Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Клинические и социальные последствия и реабилитационный прогноз у больных врожденным вывихом бедра

На правах рукописи

Спиридонов Николай Андреевич

Клинические и социальные последствия и реабилитационный прогноз у больных врожденным вывихом бедра

14 00 22 - травматология и ортопедия

14.00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им Г И Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» и в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Бесаев Гиви Максимович

Скляренко Римма Тихоновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кейер Анатолий Николаевич Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация

ФГУ «Научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им Г. А Альбрехта Росздрава»

Защита диссертации состоится"__■-

на заседании диссертационного совета Д208 075.01 при ФГУ «РНИИТО им Р Р Вредена Росмедтехнологий»

адрес - 195427, Санкт-Петербург, ул Академика Байкова, 8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им Р Р Вредена

Автореферат разослан £

2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессо:

Кузнецов К А

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Диспластический коксартроз - одно из наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофичесих заболеваний В основе диспластического коксартроза лежит врожденное недоразвитие (дисплазия) тазобедренного сустава и которое может проявиться уже в подростковом возрасте (Корж А А с соавт , 1988, Самчуков М JI, Смирнова И Л , 1989, Крисюк А П , 1990, Поздникин Ю И , Камоско М М , Поздникин И Ю , 2005, Jasty et al, 1995)

У детей-инвалидов врожденная патология тазобедренных суставов и ее последствия в виде деформирующего коксартроза является ведущей причиной инвалидности среди всего множества поражений опорно-двигательной системы

По данным литературы на 2000 год, в 27 детских поликлиниках Санкт-Петербурга было зарегистрировано 20,2% больных с врожденным вывихом бедра и дисплазией тазобедренных суставов среди всей детской ортопедической патологии (Поздникин Ю И , Соловьева С К , Давыдова Т А,2002)

Проблема диспластического коксартроза и связанной с ним инвалидности, ее профилактика у лиц, перенесших консервативное и оперативное лечение врожденного вывиха бедра в детском возрасте, имеет большое медицинское и социальное значение Даже при отличных результатах лечения врожденного вывиха бедра в последующем возрасте происходит срыв компенсаторных механизмов и развитие диспластического коксартроза

Очевидно, что предупреждение развития дегенеративных процессов в измененном тазобедренном суставе необходимо начинать с момента выявления заболевания и продолжать на всех этапах медицинской и социальной реабилитации (Бахтеева Н X , Винокуров В А, Норкин И А, 2003)

Однако, несмотря на успехи в организации раннего выявления и лечения врожденной патологии тазобедренных суставов, сохраняется значительный процент детей с поздно диагностированным или не устраненным к 6-месячному возрасту вывихом бедра (Малахов О А, Леванова И В , Кралина С Э , 2003)

Нерациональное трудоустройство, отсутствие профилактических курсов консервативного лечения и диспансерного наблюдения за больными (особенно больными трудоспособного возраста) усугубляет течение дегенеративно-дистрофического процесса в диспластическом тазобедренном суставе

Развивающиеся дегенеративно-дистрофические процессы в тазобедренных суставах приводят в 60 - 70% случаев к снижению трудоспособности, а в 11 - 38% - к инвалидизации больных, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию к росту (Гринштейн Е Я,

Демина Э Н, Власова Е Б, 1989, Кулиш Н И, Мыхайлив В Т, Танькут В М , Филиппенко В А, 1990, Кисиль И Ю, 1991, Миралимов М М, 1992, Жаденов И И , Ковалева И Д, 2000)

Существует множество работ, посвященных клинике, диагностике, консервативному и оперативному лечению врожденного вывиха бедра, ближайшим результатам лечения Социальные последствия, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде после лечения, возраст наступления, частота и тяжесть инвалидности, выраженность и характер ограничений жизнедеятельности больных с врожденным вывихом бедра, в доступной нам литературе отражены недостаточно или вовсе не описаны

Широкая распространенность данной патологии, молодой возраст и раннее наступление инвалидности у больных, получавших консервативное и оперативное лечение, обуславливают актуальность изучаемой проблемы

Цель исследования

Целью настоящего исследования является разработка мер профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов с последствиями врожденного вывиха бедра

Задачи исследования

1 Провести клинико-экспертный анализ и изучить отдаленные результаты консервативного и оперативного лечения больных с врожденным вывихом бедра

2 Определить сроки срыва компенсации в зависимости от метода лечения и профессиональной ориентации больных с врожденным вывихом бедра

3 Изучить влияние клинических и социальных факторов на тяжесть и время наступления инвалидности у больных с врожденным вывихом бедра при применении консервативного и оперативного методов лечения

4 Разработать методику комплексной оценки ограничений жизнедеятельности больных после лечения по поводу врожденного вывиха бедра

5 На основании выработанных критериев дать научно-обоснованные рекомендации по реабилитации больных в различные сроки после консервативного и оперативного вправления врожденного вывиха бедра

Научная новизна исследования

1 Впервые разработана методика комплексной оценки последствий, возникающих в отдаленном периоде у больных после оперативного и консервативного лечения по поводу врожденного вывиха бедра

2 Впервые разработаны дифференцированные критерии оценки ограничений жизнедеятельности у больных с врожденным вывихом бедра в зависимости от возраста, начала лечения, вида и сроков проведения вправления, характера трудовой деятельности

3 Выявлены факторы, определяющие профессиональный реабилитационный прогноз у больных после оперативного и консервативного лечения врожденного вывиха бедра

4 Даны четкие научно-обоснованные рекомендации по медико-социальной экспертизе и реабилитации больных с врожденным вывихом бедра

5 Разработана классификация врожденного вывиха бедра по стадиям

Практическая значимость работы

1 Уточнены критерии ограничений жизнедеятельности у детей с врожденным вывихом бедра и с последствиями его консервативного и оперативного лечения

2 Разработана методика формирования реабилитационного прогноза в зависимости от метода проводимого лечения врожденного вывиха бедра и профессионального статуса больных

3 Использование в практике данных, полученных в результате исследования, позволит отдалить срыв компенсаторных механизмов статико-динамической функции и снизить инвалидизацию больных с врожденным вывихом бедра

Апробация работы

Результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Ученого совета и проблемной комиссии Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, на конференции молодых ученых СПбИУВЭКа (2001, 2004, 2005 г г), на VII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2002), II межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях» (2003), III межрегиональной научно-практической конференции «МСЭ и реабилитация в педиатрии» (2005) и на XI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2006)

Практическое использование результатов исследования

Методика оценки реабилитационного прогноза при врожденном вывихе бедра, предложенная нами и описанная в методическом пособии, используется в лечебном процессе и научных исследованиях в ФГУ «Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им Г И

5

Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу и учебный процесс на кафедре МСЭ при хирургических болезнях СПбИУВЭКа, активно применяются в практической деятельности учреждений медико-социальной экспертизы г Санкт-Петербурга и Ленинградской области, других регионов РФ

По материалам исследования опубликовано 8 научных работ и методическое пособие, предназначенное для врачей специалистов службы медико-социальной экспертизы, врачей ортопедов-травматологов и врачей клинико-экспертных комиссий лечебно-профилактических учреждений

Основные положения выносимые на защиту

> Раннее оперативное лечение больных врожденным вывихом бедра -основа профилактики дистрофии головки бедра и диспластического коксартроза

> Больные с врожденным вывихом бедра, установленным в возрасте старше 1 года, независимо от характера проводимого лечения подлежат направлению на медико-социальную экспертизу

> Оценку трудоспособности больных с врожденным вывихом бедра целесообразно проводить на основе предложенной классификации и реабилитационного прогноза

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Текст иллюстрирован 21 рисунком и 47 таблицами Библиографический указатель включает 138 работы, из которых 96 отечественных и 42 - зарубежных авторов

Материалы и методы исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения 421 больного с врожденным вывихом бедра в бюро МСЭ общего профиля 319 человек и в педиатрических бюро 102 человека Возраст больных составил от 1 года до 65 лет Консервативное лечение получали 270 человек, оперативное лечение предпринято у 141 больного У 9 пациентов, не лечившихся в детстве, сформировался подвздошный вывих бедра

По данным Н В Корнилова с соавт (2005) приводится 5-ти степенная классификация вывиха Мы предлагаем рассматривать различные формы вывиха как последовательный, стадийный процесс, что позволяет конкретизировать экспертную оценку и прогноз при проведении МСЭ

Мы выделили следующие стадии развития врожденной дисплазии тазобедренных суставов

I стадия - неустойчивое бедро,

II стадия - подвывих,

III стадия - надацетабулярный вывих,

IV стадия - подвздошный вывих

Согласно усовершенствованной классификации распределение детей по стадии врожденной дисплазии тазобедренных суставов в педиатрических бюро МСЭ представлено в таблице 1

Таблица 1

Распределение по стадиям дисплазии тазобедренных суставов на момент начала лечения.

Стадия дисплазии Абсолютное число %

I 6 5,9

II 12 11,8

III 79 77,4

IV 5 4,9

ИТОГО 102 100

Обследование больных проводилось в бюро МСЭ общего и педиатрического профиля города Санкт-Петербурга

Методы исследования

Для выполнения поставленных задач использованы клинический, рентгенологический, социально-гигиенический, методы с выкопировкой данных из официальной медицинской и учетно-отчетной документации БМСЭ, которые дополнены клинико-экспертным, социологическим методом с анкетированием больных после лечения врожденного вывиха бедра, математико-статистическая обработка полученных данных

Клиническое обследование проводилось по общей схеме с учетом предъявляемых жалоб, оценки степени ограничения подвижности и контрактур, хромоты, необходимостью пользоваться дополнительными средствами опоры, выраженностью гипотрофии мышц конечности на стороне поражения, степени укорочения конечности, состояния обоих тазобедренных суставов и пояснично-крестцового отдела позвоночника

Антропометрия проводились по общепринятой методике (Маркс ВО, 1978) Амплитуды движений в тазобедренных суставах оценивали в позе Томаса с согнутой в коленном суставе и прижатой к животу контралатеральной нижней конечностью Угломером измеряли максимальный объем возможных движений - сгибания, разгибания,

приведения, отведения, внутренней и наружной ротации Степень контрактуры определяли по сумме баллов в зависимости от величины ограничения движений по сравнению с нормой Такой подход обеспечивал объективную картину, чем сравнение степени ограничения амплитуды движений в пораженном тазобедренном суставе с амплитудой движений в контралатеральном суставе, так как при врожденном вывихе бедра часто встречается двухсторонний характер поражения

Уменьшение амплитуды движений не более чем на 10% от нормы оценивали как незначительное нарушение функции поражённого сустава Ограничение объема движений в тазобедренном суставе проводилось при помощи бальной оценки на основании параметров приведенных в таблице 2

Таблица 2

Характеристика степени ограничений подвижности тазобедренного

сустава (в баллах).

Направление движений Объем движений в норме Ограничение подвижности и оценка ее в баллах

1 балл 2 балла 3 балла

Сгибание (от 180°) 70° 20° 21-35° 36° и более

Разгибание (от 180°) 195° 25° 26 - 40° 41° и более

Отведение (от 0°) 45° 15° 16-30° 31° и более

Приведение (от 0°) 40° 15° 16-30° 31° и более

Наружная ротация (от 0°) 40° 10° 11-25° 26° и более

Внутренняя ротация (от 0° 30° 10° 11 - 20° 21° и более

При умеренной контрактуре сумма баллов не превышала 8, при выраженной контрактуре сумма баллов составляла от 9 до 14, более 15 баллов - значительно выраженная контрактура

Разницу в длине нижних конечностей, устанавливали путем измерения

- истинная длина нижних конечностей - измерялось расстояние между большим вертелом бедренной кости и внутренней лодыжкой,

- величина относительного укорочения - производилось измерением расстояния от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки

Рентгенологические методы исследования

Осуществляли обзорную рентгенографию таза и тазобедренных суставов, а также рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника во фронтальной и боковой проекциях в положении больного стоя и лежа, что позволяло характеризовать состояние позвоночника и оценить степень компенсации статико-динамической функции

Стадию дегенеративно-дистрофического поражения определяли по классификации Н С Косинской (1961)

1 стадия характеризуется снижением высоты суставной щели на 1/3 от нормы, начальными проявлениями субхондрального склероза наиболее нагружаемых участков сочленяющихся костей, краевыми костными разрастаниями, не выходящими за пределы хрящевой губы

При II стадии определяются значительное снижение высоты рентгенологической суставной щели (от 1/3 до 2/3 от нормы), при этом она бывает сужена неравномерно, выраженные краевые костные разрастания вокруг суставной впадины и головки и субхондральный остеосклероз, формирование кистевидных образований в сочленяющихся костях

При III стадии высота суставной щели менее 1/3 от нормы Отмечаются выраженная деформация сустава, уплощение суставных поверхностей эпифизов, грубые краевые костные разрастания, увеличивающие площадь опоры, могут быть «суставные мыши» и окостеневшие участки суставной капсулы, субхондральные кисты с прорывом их в полость сустава

При IV стадии наблюдаются еле заметная рентгенологическая суставная щель, обширные краевые костные разрастания, остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей, множество кистевидных образований и выраженный остеопороз сочленяющихся костей, причем деформация сустава сопровождается подвывихом (Коссинская НС, 1961) На основании жалоб пациента, данных осмотра, функциональных проб, рентгенологического исследования выделяют четыре степени нарушения статико-динамической функции (Скляренко Р Т , Рак С А, Алиев ГА и др, 2002) незначительное, умеренное, выраженное и значительно выраженное нарушение статико-динамической функции

Статистика

Для оценки достоверности полученных результатов проведена статистическая обработка материалов исследования При помощи статистической программы STATISTICA 6 0 произведен расчет критерия согласия Пирсона для оценки меры соответствия (расхождения) полученных эмпирических данных

у

Содержание работы

В педиатрических бюро МСЭ освидетельствованы лица в возрасте до 18 лет из них 77 (75,5%) девочек и 25 (24,5%) мальчиков Средний возраст составил 11,7 года Из освидетельствованных в общих бюро МСЭ 261 (81,8%) пациент женщины и 58 (18,2%) мужчины Средний возраст наблюдаемых больных составил 40 лет

Вывих обоих бедер у обследованных больных наблюдался в 247 случаях (58,7%), поражение только левого сустава наблюдалось в 103 случаях (24,5%), а поражение только правого - в 71 наблюдениях (16,8%) Из 102 обследованных в педиатрических бюро МСЭ оперативно лечились 57 детей (55,9%), консервативное лечение предпринято у 44 (43,1%), 1 ребенок лечения не получал (таблица 3 и 4)

Таблица 3

Методы консервативного лечения, примененные у обследованных

детей

Методы консервативного лечения, примененного у обследованных больных Абсолютное число %

Функциональные шины 25 56,8

Закрытое вправление 12 27,3

Этапное гипсование 3 6,8

Лейкопластырное вытяжение 4 9,1

Всего 44 100

Таблица 4

Методы хирургического лечения примененные у обследованных

детей

Методы хирургического лечения, примененного у обследованных больных Абсолютное число %

Открытое вправление 9 15,8

Корригирующая остеотомия бедра 19 33,3

Открытое вправление + корригирующая остеотомия бедра 4 7,0

Открытое вправление + корригирующая остеотомия бедра + пластика крыши вертлужной впадины 8 14,0

корригирующая остеотомия бедра + пластика крыши вертлужной впадины 14 24,6

Другие 3 5,3

Всего 57 100

ю

Среди обследованных в педиатрических бюро МСЭ инвалидность в категории ребенок-инвалид определена у 89 (87,3%) детей, не установлена

В детском возрасте к обращению в бюро МСЭ педиатрического профиля чаще приводят осложнения после проведенного лечения в виде подвывихов и деформаций головок бедренных костей или быстрое прогрессирование диспластического коксартроза в пораженном тазобедренном суставе (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных, освидетельствованных в педиатрических бюро МСЭ в соответствии с дегенеративно-дистрофическими изменениями в тазобедренных суставах.

При обращении в педиатрические бюро МСЭ детей, страдающих врожденным вывихом бедра, для определения категории «ребенок-инвалид» установлено, что соотношение методов лечения (консервативное - оперативное) примерно одинаково, с небольшим преобладанием детей после оперативного лечения (55,9%), в то время как в общих бюро МСЭ значительно преобладают пациенты после консервативных методов лечения (70,9%). По нашему мнению, это объясняется тем, что диспансерное наблюдение за пациентами после консервативного лечения систематически не проводилось. Они обращаются к врачу уже при явных проявлениях декомпенсации (диспластический КА III, IV стадий наблюдается в 71,7%). Пациенты после оперативного лечения наблюдаются систематически, регулярно получают профилактическое противорецидивное лечение, и явления декомпенсации у них встречается реже (диспластический КА III, IV стадий развился в 61,8% наблюдений).

При обследовании детей, обратившихся в педиатрические бюро МСЭ, выявлено, что на развитие осложнений после лечения врожденного вывиха бедра оказывают влияние возраст, в котором диагностировано заболевание и начато лечение, стадия врожденного вывиха бедра (нами предложена 4-х стадийная классификация врожденного вывиха бедра, удобная для использования в экспертной практике для оценки прогноза

-у 13 (12,7%).

□ без изменений ■ Коксартроз I ст

□ Коксартроз II ст ШКоксартроз III ст S3 подвывих

Шдеформация

И

развития заболевания), количество пораженных тазобедренных суставов, метод проведенного лечения, степень укорочения конечности

По нашим данным, лучшие результаты лечения дисплазии тазобедренных суставов получены, если диагностика заболевания и начало лечения состоялись в возрасте до 6 месяцев При этом дегенерация суставного хряща отсутствует или минимальна (КА I стадии) в 60,7% наблюдений В то же время при диагностике и начале лечения заболевания в возрасте старше 7 месяцев во всех случаях наблюдений зарегистрированы явления диспластического коксартроза, а в 66,7% был зарегистрирован коксартроз II стадии уже в возрасте до 18 лет Следовательно, ранняя диагностика и лечение, предпринятые до 6 месяцев, у детей с вровденным вывихом бедра, улучшают реабилитационный прогноз заболевания

Влияние стадии врожденного вывиха бедра на исход лечения дисплазии статистически не подтверждено У детей с врожденным вывихом бедра Ш, IV стадии реабилитационный прогноз был неблагоприятен дети с III, IV стадиями врожденного вывиха бедра встретились в бюро МСЭ в 82,4%, с I и II стадиями - в 17,6%, хотя по данным литературы детей с врожденным вывихом бедра I и II стадиями наблюдается значительно больше

При поражении обоих суставов достоверно (0,01 < Р < 0,05) отмечены плохие исходы лечения и низкий реабилитационный потенциал По полученным данным, диспластический коксартроз II и III стадии при последствиях лечения двустороннего врожденного вывиха бедра наблюдается в 60,5% случаев, а после лечения одностороннего врожденного вывиха бедра - только в 27,2% случаев

После консервативного лечения дегенеративные изменения в тазобедренном суставе отсутствуют, или они минимальны (КА I ст.) в 20,4% случаев В то же время у детей после оперативного лечения врожденного вывиха бедра явления коксартроза и структурные нарушения в головке бедра и своде вертлужной впадины не определяются, или имеются начальные проявления КА (КА I ст) у 52,6% детей

Осложнения после лечения в виде рецидива вывиха или подвывихов, деформации и дистрофии головок бедренных костей наблюдались чаще после консервативного лечения - 47,7% случаев После оперативного лечения - в 15,8% случаях

На основании полученных данных, можно с высокой вероятностью (Р0<0,001) утверждать, что хирургическое вмешательство уменьшает выраженность анатомических изменений в тазобедренных суставах и улучшает реабилитационный прогноз заболевания, что позволяет считать, что своевременно проведенное оперативное вмешательство является эффективным методом реабилитации больных с врожденным вывихом бедра в детском возрасте

Получена достоверная зависимость (0,01 < Р < 0,05) тяжести проявления диспластического коксартроза тазобедренных суставов от

сроков проведения хирургического вмешательства у детей Раннее оперативное вмешательство (до 6 лет) улучшает и восстанавливает функцию тазобедренных суставов (дегенерация суставного хряща отсутствует в 51,6% случаев) и отдаляет сроки инвалидизации больных В то же время как проведение хирургического вмешательства после 11 лет является паллиативным и компенсация функции тазобедренных суставов кратковременна (во всех случаях наблюдения имеются признаки дегенерации суставного хряща и в 75% это диспластический КА II стадии), что приводит к раннему срыву компенсаторных механизмов и инвалидизации, ухудшая, таким образом, реабилитационный прогноз и снижая реабилитационный потенциал больных детей

Укорочение конечности статистически достоверно (0,001 < Р < 0,01) увеличило риск развития сколиотической деформации позвоночника При наличии укорочения статический сколиоз наблюдается в 67,4% Статический сколиоз у больных с врожденным вывихом бедра является проявлением срыва механизма компенсации и достоверно увеличивает инвалидизацию больных (0,01 < Р < 0,05)

Укорочение конечности у взрослых с последствиями лечения врожденного вывиха бедра достоверно утяжеляло течение дегенеративно-дистрофического процесса в тазобедренных суставах (0,01 < Р < 0,05)

Функциональные нарушения в детском возрасте, ограничение сгибания, отведения и внутренняя ротация бедра, чаще наблюдались после оперативных вмешательств (0,001 < Р < 0,01), что можно связать с травматизацией при хирургическом вмешательстве параартикулярных тканей и длительной иммобилизацией оперированной конечности

В то же время осложнения в виде подвывиха, дистрофии и деформации головки бедренной кости в возрасте до 8 лет и дегенерацию суставного хряща в старшем возрасте чаще наблюдали после консервативного лечения

По данным исследования, из 319 обследованных в общих бюро МСЭ консервативное лечение получили 226 человек (70,9%), у 84 человек выполнено хирургическое вмешательство - остеотомии тазового и бедренного компонентов сустава в различных сочетаниях и модификациях - 68 (21,3%), тотальное эндопротезирование - 16 (5,0%) человек, не получали лечения с формированием подвздошного вывиха 9 (2,8%) обследованных

В диспластическом тазобедренном суставе, особенно после длительного или не законченного лечения, часто развивается деформирующий артроз Как видно из рисунка 2, при рентгенологическом исследовании у лиц, обследованных в общих бюро МСЭ, получивших лечение по поводу врожденного вывиха бедра, чаще выявляется деформирующий артроз III стадии, что и обуславливает развитие выраженных нарушений статико-динамической функции у больных, появление у них ограничения жизнедеятельности и определение группы инвалидности

Рис. 2. Распределение больных, освидетельствованных в общих бюро МСЭ по стадии коксартроза.

Из 319 человек, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы, 141 (44,2%) не работали, 23 - были заняты трудом средней степени тяжести, 43 - занимались легким трудом, 71 - умственным трудом и 41 человек учились. Средний возраст в группе неработающих составил 45,2 года, в группе лиц занятых в труде средней степени тяжести - 44,1 год, в легком физическом труде - 41,7 года, в умственном труде -40,4 года и среди учащихся - 20,4 года (таблица 4).

Таблица 4

Распределение больных в соответствии с тяжестью

выполняемого труда.

Тяжесть труда Абсолютное число %

Средний степени тяжести 23 7,2

Легкий физический 43 13,5

Умственный 71 22,3

Учащиеся 41 12,8

Не работают 141 44,2

Всего: 319 100

Статистический анализ полученных данных подтвердил влияние характера труда больных на развитие диспластического коксартроза с высокой достоверностью (Р < 0,001). Наибольшая достоверность полученных данных отмечена в группе учащихся (деформирующий артроз III и IVct. - 21,9%) и связана с молодым возрастом в данной категории обследованных (средний возраст больных 20,4 года, что в 2 раза меньше, чем в других группах больных).

У больных с последствиями врожденного вывиха бедра обследованных в общих бюро МСЭ I группа инвалидности определена у 4 (1,3%) человек, II группа - у 129 (40,4%), III группа - у 179 (56,1%) и у 7 человек (2,2%) группа инвалидности не установлена. 89 больным группа

инвалидности определена в категории «инвалид с детства» и 223 - «общее заболевание»

При оценке влияния профессии на группу инвалидности установлено, что с высокой степенью достоверности (Р < 0,001) можно говорить о влиянии характера труда на группу инвалидности Так, П группа инвалидности в профессиях средней степени тяжести установлена в 33,3%, а при работе в сфере умственного труда - только в 23,4% случаев (несмотря на минимальные различия показателей артроза в тазобедренных суставах, что может говорить о рациональном трудоустройстве инвалидов работающих в сфере умственного труда)

Следовательно, больным молодого возраста следует рекомендовать выбор специальности в гуманитарной сфере, так как прослеживается отчетливая тенденция утяжеления группы инвалидности со временем у лиц занятых в труде средней и даже легкой степеней тяжести

Большое количество инвалидов третьей группы среди учащихся (76,1%), несмотря на умеренные проявления диспластического коксартроза (диспластический коксартроз III стадии наблюдается только у 23,9% обследованных), объяснимо сложившимся порядком установления группы инвалидности на период обучения, что во многих случаях не учитывает функциональные и анатомические нарушения опорно-двигательного аппарата

Одним из факторов, оказавших влияние на выбор профессии больных с врожденным вывихом бедра, оказался вид проведенного лечения Результаты исследования подтверждают, что после хирургического лечения больные чаще выбирали профессии, которые не приводили к срыву компенсации функции (48,0% больных заняты в доступном труде после оперативного лечения и 35,8% больных после консервативного лечения) Следовательно, необходимо больше внимания уделять профессиональной ориентации больных с врожденным вывихом бедра при консервативных методах лечения

Реабилитация - это целенаправленный процесс, который дает возможность инвалиду достичь оптимального физического, умственного и социального уровня функционирования и изменить качество жизни Важная роль в профилактике осложнений врожденного вывиха бедра принадлежит диспансерному наблюдению за больными и своевременной коррекции мероприятий по профориентации и медицинской и профессиональной реабилитации с учетом реабилитационного потенциала и прогноза В основе реабилитационного прогноза лежит реализация реабилитационного потенциала - комплекс биологических, психофизиологических и личностных характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени компенсировать или устранить ограничения его жизнедеятельности

Мы выделили 4 варианта реабилитационного прогноза благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный

По данным наших исследований определение, возможностей реабилитации больного с врожденной патологией тазобедренного сустава базируется, прежде всего, на оценке оперативного и консервативного лечения, сопоставление тяжести исходной патологии, результатов проведенного лечения и данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения и позволяет с достаточной степенью вероятности прогнозировать дальнейшие изменения в тазобедренных суставах и статико-динамической функции

Благоприятный прогноз можно ожидать в тех случаях, когда изолированная дисплазия (поражение тазобедренных суставов) проявляется умеренными морфологическими изменениями (I и II стадия врожденного вывиха бедра) При этом лечение начато до 6 месяцев (консервативное с применением щадящих методик или с последующей, при необходимости, внесуставной коррекцией до 6 летнего возраста) В итоге лечения достигнута конгруэнтность и стабильность сустава Признаки коксартроза до 18 летнего возраста отсутствуют, укорочение конечности и осложнения после лечения в виде статического сколиоза не определяются, а функция тазобедренного сустава и статико-динамическая функция нарушены в легкой степени и имеет место состояние относительной компенсации Работа таких людей должна быть связана с умственным или легким физическим трудом, с отсутствием нагрузки на локомоторный аппарат, без воздействия вредных производственных и неблагоприятных климатических факторов

Относительно благоприятный прогноз наблюдается, если имеется изолированная дисплазия (П и III стадия врожденного вывиха бедра) Лечение начато до б месяцев (консервативное с применением щадящих методик или с последующей внесуставной коррекцией до 6 летнего возраста) После лечения достигнута конгруэнтность и стабильность сустава Определяются начальные проявления коксартроза (I ст ) у детей до 8 лет, укорочение конечности до 2 - х см Вследствие укорочения конечности наблюдается сколиотическая деформация Функция тазобедренного сустава и статико-динамическая функция нарушены в легкой степени Работа связана с легким физическим трудом, при отсутствии нагрузки на локомоторный аппарат, без воздействия вредных производственных и неблагоприятных климатических факторов

Относительно благоприятное течение процесса так же будет наблюдаться при наличии врожденного вывиха обоих бедер IV стадии (подвздошные вывихи) при отсутствии активного лечения в детском возрасте и работе в показанных условиях труда

Сомнительным прогноз оказывается при поражении обоих суставов с выраженными морфологическими изменениями (III, IV стадий врожденного вывиха бедра) Лечение начато до года, но сохраняется нестабильность сустава или его подвывих с необходимостью проведения повторных оперативных вмешательств направленных на внесуставную коррекцию или при рецидиве вывиха после оперативного лечения и наличии препятствий для вправления проведение внутрисуставных вмешательств После повторных закрытых вправлений бедра с длительной гипсовой иммобилизацией В возрасте до 18 лет признаки дегенерации суставного хряща (коксартроз II степени) могут появляться совместно с дегенеративно-дистрофическими поражениями контралатерального сустава или поясничного отдела позвоночника, укорочение конечности на 2 - 4 см и проявления сколиотической деформации Статико-динамическая функция нарушена в умеренной степени с признаками субкомпенсации

Работа во вредных условиях труда у больных с благоприятным прогнозом может так же провоцировать срыв компенсаторных механизмов

Неблагоприятный прогноз с большой вероятностью можно ожидать при наличии сочетанной или множественной дисплазии с выраженными клинико-морфологическими изменениями, особенно при поздно начатом лечении (в возрасте старше 1 года), а также после повторных внутрисуставных и дополнительных операций, проводимых в возрасте старше 11 лет Эта вероятность усугубляется, если в суставе не достигнута конгруэнтность и имеются клинико-ренттенологические признаки нестабильности с необходимостью проведения паллиативных оперативных вмешательств, направленных на улучшение опороспособности конечности Наличие деформирующего коксартроза П1 стадии в одном суставе и артроза I - II стадии в контралатеральном или смежном суставе, укорочение конечности более 4 см, а также наличие сколиотической деформации позвоночника с корешковой симптоматикой у детей до 18 лет Выраженные нарушения функции сустава и статико-динамической функции сопровождаются явлениями декомпенсации и прогрессированием в динамике рентгенологических признаков коксартроза

Выводы

1 После хирургического лечения полная реабилитация детей составила 15,8%, после консервативного лечения - 9,9%, что говорит об эффективности проведения оперативных методов лечения детей с врожденным вывихом бедра

2 Раннее оперативное вмешательство (до 6 лет) приводит к полному восстановлению функции тазобедренных суставов в 51,6% случаев, а у 48,4% больных отдаляет сроки инвалидизации больных, улучшая, таким образом, реабилитационный прогноз

3 Хирургическое вмешательство после 11 лет носит паллиативный характер, не предотвращает дегенерацию суставного хряща и в 75% случаев приводит к срыву компенсаторных механизмов и инвалидизации больных

4 Частым осложнением повторных закрытых вправлений является деформация и дистрофия головок бедренных костей (41,7%), что приводит к срыву компенсаторных механизмов, раннему появлению признаков диспластического коксартроза и выходу на инвалидность

5 Укорочение конечности в 67,4% случаев у детей приводит к развитию статического сколиоза, а наличие сколиотической деформации позвоночника приводит к раннему срыву механизмов компенсации и в 4,5 раза снижает процент полной реабилитации больных детей

6 Несвоевременная коррекция трудовой деятельности у больных после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра уже к 44 годам в 39,1% случаев приводит к срыву механизмов компенсации и установлению II группы инвалидности

Практические рекомендации

1 При первичном освидетельствовании больных с врожденным вывихом бедра для оценки пространственных взаимоотношений структур тазобедренного сустава в объем обследования необходимо включить ультрасонографическое и рентгенологическое исследования с целью уточнения прогноза заболевания и разработки реабилитационных мероприятий (составления индивидуальной программы реабилитации)

2 С целью унификации формулировки диагноза врожденного вывиха бедра в практике медико-социальной экспертизы следует применять классификацию врожденного вывиха бедра, предложенную ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им Г И Турнера Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» в нашей модификации Сведения о срыве компенсаторных механизмов (деформирующий артроз, статический сколиоз и др) указывать в осложнениях

3 Детей с врожденным вывихом бедра, кроме больных с сочетанной или множественной дисплазией, не следует признавать инвалидами в возрасте до 1 года, так как в этом возрасте психомоторное развитие детей с врожденным вывихом бедра не отличается от здоровых детей, и нет стойкого нарушения статико-динамической функции

4 Поздняя диагностика врожденного вывиха бедра у детей старше 1 года, независимо от характера проводимого лечения, обуславливает неясный прогноз заболевания и необходимость направления их на МСЭ для установления инвалидности и разработки реабилитационных мероприятий

5 При составлении индивидуальной программы реабилитации необходимо обращать особое внимание на компенсацию укорочения конечности, так как при укорочении конечности нарушается распределение нагрузки на суставы и формируется статическая сколиотическая деформация позвоночника

6 Необходимо больше внимания уделять профессиональной ориентации после консервативного лечения больных с врожденным вывихом бедра, так как ошибочный выбор профессии может привести к быстрому прогрессированию заболевания Правильно выбранная профессия в условиях легкого физического и умственного труда без длительных статических нагрузок у больных после консервативного и оперативного лечения врожденного вывиха бедра способствует продлению периода компенсации функции опоры и движения без развития артроза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Скляренко Р Т Роль профессиональных факторов в развитии диспластического коксартроза / Р Т Скляренко, Н А, Спиридонов, С Г Городилов // Вестник новых медицинских технологий - 2007 № 4 С 173-175

2 Спиридонов Н А Экспертная оценка отдаленных результатов лечения врожденного вывиха бедра /НА Спиридонов // Человек и его здоровье Седьмой Российский национальный конгресс - СПб , 2002 - С 340

3 Спиридонов Н А Социальный статус больных при врожденном вывихе бедра и последствиях его лечения по данным бюро МСЭ общего профиля города Санкт-Петербурга /НА Спиридонов, С Г Городилов // Человек и его здоровье XI Российский национальный конгресс - СПб, 2006 - С 340

4 Методические подходы к формированию критериев ограничений жизнедеятельности и реабилитационного прогноза у детей с врожденным вывихом бедра Метод рекомендации / М-во труда и социального развития РФ, [Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов, Составили РТ Скляренко, С Г Городилов, А И Краснов, Н.А Спиридонов и др ] - М ЦБНТИ, 2003 - 34 с

5 Спиридонов Н А Инвалидность вследствие врожденного вывиха тазобедренных суставов у детей до 18 лет по данным педиатрических бюро МСЭ Санкт-Петербурга / НА Спиридонов // Актуальные проблемы заболеваемости, инвалидности и реабилитации детей в современных условиях Мат науч -практ конф - СПб, 2003 — С 21 — 22

6 Спиридонов НА К вопросу о диагностике нарушения функции тазобедренного сустава при врожденном вывихе бедра в практике МСЭ / Н А Спиридонов, Р Т Скляренко, С Г Городилов // МСЭ и реабилитация в педиатрии Мат науч -практ конф - СПб , 2005 - С 55

7 Спиридонов Н А Структура инвалидности детей и подростков с врожденным вывихом бедра после консервативного и оперативного лечения /НА Спиридонов, С Г Городилов, Т Ю Герасименко // МСЭ и реабилитация в педиатрии Мат науч-практ конф - СПб , 2005 - С 55 -57

8 Спиридонов Н А Клинические и социальные последствия врожденного вывиха бедра /НА Спиридонов // Обзорная информация - СПб , 2006 -21 с

9 Спиридонов Н А Анализ инвалидности детей и подростков, получавших лечение по поводу врожденного вывиха бедра по данным педиатрических бюро МСЭ города Санкт-Петербурга /НА Спиридонов II Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов Сборник науч трудов Выпуск № 8 - СПб , 2006 - С 234 - 239

Подписано в печать 17 03.2008 Объем-1,0 печ л. Тираж 100 экз Заказ №121 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ-Р», СПб, пер Гривцова 6 Б Лицензия ГЩД № 69-338 от 12 02.99г.