Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальное обоснование первичной профилактики сахарного диабета 2-го типа

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Светлана Михайловна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПЕРВИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ САХАРНОГО ДИАБЕТА

ТИПА 2

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования»

Научный руководи!ель:

доктор медицинских наук, профессор Кальченко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кувакин Владимир Иванович;

доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична.

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И И. Мечникова».

Защита состоится « $$>» _2005 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 215.002.12 при Военно-медицинской академии им С.М. Кирова (194044, г Санкг-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М Кирова

Автореферат разослан «_»__2004 г.

Ученый секрегарь диссертационного совета Иванников Ю Г

2006-4 271{

АШОЧЬ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы. Всемирна организация здравоохранения считает, что сахарный диабет типа 2 приобрел сейчас в мире характер эпидемии Двадцать лет назад им страдало более 30 млн жителей планеты, а теперь это число увеличилось в 5 раз Ожидается, что к 2025 г число больных сахарным диабетом типа 2 возрастет до 300 млн

По данным обращаемости в Российской Федерации зарегистрировано около 1млн 700 тысяч больных сахарным диабетом типа 2 Эта болезнь в 2,5-3 раза чаше регистрируется у женщин и развивается преимущественно у лиц в возрасте 40 лет и старше Однако, истинная заболеваемость сахарным диабетом значительно выше, и, по проведенным расчетам, реальное количество больных сахарным диабетом должно составлять 6-8 млн человек Эти данные базируются на основе проведенных эпидемиологических исследований в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других городах Российской Федерации (Дедов И И., 1989, Балаболкин М И., 2000)

Сахарный диабет типа 2 является одной из серьезных проблем общественного здоровья и здравоохранения, поскольку уровень заболеваемости им во многом определяется образом жизни населения, ведет к ранней инвалидизации и повышенной смертности из-за развития сосудистых осложнений, в основном, в виде гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и нарушения мозгового кровообращения В частности, последние у больных сахарным диабетом отмечаются в 10 раз, нефропатия — в 12 раз, гангрена с ампутацией конечностей в 20 раз чаще, чем среди населения в целом (Васюткова J1.A ,2000) Общество слепых в России на 60-80 процентов состоит из больных сахарным диабетом.

Сессия Всемирной организации здравоохранения признала в 1989 году, что сахарный диабет является дорогостоящей болезнью, сопровождающейся серьезными осложнениями, включая слепоту, а также болезни сердца и почек На сессии было отмечено, что диабет уже сейчас представляет собой тяжкое бремя для экономики стран и служб здравоохранения и что масштабы этой проблемы расширяются, особенно в развивающихся странах Стоимость медицинского обслуживания больных сахарным диабетом типа 2 возрастает по мере увеличения частоты осложнений со стороны почек, глаз, нижних конечностей, а также инфекций Поэтому государствам - членам было предложено произвести оценку серьезности проблемы сахарного диабета на национальном уровне и осуществить соответствующие меры по профилактике диабета и борьбе с ним Рекомендовано обратить внимание на разработку и реализацию интегрированных программ профилактики сахарного диабета на региональных уровнях.

На необходимость продолжения научных исследований по исследованию факторов риска сахарного диабета типа 2 указано в 727 техническом докладе ВОЗ (1987), так как с точки зрения экспертов ВОЗ первичная профилактика этой болезни еще нуждается в научном обосновании. Наряду с этим в «Руководящих принципах для развития наииона|ьр<№.1ф^пш«мь!i по сахарному диа-

i 'библиотека f 1

бс-у», подготовленных экспертами ВОЗ (1991), заостряется внимание на том, что факторы риска сахарного Оиабета типа 2 могут варьировать в разных популяциях, что, в частности, преопопагает актуальность провеоения региональных исслеоований по научному обоснованию первичной профилактики этого типа сахарного диабета

7 октября 1996 г Правительство РФ утвердило Федеральную целевую программу «Сахарный диабет» Одним из акцентов, сделанных в данной программе, является необходимость научного обоснования и оптимизации первичной и вторичной профилактики сахарного диабета

В последние годы опубликован ряд научных монографий, посвященных сахарному диабету, как отечественных ученых - Дедов И И., Фадеев В В (1998), Балаболкин МИ (2000), Давидович M Г (2000), Громнацкий НИ (2002), так и зарубежных (Уоткинс П Дж, 2000; Helmut Sch, 2001, Frison R„ 1995).

Ведущие диабетологи страны интегрировали в своих публикациях достижения отечественной и зарубежной наук в области профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета При этом во всех монографиях обстоятельно излагаются проблемы и технологии вторичной профилактики (раннее выявление больных и динамическое наблюдение за ними) и третичной профилактики (реабилитация) В разделах, посвященных этиологии данного заболевания, как аксиома, указывается на наследственную предрасположенность, избыточную массу тела и ожирение, реже - курение и еще реже - гипокинезию как факторы риска сахарного типа 2.

Наряду с этим, в диссертационных исследованиях последних двух десятилетий, посвященных социально-гигиеническим детерминантам сахарного диабета типа 2 (Шуст Г М„ 1998, Малахин Е С., 1999, Ходыкин Л.А., 1999; Рябов Т.И., 2002), не комплексно, а только избирательно изучались некоторые факторы риска данной патологии

Таким образом, при безусловной важности для общества сахарного диабета типа 2 как проблемы медико-социальной, до настоящего времени не проводилось научных исследований, в которых бы с позиции системного подхода на основании современной методологии были изучены медико-социальные ас-посты заболеваемости сахарного диабета типа 2 как предпосылок комплексного планирования первичной профилактики этой патологии

Цель исследования:

с позиции системного подхода выявить факторы риска, достоверно влияющие на развитие сахарного диабета типа 2, и разработать модель многофакторной межсекторалыюй первичной профилактики этой болезни

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи

- изучение распространенности известных и потенциальных факторов риска сахарного диабета типа 2 на репрезентативных выборках из> -чаемой и контрольной групп.

- выделение достоверных факторов риска сахарного диабета типа 2 с измерением их информативности;

- изучение сочетаемости сахарного диабета типа 2 с другими хроническими неинфекционными болезнями,

- разработка научно - обоснованной модели многофакторной межсекторальной программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2

Научная новизна.

По единой методике у мужчин и женшин проанализированы и определены достоверно значимые факторы риска сахарного диабета типа 2, проведено их ранжирование по информативности на индивидуальном и популяционном уровнях; оценены показатели относительного и атрибутивного риска изученных факторов; впервые выявлены 14 факторов риска сахарного диабета типа 2

Опираясь на результаты собственных исследований и с учетом данных предшествующих научных исследований по предупреждению сахарного диабета типа 2 разработана и предложена практическому здравоохранению модель многофакторной межсекторальной программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования могут быть приняты за основу разработки региональных проблемно-целевых программ первичной профилактики сахарного диабета типа 2.

Ранжирование поведенческих факторов риска сахарного диабета типа 2 по информативности позволяют определять приоритеты в гигиеническом обучении и воспитании населения, направленные на первичную профилактику сахарного диабета типа 2

Полученные данные позволяют актуализировать содержание учебного процесса в учреждениях среднего медицинского образования и в высших учебных заведениях до- и последипломного образования по профилактике сахарного диабета типа 2.

Апробация и реализация работы

Основные положения и результаты исследования обсуждались и реализованы:

- на научно-практической конференции, посвященной 300 - летию Санкт-Петербурга ( апрель 2003 г ), «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний».

на заседании проблемной комиссии «Гигиена, общественное здравоохранение » медицинское образование» СПб МАЛО на межкафедральном совещании кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением и кафедры информатики и управления в медицинских системах СПб МАПО;

подготовлены «Методические рекомендации по первичной профилактике сахарного диабета типа 2 в Республике Татарстан» (приложение 1), результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (приложение 2) и в работу Центра медицииской профилактики г Набережные Челны (приложение 3)

По материалам диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту:

- развитие сахарного диабета типа 2 детерминируется 44 факторами риска у мужчин и 45 - у женщин;

- наличие желчнокаменной или мочекаменной болезней у мужчин повышает риск развития сахарного диабета типа 2 соответственно в 2,47 и в 2,17 раза; наличие язвенной болезни желудка и 1 2-перстной кишки увеличивает риск развития сахарного диабета у мужчин в 1,71 раза, а у женщин - в 1,76 раза, гипертоническая болезнь повышает риск развития сахарного диабета у мужчин в 1,39 раза, у женщин - в 1,61 раза;

- модель межсекторальной программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2 базируется на результатах исследования и может быть использована для разработки региональных программ

Личный вклад автора в проведенное исследование Автором лично определена тема исследования, самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежнэй литературы по изучаемой проблеме Автор участвовала в разработке накопителей первичной информационной базы данных и сборе информации (личное участие - 80%) Программа статистической обработки материала и сама обработка проводилась с участием автора (доля личного участия- 85%) Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научным руководитглем Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично (доля личного участия -95%).

Структура и объем диссертации диссертация изложена на 151 странице машинописи и включает введение, четыре главы собственных исследований, выводы, практические рекомендации Работа иллюстрирована 20 таблицами,

имеет 5 приложений (39 с ) Библиографический указатель содержит 87 отечественных и 104 иностранных источника

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, показаны научная новизна, практическая значимость работы и представлены положения, выносимые на защиту

В первой главе на основе изучения данных отечественной и зарубежной литературы рассматриваются различные аспекты изучения этиологии сахарного диабета типа 2 Представлен аналитический обзор научных публикаций на эту тему за последние десять лез Отмечены основные исследования, направленные на научное обоснование первичной профилактики сахарного диабета типа 2

Сделан вывод, что в доступной литературе практически отсутствует информация о проведении медико-социальных исследований, в которых с позиции системного подхода была бы изучена факторная обусловленность сахарного диабета типа 2.

Вторая глава содержит описание материалов и методов исследования.

По состоянию на 1 января 2002 года на диспансерном учете в эндокринологическом кабинете поликлиники № 4 г Набережные Челны состояло 979 больных сахарного диабета типа 2 В исследуемую выборку было включено 650 больных. Их отбор осуществлен пропорционально обшей структуре состоящих на учете больных с учетом пола и возраста

Контрольная группа также состояла из 650 человек, при формировании которой был использован метод уравновешенных групп по двум признакам -полу и возрасту (Шиган E.H., 1977).

В комплексных медико-социальных исследованиях при решении вопроса об оптимальном объеме выборки принято использовать уже заранее рассчитанное примерное необходимое число наблюдений в зависимости от желаемой точности (Медик В.А., Юрьев В.К., 2003) Исходя из таблицы, приведенной указанными авторами в своей монографии, величина нашей выборки позволяет говорить об исследовании повышенной точности, когда доверительный коэффициент более двух.

Для формирования первичной информационной базы были разработаны накопители медико-социальных данных, которые заполнялись на каждую единицу наблюдения выборки анкеты - вопросники «Условия и образ жизни больного сахарным диабетом типа 2» - для изучаемой и «Условия и образ жизни» - для контрольной групп

Анкета-вопросник включает в себя 71 закрытый вопрос, в том числе по характеру градаций альтернзтивных и многоальтернативных - 29, ранговых -15 и номинальных - 27.

При разработке анкеты - вопросника для больных сахарным диабетом типа 2 учтена одна из часто встречающихся ошибок в социально-гигиенических исследованиях, связанной с опросом единиц наблюдения включение в состав анкеты характеристик факторов образа и условий жизни, присущих опраши-

ваемым на момент проводимого исследования, что приводит к получению «отклоняющихся» парадоксальных результатов

Сбор первичной статистической информации проводился медицинскими работниками поликлиники Это были преимущественно эндокринологи и участковые терапевты, которые предварительно получили инструктаж по методике заполнения накопителей информации и алгоритмам коммуникации с опрашиваемыми.

Работа по выкопировке данных из амбулаторных карт и носителей информации в регистре «Сахарный диабет», заполнение анкет - вопросников находилось под постоянным наблюдением и выборочным контролем автора исследования

Базовая статистическая обработка первичной информации была проведена на ПК с применением специально разработанной программы, создание двух массивов данных, получение таблиц одномерных и двумерных распределений, вычисление коэффициентов корреляции и их ошибок, расчет показателей относительного (ОР) и атрибутивного риска (АР)

Получение статистически достоверных показателей ОР и АР позволило в дальнейшем подойти научно обоснованно к разработке мероприятий первичной профилактики сахарного диабета типа 2 как в «стратегии высокого риска», так и в «популяционной стратегии» Кроме этого, важен тот факт, что коэффициенты относительного и атрибутивного риска являются количественными показателями информативности признака, под которой в социально-гигиенических исследованиях понимается степень влияния того или иного фактора риска на возникновение результирующего признака (Игнатьева Р.К и др., 1981) Ранжирование же признаков по информативности позволяет выявить приоритеты и снизить размерность факторного пространства (пространства признаков) путем исследования информативности каждого признака по отношению к результирующему, что исключает вероятность включения малоинформативных признаков в программы профилактических вмешательств

В третьей главе изложены результаты исследования факторов риска сахарного диабета типа 2 Установлено 44 статистически достоверных факторов риска у мужчин и 45 - у женщин Анализ информативности этих факторов и, по -возможности, логическую интерпретацию связей между факториальными и результирующим фактором проведен, разделив все факторы риска на три группы управляемые, условно управляемые и неуправляемые Хотя такое распределение и является в некоторой степени условным, однако оно наиболее соответствует достижению поставленной перед исследованием цели.

Управляемые - это, как правило, психологически детерминированные (поведенческие) факторы риска, наличие или отсутствие которых в образе жизни человека зависит от его медико-гигиенической культуры, от его знаний о том, в какой степени ему известна причастность этих переменных его поведения к развитию заболеваний, а главное, от его убеждения в необходимости исключений их из своей жизни.

Основные управляемые факторы риска сахарного диабета типа 2 представлены в таблице 1

Таблица 1

Основные управляемые факторы риска и их значимость для индивидуальной первичной профилактики сахарного диабета типа 2 \ мужчин и женщин

Мужчины

ОР Рм

Злоупотребление алкоголем

5,31 1

Масса тела больше , 2.78 2

ОР Женщины

5,27 Предпочтение мяса

_др прод питания |

4,36 Злоупотребление алкоголем

Задержка полового развития 2,63 '3 1 3 1,80 ( Масса тела больше | |нормы

Пассивное курение 2.29 \4 4 1,80 Пассивное курение

Предпочтение мяса др. прод питания 2,20 ¡5 5 1,72 Прием пиши 1-2 раза в день

Прием пищи 1 -2 раза в день 1,73 6 6 1,52 Неуд питание матери во время беременности

Курение 1,69 7 7 1,38 Тип личности «А»

Гипокинезия 1,43 8 8 1,25 Гипокинезия

Неуд, питание матери во время беременности 1,44 9 9 1.22 Задержка полового развития

Тип личности «А» 1,40 10

* - ранговые места

Ведущим фактором риска сахарного диабета типа 2 у мужчин является злоупотребление алкоголем; у женщин этот фактор риска занимает второе место в ранжированном по информативности ряду.

Сила влияния на развитие сахарного диабета типа 2 алкоголя зависит от частоты (количества) его употребления У мужчин информативность показателя ОР по этому фактору возрастает от 2,31 при употреблении алкоголя не чаще 1 раз в месяц до 5,31 - при ежедневном; у женщин - от 2,51-2.69 до 4,36 «при отсутствии» контроля за частотой употребления алкоголя

Следующим по значимости фактором риска сахарного диабета типа 2 являются избыточная масса тела и ожирение.

Частота различных степеней ожирения у мужчин и женщин в выборках оказалась недостаточной для того, чтобы обеспечить достаточное математическое наполнение графоклеток тетрахорических таблиц связи Это не позволило нам получить подтверждение статистически достоверного влияния отдельных степенен ож1грения на развитие сахарного диабета типа 2. хотя такая зависимость четко установлена другими авторами

Показателем характеризующим задержкх полового созревания > мужчин, принято считать появление потребности в бритье волос на лиие в возрасте 20 лет и позднее Этот фактор \ мужчин и задержка формирования устойчивого менструального цикла у женщин, расцениваемые Богдановичем B.J1 (1977) как дисгармоничные нарушения в период голового созревания, являются, как видно из таблицы 4, факторами риска сахарного диабета типа 2

Прием пищи 3 и менее раз в день, по нашим данным, является фактором риска изучаемой патологии, также как и других болезней органов пищеварения Трехразовое питание как социально детерминированное является наиболее часто встречающимся вариантом частоты приема пищи (Р=0,47) не согласуется с генотипическим и филогенетическим механизмами Большие перерывы в еде приводят к нарушению регулярности выделения соответствующих ферментов, обуславливая в той или иной мере нарушения метаболических процессов и способствуя возникновению предпосылок к развитию ряда заболеваний органов пищеварения, включая и сахарный диабет типа 2.

Friedman М и Rosenman R N (1959) сформулировали гипотезу о личностных особенностях поведения, выделив тип «А» или «В» Под поведением типа «А» понимается образ жизни, для которого характерно чрезмерное соперничество, стремление к успеху, агрессивность, ускорение обычной деятельности, беспокойство, враждебность, настороженность, ч^ство борьбы с постоянной нехваткой времени Люди, относящиеся к типу «В», чаще спокойны, уравновешены, не работают сверхурочно, достаточно внимглия уделяют отдыху

Поскольку поведение, характерное для личностей типа «А», является фактором риска сахарного диабета типа 2 (у мужчин ОР=1,40, у женщин -1,38), возможна модификация поведения посредством психологического консультирования с целью смягчения этого фактора риска.

Одной из особенностей выборки нашего исследования является низкая частота курения среди женщин, что и не позволило получить достоверных данных о влиянии курения на развитие у них сахарного диабета типа 2

Однако, при этом мы получили достоверные данные о влиянии пассивного курения на развитие сахарного диабета типа 2 как у мужчин, так и у женщин Специалисты, проведя анализ сигаретного дыма, установили, что та его часть, которая выделяется непосредственно в воздух с противоположного конца сигареты, содержит больше ядовитых веществ, чем поток дыма, выдыхаемого курящим В ней содержится в 5 раз больше СО, в 3 раза больше дегтя и никотина, в 4 раза больше бензпирена и в 46 раз больше аммиака

Польза отказа от курения становится очевидной только спустя 5 лет после прекращения курения, когда риск развития сахарного диабета типа 2 у бросивших курить сравнивается с риском для лиц, никогда не куривших

По единодушному мнению всех ученых, занимавшихся проблемами профилактики сахарного диабета типа 2, снижение двигательной активности является фактором риска данной болезни Об этом свидетельствуют и результаты нашего исследования мужчины, которые не занимались никакими видами фи-

зкческих нагрузок, в 1,43 раза чаше страдали сахарным диабетом типа 2 по сравнению с прочими, а женщины - в 1,25 раза

Упомянем еще несколько управляемых пищевых факторов риска, не внесенных в таблицу 1

Увлечение мужчин острой пищей создает предпосылки к повышенному риску сахарного диабета типа 2 ОР= 1,33. однако I<2 У женщин отмечена обратная тенденция

Среди напитков достоверно снижает развитие сахарного диабета предпочтение чая как у мужчин (ОР=0,54,1=3,68), так и у женщин (0Р=0,53,1=5,97) «Пусковым механизмом» развития сахарного диабета типа 2 могут быть острые отрицательные эмоциональные переживания (ОР у мужчин равен 1,47 и } женщин - 1,78)' смерть близких, крупные конфликты на работе или дома и пр.

Наиболее значимыми хроническими стрессорами являются жена дня мужчин, родители для обоих полов, проживание отдельно от детей В то же время хорошие отношения с соседями и сотрудниками на работе снижают риск развития сахарного диабета типа 2 у женщин в 1,9 и в 1,7 раза соответственно

Мужчины и женщины, которые совершенно удовлетворены взаимоотношениями в браке, чаще болели сахарным диабетом по сравнению с прочими (мужчины' ОР=1,31; 1=2,5; женщины ОР=1,20, 1=2,56). Не исключено что эта связь опосредована избыточной массой тела или ожирением

Как считают психологи, адекватной реакцией на отрицательные эмоциональные воздействия являются активное обсуждение возникающих проблем с людьми, которым мы доверяем, активное наступательное отношение к трудностям и конфликтам, а не безразличие и капитуляция перед ними Результаты данного исследования подтверждают эту точку зрения: те из мужчин, которые во время отрицательно-эмоциональных нагрузок «замыкались в себе», имели повышенный риск развития сахарного диабета типа 2 в 1,25 раза У мужчин, которые в момент острых отрицательно-эмоциональных нагрузок стремились поделиться с кем-то («выговориться») риск развития сахарного диабета был ниже по сравнению с прочими типами реакций в 1,22 раза (1=2,01), а у женщин - в 1,26 раза (1=4,08). У женщин фактором риска является проявление «агрессивности» в таких ситуациях (ОР=1,22)

В анкете -вопроснике, примененной при сборе первичной информации, было предусмотрено 17 потенциальных факторов риска сахарного диабета типа 2 - химических и физических вредных производственных факторов Однако, ни в одном случае, ни у женщин, ни у мужчин не было получено достоверных связей между этими факторами и развитием сахарного диабета типа 2

Из числа переменных производственно-организационного характера достоверными факторами риска оказались работа сидя по сравнению с теми, кто в процессе работы стоял или ходил Вероятно, «сидячая» работа больше способствовала появлению избыточной массы тела или ожирения Не исключено что в этой ситуации свое неблагоприятное воздействие на организм оказывала и гипокинезия

Трехсменная работа на непрерывных производствах может быть организована двояко последовательно (скользящий график) или понедельно Если сам факт работы в три смены повышает риск развития сахарного диабета типа 2 у мужчин в 1,39 раза, то работа по скользящем}' графику в сравнении с понедельным также является фактором риска как у мужчин (ОР=1,19), так еще белее информативным у женщин (ОР=1,84)

В группу условно управляемых факторов включены те, которые при определенных обстоятельствах, усилиях людей, которым присуще наличие данных переменных, и при активном участии врачей, могут быть смягчены или элиминированы Но такое идеальное совпадение интересов случается не столь часто Однако не учитывать наличие этих факторов риска при решении задач первичной профилактики сахарного диабета типа 2 было бы не правильно (таблица 2).

Таблица 2

Основные условно управляемые факторы риска сахарного диабета типа 2 у

мужчин и женщин

Мужчины ОР Рм ь Рм ОР Женщины

Желчнокаменная болезнь 2,47 1 1 2,04 Операции по поводу травм

Мочекаменная болезнь 2,17 2 2 1,76 Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

Женатые 2,07 3 3 1,71 Полостные операции

Операции по поводу травм 1,83 4 4 1,70 Болезни щитовидной железы

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 1,71 5 5 1,61 Гипертоническая болезнь

Полостные операции 1,60 6 6 1,48 Пять и более беременностей 1

Второй раз в браке 1,41 7 7 1,28 Второй раз в браке '

Гипертоническая болезнь 1,39 8 х \ * 8 1,27 Аборты 1 1

9 1,25 Замужние |

Из представленных в таблице 2 факторов риска преобладают хронические неинфекционные болезни Анализ всех факторов показывает существенные различия факторов риска по полу и по силе их влияния на развитие сахарного диабета типа 2 у мужчин и женщин Общими для обоих полов являются 6 факторов риска Только для мужчин статистически достоверными факторами риска являются желчнокаменная и мочекаменная болезни; только для женщин - болезни щитовидной железы и пять и более беременностей

В медицинской практике давно сформировалось представление о сингро-гши как о закономерно частом сочетании определенных болезней ("Крылов А А , 1988) Однако, для организаторов профилактической работы важно знать, "что первично, что вторично" По нашим данным, болезни, указанные в таблице 2. предшествуют развитию сахарного диабега типа 2 и должны расцениваться как его факторы риска.

Перенесенные операции по поводу травм или болезней брюшной полости, являющиеся факторами риска сахарного диабета типа 2, можно расценивать как острые сверхсильные стрессоры, подчас переходящие в хронические

Исследования у женщин психических реакций на аборт, проведенные в последние годы в разных странах, показали, что он является одним из сильнейших стрессообразующих ф.жторов Э"о в такой же, если не в большей степени, относится и к родам

В целом женщины, имевшие беременность, имеют меньший риск развития сахарного диабета типа 2 по сравнеь ию с не беременевшими при одной-трех беременностях почти в два раза Одьако, уже после 4-х беременностей появляется тенденция риска сахарного диабгта (ОР=1,14, к2), а после 5-ти - риск сахарного диабета достоверно увеличивается в 1,48 раза

Аналогичная зависимость выявлена и при изучении влияния родов на развитие сахарного диабета типа 2 при 2-х родах по сравнению с прочими риск ниже в 1,19 раза, а при 4-х родгх - увеличивается в 1,49 раза.

На развитие сахарного диабета типа 2 оказывает влияние и семейное положение. Так, женатые мужчины (ОР=1,25) и замужние женщины (ОР=2,07) чаще болеют изучаемой болезнью, чем не состоящие в браке.

Наличие или отсутствие неуправляемых факторов риска детерминировано программой онтогенеза каждого отдельно взятого индивида или свершившимся событием в прошлом Они регистрируются как факт, который не подвержен изменению ни поведением человека, ни влиянием среды обитания

При планировании попупяционной стратегии первичной профилактики исключается необходимость знаний о неуправляемых факторах риска сахарного диабета типа 2 и силе их влияния. Однако, эти данные необходимы участковым терапевтам, врачам общей практики/семейным врачам, которые при формировании группы повышенного риска по сахарном} диабету обязаны учитывать и отягощенность людей неуправляемыми факторами риска (таблица 3)

Таблица 3

Основные неуправляемые факторы риска сахарного диабета типа 2 у мужчин и

женшин

Мужчины ОР |Рм Рм 1 ОР , Женщины

Сахарный диабет у матери 1,89 1 1 1,93 Сахарный диабет у матери

Сахарный диабет у отца 1,84 2 2 1,76 J Сахарный диабет 1 v отца

Шатены 1,82 3 |3 ! 1,51 1 Шатенки

Резус-фактор крови (+) 1,75 4 V 4 1,39 Национальность-русские

Возраст матери старше 36 лет 1,39 5 5 1,37 Возраст матери старше 36 лет

Группа крови А(11) 1,29 6 и/ \ 6 1,33 Группа крови 0(1)

Национальность-русские 1,27 7 / \ 7 1,30 Резус-фактор крови (-)

8 1,29 Возраст отца старше 36 лет

Анализ данных по наследственной предрасположенности, о чем свидетельствуют показатели таблицы 3, указывает на более высокую передачу сахарного диабета типа 2 потомству от матерей по сравнению с отцами

Результаты исследования с высокой степенью достоверности устанавливают наличие влияния как групп крови, так и резус-фактора крови на возникновение изучаемой болезни.

Фактором риска сахарного диабета типа 2 является также возраст родителей при рождении Возраст матери в 36 лет и старше при рождении становится фактором риска сахарного диабета типа 2 Такая зависимость установлена как для мужчин, так и для женщин. Такая же закономерность выявлена и в связи возраста отца и развития сахарного диабета типа 2, но только для женщин В доступной нам литературе мы не встречали данных о наличии связи между этими переменными.

Кроме указанных в таблице 3 неуправляемых факторов риска выявлен еще ряд признаков, повышающих риск развития сахарного диабета типа 2.

В частности, мужчины, родившиеся первыми, в 1,28 раза (1=2,52) чаще заболевают сахарным диабетом по сравнению с родившимися позднее. У женщин такой зависимости не получено.

У мужчин ростом до 170 см риск развития сахарного диабета типа 2 в 1,65 раза выше (1=5,01) по сравнению с более высокими У женщин установлена обратная зависимость при росте до 160 см риск развития сахарного диабета типа в 1,53 раза (1=7,40) меньше по сравнению с более высокими

В изучаемых выборках оказалось всего семь человек из близнецов (шесть - женщин и один - мужчина) Из шести женщин пять в изучаемой выборке и одна- в контрольной (ОР=1,74.1=1,73) В данном случае можно говорить лишь

0 тенденции, а не о статистически достоверной связи

В четвертой главе описана предложенная модель многофакторной межсекторальной первичной профилактики сахарного диабета типа 2.

Межсекторальный подход к первичной профилактике сахарного диабета типа 2 базируется на объединении усилий различных структур социальной системы - органов законодательной и исполнительной властей, предприятий и учреждений, общественных организаций, всего населения и каждого человека - по обеспечению комплексных мероприятий и усилий, направленных на целеустремленную модификацию условий и образа жизни населения конкретного региона (район, город, область, республика).

Создание программы многофакторной межсекторальной первичной профилактики предполагает разработку следующих модулей цель, задачи субъекты программы и их функции, профилактические вмешательства, включая систему гигиенического обучения и воспитания населения, и оценка эффективности

Сущность этих модулей и задачи, которые они решают в достижении основной цели - снижение заболеваемости населения, и изложены в данной главе

ВЫВОДЫ

1 Проведенное исследование подтвердило точку зрения ряда авторов о том, что сахарный диабет типа 2 является мультифакториальным заболеванием с наследственной предрасположенностью, развитию которого и его клинического проявления предшествует воздействие на организм эндогенных, психологически и/или социально детерминированных факторов риска.

2 Статистический анализ потенциальных факторов риска сахарного диабета типа 2 позволил определить 44 достоверных фактора риска у мужчин и 45 у женщин, в том числе управляемых 20 и 21, условно управляемых - 10 и 11 и неуправляемых 14 и 13 факторов риска соответственно

3 Основными управляемыми общими для мужчин и женщин факторами риска сахарного диабета типа 2 являются следующие' избыточная масса тела и ожирение (у мужчин ОР=2,78, у женщин - 1,80), задержка полового развития (у мужчин ОР=2,63, у женщин - 1,22), злоупотребление алкоголем (у мужчин ОР=5,31, у женщин - 4,36), гипокинезия (у мужчин ОР=1,43, у женщин - 1,15), курение (у мужчин ОР=1,69), пассивное курение (у мужчин ОР=2,29, у женщин - 1,80), прием пищи 1-2 раза в день (у мужчин ОР—1,73, у женщин - 1,72) и тип личности «А» (у мужчин ОР=1,40, у женщин - 1,38)

4 Основными условно управляемыми факторами риска сахарного диабета типа 2 общими для мужчин и женщин являются перенесенные полостные операции (у мужчин ОР=1,60, у женщин - 1,71) и операции по поводу травм (у мужчин ОР=1,83, у женщин - 2,04), состояние в браке (у мужчин ОР=2,07, у

и

женщин - 1,25), язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки (\ мужчин ОР=1,71, > женщин - 1,76) и гипертоническая болезнь (у мужчин ОР=1,39, \ женщин - 1,61), для мужчин - желчнокаменная (ОР=2,47) и мочекаменная (ОР=2,17) болезни; для женщин - аборты в анамнезе (ОР=1,27)

5 Основными неуправляемыми факторами, способствующими развитию сахарного диабета типа 2, являются для обоих полов наличие сахарного диабета типа 2 у родственников, в перв\ ю очередь, у матери (у мужчин ОР=1,89, \ женщин - 1,93), группы крови А(11) - для мужчин (ОР=1,29) и О (1) - для женщин (ОР=1,33), резус-фактор (+) - для мужчин (ОР=!,75) и резус-фактор (-) - для женщин (ОР=1,30), возраст матери старше 36 лет (у мужчин ОР=1,39, у женщин - 1,37).

6. Предпочтение мяса другим продуктам питали*, редкий прием пищи, запоры, пассивное курение, тип личности «А» (управляемые факторы); желчнокаменная и мочекаменная болезни, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перенесенные операции по поводу тргшм и /или болезней брюшной полости, аборты и роды (условно управляемые факторы); группа крови А(Н) и резус-фактор (+) -для мужчин и группа кров и 0(1) и резус-фактор (-) - для женщин (неуправляемые факторы) являются впервые выявленными факторами риска сахарного диабета типа 2

7 При формировании групп повышенного риска в комплексной программе первичной профилактики сахарного диабета типа 2 необходимо учитывать лиц в возрасте 30 лет и старше, наличие у них наследственной предрасположенности, избыточной массы тела и ожирения, злоупотребления алкоголем и курения, гипокинезии, задержки полового ргзвития, неустойчивого менструального цикла, желчнокаменной и мочекаменной болезней у мужчин, болезней щитовидной железы у женщин, хронических запоров, стрессирова-ния, типа личности «А», предпочтения мяса другим продуктам питания

8 В процессе планирования и реализации популяционной стратегии первичной профилактики сахарного диабета типа 2 объектами пропагандистского влияния должны стать, в первую очередь, лица в возрасте 30 лет и старше с наследственной предрасположенностью, избыточной массой тела и ожирением, злоупотребляющие алкоголем, истинно и/или пассивно курящие, отягощенные гипокинезией и гипертонической болезнью

9 В процессе динамического наблюдения за больными сахарным диабетом л и-па 2 при решении задач элиминирования или смягчения действия факторов, отягощающих течение болезни, врачам-эндокринологам необходимо обратить внимание, в первую очередь, на избыточную массу тела и ожирение, злоупотребление алкоголем и курение, гипокинезию, неустойчивый менструальный цикл, гипертоническую болезнь, хронические запоры, хроническое стрессирование, несбалансированное питание, желчнокаменную и мочекаменную болезни у мужчин и болезни щитовидной железы у женщин

10 Сопоставление установленных факторов риска сахарного диабета типа 2 с данными других исследователей по факторам риска гипертонической болезни и ишемичесной болезни сердца подтверждает общность ряда факторов

риска, что предполагает цепесообразность разработки интегрированных программ первичной профилактики этих болезней на региональном уровне ] 1 Разработка и реализация целевой программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2 дотжна иметь комплексный характер, может проводится только на межсектоэальном уровне, включая законодательную и исполнительную власти, Цеьтры Госсанэпиднадзора, основные комитеты при администрации района (города) и другие заинтересованные ведомства, службы и учреждения

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью снижения заболеваемости сахарным диабетом типа 2 с учетом результатов проведенного исследования необходимо -

1 На региональном уровне

- Разработать и реализоЕ.ать целевую программу первичной профилактики сахарного диабета типа 2, руководствуясь предложенными в настоящей работе методическими рекомендациями

- При отсутствии возможностей для реализации в полном объеме программ межсекторальной первичной профилактики сахарного диабета типа 2 разрабатывать и реализовывать целевые программы, направленные на снижение среди населения частоты факторов риска данной болезни, например, «Избыточная масса тела, ожирение и здоровье», «Сбалансированное питание», «Физические нагрузки и здоровье» и другие

- Комиссии по охране здоровья и организации медицинской помощи регионального законодательного органа рекомендуется активно влиять на структуры и ведомства исполнительной власти, руководителей учреждений и предприятий с целью привлечения их внимания к профилактике сахарного диабета типа 2.

2 Руководителям органов и учреждений здравоохранения.

- Проводить систематический анализ заболеваемости населения сахарным диабетом типа 2 и выступать с инициативой разработки целевых программ первичной профилактики данной патологии

- Предпринимать организационно-нормативные меры для формирования у врачей диабетической настороженности Разработать систему материального стимулирования медицинских работников за участие в реализации данной профилактической программы и снижения заболеваемости населения сахарным диабетом типа 2.

- При планировании и проведении мероприятий первичной профилактики сахарного диабета типа 2, в частности, при формировании групп повышенного риска и выделении приоритетов в популяционной стратегии учитывать результаты данного исследования

- Разработать и реализовывать в перманентном режиме в соответствии с предложенной схемой организационно-управленческую систему гигиенического обучения и воспитания населения, нацеленную на предупреждение появле-

ния в образе жизни населения или элиминирования наиболее значимых факторов риска сахарного диабета типа 2

- Руководителям Центров Госсанэпиднадзора осуществлять постоянный контроль за соблюдением санитарного законодательства, стандартов и гигиенических норм и правил в образовательных учреждениях, в частности, за обеспечением столовых и буфетов овошами и фруктами, недопустимости пересоли-вания пищи, уменьшением числа блюд, приготовленных на животных жирах, уменьшением сахаросодержащих продуктов питания.

3 При первичной подготовке врачей и средних медицинских работников и в процессе последипломного образования их (семинары, циклы повышения квалификации и др) уделять должное внимание получению ими и актуализации знаний по первичной профилактике сахарного диабета типа 2

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Захарова С.М. Медико-гигиеническое воспитание в первичной профилактике инсулиннезависимого сахарного диабета и его осложнений /СМ Захарова, Е.И Кальченко // Матер конф, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний». - СПб., 2003. - С. 75-77.

2. Захарова С М. Управляемые факторы риска сахарного диабета типа 2 / С М. Захарова // Труды Мариинской больницы «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» - СПб, 2004. - вып. III -С 138140.

3. Захарова С.М. Изучение социально-гигиенических факторов риска сахарного диабета типа 2 / С.М Захарова // Вестник СПб ГМА им И.И. Мечникова - СПб., 2004. - №3. - С. 9-12

4. Захарова С.М Первичная профилактика сахарного диабета типа 2 / С М Захарова // Методические рекомендации Казань Минздрав Респ Татарстан, 2004,- 17 с.

Подписано в печать 2.о,х»-о* Формат 60x84 '/1Ь.

Объем 4 пл._Тираж 4оа экз_Заказ №-)2ба

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул Академика Лебедева, 6

ri-Ib русский фонд

2006-4 2711

--76*

Сахарный диабет представляет собой серьезную медико-социальную проблему, что обусловлено его высокой распространенностью, сохршшю-щейся тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. В количественном плане сахарный диабет типа 2 составляет 85%-90% от общего числа больных, страдающих этим заболеванием. Как правило, эта болезнь развивается у лиц старше 40 лет.

По данным экспертов ВОЗ, в 1989 году во всем мире насчитывалось 98,9 млн. больных, страдающих сахарным диабетом типа 2, в 2000 году -157,3 млн. пациентов, и, наконец, в 2010 году, согласно прогнозам на нашей планете будут жить около 240 млн. человек, болеющих этим заболеванием [189]. Quillanssean Pierre-Jean et al [120] счтают, что в 2000 г. в мире было более 135 млн больных сахарным диабетом типа 2 и прогнозируют, что к 2025 г. их будет 300 млн. (5,4% популяции). Увеличению частоты сахарного диабета типа 2 способствуют повышение частоты ожирения и низкой физической активности, постарение населения в индустриально развитых странах. Быстро растет частота сахарного диабета типа 2 и в развивающихся странах Азии и Африки, что связано с увеличением продолжительности жизни [183].

Сахарный диабет является одной из самых распространенных эндокринных болезней. Частота его выявления в индустриально рашгтых странах составляет 4-5%. Однако проводтше периодические и эпидемиологические обследования по распространенности сахарного диабета показывают, что истинное количество больных сахарным диабетом в 4-5 раз выше по сравнению с зарегистрированными. По сообщениям из многих стран, не-диагностированный диабет, главным образом это касается сахарного диабета типа 2, имеет такую же распространенность, как и диагностированный диабет [125].

Показатель распространенности сахарного диабета типа 2 колеблется от нуля у жителей плоскогорных районов Папуа Новой Гвинеи, сохранивших свой традиционный образ жизни, до 25% у индейцев Пима и жителей Науру. В некоторых развивающихся странах распространенность сахарного диабета типа 2 меньше среди мужчин, чем среди женщин, а в других странах это соотношение бывает обратным. В США распространенность заболевания одинакова у представителей обоих полов [67].

Исследовательская группа ВОЗ по сахарному диабету опубликовала важные технические доклады [187, 188,61], которые стали основополагающими международными документами относительно диабета как проблемы общественного здравоохранения. В 1989 г. сессия Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения приняла важнейшую резолюцию по профилактике диабета и борьбе с ним [124]. Эта резолюция явилась результатом многолетних усилий специалистов - диабетологов, правительственных органов и различных неспециализированных организаций всего мира, направленных на привлечения внимания к многочисленным последствиям сахарного диабета.

Сессия Всемирной Организации Здравоохранения прюнала, что сахарный диабет является дорогостоящей болезнью, сопровождающейся серьезными осложнениями, включая слепоту, а также болезни сердца и почек. На сессии было отмечено, что диабет уже сейчас представляет собой тяжкое бремя для экономики стран и служб здравоохранения и что масштабы этой проблемы расширяются, особенно в развивающихся странах. Стоимость медицинского обслуживания больных сахарным диабетом типа 2 возрастает по мере увеличения частоты осложнений со стороны почек, глаз, нижних конечностей, а также инфекциями [99]. Поэтому государствам - членам было предложено произвести оценку серьезности проблемы сахарного диабета на национальном уровне и осуществить соответствующие меры по профилактике диабета и борьбе с ним. Рекомендовано обратить внимание на разработки и реализацию интегрированных программ профилактики сахарного диабета на региональных уровнях .[64].

Всего в течение последних десятилетий Комитет экспертов ВОЗ по сахарному диабету выпустил четыре документа [61, 124, 64, 67, 46] по оптимизации профилактики, динамического наблюдения и лечения больных сахарным диабетом.

Сахарный диабет типа 2 является одной из серьезных проблем общественного здоровья и здравоохранения, поскольку уровень заболеваемости им во многом определяется образом жизни населения, ведет к ранней инвали-дизации и повышенной смертности ш-за развития сосудистых осложнений, в основном в виде гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и нарушения мозгового кровообращения. В частности, последние у больных сахарным диабетом отмечаются в 10 раз, нефропатия - в 12 раз, гангрена с ампутацией конечностей - в 20 раз чаще, чем среди населения в целом [8]. Общество слепых в России на 60-80% состоит из больных сахарным диабетом. После болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований сахарный диабет занимает третье место в структуре смертности по причинам во многих странах мира.

Кроме того, сахарный диабет в 5,9 процентов случаев у мужчин и в 11 процентах случаев у женщин фигурирует в свидетельствах о смерти как сопутствующее заболевание, хотя и не связанное патогенетически с основным, но на наступление смерти, бесспорно, влияющее (Е. Тищук, 2004). Таким образом, эта болезнь оказывает существенное, хотя и скрытое, влияние на смертность населения.

Больные сахарным диабетом ложатся тяжелым бременем на экономику страны [84]. Стоимость лечения сахарного диабета типа 2 и его последствий столь велика, что профилактика с экономической точки зрения оказывается выгоднее, не говоря уже о преимуществах в плане оздоровления отдельных людей и общества в целом.

Частая и продолжительная госпитализация сопровождается значительными прямыми и косвенными затратами. Высокая частота инвалиди-зации требует от общества также значительных расходов. Общие затраты общества на больного сахарным диабетом в 3,6 раза превышают общие затраты на обычного пациента [167].

Сахарный диабет типа 2 - тяжелое хроническое заболевание, которое сокращает продолжительность жизни у женщин на 10-50 лет, у мужчин - на 6-9 лет.

В тоже время, имеющиеся во многих странах национальные программы по борьбе с сахарным диабетом пока не решают эту проблему.

Сахарный диабет в определенном смысле представляет собой неизлечимую болезнь [6], и вполне естественно, что значение профилактики заболевания в подобной ситуации возрастает. Сент-Винсентская декларация (1989) констатировала, что сахарный диабет становится все более серьезной проблемой для здравоохранения европейских стран. Декларация прюывает разработать и внедрить комплексные программы профилактики, диагностики и лечения диабета и его осложнений; при этом все затраты окупятся благодаря значительной экономии человеческих и материальных ресурсов.

К сожалению, необходимо отметить, что вопросам профилактики сахарного диабета типа 2, особенно первичной, уделяется в настоящее время очень мало внимания.

По данным обращаемости в Российской Федерации зарегистрировано более 2 млн. больных сахарным диабетом, из которых около 300 тысяч приходится на больных, страдающих сахарным диабетом типа 1 и около 1 млн. 700 тысяч - на больных сахарным диабетом типа 2. Однако истинная заболеваемость сахарным диабетом значительно выше, и, по проведенным расчетам, реальное количество больных сахарным диабетом должно составлять 6-8 млн. человек. Эти данные базируются на основе проведенных эпидемиологических исследованиях в Москве, Санкт-Петербурге, Новосибирске и других городах Российской Федерации [54].

Распространенность сахарного диабета в нашей стране, по данным Института сахарного диабета эндокринологического научного центра РАМН, колеблется по разным регионам в широких пределах - от 7,5 до 36,0 на 1000 населения [39]. По этому показателю наша страна в конце 90-х годов XX века занимала четвертое место среди всех стран мира [65]. По прогнозам специалистов число больных сахарным диабетом будет удваиваться за каждые последующие 12-15 лет. Это связано, в частности с постарением населения, увеличением в обществе доли пожилых людей, среди которых распространенность сахарным диабетом типа 2 в 4-5 раз превышает среднепопуляцнонные показатели. Наряду с этим, в связи с ухудшением социально-экономической ситуации в обществе (безработица, бедность, одиночество, плохие жилищные условия и др.), что характерно, в частности, для современной России, частота сахарного диабета типа 2 в популяции увеличивается, особенно у мужчин и лиц в возрасте 40-69 лет [103].

По данным, опубликованным экспертами ВОЗ, в 1995 году в России было 8,894 млн. больных сахарным диабетом типа 2, в 2000 г. - 9,579 млн., а к 2025 г. их число увеличится до 12, 847 млн. [141]. Поэтому профилактика сахарного диабета типа 2 для России является не только проблемой настоящего, но и будущего и требует неотложных научно-обоснованных усилий.

Среди всех больных сахарным диабетом 80-90% составляют больные сахарным диабетом типа 2. Эта форма сахарного диабета встречается в десять раз чаще, чем сахарный диабет первого типа.

Заболеваемость сахарным диабетом типа 2 существенно возрастает среди лиц 40 лет и старше и достигает максимального значения в возрастных группах 60 лет и старше.

Ситуация с заболеваемостью населения России сахарным диабетом и организацией лечебно - профилактической помощи этой категории больных рассматривалась на государственном уровне [56, 55].

7 октября 1996 г. Правительство РФ утвердило Федеральную целевую программу «Сахарный диабет» [135]. Цели и задачи программы включают повышение продолжительности и улучшение качества жизни больных сахарным диабетом, снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения Российской Федерации, организацию профилактики сахарного диабета и его осложнений, обеспечение современного эффективного лечения больных сахарным диабетом, развитие отечественного производства лекарственных и диагностических средств, продуктов питания для больных сахарным диабетом. Сроки реализации программы - 1997-2005 г.г. В целях организации управления и контроля за реалшацией программы создана дирекция федеральной целевой программы «Сахарный диабет», а в 83 регионах утверждены и реализуются территориальные программы.

Одним из акцентов, сделанных в данной программе, является научное обоснование и оптимгоация первичной и вторичной профилактики сахарного диабета.

По рекомендации комитета экспертов ВОЗ в России создаются региональные регистры сахарного диабета [46]. Регистр больных сахарным диабетом представляет собой систему для сбора, хранения и обработки информации, построенную на основе применения современных информационных технологий и предназначенную для оценки качества оказания медико-профилактической помощи данной категории больных в целом, а также для проверки качества различных методов лечения, применяемых в диабетологии (в том числе и обучения больных методам самоконтроля) [29].

Создание регистров позволяет получить более качественные показатели распространенности и заболеваемости сахарным диабетом, поскольку регистры оперируют данными уточненной персонифицированной регистрации случаев диабета [20, 21]. Регистр сахарного диабета позволяет аналгоировать генетическую, клиническую и эпидемиологическую ситуацию [28]. Имеется возможность организовать динамическое наблюдение не только за сахарным диабетом и его осложнениями на уровне популяции, но и в каждом конкретном случае. При включении в базу данных сведений о ключевых метаболических показателях и осложнениях сахарного диабета, регистр позволяет повысить качество медицинского обслуживания больных и вести профилактику осложнений сахарного диабета, наметить и осуществлять мероприятия по первичной профилактике.

В последние годы опубликован ряд научных монографий, посвященных сахарному диабету как отечественных ученых - Балаболкин М.И., 1994 [5]; Богданович В. JI., 1997 [7]; Радкевич В.Е., 1997 [62]; Васюткова JI.A., 2000 [8]; Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998 [23]; Балаболкин М. И., 1998 [6], 2000 [19]; Давыдович М.Г., 2001 [18]; Громнацкий Н.И. 2002 [15]; Зефирова Г.С. [35]; так и зарубежных [75, 109, 146].

Ведущие диабетологи страны интегрировали в своих публикациях достижения отечественной и зарубежной науки в области профилактики, диагностики и лечения сахарного диабета. При этом во всех монографиях уделяется должное внимание вторичной профилактике сахарного диабета, в частности, типа 2, или, иначе, профилактическим осмотрам с целью раннего выявления, и третичной профилактике, то есть предупреждению осложнений сахарного диабета.

В разделах, посвященных этиологии данного заболевания, указывается на наследственную предрасположенность, избыточную массу тела и ожирение, реже - курение и еще реже - гипокинезия как факторы риска сахарного диабета типа 2.

Проведя информационный поиск и ознакомление с авторефератами защищенных диссертаций и научными публикациями, посвященными изучению различных аспектов сахарного диабета типа 2, мы убедились в том, что до настоящего времени не проводились многофакторные исследования социально — гигиенических детерминант сахарного диабета типа 2 с позиций системного подхода. В диссертационных научных исследованиях Зыбиной В.Д., 1975 [36]; Джураевой С.Д., 1979 [26]; Шуста Г.М., 1988 [82];

Малахинои Е.С., 1999 [50]; Ходыкиной Л.А., 1999 [77] и Рябовой Т.И., 2002 [66] габирательно шучались ряд факторов риска сахарного диабета типа 2. Однако упомянутые исследователи не ставили перед собой цели изучения максимального количества известных и потенциальных факторов риска. Примененные в этих исследованиях методы статистической обработки первично собранных данных не позволили авторам оценить информативность каждого фактора риска на индивидуальном и популяционном уровнях.

На необходимость продолжения научных исследований по изучению факторов риска сахарного диабета типа 2 указано в 727 техническом докладе ВОЗ [67], так как, с точки зрения экспертов ВОЗ, первичная профилактика этой болезни еще нуждается в научном обосновании. Наряду с этим в «Руководящих принципах для развития национальной программы по сахарному диабету», подготовленных экспертами ВОЗ [163, 64] заостряется внимание на том, что факторы риска сахарного диабета типа 2 могут варьировать в разных популяциях, что, в частности, предполагает актуальность проведения региональных исследований по научному обоснованию первичной профилактики этого типа сахарного диабета.

В заключение можно сделать вывод о том, что при безусловной важности для общества сахарного диабета типа 2 как проблемы медико-социальной, до настоящего времени не проводилось научных исследований, в которых бы, на основании современной методологии, были изучены медико-социальные аспекты заболеваемости населения сахарным диабетом типа 2.

Исследование вошло в план научно - исследовательской работы Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Цель исследования. С позиции системного подхода выявить факторы риска, достоверно влияющие на развитие сахарного диабета типа 2, и разработать модель многофакторной межсекторальной первичной профилактики этой болезни.

Задачи исследования. Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи: изучение распространенности известных и потенциальных факторов риска сахарного диабета типа 2 на репрезентативных выборках изучаемой и контрольной групп; выделение достоверных факторов риска сахарного диабета типа 2 с измерением их информативности; изучение сочетаемости сахарного диабета типа 2 с другими хроническими неинфекционными болезнями; разработка научно - обоснованной модели многофакторной меж-секторалыюй программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2.

Научная новизна.

По единой методике у мужчин и женщин проанализированы и определены достоверно значимые факторы риска сахарного диабета типа 2, проведено их ранжирование по информативности на индивидуальном и популяционном уровнях; оценены показатели относительного и атрибутивного риска щученных факторов; впервые выявлены 14 факторов риска сахарного диабета типа 2. Опираясь на результаты собственных исследований и с учетом данных предшествующих научных исследований по предупреждению сахарного диабета типа 2 разработана и предложена практическому здравоохранению модель многофакторной межсекторальной программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2. Практическая значимость работы.

Полученные результаты исследования могут быть приняты за основу разработки региональных проблемно-целевых программ первичной профилактики сахарного диабета типа 2.

Ранжирование поведенческих факторов риска сахарного диабета типа 2 по информативности позволяют определять приоритеты в гигиеническом обучении и воспитании населения, направленные на первичную профилактику сахарного диабета типа 2. Полученные данные позволяют актуализировать содержание учебного процесса в учреждениях среднего медицинского образования и в высших учебных заведениях до- и последипломного образования по профилактике сахарного диабета типа 2. Апробация и реализация работы.

Основные положения и результаты исследования обсуждались и реализованы: на научно-практической конференции, посвященной 300 - летию Санкт-Петербурга ( апрель 2003 г.), «Гигиеническое обучение и воспитание населения в профилактике заболеваний»; на заседании проблемной комиссии «Гигиена, общественное здравоохранение и медицинское образование» СПб МАПО. на межкафедралыюм совещании кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением и кафедры информатики и управления в медицинских системах СПб МАПО; подготовлены «Методические рекомендации по первичной профилактике сахарного диабета типа 2 в Республике Татарстан» (приложение 1); результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (приложение 2) и в работу Центра медицинской профилактики г. Набережные Челны (приложение 3). По материалам диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы.

Основные положения, выносимые на защиту: - развитие сахарного диабета типа 2 детерминируется 44 факторами риска у мужчин и 45 - у женщин;

- наличие желчнокаменной или мочекаменной болезней у мужчин повышает риск развития сахарного диабета типа 2 соответственно в 2,47 и в 2,17 раза; наличие язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки увеличивает риск развития сахарного диабета у мужчин в 1,71 раза, а у женщин - в 1,76 раза, гипертоническая болезнь повышает риск развития сахарного диабета у мужчин в 1,39 раза, у женщин - в 1,61 раза;

- модель межсекторальной программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2 базируется на результатах исследования и может быть использована для разработки региональных программ. Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 151 странице машинописи и включает: введение, четыре главы собственных исследований, выводы, практические рекомендации. Работа иллюстрирована 20 таблицами, имеет 4 приложения (39 е.). Библиографический указатель содержит 87 отечественных и 104 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное исследование подтвердило точку зрения ряда авторов о том, что сахарный диабет типа 2 является мультифакториальным заболеванием с наследственной предрасположенностью, развитию которого и его клинического проявления предшествует воздействие на организм эндогенных, психологически и/или социально детерминированных факторов риска.

2. Статистический анализ потенциальных факторов риска сахарного диабета типа 2 позволил определить 44 достоверных фактора риска у мужчин и 45 у женщин, в том числе управляемых 20 и 21, условно-управляемых - 10 и 11 и неуправляемых 14 и 13 факторов риска соответственно.

3. Основными управляемыми общими для мужчин и женщин факторами риска сахарного диабета типа 2 являются следующие: избыточная масса тела и ожирение (у мужчин ОР=2,78, у женщин - 1,80), задержка полового развития (у мужчин ОР=2,63, у женщин - 1,22), злоупотребление алкоголем (у мужчин ОР=5,31, у женщин - 4,36), гипокинезия (у мужчин ОР=1,43, у женщин - 1,15), курение (у мужчин ОР=1,69), пассивное курение (у мужчин ОР=2,29, у женщин - 1,80), прием пищи 1-2 раза в день (у мужчин ОР=1,73, у женщин - 1,72) и тип личности «А» (у мужчин ОР= 1,40, у женщин - 1,38).

4. Основными условно управляемыми факторами риска сахарного диабета типа 2 общими для мужчин и женщин являются перенесенные полостные операции (у мужчин ОР=1,60, у женщин - 1,71) и операции по поводу травм (у мужчин ОР=1,83, у женщин - 2,04), состояние в браке (у мужчин ОР=2,07, у женщин - 1,25), язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки (у мужчин ОР=1,71, у женщин - 1,76) и гипертоническая болезнь (у мужчин ОР=1,39, у женщин - 1,61); для мужчин - желчнокаменная (ОР=2,47) и мочекаменная (ОР=2,17) болезни; для женщин - аборты в анамнезе (ОР=1,27).

5. Основными неуправляемыми факторами, способствующими развитию сахарного диабета типа 2, являются для обоих полов наличие сахарного диабета типа 2 у родственников, в первую очередь у матери (у мужчин ОР=1,89, у женщин - 1,93), группы крови А(Н) - для мужчин (ОР=1,29) и О (1) - для женщин (ОР=1,33), резус-фактор (+) - для мужчин (ОР=1,75) и резус-фактор (-) - для женщин (ОР-1,30), возраст матери старше 36 лет (у мужчин ОР=1,39, у женщин - 1,37).

6. Предпочтение мяса другим продуктам питания, редкий прием пищи, запоры, пассивное курение, тип личности «А» (управляемые факторы); желчнокаменная и мочекаменная болезни, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перенесенные операции по поводу травм и /или болезней брюшной полости, аборты и роды (условно управляемые факторы); группа крови А(И) и резус-фактор (+) -для мужчин, и группа крови 0(1) и резус-фактор (-) - для женщин (неуправляемые факторы) являются впервые выявленными факторами риска сахарного диабета типа 2.

7. При формировании групп повышенного риска в комплексной программе первичной профилактики сахарного диабета типа 2 необходимо учитывать лиц в возрасте 30 лет и старше, наличие у них наследственной предрасположенности, избыточной массы тела и ожирения, злоупотребления алкоголем и курения, гипокинезии, задержки полового развития, неустойчивого менструального цикла, желчнокаменной и мочекаменной болезней у мужчин, болезней щитовидной железы у женщин, хронических запоров и стрессирования, типа личности «А», предпочтения мяса другим продуктам питания.

8. В процессе планирования и реализации популяционной стратегии первичной профилактики сахарного диабета типа 2 объектами пропагандистского влияния должны стать, в первую очередь, лица в возрасте 30 лет и старше с наследственной предрасположенностью, избыточной массой тела и ожирением, злоупотребляющие алкоголем, активно и/или пассивно курящие, отягощенные гипокинезией и гипертонической болезнью.

9. В процессе динамического наблюдения за больными сахарным диабетом типа 2 при решении задач элиминирования или смягчения действия факторов, отягощающих течение болезни, врачам-эндокринологам необходимо обратить внимание, в первую очередь, на избыточную массу тела и ожирение, злоупотребление алкоголем и курение, гипокинезию, неустойчивый менструальный цикл, гипертоническую болезнь, хронические запоры, хроническое стрессирование, несбалансированное питание, желчнокаменную и мочекаменную болезни у мужчин и болезни щитовидной железы у женщин.

10. Сопоставление установленных факторов риска сахарного диабета типа 2 с данными других исследователей по факторам риска гипертони-ческой болезни и ишемической болезни сердца подтверждает общность ряда факторов риска, что предполагает целесообразность разработки интегрированных программ первичной профилактики этих болезней на региональном уровне.

11.Разработка и реализация целевой программы первичной профилактики сахарного диабета типа 2 должна иметь комплексный характер, может проводится только на межсекторальном уровне, включая законодательную и исполнительную власти, Центры Госсанэпиднадзора, основные комитеты при администрации района (города) и другие заинтересованные ведомства, службы и учреждения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью снижения заболеваемости сахарным диабетом типа 2 с учетом результатов проведенного исследования необходимо:

1. На региональном уровне.

- Разработать и реализовать целевую программу первичной профилактики сахарного диабета типа 2, руководствуясь предложенными в настоящей работе методическими рекомендациями.

- При отсутствии возможностей для реализации в полном объеме программ межсекторальной первичной профилактики сахарного диабета типа 2 разрабатывать и реализовывать целевые программы, направленные на снижение среди населения частоты факторов риска данной болезни, например, "Избыточная масса тела, ожирение и здоровье", "Сбалансированное питание", "Физические нагрузки и здоровье" и другие.

- Комиссии по охране здоровья и организации медицинской помощи регионального законодательного органа рекомендуется активно влиять на структуры и ведомства исполнительной власти, руководителей учреждений и предприятий с целью привлечения их внимания к профилактике сахарного диабета типа 2.

2. Руководителям органов и учреждений здравоохранения.

- Проводить систематический анализ заболевае*мости населения сахарным диабетом типа 2 и выступать с инициативой разработки целевых программ первичной профилактики данной патологии.

Предпринимать организационно-нормативные меры для формирования у врачей диабетической настороженности. Разработать систему материального стимулирования медицинских работников за участие в реализации данной профилактической программы и снижения заболеваемости населения сахарным диабетом типа 2 .

- При планировании и проведении мероприятий первичной профилактики сахарного диабета типа 2, в частности, при формировании групп повышенного риска и выделении приоритетов в популяционной стратегии учитывать результаты данного исследования.

- Разработать и реализовывать в перманентном режиме в соответствии с предложенной схемой организационно-управленческую систему гигиенического обучения и воспитания населения, нацеленную на предупреждение появления в образе жизни населения или элиминирования наиболее значимых факторов риска сахарного диабета типа 2.

Руководителям Центров Госсанэпиднадзора осуществлять постоянный контроль за соблюдением санитарного законодательства, стандартов и гигиенических норм и правил в образовательных учреждениях, в частности, за обеспечением столовых и буфетов овощами и фруктами, недопустимости пересоливания пищи, уменьшением числа блюд, приготовленных на животных жирах, уменьшением сахаросодержащих продуктов питания.

3. При первичной подготовке врачей и средних работников и в процессе последипломного образования их (семинары, циклы повышения квалификации и др.) уделять должное внимание получению и актуализации знаний по первичной профилактике сахарного диабета типа 2.