Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Место и возможности длительной внутриартериальной и внутрипортальной катетерной терапии в комплексном лечении острых разлитых перитонитов (Клинико-экспериментальное исследование)

>3 0?. 9?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ВТОРОЙ ТАШКЕНТСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

КИМ Иосиф Андреевич

УДК 616,381.5—002—089.819.1

МЕСТО И ВОЗМОЖНОСТИ ДЛИТЕЛЬНОЙ ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНОЙ И ВНУТРИПОРТАЛЬНОЙ КАТЕТЕРНОЙ ТЕРАПИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ РАЗЛИТЫХ ПЕРИТОНИТОВ

(Клинико-экспернмеиталыюе исследование) 14-00.27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ташкент — 1992

г

Работа выполнена во II Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте.

. Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Каримов Ш. И.

Официальные онпоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шуркалин Б. К.,

доктор медицинских наук, профессор Наврузов С. Н.

Ведущее учреждение: Московский стоматологический медицинский институт имени И.А. Семашко.

Защита диссертации состоится «_»____ 1992 г-

в _часов на заседании специализированного совета

Д. 087.0S.01 II Ташкентского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института по адресу: 700109, г. Ташкент, ул. Фароби, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке II ТашГосМИ.

Автореферат разослан «_»_1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессор ЯНГИБАЕВ 3. Р.

GfcWAfi ХАРАКТЕРИСТИКА РАЬСШ

Актуальность проблемы Острый разлитой перитонит (иИ1) и настоящее время продолкает оставаться наиболее частым u тяжелый осложнением острых хирургических заболеваний органов орынюй полости, встречаясь в 4,6-48,3?»/Аривов У.А.Д9В7; Пзицырев Ü.Ü. с соавт. ,-1930; l¿yt;i<iakis и.J.,19S3¡ Grundnann п., 1986 /. Дуальность при терминэлыых (от 3Ü,I-?Ü,U5») стадиях заболевания, несмотря на применение различных методов санации бркишой пслист (перитоиеалышй диализ, ланаростс.мии, плановые релипаротоиии и др.). комплексной коррекции расстройств деятельности килсчиинй (назоинтестинальдая интубация тонкой кишки, декомпрессия шиши, кишечный лаваж, энтеральное зондовое питание), целеиап;увлешюа аитибактериольной терапии, различных методов экстракорпоральной детоисикацаи остается высокой /Кузин Ы.1". с соавт., 19?Н; Савчук Б.Д. ,1979; 1986; Повои 11.А. ,1905/.

Изучение причин столь высокой леталиюсти за последние годы позволило вияьить, что ведущей является генерализация w^üho-септического процесса - инфекционно-токсический шок ' .^вельев B.C., 1986; 1987; Гельфанд Б.Р.,1986/, приводящая в свою очередь к цискорреллции функций практичном! всех жизненно вамшх эргаяов и систем /Гологорсккй В.А. с соавт.,1985; 1986; Шchola K.L. ,1986/ - синдромуполиорганной недостаточности, ^следованиями Ш.И.Каримова (I9B7, 1991) было выявлено, что одним 13 главная факторов, приводящие к генерализации процесса, яаляет-:я сочетшшое расстройство барьерной и иетабодической связи мезду пшечником и леченье - кишечно-печеночная недостаточность /Бабад-:аиов Б.Д. ,1990/. Среди методов коррекции этих расстройств при ipil недостаточно изучении« еще остается такой метод, как длитель» ое, эидоваскудярное селективное введение лекарственных веществ, елн в отношении длительной внутриартериальной катетерной терапии ЦДАКТ) имеется определенный опыт в плане проведения антибактериальной терапии и фармакостиыуляцки кишечника /Исламов М.С., ЭВ9; Дурманов Б.Д.,1990/, то по длительной внутрниортальной зтетерной терапии эти сведения крайне разноречива и скудны. Сри-i нерешенных вопросов следует выделить отсутствие четких показа* Л к проведению этих методов (ДВАКТ) в зависимости от íaaecvn П, их месте и роли в комплексе лечебно-диагностических меро-иятий При лечении данного заболевания, объему и продолжите льсти терапии к критерия;/, оценки зр^ктиьаости использования

методов, а также возможности их применения для коррекции, метаболических, барьерных нарушений в кишечнике и-в печени.на ранних стадиях генерализации гнойно-воспвлительного процесса. •

Цель исследования. Разработка схем дифференцированной внут-риартериальной и внутрипортальной катетерной терапии на фоне комплексного лечения с целью снижения летальности и осложнений у больных с ОРП.

калачи исследования.

1. Ктанико-экспериментальная оценка возможностей коррекции метаболических расстройств в кишечнике посредством эндоваскуляр-ной регионарной инфузии лекарственных препаратов при 0И1.

2. Клшшко-зкспериментальная оценка возможностей коррекции метаболических расстройств в печени путем регионарной эндоваску-лярной инфузии лекарственных веществ при 0И1.

3. Определенна показаний, роли и места ДВАКТ и длительной внутрипортальной терапии (ДВПТ) в комплексе лечебно-диагности-. ческих мероприятий у больных с ОРП.

4. Выбор оптимальных схем и составов лекарственных веществ для проведения ДВАКТ и ДВПТ.

5. Сравнительный анализ эффективности применения ДВАКТ и ДВПТ при лечении больных с токсической и терминальной стадиями ОРП.

Научная новизна исследования.

1. Впервые показана возможность коррекции метаболических расстройств в кишечнике и в печени посредством ДВАКТ и ДВПТ.

2. Выработаны конкретные показания к применению различных методов длительной эндоваскулярной катетерной терапии в зависимости от тяжести ОРП с учетом характера нарушений обменных процессов в кишечнике и в печени.

3. Предложен оригинальный способ форсированной стимуляции естественных механизмов энтеральной детоксикации у больных с ОГО (заявка на изобретение № 4705364/14 с положительным решением Госкомизобретений от 29.06.1991 г.).

4. Дана развернутая картина расстройств обмена белков, жиров, углеводов, липидов, пигментного обмена и изменения.ферментативной активности в кишечнике и в печени при различных стадиях ОРП.

5. Показаны конкретные метаболические эффекты регионарного йвдоваскулярного (ДВАКТ и ДВПТ) введения реополиглюккна, глута-миновой кислоты, альвезина при дисфункции кишечника и печени

> ■

при запущенных формах ОРП.

6. Показаны возможности, место, схемы к состав инфузионных растворов для ДВАКТ и ДШТ в комплексе лечебных мероприятий у данного контингента больных.

Практическая ценность работы.

1. Определены конкретные показания к применению ДВАКТ и ДВПТ в -комплексе лечебно-диагностических мероприятий у больных с ОРП.

2. Разработана оптимальная схема, состав и объем инфузион-ных растворов для проведения ДВАКТ и ДШТ у больных с ОРП.

3. Дан детальный анализ причин летальности и меры их профилактики у больных с ОРП.

4. Предложен оригинальный способ борьбы с интоксикацией организма при запущенных формах ОРП, заключающийся в форсировании естественных механизмов энтерального выведения токсинов.

5. Разработан усовершенствованный способ транеумбилякаль-ной катетеризации воротной вены (рационализаторское предложение Л 1191 от 25.12.1990 и № 12 от ГЗ.06.1991).

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные и усовершенствованные в процессе работы методы диагностики и лечения у больных с острыми разлитыми перитонитами используются в клинике хирургических болезней П-го ТашГосМИ. Оформлена и внедрена одна разработка на уровне изобретения и 5 рационализаторских предложений.

Апробация работы. Основные материала диссертации доложены на Ш съезде хирургов Дагестана /Махачкала,1990/ и на республиканском обществе хирургов /Ташкент,1990/.

Публикации'. По теме диссертации опубликовано 4 печатных работ, на одну из них подана заявка на изобретение И 4705364/14 с положительным решением Госкоыизобретений от 29.06.1991 г.

Объем и структура диссертации

Дкссертацкя изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, заключения, в;-;водов, практических рекомендаций л списка литературы. Диссертация содержит 29 таблиц а 1а рисунков. Библиографический указатель вкличает 174 отечественных л 130 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОЛ. "ЖАНИЕ РАБ01Ы

Материал и методы исследования. В работе бмли проаналиэиро-п?н» результаты лечения 98 больных с 0PII, находившихся в клинике II ТанГосМИ с января 198? по игр 1991 года. Больные были разбиты не 3 группи: контролт -ую (31 больной), в лечении которых применялся стондвртний комплекс лечебно-диагностических мероприятий (нерятонзольный диализ, декомпрессия кишечника, кишечннй лаваж и энтерзлыюе зондовое питание), во П группе (42 болышх) дополнительно проводилась длительней внутриартериальная катетерная терапия через верхнюю брыжеечную артерию л в Ж (25 болышх) последнее сочеталось с длительной впутриггортальной терапией через рекенализированну» пупочную вену. Наиболее тяжелый контингент болышх был в Ш группе, где у 24 больных отмечена тершнвльная стадия и лишь в I случае констатирована токсическая стадия ОРИ. Обязательными компонентами пнтраоперационного этапа лечения бы .та:

1. Устранение источника перитонита.

2. Забор экссудата для экспресс-бактериоскопии и бактериологического анализа b.j флору и е(; чувствительность и антибиотикам, тщательный интраоперзционный лэваж брюшной полости не менее 1015 л раствора Рингера с добавлением хлоргексидина бпглхжоиэта (0,0552 - 500,0),с дальнейшим оставлением в брюшной полости перед ее ушиванием 1,0-1,5 л раствора Ркнгера с 40-60 мл 1% раствора диоксидина и антибиотиками, подобранными по результатом экспресс-бактериоскопии.

3. Декомпрессия тонкой кдаги посредством назоинтестинальной интубация ее двухпросвеишм силиконовым зондом и аспирацией содержимого кишечника.

4. Интраоперационшй лэваж тонкой кишки монсмерно-электро-литным раствором (МЭГ).

5. Дренирование ОршноЙ полости по Каримову Ш.И. (1985), при необходимости: дотынктолькнм дренированием сальниковой сумки, поддиафрагмальпого пространства и др.

G. Интрэоперацуонное бумфозапие пупочной венн с трансумби-ликальной катетеризацией воротной вены в предложенной нами модификации для проведения длительной внутрипортальной терапии - ВИТ 'гэц.предлокение № 1191 от 25.12.1990).

7. Новокаинизация корня брыжейки.

В послеоперационной периоде проводился перитонвалыый диализ в проточно-фракционном режиме с целенаправленной антибактериальной и этапной энтеральной терапией и др.

Изучение метаболических изменений в кишечной стенке и в печени осуществляли по артерио-портальной и порто-печеночной разницам у 45 собак с экспериментальным перитонитом (ЬП). Модель 3fli разрабо'танная Каримовым Ш.И. с соавт. (1989), позволила оценить у одного и того же животного исходное состояние обменных процессов в кишечнике и в печени и их нарушения по мере нарастания гнойно-септического процесса в брюшной полости.

Полученные цифровые данные исследования приведены в соответствии с международной системой СИ. Математическая оОработка и анализ полученных результатов проведены на ЭВМ (CM-I420) методами вариационной статистики и корреляционного анализа. Достоверность различий оценивалась по коэффициенту Стьодента. Различия считали достоверными при значении Р ^ 0,05.

Результаты исследований. Проведенные исследования состояния белкового, углеводного, липидного, пигментного обменов, а такие ферментативного спектра ряда метаболитов позволили установить ряд интересных моментов. В первую очередь следует отметить изменения традиционного стереотипа относительно достоверности результатов исследований проб периферической венозной крова для оценки расстройств обмена веществ в органах брюшной полости: в кишечнике и в печени. В частности, динамика изменений содержания всех изученных веществ в периферической венозной крови отражает главным образом состояние обменных процессов в соответствующих тканях -мышечные массивы плечевого пояса, шеи и головы. Динамика изменений соответствующих показателей в портальной крови, а тем более характер изменений артерио-портальной разницы принципиально отличается от вышеуказанного.

Дри суммарном анализе результатов исследования всех 18 показателей; белкового, углеводного, липидного, газового сСменов-и ферментативной активности на входе (артериал.ьная кроль) и выходе (портальная кровь) из кишечника з контрольных пробах крови выявлена следующая последовательность изменений этих субстратги Из 3 возмомных вариантов измзчеиш концентраций иесль^еи-нх веществ Э показателей (AJiT, ACT, общий белок крови, холестерин, фосшолиииды, общие ЛИГШДЫ, в-лштоиротзвды, рн И рСС,,)КрОАИ ОТНОСИЛИСЬ к "нейтральному", варианту, характеризующимся индифферентным отношением кишечника к этим веществам.

Величины 6 показателей (диастаза крови, щелочная фосфотаза, глюкозе, креатинпн крови, холйнэстерзза, ДДГ общая) пр! прохождении крови через кииочник возрастали, в в 3 случаях (у-глута-милтрансфераза, мочевина крови, р0£) отмечено их снижение. Воспроизведете ЭП приводило по мере прогрессировать! тяжести патологического процесса в бршной полости в выраженным нарушениям распределения показателей в вышеуказанных вариантах. При этом характерным явилось то, что к 2 суткам ЭП величины 13 из18 показателей крови при прохождении через кишечник снижались. Лишь в 2 случаях (общий белок и холестерин крови) отмечено повышение этих показателей и 3 субстрата относились к "нейтральному" варианту. Эта картина сохранялась и на 3 сутки.

Кроме того анализ экспериментальных данных с воспроизведением перитонита у подопытных собак показал, что начиная со 2-х суюк перитонита (токсическая стадия) имеет место извращение характера метаболизма подавляющего большинства изученных суб-. стратов.

Коррекция йтих расстройств посредством регионарного внутри-артериального введения реополиглюкина собакам с 2-3 суточным перитонитом позволила выявить по отношению к 3 (активность ДЦГ, содержание холестерина, величина рН кровк) ез 10 показателей следующее: инфузия реополиглюкина диаметрально меняла характер метаболической реакции кишечника по отношению к парциальному давлению углекислого газа, сопровоадавшегося прекращением потери этого субстрата, возможно обусловленным экскрецией бикарбонатов крови в просвет паретического кишечника. В то же время такой методологический подход (Прямое изучение различных субстратов в крови на входе и выходе из кишечника) позволил установить и причину этих метаболических сдвигов. Основой этих процессов являлась нормализация мнкроциркуляторного русла с прерыванием ррте-рио-венозных шунтов и улучшением артериального кровоснабжения энтероцитов, приводящая к достоверному увеличению потребления кислорода кишечнлкск.

Корригкруюшкй метаболический эффект регионарной внутриарте-риалыюй инфузил вльвезина существенно отличался от предыдущего. Если, в случае с реополиглюкином имело место изменение метаболической реакции в подавляющем большинстве субстратов, то в данном случае наиболее существенные изменения происходили в отношении нешзств, отражающих белковий обмен. При этом кишечный мета-

болизм по отношению к одним из этих веществ (креатишш крови, активности у-глутамилтрансферазы, холинэстераэы и общах ли надо в) меняется сразу не после окончания инфузии альвезина, а прирост в содержании общего белка, мочевины крови и углекислого газа на выходе из кишечника в портальной крови отмечен через 30 мин после окончания инфузии. Это обусловлено по всей вероятности повышением активности синтетических процессов в энтероцитах в условиях повышенного притока аминокислот. Естественным исходом этих процессов являлось повышение содержания синтезированного белка и как ни странно общих липвдов в крови на выходе из кишечнике. Получив подтверждение предполокениы относительно возможности целенаправленной коррекции белкового обмена в эксперименте, дополнительно была проверена возможность коррекции метаболических процессов в пользу повышения активности синтетических процессов в кишечной стенке, за счет введения только лишь одной аминокислоты.

При внутриартериальном введении глутаминовой кислоты происходило выраженное снижение р02 при прохоадешш крови через кишечник, обусловленное повышением потребления кислорода кишечником, что в свои очередь указывало на усиление обменных процессов в кишечнике. В совокупности с характером изменений величины рН в артериальной и портальной крови, данная картина указывает на преобладание процессов аэробного окисления сразу ке по окончании инфузии глутаминовой кислоты. Однако, характер кишечных потерь бикарбонатов в этих условиях продолжал сохраняться.

Учитывая вышеуказанные метаболические эффекты, происходящие в кишечной стенке по артерио-портальной разнице в ответ на вкут-риартериальаую инфузию различных лекарственных препаратов и с целью проверки достоверности этих результатов в клинических условиях аналогичные исследования проведены у 18 больных с ОРП во П группе. * -

При этом эффект воздействия оценивался по арторио-взнозаой разнице субстратов.

Совокупный анализ результатов оценки метаболических эффектов регионарного.внутриартсриального воздействия реоаолаглчхшнэ, альвезина и глутаминовой кислоты показал, что их характер по диизмл-ке изменений в артериальной и в периферической венозной крова близок к экспериментальный данным. С другой стороны судить о характере реакции кишечного метаболизма на основании только двух проб нельзя, т.к. экспериментальные исследования однозначно ука-

зали «а различный характер изменений содержания метаболитов в портальной крови, как и их сравнение с пробами артериальной, так и периферической венозной крови. Тем не менее, полученные клини-ко-экспериментальные данные указывали на целесообразность включения всех изученных выше препаратов в состав инфузатов для внутриартериального введения, наряду с антибиотиками, прозерином и аминазином /Исламов М.С.,1989; Дурманов Б.Д.,1990/ при лечении больных с ОРП.

В целом, схема длительной виутриартериальной катетерной терапии у больных с острым разлитым перитонитом выглядит следующим образом /табл.1/.

Таблица I

Схема длительной виутриартериальной катетерной терапии (ДВАКТ) при острых разлитых перитонитах

I. Реополиглюкин Щь - 200,0

Комплэмин 15% - . 2,0

2. Гемодез 200,0

Но-шпа 2% - 2,0

3. Прозерин 0,05^- 2,0

аминазин 2,5% - 2,0

физ. р-р до 20,0 Растворы цефало-

4. Глюкоза 10% - 100,0 + споринов - 1,0,

Калий хлорид 4$ - 10,0 ашногликозиды,

АТФ 1% - 1,0 метроджил на

инсулин 3 вд 100,0 р-ра

Глутаминовая 1% -200,0 Рингера

кислота

Итого: 700,0

2 цикла по 70 0,0 мл/сут со скоростью I мл/мин

Сравнительное изучение летальности среди больных П группы в зависимости от стадии заболевания позволило выявить, что при терминальной стадии этот показатель (37>) более, чем в два раза превышает по сравнению с токсической (18$). Сопоставление этих данных с характером метаболических изменений в динамике после-

операционного периода, приведенное выше однозначно указывает на то, что если селективное внутриартериальное введение лекарственных препаратов в верхнюю брыжеечную артерию (ВБА) /т.е. непосредственно к кишечнику/ у больных с токсической стадией ОРП достаточно для нормализации большинства изученных показателей уже к 4 дню, но в терминальной стадом практически ни один из изученных показателей доже к 7 суткам наблюдений не достигал нормального уровня. При этом, как било указано ваше, наиболее стабильными являются нарушения содержания показателей, которые отражают деятельность печени, причем уже в момент поступления болышх с терминальной стадией за боле га гая, тлела место предшествующая печеночная недостаточность, в частности у болышх этой группы при поступлении в артериальной крови уровень ак-тявности АлТ - 0,7*0,05 шоль/д/час, АсТ - 0,6*0,09 ммоль-л/чэс, концентрация мочевины — 9,7±0,1 ммоль/л, креатинина- 0,109^0,001 ммоль/л.

В периферической венозной крови величины этих показателей были следующими: билирубин - 23,9±1,7 мкмоль/л, АлТ - 0,8±0,04 ммоль/л/час, АсТ - 0,4±0,08 ммоль/л/час, мочевина - 10,0±0,1 ммоль/л, креатшшн - 0,099£0,001 ммоль/л.

В этих случаях коррекция одной лишь кишечной дисфункции посредством проведетш ДВАКТ л этапной энтеральной терапии» оказалась явно недостаточной. Одной из основных причин ухудшения состояния болышх в послеоперационном периоде и в последующем летальном исходе являлось не откорригированная печеночная недостаточность с присоединением к ней в дальнейшем острой почечной.недостаточности.

Дополнительный анализ результатов экспериментальных исследований, в частности, оценка динамики изменений содержания различных показателей обмена веществ в печеночно-ввнозной крови и сопоставление их с таковыми в портальной у собак с Ш позволил установить наличие выраженных фазовых расстройств в деятельности печени, распространяющихся практически на все изученные выше виды обмена веществ. Особо следует выделить такой факт, как извращение метаболических реакций печени по отношению к большинству изученных показателей на 2 сутки наблюдения. Если в целом; -I сутки Ш характеризовалась интенсификацией обменных процессов в печени, то на Я сутки (токсическая стадия,) интенсивность этих процессов снижа/'эсь до минимума. На 3 сутки (к активности холйизсте-розы, щелочной фосфотазы, билирубину, фосфолшкдам,' общему бел-

ху крова, иочымиа крова, ■ ДсТ и рл крим) глегаСолическая реакция печена становилась извращенной. Такая картина свидетельствует о необходимости поиска путец коррекции обменных расстройств в печена, т.к. ликвидация источника перитонита еще не означает, что расстройства деятельности печени также будут устранены.

Анализ результатов внутрипоргалышх инфузий альвезпна позволил выЗснить, что метаболическая реакция печени даже яри сохра-шшдемся тяжелом гнойно-септиччском процессе в брашной полости достаточно выралена. При атом отмечались изменения обмена-веществ Не только белкового, ио и как ни странно, показателей углеводного V лшшдного метаболизма.

С другой стороны, внутрипортальная инфузия альвьзина, также как и вливание в воротную вену 1'лутаминовой кислоты, сопровождалось метаболическими сдвигами в кишечной стенке, причины которых лай не совсем ясны.

Возмошо, это связано с тем, что возобновление портального иутритивного потока к печени приводит за счет улучшения печеноч-но-кишечной циркуляции (желчь) к восстановлению отдельных физиологических нроцессов в кишечнике. Вр всяком случае, полученные экспериментальные данные относительно возможности коррекция печеночной дисфункции в условиях разлитого экспериментального перитонита были вполне достаточными для проведения аналогичных исследований в клинических условиях. Тем более, что исследуемые препараты все были общеизвестными и речь шла об изменении пути их введения.

Оценку метаболических реакций внутридоргальных инфузий (препаратов реополиглюкина, глутаминовой кислоты и альвезина) Производили на 21 больном (¡11 группа), при атом рассматривались показатели обмена веществ в артериальной, портальной и периферической' венозной крош до а после тфузт лекарственных веществ.

Попытка целенаправленной ^бррекции расстройств обменных ироцеесов в печени посредством шутридорталышх инфузий некоторых препаратов (раополиглкжин, глутаминовая кислота, гемодез) ¡/ больных с ОРЛ оказалась успешной. В большинстве случаев характер изменений показателей обмена в пробах крош, взятых из артерии, воротной вена и подключичных вен соответствовал ожидаемому, а именно указывал на их нормализацию. Сложность забора проб крови из печеночной веш в клинических условиях у больных с ОШ не позволила однозначно связать характер этих изменений й нормализацией печеночной дисфункции. Однако, выраженный кох)-

ригируЕЯиЯ эффект внутрипортзльного введения реотыгаглюсянэ к глу-таминовой кислоты у собак с ЭП, выявленный посредством определения порто-печеночной разницы дал язи основание связывать полученные клинические эффекты с коррекцией расстройств печеночного метаболизма. .

В целом, схема сочетанной длительной ертеряо-портэльно3 кате-терной терапии выглядит следующим образом /табл.2/.

Таблица 2

Схема' сочетанной внутриартерсальной и внутригортальпой терапии при 0И1

Бнутриартериальная Внутрипорталъноя

1. Реополиглшин 1С$ - 200,0 кемпламин 15$ - 2,0 2. Гекодез 100,0 но-шпа 2% - 2,0 3. Прозерлн 0,05%- 2,0 аминазин 2,5%- 2,0 физ.р-р 0,9%- 20,0 4. Глутаминовая кислота 100,0 5. Пефалоспоринн 3/4 дозы . на 100,0 р-ра Рикгера 1. Гемодез 100,0 по-кшэ 2,0 2. Реополиглшия 100,0 с 5% ГЛЕК03Е1, АТФ 1,1 - 1,0 3. Альвезия 100,0 (взмин и др.) 4. Цефэлоспоргаш 1/4 на 50,0 р-ра рлнгера

Объем: 500,0 Объем: 350,0

2 цикла в сутки

Всего: 1000,0 Всего: 700,0

Общий объем 1700,0

Дополнение проводимого номлленсэ лечебных мероприятий сочетанной длительной артерио-портальной терапией в Ш группе больных существенно отразилось на характере метаболических реакций у больных с терминальной стадией перитонита. ' •

Сопоставление динамики изменений пЬказателей метаболизма больных с ОРП во П и Ш группах ( табл.1, 2) позволило установить,

что осноыше различия, обусловленные дополнением комплекса мероприятий длительной внутрипорталькой инфузвей лекарствешшх препаратов проявляются к 4 суткам. В этот срок наблюдений в Ц группе отмечается достоверно более высокой потребление кислорода в периферических тканях, при меньших концентрациях билирубина и щелочной фосфотазы в артериальной крови.

К ? суткам эти различия становятся более выраженными и касаются большинства изученных показателей (артерио-венозная разница по р02. общий белок, мочевина, крвотишш, билирубин, щелочная фосфотаза, лактатдех'идрогеназа крови). Более высокое содержание белка в периферической венозной крови у больных Ш группы (59,1*1,1 г/л) по сравнению со П группой (50,7±0,5 г/л; Р /0,01) является прямым доказательством адекватного течения белковообра-зовагелышх процессов организма.

Сравнительное изучение летальностивконтрольной, П и Ш груп~ пах больных с ОРП позволилоустановить, что целенаправленное совершенствование методов коррекции дисфункции кишечника и печени, в первую очередь обменных расстройств, привело к снижению данного показателя с 35,5',» в контрольной до 31,0-32,СЙ во II и Ш группах. При отсутствии явных различий в показателях летальности во П и Ш группах уместно отметить, что в Ш группе 24 больных из 25 были с терминальной стадией.

Сопоставление летальности в изучаемых группзх среди больных с терминальной стадией заболевания выявило, что включение в проводимый комплекс лечебных мероприятий сочетанной артерио-порталь-ной'кагетерной терапии снижает этот показатель до 33,3%. В то же время отсутствие сдвигов среди таких причин летальности, как респираторный дистресс-синдром, острая почечная недостаточность (0Ш1) и сохраняющийся уровень летальности от Енутрибрюшинных гнойных осложнений при перитоните, убедительно показывают на наиболее перспективные в ближайшее^ремя направлениях дальнейших исследований.

Таким образом, проведенные клинико-эксперимента^ьные исследования при ОРП выявили наличие выраженных расстройств обмена аецеств ь кишечной сгеаке и в печена. Проведение стандартного ксшлекск лзчебиых мероприятий (интраодерацисшм санация брш-Ь'ок полоптп после ликвидации источника, дренирование Оршяой ¿¡олости, интубация и декомпрессия тонкой кишки, кишечный лааэм, атсиная антеральная и перитонеальная терапия с рациональной <шти-

бактериальной терапией) являются недостаточным для их коррекции. Детальное изучение эффективности длительной внутриартериальной терапии при лечении разлитого перитонита в экспериментах и в клинических условиях позволило выявить, что включение ДВАКТ в комплекс лечебных мероприятий показано всем больным с токсической стадией заболевания. Она преследует следующие цели:

А. Борьба с острой кишечной недостаточностью:

1. Улучшение моторно-эвакуаторной функции кишечника.

2. Нормализация микроциркуляторных расстройств в кишечной стенке.

3. Улучшение метаболической деятельности кишечника.

4. Восстановление экскреторной деятельности кишечника.

Б. Создание высокой концентрации лекарственных веществ

в очаге поражения.

С целью стимуляции физиологических механизмов детоксикацпи была разработана оригинальная методика лечения перитонита (заявка на изобретение ,"8 4705364/14 с положительным решением Госяогл-изобретений от 29.06.19Э1 г.), заключающаяся в строго последовательном введении 2-3 раза в сутки растворов реополиглюкина (для улучшения мякроциркуляции), гемодеза (связывающейциркулирующие токсины и выводимого в просвет тонкой кишки при селективном его введении в русло ' верхней брыжеечной артерии) и прозерипа (стимулирующего сокращение и опорожнение кишки через энтерал'ьный зонд) в течение 2-4 суток.

В терминальной \стадии всем больным в комплексе лечебно-диагностических мероприятий показано включение длительной внутри-портальной катетерной терапии через разбужированную пупочную вену, которая проаодится для достижения следующих целей:

1. Детоксикация (связывание токсинов из брюшной полости и кишечника).

2. Улучшение синтетической функции гепатоцитов.

3. Улучшение микроциркуляторных расстройств печени. •

4. Улучшение барьерной функции печени.

Проведение целенаправленной коррекции расстройств обменных процессов в кишечнике и в печени у больных с терминальными стадиями СУП позволило снизить летальность до 32,7??.

14

ВЫВОДЫ

1. Характер расстройств обмена веществ в киыечной стенке при ОРИ свидетельствует о том, что наряду с коррекцией моторно-'эвакуаторной, переваривающей и всасывательной функции кишечника, обязательным компонентом комплексного лечения додана быть целенаправленная коррекция метаболических нарушений.

2. С учетом полученных клинико-экспериментальных данных в токсической стадии ОШ обязательно включение ДВАКТ через воронью брыжеечную артерии в комплекс лечебно-диагностических'мероприятий. Это позволяет нормализовать метаболизм в кишечной стенке уже к 4 суткам посла операции и там самим предупредить развитие печеночной дисфункции.

3. При переходе токсической стадии перитонита в терминальную отмечаются резкие расстройства деятельности печени, своевременная и целенаправленная коррекция которых предупреждает генерализацию гнойяо-септического процесса.

4. Патогенетически обоснованным компонентом комплекса лечебных мероприятий в терминальной -стадии перитонита должна бить сочетавшая длительная артеряо-портальная катетерпая терапия, осуществляемая- через 'НБА а реканализированную пупочную вону.

5. Строго последовательное введепие в ВБА растворов реопо-лнглюкина, геиодеза и прозарина по оригинальному способу позво-хяет добиться стимуляции филологических механизмов знтеральпой детоксиканди и улучшить результаты лечения у больных с 0РГ1.

6. Изучение характера изменений показателей обмена веществ в периферической (подключичной) венознсЛ крова выявило, что они отражают состояние обменных процессов в шгких тканях плачевого пояса, шеи и головы а на могут быть использованы в оценке расстройств органов пищеварения.

7. Целенаправленная коррекция метаболических расстройств в кншечникв а в печени посредством введения лекарственных препаратов в регионарные сосуды (верхняя брыкоечная артерия а воротная вена) позволила снизать летальность в терминальной стадии ОРП с 39,1% до 33,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Показанием к применению длительней внутриартерлалыюй ^атэторпой терапия (ДВАКТ) является токсическая стадия острого разлитого перитонита (ОРП), а сочетания* артерио-портаньная ката-терная терапия проводится во всех случаях терминальной стадии ОРИ.

2. При проведении ДВАКТ у больных с 0Н1 обязательным компонентом ипфузиошшй терапии целесообразно строго последовательное введение растворов реополиглвкина, гемодеза и прозершт по разработанному нами способу.

3. Всем болышм с терминальной стадией ОРП для проведения длительной внутрипортальной инфузиопной терапии необходима интра-операционнзя реканализэцкя пупочной пены с установкой катетера

в воротной вене по предложенной методике.

4. При проведении длительной внутрипортальной катетерной терапии необходимо последовательное введение растворов гемодеза, реополиглюкина, печеночных препаратов и аминокислотных растворов.

ШБЯИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Принципы ранней диагностики неклострпдиальной анаэробной инфекции и целенаправленная антибактериальная терапия при лечении больных разлитым гнойным перитонитом// Материалы П-го съезда хирургов Таджикистана.-Душанбе,1989.-С.245-246 (в соавт.).

2. Диагностика и лечение функциональной килечной непроходимости при разлитом перитоните// Материалы ХП-го съезда хирургов Дагестана.-Махачкала,1990.-С.109-110 (в соавт.}.

3. Комплексная перитонеальная терапия при разлитом перитоните// Новые методы и средства обработки бршной полости при перитоните : Матер.науч.-практич.конфер.-Тбилиси,1991 .-С.120-122.

4. Последовательное внутриартериальное введение реополиглюкина, гемодеза, прозерина// Заявка на изобретение № 4705364/14

с положительным решением Госкомизобретений от 29.06.1991 г.; 4с. (в соавт.).

Рационализаторские предложения

1. Способ лечения кишечной недостаточности. Л 1120 от 18.12.1989.

2. Способ катетеризации воротной'вены. №'1191 от 25.12.90.

3. Способ лечения острой печеночной недостаточности. № 1192 от 25.12.90.

4. Способ профилактики острой печеночной недостаточности при перитоните. Л II от 13.05.1991 г.

5. Способ катетеризации воротной вены. ,4 12 от 13.05.1991,