Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Новые аспекты патогенеза и лечения розацеа

РГ6 од

На правах рукописи

ЧЕРКАСОВА МАРИНА ВАСИЛЬЕВНА

НОВЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА И ЛЕЧЕНИЯ РОЗАЦЕА (КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.11 -кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Медицинском Центре Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Ю.В.Сергеев

Научный консультант: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН,.профессор Н.С.Потекаев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И.В.Петрова доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник С.А.Масюкова

Ведущее учреждение:

Российский университет дружбы народов им.П.Лумумбы

Защита состоится

на заседании Диссертационного Совета при Центральном на-

учно-исследовательском кожно-венерологическом институте Министерства здравохранения Российской Федерации по адресу: 107076 Москва, ул.Короленко, дом 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦКВИ МЗ РФ Автореферат разослан "Ж" СР/Ш- /&/тоаъ

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

Н.К.Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Проблема розацеа приобретает все большее значение в современной дерматологии. Рост заболеваемости в последние десятилетия, хроническое с частыми рецидивами течение заболевания, недостаточная эффективность существующих методов лечения ставят проблему изучения розацеа в ряд наиболее актуальных.

Заболеваемость розацеа составляет по данным различных авторов от 0,5 до 3% (Sobye, 1951, Рыжкова Е.И., 1976). Отмечен рост заболеваемости в последние десятилетия. Так Сницаренко О.В. (1986) считает, что розацеа страдают 5% всех дерматологических больных; Berg М. и Liden S. (1989) полагают, что розацеа подвержено 10% североамериканского населения. По данным Медицинского Центра Управления делами Президента РФ заболеваемость розацеа составляет 9,5 на 1000 человек, а в структуре дерматологической заболеваемости составляет 5%.

Большое количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящены изучению различных звеньев патогенеза розацеа (Осадчий Е.Д.,1967, Шапошников О.К.,1974, Рыжкова Е.И., 1976,1977,1979, Делек-торский В.В.,1981, Заерко В.В., 1982, Глухенький Б.Т., 1984, 1985, Сницаренко О.В., 1986, 1989, Алексеев Ю.В., 1985,1987, Середиякова Н.И., 1987, Антоньев A.A.,1988, Ковалев В.М.,1991,1996, Ramelet А.,1986, Wilkin J.K.,1983, 1989,1994, Rebora А.1987, 1993, Bonnar E.,1993, Jansen Т.,1993,1994). Однако многие аспекта патогенеза не ясны и нередко отражают противоположные точки зрения. Нет единого мнения о роли заболеваний желудочно-кишечного тракта, дисфункций эндокринной системы, первичности психосоматических нарушений (Осадчий Е.Д.,1965, Ашмарин

Ю.Я.,1973, Рыжкова Е.И.,1976, Ковалев В.М.,1987, Антоньев А.А.,1988, Marks R.,1967, Panconesi Е.,1984). Последние десятилетия активно исследуется состояние иммунного статуса у больных розацеа (Ковалев В.М.,1987, Самцов А.В.,1982, Цыганкова СЛ.,1989, Громова СЛ., 1989,1996, Темников В.Е.,1991,1996, Manna V., 1982, Rufli Т.,1984, Goldsmith M.F.;i989). Однако результаты этих исследований фрагментарны, подчас противоречивы. Не изучено участие системы гемостаза в патогенезе розацеа, взаимосвязь имунных механизмов и системы гемостаза с клиническими характеристиками заболевания. Выяснение этих вопросов важно не только для раскрытия патогенеза, но и разработки методов терапии и профилактики заболевания.

Сложность патогенеза розацеа объясняет многообразие методов лечения (Рыжкова Е.И.1976, Шахнес И.Е.,1985, Шахтмейстер И.Я., 1984,1985, Wilkin J.K.,1993, Decauchy F.,1994, Ertl G.A.,1994). Длительность назначаемой медикаментозной терапии, развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств.

Цель и задачи исследования:

Целью настоящей работы явилось уточнение патогенетических механизмов розацеа на основе углубленного изучения сравнительной заболеваемости, состояния психологического статуса, параметров иммунитета, системы гемостаза, функционального состояния сосудов для совершенствования коррегирующей терапии заболевания и профилактики обострений. Поставленная цель определила следующие задачи:

1. Изучить сравнительную заболеваемость у больных розацеа и контрольной группы на основе длительного ежегодного диспансерного на-

блюдения, а также состояние психологического статуса и функциональное состояние сосудов.

2. Исследовать иммунный статус у больных розацеа при различных клинических формах с учетом давности заболевания и сопутствующей патологии. Разработать на основе полученных результатов дополнительные диагностические и прогностические критерии.

3. Изучить состояние системы гемостаза у больных розацеа и ее возможную взаимосвязь с клиническими характеристиками и показателями иммунного статуса.

4. На основании полученных результатов дать обоснованную характеристику роли выявленных нарушений в патогенезе заболевания, совершенствовать терапевтические подходы с применением препаратов, нормализующих вегетативные центры сосудистой регуляции, а также новых препаратов имидазольной группы.

Научная новизна.

1) Впервые у больных розацеа на основе анализа сравнительной заболеваемости обоснована зтиопатогенетическая роль вегето-сосудистьгх и эндокринных нарушений.

2) Выявлены личностно-поведенческие особенности пациентов, способствующие развитию заболевания. Это, наряду с вегето-сосудистыми нарушениями позволило обосновать применение эглонила (сулышрида) в комплексной терапии розацеа.

3) Впервые в результате изучения системы гемостаза у больных розацеа выявлена тенденция к гиперкоагуляции и подтверждена ее тесная взаимосвязь с показателями иммунного статуса.

4) Впервые показаны особенности иммунных нарушений у больных розацеа и их взаимосвязь с клиническими характеристиками.

Практическая значимость.

Для практического здравохранения рекомендован метод базисной терапии больных розацеа препаратом эглонил (сульпирид).

Показана высокая сравнительная эффективность препарата имида-зольной группы тиберал (орнидазол) при лечении папулезной и пустулезной форм розацеа.

Разработаны дополнительные критерии оценки тяжести и прогнозирования заболевания.

Результаты работы внедрены в поликлинике Медицинского Центра Управления делами Президента РФ, в поликлинике при Центральной клинической больнице Медицинского Центра, Кафедре кожных болезней Московской Медицинской Академии им И.М.Сеченова.

Публикации и апробация работы. По материалам исследования опубликовано 6 работ, сделан доклад на научно-практических конференциях Медицинского Центра Управления делами Президента РФ (в 1995, 1996 гт.), на 5 Конгрессе Европейской Академии дерматологии и венерологии (Лиссабон 1996 г.)

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы , 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Указатель литературы включает 92 работы отечественных и 110 работ зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 11 таблицами и 31 рисунком.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящего исследования составило тщательное клинико-лабораторное обследование 280 больных розацеа и контрольной группы (более 25000 лиц), находящихся на длительном ежегодном диспансерном наблюдении. Группа пз 280 больных розацеа состояла из 163 женщин и 117 мужчин в возрасте от 32 до 84 лет. В зависимости от возраста больные

распределялись следующим образом: 30-39 лет - 4 (1,5%), 40-49 лет - 12 (4%), 50-59 лет - 64 (23%), 60-69 лет - 95 (34%), старше 70 лет - 105 человек (37,5%). В зависимости от давности заболевания распределение было следующим: до 1 года страдали заболеванием 45 (16%), 1-5 лет - 33 (12%), 510 лег - 115 (41%), более 10 лет - 87 человек (31%).

Функциональные исследования сосудов у 30 больных розацеа проводились по следующим методикам: ультразвуковая доплерография сосудов головы аппаратом "Vingmed" ("Medata", Швейцария); реоэнцефалография с помощью реографической приставки 4РГ-1т ("Simens", Германия). Из них у 22 больных выполнено исследование сосудов конечностей методом ультразвуковой доплерографии периферических сосудов аппаратом "Vasoscan VL" ("Sonicaid", Англия) и веноокклюзионной плетизмографии аппаратом "Periquant 3500" ("Medata", Швейцария).

Психологический профиль исследовался у 17 больных по тестам СМОЛ (сокращенный многофакторный опросник личностный) с применением ПЭВМ.

Исследование иммунного статуса включало подсчет лейкоцитов и определение содержания мононуклеарных клеток на счетчике частиц ZBIC-1000 ("Coultronics", Франция). Определение содержания в крови Т-лимфоциггов, В-лимфоцитов и субклассов иммунорегуляторных Т-лимфоцитов (CD4+- и С08+-клетки) проводили на проточном цитофлюо-риметре FACS Calibur ("Becton-Dickinson", США) с помощью монокло-нальных антител, коньюгированных с флюоресцеинизотиоционатом, по методу Jackson (1986). Использовали моноклональные антитела CD3, CD19, CD4 и CD8 ("Becton-Dickinson", США). Мигогенный ответ лимфоцитов на конкавалин А оценивали с помощью микрометода реакции бласт-трансформации, разработанного в лаборатории клинической иммунологии ЦКБ. Содержание иммуноглобулинов А, М, G, Е, компонентов комплемен-

та СЗс, С4, СЗ-акгиватора, С1-инактивагора и ингибиторов протеиназ al-протеиназного ингибитора, а2-макроглобулина в сыворотке определяли методом радиальной иммунодиффузии по Манчини и соавт. Определение концентрации циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке проводили по Дшкону (в модификациях) методом преципитации с помощью по-лиэтиленгликоля.

Изучение системы гемостаза включало подсчет тромбоцитов в мазках крови методом Фонио и с использованием гематологического анализатора Култера ("Coultronics",Франция). Определение агрегации тромбоцитов выполняли методом Борна. Метод тромбоэластографии осуществлялся с целью оценки процесса свертывания крови и включал определение времени реакции (R), времени свертывания (К) и величины максимальной амплитуды (Ма), которая соответствует наибольшему объему, плотности и эластичности сгустка. Поддчет вели на тромбоэластографе ("Heilige", Германия). Тромбиновое время определяли по методу Сирмаи. Исследование тромбинового времени и протромбинового индекса выполнено на коа-гулометре H-"Amelung" ("Labomed", Германия). Содержание фибриногена определяли по методу Рутберга. Фибринолитическую' активность крови определяли по методу Ковальского.

Математическая обработка статистических данных проведена на персональном ЮМ-совместимом компьютере с использованием прикладных пакетов фирменных программ "Statgraphics" и "CSS". В разработке применен метод корреляционного и дисперсионного анализа - для изучения взаимосвязей между лабораторными параметрами и клиническими характеристиками.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Учитывая недостаточную ясность этиологии и патогенеза заболевания, нами проведено изучение заболеваемости у больных розацеа. Анализ заболеваемости проведен на основе тщательного регулярного клинико-лабораторного обследования 280 больных розацеа. Первичное и повторное диспансерное обследование осуществлялось по раздельным, дифференцированным по полу и возрасту программам, включающим перечень обязательных лабораторно-инструментальных исследований и врачебных консультаций*. Структура общей заболеваемости представлена в таблице 1.

Таблица 1. СТРУКТУРА ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ РОЗАЦЕА

Группы заболеваний по IX МКБ %

II - новообразования 15,3

Ш - болезни эндокринной системы 32,3

IV - болезни крови 1

V - психические расстройства 31,3

VI - болезни нервной системы 38,7

VII - болезни системы кровообращения 87,6

VIII - болезни органов дыхания 33

IX - болезни органов пищеварения 68,7

X - болезни мочеполовых органов 65

ХП - болезни кожи 37

Как видно из таблицы, у больных розацеа преобладают заболевания системы кровообращения, органов пищеварения и мочеполовой системы - ими страдают соответственно 87,6%, 68,7% и 65% обследованных больных. Мы выделили в этих группах наиболее часто встречаемые у больных розацеа

* Инструктивно-методические указания по организации и проведению диспансерных обследований взрослого контингента, активного наблюдения за больными и лицами с факторами повышенного риска (Москва, 1988).

диагнозы и выполнили оценку сравнительной заболеваемости по данным нозологиям. Основой исследования явились пациенты контрольной группы, составившей более 25000 человек, находящихся на длительном ежегодном диспансерном наблюдении и обследованных по аналогичным программам (табл.2).

Таблица 2. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ В ГРУППЕ БОЛЬНЫХ РОЗАЦЕА _(на 1000 обследованных) _

Название заболеваний Больные розацеа (п=280) Группа сравнения (п=25000)

1 .Вегетососуднстая дистония 261 60,9

2.Геморрой 758 575,3

3.Варикозное расширение вея нижних конечностей 238 167,1

4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 102 112,6

5.Гастрит и дуоденит 295 173,4

6.Аденома предстательной железы* 305 134,5

7.Хронический простатит* 105,3 69,8

8. Фибромиома** 632,8 227,6

* - Показатели на 1000 мужчин

** - Показатели на 1000 женщин

Из таблицы видно, что в качестве основной сопутствующей патологии у больных розацеа определяются вегетососуднстая дистония, доброкачественные зкдокринозависимые процессы мочеполовой системы (аденома предстательной железы, фибромиома матки), а также венозная патология, чаще всего геморрой и варикозное расширение вен. Оценка сравнительной заболеваемости, проведенная на большом контингенте с использованием углубленных клинических и лабораторно-инструментальных исследований, позволила с полным основанием подтвердить мнение о ведущей роли вегето-сосудистых нарушений в патогенезе розацеа и опровергнуть ведущую этиологическую роль заболеваний

желудочно-кишечного тракта. Имеющуюся у больных розацеа патологию желудочно-кишечного тракта следует расценивать как "звенья единого патогенетического фактора - вегетативного невроза" (Рыжкова Е.И., 1976),

Для оценки изменений сосудистого русла у 30 больных розацеа нами проведены функциональные исследования сосудов головы и конечностей методами реоэнцефалографии и ультразвуковой доплерографии. В результате исследования получены следующие данные : у 80% обследованных больных выявлен выраженный пшертонус артерий головы мелкого и среднего калибра, у 57% имелись признаки венозной недостаточности сосудов головы, у 63% признаки клапанной недостаточности вен нижних конечностей. Выявленные изменения позволили констатировать у больных розацеа нарушение тонуса сосудов, носящие системный характер с преобладанием признаков венозной недостаточности.

Для решения вопроса о причинно-следственном взаимоотношении психосоматических нарушений и кожного процесса мы провели исследование психосоматического статуса у 17 больных розацеа. По данным психологического скрининга с использованием теста СМОЛ (рис.1) у паниен-тов розацеа выявлена эмоционально-вегетативная неустойчивость с тенденцией к подавлению поведенческого отреагирования эмоционального напряжения, что обусловливает его соматизацкю, т.е. отреагирование через телесность. При этом пациенты с Ш-1У стадией заболевания имеют на фоне повышенной возбудимости более жесткий самоконтроль и более выраженное внутреннее эмоциональное напряжение в сравнении с группой пациентов, имеющих 1-П стадии заболевания. Подобный личностно-поведенческий паттерн создает риск функциональных нарушений здоровья, а в случае его длительного существования и (или) его заострения под воздействием какой-либо стрессовой ситуации может сформировать психосоматическое заболевание.

Рис.1

Усредненный психологический профиль больных рогацеа

—^•больные с равиамн стждкжив розане»

больные о аохдакми

сгадяяым розщи

- -............ и

Примечание: по оси абсцисс - шкалы (характерологические особенности), по осн ординат - Т-баллы.

Таким образом мы можем предположить, что развитие розацеа происходит у лиц с определенными личяостно-поведенческими особен- нос-тями, у которых в результате длительного нервно-психического напряжения или стрессовой ситуации формируется данное дерматологическое заболевание. Причем по мере, нарастания длительности и тяжести кожного процесса отмечен рост внутреннего напряжения и усиление поведенческого самоконтроля.

Исследование иммунного статуса и его взаимосвязей с клиническими характеристиками (клиническая форма, давность заболевания, наличие эн-докринозависимых заболеваний мочеполовой системы) проведено у 60 больных розацеа в возрасте от 36 до 84 лет ( 33 женщины и 27 мужчин). В зависимости от возраста больные распределялись следующим образом: 3039 лет - 2 (3%), 40-49 лег - 13 (22%), 50-59 лет - 18 (30%), 60-69 лет - 13 (22%), старше 70 лет - 14 человек (23%). В зависимости от давности заболевания распределение было следующим: до 1 года страдали заболеванием

9 (14%), 1-5 лет - 28 (47%), 5-10 лет - 12 (20%), более 10 лет - 11 человек (19%). Эритематозная форма заболевания была у 9 больных, папулезная -у 25 больных, пустулезная - у 20 больных, кистозная и гипертрофическая -у 6 больных.

Таблица 3. ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА (М ±т)

Иммунологические показатели Контрольная группа (п=30) Больные розацеа (п=60)

Лиыфощгш в шел крови 20831115 24691143

СЮ+-лкмфощгш в мкл крова 1372142 1543179

% 62,612 63,811,1

СШ9+-лимфоцига в мхл крови 383131 302124 »

% 18,411,5 12,21«,7 *

CD4+-лимфоциты в мкл кровв 930±40 1024158

% 44,711,9 41,611,2

СШ+-лимфоиитн в мкл крови 489148 55Л43

% 23,5±2,3 21,710,7 *

CD4+/CD8+ 1,9±0.12 210,11

Ig G (г/я) 14.9t0.089 13,810.45

lg А (г/л) 2,1810,084 3,6Ю,25 »

Ig М (г/л) 1,2110,075 210,13 ♦

СЭс (г/л) 0,72±0,02 0,8610,05 *

С1 -яяактаватор (г/л) 0,2510,16 0,301 Ю, 02

СЗ-акгиватор (г/л) 0,1810,01 0,210,01

С4 (г/л) 0,3510,015 0.33Ю.02

а2-макроглобулин (г/л) 3,0910,12 2,3110.1 *

al-антигряпсив (г/л) 2,2910,06 2,44Ю,12

Примечание, п - число обследованных, звездочка - р<0,01 по сравнению с контролем.

Результаты исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных розацеа представлены в таблице 3. Обращает на себя внимание достоверное снижение абсолютного и относительного значения С019+-лимфоцитов, снижение относительного показателя С08+-

лимфоцитов, а также изменения показателей сывороточных иммуноглобулинов А и М, повышение СЗс, снижение а2-макроглобулина (р<0,01).

У больных розацеа с эритематозной стадией выявлены повышение ^ А и снижение В-лимфоцитов (р<0,05). Больные с папулезной стадией характеризовались снижением относительного- показателя С08+-лимфоцитов (р<0,01). При папулезной и пустулезной стадии сохранялось снижение В-лимфоцитов, постепенно снижались СГ)4+-лимфоцнга, понижалось содержание а2-макроптобулина, сохранялся повышенный уровень А и М (р<0,05). У больных с кистозной и гипертрофической стадией розацеа отмечено стойкое понижение <х2- макроглобулина (р<0,05). Для уточнения значимости выявленных отклонений проведена математическая обработка данных и оценка результатов методом дисперсионного анализа. Показана клиническая значимость параметров СР4+-лимфоцитов, С08+-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса С04+/СБ8+ и комплементарных белков СЗс и СЗ-акгиватора. При этом клиническая форма заболевания оказалась взаимосвязанной с показателем С08+-лимфощгтов (7=4,40; р=0,008), давность заболевания оказалась достоверно взаимосвязанной с уровнем комплементарного белка СЗс (7=3,19; р=0,04) и СЗ-активатора (Р=3,02; р=0,04). Наличие эндокринозависимых заболеваний мочеполовой системы у больных розацеа были достоверно взаимосвязаны с уровнем С04+-лимфоцитов (7=3,97; р=0,05) и иммуноре-гуляторным индексом С04+/СБ8+ (Р=3,97; р=0,05). Состояние системы гемостаза исследовано у тех же 60 больных розацеа. Результаты представлены в таблице 4.

Таблица 4. ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА (М ± т)

Показатели системы гемостаза Здоровые (п=35) Больные розацеа (п = 60)

Тромбоциты (х 109) 247 ± 4,9 231,5 + 5,4

АДФ - агрегация тромбоцитов:

время агрегации (сек) 35 ±2,5 30,7 +1

% агрегации 47 + 2,3 58,8 ± 2*

% дезагрегации 35 + 3 0*

Тромбоэласгограмма: Щмин.сек) 6,8 ±0,4 5,8 ±0,2*

Я+К(мин,сек) 13,8 + 0,8 7,6 ±0,3*

Ма(мм) 57,5+0,3 59,4 ± 1

Тромбиновое время(сек) 18 ±2 17,7 ±0,5

Активированное частичное тромбопласти-новое время (сек) 35 ± 2,5 26,5 ±1*

Протромбиновый индекс (%) 93 ±8 78,9+ 1,5*

Фибриноген (г/л) 3 ±0,5 3,1 ±0,2

Фибринолитическая активность крови (%) 44 ±3 41,9 ± 1,2*

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с контрольной группой, п - число обследованных. Как следует из таблицы, у больных розацеа выявлено достоверное увеличение процента АДФ-агрегащш тромбоцитов и отсутствие их дезагрегации. Отмечены измененения тромбоэластограммы, а именно, ускорение II, Я+К. Имелось достоверное уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, уменьшение протромбинового индекса, уменьшение фибринолигической активности крови (р<0,05).

У больных розацеа выявлено достоверное увеличение процента АДФ-агрегации тромбоцитов и отсутствие их дезагрегации. Отмечены измененения тромбоэластограммы, а именно, ускорение Л, 11+К (р<0,05). Имелось достоверное уменьшение активированного частичного тромбопластинового времени, уменьшение протромбинового индекса, уменьшение фибринолигической активности крови (р<0,05).

Изучение показателей системы гемостаза у больных с различными клиническими формами розацеа не выявили существенных различий. Достоверное укорочение времени агрегации тромбоцитов (F=2,93; р=0,041) и снижение фибринолитической активности крови (F=2,88; р=0,046) коррелировали лишь с давностью заболевания. Так, наибольшее ускорение агрегации тромбоцитов выявлено у больных с давностью заболевания от 1 до 5 лет, снижение фибринолитической активности крови было прямо пропорционально увеличению давности заболевания.

Исследования корреляционной зависимости показали ' ,,

что параметры тромбоцитарного гемостаза коррелировали с показателями гуморального иммунитета (содержанием циркулирующих иммунных комплексов), а параметры коагуляционного гемостаза - с показателями клеточного иммунитета (содержанием CD19+-, CD4+-, С08+-лимфоцитов, митогенным ответом с Con.А) (р<0,05). Данные факта могут свидетельствовать о тесном взаимодействии систем гемостаза и иммунитета в процессе развития заболевания.

Проведенные нами исследования по изучению сравнительной заболеваемости, состояния сосудистой системы и психологического скрининга свидетельствуют о необходимости коррекции личностно-поведенческого паттерна с изысканием средств, нормализующих вегетативную регуляцию сосудистого тонуса.

С этой целью нами впервые применен эгпония (сулыгарид), который регулирует состояние вегетативной нервной системы путем воздействия на вегетативные бульбарные центры, улучшает микроциркуляцию, оказывает средней силы общее стимулирующее влияние и вызывает слабый общий антипсйхотический эффект. Препарат назначался по 50-100 мг 2 раза в сутки курсами по ] -2 месяца. Переносимость препарата у всех больных была

хорошей, побочных эффектов не возникало. Результаты лечения больных

розацеа эглонилом и контрольной группы представлены в таблице 5.

Таблица 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЗАЦЕА С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭГЛОНИЛА (СУЛЬПИРЙДА)

Клиническая форма розацеа Число больных Клиническое выздоровление Значительное улучшение Улучшение Без эффекта

Эритематозная 7/20 7/3 -/4 -/13 -/-

Папулезная 19/12 3/2 16/6 -/4 -/-

Пустулезная 8/15 -/- 2/5 6/10

Гипертро-" фическая 1/3 1/2 -/1

Кисгозная 1/2 1/2

Всего 36 10(28%) 18(50%) 7(19%) 1(3%)

52 5(9%) 15(29%) 29(56%) 3(6%)

Примечание: В числителе - основная, в знаменателе - контрольная группа. Как видно из таблицы, клиническое выздоровление и значительное улучшение достигнуто у 78% больных. Эглонил оказался эффективным средством в патогенетической терапии розацеа у больных с ранними стадиями заболевания, когда в патогенезе ведущими являются вегетативные нарушения стрессовой природы. Последующее наблюдение пациентов проводилось в течение 3 лет. Оценка отдаленных результатов лечения показала, что на фоне приема эглонила длительность ремиссии оказалась значительно более продолжительной у 82% больных; при этом у 15% больных она сохранялась от 3 до 5 месяцев; у 37% - от 6 до 11 месяцев и более года у 30% больных. Сроки ремиссии не изменились у 18% больных розацеа. Препарат рекомендуется применять длительно в качестве базисной терапии наряду с использованием традиционных методов лечения розацеа. Он может быть использован в качестве профилактического средства в период возможных обострений заболевания.

Актуальным в терапии розацеа остается назначение трихопола (метронидазола) и антибиотиков тетрациклинового ряда. Особенно это ка-

сается больных с "воспалительной розацеа"(по Wilkin J.K., 1993), т.е. с папулезной и пустулезной формой заболевания. Назначаемые курсы трихо-пола и особенно антибиотиков тетрацтслинового ряда характеризуются значительной длительностью и развитием побочных эффектов. В этой связи также остро возникает проблема развития устойчивости бактериально-паразитарной флоры и ее привыкание к вышеуказанным препаратам. В этом аспекте нами проведено изучение клинической эффективности тибе-рала (орнидазола). Препарат назначался курсом 9-10 дней по 250 мг 2 раза в сутки. Предварительное клиническое изучение тиберала показало хорошую переносимость, отсутствие серьезных аллергических и других побочных реакций. Из 32 пациентов трое больных (9%) жаловались на тошноту, один (3%) - на металлический привкус во рту. Результаты сравнительного лечения больных тибералом и метронидазолом представлены в таблице 6.

Таблица 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РОЗАЦЕА ТИБЕ-

РАЛОМ (ОРНИДАЗОЛОМ)

Клиническая форма розацеа Число больных Клиническое выздоровление Значительное улучшение Улучшение Без эффекта

Эритематозная -/20 -/3 -/4 -/13

Папулезная 19/12 14/2 4/6 2/4

Пустулезная 10/15 51- 4/5 1/10

Гипертрофическая 1/3 -/- -/- 1/2 -П

Кистозная 2/2 1/2 -/1

Всего 32 52 19 (59%) 5 (9%) 8 (25%) 15 (29%) 5(16%) 29(56%) 3 (6%)

Примечание: в числителе - основная, в знаменателе - контрольная группа.

Из таблицы видно, что клиническое выздоровление и значительное улучшение было получено у 84% больных розацеа. При более кратковременном курсе лечения достигнут более быстрый и стойкий клинический эффект. Необходимо отметить, что наиболее эффективным препарат ока-

зался у больных с папулезной и пустулезной формами заболевания; в этих группах клиническое выздоровление и значительное улучшение получено - соответственно у 94% и 90% больных. Дальнейшее наблюдение за больными, получившими курс тиберала, выявило отсутствие рецидивов в течение последующего года наблюдения у всех пациентов.

Исследование показателей иммунного статуса у больных розацеа до и после лечения тибералом выявили достоверное (р<0,05) повышение относительного показателя С08+-лимфоцигов (28,7±3,б), что позволяет предполагать иммуномодулирующие свойства препарата.

Таким образом, тиберал оказался эффективным средством для лечения папулезно-пустулезной формы розацеа. При более кратковременном курсе лечения (по сравнению с метронидазолом) достигнут более быстрый и стойкий клинический эффект, а также отсутствие рецидивов при отдаленных сроках наблюдения за больными.

ВЫВОДЫ

1. В результате анализа сравнительной заболеваемости установлено, что основной сопутствующей патологией у больных розацеа являются .'ве-гетососудистая дистония (чаще в 4,2 раза по сравнению с общей популяцией), эндокринозависимые формы заболеваний мочеполовой системы (чаще у женщин в 3 раза, у мужчин - в 2 раза) и венозная патология (чаще в 1,5 раза); констатирован системный характер изменений сосудистого русла с преобладанием признаков венозной недостаточности; установлена эмоционально-вегетативная неустойчивость с тенденцией к подавлению поведенческого отреагирования эмоционального напряжения.

2. В результате исследований параметров иммунного статуса установлена актуальность участия иммунной системы в патогенезе розацеа, а также ее взаимосвязь с клиническими характеристиками заболевания. Эти

данные можно использовать в качестве дополнительных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания.

3.При исследовании системы гемостаза у больных с различными клиническими формами розацеа впервые выявлена тенденция к гиперкоагуляции и ее тесное взаимодействие с показателями иммунного статуса.

4. Анализ полученных в результате проведенных исследований данных позволил обосновать применение препарата эглонил (сульпирид). Клиническое выздоровление и значительное улучшение получено у 78% больных розацеа, получавших эглонил, по сравиению'З 8% в контрольной группе. Препарат оказался наиболее эффективным в терапии ранних стадий заболевания (клиническое выздоровление и значительное улучшение получено у всех больных с эритематозной и папулезной формой заболевания) и рекомендован для длительного применения в качестве базисной терапии и профилактики возможных обострений. Увеличение длительности ремиссии отмечено у 82% больных.

5. Показана высокая эффективность коротких курсов (до 10 дней) ти-берала (орнидазола) в дозе 250 мг 2 раза в день при лечении папулезной и пустулезной форм розацеа. Клиническое выздоровление и значительное улучшение получено у 84% больных розацеа, получавших тиберал, и у 38% больных, получавших трихопол. Отмечена хорошая переносимость и положительные отдаленные результаты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эглонил в патогенетической терапии розацеа. Вестник дерматологии и венерологии 1995; 5:40-43 (Соавт. Ю.В.Сергеев)

2. Исследование состояния сосудов у больных розацеа. Тезисы докладов VII Российского съезда дерматологов и венерологов. Казань 1996; I: 134135 (Соавт. О.И.Бойкова, О.Я.Трофимова).

3. Состояние системы гемостаза у больных розацеа. Там же: 142-143 (Соавт. Н.В.Баранова).

4. Hemostasis system in rosacea pathogenesis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology 1996 Oct 7; 2: 126 (N.V.Baranova, T.I.Ushakova).

5. Сравнение клинической эффективности препаратов имидазольной группы у больных розацеа. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Сборник трудов юбилейной конференции, посвященной 5-ти летаю кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ. М 1997: 161 (Соавт. Ю.В.Сергеев).

6. Состояние системы гемостаза и показателей иммунитета у больных розацеа. Вестник дерматологии и венерологии - в печати (Соавт.

. Ю.В.Сергеев, Е.ВЛобанова, АЛ.Редькин, Н.В.Баранова).