Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Некрэктомия у обожженных: инновационные подходы при оказании специализированной медицинской помощи

На правах рукописи

ЧМЫРЁВ Игорь Владимирович

НЕКРЭКТОМИЯ У ОБОЖЖЕННЫХ: ИННОВАЦИОННЫЕ ПОДХОДЫ ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.17 -хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

11 ПАЙ 2014

Санкт-Петербург 2014

005548661

005548661

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

СКВОРЦОВ Юрий Радиевич

Официальные оппоненты:

БАИНДУРАШВИЛИ Алексей Георгиевич - член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский детский ортопедический институт имени Г.И. Турнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации, директор института

ПАРАМОНОВ Борис Алексеевич - доктор медицинских наук, профессор, кафедра пластической и реконструктивной хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-западный Государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры

ШЛЫК Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, кафедра анестезиологии й реаниматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени И.И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится && 2014 года в 14 часов на заседа-

нии совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГБВОУ ВПО «Военно-медацинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ. Автореферат разослан « ^О » О Т 2014 г.

Ученый секретарь диссертацио!'""™ т°™0

доктор медицинских наук, проф вич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Глубокие ожоги являются одним из наиболее тяжелых видов травмы и совершенствование способов лечения обожженных продиктовано стремлением снизить летальность и повысить клинико-экономическую эффективность.

Активная хирургическая тактика лечения глубоких ожогов, основы которой были заложены отечественными учеными И.С. Колесниковым и Б.С. Вихриевым (1962), Т.Я. Арьевым (1966), Н.И. Атясовым (1972) в настоящее время признана безальтернативной и успешно применяется в ожоговых центрах [Алексеев A.A., Тюрников Ю. И., 2011].

Существующая практика активного хирургического лечения глубоких ожогов основана на данных, полученных при эмпирическом распределении пострадавших по площади глубокого ожога или индексу тяжести поражения. Такой подход содержит систематическую ошибку, которая является источником различных точек зрения на сроки и объёмы некрэктомии, сроки и способы аутодермопластики, предпочтительные виды раневых покрытий, возможные осложнения и пути их предупреждения и, как следствие, множество разных классификаций некрэктомии и терминологическая путаница, служащие предметом постоянных дискуссий.

СТЕПЕНЬ РАЗРАБОТАННОСТИ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Ключевым моментом в определении характера и интенсивности общего и хирургического лечения является оценка тяжести состояния. Современная методология требует исходить в оценке тяжести состояния и принятия решения о выборе тактики лечения из вероятности неблагоприятного исхода болезни, то есть на основе прогноза [Миронов П.И. и соавт., 2009]. Прогноз является завершающим элементом диагностики и служит связующим звеном между диагнозом и лечением [Ригельман Р., 1994]. Объективизация тяжести состояния в количественном выражении необходима как рациональное средство улучшения качества их лечения, оценки эффективности существующих методов интенсивной терапии и инструмент для анализа результатов работы и выявления перспективных направлений в ведении больных [Зильбер А.П., 1995]. Для оценки тяжести состояния используются оценочные системы и шкалы, на основе которых выстраивается алгоритм лечебно-диагностического процесса. Алгоритм позволяет выбрать вид и время вмешательства, и ответить на вопросы что нужно делать, что делать рискованно и как избежать ошибок [Ригельман Р., 1994]. В клинической практике лечения ожогов, адекватной модели определения тяжести состояния обожженных до настоящего времени не было.

До конца XX века некрэктомию выполняли скальпелем, негативным следствием которого является кровопотеря. С начала XXI века наряду с электрохирургическим оборудованием всё большее применение получают ультразвуковые (УЗ) аппараты, аргоноплазменная коагуляция, радиочастотные и водоструйные технологии. Они значительно расширили возможности хирургии и сегодня активно используются во многих её областях [Николаев Г.А., Лощилов В.И., 1980; Золичев Г.Е., 1991; Мишенькин Н.В. и соавт., 1992; Кабанов

А.Н. и соавт., 1995; Моисеев B.C. и соавт., 1995; Бахтадзе Н.Р., 1998; Успенский J1.B. и соавт., 2000; Хафизова И.Р., 2000].

Современная аппаратура получила широкое распространение и в комбустиологии, поскольку использование УЗ диссекторов и электрохирургического оборудования при некрэктомии снижает интраопера-ционную кровопотерю, расширяя возможности хирургических вмешательств у обожженных [Алексеев A.A. и соавт., 2009]. Однако элекгро-хирургические аппараты обладают значительным термическим воздействием на ткани и к настоящему времени опыт их использования в хирургии ожогов изучен недостаточно.

В военно-медицинской литературе систематизированных исследований, посвященных специализированной медицинской помощи пораженным с глубокими ожогами при использовании современных достижений хирургии, нет. Использование для некрэктомии электрохирургического и УЗ оборудования нуждается в комплексном изучении с целью сравнения их эффективности в сопоставлении с традиционными способами.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: совершенствование хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами на основе инновационных подходов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Установить влияние активной хирургической тактики на летальность у пострадавших с различным индексом вероятной тяжести состояния, по сравнению с консервативным лечением.

2. Определить оптимальные сроки, объемы и способ некрэктомии в зависимости от тяжести состояния.

3. Сравнить объемы интраоперационной кровопотери и определить нуждаемость в гемотрансфузионной терапии при разной тактике лечения.

4. Провести морфологическое исследование влияния различных аппаратов и скальпеля на ткани при выполнении некрэктомии.

5. Оценить клинико-экономическую эффективность различных методов лечения пострадавших с глубокими ожогами.

6. Разработать алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в хирургической практике лечения пострадавших с глубокими ожогами использовано выделение групп обожженных по индексу вероятной тяжести состояния. Инновационные подходы позволили увеличить оперируемость пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии и снизить летальность среди всех больных. Уточнены оптимальные сроки оперативного лечения с помощью инновационных методов у пострадавших с различным индексом вероятной тяжести состояния. Определены показания к выполнению некрэктомии с соблюдением принципа «контроля повреждений». Проведен сравнительный анализ эффективности используемой ультразвуковой и электрохирургической аппаратуры при выполнении некрэктомии. Изучено влияние широкого спектра волнового воздействия на жизнеспособные ткани при некрэктомии и влияние на прижив-

ление трансплантатов. Определена нуждаемость в гемотрансфузиях, рассчитаны необходимые объемы крови и свежезамороженной плазмы и предполагаемая длительность гемотрансфузионной терапии. Доказана высокая эффективность и экономическая целесообразность активной хирургической тактики лечения глубоких ожогов современными методами. Уточнена терминология в определениях некрэктомии. Разработан алгоритм хирургического лечения пораженных. Обосновано выделение пострадавших в критическом состоянии в отдельную группу.

ТЕОРИТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Показана целесообразность выделения групп пострадавших с глубокими ожогами по индексу вероятной тяжести состояния. Уточнены показания и противопоказания к некрэктомии. Определена оптимальная тактика хирургического лечения пострадавших с глубокими ожогами в зависимости от тяжести состояния: сроки и объемы эксцизии, сроки аутодермопластики. Подтверждено положение о том, что состояние ожогового шока не является противопоказанием к некрэктомии. Рассчитаны предположительные сроки лечения, потребности в гемотрансфузиях, материальные и финансовые затраты. Показано, что новые методы способствуют значительному снижению летальности и положительно отражаются на финансовых расходах на лечение. Определены критерии выбора технического средства (аппарата) для выполнения некрэктомии. Создан алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Объективное выделение групп пострадавших с глубокими ожогами по индексу вероятной тяжести состояния - это адекватный инструмент, который в сочетании с внедрением инновационных методов, дал возможность решить ряд актуальных вопросов их хирургического лечения;

2. Внедрение инновационных подходов позволило повысить хирургическую активность, установить оптимальные сроки и объемы некрэктомий и аутодермопластики, улучшить клинико-экономическую эффективность лечения обожженных с различной вероятной тяжестью состояния за счет снижения летальности, сокращения сроков лечения и нуждаемости в гемотрансфузиях;

3. На основе объективного выделения групп и современных методов выполнения некрэктомии разработан алгоритм хирургического лечении пораженных с глубокими ожогами.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Основные положения диссертационного исследования доложены на VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «Проблемы лечения тяжелой термической травмы», 2004 г.; на VII, VIII, IX, X Всероссийских научно-практических конференциях: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении», 2005 г., 2007 г., 2009 г., 2011 г.; Международной научно-практической конференции, посвященной 45-летию Донецкого ожогового центра: «Современные вопросы лечения термических поражений и их последствий», 2005 г.;

на I, И, III, IV съездах комбустиологов России, 2005 г., 2008 г., 2010 г., 2013 г.; Международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе: «Актуальные проблемы термической травмы», 2006 г.; Международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени», 2006 г.; на XII международной научно-практической конференции: «Современный подход в вопросах диагностики, профилактики и лечения сахарного диабета и его осложнений», 2009 г.; Международной конференции: «Высокие технологии в гнойной хирургии», 2009 г.; Всероссийской научно-практической конференции посвященной 50-летию кафедры термических поражений: «Актуальные вопросы термической травмы», 2010 г.; Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием: «Хирургическое лечение ожогов и их последствий», 2012 г., а также на клинико-анатомической конференции и заседаниях секции пластической хирургии Пироговского общества Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова № 376 и 391.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. По теме диссертационного исследования опубликовано 33 научных работы, из них 2 монографии, 11 статей в журналах по перечню ВАК РФ, оформлено 23 рационализаторских предложения.

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА В ИССЛЕДОВАНИИ. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автор самостоятельно выполнял оперативные вмешательства, получал морфологические данные, выполнял сбор материала, анализировал результаты и подготавливал диссертацию к публикации. Интерпретация и изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций выполнены автором лично.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 301 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и описания методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 210 отечественных и 146 иностранных источников. Библиографическое описание источников оформлено в соответствии с ГОСТ 7.0.11-2011. Представленный материал иллюстрирован 70 рисунками и 61 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты лечения 589 пострадавших с глубокими ожогами, находившихся на лечении в клинике термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова с 1995 по 2012 год. Площадь и глубину поражения определяли согласно общепринятым критериям [Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986]. Критерии включения: возраст 18-86 лет, изолированные ожоги Шб - IV степени, сопутствующая хроническая патология вне фазы обострения.

Общее лечение больных включало в себя режим, диету, по показаниям энтеральное зондовое питание, инфузионно-трансфузионную, антибактериальную и симптоматическую терапию. Диагностика и лечение сопутствующей патологии проводилось при участии врача-терапевта клиники. При необходимости прибегали к консультациям специалистов: кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, невропатолога и др.

В зависимости от вида и характера лечения все пострадавшие разделены на 3 группы. В 1-ю группу включены 241 человек, некрэктомию которым выполняли электро- или УЗ аппаратами. Жгут не использовали ни в одном случае. Во П-ю группу включены 51 пострадавший, некрэктомию которым выполняли скальпелем преимущественно на конечностях с обязательным наложением жгута. Таким образом, активная хирургическая тактика применена у 292 пострадавших. Эксцизию осуществляли единым блоком, глубина иссечения при ожогах III6 степени ограничивалась глубокой фасцией или подкожно-жировой клетчаткой. При ожогах IV степени выполняли фасци-ально-мышечные эксцизии или остеонекрэктомии. Все операции проводились на фоне периоперативной антибиотикотерапии. В III-ю группу включены 297 пострадавших с консервативной тактикой лечения. После отторжения струпа и формирования гранулирующей раны выполняли аутодермопласти-

ку.

Статистически значимых различий между группами в соотношении полов, а также частоты различных этиологических агентов нет. У 23% пострадавших в каждой группе была диагностирована ингаляционная травма, при которой не потребовалось проведение искусственной вентиляции легких.

Патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь) у больных 1-ой группы (21,1%) встречалась почти в 2 раза чаще, чем у пострадавших П-ой (11,4%) и Ш-ей (12,1%) групп. Частота заболеваний дыхательной, пищеварительной систем, а также вирусных гепатитов у пострадавших во всех группах была примерно одинаковой.

Все больные в группах были стратифицированы по вероятной тяжести состояния [Матвеенко A.B. и соавт., 2013]. Для этого использовали две координатные сетки вероятности летального исхода при консервативной тактике лечения, предикторами в которых являются возраст и общая площадь ожога [Матвеенко A.B. и соавт., 2006] или возраст и площадь глубокого ожога [Матвеенко A.B. и соавт., 2013]. Тяжесть состояния оценивали по наибольшей вероятности летального исхода, которую у 98% пострадавших определяла именно площадь глубокого ожога (табл. 1).

Алгоритм определения вероятной тяжести состояния последовательно включал постановку диагноза тяжести повреждения, нахождение индивидуальной вероятности летального исхода по координатным сеткам и определение индекса вероятной тяжести состояния (ИВТС), который является показателем вероятности летального исхода, аппроксимированным на шкалу вероятной тяжести состояний (рис. 1).

Таблица 1

Координатная сетка ориентировочной вероятности гибели обожженных

в зависимости от возраста и площади глубокого ожога_

Возраст, лет

ПГО, % 15- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- >80

24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79

>56 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

51-55 0,98 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

46-50 0,95 0,98 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

43-45 0,92 0,95 0,98 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

40-42 0,9 0,9 0,95 0,98 1 1 1 1 1 1 1 1 1

37-39 0,8 0,8 0,9 0,95 0,98 1 1 1 1 1 1 1 1

34-36 0,7 0,7 0,85 0,9 0,95 0,95 1 1 1 1 1 1 1

31-33 0,6 0,65 0,8 0,8 0,9 0,9 0,95 1 1 1 1 1 1

28-30 0,5 0,6 0,7 0,7 0,7 0,7 0,9 0,95 1 1 1 1 1

25-27 0,4 0,5 0,6 0,6 0,65 0,65 0,8 0,92 0,95 1 1 1 1

22-24 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,7 0,9 0,9 0,95 1 1 1

19-21 0,25 0,3 0,35 0,4 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,92 0,95 1 1

16-18 0,15 0,2 0,25 0,25 0,3 0,35 0,5 0,65 0,7 0,9 0,92 0,95 1

13-15 0,1 0,15 0,15 0,15 0,2 0,25 0,4 0,5 0,6 0,7 0,9 0,92 0,95

10-12 0,1 0,1 0,1 0,1 0,15 0,15 0,3 0,35 0,5 0,65 0,8 0,9 0,92

7-9 0,05 0,05 0,06 0,07 0,08 0,1 0,2 0,25 0,35 0,45 0,6 0,8 0,9

4-6 0,03 0,03 0,04 0,04 0,05 0,07 0,1 0,15 0,15 0,2 0,4 0,6 0,7

0,1-3 0,01 0,01 0,02 0,02 0,03 0,04 0,05 0,1 0,1 0,1 0,2 0,3 0,3

Примечание: ПГО - площадь глубокого ожога.

ТРАВМА

Площадь глубокого ожога

Возраст

Прогноз вероятности летального исхода

I

Вероятность летального исхода, отнесённая к шкале, является ИНДЕКСОМ ВЕРОЯТНОЙ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

т

0,01-0,09 0,1-0,24 0,25-0,54 0,55-0,99 1

1 а А + X

Легкое Среднее Тяжелое Крайне тяжелое Критическое

Вероятная тяжесть состояния

Рис. 1. Алгоритм диагностики вероятной тяжести состояния.

В соответствие с алгоритмом все пострадавшие в группах распределены по вероятной тяжести состояния. Значимых различий по ИВТС, возрасту, общей площади ожога (ОПО) и площади глубокого ожога (ПГО) у пострадавших в группах при различной тяжести состояния нет (табл. 2).

Таблица 2

Общая характеристика пострадавших в группах по тяжести состояния (М±а)

Вероятная тяжесть состояния Группы Клинические характеристики

ИВТС Возраст, лет ОПО, % ПГО, % Частота ОШ, %

Легкое I(п=90) 0,04±0,02 35±10 6,3±4,3 3,8±2,4 0

II (п=36) 0,03±0,02 36+9 6±4,1 3±1,8 0

III (п=26) 0,04+0,02 33±9 13±5 5±2,4 0

Средне тяжелое I (п=80) 0,14+0,05 49±16 12±9,8 6,5±4,7 22,5

II (п=10) 0,15±0,04 52±13 11 ±9,4 7±4,8 20

III (п=67) 0,15±0,05 45±11 15±8 7±4,6 25,4

Тяжелое I (п=44) 0,38+0,08 53±1б 21+12,6 10+6 68

II (п=4) 0,39+0,09 58±12 24±14 13+5,1 75

III (п=93) 0,37±0,09 49±14 24±13 12±7,6 97

Крайне тяжелое I (п=22) 0,78±0,11 54±21 33±18,7 21±11,4 96

Н(п=1) 0,95 32 45 40 100

III (п=71) 0,74±0,14 40±14 43±14,5 22±12,5 100

Критическое 1(п=5) 1 69±22 25±12,2 20±11,7 100

III (п=40) 1 42±13 69±18,2 57±18,4 100

Примечание: ОШ - ожоговый шок.

Для выполнения некрэктомии использовали шесть высокотехнологичных аппаратов, основанных на физических методах воздействия на ткани посредством волн различных спектральных характеристик. Основные характеристики аппаратов приведены в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика аппаратов_

Аппараты Мощность, Вт Частота, кГц Число больных

Ультразвуковые «Söring» (Германия) Sonoca-180 250 25 38

Sonoca-400 250 25-35 59

Электрохирургические VIO 300 D «ERBE» (Германия) 10-300 350 36

МВС-601 «Söring»(Германия) 10-320 350 41

ЭХВЧ-300-02 «Фотек» (Россия) 300 440 43

«Surgitron» (США) 45-90 35004000 24

g

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Морфологические Выполнены в патологоанатомнческой лаборатории ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. A.M. Никифорова» МЧС России. На 24-х препаратах, взятых у 24-х больных, произведена оценка непосредственного интраоперационного воздействия аппаратов и скальпеля на ткани. Изучали зону коагуляционного некроза и прилежащую зону, в которые попадали сетчатый слой кожи и подкожно-жировой клетчатки. Из удаленных тканей после фиксации в 10% растворе забуференного формалина и обработки в изопропиловом спирте и парафине, изготавливали препараты с толщиной серийных срезов 3-5 мкм. Для микроскопического исследования срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Для гистохимического исследования и выявления в них гликозаминогликанов биоптаты окрашивали аль-циановым синим, для выявления гликопротеинов проводилась ШИК-реакция. При иммуногистохимическом исследовании использовались мо-ноклональные мышиные антитела к CD34 (Endothelial Cell Marker) (клон QBEnd/10) производства фирмы «Visionbiosystems Novocastra™». Выявление продуктов реакции проводилось полимерной системой DAKO REAL™ EnVision™ Detection System, Peroxidase/DAB+, Rabbit/Mouse производства «DakoCytomation». Выявление пероксидазной активности осуществляли с помощью 3,3-диаминобензидина, препараты докрашивали гематоксилином Карацци.

Морфологические и микроморфометрические исследования проводили с помощью светооптического микроскопа «Leica DM LS». Микрофотографирование осуществляли цифровой фотокамерой «Leica DC320».

Определение интраоперационной кровопотери При эксцизии некротических тканей с помощью электрохирургического оборудования и УЗ-диссектора Sonoca-180 у 97 и скальпелем у 38 больных интраоперационную кровопотерю определяли гравиметрическим методом. Поскольку УЗ-диссекторы работают исключительно во влажной среде и в аппаратах предусмотрена подача жидкости по насадке в операционное поле, определение интраоперационной кровопотери (Vi) проводилось по формуле: V| = VB - Vh, где VE - объем жидкости в операционном белье, салфетках; VH - объем использованного ирригата.

При выполнении некрэктомии с помощью УЗ-диссектора Sonoca—400, благодаря встроенной системе аспирации и возможности сбора раневого отделяемого, интраоперационную кровопотерю определяли путём подсчета гемоглобина в аспирате у 53 пострадавших. Забирали только прозрачный гемо-лизат, содержание гемоглобина в котором определяли гемоглобинцианидным методом с помощью набора реактивов НПФ «АБРИС+». Оптическую плотность опытной пробы определяли на спектрофотометре СФ-2000 (Россия) при длине волны 540 нм против воды или трансформирующего раствора в кювете с толщиной слоя 1 см. Расчет концентрации гемоглобина производи-

ли с использованием коэффициента молярной экстинкции гемоглобина и величины молярной (эквивалентной) массы гемоглобина по формуле:

С = (Ео„ хРх M)/(d х Б) = (Ео„ х Р х 16114)/(d х 11000), где С - концентрация гемоглобина в образце; Еоп - экстинкция опытной пробы; Р - коэффициент разведения гемолизата; М - молярная масса гемоглобина; d - толщина слоя (1 см); Е - коэффициент молярной экстинкции гемоглобина (Е540=11000). Интраоперационную кровопотерю (V2) рассчитывали по формуле: V2 = НЬд/НЬк х VA, где НЬА - гемоглобин в аспирате; НЬк - гемоглобин в крови до операции; VA - объем жидкой части аспирата.

Экономический анализ Методом оценки был выбран анализ «стоимость-эффективность», который применяется при сравнении нескольких вариантов медицинских вмешательств различной степени медицинской эффективности, но направленные на выбор наиболее экономически выгодного [Авксентьева М.В., 2000, 2003; Алексеева В.М., 2003]. Критерием эффективности лечения избрана выживаемость обожженных.

В каждой из трёх групп в зависимости от тактики лечения расчет коэффициента «стоимость-эффективности» (КСЭ) осуществляли по формуле: КСЭ = расходы на 1-го больного х 100 / В (%), где В - выживаемость. Расчёт расходов на лечение одного пострадавшего включал: стоимость лекарственных и гемотрансфузионных средств, затраты на содержание пациента в лечебном учреждении (в том числе питание) за весь период лечения или дожития, стоимость оперативного лечения и анестезиологического пособия. Все прочие расходы на лечение одного больного (амортизация медицинского оборудования, площадей и средств, стоимость лабораторного и инструментального обследования, профессиональных медицинских услуг) приняты за равные. При анализе использовали реальные рыночные цены 2012 года по данным бухгалтерского учета ВМедА им. С.М. Кирова.

Математический и статистический анализ Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и пакета программ Statistica for Windows. Математико-статистический анализ и описание объекта исследования осуществлялись с помощью общепринятых в медицинских исследованиях методов [Урбах В.Ю., 1975; Айвазян С.А. и соавт., 1989; Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005], таких как: 1) вычисление средних значений показателей (среднего арифметического значения, моды, медианы); 2) вычисление стандартных ошибок средних значений и их доверительных интервалов; 3) определение характеристик колеблемости признаков (дисперсии, среднего квадратическо-го отклонения, размаха значений, квартальных оценок); 4) частотная и структурная характеристика показателей; 5) построение и визуальный анализ диаграмм разброса данных.

Все данные представлены в виде: средняя ± средняя ошибка (М±т) и средняя ± стандартное отклонение (М±а). Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в группах проводилась с помощью параметрического критерия t-Стьюдента [Юнкеров В.И., 2000].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение групп обожженных по индексу вероятной тяжести состояния

Анализ выделения групп пострадавших по площади глубокого ожога (ПГО) и индексу вероятной тяжести состояния (ИВТС) показывает, что распределение только по ПГО не отражает объективно тяжесть состояния обожженных, поскольку 229 пострадавших с ПГО до 10% поверхности тела (ПТ) включают 125 (55%) больных легкой, 72 (31,4%) средней, 25 (11,4%) тяжелой и 1 (2,2%) крайне тяжелой степени тяжести (табл. 4). Группа пострадавших с ПГО 11-20% ПТ включает 36% больных средней тяжести, 40% тяжело-обожженных, 16% в крайне тяжелом состоянии и 8% в критическом состоянии.

Таким образом, именно соотношения больных с разной вероятной тяжестью состояния в группах, стратифицированных по ПГО, обусловливает летальность в 2,6% и в 20% соответственно. Как следует из таблицы 1, для лиц в возрасте 25-29 лет тяжелыми являются глубокие поражения площадью 19% ПТ и более, тогда как ПГО 10-18% ПТ относятся к средней тяжести, а ПГО 0,1-9% ПТ - к легким. В то же время, для пострадавших старше 60 лет уже тяжелыми будут ожоги III6-IV степени площадью более 7% ПТ. Именно отличия в соотношениях пострадавших с разным ИВТС в группах объясняют значимые различия в летальности. Если при ПГО 11-20% ПТ все пострадавшие будут в возрасте 60 лет и все с ожогами 20% ПТ, то прогнозируемая летальность достигнет у них 70%. А если все они будут в возрасте 20 лет, и все с ожогами 12% ПТ, то летальность составит 10% (табл. 1). Эти цифры являются пределами фактически возможной летальности у пострадавших в возрасте 20-60 лет с ПГО 11-20% ПТ при консервативной тактике лечения.

Адекватно оценить эффективность лечения, при распределении по площади глубокого ожога, невозможно, поскольку результаты таких исследований не отвечают одному из главных критериев научного знания - воспроизводимости. Результаты настоящего исследования подтверждают, что индекс вероятной тяжести состояния - адекватный критерий выделения групп больных.

Уникальной особенностью, использованной в работе прогностической модели (табл. 1) является возможность расчета прогнозируемой летальности в различных группах пострадавших в абсолютных значениях. Прогнозируемая летальность в группе определяется суммой вероятностей летального исхода отдельных пострадавших.

Сравнительный анализ показателей летальности при выделении групп обожженных по площади глубокого ожога и ___по вероятной тяжести состояния при активной хирургической тактике___

Вероятная тяжесть состояния Площадь глубокого ожога, % (п=292) Летальность, %

до 10% (п=229) 11-20% (п=50) 21-30% (п=5) > 30% (п=8)

Больные: выжил/ умер Возраст, лет Летальность, 1 % Больные: выжил/ умер Возраст, лет Летальность, % Больные: выжил/ умер Возраст, лет Летальность, % Больные: выжил/ умер Возраст, лет Летальность, %

Легкое (п=126) 125/1 18-52 0,8 нет нет нет 0,8

Среднее (п=90) 72/0 24-74 0 18/0 19-47 0 нет нет 0

Тяжелое (п=48) 25/1 36-84 3,8 19/1 28-60 5 2/0 20-41 0 нет 4,17

Крайне тяжелое (п=21) 1/4 74-86 80,0 3/5 55-75 62,5 1/2 33-51 66,7 3/4 20-50 57,1 65,2

Критическое (п=5) нет 0/4 76-82 100 нет 1/0 30 0 80

Всего умерли 6 10 2 4 22

Летальность, % 2,6 20 40 50 7,5

Оценка эффективности методов лечения по критерию летальности.

Летальность у пострадавших с легким, средним и тяжелым состоянием в группах с активной хирургической тактикой значительно меньше, чем при консервативном лечении (на 7%, 10% и 35% соответственно; р<0,01) (табл. 5). Небольшое количество больных с крайне тяжелым и критическим состоянием не позволило установить преимущество активной хирургической тактики перед консервативной, поскольку летальность у этих больных оказалась практически одинаковой.

Таблица 5

Прогнозируемая и фактическая летальность в группах, абс.ч., (%)_

Вероятная тяжесть состояния Показатели летальности в группах

I II I и II III

Прогноз Фактическая Прогноз Фактическая Прогноз Фактическая Прогноз Фактическая

Легкое п=90 п=36 п=126 п=26

3,4 (3,8) 1 (1,1) 0,99 (2,7) 0 4,39 (3,5) 1 (0,8) 1 (3,8) 2 (7,7)

Среднее п=80 п=10 п=90 п=67

11,4 (14,3) 0 1,5 (15) 0 12,9 (14,3) 0 10,1 (15,1) 7 (10,4)

Тяжелое п=44 п=4 п=48 п=93

16,6 (37,7) 2 (4,5) 1,95 (48,8) 1 (25) 18,55 (38,6) 3 (6,3) 34,4 (37) 38 (40,8)

Всего п=214 п=50 п=264 п=186

31,4 (14,7) 3 (1,4) 4,44 (8,9) 1 (2) 35,84 (13,6) 4 (1,5) 45,5 (24,5) 47 (25,3)

Крайне тяжелое п=22 п=1 п=23 п=71

17,2 (78,2) 15 (68,2) 1 (95) 0 18,2 (79,1) 15 (65,2) 59,1 (73,1) 46 (64,8)

Критическое п=5 нет п=5 п=40

5 (100) 4 (80) - - 5 (100) 4 (80) 40 (100) 40 (100)

Итого п=241 — - п=292 п=294

53,6 (22,2) 22 (9,1) - - 59,04 (20,2) 23 (7,9) 144,6 (48,7) 133 (44,8)

Сравнительный анализ исходов лечения в 1-ой и И-ой группах позволяет сделать следующие заключения: 1) отсутствие различий в летальности среди больных легкой и средней тяжести указывает на равную возможность выполнения у них некрэктомии любым методом; 2) у пострадавших в тяжелом состоянии предпочтительной является эксцизия некротических тканей новыми методами; 3) использование УЗ- и электроаппаратуры увеличивает хирургическую активность у пострадавших при любой тяжести состояния.

По сравнению с некрэктомией выполняемой скальпелем, использование новых методов повысило хирургическую активность у пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии в 2,9 раза (с 9,8% до 28,3%); 4) с нарастанием тяжести состояния частота иссечения некротизированных тканей скальпелем имеет отчётливую тенденцию к снижению (табл. 5).

Определение оптимальных сроков некрэктомии, площади эксцизии и вида

аутодермопластики.

Подтверждением практической адекватности стратификации обожженных по индексу вероятной тяжести состояния являются результаты лечения пострадавших разных групп, представленные в таблице 6.

Пострадавших легкой и средней степени тяжести 1-ой и Н-ой групп оперировали в сроки от 1 до 13-х суток после травмы, удаляя весь массив некротических тканей. Более чем в 60% случаев была выполнена одномоментная аутодермопластика. Общая летальность составила 0,6% (прогноз -8,7%). Умерла одна пострадавшая с конкурирующей тяжелой соматической патологией, спустя 72 дня после некрэктомии (табл. 7).

Среди 32 тяжелообожженных 1-ой группы, оперированных в 1-3-и сутки после травмы, смертельных исходов не было (прогноз - 27,5%) (табл. 6, 7). Удаляли весь объем некротических тканей. Максимальная площадь эксцизии составила 21% ПТ. У 84% пострадавших выполнили одномоментную аутодермопластику. На 4-10-е сутки после травмы у пяти (42%) из 12 больных удаляли только 1/2 - 2/3 объема некротических тканей. Максимальная площадь эксцизии составила 14% ПТ. Только в 30% случаев некрэктомия завершилась одномоментной аутодермопластикой, а у 50% - пересадку кожи выполняли на гранулирующие раны. Несмотря на то, что летальность среди пострадавших, оперированных на 4-10-е сутки, составила 16,7% (прогноз -37,1%), она, тем не менее, оказалась почти в 2,5 раза ниже, чем при консервативном лечении (40,8%) (табл. 6).

Из 5 крайне тяжелообожженных 1-ой группы, оперированных в 1 -е сутки после травмы, выжили 4 (табл. 7). При этом удаляли не менее 1/2 площади струпа, но не более 20% ПТ. При площади глубокого ожога > 20% ПТ второй этап некрэктомии выполняли спустя сутки. Всем пострадавшим осуществляли одномоментную аутодермопластику, в том числе при этапных удалениях некротических тканей. Летальность среди оперированных на 2-е сутки составила 71,4%, на 3-й - 100%. При этом, хотя у всех пострадавших площадь эксцизии не превышала 20% ПТ (1/3 - 1/2 площади струпа), второго этапа некрэктомии не последовало. При этом у 54,5% больных после первого этапа выполнили аутодермопластику. В целом, среди 10 оперированных пострадавших в 1-2-е сутки после травмы летальность составила 60% (прогноз -80,5%) (табл. 6). Летальность среди оперированных больных на 3-7-е сутки составила 75%. Выжили только те пострадавшие, у которых площадь некрэктомии = 1/2 площади глубокого ожога. Оставшийся струп удаляли поэтапно на перевязках. Пересадку кожи осуществляли на гранулирующие раны. Ни в одной из групп ожоговый шок не являлся противопоказанием к эксцизии.

Сравнительная характеристика пострадавших с различной тяжестью состояния* (М±т)

Показатели Вероятная тяжесть состояния

Легкое и среднее Тяжелое Крайне тяжелое

I группа II группа III группа I группа (п=44) 42** III группа I группа (п=22)7** III группа

1-13 сутки (п=170) 169** 2-7 сутки (п=46) 46** (п=93) 84** 1-3 сутки (п=32) 32** 4-10 сутки (п=12) 10** (п=93) 55** 1-2 сутки (п=10) 4#* 3-7 сутки (п=12) 3** (п=71) 25**

ИВТС 0,09 0,05 0,12 0,38 0,37 0,37 0,8 0,77 0,74

Возраст, лет 42±1 38±2 40±1 52±3 58±4 49±1,4 60±6 47±6 40±1,6

Общая площадь ожога, % 9±0,6 7±0,8 14±1 23±2,1 18±4,2 24±1,3 25±5,8 39±6 43±1,7

Площадь глубокого ожога, % 5±0,3 4±0,4 6±0,5 10±1 9±1,5 12±0,8 18±3,8 24±3,1 22±1,5

Площадь некрэктомии, % 5±Ю,3 4±0,4 - 10±1 7±1 - 13±3,1 15±2,2 -

ИВТС после некрэктомии - - - 0,09 0,12 - 0,26 0,22 -

Ожоговый шок,% 10,6 4,3 18,3 68 97 100 100

Летальность Прогнозируемая 14,76 (8,7%) 2,49 (5,4%) 11,05 (11,8%) 12,1 (27,5%) 4,45 (37,1%) 34,4 (37%) 8,05 (80,5%) 9,25 (77,1%) 52,2 (73,5%)

16,55 (37,7%) 17,3 (78,6%)

Фактическая 1 (0,6%) 0 9 (9,7%) 0 2 (16,7%) 38 (40,8%) 6 (60%) 9 (75%) 46 (64,8%)

Одномоментная аутодермопластика 108 (63,6%) 32 (69,6%) - 27 (84,4%) 3 (30%) - 7 (3)** 5 -

Продолжение таблицы 6

Отсроченная аутодермопластика 14 (8,2%) 5 (10,8%) - 2 (6,25%) 2 (20%) - - - -

Аутодермопласгика гранулирующих ран (АДПГР) 48 (28,2%) 9 (19,6%) 93 (100%) 3 (9,4%) 5 (50%) 55 (100%) 1** з** 25 (100%)

Общий срок лечения, сут. 40±2 55±4 70±4 55±7 61±9 81±4 63±9 61±5 90±10

Срок дожития после травмы, сут. 73 - 12±4 - 10 и 19 19±3 8±2 34 8±1 17±2

Срок лечения с одномоментной аутодермопластикой, (АДГТ)суг. 34±2 50±4 - 43±2 43±3 - 54±7 - -

Срок лечения с АДПГР, сут. 53±3 63±6 70±4 56±3 64±5 81±4 97 61±5 90±10

Срок до АДПГР, суг. 21±4 25±2 22±3 27±2 24±3 31±3 21 19±4 23±3

Количество повторных АДП, всего: 35 (20,6%) 30 (65,2%) 11 (13,1%) 22 (68,8%) 8 (80%) , 22 (40%) 4 (80%) 3 (100%) 20 (80%)

30 (68,2%) 7 (87,5%)

- после одномоментной АДП 27 (15,9%) 24 (52,2%) - 20 (62,6%) 6 (60%) - 3 (60%) - -

- после отсроченной АДП 2 (1,2%) 1 (2,2%) - 1 (3,1%) 1 (10%) - - - -

- после АДПГР 6 (3,5%) 5 (10,8%) 11 (13,1%) 1 (3,1%) 1 (10%) 22 (40%) 1 (20%) 3 (100%) 20 (80%)

Примечание: * - 237 пострадавших 1-ой группы (исключены больные с ИВТС 1 - 5 человек), 51 - И-ой группы (исключены 4 больных с ИВТС 0,3-0,5 и 1 больной с ИВТС 0,95) и 257 - Ш-ей группы (исключены пострадавшие с ИВТС 1 - 40 человек); ** - в том числе выжившие пациенты; ИВТС - индекс вероятной тяжести состояния.

Абсолютные показатели летальности пострадавших с использованием новых методов в зависимости от сроков некрэктомии (чел.)

Пострадавшие Сроки некрэктомии, сутки Всего Летальность, %

1 2 3 4 5 6-13

Легкой и средней тяжести 27 54 19 16 16 38 170 0,6

Из них умерли - 1* - - - - 1

Тяжелой степени 10 15 7 3 4 5 44 4,5

Из них умерли - - - 1 1 - 2

Крайне тяжелой степени 4 6 6 1 3 2 22 68,2

Из них умерли | ** 5 6 - 2 1 15

* - смерть 43-летней больной наступила на 73-е сутки после операции ** - смерть 81-летней больной наступила на 34-е сутки после операции

-♦-одномоментная аутодермопластика (АДП) у пострадавших легкой степени тяжести -Ш-одномоментная АДП у пострадавших средней степени тяжести -А—одномоментная АДП у пострадавших тяжелой степени —АДП гранулирующих ран (АДПГР) у пострадавших легкой степени тяжести —АДПГР у пострадавших средней степени тяжести [ -«—АДПГР у пострадавших тяжелой степени

Рис. 2. Влияние сроков некрэктомии на виды аутодермопластик у пострадавших с различной тяжестью состояния.

7-12 сутки

1 сутки

2 сутки 3-4 сутки 5-6 сутки

Сроки некрэктомии, сут.

У пострадавших легкой, средней и тяжелой степени в 1-ой группе наблюдается чёткая зависимость между сроками некрэктомии и видами аутодермопластики. Чем раньше выполняли эксцизию, тем чаще осуществляли одномоментную пересадку кожи. Основной причиной отказа от выполнения одномоментного восстановления кожного покрова являлось наличие

признаков раневой инфекции или её предполагаемое развитие. Четвертые-пятые сутки - ключевая временная точка отказа от одномоментной ауто-дермопластики в пользу пересадки кожи на гранулирующие раны (рис. 2).

Длительность лечения и частота повторных аутодермопластик.

Длительность стационарного лечения выживших пострадавших 1-ой группы в удовлетворительном состоянии составила 34±2 дня, в состоянии средней тяжести - 46±3 дней, в тяжелом состоянии - 53±5 дня, в крайне тяжелом состоянии - 62±9 дня. При выполнении некрэктомии скальпелем у пострадавших в удовлетворительном состоянии срок госпитализации составил 54±4 дня, в состоянии средней тяжести - 58±6 дней, в тяжелом состоянии -122±20 дня, в крайне тяжелом состоянии - 167 суток. При консервативной тактике лечения у пострадавших в удовлетворительном состоянии длительность стационарного лечения составила 61 ±8 день, в состоянии средней тяжести - 74±5 дня, в тяжелом состоянии - 81±4 день, в крайне тяжелом состоянии - 90±10 дней.

Максимально ранняя некрэктомия с одномоментной аутодермопласти-кой у пострадавших легкой и средней степени тяжести значимо сокращает сроки лечения. В то же время у тяжело- и крайне тяжелообожженных достоверных различий нет (табл. 6).

Среди пострадавших легкой и средней степени тяжести 1-ой группы существует статистически достоверная связь (р<0,05) между сроками одномоментной пересадки кожи или аутодермопластики гранулирующих ран и сроками лечения. Одномоментное восстановление кожного покрова после некрэктомии, выполненное в течение 2,5 суток после травмы, сократило сроки лечения до 34±2 дней, что значительно меньше, чем во 11-ой и Ш-й группе: 50±4 дней и 70±4 дней соответственно. При этом частота одномоментных, отсроченных пластик и пересадок кожи на гранулирующие раны в 1-ой и П-ой группах была одинаковой. Среди пострадавших тяжелой и крайне тяжелой степени такой зависимости нет. В целом у пострадавших 1-ой группы вне зависимости от тяжести состояния отмечается тенденция к сокращению сроков госпитализации при одномоментной аутодермопластики после некрэктомии независимо от сроков её выполнения (табл. 6).

Одним из основных недостатков одномоментных пересадок кожи после некрэктомии являются редкие случаи полного приживления трансплантатов, площадь приживления которых прямо пропорциональны увеличению площади пересаженных трансплантатов. Частота повторных аутодермопластик увеличивается по мере нарастания тяжести состояния и площади некрэктомии, независимо от способа оперативного лечения. Большее число повторных пластик после эксцизии некротических тканей скальпелем обусловлено образованием гематом под трансплантатами (табл. 8).

Таблица 8

Частота повторных аутодермопластик в группах в зависимости от тяжести состояния и вида восстановления кожного покрова, %

Вероятная тяжесть состояния

Вид Легкое Среднее Тяжелое

аутодермопластики I II III I II III I II III

гр. гр. гр. гр. гр. гр. гр. гр. гр.

Одномоментная 15,1 61,5 27,2 66,7 - 63,4 100

Отсроченная 12,5 20 - 16,7 - 50 -

Гранулирующих ран 10,3 20 12,5 10,5 100 10 12,5 100 25,5

По сравнению с одномоментным восстановлением кожного покрова тенденция к уменьшению частоты повторных пересадок отмечалась при отсроченной аутодермопластики на 1-9-е сутки после некрэктомии. Это объясняется тем, что спустя даже сутки после удаления погибших тканей, хирургу относительно нетрудно определить участки нерадикально удаленных мягких тканей или высохшей подкожно-жировой клетчатки (табл. 8).

Необходимость в повторных пластиках была обусловлена первичным неприживлением в результате высыхания трансплантатов или механического смещения, инфекционным раневым процессом.

Истинный лизис пересаженной кожи наблюдался у 4 (1,4%) больных с активной хирургической тактикой.

Таким образом, на длительность лечения пострадавших оказывают влияние сроки некрэктомии и количество повторных аутодермопластик (табл. 6).

Финансовые затраты.

На финансовые затраты влияли сроки госпитализации, объемы и длительность переливаний препаратов крови, количество операций, объемы экс-цизий, вид и длительность анестезии, количество повторных аутодермопластик, которые зависели как от тяжести состояния, так и от способа лечения (табл. 9).

Повышение расходов и разрыв в стоимости лечения между группами увеличивается с нарастанием тяжести состояния. Среди пострадавших легкой и средней степени тяжести основным стоимостным фактором являлись сроки лечения. Активная хирургическая тактика у них оказалась менее затратной. У тяжело- и крайне тяжелообожженных, наряду с длительностью лечения, к повышению стоимости приводила гемотрансфузионная терапия, особенно у больных Н-ой (за счет эритроцитной массы) и Ш-ей групп (за счет свежезамороженной плазмы). Наименьшие затраты независимо от тяжести состояния наблюдались среди пострадавших 1-ой группы, что преимущественно обусловлено более короткими сроками лечения, а также меньшими расходами на препараты крови (табл. 9).

Финансовые затраты на одного выжившего пострадавшего и коэффициент «стоимость-эффективность» (КСЭ) в зависимости от тяжести состояния и _ способа лечения, руб. _

Вероятная тяжесть состояния Расходы на 1 -го выжившего пострадавшего КСЭ

Легкое I группа 61026 61705

II группа 89373 89373

III группа 90566 91180

Среднее I группа 122010 122010

II группа 166134 166134

III группа 205564 210452

Тяжелое I группа 307534 322025

II группа .887000 887000

III группа 437714 740633

Крайне тяжелое I группа 582704 864600

II группа 1216400 1216400

III группа 823804 1136221

Расчёт расходов на лечение пострадавших 1-ой группы с различными видами аутодермопластик показал, что наименее затратным является лечение легкообожженных и больных средней степени тяжести с одномоментной пересадкой кожи (КСЭ = 47300 руб. и 64733 руб. соответственно). При отсроченной пластике КСЭ составил 77014 руб. и 86829 руб. У тяжелообожжен-ных одномоментное восстановление кожного покрова менее рентабельно, чем при отсроченной пластике и пересадке кожи на гранулирующие раны (КСЭ при одномоментной АДП = 318273 руб., при отсроченной АДП и АДПГР = 284522 руб.). Тем не менее, выполнение одномоментной аутодер-мопластики оказывается более эффективным за счёт отсутствия летальности.

Суммарные расходы на лечение выживших пострадавших 1-ой группы в крайне тяжелом состоянии были больше, чем у умерших, за счет более длительных сроков лечения и большие объемов перелитых препаратов крови. При этом на выживание влияли сроки начала оперативного лечения, в то время как влияния вида аутодермопластик не установлено. При высоких затратах и низкой эффективности активной хирургической тактики у больных в критическом состоянии (летальность, близкая к 100%), решение о выборе тактики лечения должно определяться имеющимися возможностями и условиями.

Кровопотеря при различных методах лечения обожженных Среди оперированных пострадавших 1-ой и Н-ой групп максимальная кровопотеря наблюдалась непосредственно в ходе операции. Объем кровопо-

тери зависел от площади некрэктомии, локализации ожога и сроков эксци-зии. У больных Ш-ей группы потребность в переливаниях крови и её препаратов возникала после этапных удалений струпа во время перевязок и после аутодермопластики гранулирующих ран. Показания к переливанию определяли по величине интраоперационной кровопотери, показателям гематокри-та, содержанию эритроцитов, гемоглобина и общего белка крови в соответствии с рекомендациями [Руководство по военной трансфузиологии, 2005].

С нарастанием вероятной тяжести состояния средняя величина интраоперационной кровопотери увеличивалась пропорционально площади эксци-зии при любом способе некрэктомии (рис. 3). Однако объем кровопотери при некрэктомии скальпелем был в 1,6-2 раза больше, чем при использовании новых методов. Достоверно наименьшие объемы кровопотери были только у пострадавших легкой степени тяжести в сравнении с больными средней, тяжелой и крайне тяжелой степени. Некрэктомия практически на одинаковой площади у пострадавших средней, тяжелой и крайне тяжелой степени обусловила отсутствие значимых различий в объемах кровопотери между ними, как во Н-ой, так и в 1-ой группе (рис. 3).

„ 1400

ф 1200 I-

о

§ 1000 со

§_ 800 •X.

5 600 О)

& 400 О

200

ЛЕГКОЕ

ВЕРОЯТНАЯ ТЯЖЕСТЬ СРЕДНЕЕ

СОСТОЯНИЯ ТЯЖЕЛОЕ

КРАЙНЕ ТЯЖЕЛОЕ

I группа

II группа

Рис. 3. Величина абсолютной интраоперационной кровопотери у пострадавших с различной тяжестью состояния в зависимости от способа некрэктомии.

На величину интраоперационной кровопотери влияли сроки некрэктомии и методы её выполнения. Так, у пострадавших 1-ой группы наименьшая потеря крови была при эксцизии некротических тканей до 5-х суток после травмы (0,21±0,15 мл/см2), а максимальная - по истечении недели (0,6±0,12 мл/см2). В то же время при выполнении некрэктомии скальпелем величина кровопотери не зависела от сроков её выполнения, а определялась главным образом локализацией струпа. Наибольшая кровопотеря наблюдалась при ис-

сечении мертвых тканей на туловище - 1,24±0,05 мл/см , наименьшая - на конечностях - 0,67±0,02 мл/см2 (р<0,05), когда операцию выполняли под жгутом. При удалении погибших тканей новыми методами интраоперацион-ная кровопотеря не зависела от локализации ожога.

Средняя величина интраоперационной кровопотери при некрэктомии новыми методами с учётом области операции и её сроков составила 0,31±0,09 мл/см2, что в 3 раза меньше, чем при эксцизии некротических тканей скальпелем - 0,94±0,04 мл/см2 (р<0,05).

Среди пострадавших легкой степени тяжести во Н-ой группе частота переливаний крови была в 3,5 раза больше, чем в 1-ой, и почти в 2 раза больше, чем в Ш-ей (рис. 4). С другой стороны, частота переливаний свежезамороженной плазмы во П-ой группе была в 2,5 раза меньше, чем в 1-ой, и в 2 раза - чем в Ш-ей (рис. 5).

Частота переливаний крови у пострадавших средней степени тяжести И-ой группы была в 8 раз больше, по сравнению с 1-ой и в 4 раза - с Ш-ей. При этом разница в частоте трансфузий, по сравнению с больными 1-ой и III-ей групп увеличилась на 50% и на 46% соответственно (рис. 4). Частота переливаний свежезамороженной плазмы во П-ой группе оказалась в 1,3 раза больше, чем в 1-ой ив 1,6 - чем в Ш-ей (рис. 5). Соотношение переливаний крови и свежезамороженной плазмы были аналогичны таковым у пациентов легкой степени тяжести.

100

90

т 80 О

>5

ф

О. ш с

30

Щч

щ

Ш

и..

¡в

легкое

среднее

тяжелое

крайне тяжелое

ВЕРОЯТНАЯ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ

I группа

II группа

IIII группа

Рис. 4. Частота переливаний крови в зависимости от тяжести состояния и метода лечения, %.

У пострадавших тяжелой степени П-ой группы, по сравнению с 1-ой и Ш-ей, частота переливаний крови возросла более чем в 5 раз и достигла

100%. При этом разница в частоте трансфузий крови увеличилась до 82%, по сравнению с 1-ой группой, и до 80,6% - с Ш-ей (рис. 4). Частота переливаний свежезамороженной плазмы в 1-ой группе оказалась в 1,2-1,3 раза меньше, в сравнении со И-ой и Ш-ей группами (100% и 96,8%, соответственно) (рис. 5).

В переливаниях крови и её препаратов нуждались все пострадавшие крайне тяжелой степени независимо от тактики лечения. Частота переливаний крови пострадавшим крайне тяжелой степени в 1-ой группе, по сравнению с тяжелообожженными, возросла в 5,5 раз и достигла 100%. В Ш-ей группе частота переливаний крови среди тяжело- и крайне тяжелообожжен-ных практически не изменилась (рис. 4). Частота переливаний свежезамороженной плазмы во всех группах составила 100% (рис. 5).

, 100

И I группа ш II группа ■ III группа

легкое

среднее

тяжелое

крайне

тяжелое

ВЕРОЯТНАЯ ТЯЖЕСТЬ СОСТОЯНИЯ

Рис. 5. Частота переливаний свежезамороженной плазмы (СЗП) в зависимости от тяжести состояния и метода лечения, %.

Все пострадавшие в критическом состоянии нуждались в трансфузиях крови и свежезамороженной плазмы. Объемы гемотрансфузий у больных I-ой группы оказались в 1,5 раза больше, чем в Ш-ей, что связано с более длительными сроками дожития.

Таким образом, меньшая частота и объёмы гемотрансфузионной терапии при использовании новых методов, ещё раз подчеркивают их наибольшую эффективность.

Результаты морфологических исследований При гистологическом исследовании раны после эксцизии некротических тканей, выполненной различными аппаратами и скальпелем, были обнаружены типовые морфологические признаки повреждения: коагуляцион-ный некроз коллагеновых волокон дермы с формированием кавитационных

полостей, некроз придатков кожи, повреждение соединительной ткани нервных волокон, некроз адипоцитов подкожной жировой клетчатки. Все используемые аппараты и скальпель при выполнении некрэктомии оказывали повреждающее воздействие на микроциркуляторное русло и мелкие артерии кожи и подкожно-жировой клетчатки, которое сопровождалось различным по протяженности некрозом эндотелия, стенки сосуда, тромбозом.

Для объективизации оценки воздействия хирургических аппаратов и инструмента при некрэктомии каждому имевшемуся признаку была присвоена балльная шкала. По сумме баллов, отражающей степень инструментального повреждения в ране после некрэктомии, осуществлено ранжирование аппаратов и скальпеля (табл. 10).

Таблица 10

Сравнительная характеристика повреждающего воздействия

различных аппаратов и скальпеля на ткани (баллы)

Повреждение

Способы некрэктомии дермы, придатков кожи и ПЖК кровеносных сосудов Всего Ранг

Электрохирургический аппарат VIO 300 D без аргона (эффект 4) 4,5 5 9,5 6

Электрохирургический аппарат VIO 300 D без аргона (эффект 3) 5 7 12 9

Электрохирургический аппарат МВС-601 3 6 9 5

Электрохирургический аппарат ЭХВЧ-300-02 «Фотек» 3,2 6,8 10 7,5

УЗ диссектор Sonoca, 25 кГц 3,5 4,8 8,3 4

УЗ диссектор Sonoca, 35 кГц 4,7 5,3 10 7,5

Скальпель 3,5 1 4,5 1

Электрохирургический аппарат VIO 300 D с аргоном 3 2 5 2

Электрохирургический радиочастотный аппарат «Surgitron» 3 3 6 3

Примечание: ПЖК - подкожно-жировая клетчатка.

Как следует из таблицы 10, наименьшее повреждающее воздействие на ткани операционной раны по совокупности признаков оказывали: скальпель, электрохирургический аппарат VIO 300 D «ERBE» с поддержкой аргоном, электрохирургический радиочастотный аппарат «Surgitron», что более благоприятно для приживления аутотрансплантатов кожи. Наибольшее повреждение вызывали: элекгрохирургический аппарат VIO 300 D «ERBE» без поддержки аргоном, УЗ-диссектор Sonoca-400 с насадкой 35 кГц, электрохирур-

гический аппарат ЭХВЧ-300-02 «Фотек». Несмотря на различия в степени повреждающего воздействия на ткани, визуальных различий в состоянии раны после выполнения некрэктомии установлено не было. Приживление трансплантатов наступало в одни и те же сроки и на одинаковой площади независимо от способа некрэктомии.

Учитывая, что современное оборудование имеет различную стоимость, начиная от 200 тыс. руб. за Российский электрохирургический аппарат ЭХВЧ-300-02 «Фотек» и заканчивая электрохирургическим аппаратом VIO 300 D ERBE (Германия) с поддержкой аргоном стоимостью более 4 млн. руб. при одинаковой эффективности аппаратов, выбор наиболее дешёвого является предпочтительным. Самым дешёвым инструментом является скальпель. Однако, его использование сопровождается значительной интраоперацион-ной кровопотерей, требующей большего возмещения крови и её препаратов, увеличением частоты повторных пластик, удлинением сроков лечения, что в совокупности приводит к значительному росту финансовых затрат, превышающих расходы при использовании новых методов.

Алгоритм оказания хирургической помощи пораженнът с термической

травмой

При катастрофах и стихийных бедствиях изменчивость обстановки и массовость потоков пораженных требуют максимального упрощения и стандартизации медицинских манипуляций. Для сортировочных бригад необходимы простые диагностические и прогностические признаки.

Алгоритм определения тяжести состояния последовательно включает в себя постановку диагноза тяжести повреждения, нахождение индивидуальной вероятности летального исхода по координатным сеткам и определение индекса вероятной тяжести состояния (этап 1) (рис. 6).

На втором этапе после определения вероятной тяжести состояния определяются сроки некрэктомии и объемы эксцизии (рис. 6).

Пораженным легкой и средней степени тяжести при отсутствии глубоких ожогов в функционально активных и косметически значимых областях: лицо, уши, глаза, кисти, стопы, промежность, ингаляционной травмы, требующей проведения искусственной вентиляции легких, некрэктомию можно выполнять в 1-13-е сутки после травмы любыми способами, удаляя весь массив некротических тканей (рис. 6). Ожидаемая летальность - 0.

При использовании для некрэктомии новых методов с выполнением одномоментной аутодермопластики сроки лечения легкообожженных составят около 30 суток, пораженных средней тяжести около 40 суток. При эксцизии некротических тканей скальпелем с одномоментной пластикой сроки лечения легкообожженных составят около 50 суток, пораженных средней тяжести около 60 суток. При консервативном лечении летальность среди пораженных легкой степени тяжести возможна менее 1%, а сроки лечения будут превышать 60 суток, у пораженных средней степени тяжести летальность может достигать 20%, а сроки лечения выживших будут превышать 70 суток.

Площадь глубокого ожога

ТРАВМА

Возраст

Прогноз вероятности летального исхода + =

ИНДЕКС ВЕРОЯТНОЙ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ

0,01-0,09 0,1-0,24 0,25-0,54 0,55-0,99 1

Вероятная тяжесть состояния

Легкое Среднее Тяжелое Крайне тяжелое Критическое

Запасы крови и свежезамороженной плазмы

Нет

Площадь глубокого ожога < 20% ПТ -1

Площадь глубокого ожога > 20% ПТ

Е

Отсроченная некрэктомия или консервативное лечение

Некрэктомия < 20% ПТ Некрэктомия = 20% ПТ

- --

Сроки некрэктомии после травмы

до 5 суток после 5 суток

> ! > !

Одномоментная аутодермопластика

Первичные признаки раневой инфекции

Нет

Есть

Отсроченная аутодермопластика

Аутодермопластика гранулирующих ран

Рис. 6. Алгоритм хирургического лечения пораженных с глубокими ожогами.

У пострадавших в тяжелом, крайне тяжелом и критическом состоянии факторами, определяющими выбор способа лечения будут: наличие необходимых запасов крови, свежезамороженной плазмы и инфузионных сред, анестезиологического обеспечения, оборудования и раневых покрытий. При достаточном количестве препаратов крови показана активная хирургическая тактика, а при их отсутствии - отсрочка некрэктомии или консервативное лечение (рис. 6).

Тяжелеюбожженных при отсутствии у них ингаляционной травмы тяжелой степени следует оперировать в 1-3-е сутки после травмы, удаляя весь массив некротических тканей или с соблюдением принципа «контроля повреждений». В последнем случае объем эксцизии должен быть не менее 1/2 площади струпа, но не более 20% поверхности тела. При площади глубокого ожога > 20% поверхности тела целесообразно выполнение этапных некрэк-томий в 1-2-е сутки после травмы (рис. 6). При отсутствии УЗ или электрохирургического оборудования показана эксцизия некротических тканей скальпелем под жгутом. При выполнении некрэктомии позднее 3 суток летальность может достигать 17%. При использовании новых способов сроки лечения тяжелообожженных составят около 50 суток, при использовании скальпеля - более 100 суток. При невозможности выполнения некрэктомии и проведении консервативного лечения летальность среди пораженных данной категории может достигать 50%, а сроки лечения выживших будут более 80 суток.

У пораженных крайне тяжелой степени некрэктомию целесообразно осуществлять только инновационными способами в максимально ранние сроки. При выполнении некрэктомии в первые сутки после травмы летальность у них может достигать 25%, а уже на вторые сутки возрасти до 75%, и на третьи достичь 100% (рис. 6). Сроки лечения выживших больных составят около 60 суток. При проведении консервативного лечения летальность среди пораженных данной категории может достигать 65%, а сроки лечения выживших - 90 суток.

В очагах массовых ожогов существует необходимость выделения пострадавших с абсолютно неблагоприятным для жизни прогнозом (вероятность летального исхода =1).

Третий этап алгоритма содержит решение вопросов о сроках восстановления кожного покрова. После некрэктомии до 5-х суток после травмы независимо от тяжести состояния и объема эксцизии, показана одномоментная аутодермопластика, даже после этапных некрэктомий. После 5-х суток только признаки раневой инфекции требуют отсрочки одномоментного восстановления кожного покрова. При невозможности его проведения пересадка кожи осуществляется на гранулирующие раны (рис. 6).

Прогнозируемая по координатной сетке вероятности летального исхода структура пораженных в возрасте от 18 до 60 лет, ориентировочно будет включать: 32,1% легкой степени тяжести, 32,2% средней степени, 30,3% -тяжелой степени, 5,4% - крайне тяжелой степени. То есть из 100 пораженных

32 будет легкой степени тяжести, 32 - средней степени, 30 - тяжелой и 6 -крайне тяжелой. Потребность в переливаниях крови (доз) и свежезамороженной плазмы (л) приведена в таблице 11.

Таблица 11

Потребность в переливаниях крови (доз) и свежезамороженной плазмы

(СЗП, л) на 100 пораженных в возрасте от 18 до 60 лет

Группы Вероятная тяжесть состояния Итого

Легкое Среднее Тяжелое

кровь СЗП кровь СЗП кровь СЗП кровь СЗП

I 0,96 2,56 5,6 48 12,9 139 19,46 189,6

II 23,04 5,6 224 96 270 450 517,04 551,6

III 8,64 3,68 23,8 81,3 29,1 348,6 61,54 433,58

ВЫВОДЫ

1. Инновационный подход, реализованный как сочетание объективного выделения групп пострадавших по индексу вероятной тяжести состояния с современными способами некрэктомии, позволил усовершенствовать тактику хирургического лечения обожженных.

2. Хирургическая некрэктомия независимо от способов и сроков её выполнения снизила летальность среди пострадавших легкой степени тяжести на 7%, средней тяжести - на 10%, тяжелообожженных - на 35%, по сравнению с консервативным лечением. Применение электро- или ультразвукового оборудования повысило хирургическую активность у пострадавших в тяжелом и крайне тяжелом состоянии в 2,9 раза (с 9,8% до 28,3%), в сравнении с эксцизией скальпелем.

3. У пострадавших с любой тяжестью состояния наиболее эффективно максимально раннее иссечение некротических тканей с помощью электро-или ультразвукового оборудования и одномоментное восстановление кожного покрова. При глубоких ожогах до 20% поверхности тела показана радикальная эксцизия, свыше 20% - этапные некрэктомии.

4. При использовании инновационных способов некрэктомии интрао-перационная кровопотеря в 3 раза меньше, чем при эксцизии скальпелем. Частота переливаний крови и свежезамороженной плазмы, независимо от тактики лечения, увеличивается с нарастанием тяжести состояния. При некрэктомии новыми методами и консервативной тактике лечения превалирует переливание свежезамороженной плазмы, при эксцизии скальпелем - крови. У тяжелообожженных частота гемотрансфузий достигает 100%.

5. При морфологическом исследовании послеоперационной раны наименьшее повреждение тканевых структур сосочкового слоя дермы и подкожно-жировой клетчатки, микроциркуляторного русла и мелких артериол установлено при использовании скальпеля. Выраженность повреждающего воздействия электрохирургических и ультразвуковых аппаратов расположилась по нарастающей в следующей последовательности: VIO 300 D «ERBE» с

поддержкой аргоном, «Surgitron», Sonoca-400 с насадкой 25 кГц, МВС-601, VIO 300 D «ERBE» (эффект 4) без поддержки аргоном, ЭХВЧ-300-02 «Фо-тек», Sonoca-400 с насадкой 35 кГц и VIO 300 D «ERBE» (эффект 3) без поддержки аргоном. Морфологический ущерб тканей в послеоперационной ране не оказывает влияния на приживление аутотрансплантатов.

6. Эксцизия электро- или ультразвуковыми аппаратами с одномоментной пластикой является наименее затратной за счет укорочения сроков лечения, потребности в гемотрансфузиях и повышения выживаемости. Если при использовании новых методов принять коэффициент «стоимость-эффективность» у легкообожженных за единицу, то у пострадавших средней тяжести он будет равен 2, у тяжелообожженных - 5. При некрэктомии скальпелем коэффициент «стоимость-эффективность» у легкообожженных будет равен 1,5, у пострадавших средней тяжести - 3, у тяжелообожженных - 60. При консервативной тактике лечения у легкообожженных - 1,5, у пострадавших средней тяжести - 3,5, у тяжелообожженных - 12.

7. На основе инновационного подхода создан алгоритм хирургического лечения пораженных при оказании специализированной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выделение групп пострадавших с использованием индекса вероятной тяжести состояния необходимо применять в клинической практике и при анализе работы специализированных учреждений.

2. Обожженным легкой и средней степени тяжести некрэктомию можно осуществлять в любые сроки после травмы любыми способами. Наиболее эффективной с точки зрения результатов пластики и рентабельности является некрэктомия электро- или ультразвуковыми аппаратами до 4-5-х суток после травмы с одномоментной аутодермопластикой. Настоятельная необходимость придерживаться данной тактики существует у пострадавших с ожогами в функционально активных и косметически значимых областях.

3. Тяжелообожженным следует производить некрэктомии не позднее 3-их суток после травмы, крайне тяжелообожженных — в 1-2-е сутки, отдавая в обоих случаях предпочтение одномоментной аутодермопластике.

4. При площади глубокого ожога более 20% поверхности тела эксцизия некротических тканей любыми способами должна проводиться с соблюдением принципа «контроля повреждений», который включает в себя не только оптимальный объем иссечения, но и локализацию, позволяющую использовать жгуты при некрэктомии скальпелем. Одномоментному иссечению подлежит не менее половины площади струпа, но не более 20% поверхности тела. Непосредственно после операции возможна аутодермопластика.

5. Состояние шока не является противопоказанием к некрэктомии.

6. Абсолютными противопоказаниями к выполнению некрэктомии являются: ОНМК, ИМ в острой фазе и новообразования в стадии распада. Временными противопоказаниями являются: ХСН II стадии, нарушения ритма и

проводимости, некомпенсированный сахарный диабет, выраженные нарушения в системе регуляции агрегатного состояния крови.

7. Обширность некрэктомии определяется не абсолютной величиной (в % площади эксцизии), а возможностью возмещения интраоперационной кровопотери, учитывая при этом вероятные осложнения массивной гемот-рансфузионной терапии. Поэтому при некрэктомии любыми способами перед операцией необходимо определить предполагаемую кровопотерю и рассчитать ориентировочную потребность в крови и свежезамороженной плазмы. У пострадавших легкой, средней и тяжелой степени при некрэктомии новыми методами и при консервативной тактике лечения превалируют частота и объемы переливаний крови и свежезамороженной плазмы. При эксцизии скальпелем у пострадавших легкой и средней тяжести преобладает частота и объемы переливаний крови, у тяжелообожженных потребность в ге-мотрансфузиях достигает 100%.

Соотношение объёмов переливаемой крови и свежезамороженной плазмы (кровь, л / СЗП, л) зависит от тактики лечения. Это соотношение при некрэктомии электро- или ультразвуковыми аппаратами у легкообожженных составляет 0,2, при эксцизии скальпелем - 0,3, а при консервативной тактике - 0,6. У пострадавших средней тяжести при некрэктомии новыми методами -

0.1. при некрэктомии скальпелем - 0,3, при консервативной тактике - 0,1. У тяжелообожженных при некрэктомии новыми методами - 0,1, при некрэктомии скальпелем - 0,15, при консервативном лечении - 0,1. У крайне тяжелообожженных при некрэктомии новыми методами - 0,7, при консервативной тактике - 0,14.

8. Во всех случаях необходимо стремиться выполнять одномоментную или отсроченную аутодермопластику. Отказаться от одномоментной ауто-дермопластики следует при значительной интраоперационной кровопотере и/или признаках раневой инфекции, которая, как правило, развивается позже 4—5-х суток после травмы.

9. Критериями выбора аппарата для выполнения некрэктомии при оснащении операционных является его стоимость, доступность гарантийного обслуживания и ремонта.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кичемасов, С. X. Ультразвуковая диссекция в лечении ожогов и их последствий / С. X. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов, И. В. Чмырёв // Мат. между-нар. конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». - СПб., 2006. - С. 295.

2. Чмырёв, И. В. Метод ультразвуковой диссекции при некрэктомии / И. В. Чмырёв // Мат. II междунар. молодеж. мед. конгр. «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007». - СПб., 2007. - С. 94.

3. Чмырёв, И. В. Применение ультразвуковой диссекции при оперативном лечении глубоких ожогов на лице / И. В. Чмырёв // Мат. II междунар.

молодеж. мед. конгр. «Санкт-Петербургские научные чтения - 2007». - СПб., 2007.-С. 190.

4. Кичемасов, С. X. Использование ультразвуковой диссекции и кавитации при лечении глубоких ожогов / С. X. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов, И. В. Чмырёв, А. А. Степаненко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. - 2007. - № 1 (17), ч. 2.-С. 568

5. Кичемасов, С. X. Ультразвуковая обработка ожогов и длительно незаживающих ран / С. X. Кичемасов, Ю. Р. Скворцов, И. В. Чмырёв, А. А. Степаненко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. - 2007. - № 1 (17), ч. 2. - С. 569 - 570.

6. Чмырёв, И. В. Зависимость длительности стационарного лечения пострадавших с глубокими ожогами от выбранной тактики / И. В. Чмырёв, Н. О. Биконуров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. - 2009. - № 1 (25), ч. 2. -С. 674.

7. Чмырёв, И. В. Лечение диабетической стопы ультразвуковой волной / И. В. Чмырёв, А. А. Степаненко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. - 2009. -№ 1 (25), ч. 2. - С. 674.

8. Чмырёв, И. В. Ультразвуковая диссекция как метод выбора при оперативном лечении ограниченных глубоких ожогов / И. В. Чмырёв, Д. А. Остапенко, Н. О. Биконуров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. - 2009. - № 1 (25), 4.2,-С. 842.

9. Чмырёв, И. В. Выбор насадки (Sonoca) и мощности ультразвука в зависимости от локализации глубокого ожога / И. В. Чмырёв, Н. О. Биконуров // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - Прил. - 2009. - № i (25), ч. 2. - С. 843.

10. Чмырёв, И. В. Выбор тактики лечения пострадавших с глубокими ожогами / И. В. Чмырёв // Рос. науч.-практ. темат. журн. «Амбулаторная хирургия» : Мат. III съезда амбул. хирургов - СПб., 2009. - № 3-4 (35-36). - С. 201 - 202.

11. Чмырёв, И. В. Гемотрансфузионная терапия при различных способах лечения глубоких ожогов / И. В. Чмырёв, В. В. Дуйко, Д. А. Остапенко // Альманах инстит. хирургии им. А. В. Вишневского : Мат. междунар. конф. «Высокие технологии в гнойной хирургии». - М., 2009. - Т. 4, № 2. - С. 221.

12. Чмырёв, И. В. Использование ультразвука при оперативном лечении глубоких ожогов и послеожоговых рубцов. Монография «Атлас ультразвуковой хирургии» // под. ред. А. В. Хохлова. - М.: ООО «Алекси», 2010.-221 с.

13. Чмырёв, И. В. Применение ультразвуковой кавитации при лечении ожоговых ран, пролежней, язв и отморожений. Монография «Атлас ультразвуковой хирургии» // под. ред. А. В. Хохлова. - М. : ООО «Алекси», 2010. -221 с.

14. Максюта, В. А. Опыт использования ксенодермы после некрэктомии при глубоких ожогах / В. А. Максюта, И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов // Сб. науч. тр. III съезда комбустиологов России «Мир без ожогов». - М., 2010. - С. 175.

15. Чмырёв, И. В. Использование Пронтосана после поздней некрэктомии при глубоких ожогах / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, С. X. Кичемасов //

Вестн. Нац. Мед.-хир. центра им. Н. И. Пирогова. - М., 2010. - Т. 5, № 2. -С. 49 - 54.

16. Чмырёв, И. В. Использование ультразвука при оперативном лечении глубоких ожогов / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, С. X. Кичемасов, Б. В. Рисман // Вестн. Санкт-Петербург, ун-та. - Cep.ll. - 2011. - Вып. 2. -С. 52-67.

17. Чмырёв, И. В. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении рубцов / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, С. X. Кичемасов // Вестн. хирургии им. И. И. Грекова. - СПб., 2011. - Т. 170, № 4. - С. 96 - 98.

18. Чмырёв, И. В. Клинико-экономическое обоснование эффективности лечения пострадавших с глубокими ожогами и ранами с помощью ультразвука / И. В. Чмырёв, Б. В. Рисман // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. -СПб, 2011. - № 2 (34). - С. 110 - 114.

19. Чмырёв; И. В. Сравнительная характеристика различных способов удаления рубцов кожи / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, Б. В. Рисман // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - СПб, 2011. - № 2 (34). - С. 183 -188.

20. Чмырёв, И. В. Применение ультразвуковой кавитации при лечении ожоговых ран, пролежней, язв и отморожений / И. В. Чмырёв, А. А. Степаненко, Б. В. Рисман // Вестн. Санкт-Петербург, ун-та. - Cep.ll. -2011.-Вып. 4.-С. 86-92.

21. Чмырёв, И. В. Влияние ультразвуковой некрэктомии на содержание малонового диальдегида в плазме крови обожженных / И. В. Чмырёв // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - № 3 (35). - С. 23 - 26.

22. Максюта, В. А. Сравнение эффективности раневых покрытий животного и синтетического происхождения у пострадавших с глубокими ожогами / В. А. Максюта, Ю. Р. Скворцов, И. В. Чмырёв, А. Л. Адмакин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - № 3 (35). - С. 60 - 63.

23. Чмырёв, И. В. Зависимость летальности обожженных от тактики лечения / И. В. Чмырёв // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - СПб., 2011. - № 3 (35).-С. 63-65.

24. Чмырёв, И. В. Ультразвуковая некрэктомия при лечении ожогов. Монография / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, С. X. Кичемасов // LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH & Co.KG. - M., 2011. - 94 c.

25. Максюта, В. А. Синтетические раневые покрытия после поздней некрэктомии при глубоких ожогах / В. А. Максюта, Ю. Р. Скворцов, И. В. Чмырёв // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - СПб., 2012. - № 1 (37). - С. 140 -144.

26. Чмырёв, И. В. Выбор тактики оперативного лечения обожженных / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, А. В. Матвеенко // Мат. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. учас. «Хирургическое лечение ожогов и их последствий». - Н. Новгород, 2012. - № 2 (3). - С. 88.

27. Чмырёв, И. В. Морфологическая характеристика тканей, удалённых при различных способах некрэктомии у обожженных / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, Д. И. Григорьевский, В. А. Максюта // Мат. межрегион, науч.-

практ. конф. с междунар. учас. «Хирургическое лечение ожогов и их последствий». - Н. Новгород, 2012. - № 2 (3). - С. 98 - 99.

28. Чмырёв, И. В. Сравнительная характеристика воздействия ультразвука на структуру тканей, удаленных при выполнении некрэктомии при глубоких ожогах / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, А. А. Гайдаш, В. А. Максюта // Мат. межрегион, науч.-практ. конф. с междунар. учас. «Хирургическое лечение ожогов и их последствий». - Н. Новгород, 2012. - № 2 (3). - С. 99 - 100.

29. Чмырёв, И. В. Сравнительная характеристика различных способов выполнения некрэктомии при глубоких ожогах / И. В. Чмырёв // Мат. II нац. конгр. «Пластическая хирургия». - М., 2012. - С. 15.

30. Матвеенко, А. В. Определение тяжести состояния обожженных с помощью координатных сеток вероятности летального исхода / А. В. Матвеенко, И. В. Чмырёв, С. А. Петрачков // Скорая мед. помощь. -СПб, 2013. - Т. 14, № 1. - С. 34 - 43.

31. Матвеенко, А. В. Индекс тяжести состояния - объективный критерий стратификации обожженных / А. В. Матвеенко, И. В. Чмырёв, С. А. Петрачков // Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России «Мир без ожогов». - М., 2013.-С. 26-27.

32. Чмырёв, И. В. Инновационный путь оптимизации хирургического лечения обожженных / И. В. Чмырёв, А. В. Матвеенко // Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России «Мир без ожогов». - М., 2013. - С. 148 - 149.

33. Чмырёв, И. В. Проблемные ситуации при лечении глубоких ожогов лица / И. В. Чмырёв, Ю. Р. Скворцов, С. X. Кичемасов // Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России «Мир без ожогов». - М., 2013. - С. 150 - 151.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АДП - аутодермопластика

АДПГР - аутодермопластика гранулирующих ран

ИМ - инфаркт миокарда

ИВТС - индекс вероятной тяжести состояния

КСЭ - коэффициент «стоимость-эффективность»

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПГО - площадь глубокого ожога

ПТ - поверхность тела

СЗП - свежезамороженная плазма

УЗ - ультразвук

Подписано в печать 22. 04.14. Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №360

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.