Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и лечение панариция в условиях амбулаторного приема

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ИЖЕВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

На правах рукописи

БЕКМАЧЕВ Василий Игнатьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЯ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА

14 00 27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ижевск, 2007

003071260

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в ГОУ ВПО "Ижевская государственная медицинская академия" Федерального аген-ства по здравоохранению и социальному развитию

Научные руководители_

доктор медицинских наук Ф С Жижин

доктор медицинских наук профессор А Я Мальчиков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Ситников Вениамин Арсентьевич

доктор медицинских наук,

профессор Сандалов Павел Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Кировская государственная медицинская академия"

г

Защита состоится"_" уЛуСь1л4 2007 г В_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 067 03 при ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия" им ак А Е Вагнера Росздра-ва по адресу (614990) г Пермь, ул Куйбышева 39,26

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614990 г Пермь уп Коммунистическая)

Автореферат разослан 2007 г

Ученый секретарь

Диссертационного Совета

доктор медицинских наук

профессор Л.П.Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Среди всех нагноительных процессов мягких тканей и костей гнойные заболевания пальцев и кисти занимают первое место, составляя 15-31% от всех впервые обратившихся к хирургу больных (А П Чадаев с соавт, 1996, А А Любский, 2001, А Е Бровкин, 2002) По статистическим данным В И Струч-ковассоавт (1984) и В К Гостищева с соавт (1993) 61% всех гнойных заболеваний мягких тканей приходится на кисть В структуре обращаемости и лечения пациентов с гнойно-септической патологией кисти панариций составляет от 82 до 97% (А В Безуглый, 2001, И В Титаренко с соавт, 2001) Между тем, эти гнойные заболевания наблюдаются главным образом у наиболее работоспособной части населения (И С Ильинский, 1972, А В Безуглый, 2001, Ю Е Сиволодский, 2002)

Несмотря на имеющееся на вооружении у хирургов большое разнообразие различных методов лечения гнойно-воспалительных заболеваний кисти и пальцев, заболевание нередко продолжает прогрессировать, приводя в 20-25% случаев к повторным операциям При этом длительность лечения этих больных затягивается до 30 и более дней (Е В Усольцева, К И Машкара, 1978, 3 Ф Нельзина, ТИ Чудакова, 1994, А В Конычев, 1998, И В Титаренко с соавт, 2001)

В соответствии с новой концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации неоспоримо возрастает роль первичного звена в системе оказания диагностической и лечебной помощи населению - амбулаторно-поликлинической сети (М М Муравьева с соавт 2001, Л Ф Молчанова с соавт, 2001,НИ Пономарева, 2002, А Я Маль-

чиков, 2003) В поликлинике начинают и заканчивают обследование и лечение около 80% обратившихся за медицинской помощью больных Новые перспективы и изменившиеся задачи амбулаторно-по-ликлинического звена требуют разработки и внедрения современных методик лечения В этой связи внедрение доступных, рациональных и эффективных способов лечения воспалительных заболеваний пальцев кисти в амбулаторную практику может способствовать достижению положительных результатов с меньшими материальными затратами (В Н Гречко, 1988, АВКонычев, А В Каюков, 1998)

Цель исследования. Улучшить диагностику и результаты амбулаторного лечения больных с панарицием на основе применения клиновидно-дренирующих разрезов в комплексной терапии воспалительных заболеваний пальцев кисти

Задачи исследования.

1 Провести сравнительный анализ диагностической значимости клинико-инструментальных методов исследования при панарициях клинического обследования, зондовой пальпации, электротермометрии, тубусной диафаноскопии

2 Выполнить бактериологические и цитологические исследования отделяемого операционных ран при панарициях по определению вида возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам

3 Разработать хирургический метод лечения панариция и изучить клиническую эффективность оптимальных вариантов клиновидно-дренирующих разрезов при различных видах ногтевого, подкожного, сухожильного и костного панарициях в амбулаторных условиях

4 Изучить и научно обосновать дифференцированную программу комплексного лечения панариция в условиях амбулаторного приема с использованием лимфотропной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде

Научная новизна. При амбулаторном лечении ногтевого панариция (паронихия, околоногтевой, подногтевой панариции) впервые разработано и применено на практике клиновидное иссечение пораженного гнойно-некротическим процессом ногтевого валика Предложены 4 варианта клиновидно-дренирующих разрезов при разных локализациях воспалительного процесса ногтевой фаланги пальца (Патент РФ №2062607 от 27 06 96 г) Разработана схема дифференцированного выбора ромбовидных и треугольной формы разрезов при подкожном панариции с учетом локализации очага воспаления Для диагностики костного панариция предложено совместное использование тубусной диафаноскопии и кожной термометрии Разработана диаграмма диафаноскопических картин при различных формах панариция При костном, суставном, костно-суставном панарициях обоснована и доказана клиническая эффективность сочетания клиновидно-дренирующих разрезов с регионарным лимфот-ропным введением антибиотиков в область межпястных промежутков на глубину клетчаточных пространств ладони с применением вакуум-терапии (Патент РФ №2058140 от 20 04 96г)

На основании изучения характера микрофлоры гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и изучения ее чувствительности к антибиотикам определены варианты первого курса антибиотикотера-пии и схема индивидуального их назначения для лимфотропной терапии

Практическая значимость работы.

Определены условия для проведения оперативных вмешательств при панарициях с отягощенным анамнезом заболевания глубокой локализацией воспалительного процесса пальца с использованием клиновидно-дренирующих операций в разных вариантах при разных формах панариция

Разработаны основные принципы хирургической тактики при деструктивных формах панариция в форме широкой бездренажной не-крэктомии до здоровых тканей единым блоком и прицельной регио-нарно-лимфотропной противовоспалительной терапии антибиотиками широкого спектра действия

Положения, выносимые на защиту.

1 Для ранней диагностики костного панариция целесообразно сочетанное применение кожной электротермии и тубусной диафа-носкопии

2 Клиновидно-дренирующие разрезы с широкой некрэктомией в воспалительном очаге при панариции способствуют ускорению перехода воспалительной фазы в регенеративную

3 Комплекс амбулаторного лечения панариция должен включать рациональное сочетание клиновидно-дренирующих разрезов, прицельной регионарной лимфотропной антибактериальной терапии с учетом данных бактериологических исследований и физических методов воздействия на воспалительный очаг пораженного пальца

Внедрение в практику. Результаты исследования диссертационной работы внедрены в амбулаторную практику МУЗ 2-й городской клинической больницы г Ижевска, МУЗ МСЧ №3 г Ижевска, Городской больницы № 1 г Воткинска, Боткинской и Шарканской ЦРБ МЗ Удмуртской Республики Материалы исследования ис-

пользуются в педагогической практике на кафедрах общей хирургии, госпитальной хирургии и хирургических болзней ФПК и ПП ИГМА

Апробация работы. Результаты диссертационных исследований, основные положения и выводы работы доложены на Республиканской конференции хирургов, посвященной 60-летию кафедры госпитальной хирургии ИГМА (Ижевск, 1997), на межрегиональной научно-практической конференции "Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита", посвященной памяти заслуженного деятеля науки Российской Федерации, д м н , профессора С И Ворончихина (Ижевск, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные аспекты госпитальной хирургии", посвященной 80-летию профессора В В Сумина (Ижевск, 2000), на научно-практической конференции "Актуальные аспекты госпитальной хирургии" (Ижевск, 2002)

Личное участие автора в получении научных результатов. Весь клинический материал собран, обработан и проанализирован автором Автор лично принимал непосредственное участие в хирургическом лечении и послеоперационном ведении больных

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в центральной печати, получено 2 авторских свидетельства на изобретение Издана 1 монография

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 20 таблицами и 25 рисунками Библиографический указатель включает 201 отечественных и 120 иностранных литературных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Клинический раздел основан на амбулаторном обследовании и лечении 902 больных с различными формами панариция в условиях хирургического кабинета поликлиники городской больницы №1 г Воткинска с 1983 по 2003 гг (табл 1)

Таблица 1 Частота различных форм панариция в группах сравнения и наблюдения

Характер поражения Группа сравнения Группа наблюдения

Ногтевой папариций 120 337

- паронихия острая 69 184

- парохиния хроническая 10 39

- околоногтевой 23 62

- подногтевой 18 52

Подкожный панариций 137 140

- поверхностный 53 36

- глубокий 84 101

Осложненные формы 60 108

- сухожильный 15 30

- костный 28 57

- суставной - 6

- костно-суставной 17 15

ИТОГО 317 585

Группу наблюдения составили 585 пациентов, лечение панариция у которых проводилось с использованием клиновидно-дренирующих разрезов, лимфотропного введения антибиотиков и вакуум-терапии. Среди них - 337 больных с воспалением околоногтевой области фаланги - ногтевьм панарицием, 140 больных - с подкожным панарицием С костно-суставным, сухожильным панарицием -108 больных

Группу сравнения составили 317 больных с теми же формами панариция, что и в группе наблюдения 120 больных с ногтевым панарицием, с подкожным панарицием - 137 больных, с деструктивными формами - 60 пациентов, при хирургическом лечении которых использовали традиционные способы - линейные разрезы по РКлаппу

Для своевременной диагностики и точной локализации патологического процесса в пальце обследовали всю кисть, а не только области видимых или упомянутых в жалобах пациента изменений При топической диагностике воспаления пальца сравнивали пораженную и здоровую кисти Место наиболее выраженного отека не могло служить ориентиром для выбора места вскрытия воспалительного очага из-за того, что припухлость не всегда совпадала с расположением гнойника

Методами исследования являлись осмотр, зондовая пальпация пораженного пальца, рентгенография В период выполнения исследовательской программы эти традиционные методы были дополнены следующими

1 Электротермометрия кожи воспаленного пальца и соответствующего пальца здоровой кисти электротермометром ТПЭМ-1 произ-водстваКМИЗ №1196 У1978, ТУ64-1-328-76 Термометрические исследования аппаратом ТПЭМ-1 в амбулаторных условиях провели 107 больным с разными формами панариция По разности температур кожных покровов при панарициях судили о степени воспалительного процесса в пораженном пальце

2 Тубусная диафаноскопия пораженного пальца в проходящем свете

Точную локализацию гнойника можно установить, исследуя пораженный палец в проходящем свете Нами метод диафаноскопии применен с использованием тубуса в виде светонепроницаемой трубки над источником света 12-ти вольтовой лампы в условиях хирургического кабинета при дневном освещении в проходящем свете

2 Цитологические исследования раневого отделяемого методом цитологических отпечатков в динамике по методу М П Покровской иМ. С Макарова (1942)

3 Гистологические исследования удаленных во время операции тканей проводили в пато-морфологической лаборатории ГБ №1

4 Бактериологические исследования воспалительного экссудата послеоперационной раны по определению вида возбудителя инфекции и его чувствительность к антибиотикам проводили в бактериологической лаборатории, базирующейся в расположении детского инфекционного отделения ГБ № 1 г Воткинска, Удмуртской Республики

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Лечение ногтевого панаппиия

Комплекс лечебных мероприятий включал иммобилизацию пораженного пальца гипсовой лонгетой Антибактериальное лечение антибиотиками или сульфаниламидными препаратами регионарно и внутрь, ванночки с антисептиками и гипертоническими растворами поваренной соли, гипосульфита натрия, полуспиртовые компрессы, локальную гипотермию, УВЧ-терапию, местное УФО субэритомными дозами или гелий-неоновым инфракрасным лазером, что предотвращало дальнейшие осложнения в воспаленном пальце

При хирургическом лечении 174 больных из группы наблюдения с острой формой паронихии применили способ операции клиновидно-дренирующими разрезами с иссечением некротических тканей в очаге поражения

Принцип операции Под местным обезболиванием по А И Лу-кашевичу-Оберсту выполняли два разреза, блокирующих гнойно-некротический очаг с ульнарной и лучевой сторон его, расположенный в области ногтевого валика

Рис 1 Клиновидные-дренирую-щие разрезы при ногтевом панариции а - при обширной паронихии, б, в - при очаговой паронихии слева и справа,

г, д - при околоногтевом панариции,

е - при подногтевом панариции

Начинали разрезы с дистального края валика у переходного угла его в боковую кожную складку ногтя, где чаще локализуется воспалительный процесс при паронихии (рис 1) Разрезы продолжали проксимально и вглубь в сходящемся друг к другу направлении до пересечения линии разрезов на удалении 0,5-1,0 см от начала разреза Дном образовавшейся клиновидной раны были корень ногтя Операция заканчивалась ревизией оголенной части корня ногтя В послеоперационном периоде рана оставалась открытой, но с наложенной повязкой с антисептическим раствором Воспалитель

ный процесс в пальце быстро купировался, рана очищалась, и сокращалась в размерах и заживала линейным рубцом При лечении осложненной формы паронихии выполняли два клиновидно-дренирующих разреза в области переходных углов ногтевого валика в боковую кожную складку пальца (рис 1) После нанесения парных клиновидно-дренирующих разрезов для улучшения их дренирующих возможностей послеоперационные раны сообщали между собой с помощью тупого отведения кончиком скальпеля эпонихии ногтевого валика от ногтевой пластинки За счет клиновидных резекций одновременно производилась и некрэктомия авитальных тканей пораженного ногтевого валика

Результаты лечения паронихии

При амбулаторном лечении 184 больных с острой паронихией хирургическое лечение способом клиновидно-дренирующих разрезов получили 174 Послеоперационный период протекал без осложнений у 172 пациентов У 2-х больных наступило обострение воспалительного процесса в послеоперационных ранах Им выполнена повторная некрэктомия вышеописанным способом с положительным результатом Все пациенты вернулись на свою прежнюю работу по профессии Средняя длительность нетрудоспособности при оперативном лечении паронихии составила 4,86±0,34 дня

В группе сравнения продолжительность лечения при острой форме паронихии составила 7,6±0,41 (Р<0,05), при хронической -12,0±1,0, частота рецидивов составила 9,7±3,8% (Р<0,05)

Околоногтевой панариций наблюдался у 62 больных, что в 3 раза реже, чем паронихия Операция при околоногтевом панариции несколько отличалась от операции при паронихии Воспалительный

процесс при нем от начального очага в боковой кожной складке ногтя всегда распространялся проксимально с включением в процесс ногтевого валика Хирургическое пособие в этом случае предполагало иссечение гнойно-некротических тканей в большем объеме, чем при паронихии

После произведенной полной некрэктомии единым блоком на месте гнойно-некротического очага, образовывалась открытая клиновидной формы рана Она выгодно отличалась от традиционных линейных, клюшкобразных, П-образных разрезов Такая послеоперационная рана оставалась открытой и свободно дренировала в повязку с антисептиком без применения дренажных структур, быстрее очищалась и гранулировала с последующей эпителизацией

Подногтевой панариций - заболевание, при котором воспалительный процесс, локализуясь под ногтевой пластинкой, может быть ограничен небольшим участком, либо при наличии гнойного эксудата вызвать отслойку всего ногтя Причиной подногтевош панариция в большинстве случаев явилось первичное инфицирование (занозы, мелкие колотые раны) мягких тканей под свободным краем ногтя на кончике пальца

Основным симптомом этого вида панариция являлась сильная боль в подногтевой области, имеющаяся, по мере прогрессирования воспалительного процесса, который с накоплением воспалительного экссудата вызывал отслойку ногтевой пластинки от матрикса и ногтевого ложа Боль резко усилилась при надавливании на ноготь Скопление гнойного экссудата или крови приподнимало ноготь

При установленном диагнозе подногтевого панариция выполняли оперативное лечение

Если воспалительный очаг располагался в мягкихтканяху свободного края ногтя, производили клиновидное иссечение гнойно-

некротического участка Операционную рану при этом формировали окаймляющими разрезами клиновидно с основанием, обращенным к свободному краю ногтевой пластинки и проксимально, а верхушкой - к кончику пальца Нависающий над операционной раной свободный край ногтя в виде козырька так же клиновидно отсекали, при этом операционная рана принимала форму ромба

В группе сравнения у 18 больных применялись линейные и клюш-кообразные разрезы с удалением ногтевой пластинки При первых перевязках после удаления ногтевой пластинки пациенты испытывали острую боль в пораженном пальце, а продолжительность лечения составляла 12±1,1 дней Лечение больных группы наблюдения продолжалось 5,7±0,5 дней (р<0,05) Таким образом, клиновидно-дренирующие разрезы, как альтернативный способ явились оптимальными, которые соответствовали требованиям малой, но радикальной хирургии

Все пациенты сохранили в полном объеме функции ранее пораженных пальцев, анатомическую целостность, профессиональную трудоспособность и физическое здоровье, вернулись на прежнюю работу Послеоперационные раны пальцев зажили без осложнений Средняя длительность нетрудоспособности при всех формах ногтевого панариция достоверно снижена в сопоставлении с группой сравнения Лечение подкожного панариция Группу наблюдения составили 140 больных с подкожным панарицием, из них 36 подкожным неосложненным панарицием с поверхностной локализацией воспалительного процесса, 104 больных подкожным панарицием с глубокой локализацией гнойно-некротического процесса в пальце В группу сравнения включены 137 больных с подкожным панарицием, в том числе 53 поверхностной формой и 84 больных с глубоким расположением очага воспале-

Рис 2 Схема формирования кожных разрезов при клиновидно-дренирующих операциях по поводу подкожного панариция

1 - разрезы ромбовидной и треугольной формы,

ния Обе группы больных сопоставимы по полу, возрасту и социальному статусу

При хирургическом лечении подкожного и других форм панариция мы используем метод широкой некрэктомии с формированием при этом кратерообразной открытой раны в виде клина-треугольника при передне-боковых расположениях гнойно-некротического очага или ромба при локализации гнойника на ладонной поверхности фаланги (рис 2 )

Операция выполнялась под местным обезболиванием по Лука-шевичу-Оберсту

Операцию дополняли лимфотропным введением раствора антибиотика в межпястные промежутки тыльной поверхности кисти на уровне средней трети пястных костей на глубину клетчаточных пространств кисти (Патент РФ 2058140 от 20 04 96 )

При измерении температуры кожи в динамике установлено, что на пораженной фаланге она была выше, нежели на пальце здоровой кисти Температурный градиент сравниваемых пальцев был нивелирован к 5-му дню послеоперационного периода, но полное выравнивание показателей наступило к 7-му дню в основной группе наблюдения Аналогичное выравнивание температуры кожи пораженного пальца в группе сравнения заметно затягивалось

Преимущества широкой некрэктомии при лечении панариция заключаются в хирургической санации пораженного органа Успешно решается проблема дренирования послеоперационной раны крате-рообразная открытая рана дренируется постурально, без применения дренирующих средств и материалов

Таким образом, применение клиновидно-дренирующих разрезов в сочетании с лимфотропным введением антибиотиков при лечении подкожного панариция позволяет выполнить эффективную санацию очага воспаления, проводить контролируемое послеоперационное лечение, сократить сроки лечения и обеспечить экономический эффект при социально значимом и частом заболевании

При традиционных методах хирургического лечения панариция с использованием линейных клюшкообразных и других подобных разрезов полной санации гнойно-некротического очага в пораженном пальце не происходило, патологический процесс в пальце зачастую продолжал развиваться и прогрессировать Обострение воспалительного процесса в пораженном органе являлось показанием для повторных хирургических вмешательств Такое неровное течение послеоперационного периода ощутимо затягивало сроки лечения Лечение сухожильного, костного и костно-суставного панариция Под нашим наблюдением состояло 585 больных исследуемой группы наблюдения с воспалительными заболеваниями пальцев кисти Из них у 108 отмечены деструктивные формы панариция с поражением сухожилий, межфаланговых суставов и костной ткани фаланг С сухожильным панарицием амбулаторное лечение проведено 30 больным, с костным - 57 больным, с суставным - 6, с костно-суставным -15 пациентам При этом поражение I пальца было у 3 8 больных, П пальца - у 31, Ш пальца - у 29 , IV пальца - у 7 , V пальца у 3 больных У бальных группы наблюдения лечение шубоких-деструктивных форм панариция проводилось методом широкой бездренажной некрэктомии, регионарного введения антибиотиков и аспирационной вакуум-терапии

При определении показаний к оперативному вмешательству и выбору объема операции основополагающее значение имели клинические проявления и результаты тщательного объективного обследования пораженного пальца. При этом на рентгенограммах костная деструкция выявлялась спустя 12-14днейотначалазаболевания Это обстоятельство не служило основанием для отсрочки операции больному с указанными жалобами и описанной клинической картиной, поскольку рентгенологические признаки являются поздним показателем костного поражения

Ключевым вопросом возможности успешного лечения костного и других деструктивных форм панариция в условиях амбулаторного приема, является широкая бездренажная некрэкгомия в гнойно-деструктивном очаге пораженного пальца до здоровых тканей единым блоком Операция выполняется под местным обезболиванием по А.И Лукашевичу-Оберсту по первому обращению больного в хирургический кабинет поликлиники с обязательным бактериологическим исследованием раневого эксудата по выявлению возбудителя инфекции и определения его чувствительность к антибиотикам С первого дня послеоперационного периода назначается прицельная региональная лимфотропная антибактериальная терапия из антибиотиков широкого спектра действия (гентамицин, линкомицин, цефазолин) в стандартных дозировках ежедневно до купирования воспалительного процесса в пораженном пальце, 5-10 процедур на курс

При измерениях кожной температуры пальца у больных с костным панарицием установлено, что температура пораженного пальца была ниже таковой на аналогичном пальце здоровой кисти Это отличие температурного градиента от имеющегося при ногтевом и подкожном панарициях объясняется обширностью гнойно-деструктивного поражения тканей В послеоперационном периоде отмеченное соотношение температур пальцев, сохранялось до 2-3 дней В последующие сроки при адекватно выполненных клиновидно-дре-

пирующих разрезах и некрэктомии в сочетании с регионарным введением антибиотиков, температурный градиент выравнивался, а затем превышал на 0,2°, температуру соответствующего пальца на здоровой руке и оставался таким до купирования воспалительного процесса в пораженном пальце. На этих сроках клинически и при цитологическом исследовании мазков-отпечатков ран зарегистрировано уменьшение воспалительной активности и появление грануляций в ране.

При тубусной ди афано скопим пальца у больных с костным панарицием в поле зрения просматривалось пятно черного цвета с достаточно четкими границами в проекции пораженной кости на фоне розового просвечивания окружающих тканей (рис.3). Форма пятна вариабельна, чаще имеет округлую или овальную форму с ориентировочными размерами 2,0x1,5 см и более. Размеры черного пятна зависели от степени поражения и распространения деструктивных изменений в пальце.

Цт 1 2 3 4 5 6

Рис. 3. Диафаноскопическая характеристика деструктивных форм панариция.

После вскрытия такого панариция с некрэктомией на фоне интенсивно проводимого лечения подобное черное пятно при трансиллюминационной тубусной диафаноскопии определялось на протяжении 4-5 дней. В последующие сроки интенсивность темной окраски уменьшалось, принимая светлые тона на розовом фоне здоро-

вых тканей и полностью исчезало к времени купирования воспалительного процесса

Для купирования костного, костно-суставного и сухожильного панариция в амбулаторных условиях нами разработан способ лечения осложненных форм панариция путем широкой бездренажной некрэк-томии гнойно-некротического очага пальца с последующим регионарным лимфотропным введением антибиотиков и вакуум-терапии электроотсосом Метод реализовали в следующей последовательности

1 Определяли чувствительность больного к антибиотику и новокаину

2 Обезболивали пораженный палец по Лукашевичу - Оберсту 1 % -8,0 мл раствором новокаина или использовали внутривенную анестезию при локализации очага воспаления на основной фаланге

3 Выполняли регионарное введение антибиотика (гентамицин, линыомицин, цефазолин) после предварительного введения новокаина в одноименные пораженному пальцу межпястные промежутки кисти с тыльной стороны на глубину клетчаточных пространств ладони (рис 4)

Рис 4 Схема лимфотропного введения антибиотиков при гнойном панариции 1- область введения антибиотиконовокаиновош раствора при панарицияи 1-П пальцев кисти,

2 - поперечный разрез кисти науровне пястных костей (по Ье1еп) и точки инъекций при панарициях П-1У пальцев (2а - латеральное клетчаточное пространство ладони, 26 - среднее ложе ладони, 2в -ложе гипотенара)

4 Производили широкую некрэктомию в воспалительном очаге пальца единым блоком с формированием клиновидно-дренирующих или кратерообразных ран ромбовидной (треугольной) конфигурации

При обширном поражении ногтевой фаланги, когда гнойно-некротический очаг располагался на ее ладонной поверхности, широкую некрэктомию производили в проекции воспалительного очага четырьмя блокирующими, воспалительный очаг разрезами с удалением авитальных тканей единым блоком с формированием одной кратерообразной открытой раны ромбовидной формы После операции рану рыхло тампонировали марлевой турундой с порошком рифампицина В послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки с регионарным лимфотропным введением антибиотиков и новокаинового раствора

5 Во время перевязок проводили сеансы активной вакуум-терапии операционной раны на месте бывшего гнойно-некротического очага пальца с помощью электроотсоса с экспозицией 5 минут

Кисть фиксировалась гипсовьм лонгетом У 90% больных через 3-5 дней лечения с регионарным лимфотропным введением антибиотиков воспалительный процесс стихал

При лечении 57 больных с костным панарицием пальцев способом регионарного введения ПНС, широкой некрэктомии в воспалительном очаге, активной вакуум-терапии и операции тканевой сек-вестрэктомии получены определенные положительные результаты В частности, регионарное введение антибиотико-новокаиновой смеси проведено каждому пациенту в среднем 4,4 раза, оперативную помощь получил каждый, операцию тканевой секвестрэктомии - 17 больных Направлены на стационарное лечение в хирургическое отделение 6 человек Проведены операции частичной ампутации ногтевой фаланги 3 больным Все больные выписаны к труду с выздоровлением Они сохранили трудоспособность и свою профессию Средний срок нетрудоспособности среди закончивших амбулаторное лечение составил 20,2 дня Длительность нетрудоспособности у больных группы сравнения составила 28,9 дня

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Панариций является распространенным гнойно-воспалительным заболеванием пальцев кисти у амбулаторных больных Им чаще всего страдают лица трудоспособного возраста Доля гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки в структуре посещений хирургического кабинета за последние 5 лет составила 64%, из них 26,6% -больные с различными формами панариция

Хирургия панариция имеет более чем столетнюю историю развития, но лечение этой патологии кисти и на сегодняшний день остается проблемной задачей Поэтому разработка и внедрение рациональных и эффективных способов лечения панариция представляется актуальной и важной

Целью представленного исследования является улучшение результатов амбулаторного лечения панариция путем применения клиновидно-дренирующих разрезов в комплексной терапии этого заболевания В процессе исследований разработаны диагностические алгоритмы и комплексы дифференцированного лечения различных видов ногтевого, подкожного и деструктивных форм панариция

При изучении микробного спектра возбудителей инфекции при панариции установлено, что основным возбудителем инфекции при панарициях на протяжении двух десятилетий является золотистый стафилококк - в 71,8% и 75,1% соответственно Однако за этот период значительно трансформировалась его чувствительность к антибиотикам в сторону появления устойчивых и умеренно устойчивых штаммов возбудителей инфекции

В результате применения клиновидно-дренирующих разрезов в очаге воспаления ногтевого валика при паронихии, боковой кожной складки околоногтевом и у свободного края ногтя при подногтевом

панарициях - осуществлялась адекватная некрэктомия деструктивных образований в воспалительном очаге пальца в пределах здоровых тканей единым блоком Блокирующие воспалительный очаг разрезы с иссечением нежизнеспособных тканей позволяли достигать полного выздоровления всех оперированных больных Контроль динамики послеоперационного периода методами кожной электротермометрии, тубусной диафаноскопии, микроскопии раневых отпечатков подтвердили лучшую эффективность клиновидно-дренирующих разрезов в сравнении с контрольной группой, в которой применялись стандартные методы хирургического пособия

Полученные результаты подтверждают позицию ряда авторов, считающих приоритетом хирургического лечения панариция радикальный подход к первичной санации гнойного очага, создание оптимальных условий для полноценного дренирования раны с ограничением или исключением установки дренажей (33, 62,258) Мнение ряда исследователей о возможности формирования грубых деформирующих рубцов при использовании указанных разрезов в наших наблюдениях не подтвердилось Лечение глубоких-деструктивных форм панариция - сухожильного, костного, костно-суставного представляет особо сложную задачу для амбулаторной хирургии Предложенный в работе комплексный подход к лечению этой патологии, включает радикальность оперативного вмешательства с применением широкой бездренажной некрэктомии, регионарного лимфотроп-ного введения антибиотиков и физиотерапии на очаг воспаления и, дает достоверно положительный ответ на решение проблемных задач поставленной цели в диссертации

Таким образом, проблема лечения всех форм и разновидностей панариция в амбулаторных условиях на данный момент решена Ме-

тодика комплексного лечения панариция позволяет дифференцированно подходить к назначению оперативно-хирургических методов воздействия для успешного завершения лечения различных форм панариция в условиях амбулаторного приема

ВЫВОДЫ

1 Сочетание данных электротермометрии и тубусной диафанос-копии пораженного и соответствующего ему пальца здоровой руки является предметом ранней дифференциальной диагностики костного и других деструктивных форм панариция за несколько дней до появления костных изменений в пораженном пальце при рентгенографических исследованиях

2 Основным возбудителем гнойной инфекции при панарициях в течение последних 20 лет стабильно является золотистый стафил-лококк (71,8-75,1%)

3 В основе хирургического лечения панариция в условиях поликлиники лежит широкая бездренажная некрэктомия в очаге поражения до здоровых тканей единым блоком

При ногтевом панариция оптимальными являются применение клиновидно-дренирующих разрезов в разных вариантах

4 При подкожном панариции широкая бездренажная некрэктомия выполненяется с формированием кратерообразной открытой раны

5 При сухожильном и костном панарициях - клиновидно-дренирующие разрезы с выполнением широкой некрэктомии значительно эффективнее обеспечивают санирующий и постуральный дренирующий эффект, ускоряют переход воспалительной фазы в регенеративную, сокращают количество повторных операций и сроки лечения по сравнению традиционными линейными разрезами

6 Комплексная программа амбулаторного лечения различных форм панариция включает применение клиновидно-дренирующих операций с широкой некрэктомией деструктивных тканей, регионарное прицельное лимфотропное введение антибиотиков и физиотерапию, что существенно улучшает результаты лечения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для ранней диагностики костного и других осложненных форм панариция рекомендуется применение кожной термометрии в сочетании с тубусной диафаноскопией, позволяющим диагностировать деструктивные формы панариция за 2 недели до появления на рентгенограммах костной патологии

2 В связи с трансформацией чувствительности возбудителей панариция к антибиотикам, необходим мониторинг антибиотикорези-стентности Для эмпирической антибактериальной терапии при панариции до получения результатов бактеорологических исследований раневого отделяемого по выявлению возбудителя инфекции рекомендуется использование антибиотиков широкого спектра действия

3 Для прицельной регионарно-лимфтропной антибактериальной терапии рекомендуется введение выше упомянутых антибиотиков в область межпястных промежутков кисти на глубину клетчаточных пространств ежедневно до купирования воспалительного процесса от 5 до 10 инъекций на курс лечения

4 Послеоперационный период до купирования воспалительного процесса в пальце проходит под ежедневным наблюдением лечащего врача, чтобы избежать возможных осложнений

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бекмачев В И Лечение ногтевого панариция / В И Бекмачев, И С Ильинский // Журнал "Хирургия" - 1987, № 10 - С 95-97

2 Бекмачев В И Лечение ногтевого панариция // Казанский медицинский журнал - 1993, № 2 - С 144 - 146

3 Бекмачев В И Лечение ноготевого панариция // "Актуальные аспекты госпитальной хирургии" - Ижевск, 2000 - С 135-138

4 Бекмачев В И Профилактика и лечение костного панариция в условиях поликлиники // "Диагностика и лечение гематогенного остеомиелита" - Ижевск, 2000 - С 170-174

5 Бекмачев В И Амбулаторное лечение хирургических заболеваний / Ф С Жижин, В И Бекмачев // Амбулаторное лечение хирургических заболеваний - Ижевск, 2001 - С 139

6 Бекмачев В И Раннее распознование костного панариция / Ф С Жижин, В И Бекмачев, К В Сысоев // "Актуальные вопросы госпитальной хирургии" - Ижевск 2002 - С 84-86

БЕКМАЧЕВ Василий Игнатьевич

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПАНАРИЦИЯ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО ПРИЕМА

Бумага офсетная Гарнитура «Times New Roman Суг» Отпечатано в МП «МИИЦ» г Воткинска

Подписано в печать 09 04 2007 г Объем 1 п л Формат 60x90/16 Заказ № 1191, тир 75 экз