Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности тактики хирургического лечения синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомического состояния венозной системы нижних конечностей

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА

ОСОБЕННОСТИ ТАКТИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА

ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ НА ОСНОВАНИИ КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.03.01 - анатомия человека

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Акимов В.П. кандидат медицинских наук доцент Петрова В .В.

Санкт-Петербург 2013

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей

ВХО - вторичная хирургическая обработка

ГБ - гипертоническая болезнь

ДАТ - диацилглицерол

ЖС - ишемическая болезнь сердца

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

МНО - международное нормализованное отношение

МОФФ — микронизированная очищенная фракция флавоноидов

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СД - сахарный диабет

СДС - синдром диабетической стопы

СПбГПМУ - Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

СПбКК НМХЦ - Санкт-Петербургский клинический комплекс

национального медико-хирургического центра

УЗДИ - ультразвуковое дуплексное исследование

ХВН - хроническая венозная недостаточность

ХБВ - хроническая болезнь вен

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................6

ГЛАВА 1. СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ:

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).....13

1.1. История изучения синдрома диабетической стопы..........................13

1.2. Патогенез синдрома диабетической стопы....................................16

1.2.1. Гликозилирование белка.......................................................17

1.2.2. Нарушение утилизации липопротеинов....................................18

1.2.3. Активизация протеинкиназы С...............................................19

1.2.4. Окислительный стресс.........................................................20

1.2.5. Тканевая гипоксия...............................................................21

1.2.6. Изменения системы гемостаза................................................22

1.3. Предпосылки к изменению венозной системы у больных с синдромом диабетической стопы......................................................................23

1.3.1. Нормальная анатомия и физиология венозной системы нижних конечностей..............................................................................24

1.3.2. Сравнительная характеристика клинических проявлений венозной недостаточности у больных с синдромом диабетической стопы и хронической венозной недостаточностью.........................................26

1.3.3. Патогенетические факторы развития трофических нарушений при хронической венозной недостаточности...........................................29

1.3.4. Особенности венозного кровотока у больных с синдромом диабетической стопы..................................................................31

1.3.5. Изменения соединительнотканного матрикса сосудистой стенки при синдроме диабетической стопы и хронической венозной недостаточности.........................................................................32

1.3.6. Возможности диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы с учётом вероятного поражения вен нижних

конечностей..............................................................................35

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.....................39

2.1. Материалы исследования.........................................................39

2.1.1. Материалы морфологического исследования.............................39

2.1.2. Материалы клинического исследования....................................40

2.2. Методы исследования.............................................................48

2.2.1. Порядок морфологического исследования.................................48

2.2.2. Методы клинической и лабораторной диагностики.....................51

2.2.3. Порядок лечебно-диагностических мероприятий........................53

2.3. Статистическая обработка результатов.......................................57

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ

СТОПЫ.......................................................................................59

3.1. Макроскопические изменения венозной системы при синдроме диабетической стопы......................................................................59

3.1.1. Сравнительная оценка степени выраженности отёка нижних конечностей у больных исследуемой и контрольных групп......................61

3.1.2. Оценка количества участков увеличения диаметра вен нижних конечностей у больных исследуемой и контрольных групп......................65

3.1.3. Сравнительная оценка степени выраженности паравазального фиброза в сосудисто-нервных пучках нижних конечностей у больных исследуемой и контрольной групп.....................................................69

3.1.4. Сравнительная оценка толщины венозной стенки нижних конечностей у больных исследуемой и контрольных групп......................73

3.1.5. Сравнение активности тромбообразования в венах нижних конечностей больных исследуемой и контрольных групп........................78

3.1.6. Обзор макроскопических изменений.......................................81

4

3.2. Микроскопическое исследование венозной системы нижних конечностей.................................................................................83

3.3. Иммуногистохимическое исследование........................................89

3.4. Заключение...........................................................................91

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПОРАЖЕНИЯ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ СИНДРОМЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ...........................................94

4.1. Данные клинического обследования больных................................95

4.1.1. Данные объективного обследования и исследования проявлений венозной недостаточности...............................................................95

4.1.2. Оценка изменений сосудов нижних конечностей.........................99

4.2. Сравнение данных морфологического и ультразвукового исследований...............................................................................101

4.3. Характеристика тяжести поражения венозной системы нижних конечностей у больных исследуемой группы......................................108

4.4. Тактика лечения больных с поражением вен нижних конечностей в рамках комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы.......................................112

4.5. Результаты лечения.................................................................117

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................128

ВЫВОДЫ..................................................................................135

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..............................................136

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...............................................................137

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее социально значимых заболеваний, распространённое во всём мире и особенно затрагивающее население развитых стран. По оценкам различных авторов, на сегодняшний день в мире до 10% населения больны инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Заболеваемость им неуклонно растёт и по прогнозам ВОЗ способна принять характер пандемии в течение нескольких десятков лет [20, 84, 96].

Синдром диабетической стопы является поздним и одним из наиболее тяжелых осложнений диабета. Он характеризуется развитием распространенных гнойно-некротических процессов в нижних конечностях, которые развиваются у 30-60% больных СД [26, 75, 98]. Эти поражения являются причиной ампутации конечностей у каждого 4 больного в Санкт-Петербурге [11, 12]. Число ампутаций, по данным исследователей в США, составляет 3,5-8 человек на 1000 больных СД [72, 101]. Летальность в результате «высоких» ампутаций нижних конечностей достигает 25-50% [35, 47,81, 126].

Количество больных с СДС составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, 30-80% от общего числа пациентов, страдающих СД II типа. При этом больные обращаются за медицинской помощью уже при наличии распространенных гнойно-некротических процессов нижних конечностей, вплоть до гангрены стопы [3, 48, 51, 89].

Изучение проблемы синдрома диабетической стопы имеет относительно непродолжительную историю. Только в начале XX века в литературе появились статьи, описывающие иной характер течения гнойно-некротических процессов нижних конечностей у больных с ИНСД в отличие

от подобной патологии у пациентов, не страдающих сахарным диабетом [112].

Активное изучение вопроса происходит последние 40 лет. Лишь в 1991 году на первом международном симпозиуме по проблеме СДС было сформулировано единое определение данной патологии. Тогда же и появился собственно термин «синдром диабетической стопы», подразумевающий комплексную патологию сосудистой, нервной и опорно-двигательной систем нижних конечностей у лиц с ИНСД [6, 83, 155]. Данные факты определяют отсутствие на сегодняшний день единых подходов к лечению данной патологии.

Тем не менее, ввиду появления новых препаратов и разработки различных алгоритмов тактики лечения СДС имеются положительные результаты, выражающиеся в снижении количества высоких ампутаций: 1997 г. - 50% ампутаций на уровне бедра, 37% ампутаций на уровне стопы; 1999 г. - 38% ампутаций на уровне бедра, 55% ампутаций на уровне стопы [16]. Однако около половины прооперированных пациентов до сих пор вынуждены повторно подвергаться оперативным вмешательствам по причине распространения гнойно-некротического процесса в вышележащих сегментах конечностей [32, 37].

В настоящее время является достаточно хорошо изученным характер поражений магистральных сосудов и микроциркуляторного русла, нервов и костно-связочной системы. Однако исследования до сих пор преимущественно носят описательный характер. Биохимические и патофизиологические аспекты имеющихся изменений до сих пор требуют дополнительных объяснений. Тем более неразгаданной является принципиальная причина развития данного синдрома, а именно, каким образом внешние факторы запускают и поддерживают программу, заложенную в ДНК. Соответственно, исследования генетиков способны внести большую лепту в изучение не только сахарного диабета в общем, но и

синдрома диабетической стопы в частности.

Усилия врачей хирургических специальностей, занимающихся этой проблемой, направлены на предупреждение развития необратимых изменений нижних конечностей. В частности, коррекцию ангио- и нейропатии, обеспечивающую приостановление прогрессирования поражения сосудов и нервных стволов и максимальное сохранение конечности. А также выбор рациональной ангио- и нейротропной терапии в до- и послеоперационном периоде [35, 41, 82, 96, 104, 118, 127, 165].

В то же время, многими хирургами отмечены факты наличия у больных с СДС массивных длительно не купирующихся отёков нижних конечностей, а также часто сопутствующее им варикозное расширение вен [15, 25, 29, 57, 88, 91, 128]. Однако исследования по этому поводу практически не проводились, и данные литературы по данному вопросу немногочисленны, наблюдения носят побочный характер, а выводы имеют характер гипотез. Таким образом, исследование, в котором данные о венозной патологии больных с СДС были бы уточнены и систематизированы, способно дополнить существующее представление о синдроме диабетической стопы, как о комплексном поражении всех тканей нижних конечностей в рамках тяжёлого системного заболевания.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомического исследования состояния вен нижних конечностей.

Задачи исследования

1. Установить характер морфологических изменений вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.

2. Сравнить клинико-морфологические особенности венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и с хронической венозной недостаточностью.

3. Оценить клинические проявления и диагностические признаки изменения состояния венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы в сравнении с пациентами с хронической венозной недостаточностью.

4. Оптимизировать алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомической характеристики венозной системы нижних конечностей.

Научная новизна исследования

Впервые выполнено морфологическое исследование вен нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы с установкой характера изменений.

Проведено сравнение макро- и микроскопических изменений венозных сосудов нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и хронической болезнью вен (ХБВ) с выявлением различий.

Выполнено иммуногистохимическое исследование препаратов вен нижних конечностей больных с синдромом диабетической стопы с целью качественной и количественной оценки изменений коллагенового матрикса венозной стенки.

Предположено и обосновано наличие одного из патогенетических механизмов развития изменений вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, связанного с накоплением коллагена IV типа в субэндотелиальном пространстве венозных сосудов.

Впервые описан алгоритм комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, основанный на характере

изменений вен нижних конечностей. Алгоритм подразумевает обязательное назначение компонентов флеботропной терапии по индивидуальной схеме.

Практическая значимость работы

На основании изучения хирургической анатомии вен нижних конечностей и клинического обследования больных сахарным диабетом с СДС определён характер поражения венозной системы нижних конечностей, усугубляющего течение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Установлена частота развития и степень выраженности венозных изменений. Разработан алгоритм комплексного хирургического лечения больных с СДС, что позволило снизить активность развития и распространения гнойно-некротических процессов, количество и объём оперативных вмешательств.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У 100% больных с синдромом диабетической стопы имеются изменения вен нижних конечностей.

2. Изменения вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы имеют отличный от поражения венозной системы нижних конечностей при хронической болезни вен характер.

3. Поражение венозной системы при синдроме диабетической стопы связано с накоплением коллагена IV типа в субэндотелиальном пространстве.

4. Изменения вен нижних конечностей доступны для выявления при проведении ультразвукового дуплексного исследования (УЗДИ).

5. Введение в схему комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений компонентов флеботропной терапии улучшает результаты лечения.

Вклад автора в проведенное исследование

Автором лично выполнено макроскопическое исследование, сбор и подготовка материала для гистологического и иммуногистохимического исследования, осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах, сбор, статистическая обработка и анализ материала, участие в разработке алгоритма диагностики, профилактики и лечения синдрома диабетической стопы и его внедрении в практическую деятельность.

Реализаиия работы

Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность СПбКК НМХЦ им. Н.И. Пирогова, ЦМСЧ №122, ГУЗ Мариинской городской больницы.

Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедре факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ.

Апробаиия работы

Материалы диссертации доложены на российской научной конференции, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009), международном форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург 2010), заседании санкт-петербургского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург 2011).

Публикаиии

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 151 странице машинописного текста. Работа содержит 23 таблицы, 35 рисунков и библиографический указатель, в котором представлены 63 отечественных и 102 иностранных литературных источника.

ГЛАВАI

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История изучения синдрома диабетической стопы.

Заболевание «сахарный диабет» известно с античных времён. Упоминание термина «диабет» относится ко II веку до нашей эры, но только в конце XVIII века в результате обнаружения глюкозы в моче больного болезни было присвоено современное название [160].

Проблема поражений нижних конечностей у больных СД практически не изучалась до начала XX века, что было связано с короткой продолжительностью жизни у данной категории пациентов. В 1910 г. в руководстве по внутренним болезням впервые появляется термин «диабетическая гангрена», характеризующий изменения стоп диабетиков [112]. В то же время Шарко описывает изменения костно-суставного аппарата конечностей, встречающиеся у лиц, страдающих СД и вызывающие деформацию стопы, впоследствии названную «сустав Шарко» [112].

На ранних этапах изучения вопроса диабетичес