Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогоностическое значение.

ДИССЕРТАЦИЯ
Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогоностическое значение. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогоностическое значение. - тема автореферата по медицине
Николаева, Ирина Венидиктовна Казань 2011 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.08
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогоностическое значение.

НИКОЛАЕВА Ирина Венидиктовна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 АВГ 2011

Казань 2011

4852285

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Казанский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Анохин Владимир Алексеевич доктор медицинских наук, профессор Бондаренко Виктор Михайлович

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Мазанкова Людмила Николаевна Профессор, доктор медицинских наук Булатов Владимир Петрович Профессор, доктор медицинских наук Архипова Наталия Николаевна

Ведущее учреждение: ФГУ "Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России"

Защита состоится « 9 » сентября_2011 г. в 9 ч. 00 мин.

на заседании диссертационного совета Д 208.034.03. при ГОУ ВПО «КазанскиГ государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения 1 социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, Республик Татарстан, г. Казань, ул. Бутлерова, 49

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казански государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения 1 социального развитая Российской Федерации по адресу: Казань, Бутлерова, 496.

Автореферат разослан «_> августа 2011г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Актуальность проблемы

Человек и населяющая его микрофлора представляют единую экологическую систему, находящуюся в норме в состоянии биологического равновесия. Кишечный микробиоценоз занимает центральную позицию в микроэкологической системе человека и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза его организма, поскольку обеспечивает колонизационную резистентность, выполняет иммуногенную, ферментативную, дезинтоксикационную, антимутагенную и др. позитивные функции (Бондаренко В.М. и соавт., 2007; Горелов A.B. и соавт., 2008; Fujimura К.Е. et al., 2010). С нарушением микробной экологии кишечного тракта в настоящее время связывается развитие различных заболеваний человека: атопического дерматита, бронхиальной астмы, кишечных дисфункций, антибиотикоассоциированной диареи, частых респираторных инфекций и др. (Finegold S.M., 2002; Schmidt W.P., 2004; Hogenauer С., 2006; Penders J., 2007; Бельмер C.B., 2005; Корниенко E.A., 2008; Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009).

Формирование микроэкологической системы человека начинается с момента рождения и представляет собой сложный процесс селекции микроорганизмов, попадающих на поверхности слизистых оболочек и кожи новорожденного ребёнка из микробиоценозов матери и окружающей среды. Характер микробной колонизации во многом определяют генетические факторы, гестационный возраст ребенка, способ родов, характер вскармливания и др. (Fanaro S. et al. 2003; Adlerberthn 1. et al. 2006; Penders J. et al. 2006; Захарова И.Н. и соавт., 2010; Мазанкова JI.H. и соавт., 2010). Большинство проведенных исследований посвящено изучению особенностей формирования кишечной микрофлоры и влияния различных факторов на этот процесс в периоде новорожденное™ (Neut С. et al., 1987; Hall М.А. et al., 1990; Biasucci G. et al., 2008; Кафарская Л.И., 2006). Имеются данные о негативном влиянии кесарева сечения на процесс формирования кишечной микробиоты" ребенка, однако большинство исследований по этому вопросу ограничены непродолжительным сроком наблюдения (Neut С. et al., 1987; Laubereau В. et al., 2004; Бельмер C.B., 2004).

Отечественные авторы отмечают негативные тенденции к удлинению периода становления кишечного микробиоценоза у детей в последние годы.

Данное явление они связывают в первую очередь с нарушением микроэкологического статуса матери (Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И., 2005; Хавкин А.И., 2006). Большинство имеющихся работ посвящены исследованию роли микрофлоры матери в процессах формирования кишечной микрофлоры в периоде новорожденное™ (Аккер JI. В. и соавт., 2001; Ольшевская В., 2001; Фролова Н.А., 2001; Венцковский Б.М. и соавт., 2002; Самсыгина Г.А., 2003; Урсова Н.И., 2005; Хавкин А. И. 2006). В настоящее время остается малоизученным вопрос влияния микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Тесная связь между матерью и ребенком в период грудного вскармливания предполагает наличие у них общей микроэкологической системы «мать-ребенок» в связи, с чем актуальным является определение прогностического значения различных вариантов микроэкологических нарушений у матери для состава кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Имеющиеся рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока часто становятся причиной необоснованной отмены грудного вскармливания. В этом контексте является актуальным исследование прогностической значимости бактериолактии различной этиологии для колонизации желудочно-кишечного тракта грудных детей и развития у них различных форм инфекционной патологии.

Результаты исследований отечественных ученых свидетельствуют о частом несоответствии состава кишечной микрофлоры у детей грудного возраста общепринятым нормативным показателям (Коршунов В.М. и соавт., 2001; Леванова Л.А., 2002; Урсова Н. И., 2002; Самсыгина Г. А., 2003). В литературе также имеются сведения об особенностях состава кишечной микрофлоры у детей, проживающих в разных регионах, что связывается с разным уровнем жизни, особенностями питания, экологической ситуацией и др. факторами (Adlerberthn I. et al., 2006; Fallani M. et al., 2010). В связи с вышеизложенными данными, актуальным является исследование динамики формирования кишечной микрофлоры у детей прг различном способе родоразрешения нх матери и определение нормативных показателей качественного и количественного состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста в конкретном регионе.

Цель работы

Совершенствование диагностики и определение прогностического значения микроэкологических нарушений у матери и ребенка в постнеонатапьном периоде.

Задачи

1. Определить нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани и оценить особенности видового состава, антибиотикорезистентности и антагонистической активности лактофлоры у грудных детей.

2. Выявить возможные особенности формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, в постнеонатальном периоде.

3. Изучить микроэкологический статус матери и оценить влияние различных микробиоценозов матери на состав кишечной микрофлоры ребенка в период грудного вскармливания.

4. Изучить этиологическую структуру бактериолактии и определить ее возможное прогностическое и клиническое значение для грудного ребенка.

5. Изучить содержание общего 5/и специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину в грудном молоке матерей, вскармливаемых детей с дисбактериозом кишечника, и оценить их возможное влияние на состав кишечной микрофлоры ребенка.

6. Оценить информативность полуколичественного метода определения эндотоксина в моче для экспресс-диагностики грамотрицателыюй бактериурии при декомпенсированных формах дисбактериоза кишечника.

Научная новизна

Впервые показано, что состав кишечного микробиоценоза у большинства здоровых детей г. Казани в возрасте до 2 лет не соответствует общепринятым нормативным показателям. Выявлена высокая частота бессимптомной колонизации кишечника детей данной возрастной группы условно-патогенными микроорганизмами. На основании полученных данных

предложены региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от I до 2 лет жизни.

Впервые установлено, что длительность становления кишечной микробиоты у детей, рожденных естественным путем, составляет 2 года. Дети, рожденные оперативным путем, имеют больший период формирования кишечной микрофлоры, и к 3 годам 25,8% детей имеют показатели, соответствующие общепринятым нормативным показателям

Выявлено, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженные клинические проявления дисбактериоза кишечника и более высокий риск развития в раннем возрасте хронической диареи, кандидоза, железодефицитной анемии, синдрома нейтропении, частых респираторных инфекций, чем дети, рожденные естественным путем.

Впервые получены данные о региональных видовых и фенотипических особенностях лактофлоры у детей грудного возраста. Выявлено, что в видовом составе лактофлоры у детей, получающих грудное вскармливание, доминируют Ь./егтепШт и I,- гкатпохш. На фоне введения прикорма появляются виды ¿.еже/, Ь. рагасспе!. Установлена высокая частота резистентности кишечных лактобацилл к часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также их низкая антагонистическая активность в отношении условно-патогенных энтеробактерий.

Определено прогностическое значение различных вариантов нарушений микробиоценозов у матери для формирования кишечной микрофлоры у ребенка в период грудного вскармливания. Выявлено, что при наличии у матери дефицита индигенных бактерий в кишечнике дети имеет более высокий риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры (КМФ), чем дети, матери которых имеют нормальный состав кишечной микрофлоры. Дети, вскармливаемые матерями с носительством Б.аигеш в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей, имеют, соответственно - в 1,6 и 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, матери которых не являются бактерионосителями золотистых стафилококков. Установлено, что бактериолактия играет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка Б.аигет в общей популяции детей грудного возраста

Впервые показана связь между состоянием кишечного микробиоценоза .матери с общим содержанием Л'/?./ в грудном молоке. Матери с дефицитом

индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имеют достоверно более низкое содержание Б^А в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры.

В работе впервые получены данные о содержании в грудном молоке к антигенам различных условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину и дана оценка их влияния на состав КМФ ребенка. Доказано, что антмикробные 5/^А грудного молока не выполняют функцию «иммунного исключения» по отношению условно-патогенным и синбиотическими микроорганизмам. Антиэндотоксиновые антитела грудного молока «регулируют» популяционный уровень эшернхиозной флоры, а антистрептококковые - кишечных энтерококков у ребенка.

Впервые дана оценка информативности метода определения эндотоксина по формированию фракталов в моче для экспресс-диагностики бактериурии, обусловленной грамотрицательной микрофлорой, являющейся критерием декомпенсированных форм дисбактериоза кишечника. Выявлено, что при концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина >1/140 тест имеет высокую чувствительность (81,8%) и специфичность (98,2%).

Практическая значимость

Разработаны региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от 1 до 2 лет жизни, позволяющие оптимизировать диагностику дисбнотических нарушений в данной возрастной группе.

Данные о видовом составе, антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобацилл позволят оптимизировать пробиотическую коррекцию нарушений лактофлоры н подобрать «щадяший» режим антибактериальной терапии инфекционных заболеваний у детей грудного возраста. Клинические изоляты лактобацилл, имеющие высокую антагонистическую активность в отношении отдельных видов условно-патогенных микроорганизмов, являются кандидатными для создания новых пробиотических препаратов.

Результаты исследований состава КМФ у детей при различном способе родоразрешения и данные о более высоком риске развития отдельных заболеваний детского возраста у детей, рожденных путем кесарева сечения,

являются обоснованием проведения у них корригирующей пробиотической терапии с момента рождения.

Данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующегося кишечного микробиоценоза ребенка, а также на общий уровень З^А грудного молока, свидетельствуют о необходимости исследования состава микробиоценозов матери и коррекции, выявляемых у неё микроэкологических нарушений, в случаях развития у ребенка клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника.

Высокая информативность полуколичественного экспресс-метода выявления эндотоксина (ЛПС грамотрицательных бактерий) в моче определяет перспективность его использования для обследования больных с декомпенсированным дисбактериозом кишечника и инфекцией мочевых путей.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие кишечной микробиоты у здорового ребенка в постнеонатальном периоде происходит в 3 этапа: «младенческий» (от 1 месяца до 1 года), «переходный» (от 1 года до 2 лет) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет), для каждого из которых характерен определённый состав кишечной микрофлоры. Колонизация условно-патогенными микроорганизмами кишечника детей грудного возраста является естественным и биологически целесообразным явлением в формирования кишечной микробиоты человека.

2. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микробиоты. Характер колонизации толстой кишки, длительность постнеонатального развития кишечной микрофлоры и клинические проявления дисбактериоза кишечника у детей зависят от способа родов.

3. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Различные варианты нарушения состава микробиоценозов матери в период грудного вскармливания имеют разное прогностическое значение для состава кишечной микрофлоры ребенка. Имеется связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери и общим содержанием в грудном молоке.

4. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента является высокоинформативным для экспресс-диагностики Гр-бактериурии.

Личное участие диссертанта в получении научных результатов, изложенных в работе

Личное участие автора выразилось в предложении основной идеи исследования, выработке методологии и методов его выполнения. Автором непосредственно проводился отбор пациентов для включения в исследование и разработка программы обследования. Автор принимал непосредственное участие в процессе клинических и лабораторных исследований, а также произвел статистическую обработку и анализ всего клинического материала.

В работу вошли результаты исследований, проведенных совместно с Купчихиной JI.A., Павловой Т.Ю., Айнугдиновой И.А. ПЦР идентификация представителей рода Lactobacillus была проведена совместно с н.с. Шабановой Н.А. (лаборатория генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Москва)).

Связь работы с научными программами.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (Гос. регистрации №01200853546).

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и доложены на Всероссийской конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002 г.); Городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение кишечных инфекций и дисбактериозов у детей» (Казань, 2003); I, II, III, IV, V, VII межрегиональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» (Казань, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2007); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009), XII международном конгрессе но антимикробной терапии

МАКМАХ/ЕБСМГО (Москва, 2010), III Ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011). Всего по материалам диссертации сделано 13 докладов, в том числе: 1 - международного и 11 - федерального уровня.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу Республиканской инфекционной клинической больницы, Республиканской детской клинической больницы, детских поликлиник и больниц г. Казани. Теоретические положения и практические рекомендации включены в учебный процесс на кафедре детских инфекций, кафедре пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета, кафедре госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования Казанского государственного медицинского университета. В 2004 году в составе научной группы выигран Грант фонда Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ АН РТ и проведены научные исследования по теме «Стафилококковая инфекция у детей раннего возраста, прогнозирование тяжести и исходов» (Госконтракт Яг 03-3.5181/2004). В 2006 в составе научной группы выигран Грант фонда Научно-исследовательских и опытно-конструкторских работ АН Р'Г и проведены научные исследования по теме: «Этапы формирования кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста и влияние микрофлоры матери на него в период грудного вскармливания» (Госконтракт № 03-3.2-35/2006 г.).

По материалам исследования изданы 3 учебно-методических пособия и написано Информационное письмо Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.03.2011 № 09-01/2217 «О диагностике дисбактериоза кишечника у детей» - 14 с.

Публикации

По результатам исследования опубликовано 55 научных работ, в том числе 15 - в журналах, рекомендованных экспертным советом ВАК по медицине для опубликования результатов исследований по докторским диссертациям.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописного текста и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 6 глав, содержащие изложение собственного материала, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 96 таблицами, 3 рисунками и 7 графиками. Список литературы включает 417 источников (отечественных 104, зарубежных 313).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследований. Работа выполнена на базе кафедры детских инфекций ГОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет", ГУ НИИ микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН, ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии, Республиканской инфекционной клинической больницы, детской поликлиники № 3 Казани, Детской республиканской клинической больницы, Республиканской клинической больницы. Всего обследован 421 ребенок в возрасте от 1 месяца до 3 лет и 815 матерей (таблица 1). Число мальчиков составило 200 (47,5%), девочек - 221 человек (52,5%).

Общие критерии включения в исследования детей:

• гестационный срок при рождении 38-41 неделя,

• масса тела 3000-4000 гр.,

• отсутствие в анамнезе антибактериальной, пробиотической терапии и

ОКИ за 2 месяца до проведения исследования После оформления согласия на медицинское вмешательство и в соответствии с критериями включения и исключения были сформированы профильные группы детей:

1 группа - здоровые дети раннего возраста (176 детей), которые по совокупности анамнестических и клинических данных на момент обследования не имели симптомов острых заболеваний и имели нормальный стул. Все дети до 6 месяцев получали грудное вскармливание. Проводилось бактериологическое исследование состава микрофлоры толстой кишки (ТК). У 79 детей исследование проведено в динамике дважды в разные возрастные периоды. У 20 детей грудного возраста дополнительно было проведено

изучение видового состава, а также антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобактерий.

2 группа - 173 ребенка с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника (ДБК), в т.ч. 91 ребенок, рожденный естественным путем (ЕР) и 82 ребенка, рожденных путем кесарева сечения (КС). Группы были сопоставимы по частоте грудного вскармливания (ЕР - 74,7% и КС - 72%; р=0,7 критерий у2). Проводились «когортные исследования» о влиянии способа родоразрешения на формирование кишечной микрофлоры и клинические проявления ДБК у детей. Бактериологические исследования фекалий и клиническое обследование проведены в возрасте 1-2 месяца, 6-12 месяцев, 1-2 года, 2-3 года.

3 группа - 72 ребенка с клинически выраженными формами ДБК, одновременно с ними обследовано 72 матери. Все дети получали грудное вскармливание. У детей проведено бактериологическое исследование фекалий, у матерей - бактериологическое исследование состава микрофлоры ТК, зева, носа, кожи грудной железы. У 46 матерей проведено исследование грудного молока на общее содержание Б^А, а также антибактериальных и антиэндотоксиновых антител.

Отдельную группу, включенную в исследование, составили 743 матери, у которых было проведено исследование грудного молока ¡1а стерильность. В 408 случаях матери обследованы в стационарных условиях по поводу гнойно-воспалительных процессов, пневмонии, ОКИ у доношенных новорожденных и грудных детей. В 335 случаях матери обследованы в амбулаторных условиях, по поводу клинически выраженных случаев ДБК у детей грудного возраста.

Таблица 1

Возраст при обследовании 1 группа (п=176) 2 группа(п=173) 3 группа (п=72)

КС (п=91) НР (п=82)

1-6 месяцев 66 91 82 56

7-12 месяцев 51 87 60 16

1 -2 года 78 69 50 -

2-3 года 60 31 33 -

Состояние здоровья пациентов оценивалось при помощи общеклинических методов исследования (клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, {сопрограмма). При необходимости обследование дополнялось

инструментальными методами обследования (УЗИ) и консультациями гастроэнтеролога, аллерголога и других специалистов.

Бактериологическое исследование фекалий и оценку количественного и качественного состава кишечной микрофлоры толстой кишки проводили в соответствие с Отраслевым Стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ Министерства здравоохранения РФ № 231 от 09.06.2003). Бактериологическое исследование мочи, а также отделяемого зева и носовой полости проводили в соответствие с Приказом №535 Министерства здравоохранения СССР от 22.04.1985 г. Бактериологическое исследование грудного молока проводили в соответствии с методическими рекомендациями по бактериологическому контролю грудного молока МЗ СССР (1984). Степень обсеменения грудного молока различными микроорганизмами выражалась в КОЕ/мл. Определение видовой принадлежности лактобацилл проводили при помощи' ПЦР с набором праймеров, приведенных в таблице 2, на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. В качестве контрольных использовали пробиотические штаммы L. acidophilus ВКМ В846, Lplantarum 8РА-3, Lfermentum 97, L. rhamnosus G<7, L. delbrueckii 78 NCIB, L.casei 1-25 (Леванова Г.Ф., 2009.). Антагонистическую способность лактобацилл выявляли методом «отсроченного антагонизма». В качестве контроля использовался производственный штамм

бактериоцинпродуцирующий Lactobacillus plantarum 8RA-3 и штамм L. fermentum 97 из коллекции музейных культур НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН г. Москва. В качестве индикаторных культур изучали штаммы S.aureus, гемолизирующгй E.coli (E.coli Hly+), Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca. Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii, выделенные у детей с дисбактериозом кишечника. Антагонистическая активность лактобацилл оценивалась как высокая при ширине зоны задержки роста УПМ > 25 мм, умеренная - 13-25 мм и низкая - 0-12 мм (Hiitt P. et al, 2006). Чувствительность лактобактерий к антимикробным препаратам определяли методом диффузии в агар на среде Muiler-llinton с помощью стандартных дисков фирмы HiMedia (Индия) в соответствии с методиками, рекомендованными NCCLS (2000-2001).

Таблица 2

Праймеры, использованные в работе

ген мишень олнгонуклеатндные последовательности GenBan k/ EMBL локалнзац ня на гене размер амплнк она (п.н.) темпера тура отжига (°С)

Lactobacillus.sp. (V2-V3 регион 16S rRNA) LactoF 5'- TGGAAACAGRTGCTAATACCG -3', R-G/A LactoR 5'- GYCCATTGTGGAAGATTCCC -3', Y-T/C M58802 172-192 384-403 232 58 (62)

L. ucidophilus (V2-V3 регион 16S rRNA) Aci 16SI 5'- AGCTGAACCAACAGATTCAC -3' 16SII5'- ACTACCAGGGTATCTAATCC -3' >158802 70-89 809-829 759 55(62)

L. plantarum (16S-23S область) Lfpr 5'- GCCGCCTAAGGTGGGACAGAT -3' Planll 5'- TTACCTAACGGTAAATGCGA -3' AF0801 01 115-135 378-397 283 59(55)

L. delbrueckii (V1-V2.2 регион 16SrRNA) LdclbF 5'- GGRTGATTTCTTGGACGCTAG -3\ R-G/A LdelbR 5'- GCCGCCTTTCAAACTTGAATC -3' AY0501 71 80-100 197-217 138 54 (60)

L.fermentum (V1-V3 регион 16S rRNA) LfermF 5'- GCACCTGATTGATTTTGGTCG -3' LactoR 5'- GYCCATTGTGGAAGATTCCC -3', Y-T/C M58819 98-118 395-414 317 59 (60)

L.fermentum (16S-23S область) Lfpr 5 - GCCGCCTAAGGTGGGACAGAT -3' Fermll 5'- - CTGATCGTAGA TCAGTCAAG -3' AF0800 99 119-139 375-394 276 59 (55)

L. rhamnosus (V1-V2.2 регион 16S rRNA) LrhamF 5'- TGCTTGCATCTTGATTTAATTTTG -3' LcaseR 5'- GGTTCTTGGAT YTATGCGGTATTAG -3', Y-T/C D16552 61-84 158-182 122 62 (62)

L. rhamnosus (16S-23S область) PrI 5'- CAGACTGAAAGTCTGACGG -3' Rhall 5'- GCGATGCGAAT I TCTATTATT -3' AF1212 01 8-26 173-193 186 54 (58)

L. casei/ L. paracasei (VI-V2.2 регион 16S rRNA) LcaseF 5'- GCACCGAGATTCAACATGG -3' LcaseR 5'- GGTTCTTGGATYTATGCGGTATTAG -3', Y-T/C D86517/ D79212 66-84 158-182 117 62 (60)

L. casei (16S-23S область) PrI 5'- CAGACTGAAAGTCTGACGG -3' CasII 5 - GCGATGCGAATITCTTTTTC -3' AF1212 00 8-26 173-192 185 54 (55)

L. zeae (16S-23S область) Zeal 5'- TGTTTAGTTTTGAGGGGACG -3' Zeall 5'- ATGCGATGCGAATTTCTAAATT -3' AF0748 62 48-67 173-194 147 55 (58)

Оценку антиоиотикочувствительности и метициллинрезистентности стафилококков проводили дискодиффузионным методом в соответствии с методиками NCCLS (2000-2001). Определение общего содержания SIgA в грудном молоке проводили методом радиальной иммунодиффузии по Манчини. Количественные результаты выражали в мг/мл. Определение антибактериальных и антиэндотоксиновых SlgA в грудном молоке проводили методом И ФА. В качестве антигенов эндотоксинов использовали гликолипид Salmonella minnesota RE 595 (Sigma, USA), липогюлисахарид E.coli (Sigma, USA). В качестве антигенов Proteus mirabilis, Pseud. aeruginosa, Staph. aureus, Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Candida albicans использовали ультразвуковые дезингеграты этих бактерий, подвергнутые ультрацентрифугироваяию, гельфильтрации и очистке от нуклеиновых кислот цетавлоном (Зинкевич О.Д. и др. 1999). Результаты ИФА выражали в мг/мл и мкг/мл. Определение концентрации эндотоксина в моче проводили при помощи модифицированного ЛAJI-mecma (О. Д. Зинкевич и соавт., 2001 г.). Метод основан на визуализации под микроскопом свертывания ЛАЛ-реагента под действием эндотоксина (ЭТ). В присутствии эндотоксина (положительный результат, рис. 1), в высохшей капле от центра к периферии формируются фракталы, величина которых зависит от концентрации эндотоксина. При снижении количества вносимого ЭТ меняется геометрия фракталов, они большей частью формируются по периферии, а центр заполняется неорганизованными кристаллами (отрицательный результат, рис. 2).

Рис. 1 Положительный результат Л АЛ- теста

Рис 2. Отрицательный результат ЛАЛ-тес га

Бактериологические исследования проводились в бактериологической лаборатории Республиканской клинической инфекционной больницы, Детской Республиканской клинической больницы г. Казани; определение видовой принадлежности, антагонистической активности и антибиотикорезистентности лактобацилл проводилось на базе лаборатории генетики вирулентности бактерий НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи РАМН под руководством д.м.н., проф. В.М. Бондаренко; определение в грудном молоке SIgA и эндотоксина в моче модифицированным ЛАЛ-тестом проводилось на базе ЦНИЛ Казанской государственной медицинской академии вед. науч. сотрудником ЦНИЛ Зинкевичем О.Д., ст. науч. сотрудником ЦНИЛ к.б.н. Сафиной Н.А. (зав. лабораторией - к.м.н. Нюхнин М.А.).

2.3. Методы статистического анализа. Для статистической обработки результатов использованы программы: «Microsoft Excel», «Statistica 8,0», «KrelRisk». Методами вариационной статистики рассчитывали: при правильном распределении: среднее значение (М), ошибку средней величины (m), стандартное отклонение (SD), доверительный интервал, критерий Стьюдента (t-критерий); при неправильном распределении: геометрическое среднее (G), стандартное отклонение (SD), референтный интервал, межквартильный размах. Для определения достоверности различий средних сравниваемых величин (р) использовали критерий Манна-Уитни (U-критерий) и критерий Вилкоксона; анализ категориальных данных проводили с использованием критерия %2 и точного критерия Фишера (F-критерий); для изучения степени выраженности связи между признаками использовался параметрический коэффициент Пирсона и непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS). Определение нормативных интервалов показателей состава микрофлоры толстой кишки (ТК) у детей раннего возраста проводили по стандартной методике, применяемой для разработки референтных величин лабораторных показателей с использованием метода персентилей (В.В. Меньшиков и соавт.,1983). Для оценки диагностических тестов рассчитаны показатели: чувствительность (Se), специфичность (Sp), прогностическая ценность положительного и отрицательного результата (PPV и NPV), относительный риск (RR), отношение шансов (OR), отношение правдоподобия положительного результата (LR) и % ошибочных тестов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани. Исследования показали, что состав кишечного микробиоценоза у соматически здоровых детей первых 2-х лет жизни г. Казани редко соответствует общепринятым нормативным показателям. Эубиоз имели 9,1-17,6% здоровых детей первого, 35,9% второго года жизни и 80% третьего года жизни (рис. 3). У большинства детей состав микрофлоры ГК соответствовал критериям нарушений кишечного микробиоценоза (НБК) 1-2 степени, а у 3,9-6,1% детей грудного возраста - 3 степени НБК.

Бифидобактерии в количестве, соответствующем общепринятым нормам, обнаружены в разные возрастные периоды в 66,6-86,7%, лактозопозитивные Е.СоН и лактобактерии - в 84,8-93,3% случаев. Средний популяционный уровень бифидобактерий у детей грудного возраста составил 9,4 ^ КОЕ/г, у детей старше 1 года - 8,4 ^ КОЕ/гр. Среднее содержание лактобацилл (6,7-6,9 КОЕ/г) и лактозопозитивной Е.соИ (7,5-7,8 ^ КОЕ/г) соответствовало общепринятым нормативам и в разных возрастных группах достоверно не различалось. Бактероиды обнаружены у 88% детей грудного возраста в количестве 7-8 lg КОЕ/гр и у всех детей >1 года, в количестве 9-10 КОЕ/гр. Среднее содержание энтерококков с увеличением возраста ребенка уменьшалось от 6,4 до 5,8 КОЕ/гр (р-0,009, и-критерий), а молочнокислых стрептококков увеличивалось от 6,2 до 6,8 (г; КОЕ/гр (р -0,05, и-критерий).

,6-г;

Ш

39.4%

, 3.9?

; 1 у / <>.• !

ГШ! | \'.6& |

1 -6 мес о-12 мес

35.9%

1-2 г.

16,7%

т%

■ НБК 3 а аНБК2ст НБК I сг

.-¿убмО)

Рис. 3 Частота эубиоза и нарушений микробисщеноза у здоровых детей 1. Казани

УПМ являлись частыми членами кишечного микробиоценоза у здоровых детей первых двух лет жизни и обнаружены у детей до 1 года в 72,7 - 82,3%, от 1 до 2 лет - в 53,9 %, от 2 до 3 лет - в 20% случаев. Всего идентифицированы представители 10 родов УПМ. По частоте встречаемости у детей 1-го года доминировали S.aureus (39,4-47,1%), Klebsiella spp. (24,2-33,3%), Proteus spp.(\3,7-15,2%), у детей старше 1 года - S.aureus (10-28,5%), гемолизирующие эшерихии (9-14,3%), клебсиеллы (6,6-12,9%). Средний популяционный уровень отдельных видов УПМ (E.coli Hly+, Klebsiella spp., Citrobacter freundii, Enterobacter spp.) у 15,7% здоровых детей, существенно превышал возрастные показатели нормы и достигал 7-8 !g КОЕ/гр фекалий без развития кишечной дисфункции. С учетом этих данных оценка роли УГГМ в развитии инфекционного процесса только по количествешюму содержанию микробов в фекалиях недостаточно объективна. Следует отметить, что у здоровых детей раннего возраста ни в одном случае не обнаружены Hafnia, Morganella, Providencia, а также неферментирующие бактерии (Pseudomonas, Acinetobacter и др.) и плесеневые грибы. С нашей точки зрения обнаружение данных микроорганизмов в составе кишечного микробиоценоза является свидетельством дисбиотических нарушений.

Пик частоты колонизации детей УПМ (82,3%) приходился на второе полугодие жизни. В этот возрастной период (на фоне введения прикорма) достоверно возрастала частота выделения грамотрицательных энтеробактерий, в основном за счет клебсиелл и гемолизирующих эшерихий (р=0,009, U-критерий). Возможно, этим изменением кишечного микробиоценоза можно объяснить повышенный риск развития кишечных инфекций в период введения прикормов грудному ребенку. У детей первого года жизни УПМ чаще выделялись в ассоциациях, у детей старше 1 года - в монокультуре. Ассоциации 2-ух видов УПМ выявлены у каждого 2-го ребенка первого полугодия жизни (45,5±6,2%), у 25 детей (49±7,0%) второго полугодия, 12 детей (15,4%) в возрасте 1-2 лет и 4 (6,7%) детей в возрасте 2-3 лет. Отчетливое снижение частоты колонизации и среднего содержания УПМ отмечалось в возрастной группе старше 1 года.

Анализ состава микрофлоры ТК у 54 детей в возрасте от 2,5 до 4 месяцев позволил выявить абсолютное сходство бактериограмм фекалий только в одной паре - у однояйцевых близнецов мальчиков в возрасте 3 месяцев, что, по-

видимому, связано с влиянием генетических факторов на состав кишечной микробиоты детей. У остальных детей выявлены различия в качественном и (или) количественном составе кишечной микрофлоры, что свидетельствует о разнообразии состава кишечной микробиоты в грудном возрасте и об индивидуальном характере развития КМФ у каждого ребенка.

Таким образом, у большинства детей г. Казани в возрасте до 2 лет состав микрофлоры ТК не соответствовал общепринятой возрастной норме. Полученные результаты позволяют констатировать, что для детей, в современных условиях жизни характерно длительное формирование кишечной микробиоты (2-3 года) и у каждого ребенка этот процесс протекает индивидуально. В связи с разнообразием состава микрофлоры и высокой частотой выделения УПМ у детей первых двух лет жизни дисбактериоз кишечника в данной возрастной группе следует диагностировать и корригировать только в случаях наличия симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а также заболеваний, которые м.б. ассоциированы с нарушением кишечной микрофлоры.

Несмотря на вариабельность состава кишечного микробиоценоза в период его формирования, для практической деятельности врачей-педиатров требуются нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у детей раннего возраста. Выявленные различия в составе КМФ у детей разных возрастных групп позволили нам выделить 3 этапа в развитии КМФ в постнеонатальном периоде: «младенческий» (1 месяц - 1 год), «переходный» (1 год - 2 года) и этап «взрослой микробиоты» (старше 2 лет). В связи с этим, мы считаем целесообразным введение нормативных показателей для 3 возрастных групп: для детей первого года жизни, детей в возрасте от 1 до 2 лет и старше 2 лет. Для каждого микроорганизма определены два интервала количественного содержания в микрофлоре ТК - нормальный (2,5% процентиль - 97,5% процентиль) и межквартильный (25 процентиль -75 процентиль %). Поскольку «нормальный» интервал включал в себя значения популяционного уровня УПМ, при которых возможно развитие инфекционного процесса, нами использовался межквартильный интервал - с 25% до 75%.

Выявлено, что у здоровых детей первого года, получающих грудное вскармливание, по сравнению с общепринятыми нормами, допустимо более низкое содержание бифидобактерий (1 00 КОЕ/гр фекалий); более высокое

содержание (< 105 КОЕ/гр) Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp, Citrobacter spp; гемолизирующих эшерихий (< 104 КОЕ/гр), а также S.aureus (< 104 КОЕ/гр) и грибов рода Candida (< 104 КОЕ/ф) (таблица 3).

Таблица 3

Качественный и количественный состав микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста г. Казани (КОЕ/гр фекалий)

Возраст

Микроорганизмы < 1 год 1-2 > 2 лет

(груд.вскарм.) года

Бифидобактерии ЮМО" Ю8-Ю10 10*-1010

Лактобациллы 10' 106-107

Бактероиды 10'-10s 10"-10ш ЮМО10

М/к стрептококк 106-10' 10' 101

Энтерококк 106-10' 106-107 10'-10s

Е. coli типичные 107-108 107-108 107-108

Е. coli лактозонегативные <10б <106 < 10 5

Е. coli гемолизирующие <105 <105 <105

Другие условно-патогенные энтеробактерии* <105 <104 <104

Неферментирующие бактерии** <104 <104 <104

S.aureus <104 <104 <10J

S.epidermidis <105 <105 <105

Клостридии <104 <104 10s

Грибы рода Candida <104 <104 <104

* - представители родов Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus, Citrobacter, Enterobacter ** - Pseudomonas, Acinetobacter и др.

У детей в возрасте от 1 года до 2 лет допустим популяционный уровень бифидобактерий 108 КОЕ/гр, Б.аигеш < 104 КОЕ/ф, гемолизирующих эшерихий < 104 КОЕ/гр. Содержание клостридии у детей первых 2 лет не должно превышать 103 КОЕ/гр. У детей старше 2 лет полученные показатели состава кишечной микрофлоры соответствуют общепринятым нормативным показателям состава кишечной микрофлоры у взрослых людей.

Характеристика кишечных лактобактерий, выделенных у здоровых детей

грудного возраста

Определение видового состава индигенных бактерий их антагонистической активности, антибиотикорезистентности в настоящее время является неотъемлемой частью исследований состава кишечной микрофлоры у

людей разного возраста, проживающих в разных регионах мира. Результаты видовой идентификации 20 кишечных штаммов лактобацилл, выделенных у детей грудного возраста г. Казани, показали, что доминирующими видами в данной возрастной группе являются L.fermentum и Lrhamnosus, которые обнаружены соответственно у 60% и 50% обследованных детей. Как известно, эти виды лактобацилл часто обнаруживаются в составе микрофлоры грудного молока. L.casei (25%), L paracasei (¡5%) встречались только у детей, получавших прикормы. Ни у одного ребенка не обнаружены микробы видов L. acidophilus, L.plantarum и L.zeae. У детей, получавших искусственное вскармливание, выделялись преимущественно нетипированные в нашем исследовании виды лактобактерий. Для детей, получавших грудное вскармливание, а также прикормы на этом фоне, было характерно наличие ассоциаций 2-3 видов лактобактерий со стабильным присутствием L.fermentum и Lrhamnosus. Производственный штамм L.fermentum 90-4С (ГИСК) по данным ПЦР с видоспецифическими праймерами, проведенной в НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи (Москва), был отнесен к виду L.plantarum.

Выявлена различная степень антагонистической активности (АА) клинических изолятов лактобацилл по отношению к S.aureus и гемолизирующей E.coli. 8 из 18 изученных клинических изолятов лактобактерий плохо подавляли рост S. aureus. 5 изолятов лактобактерий не подавляли рост, а 3 штамма имели низкую АА по отношению к гемолизирующей E.coli. У всех клинических изолятов лактобактерий отсутствовала А А по отношению к штаммам Kl. pneumoniae, Kl.oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii (рост культур сплошным газоном). Выявлено, что у детей, колонизированных лактобактериями с высокой А А к S.aureus, данный микроорганизм в составе фекальной микрофлоры обнаруживался реже, чем при колонизации лактобактериями с низкой АА (р<0,02, F-критерий). В большинстве случаев дети были колонизированы теми видами Гр- энтеробактерий (Kl. pneumoniae, Kl.oxytoca, Proteus mirabilis), к которым лактобактерий не проявляли АА в эксперименте in vitro. Колонизация Гр- энтеробактериями у всех детей выявлялась на фоне нормального количественного содержания лактобактерий. Данный факт свидетельствует об относительности количественного критерия (определения полуляшюнпого уровня индигенных микроорганизмов) и необходимости

исследования АА представителей облигатной микрофлоры для оценки колонизационной резистентности ЖКТ.

Среди изученных выявлены штаммы лакгобактерий с потенциально пробиотическим эффектом: 5 штаммов лакгобактерий, обладающие высокой АА по отношению к S. aureus и 4 штамма с высокой АА по отношению гемолизирующей E.coli. Наибольший интерес с этой точки зрения представляет штамм L. fermentum Лг° 30/4, обладающий высокой АА в отношении обоих микроорганизмов.

Установлена высокая частота резистентности кишечных лакгобактерий к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам. Все лактобактерии были полирезистентны и имели от 8 до 15 маркеров резистентности. Все штаммы были резистентны к фуразолидону, ципрофлоксацину, котримоксазолу, цефтриаксону, нитроксолину, метронидазолу. 75% штаммов проявляли резистентность к амикацину и ампициллину, 65% штаммов - к амоксиклаву и цефотаксиму. 70% штаммов были чувствительны к пенициллину и линезолиду, 60-65% - к эритромицину и линкомицину. Таким образом, выявлен ряд региональных особенностей видового состава, антагонистической активности и антибиотикорезистентности кишечных лакгобактерий у детей грудного возраста. Полученные данные следует учитывать при назначении детям антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных инфекций и выборе пробиотиков для коррекции состава кишечного микробиоценоза.

Особенности формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения

Мы оценили особенности формирования кишечного микробиоценоза и клиническое значение дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем (ЕР) и путем кесарева сечения (КС), в процессе длительного наблюдения (3 года). Исследования показали, что процесс формирования кишечного биоценоза имеет существенные различия в этих группах больных. Дети, рожденные путем КС, в течение всего периода раннего детства, достоверно чаше имели различные варианты нарушения КМФ, чем дети, рожденные естественным путем. Эубиоз достоверно чаще имели дети из группы ЕР в возрасте от 6 месяцев до 3 лет (р=0,02-0,001; F-критерий) Так,

нормальный состав кишечной микрофлоры выявлен в группе ЕР в возрасте 1-2 месяца - в 4,9%, в 6-12 месяцев - в 15%, в 1-2 года - в 34% и в 2-3 года - в 66,6% случаев. У детей, рожденных путем КС, эубиоз выявлен в возрасте 1-2 месяца - в 1,1%, в 6-12 месяцев - в 3,4%, в 1-2 года - в 9%, и в 2-3 года - в 25,8% случаев. До 2 лет жизни у них достоверно чаще, чем у детей из группы ЕР обнаруживался дефицит бифидобактерий (р=0,02-0,03; F-критерий) и (или) лактобактерий (рЧ),003-0,04; F-критерий). Е. Coli в количестве 7-8 lg КОЕ/г обнаруживались в обеих группах приблизительно с равной частотой. Энтерококки в количестве 5-7 lg КОЕ/г достоверно чаще обнаруживались у детей из группы ЕР в возрасте до 1 года (р=0,003).

В обеих группах детей, выявлена высокая частота колонизации кишечника УПМ (таблица 4). В возрасте старше 1 года УПМ у детей из группы КС обнаруживались чаще, чем у детей, рожденных естественным путем (р=0,01: F-критерий). Для детей, рожденных КС, было характерно более выраженное видовое разнообразие факультативной флоры и только у них в грудном возрасте обнаружены Serratia spp., Morganella morganii, Pseud..aeruginosa. Дети из группы КС чаще были колонизированы ассоциациями УПМ в возрасте до 1 года. Персистенция УПМ выявлена у всех детей, рожденных КС и только в 54,7% случаев естественных родов (р<0,001, F-критерий), причем в 32% случаев у детей первой группы персистировали ассоциации микроорганизмов. Известно, что процесс персистенции УПМ лежит в основе развития затяжных и хронических воспалительных процессов, а также сенсибилизации организма ребенка (Бухарин О. В. и соавт., 2007; Бондаренко В.М., Рябиченко Е.В., 2005, 2009). Выявленные особенности состава КМФ у детей, рожденных путем КС, мы связываем с тем, что, они не получают в родах индигенной флоры матери, поздно прикладываются к груди, длительно находятся в роддоме и вскармливаются на фоне антибактериальной терапии матери в послеоперационном периоде.

Особенности микробной колонизации детей, рожденных кесаревым сечением, несомненно, имеют клиническое значение. По данным литературы в этой популяции детей отмечается более высокая частота развития атопических заболеваний, кишечных инфекций, что связывается с нарушением процессов формирования КМФ и иммунной системы (Bager Р., 2008; Decker Е. et al„ 2010). Мы проанализировали клиническую симптоматику дисбактсриоза

Таблица 4

Частота колонизации детей условно-патогенными микроорганизмами при различном способе родоразрешеиия

Микроорганизмы Число детей абс. (%)

1-2 мсс 6-12 мес. 1-2 r. 2-3 r.

KC(n=91) EP(n=82) KC(n=87) EP(n=60) KC(n=69) EP(n=50) KC(n=31) EP( n=33)

Частота колонизации УПМ 84 (92,3%) 75 (91,5%) 64 (73,6%) 40 (66,7%) 46 (66,7%) 22 (44%) P*=0,01 17(54,8%) 8 (24,2 %)

Частота выделения ассоциаций УПМ 66 (72,5%%) 41(50%) P*<0,01 44 (50,6%) 13 (21,7%) P*=0,005 22 (31,8%) 9 (18%) P*=0,04 3 (9,6%) 0

S.aurens 43 47,3*5,2% 46 56,1±5,5% 45 52,1 ±5,4% 27 45±6,4% 25 36,2 ± 2,0% 10 20±5,7 % P*=0,02 6 19,4±7,1% 4 12,1±5,7%

E.coli И1у + 23 25,3±5,1%) 15 18,3±4,3% 24 27,6±4,8%) 10 16,7±4,8% 16 23,2 ±5,1% 6 12±4,6% P*=0,03 7 22,6±7,5% 3 9,1±5,0%

Klebsiella spp > 3 Ig КОЕ/г 37 40 ,6±5,1% 27 32,9±5,2% 35 40,3±5,3% 13 (21,7±5,3%) P*=0,01 16 23,2 ±5,1% 9 18,0±5,4% 6 19,4*7,1% 4 12,1 ±5,7%

Proteus spp. > 3 Ig КОЕ/г 21 23,t±4,4% 17 20,7±4,5% 19 21,8±4,4% 10 16,7±4,8% 7 10,1 ±4,6% 3 6,0±3,4% 3 9,7±5,3% 3 9,1 ±5,0%,

Enterobacter spp.> 4 Ig КОЕ/г 6 6,6±2,6% 3 3,6±2,1% 6 6,9±2,7% 3 5,0±2,8% 4 8,0±3,8% 3 6,0±3,4% 3 9,7±5.3 % 0

Citrobacter freundi> 4 Ig КОЕ/г 3 3,3±1,8% 0 12 13,8±3,7% 7 10,4±3,9% 6 8,7 ± 2,2% 3 6±3,4% 1 3,2±3,1% 0

Clostridium spp. > 3 Ig КОЕ/г 8 9,7±3,1% 2 (2,4±1,7%) P*=0,03 7 8,0±2,9% 0 8 11,6± 2,2% 2 4 ± 2,7% 6 19,4*7,1% 2 6,1 ±4,2%

Candida spp.> 3 Ig КОЕ/г 16 17,6±4,0% 8 9,8±3,3% 10 11,5±3,4% 2 (3,3±2,3%) P*=0,03 12 17,4± 1,3% 5 10 ±3,6% 6 19,4±7,1 % 2 (6,1 ±4,2%) P*=0,04

Serratia spp. > 3 Ig КОЕ/г 3 (3,3±1,8%) 0 2 (2,3±1,6%) 0 1 (1,4 ±1,2%) 0 0 0

S. epidermidis > 4 lg КОЕ/г 10 11,5±3,3% 5 6,1 ±2,6% 4 4,6±2,2% 2 3,3±2,3% 2 2,9 ± 1,7% I 2±1,9% 1 3,2±3,1% 0

Morganella morganii> 3 Ig КОЕ/г 1 (1,1±1,1%) 0 1 (1,1±1,1%) 0 0 0 0 0

P.aemginosa 2 (2,2±1,5%) 0 0 0 0 0 0 0

* достоверность различий с аналогичными показателями у детей из группы КС того же возраста по F-критсрию

кишечника у 77 детей, рожденных путем КС, и 72 детей, рожденных естественным путем, и выявили, что у детей первой группы ДБК протекает с более выраженной клинической симптоматикой и имеет тенденцию к затяжному течению. Компенсированные формы ДБК были более характерны для детей из группы ЕР (20,8% и 9,1% соответственно, р<0,02; F-критерий), а декомпенсированный ДБК достоверно чаще развивался у детей, рожденных путем КС (16,9% и 4,2%, р<0,01; F-критерий). На момент первичного обращения в возрасте 1-2 месяца стул был нормальным у 9,1% детей из группы КС и 20,8% детей из группы ЕР (р<0,02, F-критерий). Основным вариантом дисфункции кишечника в обеих группах детей был энтероколит. В большинстве случаев нарушение характера стула у детей сопровождалось болевым синдромом (86,1-92,2%) и метеоризмом (72-80,5%). У детей, рожденных путем КС, чаще, чем у детей из группы ЕР развивались симптомы интоксикации (20,7% и 11,1%, р<0,01; F-критерий), среднетяжелая форма энтероколита (15,6% и 9,7%, р<0,01; F-критерий), колит (32,5% и 16,7%, р<0,01; F-критерий), «кишечная колика» (20,7% и 11,1%, р<0,01; F-критерий), синдром упорных срыгиваний (23,4% и 12,5%, р<0,04).

У детей из группы КС с дисбактериозом кишечника чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, развивалась хроническая диарея (67,5% и 44,4%, р<0,03; F-критерий), (RR=1.5 [95% доверительный интервал: от 1.12 до

2.05]). Дети, рожденные КС, имели более высокий риск развития орофарингиального кандидоза в возрасте 1-2 месяца (RR = 3,36 [95% ДИ 1;32;

8.6]), что мы связываем с более частой колонизацией кишечника этих детей грибами рода Candida. Выявлено, что дети, рожденные оперативным путем, в возрасте до 1 года имели более высокий риск развития атопического дерматита (RR=1,8) (таблица 5). В возрасте 1 год дети данной группы имели более низкое среднее содержание гемоглобина (114±8,2 г/л), чем дети, рожденные естественным путем (121,3±14,5 г/л) (р <0,01; t-критерий) и у них достоверно чаще выявлялась абсолютная нейтропения с количеством нейтрофилов < 1000 в 1 мкл (26,1% и 8,8%, р<0,03; F-критерий). Развивающаяся гранулоцитарная дисфункция, возможно, являлась одной из причин более частой заболеваемости острыми респираторными инфекциями детей из группы КС в возрасте от 1 до 3 лет (RR=2,7). Частота госпитализации детей в течение первых 3 лет жизни не зависела от способа родоразрешения (34,8%-37,8%) (р>0,05; F-критерий).

Основной причиной госпитализации в обеих группах были острые респираторные и кишечные инфекции.

Таблица 5

Относительным риск развития различных заболеваний у детей при различном способе

родоразрешешш

Нозологические формы Число детей абс.ч. (%) р* 1Ш (95% ДИ)

КС (п =46) ЕР (п =45)

Гипотрофия 6 (13±4,9%) 2 (4,4± 3,0%) >0,05 2,9 (0,6; 13,7)

Атопический дерматит, крапивница 15 (32,6±6,9%) 7 (15,6±5,4%) 0,03 1,8 (1,1; 3,9)

Анемия железодефицитная (в возрасте 1 год) 29 (63±7,1%) 13 (28,8±6,7%) 0,005 2,02 (1,2; 3,4)

Коньюнктивит 9 (19,6± 5,8%) 4 (8,9±4,2%) >0,05 2,2 (0,72; 6,6)

Тонзиллит 10 (21,7±6,1 %) 5 (11,1±4,7%) >0,05 1,95 (0,7; 5,27)

Отит 10 (21,7±6,1 %) 5 (11,1 ±4,7%) >0,05 1,95 (0,7; 5,27)

Частые ОРЗ 12 (26,1± 6,5%) 4 (8,9±4.2%) 0,04 2,7 (1,02; 8,4)

Пневмония 2 (4,3±2,9%) 2 (4,3±3,0%) >0,05 0,97 (0,14; 6,6)

Бронхит 10 (21,7±6,1%) 4 (8,9±4,2%) >0,05 2.4 (0.8; 7.2).

Аллергический ринит 3 (6,5±3,6%) 1 (2,2±2,2%) >0,05 2,9 (0.3; 27.1).

ОКИ 6 (13±4,9%) 8(17.6%) >0,05 0,7 (0,3; 1,9)

Пупочная грыжа 1 (2,2±2,1%) - -

Инфекция мочевых путей 5 (10,9±4,6%) 1 (2,2±2,2%) 0,05 4,9 (0,59; 40,2)

Стафилококковая инфекция 9 (19,5±5,8%) 7 (15,6±5,4%) >0,05 1,2 (0,5; 3,1)

Лямблиоз 6 (13±4,9%) 5 (11,1 ±4,7%) >0,05 1,2 (0,3; 3,57)

"■достоверность различий по Р критерию

Полученные в результате исследования новые данные об особенностях формирования КМФ у детей, рожденных путем кесарева сечения, и о более высокой заболеваемости в данной группе детей являются обоснованием необходимости пробиотической коррекции кишечного микробиоценоза и диспансерного наблюдения детей, рожденных путем КС с ранним дебютом кишечной дисфункции на фоне ДБК.

Нами определено прогностическое значение нарушений микрофлоры матери для состава кишечной микрофлоры детей в период грудного вскармливания. Проведено бактериологическое обследование 72 пар мать-ребенок по поводу клинически выраженных форм ДБК у детей. Несмотря на грудное вскармливание, ни у одного ребенка не выявлено нормального состава кишечной микрофлоры. У детей микроэкологические нарушения в основном

соответствовали 2-3 степени НБК (79%). В 83,4% случаях у детей был снижен популяционный уровень облигатных бактерий и в 94,7% случаях выявлена диагностически значимая колонизация толстой кишки различными видами УПМ, среди которых доминировали S.aureus (55,3%), Klebsiella sp. (36,8%) и Proteus sp. (28,9%).

Дисбиоз толстой кишки выявлен у матерей в 76,3%, зева - в 77,8%, носа -в 55,6% случаев. Микроэкологические нарушения у женщин в основном выявлялись на фоне хронических заболеваний органов пищеварения (47,2%) и хронических гнойно-воспалительных процессов различной локализации: хронический тонзиллит (16,2%), фурункулез (5,6%), заболевания мочеполовой системы (20,8%) и др. В 47,2% случаев матери предъявляли жалобы на дисфункцию кишечника, преимущественно в форме запоров. У каждой второй женщины наблюдали дефицит индигенных бактерий. Дефицит бифидобактерий выявлен в 19,4%, нормальной E.Coli - в 26,4%, лактобактерий и энтерококков -в 13,9% случаев. В 40,3% случаях матери были колонизированы условно-патогенными микроорганизмами (S.aureus, Candida spp, Clostridium spp. и др.). При сопоставлении микробных карт фекалий матери и ребенка ни в одной паре не выявлено полного соответствия состава кишечной микрофлоры. В 15,3% случаев у матери и ребенка в фекалиях обнаружены идентичные виды УПМ (S.aureus, Clostridium difficile, E.coli Шу+)-

Выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, имеющими дефицит бифидобактерий - в 2,2 раза (RR=2,2 [95% ДИ 1,5; 2,99]), энтерококков - в 3,4 раза (RR=3,4 [95% ДИ 1,1; 13,2]), лактобактерий - в 6,2 раза (RR-6,2 [95% ДИ 1,8; 20,8]) больший риск иметь сниженный популяционный уровень данных микроорганизмов, чем у детей, чьи матери имеют нормальный популяционный уровень индигенной флоры. Также было выявлено, что у детей, вскармливаемых матерями, колонизированными S.aureus, в 1,6 раза больше риск инфицирования кишечника данным микроорганизмом, чем у детей, чьи матери не являются носительницами стафилококка в кишечнике (RR=1,6 [95% ДИ 1,2; 1,7]). Из различных вариантов нарушения микрофлоры ТК у матери высокую прогностическую ценность положительного результата имеет дефицит бифидофлоры и колонизация ТК S.aureus. Вероятность развития аналогичных изменений состава КМФ у ребенка в период грудного вскармливания составляет 77,8-92,4%.

Эпидемиологически значимыми носительницами различных УПМ на слизистой верхних дыхательных путей были 63,8% матерей. Массивное обсеменение (10 КОЕ/мл секрета) слизистой зева S. aureus выявлено в 41,7%, Enterococciis faecium - в 25%, Haemophilus influenzae - в 11,1%, Strept. pyogenes - в 8,3%, Strept. pneumoniae - в 2,8% и Strep, гр. С - в 2,8% случаях. Дети, вскармливаемые матерями, которые являлись носительницами S. aureus на слизистой зева и (или) носа, имели в 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, чьи матери, которые не являлись носительницами данного микроорганизма (RR=2,46 [95% ДИ 1,39; 4,29]; PPV=93,3%; PPN=61,9%).

Микрофлора кожи грудной железы, была в основном представлена S.epidermidis (83,3%), реже выделялись S.aureus (11,5%), Strept. spp. (7,7%), Enterococcus faecium (3,8%) и Гр- энтеробактерии (5,6%). У всех женщин колонизация кожи грудной железы S.aureus выявлена на фоне носительства микроба на слизистой зева и (или) носа. Полученные данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде являются обоснованием бактериологического обследования и коррекции микробиоценозов кормящей матери при клинически выраженных формах ДБК у детей.

Известно, что влияние грудного вскармливания на формирование КМФ ребенка во многом обусловлено присутствием в грудном молоке SIgA. Материнские SIgA способствуют колонизации ЖКТ ребенка симбиотическими бактериями («иммунное включение») и предупреждают колонизацию патогенными микроорганизмами («иммунное исключение») (R. Bollinger et al, 2003.) В нашей работе одновременно с исследованием микроэкологического статуса у 46 матерей определено содержание в грудном молоке общего SIgA и SIgA специфичных к антигенным детерминантам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. С учетом сроков лактации (более 1,5 месяцев) у всех женщин было «зрелое» грудное молоко. По данным разных исследователей среднее содержание SIgA в «зрелом» молоке у здоровых женщин колеблется от 0,2-0,3 мг/мл до 0,6-1 мг/мл (Wang F. et al., 1995; Jevinen '•CM. et al., 2000). Большинство обследованных женщин (71,7%), вскармливаемых детей с дисбиозом кишечника, имели концентрацию SIgA в грудном молоке < 0,2 мг/мл. Среднее содержание SIGA в грудном молоке у

всех обследованных матерей составило 0,18±0,02 мг/мл. Среднее содержание SIGA у здоровых женщин с нормальным составом кишечной микрофлоры составило 0,27 ± 0,03 мг/мл. Не выявлено достоверных различий в содержании SlgA в грудном молоке у здоровых матерей и у матерей с хроническими очагами инфекции (хронический пиелонефрит, тонзиллит и т.д.).

мгТШГ

1 т 1 0,-6.....................—...........................................................................■..................................................

.К 1

......_. 0.27.................._........._...............................

1 0.21 0 17 ОД 6 ' 0,15*

Щ ......Я 1 1 18 н

Д./___________ ИР 1 ИР ИР у

Норма Здоровые Хр.очагн Кр ДБК Мастит

инфекции патология ЖКТ

* достоверность различий с показателем у здоровых женщин (р<0,05,1-критерий)

Рис.4 Содержание М^Л в грудном молоке в норме и при патологии (мг/мл)

У матерей с хронической гастроэнтерологической патологией содержание Б^А было ниже, чем у здоровых женщин (р > 0,05, ^критерий). Достоверно более низкие показатели общего содержания Б^А по сравнению со здоровыми женщинами имели матери, перенесшие мастит. Отсутствие достоверных различий в среднем содержании 67в грудном молоке, инфицированном Б.ер1(1егт1(Их (0,2±0,03 мг/мл) и в стерильном молоке (0,22 ±0,02 мг/мл), свидетельствует о том, что сапрофитные стафилококки не оказывают влияния на иммунобиологические свойства грудного молока. Содержание Б^А в грудном молоке у женщин, родивших естественным путем (0,22±0,03 мг/мл), было выше, чем у женщин, родивших путем кесарева сечения (0,14±0,04 мг/мл) (р=0,1, Меритерий). Известно, что нормофлора оказывают выраженное иммуномодулирующее действие на человеческий организм. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лакгобактерий) в кишечнике имели достоверно более низкое содержание Б^А (0,16±0,14 мг/мл) в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27± 0,15 мг/мл) (р=0,04, 1-критерий). Т.о. выявлена

связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери и общим содержанием SIgA в грудном молоке. Молоко большинства обследованных женщин было серопозитивно по отношению к ЛПС E.Coli (95,7%) и АГ протея (91,3%). Реже обнаруживались SIgA специфичные к АГ стрептококков (42,3%), клебсиелл (41,3%), S.aitreus (39,1%), Pseudomonas aeruginosa (34,7%), fie-гликолипиду (28,3%) и к АГ Candida spp. (15,2%). Для каждой женщины был характерен индивидуальный спектр специфических SIgA грудного молока, от полного их отсутствия у 1 (2,2%) женщины до наличия антител ко всем изученным антигенам у 6 (13,4%) матерей. Известно, что энтерококки и Е. Coli, являются представителями нормальной кишечной микрофлоры человека и обнаруживаются в фекалиях уже в первые дни жизни ребенка. При избыточном росте данные микроорганизмы могут приобретать патогенный потенциал и вызывать аутоинфекцию (Heikkilä М. et al., 2003; Бондаренко В.М. и соавт., 2007). В нашей работе выявлено, что антиэндотоксиновые и антистрептококковые SIgA грудного молока, не влияют на частоту колонизации толстой кишки E.Coli и энтерококками, но оказывают влияние на их популяционный уровень. Достоверная отрицательная корреляционная связь обнаружена между титрами AT к /te-ГЛГ! и содержанием E.Coli (коэф. коррел. Спирмена R - - 0,5, р = 0,04), а также между титрами AT к антигенам Streptococcus spp. и популяционным уровнем Enterococcus spp. (коэф. коррел. Спирмена R=-0,47; р=0,025).

Известно, что ЭТ и антиэндотоксиновый иммунитет играют важную роль в патологии новорожденных и грудных детей. При рождении у детей в пуповинной крови определяются материнские антитела класса IgG к Re-гликолипиду. Обнаружение в нашем исследовании в грудном молоке антител класса SIgA к эндотоксину E.Coli у 95,7% и /ie-гликолипиду у 28,3% обследованных женщин свидетельствует о том, что грудное молоко является источником пассивного антиэндотоксинового иммунитета грудного ребенка в постнатальном периоде.

В группах детей, получавших «серопозитивное» или «серонегативное» грудное молоко, частота колонизации ТК S.aureus, клебсиеллами, протеями, кандидами достоверно не различалось. Также не выявлено достоверной корреляционной связи между титрами специфичных SIgA и популяционным уровнем протеев, клебсиелл и S.aureus в фекалиях колонизированных детей. На

основании полученных данных мы сделали вывод, что антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации и популяционный уровень данных видов микроорганизмов в кишечнике детей грудного возраста и, по-видимому, не выполняют функции «иммунного исключения» по отношению к условно-патогенным микроорганизмам. Этим можно объяснить достаточно высокую частоту встречаемости УГТМ в составе кишечного микробиоценоза у детей, получающих грудное вскармливание, и возможность оппортунистической колонизации ЖКТ ребенка на ранних этапах развития КМФ.

Грудное молоко является важным фактором в инициации и формировании кишечной микрофлоры ребенка и является основным источником различных симбиотических микроорганизмов для ребенка в период грудного вскармливания (бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков) (Lara-Villoslada F., 2007; Martin R., 2009). В некоторых случаях грудное молоко м.б. контаминировано патогенными или условно-патогенными микроорганизмами, которые могут стать причиной развития у ребенка инфекционного процесса. При бактериологическом исследовании грудного молока у 743 матерей, обследованных по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбактериоза кишечника у детей, различные виды микроорганизмов в грудном молоке обнаружены в 74,8% случаев. Всего в грудном молоке обнаружено 13 видов микроорганизмов: S. epidermidis (63,5%), S. aureus (8,1%), S. saprophiticus (0,3%), Klebsiella pneumoniae (1,1%), E.Coli (1,1%), Enterobacter aerogenus (0,3%), Enterobacter agglomérons (0,3%), Enterobacter cloacae (0,13%), Citrobacter diversus (0,13%), Citrobacter freundii (0,13%), Acinetobacter calcoaceäcus (0,4%), Proteus mirabilis (0,13%), Candida albicans (0,3%). Этиологическая структура бактериолактии у матерей при стационарных и амбулаторных случаях заболевания их детей имела существенные различия. У матерей, обследованных в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев бактериолактия была асимптоматической, в 5,4% случаев выявлена на фоне трещин сосков. У 62,2% матерей из грудного молока выделен S. epidermidis, у 3,3% - S. aureus. У матерей, обследованных в стационарных условиях, в 35,3% случаев бактериолактия выявлена на фоне воспалительных заболеваний грудных желез. Только при стационарных случаях заболеваний у детей р грудном молоке матерей обнаружены Г'р- энтеробактерии (5,1%) (Klebsiella

pneumoniae, энтеробактеры, E.coli, цитробактеры, ацинетобактеры) и Candida albicans (0,5%), a S. aureus (12%) выявлялся у них достоверно чаще, чем у женщин, обследованных в амбулаторных условиях (р < 0,01, F-критерий). Частота выделения S.epidermidis в стационарных условиях составила 64,2%. Полиэтиологичность бактериолактии в данной группе женщин могла быть обусловлена высокой частотой воспалительных заболеваний грудной железы на ранних сроках лактации, а также риском инфицирования госпитальной микрофлорой в родильном доме и инфекционной больнице.

Таким образом, в этиологической структуре бактериолактии и в амбулаторных и в стационарных условиях доминировал представитель нормальной микрофлоры кожи - S.epidermidis. Выявлено, что дети, вскармливаемые грудным молоком, инфицированным S.epidermidis, имеют высокий относительный риск колонизации кишечника данным микроорганизмом (RR=8,8 [95% ДИ 1,1; 69,5]). Также выявлена высокая прогностическая ценность отрицательного результата бактериологического исследования грудного молока (98,6%), из чего мы сделали заключение, что грудное молоко, является основным источником колонизации ЖКТ ребенка S.epidermidis. Однако, несмотря на столь частое присутствие в грудном молоке эпидермальных стафилококков, они редко колонизировали желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%) и их роль в развитии инфекционных заболеваний в обследованной группе детей не доказана.

Среди других УПМ из грудного молока наиболее часто выделялся S.aureus (8,4%). В большинстве случаев (87,2%) S. aureus обнаруживался в грудном молоке без признаков воспалительного процесса в молочной железе, т.е. имела место асгшптоматическая бактериолактия. У всех матерей со стафилококковой бактериолактией одновременно выявлено носительство S. aureus на слизистой зева и (или) носа, что указывает на необходимость санации данных эпитопов в комплексной терапии бактериолактии. Не выявлено достоверных различий в частоте колонизации S.aureus у детей, получающих стерильное (61,8%) и инфицированное стафилококком грудное молоко (74,3%) (р=0,12; F-критерий), что свидетельствует о незначительной роли бактериолактии в инфицировании кишечника детей грудного возраста данным микроорганизмом. Данное положение подтверждает и низкая чувствительность теста (исследования грудного молока на стерильность) (Se=l 1,1%). Выявлено,

что прогностическое значение имеет содержание Saureus > 400 КОЕ/мл (RR=1,8), при меньших значениях риск инфицирования детей не больше, чем у детей, получающих стерильное грудное молоко (таблица 6). Тем не менее, при содержании S.aureus в грудном молоке < 400 КОЕ/мл и одновременном выделении данного микроба из фекалий ребенка трудно полностью исключить роль бактериолактии в инфицировании ребенка В данных клинических ситуациях целесообразно проведение дополнительных исследований: фаготипирование и (или) сопоставление спектра антибиотикорезистентности, выделенных у матери и ребенка штаммов S.aureus.

Таблица б

Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии при различной степени обсеменения грудного молока S.aureus

Содержание S.aureus в груд, молоке (КОЕ/мл) Прогностическая ценность PPV NPV ЯЯ(95%ДИ) (отн. риск) OR (отн.шансов)

< 100 (п=14) 57% 38,2% 0,8(0,5; 1,0) 0,9

< 250 (п=26) 57% 38,2% 0,83 (0,6: 1,05) 0,9

> 250 (п=13) 76,9% 38,2% 1,2(0,9; 1,4) 2,02

>400(11-11) 81.8% . 382%; : 1,8 CP; 2,0) /2,7 : л-

Основным клиническим вариантом развивающейся стафилококковой инфекции у детей, инфицированных S.aureus лакгогенным путем в постнеонатальном периоде, в наших исследованиях была легкая форма энтероколита (71,4%). Среднетяжелые формы энтероколита (14,3%) развивались только в случаях ассоциации стафилококка с Гр- бактериями и поэтому в данных ситуациях однозначно интерпретировать роль S.aureus в развитии инфекционного процесса не представлялось возможным.

42% штаммов S.aureus, выделенных из грудного молока, проявляли резистентность к оксациллину (42%). Метициллинрезистентные S. aureus (MltSA) были чувствительны к ванкомицину - в 100%, к клиндомицину и ципрофлоксацину - в 95,2%, котримоксазолу и фузидину - в 90,5%, к азитромицину и хлорамфениколу - в 85,7% линкомицину в - 76,2%, к амикацину - в 81%, к гентамицину и линкомицину - в 76,2% и к эритромицину - в 62% случаев. Большинство мстициллинчувствительных штаммов (MSSA) (75,9-100%) были чувствительны ко всем изученным препаратам, кроме

пенициллина, к которому были чувствительны только 10,3% штаммов. Высокая частота метициллинрезистентности также выявлена и у штаммов S.epidermidis (69,4%), выделенных из грудного молока. Большинство штаммов S.epidermidis были чувствительны к фузидину (94%), амикацину (93%), клиндамицину (90%), линкомицину (86%), ципрофлоксацину (88%), хлорамфениколу (67%). Данные об антибиотикорезистентности S.aiireus и S.epidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко.

Грамотрицательная бактериолактия по результатам наших исследований - явление редкое (5,3%) и встречалась только при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей. Почти половина случаев Гр- бакгериолактии была вызвана клебсиеллами (2,2%). В связи с немногочисленностью случаев и полиэтиологичностью грамотрицательной бактериолоактии определить её прогностическое и диагностическое значение не представлялось возможным.

В настоящее время не вызывает сомнений этиопатогенетическое значение кишечного дисбиоза в инициации воспалительных изменений в мочевой системе. В работе Халиуллиной С.В. (2003), было показано, что у 37,3% детей раннего возраста на фоне клинически выраженных форм ДБК развивается асимптоматическая бактериурия, обусловленная E.coli, Proleus spp, Klebsiella pneumoniae. Как известно, бактериурия, вызванная Гр- энтеробактериями, является критерием декомпенсации дисбактериоза кишечника, поскольку патогенетически часто связана с «феноменом транслокации» кишечных микроорганизмов. Мы изучали информативность полуколичественного метода определения эндотоксина с использованием JIAJl-реагента для экспресс-диагностики Гр- бактериурии в концентрации > 103 КОЕ/мл. Исследована моча 99 пациентов с симптомами первичной и вторичной инфекции мочевых путей, в том числе 57 взрослых (39 женщин и 18 мужчин) и 42 детей (23 девочки и 17 мальчиков; средний возраст - 12,3±4,8 года). Грамотрицательные бактерии (E.Coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) выявлены в моче у 20 (20,2%), в т.ч. в количестве 103~106 - у 16 (16,6%) пациентов. Эндотоксинурия у обследованных пациентов выявлялась чаше (79,8%), чем Гр- бактериурия (20,2%). Поэтому сам факт обнаружения

эндотоксина не является критерием диагностики грамотрицательной бактериурии. Для оценки значимости изучаемого теста в диагностике бактериурии были выбраны различные концентрации ЭТ: < 1/100, > 1/140, > 1/160, > 1/300 (таблица 7).

Таблица 7

Операционные характеристики модифицированного ЛАЛ-теста для диагностики грамотрнцательной бактериурии при различном содержании эндотоксина в моче

Титры эндотоксина Бе, % Бр, % % ошибоч. тестов Прогностическая ценность(%) 1Л1

РРУ ЫРУ

< 1/100 80 25,3 71,3 6.7 95 1,5

>1/140 81,8 98.2 6.3 ■ .. 94,7 93.3 45,4

> 1/160 66,7 97,5 16,4 65,5 91,8 26,7

> 1/300 53,1 98,2 17,1 75 89,5 29,5

У большинства обследованных (60,6%) пациентов ЭТ был обнаружен в титрах < 1/100. Обнаружение ЭТ в моче в концентрации > 1/140 в большинстве случаев ассоциировалась с содержанием Гр- бактерий в количестве > 103 КОЕ/мл. При данной концентрации обнаруживаемого ЭТ в моче тест имел оптимальные характеристики для диагностики клинически значимой Гр-бактериурии.

По чувствительности и специфичности ЛАЛ-тест, использованный в указанной концентрации ЭТ, превосходил нитритный тест (чувствительность 74,4%, специфичность 85%) и был сопоставим с диагностической ценностью бактериологического исследования мочи (чувствительность 88,9%, специфичность 95%) и хромогенного ЛАЛ-теста (чувствительность 98,6%, специфичность 98,6%) (ЫасЬиш Я. е1 а1., 1985; Горяйнова А.Н. и соавт., 2007). В целом, ЛАЛ-тест при любой концентрации ЭТ в моче продемонстрировал высокую предсказательную ценность отрицательного результата, что позволяет практически исключить возможность наличия Гр- бактериурии при отрицательном результате исследования мочи на эндотоксин у конкретного пациента. Высокую диагностическую ценность данный тест имеет при обнаружении ЭТ в моче в титре > 1/140. Данный тест рекомендуется проводить всем детям с клинически выраженными формами ДБК для выявления асимптоматической бактериурии.

36

Выводы

1. Состав кишечного микробиоценоза у здоровых детей г. Казани соответствует общепринятым нормативным показателям в течение первого года жизни - в 9,1-17,6%, в 1-2 года - в 35,9%, в возрасте 2-3 лет - в 80% случаев. Бессимптомная колонизация условно-патогенными микроорганизмами выявляется у здоровых детей в возрасте до 1 года - в 72,7- 82,3%, от 1 до 2 лет - в 53,9 %, от 2 до 3 лет - в 20% случаев. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

2. Для детей, рожденных путем кесарева сечения, характерно длительное формирование кишечной микрофлоры. В возрасте 2-3 года только в 25,8% случаев эти дети имеют состав, соответствующий общепринятой норме. До 2 летнего возраста достоверно чаще, чем у детей, рожденных естественным путем, у них снижено количество бифидобактерий (42-53,8%) и лактобактерий (17,4-27,4%), а также выявляются ассоциации (31,8-72,5%) и персистенция условно-патогенных микроорганизмов. Дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженную клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника и больший риск развития в раннем возрасте хронической диареи (RR=1,5), атопического дерматита (RR-2,2), кандидоза (RR=3,4), железодефицитной анемии (RR=2,02), синдрома нейтропении (RR=2,9), частых респираторных инфекций (RR=2,7), чем дети, рожденные естественным путем.

3. В видовом составе фекальной лактофлоры грудных детей доминируют L.fermenlum и L.rhamnosus, которые выделены у 60% обследованных детей. На фоне введения прикорма появляются L.casei, L. paracasei. Лактофлора характеризуется полирезистентностью к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также отсутствием антагонистической активности в отношении Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii. Выявлены штаммы лактобацилл с потенциально пробиотическим эффектом, обладающие высокой антагонистической активностью в отношение гемолизирующей E.coli и S. aureus.

4. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребенка. Дети, вскармливаемые матерями, имеющими дефицит бифидобактерий - в 2,2 раза

(RR=2,2), энтерококков - в 3,4 раза (RR=3,4) лактобактерий - в 6,2 раза (RR=6,2) имеют больший риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры, чем дети, чьи матери имеют нормальный уровень индигенных бактерий. У матерей с носительством S. aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей дети имеют, соответственно, в 1,6 и 2,9 раз больший риск колонизации ЖКТ стафилококком, чем дети, чьи матери не являются носительницами стафилококка (RR=1,6; RR=2,9).

5. Матери детей с клинически выраженными формами дисбактериоза кишечника имеют нарушения состава микробиоценоза толстой кишки в 76,4%, зева - в 77,8%, носа - в 55,6% случаев. Женщины, имеющие дефицит индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобацилл), а также, перенесшие мастит, имеют достоверно низкое среднее содержание SIgA в грудном молоке (0,16±0,14 и 0,15± 0,03мг/мл, соответственно), чем здоровые женшины с нормальным составом кишечной микрофлоры (0,27±0,01мг/мл).

6. Для каждой женщины характерен индивидуальный спектр SIgA грудного молока специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. Грудное молоко матерей, кормящих детей с дисбактериозом кишечника, серопозитивно по отношению к ЛПС E.coli в 95,7%, к АГ протея -в 91,3%, к АГ стрептококков - в 42,3%, к АГ клебсиелл - в 41,3%, S. aureus - в 39,1%, к АГ Pseudomonas aeruginosa - в 34,7%, к Ле-гликолипиду - в 28,3% и к АГ Candida spp. - в 15,2% случаев. Специфические антимикробные SIgA грудного молока не влияют на частоту колонизации толстой кишки ребенка S.aureus, Streptococcus spp, Proleus spp., Klebsiella spp., Candida albicans, а также энтерококками и эшерихиями. Имеется обратная корреляционная связь между концентрацией SIgA специфичных к ГЛП и популяционным уровнем эшерихиозной флоры, а также концентрацией антистрептококковых SIgA и содержанием энтерококков в фекалиях ребенка.

7. Бактериолактия у матерей в амбулаторных условиях, в 96,6% случаев имеет асимптоматический характер. В 62,2% случаев у обследованных женщин из грудного молока выделен S. epidermidis, в 3,3% случаев - S.aureus. Бактериолактия у матерей, обследованных в стационарных условиях по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в 35,3 % случаев регистрируется на фоне лактостаза или воспалительных процессов в грудной

железе. В 64,5% случаев из грудного молока выделен 5. epidermidis, в 12% - S. aureus, в 5,1% - Гр- энтеробактерии, в 0,5% - Candida albicans

8. Бактериолактия имеет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка S.aureus в общей популяции детей грудного возраста, но дети, получающее грудное молоко, инфицированное S.aureus в количестве > 400 КОЕ/мл, имеют повышенный риск колонизации данным микроорганизмом (RR=1,8). Основным вариантом (71,4%) развивающейся стафилококковой инфекции у ребенка, инфицированного лактогенным путем, является легкая форма стафилококкового энтероколита. S.epidermidis грудного молока редко колонизируют желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%), при этом их роль в развитии инфекционных заболеваний в постнеонатальном периоде у обследованных детей не доказана.

9. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием JTAJI-реагента является высокоинформативным для экспресс -диагностики грамотрицательной бактериурии. При концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина >1/140 чувствительность теста составляет 81,8%, специфичность - 98,2%, прогностическая ценность положительного результата теста - 94,7%, отношение правдоподобия положительного результата 45,4%

Практические рекомендации

1. Для оценки состава кишечного микробиоценоза у детей г. Казани рекомендуется использование региональных нормативных показателей

2. Для объективной оценки состояния лактофлоры ребенка рекомендуется исследование антагонистической активности лактобактерий по отношению к аутоштаммам условно-патогенных микроорганизмов.

3. Для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста рекомендуется применение пробиотиков, содержащих L.fermentum и L.rhamnosus. При развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у грудных детей, протекающего с избыточной пролиферацией клебсиелл, протеев, цитробактеров, S.aureus лактосодержащие пробиотики следует назначать даже при нормальном содержании лактобактерий у ребенка.

4. Симбиотический штамм L. fermenlum № 30/4, обладающий высокой антагонистической активностью в отношении S. aureus и гемолизирующей E.coli, рекомендуется для создания пробиотических препаратов

5. Применение пенициллина, линезолида, эритромицина и линкомицина сопряжено с риском подавления роста лактофлоры, в связи, с чем в данных клинических ситуациях целесообразно применение лактосодержащих пробиотиков

6. Дети с дисбактериозом кишечника, рожденные путем кесарева сечения, должны быть отнесены к группе риска по развитию кандидоза, хронической диареи, анемии, атопического дерматита, частых респираторных инфекций. Данная категория детей нуждается в диспансерном наблюдении врача-педиатра и коррекции, выявленных микроэкологических нарушений в течение 3 лет.

7. Рекомендуется бактериологическое обследование и коррекция микробиоценозов зева, носа, кишечника кормящей матери при развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у детей.

8. Исследование грудного молока на стерильность рекомендуется в следующих клинических ситуациях:

• при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых месяцев жизни,

• при развитии у матери стафилококковой инфекции, мастита, рецидивирующего лактостаза

• при развитии у ребенка любых форм стафилококковой инфекции и клинически выраженного стафилококкового дисбактериоза кишечника

9. Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. epidermidis, не требует коррекции при вскармливании детей старше 1 месяца (кроме детей с иммунодефицитным состоянием, тяжелым преморбидным фоном). Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. aureus, является показанием для проведения санации матери (но не отмены грудного вскармливания) при содержании стафилококка в грудном молоке > 250-400 КОЕ/мл. Одновременно д.б. проведена санация матери от носительства S. aureus на слизистой зева и носа.

10. Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S. epidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита у матери и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное грудное молоко. В данных ситуациях целесообразно использование одного из следующих антибактериальных препаратов: ванкомицина, амикацина, фузидина,

клиндамицина, линкомицина или ципрофлоксацина. Разработан алгоритм

коррекции стафилококковой бактериолактии.

11. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с

использованием ЛАЛ-реагента рекомендуется использовать для экспресс-

диагностики Гр- бактериурии у детей с дисбактериозом кишечника

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт работы городского центра микроэкологии ребёнка / Николаева И.В., Анохи н В.А., Юсупов P.A. [и др.] // Тезисы докладов «Новые методы диагностики и лечения». - Казань. - 1996. - С.25-27

2. Николаева И.В. Применение энтерола в лечении инфекционной диареи и дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста / И.В. Николаева, Л.М.Малышева, В.А. Анохин//Тез. докл. научной конференции, посвященной 35-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ «Современные исследования в клинике и эксперименте» - Казань, 1997. - Часть 2. - С.42.

3. Николаева И.В. Частота колонизации стафилококками кишечника у детей с явлениями дисбактериоза / Николаева И.В., Боидаренко В.М., Анохин В.А., Галеева О.П. // Журн. микробнол. - 2000. - №1. - С.17-21.

4. Николаева И.В. Нуклеазная активность штаммов S.aureus, изолированных у детей с дисбактериозом кишечника /' И.В.Николаева, В.А. Анохин //В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы N1 им. проф. А.Ф. Агафонова - Казань. - 2000. -С.61-62.

5. Оптимизация методов диагностики и терапевтической коррекции дисбиотических нарушений у детей / Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. [и др.] // В кн.: Актуальные проблемы инфекционной патологии. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы N1 им. проф. А.Ф.Агафонова, г. Казани. - Казань. - 2000. - С.36-39. Т

6. Николаева И.В. Клиника стафилококкового дисбактериоза кишечника у детей / И.В. Николаева, В.А. Анохин, Л.М. Малышева //Казанский медицинский журнал - 2000. - Том 81, № 5. - С. 296-299.

7. Николаева П.В. Роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании детей с дисбактериозом кишечника / И.В. Николаева // 5 научно-практическая конференция молодых ученых КГМУ. - Казань. -2001.- С.51-52.

8. Лекарственная устойчивость штаммов Staphylococcus aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника / Николаева И.В., Анохин В.А., Бондаренко В.М., Галеева О.П. // - Журн. микробиол. -2001.-№ 1.-С. 9-13.

9. Основные направления деятельности центра микроэкологии ребенка в г.Казани за 10 лет. / Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. [и др.] // В кн.: Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань. - 2002. - С.12-16.

10. Оптимизация лечения детей с лямблиозом и дисбактериозом кишечника препаратом макмирор / Анохин В.А., Малышева Л.М, Хасанова Е.Е., Николаева И.В. // В кн.: Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета -Казань,-2002.-С.37-39. .

11. Клиническое значение стафилококкового дисбактериоза кишечника в формировании различной патологии детского возраста / Николаева И.В., Хабибуллина С.Х., Айнутдинова И.А. [и др.] // В кн.: Материалы юбилейной научно- практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней Казанского государственного медицинского университета - Казань. - 2002. - С. 25-26.

12. Грудное молоко, как фактор передачи инфекции для младенцев / Хасанова.Е.Е., Анохин В.А., Малышева Л.М., Николаева И.В. // В кн.: Материалы 6 Всероссийского съезда инфекционистов. - Москва. - 2003. - С. 25-26.

13. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S.aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника / И.В. Николаева, В.А. Анохин, О.П. Галеева // В кн.: Материалы научно- практической

конференции, посвященной 10-летию госпитально-эпидемиологической службы г. Казани - Казань. - 2003. - С.86-88.

14. Сравнительный анализ эффективности лечения препаратами бифистим и бифидумбактерин у детей с дисбактериозом кишечника / Хасанова Б.Е., Анохин В.А., Малышева J1.M., Николаева И.В. [и др.] // Нижегородский медицинский журнал - 2004. - Приложение. - С.1.

15. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у детей с младенческой формой атопического дерматита / И.В. Николаева, Е.В. Ерёмина // Казанский медицинский журнал - 2005. - Т. 86. - Приложение. - С. 78.

¿6. Питание детей с дисбактериозом кишечника и минимальными пищеварительными дисфункциями / Анохин В.А., Хасанова Е.Е., Малышева JI.M., Николаева И.В. [и др.] // Вопросы современной педиатрии - 2005. - Том 4, № 3. - С. 75-79.

17. Николаева И.В. Характеристика кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Анохин В.А., Мишина C.B., Айнутдинова И.А.// Казанский медицинский журнал - 2005. -Т.86. - Приложение. - С.79.

18. Лекарственная устойчивость E.Coli при асимптоматичсской бакгериуриии, бактериолакгии / Анохин В.А., Халиуллина C.B., Хасанова Е.Е., Николаева И.В. [и др.] // Казанский медицинский журнал -2005.- № 3. - С.191-195.

19. Характеристика течения антенатального и неонатального периодов у детей с дисбактериозом кишечника / Николаева И.В., Мишина C.B., Айнутдинова И.А. [и др.] // Казанский медицинский журнал 2005. - Т.86. -Приложение. - С. 80.

20. Николаева И.В. Носительство S.aureus в кишечнике у детей с дисбиотическими нарушениями / И.В. Николаева, И.А. Айнутдинова // В кн.: Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) - Москва. - 2005. - С.132.

21. Николаева И.В. Микроэкологические нарушения у детей, проживающих в районах с разной экологической нагрузкой / И.В. Николаева, И.А. Айнутдинова // Казанский медицинский журнал - 2006. - Приложение. -С.78

22. Инфицированное грудное молоко и его роль в развитии инфекционных заболеваний у детей / Николаева И.В., Лнохин В.А, Павлова Т.Ю. [и др.] // Казанский медицинский журнал - 2006. - Т.87. - Приложение. - С.84.

23. Николаева II.B. Этиологическая структура бактериолактии у женщин без симптомов лактационного мастита и её клиническое значение / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова // Тезисы докладов 6 научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области 2006 г. - Казань: ЗАО «Новое знание». - 2007. -С.144-145.

24. Николаева И.В. Микроэкологические нарушения и структура формирующейся патологии у детей, рожденных кесаревым сечением / И.В.Николаева, Е.В. Еремина // Тезисы докладов 6 научно-практической конференции хирургов Оренбургской и Самарской области 2006 г. - Казань: ЗАО «Новое знание». - С. 146-148.

25. Николаева И.В. /g^-протеазная активность штаммов S.aureus, выделенных у детей с дисбактериозом кишечника/ И.В. Николаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии - Казань, КГМУ. - 2007. - С.64.

26. Николаева И.В. Энтеротоксигенность штаммов S.aureus, изолированных у детей с нарушениями кишечного микробиоценоза / И.В. Николаева // Актуальные вопросы инфекционной патологии - Казань, КГМУ. - 2007. -С.65.

27. Николаева И.В. Факторы риска развития дисбиоза кишечника у детей при различном способе родоразрешения / И.В. Николаева, JI.A. Купчихина, Ю.Р. Урманчеева // Неврологический вестник - 2007. — Т. 33. - Выпуск 3. -С. 145-146.

28. Николаева И.В. Персистенция условно-патогенных микроорганизмов в кишечнике у детей, рожденных путем кесарева сечения и естественным путем / И.В.Николаева, JI.A. Купчихина // Неврологический вестник - 2007. - Т. 33. - Выпуск 3. - С. 143-144.

29. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у здоровых детей первого полугодия жизни / И.В. Николаева, JT.A. Купчихина, И.А. Айнутдинова // Неврологический вестник - 2007.- Т. 33. - Выпуск 3. - С. 144-145.

30. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных г. Казани / Т.Г. Степанова, П.Н. Емельянова, И.В.

Николаева // Неврологический вестник - 2007. - Т. 33. - - Выпуск 3. -С. 172.

31. Особенности клинических проявлений и течения сальмонеллеза, вызванного Salmonella agona, у детей / Сушников К.В., Николаева И.В., Юмангулова Е.Ф. [и др.] // Неврологический вестник - 2007. - Т. 33. -Выпуск 3,-С. 174-175.

32. Николаева И.В. Состав кишечной микрофлоры у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Анохин В.А., Купчихина JÏ.A., Герасимова Е.С. // Вестник уральской медицинской академической науки - 2008. - № 2 (20). - С. 108-110.

33. Николаева И.В. Секреторные антитела грудного молока к факультативным микроорганизмам у женщин с различным составом кишечной микрофлоры / И.В. Николаева // Российский аллергологический журнал - 2008. - № 1. приложение 1, Труды Национальной конференции «Аллергология и клиническая иммунология - междисциплинарные проблемы» - С.209-210.

34. Николаева И.В. Влияние микрофлоры матери на состав микробиоценоза кишечника ребенка в период грудного вскармливания / Николаева И.В., Бондаренко В.М., Фиалкина C.B. и др. // Жури, микробиол. - 2008. - № 5. - С. 87-92.

35. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов S. aureus, выделенных из грудного молока / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова, Е.А. Фирсова // Практическая медицина - 2008. - № 6 (30) - С.89.

36. Характеристика кишечного микробиоценоза у детей с лямблиозом / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Герасимова Е.С., Фирсова Е.А. // Практическая медицина - 2008. - №6 (30) - С. 89.

37. Применение «Йогулакта» в комплексном лечении детей с дисбактериозом кишечника / Павлова Т.Ю., Хасанова Е.Е., Николаева И.В. [и др.] // Практическая медицина - 2008. - №6 (30) - С.92.

38. Николаева И.В. Характеристика кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани / И.В. Николаева, В.А. Анохин, И.А. Айнутдинова // Российский вестник перинатологии и педиатрии - 2009. -№ 2.-С. 30-33.

39. Николаева И.В. Формирование кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным и оперативным путем / И.В. Николаева, В.А.

Анохин, JI.А. Купчихина // Казанский медицинский журнал - 2009. -Том 90, № 6. - С. 852-856.

40. Эффективность синбиотика «Йогулакт» в коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей раннего возраста / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Герасимова Е.С. [и др.] // Детская гастроэнтерология - 2009. - С. 346-347

41. Чувствительность к лечебным бактериофагам условно-патогенных бактерий, выделенных у детей с дисбиозом кишечника / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Леонтьева Н.С. [и др.] // Практическая медицина - 2009. -№ 8 (40). - С.66.

42. Характеристика микроэкологического статуса матерей в период грудного вскармливания / Николаева И.В., Павлова Т.Ю., Герасимова Е.С. [и др.] // Практическая медицина - 2009. - №8 (40) - С.61.

43. Николаева И.В. Бактериолактия у матерей детей с ннфскционно-воспалптсльными заболеваниями / И.В. Николаева, В.А. Анохин, Т.Ю. Павлова // Российский вестник перннатологии и педиатрии - 2009 -Том 54, № 6. - С. 77-82.

44. Диагностика грамотрицательной бактериурии но содержанию эндотоксина в моче / Николаева И.В., Зинкевич О.Д., Анохин В.А. [и др.] // Вестник РГМУ - 2009. - № 5. - С. 83-87.

45. Видовой состав и а1ггибногикорезистентность лактобактерий у детей грудного возраста / Николаева И.В., Бондареико В.М., Шабанова H.A. [и др.) // Жури, мнкробиол - 2010. - № 6 - С. 70-75.

46. Николаева И.В. Клинические аспекты и коррекция дисбактериоза кишечника у детей раннего возраста / И.В. Николаева // Приложение к журналу Консилиум медикум. Педиатрия. - № 1. - 2010. - С.96-101.

47. Николаева И.В. Характеристика штаммов S.aureus, выделенных у детей с различными формами стафилококковой кишечной инфекции / И.В. Николаева, H.H. Скворцова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ - Казань, КГМУ. - 2010 г. - С. 60-61.

48. Николаева И.В. Оценка эффективности биокомплекса «Нормофлорин-Б» в коррекции дисбактериоза кишечника у детей, рожденных путем кесарева сечения / Николаева И.В., Купчихина Л.А., Павлова Т.Ю. // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 85-летию

кафедры инфекционных болезней КГМУ - Казань, КГМУ. - 2010 г. - С. 5960.

49. Николаева И.В. Стафилококковые инфекции в педиатрии / И.В. Николаева, В.А. Анохин // Практическая медицина. - 2010. - № 1. - С. 24-27.

50. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность штаммов epidermidis, выделенных из грудного молока / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2010. - Т.12. - № 2. - Приложение 1. - С.39.

51. Николаева И.В. Антибиотикорезистентность кишечных лактобактерий, выделенных у грудных детей / И.В. Николаева, И.А. Айнутдинова // Практическая медицина. - 2010. - № 7 (46) - С. 97.

52. Николаева И.В. Роль стафилококковой бактериолактии в инфицировании детей S.aureus / И.В. Николаева, Т.Ю. Павлова, JI.A. Купчихина // Практическая медицина. - 2010. - № 7 (46). - С. 98.

53. Николаева И.В. Формирование кишечной микрофлоры ребенка и факторы, влияющие на этот процесс / И.В. Николаева // Детские инфекции - 2011. - Т. 10, № 3 - С. 32-36.

54. Николаева И.В. Содержание секреторных IgA в грудном молоке у женщин в норме и при патологии / И.В. Николаева // Практическая медицина - 2011. - № 3. - С. 150-152.

55. Николаева И.В. Прогностическое значение стафилококковой бактериолактии / И.В. Николаева, В.А. Анохин, Т.Ю. Павлова //Казанский медицинский журнал - 2011. - Том 92, № 4. - С. 562-565.

Методические пособия

1. Николаева И.В. Кишечный микробиоценоз у детей в норме и при патологии: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / И.В. Николаева, В.А. Анохин //-Казань: КГМУ, 2010. -35 с.

2. Николаева И.В. Диагностика дисбактериоза кишечника у детей: Методическое пособие для слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования / И.В. Николаева, В.А. Анохин // - Казань: КГМУ, 2010.-23 с.

3. Сафина H.A. Экспресс-диагностика грамотрицательной бактериурии Методические рекомендации для врачей - лаборантов / Сафина H.A., Зинкевич О.Д., Анохин В.А., Николаева И.В., Барышева Н.О. // - 2010 г. -23с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ДБК - дисбактериоз кишечника

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КМФ - кишечная микрофлора

КР - колонизационная резистентность

КС — кесарево сечение

НБК - нарушения биоценоза кишечника

ЕР- роды естественным путем

ТК — толстая кишка

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы ЭТ - эндотоксин

Е.соНШу + - Е.СоН с гемолизирующими свойствами

ЬЯ - отношение правдоподобия положительного результата

МЯБА - метициллинрезистентные З.аигеиБ

Р-критерий - критерий Фишера

и-критерий - критерий Манна-Уитни

ИРУ- прогностическая ценность отрицательного результата

ОЯ - отношение шансов

РРУ - прогностическая ценность положительного результата ЯК-относительный риск ББ - стандартное отклонение 8е - чувствительность Бр - специфичность

Николаева Ирина Венидиктовна

МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У МАТЕРИ И РЕБЕНКА: ДИАГНОСТИКА, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 2.08.11 г. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л. 3. Тираж 100. Заказ № 0208/2 Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии ИП Колесов В.Н. г. Казань, ул. Московская, 22. Тел. 292-98-92

 
 

Оглавление диссертации Николаева, Ирина Венидиктовна :: 2011 :: Казань

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.:.

I ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КИШЕЧНАЯ МИКРОФЛОРА ЧЕЛОВЕКА В НОРМЕ И

ПРИ 11АТОЛОГИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

I 1.1. Современные представления о составе и роли кишечной микрофлоры человека

1.2. Формирование кишечной микрофлоры ребенка и роль микрофлоры матери в этом процессе;. 28:.

1.3. Роль грудного вскармливания в процессе формирования кишечной микрофлоры.:.40:

1.4. Лактофлора и её роль в. физиологии и патологии человека.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика наблюдаемых больных.

2.2. Методы исследования.

2.3. Методы статистического анализа.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ

У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Г. КАЗАНИ.

3.1. Состав микрофлоры толстой кишки у здоровых детей раннего возраста г.Казани.

1 3:2. Нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у детей - • - ■ раннего возраста.:. . . •

3.3. Характеристика лактобактерий у здоровых детей грудного

I ■. ^ возраста. 94.*

I ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ КИШЕЧНОЙ

МИКРОФЛОРЫ У ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ЕСТЕСТВЕННЫМ

ПУТЕМ И ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ. г' ;;

4.1. Состав кишечной микрофлоры у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, в разные возрастные периоды.

4.2. Особенности клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей, рожденных естественным путем и путем кесарева сечения.

ГЛАВА 5. МИКРОЭКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС МАТЕРИ И ЕГО ВЛИЯНИЕ НА СОСТАВ ФОРМИРУЮЩЕЙСЯ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ РЕБЕНКА В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ.

5.1. Прогностическое значение нарушений состава кишечной микрофлоры у матери.

5.2. Прогностическое значение нарушений состава микрофлоры верхних дыхательных путей и кожи грудной железы матери для состава кишечной микрофлоры ребенка.

5.3. Влияние SIGA грудного молока на состав кишечной микрофлоры ребенка.

5.4. Диагностическое и прогностическое значение бактериолактии различной этиологии.

ГЛАВА 6. ДИАГНОСТИКА ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНОЙ БАКТЕРИУРИИ ПО СОДЕРЖАНИЮ ЭНДОТОКСИНА В МОЧЕ.

 
 

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Николаева, Ирина Венидиктовна, автореферат

Актуальность проблемы

Человек и населяющая его микрофлора представляют единую экологическую систему, находящуюся в норме в состоянии биологического равновесия. Кишечный микробиоценоз занимает центральную позицию в микроэкологической системе человека и играет ключевую роль в поддержании гомеостаза его организма, поскольку обеспечивает колонизационную резистентность, выполняет иммуногенную, ферментативную, дезинтоксикационную, антимутагенную и другие позитивные функции (Бондаренко В.М. и соавт., 2007; Горелов А.В., Усенко^-Д.В., 2008; Fujimura К.Е. et al., 2010). С нарушением микробной экологии кишечного тракта в настоящее время связывается развитие* различных заболеваний человека, таких как атопический дерматит, бронхиальная астма, кишечные дисфункции, антибиотикоассоциированная диарея, частые респираторные инфекции и другие (Бельмер С.В., 2005; Корниенко Е.А., 2008; Парфенов А.И., Бондаренко В.М., 2009; Finegold S.M. et al., 2002;Schmidt W.P., 2004; Hogenauer С. et al., 2006; Penders J., 2007).

Формирование микроэкологической системы человека начинается с момента рождения и представляет собой сложный процесс селекции микроорганизмов, попадающих на поверхности слизистых оболочек и кожи новорожденного ребёнка из микробиоценозов матери и окружающей среды. Характер микробной колонизации во многом определяют генетические факторы, гестационный возраст ребенка, способ родов, характер вскармливания и др. (Захарова И.Н. и соавт., 2010; Мазанкова JI.H. и соавт., 2010; Fanaro S. et al. 2003; Adlerberthn I. et al., 2006; Penders J. et al., 2005). Большинство проведенных исследований посвящено изучению особенностей формирования кишечной микрофлоры и влияния различных факторов на этот процесс в периоде новорожденное™ (Кафарская Л.И., 2006; Neut С. et al., 1987; Hall М.А. е1 а1., 1990; В1аБисс1 О. е1 а1., 2008). Имеются данные о негативном влиянии кесарева сечения на процесс формирования кишечной микробиоты ребенка, однако большинство исследований по этому вопросу ограничены непродолжительным сроком наблюдения (Леи! С. е! а1., 1987; ЬаиЬегеаи В. ек а1., 2004; В1аБисс1 а ег а1., 2010).

Отечественные авторы отмечают негативные тенденции к удлинению периода становления кишечного микробиоценоза у детей в последние годы. Данное явление они связывают в первую очередь с нарушением микроэкологического статуса матери (Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И., 2005; Хавкин А.И., 2006). Большинство имеющихся работ посвящены исследованию роли микрофлоры матери в процессах формирования кишечной микрофлоры в периоде новорожденности (Аккер Л. В. и соавт., 2001; Ольшевская В., 2001; Фролова Н. А., 2001; Венцковский Б. М. и соавт., 2002; Самсыгина Г. А., 2003; Урсова Н. И:, 2005; Хавкин А. И., 2006). В настоящее время остается малоизученным вопрос влияния микробиоценозов матери на состав формирующейся кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Тесная связь между матерью и ребенком в период грудного вскармливания предполагает наличие у них общей микроэкологической системы «мать-ребенок», в связи с чем актуальным является определение прогностического значения различных вариантов микроэкологических нарушений у матери дшг состава кишечной микробиоты ребенка в постнеонатальном периоде. Имеющиеся рекомендации по бактериологическому контролю грудного молока часто становятся причиной необоснованной отмены грудного вскармливания. В этом контексте является актуальным исследование прогностической значимости бактериолактии различной этиологии для колонизации желудочно-кишечного тракта грудных детей и развития у них различных форм инфекционной патологии.

Результаты исследований отечественных ученых свидетельствуют о частом несоответствии состава кишечной микрофлоры у детей грудного возраста общепринятым нормативным показателям (Коршунов В. М. и соавт., 2001; Леванова Л.А., 2001; Урсова Ш И., 2002; Самсыгина; Г. А., 2003; Постникова Е. А. и соавт., 2004): В литературе также имеются сведения об особенностях состава кишечной микрофлоры у детей, проживающих в разных регионах, что связывается- с разным* уровнем жизни, особенностями питания, экологической ситуацией и т.д. (АсНегЬегИт 1. е1 а1., 2006; Еа11аш М; е1 а11, 2010). В связи с вышеизложенными данными актуальным является исследование; динамики формирования .кишечной микрофлоры у детей; при различном способе родоразрешения их матери, и определение нормативных; показателей/ качественного и количественного состава« кишечной; микрофлоры у здоровых детей раннего возраста в конкретном регионе.

Цель работы

Совершенствование диагностики и определение прогностического значения микроэкологических нарушений у матери и ребенка в постнеонатальном периоде.

Задачи

1. Определить нормативные показатели состава кишечной микрофлоры у здоровых детей раннего возраста г. Казани и оценить особенности видового состава;, антибиотикорезистентности и антагонистической активности лактофлоры у грудных детей.

2. Выявить возможные особенности« формирования кишечной микрофлоры и клинических проявлений дисбактериоза кишечника у детей; рожденных естественным путем и путем кесарева сечения, в постнеонатальном периоде.

3. Изучить микроэкологический статус матери и оценить влияние различных микробиоценозов матери на состав« кишечной микрофлоры ребенка в период грудного вскармливания.

4. Изучить этиологическую структуру бактериолактии и определить ее возможное прогностическое и клиническое значение для грудного ребенка.

5. Изучить содержание общего SIGA и SIGA специфичных к антигенам условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину в грудном молоке матерей, вскармливаемых детей с дисбактериозом кишечника5 и оценить их возможное влияние на состав кишечной микрофлоры ребенка.

6. Оценить информативность полуколичественного метода определения эндотоксина в моче для. экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии при декомпенсированных формах дисбактериоза кишечника.

Научная новизна^

• Впервые показано, что состав кишечного микробиоценоза у большинства здоровых детей г. Казани в возрасте до 2 лет не соответствует общепринятым, нормативным показателям. Выявлена высокая частота бессимптомной колонизации кишечника детей данной возрастной группы условно-патогенными микроорганизмами (УПМ). На основании полученных данных предложены региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до 1 года и от 1 до 2 лет жизни:;

• Впервые установлено, что длительность становления кишечной микробиоты у детей, рожденных естественным путем, составляет 2 года. Дети, рожденные оперативным путем, имеют больший период формирования кишечной микрофлоры, и к 3 годам 25,8% детей имеют показатели, соответствующие общепринятым нормативным показателям.

• Выявлено, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют более выраженные клинические проявления дисбактериоза кишечника и более высокий риск развития в раннем возрасте хронической диареи, кандидоза, железодефицитной анемии, синдрома нейтропении, частых респираторных инфекций, чем дети, рожденные естественным путем.

• Впервые получены данные о региональных видовых и фенотипических особенностях лактофлоры у детей грудного возраста. Выявлено, что в видовом составе лактофлоры у детей, получающих грудное вскармливание, доминируют L.fermentum и L.rhamnosus. На фоне введения прикорма появляются виды L.casei, L. paracasei. Установлена высокая частота резистентности кишечных лактобацилл к часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам, а также их низкая антагонистическая активность в отношении условно-патогенных энтеробактерий.

• Определено прогностическое значение различных вариантов нарушений микробиоценозов у матери для формирования кишечной микрофлоры у ребенка в период грудного вскармливания. Выявлено, что при наличии у матери дефицита индигенных бактерий в кишечнике дети имеет более высокий риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры (КМФ), чем дети, матери которых имеют нормальный состав кишечной микрофлоры. Дети, вскармливаемые матерями с носительством S.aureus в кишечнике и (или) на слизистой верхних дыхательных путей, имеют соответственно - в 1,6 и 2,9 раз больший риск инфицирования пищеварительного тракта, чем дети, матери которых не- являются бактерионосителями золотистых стафилококков. Установлено, что бактериолактия играет несущественную роль в колонизации кишечника ребенка S.aureus в общей популяции детей грудного возраста.

• Впервые показана связь между состоянием кишечного микробиоценоза матери с общим содержанием SIGA в грудном молоке. Матери с дефицитом индигенных бактерий (бифидобактерий, лактобактерий) в кишечнике имеют достоверно более низкое содержание SIGA в грудном молоке, чем женщины с нормальным составом кишечной микрофлоры.

• В'работе впервые получены данные о содержании в грудном молоке SIGA к антигенам различных-УПМ и эндотоксину, дана оценка их влияния на состав КМФ ребенка. Доказано, что антмикробные SIGA грудного молока не выполняют функцию «иммунного исключения» по отношению к условно-патогенным и синбиотическим микроорганизмам. Антиэндотоксиновые антитела грудного молока «регулируют» популяционный уровень эшерихиозной флоры, а антистрептококковые SIGA— кишечных энтерококков у ребенка.

• Впервые дана оценка информативности метода определения эндотоксина по формированию фракталов в моче для экспресс-диагностики бактериурии, обусловленной грамотрицательной микрофлорой, являющейся критерием декомпенсированных форм дисбактериоза кишечника: Выявлено, что при концентрации обнаруженного в моче эндотоксина >1/140 тест имеет высокую чувствительность (81,8%) и специфичность (98,2%).

Практическая значимость

Разработаны региональные нормативные показатели состава кишечной микрофлоры для детей в возрасте до1 года и от 1 до 2 лет жизни, позволяющие оптимизировать диагностику дисбиотических нарушений в данной возрастной группе.

Данные о видовом составе, антибиотикорезистентности и антагонистической активности кишечных лактобацилл позволят оптимизировать пробиотическую коррекцию нарушений лактофлоры и подобрать «щадящий» режим- антибактериальной терапии инфекционных заболеваний у детей грудного возраста. Клинические изоляты< лактобацилл, имеющие высокую антагонистическую активность в отношении отдельных видов УПМ, являются кандидатными для создания новых пробиотических препаратов.

Результаты исследований состава КМФ у детей при» различном способе родоразрешения и данные о более высоком риске развития отдельных заболеваний- детского возраста у детей; рожденных путем кесарева сечения, и являются обоснованием проведения у них корригирующей пробиотической терапии с момента рождения.

Данные о влиянии микрофлоры матери на состав формирующегося кишечного микробиоценоза ребенка, а также на общий уровень SIGA грудного молока свидетельствуют о необходимости исследования состава микробиоценозов матери и коррекции выявленных у неё микроэкологических нарушений при развитии у ребенка клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника.

Определены показания для исследования грудного молока на стерильность и разработан алгоритм коррекции стафилококковой бактериолактии.

Высокая информативность полуколичественного экспресс-метода выявления эндотоксина (ЛПС грамотрицательных бактерий) в моче определяет перспективность его- использования* для обследования, больных с декомпенсированным дисбактериозом кишечника и инфекцией мочевых путей.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены и' доложены на Всероссийской конференции «Новые технологии в терапии и профилактике инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2000); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2002 г.); Городской научно-практической конференции «Диагностика и лечение кишечных инфекций и дисбактериозов у детей» (Казань, 2003); I, II, III, IV, V, VII межрегиональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», (Казань, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2010); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной памяти заведующих кафедрой инфекционных болезней КГМУ (Казань, 2007); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2009); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2009), XII международном конгрессе по антимикробной терапии МАКМАХ/ЕБСМГО (Москва, 2010), III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2011). Всего по материалам диссертации сделано 13 докладов, из них : 1 — международного и 11 — федерального уровня.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 262 страницах машинописного текста и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 4 главы, содержащие изложение собственного материала, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Текст иллюстрирован 97 таблицами, 3 рисунками и 5 графиками. Список литературы включает 417 источников (отечественных -104, зарубежных - 313).

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Микроэкологические нарушения у матери и ребенка: диагностика, прогоностическое значение."

ВЫВОДЫ

1. Микробный пейзаж кишечного микробиоценоза у здоровых детей г. Казани соответствует общепринятым нормативным показателям в течение первого года жизни — в 9,1-17,6%, в 1-2 года - в 35,9%), в возрасте 2-3 лет — в 80% случаев. Бессимптомная колонизация условно-патогенными микроорганизмами выявляется у здоровых детей в возрасте до 1 года — в 72,7- 82,3%, от 1 до 2. лет - в 53,9 %, от 2 до 3 лет - в 20% случаев. Для каждого ребенка грудного возраста характерен индивидуальный профиль качественного и количественного состава кишечной микрофлоры.

2. Для детей, рожденных путем кесарева сечения; характерно длительное формирование кишечной микрофлоры.; В возрасте: 2-3 лет только в 25,8% случаев эти дети имеют состав; соответствующий общепринятой норме. До 2 летнего возраста у них достоверно чаще, чем у детей; рожденных естественным путем, снижено количество, бифидобактерий (42-53,8%) и лактобактерий (17,4-27,4%), а> также выявляются; ассоциации (31,8-72,5%)-и персистенция условно-патогенных микроорганизмов:. Дети;, рожденные путем кесарева сечения; имеют более выраженную; клиническую симптоматику дисбактериоза кишечника и больший риск развития в раннем возрасте хронической, диареи (RR=1,5), атонического дерматита- (RR=2,2), кандидоза (RR=3,4), железодефицитной анемии (RR=2,02), синдрома нейтропении (RR=2,9), частых респираторных инфекций (RR=2,7), чем дети, рожденные естественным путем.

3. В видовом составе фекальной лактофлоры грудных детей, доминируют L.fermentum и L.rhamnosus, которые выделены у 60% обследованных детей. На фоне введения прикорма появляются L.casei, L. paracasei. Лактофлора характеризуется) полирезистентностью к наиболее часто используемым антибиотикам и химиопрепаратам; а также отсутствием антагонистической активности в отношении Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Citrobacter freundii. Выявлены штаммы лактобацилл с потенциально пробиотическим эффектом, обладающие высокой антагонистической активностью в отношение гемолизирующей Е. Coli n S. aureus. '

4. Микрофлора матери оказывает существенное влияние на процесс постнеонатального развития кишечной микробиоты ребёнка. Дети, вскармливаемые матерями, имеющими дефицит бифидобактерий — в 2,2 раза (RR=2,2), энтерококков — в 3,4 раза (RR=3,4), лактобактерий - в 6,2 раза (RR=6;2) имеют больший риск развития аналогичных изменений кишечной микрофлоры, чем дети, чьи матери= имеют нормальный уровень индигенных бактерий. У матерей с носительством S. aureus в кишечнике и (или) на слизистой верм1их дь1хательнь1х путей-дети имеют соответственно в 1,6 и 2,9 раз больший риск. колонизации ЖКТ стафилококком; чем, дети, чьи матери не являются носительницами стафилококка (RR= 1,6; RR=2,9).

5. Матери детей с клинически; выраженными: формами; дисбактериоза кишечника имеют нарушения состава микробиоценоза толстой кишки в 76,4%, зева — в 77,8%, носа — в 55,6% случаев. Женщины, имеющие дефицит индигенных бактерий; (бифидобактерий,; лактобацилл), а также,; перенесшие мастит, имеют достоверно низкое среднее1 содержание SIGA в грудном молоке (0,16±0,14 и 0,15±0,03мг/мл, соответственно), чем здоровые женщины с нормальным.составом кишечной ми1фофлоры (0;27±0,01мг/мл).

6: Для каждой женщины; характерен индивидуальный спектр SIGA грудного молока специфичных. к антигенам; условно-патогенных микроорганизмов и эндотоксину. Грудное молоко'матерей, кормящих детей с дисбактериозом кишечника, серопозитивно по отношению к ЛПС E.coli в 95,7%, к АГ протея

- в 91,3%, к АГ стрептококков - в 42,3%; к АГ клебсиелл - в4Г,3%, S.aureus в. 39;1%, к АГ Pseudomonas aeruginosa - в 34,7%, к i^e-гликолипиду — в 28,3% и к AT Gandida spp. — в 15^2% случаев. Специфические антймикробнью SIGA, грудного молока не влияют на, частоту колонизации толстой кишки ребенка S.aureus, Streptococcus spp; Proteus spp., Klebsiella spp., Candida albicans, а также энтерококками и' эшерихиями. Имеется обратная корреляционная связь между концентрацией SIGA специфичных к ГЛП и популяционным уровнем эшерихиозной флоры, а также концентрацией антистрептококковых SIGA и содержанием энтерококков в фекалиях ребенка.

7. Бактериолактия у матерей в амбулаторных условиях в 96,6% случаев имеет асимптоматический характер. В 62,2% случаев у обследованных женщин из грудного молока выделен S. epidermidis, в 3,3% случаев - S.aureus. Бактериолактия у матерей, обследованных в стационарных условиях по поводу инфекционно-воспалительных заболеваний у детей, в 35,3 % случаев регистрируется на фоне лактостаза или воспалительных процессов в грудной железе. В 64,5% случаев из грудного молока выделен S. epidermidis, в 12% -S. aureus, в 5,1% - Гр- энтеробактерии, в 0,5% - Candida albicans.

8. Бактериолактия не имеет существенного значения в колонизации кишечника S. aureus в общей популяции детей грудного возраста, но дети, получающее грудное молоко, инфицированное S.aureus в- количестве > 400 КОЕ/мл, имеют повышенный риск колонизации данным микроорганизмом (RR=1,8). Основным вариантом (71,4%) развивающейся стафилококковой инфекции у ребенка, инфицированного лактогенным путем, является легкая- форма стафилококкового энтероколита.» S.epidermidis грудного молока редко колонизируют желудочно-кишечный тракт младенцев (6,1%), при этом их роль в развитии инфекционных заболеваний в постнеонатальном периоде у обследованных детей не доказана.

9. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием^ JIAJI-реагента является высокоинформативным для экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии. При концентрации обнаруживаемого в моче эндотоксина >1/140 чувствительность теста составляет 81,8%, специфичность — ,98,2%, прогностическая ценность положительного результата теста - 94,7%, отношение правдоподобия положительного результата — 45,4%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состава кишечного микробиоценоза у детей г.Казани рекомендуется использование региональных нормативных показателей.

2. Для объективной оценки состояния лактофлоры ребенка рекомендуется исследование её антагонистической активности по отношению к аутоштаммам условно-патогенных микроорганизмов.

3. Для коррекции нарушений кишечного микробиоценоза у детей грудного возраста рекомендуется применение пробиотиков, содержащих L.fermentum и L.rhamnosus. При развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у грудных детей, протекающего* с избыточной пролиферацией клебсиелл, протеев, цитробактеров, S. aureus лактосодержащие пробиотики следует назначать даже при нормальном содержании лактобактерий у ребенка.

4. Симбиотический штамм L. fermentum № 30/4, обладающий высокой антагонистической активностью в отношении S. aureus и гемолизирующей Е. Coli, рекомендуется для создания пробиотических препаратов.

5. Применение пенициллина, линезолида, эритромицина и линкомицина сопряжено с риском подавления роста лактофлоры, в связи, с чем в данных клинических ситуациях целесообразно применение лактосодержащих пробиотиков.

6. Дети с дисбактериозом кишечника, рожденные путем кесарева сечения, должны быть отнесены к группе риска по развитию кандидоза, хронического энтероколита, анемии, атопического дерматита, частых респираторных инфекций. Данная категория детей нуждается в диспансерном наблюдении врача-педиатра и коррекции, выявленных микроэкологических нарушений в течение 3 лет.

7. Рекомендуется бактериологическое обследование и коррекция микробиоценозов зева, носа, кишечника кормящей матери при развитии клинически выраженных форм дисбактериоза кишечника у детей.

8. Исследование грудного молока на стерильность рекомендуется в следующих клинических ситуациях:

• при стационарных случаях инфекционно-воспалительных заболеваний у детей первых месяцев жизни;

• при развитии у матери стафилококковой инфекции, мастита, рецидивирующеголактостаза;

• при развитии у ребенка любых форм стафилококковой инфекции и клинически выраженного стафилококкового дисбактериоза кишечника.

9. Асимптоматическая бактериолактия, 1 обусловленная S., epidermidis, не требует коррекции при вскармливании детей старше 1 месяца (кроме детей с иммунодефицитным состоянием, тяжелым преморбидным фоном).4 Асимптоматическая бактериолактия, обусловленная S. aureus, является показанием для- проведения^ санации матери (но не отмены грудного вскармливания) при содержании стафилококка в грудном молоке > 250-400 КОЕ/мл. Одновременно должна быть проведена санация матери от носительства S. aureus на слизистой зева и носа.

10. Данные об антибиотикорезистентности S.aureus и S. epidermidis, выделенных из грудного молока, следует учитывать при назначении эмпирической терапии лактационного мастита у матери и стафилококковой инфекции у ребенка, получающего инфицированное1 грудное молоко. В данных ситуациях целесообразно использование одного из следующих антибактериальных препаратов: ванкомицина, амикацина, фузидина, клиндамицина,4 линкомицина или ципрофлоксацина. Разработан алгоритм коррекции стафилококковой бактериолактии.

11. Метод определения эндотоксина по формированию фракталов с использованием ЛАЛ-реагента рекомендуется использовать для экспресс-диагностики грамотрицательной бактериурии у детей с дисбактериозом кишечника.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Николаева, Ирина Венидиктовна

1. Аветисян JL Р. Эпидемиологические и микробиологические аспекты колонизации кишечника детей первого года жизни условно-патогенными микроорганизмами : дис. . канд. мед. наук : 14.00.30 / JI. Р. Аветисян. М., 2008. - 143 с.

2. Аниховская И. А. Выявление групп риска, выбор-тактики обследования и оценка эффективности- лечения различных^ заболеваний* по показателям антиэндотоксинового иммунитета : автореф. дис. . канд.Iмед. наук : 14.00.05 / И.! А. Аниховская^ М., 2001. - 18 с.

3. Антибиотикорезистентность и возможное происхождение штаммов Staphylococcus aureus и Klebsiella, выделенных от детей с дисбактериоз ом кишечника / И.А. Шагинян и др.. // Журнал микробиологии. -2005. — N. 5. — С.66-70.

4. Бактериоциногенные высокоантагонистические штаммы лактобацилл / Ю. В. Червинец и др. // Журнал микробиологии. 2006. -№7.-С. 78-81.

5. Бактериурия: этиология, механизмы формирования, прогноз / В. А. Анохин и др.. Казань : Фэщ 2004. - 160 с.

6. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный,дисбактериоз кишечника: проблемами пути решения / CIB. Бельмер // Поликлиника. — 2005. — № 1.-С. 48.

7. Бельчик Ю. Ф. Коррекция нарушений антиэндотоксинового иммунитета при гнойно-воспалительных заболеваниях у доношенныхноворожденных детей : автореф. дис. канд. мед. наук / Ю. Ф.1. Бельчик. -М., 1998.-21 с.

8. Блинкова JI. П. Бактериоцины: критерии, классификация, свойства, методы выявления / Л. П. Блинкова // Журнал микробиологии. — 2003". — №3.-С. 109-113. .

9. Блохина И.Н. Дисбактериозы / И.Н.Блохина, В.Г. Дорофейчук Л.: Медицина. - 1979. - 176 с.

10. Бондаренко В. М. Дисбактериоз кишечника, как клинико-лабораторный синдром: современное состояние проблемы : рук. для врачей / В. М. Бондаренко, Т. В. Мацулевич. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. 304 с.

11. Бондаренко В. М. Дисбактериозы кишечника у взрослых / В. М. Бондаренко, Н. М. Грачева, Т. В. Мацулевич. — М.: КМК Scientific Press, 2003.-224 с.

12. Бондаренко В. М. Дисбиозы и препараты с пробиотической функцией / В. М. Бондаренко, А. А. Воробьев // Журнал микробиологии. — 2004. — №1.- С. 84-92.

13. Бондаренко В. М. Иммунорегуляция численности грамотрицательной микрофлоры кишечника / В. Mi Бондаренко, В4. Г. Лиходед, А. А. Воробьев // Журнал микробиологии. 2004. - № 4. - G. 90-93.

14. Бондаренко В: М. Клебсиеллы и клебсиеллезы / В: М. Бондаренко, С. В. Фиалкина, О. В. Агапова. — Тверь : Триада, 2008: 160 с.I

15. Бондаренко В. М. Механизм действия пробиотических препаратов / В.М. Бондаренко, Н. М. Грачева, М. А. Воробьева // БИОпрепараты. — 2003. -№3.- С. 2-5.

16. Бондаренко В. М. Молекулярно-генетические и молекулярно-биологические исследования представителей родов Bifidobacterium и Lactobacillus / В. М. Бондаренко // Вестник РАМН. 2006. - № 1. — С. 18-23.

17. Бондаренко В. М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов / В. М. Бондаренко, Н. М. Грачева // Фарматека. 2003. — № 7. — С. 56-63.

18. Бондаренко В. М. Роль условно-патогенных бактерий кишечника в полиорганной патологии человека / В: М. Бондаренко. — М1; Тверь: Триада, 2007. 64 с.

19. Бондаренко В. М. Симбиотические энтерококки и проблемы энтерококковой оппортунистической инфекции: монография / В; М. Бондаренко, А. Н1 Суворов.— М<,2007.— 30 с.

20. Бухарин О. В. Персистенция бактериальных, патогенов как результат взаим отношений в системе паразит — хозяин / О; В. Бухарин // Журнал микробиологии. 1997. - Приложение. - С; 3-9.

21. Бухарин О. В. Факторы нерсистенции кишечной микрофлоры придисбиозах / О. В. Бухарин, А. В. Валышев // Вестник РАМН. — 1997. —3.-С. 19-26.• » '

22. Горелов А.В. Роль микрофлоры желудочно-кишечного тракта ипринципы коррекции нарушений ее- состава. / А.В. Горелов, Д.В. Усенко // Русский медицинский журнал. — 2008. — Т. 16, № 19. — С. 1-6.

23. Гриценко В. А. Факторы риска, развития пиелонефрита у детей' /

24. B.А.Гриценко, О. В. Бухарин, А. А. Вялкова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1999. — № 6. - С. 34—40.

25. Дажо Р; Основы экологии /Р. Дажо, —М.; Прогресс,1975. — 415 с

26. Ермоленко Е. И; Бактериоцины энтерококков: проблемы и перспективы использования (обзор литературы) / Е. И. Ермоленко // Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия: 11: Медицина. — 20091 — № 3. —1. C.78-93. ^ ;

27. Запруднов А. М. Микробная флора кишечника и пробиотики : метод.,пособие / А. М: Запруднов, Л. Н. Мазаикова. М., 2001. - 41 с.1

28. Изучение качественного и количественного состава микрофлоры кишечника у клинически здоровых детей' в раннем возрасте / Е. А. Постникова и др. // Журнал микробиологии.— 2004. — № 1. — С. 62-63.

29. Ильина Т.С. Биопленки как способ существования? бактерий в окружающей среде и организме хозяина: феномен, генетический контроль и системы регуляции их развития / Т.С.Ильина,

30. Ю.М.Романова, А.Л. Гиндбург // Генетика. 2004. - Т. 40, № 11. -С. 1445-1456.

31. Иммунобиологические препараты, и перспективы их применения в. инфектологии / под ред. Г. Г. Онищенко и др.. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ; 2002.-607 с.

32. Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению / А. Н. Горяйнова и др. // Русский медицинский журнал. 2007. - № 21. - С. 1533-1543.

33. Кормление^ и питание грудных детей и детей раннего возраста' /

34. К. Б. МюЬае^еп е£ а1. // Региональная публикация ВОЗ: 2003. -369 с.

35. Корниенко Е. А. Антибиотикоассоциированная^ диарея, у детей / Е. А. Корниенко // Педиатрия. Приложение к журналу СопзШит МесНсит. — 2008. -№ 1.-С. 29-33.

36. Корниенко Е. А. Проблема дисбактериоза кишечника у детей миф или реальность? / Е. А. Корниенко // Педиатрия: Приложение к журналу СопзШит МесНсит. - 2008. - № 1 . - С. 15-20.

37. Корниенко Е. А. Современные принципы выбора пробиотиков / Е.А.Корниенко // Детские инфекции. 2007. — № 3:. - С. 64-69.

38. Королева* Л: Б. Клиника, диагностика, лечение, эпидемиология и противоэпидемические мероприятия при острых кишечных инфекциях, вызванных условно-патогенными бактериями у детей раннего возраста: метод, рекомендации / Л. Б. Королева. М., 1988. - 19 с.

39. Коррекция нарушений местного иммунитета при дисбиозе кишечника у детей / В. В. Малиновская и др. // Русский медицинский журнал. -2006.-Т. 14, № 1 .-С. 57-61.

40. Куваева И. Б. Микроэкологические и иммунные нарушения у детей / И. Б. Куваева, К. С. Ладодо; АМН СССР. -М.: Медицина,1991. 240 с.

41. Кулаков В.И. Современный взгляд на проблему кесарева сечения / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя». Казань, 2007. - С.85-88.

42. Кучеренко MIA. Применение Трифамокса ИБЛ® (амоксициллина/сульбактама) для профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении / М.А. Кучеренко // Consilium Medicum 2004. - Т.9., N 6. - С. 35-38.

43. Леванова Г. Ф. Фенотаксономия и геносистематика лактобацилл / Г. Ф. Леванова, Е. И. Ефимов; под ред. Г. И. Григорьевой. — Нижний Новгород, 2009. 248 с:

44. Леванова Л. А. Роль микроэкологических нарушений слизистой зева у медицинского персонала в развитии заболеваний верхних дыхательных путей / Л. А. Леванова; Ю. В. Захарова5 // Бюллетень* ВосточноСибирского научного центра СО РАМН. 2007. -№3.-С. 39-42.

45. Лихо дед В. Г. Развитие кишечного дисбактериоза у новорожденных при, дефиците антител к Re-гликолипиду / В. Г. Лихо дед, И. Г. Чхаидзе, М: А". Галадавадзе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998. - № 5. - С. 67-68.

46. Лиходед, В'. Г. Антиэндотоксиновый иммунитет в, регуляции численности эшерихиознош микрофлоры кишечника / В. Г. Лиходед, В.М: Бондаренко. М.: Медицина, 2007. - 216 с.

47. Лыкина Е. В'. Влияние искусственного вскармливания на состояние желудочно-кишечного тракта у детей первого года жизни : автореф. дис. . канд. мед. наук / Е. В. Лыкина. М., 2007 — 2Г с.

48. Маев И. В. Антибиотикоассоциированная диарея / И. В. Маев,i

49. А.А.Самсонов, Н. Н. Голубев // Гастроэнтерология. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2007. - № 1. - С. 45-49.

50. Мазанкова Л. Н. Микроэкология кишечника у детей в норме и при патологии / Л. Н. Мазанкова, А. М. Запруднов // Российские медицинские вести. — 1996. — № 1. С. 34-43.

51. Мазанкова Л.Н. Концептуальный подход к назначению пробиотиков-синбиотиков у детей / Л.Н: Мазанкова; И.Н: Захарова, Ю.А. Дмитриева // Детские инфекции. 2010. - № 1. - С. 27-32.

52. Методические рекомёндации по бактериологическому грудного молока / ЦНИИЭ; МЗ; МНИИЭиМ, ЦЛИУВ, НИИ педиатрии^ и; детской хирургии; сост.: В: И: Покровский и др:.// М-во здравоохранения СССР. -М., 1984.-32 с.

53. Микрофлора кишечника у детей' Монголии, России, Швеции; / В. М. Коршунов и др. // Журнал микробиологии. — 2001. № 2. - С. 61-64.

54. Микроэкологические аспекты репродуктивного здоровья женщины и , современные подходы к его поддержанию / Б. М. Венцковский:и др. // Здоровье женщины. 2002-№ 3 (11). - С. 86-91.

55. Микроэкология кишечника у детей и её нарушения / П.Л. Щербако и др;. // Фарматека. -2007. № 14. - С. 28-34

56. Николаева И. В. Клинико-бактериологическая характеристика стафилококкового дисбактериоза кишечника у детей : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.09 / И. В. Николаева. Казань, 2000. — 24 с.

57. Николаева Т. Н. Иммуностимулирующая и антиканцерогенная активность нормальной лактофлоры кишечника / Т. Н. Николаева, В. В. Зорина, В. М. Бондаренко // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2004. - № 4. - С. 39-43.

58. Нилова Л. Ю. Характеристика условно-патогенных микроорганизмов, выделенных при диагностике дисбактериоза толстого кишечника : автореф. дис. . канд. мед. наук : 03.00.07 / Л. Ю. Нилова. СПб., 2009. -22 с.

59. Об организации- медицинской^ помощи детям с инфекцией мочевыводящих путей: письмо Минздравсоцразвития РФ от 26 января 2007 г. № 567-ВС. // Нормативные документы для главного- врача. — 2007.-№6. -С. 35-41.

60. Одум Ю. Экология Текст. : в 2 т.: пер. с англ / Ю. Одум . Мир, 1986. Т. 1: — 328^с.

61. Ольшевская В. Особенности микробиоценоза биотопов в системе мать-плацента-плод у женщин с хроническим пиелонефритом, пути коррекции / В. Ольшевская // Вестник гигиены и эпидемиологии. -2001. Т. 5, № 1. - С. 76-79.

62. Особенности гуморального антибактериального иммунитета у детей раннего возраста с заболеваниями органов дыхания / Зинкевич О. Д. и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1999.-№2.-С. 65-68.

63. Особенности микробной колонизации кишечника новорожденных и недоношенных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапииI

64. Л. И. Кафарская и др. // Вестник Российской академии медицинских наук. 2006. - № 1. - С. 10-15.

65. OCT 91500.11.0004-2003. Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. Введ. 09.06.2003. - М., 2003. - 84 с.

66. Острые кишечные инфекции у детей, получающих грудное молоко, контаминированное грамотрицательной микрофлорой / Е. Е. Хасановаи др. // Казанский медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С. 269-273.

67. Парфенов А.И. Регуляция соотношения между нормальной и патологической- микрофлорой кишечника / А.И. Парфенов, В.М.Бондаренко // Приложение к Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2009. — № 2. — 67-70.

68. Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры (обзор литературы) / В. А. Таболин и др. // Русский медицинский журнал. — 2003. ТомТ 1, № 3 . - С. 126-128.'

69. Петров С. Б. ' Бактериальные неосложненные инфекции мочевыводящих путей / С. Б. Петров, П. А. Бабкин // Врачебное сословие. 2005. - № 3. - С. 7-13.I

70. Рыбальченко О. В. Атлас ультраструктуры нормальной' микрофлоры человека / О. В. Рыбальченко, В. М. Бондаренко, В; П*. Добрица. — СПб.: Изд-во ВМА, 2008. 112 с.

71. Рыбальченко О. В. Проявление антагонистического действия бактериоциногенных Lactobacillus acidophilus на Klebsiella pneumoniae, Citobacter freundii и Proteus, mirabilis / О. В.Рыбальченко,

72. B.М.Бондаренко, Н.Б. Вербицкая // Журн. Микробиол. — 2006. — № 7. —1. C. 8-11.

73. Самсыгина Г. А. Особенности становления биоценоза кишечника и кишечный дисбактериоз / Г. А. Самсыгина // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2003;.- № 2. - С. 30-33.

74. Серов.В. II. Современное акушерство и кесарево сечение / В. Н. Серов // Русский медицинский журнал. 2004. - Т. 12, Ш 131- С. 749-751.

75. Современные представления о механизмах формирования; иммунного* ответа слизистой оболочки кишечника у детей раннего возраста / М. И. Дубровская и др. // Трудный пациент. — 2006. — № 6. — С. 3.

76. Состояние антиэндотоксинового» иммунитета при экспериментальном кишечном дисбактериозе у мышей / В. Г. Лиходед и др. // Журнал микробиологии. — 1998; — №5; -С. 14-16:

77. Сывороточный, эндотоксин и его? экскреция, с. мочой у детей, с хроническим» пиелонефритом5 / Э. А. Бакирова и др. // Казанский медицинский журнал; 2005. - Т. 86, № 5. - С. 19-22;

78. Тришина Н. В; Связь между развитием дисбактериоза кишечника и состоянием антиэндотоксинового иммунитета : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. В. Тришина. М., 2003. — 21 с.

79. Урсова Н: И. Особенности формирования микробиоценоза у грудных детей и дисбактериоз кишечника / Н. И. Урсова // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 2 С. 56— 59.

80. Урсова Н. И. Современные представления о дисбиозах кишечника у детей / Н. И. Урсова // Concilium Provisorum. 2002. - Т. 2, № 1. - С.27-30.

81. Флетчер Р.' Клиническая эпидемиология: основы доказательной медицины / Р. Флетчер, С. Флетчер, Э. Вагнер. — М. : МедиаСфера, 1998.-350 с.

82. Формирование микробиоценоза кишечника у детей, находящихся на естественном и искус'ственном вскармливании / И.Н: Захарова и др. // Вопросы современной педиатрии. 2010. - № 2. — С. 103-108.

83. Фролова Н. А. Особенности формирования микробиоценоза у детей раннего возраста в. зависимости от микробного1 пейзажа кишечника матери : автореф. дис. . канд. мед. наук / Н. А. Фролова. Смоленск, 2001.-23 с.

84. Хавкин А. И. Коррекция дисбиотических изменений, кишечника у детей.на .современном этапе / А. Ш Хавкин, Н. С. Жихарева // Русский медицинский журнал: 2006. - Т. 12, №16. - С. 3-6.

85. Хавкин А. И. Синдром раздражённого кишечника: подходы к терапии / А. И. Хавкин, Н. С. Жихарева // Русский* медицинский журнал. 2004. -Т. 11, № 1.-С. 772-775.I

86. Халиуллина С. В; Асимптоматическая бактериурия у детей с кишечным дисбиозом : автореф: дис. . канд. мед. наук : 14.00:09 / С.В.Халиуллина; — Казань, 2003. 21 с.

87. Характеристика иммунного ответа плода в перинатальном периоде жизни в норме и при патологии / Г. А. Самсыгина и др. // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы конгресса. -М., 2002. С. 81-83.

88. Характеристика микроорганизмов, колонизирующих кишечник человека 7 Б. А; Ефимов и др. // Журнал микробиологии. — 2002. —№ 5.-С. 98-104.

89. Цветкова Л. Н. Профилактика и лечение запоров у детей / Л. Н. Цветкова // Вопросы; современной педиатрии. — 2004. — Т. 3, №- 5". —0.74-85. " •

90. Червинец Ю. В! Высокоантагонистические штаммы лактобацилл, перспективные для конструирования новых пробиотических препаратов : автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю. В:. Червинец. — М., 2006:-22 с.

91. Черныш А. Ю. Антагонистическое действие . пробиотических лактобактерий • в; отношении: патогенных стрептококков различных серологических групп : автореф. дис:. канд: мед. наук / А\ Ю:Черныш. -СПб., 2008.-19 с:.

92. Шахмарданов М. 3. Важность ликвидации; инфекционного очага и синхронизированной коррекциишарушенной микрофлоры кишечника у больных шигеллезами / М. 3. Шахмарданов; В1 М: Бондаренко, Н. П. Исаева У/ Журнал микробиологии. 1998. — №6;- С1/71—73: .

93. Шунько Е. Е. Особенности формирования микробиоценоза: у новорожденных на> современном^ этапе Электронный ресурс. / Е.Е.Шунько Режим доступа: http://www.likar.info/profi/articles/269.litml.

94. Юшко Е. И. Инфекция?мочевыводящих путей у детей: эпидемиология, этиопатогенез, клиника^ исходы и профилактика / Е. И. Юшко // Урология. 2008. - № 2. - С. 57-64.

95. Яковлев М. Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологиичеловека : автореф. дис.докт. мед. наук / М. Ю. Яковлев. М., 1993.-255 с. '

96. Яковлев С. В. Бактериальные инфекции в амбулаторной практике: выбор оптимального антибактериального препарата / С. В. Яковлев, Л.И. Дворецкий, М. П. Суворова // Consilium medicum. 2002. - Т. 4, № 1. —С. 10-21.

97. A core gut microbiome in obese and lean twins / P. J. Turnbaugh et al. // Nature. 2009. - Vol. 457, Suppl. ,7228. - P. 480^84.

98. A longitudinal study of infant faecal microbiota during weaning / F. Magnetet al. // FEMS Microbiol'. Ecol. 2006. - Vol. 58', N 3'. - P. 563-571.

99. A molecular view of* the intestinal ecosystem. / E.E. Vaughan et al. // Curr. Issues Intest. Microbiol. 2000. - Vol. 1, N 1. - P. 1-12.

100. A-new lantibiotic produced5 by aRuminococcus gnavus strain isolated from human feces / J. Dabard et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2001. -Vol.67, N.2.- P. 4111-4118.

101. A novel immunoregulatory protein in human colostrum, syntenin-1, for promoting the development of IgA-producing cells from cord blood B'cells / Mostafa M. et al. //Int. Immunol. 2009. - Vol. 21, N 9. - P. 1013-1023.

102. Antibacterial Susceptibility of Intestinal Lactobacilli of Healthy Children / R. Mndar £et al. // Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2001. — Vol. 33, N5.- P.344 — 349.

103. A randomized trial of yogurt for prevention of antibiotic-associated diarrhea / R. S. Beniwal et al. // Dig. Dis. Sci. 2003. - Vol. 48, N 10. - P. 20772082.

104. Adlerberth I. Establishment of the gut microbiota in Western infants / I. Adlerberth, A. E. Wold // Acta Paediatr. 2009. - Vol. 98, N 2. - P. 229238.

105. Adlerberth I. Factors Influencing the Establishment of the Intestinal Microbiota in Infancy // Personalized Nutrition for the Diverse Needs of1.fants and Children / eds.: D. M. Bier, J. B. German, B. Lonnerdal. — Basel, 2008.-Vol. 62.-P. 13-33.

106. Adlerberth I. Ontogeny of the intestinal flora / I. Adlerberth, L. A. Hanson, A. E. Wold // Development of the gastrointestinal tract / eds.: I. R. Sanderson, W. A. Walker. Hamilton, Ontario : BC Dexter, 1999. - P. 279-292.

107. Advances in the modulation of the microbial', ecology of the gut in early infancy / Ghierici'R. et al. // Acta Paediatr. 2003. - Vol. 35, Suppl 91. -P.56-63.,

108. Aerobes isolated in fecaL microflora of infants in the intensive care nursery: Relationship to human milk use and systemic sepsis / A. E. El-Mohandes et al. // American Journal of Infection 1 Control,. 1993. - Vol. 21, N 5. -P.231-234.

109. Allergy development and the intestinal.microflora during the first year of life-/ B. Bjorksten et al. // J. Allergy Glim Immunol. 2001. - Vol. 108, N 4: -P. 516-520.

110. Almeida J. A. G. Avalia9ao parcial da flora microbiana do leite humano ordenhado.no IMIP / J. A. G. Almeida, F. R. Novak, C. H. G. Almeida // Revista do-MP. 1998. - Vol. 3, N.1-. - P. 13-16.

111. Amann R. I. Phylogenetic identification and in situ detection of individual microbial1 cells without cultivation / R. I. Amann, W. Ludwig, K. H: Schleifer // Microbiol: Rev. 1995. - Vol. 59, N 1. - P. 143-169.

112. Ammor M. S. Antibiotic resistance in non-enterococcal lactic acid bacteriaiand bifidobacteria / M. S. Ammor, A. B. Florez, B. Mayo // Food Microbiol. 2007. - Vol. 24, N 6. - P. 559-570.

113. Analysis of intestinal flora development4 in breast-fed and formula-fed infants by using molecular identification and detection methods / HJ.Harmsen et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000. - Vol. 30, N 1. -P. 61-67.

114. Antagonistic activity of probiotic lactobacilli and bifidobacteria against entero- and uropathogens / P. Hutt et al. // J. Appl. Microbiol. — 2006. — Vol. 100, N 6.-P: 1324-1332.

115. Antibacterial Susceptibility of Intestinal Lactobacilli of Healthy Children / R. Mandar et al.5// Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 2001. -Vol. 33,N5.-P. 344-349.

116. Antibiotic susceptibility of Lactobacillus rhamnosus strains isolated from Parmigiano Reggiano-cheese / R. Coppola et al. // Lait. 2005. - Vol. 85, N.4. -P. 193-204.i

117. Antibiotic susceptibility of potentially probiotic Lactobacillus species / W.P.Charteris et al. // J: Food Prot. 1998. - Vol. 61, N 12. - P. 16361643.

118. Antibiotic treatment partially protects against type 1 diabetes in the Bio-Breeding diabetes-prone rat. Is the gut flora.involved'.m*foe-development of type 1 diabetes? / S. Brugman et al.;// Diabetologia. 2006. - Vol:49,1. N 9.-P.2105-2108. .

119. Anti-idiotypic antibodies to poliovirus in? commercial immunoglobulin, human, serum, and human milk / M. Hahn-Zoric et. al. // Pediatr: Res. -1993. Vol. 33, N 5. - P. 475^480!

120. Antimicrobial potential of four Lactobacillus strains isolated from breast milk / M: Olivares et al. // J.Appl. Microbiol: 2006. - Vol. 101, N 1. - P. 72-79.

121. Antimicrobial susceptibilities of Lactobacillus, Pediococcus and Lactococcus human isolates and cultures intended-for probiotic or nutritionaluse / I. Klare et al. // J. Antimicrob. Chemother. 2007. - Vol. 59, N 5. -P. 900-912.

122. Assesment of the bacterial diversity of breast milk of healthy women by quantitative real-time PCR / M. C. Collado et al. // Lett. Appl. Microbiol. -2009. Vol. 48, N 5. - P. 523-528.

123. Bacterial colonization of the large intestine in newborns delivered by cesarean section / C. Neut et al. //. Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. Series A. 1987. - Vol. 266, N 3-4i - P. 330-337.

124. Bacterial contaminated breast milk and necrotizing enterocolitis in preterm twins / P. C. Ng et al. // J. Hosp. Infect. 1995. -Vol. 31, N 2. - P.105-110.

125. Bacterial counts of intestinal1 Lactobacillus species in infants with colic / F. Savino et al. // Pediatric Allergy and Immunology. — 2005. Vol. 16, N 1. -P: 72-75.

126. Bacterial imprinting of the neonatal immune system lessons from maternal cells / P.F: Perez et al. // Pediatrics 2007. - Vol.119; N 3. - P. 724-732.

127. Bacterial translocation in neonatal rats: the relation between intestinal flora, translocated bacteria, and influence of milk / M. Yajima et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2001. - Vol. 33-, N 5. - P. 592-601.

128. Bager P. Caesarean delivery and risk of atopy and* allergic disesase: metaanalyses / P. Bager, J. Wohlfahrt, T. Westergaard // Clinical and Experimental Allergy. 2008. - Vol. 38, N 4. - P. 634-642.

129. Balmer S. E. Diet and faecal flora in the newborn: breastmilfc and infant formula / S. E. Balmer, B. A. Wharton // Arch. Dis. Cild. 1989. - Vol. 64, N12.-P. 1672-1677.

130. Baumgart D. C. Intestinal barrier function / D. C. Baumgart, A. U. Dignass // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2002. - Vol. 5, N 6. - P. 685-694.

131. Beaugerie L. Microbial-gut interactions in health and< disease. Antibiotic-associated diarrhoea / L. Beaugerie,, J. C. Petit // Best Practice Research Clinical Gastroenterology. 2004. - Vol. 18, N 2. - P. 337-352.

132. Beneficial effects of probiotic bacteria isolated from breast milk / F. Lara-Villoslada et al. // British Journal of Nutrition 2007. - Vol. 98, Suppl. 1. -P. 96-100.

133. Bennet R. Development of the faecal anaerobic microflora after caesarean section and treatment with antibiotics in newborn infants / R. Bennet,

134. C. E. Nord // Infection. 1987. - Vol. 15, N 5. - P. 332-336.

135. Berg R. Immunosuppression and intestinal bacterial overgrowth synergistically promote bacterial translocation / R. Berg, E. Wommack, E.A. Deitch // Arch. Surg. 19881-Vol. 123,N 11.-P. 1359-1364.

136. Bjorksten B. The intestinal microflora in allergic Estonian and Swedish 2-year-old children7/ Bjorksten B. et al. // Clin Exp Allergyio 1999: -Vol.29, N1.-P.332-346.

137. Breast milk: a source of bifidobacteria for infant gut development and maturation? / Mi Gueimonde et al. // Neonatology. 2007. - Vol. 92, N 1 -P. 64-66.

138. Breastfeeding provides passive and likely longlasting active immunity / L. A. Hanson1 et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 1998. - Vol. 81, N 6. -P. 523-533.

139. Breastfeeding reduces risk of respiratory illness in infants / A. H. Cushing et al. // Am. J. Epidemiol. 1998. - Vol. 147, N 9. - P: 863-870.

140. Breast-feeding, a complex support system for the offspring / L. A. Hanson et al. // Pediatr. Int. 2002. - Vol. 44, N 4. - P. 347-352.

141. Brook I. Isolationof non-sporing anaerobic rods from infections in children / I. Brook // J. Med: Microbiol: 1996. - Vol. 45, N 1. - P. 21-26.

142. Brucellar Meningitis in an Infant—Evidence for Human Breast Milk Transmission» / N. V. Tikarea et al. // Journal of Tropical Pediatrics. -2008. Vol. 54, N 4. - P. 272-274.

143. Bufford J. D. The hygiene hypothesis revisited // J. D. Bufford, J. E. Gern // Immunol. Allergy Clin. North Am. 2005. - Vol. 25, N 2. - P. 247-262.

144. Butler K. M. Enterococcal infection in children / K. M. Butler // Semin.

145. Pediatr. Infect. Dis. 2006 - Vol. 17, N 3. - P.128-139.

146. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life / B. Laubereau et al. // Archives of Disease in Childhood: 2004. - Vol. 89, N 11. - P. 993-997.

147. Cesarean* delivery may affect the early biodiversity of intestinal bacteria / G.Biasucci et al. // J. Nutr. 2008. - Vol. 138', N 9. - P. 1796-1800.

148. Changes in maternal characteristics and- obstetric practice and' recent increases in primary cesarean delivery / K. S. Joseph et al. // Obstetrics and Gynecology. 2003. - Vol. 102, N 4. - P. 791-800.

149. Changes of Gut Microbiota and' Immune Markers During the Complementary Feeding Period in-Healthy Breast-fed Infants / S. Amarri et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. — 2006. Vol1. 42, N5.-P. 488-495.

150. Characterisation^of intestinal bacteria.in infant stools using real-time PGR and northern hybridisation analyses. / M. J. Hopkins et al. // FEMS. Microbiol? Ecol. 2005. - Vol. 54. - Issue 1. - P: 77-85.

151. Childhood asthma hospitalization risk after cesarean delivery in former term and premature infants / J. S. Debley et al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2005. - Vol. 94, N 2. - P. 228-233.

152. Clostridium difficile pilot study: effects of probiotic supplementation on the incidence of C. difficile diarrhea / S. Plummer et al. // Int. Microbiol. -2004. Vol. 7, N 1. - P. 59-62.

153. Collado M.C. Differences between the fecal microbiota of coeliac infants and healthy controls /. Collado M.G., Calabuig M., Sanz Y. // Curr Issues Intest Microbio 2007. - Vol.8. - P. 9-14.

154. Comparative analysis of neonatal morbidity for vaginal and caesarean section deliveries using hospital cliarge / J. H. Chang et al. // Acta Paediatrica. -2006. Vol. 95, N 12. - P. 1561-1566.

155. Comparative Metagenomics and Population Dynamics of the Gut Microbiota in Mother and Infant / P. A. Vaishampayan et al. // Genome Biol. Evol. 2010. - Vol. 2. - P. 53-66.

156. Comparative neonatal morbidity of abdominal and vaginal deliveries after uncomplicated pregnancies / D. J. Annibale et al. //Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1995. - Vol. 149, N 8. - P. 862-867.

157. Comparison of the faecal microflora of patients with ankylosing spondylitis and controls using molecular methods of analysis / S. Stebbings et al. // Rheumatology. 2002. - Vol. 41, N 12. - P. 1395-1401.

158. Contaminated breast milk: a source of Klebsiella bacteremia in a newborn intensive care unit / L. G. Donowitz et al. // Rev. Infect. Dis. — 1981. — Vol. 3,-N4-P. 716-720.

159. Contamination of expressed human breast milk with an epidemic multiresistant Staphylococcus aureus clone / F. Novak et al. // J. Med.i

160. Microbiol. 2000. - Vol. 49, N 12. - P. 1109-1117.

161. Courvalin P. Antibiotic resistance: the pros and, cons of probiotics / P.Courvalin // Digestive and liver disease. — 2006. Vol. 38, Suppl. 2. - P. 261-265.r

162. Courvalin P. Vancomycin-resistance in gram-positive cocci / P. Courvalin // Clin. Infect. Dis. 2006. - Vol. 42, N 1. - P. 25-34.

163. Current aspects of the fecal flora of the newborn without antibiotherapy during the first 7 days of life: Enterobacteriaceae, enterococci, staphylococci / J. C. Borderon et al. // Pathol. Biol. 1996. - Vol. 45, N 5. - P. 416-422.

164. Dallas S. D. Binding of Clostridium difficile toxin A to human milk secretory component / S. D. Dallas, R. D. Rolfe // J. Med. Microbiol. 1998. -Vol. 47, N 10. - P. 879-888.

165. Dangeliene D. Risk Factors for Colonization with Staphylococcus aureus in Neonatal Nursery / D. Dangeliene, B. Basus // Acta Medica Litvanica. -2002.-Vol. 9,N3.-P. 160-165. .

166. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple-body habitats in newborns / M. G. Dominguez-Bello et al. //PNAS.-2010.-Vol. 107, N.26-P. 11971-11975.

167. Demonstration of mother-to-infant transmission' of Staphylococcus aureus by pulsed-field gel electrophoresis / T. Mitsuda et al. // Eur. J. Pediatr. -1996.-Vol. 155,N3.-P. 194—199.

168. Development of the human infant intestinal microbiota / C. Palmer et al. // PLoS Biol. 2007. - Vol: 5, №7. - P. 177.

169. Development of the intestinal bacterial composition in hospitalized preterm infants in comparison with breast-fed, full-term infants / A. Schwiertz et al. // Pediatr. Res. 2003. - Vol. 54, N3: - P. 393-399.

170. Differences between the gut microflora of children with autistic spectrum disorders and that of healthy children / H. Parracho et al. // Med. Microbiol. -2005. Vol. 54, N.10. -P. 987-991.

171. Distinct patterns of neonatal gut microflora in, infants in whom atopy was and was not developing / M. Kalliomaki et al. // J. Allergy Clin. Immunol. -2001.-Vol. 107,N1.-P. 129-134.

172. Distribution of bifidobacterial species in human intestinal microflora examined with 16S rRNA-gene-targeted species-specific primers / T. Matsuki et al. // Appl. Environ. Microbiol. 1999. - Vol. 65, N 10. -P.4506-4512.

173. Diversity of Bifidobacterium and Lactobacillus spp. in breast-fed and formula fed infants as assessed by 16S rDNA sequence differences / R. M. Satokari et al. // Microb. Ecol. Health Dis. 2002. - Vol. 14, N. - P. 97105.

174. Diversity of the Human Intestinal Microbial Flora / P. B. Eckburg et al. // Science. 2005. - Vol! 308, N 5728. - P. 1635-1638.

175. Diversity of the Lactobacillus group in breast milk and vagina of healthy women and potential role in the colonization of the infant gut / R. Martin et al.'// J. Appl. Microbiol. 2007. - Vol. 103, N 6. - P. 2638-2644.

176. Donlan R. M. Biofilms: Survival Mechanisms of Clinically Relevant Microorganisms. / R. M. Donlan, J. W. Costerton // Clinical Microbiology Reviews. 2002. - Vol. 15, N 2. - P. 167-193.

177. Ducluzeau R. Development, equilibrium and role of microbial flora in the newborn / R. Ducluzeau // Ann. Pediatr. (Paris).* — 1993. Vol. 40, N 1. — P.613-622.

178. Effect of human milk and colostrum on Entamoeba histolytica / C. Akisu et al:. // World J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 10, N 5. - P. 741-742.

179. Effect-of Lactobacillus GG and breast-feeding in the prevention of rotavirus nosocomial infection / E. Mastretta et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2002. - Vol. 35, N 4.— P. 527-531.

180. Effect of Lactobacillus strains and« Saccharomyces boulardii on persistent diarrhea in children / D. Gaon et al. // Medicina (B Aires). 2003. -Vol.63, N 4.-P: 293-298.

181. Effect of probiotic Lactobacillus strains in young children hospitalized with acute diarrhea / V. Rosenfeldt et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. -Vol.21,N5.-P. 411-416.

182. Effect of probiotic treatment on deranged neutrophil function and cytokine responses in patients with compensated alcoholic cirrhosis / V. Stadlbaueret al. // Journal of Hepatology 2008. - Vol. 48, N 6. - P. 945-951.

183. Effect of whey-based culture supernatant of Lactobacillus acidophilus (johnsonii) Lai on Helicobacter pylori infection in human / P. Michetti et al. // Digestion. 1999. - Vol. 60, N31 - P. 203-209.

184. Effective prophylaxis'against rotavirus diarrhea using a combination of Lactobacillus rhamnosus GG and. antibodies / N. Pant et al. // BMC Microbiol. 2007. - Vol1. 7, №86. - P: 1-9:

185. Effects of cesarean-section on infant,health in China: Matched prospective cohort study / L. F. Zhou- et al. // Journal of Reproduction and' Contraception. 2007. - Vol. 18; N-3. - PJ 221-230.

186. Effects of mode of delivery and necrotising enterocolitis on the intestinal microflora in preterm, infants- / Mi < Hallstrom- et all. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 2004. - Vol.23, N6.-P! 463-470:

187. Effects of orally administered' Lactobacillus? casei DN-114 001 on the composition^ and activities of the dominant faecal microbiota in healthy humans / V. Rochet et al. // Br. J. Nutr. 2006. - Vol. 95, N 2. - P. 421429:

188. Escherichia coli in infants' intestinal microflora: colonization rate, strain turnover, and virulence gene carriage / F. Nowrouzian et al.j // Pediatric Research. 2003. - Vol. 54, N 1. - P. 8-14.

189. Establishment of the intestinal microflora in neonates / F. Campeotto et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2007. - Vol. 31, N 5: - P. 533-542.

190. Expressed breast milk as a source of neonatal sepsis / R. F. Youssef et al. 7/ Pediatr. Infect. Dis. J. 2002. - Vol. 21, N 9. - P. 888-889.

191. Factors influencing the presence of faecal lactobacilli in early infancy / M. A: Hall et al. //Arch. Dis. Child. 1990. - Vol. 65; N 2. -P: 185-188.

192. Favier G. F. Development of bacterial and bifidobacteria!; communities, in fèces ofnewborn babies / C.F. Favier, W. M.deVos, A. D. Akkermans// Anaerobe. 2003; - Vol. 9; N 5. - P. 219—229:

193. Fetherston C. M. Recurrent Blocked Duct(s) in; a Mother with Immunoglobulin A.Deficiency/ C. M. Fetherston, C.T. Lai, P. E. Hartmann // Breastfeeding Medicine. 2008. - Vol. 3,N 4.-P. 261-265.

194. Field C. J. The Immunological Components of Human Milk and Their Effect on Immune Development in Infants / C. J. Field // J. Nutr. 2005. - Vol. 135.-Issue l.-P. 1-4. ' ■

195. Frank D. Gastrointestinal microbiology enters the metagenomics era / D.Frank, N. Pace // Current Opinion in Gastroenterology. 2008. - Vol. 24, N.l. — P. 4-10.t

196. FurrieE. A molecular revolution in the study of intestinal microflora / Gut. 2006. - Vol.55; N. 2. - P/ 141-143.

197. Gary M. Effects of Powdered Human Milk Fortifiers on the Antibacterial Actions of Human Milk / M. Gary, M. D. Chan // Journal of Perinatology. -2003.-Vol. 23, N8.-P. 620-623. 1

198. Gastrointestinal microflora studies in late-onset autism / S. M. Finegold et al. // Clin: Infect. Dis. 2002. - Vol. 35, Suppl. 1. - P. S6-S16.

199. Gevers D. In vitro conjugal transfer of tetracycline resistance from Lactobacillus isolates to other Gram-positive bacteria / D. Gevers, G. Huys, J. Swings // FEMS Microbiol. Lett. 2003. - Vol. 225, N 1. - P. 125-130.

200. Gibson G. R. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics / G. R. Gibson, M. B. Roberfroid // J. Nutr.-1995.-Vol. 125, N6.-P. 1401-1412.

201. Goldman A. S. Human milk, leukocytes, and immunity / A. S. Goldman // J.Pediatr.'- 1977. Vol. 90, N 1. - P.' 167-168.

202. Goldman A. S. Human milk: immunologic-nutritional relationships / A.S.Goldman, R. M. Goldblum //Ann. N. Y. Acad. Sci. 1990. - Vol. 587. — P.236—245.i

203. Goldman A. S. The immune system of human milk: antimicrobial, antiinflammatory and* immunomodulating properties / A. S. Goldman // Pediatr. Infect. Dis. J. 1993. - Vol. 12; N 8. - P. 664^-671.

204. Grammatikos A. P. The genetic and-environmental basis of atopic diseases / A. P. Grammatikos // Ann. Med. 2008. - Vol. 40, N 7. - P. 482-495.

205. Gram-negative bacilli in human milk feedings: quantitation and clinical consequences for premature infants / K. B. Botsford et al. // J. Pediatr. — 1986.-Vol. 109, N 4. P.707-710.

206. Groer M. Associations between human milk SIgA and maternal immune, infectious, endocrine, and stress variables / M. Groer, M. Davis, K. Steele // J. Hum. Lact. 2004. - Vol. 20, N 2. - P. 153-158.

207. Gross L. Microbes Colonize a Baby's Gut with Distinction / L. Gross // PLoS Biol.-2007.-Vol. 5,N 7.-P. e 191.

208. Guarner F. Gut flora in health and disease / F. Guarner, J. R. Malagelada // Lancet. -2003. Vol. 361. - Issue 9356. - P. 512-519.

209. Gut microbiota composition and development of atopic manifestations- in infancy: the KOALA Birth Cohort Study / J. Penders et al. // Gut. 2007. -Vol. 56,N5.-P. 661-667.

210. Haarman M. Quantitative Real-Time PCR Analysis of Fecal Lactobacillus Species in Infants Receiving a Prebiotic Infant Formula / M. Haarman,

211. J.Knol // Appl. Environ. Microbiol. 2006. - Vol. 72, N 4. - P. 2359-2365.i

212. Hakansson S. Caesarean section increases the risk of hospital« care in< childhood for asthma and gastroenteritis / S. Hakansson, K. Kallen // Clin. Exp. Allergy. 2003. - Vol. 33, N 6. - P. 757-764.

213. Hanson L. A. Human, milk, its components and' their immunobiological functions / L. A. Hanson, M. Korotkova, E. Telemo // Mucosal Immunology / eds.: J. Mestecky et al.. 3rd ed. - San Diego, CA : Academic Press, 2004.-P. 24-30.

214. Hanson L. A. Protective effects of breastfeeding against urinary tract infection / Acta Pasdiatr. 2004 - N 93. - P. 154-156.

215. Hattori M. The human intestinal microbiome: a new frontier of human biology / M. Hattori, T. D. Taylor // DNA Res. 2009. - Vol. 16, N 1. -P.l-12.

216. Heikkila M. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteria of human milk / M. Heikkila, J. Saris // Journal of Applied Microbiology. -2003. Vol. 95, N 3. - P. 1365-1372.

217. High Rate of Transfer of Staphylococcus aureus from Parental Skin to Infant Gut Flora / E. Lindberg et al. // Clin. Microbiol. 2004. - Vol. 42, N 2. -P. 530-534.

218. Hopkins M. J. Variation in human intestinal microbiota with age / M. J. Hopkins, R. Sharp, G. T. Macfarlane // Dig. Liver. Dis. 2002. - Vol. 34, N2.-P. 12-18.

219. Hostbacterial mutualism in the human intestine / F. Backhed et al. //

220. Science. 2005. - Vol. 307, N 5717. - P. 1915-1920.

221. Human lactoferrin and peptides derived' from a surface-exposed helical region reduce experimental Escherichia coli urinary tract infection in mice / L. A. Haversen et al. // Infect. Immun. 2000. - Vol. 68, N 10. - P. 58165823.

222. Human,milk is a source of lactic acid'bacteria for the infant gut / R. Martin et al. // J. Pediatr. 2003. - Vol. 143, N 6. - P. 754-758.

223. Human milk oligosaccharides.are associated with protection against diarrhea in breast-fed infants/ A. L. Morrow et al. //J. Pediatr. 2004. - Vol.145. -Issue 3.-P. 297-303.

224. Human milk secretory antibodies against attaching and' effacing Escherichia coli-antigens / M. Noguera-Obenza et al. // Emerg. Infect. Dis. 2003. — Vol. 9, N5.-P. 545-551.

225. Human secretory immunoglobulin A may contribute to biofilm formation in the gut / R. R. Bollinger et al. // Immunology. 2003. - Vol. 109, N 4. -P.580—587.

226. Hurley J. C. Endotoxemia: methods detection and clinical correlates / J.C.Hurley // Clin. Microbiol. Rev. 1995. - Vol. 8, N 2. - P. 268-292.

227. Immunoglobulin concentrations and bacterial antibody titres in breast milk from mothers of 'preterm' and 'term' infants / S. Suzuki et al. // Acta Paediatr. Scand. 1983.-Vol. 72,N5.-P. 671-677.

228. Immunoglobulin-A profile in breast milk from mothers delivering full term and preterm infants / C. Ballabio et al. // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. 2007. - Vol. 20, N 2. - P. 119-128.

229. Immunologic protection of the premature newborn by human milk / A.S.Goldman et al. // Semin. Perinatol. 1994. - Vol. 18, N 6. - P. 495501.

230. In vivo lgA-coating of anaerobic bacteria in human faeces / L. A. Van der Waaij et al. // Gut. 1996. - Vol. 38, N 3. - P. 348-354.

231. Increases of IgA milk concentrations correlate with IgA2 increment / V.Tregoat et al.// J. Clin. Lab. Anal. 2001.-Vol. 15, N2. - P. 55-58.

232. Influence of MaternalBifidobacteria« omthe Establishment of Bifidobacteria Colonizing the Gut in Infants / M. Katsunaka et al. // Pediatric Research — 2009. Vol. 65 - Issue 6 - P. 669-674.

233. Influence ; of mode of delivery om gùt microbiota composition in ; seven year old children / S. Salminen et al. // Gut: 2004: - Vol: 53, N9. -P. 13881389.

234. Interaction of lactic acid bacteria with gut immune system / G; Perdigon et al. // Eur. J. Clin. Nutr. 2002. - Vol. 56, Suppl. 4. - P. 21-28.

235. Intestinal colonization, with Enterobacteriaceae in, Pakistani and Swedish hospital-delivered infants / I. Adlerberth et al. // Acta Paediatr. Scand. -1991. Vol. 80, N 6-7. - P. 602-610.

236. Intestinal Microbiota Does It Play a Role in Diseases of the Neonate? / S.Renu et al. // NeoReviews. 2009. - Vol. 10, N 4. - P. 166.

237. Intestinal Microbiota in Neonates and Preterm Infants: A Review / M. F. de La Cbchetière et al.://Current Pédiatrie Reviews. 2007. - Vol. 3, N.2. -P. 21-34.

238. Intestinal Microbiota of 6-week-old Infants Across Europe: Geographic Influence Beyond Delivery Mode, Breast-feeding, and Antibiotics / M.Fallani et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition.— 2010. Vol. 51.- Issue 1. - P. 77-84.

239. Intestinal microflora in breastfed colicky and non-colicky infants / F. Savino et al. // Acta Pasdiatrica. 2007. - Vol. 93, N 6. - P. 825-829.

240. Intestinal, microflora; in early infancy: composition- and development / S.Fanaro et al. // Acta Paediatr. 2003. - Vol.91, N441. - P. 48-55:

241. Iseki K. Development of intestinal flora in neonates / K. Iseki // Hokkaido Igaku Zasshi. 1987. - Vol. 62,,N 6. - P. 895-906.

242. Isolation of commensal bacteria: from umbilical cord blood of healthy neonates born by cesarean section / E. Jimenez et al. // Curr: Microbiol. -2005. — Vol. 51, N 4. — P: 270-2741

243. Isolation of Commensal Bacteria from Umbilical Cord Blood of Healthy Neonates Born by Cesarean Section / E. Jiménez et al.; II J: Current Microbiology. 2005. - Vol. 51, N 4. - P: 270-274.

244. Jack R. W. Bacteriocins of gram-positive bacteria / R. W. Jack, J. R. Tagg, B. Ray//Microbiol. Rev.- 1995.-Vol. 59,N2.-P. 171-200.

245. James C. H. A quantitative micro-assay for endotoxin and correlation with bacterial density in urine / C. H. James, A. T. Frederick // J. Microbiol. Meth. 1992. - Vol. 16, N 2. - P. 91-99.

246. Jevinen K.M. Does Low IgA in Human Milk Predispose the Infant to Development of Cow's Milk Allergy? / K.M. Jevinen, S. T. Laine, A.L.Järvenpää// Pediatr Res. 2000. - Vol. 48., N 4. - P: 457-462.

247. John A. Microbial Ecology and" Dysbiosis in Human Medicine / A. John, N.D. Catanzaro, L. B. Sc. Green // Alt. Med. Rev. 1997. - Vol. 2, N 3. -P.202-209.

248. Jorgensen J. H. Clinical aspects of endotoxic shock, handbook of endotoxin / J. H. Jorgensen. Amsterdam: Elsevier, 1986. - P. 127—160:

249. Kalliomäki M. Role of intestinal flora in the development of allergy / M. Kalliomäki, E. Isolauri // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. 2003. — Vol.3, N 1. - P. 15-20.

250. Kandier O. The Genus Lactobacillus. / 0: Kandier, N. Weiss // Bergey's Manual of Systematic Bacteriology / eds.: P.' H. A: Sneath et. al.. — Baltimore: Williams and Wikins, 1986. Vol. 2. - P. 1209-1234.

251. Kass E. H. Asymptomatic infections of the urinary tract / E. H. Kass,t

252. M.Finland // Trans. Assoc. Amer. Phys. 1956. - Vol. 69. - P. 56-64.

253. Klebsiella oxytoca as a causative organism of antibiotic-associated* hemorrhagic colitis / C. Hogenauer et al. // N. Engl: J. Med. 2006. - Vol. 355, N23.-P. 2418—2426:

254. Lactobacilli in the intestinal microbiota of Swedish infants / S. Ahrnea et al. // Microbes and Infection. 2005, - Vol. 7, N41-12. - P. 1256-1262.

255. Lactobacillus Bacteremia, Clinical Significance, and Patient Outcome, with Special Focus on Probiotic L. Rhamnosus GG / M. K. Salminen et al. // Clinical Infectious Diseases. 2004. - Vol. 38, N 1. - P: 62-69.

256. Lactobacillus salivarius CECT 5713', a potential probiotic strain isolated from infant feces and breast milk of a mother-child*pair / R. Martin et al. // Int. J. Food Microbiol. 2006. - Vol. 112, N 1. - P. 35^13.

257. Lactobacillus Sepsis Associated With Probiotic Therapy / M. H. Land etal.// Pediatrics.-2005.-Vol. 115,1*11.-P. 178-181.

258. Lactobacillus Therapy for Acute Infectious Diarrhea in Children: A Metaanalysis / C. W. Van Niel et al. // Pediatrics. 2002. - Vol. 109, N 4. -P.678-684.

259. Lamounier J*. A. Recommendations for breastfeeding during maternal infections / J. A. Lamounier, Z. S Moulin, C. C. Xavier // J. Pediatr. (Rio J.). 2004. - Vol. 80, N. - P. 181-188. •

260. Lawrence R. M. Breast milk and infection / R. M. Lawrence, R.A. Lawrence // Clin. Perinatol. 2004. - Vol. 31, N 3. - P. 501-528.

261. Lawrence R. M. Human breast milk: current concepts of immunology andiinfectious diseases^/R. M. Lawrence, C. A. Pane // Curr. Probl. Pediatr. Adolesc. Health Care. 2007. - Voli37, N 2. - P. 37-36.

262. Lawrence T. Human milk IgA concentrations during the first year, of lactation / Lawrence T. et al. // Arch. Dis. Child: 1998. - Vob <78; N1.-P. 235-239.

263. Lebeer S. Genes and molecules of lactobacilli supporting probiotic action,/ S. Lebeer, J. Vanderleyden, S. C. De Keersmaaecher // Microbiol. Mol. Biol. Rev. 2008. - Vol. 72, N 4. - P. 728-764.

264. Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota. / C. Jernberg et al:. // ISME J. 2007. - Vol. 1, N. 1. -P.56-66.

265. Long-time persistence of superantigen-producing Staphylococcus aureus strains in the intestinal microflora of healthy infants / E. Lindberg et al. // Pediatr. Res. 2000. - Vol. 48, N 6. - P. 741-747.

266. Loose stools in the early neonatal period / S. Ananthakrishnan' et al. // Indian Pediatr. 1992. - Vol. 29, N 8. - P. 1005-1009.'

267. Lopez H. 162 Microbiological Analysis of Expressed Breast Milk and Stool Specimens of Preterm Infants in A Neonatal Intensive Care Unit / H. Lopez // Pediatric Research. 2004. - Vol. 56. - Issue 3. - P. 491.

268. Lovelady С. A. Effect of Exercise on Immunologic Factors in Breast Milk / C. A. Lovelady, C. P. Hunter, C. Geigerman // Pediatrics. 2003. - Vol.111, N2.-P. 148-152.

269. Lundequist B. The composition of the faecal microflora of breast-fed and bottle fed infants from birth to eight weeks / B. Lundequist, С. E. Nord, J.Winberg // Acta Paediatr. Scand. 1985. - Vol. 74, N 1. - P. 45-51.

270. Lysozyme, lactoferrin, and secretory immunoglobulin A content in breastл 'milk: influence of duration of lactation, nutrition status, prolactin status, and parity of mother / P. .F. Hennart et al. // Am. J. Clin. Nutr. 1991. -Vol.53, N1.-P. 32-39.

271. MacDonald N. E. Maternal infectious diseases, antimicrobial therapy oriimmunizations: Very few contraindications to breastfeeding / N.E.MacDonald // Pediatric Infectious Disease. 2006. - Vol. 11, N 8. - P. 489-491.

272. Macfarlane S. Microbial bio films in the human gastrointestinal tract / S.Macfarlane, J.F. Dillon // Journal of Applied Microbiology. 20071- Vol. 102, Issue 5.- P. 1187-1196i

273. Machado C. J. Early Infant Morbidity in the City of Sao Paulo, Brazil Электронный ресурс. / С. J. Machado, K.Hill // Population Health Metrics 2003. Режим доступа: • http://www.pophealthmetrics.eom/content/l/l/7, свободный. '

274. Mackie R. I. Developmental microbial ecology on the neonatal gastrointestinal tract / R. I. Mackie, A. Sghir, H. R. Gaskins // Am. J. Clin. Nutr. 1999. - Volt 69; N 5. - P. 1035-1045.

275. MandarR. Transmission of mother's microflora to the newborn at birth / R.Mandar; M. Mikelsaar // Biol Neonate 1996. -N 9. - P. 30-35.

276. Maternal Adaptive Immunity Influences the Intestinal Microflora of Suckling Mice / R. L. Diaz et al. // J. Nutr. 2004. - Vol. 134, N 9. - P. 2359-2364.

277. Maternal . and neonatal individual risks and benefits associated with caesarean delivery: multicentre prospective study / Villar J. et al. // BMJ.-2007. -Vol. 335,N7628.-P. 1025-1035.t

278. May J. T. Anti-microbial factors and microbial contaminants in human milk / J. T. May // J. Ped. Child Health. 1994. - Vol; 30; N 6. -P: 470-475.

279. Mestecky J. Intestinal IgA: novel views on its function in the defence of the largest mucosal surface / J. Mestecky, M. W. Russell, C. O; Elson // Gut.1999. Vol. 44, N 1. - P: 2-5.> • «

280. Methicillin-resistant Staphylococcus* aureus in Human Milk. / F. R. Novaket al. // Mem. Inst, Oswaldo Cruz. 2000. - Vol. 95, N1. - P. 29-33.* .

281. Microbiological5 quality of human-milk from a Brazilian milk bank / A. B; Serafim et al. // Rev. Saude Publica. 2003. - Vol. 37, N 6. - P. 775-779.

282. Midtvedt T. The establishment and; development: of some metabolic activities associated with intestinal microflora in healthy children Thesis. / T. Midtvedt // Karolinska Institute, Stockholm, Sweden 1994. - P. 63-68.

283. Mikelsaar M. Lactic acid bacteria in the human microbial ecosystem and; its development / M. Mikelsaar,.R. M. Mandar, E. Sepp // Lactic Acid Bacteria, Microbiology and Functional: Aspectsj 1998, 2nd ed.: 279-342.

284. Mirlohi M. Identification of Lactobacilli from Fecal Flora of Some Iranian Infants / M. Mirlohi, S. Soleimanian-Zad, M. Sheikh-Zeinodin // Iranian Journal of Pediatrics. 2008. - Vol. 18, N4. - P. 357-363.

285. Mitsuoka T. Ecology of the bifidobacteria / T. Mitsuoka, C. Kaneuchi // Am. J. Clin. Nutr. 1977. - Vol. 30,N 11.,-P. 1799-1810.

286. Mode of delivery affects the bacterial community in the newborn gut / G.Biasucci et al. // Early Hum. Dev. 2010. - Vol. 86, Suppl. 1. - P. 1315.

287. Mode of delivery is not associated with asthma or atopy in childhood / A.Maitra et al. // Clin. Exp. Allergy. 2004. - Vol. 34, N 9. - P. 13491355.

288. Molecular analysis of colonized bacteria in a human newborn infant gut / H.K. Park et al. // J. Microbiol. 2005. - Vol. 43, N 4. - P. 345-353.

289. Molecular characterization of tet (M) genes in Lactobacillus isolates from different types of fermented dry sausage / D. Gevers et al. // Appl. Environ. Microbiol. 2003. - Vol. 69,,N 2. - P. 1270-1275.

290. Molecular monitoring of succession of bacterial- communities in human neonates / C. F. Favier et al. // Appl: Environ: Microbiol. — 2002.'— Vol.68, N1.-P. 219-226.

291. Monitoring of the succession of bacterial populations, in infant faeces by PCR-denaturing gradient gel electrophoresis / M: J: Pozuelo De Felipe et al. // Microbial Ecology in Health and* Disease. 2005. - Vol: 1.7, N 4'. -P.205-211.

292. Morelli L. Postnatal Development of" Intestinal Microflora as Influenced* by Infant Nutrition 1,2 / L: Morelli // American Society for Nutrition. — 2008. -Vol. 138, N9.-P. 1791-1795.

293. Morrow A. L. Human milk protection against infectious diarrhea: implications for prevention and clinicarcare / A. L. Morrow, J. M. Rangel // Semin. Pediatr. Infect. Dis. - 2004. - Vol. 15, N 4. - P. 221-228.

294. Morrow A.L. Human-milk glycans that inhibit pathogen binding protect breast-feeding infants against infectios diarrhea/ Morrow A.L. et al. // J.Nutr. 2005. - 135 - P. 1304.

295. Multiple Functions of Immunoglobulin A in Mucosal Defense against Viruses: an In Vitro Measles Virus Model / H. Yan et al. // Journal of Virology. 2002. - Vol. 76, N 21. - P. 10972-10979.

296. Murray B. E. The life and times of the Enterococcus / B. E. Murray // Clin. Microbiol. Rev. 1990. - Vol. 3, N 1. - P. 82-90.

297. Musso G. Obesity, Diabetes, and Gut Microbiota: The hygiene hypothesis expanded? / G. Musso, R. Gambino, M. Cassader // Diabetes Care. 2010. -Vol. 33, N 10. - P. 2277-2284.

298. Nathavitharana K. A. IgA antibodies in human milk: epidemiological markers of previous infections? / K. A. Nathavitharana, D. Catty, A. S. McNeish // Arch. Dis. Child Fetal. Neonatal. Ed. 1994. - Vol. 71, N 3. -P.F192—F197.

299. Neonatal meningitis due to Lactobacillus / R. A. Broughton et al. // Pediatr. Infect. Dis. J. 1983. - Vol. 2, N 5. - P. 382-384.

300. Neu J. Perinatal and neonatal manipulation of the intestinal microbiome: a note of caution / J. Neu // Nutr Rev. -2007 Vol. 65, N 6. - P. 282-285.

301. NewburgD.S. Innate immunity and human milk/D.S. Newburg // J. Nutr.-2005,-Vol. 135, N 4. — P.1308-1312.i

302. Newman J. How breast milk protects newborns / J. Newman // Sei. Am. -1995. Vol. 273, N 6. - P. 76-79.

303. Novak F. R. Alternative test for detection of coliforms bacteria in manually expressed human milk / F. R. Novak, J. A. G. Almeida // J. Pediatr. (Rio J) — 2002. Vol. 78, N.3. - P. 193-196.

304. Obesity alters gut microbial ecology / R. E. Ley et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA.-2005.-Vol. 102,N31.-P. 11070-11075.

305. Oh Y. Bacterial Colonization of Breast Milk and the Presence of Infection in Premature Infants / Y. Oh, M. Chung, Y. D. Kim // Korean J. Perinatol. -2006.-Vol. 17, N2.-P. 189-194. .

306. Oligosaccharides in Human Milk and'Bacterial Colonization / D. S.Newburg et al. // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2000. - Vol. 30,-N2.-P. 8-17.

307. Oral bacterial therapy promotes recovery from acute diarrhea in children /i

308. M. C. Lee et al. // Acta Paediatr. Taiwan. 2001. - Vol. 42, N 5. - P. 301305.

309. Orrhage K. Bifidobacteria and lactobacilli in. human health / K. Orrhage, C.E. Nord // Drugs Exp. Clin. Res. 2000: - Vol. 26, N 3. - P. 95-111.

310. Orrhage K. Factors controlling the bacterial colonization, of the intestine in breastfed infants / K. Orrhage, C.E. Nord // Acta Paediatr. 19991 -Voli88; N430. - P. 47T57.

311. Papagianni M. Ribosomally synthesized peptides and antimicrobial properties: biosynthesis, structure, function, and applications / M.Papagianni // Biotechnol. Adv. 2003. - Vol. 21, N 6. - P. 465-499.

312. PCR ribotyping and arbitrary primed PCR for typing strains of Clostridium difficil from-a Polish maternity hospital'/ Martirosian G. et al:.,// J. Clin., Microbiol: 1995. -N 33. -P. 2016-2021.

313. Penders J. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy / J. Penders, C. Thijs, C.Vink // Pediatrics. 2006. - Vol. 118, N2.-P. 51*1-521.

314. Performance Standards for AntimicrobaL Disk Suspectibility. Tests Sixth Edition., Approved Standard., NCCLS. - 2000-2001. - M. 2. - A7. - Vol.7. -Nol.-P. 11.

315. Pickering L. K. Factors in human milk that protect against diarrheal disease / L. K. Pickering, A. L. Morrow // Infection. 1993. - Vol. 21, N 6. - P. 355357.

316. Pimental M. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome / M. Pimental, E. J. Chow, H. C. Lin // Am J Gastroenterol. 2000. - Vol. 95, N 12. - P. 3503-3506.

317. Plasmid profiling of members of the family Enterobacteriaceae, lactobacilli, and bifidobacteria to study the transmission of bacteria from mother to infant / G. W. Tannock et al. // J. Clin. Microbiol. 1990. - Vol. 28, N 6. -P.1225-1228.

318. Probiotic intervention in the first months of life: short-term effects on gastrointestinal symptoms and, long-term effects on< gut microbiota / M. Rinne et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006. - Vol. 43, N 2. -P.200-205.

319. Probiotics for the prevention of pediatric antibiotic-associated diarrhea / B. C. Johnston et al. // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. -Vol. 18, N2. -P. 1-34.

320. Probiotics reinforce mucosal degradation of antigens in rats: Implications for therapeutic use of probiotics / T. Pessi et al. // Ami Soc. Nutr. ScL- 1998. -Vol. 128, N12.-P. 2313-2318.

321. Protection of breast-fed infants against Campylobacter diarrhea by antibodies in human milk / G. Mi Ruiz-Palacios et al.;// J.,Pediatr. 1990. -Vol. 116, N5.-P. 707-713.

322. Protective effect of breast feeding against infection / P. W. Howie et al. // Br. Med. J. 1990. - Vol. 300; N 6716. - P. 11-16.

323. Protective, effect of breastfeeding against urinary tract infection / S. Marild et al. // Acta Paediatr. 2004. - Vol: 93, N 2. - P: 164-167.

324. Quantification of Bifidobacterium spp., Escherichia coli and Clostridium difficile in faecal samples of breast-fed and formula-fed'infants by real-time

325. PCR / J. Penders et al. // FEMS Microbiol. Lett. 2005. - Vol. 243, N 1.i1. P. 141-147.

326. Ralph A. Transmission of Burkholderia pseudomallei via breast milk in Northern Australia / A. Ralph, J. McBride, B. J. Currie // Pediatr. Infect. Dis. J. 2004. - Vol. 23, N 12. - P.' 1169-1171.

327. Ramiro Cruz J. Levels of human milk-specific immunoglobulin A antibodies during lactation / J. Ramiro Cruz, C. Arevalo // Pediatric Infectious Disease. 1986.-Vol. 5, Suppl. l.-P. 148-151.

328. Ramsey C. D. The hygiene hypothesis and asthma / C. D. Ramsey, J.C.Celedon // Current Opinion in Pulmonary Medicine. 2005. — Vol. 11, Nl.-P. 14-20.

329. Rapid detection of gram-negative bacteriuria by use of the limulus endotoxin assay / J. H. Jorgensen et al. // Appl. Microbiol. 1973. - Vol. 26, N 1. -P. 38-42.

330. Rapid diagnosis of gram-negative, bacteriuria with endotoxin-specific chromogenic test / E. Aoyama et al. // Rinsho Byori. 1989. - Vol. 37, N 11. — P.1274-1278.

331. Rapid identification of the species of the Bacteroides fragilis group bymultiplex PCR assays using group- and species-specific primers / C. Liu ettal. // FEMS Microbiology Letters. 2003. - Vol. 222, Nl.-P. 9-16.

332. Rapid quantitative profiling of complex microbial populations / C. Palmer et al. // Nucleic Acids Research. 2006. - Vol. 34, N 1. - P. e5.

333. Recurrent Neonatal group B streptococcal disease associated with infected breast milk / Lin-Yu Wang et al. // Clinical Pediatrics. 2007. - Vol. 46, N 6.-P. 547-549.

334. Redefining the Role, of Intestinal Microbes in the Pathogenesis of Necrotizing Enterocolitis / M. J. Morowitz et al. // Pediatrics. 2010. -Vol. 125, N4.-P. 777-785.

335. Reduced Enterobacterial and Increased Staphylococcal Colonization of the Infantile Bowel: An Effect of Hygienic Lifestyle? / I. Adlerberthn et al. // Pediatric Research. 2006. - Vol. 59, N 1. - P. 96-101.

336. Reduction in diversity of the colonic mucosa associated microflora in patients with active inflammatory bowel disease / S. J. Ott et al. // Gut. -2004. N 53. - P. 685-693.

337. Reid G. Safety of Lactobacillus strains as probiotic agents / G. Reid // Clin. Infect. Dis. 2002. - Vol. 35, N 3. - P. 349-350.

338. Reid G. Selecting, testing and understanding probiotic microorganisms / G.Reid, S. O. Kim, G. A. Kohler // FEMS Immunol. Med. Microbiol. -2006. Vol. 46, N 2. - P. 149-157. •

339. Reid K. C. Clinical and* epidemiological features of Enterococcus casseliflavus/flavescens and .Enterococcus gallinarum bacteremia: a report of 20 cases / K. C. Reid, F. R. Cockerill HI, R. Patel // Clin. Infect. Dis. 2001. -Vol.32,N11.-P. 1540-1546.

340. Renegar K. B. Passive immunization: systemic and1 mucosal / K. B. Renegar, P. A. Small // Mucosal Immunology / eds. P. L. Jr Ogra et al:. — London : Academic Press, 1999: P. 729-738.

341. Reuter G. The Lactobacillus and Bifidobacterium Microflora of the-Human Intestine: Composition and Succession / G. Reuter // Current. Issues in1.testinal Microbiology. 2001. - Vol. 2, N 2. - P. 43-53.f

342. RiordanJ. Breastfeeding and Human Lactation«/ J. Riordan. — Boston: Jones and Bartlett Publishers, 2005. 866 p.

343. Rivera E. F. Antimicrobial Activity of Breastmilk Against Common Pediatric Pathogens / E. F. Rivera, R. B. Manera // Phil. J. Microbiol. Infect. Dis. 1989. - Vol. 18, N 2. - P. 67-74.

344. Roderick I. M. Developmental microbial ecology of the* neonatal gastrointestinal tract / I. M. Roderick, S. Abdelghani, H.R. Gaskins // American* Journal of Clinical Nutrition 1999. - Vol: 69, N 2- P. 10351045.i

345. Role of Escherichia coli in intestinal colonisation in gnotobiotic rats / M.V.Herias et al. // Infect. Immunol. 1995. - Vol. 63, N 12. - P. 47814789.

346. Role of the gut microbiota in defining human health/ K. E. Fujimura et al. // Expert. Rev. Anti. Infect. Ther. 2010. - Vol.8, N 4. - P. 435^145.

347. Rotavirus serotype-specific neutralizing activity in human milk / L. M. Bell et al. // Am. J. Dis. Child. 1988. - Vol. 142, N 3. - P. 275-278.

348. Safety of probiotics that contain lactobacilli or bifidobacteria / S. P.Borriello et.al. // Clin. Infect. Dis. 2003. - Vol. 36, N 6. - P. 775-780.

349. Salminen S. J. Probiotics that modify disease risk / S. J. Salminen, M.Gueimonde, E. Isolauri // J. Nutr. 2005. - Vol. 135, N 5. - P. 12941298.

350. Schanler R.J. Outcomes of human milk-fed premature infants / RJ. Schanler //i

351. SemhrPerinatol. 2011. - Vol. 35, NT. - P 29-33.

352. Schmidt W. P. Model of the epidemic of childhood atopy / W. P. Schmidt // Med. Sci. Monit. 2004. - Vol. 10, N 2. - P. 5-9.

353. Screening of Virulence Determinants in Enterococcus faecium Strains Isolated From Breast Milk / C. Reviriego et al. // Journal of Human Lactation. -2005. Vol. 21, N 2. - P. 131-137.

354. Sears C. L. A dynamic partnership: Celebrating our gut flora / C. L. Sears // Anaerobe,- 2005. Vol. 11, N 5. - P. 247-251.

355. Servin A. L. Antagonistic activities.of lactobacilli and bifidobacteria against microbial pathogens / A. L. Servin // FEMS Microbiology Reviews. 2006. - Vol. 28, N 4. - P. 405-440.

356. Sherman M.P. New concepts of microbial translocation in the neonatal intestine: mechanisms and prevention /M.P. Sherman // Clin Perinatol. 2010. -Vol. 37,N.3 — P.565-579.

357. Staphylococcus aureus and Clostridium difficile cause distinct pseudomembranous intestinal diseases / M. K. Froberg et al. // Clin. Infect. Dis. 2004. - Vol. 39, N 5. - P. 747-750.

358. Staphylococcus' epidermidis strains; isolated from breast milk of women suffering infectious mastitis: potential virulence traits and1 resistance to antibiotics/ S. Delgado et al. // Microbiology. 2009. - Vol.9, N 82. -P.1439-1443.

359. Stark P. L. The bacterial colonization-of the large bowel of preterm low birth weight neonates / P. L. Stark, A. Lee // J. Hyg. (Lond). 1982. - Vol. 89, N1.-P. 59-67.i >

360. Stark P. L. The microbial ecology of the large bowel* of breastfed and'formula-fed infants during the first year of life / P. L. Stark, A. Lee // J.Med. Microbiol. 1982.-Vol. 15; N2.-P. 189-203.

361. Steinhoff U. Who controls the crowd? New findings and old questions about the intestinal microflora / U. Steinhoff // Immunology Letters. 2005. — Vol.99. - Issue 1. - P. 12-16:

362. Stewart- J. A. Investigations into the influence of host genetics on the predominant eubacteria in the faecal microflora of children / J. A. Stewart, V. S. Chadwick, A. Murray // Journal of Medical Microbiology. 2005. -Vol. 54, N 12. - P. 1239-1242.

363. Strachan D. P. Family size, infection, and-atopy: the first decade of the "hygiene hypothesis" / D. P. Strachan // Thorax. 2000. - Vol. 55, Suppl. 1. -P. S2-S10.

364. Szajewska H. Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a meta-analysis of randomized controlled trials / H. Szajewska, M. Ruszczynski, A. Radzikowski // J. Pediatr. 2006. - Vol. 149, N 3. -P.367-372.

365. Szajewska H. Probiotics in the treatment and prevention of acute infectiousi diarrhea in infants and children: a systematic review of publishedrandomized, double-blind, placebo-controlled trials / H. Szajewska, J. Z.

366. Mrukowicz // J. Pediatr. Gastroenterol. 2001. - Vol. 33, N 2. - P.S17-S25.

367. Tannock G. W. A special fondness for lactobacilli / G. W. Tannock // Applied Environ. Microbiol. 2004. - Vol. 70, N 6. - P. 3189-3194.

368. The antibody response in breast-fed and non-breast-fed infants after artificial colonization of the intestine with Escherichia coli 083 / R. Lodinova-Zadnikova et al. // Pediatr. Res. 1991. - Vol". 29, N 4. - Pt. 1. - P. 396399.

369. The commensal microflora of human milk: new perspectives for food bacteriotherapy and probiotics / R. Martin- et! al. // Trends Food Sci. Technol. -2004. -Vol.' 15,N.3 -P. 121-127.

370. The Effects of Maturation1 on- the Colonic Microflora in« Infancy and" Childhood / P.' Enck et al'. // Gastroenterology Research- and- Practice. -2009: Vol. 2009. - P. 75240k

371. The hygiene hypothesis of atopic disease — an extended-version // Rautava S. et al:. // J.Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004. - Vol. 38. - P. 378-388.

372. The intestinal, bacterial- colonisation* int pretermt infants: a review of the literature ( E. A. Westerbeek et al. // Clin. Nutr. 2006. - Vol. 25,.N 3. -P. 361-368.

373. The intestinal ecosystem in chronic functional constipation / G. Zoppi et al. //ActaPaediatrica.- 1998.-Vol: 87;N8.-P: 836-841.

374. The normal Lactobacillus flora of healthy human, oral and rectal mucosa /i

375. S.Ahrne et al. // J. Appl. Microbiol'. 1998. - Vol. 85, N 1. - P: 88-94.

376. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment / L. J. Kvist et al. // International Breastfeeding Journal. 2008. - Vol. 3, N 1. - P. 6.

377. The transfer of immunity from mother to child,/ L. A. Hanson et al. // Ann.i

378. N. Y. Acad. Sci. 2003. - Vol. 987. - P. 199-206.

379. Transmission of Listeria monocytogenes from mother's milk to her baby and to puppies / M. Svabic-Vlahovic et al. // Lancet. 1988. - Vol. 2, N 8621. -P. 1201/

380. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to preterm infants through breast milk / P: Behari et al. // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2004. - Vol. 25, N 9. - P. 778-780.

381. Transmission of Salmonella enterica serotype typhimurium DTI 04 to infants through mother's breast milk / S. S. Qutaishat et al. // Pediatrics. — 2003. -Voh 111,N6. — Pt. l.-P: 1442-1446.

382. Transmission of Staphylococcus aureus between healthy, lactating mothers and their infants by breastfeeding / M. Kawada et al. // J. Hum. Lact. — 2003. Vol: 19, N 4'. - P. 411-417. ,

383. Van de Perre P. Transfer of antibody via»mother's milk / P. Van de Perre // Vaccine. 2003. - Vol. 21, N 24: - P. 3374-3376.

384. Van der Waaij D: Evidens of immunoregulation of composition of intestinalmicroflora and its practical consequences / D. Van der Waaij«// Eur. J. Clin.i

385. Microbiol. 1988. - Vol. 7, Nl.-P. 101-106i

386. Vedantam G. Antibiotics and anaerobes of gut origin / G. Vedantam, D. W. Hecht // Current Opinion.in.Microbiology. 2003. - Vol. 6, N 5. - P. 457461.

387. Walter J. Ecological role of lactobacilli in the gastrointestinal tract: implication for fundamental- and biomedical research / J. Walter // Appl. Envir. Microbiol. 2008. - Vol. 74, N 16. - P. 4985-4996.

388. Wang F. Secretory immunoglobulin A in human milk and infants' feces at 14 months after delivery / F. C. Wang Shi //Chung Hua Fu Chan Ko Tsa Chih. 1995. - Vol. 30, N 10. - P. 588-590.

389. Wold A. E. Breast feeding and the intestinal microflora of the infant -implications for protection against infectious diseases / A. E. Wold, I.Adlerberth // Adv. Exp. Med. Bioh 2000. - Vol. 478. - P. 77-93.