Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Междольковые резекции поджелудочной железы (анатомо-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

ГРИДАСОВ ЮРИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

МЕЖДОЛЬКОВЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (анатомо-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курск - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Бежин Александр Иванович

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Должиков Александр Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванов Сергей Викторович доктор медицинских наук Бондарев Александр Анатольевич

Ведущая организация:

ГУВППО Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Защита состоится «24» июня 2004 г. в 13 час. 00 мин на заседании диссертационного совета Д208.039.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 305041, г.Курск, ул. К. Маркса, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Курского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Шатунов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвященные вопросам хирургии поджелудочной железы, свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе и применение их в клинике является актуальной проблемой современной панкреатологии (Савельев B.C. и соавт., 1984; Филин В.И. и соавт., 1994; Назаренко П.М. и соавт., 1997, 2001; Иванов СВ., Лазаренко В.А., 2000; Охотников О.И. и соавт., 2002).

Благодаря усовершенствованию оперативной техники, применению современной медикаментозной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе (ПЖ). Однако послеоперационные панкреатиты развиваются у 7,1- 68,7% оперированных пациентов (Кубышкин А.А. и соавт., 2000; Уханов А.П., 2000). Летальность при деструктивных формах острого послеоперационного панкреатита продолжает оставаться высокой и составляет 25,4-85% (Шалимов А.А. и соавт., 1989; Данилов М.В, Федоров В.Д., 1995; Катанов Е.С., 2000; Cameron J.L. et al., 1993; Yeo CJ. et al.,1995).

По мнению многих исследователей, причиной возникновения острого послеоперационного панкреатита являются сами хирургические манипуляции на поджелудочной железе с их традиционными приёмами, в основе которых лежат разъединение, соединение тканей и остановка кровотечения (Савельев B.C., Кубышкин В.А., 1988; Волков В.Е. и Катанов Е.С., 1990; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Мясников А.Д., Бежин А.И. 1987, 1993).

Центральным вопросом любого вида резекции ПЖ была и остается методика обработки культи. Хирурги предлагают различные варианты обработки культи: от способов, основанных на перевязке и прошивании, до более сложных, учитывающих особенности строения железы, применение микрохирургии, лазера и т.д. (Русанов В.П., 1997; Ляндрес И.Г., 1994; Грищенко Д.П., 2003).

Анализ литературы показал, что рассечение органа и наложение любых видов швов на ткань поджелуд

ведут к развитию послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов культи, перитонита, свищей, кист (Филин В.И. и.соавт., 1994; Ката-нов Е.С.,2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1996; Федоров В.Д., 1995). Это связано с повреждением долек, нарушением кровообращения, разгерметизацией протоковой системы поджелудочной железы.

Высокий риск возникновения послеоперационных осложнений побуждает хирургов разрабатывать малотравматичные эффективные способы обработки культи поджелудочной железы.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ была разработана анатомическая междольковая резекция (AMP) поджелудочной железы с применением микрохирургической техники (Бежин А.И., Мясников А.Д. 1983, 1987, 1995, 2000).

Данный метод позволяет сохранить целостность капсулы долек, обеспечивает герметичность протоковой системы, сохраняет кровоснабжение долек культи, что способствует развитию минимальных патомор-фологических изменений в зоне операции и предупреждает развитие осложнений.

Однако внедрению разработанной технологии в практику препятствует отсутствие данных по топографии борозд поджелудочной железы и обоснования их применения для междольковых резекций, а также возможности применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы (ПЖ) «электроножа» и механического шва, которые унифицировали бы операцию.

Цель исследования: Совершенствование техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы путем использования крупных междольковых борозд, применения «электроножа» и односкре-почного механического сшивающего аппарата.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить топографо-анатомические особенности крупных меж-дольковых борозд на поверхности поджелудочной железы человека и разработать их классификацию.

2. Исследовать. морфологическую реакцию ткани поджелудочной

железы на введение метилцеллюлозы.

3. Предложить новое средство для гидропрепарирования ПЖ по междольковым промежуткам, создающее оптимальные условия во время междольковой резекции органа.

4. Обосновать возможность применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы «электроножа».

5. Изучить в сравнительном аспекте морфофункциональные изменения в области культи поджелудочной железы при ее междольковой резекции с использованием механических сшивающих аппаратов.

Научная новизна и практическая значимость работы:

1. Изучена топография борозд на поверхности поджелудочной железы и разработана их классификация. Доказано, что микрохирургические операции целесообразно проводить в области головки ПЖ по передним и задним панкреатодуоденальным бороздам, а в области тела по поперечным бороздам и бороздам селезеночных сосудов.

2. Для гидравлического препарирования поджелудочной железы впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы [А.С. №2139682].

3. При междольковой резекции поджелудочной железы впервые использованы «электронож» и механические сшивающие аппараты, применяемые в эндохирургии.

Положения, выносимые на защиту

1. Для микрохирургических операций на поджелудочной железе целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелу-дочно-двенадцатиперстные борозды, а в области тела поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.

2. В качестве средства для гидропрепарирования при анатомических междольковых резекциях на поджелудочной железе рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы.

3. Разделение долек при междольковой резекции целесообразно производить с помощью «электроножа». Для обработки внутриорганных

сосудов и протоков применять односкрепочные сшивающие аппараты типа эндохирургического клипс-аппликатора.

Внедрение

Результаты выполненного исследования внедрены в работу отделения общей хирургии областной клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи города Курска, используются в учебном процессе кафедр хирургии факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической анатомии и хирургических болезней №1 Курского государственного медицинского университета.

Результаты исследований легли в основу изобретения «Средство для гидропрепаровки поджелудочной железы при ее резекциях», а также четырех рационализаторских предложений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на 62-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1996), научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1997), 64-й научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы медицины и фармации» (Курск, 1999), 67-й межвузов научной конференции молодых ученых и студентов (Курск, 2002), научно-практической конференции кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, хирургии ФПО, хирургических болезней № 1, хирургических болезней № 2, общей хирургии, гистологии Курского государственного медицинского университета от 28 ноября 2003 года. Результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы «материалы и методы», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы: 170 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 11

таблицами и 49 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

• Топографо-анатомические исследования выполнены на 50 органо-комплексах трупов людей в возрасте от 16 до 96 лет. Причинами смерти были заболевания, не связанные с патологией органов брюшной полости. Из брюшной полости извлекали органокомплекс, в который входила поджелудочная железа с окружающими её органами и тканями (двенадцатиперстная кишка, селезенка, сосуды).

С целью изучения параметров и топографии крупных борозд на поверхности поджелудочной железы мы препарировали борозды по меж-дольковым промежуткам под увеличением операционного микроскопа 2-4х, добиваясь их максимального размера. Производили измерения их длины, ширины и глубины борозд, а также расположенных в них сосудов и протоков. Измерения проводили с помощью микрометра и линейки. Используя глубину как основной критерий выраженности, мы разделили борозды на три группы. Борозды глубиной более 8 мм мы считали резко выраженными, от 4 до 8 мм умеренно выраженными, а менее 4 мм - слабо выраженными.

Экспериментальные исследования были проведены на 60 крысах линии «Вистар» весом 100-120 грамм и 40 беспородных собаках весом от 6 до 18 кг. Операции выполняли на интактных взрослых животных, без внешних признаков заболевания, прошедших карантин в условиях вивария КГМУ. Животные во всех сериях эксперимента содержались в одинаковых условиях, на стандартном пищевом режиме. За сутки до операции животных не кормили. Эксперименты выполняли под внутривенным и масочным наркозом в асептических условиях операционного блока кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.

Распределение животных по сериям экспериментов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение животных по сериям экспериментов.

Серии экспериментов Характер эксперимента Количество животных

Серия 1 Реакция ткани ПЖ на введение раствора метилцеллюлозы 60 крыс

Серия 2 11 Междольковая резекция ПЖ с применением электроножа 10 собак

Серия 3 (контроль) Дистальная резекция ПЖ с применением механического сшивающего аппарата 10 собак

Серия 4 Междольковая резекция ПЖ с применением механического сшивающего аппарата 10 собак

Серия 5 Междольковая резекция ПЖ с применением эндоскопического клипс-аппликатора 10 собак

Всего 100

Для гидравлического препарирования поджелудочной железы использована метилцеллюлоза водорастворимая, 3% гель которой отвечает требованиям соответствующей нормативной документации (ТУ 6-01-71772). Гель метилцеллюлозы готовили в стандартных аптечных условиях.

Экспериментально определили концентрацию раствора метилцеллюлозы для гидропрепарирования долек. С этой целью мы провели пять, серий экспериментов, в ходе которых вводили в междольковые промежутки нефиксированной поджелудочной железы собаки (42) 0,25% раствор новокаина и гель метилцеллюлозы различной концентрации (1 %; 3%; 6% и 10%). Для их введения в ткани использовали стандартные инъекционные иглы 0,6х40мм и 1,2х40мм. Затем рассекали брюшину электрокоагулятором (ДК-3-1) и регистрировали время полного вытекания растворов новокаина и геля с помощью секундомера.

Экспериментальные исследования были проведены в соответствии с приложением № 8 («Правила гуманного обращения с лабораторными животными») «Санитарных правил по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)» № 1045-73 от Об 04.1973, а также приказом № 724 от 1984 г. Министерства высшего образования СССР «Правила проведения работ с экспериментальными животными».

В первой серии экспериментов на крысах линии Вистар изучали характер тканевой реакции на введение раствора метилцеллюлозы в ткань поджелудочной железы. Под фторотановым масочным наркозом, в асептических условиях производили лапаротомию. В паренхиму поджелудочной железы стандартной инъекционной иглой вводили водный раствор метилцеллюлозы (3%). Лапаратомную рану послойно ушивали.

Во второй серии на беспородных собаках под внутривенной анестезией была выполнена с помощью «электроножа» междольковая анатомическая резекция поджелудочной железы. В работе был использован диа-термокоагулятор ДК-3-1. Производили верхнесрединную лапаротомию. На передней и задней поверхности выбирали крупную междольковую борозду. Под брюшину и в междольковые промежутки вводили 3% гель ме-тилцеллюлозы. На уровне выбранной борозды по междольковым промежуткам «электроножом» (игольчатым электродом) отделяли дольки друг от, друга до их ножек. Крупные сосуды и проток изолированно перевязывали, не нарушая при этом кровоснабжения долек культи. Выводной проток пересекали электроножом. С поверхности культи удаляли все поврежденные дольки, используя ту же технологию.

В третьей (контрольной) серии экспериментов на 10 животных выполняли дистальную резекцию поджелудочной железы. Для этого после её мобилизации прошивали механическим сшивающим аппаратом УТ0-70. Поджелудочную железу, дистальнее наложенных одним рядом швов, пересекали.

В четвертой серии после гидравлического препарирования 3% гелем метилцеллюлозы производили междольковую резекцию диатермокоагу-лятором. Проток, сосуды и оставшиеся дольки прошивали механическим сшивающим аппаратом УТ0-70 одним рядом швов и дистальнее пересекали «электроножом».

В пятой серии использовали эндохирургический клипс-аппликатор фирмы «Этикон». После гидропрепарирования гелем и разделения долек по междольковому промежутку диатермокоагулятором на выводной проток на мелкие дольки вокруг протока и сосуды накладывали изолирован-

но 2-3 клипсы, затем отсекали железу дистальнее наложенных клипс.

До и после операции на 1-е, 3-й, 7-е и 14-е сутки исследовали активность ферментов сыворотки крови у экспериментальных животных. Активность амилазы определяли по методу Каравея, трипсин и липаза сыворотки крови определялись с использованием стандартных наборов фирмы «Лахема». Уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ) изучали путем количественного определения содержания окрашенных комплексов тиобарбитуровой кислотой (ТБК) с продуктами ПОЛ в сыворотке крови.

Животных выводили из эксперимента на 1-е, 3-й, 7-е, 14-е сутки. С целью изучения герметичности выводной системы железы панкреатический проток канюлировали через большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) и заполняли его йодолиполом под давлением 150-180 мм водного столба. Давление при панкреатографии контролировали с помощью аппарата. Вальдмана. Панкреатографию выполняли аппаратом Ар-ман-1 в условиях кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии КГМУ.

Проводили гистологические исследования культи - поджелудочной железы. Готовили серийные парафиновые срезы по стандартной методике и окрашивали гематоксилин-эозином.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов однофакторного дисперсионного и корреляционного анализа с помощью электронных таблиц приложения Microsoft Excel 97 и «Биостатистика» (версия 4.03).

Результаты исследования и их обсуждение

Топографо-анатомические исследования показали, что в области головки ПЖ, на ее передней поверхности, располагается передняя панкреа-тодуоденальная борозда, которая была выражена в 44 препаратах, что составило 88%.

На передней поверхности головки ПЖ определялось большое количество мелких и неглубоких борозд, которые невозможно использовать для междолькового разделения ткани.

На задней поверхности ПЖ между головкой и двенадцатиперстной кишкой располагается задняя панкреатодуоденальная борозда, которая выражена в 45 препаратах (90%). В 6 случаях передняя панкреатодуоде-нальная борозда и в 5 задняя панкреатодуоденальная борозда являются слабо выраженными.

Передняя и задняя панкреатодуоденальные борозды умеренно выражены по глубине, имеют незначительную ширину. Увеличить эти параметры можно путем пересечения сосудов, отходящих от артериальных дуг к стенке двенадцатиперстной кишки. Во всех случаях в панкреато-дуоденальных бороздах располагались артериальные дуги, участвующие в кровоснабжении головки ПЖ и двенадцатиперстной кишки. Параметры борозд представлены в таблице 2.

Таблица 2

Параметры крупных борозд головки поджелудочной железы человека (М±т) п=50

Борозды Длина мм Ширина мм Глубина мм

Передняя панкреатодуоденал ьная 86,1 ±2,52 2,3±0,14 6,1±0,28

Задняя панкреатодуоденальная 72,0±1,94 3,1 ±0,18 5,9±0,28

Воротной вены 27,2±1,7 14,1 ±0,66 5,4±0,34

Практическое значение имеют взаимоотношения головки ПЖ с общим желчным протоком. Наши исследования показали, что общий желчный проток образовывал умеренно выраженную борозду глубиной более 4 мм в 6 препаратах (12%), а в большинстве случаев располагается внутри органа или находится на задней поверхности железы и не образует борозды. Борозда общего желчного протока не имеет большого практического значения для микрохирургических операций, а более важна при вмешательствах на внепеченочных желчных путях. Прохождение протока ин-траорганно существенно затрудняет доступ к нему.

Наши исследования показали, что воротная вена располагалась в крупной борозде на задней поверхности перешейка поджелудочной железы. Борозда воротной вены короткая и широкая и была выражена по глу-

бине в 38 препаратах, что составило 76%. Последнее обстоятельство объясняет раннее прорастание и сдавление воротной вены при опухолях пан-креатодуоденальной зоны, а также трудности при мобилизации органа во время операции. В 10 (20%) случаях эта борозда была слабо выраженной, а в 2 случаях отсутствовала.

Препарирование долек в области борозды воротной вены не представлялось возможным из-за её недоступности, мелких размеров долек и слабой выраженности междольковых промежутков.

На задней поверхности тела ПЖ располагалась борозда верхних брыжеечных сосудов. Борозда выражена в 36 препаратах (72%). В 28% случаев эта борозда не определялась. Для микрохирургических операций эту борозду использовать нерационально.

Наши исследования показали, что на задней поверхности ПЖ, в области тела железы располагались различной глубины продольные борозды от проходящих в этой области селезеночных сосудов. Так, борозда селезеночной артерии определялась в 38 препаратах (76%), а борозда селезеночной вены в 33 препаратах, что составило 66% случаев. Топографию борозд селезеночных сосудов необходимо учитывать при дистальных резекциях ПЖ, особенно при резекциях ПЖ с сохранением селезенки и селезеночных сосудов.

В ходе морфологических исследований «мы определяли параметры естественных борозд на поверхности поджелудочной железы. В области тела ПЖ на её поверхности определяется много мелких и крупных борозд. Однако для анатомической междольковой резекции могут быть использованы только наиболее свободные от сосудов и протоков междоль-ковые промежутки.

Для определения таких свободных и глубоких промежутков, которые после разделения могли бы стать бороздами, мы использовали методику, разработанную А.И. Бежиным (Положительное решение по заявке № 93017294/14), которая заключается в смещении частей железы относительно друг друга. При этом место наибольшего смещения частей железы (относительно друг друга) соответствует глубокому промежутку с наи-

меньшим количеством связей в них. Используя такую методику, нами в области тела выявлены три крупные борозды (после препарирования по междольковым промежуткам) по передней и три по задней поверхности тела ПЖ, которые располагаются поперечно длиннику тела железы и могут иметь практический интерес. Параметры борозд представлены в таблице 3.

Таблица 3

Параметры крупных борозд тела поджелудочной железы человека (М±ш) п=50

Борозды Длина мм Ширина мм Глубина мм

Передняя левая поперечная 36,4±1,18 3,4±0,21 5,7±0,25

Передняя средняя поперечная 35,7±1,02 3,7±0,42 5,8±0,23

Передняя правая поперечная 34,6±1,17 2,9±0,12 5,4±0,27

Борозда верхне-брыжеечных сосудов 26,7±0,71 9,1±0,25 4,7±0,27

Задняя правая поперечная 31,5±1,0 3,7±0,27 5,4А0,24

Задняя средняя поперечная. 33,0±1,11 3,5±0,17 5,5±0,25

Задняя левая поперечная 29,6±1,12 3,8±0,2 5,1±0,28

Борозда селезеночной артерии * 88,6±3,37 6,3±0,23 4,7±0,31

Борозда селезеночной вены 105±3,20 8,0±0,27 4,6±0,25

Так, передняя правая поперечная борозда была обнаружена в 45 препаратах и выражена в 43. Передняя левая поперечная борозда обнаружена в 40 препаратах. В 85% борозды были выражены, то есть глубина их составляла более 4 мм. Передняя средняя поперечная борозда выражена в 47 препаратах. С передней поверхности тела борозды переходили на заднюю поверхность, при этом они рассекали нижний край тела поджелудочной железы. На задней поверхности железы вышеописанным образованиям соответствовали следующие борозды: задние поперечные правая, средняя и левая.

Правая задняя поперечная борозда выражена в 40 препаратах, Левая задняя поперечная борозда выражена в 44 препаратах. Задняя средняя поперечная борозда выражена в 40 препаратах.

В области хвоста выявляются мелкие и крупные борозды. Они значительно вариабельны в размерах, направлении и количестве. Поэтому использование их при AMP нерационально.

Таким образом, передняя и задняя панкреатодуоденальные борозды

могут быть использованы при мобилизации головки ПЖ, при панкреато-дуоденальной резекции (ПДР) с использованием микрохирургической техники.

Борозды, расположенные в местах соприкосновения с крупными сосудистыми образованиями на задней поверхности головки, использовать для анатомических междольковых резекций не представляется возможным. Параметры этих борозд необходимо учитывать при панкреатодуоде-нальных резекциях, дистальных резекциях с сохранением селезеночных сосудов и в тех случаях, когда необходимо выделять и перевязывать крупные сосудистые образования панкреатодуоденальной зоны.

Расположенные в области тела по передней поверхности железы три крупные поперечные борозды рационально использовать при резекциях органа. С передней поверхности тела борозды переходят на заднюю поверхность, при этом они рассекают нижний край тела поджелудочной железы. На задней поверхности железы вышеописанным образованиям соответствовали следующие борозды: задние поперечные правая, средняя и левая.

На основании проведенных нами исследований предлагаем классификацию крупных борозд на поверхности поджелудочной железы (табл. 4).

Таблица 4

Классификация крупных борозд на поверхности поджелудочной железы человека

Борозды

Передняя поверхность Задняя поверхность

Головка Передняя поджелудочно-две н адцатил ер стная Задняя поджелудочно-двенадцатиперстная Воротной вены

Тело Передняя правая поперечная Передняя средняя поперечная Передняя левая поперечная Верхней брыжеечной артерии и вены Задняя правая поперечная Задняя средняя поперечная Задняя левая поперечная-Селезеночной артерии Селезеночной вены

При анатомической резекции для разделения долек мы использова-

ли раствор новокаина. Препарирование долек по междольковым промежуткам приводит к быстрому вытеканию раствора, что затрудняет их разделение, ухудшает пространственные отношения в ране и экспозицию, затрудняет манипуляции.

Нами впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы (МЦ) в качестве средства для гидропрепарирования (А.С. №2139682) при AMP. Результаты исследования времени вытекания различных средств показали, что 3% гель МЦ находился в междольковых промежутках более 480 сек., что в 10-12 раз больше; чем раствор новокаина; Это создает благоприятные условия для выполнения междольковой резекции.

С целью изучения реакции ткани железы на введение геля МЦ нами выполнены серии экспериментов на 60 крысах линии Вистар. Результаты гистологических исследований показали, что умеренно выраженный отек междольковой соединительной ткани с лейкоцитарной инфильтрацией значительно снижались к третьим суткам и сохранялись к седьмым суткам только подкапсульно по ходу отдельных полнокровных сосудов. Таким образом, введение в паренхиму ПЖ 3% геля МЦ не вызывает острого панкреатита и деструкции. Реакция ткани поджелудочной железы соответствует активной резорбции введённого раствора, адекватна степени механической травмы и претерпевает обратимые изменения. Полученные результаты позволили использовать 3% геля МЦ в качестве средства для гидравлического препарирования долек при анатомической междолько-вой резекции.

. Во второй серии экспериментов брюшину, покрывающую железу, рассекали диатермокоагулятором. При этом мелкие сосуды коагулировали, крупные лигировали. После гидравлического препарирования 3% гелем МЦ междолько-вого промежутка создавался достаточно большой диастаз между тканями, что в свою очередь позволяло резецировать железу, не затрагивая при этом собственно ее паренхимы. На проток и крупные сосуды мы накладывали лигатуру и пересекали электроножом. После резекции и обработки раны на поверхности культи располагались неповрежденные дольки, без признаков нарушения кровообращения/Подтверждением этому являются функциональные и морфо-

логические исследования. Исследование уровня активности ферментов поджелудочной железы показало достоверное (р<0,001) повышение уровня активности амилазы в 1,4 раза, липазы в 2,3 раза, трипсина в 2,5 раза к третьим суткам, а уровня ТБК-активных продуктов в 2,2 раза к первым суткам от исходных показателей с нормализацией к 7-14 суткам. При ретроградной панкреатографии недостаточности культи выявлено не было. Гистологические исследования показали, что к третьим суткам на периферии долек имеются отдельные участки некроза с лейкоцитарной инфильтрацией и фибринозными наложениями на капсуле. К седьмым суткам определяются парциальные некрозы долек с очагами гранулирования.

Таким образом, применение при анатомической междольковой резекции диатермокоагулятора способствует разделению долек, тщательному и быстрому гемостазу, а использование геля позволяет создать оптимальные условия для проведения междолькового разделения ткани поджелудочной железы.

Для оценки травматичности применения механического шва при различных видах резекций нами выполнены три серии опытов.

В контрольной серии (№ 3) железу прошивали механическим аппаратом через всю толщу органа. Результаты исследования подтверждают высокую травматичность метода. В этой серии опытов из-за несостоятельности культи и перитонита погибли 2 собаки. У выживших животных послеоперационный период протекал тяжело и сопровождался повышением активности панкреатических ферментов в сыворотке крови. Активность амилазы, трипсина и липазы повышалось на 3-5 сутки. В этой группе животных после операции на третьи сутки отмечали достоверное (р<0,001) повышение активности амилазы в 2,1 раза, липазы в 4,3 раза, трипсина в 5,7 раза к третьим суткам, ТБК-активных продуктов в 4,6 раза в первые сутки по сравнению с исходными данными. При панкреатогра-фии отмечалась экстравазация контрастного вещества в области культи.

Изменение активности панкреатических ферментов протекало на фоне грубых морфологических изменений в брюшной полости и культе поджелудочной железы. У животных, выведенных из опыта в первые семь

суток после операции, в брюшной полости был выраженный: спаечный процесс, что, по нашему мнению, связано с травматичностью вмешательства.

При гистологическом исследовании в области культи имеют место обширные очаги смешанного некроза с массивной фибринозно-гнойной экссудацией.. Грубые изменения, в области культи свидетельствуют о травме долек скрепками, «вторичном» заживлении раны культи поджелудочной железы, недостаточной герметичности протоковой системы и нарушении кровообращения.

Таким, образом, прошивание железы на всю ее толщу сшивающим аппаратом является травматичной манипуляцией.

В экспериментальных сериях № 4 и № 5 после AMP культю железы прошивали механическими аппаратами.1 В серии № 4 использовали УТО-70. Рабочие части аппарата были значительно шире междольковой борозды. Аппарат повреждал дольки культи. На сосуды и проток дополнительно накладывали отдельные швы. В серии № 5 сосуды и проток прошивали эндоскопическим клипс-аппликатором. Дистальнее наложенных швов железу пересекали.

При биохимическом исследовании сыворотки крови оказалось, что в опытных сериях животных, в сравнении с контрольной серией, к третьим суткам после операции отмечался достоверно (р<0,03) более низкий уровень активности панкреатических ферментов/ Уровень активности амилазы в серии № 4 в 1,3 раза, липазы в 1,2 раза, трипсина в 1,4 раза ниже по сравнению с показателями в контрольной серии. В серии с использованием клипс-аппликатора активность амилазы к третьим суткам после операции в 1,7 раза, липазы в 2,4 раза, трипсина в 3 раза ниже относительно контрольной группы. Уровень ТБК-активных продуктов к первым суткам в серии с многоскрепочным сшивающим аппаратом в 1,9 раза, а в серии № 5 в 2,4 раза ниже, чем в контрольной серии.

При ретроградной панкреатографии истечения контраста не было. Гистологические исследования показали, что на 3 сутки в 4-й серии экспериментов в области культи отмечались очаги некроза, кровоизлияния,

лейкоцитарная инфильтрация в местах наложения скрепок. В серии, где использовали эндоскопический клипс-аппликатор, морфологические изменения заключались в наличии отдельных долек с периферическими очагами некроза в месте наложения клипсы.

К 7-м суткам в опытных сериях морфологические изменения свидетельствуют о наличии по периферии долек единичных парциальных некрозов ацинусов, очагового полнокровия.

К 14-м суткам в области наложения скрепок и клипсы имелись отдельные участки некротизированной ацинозной ткани в стадии организации, в прилежащей сохранной ацинозной ткани изменения минимальные в виде венозного полнокровия, очагов отека стромы.

Таким образом, изменения в культе поджелудочной железы в контрольной и в опытных сериях соответствовали операционной травме, полученной при накладывании механического сшивающего аппарата, когда неминуемо происходит раздавливание ацинозной ткани, что приводит к некрозу, прорезыванию скобок с последующим развитием осложнений. Реакция ткани поджелудочной железы в опытных сериях заметно меньше и не носит столь травматичный характер по сравнению с контрольной группой, когда приходилось накладывать сшивающий аппарат на всю линию резекции, нанося при этом массивную травму.

Анализируя результаты выполненных исследований, необходимо отметить, что анатомическую междольковую резекцию целесообразно-выполнять по крупным бороздам и по глубоким междольковым промежуткам.

Гидропрепарирование долек поджелудочной железы при таких операциях эффективно проводить с применением 3% геля метилцеллюлозы, который длительно удерживается тканями и создает удовлетворительные пространственные отношения в ране. Реакция ткани поджелудочной железы на введение геля метилцеллюлозы минимальна.

Применение операционного микроскопа, «электроножа» и одно-скрепочных механических сшивающих аппаратов, в частности клипс-аппликатора, значительно облегчает и унифицирует выполнение опера-

ций на поджелудочной железе.

ВЫВОДЫ

1. На поверхности поджелудочной железы располагаются естественные крупные борозды, параметры которых увеличиваются при междольковом разделении ткани. Микрохирургические операции на поджелудочной железе необходимо выполнять по крупным бороздам и промежуткам в области головки и тела железы согласно разработанной нами классификации.

2. Морфологическая реакция ткани поджелудочной железы на введение в ее междольковые промежутки геля метилцеллюлозы характеризуется минимальными изменениями: отеком, умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в первые трое суток, которые купируются к 5 - 7-м суткам.

3. 3% гель метилцеллюлозы удерживается в тканях поджелудочной железы в 10-12 раз дольше, чем раствор новокаина, что обеспечивает оптимальные пространственные отношения в ране и позволяет свободно манипулировать в междольковых промежутках.

4. Использование «электроножа» для междолькового разделения ткани поджелудочной железы обеспечивает надежный гемостаз и герметичность про-токовой системы.

5. Для изолированной обработки крупных внутриорганных сосудов и протоков, и неразделимых мелких панкреатических долек рационально использовать односкрепочный сшивающий «аппарат (типа эндоскопического клипс-аппликатора).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При резекциях поджелудочной железы с применением микрохирургической техники целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелудочно-двенадцатиперстные борозды, а в области тела - поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.

2. Для гидравлического препарирования долек по междольковым промежуткам рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы с применением стандартной инъекционной иглы 0,6x40.

3. Для разделения долек во время анатомических междольковых резекций поджелудочной железы целесообразно применять «электронож», что способствует надежному гемостазу и герметичности протоковой системы. Крупные протоки и внутриорганные сосуды необходимо лигировать.

4. При междольковых резекциях для обработки сосудов, протоков и долек целесообразно применение односкрепочных сшивающих аппаратов (эндохи-рургических клипс-аппликаторов), параметры рабочих поверхностей которых соответствуют пространственным отношениям в ране железы.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Мясников, А.Д. Применение СО2-лазера и микрохирургической техники при операциях на поджелудочной железе в условиях острого панкреатита / А.Д. Мясников, А.И, Бежин, Ю.А. Гридасов // Тез. докл. 5-й Республикан. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии». - Ялта, 1995. - С. 30-31.

2. Электрохирургия при междольковых резекциях поджелудочной железы / Ю.А..Гридасов, Д.О. Ришт, В.И. Бирюков и др. // Актуальные проблемы медицины и. фармации: Материалы итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 1996. - С. 34. .

3. Возможность применения геля в хирургии поджелудочной железы / Ю.А. Гридасов, Д.О. Ришт, В.И. Бирюков и др.-// Актуальные вопросы медицины и. фармации: Материалы.-62-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 1997. - С. 50.

4. Некоторые пути совершенствования анатомических междолько-вых резекций поджелудочной железы с применением микрохирургии / А.И. Бежин, П. В. Дорошенко, Ю.А. Гридасов, В.А Липатов // Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию КГМУ. - Курск, 1999. - С. 11.

5. Классификация борозд поджелудочной железы и возможность их применения при хирургических операциях / А.И. Бежин, П.В. Дорошенко, Ю.А. Гридасов, В.А. Липатов // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 64-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. -Курск, 1999.-С. 45.

6. Липатов, В.А. Особенности кровоснабжения поджелудочной железы в зависимости от типа телосложения / В.'А Липатов, Ю А. Грида-сов I/ Материалы Всерос. науч. конф. студентов, посвящ. 100-летию Р.А. Вяселеву. - Казань, 2000. - С. 45.

8. Бежин, А И. К вопросу особенностей типовой анатомии междоль-ковых промежутков поджелудочной железы в аспекте анатомических междольковых резекций / А.И. Бежин, В.А. Липатов, Ю.А. Гридасов // Актуальные вопросы медицины и фармации: Материалы 65-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2000.- С. 56.

9. Анатомо-хирургическое обоснование микрохирургических операций на поджелудочной железе и большом сосочке двенадцатиперстной кишки (сообщение 1) / А.И. Бежин, А.Д. Мясников, Ю А. Гридасов, П.В. Дорошенко // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье». - Курск, 2000. - Вып. 5. - С. 4-14.

10. Способ междолькового дренирования поджелудочной железы при остром деструктивном панкреатите / А.И. Бежин, А.Д Мясников, П.М. Назаренко и др. // Материалы девятого Всерос. съезда хирургов. (Волгоград, 20-22 сентября 2000г.). - Волгоград, 2000. - С. 14-15.

11. Липатов, В.А. Выраженность парапанкреатической клетчатки в зависимости от типа телосложения / В.А. Липатов, Ю.А. Гридасов,

B.В. Григорян // Актуальные проблемы медицины и фармации: Материалы 66-й итог. науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2001. -

C. 161.

12. Анатомо-хирургическое обоснование микрохирургических операций на поджелудочной железе / А.И. Бежин, А.Д. Мясников, Ю.А. Гридасов, Т.В. Галина // Теория и практика прикладных анатомических исследований в хирургии: Материалы Всерос. науч. конф. (Санкт-Петербург, 12-13 октября 2001 г.). -СПб., 2001. - С. 21-22.

13. Гридасов, Ю.А. Пути совершенствования техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы / Ю.А. Гридасов, Л.В. Гайдукова, А.А. Федосов // Материалы 67-й межвузов, науч. конф. молодых ученых и студентов. - Курск, 2002. - Ч. 1. - С. 156

Авторские свидетельства и рационализаторские предложения.

С 1 2139682 Ки К 49/00. Средство для гидропрепаровки поджелудочной железы при ее резекциях / Бежин А И., Гридасов Ю.А., Ришт Д.О., Поляков Д Н , Литвинова И.Г., Бирюков В.И. (Курский гос. мед ун-т). - № 1147356; за-явл. 05.06.97. опубл. 20.10.99. // Изобретения (заявки и патенты). - 1999. -№29.- С. 211.

1. Средство для гидравлической препаровки поджелудочной железы при ее анатомических междольковых резекциях. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1250-96 от 5 04 96. (в соавторстве с Бежиным А.И., Риш-том ДО).

2. Классификация борозд поджелудочной железы. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1443-01 от 14.02.2001. (в соавторстве с Бежи-ным А.И , Липатовым В.А.)

3. Модификация способа определения типа ветвления вирсунгова протока в эксперименте и клинике. Удостоверение на рационализаторское предложение № 1439-01 от 14.02.2001. (в соавторстве с Липатовым В.А., Григорян В.В.).

4. Способ автоматизированного определения типа ветвления вирсунгова протока модифицированным методом Удостоверение на рационализаторское предложение № 1442-01 от 14.02.2001. (в соавторстве с Липатовым В.А.).

Лицензия ЛР № 020862 от 30.04.99 г. Сдано в набор 18.05.2004 г. Подписано в печать 19.05.2004 г. Формат 30x42 1/8 Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 36А.

Издательство Курского государственного медицинского университета 305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.

И3038

Актуальность. Многочисленные экспериментальные и клинические исследования, посвящённые вопросам хирургии поджелудочной железы, свидетельствуют о том, что разработка щадящих оперативных вмешательств на этом органе и применение их в клинике является актуальной проблемой современной панкреатологии

104, 105, 108, 130, 131, 151, 246, 249].

Это связано с анатомо-физиологическими особенностями органа, большим риском развития тяжелых послеоперационных осложнений после операций на поджелудочной железе (ПЖ) [52, 54, 91,98, 124,216, 239, 241].

Благодаря усовершенствованию оперативной техники, применению современной медикаментозной терапии значительно расширились показания к хирургическим вмешательствам на поджелудочной железе [176, 186, 202, 190, 184, 191, 218, 228]. Однако послеоперационные панкреатиты развиваются у 1,9-20,1% оперироI ванных пациентов [20, 30, 48, 60, 66, 69, 194, 250].

По мнению многих исследователей, причиной возникновения острого послеоперационного панкреатита являются сами хирургические манипуляции на поджелудочной железе с их традиционными приёмами, в основе которых лежат разъединение, соединение тканей и остановка кровотечения [39,52,65,66,90,183,217,223].

Резекции поджелудочной железы относятся к наиболее распространенным операциям на этом органе [25, 35, 52, 56, 73, 81, 221, 230]. Центральным вопросом любого вида резекции ПЖ была и остается методика обработки культи. Хирурги предлагают различные варианты обработки культи: от способов, основанных на перевязке и прошивании, до более сложных, учитывающих особенности строения железы, применение микрохирургии, лазера и т.д. [22, 67,

120, 138, 113].

Анализ литературы показал, что рассечение органа и наложение любых видов швов на ткань ПЖ, ее сосуды и протоки, закономерно ведут к развитию послеоперационного панкреатита, несостоятельности швов культи, перитонита, свищей, кист [33, 51, 92, 109, 146, 147, 229, 244]. Это связано с повреждением долек, нарушением кровообращения, разгерметизацией протоковой системы поджелудочной железы.

Высокий риск возникновения послеоперационных осложнений побуждает хирургов разрабатывать малотравматичные и эф фективные способы обработки культи поджелудочной железы.

Наиболее перспективной, на наш взгляд, является технология анатомических междольковых резекций (AMP) поджелудочной железы с применением микрохирургической техники [16, 17, 99]. Суть этих операций состоит в том, что на уровне линии резекции дольки разъединяют по междольковым промежуткам, изолированно обрабатывают сосуды, протоки и дольки. С раневой поверхности культи удаляют все поврежденные дольки.

Такая технология позволяет обеспечить герметичность протоковой системы, кровоснабжение долек, сохранить капсулу долек, покрывающих культю, что является профилактикой послеоперационного панкреатита [16, 17, 99].

Однако несомненные преимущества предложенной технологии нивелируются трудоемкостью и длительностью операции, необходимостью применения сложной микрохирургической техники, недостаточными знаниями внутриорганной топографии.

Реализовать эту методику для рассечения ПЖ В.И. Булынин (1998) предлагал с помощью высокрнапорного потока озонированного раствора [27]. При этом сосуды и протоки оставались непересеченными. Однако эта методика, основанная на вымывании клеток, нашла свое применение преимущественно при операциях на печени. Жук И.Г. (1985) предлагал после удаления поврежденных долек вместе с протоками I порядка до главного протока, последний после резекции укрывать каркасом из сосудистого протеза [59].

Широкому распространению в клинике этой методики, на наш взгляд, препятствуют недостаточные знания топографии борозд поджелудочной железы, отсутствие данных о возможном применении механического шва и «электроножа» при анатомических междольковых резекциях.

Цель исследования: Совершенствование техники анатомической междольковой резекции поджелудочной железы путем использования крупных междольковых борозд, применения «электроножа» и односкрепочного механического сшивающего аппарата.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Изучить топографо-анатомические особенности крупных междольковых борозд на поверхности поджелудочной железы человека и разработать их классификацию.

2. Исследовать морфологическую реакцию ткани поджелудочной железы на введение метилцеллюлозы.

3. Предложить новое средство для гидропрепарирования ПЖ по междольковым промежуткам, создающее оптимальные условия во время междольковой резекции органа.

4. Обосновать возможность применения при анатомической междольковой резекции поджелудочной железы «электроножа».

5. Изучить в сравнительном аспекте морфофункциональные изменения в области культи поджелудочной железы при ее междольковой резекции с использованием механических сшивающих аппаратов.

Научная новизна и практическая значимость работы:

1. Изучена топография борозд на поверхности поджелудочной железы и разработана их классификация. Доказано, что микрохирургические операции целесообразно проводить в области головки ПЖ по передним и задним панкреатодуоденальным бороздам, а в области тела по поперечным бороздам и бороздам селезеночных сосудов.

2. Для гидравлического препарирования поджелудочной железы впервые предложен 3% гель метилцеллюлозы [А.С. № 2139682].

3. При междольковой резекции поджелудочной железы впервые использован «электронож» и механические сшивающие аппараты, применяемые в эндохирургии.

Реализация работы. Результаты выполненного исследования внедрены в работу отделения общей хирургии областной клинической больницы и больницы скорой медицинской помощи города Курска. Используются в учебном процессе кафедр хирургии факультета последипломного образования, оперативной хирургии и топографической анатомии и хирургических болезней №1 Курского Государственного медицинского университета.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, главы обзора литературы, главы «материалы й методы», главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы:. 170 отечественных и 80 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 49 рисунками, включающими диаграммы, графики и микрофотографии.

ВЫВОДЫ

1. На поверхности поджелудочной железы располагаются естественные крупные борозды, параметры которых увеличиваются при междольковом разделении ткани. Микрохирургические операции на поджелудочной железе необходимо выполнять по крупным бороздам и промежуткам в области головки и тела железы соI гласно разработанной нами классификации.

2. Морфологическая реакция ткани поджелудочной железы на введение в ее междольковые промежутки геля метилцеллюлозы характеризуется минимальными изменениями: отеком, умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в первые трое суток, которые купируются к 5 - 7-м суткам.

3. 3% гель метилцеллюлозы удерживается в тканях поджелудочной железы в 10-12 раз дольше, чем раствор новокаина, что обеспечивает оптимальные пространственные отношения в ране и позволяет свободно манипулировать в междольковых промежутках.

4. Использование «электроножа» для междолькового разделения ткани поджелудочной железы обеспечивает надежный гемостаз и герметичность протоковой системы.

5. Для изолированной обработки крупных внутриорганных сосудов и протоков, и неразделимых мелких панкреатических долек рационально использовать односкрепочный сшивающий аппарат (типа эндоскопического клипс-аппликатора).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При резекциях поджелудочной железы с применением микрохирургической техники целесообразно использовать в области головки передние и задние поджелудо^но-двенадцатиперстные борозды, а в области тела поперечные борозды и борозды селезеночных сосудов.

2. Для гидравлического препарирования долек по междольковым промежуткам рационально использовать 3% гель метилцеллюлозы с применением стандартной инъекционной иглы 0,6x40.

3. Для разделения долек во время анатомических междольковых резекций поджелудочной железы целесообразно применять «электронож», что способствует надежному гемостазу и герметичности протоковой системы. Крупные протоки и внутриорганные сосуды необходимо лиги-ровать.

4. При междольковых резекциях, для обработки сосудов, протоков и долек целесообразно применение односкрепочных сшивающих аппаратов (эндохирургических клипс-аппликаторов), параметры рабочих поверхностей которых соответствуют пространственным отношениям в ране железы.