит о ее высокой распространенности в этой группе. У 12 больных (26%) инфильтрация клетчатки вокруг мелких артерий отсутствовала. Выявлено неоднотипное повышение плотности клетчатки вокруг мелких панкреатических артерий (в частности, НПДА). Инфильтрация определялась в артериальную фазу либо в виде локального вуалеподобного изменения плотности клетчатки за счет непосредственного распространения опухоли головки ПЖ, либо в виде повышения плотности жировой клетчатки сетчато-ретикулярного типа по ходу РРС II или в ретроперитонеальной жировой клетчатке. ЭПНИ была более выраженной при опухолях, локализованных в крючковидном отростке и в дорзальных отделах головки ПЖ.

Выявленные КТ-изменения обосновали выделение 2-х типов перипанкреатического распространения опухоли ПЖ: тип I -непосредственное распространение опухоли (вуалеподобные изменения мягкотканной плотности) и тип II - инфильтрация клетчатки по ходу РРС II или ретроперитонеально, при этом зона инфильтрации в ряде случаев не имела непосредственного контакта с опухолью. Очевидно, что при типе I интерпретация характера изменений (за счет непосредственного распространения опухоли) была значительно проще, чем при типе II.

Первый тип инвазии (тип I) определялся в 61,7% (21 чел.), второй тип инвазии (тип II) - в 38,3% (13 чел). Плотность изменений при типе II была ниже, а контуры зоны изменений - менее четкими.

При оценке ЭПНИ в 15,2% наблюдений результаты МСКТ оказались ложноположительными, а при наличии инвазии - МСКТ была недооценена в 4,3%. Ложноположительные результаты МСКТ соответствовали инвазии типа II и выглядели как инфильтрация жировой клетчатки по ходу НПДА. При гистологической оценке в этих случаях были выявлены фибропластические изменения, типичные для аденокарцином ПЖ, а также воспалительные изменения, являющиеся

следствием панкреатита. Таким образом, при типе II ЭПНИ МСКТ не всегда позволяет достоверно дифференцировать фибропластические и инфильтративные изменения как воспалительного, так и неопластического генеза.

Данные предсперационного КТ-исследования позволяют утверждать, что при наличии типа I инвазии, МСКТ предоставляет достаточную диагносгическую информацию для выявления и оценки у больных резектабельным раком головки ПЖ инвазии по ходу PPC П.

При оценке признаков инфильтрации клетчатки вокруг НПДА изучалась диагностическая эффективность МСКТ в сравнении с морфологическими данными (таблица 2): в 7 случаях (15,2%) результаты МСКТ оказались ложноположительными при оценке инвазии опухоли, а при наличии инвазии - результаты МСКТ у 2 больных (4,3%) были недооценены (ложноотрицательные).

Таблица 2.

Сопоставление данных МСКТ и гистологического исследования (инфи-зьтрация клетчатки вокруг НПДА)

Оценка инфильтрации по данным гистологии Всего

отсутствие наличие

по данным МСКТ отсугсп вне 10 2 12

наличие 7 27 34

Всего 17 29 46

У больных 1-ой клинической группы выполнен сравнительный анализ гистологической оценки краев резекции и наличия признаков ЭПНИ, выявленных при МСКТ. Даже в случаях КО краев резекции, почти у 50% больных при МСКТ были выявлены признаки ЭПНИ (рис. 2).

■ чистота краев резекции • ЭПНИ при МСКТ

14 13

гп

I 1

RO RI R2

Рис. 2. Сравнительный анализ чистоты краев резекции (гистологическое исследование) и признаков ЭПНИ (МСКТ).

Были определены стандартные статистические показатели информативности МСКТ в выявлении признаков ЭПНИ: чувствительность - 93%, специфичность - 59%, диагностическая точность - 80%. Положительная прогностическая ценность составила 79%, отрицательная прогностическая ценность - 83%.

В целях объективизации выявляемых на компьютерных томограммах изменений выполнен сравнительный анализ результатов МСКТ двумя исследователями одного профессионального уровня, одним из которых (исследователем 2) являлась автор диссертационной работы (рис. 3).

ROC кривая

— исследователь 1

— исследователь 2

— реферевсиая шм

Специфичность

11лошадь под кривой

Test Result Variable(s) Площадь Std Error" Asymptotic Sig" Asymptotic 95% Confidence Interval

Lower Bound Upper Bound

Исследователь 1 742 082 .007 582 903

Исследователь 2 .760 081 .004 601 .918

Рис. 3. ROC-кривые первого и второго исследователей, демонстрирующие показатели чувствительности и специфичности МСКТ при оценке признаков ЭПНИ.

Оценка согласия исследователей (показатель Kappa) составила 0,82

со стандартной ошибкой 0,09 (р=0,001), что говорит об очень хорошем

согласии между исследователями в оценке КТ-изменений, и,

следовательно, о высокой воспроизводимости результатов МСКТ в

выявлении ЭПНИ.

Повышение информативности МРТ за счет включения в протокол диффузионно-взвешенных изображений Одной из задач исследования было изучение современных диагностических возможностей МРТ с применением ДВИ и их сравнение с данными МСКТ у больных различными формами рака ПЖ. Временной интервал между выполненными МСКТ и МРТ

исследованиями не превышал 10 дней. В случаях хирургического лечения больных операция выполнялась не более чем через 2 недели после исследований.

Сочетание МСКТ и МРТ с ДВИ явились критериями формирования 2-й клинической группы, которую составили 64 человека. В динамике наблюдались 12 человек.

Протокол MP-исследования больных раком ПЖ описан на стр. 10.

У всех больных 2-й группы, как при КТ, так и при МРТ, рак ПЖ определялся как солидное образование. Средний размер опухоли в момент выявления составил 3,2+1,7 см, локализовать опухоль помогала оценка уровня обструкции протоков (общего желчного и главного панкреатического). При оценке дилатации главного панкреатического протока исходили из того, что в норме диаметр протока не превышает 3 мм. Не выявлено достоверной разницы в чувствительности МСКТ и МРТ в оценке дилатации главных протоков (желчного и панкреатического). МРХПГ позволила четко дифференцировать уровень обструкции протоков (в 92,1% случаях по типу ампутации) и степень их дилатации. Преимуществом МРТ явилась возможность выявления дилатации не только главного, но и боковых панкреатических протоков, а также выявление наличия преципитатов в протоках диаметром более 5 мм, что достоверно не визуализировалось при МСКТ. Кроме этого, трехмерные реконструктивные МРХПГ позволили по сравнению с МСКТ не только более наглядно представить расширение билиарного дерева и панкреатических протоков, но и выявить развивающееся сужение дилатированных протоков при распространении опухоли дистальнее уровня их обструкции.

При оценке характера контрастного усиления опухоли ПЖ как методом КТ, так и методом МРТ, в 61 из 64 случаев (95,3 %) был выявлен гиповаскулярный тип. По сравнению с нативными изображениями плотность опухоли при КУ достоверно повышалась более чем на 20 HU, оставаясь гиподенсной при МСКТ и гипоинтенсивной при МРТ (на Т1 ВИ с жироподавлением) по сравнению с неизмененной тканью ПЖ. В 3 случаях (4,7%) опухоль была практически изоденсна на КТ по отношению к неизмененной паренхиме железы, что крайне затрудняло ее дифференцировку. МРТ с МРХПГ и ДВИ позволили четко визуализировать опухоль и провести дифференциальную диагностику сопутствующих образований в печени.

Поскольку одним из важных прогностических факторов при раке ПЖ является наличие метастатического поражения печени, особое внимание было уделено изучению диагностических возможностей МРТ

с ДВИ в выявлении вторичных очагов. Метастазы имели гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, гипоинтенсивный - на Т1 ВИ, гиперинтенсивный - на изотропных МРТ ДВИ с Ь-фактором 800 с/мм2 и изо- или гипоинтенсивный - на ИКД-картах.

Для оценки очага с типичной локализацией в S IVb сегменте левой доли печени как доброкачественного (вследствие особенностей фетального кровоснабжения органа), использовали Т1 в противофазе (out-of-phase) томограммы. Поскольку субстратом для снижения КТ-плотности в этом очаге является жир, T1 out-of-phase томограммы, как наиболее чувствительные к выявлению жирового компонента, позволили без контрастного усиления достоверно подтвердить наличие жировой ткани в очаге с характерным резким снижением интенсивности сигнала относительно сигнала неизмененной паренхимы печени. Наличие жирового компонента для метастазов рака ПЖ не характерно, поэтому резко гипоинтенсивный сигнал на T1 out-of-phase томограммах в очагах S IVb сегмента позволил исключить вторичный генез изменений.

Метастазы рака ПЖ в печень были гиповаскулярны (как и первичная опухоль) и имели небольшие размеры. До 81% метастазов были размерами менее 1,5 см. ДВИ превосходили по чувствительности Т2 ВИ в выявлении мелких метастазов.

Для изучения диагностической значимости ИКД при выполнении МРТ выявленные образования в печени дифференцировали следующим образом: доброкачественные, когда они имели гиперинтенсивный сигнал при низких Ь-факторах (50 с/мм2), их сигнал снижался с повышением b-фактора (на 50% и более при Ь-факторе 800 с/мм2), а сигнал на ИКД-картах был гиперинтенсивнее относительно неизмененной паренхимы печени; злокачественные, когда они имели умеренно гиперинтенсивный сигнал при низких Ь-факторах (50 с/мм2), их сигнал оставался гиперинтесивным с повышением b-фактора до 800 с/мм2, а сигнал на ИКД-картах был изоинтенсивным или гипоинтенсивным относительно неизмененной паренхимы печени; неопределенные, когда они не соответствовали критериям доброкачественных или злокачественных образований.

Значения измеряемого коэффициента диффузии были оценены на ИКД-картах в тех зонах, которые определялись на ДВИ с низкими Ь-факторами как зоны патологического MP-сигнала. В злокачественных образованиях максимальное значение ИКД составило 1,ЗхЮ"3 мм2/с, в неопределенных образованиях - 1,3-1,6x10"3 мм2/с, в доброкачественных - выше 1,6х10"3 мм2/с.

При анализе расхождений данных МСКТ и МРТ с ДВИ было отмечено, что все метастазы, пропущенные при МСКТ, имели размеры

менее 1-1,5 см. Имели место как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты. С одной стороны, образования, расцененные по всем критериям ДВИ как злокачественные, по данным МСКТ не расценивались как метастазы, с другой стороны, образования, неправильно определенные как злокачественные по данным КТ, имели MP-характеристики мелких кист или гемангиом. У 2-х прооперированных пациентов единичные метастазы в печени не были выявлены ни при МСКТ, ни при МРТ с ДВИ. Во всех случаях размеры очагов были менее 1 см, а расположение очагов - поверхностное, в поддиафрагмальных отделах правой доли печени.

В целом, методика ДВИ показала значительное преимущество МРТ по сравнению с МСКТ в выявлении КТ-изоденсных опухолей и метастатического поражения печени (таблица 3).

Таблица 3.

Сравнение статистических показателей диагностических возможностей МСКТ и МРТ с ДВИ

Изменения : чувств. ; MCKT специф. : точность ; чувств. MPT с ДВИ j специф. точность

Выявление опухоли j 83% ! 89% { 93% | j 81% j 88% i 92%

Сосудистая инвазия } 78% j 92% Г 80%™| ; 69% "( ~93% ' J ~ 78% ~

Поражение л/узлов ) 55% ; .....35% Г 41% j 78% 1 ! 47%

Метастазы в печень i 54% j 76% 69% j i 87% "j 96%"~! ~93%"~

Следует отметить, что в нашем исследовании имелись определенные методические ограничения. Методика ДВИ очень чувствительна к малейшей неоднородности магнитного поля, что сказывается на качестве получаемого изображения. Помимо этого, с повышением b-фактора неизбежно увеличивается дисторсия изображения, что также ухудшает качество томограмм. С другой стороны, с повышением b-фактора повышается специфичность методики к выявлению зон ограниченной диффузии, характерных для высококлеточных (опухолевых) образований.

К тому же, толщина получаемого при ДВИ среза паренхимы печени составила 6 мм, а размеры выявляемых образований в 46,5% случаев были 7-8 мм. Это объясняет неизбежность артефактов частичного объемного присутствия, что затрудняло корректную оценку томограмм.

Таким образом, у больных раком поджелудочной железы МРТ с ДВИ не уступает МСКТ в выявлении локальной опухоли по чувствительности, специфичности и диагностической точности, а в выявлении метастатического поражения печени - значительно превосходит МСКТ (таблица 3). По сравнению с МСКТ и традиционными MP-последовательностями, включение в протокол МР-

исследования получения диффузионно-взвешенных изображений повысило обнаружение мелких (менее 1,5 см) образований и дифференцированную оценку злокачественных и доброкачественных очагов.

В 3-х случаях применение ДВИ позволило по прямым признакам (непосредственная визуализация) выявить солидную опухоль головки ПЖ, изоденсную при МСКТ с болюсным контрастным усилением, а, следовательно, не дифференцируемую на фоне неизмененной паренхимы железы. По МСКТ наличие опухоли предполагалось лишь по косвенным признакам - обструкции и дилатации общего желчного и панкреатического протоков, а также умеренной атрофии дистальных отделов паренхимы железы.

Остается нерешенным вопрос оценки состояния лимфатических узлов у больных раком ПЖ. Сложности с оценкой лимфоузлов по ДВИ связаны, прежде всего, с тем, что как вторично пораженные, так и неизмененные лимфоузлы имеют ограниченную диффузию свободной воды, а, следовательно, гиперинтенсивный сигнал на изотропных ДВИ и низкий - на ИКД-картах. Критериями оценки метастатически пораженных лимфоузлов явились увеличение размеров узла более 1 см, а также округление узлов с потерей нормального соотношения (1:2) короткого диаметра к длинному за счет увеличения короткого диаметра.

Несомненным преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки и необходимости в дополнительном КУ при ДВИ.

Информативность МСКТ в оценке состава тела и в выявлении саркопении

Опухолевые и воспалительные заболевания ПЖ часто сопровождаются развитием тяжелых метаболических нарушений, связанных с потерей массы тела, изменением структуры тела, в частности, с уменьшением мышечной массы (саркопении) [Tan В.Н. et al., 2009].

Нами изучены возможности МСКТ в диагностике саркопении у больных раком ПЖ. Как уже указывалось, был взят стандартизированный расчет показателя «скелетно-мышечного индекса L3», рекомендованный ведущей исследовательской группой по изучению саркопении под руководством V. Baracos [Mourtzakis М. et al., 2008]. Пороговым значением СМИ, ниже которого состояние расценивалось как саркопения, считали расчетные показатели 52,4 см2/м2 для мужчин и 38,5 см2/м2 - для женщин.

Для изучения возможностей МСКТ в выявлении саркопении была сформирована 3-я группа из 177 пациентов, включающая: подгруппу 3-а - 117 больных раком поджелудочной различной локализации и стадий

заболевания; подгруппу З-б - 60 пациентов (30 мужчин и 30 женщин) с другими соматическими неонкологическими заболеваниями, которым МСКТ, включающая в зону сканирования уровень тела ЬЗ позвонка, выполнялась по другим клиническим показаниям.

Индекс массы тела рассчитывали по стандартной формуле отношения веса пациента к квадрату его роста (кг/м2), считая нормой общепризнанные стандартные значения, где нормальный диапазон составляет 18,6 кг/м2 - 24,9 кг/м2 без гендерных различий.

В таблице 4 показаны соотношения между ИМТ и СМИ у больных раком ПЖ (3-а подгруппа). На основании значений «скелетно-мышечного индекса ЬЗ» саркопения в целом была выявлена у 68,4% исследованных больных раком поджелудочной железы.

Таблица 4.

Частота саркопении при различных показателях ИМТ

1 Саркопения (СМИ) Всего I

| нет ; есть \ :

| < Повышенный • 23 (43,4%) | 30 (56,6%) \ 53 (

| ИМТ ¡Нормальный | 14(24,1%) ! 44(75,9%) ! 58 :

. Пониженный ; 0 : 6(100%) { 6 -.

¡Всего ~~ | ~~37 (зТ^6%) ; 80 (68,4%)""" | 117 ........]

Из общего числа обследованных с нормальным ИМТ в 75,9% случаев имело место снижение мышечной массы («скрытая саркопения»), и даже у пациентов с превышением веса (повышенным ИМТ) саркопения выявлена в 56,6%. Пониженный ИМТ отмечался у 6 больных раком ПЖ, и во всех случаях (100%) отмечалась саркопения. Следует отметить, что с уменьшением ИМТ саркопения у больных раком ПЖ обнаруживалась чаще, однако достоверной корреляционной зависимости между двумя данными показателями обнаружено не было (Р > 0,05).

Таблица 5.

Сравнение состава тела по гендерному признаку между двумя подгруппами

| ; Количество СМИ(смУм') 1 ПЮГ(кг/м*) |

! Подгруппы I пациентов мужчины I женщины \ мужчины > женщины I \ г ; п=56 п=61 , п=56 ; п=61 |

| 3-а \ 117 1 46,89±7,8 | 37,38±5,86 | 24,46±3,89 | 24,96±4,10 |

| 1Гб "¡~ 60 57,61±3,9~ |~43,14±3.2 '| 23.57±4.23 |"24.75±5.26 |

| ; р=о,ооо1 | р=о,ооо1 I р>0,05 ; р>0,05 |

Представленные результаты гендерного анализа, с учетом скелетно-мышечного индекса, не обнаружили взаимосвязь общеизвестного ИМТ со структурой тела у больных раком ПЖ (таблица 5).

На рис. 4 представлен сравнительный анализ СМИ в подгруппах 3-а и З-б. Выявлена статистически достоверная разница между двумя группами при сравнении значений индекса L3, р=0,0001 с применением непараметрического U-критерия Mann-Whitney как для мужчин, так и для женщин.

50 45

Е 40

2 35

30

uopotu« S&iuut'pinii ПЖ

•cwnt-u'«f«>ui («.IMUlVlMN ПЖ

Рис. 4. Сравнительный анализ СМИ в двух подгруппах 3-й группы.

Среди больных, которым выполнялись КТ-исследования в динамике, были изучены изменения ИМТ и показателей СМИ в течение полугода. При нормальных значениях ИМТ в группе больных с рсзсктабсльным раком ПЖ (46 человек, 1-ая группа) показатели СМИ находились в диапазоне от нормальных значений при исходной МСКТ (53,4 см2/м2) до выраженной сакропении (40,9 см2/м2) через 6 месяцев. В то же время, в группе больных с неоперабельным раком ПЖ (42 человека из 3-а подгруппы) при нормальном ИМТ (как исходно, так и через полгода), значения СМИ указывали на усугубление саркопении: от 49,5 см2/м2 при исходной МСКТ до 40,2 см2/м2 через 6 месяцев. Дифференцированный подход к оценке структуры тела позволил более точно оценить клиническое течение заболевания по показателям развития кахексии (уменьшения мышечной массы в динамике наблюдения).

Таким образом, результаты выполненных нами исследований позволяют считать индекс массы тела нерациональным показателем, так как он детально не отражает структуру тела человека.

Изучение состава тела больного с оценкой мышечной массы не требует дополнительной радиационной нагрузки, поскольку нет необходимости в дополнительном сканировании. Выявление признаков саркопении у больных раком ПЖ требует лишь дополнительного

анализа полученных изображений, что, безусловно, увеличивает информационную емкость выполняемой МСКТ.

Поскольку СМИ может иметь связь с клиническим прогнозом течения заболевания, в заключениях МСКТ целесообразно отмечать наличие или отсутствие саркопении и динамику изменений в структуре тела больных при проспективном наблюдении.

Лечащим врачам весьма полезна информация о возможных метаболических нарушениях у пациентов, отражающихся в структуре тела, для решения вопроса о выборе или изменении лечебной тактики.

Полученные в последнее время данные о ведущей роли саркопении в развитии кахексии имеют большое клиническое значение и позволяют по-новому взглянуть на ряд проблем. Так, на сегодняшний день основным критерием эффективности проводимой нутритивной поддержки является увеличение массы тела пациента. Между тем, в значительном числе случаев стабилизация или даже увеличение массы тела могут быть обусловлены увеличением массы жировой ткани, либо появлением отеков на фоне нарастающей саркопении. Несомненно, использование результатов лучевых методов исследования позволит более качественно оценивать эффективность лечебных мероприятий, направленных на борьбу с кахексией.

Другим важным аспектом представляется влияние саркопении на токсичность химиотерапевтического лечения. Различная выраженность токсических реакций может в значительной мере объясняться разным составом тела пациентов, что следует учитывать при расчете дозы назначаемого химиотерапевтического препарата. В этой ситуации применение КТ (либо МРТ) для анализа состава тела представляется максимально оправданным, поскольку не требует никаких дополнительных методов обследования, помимо стандартно используемых в рамках лечения онкологического больного.

Концепция повышения эффективности оценки томографических исследований у больных раком ПЖ приведена на схеме.

Схема оптимизированной оценки томографических исследований у больных раком ПЖ

Синкршая МСКТсКУ «ыл«1 гниг и i mai>upo*aHur опухши ПЖ

выводы

1. Установлено, что многосрезовая компьютерная томография высоко информативна в выявлении признаков периневрального распространения рака головки поджелудочной железы. Точность МСКТ при оценке экстрапанкреатической периневральной инвазии составила 80%, при чувствительности и специфичности - 93% и 59%; прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов - 79% и 83% соответственно.

2. Показано, что признаками периневрального распространения опухоли являются изменения макроструктуры жировой клетчатки, в виде повышения ее плотности вокруг мелких артерий поджелудочной железы, прежде всего, нижней панкреатодуоденальной артерии, что верифицировано гистологически.

3. Доказано повышение эффективности МРТ за счет применения диффузионно-взвешенных изображений в диагностике и стадировании рака ПЖ при КТ-изоденсных опухолях: чувствительность составила 81%, специфичность - 88%, диагностическая точность - 92%. В выявлении метастатического поражения печени МРТ с ДВИ превосходит МСКТ по чувствительности, специфичности и диагностической точности: 87%, 96%, 93% соответственно.

4. Установлено, что томографические методы более предпочтительны для оценки состава тела человека, чем стандартно используемый индекс массы тела. Результаты МСКТ позволяют дифференцировать и количественно оценить мышечный и жировой компоненты в составе тела человека.

5. Доказана целесообразность использования скелетно-мышечного индекса L3 для характеристики изолированного уменьшения мышечной массы (саркопении) как признака кахексии, что явилось неблагоприятным прогностическим фактором при проспективном наблюдении больных.

6. Установлено, для повышения информативности томографических исследований у больных раком поджелудочной железы необходимо дополнительно оценивать экстрапанкреатическую периневральную инвазию и признаки саркопении при МСКТ-исследованиях. Для выявления КТ-изоденсных опухолей и уточнения состояния паренхимы печени протокол магнитно-резонансной томографии необходимо дополнять диффузионно-взвешенными изображениями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве основных методов лучевой диагностики рака поджелудочной железы и контроля за эффективностью лечения данной категории больных следует использовать томографические исследования.

2. Рекомендуется выполнение алгоритма томографических исследований при соблюдении следующих методических подходов:

а) выполнение МСКТ как исходного диагностического исследования с целью прямой визуализации опухоли и детальной оценки ее распространённости, включая, помимо сосудистой инвазии, признаки ее экстрапанкреатического периневрального распространения;

б) применение МРТ с ДВИ как дополнительного метода исследования первичной опухоли (в особенности при КТ-изоденсных опухолях) и оценки распространенности опухолевого процесса (прежде всего, уточнения состояния печени);

в) применение МСКТ для дифференцированной оценки структуры тела пациента и выявления признаков саркопении.

3. На современном этапе диагностики и лечения рака поджелудочной железы целесообразен персонализированный подход в применении томографических исследований у этого контингента больных.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ДВИ - диффузионно-взвешенные изображения ИКД - измеряемый коэффициент диффузии ИМТ - индекс массы тела КУ - контрастное усиление МРТ - магнитно-резонансная томография МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопанкреатография МСКТ - многосрезовая компьютерная томография НПДА - нижняя панкреатодуоденальная артерия ПЖ - поджелудочная железа СМИ - скелетно-мышечный индекс ЭПНИ - экстрапанкреатическая периневральная инвазия HU (Hounsfield unit) - единица Хаунсфилда MIP (maximum intensity projection) - проекция максимальной

интенсивности

MPR (multiplanar reformation) - мультипланарная реконструкция PPC II (plexus pancreaticus capitalis) - сплетение головки железы II ROC (receiver operating characteristic) - рабочая характеристика оператора

VR (Volume Rendering) - объемное изображение

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е. А. Буланова (Касаткина), В. К. Лядов, Е. А. Мершина, В. Е. Синицын. Применение компьютерной томографии для оценки саркопении у больных с резектабельным периампуллярным раком поджелудочной железы // Диагностическая и интервенционная радиология - 2011. - Том 5. -№2. - С.79-80.

2. Е. А. Буланова (Касаткина). Компьютерная томография в оценке саркопении у больных со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы // Материалы конференции молодых ученых РМАПО. - 2011. - С.75-76.

3. В. К. Лядов, Е. А. Буланова (Касаткина), В. Е. Синицын. KT в оценке саркопении у больных с опухолевыми и воспалительными заболеваниями поджелудочной железы. II Диагностическая и интервенционная радиология. 2012. - №1. - С.13-18.

4. В. К. Лядов, Е. А. Буланова (Касаткина), А. П. Серяков. Саркопения как ведущий компонент синдрома раковой кахексии. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2012. - №1. - С.77-82.

5. Касаткина Е. А., Лядов В. К., Мершина Е. А., Синицын В. Е. Методы лучевой диагностики в оценке состава тела человека. // Вестник рентгенологии и радиологии, 2013. - №2. — С.59-64.

6. Касаткина Е. A., Klauss М., Hackat Т., Ридэн Т. В., Kauzor Н-U., Синицын В. Е., Grenacher L. КТ-исследование гиподенсных зон в паренхиме поджелудочной железы при некротических панкреатитах в динамике: всегда ли данные изменения соответствуют некрозу? // Вестник рентгенологии и радиологии. -2014. - № 5. - С.34-39.

7. Е. Bulanova (Касаткина), V. Lyadov, Е. Mershina, V. Sinitsyn. CT assessment of sarcopenia in patients with pancreatic cancer and chronic pancreatitis // Европейский Конгресс радиологов. — ECR 2012 - Вена, Австрия. - 2012. - DOI: 10.1594/ecr20l2/B-0563.

8. E. Kasatkina, V. Lyadov, V. Sinitsyn. CT-assessment of sarcopenia as a predictor of post-Whipple complications. // Европейский Конгресс радиологов. - ECR 2013 - Вена, Австрия. - 2013. - DOI: 10.1594/ecr2013/С-1767.

9. Kasatkina. Е., Lyadov. V., Shryner. L, Bogomazova. S., Mershina. E., Sinitsyn. V. Is MDCT capable of detection perineural invasion in pancreatic head cancer? // Европейский Конгресс радиологов. — ECR 2014 - Вена, Австрия. - 2014. - DOI: 10.1594/ecr2014/B-0160.

Подписано в печать: 10.12.2014 Тираж: 100 экз. Заказ № 1299 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинградский проспект д.74 (495)790-47-77 www.reglet.ru