Автореферат и диссертация по медицине (14.02.06) на тему:медико-социальные последствия у больных с врожденным вывихом бедра и современные подходы к их реабилитации

СПИРИДОНОВ Николай Андреевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМ ВЫВИХОМ БЕДРА И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ИХ РЕАБИЛИТАЦИИ

14.02.06 - медико-социальная экспертиза

и медико-социальная реабилитация

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2011

7 ДПР 2011

4842331

Работа выполнена на кафедре хирургии, медико-социальной экспертизы

и реабилитации Федерального Государственного учреждения "Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального медико-биологического агентства России"

Научный руководитель Заслуженный врач РФ,

Доктор медицинских наук, профессор Скляренко Римма Тихоновна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук

Шкурко Марта Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущее учреждение Санкт-Петербургский научно-практический

цзнтр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта

Защита состоится " 2У " __2011 г. в I/ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.122.01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» (127486, Москва, ул. Ивана Сусанина, 3)

Автореферат разослан " 2? " О 3>_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Кузьмишин Л.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Дисплазия тазобедренных суставов - наиболее распространенная хирургическая патология у детей и подростков, встречающаяся по данным различных авторов, в 0,7 - 2,5% случаев на 1000 новорожденных (Малахов O.A., Кралина С.Э., 2006). Согласно данным литературы, остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра как основная причина развития диспластического коксартроза отмечаются от 10 до 60% (Шевцов В.И., Макушин В.Д., 2004; Богосьян А.Б., 2005).

Диспластический коксартроз - одно из наиболее тяжелых дегене-ративно-дистрофичесих заболеваний. В основе диспластического коксартроза лежит врожденное недоразвитие (дисплазия) тазобедренного сустава которое может проявиться уже в подростковом возрасте (Поздни-кин Ю.И., Камоско М.М., Поздникин И.Ю., 2005; Jasty et al., 1995).

У детей-инвалидов врожденная патология тазобедренных суставов и ее последствия в виде деформирующего коксартроза является ведущей причиной инвалидности среди всего множества поражений опорно-двигательной системы.

По данным ряда исследователей (Поздникин Ю.И., Соловьева С.К., Давыдова Т.А., 2002) в 27 детских поликлиниках Санкт-Петербурга было зарегистрировано 20,2% больных с врожденным вывихом бедра и дисплази-ей тазобедренных суставов среди всей ортопедической патологии.

Проблема диспластического коксартроза и связанной с ним инвалидности, ее профилактика у лиц, перенесших консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра в детском возрасте, имеет большое медицинское и социальное значение. Даже при отличных результатах лечения врожденного вывиха бедра в последующем возрасте происходит нарушение компенсаторных механизмов и развитие диспластического коксартроза.

В связи с этим меры по предупреждению развития дегенеративных процессов в измененном тазобедренном суставе необходимо начинать с момента выявления заболевания и продолжать на всех этапах медицинской и социальной реабилитации (БахтееваНХ., Винокуров В .А., Норкин И. А., 2003).

Однако, несмотря на успехи в организации раннего выявления и лечения врожденной патологии тазобедренных суставов, сохраняется значительный процент детей с поздно диагностированным или не устраненным к 6-месячному возрасту вывихом бедра (Малахов O.A., Левано-ва И.В., Кралина С.Э, 2003).

Отсутствие профилактических курсов консервативного лечения, ежегодного диспансерного наблюдения за больными (особенно больными трудоспособного возраста) и нерациональное трудоустройство, усугубляет течение дегенеративно-дистрофического процесса в диспласти-ческом тазобедренном суставе.

Развивающиеся дегенеративно-дистрофические процессы в тазобедренных суставах приводят в 60 - 70% случаев к снижению трудоспособности, ав 11-38% - к инвалидизации больных, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию к росту (Кисиль И.Ю., 1991; Миралимов М.М., 1992; Жаденов И.И., Ковалева И.Д., 2000; Атманс-кийИ.А., 2006).

Существует множество работ, посвященных клинике, диагностике, консервативному и оперативному лечению врожденного вывиха бедра, ближайшим результатам лечения. Социальные последствия, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после лечения, возраст наступления, частота и тяжесть инвалидности, выраженность и характер ограничений жизнедеятельности у больных с врожденным вывихом бедра, в доступной нам литературе отражены недостаточно или вовсе не описаны.

Широкая распространенность данной патологии, молодой возраст и раннее наступление инвалидности у больных, получавших консервативное и оперативное лечение, обуславливают актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования

На основе углубленного анализа медико-социальных и клинических аспектов инвалидности больных с врожденным вывихом бедра научно обосновать комплекс мер по совершенствованию системы их реабилитации на региональном уровне.

Задачи исследования

1. Изучить состояние и динамику первичной и повторной инвалидности больных с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

2. Разработать методику комплексной оценки ограничений жизнедеятельности больных после лечения по поводу врожденного вывиха бедра и критерии медико-социальной экспертизы при данной патологии.

3. Изучить потребность больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в мероприятиях, услугах и технических средствах реабилитации.

4. Осуществить анализ и дать оценку сложившейся системы комплексной реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге.

5. Разработать меры по совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на основе комплексного многопрофильного исследования, основанного на системном подходе, проведено углубленное изучение медико-социальных аспектов инвалидности у больных с врожденным вывихом бедра.

Определена медико-социальная характеристика первичной и повторной инвалидности больных с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

Определена потребность больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в мероприятиях, услугах, технических средствах реабилитации и реконструктивных операциях; осуществлен анализ и дана оценка сложившейся системы комплексной реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге.

Разработаны научно обоснованные меры по совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке научно обоснованных мер по совершенствованию системы реабилитации и интеграции больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне, направленных на охрану их здоровья; обеспечение равного с другими людьми доступа к получению качественного современного образования, обеспечение прав инвалида на отдых и досуг; на предоставление инвалидам возможности трудовой занятости; в получении свободного доступа к объектам инженерной, транспортной и социальной инфраструктур, возможности участия в жизни общества.

Результаты комплексного медико-социального исследования инвалидности взрослого и детского населения являются информационной базой для органов исполнительной власти Санкт-Петербурга при разработке конкретных мероприятий по социальной защите инвалидов, при формировании комплексных целевых программ реабилитации инвалидов.

Выявленные данные о потребности инвалидов в различных мерах

реабилитации могут быть использованы для принятия управленческих решений и развития сети реабилитационных учреждений и расширения спектра оказываемых ими услуг.

Результаты исследования являются информационной базой для органов социальной защиты населения, здравоохранения, образования, занятости, культуры и спорта при формировании региональных комплексных целевых программ по социальной поддержке инвалидов и их семей, а также для повышения эффективности индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Разработанные современные подходы к реабилитации и социальной интеграции инвалидов являются основанием для совершенствования социальной политики в отношении данной категории граждан на региональном уровне и создания оптимальных основ комплексного решения проблем реабилитации и интеграции больных с врожденным вывихом бедра.

Основные положения выносимые на защиту

1. Результаты научного анализа первичной и повторной инвалидности больных с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

2. Структура потребности инвалидов вследствие врожденного вывиха бедра в мероприятиях, услугах, технических средствах реабилитации и реконструктивных операциях.

3. Методика комплексной оценки ограничений жизнедеятельности больных после лечения по поводу врожденного вывиха бедра и критерии медико-социальной экспертизы при данной патологии

4. Данные анализа сложившейся системы комплексной реабилитации инвалидов в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

5. Меры по совершенствованию системы реабилитации и интеграции больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2001, 2004, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010 г.г.), на VII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (2002), II межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях" (2003), VIII Российском национальном конгрессе "Че-

ловек и его здоровье" (2003), III межрегиональной научно-практической конференции "МСЭ и реабилитация в педиатрии" (2005), на XI Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (2006), на Всероссийской научно-практической конференции "Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии" (2008), на XIII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (2008) и на XV Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (2010).

Методика оценки реабилитационного прогноза при врожденном вывихе бедра, предложенная нами и описанная в методическом пособии, используется в лечебном процессе и научных исследованиях в ФГУ "Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи".

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре хирургии, МСЭ и реабилитации СПбИУВЭКа, активно применяются в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, других регионов РФ.

По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, и методические рекомендации, предназначенное для врачей специалистов службы медико-социальной экспертизы, врачей ортопедов-травматологов и врачей клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 141 страницах и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 144 отечественных и зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и основные положения выносимые на защиту.

В первой главе по результатам изучения отечественной и зарубежной литературы анализируются медико-социальные проблемы инвалидности и реабилитации больных детей и взрослых прошедших лечение по поводу врожденного вывиха бедра, в том числе: заболеваемость, методы лечения, инвалидность и особенности медико-социальной экспертизы обозначенной категории лиц, а так же методические вопросы реабилитации инвалидов вследствие врожденного вывиха бедра. На основании аналитического обзора исследований определена актуальность проведения комплексного социально-гигиенического исследования по данной проблеме.

Вторая глава посвящена организации и методике исследования.

Исследование является комплексным, статистическим, медико-социальным и реабилитационно-методическим исследованием. Для решения поставленных задач и достижения цели исследования была разработана комплексная методика, которая включала 3 этапа. Каждый этап имел свои задачи, соответствующие приемы, базы исследования и свои организационные особенности.

Первый этап исследования был статистический. Он был посвящен изучению показателей первичной и повторной инвалидности детского и взрослого населения в городе Санкт-Петербурге - форма 7 (собес) и 7-д (собес). Исследование сплошное.

Единица наблюдения - лицо, впервые и повторно признанное инвалидом вследствие врожденного вывиха бедра в 2002-2007 гг. Объект исследования - совокупность впервые и повторно признанных инвалидами с указанной патологией. Предмет исследования: акты освидетельствования детского и взрослого населения в бюро медико-социальной экспертизы в городе Санкт-Петербурге; формы статистической отчетности № 7 (собес) и 7-д (собес) в Федеральном государственном учреждении "Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Санкт-Петербургу", истории болезни детей в ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи" и истории болезни взрослых больных в ФГУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий". Объем исследования - 102 ребенка и 343 взрослых пациентов с врожденным вывихом бедра, впервые и повторно признанных инвалидами в городе Санкт-Пе-

тербурге. База исследования: Федеральное государственное учреждение "Главное бюро медико-социальной экспертизы по городу Санкт-Петербургу", ФГУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи", ФГУ "Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена Росмедтехнологий".

Основные методы исследования первого этапа: монографический, документальный, выкопировка данных из документов, аналитический, аналитико-графический, экспертных оценок, статистический.

Второй этап исследования - медико-социальный. На этом этапе осуществлялся анализ результатов клинико-функционального обследования и изучение эффективности и качества консервативного лечения и методов хирургической реабилитации у исследуемых групп больных. Единицей наблюдения являлись ребенок-инвалид и инвалид, старше 18 лет проходивший освидетельствование (переосвидетельствование) в бюро медико-социальной экспертизы.

Исследование сплошное.

Объем исследования - 102 ребенка с врожденным вывихом бедра и 343 человека с диспластическим коксартрозом.

База исследования - РНИИДОИ им. Г.И. Турнера, Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена. Бюро медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга.

Период наблюдения - 2002 - 2007 годы.

Основные методы исследования второго этапа - документальный, анкетирование, интервьюирование, клиническое обследование, функциональное обследование, аналитико-графический, метод экспертных оценок, статистический.

Третий этап - реабилитационно-методический.

На этом этапе осуществлялось определение потребности в различных видах медико-социальной реабилитации детей-инвалидов с врожденным вывихом бедра и последствиями его оперативного и консервативного лечения и взрослых инвалидов с дисластическим коксартрозом и возможности их реализации.

Единица наблюдения - ребенок-инвалид, взрослый инвалид.

Исследование сплошное.

Объём исследования - 102 ребенка-инвалида, освидетельствованных в педиатрических бюро медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга и 343 взрослых инвалида, освидетельствованный в общих бюро медико-социальной экспертизы Санкт-Петербурга.

Период наблюдения - 2002 - 2007 годы.

На данном этапе проводился анализ проводимых реабилитационных мероприятий детей-инвалидов и взрослых инвалидов и разрабатывались меры по совершенствованию системы медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Методы исследования: аналитический, аналитико-графический, монографический, анкетирование, интервьюирование, метод экспертных оценок, статистический.

Обработка материала диссертационной работы проводилась на персональном компьютере с использованием методов математической статистики.

В третьей главе представлена социально-гигиеническая характеристика клинических исходов и инвалидности вследствие врожденного вывиха бедра среди больных в возрасте до 18 лет освидетельствованных в педиатрических бюро МСЭ. Всего осмотрено 102 ребенка 77 из них (75,5%) девочек и 25 (24,5%) мальчиков. Средний возраст составил 11,7 года.

Поданным Н.В. Корнилова с соавт. (2005) приводится 5-ти степенная классификация врожденного вывиха бедра. Предлагается рассматривать различные формы вывиха как последовательный, стадийный процесс, что позволяет конкретизировать экспертную оценку и прогноз при проведении МСЭ данной категории больных.

Были выделены следующие стадии развития врожденной диспла-зии тазобедренных суставов:

I стадия - неустойчивое бедро,

II стадия - подвывих,

III стадия - надацетабулярный вывих,

IV стадия - подвздошный вывих.

Согласно усовершенствованной классификации распределение детей по стадии врожденной дисплазии тазобедренных суставов было следующим: с I стадией - 5,9%, со II стадией -11,8%, с III стадией - 77,4%, с IV стадией - 4,9%.

Оперативное лечение проведено 57 детям (55,9%), консервативное лечение - 44 больным (43,1%), 1 ребенок лечения не получал (таблицы 1,2).

Среди обследованных в педиатрических бюро МСЭ категория ребенок-инвалид определена у 89 детей (87,3%), не установлена - у 13 человек (12,7%).

Таблица 1

Методы консервативного лечения, примененные у детей с врожденным вывихом бедра

Методы консервативного лечения Число детей, получивших консервативное лечение

Абсолютное число %

Функциональные шины 25 56,8

Закрытое вправление 12 27,3

Этапное гипсование 3 6,8

Лейкопластырное вытяжение 4 9,1

Всего: 44 100

Таблица 2

Методы хирургического лечения у детей с врожденным вывихом бедра

Методы хирургического лечения, примененные у обследованных больных Абсолютное число %

Открытое вправление 9 15,8

Корригирующая остеотомия бедра 19 33,3

Открытое вправление + корригирующая остеотомия бедра 4 7,0

Открытое вправление + корригирующая остеотомия бедра + пластика крыши вертлужной впадины 8 14,0

Корригирующая остеотомия бедра + пластика крыши вертлужной впадины 14 24,6

Другие 3 5,3

Всего: 57 100

В детском возрасте к обращению в бюро МСЭ педиатрического профиля чаще приводят осложнения после проведенного лечения в виде подвывихов и деформаций головок бедренных костей или быстрое про-грессирование диспластического коксартроза в пораженном тазобедренном суставе (рис. 1).

И без изменений

23%

И коксартроз I ст

□ коксартроз II ст

□ коксартроз III ст ffl подвывих

27%

ffl деформация

Рис. 1. Распределение больных, освидетельствованных в педиатрических бюро МСЭ в соответствии с дегенеративно-дистрофическими изменениями в тазобедренных суставах

При обращении в педиатрические бюро МСЭ детей, страдающих врожденным вывихом бедра, для определения категории "ребенок-инвалид" установлено, что соотношение методов лечения (консервативное -оперативное) примерно одинаково, с небольшим преобладанием детей после оперативного лечения (55,9%). в то время как в общих бюро МСЭ значительно преобладают пациенты после консервативных методов лечения (70,9%). По нашему мнению, это объясняется тем, что диспансерное наблюдение за пациентами после консервативного лечения систематически не проводилось и они обращаются к врачу уже при явных проявлениях декомпенсации, диспластический коксартроз III, IV стадий наблюдается в 71,7% случаев. Пациенты после оперативного лечения наблюдаются систематически, регулярно получают профилактическое проти-ворецидивное лечение и явления декомпенсации у них встречается реже (диспластический коксартроз III, IV стадий в 61,8% наблюдений).

При обследовании детей, обратившихся в педиатрические бюро МСЭ, выявлено, что на развитие осложнений после лечения врожденного вывиха бедра оказывают влияние возраст, в котором диагностировано заболевание и начато лечение, стадия врожденного вывиха бедра (согласно 4-х стадийной классификации врожденного вывиха бедра, используемый в экспертной практике при оценке прогноза развития заболевания), количество пораженных тазобедренных суставов, метод проведенного лечения, степень укорочения конечности.

По нашим данным, лучшие результаты лечения дисплазии тазобедренных суставов получены, если диагностика заболевания и начало

лечения состоялись в возрасте до 6 месяцев. При этом дегенерация суставного хряща отсутствует или минимальна (КА I стадии в 60,7% наблюдений). В то же время при диагностике и начале лечения заболевания в возрасте старше 7 месяцев во всех случаях наблюдений зарегистрированы явления диспластического коксартроза, а в 66,7% был выявлен кок-сартроз II стадии уже в возрасте до 18 лет. Следовательно, ранняя диагностика и лечение, предпринятые до 6 месяцев у детей с врожденным вывихом бедра, улучшают реабилитационный прогноз.

Влияние стадии врожденного вывиха бедра на исход лечения дисп-лазии статистически не подтверждено. У детей с врожденным вывихом бедра III, IV стадии реабилитационный прогноз был неблагоприятен: дети с III, IV стадиями врожденного вывиха бедра обращались в бюро МСЭ в 82,4%, с I и II стадиями - в 17,6%, хотя по данным литературы детей с врожденным вывихом бедра с I и II стадиями наблюдается значительно больше.

При поражении обоих суставов достоверно (0,01 < Р < 0,05) отмечены плохие исходы лечения и низкий реабилитационный потенциал. По полученным данным, диспластический коксартроз II и III стадии при последствиях лечения двустороннего врожденного вывиха бедра наблюдался в 60,5% случаев, а после лечения одностороннего врожденного вывиха бедра - в 27,2% случаев.

После консервативного лечения дегенеративные изменения в тазобедренном суставе отсутствовали или были минимальны (КА I ст.) в 20,4% случаев. Более чем у половины детей (52,6%) после оперативного лечения врожденного вывиха бедра явления коксартроза и структурные нарушения в головке бедра и своде вертлужной впадины не определялись или имелись начальные проявления коксартроза (КА I ст.).

Осложнения после лечения в виде рецидива вывиха или подвывихов, деформации и дистрофии головок бедренных костей наблюдались чаще после консервативного лечения в 47,7% случаев, после оперативного лечения в 15,8% случаях.

Выявлена достоверная зависимость (0,01 < Р < 0,05) тяжести проявления диспластического коксартроза тазобедренных суставов от сроков проведения хирургического вмешательства у детей. Раннее оперативное вмешательство (до 6 лет) улучшает и восстанавливает функцию тазобедренных суставов (дегенерация суставного хряща отсутствует в 51,6% случаев) и отдаляет сроки инвалидизации больных. На основании полученных данных, можно с высокой вероятностью (Р0<0,001) утверждать, что хирургическое вмешательство уменьшает выраженность анатомических изме-

нений в тазобедренных суставах и улучшает реабилитационный прогноз заболевания, что позволяет считать, что своевременно проведенное оперативное вмешательство является эффективным методом реабилитации больных с врожденным вывихом бедра в детском возрасте.

В то же время проведение хирургического вмешательства после 11 лет является паллиативным и компенсация функции тазобедренных суставов кратковременна, во всех случаях наблюдения имеются признаки дегенерации суставного хряща и в 75% развивается диспластический KA II стадии, что приводит к раннему нарушению компенсаторных механизмов и инвалидизации, ухудшая, таким образом, реабилитационный прогноз и снижая реабилитационный потенциал данной категории детей.

Укорочение конечности статистически достоверно (0,001 < Р < 0,01) увеличивало риск развития сколиотической деформации позвоночника. При наличии укорочения статический сколиоз наблюдался в 67,4%. Статический сколиоз у больных с врожденным вывихом бедра является проявлением срыва механизма компенсации и достоверно увеличивает инвали-дизацию больных (0,01 < Р < 0,05).

Функциональные нарушения в детском возрасте, ограничение сгибания, отведения и внутренняя ротация бедра, чаще отмечались после оперативных вмешательств (0,001 < Р < 0,01), что обусловлено травмати-зацией при хирургическом вмешательстве параартикулярных тканей и длительной иммобилизацией оперированной конечности.

Осложнения в виде подвывиха, дистрофии и деформации головки бедренной кости в возрасте до 8 лет и дегенерацию суставного хряща в старшем возрасте чаще определялись у больных, получивших консервативное лечение.

В четвертой главе рассмотрено состояние реабилитации и трудовой занятости инвалидов вследствие врожденного вывиха бедра у больных старше 18 лет по данным общих бюро МСЭ города Санкт-Петербурга.

Из освидетельствованных в общих бюро МСЭ 280 пациентов (81,6%) женщины и 63 (18,4%) мужчины. Основную группу больных составили люди в возрасте от 30 до 60 лет (75,2%). Средний возраст наблюдаемых больных составил 40 лет.

По данным исследования, из 343 обследованных в общих бюро МСЭ, консервативное лечение получили 226 человек (70,9%), у 108 человек выполнено хирургическое вмешательство - остеотомия тазового и бедренного компонентов сустава в различных сочетаниях и модификациях - 68 (21,3%), тотальное эндопротезирование - 40 (5,0%) человек, не получали лечения с формированием подвздошного вывиха 9 (2,8%) обследованных.

В диспластическом тазобедренном суставе, особенно после длительного или не законченного лечения, часто развивается деформирующий артроз. При рентгенологическом исследовании у лиц, обследованных в общих бюро МСЭ. получивших лечение по поводу врожденного вывиха бедра, чаще выявляется деформирующий артроз III стадии, что и обуславливает развитие выраженных нарушений статико-динамичес-кой функции у больных, появление у них ограничения жизнедеятельности и определение группы инвалидности (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных, освидетельствованных в общих бюро МСЭ по стадии коксартроза

Из 343 человек, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы, 152 (44,3%) не работали, 25 (7,2%) были заняты физическим трудом средней степени тяжести, 46 (13,5%) - легким физическим трудом, 76 (22,2%) - умственным трудом и 44 (12,8%) человек обучались. Средний возраст в группе неработающих составил 45,2 года, в группе лиц занятых в профессиях физического труда средней степени тяжести - 44,1 год, легкого физического труда - 41,7 года, в профессиях умственного труда - 40,4 года и среди учащихся - 20,4 года.

Статистический анализ полученных данных подтвердил влияние характера труда больных на развитие диспластического коксартроза с высокой достоверностью (Р < 0,001). Наибольшая достоверность полученных данных отмечена в группе учащихся (деформирующий артроз III и IVct. - 21,9%) и обусловлена молодым возрастом данной категории обследованных, средний возраст больных 20,4 года, что в 2 раза меньше,

чем в других группах больных.

Укорочение конечности у взрослых с последствиями лечения врожденного вывиха бедра достоверно утяжеляло течение дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренных суставах (0,01 < Р < 0,05).

4% 3%

6о /о

27% 'Н|СТ

□ II CT

□ IIICT

□ IVCT

У больных с последствиями врожденного вывиха бедра, обследованных в общих бюро МСЭ, I группа инвалидности определена в 1,3% наблюдений, II группа - в 40,4%, III группа - в 56,1% и в 2,2% группа инвалидности не установлена. Инвалидность в категории "инвалид с детства" определена 95 больным и 239 случаях - "общее заболевание".

При оценке влияния профессии на группу инвалидности установлено, что с высокой степенью достоверности (Р < 0,001) можно говорить о влиянии характера труда на группу инвалидности. Так, II группа инвалидности у больных, занятых в профессиях физического труда средней степени тяжести установлена в 33,3%, а при работе в сфере умственного труда - только в 23,4% случаев (несмотря на минимальные различия показателей артроза в тазобедренных суставах, что может говорить о более рациональном трудоустройстве инвалидов, работающих в сфере умственного труда).

Следовательно, больным молодого возраста следует рекомендовать выбор специальности в гуманитарной сфере, так как прослеживается отчетливая тенденция утяжеления группы инвалидности со временем у лиц, занятых в профессиях физического труда средней и даже легкой степеней тяжести.

Большое количество инвалидов третьей группы среди учащихся (76,1%), несмотря на умеренные проявления диспласгического коксартроза (диспла-стический коксартроз 1П стадии наблюдается только у 23,9% обследованных), обусловлено сложившимся порядком установления группы инвалидности на период обучения, что во многих случаях не учитывает функциональные и анатомические нарушения опорно-двигательного аппарата.

Одним из факторов, оказавших влияние на выбор профессии больных с врожденным вывихом бедра, оказался вид проведенного лечения. Результаты исследования подтверждают, что после хирургического лечения больные чаще выбирали профессии, которые не приводили к срыву компенсации функции (48,0% больных заняты в доступных видах труда после оперативного лечения и 35,8% больных после консервативного лечения). Следовательно, необходимо больше внимания уделять профессиональной ориентации больных с врожденным вывихом бедра при консервативных методах лечения.

Из 40 обследованных, у которых осуществлено эндопротезирова-ние тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза, оказалось 34 женщины и 6 мужчин. Срок после эндопротезирования от 1 года до 9 лет. Возраст инвалидов составил: от 18 до 39 лет 6 человек (15%), от 40 до 49 лет - 14 (35%), от 50 до 59 лег -13 (32,5%) и 60 лет и старше - 7 (17,5%) человек. Средний возраст больных 49,6 лет.

Эндопротезирование в основном проводится инвалидам в возрасте от 40 до 60 лет (67,5%), когда сохраняются компенсаторные резервы организма и больные после сложных оперативных вмешательств могут активно участвовать в общественной и в повседневной жизни, так как при адекватно функционирующем эндопротезе возможна частичная реабилитация. В то же время больным, которым в прошлом врожденный вывих бедра лечили с использованием хирургических методов, эндопротезирование в основном выполняется в возрасте до 50 лет (81,8%), а после консервативного лечения в возрасте старше 50 лет (62,1%).

У всех больных до операции наблюдался диспластический коксарт-роз не менее чем III ст. с болевым синдромом и выраженным нарушением сгатико-динамической функции. По рентгенологическим данным у больных с предшествующим эндопротсзированию хирургическим лечением вывиха в 100% случаев наблюдалась деформация тазового и бедренного компонентов тазобедренного сустава (особенно после повторных оперативных вмешательств), что значительно затрудняло проведение эндопро-тезирования и увеличивало сроки восстановления после операции (рис. 3).

Рис. 3. Эндопротезирование больной К. с выраженной деформацией бедренной кости после повторных оперативных вмешательств по

поводу ВВБ

После консервативного лечения выполнение эндопротезирования осложняет в основном плохое состояние вертлужной впадины, требующее во многих случаях дополнительного моделирования (рис. 4). В то время, как после хирургического лечения наблюдается деформация бедренной кости в результате чего затруднена установка бедренного компонента эндопротеза.

Рис. 4. Эндопротезирование больного П. после консервативного

лечения ВВБ

При сравнении показателей шкалы Харриса у больных после консервативного и оперативного лечения выявлено, что отличные и хорошие результаты получены: после консервативного лечения в 72,4% случаев, а после оперативного в 63,6%. Следовательно функциональное состояние больных после эндопротезирования с предшествующим консервативным лечением лучше чем у больных после хирургического лечения вывиха.

Инвалидами признаны 39 обследованных, один человек в бюро не обращался. Все обратившиеся в бюро МСЭ до эндопротезирования были признаны инвалидами. Первичная инвалидность представлена следующим образом: I группа инвалидности определена у 1 человека, II группа -у 16, III группа - у 21 человека и у 1 больного инвалидность определена в категории "ребенок инвалид". На момент осмотра при повторном освидетельствовании I группа инвалидности определена у 3 человек, II группа -у 23 и III группа - у 13 человек. Следовательно можно отметить, что не смотря на проведение реабилитационных мероприятий в виде эндопротезирования отмечается усиление группы инвалидности у больных с дисп-ластическим коксартрозом.

Продолжали работать после эндопротезирования 24 человека, в основном в профессиях 1 и 2 классов тяжести труда. Отказались от профессиональной деятельности 16 больных. Из 16 не работающих эндопротезирование до 2005 года выполнено 13 больным (81,2%), после

2005 года - 3 пациентам (18,8%). В группе работающих получена обратная зависимость - у 21 больного (87,5%) эндопротезирование выполнено после 2005 года и у 3 (12,5%) до 2005 года. Следовательно профессиональная реабилитация у больных после эндопротезирования в последние годы значительно улучшилась. Несмотря на это, тенденция к утяжелению группы инвалидности сохраняется.

Реабилитация - это целенаправленный процесс, который даёт возможность инвалиду достичь оптимального физического, умственного и социального уровня функционирования и изменить качество жизни. Важная роль в профилактике осложнений врождённого вывиха бедра принадлежит диспансерному наблюдению за больными и своевременной коррекции мероприятий по профориентации, медицинской и профессиональной реабилитации с учетом реабилитационного потенциала и прогноза. В основе реабилитационного прогноза лежит реализация реабилитационного потенциала - комплекса биологических, психофизиологических и личностных характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени компенсировать или устранить ограничения его жизнедеятельности.

Нами выделено 4 варианта реабилитационного прогноза: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный.

По данным наших исследований определение возможностей реабилитации больного с врождённой патологией тазобедренного сустава базируется, прежде всего, на оценке оперативного и консервативного лечения, сопоставлении тяжести исходной патологии, результатов проведённого лечения и данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения и позволяет с достаточной степенью вероятности прогнозировать дальнейшие изменения в тазобедренных суставах и статико-дина-мической функции.

Благоприятный прогноз можно ожидать в случаях изолированной дисплазии, поражение тазобедренных суставов проявляется умеренными морфологическими изменениями (I и II стадия врожденного вывиха бедра). При этом лечение начато до 6 месяцев (консервативное с применением щадящих методик или с последующей, при необходимости, вне-суставной коррекцией до 6 летнего возраста). В итоге лечения достигнута конгруэнтность и стабильность сустава. Признаки коксартроза до 18 летнего возраста отсутствуют, укорочение конечности и осложнения после лечения в виде статического сколиоза не определяются, а функция тазобедренного сустава и статико-динамическая функция нарушены в лёгкой степени и имеет место состояние относительной компенсации.

Работа таких людей может быть связана с умственным или легким физическим трудом, с отсутствием нагрузки на локомоторный аппарат, без воздействия вредных производственных и неблагоприятных климатических факторов.

Относительно благоприятный прогноз наблюдается, если имеется изолированная дисплазия (И и III стадия врожденного вывиха бедра). Лечение начато до 6 месяцев (консервативное с применением щадящих методик или с последующей внесуставной коррекцией до 6 летнего возраста). После лечения достигнута конгруэнтность и стабильность сустава. Определяются начальные проявления коксартроза (I ст.) у детей до 8 лет, укорочение конечности до 2 - х см. Вследствие укорочения конечности наблюдается сколиотическая деформация. Функция тазобедренного сустава и статико-динамическая функция нарушены в лёгкой степени. Больные могут выполнять работу связанную с легким физическим трудом, при отсутствии нагрузки на локомоторный аппарат, без воздействия вредных производственных и неблагоприятных климатических факторов.

Относительно благоприятное течение процесса отмечается также при наличии врожденного вывиха обоих бедер IV стадии (подвздошные вывихи) при отсутствии активного лечения в детском возрасте и работе в показанных условиях труда.

Сомнительный прогноз определяется при поражении обоих суставов с выраженными морфологическими изменениями (III, IV стадий врожденного вывиха бедра). Лечение начато до года, но сохраняется нестабильность сустава или его подвывих с необходимостью проведения повторных оперативных вмешательств, направленных на внесуставную коррекцию или при рецидиве вывиха после оперативного лечения и наличии препятствий для вправления, проведение внутрисуставных вмешательств. После повторных закрытых вправлений бедра с длительной гипсовой иммобилизацией. В возрасте до 18 лет признаки дегенерации суставного хряща (коксартроз II степени) могут появляться совместно с дегенеративно-дистрофическими поражениями контралатерального сустава или поясничного отдела позвоночника, укорочение конечности на 2 - 4 см и проявления сколиотической деформации. Статико-динамическая функция нарушена в умеренной степени с признаками субкомпенсации.

Работа во вредных условиях труда у больных с благоприятным прогнозом может так же провоцировать срыв компенсаторных механизмов.

Неблагоприятный прогноз с большой вероятностью можно ожидать при наличии сочетанной или множественной дисплазии с выраженными клинико-морфологическими изменениями, особенно при поздно начатом

лечении (в возрасте старше 1 года), а также после повторных внутрисуставных и дополнительных операций, проводимых в возрасте старше 1 1 лет. Эта вероятность усугубляется, если в суставе не достигнута конгруэнтность и имеются клинико-рентгенологические признаки нестабильности с необходимостью проведения паллиативных оперативных вмешательств, направленных на улучшение опороспособности конечности. Наличие деформирующего коксартроза III стадии в одном суставе и артроза I - II стадии в контралатеральном или смежном суставе, укорочение конечности более 4 см, а также наличие сколиотической деформации позвоночника с корешковой симптоматикой у детей до ] 8 лет. Выраженные нарушения функции сустава и статико-динамической функции сопровождаются явлениями декомпенсации и прогрессированием в динамике рентгенологических признаков коксартроза.

ВЫВОДЫ

1. По данным исследования в контингенте детей-инвалидов с врожденным вывихом бедра преобладают девочки (соотношение мальчики : девочки -1:3). Средний возраст детей составил 11,7 года, максимально е количество детей-инвалидов приходится на возраст от 14 до 18 лет. Среди детей-инвалидов с врожденным вывихом бедра большую долю составляют дети после оперативного лечения - 55,9%, после консервативного лечения - 43,1 %.

Среди взрослого населения, прошедшего освидетельствование в общих бюро МСЭ, также преобладают женщины, но соотношение мужчин и женщин 1 :4,5. Средний возраст инвалидов составил 40 лет. Удельный вес инвалидов вследствие врожденного вывиха бедра, получивших консервативное лечение равен 70,9%, хирургическое лечение - 21,3%, 2,8% больных лечения в детском возрасте не получали.

2. После хирургического лечения не установлена категория "ребенок-инвалид" в 15,8%, после консервативного лечения в 9,9% случаев от общего числа. У взрослых больных нарушение компенсации после хирургического лечения происходит раньше, чем после консервативного лечения. Первичная инвалидность определяется у больных после хирургического лечения врожденного вывиха бедра в 34,5 года, после консервативного в 41,4 года, но не смотря на более ранний срыв механизмов компенсации у оперированных больных, следует рекомендовать проведение хирургической коррекции врожденного вывиха бедра, так как хирургическое лечение способствует восстановлению функциональной активности ребенка и дает ему возможность интеграции в активную обще-

ственную жизнь в подростковом возрасте.

Эндопротезирование тазобедренных суставов является эффективным методом реабилитации больных с тяжелыми формами диспласти-ческого коксартроза. Всего эндопротезирование выполнено 11,7% больным, прошедшим освидетельствование в бюро МСЭ общего профиля Санкт-Петербурга в то время, как количество больных с диспластичес-ким коксартрозом III и IV стадий составляет 70,3%, что определяет необходимость увеличения региональной квоты на проведение эндопроте-зирования больным с диспластическим коксартрозом.

3. На тяжесть и время наступления инвалидности при врожденном вывихе бедра и дисплазии тазобедренных суставов влияют: поздняя диагностика и начало лечения, не обоснованно длительное лечение при помощи консервативных методик, применение повторных закрытых вправлений головки бедра, так как они в 41,7% осложняются деформацией и дистрофией головок бедренных костей; позднее проведение хирургического лечения врожденного вывиха бедра носит паллиативный характер и улучшает опороспособность конечности на небольшой срок; наличие укорочения конечности в 67,4% случаев у детей приводит к развитию статического сколиоза, а наличие сколиотической деформации позвоночника приводит к раннему нарушению механизмов компенсации и в 4,5 раза снижает процент реабилитации больных детей. Повторные хирургические вмешательства на тазобедренном суставе осложняют проведение эндоп-ротезирования у больных с врожденным вывихом бедра, что снижает эффективность реабилитации.

4. Осуществление диспансерного наблюдения за детьми с дис-плазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра недостаточен, так как даже при достижении правильного расположения элементов тазобедренного сустава в процессе роста ребенка и его жизнедеятельности состояние вертлужной впадины и головки бедра может изменяться. Если на первом этапе лечения последовательность этапов реабилитации стационар - санаторий - поликлиника соблюдаются довольно строго, то в последующем она нарушается и дети с указанной патологией как правило, не получают, санаторно-курортного лечения. Для взрослых инвалидов наиболее актуально проведение своевременного эндопротезиро-вания, так как проявления диспластического коксартроза III и IV стадий приводят к нагрузке на контралатеральный сустав и позвоночник. Потребность в проведении эндопротезирования у больных с диспластическим коксартрозом в 7 раз больше количества эндопротезирований, в настоящее время.

5. При составлении индивидуальной программы реабилитации инвалида с врожденным вывихом бедра и последствиями его лечения необходимо уделять особое внимание диспансерному наблюдению за такими больными, даже при условии благоприятного клинического прогноза, проведению курсов консервативного, противорецидивного и санаторно-курортного лечения не реже чем один раз в год, своевременному проведению хирургического лечения, как в детстве, так и эндопротезирова-ния у взрослых инвалидов, профориентации подростков и рациональному трудоустройству.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика оценки реабилитационного прогноза при врожденном вывихе бедра, предложенная нами используется в лечебном процессе и научных исследованиях в ФГУ "Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи".

2. При первичном освидетельствовании больных с врожденным вывихом бедра для оценки пространственных взаимоотношений структур тазобедренного сустава, в объем обследования необходимо включить ультрасонографическое и рентгенологическое исследования с целью уточнения прогноза заболевания и разработки индивидуальной программы реабилитации.

3. С целью унификации формулировки диагноза врожденного вывиха бедра в практике медико-социальной экспертизы следует применять классификацию врожденного вывиха бедра предложенную институтом им. Г.И. Турнера в нашей модификации. Сведения о срыве компенсаторных механизмов (деформирующий артроз, статический сколиоз и др.) указывать в осложнениях.

4. Детей с врожденным вывихом бедра, кроме больных с соче-танной или множественной дисплазией, не следует признавать инвалидами в возрасте до 1 года, так как в этом возрасте психомоторное развитие детей с врожденным вывихом бедра не отличается от здоровых детей и нет стойкого нарушения статико-динамической функции.

5. Поздняя диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года независимо от характера проводимого лечения обуславливает неясный прогноз заболевания и необходимость направления их на МСЭ для установления инвалидности и разработки реабилитационных мероприятий.

6. При составлении индивидуальной программы реабилитации

необходимо обращать особое внимание на компенсацию укорочения конечности, так как при укорочении конечности нарушается распределение нагрузки на суставы и формируется статическая сколиотическая деформация позвоночника.

7. Оценку результатов эндопротезирования целесообразно проводить с использованием шкалы Харриса, так как применение шкалы позволяет наиболее объективно оценить субъективные и клинические признаки после проведенного вмешательства в динамике.

8. При III - IV ст. диспластического коксартроза больным показано эндопротезирование тазобедренного сустава, предупреждающее срыв компенсации в контралатеральном и других суставах нижних конечностей, и развитие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.

9. Больным с врожденным вывихом бедра необходимо рекомендовать профессии 1 и 2 классов тяжести без длительных статических нагрузок, работа в противопоказанных условиях в 100% приводит к срыву компенсации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Спиридонов H.A. Экспертная оценка отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра / H.A. Спиридонов // Человек и его здоровье: Седьмой Российский национальный конгресс. - СПб., 2002. - С. 340.

2. Скляренко Р.Т. Методические подходы к формированию критериев ограничений жизнедеятельности и реабилитационного прогноза у детей с врожденным вывихом бедра: Методические рекомендации // Р.Т. Скляренко, С.Г. Городилов, А.И. Краснов, H.A. Спиридонов и др. // М.: ЦБНТИ., 2003.-34 с.

3. Спиридонов H.A. Инвалидность вследствие врожденного вывиха тазобедренных суставов у детей до 18 лет по данным педиатрических бюро МСЭ Санкт-Петербурга / H.A. Спиридонов // Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях: Мат. науч.-практ. конф. - СПб., 2003. - С. 21 - 22.

4. Спиридонов H.A. К вопросу о диагностике нарушения функции тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра в практике МСЭ / H.A. Спиридонов, Р.Т. Скляренко, С.Г. Городилов // МСЭ и реабилитация в педиатрии: Мат. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 55.

5. Спиридонов H.A. Структура инвалидности детей и подростков с врожденным вывихом бедра после консервативного и оперативного лече-

ния / H.A. Спиридонов, С.Г. Городилов, Т.Ю. Герасименко // МСЭ и реабилитация в педиатрии: Мат. науч.-практ. конф. - СПб., 2005. - С. 55 - 57.

6. Спиридонов H.A. Социальный стату с больных при врожденном вывихе бедра и последствиях его лечения по данным бюро МСЭ общего профиля города Санкт-Петербурга / H.A. Спиридонов, С.Г. Городилов // Человек и его здоровье: XI Российский национальный конгресс. -СПб., 2006. - С. 340.

7. Спиридонов H.A. Клинические и социальные последствия врожденного вывиха бедра/H.A. Спиридонов // Обзорная информация. -СПб., 2006.-21 с.

8. Спиридонов H.A. Анализ инвалидности детей и подростков, получавших лечение по поводу врожденного вывиха бедра по данным педиатрических бюро МСЭ города Санкт-Петербурга / H.A. Спиридонов // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов: Сборник науч. трудов. Выпуск № 8. - СПб., 2006. - С. 234 - 239.

9. Скляренко Р.Т. Роль профессиональных факторов в развитии диспластнческого коксартроза / Р.Т. Скляренко, H.A. Спиридонов, С.Г. Городилов // Вестник новых медицинских технологий. - 2007. № 4. С. 173 - 175.

10. Спиридонов H.A. Характеристика инвалидов с врожденным вывихом бедра, не лечившихся в детстве / H.A. Спиридонов, Р.Т. Скляренко // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии". 2008. Кемерово, ИД "Медицина и просвещение"-С. 103.

11. Спиридонов H.A. Анализ инвалидности больных после лечения врожденного вывиха бедра по данным общих бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга / H.A. Спиридонов, Р.Т. Скляренко // Травматология и ортопедия России, 2008, № 4, приложение - С. 138.

12. Спиридонов H.A. Реабилитация больных с диспластическим коксартрозом после тотального эндопротезирования тазобедренных суставов. /H.A. Спиридонов, Р.Т. Скляренко // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Тезисы XV Российского национального конгресса "Человек и его здоровье". Специальный выпуск, 2010, №3 (41) - С. 55 - 56.

Дисплазия тазобедренных суставов — наиболее распространенная хирургическая патология у детей и подростков, встречающаяся по данным различных авторов, в 0,7 — 2,5% случаев на 1000 новорожденных (Малахов O.A., Кралина С.Э., 2006). Согласно данным литературы, остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра как основная причина развития диспластического коксартроза варьирует от 10 до 60% (Богосьян А.Б., 2005; Шевцов В.И., Макушин В.Д., 2004).

Диспластический коксартроз — одно из наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофичесих заболеваний. В основе диспластического коксартроза лежит врожденное недоразвитие (дисплазия) тазобедренного сустава которое может проявиться уже в подростковом возрасте (Поздникин Ю.И., Камоско М.М., Поздникин И.Ю., 2005; Jasty et al., 1995).

У детей-инвалидов врожденная патология тазобедренных суставов и ее последствия в виде деформирующего коксартроза является ведущей причиной инвалидности среди всего множества поражений опорно-двигательной системы.

По данным литературы на 2000 год в 27 детских поликлиниках Санкт-Петербурга было зарегистрировано 20,2% больных с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов среди всей детской ортопедической патологии (Поздникин Ю.И., Соловьева С.К., Давыдова Т.А., 2002).

Проблема диспластического коксартроза и связанной с ним инвалидности, ее профилактика у лиц, перенесших консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра в детском возрасте, имеет большое медицинское и социальное значение. Даже при отличных результатах лечения врожденного вывиха бедра в последующем возрасте происходит срыв компенсаторных механизмов и развитие диспластического коксартроза.

Очевидно, что предупреждение развития дегенеративных процессов в измененном тазобедренном суставе необходимо начинать с момента выявления заболевания и продолжать на всех этапах медицинской и социальной реабилитации (Бахтеева Н.Х., Винокуров В.А., Норкин И.А., 2003).

Однако, несмотря на успехи в организации раннего выявления и лечения врожденной патологии тазобедренных суставов, сохраняется значительное количество детей с поздно диагностированным или не устраненным к 6-месячному возрасту вывихом бедра (Малахов O.A., Леванова И.В., Кралина С.Э., 2003).

Нерациональное трудоустройство, отсутствие профилактических этапов консервативного лечения и диспансерного наблюдения за больными (особенно больными трудоспособного возраста) усугубляет течение дегенеративно-дистрофического процесса в диспластическом тазобедренном суставе.

Развивающиеся дегенеративно-дистрофические процессы в тазобедренных суставах приводят в 60 — 70% случаев к снижению трудоспособности, а в 11 - 38% — к инвалидизации больных, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию к росту (Кисиль И.Ю., 1991; Миралимов М.М., 1992; Жаденов И.И., Ковалева И.Д., 2000; Атманский И.А., 2006).

Существует множество работ посвященных клинике, диагностике, консервативному и оперативному лечению врожденного вывиха бедра, а так же ближайшим результатам лечения. Однако, социальные последствия, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после лечения, возраст наступления, частота и тяжесть инвалидности, выраженность и характер ограничений жизнедеятельности больных с врожденным вывихом бедра, в доступной нам литературе отражены не достаточно или вовсе не описаны.

Широкая распространенность данной патологии, молодой возраст и раннее наступление инвалидности у больных, получавших консервативное и оперативное лечение, обуславливают актуальность изучаемой проблемы.

Цель исследования

На основе углубленного анализа медико-социальных и клинических аспектов инвалидности больных с врожденным вывихом бедра научно обосновать комплекс мер по совершенствованию системы их реабилитации на региональном уровне.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние и динамику первичной и повторной инвалидности больных с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

2. Разработать методику комплексной оценки ограничений жизнедеятельности больных после лечения по поводу врожденного вывиха бедра и критерии медико-социальной экспертизы при данной патологии.

3. Изучить потребность больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в мероприятиях, услугах и технических средствах реабилитации.

4. Осуществить анализ и дать оценку сложившейся системы комплексной реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге.

5. Разработать меры по совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Новизна исследования:

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые, на основе комплексного многопрофильного исследования, основанного на системном подходе, проведено углубленное изучение медико-социальных аспектов инвалидности у больных с врожденным вывихом бедра.

Определена медико-социальная характеристика первичной и повторной инвалидности больных с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

Определена потребность больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в мероприятиях, услугах, технических средствах реабилитации и реконструктивных операциях; осуществлен анализ и дана оценка сложившейся системы комплексной реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге.

Разработаны научно обоснованные меры по совершенствованию системы реабилитации больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Практическая значимость:

Практическая значимость работы вытекает из ее задач и заключается в разработке научно обоснованных мер по совершенствованию системы реабилитации и интеграции больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне, направленных на охрану их здоровья; обеспечение равного с другими людьми доступа к получению качественного современного образования, обеспечение прав инвалида на отдых и досуг; на предоставление инвалидам возможности трудовой занятости; в получении свободного доступа к объектам инженерной, транспортной и социальной инфраструктур, возможности участия в жизни общества.

Результаты комплексного медико-социального исследования инвалидности взрослого и детского населения являются информационной базой для органов исполнительной власти Санкт-Петербурга при разработке конкретных мероприятий по социальной защите инвалидов, при формировании комплексных целевых программ реабилитации инвалидов.

Выявленные данные о потребности инвалидов в различных мерах реабилитации могут быть использованы для принятия управленческих решений и развития сети реабилитационных учреждений и расширения спектра оказываемых ими услуг.

Результаты исследования являются информационной базой для органов социальной защиты населения, здравоохранения, образования, занятости, культуры и спорта при формировании региональных комплексных целевых программ по социальной поддержке инвалидов и их семей, а также для повышения эффективности индивидуальных программ реабилитации инвалидов.

Разработанные современные подходы к реабилитации и социальной интеграции инвалидов являются основанием для совершенствования социальной политики в отношении данной категории граждан на региональном уровне и создания оптимальных основ комплексного решения проблем реабилитации больных с врожденным вывихом бедра.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Результаты научного анализа первичной и повторной инвалидности больных с врожденным вывихом бедра в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

2. Структура потребности инвалидов вследствие врожденного вывиха бедра в мероприятиях, услугах, технических средствах реабилитации и реконструктивных операциях.

3. Методика комплексной оценки ограничений жизнедеятельности больных после лечения по поводу врожденного вывиха бедра и критерии медико-социальной экспертизы при данной патологии

4. Данные анализа сложившейся системы комплексной реабилитации инвалидов в городе Санкт-Петербурге за период 2002-2007 гг.

5. Меры по совершенствованию системы реабилитации и интеграции больных и инвалидов с врожденным вывихом бедра на региональном уровне.

Апробация и реализация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2001, 2004, 2005, 2007, 2008, 2009, 2010 г.г.), на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002), II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях» (2003), VIH Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2003), 1П межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (2005), на XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Лечение, медико-социальная экспертиза и реабилитация в ортопедии, нейрохирургии, ангиологии» (2008), на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2008) и на XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2010).

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре хирургии, МСЭ и реабилитации СПбИУВЭКа, активно применяются в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, других регионов РФ.

По материалам исследования опубликовано 13 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, и методические рекомендации, предназначенное для врачей специалистов службы медико-социальной экспертизы, врачей ортопедов-травматологов и врачей клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть работы изложена на 141 страницах, иллюстрирована 47 таблицами и 26 рисунками. Список литературы включает 102 русских и 42 иностранных источников.

Выводы

1. По данным исследования в контингенте детей-инвалидов с врожденным вывихом бедра преобладают девочки (соотношение мальчики : девочки —1:3). Средний возраст детей составил 11,7 года, максимальное количество детей-инвалидов приходится на возраст от 14 до 18 лет. Среди детей-инвалидов с врожденным вывихом бедра большую долю составляют дети после оперативного лечения — 55,9%, после консервативного лечения — 43,1%.

Среди взрослого населения, прошедшего освидетельствование в общих бюро МСЭ, также преобладают женщины, но соотношение мужчин и женщин 1 : 4,5. Средний возраст инвалидов составил 40 лет. Удельный вес инвалидов вследствие врожденного вывиха бедра, получивших консервативное лечение равен 70,9%, хирургическое лечение - 21,3%, 2,8% больных лечения в детском возрасте не получали.

2. После хирургического лечения не установлена категория "ребенок-инвалид" в 15,8%, после консервативного лечения в 9,9% случаев от общего числа. У взрослых больных нарушение компенсации после хирургического лечения происходит раньше, чем после консервативного лечения. Первичная инвалидность определяется у больных после хирургического лечения врожденного вывиха бедра в 34,5 года, после консервативного в 41,4 года, но не смотря на более ранний срыв механизмов компенсации у оперированных больных, следует рекомендовать проведение хирургической коррекции врожденного вывиха бедра, так как хирургическое лечение способствует восстановлению функциональной активности ребенка и дает ему возможность интеграции в активную общественную жизнь в подростковом возрасте.

Эндопротезирование тазобедренных суставов является эффективным методом реабилитации больных с тяжелыми формами диспластического коксартроза. Всего эндопротезирование выполнено 11,7% больным, прошедшим освидетельствование в бюро МСЭ общего профиля Санкт-Петербурга в то время, как количество больных с диспластическим коксартрозом III и IV стадий составляет 70,3%, что определяет необходимость увеличения региональной квоты на проведение эндопротезирования больным с диспластическим коксартрозом.

3. На тяжесть и время наступления инвалидности при врожденном вывихе бедра и дисплазии тазобедренных суставов влияют: поздняя диагностика и начало лечения, не обоснованно длительное лечение при помощи консервативных методик, применение повторных закрытых вправлений головки бедра, так как они в 41,7% осложняются деформацией и дистрофией головок бедренных костей; позднее проведение хирургического лечения врожденного вывиха бедра носит паллиативный характер и улучшает опороспособность конечности на небольшой срок; наличие укорочения конечности в 67,4% случаев у детей приводит к развитию статического сколиоза, а наличие сколиотической деформации позвоночника приводит к раннему нарушению механизмов компенсации и в 4,5 раза снижает процент реабилитации больных детей. Повторные хирургические вмешательства на тазобедренном суставе осложняют проведение эндопротезирования у больных с врожденным вывихом бедра, что снижает эффективность реабилитации.

4. Осуществление диспансерного наблюдения за детьми с дисплазией тазобедренных суставов и врожденным вывихом бедра недостаточен, так как даже при достижении правильного расположения элементов тазобедренного сустава в процессе роста ребенка и его жизнедеятельности состояние вертлужной впадины и головки бедра может изменяться. Если на первом этапе лечения последовательность этапов реабилитации стационар — санаторий — поликлиника собшодаются довольно строго, то в последующем она нарушается и дети с указанной патологией как правило, не получают, санаторно-курортного лечения. Для взрослых инвалидов наиболее актуально проведение своевременного эндопротезирования, так как проявления диспластического коксартроза III и IV стадий приводят к нагрузке на контралатеральный сустав и позвоночник. Потребность в проведении эндопротезирования у больных с диспластическим коксартрозом в 7 раз больше количества эндопротезирований, в настоящее время.

5. При составлении индивидуальной программы реабилитации инвалида с врожденным вывихом бедра и последствиями его лечения необходимо уделять особое внимание диспансерному наблюдению за такими больными, даже при условии благоприятного клинического прогноза, проведению курсов консервативного, противорецидивного и санаторнокурортного лечения не реже чем один раз в год, своевременному проведению хирургического лечения, как в детстве, так и эндопротезирования у взрослых инвалидов, профориентации подростков и рациональному трудоустройству.

Практические рекомендации

1. Методика оценки реабилитационного прогноза при врожденном вывихе бедра, предложенная нами используется в лечебном процессе и научных исследованиях в ФГУ «Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

2. При первичном освидетельствовании больных с врожденным вывихом бедра для оценки пространственных взаимоотношений структур тазобедренного сустава, в объем обследования необходимо включить ультрасонографическое и рентгенологическое исследования с целью уточнения прогноза заболевания и разработки индивидуальной программы реабилитации.

3. С целью унификации формулировки диагноза врожденного вывиха бедра в практике медико-социальной экспертизы следует применять классификацию врожденного вывиха бедра предложенную институтом им. Г.И. Турнера в нашей модификации. Сведения о срыве компенсаторных механизмов (деформирующий артроз, статический сколиоз и др.) указывать в осложнениях.

4. Детей с врожденным вывихом бедра, кроме больных с сочетанной или множественной дисплазией, не следует признавать инвалидами в возрасте до 1 года, так как в этом возрасте психомоторное развитие детей с врожденным вывихом бедра не отличается от здоровых детей и нет стойкого нарушения статико-динамической функции.

5. Поздняя диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года независимо от характера проводимого лечения обуславливает неясный прогноз заболевания и необходимость направления их на МСЭ для установления инвалидности и разработки реабилитационных мероприятий.

6. При составлении индивидуальной программы реабилитации необходимо обращать особое внимание на компенсацию укорочения конечности, так как при укорочении конечности нарушается распределение нагрузки на суставы и формируется статическая сколиотическая деформация позвоночника.

7. Оценку результатов эндопротезирования целесообразно проводить с использованием шкалы Харриса, так как применение шкалы позволяет наиболее объективно оценить субъективные и клинические признаки после проведенного вмешательства в динамике.

8. При П1 — IV ст. диспластического коксартроза больным показано эндопротезирование тазобедренного сустава, предупреждающее срыв компенсации в контралатеральном и других суставах нижних конечностей, и развитие дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника.

9. Больным с врожденным вывихом бедра необходимо рекомендовать профессии 1 и 2 классов тяжести без длительных статических нагрузок, работа в противопоказанных условиях в 100% приводит к срыву компенсации.