Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Лечение заболеваний желчевыводящих путей методом формированного слепого дуоденального зондирования

о О А

На правах рукописи

НЕМЦОВ Леонид Михайлович

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ МЕТОДОМ ФОРСИРОВАННОГО СЛЕПОГО ДУОДЕНАЛЬНОГО ЗОНДИРОВАНИЯ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Смоленск -1997

Работа выполнена в Витебском государственном ордена Дружбы народов медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.Е. Фёдоров. Научный консультант:

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Г.Я. Хулуп.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.С. Хибин ; доктор медицинских наук, профессор И.В. Козловский.

Ведущая организация: Бел ГИУВ, г.Минск.

Защита диссертации состоится "_" _ 1997г. в _ часов на

заседании диссертационного совета Д 084. 34.01 в Смоленской государственной медицинской академии (214019, г. Смоленск, ул. Крупской, д.28).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Хронические заболевания желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) в связи с широкой распространенностью, склонностью к прогрессиро'ванию с развитием холелитиаза, высокой частотой хирургических вмешательств и большими потерями по нетрудоспособности приобретают все более высокую значимость среди патологии органов пищеварения (Хазанов А.И., 1992; Комаров Ф.И., 1995). При целенаправленном обследовании различных групп населения заболевания ЖП и ЖВП обнаружены от 3,4 до 32,3% случаев (в среднем 19,2%) (Мараховский Ю.Х., 1995; Галкин В.А., 1996). Их удельный вес среди заболеваний органов пищеварения, по некоторым данным (Циммерман Я.С., 1992), достигает 36,1-38,7%.

Несмотря на очевидный прогресс в разработке многочисленных лекарственных препаратов и методов лечения (современные желчегонные, различные способы литолизиса, ударно-волновая литотрипсия, эндоскопическая хирургия) в последние десятилетия нельзя считать окончательно решенной проблему лечения и предупреждения прогрессирования заболеваний ЖП и ЖВП (Piaisier P.W., 1994; Максимов В.А,, 1995). В то же время широкое распространение нашли такие нетрадиционные способы лечения как разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) и различные варианты форсированного слепого дуоденального зондирования (ФСДЗ), подробный анализ которых отсутствует в научной литературе.

Несмотря на данные о высокой клинической эффективности этих методов, противовоспалительном и дренажном действии, улучшении коллоидных свойств желчи и способности выведения микролитов и мелких конкрементов из ЖВП (Ромашов Ф.Н., 1980; Чупин С.П., 1982; Мирзоева М., 1988; Кузив П.П., 1993), многие авторы (Глоуцал Л., 1967; Ногаллер А.М., 1991; Рысс Е.С.,1993; Григорьев П.Я., 1996) считают применение нетрадиционных методов при билиарной патологии неперспективным, а при холелитиазе - и небезопасным. Представляет интерес возможность использования в лечении хронических заболеваний ЖВП методики волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД), в связи с данными о роли гипервентиляционного синдрома в патогенезе билиарной патологии (Cluff R.A.,1985; Абросимов В.А.,1988; Вейн A.M., 1991) и развитии сходных патофизиологических сдвигов, связанных с гипокапнией, в разгрузочный период РДТ (Бабенков Г.И., 1981; Коровников К.А,1993).

Отсутствие исчерпывающей информациии и наличие взаимоисключающих точек зрения является основанием для более углубленного изучения нетрадиционных методов в лечении хронических заболеваний ЖП и ЖВП,

исследования особенностей их действия и возможностей применения в клинической практике.

Цель исследования.

Целью исследования явилась разработка оптимального варианта методики сочетанного применения форсированного слепого дуоденального зондирования, разгрузочно-диетической терапии по методу Ю.С. Николаева и волевой ликвидации глубокого дыхания для использования в клинической практике при хронических заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения клинико-лабораторных данных в процессе лечения комплексом ФСДЗ, РДТ и ВЛГД у больных хроническим холециститом (бескаменным), хроническим холециститом с калькулезом ЖП и диспепсией билиарного типа.

2. Определить динамику состояния желчного пузыря, холедоха и панкреатодуоденальной зоны в процессе лечения комплексом ФСДЗ, РДТ и ВЛГД.

3. Исследовать возможность использования последовательного холеретического и холекинетичёского теста для отбора больных и прогнозирования эффективности лечения методом сочетания ФСДЗ, РДТ и ВЛГД, а также для комплексной оценки состояния моторной функции и тонуса ЖП и ЖВП.

4. Разработать критерии назначения применения ФСДЗ, РДТ и ВЛГД в лечении заболеваний ЖВП.

5. Провести сравнительную оценку эффективности лечения ФСДЗ, РДТ и ВЛГД (в сочетании), РДТ, ФСДЗ (как самостоятельными методами) и стандартной консервативной терапии заболеваний ЖВП с использованием холеретика оксафенамида.

Научная новизна работы.

Впервые:

- установлено, что сочетанное применение ФСДЗ, РДТ и ВЛГД при заболеваниях ЖП и ЖВП улучшает функциональное состояние желчевыводящей системы: нормализуется дренаж ЖП и ЖВП, повышается коллоидная стабильность пузырной желчи, способствует удалению низкоэхопозитивной взвеси и мелких конкрементов до 5 мм в диаметре из просвета ЖП при хронических холециститах, в том числе с калькулезом ЖП, и диспепсии билиарного типа;

- показано, что сочетанное последовательное применение холеретического и холекинетического тестов позволяет более полно оценить нарушения моторной функции и тонуса ЖП и ЖВП при заболеваниях желчевыводящей системы, в том числе с калькулезом ЖП;

-о -

- определено, что применяемый в народной медицине метод ФСДЗ повышает печеночную и пузырную холесекрецию и сократительную функцию ЖП, способствует удалению низкоэхопозитивной взвеси из просвета ЖП;

- выявлено, что применение ФСДЗ в сочетании с РДТ и ВЛГД по клинической эффективности превосходит РДТ и ВЛГД (как самостоятельные методы) и стандартную консервативную терапию с применением спазмохолеретика оксафенамида.

Практическая значимость работы:

- предложена усовершенствованная методика сочетанного применения ФСДЗ , РДТ и ВЛГД, позволяющая повысить эффективность лечения хронических холециститов, в том числе с калькулезом ЖП, и диспепсии бйлиарного типа;

- в сравнении со стандартными консервативными методами определена терапевтическая ценность применения сочетания ФСДЗ, РДТ и ВЛГД, а также ФСДЗ и РДТ (как отдельных методов лечения) при лечении заболеваний ЖП и ЖВП;

- разработаны и внедрены в практику рекомендации по применению ФСДЗ в сочетании с РДТ и ВЛГД, а также ФСДЗ и РДТ (как отдельных методов лечения), которые позволили сократить сроки пребывания в стационаре при лечении методом сочетания ФСДЗ, РДТ и ВЛГД на 4,9+0,4 дня и увеличить длительность последующей ремиссии на 2,1+0,4 месяца по сравнению с классической консервативной терапией хронических холециститов и диспепсии билиарного типа;

- предложена методика последовательного применения холеретического и холекинетического тестов, которая повысила качество диагностики моторно-тонических нарушений у больных с заболеваниями ЖП и ЖВП, в том числе с калькулезом ЖП;

- доказано, что применение используемого в народной медицине метода ФСДЗ в комплексе с РДТ и ВЛГД повышает клиническую эффективность при лечении заболеваний желчевывсдящей системы

По результатам работы изданы 2 инструкции на метод: «Способ лечения заболеваний желчевыводящих путей методом волевой ликвидации глубокого дыхания, разгрузочно-диетической терапии и форсированного слепого дуоденального зокдирования».-Витебск, 1994,- 8 е.; «Разгрузочно-диетическая терапия».-Витебск, 1994,- 10 е., и методические рекомендации «Применение нетрадиционных методов для лечения обменных, воспалительных и функциональных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей».-Витебск, 1997.-36 с.

Результаты работы ' внедрены в практику гастроэнтерологических отделений 3-ей городской клинической больницы г. Витебска и отделенческой клинической больницы на станции Витебск.

- и -

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Форсированное слепое дуоденальное зондирование в сочетании с разгрузочно-диетической терапией по Ю.С. Николаеву и волевой ликвидацией глубокого дыхания улучшает морфологическое и функциональное состояние ЖП и ЖВП: оказывает противовоспалительное действие, улучшает дренирование ЖП и ЖВП, повышает коллоидные свойства пузырной желчи, способствует удалению низкоэхопозитивной взвеси и мелких конкрементов до, 5 мм в диаметре из просвета ЖП, что приводит к выраженному клиническому эффекту при хронических холециститах, в том числе с калькулезом желчного пузыря, и диспепсии билиарного типа.

2. Динамическое исследование тонуса и сократительной функции ЖП и ЖВП методом последовательного применения холеретического и холекинетического тестов является эффективным способом диагностики нарушений функции желчевыводящей системы.

Личный вклад соискателя.

Лично автором проведены все клинические и эхографические исследования у больных. В рамках работы над диссертацией: освоены методики ФСДЗ, РДТ и сочетанного применения ФСДЗ, РДТ, ВЛГД, а также последовательного проведения холеретического и холекинетического тестов. При участии« автора произведен забор желчи и биохимическое исследование. Самостоятельно проведены статистическая обработка, анализ и интерпретация полученных данных.

Апробация результатов диссертации.

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены на научной конференции, посвященной 60-летию Витебского медицинского института /Витебск, 1994 г./, международном симпозиуме по гастроэнтерологии /Минск, 1995 г/, II симпозиуме гепатслогов Беларуси /Гродно, 1996 г./, заседании областного общества терапевтов /Витебск, 1996/, XXIV научной сессии уентрального НИИ гастроэнтерологии / Москва, 1997/.

Опублихованность результатов.

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи в сборниках научных трудов, 8 работ в тезисах научных конференций и съездов, изданы 2 инструкции на метод и методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, общей характеристики работы, обзора литературы (глава 1), описания методов исследований (глава 2), клинической характеристики обследованных (глава 3), методики применения нетрадиционных способов лечения (глава 4), данных собственных исследований (глава 5), анализа и обобщения результатов (глава 6), выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, 5 приложений . Работа изложена на 163 страницах

машинописи, иллюстрирована 47 таблицами и 18 рисунками. Объем, занимаемый таблицами - 31,5 страниц, объем иллюстраций - 9,5 страниц. Приложения изложены на 11 страницах. Библиография содержит 254 отечественных и 77 иностранных источника.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с целью и поставленными задачами обследовано 144 больных, из них 64 - с хроническим холециститом, 56 - с хроническим холециститом и калькулезом ЖП, 24 - с диспепсией билиарного типа. Обследованные больные были разделены на 4 группы. В 1-ой группе, насчитывающей 44 больных, проводили лечение методом сочетания ФСДЗ, РДТ и ВЛГД. Во 2-ой группе, в составе 32 больных, выделено 2 подгруппы: в первой подфуппе в качестве ведущего метода лечения проводилось РДТ (17 больных); во второй подгруппе в лечений использовалось ФСДЗ (15 больных). Больным 3-ей группы, насчитывающей 38 больных, проводилась стандартная консервативная терапия с использованием спазмохолеретика оксафенамида. 4-ая группа насчитывала 30 больных и являлась контрольной. В исследование не включались больные в стадии выраженного обострения воспалительного процесса ЖВП.

Диагноз обосновывался данными комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования, которое включало, помимо общепринятых методов исследования, многомоментное фракционное дуоденальное зондирование с биохимическим анализом желчи, фиброгастродуоденоскопию, эхотомографию. Определение содержания общих желчных кислот и холестерина в пузырной желчи проводилось по Методике Мирошниченко В. П. (1978). Применялась общепринятая методика эхографического исследования и диагностики патологии желчевыводящей системы (Weil F.S., 1982; Демидов В.Н., 1987; Богер Б.Б., 1988) с использованием аппаратов ультразвуковой диагностики «Aloca SSD-260» и «Simiens Sonoline SL-1 ». Для измерения объема ЖП использовался метод суммы цилиндров (Geirsson R.T., 1982). В ряде случаев информацию об объеме ЖП получали при помощи компьютера аппарата «Simiens Sonoline SL-1», достоверность таких измерений подтверждается рядом авторов (Антонов О.С , 1986; Пену А.Ю., 1990; Иванов Л.И., 1995).

Для моделирования изменений ЖП и ЖВП в процессе форсированного спепого дуоденального зондирования и комплексной оценки моторно-тонической функции ЖП применялись последовательно холеретический и холекинетический тесты. Холеретическая проба с оксафенамидом в дозе 12,5 мг/кг массы тела осуществлялась по методике Пиманова С.И. (1988). Проба оценивалась только

при увеличении просвета холедоха через 3 часа после приема холеретика. Мы считали возможным проведение холекинетической пробы непосредственно после оценки предшествующего холеретического теста на основании литературных данных (Gelin J., 1986; Hopman W.P.W., 1987; Кукес В.Г., 1991), что холеретики существенно не влияют на уровень холецистокинина в плазме крови и на сокращение ЖП после приема холекинетика. В качестве желчегонного завтрака больным давали 20,0 г сорбита со 100 мл воды. Двигательная функция ЖП оценивалась через 45 минут и считалась нормальной, если его объем составлял от 1/3 до 1/2 первоначального (Антонов О.С., 1986; Пиманов С.И., 1990).

Оценка эффективности изучаемых методов лечения проводилась по динамике клинических проявлений , данных лабораторных клинико-биохимических исследований, функционального состояния ЖП и ЖВП по данным многомоментного фракционного дуоденального зондирования с исследованием биохимического состава желчи, эхографических показателей билиарной системы с вычислением обобщенного коэффициента терапевтической эффективности в балльной системе с учетом каждого из контролируемых признаков (Федоров Н.Е., 1988; Мараховский Ю.Х., 1995).

Сущность ФСДЗ состоит в последовательном местном воздействии тепла для получения спазмолитического и холеретического эффектов и последующем применении холекинетических средств в ударных дозах ( Ногаллер A.M., 1969; Чупин С.П., 1982; Корсун В.Ф., 1990). В качестве холекинетика применялось растительное масло (оливковое или подсолнечное) в средней дозе 4,0 г/ кг массы тела. РДТ проводилось по классической методике Николаева Ю.С. (1969). В 1-ой группе ФСДЗ предшествовал разгрузочный период РДТ (в среднем 8,21+0,42 дня) для создания «выталкивающего» объема пузырной желчи. С целью профилактики повышения литогенности желчи и для стимуляции моторно-тонической функции ЖП и ЖВП в период голодания больные этой группы принимали внутрь пшеничные отруби в дозе 30,0-50,0 г/сутки. Больным 2-ой группы в разгрузочный период РДТ 1 раз в 3 дня проводили дуоденальное зондирование либо слепой тюбаж с 400,0 мл кипяченой воды температуры 40-45 градусов С.

Тренировки ВЛГД проводились по методике Нефедова В.Б. (1986). Применение ВЛГД связано с тем, что у многих больных с билиарной патологией .имеется гипервентиляционный синдром (ГВС) (Абросимов В.Н., 1988; Вейн A.M., 1991). В разгрузочный период также развивается комплекс патофизиологических сдвигов , характерных для ГВС - метаболический ацидоз, компенсированный посредством респираторного алкалоза (Бабенков Г.И., 1981; Кокосов А.Н.; 1995). При этом уменьшается общее и парциальное давление ССЬ в крови и альвеолярном воздухе, содержание в крови фосфора, калия , магния. Сочетание гипокапнии с электролитными сдвигами ведёт к снижению тонуса гладкой мускулатуры, но одновременно на этом фоне повышается рефлекторная

возбудимость, то есть на фоне гипотонии возможны спастические сокращения гладкомышечных волокон (Франкштейн С.И.;1983; Cluff R.A.,1985; Pearson M.G.,1986). Таким образом, ВЛГД использовалось для коррекции дискинетических расстройств ЖП и ЖВП в разгрузочный период РДТ. Контроль эффективности тренировок ВЛГД осуществлялся по длительности КП и МП (контрольной и максимальной паузы) после выдоха при неглубоком дыхании, у ряда больных исследовались показатели КЩР крови в динамике. Тренировки ВЛГД начинались одновременно с РДТ. ФСДЗ проводилось после достижения стойкой КП 25-30 секунд, как правило, через 5-6 дней регулярных занятий.

Полученные цифровые данные обрабатывались статистически методом прямых разностей с использованием критерия Стьюдента и вычислением показателя достоверности (Вальвачев Н.И., 1989) при помощи программируемой персональной ЭВМ системы IBM.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сочетание ФСДЗ в комплексе с РДТ и ВЛГД использовалось у 44 больных (35 женщин и 9 мужчин). В результате лечения, из 37 больных, имевших до лечения боли в правом подреберье и эпигастрии, у 35 болевой синдром купировался. Диспепсические явления в разной степени были выражены у всех больных, после лечения сохранились у 3. Разгрузочный период РДТ в среднем составил 8,21+0,42 дня, а восстановительный период - в среднем 4,41+0,38 дня. Масса тела уменьшилась в среднем на 4,48+0,59 кг (от 1,5 до 9,5 кг).

В общем анализе крови достоверно увеличился уровень гемоглобина (от 145,29+2,7 до 153,61+2,34 ммоль/л). По данным биохимического исследования крови достоверно снизились уровни глюкозы (от 4,6+0,15 до 4,15+0,08 ммоль/л), мочевины (от 5,7+0,2 до 5,14+0,18 ммоль/л), холестерина (от 6,02+0,27 до 5,31+0,31 ммоль/л), АсАТ (от 0,34+ 0,03 до 0,24+0,03 ммоль/л), натрия (от 149,32+2,2 до 142,27+1,98 ммоль/л); в то же время, повысились уровни креатинина (от 0,08+0,006 до 0,1+0,004 мкмоль/л), общего белка (от 73,23+1,87 до 78,63+0,93 г/л) и у-глобулинов (от 20,05+0,83 до 22,28+0,77%). Тем не менее, все изменения в анализах крови были в пределах физиологической нормы, что могло отражать адаптационные сдвиги в процессе лечения. По данным КЩР, достоверно отмечено повышение рС02 (от 35,98+1,54 до 39,19+1,56 мм рт. ст.) и нарастание дефицита щелочных оснований (BE) (от -0,19+0,54 до-3,44+0,96 ммоль/л). рН плазмы крови статистически достоверно не изменялось, но у 2 больных после ФСДЗ было снижение до 7,32.

По данным эхографии, наблюдалось достоверное уменьшение объема ЖП (от 27,3+2,44 до 20,65+1,42 см3), увеличение диаметра холедоха (от 3,95+0,15 до 4,3+0,1 мм), уменьшение толщины стенки ЖП (от 2,27+0,1 до 1,83+0,08 мм), что

можно объяснить дренажным и противовоспалительным эффектами. Из 23 больных у которых в просвете ЖП определялось низкоэхопозитивная взвесь, после лечения у 22 этот симптом исчез. У 21 больного обнаружено уменьшение количества конкрементов в просвете ЖП не менее, чем на 1/3 от первоначального количества. Среди этих больных, у 17 были мелкие конкременты до 5 мм в диаметре, у 4-мелкие и средние (от 5 до 10 мм в диаметре) конкременты. У остальных больных, в том числе у всех с крупными (более 10 мм в диаметре) конкрементами, количество камней в ЖП не изменилось. После ФСДЗ диаметр холедоха не превышал 6 мм, ни в одном случае не возникала механическая желтуха. Также не было случаев возникновения острого панкреатита, что подтверждается отсутствием эхографических изменений поджелудочной железы и анализов мочи и крови на а-амилазу.

Кроме 2 случаев кратковременного декомпенсированного ацидоза, купировавшегося приемом щелочных растворов, имели место побочные эффекты связанные с действием больших доз холекинетиков в первые 12-24 часа после ФСДЗ: рвота -у 4 больных, учащенный неоформленный стул - у 11 больных; у практически всех больных отмечалось умеренное снижение артериального давления (на 10-15 мм рт. ст.) и ускорение пульса (на 10-15 в минуту), а также общая слабость. В 4 случаях для купирования этих явлений проводилась инфузионная терапия (5%раствор глюкозы, солевые растворы) в объеме до 2-2,5 л в течение 1-2 суток. В остальных случаях применялся обильный прием жидкости внутрь до 2-3 л в сутки и щелочного питья (микстура Бурже до 150 мл в сутки) в течение 1-2 дней. При рвоте применялся однократно внутримышечно церукал 2,5%- 2мл.

В зависимости от длительности клинической ремиссии после лечения выделены подгруппы больных: а) с клинической ремиссией>6 месяцев-27 больных, в том числе 24 с калькулезом ЖП, из них у 15 уменьшилось количество камней; б) с клинической ремиссией<6 месяцев-17 больных, все с калькулезом ЖП, из них только у 6 уменьшилось количество конкрементов в ЖП. У 3 больных из этой подгруппы (без уменьшения количества камней) в период через 2 недели и более после окончания лечения в связи с повторными приступами проведена холецистэктомия. При анализе анамнестических данных установлено, что частота обострений в год составляла: у больных с уменьшением количества конкрементов в ЖП - в среднем 2,3+0,5 в год; с ремиссией>6 месяцев-3,7+0,4 в год; при неизменном количестве камней в ЖП-5,1+0,6 в год; при ремиссии <6 месяцев-5,9+0,8 в год.

При анализе данных КЩР, рост рСОа выявлен у больных с уменьшением количества камней вЖП - до 44,03+0,13 мм рт. ст. (нормокапния) и в подгруппе с " клинически ремиссией<6 месяцев-до 50,68+1,71 мм рт. ст. (гиперкапния), а в

других подгруппах возникла умеренная гипокапния. Эти. данные, позволяют сделать заключение о возможности применения ВЛГД„_ для коррекции неблагоприятных патофизиологических сдвигов у больных с билиарной патологией в разгрузочный период РДТ под контролем показателей КЩР, не превышая верхнюю границу нормы рС02 в крови, с учетом, уровня BE при возможной коррекции его приемом щелочных растворов.

В целом, длительность госпитализации в 1-ой группе с учетом подготовительного периода составила в среднем 12,61+0,46 дня (от 8 до 21 дня), длительность последующей ремиссии - 8,11+0,43 месяца.

РДТ проведена у 17 больных (11 мужчин и 6 женщин). Длительность разгрузочного периода колебалась от 6 до 13 дней { в среднем 9,76+0,94 дня), восстановительный период составлял от 5 до 13 дней (в среднем 8,41+0,62 дня). Период ацидотического сдвига ( по данным реакции мочи на ацетон) начинался не ранее конца 1-х суток и не позднее 5-х суток (в среднем на 2,58+0,29 сутки), ацидотический криз наступал в сроки от 3 до 9 суток (в среднем на 6,25+0,4 сутки).Снижение массы тела в разгрузочный период достигало от 2,9 до 9,6 кг (в среднем 6,16+0,43 кг), в период восстановительного питания прибавка массы тела составляла от 1,4 до 6,8 кг (в среднем 2,47+0,3 кг).

В результате РДТ у 15 больных купировался или значительно уменьшился болевой синдром и диспепсические явления. Отмечено, по данным биохимических анализов крови, снижение билирубина (от 19,65+2,39 до 13,28 +0,12 мкмоль/л ), мочевины (от 6,34+0,48 до 5,01+0,24 ммоль/л), АсАТ (от 0,4+0,05 до 0,33+0,03 ммоль/л). Все изменения в анализах были в пределах физиологической нормы. По данным эхографии, уменьшился объём ЖП (от 36,52+3,34 до 23,1+3,08 см3) и количество низкоэхопозитивной взвеси в просвете ЖП. Количество конкрементов в ЖП во всех случаях осталась неизменной. Осложнения, требующих прерывания РДТ, не возникали. Отмечалось временное усиление проявлений болевого, диспепсического и астеноневротического синдромов в период ацидотического сдвига у 14 больных и в начале восстановительного питания (первые 2-3 дня) у 6 больных, что укладывается в типичную клинику периодов РДТ (Николаев Ю.С.,1969; Бабенков Г.И.,1981). При лечении РДТ к концу разгрузочного периода у 5 больных отмечено увеличение объема ЖП (максимально в 3 раза-с62,1 до 188 см3) и в 2 случаях увеличивалось количество "sludge" или вновь появлялось к концу разгрузочного периода, что может объясняться неадекватным дренированием ЖП и ЖВП, неэффективностью тюбажей и ухудшением коллоидных свойств пузырной желчи в этот период у данных больных. Длительность госпитализации в подгруппе РДТ с учетом подготовительного периода составила в среднем 21,35+1,22 дня, а последующая клиническая ремиссия - 7,44+0,51 месяца.

- и -

Лечение методом ФСДЗ на фоне недостаточно эффективной стандартной консервативной терапии проведено у 15 больных (11 женщин и 4 мужчин). Как правило, это были больные, которым нельзя было провести зондовое дуоденальное зондирование из-за повышенного рвотного рефлекса или отказа. В результате проведенного лечения у 12 больных существенно уменьшились болевой и диспепсический синдромы. В общих и биохимических анализах крови и мочи статистически достоверных изменений не наблюдалось. По данным эхографии, обнаружено уменьшение в просвете ЖП содержание низкоэхопозитивной взвеси и объема желчного пузыря (недостоверно). Изменения со стороны холедоха и поджелудочной железы не выявлены. Количество конкрементов в ЖП не изменялось Побочные действия ФСДЗ -послабление стула, нерезкая слабость и снижение АД на 10-15 мм рт. ст.- не требовали специального лечения, купировались самостоятельно на фоне обильного питья. Длительность госпитализации в подгруппе ФСДЗ в среднем составила 5,21+0,53 дня, а последующая клиническая ремиссия колебалась от 2 до 9 месяцев ( в среднем 5,21+0,53 месяца).

Стандартное консервативное лечение с применением спазмохолеретика оксафенамида проведено у 38 больных (11 мужчин и 27 женщин). Наблюдалось постепенное улучшение клинической картины к 10-12 дням от начала лечения без выраженных колебаний в проявлениях болевого и диспепсического синдромов. Боли в проекции ЖП купировались или значительно уменьшились у 27 из 30 больных, а диспепсические явления у 34 из 38 больных. Только в 1 случае наблюдалась отрицательная динамика клинических проявлений. Побочные эффекты в лечении не наблюдались. Длительность госпитализации в 3-ей группе составляла в среднем 17,53+0,76 дня, а последующая клиническая ремиссия -6,02+0,34 месяца.

Исследование функционального состояния билиарной системы при помощи МФДЗ установило, что РДТ и лечение с применением ФСДЗ, также как и стандартное консервативное лечение способствовали увеличению печеночной холесекреции. В то же время, эффективность в отношении пузырной холесекреции различалась. При РДТ скорость пузырной холесекреции увеличилась с 1,3+0,05 до 1,61+0,02 мл/мин (р<0,05), при лечении с применением ФСДЗ - от 1,51+0,08 до 2,5+0,5 мл/мин (р<0,1), тогда как при стандартном лечении с использованием холеретика оксафенамида увеличение менее выражено-от 1,44+0,08 до 1,54+0,09 мл/мин (р<0,05). Можно считать, что влияние оксафенамида на пузырную холесекрецию было, в большей мере, связано со спазмолитическим действием на тонус сфинктера Одди. Так, в группе стандартного консервативного лечения гипертонус сфинктера Одди устранен в 11 из 13, случаев. Нетрадиционные методы ФСДЗ и РДТ оказывали более выраженное влияние на двигательную активность желчного пузыря.

Исследование биохимического состава пузырной желчи выявило достоверно более выраженное повышение холато-холестеринового коэффициента при РДТ с 4,01+0,29 до 6,2+0,24, чем при стандартном лечении, соответственно с 4,45+0,11 до 5,59+0,09. Содержание холестерина в желчи "В" более заметно снижалось при РДТ от 4,9+0,21 до 3,03+0,98 ммоль/л, чем при стандартном консервативном лечении от 7,92+0,22 до 7,12+0,17 ммоль/л (р<0.005). Под действием стандартной терапии увеличилось содержание желчных кислот в желчи "В" с 34,74+0,72 до 39,52+0,69 ммоль/л. Снижение желчных кислот с 23,64+5,39 до 15,1+3,56 ммоль/л при РДТ на первый взгляд противоречит литературным данным (Кузив П.П., 1993; Максимов В.А.,1993) о повышении синтеза холатов в результате лечебного голодания. Однако в отсутствие питания снижается синтез холатов в печени с последующим сверхвосстановлением на 2025 сутки после завершения голода (Мирзоева М., 1988), когда печень освобождается от метаболических шлаков, действующих, как ингибиторы фермента-7-а-гидроксилазы, а также нормализуется при этом синтез холестерина. В нашей работе повторное МФДЗ проводилось на 5-7 дни восстановительного питания. Таким образом, механизмы улучшения коллоидных свойств пузырной желчи при РДТ и стандартном консервативном лечении отличаются. При терапии холеретиками главную роль играет повышение синтеза холатов печенью, а при РДТ, наряду со снижением синтеза холестерина, в разгрузочный период происходит некоторое снижение синтеза холатов с последующим сверхвосстановлением.

Обобщенные результаты сравнительной оценки динамики клинических, лабораторных и инструментальных данных при различных видах лечения при помощи коэффициента терапевтической эффективности представлена в таблице.

Коэффициент терапевтической эффективности различных методов лечения.

ктэ ФСДЗ, РДТ, влгд РДТ ФСДЗ Стандартное лечение

по субъективным данным 2,52+0,06*** 2,20+0,08* 1,95+0,11* 2,12+0,05

по объективным данным 2,21+0,09*** 1,88+0,10* *** 1,57+0,11* ** 1,71+0,06***

по лабораторным данным 1,45+0,18*** 1,0+0,27 0,71+0,26* 1,03+0,16

по УЗИ данным 1,19+0,11** 1,0+0,15* ** 0,92+0,15* ** 0,53+0,19*

Обобщенный 1,87+0,06** 1,67+0,08* 1,39+0,09* 1,66+0,05*

Примечания:

1. * - достоверно относительно группы ФСДЗ, РДТ, ВЛГД.

2. ** - достоверно относительно группы классического лечения.

3. *** - достоверно относительно подгруппы ФСДЗ.

При расчете коэффициентов терапевтической эффективности в отношении основных групп симптомов установлено, что для всех видов лечения отмечена более выраженная эффективность в отношении субъективной симптоматики, чем данных объективного обследования и (по мере убывания эффективности) лабораторных и эхографических симптомов. Обобщенный КТЭ в 1-ой группе чем был статистически достоверно выше, чем в остальных группах. Между ФСДЗ, РДТ и стандартным консервативным лечением по обобщенному КТЭ не выявлено достоверных различий. Таким образом, наиболее эффективным видом лечения является сочетание ФСДЗ, РДТ и ВЛГД.

Для отбора больных и прогнозирования эффективности сочетания ФСДЗ, РДТ и ВЛГД, а также комплексной оценки моторной функции и тонуса ЖП и ЖВП, 64 больным (с хроническим холециститом -17, с хроническим холециститом и калькулезом ЖП - 33, с диспепсией билиарного типа - 14) проведены последовательно холеретическая и холекинетическая пробы. 36 больным желчегонные пробы были проведены перед лечением сочетанием ФСДЗ, РДТ и ВЛГД. 28 больных составили контрольную пробу. Холеретическая проба не оценивалась у 13 больных в связи с отсутствием расширения просвета холедоха, что могло быть связано со спазмолитическим действием оксафенамида, функциональным состоянием двенадцатиперстной кишки или нарушением условий теста больным. В 5 случаях не оценивалась холекинетическая проба из-за увеличения объема ЖП, что могло быть связано с отсутствием реакции на сорбит на фоне сохраняющегося холеретического эффекта. Холеретическая проба оценивалась: у 15 больных как данные за гипотонию ЖП; у 21 больного как воспалительно-склеротические изменения стенки ЖП; у 17 больных как нормальная реакция . Холекинетическая проба оценивалась: у 18 больных как нормальная сократительная функция, у 22 больных как гипокинезия ЖП, у 5 больных как гиперкинезия ЖП. Были выявлены статистически достоверные различия между объемами ЖП в группах больных с различной оценкой последовательно проведенных холеретической и холекинетической проб. В то же время, не выявлено достоверных различий в подгруппах больных, прошедших лечение сочетанием ФСДЗ, РДТ и ВЛГД с различной длительностью последующей клинической ремиссии и уменьшением или неизменным количеством конкрементов при капькулезе ЖП, а также в подгруппах больных с различным количеством и размерами камней в ЖП, у женщин в различные фазы менструального цикла. Таким образом, применение последовательно

холеретической и холекинетической проб не позволяет прогнозировать эффективность лечения ФСДЗ, РДТ, ВЛГД (в сочетании), однако дает возможность более полно оценить тонус и сократительную функцию ЖП при хронических заболеваниях ЖП, в том числе и при калькулезе ЖП.

ВЫВОДЫ

1. Методы форсированного слепого дуоденального зондирования в сочетании с разгрузочно-диетической терапией и волевой ликвидацией глубокого дыхания в 93,2%, разгрузочно-диетическая терапия в 88,2% и форсированное слепое дуоденальное зондирование в 80,0% случаев оказывают нормализующее действие на клинические проявления хронических холециститов (в том числе с калькулезом желчного пузыря) и диспепсии билиарного типа, улучшают дренаж желчного пузыря и желчевыводящих путей, повышают коллоидную стабильность пузырной желчи, способствуют удалению низкоэхопозитивной взвеси из просвета желчного пузыря, а метод форсированного слепого дуоденального зондирования в сочетании с разгрузочно-диетической терапией и волевой ликвидацией глубокого дыхания - и мелких конкрементов до 5 мм в диаметре в 55,3% случаев.

2. Метод форсированного слепого дуоденального зондирования в сочетании с разгрузочно-диетической терапией и волевой ликвидацией глубокого дыхания по клинической эффективности превосходит форсированное слепое дуоденальное зондирование, разгрузочно-диетическую терапию и стандартное консервативное лечение билиарной патологии.

3. Разгрузочно-диетическая терапия по клинической эффективности не отличается от стандартного консервативного лечения, а форсированное слепое дуоденальное зондирование - уступает стандартному консервативному лечению.

4. Метод сочетания форсированного слепого дуоденального зондирования, разгрузочно-диетической терапии и волевой ликвидации глубокого дыхания может применяться при лечении хронического холецистита с калькулезом желчного пузыря вне выраженного обострения воспалительного процесса, при частоте обострений в прошлом не более 3-4 раз в год, функционирующем желчном пузыре, конкрементах до 5 мм в диаметре и занимающих до 1/2 объема желчного пузыря, наличии противопоказаний к плановому хирургическому лечению.

5. Метод волевой ликвидации глубокого дыхания в сочетании с разгрузочно-диетической терапией и форсированным слепым дуоденальным зондированием должен применяться под контролем показателей кислотно-щелочного равновесия крови, не допуская повышения парциального давления двуокиси углерода плазмы крови выше 45 мм рт. ст. и понижения дефицита щелочных оснований ниже -4,0 ммоль/л.

6. Лечение методами форсированного слепого дуоденального зондирования в сочетании с разгрузочно-диетической терапией и волевой ликвидацией глубокого дыхания, а также форсированное слепое дуоденальное зондирование и разгрузочно-диетическая терапия с учетом возможных побочных эффектов и осложнений должно проводиться в условиях лечебного учреждения , где имеются возможности исследования кислотно-щелочного равновесия крови, эхографического обследования и оказания неотложной хирургической помощи.

7. Применение последовательного холеретического и холекинетического тестов позволяет более полно оценить тонус и сократительную функции желчного пузыря при билиарной патологии, в том числе у больных с калькулезом желчного пузыря.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нетрадиционные методы лечения форсированное слепое дуоденальное зондирование в сочетании с разгрузочно-диетической терапией и волевой ликвидацией глубокого дыхания, разгрузочно-диетическая терапия и форсированное слепое дуоденальное зондирование рекомендуются для использования в лечении хронических холециститов, в том числе с калькулезом желчного пузыря, и диспепсии билиарного типа в условиях гастроэнтерологических и терапевтических отделений стационаров, где имеется возможность контроля показателей кислотно-щелочного равновесия крови, эхографического обследования и оказания неотложной хирургической помощи.

2. Рекомендуется использование ультразвукового исследования с применением последовательного холеретического и холекинетического тестов для диагностики состояния тонуса и сократительной функции желчного пузыря у больных с хроническими холециститами, в том числе с калькулезом желчного пузыря, и диспепсией билиарного типа. Непосредственно после оценки холеретического теста через 3 часа после приема оксафенамида в дозе 12,5 мг/кг массы тела больного, принимается 20,0 г сорбита со 100 мл воды с последующей оценкой двигательной функции желчного пузыря через 45 минут.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение больных желчекаменной болезнью методом волевой ликвидации глубокого дыхания, разгрузочно-диетической терапии и форсированного слепого дуоденального зондирования II Заболевания органов брюшной полости: Сб. науч. трудов.- Смоленск, 1992,- С. 87-92. Соавторы: Н.Е. Федоров, В.А. Погорецкий.

-172. Лечение желчекаменной болезни методом разгрузочно-диетической терапии, волевой ликвидации глубокого дыхания и слепого дуоденального зондирования II Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 125- летию образования Белорусского научного общества терапевтов.- Минск, 1992 - С. 209210. Соавторы: Н.Е. Федоров, В.А. Погорецкий.

3. Использование танафпона в холеретическом тесте II Тез. докл. юбилейной конф., посвященной 125- летию образования Белорусского научного общества терапевтов - Минск, 1992.- С. 203-204. Соавторы: Т.М. Мажитов, С.И. Пиманов.

4. Способ лечения заболеваний желчевыводящих путей методом волевой ликвидации глубокого дыхания, разгрузочно-диетической терапии и форсированного слепого дуоденального зондирования: Инструкция на метод,-Витебск, 1994,- 8 с. Соавторы: Н.Е. Федоров, A.M. Компаненко, Е.Я. Лебедева, B.B. Шваренок.

5. Разгрузочно-диетическая терапия: Инструкция на метод,- Витебск, 1994,-10 с. Соавторы: Н.Е. Федоров, Е.Я. Лебедева, В В. Шваренок.

6. Применение разгрузочно-диетической терапии в клинике внутренних болезней II Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научной конференции.- Витебск, 1994,- С. 45-46. Соавторы: Н.Е. Федоров, Е.Я. Лебедева.

7. Применение холеретической и холекинетической пробы в обследовании больных желчекаменной болезнью II Достижения в гастроэнтерологии: Труды международного симпозиума.-Минск, 1995,-С. 65. Соавтор: Н.Е. Федоров.

8. Холеретический и холекинетический тест в оценке желчеотделения и моторики желчного пузыря у больных желчекаменной болезнью II Новые направления в гепатологии: Тез. докл. N 218-655 Фальк симпозиума N 92,- Санкт-Петербург, 1996 - С. 390. Соавтор: Н.Е. Федоров.

9. Немцов Л.М., Соболева Л.В. Изменение клинико-л.абораторных показателей печени при разгрузочно-диетической терапии гастроэнтерологических больных // Современные аспекты клинической медицины: Сб. науч. трудов,- Витебск, 1996.- С. 60-62. Соавтор: Л.В. Соболева.

10. Влияние разгрузочно-диетической терапии на динамику клинико-лабораторных показателей печени у пациентов с гелатобилиарной патологией // Актуальные вопросы гепатологии: Тез. докл. 2-го симпозиума гепатологов Беларуси,- Гродно, 1996,- С. 179. Соавтор: Л.В. Соболева.

11. Влияние разгрузочно-диетической терапии на динамику клинико-лабораторных показателей печени у пациентов с гепатобилиарной патологией II Тез. докл. Девятого Республиканского съезда терапевтов,- Минск, 1996.-С.144. Соавтор: Л.В. Соболева.

12. Применение форсированного слепого дуоденального зондирования при билиарной патологии // Материалы 2-ой Российской Гастроэнтерологической

- Ю -

недели. Росс. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол..-1996, N 4, том 6, Приложение ЫЗ.-С. 225. Соавтор: Л.В. Соболева.

13. Применение нетрадиционных методов лечения заболеваний билиарной системы II Тез. докл. 1-ой Республиканской научно-практической конференции "Валеология: формы и методы профилактики заболеваний немедикаментозными средствами",- Минск, 1997. С. 67-68. Соавторы: Н Е. Федоров, Л.В. Соболева.

14. Федоров Н.Е., Немцов Л.М., Хулуп Г.Я. Применение нетрадиционных методов для лечения обменных, воспалительных и функциональных заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей: Методические рекомендации.-Витебск, 1997.-36 с. Соавторы: Н.Е. Федоров, Г.Я. Хулуп.