Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Сочетанное применение плазменного скальпеля и криодеструкции в хирургическом лечении острого очагового панкреонекроза (экспериментальное исследование)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ рот1йашйшо71ЛРС1ВЕннь1й мвдвдинский университет

УДК: 616.37-002-089: 615.343-08 На правах рукописи

~ Г *"» Л т !'1 0 0/1

- Я ИЮП '447 3 ' ' 'РЯЗАНОВ ВИКТОР ГАВРИЛОВИЧ

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ И КРИОДЕСГРУКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОЧАГОВОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

(экспериментальное исследование) 14.00.27- Хирургия 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени канд ид ата мед ицинских наук

МОСКВА - 1997г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДОЩШСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УДК: 616.37-002-089: 615.343-08 На правах рукописи

РЯЗАНОВ ВИКТОР ГАВРИЛОВИЧ

СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЛАЗМЕННОГО СКАЛЬПЕЛЯ И КРИОДЕСТРУКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ОЧАГОВОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

(экспериментальное исследование) 14.00.27- Хирургия 14.00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997г

Работа выполнена в

Российском Государственном Медицинском Университете

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.И.Сергиенко Кандидат медицинских наук, доцент А.Г.Журавлев

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Г.Кригер Доктор медицинских наук, профессор А.А.Подколзин

Ведущее учреждение:

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Защита диссертации состоится и^О/СЯ/1997г в ^ часов

на заседании специализированного Ученого Совета К 084.14.01 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: Москва, ул.Островитянова, дом 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан "08" мая 1997 г.

Ученый секретарь специализированного

Ученого Совета,

доктор медицинских наук,

профессор А.П.Чадаев

Актуальность проблемы. Острый панкреатит - распространенное заболевание, с высокой летальностью, особенно при пан-креонекрозе. Появление новых методов диагностики и лечения этой патологии привело к тому, что структуру летальности стали определять деструктивные формы, не поддающиеся консервативной терапии (Савельев B.C. и соавт.,1983). Вследствие этого возросли хирургическая активность и интерес к новьм методам оперативных вмешательств.

Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы наталкивается на ряд трудностей, связанных со спецификой строения этого органа: 1) паренхиматозное кровотечение, осложняющее операцию; 2) агрессивный, богатый протеазами секрет , разрушающей окружающие ткани, что уменьшает надежность швов, затрудняет остановку кровотечения и герметичное ушивание брюшной полости.

Нефармакологическое снижение секреторной активности железы при остром панкреатите может быть достигнуто при помощи локальной гипотермии (Земсков B.C. и соавт.,1983). Однако она практически не снижает активность ферментов в зоне разреза и не позволяет, тем самым предотвратить несостоятельность швов. Это приводит к необходимости захватывать в шов больше окружающих тканей, что в свою очередь, имеет следствием формирование грубого рубца, атрофию части паренхимы поджелудочной железы и хронический панкреатит.

Уменьшить травму органа при его резекщш позволяет криоде-птрукция. эффективность которой была показана при операциях ''■<'1 печени, легких и других паренхиматозных органах ( Затева-"пш И.И. и соавт.,1985; Альперович Б.И. и соавт.,1989; Шалимов С.А. и соавт., 1991).

Значительно улучшает обстановку в ране применение лазерного (Головня А.И., 1978; Скобелкин O.K. и соавт., 1984; Буянов В.М. и соавт., 1986; Брехов Е.И. и соавт., 1987) или плазменного

(Савельев B.C., Ступин И.В., 1986 - 1994; Нечай А.И. и соавт., 1990; Кудрявцев Б.П. и соавт., 1994; Айдемиров А.Н., 1995) скальпеля. Однако, при операциях на поджелудочной железе метод до сих пор проходит экспериментальную проверку. В доступной литературе отсутствуют сведения об оптимальных режимах использования плазменного скальпеля для резекции поджелудочной железы.

Перспективным направлением может оказаться сочетание криодеструкции и плазменного скальпеля при вмешательствах на поджелудочной железе.

Цель работы. Разработать и испытать в эксперименте способ резекции поджелудочной железы при очаговом панкреонекрозе с использованием плазменного скальпеля в сочетании с криоде-струкцией.

Задачи исследования:

1. Изучить возможность использования плазменного скальпеля для операций на поджелудочной железе.

2. Определить оптимальные режимы использования плазменного скальпеля для рассечения паренхимы поджелудочной железы.

3. Изучить возможность и сравнительную эффективность со-четанного использования криодеструкции и плазменного скальпеля для резекции поджелудочной железы по поводу острого очагового панкреонекроза.

Научная новизна. В работе впервые определены оптимальные условия и режимы применения плазменного скальпеля для резекции поджелудочной железы. Установлено, что сочетанное применение плазменного скальпеля и криодеструкции при резекции поджелудочной железы облегчает процесс оперативного вмешательства, уменьшает время операции, предупреждая кровотечение и истечение секрета, улучшает течение послеоперационного периода. Достигается большее снижение ферментативной активности органа и интоксикации организма по сравнению с традиционной техни

кой. Показано, что использование комбинированной техники резекции позволяет снизить послеоперационную летальность и уменьшить число ранних и поздних осложнений при операциях по поводу очагового панкреонекроза. Впервые установлено, что зона повреждения ткани поджелудочной железы при использовании плазменного скальпеля с криодеструкцией значительно меньше, чем при других способах резекции, а репарация раны протекает по типу асептического воспаления с образованием нежного соединительнотканного рубца.

Практическая значимость. Разработан комплексный метод хирургического вмешательства на поджелудочной железе, сочетающий криодеструкцию с использованием плазменного скальпеля. Отработан оптимальный режим комбинированного хирургического вмешательства с использованием плазменного скальпеля. Метод позволяет снизить число послеоперационных осложнений при резекции железы на 36%. Летальность экспериментальных живот-пых удалось снизить на 21%. Метод прост, безопасен и может оыть рекомендован в клиническую практику после прохождения клинических испытаний в установленном порядке.

Положения, выносимые на защиту.

1.Плазменный поток эффективно рассекает ткань поджелудочной железу, улучшает заживление раны.

2.Сочетанное применение криодеструкции и плазменного скальпеля при резекции поджелудочной железы уменьшает зону повреждения тканей, позволяет избежать послеоперационных осложнений.

3.Резекция поджелудочной железы с применением плазменного скальпеля и криодеструкции является методом лечения острого деструктивного панкреатита, позволяющим уменьшить летальность экспериментальных животных.

4. Лейкоцитарный индекс интоксикации может служить критерием тяжести воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности лечения.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции " Актуальные проблемы хирургической гастроэнтерологии " в г. Курске (1991г.) и на межкафедральных конференциях РГМУ (1990 - 1995гг).

Объем работы. Диссертация написана на русском языке, на 107 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и указателя литературы. Содержит 19 рисунков, 14 таблиц, 146 источников библиографии (104 отечественных, 42 иностранных).

Публикации. По теме диссертации опубликовано три печатных работы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

Эксперименты выполнены на 92 беспородных собаках обоего пола, массой от 6 до 24 кг. В соответствии с поставленными задачами животные были разделены на четыре группы (табл. 1). За сутки до операции животных лишали пищи, а в день операции -воды. Операции производили под внутриплевральным гексенало-вым наркозом при спонтанном дыхании животных после внутримышечной премедикации калипсолом из расчета 0,5 мл/ кг. Доза наркотического вещества подбиралась индивидуально под контролем роговичных и зрачковых рефлексов.

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ. Брюшную полость вскрывали срединным разрезом. В рану выводили двенадцатиперстную кишку с телом и крючковидным отростком поджелудочной железы. Экспериментальный панкреоне1фоз воспроизводили по методике В.Г.Владимирова - В.И.Сергиенко (1974) с тем отличием, что агрессивную смесь направляли не в главный проток, а в проток крючковидного отростка, с целью получения очагового панкрео-некроза.

ТАБЛИЦА1 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ЖИВОТНЫХ ПО СЕРИЯМ ИССЛЕДОВАНИЙ

---- номер серии название серии количество животных

1 Определение оптимального режима работы плазменного скальпеля при резекции поджелудочной железы в остром опыте 3

2 Резекция поджелудочной железы у интактных собак: 2.1 Стальным скальпелем; 2.2 С применением плазменного скальпеля; 2.3 При сочетанном применении криодеструкции и плазменного скальпеля 7 11 14 Всего 32

3 Контрольная группа : животные с экспериментальным острым очаговым панкреонек-розом без лечения Всего 13

4 Резекция поджелудочной железы в условиях экспериментального очагового панкреонекро-за: 4.1 Стальным скальпелем; 4.2 Плазменным скальпелем; 4.3 При сочетанном применении крио- деструкции и плазменного скальпеля 11 14 19 Всего 44

Итого 92

Для этого субсерозно выделяли главный панкреатический проток до места впадения в него протока крючковидного отростка. Подводили под протоки лигатуры - держалки. Главный проток надсекали у места впадения в двенадцатиперстную кишку. Через это отверстие вставляли катетер диаметром 1 мм и продвигали его в проток крючковидного отростка. На 1кг массы животного вводили 0,25 мл желчи с 0,25 мг трипсина. Прошивную лигатуру затягивали с целью локализации воспалительного процесса и уменьшения скорости его распространения по железе. Отверстие в главном панкреатическом протоке ушивали. Таким образом, этот проток оставался проходим, что подтверждалось после выведения животных из эксперимента на вскрытии.

В 1-й серии осуществляли выбор оптимального режима работы плазменного скальпеля ( СУПР-2М производства Смоленского авиационного завода ). С этой целью у интактных животных осуществляли резекцию поджелудочной железы на нескольких уровнях, отступая разрез от разреза на 1,5-2,0 см. При этом изменяли скорость подачи газа (от 0,2 кг/см2/сек до 0,6 кг/см2/сек), расстояние от видимой части плазменного факела до поверхности рассекаемых тканей (от 0 до 20 мм), угол наклона видимой части плазменной струи по отношению к рассекаемой поверхности (от 5° до 90°). В опытах оценивали так же время выполнения резекции, коагулирующую способность плазменного факела и степень обугливания рассекаемых тканей.

Во 2-й серии опытов на интактных собаках производили резекцию поджелудочной железы обычным, плазменным скальпелем, а также плазменным скальпелем на фоне локальной 1фИоде-струкции органа. После резекции обычным скальпелем культя поджелудочной железы прошивалась П-образными швами шелковой лигатурой. В работе использовали криоаппликатор "Криоэлектроника-2" с жидким азотом в качестве хладоагента.

Промораживание железы по линии будующего разреза осуществляли в течение одной минуты. При этом параметры работы плазменного скальпеля были следующие: диаметр плазмообра-зующего сопла 1 мм, режим работы аппарата "резка". Скорость подачи газа 0,4кг/см2/сек. Видимая часть плазменной струи подводилась вплотную к ткани поджелудочной железы под углом в 40°-50° к рассекаемой поверхности. Культя поджелудочной железы не ушивалась.

В 3-й серии отпытов на 13 собаках изучали динамику морфологических изменений поджелудочной железы, а также гематологических и биохимических показателей крови при остром очаговом панкреонекрозе. Лечение в этой группе животных не проводили. Шесть животных были выведены из эксперимента через 1, 2 и 3 часа после индукции заболевания , остальные погибли через 18-36 часов.

В 4-й серии опытов через 1 час после воспроизведения панкреонекроза выполняли резекцию пораженного участка железы обычным скальпелем, плазменным скальпелем и плазменным скальпелем на фоне криодеструкции.

Собаки с первого дня после операции получали обычный виварный рацион. Другие методы лечения не применялись. Кровь исследовали до и после операции на 1, 3, 7, 14-30 сутки, а также спустя 3 и 6 месяцев. Кровь для анализов брали из вены задней голени. Концентрацию билирубина (общего и прямого), глюкозы, креатинина, мочевины, активность амилазы, трансаминаз (АлТ, А.сТ), щелочной фосфотазы оценивали на биохимическом автоана-шзаторе "Spectrum Abbott Laboratories diagnostic" (США). Кроме того, в пробах крови определяли концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрит, и подсчитывали общее число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. О характере изменений судили на основании процентных и абсолютных значений числа отдельных видов лейкоцитов. Лейкоцитарный индекс интоксика

ции вычисляли по формуле:

ЛИИ= Г4м + Зю+ 2п + 1с)(пл+ 1) (л+мон)(э+1) , где м - моноциты, ю - юные, п - палочкоядерные, с - сегментоядер-ные, пл - плазмоциты, л - лимфоциты, мон - моноциты, э - эози-нофилы (Кальф-Калиф Я. Я., 1941). В норме ЛИИ составляет 0,3 -1,5 (В.М.Л ащевкер, 1984).

Животных выводили из эксперимента применением токсических доз гексенала. Для гистологического исследования брали кусочки поджелудочной железы размером 1,5x1,0x0,5 см из области воздействия, из головки, тела и хвоста органа. Аутопсийный материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5-6мкм, которые окрашивали гематоксилин-эозином.

Полученные результаты обрабатывали статистически по Стьюденту-Фишеру. Достоверными считали изменения при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ИНТАКТНЫХ ЖИВОТНЫХ В опытах по подбору оптимального режима работы плазменного скальпеля было определено, что при большой скорости (0,6 кг/см2/сек) струи газа увеличивалась скорость рассечения тканей поджелудочной железы, но одновременно уменьшалась коагулирующая способность плазменного скальпеля. При наименьшей скорости (0,2 кг/см2/сек) наблюдалась обратная картина. Достаточный гемостаз в зоне разреза и оптимальное время оперативного вмешательства обеспечивал режим резки со скоростью подачи газа 0,4 кг/см2/сек. При этом видимая часть плазменной струи подводилась вплотную к ткани поджелудочной железы под углом 40°-50° к её поверхности.

Резекциго поджелудочной железы интактные собаки переносили относительно легко. Уже в первые сутки после операции животные принимали воду и даже пищу.

После оперативного вмешательства с помощью стального скальпеля животные в первые двое суток были более вялыми, а у троих из них была однократная рвота. Из семи собак одна (14%) погибла на третьи сутки. При аутопсии животных этой группы через трое суток в области оперативного вмешательства определялся инфильтрат плотной консистенции, который сохранялся до 7-14 суток. Через 1-3 месяца конгломерат уменьшался в размерах. Петли кишки и большой сальник были плотно сращены с культей крючковидного отростка, а иногда в конгломерат вовлекалась и головка поджелудочной железы.

Изучение гистоструктуры поджелудочной железы через 3 месяца после операции показало, что место разреза выполнено сое-згаштельной тканью с развитой сосудистой сетью. В рубцовой ткани отмечались скопления мононуклеарных клеток и островки железистой паренхимы с выводными протоками. В прилегающих к разрезу отделах железы также встречались утолщенные тяжи сое-дшштельной ткани. В теле и хвосте железы нарушений гистоструктуры не отмечалось.

После операций с использованием плазменного скальпеля животные были более активны, рвоты не наблюдалось. На 3-7 сутки в брюшной полости имелся инфильтрат более рыхлый, легко разделяемый. Через 1-3 месяца после операции культя поджелудочной железы была сращена с окружающими тканями. У 2 животных в эти сроки отмечались только единичные спайки в области поджелудочной железы.

При гистологическом исследовании сразу после операции ткань железы представлялась неоднородной и неравномерной по толщине. На поверхности находилась обугленная ткань, затем шел пористый слой, состоящий из коагулированной белковой

массы, свернувшейся крови и остатков клеток ацинусов и протоков. Крупные междольковые артериальные сосуды были обтури-рованы, их стенка была коагулирована. Через 2 месяца после операции на месте разреза образовывался тонкий рубец. В соединительной ткани были заключены остатки угля и единичные сохранившиеся протоки. Паренхима железы в этом месте отсутствовала.

Сопоставление этих результатов с результатами традиционной резекции свидетельствовало об уменьшении геморрагического компонента в зоне разреза в раннем послеоперационном периоде и формировании более нежного рубца в отдаленные сроки.

При сочетанном применении криодеструкшш и плазменного скальпеля уже на следующие сутки после операции собаки принимали воду и даже пищу. Через 3-7 суток в брюшной полости в области оперативного вмешательства определялся небольшой , легко разделяемый инфильтрат. Через 1-3 месяца у 65% животных культя поджелудочной железы не имела сращений с окружающими тканями и с трудом определялась область отсечения. У остальных животных имелись единичные спайки.

При микроскопии области разреза после операции с применением криодеструкции и плазменного скальпеля четко выявлялись зоны поражения тканей, которые были значительно меньше по размерам, чем при изолированном использовании плазменного скальпеля. Формирование рубца через 1 месяц практически заканчивалось. Молодая соединительная ткань с большим количеством сосудов оставалась лишь в непосредственной близости от частиц угля. Здесь же встречались гигантские клетки "инородного тела". В тоже время, большую часть рубца занимала зрелая волокнистая соединительная ткань. Островковая ткань сохранялась. Склероза ткани поджелудочной железы, прилежащей к рубцу, не отмечалось.

Изучение биохимических и гематоморфологических показателей после резекции поджелудочной железы показало следующие результаты. В первые сутки после традиционной резекции от

мечалась тенденция к повышению активности амилазы и транса-мшгаз (р < 0,05), которая сохранялась на протяжении 3-5 суток. Колебания концентрации остальных компонентов крови, включая электролиты, были в пределах видовой нормы и ошибки метода. Содержание гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов оставались неизменными во все периоды наблюдения.

Наибольшие изменения отмечались со стороны лейкоцитарного состава крови (рис.1). Через сутки после традиционной резекции возникал нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. Общее число лейкоцитов возрастало в среднем с 7,9 ± 1,6 до 23,3 ± 2,7 х 109/л (р < 0,05). Лейкоцитоз развивался за счет увеличения числа нейтрофилов, при существенном снижении числа других видов лейкоцитов.

Лейкоцитарный индекс интоксикации резко возрастал уже через сутки после операции (табл. 2) и держался на таком уровне в течете 14 дней. Снижение ЛИИ до нормальных значений отмечалось лишь через 21-30 дней.

После резекции железы плазменным скальпелем активность амилазы и трансаминаз изменялась более плавно и не так интенсивно, как у предыдущей группы животных. Остальные биохимические показатели достоверно не изменялись в течение всего периода наблюдения. Изменение числа лейкоцитов ( рис. 1) имело характер двух последовательных волн с пиком соответственно на 1-е и 14-е сутки. Первый пик был обусловлен , в основном, резким повышением числа нейтрофилов. Вторая "волна" связана с возрастанием всех видов лейкоцитов и свидетельствует, вероятно, об общей активации лейкона в ответ на операционную травму.

После операции с применением криодеструкнии и плазменной резки в биохимическом составе сыворотки крови отмечалось лишь незначительное повышение уровня амилазы в первые сутки после операции. Со стороны других биохимических показа

доопе- 1 час 1сут 3 7 14 30 90 1(сут) рации

Рис.1. Уровень лейкоцитов крови при резекции поджелудочной железы у интактных собак ( стальным скальпелем; __________плазменным скальпелем;............ плазменным в сочетании с криодеструкцией).

телей достоверных изменений выявлено не было. Лейкоцитарная реакция была другой. В первые сутки у животных возникал отно сительно более высокий лейкоцитоз. В среднем общее число лейкоцитов возрастало с 7,7 ± 1,3 до 27,5 ± 5,6 х 109 /л в основном за счет нейтрофилов, содержание которых увеличивалось при этом до 16,6 х 109 /л. Начиная с третьих суток общее число лейкоцитов стремительно снижалось до исходных цифр. В этой серии опытов

ТАБЛИЦА 2

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ИНДЕКС ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДАХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШТЕЛЬСТВНА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ИНТАКТНЫХ СОБАК

Способ резекции

)ок исследо шин (ч1сут) Стальной скальпель Плазменный скальпель Плезменный с крио-деструкцией

п п п

»операции 0,9±0,07 7 0,8±0,06 И 1,0±0,07 14

i п\резекции 1,1±0,09 7 1,3±0,09 И 1,2±0,08 14

г сужк 11,4±1,27 7 8,3±0,75 и 4,2±0,29 14

г сутки 5,3±0,47 6 3,4±0,31 10 3,6±0,32 12

г сутки 1,9±0,16 6 4,0±0,38 9 1,3±0,12 10

-е сутки 2,6±0,31 5 5,2±0,62 7 *0,8±0,09 8

1-е сутки 2,1±0,29 4 0,7±0,09 5 0,9±0,09 6

1-е сутки 1,9±0,32 2 0,9±0,13 3 0,9±0,12 4

полностью отсутствовала вторая волна "смешанного" лейкоцитоза, не возникало абсолютного лимфомоноцитоза.

Лейкоцитарный индекс интоксикации через сутки после комбинированного вмешательства был намного меньше, чем при традиционной резекции и изолированном применении плазменного скальпеля, что свидетельствовало о меньшей интоксикации и воспалительной реакции. Нормализация индекса наступала на неделю раньше.

Весьма вероятно, что при комбинированном вмешательстве вследствие глубокого охлаждения резецируемого участка, снижается скорость резорбции ферментов и токсинов в кровоток, возможно также изменяются пороги рецепции, в том числе болевой, что и наход ит свое отражение в динамике лейкоцитарной реакции.

Таким образом, результаты опытов на интактных животных показали, что оптимальные результаты по морфологии рубца поджелудочной железы, реакции окружающих тканей и организма в целом, получены при комбинированном использовании криодеструкции и плазменного скальпеля. При этом, такие важные показатели, как время оперативного вмешательства и надежность гемостаза также были оптимальными.

РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ОЧАГОВОМ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

С целью сравнения клинических, биохимических и морфологических изменений у животных с экспериментальным очаговым панкреонекрозом при различных методах резекции поджелудочной железы была использована модель панкреатита, при которой без лечения все животные погибали в течение 18-36 часов.

К концу операции моделирования очагового панкреонек-роза крючковидный отросток становился желто-коричневого цвета, появлялся и нарастал стекловидный отек, начиналось про-потевание эксудата желтой окраски.

В послеоперационном периоде наблюдались многократная рвота, жидкий зловонный стул, западение глазных яблок, учащенное поверхностное дыхание без участия передней брюшной стенки. При явлениях нарастания сердечно - сосудистой и дыхательной недостаточности животные погибали.

Исследования проводили через 1, 2 и 3 часа после создания модели острого очагового деструктивного панкреатита. Через 1 час после воспроизведения заболевания в брюшной полости отме

чалссь 25-30 мл коричневого эксудата, в крючковидном отростке определялись массивные кровоизлияния и участки буро-черного цвета. Железа резко увеличивалась в размерах, преимущественно в области крючковидного отростка. На поверхности поджелудочной железы, на прилежащих к ней петлях кишок, большом сальнике и париетальной брюшине имелись множественные бляшки жировых некрозов. При пальпации крючковидный отросток имел более плотную консистенцию по сравнению с другими отделами поджелудочной железы. При исследовании гистоструктуры уже к первому часу отмечалось : резкое полнокровие, множественные кровоизлияния в ткани железы, белковое пропитывание долек, клетки железы теряли связь между собой, не имели четких контуров. Соединительнотканные прослойки были отечны, инфильтрированы лейкоцитами. В просвете протоков слущеные клетки эпителия к лейкоциты.

К 2-3 часам в брюшной полости накапливалось 80-100мл геморрагической жидкости, крючковидный отросток резко увеличивался в размерах, был буро-черного цвета с множественными бяяшками стеатонекрозов. Отек и изменения окраски распространялись на головку и тело железы. Прилежащие петли кишок, брюшина большого сальника и брюшной стенки были грязно-серого цвета, отечны, покрыты бляшками жирового некроза. В паренхиме железы появлялись обширные очага кровоизлияний и некроза железистых клеток, а также скопления полиморфноядерных лейкоцитов. Границы железистых клеток становились нечеткими, ядра ггакнотичными, слабо окрашенными. Междольковая соединительная ткань была резко отечна, инфильтрирована лейкоцитами, местами пропитана кровью. Эпителий протоков слущен или уплощен, границы между клетками были не видны, ядра не прокрашивались.

Повышение активности амилазы сыворотки крови в 1,9 раза отмечалось уже через один час после моделирования заболева

ния, через 2 часа - в 3,1 раза, через 3 часа - в 5,8 раза и через 24 часа - в 9,6 раза. Параллельно повышалась активность аминотранс-фераз.

Изменения со стороны лейкона при этой патологии были весьма демонстративны. Через 3 часа после введения агрессивной смеси возникал выраженный нейтрофильный лейкоцитоз с палоч-коядерным сдвигом влево. Наряду с этим отмечались относительная и абсолютная лимфоцитопения и эозинопения. Общая концентрация лейкоцитов в крови повышалась с 7,0х109/л до 20,2 х 109/л ( р<0,05). Весьма характерно, что ЛИИ в этих опытах увеличивался в 19 раз.

Ранее проведенные исследования показали, что консервативная терапия, проводимая через 1-3 часа после вспроизведения такой модели заболевания, неэффективна или позволяет снизить летальность только на 9-12%, а в отдаленные сроки у выживших животных развивался хронический панкреатит с явлениями сахарного диабета.

Полученные результаты клинических, морфологических, биохимических и гематологических исследований указывали на необходимость хирургического лечения и целесообразность выполнения операции уже через 1 час после индукции острого очагового панкреонекроза.

У животных четвертой серии опытов воспроизводился очаговый панкреонекроз, но на лапаротомную рану накладывали провизорные шелковые швы. Через 1 час после создания модели производили релапоротомию. Далее выполняли резекцию деструктивно измененной части крючковидного отростка поджелудочной железы стальным, плазменным скальпелем или последним в сочетании с криодеструкцией.

У всех животных этой серии опытов послеоперационный период протекал тяжело, особенно в группе , где резекция выполнялась стальным скальпелем и культя поджелудочной железы уши

валзсь П-образными швами. У этих животных отмечалась многократная рвота на 1-3 сутки после оперативного вмешательства. В ¡первый день после операции животные оставались практически неподвижными, отказывались от приема воды и пищи. У них наблюдалось учащенное шумное дыхание с поскуливанием, живот в акте дыхания не участвовал. Отмечался слабый учащенный пульс.

36% животных этой группы (4 из 11 собак) погибли в 1-3 сутки после операции при явлениях нарастающей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. При патологоанатоми-ческом исследовании установили, что причиной смерти явились: продолжающийся панкреонекроз, ферментативный перитонит. У двух (18%) из выживших животных этой серии открылись панкреатические свищи, которые самостоятельно не закрылись до конца срока наблюдения - 90 дней после операции. У одной собаки , вы-аедеший из эксперимента через I месяц после операции в верхнем л аже брюшной полости наблюдался больших размеров каменистой плотности инфильтрат, внутри которого находилась полость с ¡0-12 мл гнойного содержимого. У другого животного выведенного из эксперимента через два месяца после резекции поджелудочной железы стальным скальпелем в области культи поджелудочной железы была киста объемом 5-7 мл с прозрачной жидкостью. Только у трех животных (27%) этой серии не было выявлено грубых макроскопических осложнений. Но даже и у них через три месяца после операции в области культи поджелудочной железы имелся выраженный спаечный процесс, в который вовлекались все окружающие ткани. При гистологическом исследовании через 3 месяца на месте разреза поджелудочной железы формировался грубый рубец, по степени зрелости соединительна^ ткань была неоднородна: наряду со зрелой волокнистой имелась и молодая с фибробластами. Край органа, прилегавший к месту разреза был, неровный. Междольковые соединительно-тканные прослойки были утолщены, уходили вглубь железы на значительное расстояние.

Имелись отшнурованные участки паренхимы поджелудочной железы. Встречались скопления лейкоцитов, мононуклеаров, гигантских клеток "инородного тела". В кровеносных сосудах изредко встречались скопления лейкоцитов. По мере удаления от области разреза отек уменьшался. В некоторых протоках наблюдались скопления зимоге -на, свидетельствующее о локальном нарушении дренажа протоковой системы железы. Многие ячейки были переполнены зимогеном, наблюдался склероз прилежащего к рубцу участка железы и замещение железистой паренхимы жировыми клетками.

Изучение активности ферментов сыворотки крови (рис. 2)

рации Дели после резекции

Рис.2. Активность амилазы сыворотки крови после резекции нек-

ротизированного участка поджелудочной железы (-стальным

скальпелем,- плазменным скальпелем; .......................плазменным в сочетании с криодеструкцией).

¡гоказало, что несмотря на удаление основного очага болезни стальным скальпелем, уровень амилазы оставался на стабильно высоком уровне в течение 2-х недель после операции. Только спустя 3 месяца значение ее активности становилось нормальным. Характерен, при этом , скачек активности на 3-й сутки послеоперационного периода. Аминотрансферазы оставались в пределах видовой нормы в течение всего периода наблюдения.

В 1-е и 3-е сутки после операции отмечалось увеличение числа лейкоцитов до 18,4х109/л и до 14,2х109/л соответственно (рис.3). В последующие дни, вплоть до 3-х месяцев их уровень коле

Ь (х109)

рации дели после резекции

Рис.3. Изменение числа лейкоцитов крови при резекции поджелудочной железы в условиях очагового панкреонекроза ( стальным скальпелем; плазменным скальпелем;

п.......................плазменным в сочетании с криодеструкцией).

бался, указывая на формирование хронического воспалительного процесса. Уровень ЛИИ значительно повышался в 1 - 3-й сутки после операции и, в этой серии экспериментов не достигал нормы даже через месяц опыта (таб.3).

ТАБЛИЦА 3

ЛЕЙКОЦИТАРНЫЙ ИНДЕКС ИНТОКСИКАЦИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА СОБАКАХ В УСЛОВИЯХ ОЧАГОВОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Способ резекции

Срок иссле- Стальной Плазменный Плезменный с

дований скальпель скальпель криодеструк-

(ч\сут) цией

п п п

до операции 0,8±0,07 11 1,1±0,05 14 1,2±0,06 19

1ч модели 3,0±0,17 11 3,2±0,14 14 3,3±0,11 19

1ч после 4,4±0,26 11 4,8±0,36 14 3,9+0,22 19

резекции

1-е сутки 14,6±1,87 11 9,2±0,91 14 5,6+0,31 19

3-е сутки 8,8+0,97 7 6,9±0,83 11 3,8±0,44 16

7-е сутки 4,1±0,74 5 3,5±0,77 9 2,1±0,26 14

14-е сутки 5,8±0,91 4 2,7+0,46 7 1,7±0,34 12

30-е сутки 2,7±0,44 3 2,0+0,38 5 1,0±0,21 8

90-е сутки 1,9+0,47 2 0,8±0,29 3 0,9±0,26 5

В следующей группе животных производили резекцию нек-ротизированного участка поджелудочной железы при помощи плазменного скальпеля. В ходе операции кровопотеря была незначительной ( 25-30 мл). Состояние животных в первые сутки оценивалось как среднетяжелое. Отмечалась пассивность и снижение аппетита. Со стороны послеоперационной раны осложнений не было. Летальность составила 28%. При патологоанагомическом исследовании животных, выведенных из эксперимента, отмечали плотный инфильтрат вокруг культи поджелудочной железы в течение первых 2-х недель. К 30-м суткам наблюдали инфильтрат небольших размеров. Наиболее интимное сращение с окружающими тканями наблюдалось в области пересечения железы. Через 3 месяца спаечный процесс оставался только с областью среза железы, остальные ее части лежали свободно.

Гистоструктура поджелудочной железы в области операционной раны в ближайшие сроки после вмешательства (1-14 дней) была такой же, как при резекции интактного органа. Через 3 месяца после операции ткань железы была умеренно полнокровна. На месте бывшего разреза определялся соединительнотканный рубец, состоявший в основном из волокнистой ткани с включениями угля. Вокруг угольных частиц встречалось небольшое количество клеточных элементов ( макрофаги, гигантские клетки "инородного тела"). Местами встречались утолщенные междолько-вые перегородки. В теле и хвосте железы изменения не выявлялись.

Активность ферментов в этой группе животных изменялась не так значительно, как у собак после резекции железы стальным скальпелем. Амилаза через 1 час после операции повышалась, но уже через сутки намечалась тенденция к ее снижению. Через 7-14 суток уровень ее активности приближался к нормальному. Активность трансаминаз достигала нормальных значений уже на 3-7-е сутки.

Более активной была реакция со стороны лейкона. Через сутки после операции отмечался всплеск лейкоцитоза ( до 20,6 х 109 /л), который повторялся через 7 дней. Через 2 недели начиналась стабилизация уровня лейкоцитоза без значительных колебаний до конца исследований. ЛИИ через 1-3-е суток после операции возрастал в 7 раз. Через 2-4 недели он приближался к нормальным значениям.

При комбинированном применении плазменного скальпеля и криодеструкции клиника послеоперационного периода была более мягкой, чем в предыдущих группах животных. Собаки были более активны и,уже начиная с первых суток, пили воду. Летальность в этой группе составила 16%.На вскрытии в раннем послеоперационном периоде (1-3-е сутки) в зоне разреза определялся тонкий слой коагулята. Поджелудочная железа была слегка отечна , к культе - припаяны окружающие ткани. К 14-м суткам инфильтрат в области культи был небольших размеров, а к 30-м суткам инфильтрация отсутствовала, культя железы свободно лежала в брюшной полости.

Гистоструктура железы выгодно отличалась от таковой в предыдущих сериях исследований. В области разреза и прилежащих участках железы отмечалось белковое пропитывание межуточной ткани и венозное полнокровие. К 5-7 дню на месте разреза продолжалось формирование рубцовой ткани. На препаратах была видна вновь образованная рыхлая соединительная ткань, незначительная клеточная инфильтрация. К 1-му месяцу на месте разреза образовывался соединительнотканный рубец, состоявший из волокнистой соединительной ткани, и интимно спаянный с поджелудочной железой. Между волокнами рубцовой ткани были видны частицы угля. К трем месяцам после операции имелся нежный тонкий рубец, состоявший из волокнистой ткани, без прорастания в глубину паренхимы железы. Рубец выглядел как утолщенная капсула поджелудочной железы с включениями угля. Междольковые

прое.тойки не были утолщены. Ацинусы имели нормальную структуру с обычным расположением органелл. Структура протоков и их эндотелиальная выстилка сохранена. Через 3 месяца во всех участках железы была нормальная гистоструктура, а в области разреза - нежный соединительнотканный рубец.

Таким образом, результаты морфологических исследова-1Ш показали, что при использовании плазменного скальпеля в сочетании с криодеструкцией по сравнению с другими способами резекции органа уменьшалась зона склероза поджелудочной железы. При использовании в клинике это, вероятно, снизит опасность развития панкреатогенного диабета и хронического панкреатита.

Изучение динамики ферментемии в этой группе опытов показало следующие результаты: активность амилазы после кратковременного подъема достоверно снижалась уже на первые сутки после резекции поджелудочной железы . Через две недели актив-кость амилазы была практически в пределах нормы. Активность траксаминаз снижалась в те же сроки. Это свидетельствовало о более быстром купировании патологического процесса.

Изучение лейкоцитарного состава крови показало их снижение уже через один час после удаления очага некроза (рис. 3 ). Однако, к концу первых суток вновь отмечалось увеличение числа лейкоцитов в периферической крови. Начиная с 3-х суток уровень лейкоцитов постепенно снижался и достигал нормальных значений к 7-му дню.

Таким образом, проведенное сравнительное изучение разных способов резекции поджелудочной железы при очаговом панкрео-некрозе показало , что наиболее эффективное оперативное вмешательство удается произвести при сочетанном использовании плазменного скальпеля с криодеструкцией. Отработанные режимы применения плазменного скальпеля позволяют быстро, эффективно, с хорошим гемостазом проводить иссечение участка поджелудочной железы. Своевременное удаление пораженного отдела ор

гана позволило снизить летальность подопытных животных при панкреонекрозе на 21% и уменьшить число послеоперационных и отдаленных осложнений на 36% по сравнению с резекцией традиционным способом. Характерно, что при использовании отработанной нами комбинации оперативных вмешательств в послеоперационном периоде гораздо меньше выражена эндогенная интоксикация, ферментемия и реакция лейкона. Это приводит к заживлению раны поджелудочной железы по типу асептического воспаления с образованием нежного соединительнотканного рубца. С этим же связано практически полное отсутствие склерозирования железы в отдаленные сроки после операции и таких осложнений, как кисты культи резецированного органа.

Полученные результаты позволяют нам рекомендовать комбинированный метод резекции поджелудочной железы с использованием плазменного скальпеля для применения в клинике, после проведения соответствующих испытаний.

ВЫВОДЫ

1.Плазменный поток эффективно рассекает ткань поджелудочной железы. При этом образуется коагуляционная пленка, деформация и уплотнение прилежащих к ней тканей, со спадением сосудов и протоков. Это создает условия для формирования внутри-сосудистых тромбов, вызывает остановку кровотечения и истечения панкреатического сока из протоков и поврежденных клеток органа. Заживление ран, нанесенных плазменным скальпелем, протекает по типу асептического воспаления без грубой рубцовой деформации тканей.

2. Наиболее эффективное рассечение и коагуляция паренхимы поджелудочной железы происходит при скорости подачи газа 0,4 кг/см2/сек; при подведении видимой части плазменной струи

вплотную к ткани органа под углом 35° - 45° к рассекаемой поверхности.

З.Сочетанное применение криодеструкции и плазменного скальпеля при резекции поджелудочной железы у интактных животных уменьшает зону повреждения тканей и приводит к формированию нежного соединительнотканного рубца.

4.Резекция поджелудочной железы с применением плазменного скальпеля и криодеструкции является эффективным методом лечения острого деструктивного панкреатита, позволяющим уменьшить летальность экспериментальных животных и снизить вероятность развития послеоперационных осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Для достижения хорошего гемостатического эффекта, предотвращения истечения панкреатического сока, нежного рубцевания раневой поверхности при операциях на поджелудочной железе рекомендуется сочетанное применение криодеструкции и плазменного скальпеля по следующей методике: промораживание поджелудочной железы по линии разреза криоаппликатором в течение одной минуты при температуре -196° С с последующим рассечением ткани при помощи плазмотрона. При этом параметры работы плазменного скальпеля должны быть следующие: диаметр плазмо-образующего сопла 1 мм, режим работы аппарата "резка". Скорость подачи газа 0,4кг/см2 /сек. Видимую часть плазменной струи необходимо подводить вплотную к ткани поджелудочной железы под углом в 40°-50° к рассекаемой поверхности.

ПУБЛИКАЦИИ. 1."Применение плазменного скальпеля при операциях на поджелудочной железе",-В сб.: Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии, Курск, 1991, с.86 ( соавторы: В.Г.Владимиров, Г.Г.Белоус).

2."Лейкоцитарные сдвиги после резекции поджелудочной железы плазменным скальпелем и криодеструкции",-"Бюллетень экспериментальной биологии и медицины", 1992, N 11, с.544-546 ( соавторы: М.И.Ульянов, Н.З.Абдулкеримова).

3."Состояние лейкона при хирургическом лечении очагового панкреонекроза с использованием плазменного скальпеля",-"Бюллетень экспериментальной биологии и мед ицины", 1994, N 7, с.110-112 ( соавторы: М.И.Ульянов, Н.3.Абдулкеримова).