Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Нарушения в системе гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом

На правах рукописи

НИЦА

Надезвда Анатольевна

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА У ДЕТЕЙ С ИНСУЛИНЗАВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14 00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

0031657,47'

Санкт Петербург 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Зайчик Альберт Шмульевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Митрейкин Владимир Филиппович

доктор медицинских наук Соломенников Александр Васильевич

старший научный сотрудник

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им И.И Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2008 г. в ч.

на заседании диссертационного совета Д 208.089 02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194015, Санкт-Петербург, ул Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г Н. Горбунов

Актуальность темы исследования

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - сахарный диабет 1 типа, является одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения. Общее число больных всеми формами сахарного диабета составляет от 70 до 120 миллионов (1,5—2,5% населения). Только в России от этого заболевания страдают более 8 млн. людей, при этом более 5% от общего числа больных ин-сулинзависимым сахарным диабетом составляют дети и подростки (Дедов И.И., Александров А.А. 2004). Ежегодно регистрируется от 4 до 10 новых случаев ИЗСД на 100 000 детского населения, рост заболеваемости неуклонно увеличивается в среднем на 5% в год (Бокерия JI. А., Гудкова Р.Г. 2005).

Особая значимость проблемы ИЗСД определяется не только тем, что он приводит к ранней инвалидизации молодых пациентов и снижению общей продолжительности жизни из-за развития тяжелых сосудистых осложнений, но и высокой смертностью, по которой инсулинзависимый сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний (Ба-луда М.В., 2003; Ferrom Р, 2004)

Инсулинзависимый сахарный диабет занимает третье место среди тяжелых хронических заболеваний у детей, уступая только бронхиальной астме и детскому церебральному параличу (Эйдельман С.Е., 2005). Как показывают исследования, более чем 80% больных детей и подростков с ИЗСД имеют специфические сосудистые осложнения со стороны глаз, почек и нервной системы -диабетические ангиопатии (ДА). Диабетические ангиопатии имеют генерализованный характер и играют значительную роль в генезе заболевания, его осложнений и 'исхода (Манжос Ю.К, Арсланова Е.В 2003)

Важную роль в развитии диабетических микроангиопатий играет состояние иммунной системы, с которой тесно связана система гемостаза, и, в частности, ее сосудисто-тромбоцитарное звено, осуществляющее так называемый первичный гемостаз, ответственный за повреждение именно сосудов микроциркуля-торйого русла (Балуда В.П., 1989, Балуда М.В,, 2003). Имеются данные, позволяющие говорить о существовании факторов и групп риска, ассоциированных с развитием микроангиопатий (Tuomilehto J. et al.2001), а также о связи частоты развития диабетической микроангиопатии с высокой агрегационной и адгезионной способностью тромбоцитов, определяемой на стадии клинических и морфологических проявлений (Бышевский А Ш 2003; Valensi Р et al. 2004).

Остается дискутабельным вопрос о первичности или вторичности патогенеза микроангиопатий по отношению к сахарному диабету, то есть, является ли микроангиопатий осложнением сахарного диабета, или же проявлением данного заболевания (Князев Ю А., Никберг И.И., 2000). Детальное изучение особенностей системы гемостаза у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, позволило бы уточнить патогенез микроангиопатий и с новых патогенетических позиций подойти к своевременной диагностике и коррекции сосудистых и тромбоцитарных дисфункций, вопросу прогнозирования развития осложнений со стороны почек, глаз, нервной системы и т д. и наметить новые пути их профилактики.

Цель исследования

Выявить роль нарушений в системе гемостаза у детей, страдающих инсулин-зависимым сахарным диабетом различной длительности и степени тяжести, в патогенезе диабетических микроангиопатий.

Задачи исследования

1. Исследовать структурно-функциональные нарушения в системе гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Выявить взаимосвязь нарушений системы гемостаза с изменениями показателей неспецифического иммунитета у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

3. Оценить функциональную активность нейтрофилов, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активность системы комплемента в крови детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

4. Выявить и обосновать лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие микроангиопатий у больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

Научная новизна

Выявлено, что у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом при стабильной компенсации гликемии имеются гемостазиологические расстройства, что проявляется повышением внутрисосудистой активности тромбоцитов, а при наличии диабетических микроангиопатий - рассеянным внутрисосудистым свертыванием.

Проведен расширенный корреляционный анализ связи между нарушениями в системе гемостаза и изменениями параметров иммунной системы у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, что позволило определить степень участия иммунитета в процессах внутрисосудистой активации тромбоцитов, направленных на пред- и постагрегационную активацию тромбоцитов, а также взаимодействие последних с компонентами коагуляционной системы и структурами сосудистой стенки в качестве вторичных мессенджеров.

Показано, что при наличии диабетических микроангиопатий тромбоцитар-ная дисфункция выражена в наибольшей степени.

Практическая значимость

Полученные данные расширяют существующие представления о роли нарушений системы гемостаза и иммунитета в патогенезе сосудистых осложнений инсулинзависимого сахарного диабета у детей и дополняют имеющиеся сведения о влиянии ЦИК на процессы внутрисосудистой активации тромбоцитов и факторов свертывания крови.

Обнаруженные достоверные корреляционные связи между изменениями в системе гемостаза и иммунитета позволяют говорить о существенной роли нарушений в системе гемостаза в патогенезе диабетических микроангиопатий (ДМИАП).

Обоснована необходимость контроля и коррекции параметров внутрисосу-дистой активации тромбоцитов у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом с целью ранней профилактики развития диабетических микроангио-патий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом вне зависимости от достижения стойкой компенсации углеводного обмена имеются серьезные нарушения в системе гемостаза.

2. Нарушения в системе гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом, включают изменения сосудистого, клеточного и коагуляционного звеньев системы гемостаза.

3. Течение заболевания сопровождается прогрессирующими нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, которые развиваются раньше, нем нарушения в плазменно-коагуляционном компоненте гемостаза.

4. Усиленная внутрисосудистая активация тромбоцитов, как и повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов, является важным патогенетическим фактором повреждения эндотелия и значимым звеном патогенеза мик-роангиопатий при ИЗСД у детей.

5. Нарушения сосудисто-тромбоцитарного и плазменно-коагуляционного компонентов системы гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом являются важными критериями, позволяющими прогнозировать развитие микроангиопатий.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Все исследования, анализ результатов, статистическая обработка научных данных и оформление диссертации проведены автором лично. Определение маркеров тромбинемии и фибринолиза в крови обследуемых было проведено автором совместно с сотрудниками биохимической лаборатории СГ16ГУ им. Академика И.И. Павлова.

Апробация работы

Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), а также на научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006,2007).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования используются в учебной и научной работе кафедры патофизиологии с курсами теоретической иммунопатологии и медицинской информатики СПбГПМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них две статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, обзора современной литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, и указателя используемой литературы, включающего 273 литературных источника, из них 128 - отечественных и 144 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 97 детей в возрасте от 4 до 14 лет

Основная группа состояла из 3 подгрупп сравнения в зависимости от степени тяжести диабета-

1) Первая подгруппа - 14 детей с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом;

2) Вторая подгруппа - 22 ребенка с длительностью заболевания до пяти лет, без осложнений в виде диабетической микроангиопатии (ДМИАП);

3) Третья подгруппа - 12 детей, имеющих ДМИАП, при этом у всех детей третей группы была диагностирована диабетическая нефропатия, а у 4-х данное осложнение сочеталось с диабетической ретинопатией

Контрольную группу составили клинически здоровые дети - 49 человек, не имеющих факторов риска по сахарному диабету, с нормальной толерантностью к глюкозе, без каких-либо нарушений системы гемостаза.

Взятие крови у каждого ребенка 1-3 подгрупп производилось однократно как часть диагностического обследования, с согласия пациента и его родителей, перед выпиской из стационара, при достижении компенсации сахарного диабета

Наряду со стандартными исследованиями, проводимыми в стационаре, нами осуществлено целенаправленное изучение показателей системы гемостаза у детей с ИЗСД

В соответствии с целями и задачами настоящей работы мы проводили исследование трех ключевых функциональных единиц системы гемостаза

Методы исследования прокоагулянтного и антикоагулянтного звеньев

гемостаза

Определяли

1. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);

2. Протромбиновый тест (ГГГ);

3. Тромбиновый тест (TT),

4. Фибриноген (кинетическим методом по Clauss (1962),

5. Активность AT III фотометрическим методом

Методы определения маркеров тромбинемии и фибринолиза

Определяли

1. Лизис эуглобулиновых сгустков (ХПа-зависимый фибринолиз) по Еремину Г.Ф. (1980),

2 Количество РФМК в плазме ортофенантролиновым тестом по Елыкомову В.А., Момоту А П (1987),

3 Уровень продукта деградации фибрина (D-димера) ELISA-методом с использованием наборов ASSERACHROM D-Dimer

Методы исследования сосудистого-тромбоцитарного звена гемостаза

Определяли-

1 Фактор Виллебранда (методом Brinkhaus et al, Evans, Austen, в модификации Архипова Б.Ф., Баркагана JI 3.,1982).

2. Количество циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) по методу Hladovec et al (1973).

3 Агрегационную способность тромбоцитов (с помощью гемолизат-агрегационного теста по Баркагану JI3., Архипову Б Ф , Кучерскому В М, 1980).

4. Адгезивную способность тромбоцитов (по степени уменьшения их количества вследствие адгезии к стеклу по Лакину K.M., Фельдбауму В А, 1969) 5 Изменения морфологии тромбоцитов микроскопическим методом Оценивалась внутрисосудистая активация тромбоцитов (ВАТ) путем подсчета различных форм тромбоцитов (дискоцитов — Д, дискоэхиноцитов - ДЭ, сфе-роцитов — С , сфероэхиноцитов — СЭ.) и тромбоцитарных агрегатов методом фазово-контрастной микроскопии по А С Шитиковой (1981) Данный метод позволяет определить соотношение различных форм тромбоцитов, характер и число образующихся отростков, одновременно произвести количественную оценку имеющихся в исследуемом образце тромбоцитарных агрегатов Кроме этого, проводили анализ формулы крови, определение содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), кислородного метаболизма нейтрофильных фагоцитов тестом восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Также определяли общую гемолитическую активность системы комплемента.

Методы статистической обработки результатов

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6 0 в среде Windows498 на базе PC Pentium. Программа Microsoft Exell 7.0 использовалась для математической обработки полученного материала с применением методов вариационной статистики и вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (т) и t-критерия Стьюдента Достоверными считались результаты при коэффициенте достоверности р < 0,05

Основные результаты исследования Показатели коагулограммы детей с ИЗСД

При изучении показателей общих коагуляционных тестов (АГГГВ, ТВ, ПВ, уровня фибриногена) дефекты в коагуляционном звене системы гемостаза у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, до развития сосудистых осложнений не обнаруживались. В нашем исследовании только в подгруппе детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом, осложненном диабетической микроангиопатией, выявлено удлинение АГТГВ на 20% (р < 0,02) по сравнению с контрольными значениями АПТВ (таблица 1) Удлинение активированного парциального тромбопластинового времени наблюдается при дефиците факторов внутреннего пути (VIII, IX, XI и XII), а также прекаллик-реина и высокомолекулярного кининогена, или при щфкуляции антикоагулянтов При сохранении нормальных значений ТВ (тест, характеризующий конечный путь свертывания крови), снижении концентрации главного ингибитора системы коагуляции - АТ III до 71,5 ± 4% (таблица 1), выявленное удлинение АПТВ является признаком рассеянного внутрисосудистого свертывания. Маркеров тромбинемии и фибринолиза не выявлено

Таблица 1.

Показатели коагулограммы детей с ИЗСД

Показатели коагуляции 1 подгруппа впервые выявленный ИЗСД 2 подгруппа ИЗСД без ДМИАП 3 подгруппа ИЗСД, осложненный ДМИАП контрольная группа

п=14 п=22 п=12 п=49

АПТВ (сек) 40,9±1,8 41 ± 1,7 4бД±1,2* 39 ±1,5

ИндексАГГТВ 1,04±0,06 0,9±0,1 1,18±0,1 0,95±0,1

ТВ(сек) 25±4,5 27±3,5 24±4 26±5

АТ-Ш (%) 110± 8 89,5± 9 71,5±4** 103±7

Примечание, данные представлены в виде М ± т В таблице * отмечены достоверные отличия от контрольных значений при р<0,05, ** - при р<0,01

Показатели неспецифического иммунитета детей с инсулинзависимым

сахарным диабетом

Исследовали параметры гуморального иммунитета на основании уровней циркулирующих иммунных комплексов, общей активности комплемента, а также оценивали бактерицидную активность фагоцитов

У всех детей с инсулинзависимым сахарным диабетом (1-3 подгрупп) наблюдалось повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов по сравнению с контрольными показателями- на 40%, на 24% и 60%, соответственно. Обнаружено достоверно повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в подгруппе с ДМИАЛ по сравнению со значениями в подгруппе без микроангиопатий (таблица 2)

Таблица 2

Содержание циркулирующих иммунных комплексов, общая активность комплемента и бактерицидная активность фагоцитов у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом

Показатель 1 подгруппа. впервые выявленный ИЗСД 2 подгруппа ИЗСД без ДМИАП 3 подгруппа ИЗСД, осложненный ДМИАП контрольная группа

п=14 п=22 п=12 п=49

ЦИК(у.е) 65,3 ±2,3* 57,5 ±3,3* 74,3 ± 3* 46,5±1,3

Общая активность комплемента (%) 130±8 115±10,5 132±5* 100±10

Базальный НСТ-тест (%) 6±1,6 10±1,5 17±3* 6,5±2,0

Стимулированный НСТ-тест (%) 95±3* 45±5* 35±2,5* 75±4,3*

Примечание данные представлены в абсолютных значениях в виде М ± ш.

В таблице * отмечены достоверные отличия от контрольных значений Изменения показателей считали достоверными при р<0,05

Нами было выявлено усиление активности комплемента при сахарном диабете у детей. Достоверное повышение общей гемолитической активности комплемента обнаружено в группе детей с впервые выявленным ИЗСД и в группе с ДМИАП, в сравнении с контрольными значениями, в среднем на 30% (таблица 2)

Повышенное содержание циркулирующих иммунных комплексов в крови детей, больных ИЗСД, свидетельствует о нарушении их элиминации, что, по-видимому, связанно с дефектом фагоцитарной системы, являющейся основным механизмом деградации и элиминации иммунных комплексов.

В результате исследования функциональной активности фагоцитов было установлено, что у детей контрольной группы только 4 - 8% нейтрофилов способны восстанавливать НСТ У детей с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом результаты базального НСТ-теста не отличались от контрольных показателей.

В группе детей с сахарным диабетом без ДМИАП и в группе с ДМИАП значения спонтанного варианта реакции по данным теста восстановления нитро-синего тетразолия превышали контрольные показатели в 1,5 и 2,5 раза, что свидетельствует о значительном усилении внутриклеточного метаболизма нейтро-фильных лейкоцитов (таблица 2, рисунок 1). Сравнение данных спонтанного НСТ-теста в подгруппах выявило их достоверные различия (таблица 2)

Рис 1. Показатели базального ИСТ - теста у детей, больных ИЗСД и контрольной группы. По оси абсцисс обследованные подгруппы больных, по оси ординат значения базального НСТ - теста в % к контрольным значениям.

1-е выявл безДМИАП ДМИАП контроль

Рис 2. Показатели стимулированного НСТ - теста у детей с ИЗСД и контрольной группы. По оси абсцисс обследованные подгруппы больных, по оси ординат значения стимулированного НСТ - теста в % к контрольным значениям.

С увеличением длительности течения и тяжести сахарного диабета показатели стимулированного теста снижаются, в подгруппе без микроангиопатий бактерицидность на 40%, в подгруппе с микроангиопатией - на 55% ниже, чем в контроле, что свидетельствует о снижении внутриклеточного резерва фагоцитов (таблица 2, рисунок 2) Только у детей с впервые выявленным сахарным диабетом были отмечены повышенные значения стимулированного НСТ-теста (95±3%, при контрольном значении 75±4,3%) Полученные нами данные о нарушении как базальной, так и стимулированной продукции кислородных радикалов в НСТ-тесте, подтвердили представление о низкой фагоцитарной способности нейтрофилов при развитии сосудистых изменений у детей. Наши данные согласуются с результатами, полученными Манжос Ю К и Арслановой Е В., 2003 Авторы выявили дефект хемотаксиса при высоком уровне метаболической активности у больных сахарным диабетом В основе снижения активности нейтрофилов при сахарном диабете, как было отмечено ранее, лежит нарушение адгезивных свойств и угнетение хемотаксиса Что касается реакции опсо-низации, которая протекает на фоне активации комплемента, то при данном заболевании она, по-видимому, также нарушается В пользу этого предположения говорит тот факт, что гемолитическая активность комплемента сыворотки крови больных была повышена Хроническая гипергликемия является основной причиной нарушений иммунного статуса, в частности, фагоцитарного звена иммунной защиты, что предопределяет прогноз развития микроангиопатии. Нарушения фагоцитоза у больных сахарным диабетом сохраняются при достижении компенсации углеводного обмена

Высокие концентрации циркулирующих иммунных комплексов, нарастание активности комплемента при дефиците фагоцитарного звена у детей с сахарным диабетом до развития ДМИАП, по нашему мнению свидетельствуют об их повреждающем действии при нарушенной элиминации иммунных комплексов системой фагоцитов. Патогенный эффект высоких концентраций циркулирующих иммунных комплексов, возможно, также ответственен за освобождение ферментов полиморфноядерных фагоцитов и повреждение сосудистой стенки. С другой стороны, именно высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов, на наш взгляд, может быть одним из механизмов активации коагуля-ционного звена гемостаза при сахарном диабете

Таким образом, иммунологический дисбаланс характеризовался: нарастанием концентрации ЦИК, усилением кислородзависимого метаболизма нейтро-фильных лейкоцитов с уменьшением их внутриклеточного бактерицидного потенциала

Состояние эндотелия сосудов у детей с ИЗСД

Выявлено статистически значимое повышение уровня циркулирующих эн-дотелиоцитов крови во всех обследованных подгруппах больных относительно контрольных значений на 37%, 87% и 195% соответственно (таблица 3).

Таблица 3

Активность фактора Виллебранда и количество циркулирующих эндотелиоцитов крови у детей с ИЗСД

Показатель эндотелиальной дисфункции 1 подгруппа впервые выявленный ИЗСД 2 подгруппа ИЗСД без ДМИАП 3 подгруппа ИЗСД с осложненный ДМИАП контрольная группа

п=14 п=22 п=12 п=49

Количество ЦЭК (ед./мкл) 10,8 ± 1,2* 14,2 ± 1,1* 22,3 ± 1,6* 6±1*

Активность ф.Виллебранда(%) 118,9 ±4,8 140 ±5* 182,5±7,5* 105 ±10

Примечание данные представлены в абсолютных значениях в виде М ± т * отмечены р < 0,02

Результаты наших исследований показали, что при развитии инсулинзави-симого сахарного диабета происходит увеличение содержания фактора Виллебранда, свидетельствующее о нарастании 1ромбогенного потенциала сосудистой стенки (таблица 3) Поскольку было продемонстрировано, что при инсу-линзависимом сахарном диабете резко повышено количество клеток, экспрес-сирующих адгезивные молекулы различных цитокинов в периферической циркуляции (Петрухина Г Н., 2003), представляется вероятным, что гиперпродукция фВ является следствием гиперпродукции цитокинов в ходе хронического аутоиммунного воспаления.

На основании полученных нами данных о том, что концентрация фактора Виллебранда в подгруппе «3» существенно выше таковой в подгруппах «1» и «2», можно предположить повышенную интенсивность деструктивного процесса у данной подгруппы больных. Наличие статистически значимого повышения фактора Виллебранда в подгруппе «2» позволяет предположить наличие процесса активации эндотелия, несмотря на отсутствие клинических проявлений диабетической микроангиопатии и компенсацию гипергликемии. Выявленное нами повышенное содержание фВ в подгруппе «3» по сравнению с контрольной группой, позволяет предположить, что процесс десквамации эндотелия при ИЗСД является максимально выраженным в период клинического проявления диабетической микроангиопатии. Однако, мы обнаружили повышенный уровень фактора Виллебранда у детей с ИЗСД с дебюта заболевания и рост данного показателя по мере увеличения длительности заболевания, что может являться не только признаком повреждения эндотелия, но и фактором, его повреждающим (Салтыков Б Б, 2000). Необходимо отметить, что полученные нами данные нашли свое подтверждение в работе Вапеф М.А., 1999, где было убедительно показано высокое содержание фВ у больных с диабетической микро-ангиопатией. В ходе исследования авторы обнаружили, что фактор Виллебранда может являться маркером эндотелиальной дисфункции, будучи повышенным лишь у больных, имеющих диабетические микроангиопатии. Полученные

нами данные отличаются от этих результатов. Отсутствие статистически значимых различий в концентрациях фВ в сыворотке крови у больных с впервые выявленным СД, по сравнению с контрольной группой, позволяет предполагать, что гиперпродукция фВ является следствием прогрессирования сосудистых изменений, максимально выраженных в период развития диабетической микроангиопатии

Таким образом, приведенные выше результаты свидетельствуют о повышении десквамации эндотелия у больных с ИЗСД по сравнению со здоровыми лицами.

Показатели агрегациоиной и адгезивной способности тромбоцитов

в крови детей с ИЗСД

Результаты исследования адгезивно-агрегационной активности тромбоцитов свидетельствовали, в основном, о повышении их функциональной активности у детей с ИЗСД Так, повышенный процент адгезированных тромбоцитов наблюдался у детей второй и третей подгрупп, и составлял, соответственно, 39,5±2% и 40,5±0,5% ( Р<0,05, Р<0,02) в сравнении с 32±1,5% в контрольной группе) (таблица 4). При сравнении результатов исследования ПАД между опытными подгруппами больных СД без ДМИАП и имеющих ДМИАП достоверных различий не выявлено. У больных 1-ой подгруппы не было выявлено изменений как адгезионной активности тромбоцитов, так и агрегациоиной Ответная реакция на индукторы была такой же, как у лиц контрольной группы (р>0,05). ГАТ у детей с ИЗСД по показателям времени агрегации, ААТ и ИАТ имеют тенденцию к росту, но показатели повышаются статистически не достоверно, как в сравнении с контролем, так и между опытными подгруппами (таблица 4)

Таблица 4

Показатели агрегациоиной и адгезивной способности тромбоцитов

в крови детей с ИЗСД

ПАТ (%) ГАТ (сек) ААТ (%) ИАТ

шах min

1 подгруппа 1-е выявленный ИЗСД п=14 34,3±1,6 14±1 45±2,5 100±2,5 0,95±0,25

2 подгруппа: ИЗСД без ДМИАП п=22 39,5±2* 13,5±2,2 45,5±2 98±3,2 0,95±0,3

3 подгруппа ИЗСД с ДМИАП п=12 40,5±0,5 14,8±1,2 48,5±2,5 99,5±2,15 1,2±0,3

контрольная группа п=49 32±1,5 13,2±1,5 45,5±0,5 98±3,3 0,9±0,2

Примечание данные представлены в виде М ± т. В таблице * отмечены достоверные отличия от контрольных значений при р<0,05; ** - при р<0,02

Полученные нами результаты подтверждают литературные данные об отсутствии каких-либо значимых отклонений показателей адгезии и агрегации тромбоцитов, как у взрослых, так и у детей при компенсации сахарного диабета (Bevers Е М, 2002 , Meigs J В., 2000)

Особенности внутрисосудистой активации тромбоцитов у детей с ИЗСД

Внутрисосудистая активность тромбоцитов больных ИЗСД характеризовалась ее повышением. Количество интактных тромбоцитов - дискоцитов в крови пациентов, больных сахарным диабетом, было снижено (таблица 5). Достоверное уменьшение дискоцитов в кровотоке по сравнению с контрольными показателями отмечено у детей 2 подгруппы (без ДМИАП) и 3 подгруппы (ИЗСД, осложненный ДМИАП) на 13% и 24%, соответственно (табл 5) Количество интактных тромбоцитов периферической крови в подгруппе с впервые выявленным инсулинзависимым сахарным диабетом статистически значимо не отличалось от аналогичного показателя группы контроля и подгруппы «2»

Таблица 5

Показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов в крови детей с ИЗСД

Показатели ВАТ 1 подгруппа впервые выявленный ИЗСД 2 подгруппа ИЗСД без ДМИАП 3 подгруппа ИЗСД, осложненный ДМИАП контрольная группа

п=14 п=22 п=12 п=49

Дискоциты (ед/100кл) 78,3±1,6 76±2 66,5±2,8 87,5±2

Дискоэхиноциты (ед/100кл) 19±1* 18,8±2,2* 28±4* 10,2±3,5

Сфероциты (ед/100кл) 1,8±0,3 2,2±0,2 2,65±0,15 1,6±0,3

Сфероэхиноциты (ед/100кл) 0,95±0,25 2,5±0,3 1,1±0,3 0,7±0,2

Сумма активных форм тромбоцитов (ед/100кл) 21,5±0,8* 24±1,5* 31,5±0,3* 12,5±2

Число тромбоцитов в агрегатах (ед/100кл) 8,3±1,3* 7,4±0,8 11,7±2,0* 4,3±2,0

Число малых агрегатов (ед/100кл) 3,8±0,6* 3,2±0,4* 5,0±0,6* 2,0±0,8

Число больших агрегатов (ед/100кл) 0,15±0,05 0,15±0,05 0,4±0,1* 0,15±0,05

Примечание- данные представлены в виде М ± т В таблице * отмечены достоверные отличия от контрольных значений при р<0,05.

У всех детей с ИЗСД наблюдалась повышенная ВАТ (таблица 5). Данные изменения были выявлены, начиная с дебюта сахарного диабета. У больных трех обследуемых подгрупп в кровотоке было обнаружено достоверное увеличение суммы активных форм тромбоцитов (ДЭ, СЦ, СЭ) по сравнению с контрольными значениями (таблица 5). Выявлено, что у детей с впервые выявленным ИЗСД данный показатель превышает норму на 70%, до развития сосудистых осложнений - на 90%, с развитием ДМИАП сумма активных форм тромбоцитов увеличивается по сравнению с контролем на 150% (таблица 5). Сравнение показателей подгрупп «1» и «2» не выявило достоверных различий. При сравнении подгрупп «2» и «3» обнаруживается достоверное повышение показателя в 1,3 раза при наличии ДМИАП.

У пациентов трех опытных подгрупп обнаружено статистически значимое увеличение числа дискоэхиноцитов (ДЭ), по сравнению с контрольной группой, на 86%, 84% и 174%, соответственно (таблица 5). Сравнение показателей подгрупп «1» и «2» не выявило достоверных различий.

Количество таких активных биполярных форм тромбоцитов как сфероциты (СЦ) и сфероэхиноциты (СЭ), было повышено у трех подгрупп больных СД (таблица 5). Выявлено увеличение числа СЦ на 12%, 37% и 65% соответственно, по сравнению с контрольными значениями, однако достоверное повышение показателя было выявлено только в подгруппе «3» (таблица 5, рисунок 3). При сравнении показателей количества СЭ между опытными подгруппами и контрольной группой обнаружено статистически достоверное превышение только в подгруппе «2» (таблица 5, рис 4).

190

1-е выявл. без ДМИАП ДМИАП контроль

Рис.3. Число сфероцитов в крови детей с ИЗСД и контрольной группы.

По оси абсцисс - обследованные подгруппы. По оси ординат - количество сфероцитов в % от нормы.

400 1

1-евыявл. безДМИАП ДМИАП контроль

Рис.4. Число сфероэхиноцитов в крови детей с ИЗСД и контрольной группы.

По оси абсцисс - обследованные подгруппы. По оси ординат - количество сфероэхиноцитов в % от нормы.

Активация тромбоцитов способствует появлению малых (2-3 тромбоцита) и больших (4 и более тромбоцита) агрегатов. С увеличением в кровотоке активированных форм тромбоцитов нарастает число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, и количество малых тромбоцитарных агрегатов. В ходе изучения внут-рисосудистой активации тромбоцитов у детей с ИЗСД было показано, что число тромбоцитов, составляющих агрегаты, превышает контрольные значения: в 1 подгруппе - на 90%, в 2-ой - на 70%, в 3-ей - на 170% (табл. 5). Только у пациентов 3 подгруппы данное повышение показателя статистически значимо. При сравнении подгрупп по числу малых агрегатов обнаружено статистически достоверное увеличение показателя у детей с впервые выявленным ИЗСД и ИЗСД с ДМИАП в 2 и 2,5 раза по сравнению с контрольной группой (табл. 5, рис. 5). Увеличение количества больших агрегатов было выявлено лишь в крови детей 3 подгруппы (сахарный диабет с ДМИАП) на 160% по отношению к контролю, т. е данный признак является высоко чувствительным и специфичным (табл.5, рис.5).

Малые

Большие агрегаты

1-е выявл. без ДМИАП ДМИАП контроль

Рис 5. Количество малых и больших тромбоцитарных агрегатов в крови больных ИЗСД и контрольной группы.

По оси абсцисс - обследованные подгруппы. По оси ординат - количество тромбоцитарных агрегатов в % от нормы.

Увеличение в кровотоке активированных форм тромбоцитов (набухание отростков) и их спонтанных агрегатов у детей 2-ой, 3-ей подгрупп совпадает с повышением у них адгезивной активности тромбоцитов, что характерно для ряда претромботических состояний. Одним из возможных механизмов этого процесса можно считать активацию обмена арахидоновой кислоты с повышением в кровяных пластинках образования тромбоксана. Тромбоксан Аг, фактор активации тромбоцитов, фактор роста тромбоцитов могут активировать (стимулировать) эндотелиальные клетки к экспрессии на их поверхности белков Р-селектинов, способствуя лейкоцитарной и тромбоцитарной адгезии, что сопровождается усиленным синтезом PAF (platelet-activating factor) эндотелиальными клетками. Обращает на себя внимание тот факт, что в крови пациентов второй подгруппы обнаружено наибольшее содержание сфероэхиноцитов, при этом количество малых тромбоцитарных агрегатов в данной подгруппе наименьшее (рисунок 4, 5). У детей с микроангиопатией в крови обнаружено большее содержание больших агрегатов, но степень активации тромбоцитов не столь выражена, как у пациентов без ДМИАП.

Таким образом, гиперактивация тромбоцитов происходит на всем протяжении заболевания, являясь максимально выраженной в периоды декомпенсации

сахарного диабета К повышению ВАТ, по-видимому, приводят нарушения состава мембран тромбоцитов и усиление внутритромбоцитарного ПОЛ, увеличивающих в несколько раз содержание активных форм кровяных пластинок в кровотоке. Кроме того, высокие концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активация системы комплемента, являются стимуляторами гиперактивации и агрегации тромбоцитов

ВЫВОДЫ

1. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом развиваются нарушения сосудистого, клеточного и плазменно-коагуляционного звеньев системы гемостаза, при этом сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза нарушается раньше и в большей степени, чем коагуляционный.

2. Способность нейтрофильных гранулоцитов к завершенному фагоцитозу (по показателям спонтанного и зимозан-индуцированного НСТ-теста) у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом снижена

3. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом содержание циркулирующих иммунных комплексов и активность системы комплемента повышается с дебюта заболевания и нарастает по мере прогрессирования заболевания.

4. Дефицит фагоцитарного звена иммунитета у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, может являться причиной нарастания концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности комплемента

5. Повышенное содержание активных форм тромбоцитов и тромбоцитарных агрегатов в крови детей с инсулинзависимым сахарным диабетом указывает на изменение тромбогенного потенциала сосудистой стенки с момента постановки диагноза, при этом инсулинотерапия у пациентов с декомпенсированным СД не приводит к нормализации функции тромбоцитов

7. Критериями отбора детей с ИЗСД в группу высокого риска по формированию диабетической микроангиопатии следует считать

- увеличение количества циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) более чем в 2 раза,

- нарастание концентрации фактора Виллебранда,

- изменение показателей спонтанного и зимозан-индуцированного НСТ-теста,

- повышение показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов (обнаружение больших тромбоцитарных агрегатов, повышение количества сфероэхиноцитов)

Практические рекомендации

1. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом при достижении компенсации гликемии необходимо исследовать параметры сосудистого и тромбо-цитарного звена гемостаза- (число циркулирующих эндотелиоцитов крови по методу ШасЬуес, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов по методу А С. Шитиковой) с целью ранней диагностики тромбоцитарной дисфункции и сосудистых осложнений ИЗСД.

2. В схему лечения инсулинзависимого сахарного диабета у детей необходимо включать фармакологические средства, нивелирующие нарушения сосу-дисто-тромбоцитарного гемостаза.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исаева JI.B. Динамика гемостазиологических показателей в процессе кар-диохирургической операции у новорожденных. /JI.B. Исаева, Н.А. Ница// Матер. межгор. конф молодых ученых. «Актуальные проблемы патофизиологии» - 1997. - С. 31-32.

2. Ница Н.А. Агрегация тромбоцитов и уровень циркулирующих иммунных комплексов в динамике послеоперационного периода при различном характере оперативного вмешательства у новорожденных. /Н.А. Ница// Матер, межгор. конф. молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии» - 1998.- С.45.

3. Ница Н.А. Особенности иммунитета при неонатальном сепсисе. /Н.А. Ница // Тезисы конф. «Студенческая наука-99». - 1999.- Ч П.- С. 39.

4 Ница Н.А. Содержание ФГ, ФН, ПГ, АТ -III и а 1 -антитрипсина при тяжелой неонатальной инфекции у недоношенных детей. / Н.А Ница // Матер, межгор. конф. молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии». - 1999,-С.57.

5 Ница Н.А. Содержание циркулирующих иммунных комплексов и фагоцитарная активность в динамике инфекционно-септического процесса у новорожденных. / Н.А. Ница, Е. А. Курзина// Тезисы конф. «Студенческая наука -2000». -2000.- Ч П.- С. 52.

6. Ница Н.А. Бактерицидная активность фагоцитов и содержание иммунных комплексов в динамике инфекционно-септического процесса у новорожденных. / Н.А. Ница, Е А Курзина// Матер, межгор. конф. молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии». - 2000,- С. 78.

7. Ница Н.А. Внутрисосудистая активация тромбоцитов и эндотелиоцитов у детей с ИЗСД. /RA. Ница // Матер, межгор. конф, молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии». - 2005,- С. 95-96.

8. Ница Н.А. Особенности гемостаза у детей с различным по длительности и степени тяжести ИЗСД. /Н А. Ница // Матер, российской научной конф. «Педиатрия из XIX в XXI век». - 2005 - С. 181-182.

9. Курзина Е.А. Некоторые особенности системного воспалительного ответа при неонатальном сепсисе./ Е А. Курзина, И.Н. Коспочек, Н.А. Ница// Тезисы конф. «Студенческая наука -2005». - 2005.- Ч П.- С. 45.

10. Бабичев А.В., Система комплемента: норма и патология / А.В. Бабичев, Л.Д. Балашов, А.Г. Васильев, А.А. Кравцова, Н.А. Ница //Метод, пособие для курса теор. иммунопатологии. ~ СПб.: Изд. СПбГПМА, 2006. - 32с

11. Ница Н. А. Дисфункция эндотелия у детей с ИЗСД. / НА. Ница // Тезисы четвертой междунар. научно-практ. конф. «Дисфункция эндотелия». - Витебск, 2006.- С.92.

12. Зайчик AJII. Показатели тромбоцитарной активности и эндотелиальной дисфункции у детей с ИЗСД. / А.Ш. Зайчик, Н.А. Ница// Клиническая патофизиология. - 2006. - №1. - С. 75-76.

13. Ница RA. Содержание циркулирующих иммунных комплексов, бактерицидная активность и активность системы комплемента у детей с ИЗСД. /Н.А. Ница // Матер, научн. конф. «Человек и здоровье». - СПб.- 2006.- Ч. П.- С. 6162.

14. Ница Н.А. Особенности клинического анализа крови у детей с ИЗСД. /Н.А. Ница, AJO. Фот// Матер, межгор. конф. молодых ученых: «Актуальные проблемы патофизиологии»,- 2007,- С. 85.

15. Ница Н.А. Маркеры эндотелиальной дисфункции и активации тромбоцитов при ИЗСД у детей. /Н.А. Ница // Регионарное кровообращение н микроциркуляция. - 2007.- Т. 6., №4. - С. 81-85.

16. Ница Н.А. Тромбоцитарный гемостаз у детей с ИЗСД. / Н.А. Ница // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. Сер. 11. Медицина.- 2008.- №1. - С. 134-137.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

- агрегационная активность одного тромбоцита

- активированное парциальное тромбопластиновое время

- антитромбин III

- гемолизат-индуцированная агрегационная активность тромбоцитов

- диссеминированное внутрисосудистое свертывание

- диабетическая микроангиопатия

- дискоэхиноцит

- индекс активации тромбоцитов

- инсулин зависимый сахарный диабет

- тест восстановления нитросинего тетразолия

- процент адгезированных тромбоцитов

- протромбиновое время

- плазминоген

- растворимые фибрин-мономерные комплексы

- сфероцит

- сфероэхиноцит

- тромбиновое время

- циркулирующие иммунные комплексы

- циркулирующие эндотелиоциты крови

- фактор Виллебранда

- фибриноген

- фибронекган

ААТ

АПТВ

АТ1П

ГАТ

ДВС

ДМИАП

дэ

ИАТ

ИЗСД

НСТ-тест

ПАТ

ПВ

ПГ

РФМК

СЦ

СЭ

ТВ

ЦИК

цэк

фВ ФГ ФН

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 11 03 2008 Ф-т 60x84'/,, Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Объем 1,0 п л. Тираж 100 экз Зак № 20

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д 2

Актуальность темы. Инсулипзависимый сахарный диабет (ИЗСД) - Сахарный диабет 1 типа, является одной из актуальных медико-социальных проблем здравоохранения.

Этим заболеванием страдают около 20 млн. человек, причем более 5% от общего числа больных инсулинзависимым сахарным диабетом составляют дети и подростки [36, 37, 220]. В последние годы отмечается рост заболеваемости сахарным диабетом во всех странах мира. В России ежегодно регистрируется от 4 до 10 новых случаев ИЗСД на 100 000 детского населения, рост заболеваемости неуклонно увеличивается в среднем на 5% в год [13,30,36,167].

Особая значимость проблемы ИЗСД определяется не только тем, чю он приводит к ранней инвалидизации молодых пациентов и снижению общей продолжительности жизни из-за развития тяжелых сосудистых осложнений, но и высокой смертностью, по которой инсулинзависимый сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [11,15,36,38,42,74,82].

Как показывают исследования [16,65,167,175,215], более чем 80% больных детей и подростков с ИЗСД имеют специфические сосудистые осложнения глаз, почек и нервной системы - диабетические ангиопатии (ДА). Диабетические ангиопатии имеют генерализованный характер и играют значительную роль в генезе заболевания, его осложнений и исхода [15,42,149,164]. Диабетическую ангиопатию принято делить на диабетическую микроангиопатию и диабетическую макроангиопатию, при последней чаще поражаются сосуды сердца и нижних конечностей. Полагают, что ведущую роль в развитии ДА играют гормонально-метаболические нарушения, характерные для сахарного диабета [13,15,42].

К сожалению, даже на фоне стойкой компенсации инсулинзависимого сахарного диабета удается лишь снизить, а не полностью исключить возникновение сосудистых осложнений [11,13,15,40,224].

Важную роль в развитии диабетических микроангиопатий играет состояние иммунной системы, с которой тесно связана система гемостаза, и, в частности, ее сосудисто-тромбоцитарное звено, осуществляющее так называемый первичный гемостаз, ответственный за повреждение именно сосудов микроциркуляторного русла [15,64,80]. Имеются данные, позволяющие говорить о существовании факторов и групп риска, ассоциированных с развитием микроангиопатий [188,236], а также о связи частоты развития диабетической микроангиопатии с высокой агрегационной и адгезионной способностью тромбоцитов, определяемой на стадии клинических и морфологических проявлений [11,42].

Остается дискутабельным вопрос о первичности или вторичности патогенеза микроангиопатий по отношению к сахарному диабету, то есть, является ли микроангиопатия осложнением сахарного диабета, или же проявлением данного заболевания. Детальное изучение особенностей системы гемостаза у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом позволило бы уточнить ранее неизвестные стороны патогенеза микроангиопатий, с новых патогенетических позиций подойти к ранней диагностике и коррекции сосудистых и тромбоцитарных дисфункций, вопросу прогнозирования развития осложнений со стороны почек, глаз, нервной системы и т.д. при сахарном диабете и наметить новые пути их профилактики.

Все вышеизложенное определило необходимость выполнения настоящей работы. .

Цель работы - выявить роль нарушении в системе гемостаза у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом различной длительности и степени тяжести, в патогенезе диабетических микроангиопатий.

Задачи исследования:

1. Исследовать структурно-функциональные нарушения в системе гемостаза у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

2. Выявить взаимосвязь нарушений системы гемостаза с изменениями показателей неспецифического иммунитета у детей больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

3. Оценить функциональную активность нейтрофилов, содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и активность системы комплемента в крови детей с инсулинзависимым сахарным диабетом.

4. Выявить и обосновать лабораторные критерии, позволяющие прогнозировать развитие микроангиопатий у больных инсулинзависимым сахарным диабетом.

Научная новизна: Выявлено, что у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом при стабильной компенсации гликемии имеются гемостазиологи-ческие расстройства, что проявляется повышением внутрисосудистой активности тромбоцитов, а при наличии диабетических микроангиопатий - рассеянным внутрисосудистым свертыванием.

Проведен расширенный корреляционный анализ связи между нарушениями в системе гемостаза и изменениями параметров иммунной системы у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, что позволило определить степень участия иммунитета в процессах внутрисосудистой активации тромбоцитов, направленных на пред- и постагрегационную активацию тромбоцитов, а также взаимодействие последних с компонентами коагуляционной системы и структурами сосудистой стенки в качестве вторичных мессенджеров.

Показано, что при наличии диабетических микроангиопатий тромбоци-тарная дисфункция выражена в наибольшей степени.

Практическая значимость. Полученные данные расширяют существующие представления о роли нарушений системы гемостаза и иммунитета в патогенезе сосудистых осложнений инсулинзависимого сахарного диабета у детей и дополняют имеющиеся сведения о влиянии ЦИК на процессы внутрисосу-дистой активации тромбоцитов и факторов свертывания крови.

Обнаруженные достоверные корреляционные связи между изменениями в системе гемостаза и иммунитета позволяют говорить о существенной роли нарушений в системе гемостаза в патогенезе диабетических микроангиопатий (ДМИАП).

Обоснована необходимость контроля и коррекции параметров внутрисо-судистой активации тромбоцитов у детей, больных инсулинзависимым сахарным диабетом с целью ранней профилактики развития диабетических микроангиопатий.

Личное участие автора.

Все исследования, анализ результатов, статистическая обработка научных данных и оформление диссертации проведены автором лично. Определение маркеров тромбинемии и фибринолиза в крови обследуемых было проведено автором совместно с сотрудниками биохимической лаборатории СПбГУ им. Академика И.И. Павлова.

Апробация результатов исследования. . . Результаты работы и ее основные положения доложены и обсуждены на научной конференции «Педиатрия из XIX в XXI век» (Санкт-Петербург, 2005), а также на научно-практической конференции «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург, 2006, 2007).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования используются в учебной и научной работе кафедры патофизиологии с курсами теоретической иммунопатологии и медицинской информатики СПбГПМА. Основные положения диссертации включены в лекционный курс по темам «Патофизиология системы гемостаза», «патофизиология углеводного обмена», «система комплемента: норма и патология».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них две статьи в журналах рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и иллюстрирована 11 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, обзора современной литературы, главы «Материалы и методы», 4 глав с изложением собственных результатов исследования, заключения, выводов, и указателя используемой литературы, включающего 273 литературных источника, из них 128 - отечественных и 144 иностранных авторов.

115 Выводы:

1. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом развиваются нарушения сосудистого, клеточного и плазменно-коагуляционного звеньев системы гемостаза, при этом сосудисто-тромбоцитарный компонент гемостаза нарушается раньше и в большей степени, чем коагуляционный.

2. Способность нейтрофильных гранулоцитов к завершенному фагоцитозу (по показателям спонтанного и зимозан-индуцированного НСТ-теста) у детей с инсулинзависимым сахарным диабетом снижена.

3. У детей с ИЗСД содержание циркулирующих иммунных комплексов и активность системы комплемента повышается с дебюта заболевания и нарастает по мере прогрессирования заболевания.

4. Дефицит фагоцитарного звена иммунитета у детей, страдающих инсулинзависимым сахарным диабетом, может являться причиной нарастания концентрации циркулирующих иммунных комплексов и активности комплемента.

5. Повышенное содержание активных форм тромбоцитов и тромбоцитарных агрегатов в крови детей с инсулинзависимым сахарным диабетом указывает на изменение тромбогенного потенциала сосудистой стенки с момента постановки диагноза, при этом инсулинотерапия у пациентов с декомпенсиро-ванным СД не приводит к нормализации функции тромбоцитов.

6. Критериями отбора детей с ИЗСД в группу высокого риска по формированию диабетической микроангиопатии следует считать:

- увеличение количества циркулирующих эндотелиоцитов крови (ЦЭК) более чем в 2 раза;

- нарастание концентрации фактора Виллебранда;

- изменение показателей спонтанного и зимозан-индуцированного НСТ-теста;

- повышение показателей внутрисосудистой активации тромбоцитов (обнаружение больших тромбоцитарных агрегатов, повышение количества сфероэхиноцитов).

Практические рекомендации:

1. У детей с инсулинзависимым сахарным диабетом при достижении компенсации гликемии необходимо исследовать параметры сосудистого и тромбоцитарного звена гемостаза: (число циркулирующих эндотелиоцитов крови по методу Н1аёоуес, показатели внутрисосудистой активации тромбоцитов по методу А. С. Шитиковой) с целью ранней диагностики тромбоци-тарной дисфункции и сосудистых осложнений ИЗСД.

2. В схему лечения инсулинзависимого сахарного диабета у детей необходимо включать фармакологические средства, нивелирующие нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

1) АДФ аденозиндифосфорная кислота

2) АПТВ активированное парци- 22) DTS каналы плотной тубуляральное тромбопластино- ной системы (dense вое время tubular system)

3) AT III антитромбин III 23) GP гликопротеиновый рецептор

4) БМ базальная мембрана 24) ICAM-1 молекула клеточной адгезии -1

5) ВМКГ высокомолекулярный ки- 25) iNOS неэндотелиальная N0ниноген синтаза

6) ГМК гладкомышечные клетки 26) Mg2+ ионы магния

7) ДА диабетические 27) NO оксид азота ангиопатии

28) OCS открытая канальцевая

8) Две диссеминированное система (open canalicular внутрисосудистое свер- system) тывание 29) PAF тромбоцит

9) ДМИАП диабетическая микроан- активирующий фактор гиопатия (platelet activating factor)

Ю) ДНК дезоксирибонуклеиновая 30) PDGF тромбоцитарный фактор кислота роста

И) ИЗСД инсулин зависимый са- 31) PF-1 тромбоцитарный фактор харный диабет (Тип I) 1

12) ик иммунные комплексы 32) PF-4 тромбоцитарный фактор 4

13) инзед инсулиннезависимый са- 33) TF тканевой фактор харный диабет (Тип II)

34) TFPI ингибитор пути тканево

14) лпнп липопротеиды низкой го фактора (tissue factor плотности pathway inhibitor)

15) мкц микроциркуляция 35) t-PA тканевой активатор плазминогена

16) пв протромбиновое время 36) PAI-1 ингибитор I типа актива

Ca2+ тора плазминогена

17)) сд сахарный диабет 37) ионы кальция

17) ТВ тромбиновое время 38) TF тканевой фактор крови

19) фВ фактор Виллебранда 39) TXA2 тромбоксан А2

20) ЦИК циркулирующие иммун- 40) TXB2 тромбоксан В2 ные комплексы

21) эц Эндотелиоцит