Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РОЗАЦЕА

На правах рукописи

ИЛЬИНА ИННА ВАЛЕНТИНОВНА

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ РОЗАЦЕА

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 НОЯ 2012

Москва - 2012

005054204

005054204

Работа выполнена в Медицинском институте усовершенствования врачей Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский университет пищевых производств» Министерства образования и науки РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Гречко Андрей Вячеславович

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

доцент Кульчицкая Детелина Борисова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потекаев Николай Николаевич заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии факультета усовершенствования врачей ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Тищенко Андрей Леонидович

заведующий кафедрой кожных и венерических болезней на медицинском факультете ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится « 19 » ноября 2012 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан « » 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Хамаганова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Розацеа — ангионевроз кожи лица, который сопровождается воспалением, имеет полиэтиологическую природу и характеризуется прогредиентным течением, а также резистентностью к традиционной терапии. (Рыжкова Н.И., 1976; Потекаев H.H., 2000,2007; Самцов A.B., 2009; Plewig G., Kligman A.M., 2000; Wilkin J.K. et al„ 2004; Elewski A. et al., 2011).

В структуре дерматологической патологии розацеа составляет от 2% до 10%, а дебют заболевания приходится, как правило, на четвертое — пятое десятилетие жизни (Адаскевич В.П. 2005; Rebora А., 2002; Del Rosso JQ et al., 2004).

По современным представлениям в патогенезе розацеа ведущая роль отводится воспалению, формирование которого происходит на фоне активизации врожденного иммунитета: антимикробного пептида -кателицидина (LL 37) и его активатора калликреина 5 (KLK 5), толл-рецепторов 2 типа (TLRs - 2) и влияния триггерных факторов. В результате чего наблюдается стимуляция клеток эндотелия и иммунокомпетентных клеток через рецептор формиловых пептидов типа 1 (FPRL1). Итогом взаимодействия является нарушение архитектуры межклеточного матрикса, неоангиогенеза и регуляции нейрососудистых связей в коже. Все это приводит к формированию стойкой эритемы и телеангиэктазий - основных патогномоничных признаков при дифференциальной диагностике розацеа с другими дерматозами (Черкасова М.В. и соавт., 1999; Yang et al., 2000; Wilkin J.K., 2002; Koczulla R.et al., 2003; Borrie A., et al., 2008; Gallo R.L., Yamasaki K., 2009; Steinstraesser et al., 2010; J - M. Schröder, 2010).

Течение дерматоза нередко сопровождается преморбидным фоном: различными нарушениями пищеварительной системы, нейро-эндокринными расстройствами, влиянием экзогенных, триггерных факторов, а также участием Demodex folliculorum и ассоциированной с ним Bacillus oleronius (Курдина М.И. и соавт. 1999; Иконникова H.A. 2005; Молочков A.B. и соавт., 2005; Синькевич Е.Р., 2008; Gedik G.K., et al., 2005; Lacey N et al.,2007).

До настоящего времени нет единой точки зрения на патогенетические механизмы развития заболевания, но сосудистый генез розацеа неоспорим, что делает перспективным использование метода неинвазивного исследования периферической системы кровообращения - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для диагностики уровня поражения микроциркуляторного русла и контроля эффективности лечения. (Козлов В.И. и соавт., 1998; Кульчицкая Д.Б., 2007; Кончугова Т.В., 2007; Панкина Е.С., 2008; Guzman-Sanchez D.A. et al., 2007).

В лечении ряда кожных заболеваний приоритетным направлением является фототерапия (Волнухин В.А. и соавт., 2003; Зубкова С.М. и соавт., 2004; Галкина O.A. 2007; Круглова Л.С., 2009; Гейниц A.B. и соавт, 2010; Илларионов В.Е., 2010; Олисова О.Ю. и соавт., 2011; Goldberg D.J.,2008). Выраженное противовоспалительное действие светодиодного излучения

красного диапазона СДИКД (Физюкова Г.Д., 2000; Калачева Л.Д.,2002; Миронова В.В.,2004; Гаспарян JLB, Бриль Г.Е., 2005; Никитина М.В., 2005; Butterwick et al.,2006; Karu T.I., 2008) делает обоснованным его включение в терапевтический комплекс при розацеа.

Базисными системными препаратами в лечении заболевания на основе доказательной медицины являются антибиотики и ретиноиды, наружные средства, а также симптоматическая терапия в зависимости от нарушений функций других систем организма. Дискутабельными остаются вопросы о выборе тактики лечения и применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2004; Потекаев Н.Н. и соавт., 2007; Мавров А.И. и соавт., 2008; Самцов А.В., 2009; Hofer Т., 2004; Wilkin J et al., 2004; Nelson A.M. et al., 2006; Bostanci O. et al., 2010; Elewski A. etal., 2011).

В связи с этим разработка патогенетически обоснованного подхода при выборе тактики лечения в зависимости от подтипа розацеа и степени нарушения микроциркуляции обусловило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: совершенствование диагностики и патогенетическое обоснование лечения при различных подтипах розацеа.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт и частоты обращения больных розацеа с учетом пола, возраста и клинического варианта течения заболевания.

2. Исследовать нарушения активного и пассивного кровотока в микроциркуляторном русле у больных розацеа методом ЛДФ и на основании дерматоскопии, дерматологических индексов выделить подтипы (эритематозно-телеангиэктатический (I), папулезно-пустулезный (II) фиматозный (III), офтальморозацеа (IV)) и определить степень тяжести розацеа.

3. Изучить влияние базисной терапии низкими дозами изотретиноина и комбинированной терапии с применением светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) у больных I и II подтипов розацеа на состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.

4. Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность комбинированного применения светодиодного излучения красного диапазона и базисной терапии у больных розацеа с учетом качества жизни пациентов и динамики индексов дерматологического статуса.

Научная новизна

В структуре дерматологической заболеваемости пациенты с розацеа составляют 5,8%, из них в 2,3 раза преобладают женщины. Дебют заболевания у 21% пациентов наблюдается от 30 до 40 лет. Изучены особенности клинического течения розацеа и выделены IY подтипа, а также выявлены существенные различия в спектре тригтерных факторов в зависимости от пола, влияющих на течение дерматоза.

Доказана высокая диагностическая значимость адаптированных индексов: шкалы клинической оценки симптомов розацеа (ШКОСР) и дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), а так же дерматоскопии и лазерной допплеровской флоуметрии при I и II подтипах розацеа.

Научно обосновано дифференцированное применение различных видов базисной и комбинированной терапии с использованием светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) в зависимости от подтипа розацеа и особенностей функционального состояния капиллярного кровотока в коже лица по данным лазерной допплеровской флоуметрии.

Показана более высокая эффективность и безопасность комбинированного патогенетического метода лечения при I и II подтипах розацеа, что подтверждается данными ДИШС (р<0,05), а также достоверно значимой нормализацией показателей выявленных нарушений капиллярного кровотока в результате восстановления тонуса артериол и уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла кожи лица по сравнению с базисной терапией.

Практическая значимость

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм определения подтипов и степени тяжести розацеа на основании клинической оценки (ШКОСР), дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС).

Предложенные клинико-диагностические критерии, а также объективная оценка состояния капиллярного кровотока кожи лица методом лазерной допплеровской флоуметрии и использование дерматоскопии, позволяют оценить степень тяжести проявлений при эритематозно-телеангиэктатическом (I) и папулезно-пустулезном (II) подтипах розацеа, выбрать тактику лечения и контролировать эффективность проводимой терапии.

Разработан комбинированный метод лечения больных с I и II подтипом розацеа, включающий базисные препараты (гель азелаиновой кислоты 15% и низкие дозы изотретиноина), СДИКД и корнеотерапию (крем, содержащий шЗ и соб жирные кислоты), который отличается высокой эффективностью, позволяет добиться длительной клинической ремиссии и снизить частоту побочных эффектов.

Практическое внедрение

Для практического здравоохранения предложен высокоэффективный, хорошо переносимый патогенетически обоснованный комбинированный метод с использованием фототерапии СДИКД, который позволяет повысить эффективность и снизить частоту побочных эффектов базисной терапии, достичь длительной клинической ремиссии. Метод безопасен, неинвазивен, предусматривает использование отечественной малогабаритной сертифицированной аппаратуры в амбулаторных условиях. Высокая терапевтическая эффективность позволяет рекомендовать его как

альтернативный метод при составлении программы лечения больных розацеа в практике дерматолога и косметолога.

Результаты исследования внедрены в практику работы ФКГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского» МО РФ и клиники «Астери-Мед». Материалы диссертации используются в образовательном процессе учебно-методического центра при ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, а также в образовательном процессе и учебно-методической работе кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП».

Личный вклад

Автором лично проведен отбор пациентов, выполнен весь объем клинических и инструментальных исследований, сформирована база данных, организовано ведение пациентов по разработанной клинической карте, произведена статистическая обработка и анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностические дерматологические индексы при розацеа (ШКОСР, ДИКШС) и дерматоскопия дают возможность уже на первичном приеме провести объективную оценку и характеристику клинических признаков заболевания, дифференциальную диагностику и выбрать тактику лечения.

2. Преобладание спастического типа микроциркуляции при I и II подтипах розацеа, выявленное методом лазерной допплеровской флоуметрии, дает обоснование включения светодиодного излучения красного диапазона в комбинированную терапию больных розацеа.

3. Включение в комбинированную терапию при эритематозно-телеангиэктатическом и папулезно-пустулезном подтипе розацеа фототерапии СДИКД оказывает положительное влияние на динамику основных клинических симптомов розацеа, приводит к нормализации выявленных микроциркуляторных нарушений, повышает качество жизни пациентов и способствует достижению длительной клинической ремиссии.

Апробация работы Основные положения диссертации представлены на:

• ежемесячных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского Военного округа, 20 Юг

• Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты дерматовенерологии» ФГОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России, 2010г

• XXVIII научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы», 2011г

• XVII междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика", 2011г

• IV Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов. II Континентальном конгрессе дерматологов, 2011г

Апробация диссертации состоялась 05.06.2012г. на заседании кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «МГУПП»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 публикаций в журналах, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации Работа изложена на 120 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 38 рисунками. Список литературы включает 97 источников, из них 55 отечественных и 42 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследований

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ ФГБОУ ВПО «МГУПП». Клинической базой являлись 5-й филиал ФГКУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского» МО РФ, клиника «Астери-Мед», отдел физиотерапии научно-исследовательского отделения нелекарственных медицинских технологий ФГБУ «РНЦМРиК» Минздравсоцразвития России. Сроки выполнения работы 2008-2012 годы.

Для выполнения поставленных задач использованы следующие методы исследования:

Аналитический. Изучена встречаемость розацеа среди амбулаторных больных дерматологического профиля по данным ретроспективного анализа 6380 амбулаторных карт в указанных ЛПУ за десять лет (2001-2010 годы). Клиническая форма розацеа врачами традиционно определялась по классификации Рыжковой И.Е. (1976) - эритематозная, папулезная, пустулезная, инфильтративно-продуктивная.

Клинические. Обследовано 187 больных розацеа, из них женщин 127 (67,9%), мужчин 60 (32,1%) в возрасте от 19 до 73 (44±13, Мо 43 года), и длительностью заболевания от 9 месяцев до 10 лет, (23±22, Мо 0,5 года).

Для унификации исследований разработан авторский вариант «Индивидуальной карты больного розацеа». Карта включала паспортные данные, пол, возраст, данные анамнеза (с акцентом на давность проявлений розацеа, семейную историю заболевания, историю лечения, данные о сопутствующих заболеваниях), данные дерматологического осмотра, результаты инструментальных обследований, методику лечения и оценку его эффективности. Все больные давали информированное согласие на проведение исследования.

Для клинической характеристики розацеа использована классификация по подтипам (Wilkin J. et al., 2004). Она учитывала морфологические элементы,

включая телеангиэктазии, субъективные симптомы, степень выраженности процесса и его локализацию.

У больных розацеа для оценки тяжести поражения была использована адаптированная нами шкала клинической оценки симптомов розацеа ШКОСР (Wilkin J. et al., 2002). Для диагностики розацеа учитывали наличие, как минимум, одного основного и одного второстепенного признака (Wilkin J et al., 2004). Для объективной оценки тяжести заболевания использован дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС) (Адаскевич В.П., 2004), адаптированный нами и впервые примененный для I и II подтипов розацеа.

Проводилась оценка отношения пациента к заболеванию с использованием «Дерматологического индекса качества жизни» (ДИКЖ) (Кочергин Н.Г, 2001), который представлял собой специальный опросник, включающий 10 вопросов. Изменение качества жизни могло варьировать от 0 до 30 баллов. Чем больше число баллов, тем хуже качество жизни. Оценку ДИКЖ проводили до и после лечения

Инструментально-диагностические. Для объективизации

диагностики розацеа использованы два метода: дерматоскопия - для изучения структуры кожи и морфологических элементов сыпи; лазерная допплеровская флоуметрии (ЛДФ) для изучения состояния капиллярного кровотока кожи лица.

Дерматоскопию проводили с помощью оптической лупы с увеличением 50-200 крат; портативного цифрового микроскопа DinoLite АМК-412-С200(Китай); дерматоскопов Ri-Derma 3390 Riester (Germany), Btauty-Scop 2000 (Франция). Осуществлялось фотографирование очага поражения цифровой фотокамерой «Canon digitalixus 960 is» с разрешением 12,1 мп. Методом дерматоскопии обследованы все 187 больных розацеа.

Для оценки состояния микроциркуляторного русла (МЦР) проводили изучение капиллярного кровотока методом лазерной допплеровской флоуметрии с помощью аппарата JIAKK - 01 (НПП «Лазма», Россия) на базе отдела физиотерапии научно-исследовательского отделения

нелекарственных медицинских технологий ФГБУ «РНЦ МРиК» Минздравсоцразвития России. Изучение микроциркуляции у больных розацеа проводили методом ЛДФ на коже лба и обеих щеках в состоянии полного физического и психического покоя в горизонтальном положении после предварительной адаптации к температуре в помещении 20-22 С. Исследования проводились до и после лечения только больным с I и II подтипами розацеа, всего 166 человек.

Изучались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднее квадратическое отклонение (СКО), а также его ритмические составляющие: низкочастотные (медленные) колебания (ALF) или вазомоции, связанные с активностью собственных компонентов МЦР, высокочастотные (быстрые) колебания (AHF), связанные с дыхательными экскурсиями и пульсовые колебания (ACF). Проводилось

нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма / ПМ*100% и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО* 100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции.

Лечение больных розацеа и оценка его эффективности. Характеристика препаратов, схемы и дозы их введения.

Выбор тактики лечения зависел от подтипа розацеа и выявленного типа микроциркуляции:

1. При гиперемическом типе микроциркуляции (ГТМЦ) лечение проводили двумя методами:

• Базисная терапия 15% гелем азелаиновой кислоты (Скинорен гель) -регистрационный № П N013958/01. Препарат назначали 2 раза в день тонким слоем на очищенную кожу в течение 16 недель.

• Комбинированная терапия включала последовательное использование 15% геля азелаиновой кислоты и физиотерапевтического метода -светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД). Регистрационный № 10096 от 16.06.1999 года. Процедуру проводили аппаратом «Карандаш», работающим от сети (220 В). Длина волны - 0,64-0,68 мкм, импульсный режим работы (1,2 в сек), интегральная импульсная мощность излучения 2,5 мВт, импульсная плотность потока 3 мВт/см2, длительность светоизлучающего импульса 5 мс, частота повторения 100 Гц. Назначение СДИКД осуществлялось перед нанесением Скинорен геля. Длительность воздействия на высыпания проводилось по 2 мин. ежедневно. Лечение СДИКД составило 14 дней. Всего проводилось 2 курса: на 1-2 и на 8-9 неделе комбинированной терапии.

При спастическом типе микроциркуляции (СТМЦ) выбор метода терапии зависел от подтипа розацеа:

• При эритематозно-телеангиэктатическом I подтипе розацеа лечение проводили 2 методами, как указано выше при ГТМЦ.

• При папулезно-пустулезном II подтипе розацеа лечение проводили 2 методами. Первый метод представлял монотерапию изотретиноином (Роаккутан®, регистрационный № П N013958/01) внутрь в дозе 10 мг однократно каждый вечер во время ужина в течение 16 недель. Второй метод включал дополнительное назначение СДИКД по указанной выше методике в течение первых 14 дней до назначения изотретиноина и повторно через 8 недель применения изотретиноина. Продолжительность лечения изотретиноином после повторного курса СДИКД составила 8 недель.

Все пациенты наружно использовали увлажняющий крем Иделт Мажор (Средство косметическое по уходу за кожей марки «Jaldes» [Лаборатория Жальдэ, Франция] крем с незаменимыми жирными кислотами соЗ и соб Иделт Мажор; декларация о соответствии POCCFR.nK08.fl07430). Крем Иделт Мажор использовался тонким слоем на очищенную кожу лица дважды в день наряду с базисными препаратами. Кроме того, они применяли фотозащитные средства со значением SPF от 15 и выше в зависимости от фототипа кожи с

учетом вероятной и фактической инсоляции. При необходимости назначались средства для ухода за кожей губ.

Клиническое наблюдение за больными проводилось ежемесячно во время всего курса терапии и дважды после окончания лечения - через 6 и 12 месяцев. Лечение проводилось под контролем биохимических показателей крови: билирубин, ХС, АЛТ, ACT, ЩФ, креатинин сыворотки крови. Женщины до лечения были информированы о тератогенном действии препарата Роаккутан®.

Оценка эффективности терапии осуществлялась по клиническим критериям, в том числе ДИШС, дерматоскопии, результатам ЛДФ и ДИКЖ на 8 неделе, на 16 неделе, и после окончания курса лечения через 6 месяцев и через 1 год.

Статистический. Обработка материала проводилась с использованием пакета программ Statistica 6.1 (StatSoft, Inc., США) в соответствии с рекомендациями Ребровой О.Ю. (2002 г.). Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратическими отклонениями М+ш (в формате M+s; в случае нормальных распределений), либо медианами и квартилями (в формате Me [Qb <3з])- Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Для анализа нормально распределенных признаков применялись параметрические методы (t-критерий Стьюдента). Непараметрические методы использовались, когда анализируемый признак не имел нормального распределения. Применены критерии: Манна—Уитни (непараметрическая альтернатива t-критерию для независимых выборок), Вилкоксона (непараметрическая альтернатива t-критерию для зависимых выборок) и Крускала—Уоллиса (непараметрическая альтернатива однофакторного дисперсионного анализа). При проверке гипотез статистически значимыми результаты считались при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Встречаемость розацеа у больных на амбулаторном приеме.

При ретроспективном анализе 6380 амбулаторных карт больных, обратившихся в ЛПУ г. Москвы за десять лет (2001-2010 годы), встречаемость розацеа составила 5,8% (п=371 пациент). Возраст пациентов был от 24 до 69 лет, составляя в среднем 47,7±16,7 лет. Женщины преобладали над мужчинами в 2,3 раза (п=260 против n=l 11).

Около % (73%) выборки составили пациенты в возрасте от 31 до 60 лет. Встречаемость розацеа в возрасте 31-40 лет не отличалась от таковой в старших возрастных группах, что свидетельствует об омоложении данной патологии. В возрасте 20-30 лет розацеа в ряде случаев у женщин требовала дифференциальной диагностики с другими дерматозами (красная волчанка, себорейный дерматит, фотодерматозы). В возрасте 41-50 лет в 1,4 раза преобладали женщины, а старше 60 лет - в 2,5 раза мужчины. При изучении

встречаемости розацеа на амбулаторном приеме у дерматолога в 2,3 раза лидировала папулезно-пустулезная форма заболевания. В 2,9% случаев диагноз не соответствовал современной классификации (табл.1)

Таблица!

Встречаемость розацеа на амбулаторном приеме у дерматолога.

Клинические варианты розацеа по данным амбулаторных карт Число больныхп=371

Абс. %

Эритематозно-телеангиэктатическая форма 109 29,4

Папуло-пустулезная форма 251 67,7

Пустулезно-узловатая форма 11 2,9

ВСЕГО: 371 100,0

Клиническая характеристика больных.

Под наблюдением находилось 187 больных с диагнозом розацеа. Их распределение по полу и возрасту представлено на рис.1.

Рис. 1. Распределение больных розацеа по полу и возрасту

Данные рис. 1 свидетельствуют, что женщин было больше и они составляли 2/3 выборки (127 или 67,9%), а мужчины - треть (60 или 32,1%). Возраст пациентов находился в широких пределах - от 19 до 73 лет, составляя в среднем 44,1±13,0 года. У женщин (Ме 43) розацеа возникает достоверно несколько раньше, чем у мужчин (Ме 46). Анализ данных унифицированной медицинской карты позволил выявить давность заболевания, которая в целом по выборке была от 9 месяцев до 10 лет. Средняя длительность заболевания в целом по выборке составила 23±22 месяцев и не отличалась у женщин (22±24 месяцев) и мужчин (25±24 месяцев).

Проведен анализ обращаемости на прием к врачу мужчин и женщин с учетом жалоб, клинических проявлений и давности заболевания. Полученные данные свидетельствуют, что 55,9% женщин и 45% мужчин обращаются к врачу на протяжении первого года заболевания. Более трети женщин (37%) и около половины мужчин (43,3%) имеют розацеа от года до 5 лет. В тоже время каждый девятый мужчина (11,7%) и каждая 14-я женщина приходят в лечебное учреждение, страдая розацеа на протяжении более 5 лет (рис.2)

Ли®;

•Длительность розацеа, мес

•Длительность розацеа у женщин, мес

•Длительность розацеа у мужчин

Рис.2. Длительность розацеа в зависимости от пола больных Данные рис. 2 показывают, что женщины достоверно раньше обращаются к врачу, чем мужчины. Половина женщин выборки начинает лечение в течение года с момента возникновения первых симптомов заболевания (Ме 12 месяцев), а половина мужчин - в течение 1,5 лет (Ме 18 месяцев).

Прослежена наследственная предрасположенность к розацеа с учетом пола больных. Более половины пациентов 106 (56,7%) по данным анамнеза отметили наличие розацеа у родственников первой линии родства. Их распределение с учетом пола представлено в таблице 2.

Таблица2

Распределение больных розацеа с учетом наследственной _предрасположенности и пола__

Наследственность Пол Всего

Мужчины Женщины

абс. % абс. % абс. %

Первая степень родства* 47 44,3 59 55,7 106 100

* достоверность различий в группе мужчин и женщин р<0,05 Данные таблицы 2 свидетельствуют, что женщины достоверно чаще (55,7% против 44,3% р<0,05) сообщали о проявлениях розацеа у отца или матери, братьев или сестер.

Дебют розацеа сопровождается наличием объективных (эритема, телеангиэктазии, папулы, пустулы) симптомов воспаления и субъективных жалоб (зуд, жжение, приливы) или их сочетанием. Данные анамнеза позволили выяснить первичные симптомы болезни с учетом пола пациентов (табл.3).

Таблица 3

Распределение больных розацеа в зависимости первичных симптомов

манифестации с учетом пола

Симптомы манифестации Пол Всего (п=187)

Мужчины (п=60) Женщины (п=127)

абс. % абс. % абс. %

Объективные симптомы * 19 31,7 10 7,9 29 15,5

Субъективные симптомы 9 15,0 17 13,4 26 13,9

Сочетание объективных и субъективных симптомов * 32 53,3 100 78,7 132 70,6

* достоверность различий в группе мужчин и женщин р<0,05

Данные таблицы 3. свидетельствуют, что более 2/3 (70,6%) пациентов заболевание характеризовалось одновременным появлением объективных и субъективных симптомов, достоверно в 1,5 раза чаще у женщин, чем у мужчин (78,7% против 53,3%), а только объективных симптомов - в 4 раза чаще у мужчин, чем у женщин (31,7% против 7,9%).

Развитие дерматоза сопровождается участием различных триггерных (экзогенных) и эндогенных факторов. Ниже в таблице 4 представлена частота встречаемости триггерных факторов, выявленных у больных розацеа по данным анамнеза (некоторые пациенты указывали несколько факторов одновременно).

Таблица 4

Встречаемость триггерных факторов у больных розацеа с учетом пола

Триггерные факторы Всего (п=187) Мужчины (п=60) Женщины (п=127)

абс. % абс. % абс. %

УФ излучение * 154 82,4 28 46,7 126 99,2

Эмоциональное перенапряжение и стрессы 142 75,9 42 70,0 100 78,7

Климатические факторы (ветер, холод, пониженная влажность и т.п.) * 112 59,9 47 78,3 65 51,2

Употребление алкоголя 98 34,7 33 55,5 65 51,2

Употребление горячей, острой пищи и пряностей 105 56,1 30 50,0 75 59,1

Гипертермическое воздействие (баня, сауна и др.) 109 58,3 33 55,0 76 59,8

Различные косметические средства и процедуры * 57 30,5 18 30,0 39 44,9

Другие виды излучения (компьютер, инфракрасные обогреватели, лазерное и радиоволновое и др.)* 80 42,8 46 76,7 34 26,8

Табакокурение * 52 27,8 24 40,0 28 22,0

Предменопауза и менопауза * 19 10,2 0 0 19 15,7

Психовегетативные нарушения * 31 16,6 24 40,0 7 5,5

Прочие факторы * 38 20,3 10 16,7 28 22,0

* достоверность различий в группе мужчин и женщин р<0,05 Среди прочих факторов были отмечены очаги хронической инфекции и бессистемное использование глкжокортикостероидов локального применения. У большинства 52,4% пациентов отмечалось 5-6 причинно значимых факторов. Примечательно, что около 1/3 женщин (п=36 или 28,3 %) среди прочих отметили одно и то же сочетание из пяти факторов: УФ излучение, эмоциональное перенапряжение и стрессы, употребление алкоголя, употребление горячей, острой пищи и пряностей, гипертермическое воздействие (баня, сауна и др.). Вместе с тем среди мужчин более половины (п=32 или 53,3 %) среди других отметили сочетание трех факторов: эмоционального перенапряжения и стрессов, климатических факторов (ветер, холод, пониженная влажность и т.п.), различных видов излучения.

В структуре встречаемости сопутствующих заболеваний у больных розацеа преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта (39%), у мужчин достоверно в 1,5 раза чаще, чем у женщин. На патологию сердечнососудистой системы указывал каждый пятый пациент, независимо от пола.

Кроме этого изучена встречаемость розацеа у больных с разным фототипом кожи с учетом пола (табл. 5).

Таблица 5

Мужчины Женщины ВСЕГО

^^^Пол (п=60) (п=127) (п= 187)

Фототип абс. % абс. % абс. %

I* 5 8,3 19 14,9 24 12,8

II 54 90,0 106 83,5 160 85,6

III 1 1,7 2 1,6 3 1,6

* достоверность различий в группе мужчин и женщин р<0,05 Согласно таблице 5 большинство больных розацеа (160 или 85,6%) имели II фототип кожи. При этом II и III фототипы встречались одинаково часто, как у мужчин, так и у женщин. В то же время женщин с I фототипом было достоверно в 1,8 раза больше, чем мужчин (14,9% против 8,3%) (р<0,05). Пациентов с IV, V и VI фототипом кожи в нашей выборке не было. Выявлена интересная подчиненность давности заболевания от фототипа кожи: при наличии I фототипа кожи практически все пациенты (95,8%) обращались к врачу в течение первого года заболевания.

Для диагностики розацеа нами использовалась диагностическая шкала оценки основных и второстепенных диагностических признаков (ШДОР) на основании наличия, как минимум, одного основного и одного второстепенного признака (Адаскевич В.П. 2004, Wilkin J. et al., 2002) Распределение нашей выборки у мужчин и женщин с учетом встречаемости и подтипов розацеа представлено в таблице 6.

Таблица 6

Распределение больных с учетом встречаемости подтипов розацеа у

Мужчины (п=60) Женщины (п=127) Всего (п=187)

Подтип абс. % абс. % абс. %

I 34 56,7 62 48,8 96 51,3

И* 17 28,3 53 41,7 70 37,4

III* 7 11,7 0 0 7 3,8

IV* 2 3,3 12 9,5 14 7,5

* достоверность различий в группе мужчин и женщин р<0,05 Данные таблицы 6 свидетельствуют, что более половины (51,3%) больных имеют I подтип розацеа, более трети (37,4%) - II и единичные - III (3,8%) и IV (7,5%). Выявлена одинаковая встречаемость I подтипа у женщин (48,8%) и мужчин (56,7%), достоверное преобладание в 1,5 раза II подтипа

(41,7% против 28,3%) и в 2,9 раза IV (9,5% против 3,3%) подтипов у женщин и обнаружение III подтипа только у мужчин (11,7%).

Распределение нашей выборки с учетом тяжести розацеа у мужчин и женщин по адаптированной шкале ШКОСР, представлено на рис.3.

■ Тяжелая

■ Умеренная

■ Легкая

% % %

Мужчины (п=60) Женщины (п=127) Всего(п=187)

Рис. 3 Распределение больных с учетом тяжести розацеа у мужчин и женщин

Данные рис. 3 свидетельствуют, что около четверти (23,5%) больных имеют легкую степень розацеа, более трети (32,1%) - тяжелую. Достоверно чаще (44,4%,) выявлена умеренная розацеа. Данные распределения по тяжести розацеа у мужчин и женщин не отличались (р>0,05). Однако, выявлено преобладание в 1,7 раза легкой степени розацеа у мужчин (33,3% против 18,9%), в 1,4 раза умеренной степени розацеа у женщин (48,8% против 35,0%), встречаемость тяжелой степени розацеа у женщин (32,3%) и мужчин (31,7%) (р>0,05) одинаковая.

Помимо объективных критериев оценки тяжести заболевания, значение имеет отношение самого больного к состоянию здоровья. Для этой цели используется опросник - дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Общепризнано, что чем меньше суммарное значение показателя ДИКЖ, тем меньше данный косметический дефект влияет на самочувствие больного. В связи с этим нами проведено изучение качества жизни у больных розацеа до лечения с учетом подтипа заболевания и пола пациентов. Показатели ДИКЖ были высокими у пациентов с I—IV подтипами розацеа и не зависели от пола.

Вместе с тем, при наличии одного и того же подтипа розацеа тяжесть заболевания может быть неоднозначной. Это проявляется выраженностью основных симптомов: интенсивностью эритемы и количеством элементов (папул, пустул, телеангиэктазий). Для ряда заболеваний более объективную оценку его тяжести можно получить, используя дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС) (Адаскевич В.П., 2004). Эта шкала нами адаптирована и впервые применена для I и II подтипов розацеа, учитывая, что они составляют 88,7% выборки. При первичном осмотре пациентов с I и II подтипом розацеа в выраженности проявлений клинических симптомов (эритема и телеангиэктазии; эритема, телеангиэктазии, папулы, пустулы) различий у мужчин и женщин не выявлено (р>0,05).

По данным дерматоскопии при объективизации клинических проявлений розацеа у 94 пациентов подтвержден подтип I, подтип II - у 72 пациентов, что свидетельствует о высокой диагностической ценности клинических индексов при I и II подтипах розацеа.

В ходе дальнейшего исследования регистрировались и рассчитывались следующие показатели ЛДФ сигнала: среднее значение показателя микроциркуляции (ПМ) и его среднеквадратическое отклонение (СКО), а также ритмические составляющие, такие как низкочастотные (ЬБ) колебания или вазомоции, высокочастотные колебания (ОТ), связанные с дыхательными экскурсиями, и колебания в области кардиоритма (СБ). Проводилось нормирование показателей амплитуды (А) каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А ритма / ПМ х 100%, и к величине его максимального разброса (СКО): А ритма / СКО х 100% , которые характеризуют активные и пассивные механизмы микроциркуляции.

До лечения п=166 (100%) больных, у большинства по данным ЛДФ были выявлены нарушения микроциркуляции (МЦ), которые позволили разделить всех больных на три группы (табл. 7)

Таблица 7

Разделение больных в зависимости от типов нарушения

Группа 1 Группа 2 Группа 3

гиперемический тип микроциркуляции (ГТМЦ) спастический тип микроциркуляции (СТМЦ) нормоциркуляторныи тип микроциркуляции (НТМЦ)

абс % абс % абс %

44 26,5 116 69,9 6 3,6

По данным ЛДФ у больных группы 1 установлено снижение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует снижение тонуса артериол 95,1%± 4,09. Показатель микроциркуляции (ПМ) превышал нормальные значения 18,22±1,9 перф. ед., что еще раз подтверждает ослабление артериолярного сосудистого тонуса. Также наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (АС¥/ СКОхЮО%).

Следовательно, у обследованных больных группы 1 были установлены изменения в системе микроциркуляции в основном на уровне артериол и капилляров. Нарушения выражались в снижении тонуса артериол, увеличении объема крови в резистивных и нутритивных сосудах микроциркуляторного русла. Гиперемическая форма нарушений микроциркуляции характеризуется значительным повышением числа функционирующих капилляров, расширением микрососудов, повышением проницаемости сосудистой стенки. Для нее характерен комплекс изменений, связанный с усилением притока крови в микроциркуляторное русло. Клинически у этих пациентов наблюдалась преимущественно эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа.

У больных группы 2 установлено увеличение активных механизмов модуляции кровотока, о чем свидетельствует повышение тонуса артериол

151,01± 3,8. У пациентов этой группы наблюдалось увеличение показателя, характеризующего вклад дыхательных колебаний в модуляции кровотока (АНР/СКОхЮО%). Базальный кровоток (ПМ) был выше нормальных значений, что можно интерпретировать исходя из того, что этот показатель пропорционален скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи. С одной стороны, чем выше ПМ, тем выше уровень перфузии тканей. С другой стороны, при зондировании ткани отражение излучения происходит от эритроцитов, находящихся во всех звеньях микроциркуляторного русла, поэтому высокий показатель микроциркуляции может быть сопряжен не только с ослаблением сосудистого тонуса -увеличение объема крови в артериальном звене, но и с явлениями застоя крови в венулярном звене микроциркуляторного русла. Следовательно, у обследованных больных группы 2 были установлены изменения в системе микроциркуляции на уровне артериол и венул. Нарушения выражались в увеличении тонуса артериол и наличии застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла. В основе спастической формы расстройств лежит резкий спазм артериол, снижение числа функционирующих капилляров, замедление кровотока и усиление агрегации эритроцитов. Клиническая картина у пациентов данной группы соответствовала проявлениям подтипа 1(рис.4б,в,) и подтипу II (рис. 46,в)

В группе 3 п=6 (3,6%) все показатели ЛДФ были близки к нормальным значениям. Клинически у этих пациентов наблюдалась преимущественно эритематозно-телеангиэктатический подтип розацеа. Следовательно, только 1 пациент из 25 не имел нарушений капиллярного кровотока в коже лица.

Различную степень нарушения микроциркуляции характеризуют амплитудо - частотные спектры (частотные гистограммы). ( рис 4а,5а)

Рисунок 4а. Частотная гистограмма обследуемой В-ной, 57 лет, с гиперемическим типом

микроциркуляции до лечения. Диагноз: Розацеа, подтип I, средняя степень тяжести

, л

4 / * ' -' . V ' • , • ■ 5 • V--,

Рисунок 46. Фотография, та же Рисунок 4в Дерматоскопия, та же пациентка до лечения пациентка до лечения

До лечения на гистограмме у больных гиперемическим типом микроциркуляции имело место преобладание пульсовых ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций, что предполагает подавление механизмов активной модуляции тканевого кровотока и сопровождается компенсаторным возрастанием роли пассивной модуляции. Эти изменения коррелируют с увеличением показателя, характеризующего вклад пульсовых колебаний в модуляции кровотока (АСР/СКОхЮО%) и снижением показателя, характеризующего вклад медленных колебаний (АЬР/СКОхЮО%). У пациентов со спастическим типом микроциркуляции на частотной гистограмме, установлено преобладание высокочастотных ритмических составляющих в общем уровне флаксмоций. (рис.5а.)

О о 0 О О о О О 60 54 48 42 J6 ЗО 24 18 12 06 ОО Ч*стогидя гмстогм***- **с*т*ь 1/ «иплнтчв* (nrixe ■ ед. > ÜU,. ^^ЭТГ« » М» 1» »4 .63 1«Г 1 Рисунок 5а. Частотная гистограмма обследуемого К-ко, 65 лет, со спастическим типом микроциркуляции до лечения. Диагноз: Розацеа, подтип II, средняя степень тяжести

У é - -• .< - ~

Рисунок 56. Фотография, тот же Рисунок 5в. Дерматоскопия, тот же пациент до лечения пациент до лечения

Выявленные нарушения диктуют необходимость проведения физиотерапевтической коррекции состояния капиллярного кровотока микроциркуляторного звена кожи лица больных розацеа.

Результаты лечения

В соответствии с поставленными задачами исследование продолжили п=166 пациентов (88,8%первоначальной выборки) с подтипом I (п = 94 (56,6%) и с подтипом II (п = 72, или 43,4%).

Сопоставление результатов клинического наблюдения за больными, дерматоскопии и ЛДФ 156 пациентов (83,4% первоначальной выборки) позволило их распределить на 1 и 2 основные группы (I ОГ и II ОГ) в зависимости от подтипов розацеа. В свою очередь в зависимости от типа нарушения МЦ пациенты были подразделены на подгруппы: I ГТМЦ и I СТМЦ, II СТМЦ. В зависимости от метода лечения (моно- или комбинированной терапии) в каждой подгруппе пациенты были разделены

18

еще на 2 подгруппы, обозначенные литерами «м» и «к» соответственно Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести клинических проявлений и изменению качества жизни (р^0,05). (табл. 8)

Таблица 8

Разделение больных на группы в зависимости от подтипов розацеа,

типов нарушения микроциркуляции и способов лечения.

Эритематозно-телеангиэктатический подтип I Папулезно-пустулезный подтип 11

ЮГ п = 88 (100%) II ОГ п = 68 (100%)

I ГТМЦ п = 40 (45%) I СТМЦ п = 48 (55%) II СТМЦ п = 68 (100%)

I ГТМЦ м I ГТМЦ к I СТМЦ м IСТМЦ к II СТМЦ м 11 СТМЦ к

п = 20 (50%) п = 20 (50%) п = 24 (50%) п = 24 (50%) п = 35 (51%) п = 33 (49%)

15% гель азелаиновой кислоты 15% гель азелаиновой кислоты 15% гель азелаиновой кислоты 15% гель азелаиновой кислоты изотретиноин 10 мг в сутки изотретиноин 10 мг в сутки

- СДИКД - СДИКД - СДИКД

Крем с содержанием юЗ - (об жирных кислот

В первой опытной группе на 8 неделе по данным ДИШС при сравнении результатов применения базисной и комбинированной терапии достоверные различия выявлены у пациентов с клиническим улучшением. Доказано преимущество комбинированного метода по сравнению с монотерапией: в группе с гиперемическим типом микроциркуляции в 1,3 раза, со спастическим - в 1,5 раза (95% против 70%, 95,8% против 62,5% соответственно). Оценка эффективности лечения по динамике выраженности эритемы и количества телеангиэктазий (ДИШС) представлена на рисунке 6.

120 л

Выраженность зрите мы при монотерапии

Выражениостьтелеангижга іий при монотерапии

Выра же нность эритемы при комбинированной терапии

Выра женность теле ангижта зий при комбинироеаноойтерапии

Рисунок 6. Динамика ДИШС в I опытной группе Более выраженная эффективность комбинированной терапии послужила обоснованием назначения повторного курса лечения СДИКД на 8 — 9 неделе.

По результатам оценки ДИШС на 16 неделе также получены достоверные данные преимущества комбинированного метода по сравнению с монотерапией. Выраженное улучшение (клиническое выздоровление) в группе I ГТМЦ достигнуто в 1,9 раза чаще (65% против 35%), а со I СТМЦ -в 3,4 раза (70,8% против 20,8%) соответственно.

19

Исходное Через 8 Через 16 Через б Через год -значение недель недель месяцев наблюдения терапии терапии наблюдения

В сроки наблюдения за пациентами первой опытной группы на протяжении 6 месяцев стойкий клинический эффект наблюдался у больных, получивших комбинированное лечение (I ГТМЦ 80,0% и 60,0% соответственно, I СТМЦ 83,3% и 54,2% соответственно). Длительная клиническая ремиссия в сроки наблюдения до 1 года так же достигнута у пациентов, получивших комбинированную терапию (I ГТМЦ 75,0% и 20;2%; I СТМЦ 79,2% и 12,5%).

Во второй опытной группе эффективность лечения низкими дозами изотретиноина в моно- и комбинированной терапии оценивалась по изменению выраженности основных симптомов розацеа (эритемы, телеангиэктазий, папул и пустул). Динамика изменения ДИШС представлена на рисунках 7 и 8. _ ______

Исходное Через 8 значение недель терапии

Через 16 Через б Через год недель месяцев наблюдения терапии наблюдения

* Выраженность эритемы при монотерапии

- Выраженность

те ле а нгижта зийпри монотерапии

- Выраженность эритемы при комбинирова нной тера пии

~ Выраженность те ле а нгтжтааий при комбинирова нной теа пии

Рисунок 7. Динамика разрешения эритемы и телеангиэктазий во II опытной

группе

На представленном графике 2 видно, что снижение интенсивности эритемы нами отмечено уже на 8 неделе по сравнению с начальными значениями (р<0,05), а так же в конце исследования по сравнению с восьмой неделей (р<0,05). Количество телеангиэктазий изменялось медленно до восьмой недели лечения (р <0.05). Объяснение этому феномену дают Wilkin et al, 2004, и обусловлено тем, что на фоне снижения выраженности и интенсивности эритемы «мелкие» телеангиэктазии становятся более заметными. Дальнейшее разрешение телеангиэктазий продолжилось до 16 недель (р<0,05). Наиболее значимые изменения по клинической эффективности отмечались по отдаленным результатам моно- и комбинированной терапии в пользу последней (р<0,05)._

Через 6 Через год месяцев наблюдения -наблюдения

- Выраженность папул при монотерапии

- Выраженность пустул при монотерапии

- Выраженность папул при комбинированоой терапии

- Выраженность пустул при комбинированоой терапии

Рисунок 8. Динамика разрешения папул и пустул во II опытной группе

Аналогичные данные в пользу комбинированной терапии получены по разрешению папул и пустул. При сравнительном клиническом изучении эффективности низких доз изотретиноина при моно- и комбинированной терапии на 8 неделе достоверные различия не выявлены. Однако следует отметить, что в группе комбинированной терапии у 2 пациентов уже наступило выраженное улучшение. На 8-9 неделе был проведен повторный курс воздействия СДИКД, что позволило достичь более быстрого клинического эффекта. Через 16 недель применения низких доз изотретиноина при моно- и комбинированной терапии достоверные различия так же не выявлены. Выраженное улучшение (клиническое выздоровление) достигнуто в 91,4% и 96,9% соответственно.

Во второй опытной группе по данным клинического наблюдения за пациентами в сроки через 6 месяцев результаты достоверно не отличались и составили 93,9% при комбинированной и 82,9% при монотерапии. Однако длительная клиническая ремиссия в сроки наблюдения до года достигнута у пациентов, получивших комбинированную терапию 90,9% и 68,5% соответственно.

Побочные эффекты в виде хейлита и незначительного шелушения кожи лица наблюдались только в течение первых 4 недель лечения у 19 больных второй опытной группы (27,9%) и полностью исчезли к концу терапии. У других пациентов эти побочные эффекты сводились к минимуму, что свидетельствует о важности назначения корнеотерапии препаратом Иделт Мажор. Такие распространенные побочные эффекты, как ретиноидный дерматит, носовое кровотечение, мышечные и суставные боли, конъюнктивит мы не наблюдали ни у одного из пациентов. Все лабораторные показатели на период наблюдения не превышали норму.

Изменение состояния микроциркуляции в результате лечения также сопровождалось нормализацией показателей. Изучение динамики изменения параметров ЛДФ за время лечения представлены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

Сравнительные показатели параметров ЛДФ в первой опытной группе

Параметры ЛДФ

Показатели нормы

I опытная группа Гиперемический тип микроциркуляции

До лечения п= 40

После лечения

Монотерапия п=20

Комбинированная терапия п=20

ПМ перф. ед.

6,1±0,31

18.22±1,9*

ALF/ СКО/ 100%

10,2±1,7

8,6±0,22**

139,28±3,68

95,1 ±4,09*

107,01±5,02

139,23±4,01**

AHF/ СКО/ 100%

60,7±9,2

64,2±1,8

ACF/CKO/ 100%

63,1±2,7

42,85±3,9

63,22±3,9

51,31± 2,11*

50,11± 2,7

44,12 ±2,1**

* достоверность различий по сравнению с нормой (р<0,05)

* достоверность различий результатов моно- и комбинированной терапии (р<0,05)

Данные таблицы 9 демонстрируют, что в результате комбинированного лечения у больных с гиперемическим типом МЦ (I ГТМЦ) наблюдались

21

положительные изменения в артериолярном и капиллярном звеньях микроциркуляторного русла. Тогда как у пациентов, получавших только базисную терапию, изменения были лишь на уровне артериол, положительная динамика показателей ЛДФ, свидетельствующих о состоянии капиллярного отдела МЦР, не наблюдалась.

Таблица 10

Сравнительные показатели параметров ЛДФ в первой опытной группе

Параметры ЛДФ Показатели нормы I опытная группа Спастический тип микроциркуляции

До лечения п= 48 После лечения

Монотерапия п=24 Комбинированная терапия п=24

ПМ перф. ед. 6,1 ±0,31 16,21±1,3* 15,21±1,7 10,41±1,9**

ALF/ СКО/ 100% 139,28±3,68 149,72± 2,8 * 141,13±3,24* 139,25±2,1**

AHF/CKO/ 100% 60,7±9,2 82,7 ±6,1* 81,3±3,8 61,02±2,9**

ACF/ СКО/ 100% 42,85±3,9 34,8±3,8* 35,8±3,9 36,8±3,8

* достоверность различий по сравнению с нормой (р<0,05)

■"♦достоверность различий результатов моно- и комбинированной терапии (р<0,05)

У пациентов с I подтипом розацеа со спастическим типом (I СТМЦ, табл. 10) изначальные изменения состояния микроциркуляции были менее выражены, чем у пациентов со II подтипом розацеа. (р<0,05) После комбинированного лечения улучшился тонус артериол и уменьшились застойные явления в венулярном звене. При монотерапии наблюдалось улучшение только тонуса артериол, изменения в венулярном отделе МЦР не были выявлены.

Таблица 11

Сравнительные показатели параметров ЛДФ во второй опытной группе

Параметры ЛДФ Показатели нормы II опытная группа Спастический тип микроциркуляции

До лечения п= 68 После лечения

Монотерапия п=35 Комбинированная терапия п=33

ПМ перф. ед. 6,1±0,31 16,21±1,3 * 15,21±1,7 10,02±1,7**

ALF/ СКО/ 100% 139,28±3,68 160,3 ±2,6* 141,13±3,24* 139,35±2,7**

AHF/ СКО/ 100% 60,7±9,2 84,3 ±5,1* 73,2±3,8 64,12±3,9**

ACF/ СКО/ 100% 42,85±3,9 34,8±3,8* 35,8±3,9 36,8±3,8

* достоверность различий по сравнению с нормой (р<0,05)

**достоверность различий результатов моно- и комбинированной терапии (р<0,05)

У пациентов со II подтипом розацеа со спастическим типом микроциркуляции (II СТМЦ, табл. 11) после комбинированного лечения улучшился тонус артериол и уменьшились застойные явления в венулярном звене. Базисная терапия оказала положительное влияние только на тонус артериол, изменения в венулярном отделе МЦР не были выявлены.

Изучение динамики ДИКЖ пациентов первой и второй опытных групп демонстрирует более выраженные улучшения также при комбинированной терапии, что представлено в таблице 12

Таблица 12

Динамика качества жизни больных розацеа (ДИКЖ)* I и II опытной

групп с учетом метода лечения

Группы Абс. (п) До лечения | После лечения

M±s

I ОГ монотерапия 44 16,09±4,18 7,00±3,23

I ОГ комбинированная терапия 44 17,07±4,27 5,39±2,18**

II ОГ монотерапия 35 21,54±1,78 8,69±3,76

II ОГ комбинированная терапия 33 22,94±1,34 6,24±3,18**

*ДИКЖ выражен в баллах.

"""достоверность различий результатов моно-и комбинированной терапии р<0,05

Таким образом, включение в комбинированную терапию при эритематозно-телеангиэктатическом и папулезно-пустулезном подтипе розацеа фототерапии СДИКД оказывает положительное влияние на динамику основных клинических симптомов розацеа, приводит к нормализации выявленных микроциркуляторных нарушений, повышает качество жизни пациентов и способствует достижению длительной клинической ремиссии.

Выводы

1. в структуре дерматологической заболеваемости пациенты с розацеа составляют 5,8%, из них в 2,3 раза чаще регистрируются женщины, а дебют заболевания наблюдается у 21% в возрасте от 30 до 40 лет. Пациенты с розацеа различаются по срокам обращения, наследственной предрасположенности, фототипу кожи. По клиническим проявлениям II подтип розацеа в 1,5 раза чаще встречается у женщин, а IV - в 2,9 раза у мужчин. В спектре триггерных факторов у 1/3 женщин отмечается сочетание одних и тех же пяти, а более чем у половины мужчин - только трех факторов.

2. Доказана диагностическая ценность шкалы клинической оценки симптомов розацеа, диагностического индекса шкалы симптомов, дерматоскопии и метода ЛДФ, которые позволяют определить взаимосвязь между состоянием микроциркуляции кожи, транскапиллярного обмена, подтипами и степенью тяжести розацеа. Установлена корреляция между клиническими проявлениями розацеа и типами МЦ: у 1/4 пациентов гиперемический соответствует подтипу I, а у 3/4 спастический - I и II подтипу розацеа (р<0,05).

3. Базисная (монотерапия) и комбинированная терапия оказывают положительное влияние на состояние микроциркуляции кожи лица у пациентов с I и II подтипами розацеа: при гиперемическим типе достоверно увеличивается тонус артериол, что способствует улучшению кровотока в капиллярах, наблюдается снижение изначально увеличенного показателя микроциркуляции. При спастическим типе МЦ снижается увеличенный

тонус артериол и значительно уменьшаются застойные явления в венулярном звене МЦ.

4. Комбинированный патогенетически обоснованный метод лечения розацеа, включающий 15% гель азелаиновой кислоты, низкие дозы изотретиноина и СДИКД, позволяет достоверно повысить эффективность лечения при I и II подтипах (в 3,4 и 1,1 раза, р<0,05), добиться стойкой клинической ремиссии у 79,2% и 90,9% и повысить качество жизни (2,3 и 2,5 раза, р<0,05) больных.

Практические рекомендации

Предложен алгоритм диагностики и лечения I и II подтипов розацеа. При эритематозно-телеангиэктатическом подтипе розацеа рекомендуется к базисной терапии (15% гель азелаиновой кислоты 2 раза в день тонким слоем на очищенную кожу в течение 16 недель) включать использование физиотерапевтического метода - светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) аппаратом «Карандаш», работающим от сети (220 В). Длина волны - 0,64-0,68 мкм, импульсный режим работы (1,2 в сек), интегральная импульсная мощность излучения 2,5 мВт, импульсная плотность потока 3 мВт/см2, длительность светоизлучающего импульса 5 мс, частота повторения 100 Гц. Воздействие СДИКД осуществлять перед нанесением Скинорен геля. Длительность воздействия - по 2 мин на высыпания ежедневно. Лечение СДИКД проводить 10 дней. Всего 2 курса: на 1-2 неделе и на 8-9 неделе комбинированной терапии.

При папулезно-пустулезном II подтипе розацеа рекомендуется к базисной терапии (изотретиноин внутрь в дозе 10 мг однократно каждый вечер во время ужина в течение 16 недель) назначать СДИКД по указанной выше методике в течение первых 10 дней, а затем на 8-9 неделе приема изотретиноина.

Всем пациентам наружно рекомендуется использовать увлажняющий крем Иделт Мажор тонким слоем на очищенную кожу лица дважды в день наряду с базисными препаратами. Всем пациентам необходимо применять фотозащитные средства со значением 8РР от 15 и выше в зависимости от фототипа кожи.

Список опубликованных работ

1. Ильина, И.В. Изучение патогенетических маркеров воспаления и оптимизация терапии при акне и розацеа / С.А. Масюкова, Э.Г.Санакоева, И.В. Ильина // Материалы Всероссийской научно-практической конференции 2-3 декабря 2010г. Современные аспекты дерматовенерологии. Федеральное медико-биологическое агентство РФ, ФГОУ Ин-т повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ. М.: Анахарис 2010 -96с. - С.70 - 72 '

2. Ильина, И.В. Современный взгляд на патогенез розацеа / И.В. Ильина, С.А. Масюкова, Э.Г.Санакоева // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. Москва. -2011. -№ 1 -С.18-20.

3. Ильина, И.В. Патогенетическая терапия розацеа / И.В. Ильина, С.А. Масюкова, Э.Г.Санакоева // Вестник последипломного медицинского образования. Москва. - 2011. - №1 - С.38

4. Ильина, И.В. Современные аспекты патогенеза и принципы терапии розацеа / И.В. Ильина, С.А. Масюкова, Э.Г.Санакоева, В.В. Гладько // Consilium-medicum. Дерматология. Москва. - 2011. - №2 - С.24-28

5. Ильина, И.В. Патогенетические аспекты розацеа и обоснование терапии / С.А. Масюкова, И.В. Ильина, Э.Г.Санакоева // Материалы II Континентального конгресса дерматологов IV Всероссийского конгресса дерматовенерологов и косметологов. СПб. - 2011. - С.293-294

6. Ильина, И.В. Изучение полиморфизма генов при различных клинических формах акне / Э.Г. Санакоева, С.А. Масюкова, И.В. Ильина и др. //Военно-медицинский журнал. Москва. - 2011. - №8 - С.78

7. Ильина, И.В. Патогенетическая терапия розацеа / A.B. Гречко, С.А. Масюкова, Э.Г.Санакоева, И.В. Ильина // Медицинский вестник МВД. Москва. - 2011. - №3 - том LII - С.46-51

8. Ильина, И.В. Патогенетическое лечение розацеа / И.В. Ильина, С.А. Масюкова, Э.Г.Санакоева // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. Москва. -2011. - №2 - С. 50-56.

9. Ильина, И.В. Изучение полиморфизма генов при различных клинических формах акне и розацеа / Э.Г. Санакоева, С.А. Масюкова, И.В. Ильина и др. // Материалы I Московского форума Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики. Москва. - 2011. - С. 66

Подписано в печать 09.10.12. Формат 60x90 '/i6 Печ. л.1,1. Тираж 150 экз. Изд. № 70. Заказ 138. Издательский комплекс МГУПП 125080, Москва, Волоколамское ш., 11

Розацеа - хронический дерматоз, характеризующийся поражением кожи лица в виде эритемы, папулезно - пустулезных элементов и разнообразием клинических проявлений. (Рыжкова Н.И., 1976; Адаскевич В.П., 2005; Потекаев H.H. и соавт., 2007; Самцов A.B., 2009; Plewig G., Kligman А.М., 1994; Wilkin J.K. et al., 2004; Elewski A. et al., 2011).

В структуре дерматологической патологии розацеа составляет от 2% до 10% (Адаскевич В.П. 2005; Rebora А., 2002; Del Rosso JQ, 2004). В Швеции опрос 1989 г выявил розацеа у 10% лиц в возрасте между 29 и 64 годами. Согласно результатам исследований IMS Medical 2003 (Европа), розацеа больше подвержены женщины - от 55% во Франции, в Англии до 72% (среди всех заболевших).

По современным представлениям в патогенезе розацеа ведущая роль отводится воспалению, формирование которого происходит на фоне активизации врожденного иммунитета и влияния триггерных факторов. В результате чего наблюдается стимуляция клеток эндотелия и иммунокомпетентных клеток. Итогом взаимодействия является нарушение архитектуры межклеточного матрикса, процессов неоангиогенеза и регуляции нейрососудистых связей в коже. Все это приводит к формированию стойкой эритемы и телеангиэктазий - основных патогномоничных признаков при дифференциальной диагностике розацеа с другими дерматозами (Черкасова М.В. и соавт., 1999; Yang et al., 2000; Wilkin J.K., 2002, Koczulla R.et al., 2003; Gomaa AH et al, 2007; Borne A., et al., 2008; Gallo R.L., Yamasaki K., 2009; Steinstraesser et al., 2010; J - M. Schröder, 2010).

До настоящего времени нет единой точки зрения на патогенетические механизмы развития заболевания, но сосудистый генез розацеа неоспорим, что делает перспективным использование метода неинвазивного исследования периферической системы кровообращения - лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) для диагностики уровня поражения микроциркуляторного русла и контроля эффективности лечения (Козлов В.И. 4 и соавт., 1998; Кульчицкая Д.Б., 2007; Панкина Е.С., 2008; Кончугова Т.В., 2007; Guzman-Sanchez D.A. et al., 2007).

В лечении ряда кожных заболеваний приоритетным направлением является фототерапия (Волнухин В.А. и соавт., 2003; Зубкова С.М. и соавт., 2004; Галкина О.А. 2007; Круглова Л.С., 2009; Гейниц А.В. и соавт, 2010; Илларионов В.Е., 2010; Олисова О.Ю. и соавт., 2011; Goldberg DJ.,2008). Выраженное противовоспалительное действие оказывает светодиодное излучение красного диапазона СДИКД (Физюкова Г.Д., 2000; Калачева Л.Д.,2002; Миронова В.В.,2004; Гаспарян Л.В, Бриль Г.Е., 2005; Никитина М.В., 2005; Butterwick et al.,2006; Кати T.I., 2008), что делает обоснованным его включение в терапевтический комплекс при розацеа.

В лечении розацеа на основе доказательной медицины базисными системными препаратами являются антибиотики и ретиноиды, а так же наружные средства. Симптоматическая терапия применяется в зависимости от нарушений функций других систем организма. Дискутабельными остаются вопросы о выборе тактики лечения и применения патогенетических методов, в частности физиотерапии. (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2004; Потекаев Н.Н. и соавт., 2007; Мавров А.И. и соавт., 2008; Самцов А.В., 2009; Hofer Т., 2004; Wilkin J et al., 2004; Nelson A.M. et al., 2006; Bostanci O. et al., 2010; Elewski A. et al., 2011).

В связи с этим разработка патогенетически обоснованного подхода при выборе тактики лечения в зависимости от подтипа розацеа и степени нарушения микроциркуляции обусловило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: совершенствование диагностики и патогенетическое обоснование лечения при различных подтипах розацеа.

Задачи исследования

Провести ретроспективный анализ амбулаторных карт и частоты обращения больных розацеа с учетом пола, возраста и клинического варианта течения заболевания.

Исследовать нарушения активного и пассивного кровотока в микроциркуляторном русле у больных розацеа методом ЛДФ и на основании дерматоскопии, дерматологических индексов выделить подтипы (эритематозно-телеангиэктатический (I), папулезно-пустулезный (П) фиматозный (III), офтальморозацеа (IV)) и определить степень тяжести розацеа.

Изучить влияние базисной терапии низкими дозами изотретиноина и комбинированной терапии с применением светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) у больных I и П подтипов розацеа на состояние микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии.

Оценить терапевтическую и профилактическую эффективность комбинированного применения светодиодного излучения красного диапазона и базисной терапии у больных розацеа с учетом качества жизни пациентов и динамики индексов дерматологического статуса.

Научная новизна

В структуре дерматологической заболеваемости пациенты с розацеа составляют 5,8%, из них в 2,3 раза преобладают женщины. Дебют заболевания у 21% пациентов наблюдается от 30 до 40 лет. Изучены особенности клинического течения розацеа и выделены IY подтипа, а также выявлены существенные различия в спектре триггерных факторов в зависимости от пола, влияющих на течение дерматоза.

Доказана высокая диагностическая значимость адаптированных индексов: шкалы клинической оценки симптомов розацеа (IHKOCP) и дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), а так же дерматоскопии и лазерной допплеровской флоуметрии при I и II подтипах розацеа.

Научно обосновано дифференцированное применение различных видов базисной и комбинированной терапии с использованием светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) в зависимости от подтипа розацеа и особенностей функционального состояния капиллярного кровотока в коже лица по данным лазерной допплеровской флоуметрии.

Показана более высокая эффективность и безопасность комбинированного патогенетического метода лечения при I и П подтипах розацеа, что подтверждается данными ДИШС (р<0,05), а также достоверно значимой нормализацией показателей выявленных нарушений капиллярного кровотока в результате восстановления тонуса артериол и уменьшения застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла кожи лица по сравнению с базисной терапией.

Практическая значимость Разработан дифференциально-диагностический алгоритм определения подтипов и степени тяжести розацеа на основании клинической оценки (ШКОСР), дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС).

Предложенные клинико-диагностические критерии, а также объективная оценка состояния капиллярного кровотока кожи лица методом лазерной допплеровской флоуметрии и использование дерматоскопии, позволяют оценить степень тяжести проявлений при эритематозно-телеангиэктатическом (I) и папулезно-пустулезном (П) подтипах розацеа, выбрать тактику лечения и контролировать эффективность проводимой терапии.

Разработан комбинированный метод лечения больных с I и II подтипом розацеа, включающий базисные препараты (гель азелаиновой кислоты 15% и низкие дозы изотретиноина), СДИКД и корнеотерапию (крем, содержащий соЗ и юб жирные кислоты), который отличается высокой эффективностью, позволяет добиться длительной клинической ремиссии и снизить частоту побочных эффектов.

Основные положения, выносимые на защиту Диагностические дерматологические индексы при розацеа (ШКОСР, ДИКШС) и дерматоскопия дают возможность уже на первичном приеме провести объективную оценку и характеристику клинических признаков заболевания, дифференциальную диагностику и выбрать тактику лечения.

Преобладание спастического типа микроциркуляции при I и II подтипах розацеа, выявленное методом лазерной допплеровской флоуметрии, дает обоснование включения светодиодного излучения красного диапазона в комбинированную терапию больных розацеа.

Включение в комбинированную терапию при эритематозно-телеангиэктатическом и папулезно-пустулезном подтипе розацеа фототерапии СДИКД оказывает положительное влияние на динамику основных клинических симптомов розацеа, приводит к нормализации выявленных микроциркуляторных нарушений, повышает качество жизни пациентов и способствует достижению длительной клинической ремиссии.

ВЫВОДЫ

1. В структуре дерматологической заболеваемости пациенты с розацеа составляют 5,8%, из них в 2,3 раза чаще регистрируются женщины, а дебют заболевания наблюдается у 21% в возрасте от 30 до 40 лет. Пациенты с розацеа различаются по срокам обращения, наследственной предрасположенности, фототипу кожи. По клиническим проявлениям II подтип розацеа в 1,5 раза чаще встречается у женщин, а IV. — в 2,9 раза у мужчин. В спектре триггерных факторов у 1/3 женщин отмечается сочетание одних и тех же пяти, а более чем у половины мужчин - только трех факторов.

2. Доказана диагностическая ценность шкалы клинической оценки симптомов розацеа, диагностического индекса шкалы симптомов, дерматоскопии и метода ЛДФ, которые позволяют определить взаимосвязь между состоянием микроциркуляции кожи, транскапиллярного обмена, подтипами и степенью тяжести розацеа. Установлена корреляция между клиническими проявлениями розацеа и типами МЦ: у 1/4 пациентов гиперемический соответствует подтипу I, а у 3/4 спастический — I и II подтипу розацеа (р<0,05).

3. Базисная (монотерапия) и комбинированная терапия оказывают положительное влияние на состояние микроциркуляции кожи лица у пациентов с I и П подтипами розацеа: при гиперемическим типе достоверно увеличивается тонус артериол, что способствует улучшению кровотока в капиллярах, наблюдается снижение изначально увеличенного показателя микроциркуляции. При спастическом типе МЦ снижается увеличенный тонус артериол и значительно уменьшаются застойные явления в венулярном звене МЦ.

4. Комбинированный патогенетически обоснованный метод лечения розацеа, включающий 15% гель азелаиновой кислоты, низкие дозы изотретиноина и СДИКД, позволяет повысить эффективность лечения при I и II подтипах (в 3,4 и 1,1 раза, р<0,05) и добиться стойкой клинической ремиссии по подгруппам у 75,0%, 79,2% и 90,9% пациентов, а так же достоверно повысить качество жизни больных розацеа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Предложен алгоритм диагностики и лечения I и II подтипов розацеа. При эритематозно-телеангиэктатическом подтипе розацеа рекомендуется к базисной терапии (15% гель азелаиновой кислоты 2 раза в день тонким слоем на очищенную кожу в течение 16 недель) включать использование физиотерапевтического метода - светодиодного излучения красного диапазона (СДИКД) аппаратом «Карандаш», работающим от сети (220 В). Длина волны - 0,64-0,68 мкм, импульсный режим работы (1,2 в сек), интегральная импульсная мощность излучения 2,5 мВт, импульсная плотность потока 3 мВт/см2, длительность светоизлучающего импульса 5 мс, частота повторения 100 Гц. Воздействие СДИКД следует применять перед нанесением Скинорен геля. Длительность воздействия - по 2 мин на элементы ежедневно. Лечение СДИКД следует проводить 2-мя курсам по 14 дней: на 1-2 неделе и на 8-9 неделе комбинированной терапии.

При папулезно-пустулезном П подтипе розацеа рекомендуется к базисной терапии (изотретиноин внутрь в дозе 10 мг однократно каждый вечер во время ужина в течение 16 недель) назначать СДИКД по указанной выше методике в течение первых 14 дней, а затем на 8-9 неделе приема изотретиноина.

Всем пациентам наружно рекомендуется использовать увлажняющий крем Иделт Мажор тонким слоем на очищенную кожу лица дважды в день наряду с базисными препаратами. Одновременно им необходимо применять фотозащитные средства со значением SPF от 15 и выше в зависимости от фототипа кожи.