Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Молекулярно-клеточные аспекты патогенеза, клиники и лечения хронического гепатита и цирроза печени

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ р р ^ 0 Д_им. И. М. СЕЧЕНОВА_

- 5 СЕН 199*} Правах рукописи

УДК 616-092:612-092. 1:616. 36-002+616. 36-004

ЯГОДА Александр Валентинович

МОЛЕКУЛЯРНО-КЛЕТОЧНЫЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА , КЛИНИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА

ПЕЧЕНИ

14. 00. 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской институте.

Научный консультант: лауреат Государственной премии, член-корреспондент РАЫН, доктор медицинских наук, профессор А. Л.ГРЕБЬНЕВ

Официальные оппоненты: доктор иедицинских наук, профессор

А.Р.ЗЛАВШНА,

доктор иедицинских наук, профессор А.В.КАЛИНИН,

доктор медицинских наук, профессор А.А. МИХАЙЛОВ.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт иы. Н.А.Сеыаико.

Защита состоится "/У" 1994 г. в

часов на заседании специализированного совета Д.074.05.03 при Московской медицинской академии иы. И.М.Сеченова (Москва, 119881, Б.Пироговскап ул., д.2/6).

Автореферат разослан " /¿Г " е?<? Ъ'/СЛ2> 1994 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (Зубовская пл., Д.1).

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

старший научный сотрудник Т.В.РЯБОВА

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические Гепатиты и циррозы печени продолжают сохранять важное место среди причин инвалидиза -ции и смертности людей работоспособного возраста, оставаясь одними из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Причины хронизации, прогрессирующего течения, развития тяжелых осложнений и недостаточной эффективности существующих методов лечения связаны со сложностью патогенеза, в частности, с неопределенностью, существующей в понимании тонких механизмов нарушенного метаболизма печени.

Одним из приоритетных направлений последних лет в вопросах изучения патогенеза, диагностики я лечения болезней печени является уточнение нарушений молекулярного и клеточного уровней регуляции, обусловливающих патологию жизнедеятельности клеток на этапе трансмембранных механизмов передачи внешних сигналов, их реализации в "согласованные во времени и пространстве" функциональные ответы (Ивашкин В.Т. и соавт.,,1987; Логинов A.C. и соавт., 1992). К числу универсальных посредников, обеспечивающих восприятие и трансформацию регуляторных стимулов и - в конечном итоге - течение большинства метаболических процессов в печени, относятся циклазные системы (аденилатциклаза-цикличес-кий аденозинмонофосфат и гуанилатциклаза-циклический гуанозин-монофосфат), а также биологически высокоактивные продукты превращения полиненасыщенных жирных кислот - простагландины (ПГ) и лейкотриены (JIT).

Циклазные системы и продукты метаболизма арахидоновой кислоты (АК) тесно связаны между собой и с функцией клетки. Их координированная деятельность обеспечивает в основном местный

гсшеостаз. Поэтому уточнение роли циклических нуклеотидов (ЦН), простаноидов и липоксигеназных продуктов в патогенезе хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП) имеет большое значение при непосредственной определении ингредиентов в печени. Одна из основных проблей изучения клинического аспекта этого вопроса заключается в сложностях получения материала для исследования и крайне ограниченной его количестве.

В связи с этим большинство научных фактов о молекулярно--клеточных механизмах ХГ и ЦП получено в эксперименте. Клинические вопросы проблемы практически не изучены. Отсутствуют сведения о содружественной деятельности циклаз, ЦН и эйкозаноидов в их взаимосвязи с течением реакций перекисного окисления ли-пидов (ПОЛ) и системой антиоксидантной защиты клеток при печеночной патологии, а также о клеточных основах повреждения и регенерации печени, прогрессирующего течения хронического гепатита и цирроза, формирования различных клинико-биохимических синдромов. Крайне ограничена информация о клеточных аспектах фармакологического действия гепатопротекторов.

Внесение ясности в вопросы клеточно-молекулярных механиз -мов патологии печени расширит и углубит представления о патогенезе заболеваний и откроет перспективу для направленной коррекции выявленных нарушений метаболизма при хроническом гепатите и циррозе;

Цель работы; выяснение роли клеточно-молекулярных расстройств в патогенезе, клинике и лечении хронического гепатита и цирроза печени.

Основные задачи исследования;

- изучить состояние циклазных систем у больных ХГ и ЦП и уточнить их роль в процессах повреждения и регенерации печени,

возможное диагностическое и прогностическое значение;

- изучить синтез in vitro ПГ, Л и гидроксиэйкозатетрае-новых кислот (HETE) в шкроеопальных фракциях и гомогенахах печеночной ткани, оценить уровень деградации ПЛ^, сопоставить показатели ПГ в микросомах и гомогенатах для уточнения механизмов нарушенного метаболизма;

- определить содержание в печени больных простагландинов Е, ®2<3¡( , б-кето ПГФ1в„ , тромбоксана В2 (ТВ2) и продуктов ли-поксигеназного метаболизма К& - лейкотриенов В^, С^, Д^, Е^, 5-НЕТЕ, I2-HETE и I5-HE1E, рассмотреть взаимосвязи этих веществ с клиническиш и биохимическими проявлениями печеночной • патологии;

- рассмотреть возможные диспропорции циклооксигеназного и липоксигеназного метаболизма АК, охарактеризовать профиль цик-лазных систем, простаноидов и липоксигеназных продуктов у больных ЦП и различными нозологическими формами ХГ, при разных вариантах течения и клинико-биохимических синдромах;

- изучить содернание продуктов ПОЛ, некоторых антиоксидан-тов в печени больных и сопоставить их функциональное состояние с показателям! циклаз, ЦН и ПГ, выявить возможные взаимосвязи этих факторов;

- рассмотреть взаимосвязи между регенераторной активностью печени, метаболизмом коллагена, с одной стороны, и показателями циклаз, ЦН и ИГ, с другой, охарактеризовать особенности нарушений гормональной регуляции этих процессов через функции универсальных посредников;

- изучить особенности функциональных ответов циклазных систем мононуклеарных клеток (ЫНК) больных на nrEg, ИТФ^а пред-низолон in vitro и in vivo и возможности синтеза мононуклеа-

раш простаноидов, ЛТВ^ и HETE in vitro в условиях стимуляции фитогемагглютинином (ФГА)ионофором Са ¿23187 и в сочетании с преднизолоном;

- определить особенности влияния силиыарина и преднизолона in vitro на синтез эйкозаноидов в микросомальных фракциях и гомогенатах ткани и на уровень деградации ПГЕ^; сопоставить ати данные с результатами лечения больных; оценить возможности модуляции уровней ПГ и ЦН в крови некоторыми фармакологическими препаратами; проследить динамику показателей ПГ и ЦН в крови и в ткани печени больных в ходе лечения;

- оценить влияние препаратов ПГЕ2 и ПГО^ - простенона и энзапроста-Ф на печеночный кровоток, показатели оксипролина и гормональный профиль больных; обосновать возможность применения простенона при патологии печени с учетом его влияния на основные клинико-биохимические и иммунологические показатели ХГ и ЦП.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование показателей клеточного метаболизма - продуктов ПОЛ.циклаз, ЦН и зйкозаноидов в ткани печени. Показано, что при тяжелой, прогрессирующей патологии сдвиги изучаемых параметров характеризуются уменьшением активности АЦ-цАМ и увеличением - ГЦ-цЩ указывающими на истощение адёнилатциклазной системы и адаптивную реакцию включения цГМФ-зависимых путей метаболизма,а также относительным уменьшением содержания ПГЕ, соотношения ПГЕ/ПГФ^. б-кето ПГФ-Ьб/ТВ2 и увеличением уровней ТВ2, ЯЕ и HETE в печени Впервые показано, что одним из причинных факторов нарушенного метаболизма могут быть значительные сдвиги ПОЛ клеточных мембран печени и нарушения в системе антиоксидантной защиты. Обосновано утверждение, что уменьшение количества цитопротектив-

ных и активизация "агрессивных" простаноидов в совокупности с дискоординацией циклазных систем может обусловить геи одинаш-ческие и микроциркуляторные сдвиги, снижение цитопротективно-го потенциала печени, нарушение регенерации гепатоцитов и'гормональной регуляции метаболизма коллагена. Впервые продемонстрированы особенности метаболизма ПГ в печени больных, которые в случаях ЦП характеризовались уменьшением продукции ПГ в го-ыогенатах, увеличением ыикросомального синтеза и ускоренной деградацией ПГЕ2. Впервые при заболеваниях печени установлены особенности функционирования ЦН и метаболизма эйкозаноидов в моионуклеарных клетках, доказано формирование рефрактерности циклазных систем к действию ПГ и преднизолона и относительное увеличение выработки липоксигеназных продуктов в сравнении с простаноидаыи у больных ХАГ и, особенно, ЦП. Высказано положение, что активизация липоксигеназного пути метаболизма может носить при патологии печени универсальный, характер, указывая на важное звено нарушения молекулярно-клеточного уровня регуляции функции клеток. Впервые продемонстрированы механизмы фармакологического влияния силимарина и преднизолона на метаболизм ПГ в печени in vitro . Показано, что действие препаратов может быть связано с активизацией микросомального синтеза, повышенной инкорпорацией в фосфогапиды мембран и снижением метаболической деградации ПП^. Показана возможность модуляции эндогенных эйкозаноидов разнообразными препаратами с различным механизмом действия. Впервые обосновано и предложено использование препарата nrEg - простенона для лечения больных с патологией печени и охарактеризованы некоторые биохимические и иммунологические механизмы его позитивного эффекта.

Основные положения диссертации, выносите на защиту;

- развитие дисметаболического синдрома в виде активации ПОЛ, относительного уменьшения показателей АЦ-цАМФ и увеличения -ЕЦ-цГМФ характеризует тяжелые формы патологии печени с быстрый прогрессированием, неудовлетворительными результатами лечения

и неблагоприятный прогнозом;

- нарушение метаболизма эйкозаноидов при прогрессирующей патологии печени, связанное с несбалансированностью системы ПОЛ-АОД, состоит в относительном уменьшении ПГЕ, ПГЕ/йТФ^ , 6-кето IHíj^TBg и увеличении показателя ТВ2, а также в активизации липоксигеназного пути метаболизма АК;

- в результате изменения состава и соотношения простанои-дов, развития дисфункции циклазных систем печени происходит нарушение регенерации гепатоцитов и процессов гормональной регуляции метаболизма коллагена;

- нарушения метаболизма эйкозаноидов у больных ДП in vitro характеризуются увеличением микросомального синтеза,сниженной продукцией ПГ в гомогенатах печени и высокой активностью деградации ПГЕ2;

- при ХАГ и ЦП развивается рефрактерность аденилатциклаз-ной системы МНК к действию ПГ и преднизолона, происходит относительное уменьшение продукции простаноидов и увеличение выработки ЛГВ^ и HETE, что является звеном дезадаптации иммунных реакций;

- действие силимарина и преднизолона in vitro заключается в увеличении продукции ПГ в микросомах печени, уменьшении - в гомогенатах (силимарин) и снижении деградации ПГЕ^; в МНК пред-низолон подавлял стимулированный ФГА и ионофором Са A23I87 синтез липоксигеназных продуктов;

(№ 677, 1992); 6) "Использование нагрузок"ин витро"с проста -гландином Eg и преднизолоном для диагностики хронических заболеваний печени" (te 678, 1992); 7) "Применение простенона для снижения уровня оксипролина в крови" (te 679, 1992).

Результаты исследований внедрены в клиническую практику краевой клинической больницы г.Ставрополя, клиник пропедевтики внутренних болезней и факультетской-терапии Кубанского медицинского института на базе городской и краевой клинических больниц г.Краснодара, гастроэнтерологического отделения Республи -канской клинической больницы Республики Дагестан, центральных районных больниц г.Новоалександровска, г.Светлограда, г.Изобильного. Методы диагностики заболеваний печени при поранениях химическими органическими и неорганическими композициями внедрены в практику работы центров охраны здоровья заводов "Анилин", "Люминофор", "Оптрон" г.Ставрополя, стационаров и кабинетов больниц и поликлиник профпаюлогической службы Ставропольского края. Полученные данные используются в лекциях и практических занятиях со студентами Ставропольского государственного медицинского института. Имеется 12 актов внедрения результатов исследования по вопросам диагностики и лечения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на краевой научной конференции "Актуальные проблемы практической медицины" (Ставрополь, 1986),на 19-м Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987), Северо-Кавказской конференции "Актуаль -ные вопросы иммунологии и иммунопатологии в медицине и курортологии" (Пятигорск, 1987), областной научно-практической конференции молодых ученых "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации" (Ростов-на-Дону, 1987), Всесоюзном симпозиуме "Новое в диагностике и лечении болезней органов

пищеварения'и диетотерапия в гастроэнтерологии" (Душанбе,1988), научно-практической конференции молодых ученых "Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации" (Ростов-на-Дону, 1988; Ставрополь, 1989), 4-м Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Ленинград, 1990), 6-й Ростовской областной научно--лрактической школе-семинаре "Механизмы адаптации швотных и растений к экстремальным факторам среды" (Ростов-на-Дону, 1990), Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывания" (Краснодар, 1990), 2-м Международном симпозиуме "Реабилитация иммунной системы" (Дагошс, 1990), Всесоюзной конференции "Методы исследования и лечения, аппаратные системы и ЭВМ в гастроэнтерологии" (Келезноводск-Ессентуки, 1991); 2-й Всесоюзной конференции "фармакологическая коррекция гипоксических состояний" (Гродно, 1991), 10-м пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества терапевтов, 1-й Северокавказской и 4-й Дагестанской конференции терапевтов "Профилактика и рациональная терапия внутренних болезней" (Махачкала, 1991), на практической конференции медицинских работников "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине" (Краснодар, 1992), 4-й Всесоюзной конференции "Биоантиоксидант" (Москва, 1992), конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии" (Москва, 1993), 2-й Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Барселона, 1993), Российской научной конференции "Антигипокеанты и актопротекторы: итоги и перспективы" (Санкт-Петербург, 1994).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 39 работ,включая I изобретение.

Объем и структура диссертации.Диссертация излонена на 410 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы,

клинической характеристики больных, методов исследования, б разделов собственных данных, обсуждения основных результатов работы, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 77 таблицами, 16 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 509 источников, в том числе 166 на русском и 343 на иностранных языках.

П. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 294 больных хроническим гепатитом и циррозом i печени, находившихся на лечении в клинике внутренних болезней te I Ставропольского медицинского института на базе гастроэнтерологического отделения краевой клинической больницы. Среди обследованных было 173 мужчины в 121 женщина в возрасте от 15 до 77 лет. В 91 случае был установлен диагноз хро-. нического персистирующего гепатита (ХПГ), в 68 - хронического активного гепатита'(ХАГ) и в 108 случаях - микро- макронодуляр-ного цирроза печени. У 27 больных был диагностирован реактивный гепатит (РГ) на почве хронического бескаменного холецистита, хронического панкреатита, заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Диагноз заболевания печени устанавливался на основании характерных^ жалоб, анамнеза, результатов биохимического, иммунологического и инструментального обследования, включающего эндоскопические методы, сканирование, ультрасонографию, "ретроградную панкреатохолангиографию и биопсию печени. Последняя (с учечтом абсолютных противопоказаний) была выполнена 281 больному (95,6$). 12 больным ХАТ и ЦП с целью определения динамики заболевания проводилась повторная биопсия печени в сроки от 2,5 до 5 месяцев. Морфологическая оценка биоптатов осуществлялась с учетом общепринятых критериев (Логинов A.C. и Аруин Л.И.,

1985; Серов Б.В. и соавт., 1986).

У 149 больных ХПГ, ЗДГ и ЦП (55,8$) была определена вирусная, у 21 (7,9$) - алкогольная и у 12 (4,5$) - токсическая этиология процесса. В 22 случаях (8,2%) имело место сочетанное действие этиологических факторов (вирус+алкоголь ),у 63 боль -ных (23,6$) причина заболевания печени оставалась неясной.

У 101 больного (37,8$) определялось легкое течение цитоли-тического синдрома, у 136 (50,9$) - среднетякелое и у 30 (11,3$) тяжелое течение синдрома цитолиза. У 65 пациентов с ХАГ и ЦП (24,3$) определялся холестаз. Субкошенсация и декомпенсация функциональной способности печени.была установлена у 161 больного (60,3$).

Динамическое наблюдение за больными ХАГ в течение 2 лет позволило выделить группу пациентов (10 чел.), обозначенную как "ХАГ-ЦП", у которых в эти сроки появились признаки формирующегося цирроза (симптом сканирующейся селезенки, стойкий асцит, эндокринные расстройства, венозные коллатерали и др.).

В группе ЦП портальный блок I степени установлен у 21,2-Е степени - у 43, 3-Й - у 31 больного. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (4-я степень портальной ги-пертензии) были выявлены у 13 больных. По результатам 99 биопсий ыонолобулярный (микронодулярный) цирроз отмечался у 30 больных, ыультилобулярный (крупноузловой) - у 29 больных, смешанный - у 19, неполный септальный - у 3 больных. В остальных случаях морфологически получены локноотрицательные результаты. В настоящей работе мы использовали термины "формирующийся" (активный, неактивный) и "сформированный" ЦП, понимая под первым начальную стадию сосудистой и паренхиматозной компенсации ("активный или неактивный гепатит с циррозом") и вкладывая в поня-

тие второго конечную дистрофическую стадию сформированного ЦП (сосудистой и/или паренхиматозной декомпенсации), протекающего, как правило, с отсутствием признаков активности (Логинов A.C. и Блок Ю.Е., 1987).

Лечение ХГ и ЦП проводилось с учетом тяжести и характера течения заболевания и включало щадящий режим, диету, по показаниям - ограничение жидкости и поваренной соли. Больным ХПГ назначались гепатопротекгоры (легалон, карейл), витамины, индукторы ыикросомальных ферментов, при необходимости применялись валериана, пустырник, феназепам. Глакокортикоиды назначали больным ХАТ с высокими показателями аминотрансфераз,гамма-глобулинов , наличием мостовидных некрозов в печени и, как правило, при отсутствии НВз% . Лечение больных ЦП включало витамины (группа В, аскорбиновая кислота, рутин и др.), сире-пар. Назначались гепатопротекторы (легалон, карсил, зссенциа-ле). По показаниям осуществляли дезинтоксикацию, вводили белковые препараты, аминокислотные смеси, мочегонные, викасол,ионообменные смолы, жирорастворимые виташны. Преднизолон применяли только при высокоактивном ЦП. Хорошие и удовлетвори -тельные результаты лечения были получены в большинстве случаев ХПГ и ХАТ (соответственно в 83,9$ и 82,8/5) и у 73,8^ больных ЦП. зо'больным (9 - ХПГ, 9 - ХАГ, 12-е активным ЦП без отечно-асцитического синдрома) назначали препарат лростаглан-дина Е2 - простенон (а.с. te I82I209), который вводили внутривенно кдлельно в дозе от 250 до 500 мкг ежедневно, в количестве от 12 до 18 инфузий. Хороший результат лечения в этой группе был достигнут у 28 больных (93,3$).

Клиническое и специальное обследование больных проводили в первые дни их пребывания в стационаре.

Пункционную биопсиэ печени и забор крови (для определения ЦЫ, ПГ, гормонов, оксипролина в плазме и выделения мононукле-арных клеток) осуществляли в утренние часы, натощак с применением необходимых стабилизаторов и консервантов. .Основной объем полученной при биопсии ткани, печени обрабатывался для гистологического исследования. Часть биопсийного материала немедленно после получения замораживали в жидком азоте и хранили при температуре ниже -25° для определения циклаз, ЦН.эйко-заноидов, продуктов ПОЛ и компонентов антиоксидантной системы.

Определение конъшгированных диенов (КД) и диенкетонов (Д) проводили спектрофотометрически по методу Плацера 3. (1970) в модификации Н.К.Иилиной и Т.В.Черназиной (1980). Максимум по -глощения в ультрафиолетовом спектре для КД и Д составлял соответственно 233 и 273 ны (Bollend и Koch , 1945; Dianzani , 1968). Липиды экстрагировали по методу Polch и соавт. (1957). Концентрацию восстановленного глутатиона (ВГ) в образцах ткани печени устанавливали после их гомогенизирования в трихлор-уксусной кислоте для предупреждения окисления ВГ микрометодом С.Д.Балаховского и И.С.Еалаховского (1963) и расчитывали в на-номолях на I мг белка гомогената. Активность супероксидцисму-тазы (СОД) в печеночной ткани (усл.ед./мг белка) изучали методом Misra и Fridovich (1972) в модификации О.С.Брусова и соавт. (1976) по реакции торможения аутоокисления адреналина в адренохром (л Е при 480 нм).

Активность АД и ГЦ в биоптатах печени (пмоль ЦН/мг белка/ 30 мин) определяли по степени накопления цАМФ и цГМФ в инкубационной среде в присутствии соответственно АТФ и ГТФ ( Sung и соавт., 1973; Becker и Ruoff , 1982) с последующим радио-иынунологическим тестированием при помощи тест-наборов фирмы

" Ameraham " (Англия). Содержание цАМФ и цГМФ в образцах печеночной ткани (пмоль/цг белка), плазме (пмоль/ыл) и мононуклеар-ных клетках после их выделения из периферической крови (пмоль/ 10® клеток) определяли также радиоиммунологическим методом,расчитывали коэффициенты цАМФ/цГМФ. Производили определение ЦН в динамике нагрузок МНК in vitro (3?°С,30 мин).препаратами ПГЕ2 и ПГФ2с6 ( Опытный завод органического синтеза и биопрепаратов,

_ о

Эстония) в конечных концентрациях 10 M и преднизолоном (" chi-noin 11, Венгрия) - 3 мкг/мл.

Содержание ПГ Е, Ф2c¿/, б-кето ПГФ1о6 и ТВ2 в печени (нг/мг белка) и ЦГ Е и Ф2с6 в крови (нг/мл) после их очистки и выделения посредством тонкослойной хроматографии на пластинах" si-lufoi uv-254" (Чехословакия) устанавливали методом радиоиммунологического анализа с использованием наборов реагентов фирм " Seregen ", 11 Travenol Genentech Diagnostic " (США) , " Лшег -eham", расчитывали коэффициенты ПГЕ/ПГФ2с// и б-кето ПГФ^/ТВ2. ЯГ и НЕГЕ из ткани экстрагировали на миниколонках sep Рас сЦд cartridge фирмы " Waters Division Millipore Corporation" (США) по методу Powell (1982) и Zipeer и соавт. (1987) и определяли радиоиммунологически тест-системами "Amersham " (Англия)

и "Advanced Magnetic Incorporation " (США), количество ЛТ вы»

ражали в пг/мг белка, HETE - в нг/мг белка. Контроль за экстракцией, разделением и выходом эйкозаноидов осуществляли с использованием соответствующих 3Н - ПГ, ТВ2 ЛГ и HETE ("Amer -sham

Активность синтеза простагландинов (Е, ®1ы) и липокси-геназных продуктов (ЛТВ4, 5-HEIE, I2+I5-HETE) в микросомальных фракциях печеночной ткани и их метаболизм в гомогенатах печени in vitro (фычль h -АК/мг/мин) определяли согласно реко-

ыендациям Chang и соавт. (1976), Jaksohik и соавт. (1982), Sharon и stenson (1984) с применением в качестве субстрата 3Н -АК (арахидоната). Уровень деградации ПГЕ2 в печени in vitro (фмоль -11ГЕ2/мг/иин) изучали по методу Crampton и соавт. (1987), используя ^Н - ПГЕ2 (" Amersham "). Синтез, метаболизм ПГ, ЛТ, HETE и уровень разрушения ПГЕ2 в ткачи определяли также в условиях нагрузок препаратами силимарина (0,2 ыг/мл) фирмы " Madaus " (ФРГ) и преднизолона (3 мкг/мл). Определение синтеза эйкозаноидов МНК периферической крови in vitro из 3Н -АК (фмоль 3Н -АК/Ю6 клеток) проводили по изложенной Goldyne и Rea (1987) методике, в том числе в условиях стимуляции ФГА ("Биолар") (5 мкг/мл) и ионофором Са A23I87 ("Sigma ") (5 мкМ) - с применением и без применения In vitro преднизолона (3 мкг/мл).

Содержание гормонов в сыворотке крови изучали радиоиымуно-логическим методом при помощи наборов реактивов института биоорганической химии АН Белоруссии (кортизол, инсулин,тироксин) и фирмы "Sorin Biomedica ", Италия (соматотропный гормон-СТГ).

Наличие в крови маркеров вируса гепатита Б (HBsAg ,HBeAg , анги-HBs, анти-НВе, анти-НЗс и анти-НВс класса ИГЫ) устанавливали радиоишунологическим и иммуноферыентным методами.

Изучение регенерационной активности гепатоцитов проводили в гистологических препаратах ткани печени, полученной при биопсии. Определяли следующие показатели: средний объем ядра (Тя), индекс двух- и многоядерных клеток (ИДЯ), ыитотический индекс (НИ). Уровни оксипролина в плазме и суточной моче определяли колориметрическим методом Bergman и ioxley в модификации А.А.Крель и Л.Н.Фурцевой (1968), используя ионообменные смолы дауэкс 50хW х8 и КУ-2 (200-400 меш) (рац. удостов. te 469 и 470

от 7.09.87 г.).

Содержание в пробах белка определяли по Ьоыгу и соавт. (1951), уровень липидов - весовым методом. ,

Для регистрации метки I использовали счетчик на установке "РИГ 2-03", активность ^Н определяли на счетчике "Бета" с применением жидкого сцинтиллятора "КС-8".

Все радиоиммунологические определения и биопсии печени выполнены лично автором, морфоыетрический анализ биоптатов проведен совместно с Н.й.Гейвандовой, определение продуктов ПОЛ -с О.В.Чуковой, нагрузки простагландинами ШК - совместно с Р.А.Реквава.

Статистическую обработку проводили, используя критерии Стъюдента, Шовене, Вилкоксона, метод корреляционного анализа.

Ш. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУДДЕНИЕ

1.-Циклазы, циклические нуклеотиды при заболеваниях печени

Активность аденилатциклазы в печени больных Х11Г и ЦП и гуа-нилатциклазы у пациентов с ХПГ, ХАТ и ЦП была достоверно увеличена относительно этих показателей при реактивном гепатите (Р< 0,05). Содержание цАЫФ у больных ХГ и ЦП было повышено, цГМФ - нормально. В случаях ХАГ коэффициент АЦ/ГЦ характеризовался достоверным снижением, а цАЕФ/цГБФ - увеличением по сравнению с ХПГ {Р^^ < 0,05). У больных с вирусной этиологией ХГ и ЦП активность АЦ и содержание цАШ в ткани было ниже,чем при алкогдльной.

Изучение показателей КД, Д и некоторых антиоксидантов (АОД) в печеночной ткани выявило существенные сдвиги в виде снижения активности СОД и содержания КД у больных ХАГ и уровня ВГ у па-

циентов с циррозом печени.

Группа больных ХАГ с прогностически неблагоприятным исходом в виде быстрого развития ЦП (ХАГ-ЦП), как и большинство случаев активного цирроза печени,характеризовались сравнительно низкими значениями АЦ, цАМФ, АЦ/ГЦ и цАМФ/цГМФ и увеличенными показателями цГМф. Количество КД, Д и содержание ВГ в печени эзих больных было максимально высоким. Низкая активность АЦ и сниженный уровень цАМФ при высоком содержании продуктов ПОЛ наблюдались при декомпенсации печеночной функции и у больных ЦП с тяжелым нарушением портального кровообращения. У больных с вирусными формами ХГ и ЦП (НВвАе т-полокительными и, особенно, НВеАв -положительными) установлены сниженные в сравнении с НВвАв - и НВеАв -отрицательными случаями патологии показатели АЦ, цАМФ, АЦ/ГЦ, цАМФ/цГМФ и наиболее высокие значения КД, Д, ВГ в печени.

Сравнительный анализ обеих систем клеточных посредников у больных с тяжелой, прогрессирующей патологией печени показал, что наиболее динамичной была система АЦ-цАМФ, изменения которой характеризовались снижением как активности фермента, так и количества нуклеотида в ткани. Однако в раде случаев реактив -ность аденилатциклазной систеш была ограниченной и включала снижение активности АЦ без существенного уменьшения уровня цАМФ (холестатический синдром, высокая билирубинемия) или даже парадоксальной , когда низкая активность фермента сочеталась с увеличением внутриклеточного уровня цАМФ (ХГ и ЦП с высоким уровнем сывороточных аминотрансфераз). Снижение активности ГЦ параллельно с АЦ было установлено у больных при высоких показателях аланинемии и билирубинемии. Одновременное снижение показателей цАМФ и цГМФ наблюдалось в печени больных ЦП с рефрак-

тарным асцитом.

• Полагаем, что часть указанных сдвигов в системе АЦ-цАМФ у больных связана с изменением активности окислительных процессов в липидах мембран, обусловленным дискоординацией течения реакций ПОЛ и состояния антиоксидантной защиты клеток. Равновесие мовет нарушаться как в результате активации (при ишемии, воздействии вируса, в процессе фагоцитарной активности клеток воспаления) свободнорадикального окисления, частным случаем которого является активизация ПОЛ, так и вследствие сниженной-продукции АОД, уменьшения их запасов, блокирования путей восстановления окисленных форм. При зтом уменьшение активности СОД и низкий уровень ВГ, участвующих на различных этапах защиты клеток печени от активных кислородных соединений, могут играть определяющую роль в ослаблении контроля за течением реакций СРО.

Известно, что координированное функционирование ферментных систем клетки обеспечивается в определенном оптимуме ПОЛ. Активизация липидной пероксидации,как и низкий уровень ее течения, способны вызвать нарушение функции внутриклеточных посредников (Алесенко A.B., 1981; Dianzani , 1982). Нами установлена обратная корреляционная зависимость между показателями КД и Д, с одной стороны, и АЦ, с другой ( rj = -0,423; г2 = -0,487,Pj)2 0,05), свидетельствующая о возможности торможения АД в результате активизации ПОЛ. В этих условиях снижение активности АЦ и количества цАМФ в печени больных могут расцениваться как проявление мембранной патологии с нарушением рецепции и трансформации внешних сигналов, вызванное, вероятно, высоким уровнем СРО. В основе дискордантных сдвигов АЦ и цАМФ (нормальная или сниженная активность АЦ при соответственно увеличенном или

нормальном содержании цАМФ. может лежать сравнительно более высокая чувствительность к действию ПОЛ другого пероксилипидзави-сиыого фермента - фосфодиэстеразы цАКФ (Гончаренко E.H. и Куд-ряшов Ю.Б., 1985).

Сочетание высокого уровня КД, Д и содержания цГМФ в печени больных ХАГ-ЦП и у пациентов с активным циррозом.характеризует возможность активирующего влияния на активность ГЦ свободных радикалов, ненасыщенных жирных кислот и продуктов их перекисно-го окисления (Северина И.С., 1987; Crawen и DeRubertis ,1982).

Увеличение активности АД и повышение содержания цАНФ в печени у больных ХГ и ЦП относительно случаев РГ может рассматриваться как адаптивная реакция, направленная на активизацию АЦ-цАИФ-зависишх метаболических процессов в гепатоцитах. Снижение показателей АЦ и цАЫФ у наиболее тяжелого контингента больных может отражать различные фазы истощения системы универсальных клеточных посредников с формированием генерализованного нарушения чувствительности к ряду гормонов либо также служить частью адаптационного синдрома, характеризуя естественный и целесообразный ыеханизы преобладания цГСФ-зависимых реакций клеточного метаболизма (Дорофеев Г.К. и соавт., 1978) с целью мобилизации резервов печени в условиях гипоксии, вирусного, токсического или иммунного повреждения. При этом повышенная активность ПОЛ способна вызывать подавление АЦ—цА1ЛФ— зависимых и стимулировать развитие ГЦ-цГ!.!Ф-зависишх реакций, тогда как относительно низкий уровень липидной пероксидации, ограничивая активность АЦ, может препятствовать включению цГМФ-зависииых реакций клеточного метаболизма.

Высокая активность липидной пероксидации-и низкий уровень функционирования системы АЦ-цАЖ> могут составить метаболическую

основу прогредиентного течения ХГ и ЦП, а соответствующие показатели - использоваться для целей дифференциального диагноза и прогноза течения патологического процесса в печени.

Анализ корреляционной зависимости гормонов (тироксина,кор-тизола, СТГ и инсулина), циклаз, ЦН с параметрами регенерации гепатоцитов у больных ХПГ выявил значительное количество достоверных связей между уровнями гормонов в крови и активностью циклаз, а также между активностью последних и показателями регенерации гепатоцитов ( 7 я, ИДЯ, Ш) и отсутствие корреляций между содержанием гормонов и ЦН, гормонов и регенерацией. У пациентов с ХАГ и, особенно, ЦП прослеживалось уменьшение количества взаимосвязей в ряду: гормоны-циклазы-регенерация и резкое возрастание их числа между гормонами и ЦН, гормонами и параметрами регенерации печеночной паренхимы. Это может свидетельствовать о нарушении у больных ХАГ и ЦП гормональной регуляции регенераторных процессов в' печени через систему клеточных посредников и, возможно, отражать активизации не опосредованных циклазами и/или независимых от ЦН путей регуляции регенерации, являясь одной из причин возникновения ее патологических форм.

У больных с активным формирующимся циррозом печени установлены максимально высокие значения белковосвязанного оксипроли-на плазмы (БСОП), оксипролина мочи (ОПМ), КД и Д в печени, относительное снижение АЦ и цАМФ, повышение ГЦ и цГМФ при низшус показателях коэффициентов АЦ/ГЦ и цАМФ/цГМФ, а также сравнительно низкие уровни-в крови кортизола, тироксина и повышенные - СТГ и инсулина. Корреляционный анализ, проведенный меяду параметрами БСОП и ОПМ, с одной стороны, и содержанием в крови гормонов, с другой, выявил обратную зависимость пока-

зателей метаболизма коллагена с кортизолом и тироксином (г ^ = -0,623; г2 = -0,504, 2 < 0|05) и прямую их связь с инсулином и СТГ (г^ = +0,493; г2 = +0,648, Р1 2 <0,05) особенно в группе больных с циррозом. Доказано наличие достоверной прямой корреляционной зависимости АЦ-цАКФ с уровнем суточной окси-пролинурии (г= + 0,406) и ГЦ-цГКФ - с содержанием белковосвя-занного оксипролина плазмы (г= +0,608). Взаимосвязь показателей КД и Д в печени больных ЦП с уровнем БСОП характеризова -лась как прямая ( г^- = +0,52; г2 = +0,84, Р^ 2 0,05), а с содержанием ОПМ - как обратная (г | = -0,37; г2 = -0,42,Р| 2 < 0,05).

Полученные данные указывают на возможность конкурентного гормонального контроля метаболизма соединительной ткани (торможение кортизолом и тироксином, стимуляция СТГ и инсулином), осуществляемого посредством циклазных систем. При этом не исключено преимущественное участие системы ГЦ-цГМФ в синтезе, а АЦ-цАМФ - в, деградации коллагена. Полагаем, что относительное уменьшение активности АЦ, содержания цА<\',Ф и активация системы ГЦ-цГМФ в печени, установленные у больных с активным циррозом и, возможно, связанные с высоким уровнем ПОЛ, несмотря на общую позитивную направленность адаптивных реакций, создают основу для избыточного образования печеночного коллагена. Нарушение контроля регенерации гепатоцитов и регуляции метаболизма коллагена способствует структурной перестройке органа и формированию цирроза.

2. Содержание и синтез циклооксигеназных и липоксигеназных продуктов в печени больных хроническим гепаштом и циррозом

Результаты изучения простаноидов свидетельствовали об от-

сутствии существенных различий в содержании ПГЕ, ПГФ2о(4, и 6-ке-то ПГФ^ в печени больных ХПГ, ХАГ и ЦП и увеличении уровня ТВ2 У пациентов с ХАГ и ЦП. Установлено повышение количества ПГЕ при ХАГ по сравнению с РГ, а также сравнительно низкий уровень ПГЕ и увеличенное содержание б-кето ПГФ^, ПГФ^и ТВ2 у лиц с активный формирующимся циррозом. Коэффициенты ПГЕ/ПГФ^ и 6-кето ПГФ^ТВ2 у больных ХАГ и ЦП были достоверно снижены (PIf2< 0,05).

Сопряженность показателей ПОЛ и ПГ в печени характеризовалась наличием обратной взаимосвязи между КД и ПГЕ у больных ХПГ ( г= -0,456, Р с 0,05), которая не прослеживалась у пациентов с ХАГ и ЦП, и наличием у больных ЦП прямой корреляционной зависимости между ВГ и показателем 6-кето ПГФ^ (г =+0,506, Р < 0,05). Избыток в печени продуктов ПОЛ и/или нарушение их ' регулирующего влияния на продукцию ПГ могли служить одной из причин.формирования относительного дефицита ПГЕ у больных HBeAg -позитивным хроническим гепатитом В, быстропрогрессирую-щим ХАГ и в случаях цирроза печени. Не исключена роль активизации ПОЛ в повышенном образовании тромбоксана В2 в печени у этих пациентов.

С учетом данных о протективной роли ПГЕ и простациклина при экспериментальной патологии печени ( Diugosz и соавт., 1988; Ueda и соавт., 1989) и о возможности повреждающего действия, выявленного у ПГФ^ и ТВ2 ( Basso и соавт., 1983;

Nagai и соавт., 1989) .высокий уровень ТВ2 у больных ХАГ и ЦП логично рассматривать как один из факторов повреждения печени особенно в случаях сочетания со сниженным содержанием ПГЕ и увеличенным - ПГФ2^ , что было установлено при активном циррозе. Низкие значения ПГЕ/ПГФ^ и 6-кето ПГФ^/^ характеризу-

ют нарушение физиологического контроля за сосудистым тонусом и агрегацией тромбоцитов. В совокупности с дефицитом протектор -ных простагландинов это может создавать условия для поврежде -ния клеток печени.

Особенности протективной функции простагландинов при заболеваниях печени, реализуемые через контроль регенерации гепато-цитов, были изучены путем анализа взаимосвязей ПГЕ и ПГФ^, с одной стороны, и параметров регенерации паренхимы и циклазных систем печени, с другой. У больных ЦП, в отличие от больных ХПГ, установлено наличие прямой корреляционной связи между ПГЕ и V я ( г = +0,518, Р < 0,05) и отсутствие зависимости между ПГФ^ и МИ. В случаях ХПГ обнаруживались достоверные связи показателей ПГЕ с АЦ ( г= +0,723) и ПГФ2^ с ГЦ ( г = -0,753). При активном гепатите указанные взаимосвязи были недостоверны ( rj = +0,505; r2 = -0,580, Pjj2 >0,05), однако обнаруживалась прямая корреляция между ПГФ2^ и цАЫФ ( г=+0,513,Р<0,05). У больных ЦП взаимосвязь показателей ГЦ и ПГЕ, ПГФ2с4 и цАЫФ, Г1ГФ2рС и цГМФ характеризовалась как прямая ( = +0,631, г2 = +0,641; rj = +0,553, Pj_2 <0,05). Результаты соответствуют представлениям об опосредовании системой АЦ-цАМФ эффектов ПГЕ и системой ГЦ-цГМФ - эффектов ПГФ^ в контроле регенерации у больных ХПГ. Уменьшение силы взаимосвязи АЦ с ПГЕ и ГЦ с ПГФ2й6 у больных ХАГ и исчезновение указанной зависимости при ЦП характеризует нарушение регулирующей роли ПГ. Появление при этом парадоксальных взаимосвязей ПГЕ с ГЦ и ПГФ2о6 с цАМФ у пациентов с ХАГ и, особенно ЦП, свидетельствует о нарушении специфических для каждого ПГ механизмов контроля регенерации гепатоцитов через систему циклазы-ЦН при прогрессирующих формах печеночной патологии.

Наличие у больных с активным ЦП обратной взаимосвязи показателей ПГЕ с БСОП ( г= -0,483) и ОПМ (г = -0,346,^ 20,05) указывало на возможность торможения простагландином Е метаболизма печеночного коллагена. Положительная корреляционная зависимость между ПГФ^ и ОПМ, установленная у больных ХПГ и ■ ХАГ ( г1 = +0,600; г2 = +0,535!, Р1 2 < 0,05), позволяла предположить противоположные эффекты у ИГФ^ . Инфузия простенона (Е2) больным вызывала снижение уровня БСОП у 7 из 9 обследованных, тогда как введение энзапроста-Ф приводило к значительному возрастанию показателя БСОП (Р-^-0,05). В связи с этим вполне реальна возможность торможения простагландином Е избыточного образования соединительной ткани и активирование этого процесса со стороны ПГФ^. Снижение содержания в печени ПГЕ и увеличение ПГФ2(А может оказывать влияние на баланс коллагена у больных активным ЦП-

Для изучения особенностей метаболизма ПГ при ХГ и ЦП определялся синтез ПГЕ, ПГФ2(^ и ПГФ^ 1п vi.tr«>,в микросомальных фракциях и гомогенатах печени больных и уровень метаболической деградации ПГЕ2.

Результаты показали увеличение синтеза ПГЕ изолированными микросомами печени при ХПГ, ХАГ и ЦП и продукции ПГФ-^ при ЦП по сравнению с реактивным гепатитом. Образование ПГЕ и ПГФ^ гомогенатами печеночной ткани больных ХПГ и ХАГ было,по нашим данным, нормально, а у больных ЦП - достоверно снижено (Р-^ 2< 0,05). Уровень метаболической деградации ПГЕ2 в случаях ХПГ и ХАГ не отличался от данных,.полученных при РГ, а у пациентов с циррозом печени характеризовался как повышенный.

Полагаем, что высокий микросомальный синтез ПГЕ у больных ХГ, возникающий, возможно, вследствие увеличенной функции ПГЕ-

синтетаэы,сопровождается .адекватной стимуляцией фермента ацил-трансферазы. При этом активация эстерификации АК в фосфолипиды мембран или (как альтернатива) ее бета-окисление ограничивают уровень продукции ПГЕ и ПГФ2^ в гомогенатах ткани больных. Сниженное образование ПГЕ и ПГФ2е6 и нормальная выработка ПГФ1о^ з гомогенатах печени больных циррозом (при сохраненной или увеличенной продукции в шкросомах), возможно, свидетельствует о неадекватно высоком уровне ацилирования Ali, снижении ее пула для синтеза эйкозаноидов и отклонении процесса преимущественно в сторону бета-окисления, что является одной из причин повреждения мембран, нарушения их структуры и функционирования ферментов, включая АЦ. Сочетание низкой продукции ПГЕ с высокой деградацией ПГЕ2 У больных активным циррозом может формировать сниженное содержание ПК в печени.

У больных HBeAg -положительным хроническим гепатитом В установлено относительное снижение образования ПГЕ в микросомах и гомогенатах печени, низкий шкросомальный синтез ПГФ^ унижение содержания ПГЕ, соотношения ПГЕ/ПГФ^, 6-кето ПГФ^/ТВ2, увеличение уровня ТВ2 в печеночной ткани и максимальный уровень деградации ПГЕ2 in vitro . Сниженные показатели 6-кето ПГФ-^/ТВ2, ПГЕ и увеличенное количество ТВ2 в печени было свойственно вирусным, в частности,-HBsAg -положительным ХАГ и ЦП по сравнению с алкогольныш формами этих заболеваний. Результаты исследовании Sinclair и Levy(I990) и Dore-Duffy и соавт. (1984) позволяют допустить наличие у ПГЕ протективного эффекта, связанного с-влиянием на некоторые свойства вируса. Снижение концентрации в печени ПШ может, таким образом, не только быть результатом влияния вируса гепатита В на синтез эйкозаноидов ( Levy и Abecassis , 1989), но и, предположительно,выступать

в качестве одной из причин его персистирования у больных,формируя порочный круг в механизмах печеночного повреждения.

Развитие декомпенсации функций печени у больных ХАГ и ЦП сопровождалось относительным увеличением активности синтеза ПГФ1о6 и тенденцией к увеличению в печени его количества (Р > 0,05), уменьшением уровня ПГЕ и коэффициента ПГЕ/ПГФ^ • Соотношение 6-кето ПГ®2^/ТВ2 при декомпенсированной ГЦН было снижено за счет значительного увеличения уровня ТВ2. Таким образом, степень компенсации печеночной функции тесно связана с показателями ПГЕ и ТВ2, количественные сдвиги которых могли быть ответственны за нарушение метаболизма АК в гепатоцитах, фагоцитарной активности клеток ретикуло-эндотелиальной системы, подавление гликогенолиза, изменение проницаемости сосудов и т.д. ( Samuelsson и соавт., 1987; Ueda и соавт., 1989; Okuau-га и Saito , 1990). Повышение в этих условиях выработки и количества простациклина с учетом его вазоактивных и цитопротек-торных свойств может иметь компенсаторное значение, тем более, что скорость его разрушения не зависит от тяжести печеночной недостаточности ( Polterauer и соавт., 1936).

Нарушение способности ПГ Ej и Е2 блокировать высвобождение анинотрансфераз и негативное влияние на печень избытка ТВ2, а также реализация возможности опосредования тромбоксаноч провос-палительных эффектов лейкотриенов ( Basso и соавт. ,1983; Mlz0-gushi и соавт., 1987) могли составить основу патологического комплекса у больных ХАГ и ЦП с высоким уровнем АлАТ в крови, который заключался в снижении уровня ПГЬ, соотношения ПГЕ/ПГФ2и> и б-кето ПГФ1ог/ТВ2, повышении количества в печени ТВ2 при увеличенной квоте разрушающегося in vitro ПГЕ2«

Таким образом, дискоординация синтеза простаноидов в печени

больных ХАГ'и ЦП (особенно отчетливая в условиях гипераланине-мии, ГЦН и персистирования НВвАв), вероятно, обусловленная нарушением активности ферментов синтеза,деградации и внутриклеточного обмена,приводит к формировании дисметаболического синдрома в виде относительного или абсолютного снижения цитопротек -тивных и увеличения количества агрессивных метаболитов АК. Это вызывает снижение цитозащитных свойств печени, нарушение физиологического контроля за сосудистым тонусом и агрегацией клеток крови, процессами регенерации паренхимы и метаболизмом коллагена. Не исключено, что низкое содержание ПГЕ в печени больных - одна из возможных причин персистирования вируса гепатита В.

Содержание липоксигеназных продуктов в печени больных ХПГ и РГ не различалось. У больных ХАГ количество ЛГВ^, Л С^+Д^+ Е^, 12-НЕТЕ и 15-НЕТЕ было выше (Р<0,05), а уровень ЖС^ имел тенденцию к увеличению по сравнению с ХПГ и РГ (Р > 0,05). ' У пациентов с циррозом печени показатель суммарной фракции ЛГ (С^+Д^+Е^) характеризовался достоверным увеличением по отношению к РГ, тогда как различий в уровнях ЛТВ^, ЛТС^, 5-НЕТЕ, 12-НЕТЕ и 15-НЕТЬ при ЦП, ХПГ и РГ не установлено. Синтез ЛТВ^, 5-НЕТЕ и 12+15-НЕТЕ в микросомальных фракциях больных РГ, ХПГ и ХАГ был идентичен, а у больных ЦП отмечено повышение продукции ЛТВ^ и 12+15-НЕТЕ (Р < 0,05).

Увеличение содержания ЛГВ^ и 5-НЕТЕ в печени больных ХАГ рассматривается нами с позиции их причастности к воспалительно--му повреждению, которая реализуется путем индукции хемотаксиса, хеыокинеза, образования высокореактивных кислородных метаболитов и выработки медиаторов воспаления, повышения активности натуральных киллеров, формирования фагоцитарной клеточной цито-

токсичности (Gagnon и соавт., 1937; Mavier , 1989; Krtunp и

■ Borgeat f 1992). Способность цистеиновых Л,.5- и I5-HETE участвовать в повреждении печени связывается с их прямым гепато -токсическим влиянием и вмешательством в процессы печеночной микроциркуляции: индуцированием спазма сосудов, экстравазации плазмы и отека ( Trudell и соавт., 1984; Keppier и соавт., 1985), способностью подавлять выработку простациклпна (Anto ~ nlplllalu соавт., 1992). Повышенное содержание ."IT С^, Д^, Е^, 5-НЕТЕ и I2-HETE в печени больных с высоким уровнем сывороточных аминотрансфераз позволяет допустить патогенетическую роль этих липоксигеназных метаболитов в формировании цитолитическо-го синдрома.

Причина повышенного синтеза лТВ^ и I2+I5-HETE в шкросомах при ЦП, возможно, заключается в индуцированной токсемией активации 5-липоксигеназы ( Samuelsson и соавт., 1987), а сохранение высокого уровня ЛГ С^+Д^+Е^ у больных циррозом может быть также обусловлено уменьшением гепато-билиарной элиминации либо изменением активности ферментов, метаболизируюцих цистеиновые Ж. Одной из возможных причин повышенного содержания в печени ЛГ (кроме ЖСц) и НЕ ТЕ' у больных алкогольным гепатиток (по сравнению с РГ), вероятно, служит подавление этанолом внутриклеточного окисления Ж' в гепатоцитах - важного пути их инактивации (Perez и соавт., 1984).

В случаях холестатического синдрома высокий уровень щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансщеразы мог выступать в качестве одной из причин снижения показателей ЛТЗ^ и I5-HETE в печени с учетом способности ферментов подавлять активность фос-фолипазы ¿2 и ограничивать трансформацию ЖС^ в менее активные соединения.

Возникающие у больных с тяжелой гепато-целлюлярной недостаточностью и декомпенсацией портального кровообращения при цир- . розе сдвиги липоксигеназного метаболизма в виде достоверно увеличенного синтеза ЛТВ^, I2+I5-HETE и количества ЛТС^+Д^+Е^ и 5-НЕТЕ могут быть обусловлены функционированием порто-кавально-го шунта и стимулирующей 5-липоксигеназную активность эндоток-семией, а также связаны с возможностью подавления в условиях резко сниженной функции гепатоцитов цитохром-Р-450-зависимого внутриклеточного окисления и взаимопревращения ЛТ и НЕТЕ (Но -шапо и соавт., 198?; weiee и соавт., 1987).

Для оценки общих нарушений в метаболизме ненасыщенных жирных кислот по липоксигеназному или циклооксигеназному пути проведен сравнительный анализ показателей, представляющих отношение синтеза в микросомах in vitro и содержания ЛТ и НЕТЕ,с одной стороны, и простаноидов, с другой. Оказалось, что отношение синтеза ЛТ+НЕТЕ/ПГ и аналогичный коэффициент, рассчитанный по результатам количественного определения эйкозаноидов в печени, у больных ХПГ и РГ не различались, а у пациентов с ХАТ и ЦП были заметно выше, чем при ХПГ и РГ. Отклонение показателей в сторону липоксигеназных метаболитов было установлено у больных с HBeig -положительным гепатитом, НВе% -отрицательным гепатитом В с повышенными аминотрансферазами, при выраженной гипер-билирубинемии и в случаях декомпенсированной гепато-целлюлярной недостаточности. У больных ХАГ и ЦП с синдромом холестаза, наоборот, определялось сравнительное уменьшение липоксигеназ-ной направленности метаболизма ненасыщенных жирных кислот в печени.

Известно, что эндогенное равновесие ПГ и ЛТ при регуляции местного гомеостаза является важным фактором стационарного те-

чения многих физиологических процессов. Установленное нами у больных быстропрогрессирующим и HBeAg -положительным ХАГ, циррозом печени (особенно активным), у пациентов с высоким уровнем цитолиза и декомпенсированной ГЦН относительное или абсолютное увеличение цитотоксических простаноидов (ПГФ^, ТВ2) и уменьшение - цитопротективных (ПГЕ, б-кето ПГФ1о{), а также преобладание в этих группах обследованных и у больных ХАГ уровня ЛТ+НЕЕЗ над количеством простаноидов (уклонение метаболизма АК в сторону липоксигеназного пути) дает основание полагать, что нарушения обмена ненасыщенных жирных кислот могут быть ответственными за повреждение клеток печени, изменение их функции и формирование цирроза. Диспропорция показателей 6-кето ПГФ^ и ТВ2 наряду со значительным увеличением ЛТ С^+Д^+Е^, ЛТВ^ и большинства НЕ1Е позволяет считать, нарушение регуляции микроциркуляции в печени и агрегационных свойств клеток крови в комплексе с избыточной продукцией медиаторов воспаления важным звеном прогредиентного течения хронического гепатита.

3. Циклические нуклеотиды, эйкозаноиды в мононуклеарных клетках при заболеваниях печени

В нестимулированных ШК больных ХПГ содержание цАМФ находилось в пределах нормы, а у пациентов с ХАГ и ЦП было снижено (Pj 0»05). Показатели цГМФ и цАМФ/цГЫФ во всех группах больных не отличались от контроля. Нагрузка in vitro ПГЕ2 вызывала достоверное возрастание содержания цАКФ и соотношения цАЫФ/цП-'Ф в МНК здоровых людей и больных ХПГ и ХАГ и не приводила к их динамике в случаях цирроза печени. Показатель цГ1.5ф в МНК больных всех обследованных групп не реагировал на данный тип нагрузки. Мы предложили использовать тест с ПГЕ2 для целей дифферен-

циалъного диагноза ХАГ, протекающего с транзиторныш эндокринными расстройствами и нарушениями портального кровообращения,

от случаев активного формирующегося цирроза печени. Б первой

—Я

группе больных инкубация МНК с ПГЕ2 (10 11) приводила к увеличению содержания цАМФ более, чем на 70$ по сравнению с уровнем в нестимулированной фракции клеток. У больных ЦП динимика цАМФ в мононуклеарах в ответ на ПГЕ2 in vitro практически отсутствовала.

Нагрузка МНК in vitro ПГФ2р6, вызывала достоверное повышение цАМФ только в группе здоровых людей. Анализ ЦН МНК в процессе тестов in vitro с преднизолоном показал увеличение концентрации цАМФ и соотношения цАЫФ/цГМФ в контроле и у больных ХПГ (Pj 2-с 0,05), а также достоверное снижение цГМФ в группе здоровых людей. Аденилатциклазная система МНК у больных ХАГ и ЦП и показатель цГМФ у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени не реагировали на нагрузку преднизолоном. Тест in vitro с преднизолоном в комплексе с другими методами использовался наш для проведения дифференциального диагноза ХПГ и малоактивного ХАГ. Инкубация с преднизолоном (3 мкг/мл) МНК периферической крови больных ХПГ приводила к увеличению содержания цАМФ.и соотношения цАыФ/цГМФ на 50 и более процентов от их нестимулированного уровня при отсутствии динамики цГМФ. В случаях хронического активного гепатита, подтвержденного результатами повторных биопсий печени, динамика цАМФ в МНК в ответ на преднизолон отсутствовала, а содержание цГМФ увеличивалось более, чем на 50$.

Эффекты введения больным препаратов П1Е2-простенона - и ПГФ2<£ - энзапроста-ф реализовались в МНК через различные ЦН: соответственно через цАМФ и цГМФ. В целом введение препаратов ПГ и преднизолона больным вызывало изменения ЦН в МНК близкие

к тем, которые наблюдались при нагрузках in vitro . Значительный процент (75) совпадающих результатов в сценке динамики цАКФ при нагрузках ПГЕ^ in viv<ii in vitro указывает на возможность использования теста с ПГЕ2 in vitro в клинической практике для определения состояния аденилатциклазной систеш KHK.

Сравнительное снижение в нестимулированных МНК больных ХАГ и ЦП показателей цАЫФ отражает, вероятно, высокую "иммунологическую активность" клеток и может быть обусловлено уменьшением относительного содержания популяции В-лимфоцитов, обладающих, как полагают, более высокой активностью АЦ и уровнем внутриклеточного цАКФ (Банджюлене С.Ю. и Матулис A.A., 1986).Факт увеличения уровня цАМФ в KHK под влиянием ПГЕ2 свидетельствует об участии последнего в модуляции иммунного ответа.Относительная инертность аденилатциклазной системы мононуклеаров больных в ответ на действие ПГЕ2 "О^ет быть связана со снижением ПГЕ-зав'и-симого пула цАМ, количества ПГ-чувствительных клеток, индивиду- • альной или приобретенной гипо(а)реактивностью мембран в результате уменьшения количества рецепторов ПГЕ на их поверхности (Чередеев А.Н. и Извекова В.А., 1986). Выход иммуноцитов из-под контроля ПГ и ограничение возможностей регуляции воспаления может служить одним из факторов хронизации и прогрессирования патологического процесса в печени. Ограниченная реактивность ЦН на преднизолон у больных ХПГ и отсутствие ответов МНК в случаях ХАГ и ЦП, возможно, обусловлены изменениями характеристик связанных с АЦ и ГЦ рецепторов (количество, аффинность и др.). Характер функциональных ответов ЦН- на преднизолон может отражать чувствительность или, наоборот, устойчивость иммуноцитов к стероидам и рассматриваться с позиции прогностической оценки эффективности терапии глюкокортикоидами заболеваний печени.

Активность синтеза in vitro простаноидов (ПГФ^, ПГФ2o¿,, ПГЕ, TBg) и производных липоксигеназного пути метаболизма АК (.ЛТВ^, 5-НЕТЕ, I2+I5-HETE) нестимулированными мононуклеарами здоровых людей и больных ЦП не различалась. При этом суммарная продукция липоксигеназных метаболитов превышала количество вырабатываемых в МНК простаноидов в 6,6 раза у здоровых и в 8,2 раза - у больных циррозом, что указывает на относительное преобладание 'у больных синтеза Ж и HETE.

В условиях стимуляции мононуклеаров ФГА и ионофором Са A23I87 метаболизм АК в 11НК больных характеризовался сниженной по сравнению с контролем общей продукцией простаноидов.Синтез ЛТВ^ и HETE мононуклеарами больных ЦП под влиянием ионофора Са A23I87 (стимулятора липоксигеназного пути) возрастал в значительно большей степени, чем у здоровых. Суммарные показатели синтеза простаноидов и продуктов деятельности липоксигеназ в условиях стимуляции у здоровых людей и больных с патологией печени соотносились как 130:1 и 10:1, что свидетельствует об озу носительном уменьшении синтеза простаноидов и увеличении выработки липоксигеназных метаболитов АК мононуклеарами больных ЦП при действии митогенов. С учетом данных, полученных при изучении этого процесса в биоптатах печени, можно полагать, что активация липоксигеназного пути носит при патологии печени универсальный характер, указывая на важное звено в нарушении метаболизма ненасыщенных жирных кислот клеточных мембран.

Уменьшение синтеза ПГ (особенно серий Е и Ф) мононуклеарами больных может иметь следствием угнетение активности Т-суп-рессоров, подавление функции лимфоцитов-эффекторов (киллеров), вызывать ослабление контроля высвобождения ЛГВ^ из стимулированных нейтрофилов и т.д. (Громыхина Н.Ю. и Козлов В.А.,1982;

Ting Choa СЫк и Hargrove » 1984). Увеличение продукции JZTB^ в ЫНК стимулирует процесс хемотаксиса по отношению к полиморф-ноядерныи нейтрофилам, эозинофилам, моноцитам, приводит к высвобождению лизосомальных ферментов, угнетает образование ПГЕ^ клетками Купфера (Рудаков И.А. и соавт., I987;Hagmann и со-авт., 1987), способствуя таким образом повреждению ткани печени и активации процессов новообразования соединительной ткани.

Преинкубация МНК с преднизолоном не препятствовала у здоровых людей стимуляции митогенами синтеза простаноидов и ЛТВ^, в целом увеличивая поляризацию сдвигов циклооксигеназных и ли-поксигеназных метаболитов АК. У больных ЦП преднизолон подавлял стимулированную ФГА генерацию эйкозаноидов, увеличивал соотношение ПГФ^+ПГЕ/ПГФ£ +ТВ2 и способствовал резкому снижению синтеза липоксигеназных продуктов в условиях нагрузки ионофо-ром Са A23I87.

Относительное снижение у больных ПГ-синтезирующей способности ЫНК на фоне антигенной стимуляции, активизация липоксиге -назного пути метаболизма АК в сочетании с инертностью циклаз-ных систем МНК при воздействии простагландинов могут быть ответственны за дезадаптацию иммунных реакций при хронической прогрессирующей патологии печени. Сниженная чувствительность ЦН МНК к преднизолону у больных циррозом и выявленные изменения синтеза эйкозаноидов при действии преднизолона in vitro , возможно, служат одной из причин формирования резистентности . больных к'гормональной терапии.

4. Некоторые фармакологические аспекты метаболизма эйкозаноидов в печени у больных хроническим гепатитом и циррозом'

Изучение влияния- силимарина на синтез in vitro простаноидов

и липоксигеназных производных АК показало, что в изолированных микросомах печени синтез ПГ, ЛГВ^ и HETE чаще возрастал,причем у больных ХПГ наиболее закономерно увеличивалась продукция ПГФ^ и ЛТВ^, а у пациентов с ХАГ и ЦП преимущественно повышался синтез ПГЕ, ПГФ]-^ и HETE. Увеличение выработки ПГЕ в микросомах под влиянием силимарина обычно наблюдалось у больных с наличием спленомегёлии, холестаза, гипербилирубинемии, высокой ала-нинеыии, а также при HBsAg -позитивных случаях патологии печени. Повышение синтеза ПГЕ, ПГФ2о(/ и I2+I5-HETE в микросомаль-ных фракциях печени под воздействием силимарина наблюдалось при относительно низких исходных значениях продукции этих метаболитов. В гомогенатах печеночной ткани количество синтезированных в присутствии силимарина ПГЕ и ПГФ1в0 снижалось.

Сопоставление динамики синтеза ПГ в ткани печени in vitro при действии силимарина с результатами лечения больных карси-лоы показало, что хороший эффект терапии заметно чаще наблюдался в случаях увеличения под влиянием силимарина микросомально-го синтеза ПГЕ, ЛТВ^ и I2+I5-HETE и уменьшения количества образованного in vitro ПГЕ в гомогенатах ткани.. Хорошие результаты лечения обычно встречались у-больных с относительно высоким показателем КД в ткани печени. С учетом антиоксидантной активности препарата ( Velenzueia и соавт., 1985) можно предположить участие этого механизма его действия в эффектах увеличения синтеза эйкозаноидов микросомами больных при исходно низкой продукции. Зависимость эффекта силимарина in vitro от базал: ного уровня выработки эйкозаноидов может характеризовать условия дифференцированного применения препарата при патологии печени, а определение количества КД в печеночной ткани больных допустимо рассматривать в качестве прогностического критерия

эффективности гепатопротекторов со свойствами антиоксидантов.

Процесс разрушения ПГЕ21п vitro в гомогенатах ткани печени больных под влиянием силимарина закономерно уменьшался.

Снижение продукции некоторых ПГ в гомогенатах ткани в присутствии силимарина (при увеличении синтеза в микросомах).возможно, связанное с повышением инкорпорации ПГ в фосфолипиды мембран, и подавление деградации ПГЕ2, по данным тестов in vit-, го , характеризуют частные механизмы гепатопротекторного действия силимарина.

Преднизолон in vitro вызывал увеличение продукции ПГЕ и ПГФ^ в микросомах, особенно у больных ЦП, и не оказывал определенного влияния на синтез ЛТВ^ и НЕТЕ, а также подавлял активность деградации ПГЕ2 в ткани печени больных ХАГ и ЦП. "Парадоксальный" эффект преднизолона на синтез ПГ обусловлен особенностями методики - использованием в качестве субстрата арахидоновой кислоты и, следовательно, исключением возможности ингибиторного действия гормона на фермент фосфолипазу.

Введение преднизолона больным хроническим гепатитом и циррозом печени вызывало достоверное снижение уровня ПГЕ и показателя ПГЕ/ПГФ2л, но не изменяло содержание ПГФ2р6 в крови.При внутривенном введении больным папаверина установлено уменьшение количества ПГФ^ при неотчетливом увеличении уровня в крови ПГЕ. Дифференцированное воздействие на содержание ПГ в плазме крови внутривенного введения гипертонического раствора хлорида натрия заключалось в достоверном повышении уровня ПГЕ (но не ПГФ2ог) только у больны* ЦП с асцитом. Приведенные факты демонстрируют возможность модуляции синтеза различных типов эндогенных ПГ фармакологическими средствами с разным механизмом действия, что должно учитываться при назначении препаратов боль-

ным ХГ и ЦП в овязи с сопутствующей патологией.

Уровень ПГЕ и ПГФ^ в периферической крови в фазе обострения был нормальным, в случаях ХАГ и ЦП содержание.ПГЕ было достоверно снижено. Состояние системы ЦН характеризовалось снижением содержания цАМФ у больных ХПГ, цГМФ - у пациентов с ХАГ и достоверным уменьшением показателя цАМФ/цГМФ в крови больных ЦП. Лечение больных хронический персистирующим гепатитом не сопровождалось заметной динамикой ПГ и ЦН в крови. У больных ХАГ после курса терапии произошла нормализация показателей цГМФ и ПГЕ/ПГФ^, снижение цАМФ и цАМФ/цГМФ. Лечение больных ЦП способствовало нормализации соотношения между цАЫФ и цГМФ в кров/. После лечения, как и в фазе обострения ХАГ и ЦП,содержание ПГЕ было ниже нормы. Увеличение этого показателя в крови наблюда -лось только у отдельных пациентов с хорошим непосредственным результатом лечения - исчезновением или значительным уменьшением клинических и биохимических признаков активности.

Лечение больных ХГ и ЦП (12 чел.) вызывало повышение пока-^ зателей ПГЕ, ПГЕ/ПГФ^, цАМФ/цГМФ в ткани печени, причем обычно это наблюдалось в случаях формирования клинико-биохимичес-кой ремиссии.

В процессе однократных инфузий больным прсстенона было установлено существенное увеличение в крови содержания СТГ и показателя цАМФ/цГМФ, снижение уровня белковосвязанного оксипро-лина плазмы и увеличение печеночного кровотока. По некоторым позициям эффекты простенона были противоположны влиянию энза-проста-ф. Эти данные в сочетании с установленным абсолютным или относительным дефицитом эндогенного ПГЕ и успешными результатами применения препаратов этой группы при экспериментальном поражении печени и у больных с фульминантным гепатитом явились

основой использования простенона для лечения больных ХГ и ЦП.

В результате курсового применения простенона у 28 из 30 больных был получен положительный эффект, который заключался в исчезновении или существенном уменьшении слабости, повышенной утомляемости, кожного зуда, тошноты, желтухи. У некоторых больных уменьшались (нормализовались) размеры печени и селезенки. У 3 пациентов с наличием эрозий в желудке и двенадцатиперстной кишке и у I больного с язвой желудка произошла эпители-зация (рубцевание) дефектов. После лечения простеноном у больных ХПГ, ХАГ и ЦП установлено достоверное снижение (нормализация) показателей билирубина и АлАТ. У пациентов с ХАГ и ЦП нормализовалась активность щелочной фосфатазы в крови. Показатель тимоловой пробы пришел к норме у больных ХАГ, но сохранялся увеличенным после лечения в случаях ЦП. У пациентов с ХПГ после лечения простеноном установлено уменьшение уровня гамма-глобулинов. У больных циррозом печени в динамике лечения наблюдалась нормализация альбуминемии.

В ходе лечения простеноном было обнаружено снижение количества ТР-РОК (хеллеров) и содержания МГс- в крови у больных ХАГ и ЦП, достоверное снижение содержания В-РОК и ИГМ в группах больных ХПГ и ХАГ. При этом показатели ИГМ, ИГо и ИГА у больных ХАГ нормализовались. Содержание ЦИК в крови больных ХАГ достоверно снизилось, хотя, как и в случаях ЦП, сохранялось после лечения увеличенным. Во всех группах обследованных после лечения простеноном было установлено увеличение урозвя СТГ, а у больных ХАГ произошла также нормализация количества тироксина и кортизола в крови. Было обнаружено значительное снижение уровня БСОП при отсутствии закономерности в динамике показателя суточной оксипролинурии.

Таким образом, простенон оказывал у больных ХГ и ЦП заметный положительный эффект, который был связан со способностью препарата стабилизировать клеточные мембраны, улучшать функцию гепатоцитов, нормализовать иммунный статус, гормональный профиль больных, воздействовать на нарушенный печеночный кровоток и метаболизм коллагена. Простенон можно рассматривать в качестве препарата выбора у больных ХГ и ЦП при сопутствующей патологии желудка и некоторых осложнениях цирроза печени (пептичес-кая язва, эрозии гастродуоденальной зоны), а также в случаях необходимости использования глюкокортикоидов для лечения патологии печени у больных с анамнестическими указаниями на пепти-ческую язву-. Перспектива лечения больных с патологией печени простагландинами связана с проблемой создания стабильных препаратов с минимальным количеством побочных действий.

ВЫВОДЫ

I. Состояние циклазных систем у больных ХПГ, ХАГ и ЦП характеризовалось увеличением активности АЦ, ГЦ и содержания цАЫФ в ткани печени по сравнению с данными у больных реактивным гепатитом. Относительное уменьшение показателей АЦ и цАМФ и увеличение - ГЦ или цГМФ было свойственно вирусным (особенно НВвАе -положительным формам ХГ, быстропрогрессирушщему хроническому гепатиту, активному циррозу печени, а также встречалось у больных с неудовлетворительными ближайшими результатами лечения, отражая истощение системы АЦ-цАМФ и адаптивную-реакцию включения цГМФ-зависимых путей метаболизма.Случаи ограниченного снижения реактивности аденилатциклазной системы (уменьшение активности АЦ при нормальном или увеличенном цАЫФ), вероятно, характеризовали разнообразие вариантов адаптационно-

го синдрома при патологии печени. Изменения в системе циклазы-ЦН способствуют нарушению гормональной регуляции регенераторных процессов и метаболизма коллагена.в печени.

2. Синтез ПГЕ в шкросомальной фракции печени больных ХПГ и ХАГ in vitro был относительно РГ увеличен, его продукция в гомогенатах печеночной ткани и уровень деградации ПГЕ2 не отличались от контроля. У больных циррозом увеличение микросо-мального синтеза ПГЕ и ПГФ-^ сопровождалось снижением выработки ПГЕ и ПГФв гомогенатах и резким увеличением метаболической деградации ПГЕ2 in vitro • Для случаев HBeAg -положительного ХГ В был характерен низкий уровень синтеза ПГ в микросомах и гомогенатах печени и высокая активность разрушения пге2.

3. Нарушение содержания простаноидов в печени больных характеризовалось относительным увеличением ПГЕ при ХАГ, ТВ2 у больных ХАГ и ЦП, сниженным соотношением ПГЕ/ПГФ2о^ в случаях ЦП и 6-кето ПГФ-Ь(/ТВ2 у пациентов с ХАГ и ЦП. У больных HBeAg -положительным ХГ В, при активном формирующемся циррозе и тяжелой декомпенсации функций печени изменения профиля простаноидов состояли в относительном снижении количества ПГЕ .соотношения ПГЕ/ПГФ2о6 , 6-кето ПГФ-^/ТВ2 и увеличении показателя ТВ2

в печени. Снижение уровня цитопротективных, повышение абсолютного или относительного количества "агрессивных" простаноидов способствует формированию гемодинакических и микроциркулятор-ных сдвигов в печени, нарушению регенерации гепатоцитов, гормональной регуляции метаболизма коллагена и может быть одной из причин дискоординированного функционирования системы ЦН при прогрессирующей печеночной патологии.

4. Содержание продуктов липоксигеназного пути метаболизма

у больных ХПГ по сравнении с РГ не изменялось. При хронической активном гепатите установлено увеличение в печени уровней ЖВ^, 5-НЕТЕ, I2-HETE и I5-HETE, суммарной фракции Ж (С^+Д^+Е^). У больных ЦП повышенный синтез ЛТВ^ и I2+I5-HETE в микросомах печени in vitro сочетался с увеличенным содержанием фракции суль-фопептидных Ж. Отношение количества липоксигеназных продуктов-АК к циклоокеигеназным характеризовалось относительный преобладанием липоксигеназной активности у больных ХАГ, ЦП, у лиц с НВеАе -положительным ХГ В, а также в случаях заболеваний, протекающих с гипераланинеыией, гипербилирубинемией и тяжелой ЩН. Нарушение эндогенного равновесия между ПГ и ДГ может рассматриваться в качестве одного из механизмов повреждения печени.

5. Нарушения в системе ПОЛ-АОД проявлялись сниженной активностью СОД, низким содержанием КД в печени больных ХАГ и уровня восстановленного глутатиона у пациентов с ЦП. Высокое содержание продуктов ПОЛ определялось в печени больных HBeAg -положительным ХГ В, активным циррозом, у больных ХАГ с тенденцией к , быстрому формированию ЦП, при декомпенсированной ГЦН и в случаях тяжелого нарушения портального кровообращения. Изменение метаболического состояния клеток печени в виде активации или снижения ПОЛ и нарушений антиокислительной' системы могут обусловливать колебания показателей АЦ-цАМФ и ГЦ-цГМФ.вызывать дисбаланс синтеза простаноидов и способствовать активации липокси-геназного пути метаболизма у больных.

6. Особенности метаболизма эйкозаноидов и ЦН в мононуклеар-ных клетках больных ХАГ и ЦП заключались в развитии рефрактер-ности циклазных систем к действию ПГЕ2, ПГф^ и преднизолона in vivo и in vitro , в относительном уменьшении продукции ыо-нонуклеарами простаноидов и увеличении выработки ЛТВ4 и HETE

la vitro , что может характеризовать выход клеток из-под контроля ПГ как звено дезадаптации иммунных реакция при патологии печени. Ингибирующие эффекты преднизолона in vitro на синтетические возможности ферментов метаболизма АК в МНК были более выражены у больных, чем у здоровых, и проявлялись в преимущественном торможении синтеза липоксигеназных продуктов.

7. Влияние силимарина на синтез эйкозаноидов in vitroB ткани печени больных ХГ и ЦП носило дифференцированный характер в зависимости от вида патологии, базального уровня определяемых продуктов и заключалось в увеличении микросокальной их выработки в случаях исходно низкого синтеза, вероятно, обусловленной антиоксидантным действием препарата, снижении образования большинства ПГ в гомогенатах печени и значительном уменьшении деградации ПГЕ2. В совокупности это могло характеризовать один их механизмов действия гепатопротекторов. с антиоксидантными свойствами на метаболизм АК в печени. Влияние преднизолона на продукцию ПГЕ в микросоыах и процесс разрушения ПГЕ2 в случаях ХАТ и ЦП носило аналогичный характер. Модуляция синтеза различных типов эндогенных ПГ у больных с патологией печени может осуществляться разнообразными препаратами- с различным механизмом действия.

8. Процесс формирования клинико-биохимической ремиссии у больных ХГ и ЦП сопровождался положительной динамикой ПГЕ в крови и ткани печени при отсутствии изменений показателей ПГФ2(Х, и ЦН. Применение препарата ПГЕ2 - простенона оказывало положительное воздействие на основные клинические проявления ХГ и ЦП, вызывало нормализацию аланинемии, билирубинешш, показателей гормонального статуса больных, приводило к отчетливому снижению уровня белковосвязанного оксипролина плазмы, хелперной суб-

популяции Т-лимфоцитов и к нормализации большинства изучаемых показателей гуморального звена иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- низкое содержание в печени АЦ, цАМФ, ПГЕ, увеличение количества цГЫФ, ТВ2, продуктов ПОЛ и сниженные значения показателей АЦ/ГЦ, цАМФ/цГМФ и ПГЕ/ПГФ2л/ характеризуют тяжелое»быстро прогрессирующее течение хронического гепатита, неудовлетвори -тельные результаты лечения и могут быть рекомендованы для оценки прогноза заболевания;

- тест in vitro с определением влияния ПГЕ2 на уровень цАМФ в МНК рекомендуется для целей дифференциального диагноза ХАТ, протекающего с транзиторныш эндокринными расстройствами и нарушениями портального кровообращения, и активного формирующегося цирроза печени; критериями является увеличение содержания цАМФ более чем на 70$ по сравнению с уровнем в нестимулирован-ной фракции клеток у больных ХАТ и отсутствие динамики нуклео-тида в МНК больных циррозом печени;

- увеличение содержания цАМФ и показателя цАМФ/цГМФ на 50 и более процентов от их нестиыулированного уровня в МНК и отсутствие динамики цГМФ в результате нагрузки in vitro предни-золоном может считаться характерным для случаев ХПГ, отличая его от ХАТ с минимальной активностью, при котором изменения цАМФ в МНК в ответ на добавление преднизолона отсутствовали, а содержание цГМФ возрастало более, чем на 50 процентов;

- при необходимости проведения дифференциального диагноза хронического гепатита вирусной и токсической (вызванной сложными химическими органическими и неорганическими композициями) этиологии высокий уровень КД в ткани печени может характеризо-

вать токсическое воздействие на печень химических композиций;

- пробы in vitro с ПГ и преднизолоноы могут применяться для определения функциональных ответов циклазных систем МНК in vitro , оценки восприимчивости аденидатциклазы liiHK к ПГЕ2 или установления чувствительности к стероидам;

- повышенное содержание КД в печени больных в фазе обострения лГ и ЦП и показатели динамики ПГЕ при нагрузках in vitro силимарином в виде увеличения ыикросокального синтеза, сниженной продукции в гомогенатах ткани и уменьшения метаболической деградации ПГЕ2 можно использовать как прогностический критерий высокого лечебного эффекта гепатопротекторов с антиоксиданг-ными свойствами;

- рекомендовано использбвать' показатель ПГЕ в крови и в ткани печени для оценки ремиссии ХГ и ЦП;

- при назначении больным XI' и ЦП различных фармакологических препаратов по поводу сопутствующих заболеваний следует учитывать возможность их модулирующего влияния на метаболизм эй-козаноидов;

- препарат ПГЕ2 - простенон может быть рекомендован больным с патологией печени в целях стабилизации клеточных мембран, нормализации иммунного статуса, гормонального профиля больных, воздействия на печеночный кровоток и нарушенный метаболизм коллагена; как препарат выбора простенон монет рекомендоваться в случаях ХГ и ЦП с сопутствующей патологией гастродуоденальной зоны.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО TEIffi ДИССЕРТАЦИИ

I. Ягода A.B. Диагностика хронических диффузных заболеваний печени. - Методические рекомендации. - Ставрополь, 1935. - 33 с.

■ 2. Ягода A.B. Простагландины при хронических заболеваниях печени // Клеточные основы заболеваний органов пищеварения. -

Ставрополь, 1986. - С.59-69.

3. Ягода A.B., Гейвандова Н.И. К вопросу о гормональной регуляции регенерации печени у больных хроническими гепатитами и циррозами // Клеточные основы заболеваний органов пищеварения. - Ставрополь, 1986. - С.86-92.

4. Ягода A.B., Смирнова О.В. Некоторые показатели перекисно-го окисления липидов при хронических заболеваниях печени // Актуальные проблемы практической медицины. - Ставрополь, 1986. -С.246-247.

5. Ягода A.B. Патогенетические основы хронических гепатиго: и циррозов печени // Тезисы докладов 19-го Всесоюзного съезда терапевтов. - M., 1987. - Раздел 2. - С.393-394.

6. Ягода A.B., Гейвандова Н.И., Носин В.И. Особенности регенерации печени и метаболизма коллагена при хронических гепатитах и циррозах // Актуальные проблемы практической и теоретической медицины. - Ставрополь, 1989. - С.97-103.

7. Ягода A.B., Смирнова О.В. Об участии иммуноглобулинов в активации перекисного окисления липидов печени при ее заболеваниях // Актуальные вопросы иммунологии и иммунопатологии в медицине и курортологии. - Пятигорск, 1987. - С.41-42.

• 8. Смирнова О.В., Ягода A.B. Неферментные антиоксиданты и адаптация печени к повреждению при хронических гепатитах и цир розах // Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. - Ростов-на-Дону, 1987. - C.II9-I20.

9. Смирнова О.В., Гуминский С.П., Ягода A.B. Состояние перекисного окисления липидов и глутатиона печени при хроническо холецистите //- Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации. - Ростов-на-Дону, 1988. - С.42-43.

10. Ягода A.B., Смирнова О.В., Ыосин В.И. Перекисное окисление липидов и некоторые механизмы повреждения и защиты гепа-тоцитов при хроническом гепатите и циррозе // Тер. архив. -1983. - fc 2. - С.54-58.

11. Ягода A.B. Повреждение клеточных мембран и циклазные системы печени при хроническом гепатите и циррозе // Современные аспекты патогенеза и лечения заболеваний органов пищеварения. - Ставрополь, 1988. - С.5-20.

12.Ягода A.B. Клиническое значение показателей перекисногс окисления липидов, циклаз и простагландинов при хроническом

гепатите и циррозе, печени // Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии.

- Душанбе, 1988. - C.I89-I9I.

13. Ягода A.B., Гейвандова Н.И. Роль циклических нуклеоти-дов й простагландинов в регенерации печени у больных хроническим гепатитом и циррозом // Успехи гепатологии. - Рига, 1990.

- Выпуск 15. - С.353-365.

14. Реквава P.A., Топчиева Г.Ю., Ягода A.B. Сравнительное влияние простагландинов и преднизолона на уровень циклических нуклеотидов в лимфоцитах ин витро при заболеваниях печени // Механизмы интеграции биологических систем. Проблема адаптации.

- Ставрополь, 1939. - С.93-94.

15. Гейвандова H.H., Ягода A.B., Носин В.И. Некоторые особенности метаболизма ко'ллагена у больных с хроническими заболеваниями печени // Клин. мед. - 1989. - ¡й II. - С.59-62.

16. Ягода A.B. Синтез эйкозаноидов в печени при хронических гепатитах и циррозах // 4-Й Всесоюзный съезд гастроэнтерологов. - U.a., 1990. - Т.2. - С.293-299.

17. Ягода A.B. Нарушение механизма антиоксидантнои защиты при хронических заболеваниях печени // Механизмы адаптации животных и растений к экстремальным факторам среды. - Ростов-на-Дону, 1990. - Т.2. - C.I70-I7I.

18. Ягода A.B. Простатландины и функция лимфоцитов при хронических заболеваниях печени // 2-й Международный симпозиум "Реабилитация иммунной систеш". - Цхалтубо, 1990. - С.353,229.

19. Ягода A.B., Гуминскик С.П. Состояние клеточных посредников в печени при некоторых заболеваниях органов пищеварения // 15-я Всесоюзная конференция "Физиология пищеварения и всасывания". - Краснодар, 1990. - С.656-657.

20. Ягода A.B., Боев И.В. Диагноз и дифференциальный диагноз гепатоцеребральных расстройств при поражении печени сложными химическими органическими и неорганическими композициями.

- Информационное письмо. - Ставрополь, 1990. - 14 с.

21. Ягода A.B., Реквава P.A. Влияние некоторых продуктов метаболизма арахидоновой кислоты на содержание циклических нуклеотидов в лимфоцитах при хронических заболеваниях печени

// Проблемы гастроэнтерологии. - 1991. - ¡й 3-4 (5). С.47-54.

22. Ягода A.B., Андросова Т.А., Каширина И.М. Влияние простагландинов Е и на печеночный кровоток при хронических

заболеваниях печени // Всесоюзная конференция "Методы исследования и лечения, аппаратные комплексы и ЭВМ в гастроэнтерологии". - Келезноводск, 1991. - C.39S-40I.

23. Ягода A.B. К вопросу об иммуноыодулирующем действии простагландинов при заболеваниях печени // Всесоюзная конференция "Методы исследования и лечения, аппаратные комплексы и ЭВМ в гастроэнтерологии". - 2елезноводск, 1991. - С.401-402.

24. Ягода A.B. Влияние силимарина на метаболизм арахидоно-вои кислоты' в шкросомах печени при ее хронических заболевани-*ях // 2-я'Всесоюзная конференция "фармакологическая коррекция гипоксических состоянии". - Гродно, 1991. - Ч.З. - С.497-498.

25. Ягода A.B. Возможности прогнозирования лечебного действия гепатопротекторов при заболеваниях печени // 10-Й пленум ВНМОТ и межобластная (межреспубликанская) научно-практическая конференция терапевтов Северного Кавказа "Профилактика и рациональная терапия внутренних болезней". - Махачкала,1991.

- C.II3-II4.

. 26. Ягода A.B., Гейвандова H.H. Клиническое значение показателей регенераторной активности печени при хроническом гепатите и циррозе. - Методические рекомендации, утвержденные ЫЗ РСФСР. - Ставрополь, 1991. - 9 с.

27. Ягода A.B., Реквава P.A. Роль простагландинов в деятельности мононуклеарных клеток у больных циррозом печени // Врачебное дело. - 1992. - т 9. - С.27-30.

23. Ягода A.B. Синтез эйкозаноидов мононуклеарами периферической крови здоровых людей и больных с лаюлогией печени // Иммунология. - 1992. - и I. - С.49-52.'

29. Ягода A.B. Метаболизм простагландина Е2 в печени при ее хронических заболеваниях // 4-я конференция "Еиоантиокси-дант". - Москва, 1992. - Т.2. - С.153-154.

30. Ягода A.B. Лейкотриены при хронических заболеваниях печени // Кубанская межрегиональная-отраслевая научно-практическая конференция медицинских работников "Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста. Новое в медицине". - Краснодар, 1992. - С.224-226.

. 31. Ягода A.B. Способ лечения хронических заболеваний печени. Авторское свидетельство !._ I82I209, 1992.

32. Ягода A.B., Топчиева Г.й., Гейвандова Н.К.«Маркова И.В Простагландины и метаболизм коллагена при хронических заболева

ниях печени // Клин. мед. - 1993. - to 3. - С.51-55.

33. Ягода А.В., Кашрина'И.М. Простаноиды в регуляции печеночного кровотока и никроциркуляции при хроническом гепатите // Конференция "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии".- Москва, 1993. - Т.2. - C.I6I-I62.

34. Реквава Р.А., Ягода А.В. Регуляторное влияние проста-гландинов Е на уровень циклического АКФ в популяциях лимфоцитов больных с патологией печени // Конференция "Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии". -Москва, 1993. - Т.2. - С.48-49.

35. Ягода А.В., Гейвандова Н.И., Чукова О.В. Некоторые механизмы прогрессирующего коллагеногенеза у больных циррозом печени // Новое в патогенезе и лечении заболеваний пищеварительной системы. - Ставрополь, 1993. - С.48-59.

36. Ягода А.В., Алехина И.Ю. Липоксигеназные метаболиты арахидоновой кислоты в печени при ее хронических заболеваниях // Новое в патогенезе и лечении "заболеваний пищеварительной системы. - Ставрополь, 1993. - C.5-I6.

37. Калшрина И.М., Ягода А.В. Эффекты простенона и вазо-простана на гемодинамику печени и перекисное окисление липидов при хроническом гепатите и циррозе // Российская научная конференция "Антигипоксанты и актопротекторы: итоги и перспективы". - Санкт-Петербург, 1994. - В.1У. - С.305.

38. Mosin V.I., Yagoda А.7. Synthesis of eicosenoids by circulating mononuclears in healthy people and in patients with liver cirrhosis // Hepato-gastroenterology. - 1992. - Vol.39,

8 3. -P. 248-251.

39. Yagoda A.7., Alekhina I.Т., Badtsev Y.A., Budagov N.M. Leucotrien B^ (I/ГВ^) in liver diseases // 2 United European Gastroenterology Week. - Barcelona, 1993« - A.335«

С1ИС0К СОКРАЩЕНИЙ

АК - арахидоновая кислота

АОД - антиоксидант

АЦ - аденилатциклаза

БСОП - белковосвязанный оксипролин плазмы

ВГ - восстановленный глутатион

Щ - гуанилатциклаза

д - диенкетонн

иг - иммуноглобулин

т - индекс двуядерных клеток

ад - коныогированныв диены

лт - лейкотриен

ми - митотический индекс

мнк - мононуклеарные клетки

ПЕТЕ - гидроксиэйкозатетраеновая кислота

ОПМ. - оксипролин мочи

ПГ - простагландин

ПОЛ - перекисноэ окисление липидов

РГ - реактивный гепатит

сод - супероксидцисмутаза

СРО - свободнорадикальное окисление

СТГ - сомаготропный гормон

ТВз - тромбоксан В2

ФГА - фитогемагглютинин

ХАГ - хронический активный гепатит

ХГ - хронический гепатит

хпг - хронический персистиругаций гепатит

- циклический аденозинмонофосфат

цгда - циклический гуанозинмонофосфат

ш - циклические нуклеотиды

ЦП - цирроз печени

Уя - объем ядра