Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА НЕКРЭКТОМИИ В КЛИНИКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТЕ

На правах рукописи

УРАКОВА Диана Сергеевна

МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ И БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА СПОСОБА НЕКРЭКТОМИИ В КЛИНИКЕ И ЭКСПЕРИМЕНТЕ ~

14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004ЬО* го <•

Москва - 2010

004604737

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении Последипломного образования «Государственный институт Усовершенствования врачей Минобороны России» на кафедре хирургии

Научный руководитель

Доктор медицинских наук, профессор ЗУБРИЦКИЙ

Владислав Феликсович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор РОЗАНОВ

Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор ЕВСЕЕВ

Максим Александрович

Ведущая организация 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка

Защита диссертации состоится «_» _2010 г. в 14.00 на

заседании диссертационного совета Д 208.123.01 при ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» (105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2010

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Матвеев С.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В основе самых различных заболеваний лежит патологический процесс, связанный с образованием нежизнеспособных тканей под воздействием различных внутренних и внешних факторов: ишемия, инфекционный процесс, действие токсинов, иммунодефицит, а также механические, термические, лучевые и химические повреждения [Войно-Ясенецкий В.Ф. ,1946; Лыткин М.И. с соавт.1983; Шевченко Ю.Л. с соавт. 1992, 1996]. Одним из патологических состояний, которое сопровождается образованием некротизированных тканей, является пролежневая рана, которая встречается у 66% больных с переломом бедра, находящихся на функциональном лечении, у пациентов неврологического профиля и психиатрических больных [Басков A.B., 2001; Скворцова В.И., 2007; Евсеев М.А. и др., 2008; Versluysen M.J. 1985]. Пролежневые раны нередко сопровождаются развитием тяжелых осложнений, завершающихся в 20,2% случаев летальным исходом [Никитин Г.Д. и др., 2001; Басков A.B. 2001, Горюнов C.B. и др., 2004].

Стремление к одномоментному и полному удалению нежизнеспособных тканей всегда являлось основой лечебных мероприятий при пролежневых ранах [Ерюхин И.А. 2003; Розанов В.Е. 2006; Гостищев В.К.; 2008; Савельев B.C., 2008]. Однако, подход, возможности и само понятие некрэктомии за последние годы существенно изменились, что обусловлено разработкой и внедрением в широкую медицинскую практику новых технологий и устройств для удаления нежизнеспособных тканей -ультразвук, лазер, плазменный поток, радиоволновой, электро- и гидронож, протеолитические ферменты, химические некролитические средства [Скобелкин O.A., 1989; Плетнев С.Д.,1996; Гостищев В.К., 2006, Ефименко H.A. и др., 2006]. В лечении инфицированных ран и гнойно-деструктивных процессов некрэктомия является определяющей, т.к. принципы их лечения, основанные только на антибактериальной либо другой специфической консервативной терапии, обречены на неудачу, пока в ране есть девитализированные ткани [Стручков В.И. и др., 1981; Костюченок Б.М.и др, 1985; Кузин М.И. и др., 1990;]. Таким образом, раннее атравматичное удаление нежизнеспособных тканей механическим путем посредством хирургической обработки является основой лечения деструктивных и некробиотических процессов на современном этапе развития хирургии [Колесов А.П., Столбовой A.B., Кочеровец В.И., 1989; Брюсов П.Г. и др, 1996; Гуманенко Е.К., 2008]. Однако, даже в настоящее время, основные принципы хирургической обработки ран не могут быть признаны окончательно разработанными, особенно когда воздействие основного этиологического фактора трудно устранимо и непосредственно связано с восстановлением полиорганной дисфункции вызванной основным патологическим процессом. Всё это явилось побудительным стимулом для продолжения клинических и экспериментальных исследований направленных на усовершенствование и разработку новых

лечебных методик на основе комбинированного применения различных диссекторов для физической некрэктомии.

Цель работы: провести морфологическую и бактериологическую оценку эффективности комбинированной физической некрэктомии в клинике и эксперименте

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения раневого процесса в зоне оперативного вмешательства при изолированном применении различных способов одномоментной механической и физической некрэктомии на основании экспериментальных данных.

2. Провести сравнительный анализ стерилизующего эффекта при различных способах некрэктомии в клинике и эксперименте.

3. Определить наиболее оптимальные виды физических диссекторов для выполнения некрэктомии и эффективные способы их комбинированного применения.

Научная новизна:

В результате опытов на малых лабораторных животных разработана экспериментальная модель способа морфологической оценки эффективности различных видов диссекторов, используемых для некрэктомии. Разработан способ оценки стерилизующих свойств физических методов диссекции, с использованием тест колоний St.aureus и E.coli. На основании экспериментальных и клинических исследований установлен оптимальный вариант комбинированной некрэктомии при лечении пролежневых ран у травматологических больных, находящихся на длительном функциональном лечении. Установлено, что среди применяющихся в настоящее время в клинической практике диссекторов для физической некрэктомии наилучшим стерилизующим эффектом обладает плазменный поток.

Практическая значимость:

1. Для рассечения некроза высокой плотности целесообразно применять: радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной мощностью 50 Вт, электрохирургический генератор Force FX-8CA с выходной мощностью 70 Вт, а также неодимовыЙ лазер с частотой 50 гц и мощностью 50 Вт.

2. Для рассечения обильно кровоснабженной ткани и кровоточащей раневой поверхности целесообразно применять: радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной мощностью 50 Вт, электрохирургический генератор Force FX-8CA с выходной мощностью 70 Вт, а также неодимовый лазер с частотой 50 Гц и мощностью 50 Вт.

3. Так как свойства бесконтактной коагуляции наиболее выражены при использовании воздушной плазмы, этот способ диссекции наиболее оправдан, при воздействии на паренхиматозные органы.

4. Для стерилизации инфицированных ран целесообразно облучение их поверхности воздушными потоками плазмы в сканирующем режиме без образования поверхностной деструкции.

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе методики используются в работе клиники экспериментальных животных НИИ биологии развития имени Н.К. Кольцова РАН РФ.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института МО РФ и кафедре хирургических инфекций ИУВ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова ФГУ Росздрава». Результаты проведённого исследования нашли клиническое применение в работе отделения гнойной хирургии ГКБ № 29 г. Москвы и клинике гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого НМХЦ им. Н.И. Пирогова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее быстрая репарация тканей после одномоментной некрэктомии наступает после рассечения ткани стальным скальпелем и струей жидкости. После применения потоков плазмы и эрбиевого лазера процессы рубцевания максимально замедлены.

2. Наилучший гемостатический эффект при рассечении тканей в ходе некрэктомии отмечается после применения радиоволнового и электрохирургического скальпелей, а также неодимового лазера.

3. Наименьшая зона повреждения и парабиоза в краях раны наблюдается при нанесении раны стальным скальпелем и струей жидкости.

4. При изучении физических диссекторов бактерицидные свойства вне зоны деструкции ткани у радиоволнового и электрохирургического скальпелей, эрбиевого и неодимового лазеров в эксперименте не отмечены, за исключением воздушно плазменных потоков.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на совещаниях кафедр хирургии и военно-полевой хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 222 источников (194 отечественных и 28 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами, 60 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа носит клинико-экспериментальный характер

1. Материалы и методы экспериментальных исследований

Эксперимент на животных проводился в виварии НИИ биологии развития имени Н.К. Кольцова РАН РФ, соответствующей действующим требованиям для экспериментально-биологических клиник.

В качестве экспериментальных животных были использованы 63 белые лабораторные крысы линии «Wister», самки, в возрасте 3 месяца, весом от 300-350 г. Все процедуры по уходу осуществляли в соответствии с нормами и правилами обращения с лабораторными животными. Опыты проводили с учетом требований Европейской конвенции по защите экспериментальных животных (Страсбург, 18 марта 1986г.).

В зависимости от вида использованных диссекторов все животные были разделены на семь групп по девять особей в каждой: в 1-ой группе применялся стальной скальпель с брюшистым лезвием; во П-ой группе -радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной выходной мощностью 50 Вт в режиме «резание и коагуляция»; в III - ей группе - твердотельный эрбиевый лазер аппарата «Мультилайн» с длиной волны 2936 нм и максимальной энергией в импульсе 2 Дж с частотой 5 Гц в режиме «удаление мягких тканей»; в IV-ой группе - твердотельный неодимовый лазер аппарата «Мультилайн» с длиной волны 1079 нм с частотой 50 гц и мощностью 50 Вт в режиме «удаление мягких тканей»; в V-ой группе - воздушно плазменные потоки аппарата «Плазон» с температурой 4000 °С, использовался манипулятор для проведения деструкции и коагуляции; в VI-ой группе -электрохирургический аппарат Force FX-8CA с выходной мощностью 120 Вт и частотой колебания волны 660 Гц в режиме «резание и коагуляция»; в VII-ой группе - гидрохирургический аппарат Versajet (Smith&Nephew) со скоростью подаваемой струи в наконечнике 1070 км/час при этом манипулятор устанавливали параллельно коже.

Вмешательства у крыс проводились, после проведения внутрибрюшинного тиопенталового наркоза из расчета 0.2 мл 20% тиопентала натрия на 100 грамм веса животного. После наступления медикаментозного сна крыс фиксировали к лабораторному столу в положении лежа на животе, затем удаляли волосяной покров со спинок животных площадью 6x8см, после чего операционное поле обрабатывали водным раствором хлоргексидина.

Все разрезы выполнялись однотипно: линии рассечения располагались поперек туловища крыс в центре спины длиной 15мм, глубиной 5мм (до мышц).

Сразу после рассечения в ране измеряли протяженность зоны некроза при помощи линейки. В эти же сроки оценивали устойчивость гемостаза при помощи фильтровальной бумаги, которая прикладывалась к ране сразу же после ее нанесения каждые 15 секунд, не касаясь кожи. В течение исследования отмечали промежуток времени от момента появления первой капли крови до прекращения окрашивания полосок фильтровальной бумаги. Так же оценивали: длительность проведения операции (в секундах) и удобство работы (дымообразование, портативность, необходимость защиты глаз и дыхательных путей).

Состояние ткани края раны изучали по общепринятым морфологическим и гистологическим методам через сутки после нанесения ран, а также на пятый и десятый дни. Для этого по три животного из каждой группы выводили из эксперимента передозировкой эфира. После чего забирали материал для исследований.

Для изучения брали участки кожи прилегавшие к краям раны, фиксировали в 10% формалине, затем по стандартной методике готовили срезы и окрашивали их гематоксилин-эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона и толуидиновым синим.

При гистологическом исследовании в первые сутки оценивали степень деструкции тканей прилегающих к разрезу: протяженность зоны некроза и выраженность сосудистой реакции.

На пятые сутки сравнивали выраженность воспалительных проявлений в виде сосудистых реакций, наличия лейкоцитов, нейтрофилов.

На десятые сутки определяли выраженность репарации, наличие рубцовой ткани и эпителизации.

1.1 Методика исследования бактерицидного эффекта диссекторов.

Исследование бактерицидного воздействия проводилось в бактериологической лаборатории ГКБ №29.

Для корректного сравнения эффективности воздействия прибора использовали тест колонии З^аигеиэ №25923 и Е.соН №25922, полученные из ГНИИ стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.Л. Тарасевича, которые выращивались на питательных

средах: желточно-солевой для колоний St.aureus и агаре Эндо для колоний E.coli, при температуре 37 °С.

Так как непосредственно в зоне деструкции жизнеспособных микроорганизмов не наблюдается, была поставлена задача, изучить бактерицидные возможности бокового излучения диссекторов. С целью сравнения стерилизующего эффекта излучений колонии частично разрушались линейными разрезами, так чтобы в промежутке между зонами деструкции оставались участки колоний облученных, но не разрушенных, шириной до 1мм. После рассечения агара и колоний, облученные, но не подвергшиеся деструкции части колоний пересевались на питательные среды и инкубировались в течение 24 часов. Для определения количества микроорганизмов производили, подсчет их под трехкратным увеличением. Для секторального деления использовали счетную камеру, которая имеет вид стеклянной пластинки изготовленной из крышки чашки Петри. Подсчет микроорганизмов проводили на участке 1 см2 в центре. Контрольными считались образцы после воздействия стальным скальпелем, так как в этом случае не имеется никого бактерицидного излучения. Для каждого диссектора было проведено десять проб (по пять на каждую из колоний).

Ввиду того, что струя жидкости под давлением приводит к разбрызгиванию агара, то такое исследование не проводилось.

После получения и оценки результатов первого этапа исследования приступили к выполнению некрэктомий у пациентов с пролежнями.

2. Материалы и методы клинических наблюдений

В основу настоящего исследования положены данные комплексного клинико-лабораторного обследования и результаты оперативного лечения 127 больных с пролежнями, которые в период с 2007 по 2009 год находились на лечении в отделении гнойной хирургии ГКБ №29 имени Н.Э. Баумана (г. Москва) и отделении хирургических инфекций, клиники гнойно-септической хирургии им. В.Ф. Войно-Ясенецкого ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава».

Критериями включения в исследование являлись: локализация пролежней в области крестца и (или) большого вертела бедренной кости, общая площадь пролежневой раны до некрэктомии от 5 до 15 см2. Из рассмотрения исключались пациенты, имеющие способность к самостоятельному передвижению, перенесшие инфаркт миокарда или инсульт в острой фазе, а также заболевания, которые могли привести к летальному исходу в течение ближайших суток. Из рассмотрения также исключались пациенты с сахарным диабетом тяжелой степени и наличием его осложнений в виде диабетической ангиопатии, нефропатии и ретинопатии, больные, страдающие анемией различного генеза, тяжелой степени (гемоглобин меньше 70 г/л). Критерием исключения являлось наличие ожирения III степени (индекс Кетле больше 24) или истощения I степени (индекс Кетле не меньше 20). Не оценивались

результаты пациентов с неадекватным поведением или афазией, так как было невозможно оценить ряд субъективных показателей (боль, аппетит и т.п.).

Причиной образования пролежней у всех пациентов явился перелом шейки бедра, повлекший необходимость длительного функционального лечения.

Анализ результатов экспериментального исследования на лабораторных животных показал, что наилучшими режущими, атравматичными и гемостатическими свойствами при изолированном применении физических методов некрэктомии в эксперименте на малых лабораторных животных обладает радиоволновой и электронож, а также неодимовый лазер. Бактерицидными свойствами обладают только потоки плазмы. Результаты данного исследования позволили избрать оптимальные варианты комбинации диссекторов для некрэктомии.

В зависимости от способа комбинированной некрэктомии больные были распределены на три группы (1).

Таблица 1

Распределение больных по методу проведения некрэктомии_

Группа Диссекторы Основное заболевание

Перелом шейки бедра

Абс. %

I Радиоволновой диссектор с последующей обработкой раны потоками плазмы 45 35

II Электрохирургнческнй диссектор с последующей обработкой раны потоками плазмы 49 39

III Неодимовый лазер с последующей обработкой раны потоками плазмы 33 26

В первую группу вошли пациенты которым некрэктомия проводилась радиоволновым диссектором, а плазменный диссектор, учитывая его выраженный бактерицидный эффект использовался для последующей обработки краёв и дна пролежневой раны.

Во второй группе для диссекции некротических тканей пролежневой раны применялся электрохирургический диссектор с последующей стерилизацией раневой поверхности потоками плазмы.

Некрэктомия пациентам третьей группы осуществлялась при помощи неодимового лазера, а дно и края раны, также как и в предыдущих группах, обрабатывались потоками плазмы для их стерилизации.

Наибольшее количество больных были в группах пожилого и преклонного возраста, с множественной сопутствующей патологией со стороны жизненно важных органов и систем.

Выявленная сопутствующая патология была разнообразной и нередко конкурировала с основным заболеванием по тяжести клинического течения. Более половины пациентов имели сопутствующие заболевания двух и более органов.

Все больные в группах были сопоставимы по возрасту, полу, сопутствующей патологии, тяжести состояния, площади и локализации пролежней.

Клиническая оценка была комплексной и включала в себя субъективные и объективные критерии (сон, аппетит, настроение, боль). Самочувствие пациентов выяснялось методом опроса всех больных, принимающих, участие в данном исследовании и предлагалось оценить как удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.

При поступлении в стационар, а также на двадцатые и тридцатые сутки после некрэктомии всем больным было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование позволявшее судить, о функциональном состоянии основных систем жизнеобеспечения организма и прогнозировать исход заболевания.

Общее состояние больного оценивалось на основе комплексной оценки с использованием шкалы SOFA.

Для определения уровня микробной интоксикации использовали комплексный показатель - лейкоцитарный индекс интоксикации. Лейкоцитарный индекс интоксикации рассчитывали по формуле Я. Я. Кальф-Калифа (1941).

Болевые ощущения у каждого пациента оценивались в предоперационный и послеоперационный периоды на первый, двадцатый и тридцатый дни, при помощи визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с оценочным диапазоном от 0-10 баллов.

Визуально оценивался характер раневого отделяемого (гнойное, серозно-гнойное, серозное и отсутствие отделяемого), состояние дна и стенок раны на первые и двадцатые сутки. Чтобы оценить скорость очищения ран, участки, занятые некрозом, фибрином и грануляциями выражали в процентном соотношении к общей площади раны. Также отмечали сроки появления грануляционной ткани и краевой эпителизации.

Развитие раневой инфекции регистрировали при увеличении количества раневого отделяемого, приобретении им гнойного характера, появлении запаха, перерождения нормотрофических грануляций в атрофические или гипертрофические.

Бактериологические исследования проводились с целью оценки стерилизующего эффекта. Бактериологический контроль включал в себя качественную и количественную оценку раневой микрофлоры на первые, десятые, двадцатые, тридцатые и сороковые сутки после некрэктомии. С целью контроля результатов посева проводилась световая микроскопия материала, бактериологические посевы с определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Бактериологическому исследованию подвергали раневое отделяемое. Забор материала и посев производили со дна раны во время перевязки при помощи ложки Фолькмана.

Качественный состав микрофлоры определяли путем посева мазков в 1% сахарный бульон с последующей микроскопией суточной культуры. Для определения гемолитических свойств производили посевы на кровяной агар.

Количественную оценку бактериальной обсемененности выполняли путем подсчета выросших колоний в секторах с пересчетом на 1 мл экссудата с использованием таблиц С.Д. Воропаева, З.М. Андреева (1987).

Цитологическое исследование проводили по методу отпечатков, разработанному М.П. Покровской, М.С. Макаровым (1942) для получения объективной картины морфологических изменений в ране и оценки эффективности проводимого лечения.

Мазки-отпечатки готовили на первые, десятые, двадцатые, тридцатые и сороковые сутки после некрэктомии. Перед забором пробы -рану осушали марлевым тампоном, затем в дне раны выполняли соскоб поверхностного слоя ложкой Фолькмана. Материал наносили на стерильное предметное стекло, сушили на воздухе, фиксировали метиловым спиртом и окрашивали краской азур-эозином по методу Романовского - Гимзе. Цитологическую картину оценивали на основании полученных данных, распределяя на пять типов цитограмм по М.И. Кузину (1990).

Продолжительность кровотечения определяли при помощи фильтровальной бумаги, которую прикладывали каждые 15 секунд к поверхности раны, не касаясь кожи. Промежуток времени от момента появления первой капли крови до прекращения окрашивания полосок фильтровальной бумаги фиксировали.

Электрокардиография проводилась в положении больного лежа на спине по стандартной методике с целью выявления нарушения сердечной проводимости. В случае выявления данных нарушений, пациента не включали в группы, у которых для некрэктомии использовали электрохирургический и высокочастотный диссектор.

Проведение комбинированной некрэктомии

Метод проведения комбинированной некрэктомии в I группе выполнялась радиоволновым скальпелем с последующей обработкой потоками плазмы, в условиях операционной. Использовался режим: частота колебания волны 5,8 МГц и выходной мощностью 50 Вт, при помощи конизатора. На стороне, противоположной стороне проведения оперативного вмешательства, устанавливали смоченный физиологическим раствором нейтральный электрод. Некрэктомии предшествовала санитарная обработка (душ и смена белья), а также

премедикация: анальгин 5% - 4,0 мг/кг, димедрол 1%-1мл, реланиум 20 мг. Обрабатывали кожу и некроз по общим правилам асептики, антисептики (70% этиловым спиртом дважды и хлоргексидином). Некроз рассекали на всю глубину до появления геморрагического отделяемого или тканей, имеющих минимальные признаки жизнеспособности. После этого некроз поэтапно иссекали (слоями, в среднем около 0,3 см за один раз). Критериями нежизнеспособности являлись наличие деструкции тканей, отсутствие кровотечения, тусклый вид, снижение тургора, пропитывание кровью, гноем, отсутствие мышечной сократимости, болезненности. Удаление некрозов прекращали при появлении физиологической окраски тканей, появление «кровяной росы». Затем при помощи манипулятора вся раневая поверхность обрабатывалась потоками плазмы на расстоянии 150 мм под прямым углом, в сканирующем режиме в течение 3 минут. После всех манипуляций брали посев с поверхности раны, и накладывали сухую защитную марлевую повязку. Первую перевязку выполняли на 1 -ые сутки, удаляя все повязки. Площадь раневой поверхности и скорость заживление раны определяли по методу Л.Н. Поповой (1942), для чего на рану накладывали тонкую одноразовую стерильную пленку, на которую наносили контуры раны. Затем с помощью миллиметровой бумаги считали площадь обведенной области в квадратных сантиметрах. Объем раневого дефекта определяли по количеству стерильного фурациллина, необходимого для заполнения раны по методу Н.М. Мехтиева и соавт. (1991). Изменение количества применяемой жидкости для заполнения раны отмечали на первые, десятые, двадцатые, тридцатые и сороковые сутки. На перевязках для промывания раны использовали 3% раствор Н202, после чего накладывалась повязка с мазью «Левомеколь». В дальнейшем перевязки выполнялись ежедневно до эпителизации раны.

Во второй группе применялся электрохирургический скальпель и потоки плазмы. Обработав операционное поле по стандартной, ранее применяемой методике, а также обезболив пациента, проводили некрэктомию. Перед началом воздействия на противоположной стороне устанавливали обратный электрод, плотно прилегающий к коже пациента. При помощи активного электрода с выходной мощностью 120 Вт и частотой колебания волны 660 Гц проводилось удаление некротизированной ткани на границе с жизнеспособной. Поверхность раны после некрэктомии обрабатывали потоками плазмы. После удаления участков некроза также как и в первой группе проводилась обработка поверхности раны потоками плазмы, брался посев, после чего накладывалась сухая стерильная марлевая салфетка.

В третьей группе комбинированную некрэктомию проводили при помощи неодимового лазера. Длина волны данного излучения составила 1079 нм с частотой 50 гц и мощностью 50 Вт. Завершающий этап проводился также как и в предыдущих группах.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием ЭВМ типа IBM/PC/AT, программы «Statistica v 6.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Оценка экспериментального воздействия на животных

В процессе нанесения ран экспериментальным животным определялись наличие некроза и устойчивость гемостаза, длительность проведения операции, эргономические свойства аппарата.

Сразу после нанесения ранения стальным скальпелем некротических изменений ткани животных визуально не определялось. Наличие некроза при воздействии радиоволн определялось у всех 3 животных, протяженность его в среднем составила 0,1 + 0,02 см. Некроза края разреза после рассечения кожи крысы эрбиевым лазером не определялось. Рассечение кожи неодимовым лазером привело к возникновению некроза размером 0,3 + 0,1 см, от края разреза у всех экспериментальных крыс. Воздействие воздушно плазменными потоками на кожу привело к образованию ожоговой поверхности шириной 1см. После диссекции электрохирургическим скальпелем визуально определялся некроз краев примерно 0,1 ±0,03 см. При рассечении кожи крысы гидрохирургическим методом визуально некротических изменений, не определялось.

Таким образом, было установлено, что наиболее выраженные некротические изменения наблюдаются при воздействии воздушной плазмы (1 см) и неодимового лазера (некроз составил 0,3 ± 0,1 см), а при применении стального скальпеля, энергии жидкости и эрбиевого лазера в краях раны кожи некроз визуально не наблюдался.

РисЛ. Ширина некроза на первые сутки после нанесения раны животному (в см от края разреза)

Кровотечение из раны нанесенной при помощи скальпеля, прекращалось через 2,3 + 0,6 минуты. При использовании радиоволнового метода кровотечения не наблюдалось. После воздействия эрбиевым лазером кровотечение началось в процессе процедуры и закончилось через

3,4 + 0,5 минут после воздействия. При использовании энергии струи жидкости течение 1,5 + 0,8 минут.

Таким образом, анализируя полученные данные, установлено, что гемостаз при применении стального скальпеля, эрбиевого лазера, энергии струи жидкости не достигается. Использование радиоволнового метода, неодимового лазера, электрохирургического скальпеля и воздушно плазменных потоков приводит к стойкому гемостазу,

VII VI V IV

иг и

i

О 0,5 1 1,5 2 2.5 3 3,5

Рис. 2.Гемостаз края раны (минуты)

При оценке длительности проведения операции было выяснено, что разрез стандартного размера стальным скальпелем был выполнен в среднем за 3 + 1 секунд, а радиоволновым за 6 + 2 секунд. Используя, эрбиевый лазер рана образовалась за 56 + 4 секунды. Применяя неодимовый лазер, разрез был выполнен за 11 + 3 секунды. Для диссекции воздушно плазменным потоком потребовалось 5+3 секунды. Время, затраченное для диссекции электрохирургическим скальпелем, составило 7 + 3 секунды. Для проведения диссекции энергией струи жидкости потребовалось 5 + 1 секунд.

VII VI V IV ш

II i

0 10 20 30 40 50 60

Рис. 3. Длительность проведения операции (секунды)

Таким образом, наименьшее время проведения диссекции отмечается у стального скальпеля и струи жидкости. А наиболее длительная диссекция тканей проводилась эрбиевым лазером.

Для работы на аппарате «ЭХВЧ 50 МЕДСИ», аппарате «Плазон», электрохирургическом генераторе Force FX-8CA и гидрохирургической системе Versajet требуются дополнительные подставки или мебель для

: > 1 ......... | ¡1

установки. Хотя аппарат «Мультилайн» и не требует подставки его размер, и значительный вес затрудняют маневрирование.

Размеры эрбиевого и неодимового лазеров затрудняют проведение операции.

Диссекция тканей аппаратами «ЭХВЧ 50 МЕДСИ», эрбиевым и неодимовым лазерами, аппаратом «Плазон», электрохирургическим генератором Force FX-8CA сопровождается дымообразованием, что требует дымоотсоса, а также защиты органов глаз и дыхания.

Налипание на рабочую часть диссектора обугленной ткани и снижение эффективности работы наблюдалось у радиоволнового и электрохирургического скальпеля, а также у неодимового лазера. В этой связи требуется периодическое очищение рабочей поверхности. Способность налипать ткань на диссектор, вероятно, будет вызывать существенные сложности при работе на паренхиматозных органах.

При исследовании гистологических препаратов в первой группе к концу первых суток резаная рана представляла собой клиновидный V-образный дефект до мышечного слоя. Максимальный размер некроза составлял примерно 0,2 мм. Наблюдались не ярко выраженные явления отека стромы, набухания и разволокнения коллагеновых волокон. Проявления воспалительной реакции были слабо выражены в виде единичных, расширенных, полнокровных сосудов микроциркуляторного русла, расположенных преимущественно в поверхностных участках подкожной жировой клетчатки.

На пятые сутки отмечалось незначительное расширение гнойно-некротической зоны. Под зоной некроза, на дне раневого дефекта, определялись мелкие фокусы грануляционной ткани, а также наблюдалась умеренно выраженная воспалительная реакция.

К десятым суткам поверхность раны была покрыта новообразованным многослойным плоским эпителием. Более глубокие слои сохраняли признаки отека и клеточной инфильтрации. Наблюдалась слабо выраженная воспалительная реакция глубоких слоев.

Вторую группу составили животные с нанесением повреждений радиоволновым скальпелем. К концу первых суток в гистологических препаратах кожи животных определялся гомогенный коагуляционный некроз, который выполнял поверхность раны и достигал мышечного слоя. Наибольшая величина некроза составляла примерно 0,5 мм. Граница некротических масс с прилежащими тканями определялась четко. В более глубоких слоях ткани отмечались дистрофические изменения и уменьшение количества клеток, также наблюдался выраженный отек стромы с разволокнением и уменьшением плотности коллагеновых волокон. Полнокровие сосудов было выраженным, и наблюдалось во всех слоях. Также определялись многочисленные небольшие периваскулярные кровоизлияния. Однако, не смотря на выраженную реакцию сосудистого русла, признаки воспалительной реакции носили слабо выраженный

характер и были сопоставимы с проявлением воспаления при рассечении кожи стальным скальпелем.

К концу пятых суток раневой канал был частично покрыт грануляционной тканью, над которой располагался местами отторгшийся слой некротической ткани с явлениями гнойного воспаления. Дерма, в прилежащих участках, была с явлениями отека стромы, диффузной воспалительной реакцией, представленной лимфоцитами, макрофагами, лейкоцитами. Сравнивая, аналогичный гистологический материал животных первой группы грануляционная ткань выглядела, более массивной, но воспалительная реакция наблюдалась более выраженной

На десятые сутки отмечалось резкое сужение просвета раневого канала, за счет созревающей грануляционной ткани. Наблюдалась практически полная эпителизация раневой поверхности. В подкожножировой клетчатке и мышечном слое наблюдались признаки полнокровия сосудов, мелкие периваскулярные кровоизлияния. Отмечалась более выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях ткани. В целом состояние пролиферативных процессов протекало медленней, чем у животных первой группы.

Третью группу составили животные, с нанесением повреждения эрбиевым лазером. К концу первых суток раневой дефект без четко определяющихся границ, выполнен массами фибрина. Под фибрином располагался обширный участок некротизированной ткани, глубина которого достигала подкожной жировой клетчатки и мышечного слоя, максимальный размер изменений составил 0, 8 мм, по данным критериям результаты были наихудшие. В поверхностных слоях отмечались зоны отслойки эпидермиса с формированием типичных для ожоговой раны субэпидермальных пузырей. Многослойный плоский эпителий в краях раневого дефекта был с признаками отека, дистрофии и фокусами деструкции отдельных участков. Отмечалась выраженная сосудистая реакция со стороны капилляров, венул и вен сосочкового слоя дермы и подкожной жировой клетчатки. В отличие от двух ранее рассмотренных групп наблюдалась ярко выраженная воспалительная реакция.

На пятые сутки в области раневого дефекта сохранялись признаки деструкции всех компонентов кожи - эпидермиса, дермы, подкожной жировой клетчатки. В краях раны определялись признаки выраженного отека дермы с разволокнением коллагеновых волокон. Сохранялось выраженное полнокровие сосудов дермы и подкожной жировой клетчатки, с периваскулярной воспалительной инфильтрацией и очагами мелких периваскулярных кровоизлияний. Таким образом, из полученных данных видно, что реакция сосудов и реакция воспаления, более выраженные, чем у ранее рассмотренных групп.

У края раны к концу десятых суток отмечались признаки начала эпителизации раневой поверхности. Во всех наблюдениях на поверхности раневого дефекта определялся обширный по протяженности и глубине некротический струп с зонами отторжения. На поверхности раны в

проекции струпа определялся тонкий слой гнойно-некротического экссудата, под которым определялся обширный слой грануляционной ткани, покрывающей весь раневой дефект. В краях раны признаки отека были минимальными. Оставались незначительные признаки полнокровия сосудов, преимущественно в области сохранной подкожной жировой клетчатки

В четвертую группу вошли животные, кожные покровы которых были обработаны неодимовым лазером. К концу первых суток в зоне раневого дефекта определялись обширные зоны коагуляционного некроза, достигающие мышечного слоя. Некротические массы имели четкие границы с окружающими тканями. Наибольшая ширина некроза составила 0,6мм. Наблюдались явления отека всех слоев ткани. Периваскулярно встречались многочисленные мелкие кровоизлияния. Как и в наблюдениях при использовании радиоволнового скальпеля отсутствовали морфологические признаки острого воспаления.

На пятые сутки поверхность раневого канала была прикрыта струпом, частично связанным с поверхностью раны, между некротическими массами и дном раны определялось небольшое количество сукровичного отделяемого, пронизанного лейкоцитами. Под тонким слоем гнойно-некротической ткани располагались созревающие грануляции. В области краев раны и верхней части раневого канала отмечались признаки эпителизации. Окружающая дерма была с явлениями отека, слабовыраженной воспалительной реакцией. Данные процессы схожи с явлениями, протекающими во второй группе в аналогичный период времени.

К десятым суткам отмечалось частичное отторжение струпа с поверхности раневого дефекта. Отмечалась практически полная эпителизация раневой поверхности. Грануляционная ткань располагалось непосредственно под вновь образованным эпителиальным слоем. Подкожная жировая клетчатка и мышечный слой сохраняли признаки незначительного отека и клеточной инфильтрации. Таким образом, гистологические изменения были близки ко второй группе.

Пятая группа, в которой использовались плазматические потоки, характеризовалась следующими морфологическими изменениями. К концу первых суток раневой дефект был представлен фокусом коагуляционного некроза, обширного по протяженности и достигающего по глубине средней трети подкожной жировой клетчатки, примерно 10 мм. Обращало на себя внимание то, что вся зона некроза снаружи была покрыта карбонизированной тканью (обуглившимся многослойным плоским эпителием). Зона некроза не имела четких границ и в краях раны распространялась на участки дермы, покрытые эпителием, сохранившим деление на слои, но с признаками выраженной вакуолизации клеток. Явления отека ретикулярного слоя дермы и сохранных участков подкожной жировой клетчатки не носили выраженного характера. Как и при использовании радиоволнового и неодимового лазера,

морфологические признаки острого воспаления отсутствовали на фоне выраженного полнокровия сосудов дермы, подкожной жировой клетчатки и перимизия мышечного слоя.

К концу пятых суток отмечались выраженные явления отека с полнокровием сосудов мелкого и крупного калибра с мелкими фокусами периваскулярных кровоизлияний во всех соях ткани. Таким образом, из полученных данных видно, что на данный период времени образование грануляционной ткани не происходит, но сохраняется выраженная воспалительная реакция

К десятым суткам были выявлены следующие изменения. Под слоем коагуляционного некроза на границе с сохранной подкожной жировой клетчаткой отмечалось появление тонкого слоя воспалительного инфильтрата. Также отмечалось появление молодой грануляционной ткани в области перимизия с распространением ее на прилежащие отделы подкожной жировой клетчатки. Таким образом, пролиферативные процессы при сравнении с другими группами были замедленными.

В У1-ой группе с использованием электрохирургического ножа к концу первых суток раневой дефект конической формы был выполнен слоем коагуляционного некроза, максимальный размер которого 0,6мм. В прилежащих участках наблюдался выраженный отек стромы с разволокнением и уменьшением плотности коллагеновых волокон. Слабо выраженное полнокровие сосудов наблюдалось в более глубоких отделах раны. Активной воспалительной реакции после воздействия не наблюдалось.

К пятым суткам на поверхности раневого дефекта наблюдался частично отторгшийся струп с единичными фокусами грануляционной ткани. Сосудистая реакция носила слабовыраженный характер. В более глубоких слоях сохранялись явления отека и дистрофии мышечных и коллагеновых волокон. Как и во второй и четвертой группе наблюдалось образование грануляционной ткани с признаками слабо выраженной сосудистой реакции.

На десятые сутки отмечалась созревающая грануляционная ткань. Отмечалась практически полная эпителизация раневой поверхности. Подкожная жировая клетчатка и мышечный слой сохраняли признаки незначительного отека и клеточной инфильтрации, которая в области перимизия носила достаточно выраженный характер. Таким образом, пролиферативные процессы были сопоставимы с результатами гистологических исследований второй и четвертой групп.

В VII - ой группе мы изучали воздействие на ткани гидрохирургической системы. К концу первых суток иссеченный дефект кожи имел относительно четкие границы и форму, близкую к конусообразной. Дно дефекта распространялось до мышечного слоя. В прилежащих к зоне диссекции участкам раны кожа имела обычное строение, наблюдались явления отека и дистрофии клеток. В прилежащих участках дермы и подкожной жировой клетчатки (края и дно раны)

отмечались явления отека стромы, набухания и разволокнения коллагеновых волокон. Сосудистая реакция была слабо выраженной, представлена единичными расширенными полнокровными сосудами со слабо выраженной периваскулярной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. Воспалительная реакция отсутствовала.

К концу пятых суток в краях раны отмечалось нарастание полнокровия сосудов всех слоев дермы и подкожной жировой клетчатки, определялись мелкие фокусы периваскулярных кровоизлияний. В глубоких отделах раневого канала отмечалось появление небольших фокусов грануляционной ткани. Эпителий с краев дефекта нависал над поверхностью раны, но признаков эпителизации не наблюдалось. Отек дермо-эпидермального стыка, дермы, подкожной жировой клетчатки и перимизия носил более выраженный характер.

К десятым суткам раны полностью эпителизировались. Грануляционная ткань заполняла практически весь раневой канал. Сохранялись признаки умеренно выраженного отека всех отделов кожи, сохранялись явления полнокровия и умеренно-выраженной воспалительной реакции в дерме, подкожной жировой клетчатки и мышечного слоя. Таким образом, репарация была наиболее близка с первой группой.

Таким образом, наименьшая зона повреждения и парабиоза в краях раны наблюдается при нанесении раны стальным скальпелем и струей жидкости. Наиболее быстрая репарация наступила после рассечения ткани стальным скальпелем и струей жидкости. Наихудшие результаты наблюдались после применения потоков плазмы и эрбиевого лазера.

Макроскопическая картина ран нанесенных стальных скальпелем и струей жидкости на десятые сутки свидетельствовала о полной эпителизации раневого дефекта у всех экспериментальных животных.

Раневые дефекты, нанесенные радиоволновым скальпелем и неодимовым лазером, были покрыты плотным струпом коричневого цвета. Края корки легко отходили от раневого ложа. Отделяемого, гиперемии, отека не наблюдалось.

Рана, образовавшаяся после воздействия эрбиевым лазером у всех экспериментальных животных имела практически полную эпителизацию с частично отторгшимся струпом. Раневой дефект, нанесенный потоками плазмы, был покрыт плотным струпом, темно коричневого цвета, который частично отходил от края раневого ложа.

Поверхность ран нанесенных электрохирургическим скальпелем была покрыты плотным струпом темного цвета, который с трудом отделялся от раны.

Таким образом, из представленных данных видно, что раны, нанесенные стальным скальпелем, эрбиевым лазером, струей жидкости к десятому дню имеют практически полную эпителизацию.

При исследовании бактерицидного действия излучения после воздействия на колонии были получены следующие результаты. В серии проб с колониями St.aureus абсолютной стерильности не было выявлено ни в одном случае: тестовые пробы St.aureus составили 12,0 + 6 колоний на 1 см". После воздействия аппарата «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» выявили 11,5 +3,2 колоний. После обработки колоний эрбиевым лазером (Er:Yag) количество колоний в срезе составило 11,8 +3,3, а неодимовым лазером (Nd:Yaq) - 10,7 + 3,2. После обработки колоний воздушно - плазменным диссектором «Плазон» высеяно наименьшее количество колоний -1,5 + 4. После электроскальпеля в среде пересева определили 11,1 + 3,8 колоний. Тестовая проба с колониями E.coli составила 23,8 + 2,0 колоний на 1 см2. После разрушения колоний радиоволной получен рост 20,8 + 7,3 на 1 см2. После воздействия эрбиевым лазером (Er:Yag) количество колоний E.coli в среднем составило 22,6 + 3,8, а неодимового лазера (Nd:Yaq) - 22,0 + 7,3. Наибольшее снижение числа колоний в пробах обнаружили в средах после использования воздушно плазменных потоков, при этом число колоний составило 2,2 + 6. После использования электроскальпеля число колоний составило 21,48 + 6,0.

Таким образом, при в оценке бактерицидного действия излучений: радиоволнового, эрбиевого лазера (Er:Yag), неодимового лазера (Nd:Yaq), электроскальпеля in vitro не выявлено значительных различий ( в пределах статистической ошибки р<0,05) от проб I группы, в которой а priori не предусматривалось наличие бактерицидного эффекта.

Рис. 4 Оценка бактерицидного эффекта диссекторов

Результаты проб V группы позволяют предположить наличие бактерицидного действия in vitro.

2. Анализ результатов лечения больных с пролежневыми ранами

Учитывая, что пролежни III стадии вследствие коагуляционных и некротических процессов выглядят как кратер темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями а формирующийся влажный некроз быстро распространяется на соседние ткани, ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей мы

считали нецелесообразным Основной целью лечения являлось удаление некроза хирургическим путем, очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза, абсорбция отделяемого и предохранение заживающей раны от высыхания. Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаления с использованием противовоспалительных средства и стиуляторов репаративных процессов.

Для определения эффективности лечения больных с пролежневыми ранами методом комбированной некрэктомии был проведен анализ полученных клинических результатов.

На момент поступления больные всех групп предъявляли однотипные жалобы: на умеренные боли в области пролежневых ран, вынужденную гиподинамию, неудобства связанные с физиологическими отправлениями.

При оценке местного статуса, характер тканей краев и дна ран, их цвет и глубина, интенсивность и запах отделяемого раневой поверхности свидетельствовали о III стадии пролежней.

При поступлении в стационар всем больным перед проведением некрэктомии было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование позволвшее судить, о функциональном состоянии основных систем жизнеобеспечения организма и прогнозировать исход заболевания (Таб.2).

Таблица 2

Результаты комплексного обследования больных исследуемых групп перед проведением некрэктомии (р<0,05).

Критерий оценки I группа II группа III группа

ЛИИ 2,5±0,3 2,3 ±0,35 2,6±0,23

SOFA 7±2 7 ±2 6 ±2

ВАШ 4,1±0,4 4±0,6 4±0,4

Шкала SOFA, использовавшаяся для «оценки органной недостаточности в динамике» в наших исследованиях была дополнена подсчетом ЛИИ, поскольку бальная оценка тяжести состояния не позволяет определять направленность развивающихся патологических процессов. Однако, полученные при использовании SOFA данные мы оценивали как чрезвычайно важные, поскольку в настоящее время она позволяет наиболее объективно судить о динамике септического процесса. Так исходно, до проведения комбинированной некрэктомии, во всех группах бальность по шкале SOFA свидетельствовала о наличии умеренной полиорганной дисфункции и начинающемся развитии системной воспалительной реакции. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), варьировавший от 2,3 до 2,8, свидетельствовал о явлениях гнойно-резорбтивной лихорадки и развитии глубоких инфильтратов в зоне пролежневых ран. Уровень интенсивности болей в области пролежней, по данным субъективной оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), характеризовался как терпимый.

На 20 сутки после проведения некрэктомии показатели функционального состояния больных значительно улучшились (Таб. 3).

Таблица 3

Результаты комплексного обследования больных исследуемых групп на 20 сутки после проведения некрэктомии (р<0,05).

Критерий оценки I группа II группа III группа

ЛИИ 0,7±0,1 0,8 ±0,1 0,8±0,2

SOFA 5± 1 6±3 5±2

ВАШ 2±0,2 2 ±0,4 3±0,3

Как видно из представленных данных во всех группах купировались явления системной воспалительной реакции. Последующие наблюдения подтверждали дальнейшее развитие появившейся положительной тенденции в динамике полиорганной дисфункции (Таб. 4).

Таблица 4

Результаты комплексного обследования больных исследуемых групп на 40 сутки после проведения некрэктомии (р<0,05).

Критерий оценки I группа II груша III группа

ЛИИ 0,3±0,1 0,4 ±0,1 0,5±0,2

SOFA 3±1 3±3 3 ±2

ВАШ 1±0,2 1 ±0,4 2 ±0,3

Как видно из представленных в таблице данных явления полиорганной дисфункции на фоне проводимого лечения полностью купировались. Успешность проводимого лечения подтверждалась характером морфологических изменений в ранах, свидетельствовавших о благоприятном течении раневого процесса.

3. Морфологическая характеристика результатов комбинированной

некрэктомии

Важным объективным критерием эффективности проводимого лечения являлась цитологическая картина раневого процесса, определяемая по стандартно приготовляемым раневым отпечаткам. Полученные данные отражали взаимосвязь динамики клеточных элементов раневого экссудата, а также характера заживления раны и позволили объективно оценивать динамику заживления ран при использовании методики комбинированной некрэктомии. Кроме того, цитологический метод позволил определить динамику смены типов цитограмм в процессе проводимого лечения. Так на 20 сутки во всех группах определялась смена дегенеративно-воспалительного типа цитограмм на воспалительно-регенераторный. Наиболее выраженной положительная динамика была в I группе где некрэктомия осуществлялась по комбинированной методике

с применением радиоволнового диссектора с последующей обработкой раневой поверхности плазменными потоками. В дальнейшем в этой группе уже на 30 сутки происходила смена воспалительно-регенераторного типа цитограмм на регенераторный (Таб.5).

Таблица 5

Динамика цитограмм у травматологических больных с пролежнями III степени в процессе проводимого лечения методом комбинированной некрэктомии

Тип цитограммы Группы 1 сутки 20 сутки 30 сутки 40 сутки

Некротический I 31 6 - -

II 29 9 - -

III 18 13 - -

Дегенеративно-воспалитель-й I 14 4 - -

II 20 15 - -

II 15 10 - -

Воспалотельный I - 11 4 -

II - 23 11 -

III - 7 18 6

Воспалительно-регенераторныи I - 23 13 -

II - 2 28 5

III - 3 13 8

Регенераторный I - - 11 45

II - - 9 41

III - - 2 19

Всего (чел.): 127

Цитологическое исследование раневого отделяемого II группы свидетельствовали о смене воспалительно - регенераторного на регенераторный тип цитограмм на 30-40 сутки лечения. При исследовании цитограмм раневого отделяемого больных III группы отмечено отставание смены на регенераторный тип, которая происходила лишь на 40 сутки.

Положительная динамика заживления пролежней III степени в процессе проводимого лечения радиоволновым диссектором с обработкой раны потоками плазмы была подтверждена бактериологическим методом исследования раневого отделяемого:

4. Бактериологичекая оценка результатов комбинированной некрэктомии

Бактериологическое исследование предполагало качественное и количественное изучение раневой микрофлоры и позволило оценить динамику санации пролежней. Сопоставление данных бактериологического исследования в динамике раневого процесса свидетельствовало об эффективности проводимого лечения ран. Так, у

больных в I группе санация достигалась к 30 суткам после проведения некрэктомии. Во II группе раны санировались к 40 дню после начала лечения. Бактериологический посев у больных III группы на 40 день позволяет судить о снижении обсемененности ран.

Объективным методом отражения скорости эпителизации раны являлся планиметрический метод исследования, основанный на измерении площади раны и позволявший оценить динамику ее заживления (Таб. 6).

Таблица 6

Динамика заживления пролежней III степени после проведения некрэктомии комбинированным способом лечения (р>0,05).

Сутки группы 1 10 20 30 40

Площадь пролежня (см2) I 14 ±0,5 11,1 ±0,49 7,1 ±0,28 7,1 ±0,35 5,1 ±0,2

II 15±0,5 12,1± 0,31 8,1±0,24 8,4±0,5 6,2±0,5

III 13,06 ±0,5 12,3±0,32 10,3±0,7 9,6±0,7 7,7±0,5

Сокращение площади пролежня(%) I 79 65 50,7 36,4

II 80,7 67,3 56 413

III 94,2 79 74 57

Первоначальная площадь пролежней I группы составила 14±0,5 см2, после проведения некрэктомии наблюдалось уменьшение размеров патологического очага к 30 дню.

Во II группе больных перед проведением некрэктомии размеры пролежневой раны имели 15±0,5 см2, уменьшение площади отмечалось на 40 сутки.

В III группе больных исходная площадь пролежня составила 13,06±0,5 см2, равномерное уменьшение размеров площади отмечалось на 40 сутки.

Такая же динамика была отмечена и при оценке изменения объёма раневого дефекта (Таб.7).

Таблица 7

Динамика изменения объема раневого дефекта

Объем раневого Группы Сутки

дефекта 1 10 20 30 40

Объем до начала I 38 27 13 7 0

лечения (мл) II 40 33 20 11 0

III 36 32 23 15 0

Сокращение объёма I - 71,05 34.21 18.42 0

раневого дефекта (%) II - 82.5 50 17.5 0

III - 88,9 63.8 41.7 0

Гемостатические свойства диссекторов при проведении некрэктомии оценивали при помощи фильтровальной бумаги, которая прикладывалась к ране сразу же после нанесения разреза. При этом было выявлено, что все три способа приводят к стойкому гемостазу раневой поверхности.

выводы

1. Экспериментальные исследования на малых лабораторных животных и результаты клинического применения различных типов диссекторов для физической некрэктомии, при лечении пролежневых ран путём их изолированного и комбинированного применения показали, что наименьшее повреждающее влияние на края раны оказывают радиоволновой и электрический диссекторы, а также неодимовый лазер.

2. В отличии от механического рассечения кожной раны скальпелем применение физических термодиссекторов приводит к замедлению раневого процесса при смене фазы регенерации сопровождающейся созреванием грануляционной ткани и дальнейшей реорганизацией рубца в фазе ремоделирования вследствие наличия в краях раны зон коагуляционного некроза. Заживление раневого дефекта происходит не первичным натяжением, а под струпом по типу истинной эпителизации.

3. Сравнительный анализ экспериментальных и клинических исследований стерилизующих свойств различных типов физических диссекторов при исследованиях на тест-колониях и при оценке результатов бакпосевов с поверхности пролежневых ран показал наибольшую эффективность плазменных потоков.

4. Данные лабораторных опытов, морфологических, бактериологических и клинических исследований при лечении пациентов с пролежневыми ранами свидетельствуют, что наиболее эффективным способом комбинированной физической некрэктомии является использование радиоволнового диссектора и плазменных потоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для изучения эффективности различных типов физических диссекторов для некрэктомии в качестве экспериментальной модели с высокой степенью достоверности полученных результатов, могут быть использованы малые лабораторные животные (половозрелые крысы линии «Вистар»)

Бактерицидный эффект физических диссекторов для некрэктомии покровных тканей целесообразно исследовать на тест колониях St.aureus №25923 и E.coli №25922, полученных из ГНИИ стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.Л. Тарасевича, которые выращивались на: желточно-солевом агаре для колоний St.aureus и агаре Эндо для колоний E.coli, при температуре 37 °С.

При хирургическом лечении пролежневых ран у травматологических больных находящихся на длительном функциональном лечении наиболее эффективным способом комбинированной физической некрэктомии является использование радиоволнового диссектора и плазменных потоков.

Помимо комбинированного использования радиоволнового скальпеля для физической некрэктомии вместе с плазменными потоками могут быть использованы электронож и неодимовый лазер.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительный анализ бактерицидного эффекта тканей //Воен.-мед.журн. 2010. №1. С.60 (соавт. Зубрицкий В.Ф., Низовой A.B., Фоминых Е.М.).

2. Формирования энтеро-энтероанастомоза в условиях распрстранённого гнойно-фибринозного перитонита // Вестн. нац. мед.-хир. центра им. Н.И. Пирогова. М., 2010. т. 5., №2. С.14-17. (соавт. Зубрицкий В.Ф., Осипов И.С., Левчук М.В., Шадривова Е.В., Забелин А.Л., Жиленков В.А., Конторщикова Е.С.).

3. Использование лазерного аппарата «Мультитлайн» для проведения некрэктомии при панкреонекрозе //Науч.тр. ГИУВ МО РФ. М., 2008. С.114-115 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М., Осипов И.С.).

4. Использование свойств лазерного излучения для проведения некрэктомии при панкреонекрозе // Матер, тезис. Актуальные вопросы клинической и военно-морской медициы. М., 2008. С.88-89 (соавт.: Зубрицкий В.Ф., Фоминых Е.М.).

5. Применение аппарата «Мультилайн» для проведения ранних некрэктомии при гнойных заболеваниях мягких тканей// Сбор, матер, науч.-практич. конф.//Современные технологии лечения раненых в локальных конфликтах. М., 2009. С 165-166 (соавт.: Зубрицкий В.Ф.Низовой A.B., Фоминых Е.М.).

6. Лазеротерапия сосудистой ангиодисплазии у ребенка 2,5 лет// Косм, и мед.2009. №5.С.70.

7. Коррекция сосудистой патологии//Матер. II науч.-практич. конф.: Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине М., 2008.С.7.

Заказ№ 168-а/04/10 Подписано в печать 30.04.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,4

¿F^ ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

(O^yV www.cfr.ru; e-mail:info@cfr.ru

Актуальность темы

В основе большинства заболеваний лежит патологический процесс, связанный с образованием нежизнеспособных тканей. Он может происходить под воздействием различных внутренних и внешних факторов: ишемия, инфекционный процесс, действие токсинов, иммунодефицит, а также механические, термические, лучевые и химические повреждения [49,134,201,202]. Одним из патологических состояний, которое сопровождается образованием некротизированных тканей, является пролежневая рана, которая встречается у 66% больных с переломом бедра, находящихся на функциональном лечении, у пациентов неврологического профиля и психиатрических больных [25,84]. Пролежневые раны нередко сопровождаются развитием тяжелых осложнений, завершающихся в 5,820,2% случаев летальным исходом [9, 57, 146].

Стремление к одномоментному и полному удалению нежизнеспособных тканей всегда являлось основой лечебных мероприятий при пролежневых ранах [59,90,91,164]. Однако подход, возможности и само понятие некрэктомии за последние годы существенно изменились, что обусловлено разработкой и внедрением в широкую медицинскую практику новых технологий и устройств для удаления нежизнеспособных тканей — ультразвук, лазер, плазменный поток, радиоволновой, электро- и гидронож, протеолитические ферменты, химические неполитические средства [59,91,154,177,182]. В лечении инфицированных ран и гнойно-деструктивных процессов некрэктомия является определяющей, так как принципы их лечения, основанные только на антибактериальной либо другой специфической консервативной терапии, обречены на неудачу, пока в ране есть девитализированные ткани [116,123,185]. Раннее удаление нежизнеспособных тканей механическим путем посредством хирургической обработки является основой лечения деструктивных и некробиотических процессов на современном этапе развития хирургии [36,72]. Однако даже в настоящее время основные принципы хирургической обработки ран не могут быть признаны окончательно разработанными, особенно когда воздействие основного этиологического фактора трудно устранимо и непосредственно связано с восстановлением полиорганной дисфункции, вызванной основным патологическим процессом. Всё это явилось побудительным стимулом для продолжения клинических и экспериментальных исследований, направленных на усовершенствование и разработку новых лечебных методик на основе комбинированного применения различных диссекторов для физической некрэктомии.

Цель работы: провести морфологическую и бактериологическую оценку эффективности комбинированной физической некрэктомии в клинике и эксперименте.

Задачи исследования:

1. На основании экспериментальных данных изучить особенности течения раневого процесса в зоне оперативного вмешательства при изолированном применении различных способов одномоментной механической и физической некрэктомии.

2. Провести сравнительный анализ стерилизующего эффекта при различных способах некрэктомии в клинике и эксперименте.

3. Определить наиболее оптимальные виды физических диссекторов для выполнения некрэктомии и эффективные способы их комбинированного применения.

Научная новизна

1. В результате опытов на малых лабораторных животных разработана экспериментальная модель способа морфологической и бактериологической оценки эффективности различных видов диссекторов, используемых для некрэктомии.

2. На основании экспериментальных и клинических исследований установлен оптимальный вариант комбинированной некрэктомии при лечении пролежневых ран у травматологических больных, находящихся на длительном функциональном лечении.

3. Установлено, что среди применяющихся в настоящее время в клинической практике диссекторов для физической некрэктомии наилучшим стерилизующим эффектом обладает воздушно-плазменный поток.

Практическая значимость

Для рассечения некроза высокой плотности в целях ускорения операции целесообразно применять: радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной мощностью 50 Вт, электрохирургический генератор Force FX-8CA с выходной мощностью 120 Вт и частотой колебания волны 660 Гц, а также неодимовый лазер с частотой 50 Гц и мощностью 50 Вт.

Для рассечения обильно кровоснабжаемой ткани и кровоточащей раневой поверхности в целях предупреждения интраоперационной кровопотери и анемии целесообразно применять радиоволновой аппарат «ЭХВЧ 50 МЕДСИ» с частотой колебаний 5,28 МГц и максимальной мощностью 50 Вт, электрохирургический генератор Force FX-8CA с с выходной мощностью 120 Вт и частотой колебания волны 660 Гц, а также неодимовый лазер с частотой 50 Гц и мощностью 50 Вт.

Так как свойства бесконтактной коагуляции наиболее выражены при использовании воздушно-плазменного потока, этот способ диссекции наиболее оправдан при воздействии на паренхиматозные органы.

Для стерилизации инфицированных ран целесообразно облучение их поверхности воздушно-плазменными потоками в сканирующем режиме без образования поверхностной деструкции.

Реализация результатов исследования

Предложенные в работе методики используются в работе клиники экспериментальных животных НИИ биологии развития имени Н.К. Кольцова РАН РФ.

Результаты проведенных исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ и кафедре хирургических инфекций ИУВ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова ФГУ Росздрава». Результаты проведённого исследования нашли клиническое применение в работе отделения гнойной хирургии ГКБ № 29 г. Москвы, в лечебную работу отделений неотложной хирургии 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Наиболее быстрая репарация тканей после одномоментной некрэктомии наступает после рассечения ткани стальным скальпелем и струей жидкости. После применения воздушно-плазменных потоков и эрбиевого лазера процессы рубцевания максимально замедлены.

Наилучший гемостатический эффект при рассечении тканей в ходе некрэктомии отмечается после применения радиоволнового и электрохирургического скальпелей, а также неодимового лазера.

Наименьшая зона повреждения и парабиоза в краях раны наблюдается при нанесении раны стальным скальпелем и струей жидкости.

Бактерицидные свойства вне зоны деструкции ткани у радиоволнового и электрохирургического скальпелей, эрбиевого и неодимового лазеров в эксперименте не отмечены, за исключением воздушно-плазменных потоков.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: совещаниях кафедр хирургии и военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ (2008); заседании секции военно-полевой хирургии Московского хирургического общества (Москва, 2008); научно-практической конференции «Эпиляция. Методики и технологии» (Киев, 2008); научно-практической конференции «Современные лазерные технологии в дерматологии и эстетической медицине» (Москва, 2007-2008); научно-практической конференции ГВКГ ВВ МВД России «Современные технологии лечения раненых в локальных вооруженных конфликтах» (Балашиха, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 239 источников (212 отечественных и 27 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 20 таблицами и 68 рисунками.

111 выводы

1. Экспериментальные исследования на малых лабораторных животных и результаты клинического применения различных типов диссекторов для физической некрэктомии при лечении пролежневых ран путём их изолированного и комбинированного применения показали, что наименьшее повреждающее влияние на края раны оказывают радиоволновой и электрический диссекторы, а также неодимовый лазер.

2. В отличие от механического рассечения кожной раны скальпелем применение физических термодиссекторов приводит к замедлению раневого процесса при смене фазы регенерации, сопровождающейся созреванием грануляционной ткани и дальнейшей реорганизацией рубца в фазе ремоделирования вследствие наличия в краях раны зон коагуляционного некроза. Заживление раневого дефекта происходит не первичным натяжением, а под струпом по типу истинной эпителизации.

3. Сравнительный анализ экспериментальных и клинических исследований стерилизующих свойств различных типов физических диссекторов при исследованиях на тест-колониях и при оценке результатов бакпосевов с поверхности пролежневых ран показал наибольшую эффективность воздушно-плазменных потоков.

4. Данные лабораторных опытов, морфологических, бактериологических и клинических исследований при лечении пациентов с пролежневыми ранами свидетельствуют, что наиболее эффективным способом комбинированной физической некрэктомии является использование радиоволнового диссектора и воздушно-плазменных потоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения эффективности различных типов физических диссекторов для некрэктомии в качестве экспериментальной модели с высокой степенью достоверности полученных результатов могут быть использованы малые лабораторные животные (половозрелые крысы линии «Вистар»).

2. Бактерицидный эффект физических диссекторов для некрэктомии покровных тканей целесообразно исследовать на тест-колониях St. aureus №25923 и Е. coli №25922, полученных из ГНИИ стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.Л. Тарасевича, которые выращивались на: желточно-солевом агаре для колоний St. aureus и агаре Эндо для колоний Е. coli, при температуре 37°С.

3. При хирургическом лечении пролежневых ран у травматологических больных, находящихся на длительном функциональном лечении, наиболее эффективным способом комбинированной физической некрэктомии является использование радиоволнового диссектора и плазменных потоков.

4. Помимо комбинированного использования радиоволнового скальпеля для физической некрэктомии вместе с воздушно-плазменными потоками могут быть использованы электронож и неодимовый лазер.

113