Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Морфологическая характеристика тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене

На правах рукописи

ДИВЕЕВА Гульнара Дамироваа

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТКАНЕЙ АМПУТИРОВАННОЙ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГАНГРЕНЕ

14 00 15 - патологическая анатомия

иоз177267

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск - 2007

003177267

Работа выполнена на кафедре патологической анатомии в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Мустафин Тагир Исламнурович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Хайруллин Радик Магзинурович доктор медицинских наук Мозеров Сергей Алексеевич

Ведущая opi анизация-

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава)»

Защита диссертации состоится 24 декабря 2007 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212 278 06 при ГОУ BIIO Ульяновский государственный университет по адресу г Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд 701.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет).-, с авторефератом - на сайте ВУЗа http //www uni ulsu ru

Отзывы на автореферат можно присылать по адресу 432000, г Ульяновск, ул J] Толстого, 42

Автореферат разослан » 2007 года

Ученый секретарь диссертационного сове-п кандидат медицинских наук, доцент

MA Визе-Хрипунова

Актуальность проблемы

Вопросы диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений сахарного диабета, по-прежнему, остаются актуальными, о чем свидетельствуют публикации последних лет (Светухин AM и соавт, 2002, Кокобетян Л Р Зигмантович Ю М , 2006, Кочергина И И , 2006, Adler А , 1999) На долю больных сахарным диабетом приходится от 40 до 70% всех ампутаций нижних конечностей (Г)рьева ИВ, 2000, Каланов РГ и соавт 2003) Послеоперационная летальность от гнойных инфекций при сахарном диабете колеблется в предепах от 20 до 80% (Шапошников В И и соавт, 2001, Бреговский В Б и соавт, 2004, Ванюков Д А , 2006, Fagrell В et al , 1999) До сих пор существует проблема по объективной оценке глубины ишемии тканей, что часто (30% случаев) становится причиной пролонгированного некроза тканей нижней конечности после первичной ампутации (Дедов И И и соавт, 2005, Wallace С et а!, 2002) Медико-социальная реабилитация больных при диабетической гангрене нижних конечностей сопряжена трудностями, среди которых значимым представляется оценка жизнеспособности тканей органа Последнее является ключевым звеном в выборе адекватного уровня усечения нижней конечности (Каланов Р Г. и соавт, 2003) ГТатоморфологию сахарного диабета изучали многие исследователи (Генык С Н, Грущецкий Н Н, 1994, Петрова В В , 2001, Салтыков Б Б , Пауков В С , 2002, Gardner S et al, 2001), хотя вопросы по определению жизнеспособности тканей при гнойно-некротических процессах в нижних конечностях нашли свое отражение в немногочисленных научно-исспедовательских работах (Степанов Н В и соавт , 1988, Кулешов ЕВ, Кулешов СЕ, 1996) При этом патоморфологические и гистоэнзиматические основы гнойно-некротических процессов в нижних конечностях рассматривались лишь в ряде публикаций (Удовиченко OB и соавт , 2001, Салтыков Б Б , 2001, Марзанов М М и соавт , 2005) Между тем в определении жизнеспособности тканей при гнойно-некротических поражениях нижней конечности, развивающихся на фоне сахарного диабета, существует разногласие, причем для этого к морфологическим исследованиям органа в

дооперационном периоде прибегают реже Дальнейшее комплексное морфологическое исследование ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене бьио основанием к выполнению настоящей научно-исследовательской работы

Цель исследования

Установить жизнеспособность тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене на основе пат о л (о р ф о л о г и ч е с к о го исследования

Задачи исследования

1 Усовершенствовать стандарт (протокол) патоморфологического исследования тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене

2 Определить основные структурные изменения тканей в дистальныч отделах нижней конечности при диабетической гангрене с учетом поражения магистральной сосудистой сети

3 Дать гистоэнзиматическую характеристику кожи и мышц ампутированной нидсней конечности с гнойно-некротическим процессом для выявления значимых нарушений метаболизма клеток и тканей

4 Разработать морфологические критерии жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене в условиях подразделения органа на сегменты и у ровни

5 Оценить результаты ампутаций нижней конечности при диабетической гангрене на основе морфологических и гистохимических исследований состояния жизнеспособности тканей

Научная новизна

Предложен усовершенствованный стандарт (протокол)

патоморфологического исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене, который позволяет комплексно оценить жизнеспособность тканей и адекватность уровня ампутации Разработано устройство для препарирования ампутированной нижнем конечности (Патент

РФ на полезную модель № 518^5 от 10 03 06 г ) Впервые разработаны критерии жизнеспособности тканей при диабетической гангрене нижних конечностей в условиях подразделения органа на сегменты и уровни, а также выявлена взаимосвязь между жизнеспособностью тканей и адекватностью уровня ампутации органа Впервые обоснована необходимость дооперационной биопсия тканей нижней конечности при диабетической гангрене с помощью разработанных критериев оценки их жизнеспособности

Научно-пракггическая значимость Морфотогическое исследование операционного материала по пред неженном) стандарту (протоколу) способствует достоверной оценке состояния структурных изменений тканей нижней конечности при диабетической гангрене и выбор) адекватного уровня ампутации Гистологические и гистоэнзиматические методы изучения тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене свидетельств) ют о целесообразности их применения в комплексе с клинико-функциональными и лабораторно-инстру ментальны ми исследованиями в дооперационном периоде Морфологическое и гистоэнзиматическое исследование биоптатов тканей нижней конечности позволят оптимизировать выбор у ровня усечения органа при диабетической гангрене

Основные положения, выносимые на защвту

1 Комплексное патоморфологическое исследование нижней конечности при диабетической гангрене (операционный и аутопсийный материал) позволяет установить уровень жизнеспособности тканей

2 Предложенные гистологические и гистохимические критерии позволяют оценить жизнеспособность тканей нижней конечности при диабетической гангрене в условиях подразделения органа на сегменты и уровни

3 Усовершенствованный стандарт (протокол) патом орфо п о ги ч ее к о го исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене повышает информативность определения зоны жизнеспособных гканей Внедрение результатов исследования в практику Результаты патоморфологического исследования нижней конечности при диабетической гангрене внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО ('Башкирский государственный медицинским университет Росздрава» Стандарт (протокол) патологоанатомического исследования ампутированной нижней конечности внедрен в практическую работу Республиканского патоюгознатомического бюро при РКБ им Г Г Куватова и Централизованного патологоанатомического отделения ГКБ № 21 г Уфы

Апробация работы Основные положения выполненных исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии» (Уфа, 2004), на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Типовые патологические процессы» (Уфа, 2005), Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора С 3 Лукманова (Берлин-Москва-Уфа, 2006) По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ, получен 1 Патент РФ на полезную модель

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Текст иллюстрирован 25 таблицами и 44 рисунками, в том числе 35 микрофотографиями, 3 макрофотографиями, 1 рентгенограммой, 4 диаграммами Библиографический указатель содержит 218 источников, из них 129 отечественных и - 89 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты исследования 173 бочьных сахарным диабетом По поводу диабетической гангренв! ампутации нижней конечности выполнены у 129 обследованных Из этого числа в раннем послеоперационном периоде умерти 48 При этом непосредственная причина смерти была обусловлена структурно-функциональными и метаболическими повреждениями в организме за счет нарушения гомеостаза жидкостных сред В 44 случаях оперативные вмешательства не выполнялись, а летальные исходы в данной группе были связаны с инфарктом миокарда (21), острым нарушением мозгового кровообращения (14), хронической почечной недостаточностью (3). кетоацидозом (2) и другими (4) При аутопсии у них на нижних конечностях выявлялись признаки нарушения трофики - незаживающие раны, язвы Среди обследованных мужчин быто 59 (34,1%), женщин 114 (65,9%) в возрасте от 38 до 86 пет (средний возраст 69,7±1,2 лет) Длительность заболевания чаще всего колебалась в предетах от 15 до 24 лет (101 обследованных) В 14 (8,1%) случаях заботевание впервые выяпено в хирургическом стационаре, куда больные поступали с диабетической гангреной нижней конечности Ампутация бедра или голени чаще производилась у женщин (64,3%) Гнойно-неяротические процессы на правой и левой нижней конечности встречались одинаково часто (соответственно 51% и 49% стучаев)

Изучены результаты морфологических исследований ампутированной нижней конечности и анализированы данные аутопсии Нами усовершенствован стандарт (протокол) патоморфотогического исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене, который предусматривает использование специального устройства для препарирования ампутированной нижней конечности (патент РФ на полезную модель № 51855 от 10 03 2006) С помощью допплерографии определялась проходимость сосудистой сети, выраженность атеросклеротического процесса и степень сужения просвета магистральных артерий Рентгенологические исследования

позволили выявить изменения в костно-суставной системе Макроморфочетрические данные о периметре нижней конечности на различных сегментах и уровнях, площади поражения кожных покровов и подлежащих тканей гнойно-некротическим процессом заносились в протокол патологоанатом ического исследования органа Забор материала дня гистологического и гистохимического исследований- проводился в стандартизированных участках с учетом сегмента и уровня нижней конечности Необходимое количество материала (кожа, мышцы, сосуды, нервные волокна и кости) получали при вырезке по ходу анатомических каналов, причем в поперечнике 0,5 см, а длиннику в 1 см Вырезанные кусочки тканей были из очага патологического процесса, пограничной области, нижней, средней, верхней трети голени При наличии в операционном материале фрагмента бедренного сегмента, количество кусочков увеличивалось за счет вырезки на уровне нижней или средней трети бедра а также по линии резекции Если объект исследования в патологоанатомическое отделение доставлялся после ампутации голени, то количество вырезанных кусочков было меньше Для гистохимического исследования в интраопрерациоином периоде кусочки кожи и мышц забирались в стандартизированных участках, затем тотчас замораживались в изоактане и помещались в специальную емкость с жидким азотом Для гистологического исследования кусочки кожи, мышц, сосудов, нервной и костной тканей помещали в емкость с 10/о нейтральным формалином на 24 часа Затем из них готовили срезы толщиной 8-10 мкм, которые окрашивались различными методами (Лилля Р, 1969) гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, по Маллори, использовались PAS -реакция и импрегнация солями серебра по В 4 Жухину Окрашенные гистологические препараты изучались под малым (хЮО) и большим (х400) увеличением с помощью светового микроскопа Eclipse Е 400 фирмы Nikon (Япония) На гистологических срезах выполнены морфометрические исследования с помощью окуляр-микрометра МОВ-1 по стандартной методике (Автандилов Г Г, 2002) При этом определяли толщину стенки сосудов, их

внутреннего и наружного диаметров рассчитывали индекс Керногана Влияние усадки ткани на результаты морфометрических исследований не наблюдалось, так как оно проходило в условия* единого стандарта изготовления гистологических срезов (Федорина Т А, Недугов Г В, 2004) Степень метаботаческих расстройств в коже и мышцах была изучена на основании определения активности ключевых ферментов Для проведения всех гистохимических реакций использовались реактивы, произведенные фирмой ICN (США) Дгтя изучения состояния энергообеспечения клетки и функционального состояния митохондрий определялась активность НАД-Н2-дегидрогеназы (НАД-Н2-ДГ) тетразолиевым методом Берстона (1965) с использованием нитросинего тезразолия Активность кислой фосфатазы (КФ) маркирующей лизосомы, выявлялась реакцией азосочетания по Берстону (1965) с использованием в качестве субстрата AS-BS фосфат нафтола при pH рабочего раствора, равном 5,2 Активность щелочной фосфатазы (ЩФ), характеризующей интенсивность транспорта различных веществ через сосудистую стенку, определялась реакцией азосочетания по Берстону (1965) с использованием в качестве субстрата AS-BS фосфат нафтола и прочного синего РР при значении pH рабочего раствора 7,4 Количественная оценка результатов гистохимических реакций осуществлялась цитоспектрофотометрическим методо»! с использованием телевизионного микроскопа МТ-9 фирмы JTOMO (Россия) в стандартных условиях (длина волны для дегидрогеназ - 554 нм, для фосфатаз - 537 нм) Результаты морфологических исследований сличались с допплерографией магистральных сосудов, рентгенографией костей и смежных суставов нижней конечности, бактериологических и клинико-лабораторных данных Вышеперечисленные исследования стали основой при определении жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене и были включены в стандарт (протокол) патоморфологи«еского исследования ампутированной нижней конечности

Все полученные цифровые данные обрабатывались методами математической статистики с определением средних величин (М) и их средних

ошибок (m) (Платонов А Е. 2000) Дня определения достоверности различия статистических показателей между средними величинами использовался критерий Стъгодента (t) Для обработки цифровых значений использовались стандартные пакеты прикладных программ Microsoft Office Excel и Statistica 6 0 (Statsoft, USA)

Результаты исследований и их обсуждение

Ампутированная нижняя конечность (операционный материал) после изучения клинических данных, рентгенограмм, результатов доппперографии бактериологических анализов, клинико-лабораторных показателей, а также направительного клинического диагноза подвергапась дальнейшему макро-, микроскопическому исследованию по предложенному нами стандарту (протоколу) Гнойно-некротические процессы часто (63) встречались на передней и подошвенной поверхностях стопы, несколько реже (50) - на пальцах стопы При этом нередко патологический процесс переходил на голень (16 наблюдениях) В 38 случаях ампутации на уровне бедренного сегмента предшествовала экзартикуляция пальцев стопы, в 2 — ампутация стопы выполнялась по типу экзартикуляции на уровне пяточнокубовидного и предплюсноплюсневого суставов, причем в одном случае вначале прибегали к неоднократным некрэктомиям Среднее количество операций на одного больного составило 1,3 Внешние изменения дистальных отделов нижней конечности не всегда соответствовали объему поражения подлежащих тканей На коже стопы и голени площадь язвенного дефекта варьировала в широких пределах от 9-10 до 100-200 см- и более Из раны исходил неприятный запах, края и дно раны были неровными, некротические массы имели грязно-серую окраску с синюшным оттенком Костная ткань стопы и дистального метаэпифиза большеберцовой кости, преимущественно в области инфицированных ран, выглядела порозной с мелкими очагами некроза Эти изменения наблюдались на фоне нарастающего отека тканей, что хорошо документировалось путем измерения периметра сегментов конечности в динамике (табл I) При этом периметры пораженной нижней конечности были

больше на 3-4 см и более На рентгенограммах выявлялся остеопороз, деструкция и остеолнз, параоссальные и параартикулярные обызвествления, остеосклероз, фрагментация отдельных участков кости, краевые остеофиты, околосуставные уточтения участки просветления и склероз суставных поверхностей, проявления деформирующего остеоартроза Зачастую подобные изменения локализовались на дистальных метафнзах метатарзальных костей и проксимальных метафизах фаланг стопы

Таблица 1

Пока5атели периметров нижней конечности на разных сегментах __ампутированной нижней конечности (п=129)___

Уровень исследования Ампутированная Сохранившаяся

нижняя конечность нижняя конечность

Стопа 26,4*2,9*** 19,8*2,7

Голеностопный сустав 25,3*3,1*** 18.2±3,2

Нижняя треть голени 22,1 ±3,6** 16,4*2,6

Средняя треть голени 29 2±2,2** 21,6*2,9

Верхняя треть голени 34,6±1,2* 31,4*1,7

Коленный сустав 36,5±1,6* 34,6*1,2

Нижняя треть бедра 41,2±1,3* 39,7±1,9

Примечание достоверность (р) в сравнении с аналогичным уровнем сохранившейся нижней конечности * - <0,05, ** -<0,01, *** - <0,001 Кожные покровы в проксимальных отделах голени имели бледно-

розовую окраску и влажную поверхность Кожа в дистальном направлении была плотноватой консистенции за счет отека и лимфостаза с участками гиперкератоза, очаговыми дефектами небольшой глубины и различной формы Кожные покровы на стопе приобретали синюшную окраску местами черную на фоне общей пастозности В зоне очага патологического процесса выявлялось полное или частичное отслоение эпидермиса

Проходимость магистральных артериальных сосудов нижней конечности нарушалась за счет фиброзных бляшек У 78 (60,5%) обследованных крупные артерии были проходимы до нижней трети, у 23 (17,8%) — до средней трети гоаени В 10 (7,7%) случаях в просвете венозных, реже артериальных сосудов определялись обтурирующие тромботические массы На всем протяжении сосуды были проходимы только в 18 (14,0%) случаях При этом стенка артерий

с трудом поддавалась рассечению скальпелем, внутренняя поверхность сосудов была неровной, на ощупь шероховатой. На протяжении сосудов в их стенке выявлялись множественные очаги обызвествления, выраженный склероз с исходом в гиалиноз. В фиброзных бляшках обнаруживался жиро-белковый детрит, кристаллы холестерина, пенистые клетки, депозиты солей кальция, пролиферирующие гладкомышечные клетки, макрофаги, лимфоциты, эластические и коллагеновые волокна (рис, 1 а). В цитоплазме эндотелиоцитов и

перицитов выявлялись вакуоли.

Рис. 1. Микрофото. А - средняя треть голени. Выраженное сужение просвета сосуда (Г) за счет фиброзной бляшки. В средней оболочке отложение депозитов солей кальция (2). Окр. гематоксилином и эозином, х40. Б - расщепление, фрагментация (1) и лизис (2) внутренней эластической мембраны задней большеберцовой артерии на нижней трети голени. Окр. по ван Гизону, х400. В -венозный сосуд на нижней трети голени: организация обтурирующих просвет тромботических масс (Г). В сосудах, расположенных рядом, выявляются свежие тромботические массы (2). Окр. гематоксилином и эозином, х400

Таблица 2

Показатели дуплексного сканирования при сахарном диабете (п=34).

Артерия Пораженная конечность Контрлатеральная конечность

П, мм V тах V тт О. мм V тах V тт

ОБА 0,71+0,09 0.43±0,07** 0,20±0,02** г0,89±0,02 0,72±0,!9 0.42+0,02

ПБА 0,54+0,05 0,34±0,06* 0,27±0,02** 0,51 ±0,09 0,53±0.06 0,53±0,02

ГБА 0,36±0,02* 0,36±0,09** 0,13±0,02* 0,53±0,05 0,66+0,09 0,17+0,03 '

ПА 0,43-0,04* 0, !9±0,02** 0,09+0,03** 0,54±0,09 0,34±0,03 0,18±0,02

ЗБА не опред не опред не опред 0,21 ±0,02 0,30+0,04 0.12±0,03

ПБА не опред не опред не опред 0,20+0,01 0,! 0±0,02 0,05±0,02

Примечание: достоверность (р) по отношению к сохранной конечности - <0,05, ** -<0,01, *** - <0,001; ОБА - общая бедренная артерия, ЛБА - поверхностная бедренная артерия, ГБА — глубокая бедренная артерия, ПА - подколенная артерия, ЗБА — задняя большеберцовая артерия, ПБА — передняя большеберцовая артерия

В просвете подколенных сосудов сосудов голени и стопы тромботические массы претерпевали соединительнотканную организацию (рис 1в) В мелких сосудах выявлялись немногочисленные свежие тромбы Последние подтверждают причинно-следственную связь между хронической посттромботической обтурацией сосудистого русла с появлением трофических расстройств Макро-, микроскопическая характеристика магистральных сосудов ампутированной нижней конечности несколько иначе объясняют показатели допплерографии (табл 2) Значительное нарушение магистрального кровотока в пораженной нижней конечности выявляют при сравнении такового в аналогичных сосудах контрлатеральной конечности (замедление кровотока ОБЛ. на 45°о, ПБА - на 48%, ГБА — на 51%, ПА - на 55%, отсутствие кровотока на ЗБ4 и ПБ-\) В артериальной сети можно было определить оголенные участки базальнои мембраны за счет десквамации эндотелия сосудов Утолщенная базальная мембрана имела удвоенные зоны и мелкие перетяжки, а внутренняя эластическая мембрана становилась извитой, что особенно ярко проявлялось при окраске препаратов по ван Гизону и Маллори В области фиброзных бляшек внутренняя эластическая мембрана представлялась расщепленной, фрагментнрованной, местами подвергшейся лизису (рис !б) Утолщение стенки артериол и капилляров связано с плазматическим пропитыванием и пролиферацией эндотелиальных клеток Впоследствии возникал гиалиноз стенки сосудов с сужением их просвета, который носил сегментарный или циркулярный характер и способствовал углублению гемодинамических нарушений (рис 2а) В просвете сосудистой сети стопы наблюдались полнокровие, стаз и тромбообразование, а в их стенке нередко находили отек, разволокнение, лейкоцитарную инфильтрация вплоть до некроза В связи с этим появлялись мелкие кровоизлияния, а воспалительная реакция охватывала новые участки Тромбообразование в микроциркуляторном русле усиливало ишемию тканей, способствовало прогрессированию гнойно-некротических процессов На фоне нарастающего отека тканей наступало сдавление сосудисто-нервного пучка с образованием нейротрофических язв В

нервных волокнах выявлялись дистрофические изменения, диссоциация и участки демиелинизации (рис. 26). В эндоневральных капиллярах возникали

характерные для диабетической микроангиопатии плазматическое пропитывание стенки, пролиферация эндотелиоцитов и перицитов (рис. 2в).

Рис. 2. Микрофото. А — уровень нижней трети голени. Пролиферация эндотелиоцитов и отложения гиалиновых масс в стенке артериолы с сужением ее просвета. Окр. гематоксилином и эозином, х400. Б - нижняя треть голени. Основные элементы нервного волокна сохранны, наблюдается выраженный интерстициальный отек и очаговая демиелинизация. Окр. гематоксилином и эозином, х400. В - верхняя треть голени. Выраженные отек нервного волокна при сохранности структуры органа, очаги вакуольной дистрофии, гиалиноз эндоневрального сосуда (1). Окр. импрегнация серебром по В. А. Жухину, хЮО

В мышечной ткани бедренного сегмента обнаруживался незначительный отек, некоторое разволокнение мышечного каркаса, неравномерное полнокровие мелких и мельчайших сосудов. Разволокнение мышечных волокон, их гомогенизация, поля фиброза, интерстициальный отек и лейкоцитарная инфильтрация с примесью лимфоцитов, макрофагов нарастали в дистальном направлении. На стопе межуточный отек в мышечной ткани сопровождался диффузной лейкоцитарной инфильтрацией и участками гистолиза, а в отдельных случаях выявлялись колонии микроорганизмов. Некробиотические изменения и очаги гистолиза обуславливают усиление миграции клеток крови в зону поврежденной ткани. Все это ведет к распространению гнойно-некротического процесса на вышележащие тканевые структуры.

В коже бедренного сегмента определялось четкое деление на эпидермис и дерму в условиях ее некоторой пастозности с умеренным отеком подлежащих тканей. Четкое разграничение всех слоев эпидермиса и дермы сохранялось на

всех уровнях голени. Ближе к зоне патологического процесса можно было обнаружить атрофию эпидермиса, сглаженность сосочкового слоя дермы, появление соединительной ткани в собственно дерме и атрофию ее придатков, умеренную, местами выраженную лейкоцитарную инфильтрацию с небольшой примесью лимфоцитов. В гистологических срезах кожи стопы замечено дальнейшее уменьшение количества сосудов и ее придатков, причем многие из последних подвергались атрофии и соединительнотканному замещению. При этом в немногочисленных сосудах замедление кровотока и последующий стаз обуславливаются утолщением и деформацией стенки сосудистой сети. Данная морфологическая находка характеризует частое сочетание атрофических и склеротических процессов.

Таблица 3

Морфометрические показатели артериол в различных сегментал' нижней

конечности при диабетической гангрене (М±т)

Сегменты и уровни нижней конечности (п=129) Морфомет рические показатели артериол

Внутренний диаметр (мкм) Толщина стенки (мкм) Индекс Керногана

Бедренный сегмент 29,4±0,9 17,8±1,2 1,7±0,07

голени 25,1±1,1 20,6±1,6 1,2*0,07

Средняя треть голени 20,1±1,2* 24,1±1,3* 0,8±0,09*

Нижняя треть голени 16,1±0,9** 29,7±0,8** 0,5±0,1**

Стопа ! 1,2±0,7*** 31,6±0,9*** 0,3±0,08***

Примечание: достоверность (р) по отношению к бедренному сегменту

- <0,05, ** -<0,01, *** - <0,001

Рис. 3. Микрофото. Активность НАДТЬ-ДГ в коже: а — высокая активность на уровне резекции бедра (169,7±8,3 усл.ед.; 100%); б - умеренная активность на уровне средней трети голени (122,4±9,1 усл. ед.; 71,9%). Тетразолиевый метод Берстона с использованием нитро-СТ, хЮО

Для изучения кровоснабжения тканей нижней конечности использовались методы количественной патологической анатомии с определением толщины стенки сосудов и их внутреннего диаметров, индекса Керногана (табл. 3). Приведенная таблица иллюстрирует нарастающее сужение просвета сосуда за счет утолщения стенки артериол и капилляров в дистальных отделах ампутированной нижней конечности. Столь значимые нарушения кровотока оказывали негативное влияние на метаболизм в тканях (рис. 3. 4, 5). Полученные данные позволяют выявить раннее и нарастающее угнетение транспортных и энергетических процессов в дистальных отделах нижней конечности, а также активацию аутолитических изменений (табл. 4).

Таблица 4

Гистохимическая характеристика нижней конечности на различных сегментах и

уровнях при диабетической гангрене (операционный материал)_(п=10).

Показатели активности ферментов (усл.ед.) Сегмент и уровни нижней конечности

Бедренный сегмент Верхняя треть ; Средняя греть голени | голени

кожа НАД'НгДГ 169,7±8,3 !47,7±8,4** 1 122,4±9,1***

ЩФ 116,3±7,8 109,6±6,8 !03,8±4,2**

КФ 115,9±8,6 126,9±9,4 138,4=6,3**

мышца НАДНгДГ 339,4±7,4 327,4=9,5 292,4+8,2***

ЩФ 90,5±4,3 87,5±6,5 79,4+8,2*

КФ 68,59+3,5 74,6±7,4 95,9±7,3**

Примечание: показатели приведены в условных единицах оптической плотности, достоверность (р) по отношению к бедренному сегменту

*- <0,05, ** -<0,01, *** - <0,001

Рис. 4. Микрофото. Активность ЩФ в дерме: а - высокая активность на уровне резекции бедра (116,3±7,8 усл.ед.; 100%); б - умеренная активность на уровне средней трети голени (103,8±4,2 усл.ед.; 89,2%). Реакция азосочетания по Берстону с использованием А5-В5-фосфата нафтола, хЮО

©

Рис. 5. Микрофото. Активность КФ в эпидермисе: а —умеренная активность на уровне резекции бедра (115,9±8,6 усл.ед.; .100%); б — высокая активность на уровне средней трети голени (138,4=6,3 усл.ед.; 119,4%). Реакция азосочетания по Берстону с использованием А8-В5-фосфата нафтола, хЮО

Метаболические показатели в проекции средней трети голени были достоверно ниже аналогичных данных в зоне резекции бедра, о чем свидетельствует значительный разброс цифровых данных на бедре и средней трети голени пораженной нижней конечности, Между тем, показатели активности ферментов в коже и мышцах на уровне резекции бедра были выше таковой уровня верхней трети голени, однако без достоверных различий. Последние демонстрируют одинаково высокий уровень метаболизма как на бедре, так и на верхней трети голени, что во многом подтверждают предыдущие этапы морфологического исследования. Наряду с другими морфологическими исследованиями результаты гистоэнзиматических исследований следует эффективно использовать в отношении оценки жизнеспособности тканей.

На основе аиатомо-функциональных, гистологических, морфометрических и гистохимических исследований операционного материала разработаны критерии жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене (табл. 5). К анатомо-функциональным показателям отнесены следующие признаки: состояние кожных покровов, проходимость магистральных артерий и выраженность атеросклеротического процесса (диабетическая макроангиопатия), степень сужения просвета артерий, рентгенологические признаки поражения костной ткани и суставов.

Морфологическая и гистохимическая оценка жизнеспособности тканей ампутированной нижней конечности

при диабетической гангрене

Таблица 5

Показатели Степень жизнеспособности тканей

Жизнеспособные ткани Нежизнеспособные гкани

Анатомо-функциональные показатели

Кожные покровы бледно-розовые, влажные гемно-вишневого и черного цвета, пастозные, плотные, глубокие дефекты (100-200 см2 и более) с некротическими массами и ихорозным запахом

Проходимость сосудов и выраженность атеросклероза сохранена f атеросклероз П-Ш стадии (до 25% площади интимы) не проходимы + атеросклероз Ш-УГ стадии (свыше 50% площади интимы)

Степень сужения просвета артерий часю отсутствует тяжелая (свыше 50%)

Рениенологические признаки часто не выявляются диффузный осгеоиоро*, остеолиз, остеофшы, сужение и деформация суствов

Гистологическая характеристика тканей

Кожные покровы четкая дифференцировка на эпидермис и дерму атрофичсские процессы эпидермиса и дермы язвы и выраженная клеточная реакция, очат некроза

Артерии среднего калибра (тип атеросклероза) часто «сорбционный» преимущественно «деструктивный»

Сосуды микроциркуляторного русла уголщение базальных мембран + плазматическое пропитывание просвет сосудов сужен за счет циркулярно! о гиалиноза вплоть до их облитерации

Таблица 5 (продолжение)

Мышечная ткань А 4 1 „ не выраженный интеретициальныи отек выраженный интеретициальныи 01ек, мезенхимальная реакция стромы, миолиз и очаги фиброза

Нервные вj^oкнa дистрофические изменения диссоциация и некробиотические изменения, очаги демиелинизации диффузная лейкоцитарная и макрофагальная инфильтрация, гистолиз

Воспалительная реакция 01су1ствуег

' Морфометричесте показатели сосудов

Внутренний диаметр иртерист (мкм) 25,Ш,1 11,2±0,7

Точщина стенки артериол (мкм) 20,6±1,6 31,6±0,9

Индекс Керногана 1,2±0.07 0,3±0.08

Гистоэюимати ческие показатели

дерма (уст ед) мышца (уел ед) дерма (уел ед) мышца (уел ед)

НАД Н2-дегидрогеназа 147,7±8,4 327,4±9.5 менее 109,5±6,9 менее 273,6±8.4

Щелочная фосфатаза 109,6±6,8 87,5±6,5 менее 99,4±4,2 менее 69,2±9,3

Кислая фосфатаза ]26.9±9,4 74,б±7,4 более 144,84:6,5 более 111,2±7,6

Гистологическая характеристика включала изучение состояния эпидермиса, толщины сосудистой стенки и внутреннего диаметра артериот индекса Керногана Из гистоэнзиматических показателей определяли активность НАД Н2-ДГ, ЩФ и КФ в коже и мышие

Жизнеспособные ткани нижней конечности определяются при бледно-розовых, влажных, целостных кожных покровах, сохранной проходимости артерий магистрального русла, атеросклерозе Н-Ш стадии морфогенеза с поражением до 25% площади интимы, отсутствии сужения просвета артерий и рентгенологических признаков поражения костной ткани, четкой дифференцнровке кожных покровов на эпидермис и дерму, «сорбцнокном» типе атеросклероза, плазматическом пропитывании и утолщении базальных мембран артериол и капилляров, невыраженном интерстициальном отеке мышечных волокон, а также очаговых дистрофических изменениях нервных волокон, отсутствии воспалительной реакции во всех тканях, толщине стенки артериол 20,6±1,6 мкм, внутреннем диаметре артериол 25,1±!,1 мкм, индексе Керногана 1,2±0,07, активности НАД Нг-ДГ в дерме 147,7*8,4 уел ед, в мышце 327,4±9,5 уел ед, активности ЩФ в дерме 109,6±6,8 уел ед , в мышце 87,5^=6,5 уел ед , активности КФ в дерме 126,9±9,4 уел ед, в мышце 74,6=7,4 уел ед

Нежизнеспособные ткани нижней конечности определяются при темно-вишневом и черного цвета, пастозных, плотных кожных покровах, глубоких дефектах (до 100-200 см" и более) с некротическими массами и гнилостным запахом, непроходимых артериях магистрального русла с атеросктерозом III-VI стадии морфогенеза, поражающим свыше 50% площади интимы, тяжелой степени сужения просвета артерий, диффузном остеопорозе, остеолизе, краевых остеофитах, сужении и деформации суставов, атрофических процессах эпидермиса и дермы, язвах и очагах некроза, выраженной клеточной реакции, «деструктивном» типе атеросклероза, сужении просвета сосудов микроциркуляторного русла за счет циркулярного гиалиноза вплоть до их облитерации, выраженном

интерстициатьном отеке мышечных волокон с мезенхимальной реакцией стромы, миолизе и очаговом фиброзе, поражении нервных волокон с очагами демиепинизации, диффузной лейкоцитарной и макрофагальной инфильтрации гистолизе, толщине стенки артериол 31,6±0,9 мкм, внутреннем диаметре артериол 11,2±0,7 мкм, индексе Керногана 0,3±0,08, активности НАД Н:-ДГ в дерме 109,5±6,9 уел ец, в мышце 273,64:8,4 уел ед , активности ЩФ в дерме 99,4±4,2 уел ед , в мышце 69,2±9,3 уел ед , активности КФ в дерме 144,8±6,5 уел ед , в мышце 111,2±7,6 уел ед

При диабетической гангрене нижней конечносги зона жизнеспособных тканей не всегда (27 случаев) соответствовала выбранному уровню ампутации органа, что нередко выявлялось при патологоанатомическом исследовании операционного материала по усовершенствованному стандарту(протоколу)

Заключение

Комплексная структурно-метаболическая оценка состояния тканей нижней конечности при диабетической гангрене позволяет определить критерии н\ жизнеспособности посегментно и по уровню поражения Использование критериев жизнеспособности тканей способствует объективной оценке адекватности выбора уровня ампутации, а также выявлению случаев неоправданно высоких или «малых» ампутаций органа Во многом медицинская и социально-трудовая реабилитация бочьных сахарным диабетом с культей нижней конечности зависит от правильно выбранного уровня усечения органа Наряду с клинико-функциональными, лабораторно-инструментальными методами исследования целесообразно проводить толстоигольную биопсию кожи и мышц на различных уровнях голени и бедра в дооперационном периоде Дая этого необходимо учитывать предложенные критерии жизнеспособности тканей, которые входят в усовершенствованный стандарт (протокол) морфологического исследования

22

Выводы

1 Разработан усовершенствованный стандарт (протокол) патоморфологического исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене, который предусматривает препарирование органа в условиях его жесткой фиксации в специальном устройстве, антропометрические измерения, изучение состояния дефектов кожи и подлежащих тканей, их микроциркуляторного русла с учетом проходимости магистральных сосудов и определением жизнеспособности тканей

2 При диабетической гангрене нижней конечьости определяются кожные дефекты различной глубины и площади преимущественно в ее дисгальных отлетах и нарушение проходимости магистральных сосудов в 87-95% случаев за счет фиброзных бляшек с циркулярным поражением их стенки В подпежащих тканях микроциркуляторные расстройства прояв тяготея полнокровием, стазом, тромбообразованием, меткими кровоизлияниями, плазматическим пропитыванием их стенки, гиалинозом, скоплением гнойного экссудата и тканевого детрита в межуточной ткани

3 В ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене тканевая ферментативная активность на уровне разных ее сегментов проявляется неоднотипно Значимые различия в активности нккошиамид адениндинуклеотид-дегидрогеназы, кислой и щелочной фосфатаз тканей существуют между дистальным и проксимальным сегментами нижней конечности, причем статистически достоверные отклонения в активности данных ферментов не выявляются на уровне верхней трети голени и резекции бедра

4 Патоморфологичеекими критериями жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене являются проходимость крупных сосудов, целостность и четкая дифференцированность тканевых структур, толщина стенки артериол в пределах от 20,6±1,8 мкм до 17,8±1,2 мкм, диаметр аргериол от 25,1*1,1 мкм до 29,4±0,9 мкм индекс Керногана от 1,7±0,07 до 1,2±0,07, высокий уровень гистохимической активности

5 На основе комплексного патоморфологического исследования с помощью усовершенствованного стандарта (протокола) уровень ампутации нижней конечности при диабетической гангрене соответствующий границе жизнеспособности тканей установчен в 102 (79,1%) случаях В остальных набчюдениях (20,9%) уровень ампутации конечности не соответствовал зоне жизнеспособны \ тканей

Практические рекомендации

1 При морфологическом исследовании ампутированной нижней конечности рекомендуется использование специального устройства для препарирования

2 С целью повышения качества патоморфологическич исследований тканей нижней конечности при диабетической гангрене рекомендуется применение усовершенствованного стандарта (протокола), включающего комплекс морфологических и гистохимических методов

3 Для определения уровня ампутации нижней конечности при диабетической гангрене необходимо проведение дооперационнои биопсии в зоне жизнеспособных тканей с использованием усовершенствованного стандарта (протокола) патоморфологического исследования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мустафин Т.И. Морфологическая характеристика диабетической стопы / Т.И. Мустафин, Г.Д. Дивеева П Морфологические ведомости. — 2006. — №1-2. — приложение №1. — с. 203-205.

2 Дивеева Г Д Морфологические проявления диабетического синдрома в ампутированной нижней конечности / Г Д Дивеева, Т И Мустафин //Медицинский вестник Башкортостана - 2007 - №2 - с 77-81

3 Мустафин Т И Этапы морфологической характеристики патологического процесса в усеченной нижней конечности при сахарном диабете / Т И Мустафин, Г Д Дивеева // Материалы V юбилейной Peen Конференции «Медиц наука-2006» - Уфа, 2006 - с 97-100

4 Мустафин Т И Вопросы кчинико-морфологической диагностики гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей при синдроме диабетической стопы ' Т И Мустафин, Г Д Дивеева /' Здравоохранение Башкортостана -2004 - Спец выпуск №4 - с 160-162

5 Мустафин Т И Актуальные вопросы медико-соцнальной реабилитации бопьных с гангренами нижних конечностей при II типе СД ' Т И Мустафин, ГД Дивеева // Здравоохранение Башкортостана - 2004 - Спец выпуск№4 -с 158-160

6 Мустафин Т И Морфологические основы высоких и низких ампутаций при диабетической гангрене методические рекомендации / ТИ Мустафин, М В Тимербулатов Е В Евдокимов, Р М Хафизов, Г Д Дивеева -Уфа, 2007 -20 с

Патенты в рационализаторские предложения

1 Мустафин Т И Устройство для препарирования усеченной нижней конечности / Т И Мустафин, Г Д Дивеева, О Т Нугаев // Патент РФ на полезную модель № 51855 от 10 03 2006

Подписано в печать 20 11 2007 Формат 60x84 1/16 Б} мага офсетная Печать ризографическая Тираж 120 экз Закат 145 Г аршггура «Times New Roman» Объем 1,4 пл Отпечатано с готовых оригинал-макетов в типографии «ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО Уфа, Карта Маркса 12корп 4, Т/ф 2727-600, 2729-123

Вопросы диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений сахарного диабета, по-прежнему, остаются актуальными, о чем свидетельствуют публикации последних лет (Салтыков Б.Б., 2001; Светухин A.M. и соавт., 2002; Кочергина И.И., 2006; Adler А., 1999). Летальность от гнойной инфекции при сахарном диабете по данным многих авторов (Генык С.Н., Грушецкий'Н.Н., 1993; Блатун Л.А., 1994; Кунгурцев В.В. и соавт., 1996; Шапошников В.И., Зорик В.В., 2001; Кокобелян А.Р., Зигмантович Ю.М., 2006) колеблется от 6% до 30%. Каждый год 0,6-0,8% пациентов, страдающих сахарным диабетом, подвергаются ампутации нижних конечностей на различных уровнях. При этом в 85% случаев ампутациям предшествуют язвы (Леонович С.И. и соавт., 2003). При развитии гнойно-некротических процессов в стопе часто выполняются ампутации на уровне бедра и голени. В г. Уфе количество высоких ампутаций составляет до 4 случаев на 1000 больных сахарным диабетом. На долю больных сахарным диабетом приходится от 40 до 70% всех ампутаций нижних конечностей (Каланов Р.Г. и соавт, 2003; Окроян В.П., 2006). Послеоперационная летальность от гнойных инфекций при сахарном диабете колеблется в пределах от 20 до 80%) (Шапошников В.И. и соавт., 2001; Бреговский В.Б и соавт., 2004; Ванюков Д.А., 2006; Fagrell В. et al., 1999). После "высокой" ампутации в первые 3 года умирают 20-30%, в последующие 2 года - 75% больных (Гостищев В.К. и соавт., 1999; Земляной А.Б. и соавт., 1999; Астахова И.Н., 2001). До сих пор существует проблема по объективной оценке глубины, ишемии тканей, что часто (30% случаев) становится причиной пролонгированного некроза тканей нижней конечности после первичной ампутации (Дедов И.И. и соавт., 2005; Wallace С. et al., 2002). Медико-социальная реабилитация больных при диабетической гангрене нижних конечностей сопряжена трудностями, среди которых значимым представляется оценка жизнеспособности тканей органа. Последнее является ключевым звеном в выборе адекватного уровня усечения нижней конечности (Каланов Р.Г. и соавт., 2003). Патоморфологию сахарного диабета изучали многие исследователи (Генык С.Н., Грущецкий Н.Н., 1994; Петрова В.В., 2001; Салтыков Б.Б., Пауков B.C., 2002; Gardner S. et al., 2001), хотя вопросы по определению жизнеспособности тканей при гнойно-некротических процессах в нижних конечностях нашли свое отражение в немногочисленных научно-исследовательских работах (Степанов Н.В. и соавт., 1988; Кулешов Е.В., Кулешов С.Е., 1996; Астахова И.Н., 2001; Дибиров М.Д., 2006). При этом патоморфологические и гистоэнзиматические основы гнойно-некротических процессов в нижних конечностях при сахарном диабете рассматривались лишь в ряде публикаций (Прохоров А.В. и соавт., 1988; Удовиченко О.В. и соавт., 2001; Мурзанов М.М и соавт., 2005). Между тем в определении жизнеспособности тканей при гнойно-некротических поражениях нижней конечности, развивающихся на фоне сахарного диабета, существует разногласие, причем для этого к морфологическим исследованиям органа в дооперационном периоде прибегают реже.

При, гнойно-некротических осложнениях нижних конечностей в условиях прогрессирования сахарного диабета часто прибегают к ампутации бедра. Как нам представляется, последнее обусловлено боязнью развития продолженного некроза культи, наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, повышенной массы тела, пожилого возраста. Однако исключительно важным для послеоперационной реабилитации больных остается максимально возможное сохранение анатомических структур конечности (Шапошников В.И., Зорик В.В., 2001). Благодаря сохранившемуся коленному суставу, современным средствам и методам протезирования можно достаточно полно восстановить утраченные функции опоры и движения, а также решить основные задачи медико-социальной реабилитации.

При комплексном морфологическом исследовании ампутированной нижней конечности сохраняется необходимость усовершенствовать метод фиксации органа. Трудности определения уровня ампутации нижней конечности при диабетической гангрене в основном обусловлены отсутствием четких критериев жизнеспособности тканей. Для улучшения представления о глубине структурных изменений в ампутированной нижней конечности необходимо продолжить совершенствование стандарта (протокола) патологоанатомического исследования органа. Дальнейшее изучение различных аспектов гнойно-некротических процессов в нижних конечностях при сахарном диабете имеет большое научно-практическое значение.

Цель исследования

Установить жизнеспособность тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене на основе патоморфологического исследования.

Задачи исследования

1. Усовершенствовать стандарт (протокол) патоморфологического исследования тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене.

2. Определить основные структурные изменения тканей в дистальных отделах нижней конечности при диабетической гангрене с учетом поражения магистральной сосудистой сети.

3. Дать гистоэнзиматическую характеристику кожи и мышц ампутированной нижней конечности с гнойно-некротическим процессом для выявления значимых нарушений метаболизма клеток и тканей.

4. Разработать морфологические критерии жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене в условиях подразделения органа на сегменты и уровни.

5. Оценить результаты ампутаций нижней конечности при диабетической гангрене на основе морфологических и гистохимических исследований состояния жизнеспособности тканей.

Научная новизна

Предложен усовершенствованный стандарт (протокол) патоморфологического исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене, который позволяет комплексно оценить жизнеспособность тканей и адекватность уровня ампутации. Разработано устройство для препарирования ампутированной нижней конечности (Патент РФ на полезную модель № 51855 от 10.03.06 г.). Впервые разработаны критерии жизнеспособности тканей при диабетической гангрене нижних конечностей в условиях подразделения органа на сегменты и уровни, а также выявлена взаимосвязь между жизнеспособностью тканей и адекватностью уровня ампутации органа. Впервые обоснована необходимость дооперационной биопсии тканей нижней конечности при диабетической гангрене с помощью разработанных критериев оценки их жизнеспособности.

Научно-практическая значимость Морфологическое исследование операционного материала по» предложенному стандарту (протоколу) способствует достоверной оценке состояния структурных изменений тканей нижней конечности при диабетической гангрене и выбору адекватного уровня ампутации. Гистологические и гистоэнзиматические методы изучения тканей ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене свидетельствуют о целесообразности их применения в комплексе с клинико-функциональными и лабораторно-инструментальными исследованиями в дооперационном периоде. Морфологическое и гистоэнзиматическое исследование биоптатов тканей нижней конечности позволят оптимизировать выбор уровня усечения органа при диабетической гангрене.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное патоморфологнческое исследование нижней конечности при диабетической гангрене (операционный и аутопсийный материал) позволяет установить уровень жизнеспособности тканей.

2. Предложенные гистологические и гистохимические критерии позволяют оценить жизнеспособность тканей нижней конечности при диабетической гангрене в условиях подразделения органа на сегменты и уровни.

3. Усовершенствованный стандарт (протокол) патоморфологического исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене повышает информативность определения зоны жизнеспособных тканей.

Внедрение результатов исследования в. практику

Результаты патоморфологического исследования нижней конечности при диабетической гангрене внедрены в учебный процесс кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава». Стандарт (протокол) патологоанатомического исследования ампутированной нижней конечности внедрен в практическую работу Республиканского патологоанатомического бюро при РКБ им. Г.Г. Куватова и Централизованного патологоанатомического отделения ГКБ № 21 г. Уфы.

Апробация работы

Основные положения выполненных исследований доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологии» (Уфа, 2004); на Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Типовые патологические процессы» (Уфа, 2005), Всероссийской научной конференции «Вопросы морфологии», посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.З. Лукманова (Берлин-Москва-Уфа, 2006). По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ, получен 1 Патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, одной главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 25 таблицами и 44 рисунками, в том числе 35 микрофотографиями, 3 макрофотографиями, 1 рентгенограммой, 4 диаграммами. Библиографический указатель содержит 218 источников, из них 129 отечественных и - 89 зарубежных.

выводы

1. Разработан усовершенствованный стандарт (протокол) патоморфологического исследования ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене, который предусматривает препарирование органа в условиях его жесткой фиксации в специальном устройстве, антропометрические измерения, изучение состояния дефектов кожи и подлежащих тканей, их микроциркуляторного русла с учетом проходимости магистральных сосудов и определением жизнеспособности тканей:

2. При диабетической гангрене нижней конечности определяются кожные дефекты различной глубины и площади преимущественно в её дистальных отделах и нарушение проходимости магистральных сосудов в 87-95% случаев за счет фиброзных бляшек с циркулярным поражением их стенки. В подлежащих тканях микроциркуляторные расстройства проявляются полнокровием, стазом, тромбообразованием, мелкими кровоизлияниями, плазматическим пропитыванием их стенки, гиалинозом, скоплением гнойного экссудата и тканевого детрита в межуточной ткани.

3. В ампутированной нижней конечности при диабетической гангрене г тканевая ферментативная активность на уровне разных ее сегментов проявляется неоднотипно. Значимые различия в активности никотинамид адениндинуклеотид-дегидрогеназы, кислой и щелочной фосфатаз тканей существуют между дистальным и проксимальным сегментами нижней конечности, причем статистически достоверные отклонения в активности данных ферментов не выявляются на уровне верхней трети голени и резекции бедра.

4. Патоморфологическими критериями жизнеспособности тканей нижней конечности при диабетической гангрене являются проходимость крупных сосудов, целостность и четкая дифференцированность тканевых структур, толщина стенки артериол в пределах от 20,6±1,8 мкм до 17,8±1,2 мкм, диаметр артериол от 25,1±1,1 мкм до 29,4±0,9 мкм, индекс Керногана от 1,7±0,07 до 1,2±0,07, высокий уровень гистохимической активности.

5. На основе комплексного патоморфологического исследования с помощью усовершенствованного стандарта (протокола) уровень ампутации нижней конечности при диабетической гангрене соответствующий границе жизнеспособности тканей установлен в 102 (79,1%) случаях. В остальных наблюдениях (20,9%) уровень ампутации конечности не соответствовал зоне жизнеспособных тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При морфологическом исследовании ампутированной нижней конечности рекомендуется использование специального устройства для препарирования.

2. С целью повышения качества патоморфологических исследований тканей нижней конечности при диабетической гангрене рекомендуется применение усовершенствованного стандарта (протокола), включающего комплекс морфологических и гистохимических методов.

3. Для определения уровня ампутации нижней конечности при диабетической гангрене необходимо проведение дооперационной биопсии в зоне жизнеспособных тканей с использованием усовершенствованного стандарта (протокола) патоморфологического исследования.