Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Криолучевая терапия местнораспространенного рака поджелудочной железы

РОССИЙСКАЯ АКДДНЛШ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

lía правах рукописи УДК 616.37-006.6-085.843.1-С59: 615.832.9

ЮШКОВ Туракул

КРИОЯУЧЕВАЯ ТЕРАГЙН МЕСТНОРАСПРОСТРАЬЖЮП) РАКА. ДОдШЭДОЧНОЙ шиза

14.00.14 - онкология

Автореферат дгссертацта на соясяанио ученой степени KaHOTHará медипднскшс наук

Москва - 1992

Работа выполнена в отделении опухолей печен.; и поджелудочной лалезы и в отделении радела гаг ОНЦ PiMH / директор - академик РАЧН Н.К.Трапезников /

Научные руководители: доктор медицинских наук,профессор Ю.И.Патютко доктор медицинских наук А.И.Барканов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Д.В.Комов доктор медицинских наук О.А.Замятин

Ведущее учреждение: Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П. А.Герцена М5 РФ

Защита диссертации состоится " ^ " Ju А J> хЭЭ*; г. на заседании Специализированного совета К.001.17.01 при Онкологически научном центре PÄSH / 115478,г.Иосква, Каширское шоссе, 24 /

С диссертацией мокео ознакомиться в библиотеке Онкологического научного центра РШН

Автореферат разослан " 1 ® " ~ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного

совета,доктор медицинских наук,профессор В.С.ТУРУСС

"" t - 1 -

" j ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТУ. ¿ШШййькость темы. Проблема лечения рака поджелудочной злезы в последнее время приобретает все большую актуальной» в связи с ростом заболеваемости в нашей стране и лъэшнстве прсмышленно развитых стран мира/ Трапезников H.H. соавт.,1990, Н1га.уа,тп 7* ,1989 /.Попытки улучшения анней диагностики рака поджелудочной железы не дают ос-званий надеяться на существенный прогресс в даннсм вопро-е,поэтому в структуре лечебной помощи на современна* эта-е доминирует; паллиативные методы лечения, составляя 70-805? Елохин H.H. и соавт.,1982,Шалимов A.A. и соавт.,1985, атютко Ю.И. и соавт. ,1990,0'Вiсе-л Р. ,1985, ßnUjoHSSo» В., 937 /.Обдай показатель резектабельностя по данньм болыпин-тва исследователей составляет 8,8-10$-/Елохин Н.Н.и соавт., ЭВ^.Смоланка И. И., 1988,Cetiойленко B.Ü. ,1990,Пататко Ю.И.

соавт., 1990,O'Biiln р. ,1985,См«£/е»-».«р«- ,1987/.

"редяяя продолжительность етгзни после радикальных операций сос-авляет 10-15 месяцев,а 5-летняя выживаемость- не более Ъ% радикально оперированных/ Блохин H.H. и соавт. ,1982,Смолан-;а И.И.,1988,СамоЙленко В.Ы.,1990,Патютко Ю.И. и соавт.,1990, J'^iUd Р. ,1985, QucC/oMSfon 3. ,1987 /.Результаты паллиативного лечения.вкличаюете различные виды билкоди-^естлвных операций.лучевое а лекарственное лечение,остаются 12лоэффективнкми.Большинство больных погибает в течение пер-зого года с момента установления диагноза/ Барканов A.n., LS88,Смсланка И. И. ,1988,Ca! йленко -В.М. ,1990,Патшко D.H.и соавт.,1950, ö^ien- Р. ß.,l987/.Cy-

лествуг/лее пояснение диктует необходимость самых широких исследований .направленных как на соверсенствовакие методов ранней дгагяост2кг,так л на поиск и разработку ясекх методов лечения.

Среда перспективных методов терапии, получахшж: в после: нее время все большее распространение в медицинской драив ке и & онкологи в частности, является краагенный метод, ко торый благодаря риду преимуществ ухе утвердился как метсд выЗора при лечении некоторых опухолей кожи, головы и пей. В послвдние 10-летия криогенный метод находит применение и в абдоминальной онкологии при лечении опухолей печени, яе-лудка,поджелудочной железы и др. / Альперович Б.И., 1982, Альперович Б.И. я соавт. ,1985,Боженков С.Г. ,198С,Вашняксва A.A. а соавт., 1984,Шалимов A.A. и соавт., 1988,Клеленков A.A. в соавт., 1990,Xin-~Da. ¿Аси ci 1989 /.Первые клинические исследований по использованша криогенного ивтодг в лечении рака поджелудочной железы, проведенные С.А.Шалимовым, показали перспективность и эффективность нового ие-- тода лечения.Однако,нередко после криодеструкциз опухоли* поджелудочной железы отмечается рецидивирование или продолженный рост ее.Существует мнение, что в основе возникновения рецидивов опухоли лежат ограничения методическоп характера, связанные с невозможностью создавать необходимые температурные условия в непосредственной близости от крупных кровеносных сосудов и часта кишечника, где в следствии этого могут сохраняться жизнеспособные опухолевые клетки.В связи с этим,возникает необходимость в усилении повреждающего действия низких температур на опухолевые клетки путем комбинации краодеструкции опухали поджелудочной железы с другими лечебными воздействиями. До настс ящего времени методика комбинированного крволучевого лечения не разработана. Данная проблема в литературных источниках освещена недостаточно полно.Малоизученным остаг ется влияние криовоздействия на шмунологзчвскай статус

организма. Поэ тому актуальность данной темы представляется несомненной.Настоящее исследование позволят расширить возможности комбинированного лечения и повысить его эффективность, а также улучшить качество жизни больных раком поджелудочной железы.

Цель работы.

Основной целью настоящего исследования является повышение эффективности криогенного метода лечения ^пухолей поджелудочной железы путем сочетания его с лучевой терапией.

Задачи работы.

1. Изуч^лъ непосредственные и отдаленные результата криогенного метода лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы.

2. Разработать методику криолучевого лечения рака поджелудочной келезы.в частности, после криодеструкции опухоли в зависимости от степени распространенности опухолевого процесса а объема кргодэструкции.

3. Определить оптимальные дозы лучевой терапия на основа изучения ближайших- а отдаленных результатов леченая, степени угнетения тмунологпчесшго статуса к сроков восстановления иммунокомпетентностн.

4. Изучить г динамик© изменения уровней опухолевых наркеров / РЭА.СА-19-9 /.ферментов / э ластазы, С-пептида, трипсина, х -адатзы /.глскагона и Д-микроглобулина сыворотка крови у больных,подвергнутых криодеструкции в крио-лучевсму лечении.

5. Изучить выживаемость больных иослв криодеструкции, криолучевого,лучевого,а также и симптоматического лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы.

6. Разработать практически© рекомендации по пршене-

нию краолучевого мегода лечения в широкой онкологической практике.

Научная новизна работы.

Впервые изучена непосредственная эффективность крио-деструкции опухоли поджелудочной железы в комбинации с лучевой терапией, а также цроведен анализ и сравнение б ли жайших и отдаленных результатов криодеструкцки,криолучев го и лучевого метода лечения,и разработаны практические рекомендации по их применению.

Практическая значимость работы.

Использование криогенного и криолучевого лечения больных местнораспространенным раксм поджелудочной железы дает возможность существенно продлить продолжительность жи: ни и получить выраженный аналитический эффект. Учитывая простоту и доступность предлагаемых методик, возможно их внедрение в широкую клиническую практику, что позволит да: значительный экономический эффект в здравоохранении.Результаты проводимых параллельно исследований уровней РЭА и СА-19-9 убедительно подтвервдает эффективность предложенных методик.Возможно использование мониторинг исследс вания опухолевых маркеров для диагностики ранних рецидивов рака цодаелудочной железы и прогрессирования заболевания после проведенного лечения.

Агообапия диссертации.

Диссертация апробирована 14 февраля 1992 года на совместной научной конференции отделений опухолей печени и поджелудочной железы,абдоминальной онкологии,диагностического, радиологии, лаборатории радкоиммунологии, лаборатории радиоизотопной диагностики и кафедры онкологии' ЦОДИУВ.

Материалы диссертации доложены на научной конференции ГВКОД и ТКЗГ имени академика Н.Н. Бурденко 4 октября 1990 г. ,на 377-м'заседании научного общества онкологов г.Москвы и Московской области 29 ноября 1990 г. ,на 1-й Моск< -ской научно-практической конференции молодых ученых 3 декабря 1990 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ,которые отражают ее основные положении.

Объем и структура диссертации.

Диссерт дня состоим из введения, 4 глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста,содеретг таблиц .иллюстрирована рисунками. Указатель литературы включает- 231 работу.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Работа основана на анализе материалов клинических наблюдений за 114 больными раком поджелудочной железы,находившихся на лечении в НИИКО ОНЦ РАМН с 1980 по 1991 гг.

Исследуемая группа больных состояла из 73 /64$/ мужчин и 41 /36$/ женщины в возрасте от 29 до 79 лет, соотношение мужчин и женщин 1,8:1.37,7$ составили больные в возрасте старше 50 лет, около 24,5$-в возрасте старше 60 лет. Средний возраст составил 53,6 ± 0,8 лег.

Для определения стадии и степени распространения рака поджелудочной железы использовалась "еждународная клиническая классификация по системе ТШ, разработанная и дополненная в 1989 г.- специальным комитетом Международного противоракового союза.Сведения о распространенности опу-

- 6 -

холеного процесса представлены в таблице 1.

• Таблица 1.

Распределение больных по стадиям заболевания.

Стадия П АзУслМо/ Ш /Тз^Мо/ 1У /ТзММ(/ Итого Количество

больных 52/45, &%/ 27 /23,7%/ 35/30,75?/ 114/1G0&

Только у 11 /9,652/ из 114 больных не было метаетазир ваная илг прорастания опухоли в окружающие подаелудочну; железу ткани. Проведению лечения препятствовало а тяжело общее состояние больных,в частности, средний балл оценки общего состояния по Карновскс-ту составил только 30$.

Наиболее часто опухоль локализовалась в головке подж лудочной железы-у 60 /52%/ больных.Поражение головки с •переходом на тело железы было у 18 /16$/, тела-у 14 /12$ тела и хвоста железы-у И /10^/,хвоста железы-у 3 /3%/ больных. Таким образом,субтотальное поражение отмечено у 29 /<¿655/,тотальное поражение поджелудочной железы-у 8 /1%/ больных.

У 87 /76,3$/ из 114 больных диагноз подтвержден мор? логическим исследованием, в установлена гистологическая форла о-ухоли,из них чаде всего у 82 /71,9$/ больных га холь имела строение аденокарцинсыы. У остальных 27 /23,1 больных диагноз не был верифицирован, однако операциона данные убедительно говорили о наличии у них рака подае. дочной железы с прорастанием в смежные органы и метает! зами в регионарные эмфатические узлы.

Оперативное вмешательство предпринято 112 /Э8,2$/бо, ным.Двое больных не оперированы из-за наличия сопутств; щих заболеваний.У 42 /36,8?/ из 114 больных рак поджед

¡точной железы сопровождался механической желтухой. С целью ликвидации желтухи 4 /3,55»/ больным была наложена, чрескож-аая чреспеченочная холэнгиосгсшн /ЧЧХС/. 40 /35,1$/ больным произведено внутреннее дренированне-билиодигестивнче анастомозы в резлячных код»|)ляацгях.12 /10,5%/ больным одновременно было произведено наложение бшоаодаге статного анастомоза и кркодеструкцня опухоли поджелудочной железы. У 2 /1,8%/ больных криодеегрукцян опухоли сочеталась с наложением ЧЧХС.1 Д),Ъ%/ больному была наложена ЧЧХС с одновременным выполнением билиодагеставного анастомоза и проведение!! крговозденствдя. 25 /21,9£/ больным была произведена только криодеструкция опухоли поджелудочной л.е-лезы.Пртбной лапаротсешей закончились операции у 28 /24,5^/ больных.Все применяемые методы паллиативного хирургического лечения представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Паллиативные хирургическая методы,применяемые в. отмиенш! бмзяых радом поджелудочной железы.

Наиленозаняв операции Абс. число %

1 2 3

Холкщетшнгеро+эктероэнгорсанастеиоз 28 24,5

Холедохсешостжятз 2 й 1.8

Хондах одусден ослотая 2 1,8

ХоЕэщетоэпгоргн^гастроэнтеро-юнтеро-

энтероаяастшоз 8 7,0

Чрэскозшая чреспеченочная холангзо-

стсггая 4 3,5

КЬяадэстазасцгя 25 21,9

Крлоде струкцая+Холепрстоэ гтеро +з нте-

роэнтероанастсдаз 11 9,6

1 2 3

ЧЧХС+Криодеструкция-А)лвпззстоэнтеро+

э нтероэ нтероанастомоз 1 0,9

Криоде струкция+Гастроэнтероанастсьюз 1 0,9

ЧЧХС чКриоде струкциа 2 1,8

Пробная лапароломяж 28 24,5

Итого 112 . 98,2

. Все больные по метода! проведенного лечении была разделены на 4 группы:

1 группа. Больные,которым провели крподеструкцню опухоли поджелудочной желэзн,-2П человек;

2 группа. Больные, подвергшиеся криолучезому даченст,-20 человек;

3 группа. Больныэ.получивпне только лучевую терапию-,- ' 41 человек;

4 группа. Контролькэя-ЗЗ больных, получетш: только симптоматическое лечение ввиду запуганности заболевания.

Из 114 больных раксы поджелудочной железы сопутствующие заболевания отмечены у 96 /84,2$/, причс : большгнетво 69 /70,8$/ больных было старше 50 лет.Наибольпее чис£0 больно с сопутствующими заболеваниями приходилось на Ж и 1У стадии заболевания /88,8^ к 91,4$ соответственно/. Как показали дальнейшие наблюдения,сопутствующие заболевания у большинства больных не являются прокзвопоказан"-ем для проведения криодеструкции опухоли поджелудочной железы или лучевого лечения.

Криодеструкция опухоли,принимая во внимание локальный характер ее воздействия,проводилась больным раком поджелудочной железы без метастазов в регионарные лпмфаггнчес-

э узлы /ТзЛ'сМо/, а также в отдельных случаях при резко раженном болевом синдроме.

Была применена криодеструкцая рака поджелудочной желе-

по методике .разработанной в СНЦ РАМН.

Методика кряодеструкгря опухоли заключалась в оледую-м.После лаларотомии и. ревизии органов брюшной полости .ссекали желудочно-ободочную- связку для осмотра поджелу-чной железы. После определения иноперабельносга процесса меряли пря помощи циркуля и линейки размеры опухоли дану, ширину/ и определяли необходимые размеры зоны за-рагшваняя патологического объема ткани.Глубина опухоли, е. ее поперечный размер,устанавливалась в продопера^г-ком перяодо с помощь® компьютерной рентгеновской тшо-афки. Установив размеры и гесметрт. предполагаемой зоны иовоздействкя, определяли кратность циклов криодеструк-и,оценивали отношение опухоли к полым органам и нгмеча-: центры приложения краоинструмэкта. Затем по номограммам йпралиса параметры режима я необходимый размер крлоап-икатора.

Хриовоздействиа на опухоль осуществлялось, сг помсщыт шарага "Кряоо ле ктроника- 4/2/ ". Крисв о з д ой с твяе выполня-1сь прямил контактным способом путем наложендя криоап-нкатора на переднюю поверхность опухоли.Температура •о понижалась до минус 170°С,экспозиция составляла от I до 25 минут,диаметр кр-лоаппликатора - 20,25,30 и 35 ¡.Последние два параметра выбирались в зависимости от !ьема спухола.В ряде случаев кряодеструкцкя проводилась -двух али трех точек.Криогенное воздействие производи-ка в пределах здоровой ткана, отступя от края опухоли на -1,5 см.Оттаивание всегда спонтанное.

- 10 -

У части больных было проведено одновременно наложение, обходных анастомозов по поводу обструкции опухолью- желчных протоков.Лапаротомная рана уливалась наглухо.

В фиксированные сроки на 1,3,5,7,14 сутки и через 1,3 и 6 месяцев после криодеструкции проводилось определение опухолевых маркеров,ферментов поджелудочной железы и иммунологических показателей.

Криодеструкция опухоли поджелудочной железы является паллиативной операцией.Часть клеток,локализованных в глубине опухоли или вокруг крупных кровеносных сосудов и час ти кишечника,сохраняет жизнеспособность,несмотря, на двух-и трехкратное криовоздействие.В связи с этим у 20 больичх криодеструкдая опухоли была дополнена лучевой терапией б. послеоперационном периоде.Основанием для использования .криолучевого лечения послужила следующие обстоятельства. Криодес~рук1$1я является методом локального воздействия нг опухоль.Она не воздействует одновременно на регионарные метастазы,дополнительная криодеструкция которых представляет большие технические трудности или подчас невозможна. В тоже время метод продольного облучения опухоли подаелу-дочной железы обеспечивает лучевое воздействие на весь орган и регионарные лимфатические уЕ—ы первых трех этапо: метает аз ирования, расположенные в непосредственной бжзос ти от железы.Это особенно важно,принимая во внимание час тоту первично-множественного поражения железы и регионар ных лимфатических узлов 1,П и Ш этапов метастазирования. Больным этой группы во время; криовоздействия границы опу холи помечали клипсами 7,5 мм.

Применялась дистанционная: гамма-терапия с помощью аппарата "Рокус-М" или тормозное излучение с энергией 1518 Мэв на аппаратах "Сатурн", "Клинак" ш ЛУЭВ-15.

- II -

Показания к криолучевому лечению были следующие:

1. Больные местнораспространенным раком поджелудочной железы посла операционного и гистологического подтверждения диагноза;

2. Те яе больные,но без гистологического подтверждения •диагноза, при явных операционных данных за рак поджелудочной железы /наличие регионарных метастазов,прорастание опухоли в соседние органы/;

3. Больные »которым была выполнена паллиативная резекция поджелудочной железы по поводу рака /линия разреза по опухоли, неучаленные регионарные метастазы, опухолевые очаги в оставшейся части поджелудочной железы и др./*,

4. Распространение опухоли на крупные кровеносные сосуды, прорастание ее в забрюиинное пространство;

5. Резко выраженный болевой синдром при раке поджелудочной железы;

6. Обширное регионарное метастазирование рака поджелудочной железы, когда невозможно провести краодеструкцию всех опухолевых очагов.

Противопоказания к применении криалучевого лечения:

1. Выраженная раковая кахексия*,

2. Диарея как симптом рака поджелудочной железы',

3.. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения",

4. Язвенный колЕт.болезнь Крона;

5. Отдаленные метастазы любой локализации*,

6. Кровотечение из опухоли подяелудочной железы, прорастающей в желудок или 12-перстнунт ^ишку*.

7. Лейкопения ниже- 35С0 клеток в 1 мм3 крови,тромбоци-топешгя ниже 150000 клеток в 1 мм3 крови.

Курс лучевой терапии начинался на 10-12 сутки после

- 12 -

криовоздействия,у больных с желтухой после нормализации уровня билирубина крови.Разовая очаговая доза 2-2,5 Гр, 5 раз в неделю, суммарная очаговая доза составляла 60-70 Гр.03лучение проводилось по расщепленному курсу с 3-не-дельным перерывом между курсами или без перерыва при хорошей переносимости лучевой терапии.

Тормозное излучение высокой энергии позволяет облучать глубоко расположенные опухоли с небольшого числа ггалей.но пш использовании "традиционных" передне-заднк полей облучения окружающие поджелудочную железу органы облучаются той же дозой,что и сама опухоль.С целью уменьшения доз облучения на окружающие поджелудочную железу органы испол. -зовалось продольное облучение.В дозное поле вписывались основная опухоль,регионарные лимфатические узлы и очаги прорастания опухоли.Оптимальными полями облучения при пальпируемой опухоли поджелудочной железы оказались правое мезогастральное и левое боковое.Размеры шлей облучения зависели от распространенности опухолевого процесса. Обычно использовались поля размером 8-10-12 и 8-10-12 см. Когда опухоль не пальпировалась через переднюю брюшную стенку,использовались правое и левое боковые поля.

При -аке головки поджелудочной железы 2/3 дозы подводилось с правого и l/3-c левого бокового лоля.а при раке хвоста ее тлелось обратное соотношение.При тотальном,субтотальном поражении ила поражении тела железы соотношение лучевой нагрузки было 1:1.

При прорастании опухоли поджелудочной железы в забрю-шинное пространство с аналгетической целью использовалось тормозное излучение с одного переднего поля,разовая очаговая доза составляла 3 Гр. После подведения дозы 15-21 Гр

- 13 -

наблюдалось уменьшение болей,в дальнейшем проводилось продольное облучение.

При локальном облучении,т. е.при поражении одного- отдела поджелудочной железы/ головка,тело или хвост /.вояложно применение дистанционной гамма-терапии.Использовалось запланированная изменяющаяся методика лучевой терапии.В данном случае лучевая терапия начиналась с 2-х встречно-направленных полейгпереднего и заднего.После подведения дозы 30 Гр методика облучения изменялась.лучевая терапия проводилась с переднего и бокового / соответственно локализации опухоли / поля.Преимущество данной методики по сравн-нию с одновременным облучением с большого числа-полей состоит в уменьшении дозы,попадающей на почки,печень и спинной мозг.Например,при облучении с 4 полей и суммарной-очаговой дозе на опухоль 60 Гр доза на спинной мозг составит 36 Гр,часть печени-36 Гр,на обе почки-по 24 Гр, т. е. значительно больше,чем при используемой нами методике.

Сочетанная лучевая терапия тормозным и электроннда излучением проводилась при опухолях поджелудочной железы,хорошо пальпируемых через'переднюю брюшную стенку. Тормозное излучение подводилось продольным методом,электронное с энергией 17 - 20 Мэв - с переднего поля.2/3 дозы подводилось за счет тормозного,1/3 - за счет электронного излучения.

Основнши симптомами рака поджелудочной железы бшш: резко выраженные боли в верхней половине живота,похудание, повышенная утомляемость, слабость.В этем смысле было изучено качество жизни больных после всех проведенных видов лечения.

3 первой группе у 12/ 60% /больных криодеструкция ис-

пользовалась как самостоятельный метод, у 8 /40$/больных одновременно с криодеструкцией опухоли: проводили наложение билиодагестивных анастомозов для купирования механической желтухи. Один больной умвр на 7-е сутки после крно-воздействик от осложнений, не связанных непосредственно с операцией.

После криовоздействая болевой синдром исчез полностью у 5 /25$/ больных, уменьшился значительно у 7 /35%/,уменьшился незначительно у 5 /25%/ больных. В 3 /15$/-. случаях эффекта не было / таб.3 /.

У 14 /70$/ больных из 20 после крио деструкции опухоли улучшалось качество жизни:восстановился аппетит, сон',уме стилась общая слабость.

Компьютерное томографическое исследование,проведенное через 3 месяца после криодеструкции,показало, что из 7 , больных / 4 отмечена стабилизация размеров опухоли,в 2-х случаях уменьшение ее размеров на 20-30$,в одном наблшде-ниинггрогрессирование процесса. Через 6 месяцев проведено исследование у 3-х больных.В одном случае отмечено прог-рессирование опухолевого процесса,в другом случай-стабилизация процесса,у третьего больного-дальнейшее уменьшение размеров опухоли на 40$ от исходных данных.

20 больным было проведено криолучевое лечение. У 12 /60$/ больных криолучевая терапия проведена в самостоятельном варианте,т. е. после пробной лапаротомии. 3 /15$/ больным была наложена чрескожнаа чреспеченочная гепатахо-лангиостошя.2 /10$/ больным ранее был наложен билиоди-гестивный анастомоз.У 3 /15$/ больных криодеструкцию опухоли сочетала с наложением билиодигесгивного анастомоза.

У 3-х больных были обнаружены метастазы в печени,выраг-

- 15 -

женная раковая кахексая-у 3,желтуха-у 2 больных. Ввиду распространенности опухолевого процесса у 9 больных облучение было прервано на дозах 10-25 Гр.11 больным подведена суммарная очаговая доза 42-72 Гр,в среднем 60,8 Гр.Из них у 6 больных лучевая терапия проводилась по расщепленной методике, 5-проведен непрерывный курс.

В этой группе исчез болевой синдром у 9 /45%/, уменьшился значительно у 6 /30$/,незначительно-у 5 /25%/ бсшыш. Больных с отсутствием обезболивающего эффекта не было / таб. 3 /.Непосредственные результаты криолучевого лечения значительно превышают таковые при криодеструкции опухоли.

Компьютерное томографическое исследование поджелудочной железы через 3 месяца после криолучевого.. лечения проведено у 10 больных.Из них- у 5 больных отмечена стабилизация размеров опухоли, у 4 размеры опухоли уменьшились на 30$, в оденем случае-на 50$.Через 6 месяцев контрольное томографическое исследование проводилось у 5 больных.Из них в 3-х случаях отмечена стабилизация- размеров опухоли, у одного больного-дальнейшее уменьшение размеров опухоли /на 40$/, в одном, наблюдении-прогрессирование заболевания!. Через 1 год осмотрено 3 больных,из них в 2-х случаях динамики не бито,у одного больного отмечено прогрессирование опухолевого процесса.

После краовоздействяя мы отьктаж у 2 больных появление асептического асцита, у 3-днарен. Этл явления мы не можем отнести к осложнениям лучевой терапии из-за небольшого количества наблюдений и появления некоторых из них еще до лучевой терапии. Одной из причин появления асцита могло быть крзтовоздействяв на саль ник, брюшину ш вследствие

- 16 -

отека корня брыжейки, а диареи-угнетение внешнесекреторной функции железы ш воздействие на нормальные ткани поджелудочной железы и окружающие органы, особенно при замораживании с 2-3 точек.

Цри проведении криолучеваго лечения суммарная очаговая доза должна составлять 60-70 Гр.т.е. она не должна отличаться от таковой при только лучевом лечении.

Лучевая терапия была проведена в самостоятельном варианте 41 больному.39 больным из этой группы ранее было произведено оперативное вмещательство:у 22 наложены в различной модификации билиодигестивные анастомозы,у 6-обходной гастроэнтеро-и холецвстоэнтероанастшоз.у 3-чрескожная чреспеченочная гепатохолангиостсмия,8 больным была проведена пробная лапаротсмия.

. 30 /73,2%/ больным был проведен полный курс лучевой терапии /5^-70 Гр/,из них 22 больным лучевая терапия проведена по расщепленному курсу, 8 больным был проведен непрерывный курс облучения. 11 больных получили дозы порядка 12-35 Гр. Причиной прекращения- лучевой терапии у данных больных были выраженные лучевые реакции, усиление раковой кахексии и появление отдаленных метастазов.

В прс ;ессе лучевой терапии были отмечет общие лучевые реакции /тошнота, потеря аппетита,нарушена: сна, общая слабость/ и местные лучевые реакции /гиперемия кожи полей облучения,появление кратковременной диареи/,последние наблюдались значительно реже.У 57,8$ больных лучевых реакций не бьио.

После проведения полного курса лучевой терапии контрольное томографическое исследование было выполнено 15 больным.Из них у 7 больных отмечено уменьшение размеров

- 17 -

опухоли поджелудочной железы в среднем на 20$, у 8 опухоль осталась прежних размеров.

В этой группе болевой синдром исчез у 16 /39$/,уменьшился значительно-у 11 /27$/,незначктельно-у 6 /15$/ больных, без эф£екта-8 /19$/ больных /таб.3/.

Таблица 3.

Обезболивающий эффект различных видов терапии рака

поджелудочной железы.

Вид лечения ' К.ряо- ' Кркь Лучевая илрга Ди- деструкция лучевое терапия дьсм.«*

на'.ика болевого синдрома Абс. число % АбС. ЧИСЛО $ АбС. у число ~~53с. чз:сло $

Исчезновег.да

белей 5 25 9 45 16 39 30 3'.

Значительное

уменьшение бадей 7 35 6 за 11 - 27 24 29,6

Незначительное уменьшение болей 5 25 5 25 6 15 16 19,8

Боли прежней интенсивности 3 15 - - 8 19 11 13,6

Всего 20 100 20 100 41 100 81 100

У 58 больных из 114 было проведено радиоиммунологическое исследование уровней концентрации опухолевых маркеров /РЭА и СА-19-9 /.ферментов поджелудочной железы / эласта-зы, трипсина,С-пептида, .¿—амилазы /.глюкагона и_Д^микро-глобулина в сыворотке крови до лечения', в процессе к через 1,3,6 месяцев после- проведенного лечения.Обнаружена взаимосвязь между эффективностью проведенного лечения больных ракш поджелудочной железы и снижением уровней концентрации РЭА и СА-19-Э.По данным изменен: ;! уровней концентрации РЭА и СА-19-9 в сыворотке крови эффективность крио-деструкциз опухоли поджелудочной железы составляет 30$ и 19$,криолучевого лечения-46$ и 43$,лучевой терашпг-35$ и

265? соответственно.

За дискриминационную величину была принята концентрация; антигенов РЭА и СА-19-9 / ДО мкг/л и 40 ед/мл /. Средний • уровень РЭА и СА-19-9 при раке поджелудочной железы составляет 15,8-20,1 мкг/л и 389-705 едДш соответственно.

Снижение содержания РЭА и СА-19-9 коррелировалось с клиническими данными об удушении, у 46$ боль них. Повкшенаа уровней концентрация РЭА и СА-19-9 через 1,3,6 месяцев после проведения лечения: свидетельствует о продолженном ^лсте опухолевого процесса дли про грассировании заболевания / таб.4,5 /.

Таблица 4.

Изменение концентрация РЭА у больных раком поджелудочной железы после криохирургического,криолучевого .лучевого •и симптоматического лечения.

Концентрация РЭА, мкг/л

Группа Число --

До Время после специального

больных больных лечения лечения

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

1 18 64,8 2,6 16,9 ' 34,3

п 15 56,7 4,7 16,3 12,2

ш 13 59,0 7,3 26,4 31,9

1У 12 61,3 - - -

Изучение изменений концентрации ферментов поджелудочной железы,глюкагона и Д-микроглобулина в. сыворотке крови, к сожалению,является г.. ~ло информативным и не показыва-т

эффективность того или иного метода лечения.

У 23 больных из 114 был изучен иммунологический статус / Т- и В-лиыфоцяты,хеллеры, супрессоры,функциональная актив*

Таблица 5.

Изменение концентрации СА-19-9 у больных ракш поджелудочной железы после криохирургического,криолучевого, лучевого и симптоматического лечения..

.Группа Число Концентрация СА-19-9, ед/мл

больных больных —0 Время после специального лечения лечения

1 месяц 3 месяца 6 месяцев

1 18 17151,85 492 57,0 47257,0 72319,3

п 15 29060,0 3148,4 1171,4 476,2

ш 13 23582,5 20171,3 2471,3 3547,"

1У 12 20957,2 47256,0 - -

ность в РБТ,иммуноглобулины, С ,А,М / до-, и в процессе лечения. 13 больных было из группы криохирургического- лечения, 10- из группы криолучевого лечения.

До лечения отмечено снижение иммунологических показателей.В процессе лечения отмечено изменение показателей иммунного статуса больного¡после криовоздействкя - повышение,после начала лучевой терапии вновь снижение показателей иммунного ответа / таб.6 , 7 /.

Таким образом,криовоздействие на опухоль поджелудочной железы действует не только локально,но так же системно на весь организм больного.Это проявляется в повышении показателей иммунного статуса больного после криовоздействкя.а с началом лучевой терапии появляется тенденция к временному шялуносупрессивному действию.

Представляет интерес наблюдение за больными в отдаленные сроки после проведения лечения.

Отдаленные результаты изучены у 113 больных из 114.

Таблица 6.

Динамика изменения иммунологического статуса больных после криодеструкции.

Иммунологичес- Число Сроки исследования

кий показатель больных лечения i i В процессе лечения i В конце лечения

Т-лдафоциты % 46,1 61,5 • 64,1

Т-хелперы % 27,5 32,9 26 i 1

Т-супрессоры % 18,5 18,1 19,9

V*/ Т/ 1,4 1,8 1.3

В-лимфоциты % 13 14,0 43,5 46,3

РБТ имп/мин 912',3 19260,0 22538,0

индекс 9,1. 11,2 11,6

ц А 100,0 83,0 ICO, 6

148,0 142,0 162,5

М ' 118,0 125,3 143,3

Таблица 7.

Динамика изменения иммунологического статуса больных,

подвергнутых криолучевому лечению.

йлмунологичес- Число -кий показатель больных

Сроют исследования

До В процессе В конце

■лечения лечения лечения

Т-лимфоциты % 45,6 48,5 48,0

Т-хелперы % 26,7 27,4 23,5-

Т-супрессоры % 28,4 25,9 26,1

Туи/ Т/ 0,9 1,0 0,8

В-лимфоциты % 10 16,0 19,8 18,7

РБТ имп/мин 9124,3 15622,0 9024,6

индекс 5,1 6,1 4,3

f» G 116,0 108,0 106,8

1 А 178,0 192,0 193,3

ÍJ 155,0 152,0 158,0

- 21 -

В послеоперационном периоде умер 1 больной,что составило 0,9$,от осложнений,не связанных непосредственно с. криовоз-действяем. -

Наибольшая продолжительность жизни отмечена у больных, подвергнутых криолучевому лечению.Она составила 11,6 меся-цез.После криодеструкцаи больные прожили в среднем 8,3 мес, после лучевого лечения - 11,1 мес,после симптоматического Лечения - 3,2 мес./ таб.8 /.

Таблица 8.

Продолжительность жизни больных ракш поджелудочной железы в зависимости от методов лечения.

Методы лечения Число больных Продолжительность жизни/ в месяцах/

Криодеструкцкя 19 8,3

Крполучевое лечение' 20 11,6

Лучевое лечение 41 " 11,1

Симптоматическое лечение 33 3,2

На конец 1391 года осталось в живых 7/ 6,2// больных из 113.Из них 5/ 4,кЦ.-, / после криолучеЕого,2/ 1,8$ / после

лучевого лечения.

Продолжительность жизни больных ракал поджелудочной железы так же зависит от подведенной суммарной очаговой дозы.Так после подведения дозы 10-30 Гр средняя продолжительность жизял больных П группы составила 7,9 месяцев, Ш группы- 6,4 месяцев.С увеличением суммарной очаговой дозы увеличивается и длительность жизни.Так при подведенной дозе 30-40 Гр больные П группы живут 9,3 мес,Ш группы- 9,6 месяцев;а при дозе 60-70 Гр - 17,7 и 12,9 месяцев соответственно / таб.9 /.

Таблица 9.

Продолжительность жизни больных ракш поджелудочной железы,подвергнутых криолучевому и лучевому лечению, в зависимости от суммарной очаговой дозы.

Суммарная Криолучевое лечение Лучевое лечение

очаговая Число Продолжительность Число Продолжи-

доза Гр. больных жизни/ в ме сяцах/ больных ность жизни/в месяцах/

10-30 9 7,9 8 6,4

30-40 2 9,3 4 9,6

50-60 2 11,5 10 12,7

60-70 7 17,7 17 12,9

70 и более - - 2 13,9

Всего 20 • 11,6 41 11.1

Мы наблюдали некоторое увеличение длительности жизни пос- ' ле криолучеього и лучевого лечения больных ракш тела и хвоста поджелудочной железы,что составило 23 и 31 месяцев соответственно. Самая меньшая продолжительность жизни была при тотальном поражении железы и составляла в среднем 7,5 кес.

На продолжительность жизни больных раком поджелудочной железы оказывает влияние и распространенность опухолевого процесса. Так б .льные со П стадией заболевания живут в среднем после специального лечения 11,7 месяцев,с Ш стадией- 7,7 ыес, с 1У стадией- 5,3 месяца.

Выраженность болевого синдрома также оказывала влияние на длительность жизни больных раком поджелудочной железы.Так больные с исчезновением болевого синдрома после проведенного лечения прожили в среднем 15,5 месяцев,со значительным уменьшением болей- 8,1 мес,с незначительным уменьшением болей -6,3 мес.без эффекта- 4,7 мес.

- 23 -

Изучение "качества" жизни па Карновскому показало, что после криоваздейсязйя оно улучшилось на 10% / исходное-30$,поел© ле-чения-40$ /.После криолучевого лечения улучшение "качества" жизни было более задатным-на 40$ / ис тд-ное-30$,после лечения:-70$ /.

Выживаемость больных также зависит от вида проведенного лечения. 6 месяцев после криохирургического лечения прожало 78,9$ больных,12 месяцев-10,5$,до 14 месяцев-10,5$ больных. 18 месяцев на сщин больной не прожил.6 месяцев после криолучевого лечения прожило 90$ больных,12 месяцев-30$,18 месяцев 13$,V. более 2 и 3-х лет живет % больных.Посла лучевого лечения 6 месяцев прожило 75,6$ больных, 12 масяцел-36,6$,18 месяцев-19,5$,в болте 2 и 3-х лет живет 2,4$ больных.

Таким образом,проведенные .исследования, позволяют рекомендовать метод крнодеструкцша опухоли поджелудочной желе-г зы как безопасный дта больного;метод эффективен не только а плане непосредственных / уменьшение болевого синдрша /, но и отдаленных результатов / увеличение' длительности жизни /.

Проведенные исследования позволяют также положительно оценить кря о лучевой метод лечения больных ракш црджелу-дочной железы а рекомендовать его к практическому применению.

ВЫВОДЫ

1. Метод крисдеструкции опухоли поджелудочной железы безопасен для больного,вполне удовлетворительно переносится, обладает хорошим обезболивающим эффектом а увеличивает продолжит®ностн жизни больных в 2,6 раза по сравнению с симптомаагическим лечением.

- 24 -

2. Криолучевая терапия являв гея наиболее эффективный из апробированных в данной работе методов специального лечения рака поджелудочной железы,после которой у 100$ больных исчезает или уменьшается; болевой синдром,и в 3,6 раза увеличивается длительность жизни по сравнению с симптоматическим. лечением..

3. Апробированные методы лечения рака поджелудочной железы значительно улучшают качество жизни больных, в. частности, криодеструкцяя опухоли-на 10$,криолучевое л;чение- на 40$ / по Карновскому /.

4.Наибольшую эффективность при лучевсы и криолучевсм лечении показали дозы 55-70 Гр.при подведении которых наб.задались все случаи исчезновения и 2/3 случаев значительного уменьшения боли,существенно увеличивалась продолжительность жизни больных по сравнению с дозой до 30 Гр/ 17,7 и 12,9 месяцев со тветственно /.

5. Уменьшение уровней концентрации РЭА и СА-19-9 в сыворотке крови является одним из показателей эффективности лечения больных раком поджелудочной железы.Изучение же динамики уровней концентрации ферментов поджелудочной железы

/ эластазы,трипсина,С-пептида, <*--амилазы /,глкжагона и у^-микроглпбулина в процессе и после лечения является мало информативным.

6.Изучение иммунологической реактивности показало,что использование криовоздействия способствовало повышению защитных сил организма в отличие от иммунодецрессивного действия лучевой терагии.

СПИСОК, ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ГО ТЕЛЕ ДИССЕРТАЦИИ

^Комбинированное лечение неоперабельного рака поджелудочной железы.В кн.Комбинированное лечение злокачественных о пухолей. Те з. докл., науч. конф. -М о сква, 1990. -С. 49-52 УПатют-

- 25 -

ко Ю.И. .Барканов А.И.,Ходиков Т.К./.

2.Црименение криолучевого лечения неоперабельного рака поджелудочной железы. В кн.:Онкология и радиология Казахстана- 30 лет.Алма-Ата.-1990.-С.194-195./ Патютко Ю.И., Лагошный А.Т. .Холиков Т.К./.

3.Комбинированное применение криолучевого метода лечения местнораспросгранеиного рака поджелудочной железы.

В кн. Диагностика я лечение онкологических заболеваний. Тез.докл.-Москва.-1990.-С.94-95./ Холиков Т.К. .Колядин С.Г./.

4.Ыетодика криодеструкции ■ опухолей поджелудочной железы. // Вестник ЮЩ АШ СССР,1991.-1.-С.41-43./ Итин А.Б.,

Ли И.А. .Пгуха Т.П. Дуняков С.А. .Ходиков Т.К. .Бачиашвйли А.К./.

5.Динамики изменения уровня раково-эмбрионального антигена и карбогидратного антигена/ СА-19-9 / у больных с мест-нораспространенныгл ракш поджелудочной железы,подзергцутых криолучевшу лечению.// Вестник ВОНЦ АМН СССР, 1991.-З.-С. 4749./ Патютко Ю.И. .Барканов А.И. .Холиков Т.К. .Африкян М.Н./.

6.Изучение динамики карбогидратного антигена СА-19-9 у больных местнораспространенным раксм поджелудочной железы

с использованием криолучевого лечения.В кн, :Ш съезд онкологов БССР.Тез.докл.-Уинск.-1991.-С. 198-2СС./ Патютко Ю.И., Барканов А.И. .Холиков Т.К. .Африкян М.Н./. я

7.Криохирургия при раке поджелудочной железы в сочетании с лучевой терапией.В кн. :Органосохраяяющие и реконструктивные операции в онкологии.Тез.докл.-Томск.-1991.-С.110-112. / Патютко Ю.И..Холиков Т.К..Барканов А.И./.

Выражаю свою глубокую благодарное!^ за пемощь в работе профессору Ю.И.Патютко,доктору медицинских наук А.И.Барка-нову,кандидату медицинских наук М.Н.Африкян.