Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Медико-социальная характеристика больных первичной открытоугольной глаукомой трудоспособного возраста

:гс ОД

и о' И1Я 14 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ' '

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КРАСНОЯРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ДУБНЯК Станислав Станиславович

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА

14.00.08 — Глазные болезни

14.00.33 — Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск — 1999

Работа выполнена на кафедре усовершенствования врачей по глазным болезням Красноярской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Защита диссертации состоится 21 сентября 1999 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 084.49.01 при Красноярской государственной медицинской академии (660022. г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С работой можно познакомиться в библиотеке Красноярской государственной медицинской академии.

доктор медицинских наук, профессор ГОЛОЛОБОВ В. Т.

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук, профессор, академик М АН Э Б ГОНЧАРОВА Г. Н.

2. кандидат медицинских наук КОЗИНА Е. В.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт глазных болезней

им. ГЕЛЬМ ГОЛЬЦА.

1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских

Актуальность топы. Одним из основных социально значимых офтальмологических заболеваний является глаукома. Около 4% населения во всем мире страдает этой болезнью. В России, бывших республиках СССР ею поражено 0,5% -1,5% населения в возрасте старше 40 лет (Майчук Ю.Ф., 1986).

По данным Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов (ЦИЗТИН. 1986) в России и бывших республик СССР первичный выход на инвалидность вследствие первичной глаукомы среди инвалидов по зрению составляет 11,9%. После операции по поводу данного заболевания, в среднем через три года, значительное количество больных также становятся инвалидами (Вервельская В.М, 1985; Либман Е.С., 1990). Все это определяет важность организации их медико-социальной реабилитации. Существующая система медико-социальной реабилитации незрячих, (Либман Е.С., 1982; 1983; Либман Б.С., Вервельская В.М, 1986; Либман ЕС., Мансурова И.Ч., 1990), исследования по реабилитации в офтальмологии, проводимые лабораториями ЦИЭТИН, Санкт-Петербургского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, другими институтами и учреждениями, направлены прежде всего на реабилитацию инвалидов по зрению. Вместе с тем, существует большая группа больных, страдающих первичной глаукомой, не являющихся инвалидами, но нуждающихся в реабилитационных мероприятиях. Однако, недостаточность сведений о распространенности первичной глаукомы среди лиц трудоспособного возраста, их социального и профессионального статуса, занятости в общественном производстве, разноречивость данных об эффективности оперативного и последующего функционального лечения, не позволяют разрабатывать конкретные медико-социальные реабилитационные мероприятия для этого контингента лиц. Проблема сформулировала цель и задачи исследования:

Цель работы. Дать количественную оценку проблемы медико-сопиашдой реабилитации лиц трудоспособного возраста, страдающих первичной глаукомой.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность первичной глаукомы среди лиц трудоспособного возраста в Красноярском крас по поло-возрастным и социально-демографическим характеристикам.

2. Изучить социально-профессиональную характеристику больных первичной глаукомой трудоспособного возраста, их занятость в общественном производстве. На основании полученных данных определить объем, формы социально-трудовой реабилитации.

3. Проанализировать характер перемещений по профессиям больных, страдающих первичной глаукомой, для определения самооценочной для этих лиц профессии в зависимости от их пола, возраста, места жительства

4. Изучить отдаленные результаты оперативного вмешательства при первичной глаукоме, определить некоторые факторы, отрицательно влияющие на течение глаукомного процесса в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Впервые изучена распространенность первичной глаукомы среди лиц трудоспособного возраста, дана их социальная, профессиональная и трудовая характеристика, что позволяет на количественном уровне определить необходимые медико-социальные реабилитационные мероприятия для данного контингента лиц.

Впервые получены «самооценочные», оптимальные виды профессий для больных первичной глаукомой, в зависимости от их пола, возраста, уровня образования и места жительства.

Практическая значимость работы. Создан научный базис для конкретных мероприятий по проведению медико-социальной реабилитации среди больных первичной глаукомой Красноярского края в современных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели распространенности первичной глаукомой среди лиц трудоспособного возраста в Красноярском крае по половозрастным и социально-демографическим характеристикам.

2. Социальная и профессиональная характеристика больных первичной глаукомой, показатели занятости в общественном производстве, их потребность в социально-трудовой реабилитации.

3. Результаты хирургического лечения больных с различными стадиями первичной глаукомы, характеризующие его эффективность.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: На IX - X краевых научно-практических конференциях офтальмологов, г. Красноярск, 1993, 1998 г.г.; на заседаниях научно-практического общества и конференциях ассоциации офтальмологов Красноярского края, 1992

- 1999 г.; на совместном заседании кафедр глазных болезней и усовершенствования врачей по глазным болезням, социальной медицины и организации здравоохранения Красноярской государственной медицинской академии 1998, 1999 г.г.

Публикации и внедрения. По теме диссертации, подготовке и организации проведения клинико-статистического, социологического исследований, полученными в ходе исследований опубликовано 5 работ.

- материалы диссертационной работы нашли отражение в преподавании курса лекций и практических занятий на факультете усовершенствования врачей Красноярской государственной медицинской академии

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и мдгоцм исследования.

Одшш из способов, дающих возможность широко охватить социальную действительность, является метод опроса. Этот метод носит статистнхо-психологический характер и позволяет существенно расширить исследуемые вопросы, выходя за пределы более или менее очевидных фактов официальной статистики. Выявление медико-социальных проблем у больных первичной глаукомой, югинико-функциональной их характеристики среди всего населения Красноярского края с помощью сплошного наблюдения - практически невозможно. Принято решение использовать метод несшюшного (выборочного) опроса лиц первичной глаукомой с использованием специально разработанной нами дня этой цели анкеты. Последняя включала вопросы демографического характера, вопросы о социальном и клиническом статусе больных, их условиях труда.

Известно, что выборочное исследование в отличие от сплошного более экономично, а анкеты удобны по форме интервьюирования для сбора подробных сведений у лиц, многие го которых не имеют ни достаточного образования, ни опыта, а в нашем исследовании и низкие зрительные функции, чтобы ответить на анкету без посторонней помощи. Дня получения нужного объема выборки в течение календарного 1995 года социологическому опросу и офтальмологическому обследованию подвергался каждый четвертый больной глаукомой, мужчины в возрасте 18-60 лет, женщины - 18 - 55 лет, состоящие на диспансерном учете и каждый четвертый вновь выявленный больной глаукомой в этом же возрасте, обратившиеся в течение «календарного» 1995 года в глаукомные кабинеты и кабинеты общего офтальмологического приема поликлиник городов и районов Красноярского края. Один и тот же человек попадал в выборку лишь один раз. В процессе исследования опрошено 727 человек, что составляет 32,13% лиц трудоспособного возраста, состоящих на диспансерном

учете по поводу первичной глаукомы в Красноярском крае. При таком объеме единиц выборки числовых значений, ошибка составляет 3,35%, при вероятности безошибочного прогноза 96,65%. Информация заносилась в выше означенную анкету. Надежность полученной информации определяли специфичностью и чувствительностью анкет (Blackburn Н., Rose G., 1968).

Статистическая обработка данных анкетного выборочного опроса выполнялась на злекгронно-вычиивпельных машинах «ЕС-1061» с применением пакета прикладных программ SPS.S в вычислительном центре Красноярского государственного университета. Получено и проанализировано более 2350 таблиц.

В составлении, анкеты, кодировании, статистической обработке данных опроса, участвовали сотрудники социологической лаборатории Красноярского государственного университета.

Для определения эффективности хирургического лечения лиц с первичной глаукомой, проведено клишпсо-функциональное и электрофизиологическое исследование у 264 больных в возрасте 45-55 лет, оперированных с различными стадиями первичной глаукомы до 1989 года, и в течение последующего времени по ряду причин социального и личностного характера не получивших функциональную терапию. Операция проводилась по традиционной методике.

Юшнико-функциональные методы исследования включали: визиомет-рию, рефрактометрию, офтальмоскопию, офтальмобиомикроскогшю, периметрию, эластотонометрию, тонограф ию, гониоскопию.

Электрофизиологические методы включали: реоэнцефало- и реоофталь-мографию, исследование лабильности зрительного нерва, критической частоты мелькающего фосфена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Распространенность первичной глаукомы среди лиц трудоспособного возраста в Красноярском крае.

По результатам исследования установлено, что распространенность первичной глаукомы у лиц трудоспособного возраста в зависимости от климатической зоны наиболее высока среди проживающих на севере края 9,3 на 10000 населения северной зоны Красноярского края. Наиболее низкая - среди жителей южной климатической зоны 5,4 на 10000 населения южных районов края. В средней полосе 7,2 на 10000 населения средней климатической зоны края.

Распространенность первичной глаукомы у мужчин и женщин почта одинакова и составляет 14.8 у мужчин и 14, 2 у женщин на 10000 населения соответствующего пола. /Р > 0.05/.

В возрасте 18-30 лет глаукома обнаруживается у 5,4; в 40-49 лет - у 6,4; в 50-59 лет - у 17,3 на 10000 населения соответствующего возраста.

В сельской местности распространенность первичной глаукомы среди трудоспособного возраста составляет 16,3; городской - 12,7 на 10000 населения соответствующего типа населения /Р < 0,05/. Нужно отметать, что если распространенность первичной глаукомы среди мужчин трудоспособного возраста почти одинакова в сельской и городской местности /Р > 0,05/, то у женщин села показатели распространения глаукомы в 1,6 раза выше чем у женщин города /Р < 0,01/. Среди жительниц города распространенность глаукомы почти в 1,3 раза ниже чем среди городских мужчин /Р < 0,05/. В сельской местности этот показатель наоборот, среди женщин несколько выше (в 1,1 раза) /Р > 0,05/.

2. Уровень образования. Лица трудоспособного возраста, страдающие глаукомой (табл. 1) в 58,3% слу-

чаев яе имеют среднего образования (занятое население края трудоспособного возрастав $1,0% случаев).

Таблица 1

Показатели уровня образования больных первичной глаукомой в зависимости от их демографически! я половозрастных характеристик (в % от числа опрошенных)

Образование

Поломэралние Итого

и демографически* Не уда На- Непол- Среднее Среднее Незакон- Выс

факторы лш чаль- ное общее оащль- ченное шее

ное средам иое высшее

18-39 лет - - 0.6 0,8 2.3 1,2 3,9 8,8

0 40-49 лет 2,7 3,1 3,3 5,5 6,3 - 2,5 23,4

1 50-59 11.1 33,0 4.5 3,8 13,0 - 2,4 67,8

лет 13,8 36,1 8,4 10,1 21,6 1,2 8,8 100,0

Итого

Жешцккы 7,4 17,3 4,3 5.2 11,4 1.0 2.2 48,8

Б Мужчины 6,4 18,8 *Д 4,9 10,2 0,2 5,6 51,2

1 Итого 13,8 36,1 8.4 10,1 21,6 1,2 8.8 100,0

I Город 5,3 15,1 23,0 7,1 17,9 1,1 7,4 56,9

Л с Село 8.5 21,0 5.4 23,0 3,7 0,1 1.4 43,1

[ Итого 13,8 36,1 8,4 10,1 21,6 1,2 8,8 100,0 -

Доля мужчин я женщин, не имеющих среднего образования почти одинакова и составляет соответственно 29,3% и 29,0% ЛР < 0,05/. Показатель, характеризующий наличие высшего и незаконченного высшего образования среди лиц выборочной совокупности незначительно отличается от аналогичного показателя занятого населения Красноярского края и составляет 10,0% и 9,1% соответственно /Р > 0,05/. Доля обследованных, которые не учились или имеют начальное образование, немного превышает аналогичные показатели занятого населения края. Так, больные первичной глаукомой в четыре раза чаще не учились и в два раза чаще имеют начальное образование, соответственно 13,8% против 3,3% /Р < 0,01/ я 36,1% против 17,9% /Р < 0,05/. Более низкий уровень образования лиц с первичной глаукомой, по нашему мнению, обу-

словлен тем, что среди них высок удельный вес лиц старше 30 лет - 67,8% (среди занятого населения края трудоспособного возраста - 26,3%) и жителей села - 43,1% (среди занятого населения храя - 34,3%). Имея в детстве и юности высокие зрительные функции, эти люди не могли получить достаточного образования в связи с тем, что их детство и молодые годы прошли на военное и послевоенное время, когда по ряду причин социального и экономического характера труднее получить достаточное образование, особенно в сельской местности.

3. Профессионально-трудовая характеристика.

а) Занятость в общественном производстве лиц с первичной глаукомой. Анализ занято ста в общественном производстве предполагает описание двух моментов: соотношение работающих и неработающих с учетом их социально-демографической характеристики, причин, препятствующих участию их в общественно-трудовом процессе, и структуры трудовой деятельности с точки зрения содержания труда. Другой момент характеризуется соотношением функций умственных и физических, организаторских и исполнительских; уровнем квалификации, отраслевыми особенностями занятости; основными характеристиками условий труда и т.п.

По содержанию труда, совокупность опрошенных, занятых в общественном производстве лиц, страдающих первичной глаукомой, распределяется на две большие группы, соответствующие крупнейшим социальным делениям в обществе - на работников физического и умственного труда. Они в свою очередь трансформируются в группы работников.

1. Физического квалифицированного труда;

2. Физического неквалифицированного труда;

3. Преимущественно умственного труда.

В общественном производстве среда обследуемых занято 82.2% лиц (по Красноярскому краю этот показатель - 89,5%). Физическим трудом занято 67,4%, преимущественно умственным трудом - 32,6% (табл. 2).

Таблица 2

Показателя содержания труда лице первичной глаукомой (в % от чвела занятых)

Исследуемые шрампры Ккимфияфоаян-шЛ физический ТРУД Нмпмнфдофоаю-ный физический труд Умспемный Труд Итог

1 1 2 4 5

Мужчины Женщины 25,4 ±2,25 11,7 ±1,71 14,4 ± 1,81 15,9 ±1,94 11,4 ±1,64 21,2 ±2,17 51,2 48,8

Итого 37,1 30,3 32,6 100,0

I || Село Город 11,4 ±1,79 25,7 ±2,15 19,5 ±2,23 10,8 ±1,52 12,2+1,84 20,4 ± 2,27 43,1 56,9

Итого 37,1 30,3 32,6 100,0

Наиболее высокий показатель занятости глаукомных больных в профессиях квалифицированного физического труда - 37,1% (из всех занятых в общественном производстве). Значительная часть этих больных трудится в специальностях с высокой вероятностью поражения глаз вследствие травм, профессиональных вредностей (станочники, ремонтные рабочие, водители всех типов транспорта и т.д.). В группе профессий неквалифицированного физического труда больные глаукомой, в основном заняты на подсобных работах в промышленности, сельском и лесном хозяйстве, в коммунально-бытовом обслуживании. В группе профессий преимущественно умственного труда больные глаукомой чаще инженерно-технические работники, экономисты, мед. работники, пелагож.

Анализ полученных данных показывает, что среди всех лиц, занятых квалифицированным физическим трром, преобладают мужчины более чем в 2 раза по сравнению с женщинами /Р < 0,01/. Среди всех лиц, занятых неквалифицированным физическим трудом, незначительно преобладают женщины /Р > 0,05/. Среди всех лиц занятых умственным трудом преобладают так же женщины (почта в 2 раза) /Р < 0,01/. Анализируя данные содержания труда у мужчин и женщин отдельно по полу, водно, что среди всех занятых мужчин, большая часть (в 1,7 раза) занимается квалифицированным физическим трудом /Р < 0,05/. В основном это водители всех ввдов транспорте, ремонтные рабочие, станочники, горнорабочие и рабочие горячего цеха. На втором месте - занятые неквалифицированным физическим трудом: подсобные рабочие на производстве и сельском хозяйстве, а так же на предприятиях коммунально-бытового обслуживания. Меньше всего из них занято умственным трудом, почти в 3,5 раза меньше чем физическим /Р < 0,01/ в основном это инженерно-технические работники, руководители предприятий и участков работ.

У женщин картина иная, большинство работающих женщин с первичной глаукомой заняты преимущественно умственным трудом. Основную массу занятых в этой сфере составляют инженерно-технические работники, бухгалтеры и счетные работники. Второе место среди всех занятых женщин принадлежит женщинам неквалифицированного физического труда. В основном они трудятся в качестве подсобных рабочих сельского хозяйства, промышленности и сфере коммунально-бытового обслуживания. Группа женщин, занятая квалифицированным физическим трудом - ремонтные рабочие и станочницы.

Нами отмечено, что содержание труда сельских и городских жителей обусловлено рядом специфических особенностей общественного производства. Это во многом определило структурные различия занятости больных в зависимости от типа поселения. На селе в 2,5 раза выше занятость больных в профессиях физического труда - 30,9%, в сравнешш с умственным - 12,2%

Л» < 0,01/. Среди городских жителей, показатели занятости физическим трудом в 1,7 раза выше, чем умственным, соответственно 36,5% и 20,4% /Р < 0,01/.

Характерно проявляются особенности структуры занятости работников, страдающих глаукомой, в зависимости от образовательного уровня. Наиболее высоки показатели занятости больных, имеющих среднее образование. В 60,4% случаев они заняты преимущественно квалифицированным физическим трудом, более чем 30% случаев - преимущественно умственным трудом. Так же высоки показатели занятости больных, имеющих среднее специальное образование, но они в основном заняты в профессиях преимущественно умственно труда - 49,1 %.

Результаты, полученные в ходе исследования, показывают, что глаукома отрицательно влияет на профессионально-трудовой статус человека, его благосостояние. Лица занятые во всех видах труда в случае смены специальности, причиной которой является глаукома, нередко заняты в профессиях с более низкой оплатой труда. Так у лиц с начальным и неполным средним образованием страдающих первичной глаукомой смена специальности в 55,3% случаев привела к снижению заработной платы; у лиц со средним, средним специальным и высшим образованием - соответственно - 25,5%; 14,9% и 4,3% случаев.

Нивелирует такое положение, уровень образования. Его высокий уровень предоставляет более широкие возможности глаукомным больным в выборе профессии. Низкий уровень образования снижает эти возможности.

Респонденты в 17,7% случаев ответили, что после заболевания глаукомой у них ухудшились отношения на производстве с сослуживцами и администрацией предприятий. Чаще это отмечают больные возрасте 40-49 лет. Этот факт, по нашему мнению, необходимо учитывать в разработке реабилитационных мероприятий среди больных глаукомой, так как социально-психологический дискомфорт имеет выраженное отрицательное влияние на течение глаукомного процесса.

4. Факторы, препятствующие участию больных первичной глаукомой в общественном производстве.

Неработающие глаукомные больные трудоспособного возраста, (их 17,8%), основными причинами, препятствующими их участию в общественном производстве отмечали низкую остроту зрения —7,9%; общее неудовлетворительное состояние здоровья - 5,3%; выход на пенсию по возрасту - 3,1% (этот контингент лиц был занят в профессиях с более ранним выходом на пенсию), отсутствие подходящей работы -1,5%.

Женщины и мужчины почти одинаково часто не работают в связи с низкой остротой зрения, соответственно - 8,7% и 9,1% /Р > 0,05/; в связи с общим неудовлетворительным состоянием здоровья, соответственно 8,1% и 9,7% /Р > 0,05/; отсутствием подходящей работы - 0,9% и 0,6% /Р > 0,05/.

Несколько большее количество незанятых лиц, соматически здоровых, но страдающих первичной глаукомой, проживает в сельской местности /Р> 0,05/. На селе не занято в общественном производстве 10,1%, в городской местности - 7,7%, что связано с известными социальными различиями города и села

В возрасте до 50 лег удельный вес неработающих глаукомных больных в полтора раза ниже чем в возрастной группе старше 50 лет /Р < 0,05/. Бели основными причинами для возрастной группы 51 год и старше, препятствующими их участию в общественном производстве, является общее неудовлетворительное состояние здоровья, низкие визуальные функции, выход на пенсию, то есть, причины, которые в значительной степени обусловлены возрастом, то для людей в возрастной группе до 50 лет - трудность выбора профессии. Из этой возрастной группы не могут найти подходящей работы 88,3% не занятых в общественном производстве лиц.

5. Инвалидность.

Удельный вес инвалидов среди лиц выборочной совокупности составляет 12,8%. Основной причиной выхода на инвалидность была первичная глаукома - 58,3% случаев. Из них доля инвалидов I и П группы составляет 40,6%.

Уровень инвалидности среди лиц трудоспособного возраста вследствие первичной глаукомы составляет 0,19 на 10000 населения трудоспособного возраста Среди женщин - 0,07; мужчин - несколько выше - 0,12 на 10000 населения соответствующего пола УР > 0,05/.

Распространенность инвалидности вследствие первичной глаукомы среди жителей села составляет 0,08; жителей города - несколько большее количество - 0,11 на 10000 населения соответствующего типа населения /Р < 0,05/.

С возрастом количество инвалидов вследствие глаукомы увеличивается. Так, распространенность инвалидности среди лиц возрастной группы 18-39 лет составляет 0,04; в 40-49 лет - 0,06; в 50-59 лет - 0,09 на 10000 населения соответствующего возраст Выявленную закономерность увеличения инвалидности среди лиц старших возрастных груш можно объяснить эффектом «накопления», обусловленного возрастом.

Нужно отметить, что более тридцати процентов больных из выборочной совокупности, находящиеся на инвалидности по поводу первичной глаукомы имеют соответствующие заболевания из них более чем в восьмидесяти процентов случаев - заболевания сердечно-сосудистой системы.

6. Трудоустройство больных с первичной глаукомой.

Поиск оптимальных профессий, специальностей является актуальным в профессиональной реабилитации больных первичной глаукомой. Поэтому, при определении показаний к рациональному трудовому устройству лиц с данной патологией необходимо рекомендовать такие условия труда, при которых исключалось бы влияние отрицательных факторов, усугубляющих дефекты зре-

вия. Вакво рекомендовать нёсфосто работу, которая щкжде всего не оказывала бы отрихвтелыйго влияния ш состояние здоровья, а работу, которая соответствовала бы функциональным возможностям зрительного анализатора, уровню образования больного, его квалификации. Следует так хае учитывать, что больные глаукомой часто страдают общими заболеваниями, преимущественно сердечно-сосудистой системы, которые ускоряют и усугубляют течение глаукомного процесса. Учитывая эти положения, мы рассматриваем понятие «рациональное трудоустройство» людей, страдающих первичной глаукомой, саде и с позиции возможного прогрессировали* основного заболевания, возможного ранения глаза и ухудшения функций зрительного анализатора в связи с неблагоприятными санитарно-гигиеническими и психофизиологическими условиями труда, а так же максимального использования и сохранения профессионального статуса лиц вынужденных сменить профессию в связи с заболеванием глаукомой.

В группе профессий преимущественно умственного труда у 56,1% больных имеет место влияние тех или иных отрицательных факторов, в профессиях квалифицированного физического труда у 55,3% больных работа связана с воздействием тех или иных вредных факторов, отрицательно сказывающихся на течение глаукомного процесса, в профессиях неквалифицированного физического труда - 72,0%. К таким факторам прежде всего относятся нервное напряжение, недостаточное освещение рабочего места, вынужденное положение тела, повышенная вибрация, воздействие вредных веществ. Кроме того более 60% отмечают, что на их рабочем месте имеется отчетливая опасность потери зрения от травм органа зрения.

Из групп профессий квалифицированного физического и умственного труда после заболевания глаукомой ушло в профессии неквалифицированного физического труда более десяти процентов больных. Следует отметить, что лица, сменившие профессию или специальность в связи с глаукомой, в 54,1%

- 17. :

случаев имеют остроту зрения на лучший глаз - 0,7-1,0; в 35,7% - 0,3-0,6; в 10,2% - 0,2 и менее.

Отмечается следующая закономерность: лица преимущественно неквалифицированного физического труда в 100% случаев остаются работать после заболевания на прежних местах или же переходят в профессии той же группы. Лица преимущественно квалифицированного и умственного труда после заболевания глаукомой, соответственно в 17,3% и 9,0% случаев (среди всех изменивших специальность) переходят в группу профессий неквалифицированного физического труда УР < 0,05/. Переход лиц из профессий умственного труда в профессии квалифицированного физического труда отмечен в 21,8% случаев /? < 0,01/. Это ведет к потере ими навыков, полученных при выполнении предыдущей работы, потере квалификации.

Содействовать вопросу рационального трудоустройства глаукомных больных, вероятно, может перечень специальностей для лиц с глаукомой. Однако, существующие справочники профессий, в том числе и для больных глаукомой: /ЦЙЭТИН, 1973 г./ - «Карта о характере и условиях труда инвалидов», «(Справочная таблица дли определения трудовых рекомендаций ВТЭК и трудового устройства инвалидов вследствие патологии органа зрения в условиях ВОС» не учитывают возрастно-половые и демографические факторы, в связи с этим нами предпринята попытка выявить наиболее «приемлемые» виды труда, профессии, специальности на основе «самооценки». Предлагаемый нами перечень специальностей состоит из трех разделов, характеризующих виды трудовой деятельности: квалифицированный и неквалифицированный физический труд, преимущественно умственный труд. Факторы, обуславливающие занятость глаукомных больных в той или иной специальности, в зависимости от своей значимости, расположены по порядку. Сначала определяют, согласно перечню, круг специальностей, в которых может быть занят глаукомный больной, затем из них последовательно исключают те специальности, в которых не

может быть занят больной глаукомой с недостаточным образованием, недостаточными зрительными функциями и т.д.

Еще раз подчеркиваем, что предлагаемый нами перечень специальностей не охватывает всех видов работ, в которых могут быть заняты лица с глаукомой. не учитывает всего многообразия социальных, демографических, возрастных, и клинических факторов, обуславливающих их занятость в общественном производстве. Можно набрать значительный «массив» специальностей, позволяющий в последующем разработать их перечень для бальных первичной глаукомой в зависимости от их клинической й социальной характеристики, исключив при этом специальности, занятость в которых запрещена рядом приказов МЗ и МПРФ.

7. Медицинская реабилитация больных первичной глаукомой.

Известно, что в планировании и разработке комплекса реабилитационных мероприятий важное значение принадлежит кпинико-трудовому прогнозу. Последний зависит от клинико - функционального состояния зрительного анализатора в динамике. В связи с этим большинство офтальмологов в настоящее время считают, что самым радикальным в комплексной терапии больных глаукомой, является хирургическое лечение.

В нашем исследовании, всем больным произведена традиционная субсклеральная склерирвдэктомия. Оперативное вмешательство проведено одним и тем же хирургом.

Хотим подчеркнуть, что группу больных с 1 стадией заболевания составили люди, у которых имелись явные симптомы или так называемые кардинальные признаки, на основании которых врач ставит диагноз: «начальная стадия».

Исследуемые параметры До операции Через год после операции Через два года после операции Через три года после операции

Острота зрепия V 86,8% У Г" I Острота зрения ¡.-■- 0,2 и ниже | 1 Острота зрения 1 1 и тгял. / \17,1%/ \ 1 82,9% У 3,5% /\о,гз±о,оз/ \ / \2а,б%/ \ 1 79,4% 1 У* 3,5% / \ о,шо,ог/ \ / \ 1 75,9°/. 1

Периферическое зрение | | Сужение границ I- - и 1 поля зрения ¡"^"""П Поле зрения сумм. I 1 по 8-ми меридианам 1 .. 1 ^07° + 7,0° / 1 96,5% у Г X 1 95,1% у [ \4,9%/ \ \ 95,1% у

£ 1 г ГТ\ / \

I р"--1 Офтальмотонус 1,——..—.1 27 мм.рт.ст. и выше | | Офтальмотонус ' ' до 27 мм.рт.ст. 1 96,5% / \ 94,9% 1 1 83,3% I

Рис. 1. Динамика остроты зрения, периферического зрения и офтальмотонуса у оперированных больных с I стадией первичной глаукомы.

Исследуемые параметры До операции Через год после операции Через два года после операции Через три года после операции

Острота зрения V 71,4% / I ..............I Острота зрения 1----------1 0,2 и ниже I ' I Острота зрения 1_I 0,3 и ниже 17,6% \ / 0,21±0,02 \ /__ 46,2% \ 1 53,8% 1 / х,1% / 0,I5±0,01 \ / 47,5% \ \ 52,7»/. ) fК,8% Ч, / 0,11±0,01 \ / 56,1% Д у 43,9% .......у

Периферическое зрение г—Ч Сужение границ 1-.--1 поля зрения 1 1 Поле зрения сумм. 1 1 по 8-ми меридианам 1_1402°± 97,1° - 208° ± 96,7° / \ 1 93,4% I / .Л21,1±3,1 \ / \Г7Ч/ \ 1 92,3% 1 /^Г 4,4% ^N. / ^ \ \ 87,9% J

Офтальмотонус 0 Г " 1"! Офтальмотонус 1_______27 мм.рт.ст. и выше ) ■ до 27 мм.рт.ст. ^ V 93,4% 1 / XJ4,3% \ 1 85,7% I 12,1% N. 1 73,6% I

Рис. 2. Динамика остроты зрения, периферического зрения и офтальмотонуса у оперированных больных со II и III стадиями первичной глаукомы.

Гидродинамические показатели До операции Через год после операции Через два года после операции Через три года после операции

8 Ъ 8 S Ь з s « В 5 s с и в I £ | 3 § /^Л (Ро) выше 1 100% 121 ММРТ-СТ- V У 1=1 V___У (Р.) до 21 мм.рт.ст. V 95,3% 1 / \10,2%/ \ V 89,8% у У 79,6% У

Коэффициент легкости оттока (С) ■ ^—-ч. cm f \ (С) ниже I ЮОУ Л 0,1 мм!/мин. V ° / ^ у - 0,1 мм'/мин и выше / \10¿%/ \ V 89,8% у У 79,6% У

- Ш а* Г> £ & s « ■§> g. ^Vb выше 100 I 100% 1 / 5^/ \ /\2U1V/\

t а о v « и V уп ^ КБ ниже 100 V 93,6% / У 88,5% у У 78,7% у

Минутный объем внутриглазной жидкости (F) --^ , 1 / 57,4% \ (F) ниже [ 1 2,01 мм'/мин. 1 42,6% J | | (F) 2 01 -4,5 мм /мин. V 95,7% J / v^oy/- \ У 94,0% У х^бл^х / \12,8%/ \ У 87,2% У .

Рис. 3. Динамика гидродинамических показателей у оперированных больных

с первичной глаукомой.

Больных с пергой стадией было 152 человека. До хирургического лечения в 13,2% случаев больные имели остроту зрения ниже 0,3; в 22,4% она была 0,3-0,6 и у 64,4% - 0,7-1,0. Поле зрения суммарно по 8-ми меридианам у всей группы больных было в пределах 507°±6,9° У большинства больных имелись небольшие, постоянные изменения периферического зрения. У всех 152 больных офтальмотонус был выше 27 ммрт.сг.

Через три года после операции (рис. 1), отмечены следующие результаты. У 16 человек (10,9%) острота зрения снизилась в среднем на 0,18+0,02 /Р < 0,01/. Причиной ухудшения остроты зрения явилось прогрессирование уже имеющейся катаракты или появление ее после операции. Поле зрения сузилось у 7 больных (4,9%) в среднем на 17,7°±1,3° /Р < 0,05/. Офтальмотонус на нормальных цифрах отмечен у 127 оперированных больных (83,3%) /Р<0,01/.

Пациентов со 2-ой и 3-ей стадией болезни было 112 человек До хирургического лечения 28,6% имели остроту зрения ниже 0,3; в 37,3% - 0,3-0,6 и у 34,1% острота зрения была 0,7-1.0. поле зрения суммарно по 8-ми меридианам было в пределах 402,8С±97,1° - 208,0°±96,7С. Офтальмотонус у всех пациентов был выше 27 мм.рт.ст.

Через три года после операции (рис. 2), у 30 больных (27,5%) острота зрения снизилась в среднем на 0,11±0,01 - 0,21±0,02 /Р < 0,01/. Поле зрения у 13 человек (12,1%) сузилось в среднем 23.&0±2,5° /Р < 0,01/. Ухудшение зрительных функций в 44,8% случаев обусловлено прогрессированием глаукома-то зного процесса, в 55,2% случаев появлением или прогрессированием уже имеющейся катаракты. У 82 больных (73,6%) офтальмотонус был на нормальном уровне /Р < 0,01/, у 30 больных (26,4%) выше 27 мм.рт.ст. /Р < 0,05/.

Данные электротонографии (ЭТГ) показывают (рис. 3), что до хирургического лечения у всех обследуемых показатели гидродинамики не соответст-

вовали норме, а именно: у всех 264 человек истинное внутриглазное давление (Ро) было выше 21 ммрт.сг., коэффициент легкости оттока (С) ниже 0,1 мм3/мин., коэффициент Беккера (КБ) выше 100. Минупшй объем внутриглазной жидкости (Б) у 112 больных (42,6%) был 2,01-4,5 мм'/мин., у остальных 152 человек (57,4%) - ниже 2,01 шс'/мин.

Через три года после операц ии (рис. 3) у 1/3 оперированных больных наблюдалась отрицательная динамика в состоянии гидродинамики глаза. У 176 больных (79,6%) истинное внутриглазное давление сохранялось на нормальном уровне /Р < 0,01/, коэффициент легкости оттока у 176 больных (79,6%) был выше 0,1 мм3/мин. /Р < 0,01/. Коэффициент Беккера ниже 100 оставался у 207 человек (78,7%) /Р < 0,01/. Минутный объем внутриглазной жидкости 2,01-4,5 мм'/мин. сохранялся у 230 больных (87,2%) /Р < 0,01/.

При анализе роофтальмо- и реоэнцефалографических данных установлено, что у всех обследованных в отдаленные сроки после операции форма пульсовой волны была изменены: вершина закруглена, дикротический зубец не выражен, дополнительные волны сглажены. Длительность анакротичесюой фазы ЮГ и ЮГ волны была увеличена соответственно до 0,54 сек. (в среднем -0,52±0,2 сек; Р < 0,01) у 169 человек (64,0%). У 151 больного (57,2%) на фоне снижения РОГ-коэффициента на стороне соответствующей оперированному глазу, отмечалось снижение амплитуды РЭГ волны /Р < 0,01/. Таким образом, исследования показывают, что у всех оперированных больных с различными стадиями глаукомного процесса остаются гемодинамические нарушения, снижен тонус сосудов увеалыюго тракта и головного мозга. У подавляющего числа больных в отдельные сроки после операции имело место снижение пульсового кровенаполнения /Р < 0,01 /.

По данным исследования состояния зрительных функций больных первичной глаукомой, четко прослеживается постепенное снижение их показателей в течении трех лет после операции и у десятой части больных с начальной

стадией болезни. Кроме того, у трели оперированных больных остаются нарушения гидродинамики глаза. А тех хсе у всех оперированных больных с различными стадиями глаукомы остаются гемодинамнческие нарушения в бассейне внутренней сонной артерии.

Все отмеченное позволяет подтвердить мнение многих исследователей, что хирургическое лечение является лишь частью комплекса медицинской реабилитации больных первичной глаукомой, направленного на снижениеоф-тальмотонуса и улучшение гидродинамики глаза.

Медицинские реабилитационные мероприятия должны предусматривать проведение так называемой функциональной терапии независимо от стадии болезни у всех лиц. оперированных по поводу первичной открытоугольной глаукомы.

ВЫВОДЫ

1. Комплекс клинихо-статисгпгческих, клинических, социологических методов исследования, позволяет определить на количественном уровне необходимые медико-социальные реабилитационные мероприятия для больных первичной глаукомой в трудоспособной возрасте.

2. Распространенность первичной глаукомы в Красноярском крае среди лиц трудоспособного возрасти составляет:

- в северной зоне 9,3, средней полосе 7,2, южном районе 5,4 на 10000 населения соответствующего возраста, проживающих в соответствующих климато-гсографических зонах края;

- среди мужчин 14,8; женщин 14,2 на 10000 населения соответствующего возраста и пола;

- среди жителей села 16,3, города 12,7 на 10000 населения трудоспособного возраста соответствующего типа поселения.

3. Лица трудоспособного возраста, страдающие первичной глаукомой:

- не имеют среднего образования в 58,3% случаев;

- не заняты в общественном производстве в 17,8% случаев;

- уровень инвалидности составляет 0,19 на 10000 населения трудоспособного возраста.

4. Профессиональная ориентация необходима 17,8% больным с первичной глаукомой в трудоспособном возрасте, в рациональное трудоустройство -48,1% из всех лиц, сменивших специальность в связи с болезнью. Выявить конкретные профессии, специальности для лиц с первичной глаукомой в зависимости от пола, возраста, мета жительства, состояния зрительных функций позволяет анализ самооценочных перемещений по профессиям.

5. В повторной антиглаукомной операции направленной на снижение внутриглазного давления нуждается 16,7% больных с 1 стадией и 26,4% больных со 2-3 стадиями открытоугольной глаукомы; в функциональной терапии нуждается все больные открытоугольной глаукомой

СПИСОК РАБОТ опублвковянвыхяо теме диссертации

1. Хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы //Вопросы офтальмологии. - Красноярск. 1989. - С. 105-112 /Соавт. З.П. Завольская, В.В. Гарьковенко/.

2. Клинико-трудовал и ыедико-бмалогическая характеристика, лиц трудоспособного возраста, больных первичной глаукомой //Вопросы офтальмологии. -Красноярск, 1993. - С. 82-91.

3. О трудоустройстве больных первичной глаукомой //Сб. науч. тр. Московскою НИИ глазных болезней им. Гслькшльца «Глаукома». - М., 1995. -171-172 /Соавт. В.Т. Гололобов, З.П. Завольская/.

4. К составлению справочников профессий дня лиц с дефектами зрения //Актуальные проблемы офтальмологии. - Красноярск, 1997. - С. 228-230. /Соавт. В.Т. Гололобов/.

5. Распространенность первичной глаукомы среди лиц трудоспособного возраста в Красноярском крае //Современные аспекты офтальмологии. - Красноярск, 1998. - С. 58-59. /Соавт. В.Г. Гололобов/.