Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей до 4-х лет

т та?»

Министерство здравоохранения Украины КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ II ОРТОПЕДИИ

На правах рукописи

СЕЛИВАНОВА Галина Михайловна

ЛЕЧЕНИЕ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ ДО 4-х ЛЕТ

14.00.22 — ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена в Киевском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Минздрава Украины.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В. Я. Фищенко. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор О. В. Дольницкий, доктор медицинских наук, профессор С. Д. Шевченко.

Ведущая организация — Санкт-Петербургский научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г. И. Турнера.

Защита состоится «. . 1992 г. в часоп

на заседании специализированного совета Д.088.06.01 по защите диссертации при Киевском НИИ травматологии и ортопедии Минздрава Украины (252054, Киев, ул. Воровского, 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ травматологии и ортопедии.

Автореферат разослан « » _1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

В. А. УЛЕЩЕНКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воронкообразная деформация трудной клетки (ВДГК) представляет собой порок (развития, проявляющийся различным по глубине и форме западешшм грудины и ребер. Это самый частый вид аномалий развития грудной клетки. По данным в. \Villital (1977), ВДГК составляет 91% врожденных деформаций грудной клетки, которые встречаются примерно у одного на 100 детей. Частота распространения данной патологии, по Г. А. Баирову (1982), — 3,04—2,25%.

Заболевание проявляется не только косметическими недо-:татками, но и функциональными расстройствами со стороны :ердечно-сосудистой и дыхательной систем, измененном обменных процессов. У детей раннего возраста нарушения экскурсии грудной клетки приводят к снижению легочной вентиляции, а в итоге — к частым бронхитам, пневмониям с переходом в хроническую стадию. При прогрессировании деформации изменяются показатели функции (внешнего дыха^ ния: снижается' жизненная емкость легких, максимальная зентиляция легких и потребление кислорода, что приводит к изменениям окислительно-восстановительных процессов, на-эушению обмена веществ и кислотно-щелочного равновесия, ^давление сердца между запавшей грудиной и позвоночником, затруднение оттока крови от сердца вследствие его ротации и торсии крупных сосудов приводит к гемодштамиче-;ким нарушениям при ВДГК.

Несмотря на то, что первая операция по поводу ВДГК зыполнена более 70 лет назад, проблему лечения этого потока развития нельзя считать окончательно решенной. На это указывает, например, тот факт, что для коррекции ВДГК ^пользуется более 50 способов и модификаций оперативного

вмешательства, а доля удовлетворительных и плохих результатов лечения, по данным различных____авторов, достигает

30—50% (A. Gyllensward et al, 1975; A. Naif, 1976); Остаются также дискутабельньими вопросы о показаниях ¡к "радикальной коррекции ВДГК. Это связано с несовершенством методик, применяемых для оценки состояния кардио-респира-торной системы.

Общепринятые консервативные методы лечения (лечебная физкультура, массаж, кинезотерапия) к существенным изменениям грудной клетки не приводят (Н. И. Кондрашин, 1963).

Вышеизл'ожённоб даёт основание считать проблему лечения ВДГК детей до 4 лет актуальной и объясняет важность проведенных исследований недостаточно изученных вопросов.

Цель исследования. Разработка комплексного 'консервативного и хирургического лечения больных с ВДГК в раннем детском возрасте для улучшения результатов лечения и профилактики развития тяжелых форм деформаций.

Основные задачи исследования.

1. Дать анализ функциональных изменений у детей до 4 лет с ВДГК.

2. Определить показания к консервативному и хирургическому методам лечения.

3. Разработать методику вакуумной гимнастики.

4. Выбрать оптимальный метод хирургического лечения.

5. Изучить результаты комплексного лбчения ВДГК у Дё-тей раннего возраста.

6. Обосновать систему диспансерного наблюдения и цро-филактики развития тяжелых форм деформаций грудной клетки.

Научная новизна. Уточнены показания к консервативному и хирургическому методам лечения ВДГК у детей раннего возраста. Разработана методика комплексного консервативного лечения с применением вакуумной гимнастики. Предложена схема диспансерного' наблюдения и профилактики развития тяжелых форм деформаций грудной клетки.

Практическое значение работы. Определены показания к консервативному и хирургическому методам лечения. Предложена и применена новая методика ¡консервативного лече-

■• кНя с использованием вакуумной гимнастики. Избрана. Иай' более оптимальная методика хирургического лечения — радикальная элевационная торакопластика с применением внутреннего металлического фиксатора. Изучены результаты комплексного лечения ВДГК у детей раннего возраста. Разработана система диспансерного наблюдения и профилактики развития тяжелых форм деформаций грудной клетки.

Внедрение результатов исследования. Предложенный способ комплексного консервативного и хирургического лечения ВДГК у детей .раннего возраста внедрен в Киевском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии, Запорожской областной детской клинической больнице.

Положения, выносимые на защиту:

— тактика лечения при ВДГК. у детей раннего возраста;

— показания к ¡консервативному и оперативному методам лечения;

— консервативное лечение ВДГК с применением вакуумной гимнастики;

— усовершенствованные способы хирургического лечения ВДГК у детей раннего возраста.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех основных глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 30/рисунками.

Результаты исследований доложены на: заседании областного общества ортопедов-травматологов г. Запорожья, 1985, 1989; 1990; демонстрация больных после консервативного и хирургического лечения проведена на расширенном заседании областного общества ортопедов-травматологов и хирургов г. Запорожья, 1989; на Республиканской научной конференции травматологов-ортопедов ¡в г. Львове.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

7"'" '.....'

Материал и методы исследования. Работа основала, на анализе результатов ¡клинических наблюдений над 50 детьми с воронкообразной деформацией грудной клетки (ВДГК) в возрасте от 9 месяцев до 4 лет.

з

"Таблица 1

Распределение больных по возрасту и степени деформации

Степень ВДГК Число больных Всего

возраст (лет)

0—1 1 1-2 | 2—3 [ 3—4

I 1 11 5 _ 17 (34%)

И — 1 4 13 18 (36%)

III — — 2 И 13 (26%)

IV — — —1 2 2 (4%)

Всего 1 (2%) 12 (24%) И (22% 26 (52%) 50 (100%)

Мальчиков было 36, девочек — 14.

При определении степени деформации пользовались че-тырехстепенной классификацией (И. Т. Кныш, 1968).

По .внешнему виду дифференцировали следующие формы деформации: симметричную, асимметричную и илоско-воро-ночную. Преобладали симметричные формы деформации (86%).

Для определения степени деформации и решения вопроса о показаниях и оптимальных сроках проведения хирургического вмешательства проводили антропометрические измерения, торакометрию, рентгенологические, электрокардиографические, традиционные клинические и лабораторные исследования.

Торакометрию проводилй с помощью специального устройства для определения величины ВДГК собственной конструкции (рац. предл. _ 1451). Устройство состоит из двух

градуированных линеек с отверстиями на расстоянии 1 см друг от друга, фиксирующееся к грудной клетке с помощью удерживающих элементов. Центр соединенных градуированных шкал устанавливали по> средней линии грудины на уровне наибольшей глубины воронки. Устройство укрепляли фиксирующим элементом вокруг грудной клетки. Шкалы устанавливали под углом 30°, 60°, 90°. С помощью стержня с миллиметровым делением через отверстия под разными углами расположения шкал измеряли глубину впадины. Полученные при торакометрии данные регистрировали на миллиметровой бумаге*-откладывая величины по линиям измерения. Точки одинаковых величин соединяли кривыми. Таким образом по-

лучали графическое изображение рельефа воронки, глубины, площади проекции входа! во впадину, что позволяло объективизировать результаты наблюдения и лечения.

Результаты исследования и их обсуждение. Начиная с момента обнаружения воронкообразной деформации грудной клетки, мы считаем необходимым назначение лечения, заключающегося в укреплении мышц живота, .расслаблении мышц поясничного отдела позвоночника, назначении рекли-пации на ночь в положении лежа на животе, водных процедур.

С 1987 г., кроме общепринятых методов консервативного лечения, мы начали применять метод вакуумной гимнастики с помощью специального устройства. Устройство' для пассивной ритмичной вакуумной гимнастики состоит из мембранного принудительного распределителя воздуха (МПР 1-68У4), применяемого в газоанализаторах, вакуум-присоса, манометра, соединенных между собой в единую систему с помощью полиэтиленовой трубки.

Непосредственно способ вакуумной гимнастики осуществляли следующим образом. Ребенка раздевали до пояса, укладывали на кушетку в положении на спине. Рядом ставили аппарат для вакуумной гимнастики и включали в электросеть. Вакуум-присос плотно прикладывали к месту максимальной деформации грудной клетки. Вследствие разрежения воздуха под вакуум-присосом последний плотно «присасывался» к коже. После этого производили подтягивающие движения деформированного участка грудной клетки минимум до уровня здоровой на1 высоте вдоха. С целью исключения внутрикожных кровоизлияний вакуумирование производили только в момент ¡вытяжения, что занимало 4—5 секунд. Нажатием пальца на кожу вблизи йакуум-гтрисоса достигали разъединения кожи и присоса. В месте контакта^ их появлялась гиперемия кожи, которая проходила через 5—6 минут после окончания сеанса. Сеанс вакуумной гимнастики проводили в течение 15 минут ежедневно курсами в 2 недели с интервалом 7 дней до исправления деформации. На способ лечения получена приоритетная справка № 4844874-14.

Описанным методом лечение проведено у 17 детей в возрасте от 9 месяцев до 3 лет с ВДГК 1 степени.

На основании нашего опыта можно подчеркнуть преимущества данного метода консервативного лечения:

— устранение воронкообразной деформации осуществля-

ется бескровно, что исключает ошибки и осложнения, связанные с оперативным лечением;

— лечение не требует условий специализированных клиник и, соответственно, высококвалифицированных специалистов-хирургов, а может выполняться амбулаторно обученной методике медсестрой;

— бескровное амбулаторное лечение существенно отражается на стоимости лечения;

— раннее лечение предотвращает развитие стойких тяжелых форм деформации грудной клетки, нарушений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

— раннее консервативное лечение создает условия для нормального физического развития ребенка и предотвращения морально-психического дискомфорта.

При решении вопроса о показаниях к оперативному лечению учитывали: степень деформации, наличие функциональных изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, сочетание ВДГК с другой ортопедической патологией, усугубляющей основную.

В период с 1980 по 1989 г. оперативное лечение проведено 33 больным в возрасте от 1 года 4 месяцев до 4 лет. Распределение больных по возрасту и степени деформации представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по возрасту и степени деформации

Степень ВДГК Возраст больных (лет) Всего

1—2 | 2—3 3-4

II 1 4 13 18 (54,5%)

III — 2 11 13 (39,4%)

IV — — 2 2 (6,1%)

1 (3,1%) 6 (18,1%) 26 (78,8%) 33 (100%)

Элевационная торакопластика, проводимая в клинике, имеет ряд особенностей. Разрез проводили волнообразный, поперечный в области нижней трети грудины. Кожный лоскут с подкожной клетчаткой отпрепаровывали от подлежащих тканей в обе стороны до наружной границы воронки. Прямые мышцы живота отсекали от реберных дуг, мечевидный от-

росток — от грудины и оттягивали его книзу вместе с прямой мышцей живота.. Тупым путем отделяли шварты от реберных дуг и задней поверхности грудины. Производили под-надхрящничную хондротомию деформированных ребер по наружному краю воронкообразной деформации с обеих сторон и у грудины. На уровне верхнего края деформации долотом производили поперечную поднадкостничную стернотс-мию, Т-образную или продольную, иссекая небольшой клип ■из передней пластинки грудины основанием кпереди. Заднюю пластинку при элевации грудины надламывали после продольной срединной стернотомип. После произведенной реконструкции костно-хрящевон остов передней стенки грудной клетки при тяге за грудину кпереди поддавался достаточной коррекции. Фиксацию грудины осуществляли стерж--нем Богданова, проведенным через грудину на уровне IV—V вдежреберных промежутков слева направо. Концы стержня изгибались в виде полуколец или треугольников, стержень изгибали кпереди для лучшей коррекции деформации. Ребра подшивали к стержню. Металлический фиксатор тщательно укрывали мышцами. В загрудинное 'пространство вводили трубчатый дренаж, мечевидный отросток подшивали к телу грудины, прямые мышцы живота. — к реберным дугам. Второй дренаж оставляли под кожей. Оба дренажа выводили через кожу у основания лоскута. Рану послойно ушивали наглухо. На линию швов накладывали асептическую повязку. Дренажи подключали к вакуумирующей системе, в которой подержнвали разрежение 0,3—0,5 атм.

После восстановления адекватного спонтанного дыхания больные переводились в палату интенсивной терапии.

В послеоперационном периоде -проводили адекватную корригирующую терапию. Профилактика гипостатической пневмонии и пшовентиляции обеспечивалась ранним двигательным режимом, окснгенотерапией, дыхательной гимнастикой при адекватном обезболивании, вибрационным массажем, ингаляционной разжижающей терапией отварами трав, муко-литиками, содовым раствором. Инфузпонно-трансфузпонная терапия была направлена на восстановление объема циркулирующей крови, улучшение реологических свойств ¡крови, микроциркуляции, дезинтоксикацию. С этой целью использовались реополиглюкин, плазменные белки, глюкоза, солевые растворы. Параллельно обеспечивалось улучшение микрс-циркуляции введением курантила, никотинамнда, никотиновой кислоты. Для уменьшения проницаемости сосудистой

стенки, коррекции метаболических и электролитных нарушений ¡вводились витамины группы В ,и С, сердечные гликози-ды. Для профилактики гнойных осложнений детям проводилась антибиотикотерапия; на 2-е сутки после операции 'разрешали садиться, на 3-й — вставать. Дренажи удаляли через 2—3 суток при условии отсутствия выделения по ним. В дальнейшем проводили контрольные исследования (рентгенографию, анализы, ЭКГ). Вырабатывали грудной тип дыхания. Нагрузка увеличивалась постепенно под постоянным врачебным контролем. При благоприятном течении послеоперационного периода ребенок выписывался домой через две недели после операции.

Элевация грудины описанным методом с применением стержней Богданова проведена 23 больным, у 4 больных для фиксации грудино-реберного комплекса применен металлический стержень плоского сечения, разрезанный на часть своей длины.

У 6 больных после хошдротомии и Т-образной стернотомин стабилизация передней грудной стенки достигалась введением фигурного двутаврового аллотрансплантата в продольный паз передней кортикальной пластинки тела грудины, где о/и играл роль клина, замыкающего свод реберного каркаса.

Для предотвращения миграции стержня и повреждения окружающих тканей на концы стержня надевали аллоколпач-ки (15 больных). Металлический фиксатор удаляли в среднем через 6 месяцев.

К осложнениям, происшедшим во время операции и непосредственно после нее, можно отнести повреждение париетальной плевры (2 больных), которое устранялось ушиванием последней на высоте вдоха. При наличии выраженного пневмоторакса! производилась пункция плевральной полости. Нагноение послеоперационной раны имело место у 2 больных. Таких осложнений, как гнойный меднастинит, гемоторакс, сепсис, остеомиелит грудины и ребер ,и других, описанных в литературе, мы не наблюдали.

Результаты лечения больных с воронкообразной грудной клеткой нельзя оценить сразу после стернохондропластики. О результатах коррекции деформации грудной клетки можно судить в первые 3—6 месяцев после операции, но более выраженная перестройка функции сердечно-сосудистой системы происходит позже. После хирургического исправления воронкообразной груди, как правило, раньше наступает улучшение рентгенологических показателей, позже — функциональных.

При изучений отдаленный результатов коррйгйрукидеМ лечения мы пользовались трехбалльной системой оценок: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные. Результаты считали хорошими, если у больных после лечения нет жалоб, антропометрические показатели соответствуют возрасту, отсутствует парадоксальное дыхание, полностью устранена деформация, не выявляются функциональные нарушения со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, показатели водно-солевого обмена и кислотно-щелочного равновесия.

Удовлетворительные результаты — когда! остается незначительное западение стенки грудной клетки, гиперкоррекция при отсутствии жалоб, но при обнаружении ряда изменений функционального состояния, выявленных путем исследования.

Плохие результаты — когда наблюдается рецидив воронкообразной деформации, отсутствие улучшения субъективных показателей.

Исходы лечения прослежены у всех больных в ближайший (до 3 месяцев) и у 46 больных в отдаленный сроки (до 8 лет).

Из 50 больных 17 лечились консервативно (11 мальчиков и 6 девочек). У всех детей деформация грудной клетки достигала I степени. По возрасту больные распределялись следующим Образом: до 1 года — 1 больной, до 2 лет — 11 больных, до 3 лет — 5 больных. Анализ исходов консервативного лечения в отдаленные сроки показал сохранение коррекции у 16 детей, прогрессирование деформации — у 1 больного. Неудовлетворительный результат лечения у этого больного можно объяснить нерегуляриостыо лечения.

Таблица 3

Показатели эффективности консервативного лечения ВДГК

Параметры

До лечения М±ш

В отдаленные сроки после лечения

1. Индекс Гижицкой

2. Глубина воронки

3. Площадь входа

0,75±0,04 0,83±0,03

0,97±0,03 0,21 ±0,01

во впадину 4. Объем воронки

33,60±1,54 39,84±1,63

2,25±0,6 4,03±0,9

У 33 больных '(25 Мальчиков и 8 девочек) с ЁДГК применено оперативное лечение — стернохондропластика. У 23 больных для фиксации грудино-реберного комплекса применен стержень Богданова, у 4 — металлический стержень плоского сечения, разрезанный на часть своей длины. У 6 больных после хондротомии и Т-образной стернотомии стабилизация передней грудной стенки достигалась -введением фигурного двутаврового аллотрансплантата в продольный паз передней кортикальной пластинки тела трудины. У 15 больных для предотвращения миграции стержня и повреждения окружающих тканей использовали аллохолпачки.

Хорошими результатами признаны исходы лечения у 28 больных (84,8%), у 2 больных (6,1%) — удовлетворительными, неудовлетворительными — у 3 больных (9,1%). У них нами зарегистрирован частичный рецидив ВДГК.

Таблица 4 Показатели эффективности оперативного лечения ВДГК

Параметры

До лечения М±гп

Через 3 мес. после лечения М±ш

1. Индекс Гижицкой 0,г,7±0,03 0,95±0,01

2. Глубина ворошен 3,21±1,71 0,31±0,03

3. Площадь входа во впадину 43,96±1,18 2,13±0,17

4. Объем воронки 51,51±2,03 3,19±0,21

Таблица 5

Показатели функционального состояния организма до и после оперативного лечения

Количество больных=33

Признаки до лечения через 3 мес.

после лечения

1 1 2 1 3

1. Нарушение ритма сердца 26 —

2. Блокада правой ножки пучка

Гиса 10 2

3. Признаки гипертрофии правого

желудочка 3 —

10

и>

2

3

4. Изменения артериального

давления

5. Смещение тени сердца

6. Повышенная прозрачность

26 8

3

легочных полей

37

4

Хирургическая коррекция деформации грудной клетки улучшает общее состояние больных. Относительно быстро исчезали жалобы на одышку, боли в области сердца, сердцебиение.

Хирургическое исправление грудной клетки обеспечивает увеличение стерно-вертебралыюго пространства, способствует устранению смещения и ротации сердца. Уже в ближайшие сроки после операции мы отмечали улучшение сердечного ритма: у всех больных исчезла тахикардия, явления аритмии не определялись.

Положительная динамика отмечена нами при ЭКГ-исследовании:

— изменилась позиция сердца из горизонтальной в полугоризонтальную, а полувертнкальная — в вертикальную в 68% случаев (34 больных);

— под влиянием хирургического исправления воронкообразной деформации, из-за улучшения условий работы правых отделов сердца, признаки гипертрофии правого желудочка имели тенденцию к обратному развитию. Явления нарушения' проводимости^ проявляющиеся в виде неполной блокады пучка Гиса, атриовентрикулярной блокады волокон Пуркияье восстанавливались медленно.

В отдаленные сроки — 1 год и более измерялось артериальное кровяное давление — оно соответствовало возрастным нормам у 96% больных. Увеличивалось пульсовое давление, что указывало на улучшение сократительной способности миокарда.

Важное значение в проблеме профилактики тяжелых форм деформации грудной клетки придавали диспансеризации детей. Основные задачи диспансеризации решали путем активного выявления начальных степеней заболевания, регулярного наблюдения, своевременного лечения.

Первым этапом в организации диспансерного наблюдения считали отбор детей с начальными стадиями деформации

грудной клетки. Та.кой отбор осуществляли из числа детей, обратившихся в лечебное учреждение, а также при проведении профилактических осмотров. В этом аспекте особое внимание уделяли организации профилактических осмотров в детских дошкольных учреждениях. Все дети с момента обнаружения воронкообразной деформации были взяты на диспансерный учет. После клинического обследования и определения степени заболевания и стадии, наличия функциональных нарушений и сопутствующей патологии определяли метод лечения. Показанием к консервативному методу лечения считали деформацию I—II степени у детей ¡в ¡возрасте до 3 лет. В процессе консервативного лечения проводили антропометрические измерения, торакометрию, рентгенологическое и кардиографическое исследование каждые 3 месяца. С целью изучения динамики процесса и эффективности лечения. После окончания консервативного лечения детям рекомендовали упражнения, укрепляющие мышцы живота., спины; дыхательную гимнастику, водные процедуры, закаливающие мероприятия. В дальнейшем детей осматривали 1 раз в полгода. При наличии показаний к оперативному лечению дети подвергались торакопластике а плановом порядке. Перед выпиской из стационара всем детям проводили рентгенологическое исследование, электрокардиографию. Учитывая, что электрокардиографические показатели изменялись медленно, последующее исследование проводили через 3, 6 и 12 месяцев. После удаления металлического фиксатора с целыо исключения рецидива деформации дети осматривались каждые 3 месяца в течение первого года, в дальнейшем — один раз в полгода. С диспансерного' учета дети могут быть сняты при достижении хороших стойких результатов.

ВЫВОДЫ

1. В результате клинико-функционального обследования детей раннего возраста с ВДГК обнаружены следующие функциональные нарушения со стороны легких и сердечнососудистой системы: застойные явления в легких, синусовая аритмия, тахикардия, нарушение процессов реполяризации сердца, гиперфункция правого желудочка, и предсердия, нарушения гемодинамики в виде снижения пульсового давления.

2. Исходя из возможностей консервативного лечения, по-

казанием к нему была определена неригидная деформация трудной клетки I—II степени у детей до 3-летнего возраста. При ригидной воронкообразной деформации грудной клетки III степени, а также II в субкомпенсированной и декомпенси-рованной стадиях показано раннее хирургическое лечение.

3. Разработанный новый метод консервативного' лечения с использованием вакуумной гимнастики прост, доступен, показал высокий процент хороших результатов и может быть использован в практическом здравоохранении.

4. Выбрана наиболее оптимальная методика хирургического лечения для данной возрастной группы больных, заключающаяся и мобилизации деформированной грудной клетки путем косой хондротомпи по краю воронки у прикрепления реберных хрящей к грудине, продольной стернотомии и стабилизации реберного каркаса внутренними металлическими фиксаторами.

5. Раннее применение комплексного консервативного и хирургического лечения позволило получить хорошие результаты (88%).

6. Больные с воронкообразной деформацией грудной клетки подлежат диспансерному наблюдению для изучения результатов лечения, возможного повторения курса консер-зативного лечения или определения покгзаний к хирургиче-:кому лечению. Периодичность осмотра — 1 раз в 3 месяца з течение первого года, в дальнейшем — 1 раз в полгода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей Ю 4-х лет//Тез. докл. науч. конф. травматологов-ортопедов. — Львов, 990. — С. 121—122.

2. Способ лечения воронкообразной деформации неригидной груд-гай клетки/В. Я. Фищенко, Г. М. Селиванова, В. Г. Вердиев, Киевский НИИО, положит, решение по заявке № 4844874/14 от 21.03.91г.

)дано в набор 04.08.92. Подписано в печать 05.08.92 Формат 60x84 1/16. Объем 0,75 п. л. Заказ № 4133. Тираж 150 экз.

Типография издательства «Коммунар», 330094, г. Запорожье, пр. Ленина, 152.