Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Нарушение микробиоценоза по спектру протеолитических ферментов кишечной микрофлоры у недоношенных новорожденных c бактериальной инфекцией и методы его коррекции
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушение микробиоценоза по спектру протеолитических ферментов кишечной микрофлоры у недоношенных новорожденных c бактериальной инфекцией и методы его коррекции
004600453
На правах рукописи
БАБИНЦЕВА АННА АНАТОЛЬЕВНА
НАРУШЕНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА ПО СПЕКТРУ ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИХ ФЕРМЕНТОВ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ С БАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И МЕТОДЫ ЕГО КОРРЕКЦИИ
14.01.08 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
1 дпр20?0
Казань-2010
004600453
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Кузнецова Алевтина Васильевна Научный консультат: кандидат биологических наук
Зинкевич Олег Данилович Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Пономарева Людмила Павловна
доктор медицинских наук, профессор Софронов Валерий Викторович
Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН,
(г.Москва)
Защита диссертации состоится «22» апреля 2010 г. в 9 часов 00 мин. на заседании диссертационного совета Д 208.034.03 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанского государственного медицинского университета (420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49 «б»).
Автореферат разослан О % 2010 г.
Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,
доцент Хасанова Г.Р.
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы.
Проблемы, связанные с ухудшением здоровья новорожденных детей обусловливают высокие показатели заболеваемости и формирование хронических форм патологии с раннего возраста (Володин II.Н., Антонов А.Г., Баибарина Е.Н., 2009). Заслуживают особого внимания неонатальные инфекции, являющиеся причиной высокой смертности новорожденных, особенно, недоношенных детей (Самсыгина Г.А., 2009). У преждевременно родившихся детей высок риск первичной патологической колонизации кишечника, а присоединяющаяся неонатальная инфекция способствует нарушению микробиоценоза кишечника и развитию дисбиотических состояний, которые качественно влияют на характер клинического течения и исход болезни (Яцык Г. В., 2006, Шабалов Н.П., 2008).
В обгцсклинической практике в настоящее время для диагностики нарушений биоценоза кишечника используется рутинное бактериологическое исследование кала, что в современных условиях уже не удовлетворяет практического врача (Хавкин А.И., Жихарева А.С., 2006).
В ходе экспериментальных и клинических исследований рядом авторов (Henderson I.R., Czeczulin J., Eslava С. and al., 1999) были разработаны методы определения нарушения микробиоценоза кишечника по спектру активности специфических ферментов - Ig-протеаз - микробных факторов патогенности, которые представлены следующими основными классами: сериновые, металлзависимые, тиоловые (Erasmus H.D., Ludwig-Auser Н.М., 2002, Danrea A.De-Sonza, 2005, Лазарев B.B., Цаиин А.А., Корсунский А.А., 2007). При комплексном воздействии ферментов патогенности, выделяемых протеаз-положительными микроорганизмами кишечника, создаются условия для возникновения и поддержания воспалительного процесса и развития эндогенной инфекции (Анохин В.А., Зинкевич О.Д., Тюрин Ю.А., 2004).
В доступной литературе не найдено работ, касающихся определения состояния микробиоценоза кишечника биохимическим методом у новорожденных в сравнении с рутинным бактериологическим, как не обнаружено сведений об исследовании протеаз - факторов микробной патогенности у недоношенных новорожденных, больных неонатальной бактериальной инфекцией.
Объект и предмет исследования
Объектом обследования явились 100 недоношенных новорожденных, находившихся на стационарном лечении в отделениях реанимации и патологии новорожденных МУЗ «Детская больница №1 г. Казани». Предметом исследования явилась оценка состояния микробиоценоза у наблюдавшихся детей традиционным бактериологическим методом и нетрадиционным- путем определения активности ^-протеаз копрофильтратов у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией в условиях стационара.
Цель исследования
Оценить состояние микробиоценоза кишечника по спектру протеолитических ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией для оптимизации тактики лечения.
Задачи исследования
1. Изучить состояние активности ^-протеаз (общих, сериновых, металлзависимых, тиоловых) микрофлоры копрофильтратов у недоношенных новорожденных без признаков бактериальной инфекции и сопоставить их параметры с микробиологическими результатами оценки биоценоза кишечника.
2. Выявить изменения микробиоценоза кишечника по активь.ости протеаз копрофильтратов у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией - пневмонией, протекавшей: а) с синдромом срыгивания и рвоты, б) с явлениями пареза кишечника, в) осложненной
некротизирующим энтероколитом (НЭК), а также на фоне энтерального зондового и парентерального питания пациентов.
3. Определить пороговые значения уровней активности микробных Ig-протеаз копрофильтратов для прогноза осложнений и оптимизации лечебной тактики больных новорожденных недоношенных с бактериальной инфекцией.
4. Оценить взаимосвязь изменений биоценоза кишечника по бактериологическому и Ig-протеазному методам у наблюдавшихся пациентов.
Методы исследования
Исследование проведено с использованием клинико-лабораторных, инструментальных, аналитических и статистических методов.
Достоверность полученных данных и их научная новизна
Для получения достоверных результатов, кроме общепринятых методов обследования 100 пациентов проведено более 400 анализов копрофильтратов в сопоставлении с 50 результатами рутинного бактериологического исследования кала. Полученные данные были подвергнуты статистической обработке с использованием современных методов и детально проанализированы. Обработку полученных результатов проводили с помощью программы Microsoft Excel 2003 с использованием пакета программ Statistic 6.0. Для выявления взаимосвязи между определяемыми показателями применяли метод линейного корреляционного анализа по Спирмену (г). Различия считались достоверньми при р<0,05.
Научная новизна полученных результатов, по мнению автора, состоит в следующем: получены новые данные о состоянии микробиоценоза кишечника по Ig-протеазной активности сериновых, металлзависимых и тиоловых ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных, которые коррелируют с бактериологическими результатами исследования биоценоза
кишечника; выявлены различия уровней активности микробных ^-протеаз копрофильтратов в зависимости от вариантов осложненного течения пневмонии (парез кишечника, некротизирующий энтероколит) и типа питания больных новорожденных недоношенных детей; определены пороговые значения уровней активности спектра ^-протеаз копрофильтратов для прогноза осложнений и оптимизации интенсивной терапии недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией.
Теоретическая и практическая значимость
Результаты проведённого исследования позволяют углубить современные представления о нарушениях микробиоценоза кишечника у недоношенных неонаталыюй с бактериальной инфекцией.
В клиническую неонатальную практику может быть рекомендован новый, иммуноферментный, специфический и неинвазивный метод диагностики дисбиоза кишечника - скрининговое определение активности расщепляющих протеаз (сериновых, металлзависимых и тиоловых классов) копрофильтратов.
Данный метод позволяет проводить оценку нарушений микробиоценоза кишечника и его осложнений, оптимизировать интенсивную терапию недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией (пневмония, некротизирующий энтероколит).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Определение активности ^-протеаз (сериновых, металлзависимых и тиоловых) копрофильтратов у недоношенных новорожденных может рассматриваться как объективный показатель микроэкологических изменений в нижнем отделе кишечника.
2. Активность микробных ^-протеаз копрофильтратов отличается при различных вариантах течения, и осложнения неонаталыюй бактериальной инфекции (пневмония, некротизирующий энтероколит) зависит от типа питания недоношенных новорожденных (зондовое энтеральное и
парентеральное), что коррелирует с клиническими проявлениями нарушения микробиоценоза и его бактериологической оценкой.
3. Пороговые уровни активности микробных протеаз копрофильтратов, полученные на пике II стадии НЭК могут служить для оценки прогноза течения заболевания и оптимизации тактики лечения больных новорожденных детей с бактериальной инфекцией.
Личный вклад соискателя
Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объёма и методов исследования, отбор больных детей для наблюдения, лечение их в условиях отделения реанимации, статистическую обработку, анализ и обобщение всех полученных данных. Самостоятельно проведен забор кала. Формулирование выводов, практических рекомендаций, а также положений, выносимых на защиту, принадлежит лично автору.
Апробация работы
Положения работы доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском регионе» (Казань, 2005, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО КГМА (Казань, 2005), в материалах X и XI и XI11 Конгресса педиатров России (Москва, 2006, 2007, 2009), конференции по неотложной педиатрии (Санкт-Петербург, 2006), в материалах Конгресса Europaediatrics (Барселона, 2005), на совместном заседании кафедр педиатрии и перинатологии, акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии и сотрудников МУЗ «Детская больница №1 г. Казани» (Казань 2005, 2006), на совместном заседании кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и неонатолгии ГОУ ДПО КГМА, ЦНИЛ ГОУ ДПО КГМА, кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и детских болезней лечебного факультета,
госпитальной педиатрии с курсами ПДО и поликлинической педиатрии, детских инфекций ГОУ ВПО КГМУ (Казань, 2007, 2010) .
Публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертационного исследования отражены в 12 научных работах, в том числе в 2 статьях, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией. Общий объем публикаций - 3,1 у.п.л., в том числе авторское участие - 1,6 у.п.л.
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в работу МУЗ «Детская больница №1 г. Казани» и используются в учебном процессе кафедры педиатрии и неонатологии Казанской государственной медицинской академии.
Материалы работы отражены в учебном пособии для врачей «Диагностика нарушений микробиоценоза кишечника по спектру протеолитических ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных ».
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, содержащего 211 источников, 91 из которых - работы зарубежных авторов. Работа изложена на 98 страницах машинописного текста, иллюстрирована 11 таблицами и 9 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Дизайн работы, методы исследования, характеристика пациентов
Объектом исследования являлись 100 новорожденных, гестационный возраст которых к моменту рождения составил 30,6±2,4 недели, с массой при рождении от 980 г. до 2360 г., 70 детей вошли в основную группу наблюдения. У них диагностирована неонатальная бактериальная инфекция - пневмония
(внутриутробная, аспирационная, ателектатическая ) с разными вариантами течения и осложненная НЭК.
Дети основной группы находились в отделении реанимации новорожденных и были разделены на несколько подгрупп: а) больные пневмонией с умеренными клиническими проявлениями синдрома срыгивания и рвоты и субкомпенсированным дисбиозом кишечника - 37 детей; б) больные пневмонией с явлениями пареза кишечника и декомпенсированным дисбактериозом - 24 ребенка; в) больные пневмонией, осложненной клиникой НЭК и декомпенсированным дисбактериозом - 9 детей. Кроме того, выделены подгруппы пациентов, находившихся на энтеральном зондовом и парентеральном питании, с клиническими и бактериологическими признаками нарушения микробиоценоза кишечника.
Возраст детей к моменту поступления в стационар составил 3-5 дней жизни; специальное обследование проводилось при поступлении ребенка и в динамике — на 7 и 14-й день пребывания в стационаре.
30 новорожденных детей аналогичного гестационного возраста и дней жизни без клинико-лабораторных и анамнестических признаков бактериальной инфекции составили контрольную группу - сравнения. У детей данной группы наблюдалась соматическая патологиия - коньюгационная желтуха без признаков билирубиновой интоксикации, перинатальное поражение ЦНС функционального характера, нарушениями периода адаптации.
Работа проводилась в течение 2004-2007 гг. на базе отделений реанимации новорожденных и патологии новорожденных МУЗ детской больницы №1 г. Казани (главный врач - Закиров К.З.), и лаборатории иммунохимии Казанского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии.
Все дети основной группы родились от осложненной беременности (ХФПН, гипоксия плода), находились на ИВЛ с рождения в связи с тяжелыми дыхательными расстройствами, получали комплексную интенсивную
терапию: инфузионную, антибактериальную, иммунозаместительную и посиндромную.
Клинический статус наблюдавшихся детей оценивали по общепринятым в отечественной неонатологии методам. Оценку гестационного возраста проводили по шкале Dubowittz (Dubowitz L.M.S., 1999). Клиническое обследование включало: внешний осмотр ребенка, оценку двигательной активности, позы, пропорций тела, цвета кожи и слизистых, развития и состояния костно-мышечной системы, неврологического статуса, а также физикальное обследование органов грудной клетки (пальпация, перкуссия и аускультация) и брюшной полости. Лабораторные исследования включали: общий анализ крови с подсчетом форменных элементов и определением лейкоформулы, биохимическое обследование: определение в сыворотке крови уровня общего белка, глюкозы, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, билирубина по фракциям, кислотно-основного состояния (КОС), газов крови, а также общий анализ мочи, копрологическое исследование. Из параклинических методов применялись: ЭКГ, ультразвуковое исследование головного мозга, средостения, паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости (по показаниям).
Состояние микробиоценоза кишечника у детей данной группы исследовали методом определения микробной активности Ig-расщепляющих протеаз различных классов в копрофильтратах параллельно с рутинным бактериологическим исследованием кала на дисбактериоз. Забор фекалий проводили по мере поступления детей в отделение патологии новорожденных и при выписке.
Оценку степени тяжести развившихся дисбиотических нарушений кишечника проводили на основе унифицированной рабочей классификации дисбактериоза для детей раннего возраста с некоторыми модификациями (Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991, Колпакова Т.П., 1998).
Оценку степени НЭК проводили по шкале Bell (Bell M.J., 1985).
Определение активности микробных ^-расщепляющих протеаз общих и основных классов (сериновых, металлзависимых и тиоловых) в копрофильтрагах проводилось с применением иммуноферменгного анализа -ИФА (Тюрин Ю.А., Зинкевич О.Д., Анохин В.А., 2003). - протеазную активность микробной флоры выявляли по количеству расщепленных антител за единицу времени. Для этого рассчитывали количество расщепленных в шарнирной области специфических антител по разнице между количеством специфических антител, оставшихся после протеолиза (нсрасщепленных) и количеством расщепленных антител в контроле.
Результаты собственных исследований и их обсуждение Согласно задачам исследования было проведено наблюдение 30 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом от 28 до 33 недель - группа контроля (сравнения).
При бактериологическом исследовании фекалий новорожденных группы контроля (сравнения) были выделены следующие микроорганизмы: бифидобактерии у 16 (53,4 %) детей, лактобактерии - у 18 (69,2%), кишечная палочка у 14 (48,2%) новорожденных, энтерококки - у 1 (3,3%), протей у 4 (13,1%) детей. Количественный состав выделенной кишечной микрофлоры был следующим: среднее содержание лактобактерий в фекалиях составляло 10 х 107 КОЕ/г; бифидобактерий - 100x107 КОЕ/г; Е.соН - 20х107 КОЕ/г; энтерококков - 1,5хЮ7КОЕ/г; содержание протея в фекалиях составило 0,5 х
Ю6КОЕ/г.
Таблица 1. Активность микробных ^-протеаз (мкг\ч) копрофильтратов новорожденных контрольной группы (N=30).
Классы ферментов Условно здоровые новорожденные^ при поступлении). 1 группа Условно здоровые новорожденные (при выписке).2 группа. Р1-2
Общие 2,65±1,3 2,5 ±0,48 >0,05
Сериновые 2,14±1,7 1,8±0,68 >0,05
Тиоловые 0,321-0,24 0,125±0,75 <0,05
Металлзависимые 0,126 ±0,12 0,177±0,17 >0,05
Результаты исследования на ферментный спектр микробов копрофильтратов у детей группы контроля отражены в таблице 1.
Полученные данные характеризуют средний уровень активности Ig-протеаз копрофильтратов у недоношенных новорожденных без клинико-лабораторных проявлений бактериальной инфекции: у всех 30 детей группы сравнения выявлена определенная активность сериновых, металлзависимых и тиоловых Ig-протеаз, которая не претерпела изменений с момента поступления до выписки из отделения, кроме снижения уровня активности тиоловых протеаз.
Сравнение полученных данных с результатами бактериологического обследования детей группы контроля на вероятность дисбиоза кишечника по результатам корреляционного анализа показало следующее: а) отсутствует линейная связь между количеством активности общих Ig-протеаз и количественными значениями наличия энтерококков (г=0); б) существует прямая связь между уровнем активности общих Ig-протеаз и количественными значениями E.coli ( г =0,36, р<0,05) и Proteus vulgaris (r=0,36, р<0,05); в) имеется обратная связь между уровнем активности общих Ig-протеаз и количественными значениями как бифидобактерий (г = -0,35, р<0.05), так и лактобактерий (г = -0,36, р<0,05).
Таким образом, у новорожденных 4-5 дней жизни при клиническом и бактериальном отсутствии нарушений микробиоценоза и проявлений неонатальной инфекции отмечается риск первичной патологической колонизации кишечника с выявленной активностью ферментов микрофлоры
копрофильтратов, ответственных за патогенность и воспаление.
***
Рассмотрим результаты исследования состояния микробиоценоза кишечника по Ig-протеазной активности копрофильтратов у 37 новорожденных, больных пневмонией, протекавшей с умеренным синдромом дисфункции кишечника - срыгивания и рвоты, на фоне общей интоксикации и дыхательной недостаточности. Синдром срыгивания и рвоты характеризовался: вздутием живота и умеренным беспокойством ребенка
при его пальпации у 30(85%) детей, периодическим срыгиваниями, рвотой и подтеканием молока или смеси - у 37(100%), преходящими изменениями характера стула у 28 (82,3%) пациентов, что соответствовало субкомпенсированной стадии дисбиоза кишечника.
Состояние микробиоценоза по ферментному спектру микробных ^-протеаз исследовали у детей данной группы при поступлении в отделение реанимации, через 7 и 14 дней.
Результаты исследования отражены в таблице 2 .
Таблица 2. Активность микробных ^-протеаз (мкг/час) копрофильтратов у недоношенных новорожденных, больных пневмонией с синдромом срыгивания и рвоты (п=37).
Классы ферментов Новорожденные с синдромом рвоты и срыгивания, N=37 Контрольная группа, N=30
1. При поступлении. 1 группа. 2.Через 7 дней. 2 группа. 3. При стабилизации состояния(14 дней). 3 группа. 4 группа.
Общие 3,13*2,4, рнХ>,05 2,54±1,8, р2-4>0,05 2,86±2,7,рмХ),05 2,65±1,3
Сериновые 2,65±2,0, рм>0,05 2,4±2,12, р2-4>0,05 2,0±1,12,рм>0,05 2,14±1,7
Металл-зависимые 2,6±1,8,ры<0,05 2,0±0,09, ры <0,05 0,99±0,05, рм>0,05 0,126 ±0,12
Тиоловые 2,0±1,01, ры<0,05 2,0± 1,02, р2-1<0,05 2,0911,48, рм<0,05 0,32±0,24
р - значимость различий показателей между группами
Как видно из таблицы, уровень металлзависимых и тиоловых ферментов у недоношенных новорожденных на фоне пневмонии с синдромом срыгивания и рвоты, при поступлении достоверно высок во по сравнению с данными детей контрольной группы .
К 7 и 14 дням наблюдения недоношенных новорожденных с проявлениями синдрома рвоты и срыгивания динамика уровня активности ^-протеаз была следующей: уровень активности сериновых и тиоловых протеаз достоверно не изменился, что может свидетельствовать о сохранении патологической колонизации грамотрицательной флоры при тенденции к нормализации грамположительной микробной флоры по данным уровня металлзависимых ферментов, что соответствует продолжающимся
изменениям микробиоценоза кишечника у наблюдаемых больных.
***
Группу детей, больных пневмонией, осложненной клиникой пареза кишечника составили 24 ребенка с гестационным возрастом 30,2±1,4 недель.
У детей наблюдались самые разнообразные клинические проявления: синдром интоксикации - у 33% детей, нарушения гемодинамики-у 26%, синдром полиорганной недостаточности - у 9%, гепатомегалия - у 15% детей. Парез кишечника характеризовался: вздутием живота, болезненностью при пальпации, изменением характера стула - у 65% или его отсутствием у 35 % детей, что соответствовало декомпенсированной стадии дисбактериоза. Все дети находились на ИВЛ с момента рождения; 15 детей из 24 (62,5%) находились на парентеральном питании.
Таблица 3. Активность ^-протеаз копрофильтратов ( мкг/ч) недоношенных новорожденных с пневмонией степени , осложненной парезом кишечника в сравнении с группой условно-здоровых детей (М±м).
Классы ферментов Недоношенные новорожденные, больные пневмонией и парезом кишечника, N=24
1.При поступлении 2.Через 7 суток З.при стабилизации состояния Контрольная группа N=30
Общие 2,47 41,47, р>0,05 3,11*2,62 ,рХ>,05 2,9± 1,67, р>0,05 2,65±1,3
Сериновые 0,45± 0,05, р<0,05 1,63* 1,0, р>0,05 1,2»= 0,51, р<0,05 2,14*1,7
Металлззвисимые 0,04±0,0, р<0,05 0,0540,03, р <0,05 0,42± 0,4, р<0,05 0,126 ±0,12
Тиоловые 2,07± 1,27, р<0,05 2,75 ± 2,3, р<0,05 2,20± 1,3, р<0,05 0,32±0,24
р - значимость различия показателя в сравнении с контрольной группой
Как видно из таблицы, при поступлении больных в стационар достоверно высокая микробная активность ^-протеаз копрофильтратов наблюдалась только в классе тиоловых ферментов (р<0,05) и к моменту стабилизации она сохранялась достоверно высокой, в то время как наблюдалось значительное снижение активности сериновых и металлзависимых протеаз (р<0,05), уровень которых по мере лечения нарастал, не достигая данных контрольных группы.
Данные приведенных исследований отражают зависимость значений активности ^-протеаз копрофильтратов от тяжести сопутствующего синдрома на фоне пневмонии у недоношенных новорожденных. У больных с парезом кишечника при поступлении отсутствовал ожидаемый адекватный ответ ферментного спектра сериновых и металлзависимых микробных протеаз, ответственных за состояние инвазии грамотрицательной и грамположительной флоры при сохраняющемся факторе воспаления, маркером чего является компенсаторное повышение активности тиоловых протеаз, ответственных за реализацию воспаления.
Особое внимание привлекает значительное нарастание активности сериновых 1§-протеаз (факторов патогенности) копрофильтоатов у больных детей по мере лечения, что предполагает преобладание грамотрицательной флоры как одной из причин развития нарушения микробиоценоза более тяжелой степени в виде проявлений пареза кишечника и его возможных осложнений некротизирующим энтероколитом. Эти данные подтверждаются в последующем исследовании: наличием грамотрицательной микрофлоры у наблюдаемых пациентов при бактериологическом исследовании кала и данными ферментного спектра микрофлоры копрофильтратов у больных новорожденных с клиникой НЭК на фоне пневмонии.
У детей с парезом кишечника, переведенных на парентеральное питание по клиническим показаниям, констатированы следующие изменения ферментного спектра протеаз: статистически значимо низкий уровень активности металлзависимых протеаз и высокий уровень активности
сериновых протеаз, что предполагает наличие выраженных нарушений
микробиоценоза кишечника и связано с более тяжелым состоянием детей.
***
В группу детей, больных пневмонией, осложнившейся НЭК, вошло 9 недоношенных детей.
Диагноз НЭК был выставлен на основании клинических и параклинических данных. У всех детей отмечался синдром интоксикации, полиорганной недостаточности, метаболические нарушения, изменения гемодинамики и выраженная неврологическая симптоматика, проявления вздутия живота, срыгивания, отхождения из желудочно-кишечного тракта слизистого, с примесью желчи и/или геморрагического содержимого, что соответствовало II и III стадиям НЭК по Bell, и фазе агрессии аэробной флоры - декомпенсированной стадии нарушения микробиоценоза кишечника по Куваевой И.Б. и соав.
Тактика ведения недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией, осложненной НЭК включала: полный перевод на парентеральное питание, адекватную респираторную поддержку (ИВЛ), смену антибактериальной терапии, назначение иммунозаместительной терапии вне зависимости от проведенных предыдущих курсов иммуноглобулинов для внутривенного введения и посиндромной терапии. По показаниям проводилась гемостатическая терапия (внутривенное введение свежезамороженной плазмы, гемостатиков- рекомбинантного препарата человеческого активированного фактора свертывания VII. (НовоСэвен).
При бактериологическом исследовании кала у детей этой группы получены следующие результаты: выделение Ps.aureginosa - у 1 ребенка (11Д% ), Clostridium - у 4 детей ( 44,8 %), St. aureus - у 2 детей ( 22,4 ), Candida- у 4 ( 44,8 %), Citrobacter - у 2 детей ( 22,4 %). Наблюдались и ассоциации микробной флоры, а также грубый дефицит нормофлоры вплоть до единичных бифидобактерий и лактобактерий в препаратах. Это
соответствовало фазе «ассоциированного дисбактериоза» по Куваевой И.Б. (1991,1998). Изменений показателей микрофлоры в динамике не было.
Ферментный спектр микробных ^-протеаз детей,больных пневмонией и НЭК, отражен в таблице 4.
Таблица 4. Активность ^-протеаз копрофильтратов (мкг/ч) недоношенных новорожденных с пневмонией, осложненной НЭК, в сравнении с группой условно-здоровых детей (М±м).
Классы ферментов Группа недоношенных новорожденных с НЭК, N=9 Группа контроля N=30
1.при поступлении 2. через 7 суток 3.период разгара
Общие 2,14 ±1,7, р>0,05 1,43±1,13, р<0,05 2,0±0,95, р>0,05 2,65±1,3
Сериновые 2.01±1,02,рМ),05 1,01± 0,2, р<0,05 1,0±0,3, р<0,05 2,14±1,7
Металлзависимые 0,14±0,1, р>0,05 0,33±0,2, р<0,05 0,88±0,3, р<0,05 0,126 ±0,12
Тиоловые 0,46±0,4, р>0,05 0,065±0,06, р<0,05 1,14±1,1,р<0,05 0,32±0,24
р -значимость различия показателя по сравнению с контрольной группой
Состояние ферментного спектра исследовали у недоношенных новорожденных при поступлении в отделение реанимации, через 7 дней и при дальнейшем развитии заболевания (через 14 дней).
Ожидаемых низких показателей активности сериновых и металлзависимых протеаз, как это наблюдалось в группе детей с явлениями пареза кишечника, у детей с I стадией НЭК (при поступлении), не было. Зато констатировано парадоксальное и достоверное снижение общих и всех специфических протеаз в период выраженной клиники НЭК при II стадии (7 сутки после пребывания больного в стационаре). Это обстоятельство свидетельствует о существовании интегральных показателей, характеризующих прогноз развития III стадии НЭК по ферментному спектру кишечной микрофлоры, т.к. активность основных классов ферментов, маркеров воспаления в этой стадии по-прежнему достоверно отличалась от данных контроля.
По данным из таблицы 4 видно, что пик изменений активности протеаз всех классов совпадает с развернутой клинической панорамой НЭК, что, возможно, связано со срывом адаптационных возможностей организма детей. На этом фоне появляется риск транслокации инфекции из кишечника с развитием генерализованной инфекции.
Исходя из полученных результатов, диапазон значений ^-протеаз копрофильтратов (мкг/ч) разных классов (особенно, сериновых и тиоловых ) для доклинической манифестации НЭК у новорожденных детей (мкг/ч): общая протеазная активность: 0,3-3,84, сериновая протеазная активность: 0,02-3,3, металлзависимая протеазная активность: 0,02-0,39, тиоловая протеазная активность: 0,01 - 2,5 . Пороговые значения ферментного спектра ^-протеаз для прогноза развития III стадии НЭК статистически рассчитаны и выглядят следующим образом: сериновые - 2,8 мкг/ч, металлзависимые - 0,08 мкг\ч, тиоловые - 0,23 мкг/ч.
***
Все пациенты основной группы находились на интенсивной терапии, соответствующей варианту течения пневмонии, которая коррегировалась нами по мере клинической необходимости и получения результатов исследования микробиоценоза наблюдаемых больных по микробному спектру ^-протеаз копрофильтратов. Так, пациенты, больные пневмонией и с явлениями синдрома срыгивания и рвоты (субкомпенсированная форма нарушений микробиоценоза) помимо традиционной терапии получали лечение пакреатином (Креон) в дозе 6 микрогранул 4 раза в день до кормления в среднем, в течение 7-10 дней. На фоне проведенного лечения проявления дисфункции кишечника быстрее купировались у детей, получавших в комплексной терапии препарат панкреатин (Креон), чем у детей (7), не получавших панкреатин. Это согласовалось с данными ферментного спектра микрофлоры кишечника по окончании курса терапии, а именно, активность тиоловых ферментов возросла, активность же сериновых и металлзависимых протеаз заметно снизилась.
Коррекция лечебной тактики новорожденных недоношенных, с пневмонией, осложненной парезом кишечника с учетом клинических, бактериологических и данных ферментного спектра микробных протеаз копрофильтратов заключалась в следующем: осуществлялся перевод детей с энтерального питания на временное частичное парентеральное питание, проводилась смена антибиотикотерапии с учетом чувствительности к выявляемым микробным штаммам. По результатам микробиоценоза кишечника по спектру ферментов, полученных у 15 детей, находившихся на парентеральном питании сделан вывод о необходимости сокращения сроков нахождения детей на парентеральном питании вследствие усугубления инвазии кишечника высокопатогенной микрофлорой (Ps. aeruginosae, Clostridium, Kl. pneumonia), последнее подтверждено бактериологическим анализом кала.
Тактика ведения больных с НЭК заключалась в следующем: полное парентеральное питание на фоне общей интенсивной терапии, а при пороговых значениях ферментного спектра, приведенных выше, расценненых нами как прогностические критерии развития осложнений (риск перехода Пстадии в III, наиболее драматичную), полный пересмотр антибиотикотерапии, назначение курса иммуннозаместителыюй терапии пентаглобином 4 мг на кг массы тела внутривенно, по окончании которого с иммуномодулирушщей целью назначали препарат рекомбинантного интерферона альфа2 (виферон) в дозе 150 ООО ME 2 раза в сутки в течение 7 дней.
В результате проведенного лечения все пациенты основной группы, в том числе 9 детей с некротизирующим энтероколитом, выжили и были переведены из реанимационного отделения на следующий этап лечения.
Выводы
1. Иммуноглобулин-расщепляющая активность протеаз
копрофильтратов может служить интегральным показателем нарушения
микробного пейзажа нижнего отдела кишечника у недоношенных новорожденных.
2. Установлена определенная коррелятивная взаимосвязь между состоянием микрофлоры нижних отделов кишечника и ее ферментным спектром, как у условно здоровых недоношенных новорожденных, так и больных бактериальной инфекцией: копрофильтраты новорожденных детей обладают ^-протеазной активностью, обусловленной специфическими ферментами серинового, металлзависимого и тиолового классов, обладающими факторами патогенности и воспаления.
3. Показано, что изменение состава полостной микрофлоры толстого кишечника по ^-спектру ее ферментов зависит от вариантов осложненного течения бактериальной инфекции и типа питания (зондовое энтеральное или парентеральное) у недоношенных новорожденных пациентов.
4. Выявлен высокий уровень расщепляющей активности сериновых (р< 0,05), металлзависимых (р<0,05) и тиоловых протеаз (р< 0,05) копрофильтратов при пневмонии с синдромом срыгивания и рвоты, что соответствовало субкомпенсированной стадии нарушения микробиоценоза по бактериологическим анализам. По мере лечения и улучшения состояния детей уровень активности сериновых и тиоловых ^-протеаз не изменяется, активность металлзависимых протеаз приближается к параметрам копрофильтратов детей без клиники бактериальной инфекции.
5. У новорожденных детей, больных пневмонией с парезом кишечника, констатирована высокая активность тиоловых протеаз (р<0,05 по сравнению с группой контроля) и сниженная активность металлзависимых ферментов копрофильтратов. Эти параметры сохранялись по мере клинического улучшения, что коррелировало с данными микробиологической оценки дисбиоза кишечника - фазой декомпенсации. Длительность парентерального питания должна быть, по - возможности, минимальной в связи с активацией на его фоне ^-протеаз, факторов патогенности.
6. У недоношенных новорожденных с пневмонией и I стадией некротизирующего энтероколита (НЭК) определялось снижение активности как общих Ig-протеаз, так и сериновых классов. При развернутой клинической панораме НЭК (II стадия по Bell) отмечалось состояние «иммунобиохимического пареза» - уровень активности всех изучаемых ферментов был резко снижен без видимой динамики к моменту клинического развития III стадии НЭК. По бактериологической оценке данный феномен совпадает с фазой «ассоциированного дисбактериоза». Параметры Ig-протеаз, полученные на пике II стадии НЭК (сериновые-2,8 мкг/ч, металлзависимые -
0.08.мкг/ч, тиоловые - 0,23 мкг/ч) могут служить пороговым значением для прогноза и исхода НЭК в III стадию и оптимизации интенсивной терапии реанимационного пациента.
Практические рекомендации
1. Для оптимизации диагностики, прогноза, исхода нарушения микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией рекомендуется использовать метод определения Ig-протеолитической активности копрофильтратов.
2. У недоношенных новорожденных, больных бактериальной инфекцией, рекомендуется определять активность Ig-протеаз в копрофильтратах, как объективного критерия оценки микроэкологических нарушений в кишечнике (скрининг) для оптимизации лечебной тактики .
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Бабинцева A.A., Кузнецова A.B. Применение иммуноглобулинов у новорожденных в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии/ Тез. докл . per. науч.-практич. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском регионе» - Казань , 2004 .- С.84-85.
2. Бабинцева А.А.Тенденции изменения активности микробных Ig-протеаз копрофильтратов недоношенных новорожденных в критических состояниях/ Тез. докл. научно-практической конференции молодых ученых КГМА -Казань, 2005 - С. 119.
3. Бабинцева A.A., Кузнецова A.B., Зинкевич О.Д., Любин С.А., Закиров К.З. Изменения микробиоценоза кишечника по ферментному спектру у новорожденных, находившихся на ИВЛ и получавших интенсивную терапию/ Book of Abstracts, European Respiratory Society Funual Congress - Copenhagen , 2005 -P.l 12-113,- текст на англ.яз.
4. Бабинцева A.A., Кузнецова A.B., Зинкевич О.Д. Изменение активности Ig-протеаз копрофильтратов недоношенных новорожденных в критических состояниях, находящихся на парентеральном и энтеральном питании/ Тез. докл .конгресса «Педиатрия и детская хирургия »- М, 2005 .-С.34.
5. Бабинцева A.A., Кузнецова A.B., Зинкевич О.Д. Ферментный спектр копрофильтратов у недоношенных новорожденных в условиях реанимационного отделения в зависимости от типа вскармливания/ Казанский медицинский журнал .- 2005 .-том 86 , приложение - С.2-3.
6. Кузнецова A.B., Бабинцева A.A., Зинкевич О.Д. Состояние ферментного спектра копрофильтратов у недоношенных новорожденных в зависимости от типа вскармливания. Сборник материалов XI Конгресса педиатров России,-М., 2007.-С.45.
7. Кузнецова A.B., Бабинцева A.A., Зинкевич О.Д, Бушуйкина О.Б. Ферментный спектр протеаз микрофлоры кишечника у недоношенных новорожденных с синдромом срыгивания и возможности его коррекции/ Вопросы детской диетологии, 2006,том 4.-С.35-37.
8. Кузнецова A.A., Бабинцева A.A., Зинкевич О.Д. Нарушение спектра протеолитических ферментов в копро фильтратах у недоношенных новорожденных/ Материалы per. науч.-практич. конф. «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 2007.-С.4-5.
9. Кузнецова A.B., Бабинцева A.A., Зинкевич О.Д. Оптимизация диагностики и прогноза нарушений микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных с неонатальной бактериальной инфекцией/ Конгресс педиатров России, Москва, 2008 .-С.52-53.
10. Кузнецова A.B., Рылова JI.A., Зинкевич О.Д., Бабинцева A.A. Клиническое значение определения состояния эндотоксинемии у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией и риском ее реализации/ Вопросы практической педиатрии, Т.3.-2008 Г.-С.14-17.
11. Кузнецова A.B., Рылова JI.A., Зинкевич О.Д., Бабинцева A.A. Эффективность кортексина в комплексной терапии недоношенных новорожденных в критическом состоянии, обусловленном поражением центральной нервной системы и респираторного тракта перинатального генеза/ Неврологический вестник, 2008.-вып.З.-С.38-42.
12. Кузнецова A.B., Бабинцева A.A., Зинкевич О.Д. Диагностика нарушений микробиоценоза кишечника по спектру протеолитических ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных,- Учебное пособие для врачей Казань, 2008г.-С.1-26.
Список сокращений ВЖК- внутрижелудочковое кровоизлияние ЖКТ - желудочно-кишечный тракт Ig - протеазы - иммуноглобуллиновые протеазы ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИТ - интенсивная терапия ИФА- иммунно-ферментный анализ КОЕ/г- колониеобразующих единиц на 1 грамм мкг/час - микрограмм в час НЭК - некротизирующий энтероколит ОРН- отделение реанимации новорожденных СДР (РДС) - синдром дыхательных расстройств ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность
Отпечатано в типографии «Деловая полиграфия» 420111, г. Казань, ул.М. Межлаука, 6 т/ф (843) 292-08-43 Подписано в печать 22.03.2010г. Бумага офсетная Тираж 100 экз. Заказ №32/2010
Оглавление диссертации Бабинцева, Анна Анатольевна :: 2010 :: Казань
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 . ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Современные представления о нарушении микробиоценоза кишечника у новорожденных детей.
1.2 Роль факторов иммунной защиты в развитии дисбиоза кишечника в неонатальном периоде.
1.3 Функции протеолитических ферментов в регуляции кишечной мик-робиоты.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
ГЛАВА 3. Характеристика микробных Ю-протеаз (тиоловых, ме-таллзависимых, сериновых) копрофильтратов и их значение в оценке состояния микробиоценоза кишечника у новорожденных детей контрольной группы.
ГЛАВА 4. Оценка состояния микробиоценоза по спектру активности ^-протеаз копрофильтратов у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией.
4.1. Особенности протеазной активности копрофильтратов у недоношенных новорожденных детей с бактериальной пневмонией, осложненной дисфункцией кишечника (синдром срыгивания и рвоты).
4.2 Состояние функциональной активности протеаз копрофильтратов у детей с бактериальной пневмонией, осложненной парезом кишечника
4.3. Показатели активности ^-протеаз копрофильтратов и микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных с бактериальной пневмонией, осложненной некротизирующим энтероколитом (НЭК).
4.4. Состояние активности микробных ^-протеаз у новорожденных с пневмонией, находившихся на энтеральном зондовом и парентеральном питании.
ГЛАВА 5. Взаимосвязь оценки состояния микробиоценоза кишечника бактериологическим методом и по показателям активности
§-протеаз копрофильтратов у наблюдавшихся пациентов.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Бабинцева, Анна Анатольевна, автореферат
Актуальность проблемы.
Проблемы, связанные с ухудшением здоровья новорожденных детей обусловливают высокие показатели заболеваемости и формирование хронических форм патологии с раннего возраста (28). Заслуживают особого внимания неонатальные инфекции, являющиеся причиной высокой смертности новорожденных, особенно, недоношенных детей (85). У преждевременно родившихся детей высок риск первичной патологической колонизации кишечника, а присоединяющаяся неонатальная инфекция способствует нарушению микробиоценоза кишечника и развитию дисбиотических состояний, которые качественно влияют на характер клинического течения и исход болезни (116,120).
Известно, что новорожденные, находящиеся в условиях реанимационного отделения, имеют серьезные нарушения микробиоценоза кишечника. В общеклинической практике при нарушениях биоценоза кишечника используется рутинное бактериологическое исследование кала, что в современных условиях в полной мере не удовлетворяет практического врача: слишком много времени уходит от момента забора кала до получения результата, нет характеристики условно-патогенной микрофлоры, не указывается, в какой степени снижено содержание микрофлоры (111).
Особый интерес представляют инфекционно-воспалительные заболевания периода новорожденности и их влияние на здоровье детей. Они отличаются своеобразием течения, что приводит к возникновению серьезных проблем, связанных со своевременной диагностикой, лечением и прогнозом этой патологии. У преждевременно родившихся детей повышается риск первичной патологической колонизации кишечника, а присоединение неонатальной инфекции способствует развитию дисбиотических состояний, которые качественно влияют на характер клинического течения болезни (49, 70). Особого внимания заслуживает развитие дисбиоти-ческих состояний у недоношенных с низкой массой тела, так как при этом имеется высокий риск развития некротизирующего энтероколита с серьезными последствиями. Последнее представляет значительный интерес для практической работы в неонатологии в плане превентивных мероприятий потому, что имеются предложения рассматривать определенные нарушения микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных как начальную фазу развития некротизирующего энтероколита (1, 49, 86).
В настоящее время идентифицирован ряд факторов кишечной микрофлоры, которые непосредственно обеспечивают персистенцию и колонизацию симбионтной и условно-патогенной микофлоры. К этим факторам относятся различного рода ферменты, которые формируют устойчивость некоторых представителей кишечной микрофлоры к действию секреторных антител. Накоплены данные о том, что ферменты, способные расщеплять секреторные иммуноглобуллины слизистых оболочек, способствуют колонизации эпителия условно-патогенными бактериями (97).
В ходе экспериментальных и клинических исследований рядом авторов (155) были разработаны методы определения нарушения микробиоценоза кишечника по спектру активности специфических ферментов — протеаз — микробных факторов патогенности, которые представлены следующими основными классами: сериновые, металлзависимые, тиоловые (148). При комплексном воздействии ферментов патогенности, выделяемых протеаз-положительными микроорганизмами кишечника, создаются условия для возникновения и поддержания воспалительного процесса и развития эндогенной инфекции (102, 103).
В последние годы особое внимание исследователей привлекают ферменты, обладающие функцией ^-протеаз, которые способны деградировать секреторные и плазменные иммуноглобулины, компоненты комплемента, белки межклеточного матрикса, воздействующие на эндотелий сосудов, активирующие компоненты свертывающей системы крови и фибринолиза. По-видимому, ^-протеазы способны запускать и поддерживать воспалительные реакции в слизистой кишечника, снижать уровень специфической и неспецифической резистентности слизистых, приводя, в конечном итоге, к снижению колонизационной резистентности кишечника. Многие из изученных ^-протеаз, входящие в состав «экзотоксиновых комплексов», продуцируются только штаммами микроорганизмов, способными вызвать развитие инфекционного процесса. При комплексном воздействии факторов патогенности, выделяемых протеазоположитель-ными микроорганизмами кишечника, создаются условия для возникновения и поддержания воспалительного процесса и развития эндогенной инфекции (126).
Состояние микрофлоры кишечника (микробиоты) — это один из важнейших показателей физиологического гомеостаза организма, и исследование его раскрывает новые механизмы формирования иммунитета и факторов неспецифической защиты у ребенка раннего возраста (49,158, 159).
В доступной литературе не найдено работ, касающихся определения состояния микробиоценоза кишечника биохимическим методом у новорожденных в сравнении с рутинным бактериологическим, как не обнаружено сведений об исследовании протеаз — факторов микробной патогенности у недоношенных новорожденных, больных неонатальной бактериальной инфекцией.
Цель и задачи исследования.
Оценить состояние микробиоценоза кишечника по спектру протео-литических ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией для оптимизации тактики лечения.
В соответствии с этой целью были поставлены следующие задачи:
1. Изучить состояние активности ^-протеаз (общих, сериновых, ме-таллзависимых, тиоловых) микрофлоры копрофильтратов у недоношенных новорожденных без признаков бактериальной инфекции и сопоставить их параметры с микробиологическими результатами оценки биоценоза кишечника.
2. Выявить изменения микробиоценоза кишечника по активности протеаз копрофильтратов у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией - пневмонией, протекавшей: а) с синдромом срыгивания и рвоты, б) с явлениями пареза кишечника, в) осложненной некротизирую-щим энтероколитом (НЭК), а также на фоне энтерального зондового и парентерального питания пациентов.
3. Определить пороговые значения уровней активности микробных 1§-протеаз копрофильтратов для прогноза осложнений и оптимизации лечебной тактики больных новорожденных недоношенных с бактериальной инфекцией.
4. Оценить взаимосвязь изменений биоценоза кишечника по бактериологическому и ]£-протеазному методам у наблюдавшихся пациентов.
Научная новизна.
Научная новизна полученных результатов состоит в следующем: получены новые данные о состоянии микробиоценоза кишечника по ^-протеазной активности сериновых, металлзависимых и тиоловых ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных, которые коррелируют с бактериологическими результатами исследования биоценоза кишечника; выявлены различия уровней активности микробных ^-протеаз копрофильтратов в зависимости от вариантов осложненного течения пневмонии (парез кишечника, некротизирующий энтероколит) и типа питания больных новорожденных недоношенных детей; определены пороговые значения уровней активности спектра ^-протеаз копрофильтратов для прогноза осложнений и оптимизации интенсивной терапии недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией.
Научно-практическая значимость работы.
Результаты проведённого исследования позволяют углубить современные представления о нарушениях микробиоценоза кишечника (микро-биоты) у недоношенных с неонатальной бактериальной инфекцией.
В клиническую неонатальную практику может быть рекомендован новый, иммуноферментный, специфический и неинвазивный метод диагностики дисбиоза кишечника - скрининговое определение активности Ig-расщепляющих протеаз (сериновых, металлзависимых и тиоловых классов) копрофильтратов.
Данный метод позволяет проводить оценку нарушений микробиоценоза кишечника и его осложнений, оптимизировать интенсивную терапию недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией (пневмония, некротизирующий энтероколит).
Внедрение результатов исследования.
Основные результаты исследования внедрены в практическую деятельность детской клинической больницы №1 г. Казани, а также используются в учебном процессе кафедр педиатрии и неонатологии Казанской Государственной медицинской академии.
Материалы работы отражены в учебном пособии для врачей «Диагностика нарушений микробиоценоза кишечника по спектру протео-литических ферментов копрофильтратов у недоношенных новорожденных», Казань, 2009.
Апробация работы.
Положения работы доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском регионе» (Казань, 2005, 2008, 2009), научно-практической конференции молодых ученых ГОУ ДПО КГМА (Казань, 2005), в материалах
X и XI и Х111 Конгресса педиатров России (Москва, 2006, 2007, 2009), конференции по неотложной педиатрии (Санкт-Петербург, 2006), в материалах Конгресса ЕигораесНа^юБ (Барселона, 2005), на совместном заседании кафедр педиатрии и перинатологии, акушерства и гинекологии Казанской государственной медицинской академии и сотрудников МУЗ «Детская больница №1 г. Казани» (Казань, 2005, 2006), на совместном заседании кафедр педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, педиатрии и неонатолгии ГОУ ДПО КГМА, ЦНИЛ ГОУ ДПО КГМА, кафедр пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и детских болезней лечебного факультета, госпитальной педиатрии с курсами ПДО и поликлинической педиатрии, детских инфекций ГОУ ВПО КГМУ ( Казань, 2007,2010).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Положения, выносимые на защиту.
1. Определение активности ^-протеаз (сериновых, металлзависи-мых и тиоловых) копрофильтратов у недоношенных новорожденных может рассматриваться как объективный показатель микроэкологических изменений в нижнем отделе кишечника.
2. Активность микробных ^-протеаз копрофильтратов отличается при различных вариантах течения, и осложнения неонатальной бактериальной инфекции (пневмония, некротизирующий энтероколит) зависит от типа питания недоношенных новорожденных (зондовое энтеральное и парентеральное), что коррелирует с клиническими проявлениями нарушения микробиоценоза и его бактериологической оценкой.
3. Пороговые уровни активности микробных протеаз копрофильтратов, полученные на пике II стадии НЭК могут служить для оценки прогноза течения заболевания и оптимизации тактики лечения больных новорожденных детей с бактериальной инфекцией.
11
Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушение микробиоценоза по спектру протеолитических ферментов кишечной микрофлоры у недоношенных новорожденных c бактериальной инфекцией и методы его коррекции"
Выводы
1. Иммуноглобулин-расщепляющая активность протеаз копрофильтратов может служить интегральным показателем нарушения микробного пейзажа нижнего отдела кишечника у недоношенных новорожденных.
2. Установлена определенная коррелятивная взаимосвязь между состоянием микрофлоры нижних отделов кишечника и ее ферментным спектром, как у условно здоровых недоношенных новорожденных, так и больных бактериальной инфекцией: копрофильтраты новорожденных детей обладают ^-протеазной активностью, обусловленной специфическими ферментами серинового, металлзависимого и тиолового классов, обладающими факторами патогенности и воспаления.
3. Показано, что изменение состава полостпой микрофлоры толстого кишечника по Ig-спектру ее ферментов зависит от вариантов осложненного течения бактериальной инфекции и типа питания (зондовое энте-ральное или парентеральное) у недоношенных новорожденных пациентов.
4. Выявлен высокий уровень Ig- расщепляющей активности сери-новых (р< 0,05), металлзависимых (р<0,05) и тиоловых протеаз (р< 0,05) копрофильтратов при пневмонии с синдромом срыгивания и рвоты, что соответствовало субкомпенсированной стадии нарушения микробиоценоза по бактериологическим анализам. По мере лечения и улучшения состояния детей уровень активности сериновых и тиоловых Ig-протеаз не изменяется, активность металлзависимых протеаз приближается к параметрам копрофильтратов детей без клиники бактериальной инфекции.
5. У новорожденных детей, больных пневмонией с парезом кишечника, констатирована высокая активность тиоловых протеаз (р<0,05 по сравнению с группой контроля) и сниженная активность металлзависимых ферментов копрофильтратов. Эти параметры сохранялись по мере клинического улучшения, что коррелировало с данными микробиологической оценки дисбиоза кишечника — фазой декомпенсации. Длительность парентерального питания должна быть, по - возможности, минимальной в связи с активацией на его фоне Ig-протеаз, факторов патогенности.
6. У недоношенных новорожденных с пневмонией и I стадией некротизирующего энтероколита (НЭК) определялось снижение активности как общих Ig-протеаз, так и сериновых классов. При развернутой клинической панораме НЭК (II стадия по Bell) отмечалось состояние «имму-нобиохимического пареза» - уровень активности изучаемых ферментов был резко снижен без видимой динамики к моменту клинического развития III стадии НЭК. По бактериологической оценке данный феномен совпадает с фазой «ассоциированного дисбактериоза». Параметры Ig-протеаз, полученные на пике II стадии НЭК (сериновые-2,8 мкг/ч, металлзависимые - 0,08 мкг/ч, тиоловые - 0,23 мкг/ч) могут служить пороговым значением для прогноза и исхода НЭК в III стадию и оптимизации интенсивной терапии реанимационного пациента.
Практические рекомендации
1. Для оптимизации диагностики, прогноза, исхода нарушения микробиоценоза кишечника у недоношенных новорожденных с бактериальной инфекцией рекомендуется использовать метод определения 1§-протеолитической активности копрофильтратов .
2. Разработаны пороговые значения уровней активности расщепляющих протеаз копрофильтратов для прогноза III стадии НЭК и для раннего перевода пациентов с парентерального на энтеральный тип питания у новорожденных с осложненным течением бактериальной пневмонии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Бабинцева, Анна Анатольевна
1. Абдуллин И.М. Микробиоценоз кишечника и состояние кисло-родзависимого метаболизма нейтрофилов крови у недоношенных детей с неонатальной инфекцией. — Казань.-2000.- с.39-53.
2. Актуальные проблемы неонатологии. Под ред. Володина H.H. -М., 2004.
3. Анохин В.А., Тюрин Ю.А. Роль основных представителей анаэробной кишечной флоры в норме и патологии //Казанский медицинский журнал.-2001.-Т.82.-№2.-С.149-151.
4. Антонов А.Г., Яцык Г.В. Пути снижения неонатальных потерь //Тез.докл. VI Конгресса педиатров: Неотложные состояния у детей.-М.-2000.-С.1-3.
5. Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. Глубоконедоношенные дети как биоэтическая проблема //Росс. Педиатрический журнал. 1999. - №1 .- С.29-32.
6. Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей.-М.:Триада-Х, 2004.
7. Безкаравайный Б.А., Бондаренко Г.Г., Рещиков В.А. Дисбактери-оз кишечника у детей. Методические рекомендации. Луганск, 1999.-28 с.
8. БелозероваЕ.А., Потатуркина-Нестерова Н.И., КлимовЕ.С. Влияние хронического поступления солей меди, цинка и свинца на микробиологический баланс толстой кишки в условиях эксперимента // Токсикологический вестник, 2007, №4.-С.26-30.
9. Белокрысенко С.С. Здоровье новорожденных как микробиологическая проблема // Педиатрия.-1990.- №1 С.8-13.
10. Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. Синдром раздраженного кишечника // Для тех, кто лечит (Приложение к журналу здоровье). -2001.-№6.-63с.
11. Бельмер С.В. Иммуннологические свойства кисломолочных продуктов // Вопросы детской диетологии, 2007, №5.-С.34-39.
12. Беюп Е.А., Куваева И.Б. Дисбактериозы кишечника и их клиническое значение // Клин. мед. -1986. Г П. - С.37-44.
13. Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., Мурашова А.О., Абрамов H.A. Дисбиоз современные возможности профилактики и лечения // М.:АО «Партнер».-1995.-20с.
14. БурмистроваТ.И. Организация службы охраны здоровья матери и ребенка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае. Автореферат.-М., 2006.-48 с.
15. Васильева Е.С. Полиоксидоний как новый фактор коррекции нарушений микробиоценоза кишечника у больных угревой болезнью // Вестник восстановительной медицины, 2008, №4.-С.64-66.
16. Васильева Е.С. Особенности влияния пробиотического препарата «Биовестин-лакто»на микроэкологию кишечника у пациентов с воспалительными формами акне // Вестник восстановительной медицины, 2008, №5.-С.90-93.
17. Васильева Л.И. Микробный биоценоз у новорожденных в норме и при септических заболеваниях // Ж. Педиатрия.- 1991 №5 -С.27-30.
18. Веремеенко К.Н., Голобородько О.П., Кизим А.И. Протеолиз в норме и при патологии. Киев, Библиография, 1988.- с .116-121.
19. Вельтищев Ю.В. Проблемы охраны здоровья детей России // Ж. Росс, вестник перинатологии и педиатрии.- 2000 -№1 -t.45.-C.5-9.
20. ВИДАЛЬ. Лекарственные препараты в России. Справочник М.-Астрафармсервис -2006 -1408 с.
21. Войцицкий А.М.Бактериальная система секреции белков первого типа.- Минск, Белорусский государственный университет, 2004 -2 с .
22. Володин H.H. Адаптация детей с очень низкой массой тела в не-онатальном периоде. — Автореферат М.,1988.
23. Володин H.H., Мухина Е.Г., Гераськина В.П., Чубарова А.И. Вскармливание недоношенных детей. Учебное пособие. М., 2002.
24. Володин H.H., Антонов А.Г., Байбарина E.H. и др. Современная модель организации помощи новорожденным на региональном уровне // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2009.-Т.2.-№4.-С.67-70.
25. Володин H.H. Практические вопросы профилактической пери-натологиив РФ // Российский вестник перинатологии и педиатрии.-2003-№4 -С.5-8.
26. Воронцов И.М., Фатеева Е.М., Хазенсон Л.Б. Естественное вскармливание.- СП6.-1993.-87 с.
27. Джамали Н.Ф., Бонн Е.Г. Становление биоценоза кишечника у здоровых и больных новорожденных детей // Ж.Педиатрия.-1991 -№2 -С.88-96.
28. Детская гастроэнтерология. Руководство на компакт-диске. Под общей редакцией C.B. Бельмера и А.И. Хавкина. Москва, 2001 г., 692 MB.
29. Дементьева Г.М., Вельтищев Ю.Е. Профилактика нарушений адаптации и болезней новорожденных // Лекция для врачей.-М., 1998 -74с.
30. Домарадский И.В., Бабин В.Н., Хахоев Т.Х. Противоречивая микроэкология // Рос. хим. журн. (ЖРХО им Менделеева), 2002, т. 46(3)
31. Дорофейчук В.Г., Лекомцева Г.А. Дисбактериоз кишечника у детей в период новорожденности и его последствия // Педиатрия — 1982 — N1 С.72-74.
32. Жихарева Н.С. Опыт применения комплексных пробиотических препаратов //Русский медицинский журнал.-2007 -Том15.-№21.
33. Захарова И.Н., Коровина H.A., Лыкина Е.В. Влияние нуклеоти-дов на формирование местного иммунитета кишечника у детей // Вопросы современной педиатрии, 2007, №6 -С.23-28.
34. Звягинцева Т.Д., Шаргород И.И., Мирзоев Л.А., Чернобай А.И., Сергиенко Е.И. Дисбактериоз тонкой и толстой кишки его патогенетическое лечение. Методическое пособие.- Харьков, 2000. -24с.
35. Избранные лекции по гастроэнтерологии // Под ред. В.Т. Ивашкина, A.A. Шептулина. М.: МЕДпресс, 2001. - 88 с.
36. Интенсивная терапия и выхаживание недоношенных новорожденных детей с малой и экстремально низкой массой тела (гестационный возраст 24-32 недели) // Материалы конференции. СПб.-1999 -94 с.
37. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В.Сепсис у детей. М.,2001.1. С.369.
38. Калинин A.B. Нарушение полостного пищеварения и его медикаментозная коррекция // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии.-2001. -№3 -21-25с.
39. Калинин A.B., Буторова Л.И. Физиологические и клинические аспекты нарушений моторики тонкой кишки. Возможности фармакологической коррекции // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепа-тологии.2001.-№>4 25-32 с.
40. Кафарская Л.И., Ефимов Б.А., Постникова Е.А., Донских Е.Е. Особенности становления микрофлоры у детей раннего возраста. Детские инфекции, 2006.-С.6-11.
41. Каширская Н.Ю. Значение пробиотиков и пребиотиков в регуляции кишечной микрофлоры // Русский медицинский журнал, 2000.-№13,14.
42. Киселев С.А.,Чичерин Д.С., Хартионов Д.В. Пребиотики: новая стратегия лечения дисбиоза кишечника // Журнал "Качество жизни. Медицина" 2, 2004 г.
43. Колпакова Т.П. Клиническое значение изменений опсон-фагоцитарного иммунитета у новорожденных //автореф. канд. мед. наук.-Н.Новгород, 1998 с.20.
44. Конь И.Я. Рациональное вскармливание и здоровье детей: современные аспекты // Рос. Педиатрический журнал.-1999. -№2 -С.45-49.
45. Корниенко Е.А. Современное состояние кишечной микробиоты у детей грудного возраста // Тез. докл. симпозиума «Истоки здоровья человека: современные перспективы» XIV Конгресса педиатров России -Москва, 2010.- С.32.
46. Короткий Н.Г., Песляк М.Ю. Псориаз как следствие включения b-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) // Вестник дерматологии и венерологии, 2005, №1 С.9-18.
47. Коршунов В .M., Иванова Н.П., Кафарская Л.И., Гладько И.А., Ефимов Б.А., Смеянов В.В. Нормальная микрофлора кишечника, дисбак-териозы и их лечение. Методические разработки. М., 1994.
48. Коршунов В.М., Володин В.В., Ефимов Б.А. Дисбактериозы кишечника // Детская больница. 2000. - №1 - С.66-74.
49. Красноголовец В.Н. Дисбиоз кишечника.- М., 1989.
50. Кривопустов С.П. Современные аспекты дисбактериоза кишечника у детей и подходы к его коррекции (Лекция для врачей). Киев, 2001.24 с.
51. Куваева И.Б., Ладодо К.С. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей: диетическая коррекция //АМН СССР. М., Медицина, 1991. -240 с.
52. Ладодо К.С., Боровик Т.Э., Рославцева Е.А., Нетребенко O.K. Функциональное питании в педиатрии // Росс. Педиатрический журнал.-1999. -№2 -С.41-44.
53. Ленюшкин AM. Хирургическая копопроктология детского возраста. М; Медицина, 1999.- 366с.
54. Мавродий В.М. Синдром дисбактериоза (зачем и как лечить): методические рекомендации.- Одесса.- 2002.- 18 с.
55. Мазанкова Л.Н., Запруднов A.M. Микроэкология кишечника у детей в норме и при патологии //Российские медицинские вести. — 1996. -№1 С.34-43.
56. Макарова Е.Е., Гудимова В.В., Глиняная C.B. Исходы многоплодной беременности для плода и новорожденного // Рос. вестник аку-шера-гинеколога.-2001. -№1 -С.46-49.
57. Малкова Е.М., Чечет З.А., Калмыкова А.И., Панина Н.В., Челы-шева Г.М., Куликова Н.Б., Гришаева О.Н., Гришаев М.П. Инфицирован-ность и состояние микробиоценоза кишечника у детей социальных сирот // Детские инфекции, 2005. - С.74-76.
58. Малова A.A., Еналеева Д.Ш., Фазылов Д.Х., Булатова H.A. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника (методическое пособие). -Казань, КГМУ.- 2007-46 с.
59. Машкеев А.К. О новых подходах к коррекции дисбактериоза кишечника // "Педиатрия и детская хирургия Казахстана" -№3, 2002.
60. Маянский А.Н. Микробиология для врачей.-Н.Новгород, 1999.264 с.
61. Маянский А.Н. Дисбактериоз: иллюзии и реальность // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия №2, том 2- 2000.
62. Мельникова И.Ю., Горюнова М.М., Самсонова М.В. Восстановление микробиоценоза кишечника в комплексной терапии атопическо-го дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии, 2007.-№6,-С.123-127.
63. Молекулярные взаимосвязи между макроорганизмом и его микрофлорой в норме и патологии. Под ред. В.Н. Бабина. Москва, 2003.
64. Недоношенность. Под ред. Виктора В.Х., Вуда Э.К.-М., 1991.
65. Неонатология. Под ред. Володина H.H., Чернышова Д.Н., Дегтярева Д.Н. M.ACADEMA, 2005.-С.337-342.
66. Нетребенко O.K. Механизмы развития и формирования пищевой толерантности // Тез. докл. симпозиума «Истоки здоровья человека: современные перспективы» XIV Конгресса педиатров России Москва, 2010.-С.44-47.
67. Никитина И.В. Патологические состояния у новорожденных, родившихся в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий.-Автореферат.-М., 2005.
68. Новокшонов A.A., Соколова Н.В., Тихонова О.Н., Портных О.Ю., Учайкин В.Ф. Эффективность и перспективы использования про-биотика «Споробактерин» в комплексной терапии острых кишечных инфекций у детей 5-нитрофуранами. Детские инфекции, 2004.-С.41-45.
69. Новокшонов A.A., Соколова Н.В., Тихонова О.Н., Портных О.Ю., Учайкин В.Ф. Сравнительная эффективность этиотропной терапии острых кишечный инфекций у детей 5-нитрофуранами // Детские инфекции, 2005.-С.49-53.
70. Новые тенденции в антимикробной терапии тяжелых гнойно-воспалительных заболеваний у детей и значение антибиотиков группы карбапенемов // Росс, вестник перинатол. и педиатрии .-2001. -№2 с.56-60.
71. Овчаренко JI.C., Ахтомова Л.А., Медведев. В.П., Бородин А.Б. Дисбактериоз у детей: учебно-методическое пособие.- Запорожье.- 2003.28 с.
72. Орешкова И.А.Перинатальные исходы запоздалых родов,-Автореферат.-РГМУ, 2005.
73. Основы перинатологии. — Под ред. Шабалова Н.П., Цвелева Ю.В.-М.: МЕДпресс-информ, 2002.
74. Папаян A.B., Стяжкина И.С. Неонатальная нефрология.-Спб.,2002.
75. Педиатрия.Учебник для медицинских вузов. Под ред. Шабалова Н.П. -Спб., 2002.
76. Пинегин Б.В., Мальцев В.Н., Коршунов В.М. Дисбиозы кишечника. М., 1984.
77. Пренатальная диагностика наследственных и врожденных бо-лезней.-Под ред. Айламазяна Э.К., Баранова В.С.-М.: МЕДпресс, 2006.
78. Прохоров Е.В. Диагностика и лечение дисбактериоза кишечника у детей: методические рекомендации.- Донецк.- 1999 20 с.
79. Робертсон Н.Р. Практическое руководство по неонатологии: Пер. с англ.-М.Медицина, 1998.
80. Румянцев А.Г. Дисбактериоз как индикатор здоровья и показание к терапии у детей: национальный миф и научная реальность //Детская больница. -2000. №1 - С.75-77.
81. Самсыгина Г.А. Сепсис и септический шок у новорожденных детей // Педиатрия.-2009.-Т.87-№1-С. 120-127.
82. Сенцова Т.Б., Яцык Г.В., Хан Э.Р. Нормативные показатели формирования микробиоценоза у новорожденных детей // Ж. Педиатрия. -1996. -№1 -С.10-13.
83. Серкина A.B., Бушуева А.Г, Честухина Г.Г., Гумперт Й., Хой-шен К., Куяу М., Шевелев А.Б. Получение предшественника глутамилэн-допептидазы В. Licheniformis и изучение его процессинга in vitro // Вопросы медицинской химии.-Москва.- № 1- 2001.- 34-36 с.
84. Сидельникова В.М., Бурлев В.А., Бубнова Н.И. Роль условно-патогенной флоры в формировании привычного невынашивания // Акушерство и гинекология.-1994. -№4 -С. 14-20.
85. Сорвачева Т.Н., Шилина Н.М., Пырьева Е.А., Пашкевич В.В., Конь И .Я. Клинико-биохимические подходы к обоснованию содержания белка в заменителях женского молока // Вопросы детской диетологии,-2003. -Т.1 -№1-С. 18-22.
86. Старостин Б.Д. Современные представления о функциональной (неязвенной) диспепсии. Болезни органов пищеварения. Том 2, № 1, 2000.
87. Таболин В.А., Мухина Ю.Г., Неудахин Е.В., Чубарова А.И. Морфология тонкой кишки и вегетативный статус у детей с перинатальной энцефалопатией // Педиатрия.-1996.-С.54-56.
88. Тихомирова О.В., Сергеева Н.В., Сироткин А.К., Аксенов O.A., Кветная A.C. Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии // Детские инфекции, 2003.-С.7-11.
89. Трачук Т.Ю., Шраер О.Т. Этапы микробной колонизации организма новорожденных // Росс. Педиатрический журнал .- 1999. -№3 -С.37-39.
90. Тюрин Ю.А. Протеиназная активность микрофлоры кишечника при острых кишечных инфекциях у детей. Автореф. дисс. канд. мед. наук. -Казань, 2003.-19с.
91. Тюрин Ю.А., Анохин В.А. Роль кишечной палочки в норме и патологии у ребенка // Казанский медицинский журнал.-2002. -Т.83.-№1.
92. Тюрин Ю.А. Сравнительная характеристика Ig-протеолитической активности полостной микрофлоры толстого кишечника клинически здоровых детей // Сб. научных работ «Актуальные проблемы медицины и биологии». Томск, 2003.- Вып.2.-С.261.
93. Тюрин Ю.А., Зинкевич О.Д., Анохин В.А. Роль протеолитиче-ских ферментов в норме и патологии человека // Сб. статей Казанского НИИ и ЭМ «Инфекции и иммунитет». Казань, 2003 .-С.15-21
94. Тюрин Ю.А., Зинкевич О.Д., Анохин В.А. Диагностическое значение Ig-протеазной активности копрофильтратов у детей с дисбакте-риозом толстого кишечника // Сб. статей Казанского НИИиЭМ «Инфекция и иммунитет». Казань, 2003.-С.21-26.
95. Урсова Н.И. Современные представления о дисбиозах кишечника у детей // Consilium provisorum.-2002.-ToM.2.-№l.
96. ФеклисоваЛ.В., Мескина Р.В., Воропаева Е.А., Пожалостина JI.B., Моисеева К.Д. Микробиоценоз ротоглотки и кишечника у детей, по сещающих дошкольные учреждения // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2007.- №4.-С.14-19.
97. Фролова О.Г., Гудимова В.В. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и перинатальной помощи // Акушерство и гинеколо-гия.-2003.-№5.-С.48-50.
98. Функциональные заболевания кишечника и желчевыводяших путей: вопросы классификации и терапии // Международный бюллетень: Гастроэнтерология, 2001.- №5.
99. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // РМЖ.-Т.11.-№3.-с.14-17.
100. Хавкин А.И. Воспалительные заболевания кишечника. Проблемы дифференциальной диагностики и лечения // Рус. мед. журнал.-2006.-№3.-с.154-157.
101. Хавкин А.И., Бельмер С.В., Жихарева Н.С. Пищевые волокна в коррекции микроэкологических нарушений у детей // Лечащий врач, № 6, 2002.
102. Хавкин А.И., Жихарева Н.С. Терапия антибиотик-ассоциированного дисбактериоза// Consilium provisorum.-2006.-ToM 4.-№6
103. Хан Э.Р., Сенцова Т.Б. Особенности иммунологических факторов у новорожденных детей при перинатальной патологии // Росс, педиатр. ж.-2000.-№2.-с.7-10.
104. Чурсина Е.С. Клинико-диагностическое и прогностическое значение: прокальцитонина, белков острой фазы воспаления и интерлейки-нов-6 и -8 при бактериальной пневмонии у недоношенных новорожденных детей // Дисс. канд.мед.наук.- Москва, 2008.-164 с.
105. Цветкова JI.H. Панкреатическая недостаточность у детей // Вопросы современной педиатрии.-Москва.- № 3, 2003.-37-42 с.
106. Шабалов Н.П., Корниенко М.П. Микробиоценоз кишечника новорожденных в норме и патологии // СПб. СПбПМИ, 1994.-15 с.
107. Шабалов Н.П. Неонатология //СПб: Специальная литература, 2008.-Т.2.-С.242-254.
108. Щербаков П.Л. Ферментативные препараты в педиатрии // Вопросы современной педиатрии.-Москва.- №2 (1), 2003.- 78-80 с.
109. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Здоровый новорожденный ребенок // Росс. Пед. Жур.- 1999. -№2 с.50-52.
110. Яцык Г .В., Лизько Н.Н., Фролов В.Н., Ковган Г.В. Клинико-цитохимические параллели при дисбактериозе у недоношенных детей // Ж. Вопросы охраны материнства и детства,- 1986. -№ 5 -С.18-22.
111. Яцык Г.В. Руководство по неонатологии. М.: 2006.- 400 с.
112. Alpers D.N., Mahmood A., Engle М. The secretion of intestinal al-kalinephosphotase (IAP) from the enterocyte // J. of Gastroenterology.-1994.-№29-P.63-67.
113. Anderson D.M., Kliegman R.M. Relationship of neonatal alimentation practices to the occurence of endemic necritizing enterocolitis // Am. J. Pe-rinatol.-1991.-Vol.8.-P.62.
114. Anderson P., Klenman C.S., Lister G., Talner N. Cardiovascular function during development and the response to hypoxia // Fetal and neonatal physiology.-3 ed.-Philadelphia:Saunders, 2004.
115. AverysNeonatology.-6 ed.-2005.-P.131-183.
116. Ayabe T. Secretion of microbicidal a-defensis by intestinal Paneth-cells in response to bacteria // Nat. Immunol. 2001. -1, P. 113-118.
117. Backhed F. The gut microbiota as an environmental factor that regulates fat storage // Proc. Natl. Acad. Sci., 2004.- USA, 101.
118. Barker P.M., Southern K.W. Regulation of liguid secretion and ab-sorbtion by the fetal and neonatal lung // Fetal and neonatal physiology .-3 ed.-Philadelphia:WB Saunders Co, 2004.
119. Bennet R., Nord C.E., Zetterstrom R. Transient colonization of the gut of newborn infants by orally administrated bifidobacteria and lactobacilli // Act. Paediatr 1992.-P.784-p.7.
120. Bengmark S. Colonic food: pre- and probiotics // Am. J. Gastroenterol., 2000.-95 (1) SuppI: S5-7.
121. Bmer G.W., Me Farland L.W., Surawicz C.M. Biotherapeutic Agents and Infection Diseases // Human Press. 1999.- 316p.
122. Bollinger R.R. Human secretory immunoglobulin A may contribute to biofilm formation in the gut // Immunology, 2003.-109.P.580-587.
123. Chin-Chu Lin. Fetal Growth Retardation.-Spring-Verlag.N.-Y.-1993.-P.360-395.
124. Collins M.D. Probiotics, prebiotics, and synbiotics: approaches for modulating the microbial ecology of the gut // Am. J. Clin. Nutr. 1999.- 69 (suppi): 1052S-7S
125. Coyne M.J. Human simbionts use a host-like pathway for surface fucosilation// Science, 2005.-p.307.
126. Daffos F., Capella-Pavlovsky M., Forestier.F. A new procedure foK fetal blood samplingin utero: preliminary results of fifty-threecases // Am.J.Obstet.Gynecol.-1983 .-№ 146.-P.985.
127. Dai D., Walker W.A. Protective nutrients and bacterial colonization in the immature human gut // Adv.Pediatr.-1999.-№46-P.353-382.
128. Donelly M.A., Steiner T.S. 2002, Two nonadjacent regions in en-teroaggregative Escherichia coli flagellin are recuired for activation of Talklike receptor 5 // J. Biol. Chem. Current Opinion in Cell Biology .- 2000. -Vol.12 .-P.6
129. Drossman D.A, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, Hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? // Am. J. Gastroenterol. -2000.- Apr;95(4):862-p.3.
130. European academy of paediatrics. Book of abstracts.- Barcelona.2006.
131. Fuller Gibson G.R. Probiotics and prebiotics: microtlora management for improved gut health // Clin Microbiol. Infect. 1998. - p. 477-480
132. Gibson G.R. Dietary modulation of the human gut microflora using the prebiotics oligofwtose and inulin // J. Nutr.- 1999.- 129 (7) SuppI: 1438S-41S.
133. Gibson G.R., Fuller R. Aspects of in vitro and In vivo research approaches directed toward identifying probiotics and prebiotics for human use // J. Nutr.2000.- 130 (2) Suppl: 391S-395S.
134. Gottrand F. The role of Helicobacter pylori in abdominal pain in children // Arch. Pediatr. 2000,- Feb;7(2)p. 97-200.
135. Granato D. Cell surface-associated elongation factor Tu mediated the attachment of Lactobacillus johnsonii NCC 533 ( La 1 ) to human intestinal cells and mucins // Infect.Immun.2004.-p.72
136. Goodwin S., Kassar-Juma W., Jazrawi R., Benson M., Northfield T. Nonulcer dyspepsia and Helicobacter pylori, with comment on posteradica-tion symptoms// Dig. Dis. Sci. 1998.-Sep;43(9 Suppl):67S-71S.
137. Gupta S., Morris I.G., Panigrahi P., Natero J.P.et al. Endemic necrotizing enterocolitis: Lack of association with a specific infectious agent // Pediatr.Infect.Dis.-1994.-Vol. 13.-P.725-734.
138. Erasmus H.D., Ludwig- Auser H.M., Paterson P.G., Sun D., Sanka-ran K. Enhanced weight gain in preterm infants receiving lactase-treated feeds:a randomized, double-blind, controlled trial // J.Pediatr.-2002.-№141-P.532— 537.
139. Heller G, Richardson K.D., Schnell K.et al. Are we regionalized enough? Early-neonatal deathsin low-risk birthsby the size of delivery units in Hesse, Germany 1990-1999 // International Journal of Epidemiology .-2002.-Vol.31.-P. 1061-1068.
140. Hooper L.V. et al. Molecular analyses of commensal hostmicro-bial relationships in the intestine // Science. -2001.-p.291 .
141. Hooper L.V. Angiogenins: a new class of microbial proteins involved in innate immunity // Nat.Immunol.2003.- 4.P.269-273.
142. Hayashi F. et al. The innate immune response to bacterial flagellin is mediated by Toll-like receptor 5 // Nature.-2001 .-p. 410.
143. Hart A.L. Modulation of human dendritic cell phenotype and function by probiotic bacteria.- Gut.-2004.-p.53.
144. Hornev M. W. et al. Increased diversity of intestinal antimicrobial peptides by covalent dimmer formation // Nat.Immunol.-2004.-p.4.
145. Henderson I.R., Czeczulin J., Eslava C. and all . Researches of ci-togenesis//Nature, 1999.-p.218.
146. Hacker J., Kaper J.B. Pathogenicity islands and the evolution of microbes // Annu. Rev. Microbiol. 2000. - Vol. 54. - P .41-49.
147. Jacquot A., Labaune J.M., Baum T.P., Putet G., Picaud J.C. Rapid quantitative procalcitonin measurement to diagnose nosocomial infections in newborn infants // Archives of Disease in Childhood — Fetal and Neonatal Edition 2009.- 94: F345-F348.
148. Kelly D. et al. Commensal anaerobic gut bacteria attenuate inflammation by regulating nuclear -cytoplasmic shuttling of PPAR -y and RelA // Nat. immunol.-2004.
149. Kelly D., Conway Sh., Aminov R. Commensal gut bacteria: mechanisms of immune modulation // Trend in immunology .Vol.26, №6, 2005.
150. Kleesen B., Sykura B., Zunft H-J., Blaut M. Effects of inulin and lactose on fecal microflora, microbial activity, and bowel habit in elderly constipated persons // Am. J. Clin. Nutr. 1997. 65: 1397-p.402.
151. Klein C. Nutrient Requirements For Preterm Infant Formulas, The American Society for Nutritional Sciences // J.Nutr.-2002.-P.132.
152. Kobayashi K.S. et al. NOD2-dependent regulation of innate and adaptive immunity in the intestinal tract // Science 307.-2005.-P.731-734.
153. Koch K.L. Motility disorders of the stomach // Innovation towards better GI care. 1. Janssen-Cilag congress. Abstracts. Madrid, 1999. - P.20-21.
154. Kunz C., Rudolff S., Baier W., Klein E., Strobel S. Oligosaccarides in human milk: structural, functional and metabolic aspects // Annu. Rev.Nutr.-2002.-P.132.
155. Lagercrantz H. Stress, arousal and gene activation at birth // News Physiol.Sci.-1996.-Vol. 11.-P.214-218.
156. Levels of Neonatal Care, Committee on Fetus and Newborn // Pe-diatrics.-2004.-Vol. 114.-P. 1341 -1347.
157. Liggins G.C., Howie R.N. A conrolled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of RDS in premature infants // Pediatrics.-1972.-№50.-P.515-525.
158. Lobley R.W., Burrows P.C., Pemberton P.W., Bradbury F.M. et al. Longitudinal variation in the activities of mucosal enzymes in the small intestine os sucking rats // Reprod. Fertil. Dev.-1996.-№8-P.41.
159. Lodes M.J., 2004, Bacterial flaggelin is a dominant antigen in crohn disease // J.Clin.Invest.-2004.
160. Di Lorenzo C., Lucanto C., Flores AF., Idries S., Hyman P.E. Effect of octreotide on gastrointestinal motility in children with functional gastrointestinal symptoms // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1998.- Vol.27.- N5:-P.508-512.
161. Maine D. Lessons for program design from the PMM projects // International Journal of Gynecology and Obstetrics.-1997.-P.259-265.
162. Morelli A.E. and Thomson A.W. Dendritic cells: regulators of al-loimmunity and opportunities for tolerance induction // Immunol.-2003.-p. 196.
163. Meritt J .at al. Mutation of luxS affects biofilm formation in Streptococcus mutans // Infect., Immun.-2003.- p.71.
164. Macpherson A.J., Harris N.L. Iteractions between commensal intestine bacteria and the immune system // Nat.Rev.Immunol. 2004.- p.478-485.
165. Nagai.H., Poy C.R. Show me the substates: modulation of host cellfunction by type IV secretion systems // Cell.Microbiol.-2005.- p.373-38.
166. Newburg D.S. Oligocacharides in human milk and bacterial colonization // J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.-2005.-№30.-P.8-17.
167. Noish A.S .Bacterial inhibition of eukaryotic pro-inflammatory pathways // Immun.Res.29-2004.-P. 175-186.
168. Noish A.S. Prokaryotic regulation of epithelial responses by inhibition of IkBa-a ubiquitination // Science.-2000.-p.289.
169. Pfafifenbach B, RJ Adamek, G Lux. The place of electrogastro-graphy in the diagnosis of gastroenterological functions // Deutsche Medizinische Wochenschrift 123 (28-29) 1998.- p.855-860.
170. Pridmore R.D. The genome sequence of the probiotic intestinal bacterium Lactobacillus johnsonii NCC533 // Proc.Natl.Acad.Sci.- 2004.- USA, p.101.
171. Racoff-Nahome S.et al. Recognition of commensal microflora by Tolk-like receptors is recuired for intestinal homeostasis // Cell.- 2004.-p.l 18.
172. Rasquin-Weber A., Hyman P.E., Cucchiara S., Fleisher D.R., Hyams J.S., Milla P.J. Staiano Childhood functional gastrointestinal disorders //Gut- 1999.- Vol.45.- Suppl.2:-P.II60-II68.
173. Roberfroid M.B. Prebiotics and probiotics: are they functional foods? // Am. J. ClinNutr.- 2000.- 71(6)Suppl: 1682-p.87.
174. Rock J.A., Brunet L.R. Microbes, immunoregulation, and the gut // Gut.-2005.-67.P.317-320.
175. Sangild P.T., Sjostrom H., Norin O et al. The prenatal development and glucocortocoid control of brush -border hydrolases in the pig small inten-stine .-pediatr. Res.-1995.-Vol.l.-P.207-212.
176. Sartor , R.B. Therapeutic manipulation ot the enteric microflora in inflammatory bowel diseases: antibiotics, probiotics and prebiotics //Gastroenterology -2004.-p.126.
177. Schell M.A. The genome sequence of Bifidobacterium longum reflects its adaptation to the human gastrointestinal tract // Proc.Natl. Acad. Sci.-2002. USA.- p.99.
178. Schwerbrock N.M. Interleukin 10-dificient mice exhibit defective colonic Muc2 synthesis before and after induction of colitis by commensal bacteria // Imflamm.Bowel.Dis.-2004.
179. Senna V., Sawada K, Mitsuoka T. The intestinal microtlora of infants: composi-tion of fecal flora in breast-led and bottle-fed infants // Microbiol. Immunol.- 1984.- 28: 975-86.10.P.811-823.
180. Sonnenburg J.L. Glycan foraging in vivo by an inestin-adapted bacterial simbiont // Science -2005.- p.291.
181. Sperandio V. Quorum sensing E.coli regulators B and C: a novel two-component regulatory system involved in the regulation in flagella and motility by quorum sensing in E.col // Mol.microbiol.-2002.-43.P.809-821.
182. Sperandio V. Bacteria-host communication: the language of hormones // Proc.Natl.Acad.Sci.-2003.-USA.- p. 100.
183. Steidkler.L. Treatment of murine colitis by lactococcus lactis secreting interleukin-10 // Science-2000.-p.289.
184. Suzuki K. Abberant expansion of segmented filamentous bacteria in IgA-deficient gut // Proc.Natl.Acad.Sci.-2004.-USA.-p.101.
185. Tampakaki A.P. Conserved features of type III secretion // Cell. Microbiol.- 2004.- p.6.
186. Thanassi D.G., Hultgren S.G. Multiple pathways allow protein secretion across the bacterial outer membrane // Current Opinion in Cell Biology. -2000.-Vol.12 .-P.6.
187. Treszl A., Toth-Heyn P., Kocsis I et al. Interleucin genetic variants and the risk of renal failure in infants with infection // Pediatr.Nephrol.-2002.-№17-P.713-717.
188. Umesaki Y. Differential roles of segmented filamentous bacteria and Clostridia in development of the intestinal immune system // Infect.Immun.-2005.-p.67.
189. Vandenbrouke .K. Active delivery of trefoil factors by genetically modified Lacctococcus prevents and health acute colitis in mice // Gastroen-ter.127.-2004.-P.502-513.
190. Van Loo, J.A Cummings, J.A Delzenne, N.A Englyst ef al. Functional food properties of non-digestible oligosaccharides: a consensus report from the HVDO project (DGXII AIRII-CT94-1095) // Br.J.Nutr. 1999,-81(2): p.121-32.
191. Walters M.P., Littlewood J.M. Pancreatic preparations used in the treatment of cystic fibrosis-lipase content and in vitro release // Aliment. Pharmacol. Ther. 1996.-№10. - P.433-440.
192. Walters M.P., Littlewood J.M. Pancreatic preparations used in the treatment of cystic fibrosis-lipase content and in vitro release // Ali-ment.Pharmacol. Ther.- 1996.-10.- P.433-440.
193. Wennerholm U.B.et al. Obstetric and perinatal outcomeof children conceived from cryopreserved embryos // Hum.Reprod.-1997.-№8-P. 1819-1825.
194. Wert S.E. Normal and abnormal structural development of the lung // Fetal and neonatal physiology.-3 ed.-Philadelphia :WB Saunders Co.-2004.
195. Xu.J et al. A genomic view of the human-Bacteroides Thetaiotao-micron symbiosis // Science.-2003.-p.299.
196. Yamanaka T. Microbial colonization drives lymphocyte accumulation and differentiation in the follicle-associated epithelium of Peyers patches // J. Immunol.-2003.- p. 170.
197. Zeng H. et al. Flagellin in the major ptoinflammatory determinant ofenteropathogenic Salmonella// J.Immunol.-2003,-p.l71.
198. Zoetendal E.G. Mucosa-associated bacteria in the human gastrointestinal tract are uniformly distributed along the colon and differ from the community recovered from feces // Appl.Environ.Microbiol.-2002.-p.68.
199. Zoetendal E.G. Molecular microbial ecology of the gastrointestinal tract: from phylogeny to function // Curr.Issuees Intest.Microbiol.-2004.-№5.-P.31-47.