Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оперативное лечение воронкообразных деформаций грудной клетки у детей и подростков

На правах рукописи

Губа Анатолий Дмитриевич

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОРОНКООБРАЗНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14 00 22 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗОБ

г Курган, 2007 г

003061081

Работа выполнена на базе ФГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад ГА Илизарова Росмедтехпологий» и городской клинической болыгацы №5 «МедВАЗ » г Тольятти

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Шатохип Владимир Дмитриевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Чернов Алексей Петрович Доктор медицинских паук, профессор Ахтямов Ильдар Фуатович

Ведущая организация Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава

Защита состоится $» июля 2007 г на заседании диссертационного совета при ФГУ Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад Г А Илизарова (640014, г Курган, ул М Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им акад Г А Илизарова

Автореферат разослан ^ О^лР 20071

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

АН Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Врожденные дефекты развития грудной клетки — патология, встречающаяся по современным данным примерно у 1 % населепия, (М М Ravich, 1977) хотя региональные колебания распространенности этой патологии довольно значительны, например в США врожденные деформации грудной клетки встречаются в 0,06 % населения, а в Японии приблизительно в 2 % (X 3 Гафароз, Ю А Плаксейчук, 1992, J Wada, 1963)

Воронкообразная грудь (ВГК) является наиболее частой (90 %) от всех врожденных деформаций грудной клетки и проявляется западением передней грудной стенки (О Л Малахов, 2002, С С Рудаков, 1988i ) По данным разных авторов, она отмечается у 0,6-2,3 % населения (Ch К Lester, 1958, J Wada, 1963, В К Урмонас, 1983, MB Волков, 1980, КЧ Аш-крафт, 1996 , Ю Ф Исаков, 1978, О А Малахов, 2002, В А Тимощенко, 1995) У детей эта деформация встречается в 1,7 % (К Ч Ашкрафт, 1996, Ю Ф Исаков, 1978, В Л Тимощенко, 1995, В К Урмонас, 1983, G Hegemann, 1962)

Известно, что более 80 % больпых детей рождаются с ВДГК первой степени и даже нормальной конфигурацией грудной клетки, а тяжелые деформации формируются не более, чем у 30 % этих детей в более старшем возрасте (Н И Кондрашин 1968, В К Урмонас, 1983)

Консервативное лечение (ЛФК, массаж, кинезотерапия, мапуалыия терапия и др) пе приводит к изменениям грудной клетки (К Ч. Ашкрафт, 1996, Г А Баиров, 1968, М В Волков, 1980, ЮФ Исаков, 1978, OA Малахов, 2002, С С Рудаков, 1988, В К Урмонас, 1983) Одна пятая всех больных требует хирургического лечения (С С Рудаков, 1988), которое не зависимо от методики торакопластики, является сложным и травматичным, в 20-25 % случаев может сопровождаться различными осложнениями, нередко представляющими опасность для жизни больных (В К Урмонас, Н И Кондрашин, 1983, М Ravith 1977)

Хирургия ВДГК насчитывает несколько десятилетий, при этом разработано более 100 способов (и их модификаций) коррекции деформаций (В Б Шамик, 2003), но доля посредственных и неудовлетворительных результатов колеблется в пределах 10-40 % (В А Тимощенко, 1995, К A Molik, 2001), более чем в 30 % случаев торакопластика по поводу деформаций грудной клетки сопровождается осложнения™, многие из которых представляют реальную опасность для жизни пациентов (С В Лукьянов, 1989, В Б Шамик, 2003, G М Actis Dato, 2001, R L Moss, 2001, A Pircova 1995)

Несмотря на разнообразие методов оперативного лечения, каждый из них пе лишен недостатков Все методы обладают общими, имеющими порой решающее значение для пациентов, недостатками - пе самый приемлемый косметический конечный результат и большая травма-тичность операции с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений Именно конеч-

ный косметический и функциональный результат может не удовлетворять врача и больного В то же время обозпэтены вопросы, требующие уточнения возраст для операции, показания к оперативному лечению, оптимальные методики операции, длительность фиксации ГРК, критерии оценки состояния больного до и после операции, не составлены алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных

Это свидетельствует об актуальности разработки новых видов и методов коррекции деформаций грудной клетки, способов хирургического лечения пациентов с дашгай патологией Для досгажепия оптимальных результатов требуется разработка стандартов диагностики, оперативного лечения, ведения послеоперационного периода и оценки ближайших и отдаленных результатов

Цель работы

Улучшить результаты хирургической помощи больным с воронкообразной деформацией грудной клетки путем разработки и внедрения новых медицинских технологии, стандартов диагностики и лечения

Задачи исследования:

1 Определить стандартный диагностический комплекс исследования, позволяющий оценить исходное состояние пациента

2 Разработать дифференцированные методики хирургического лечения деформаций грудной клетки с учетом клинических форм и возраста больного

3 Обосновать оптимальные сроки фиксации грудипо-реберного комплекса

4 Изучить результаты лечения Провести анализ отдаленных и ближайших результатов лечения Разработать методы профилактики осложнений

Научная новизна

1 Впервые разработаны, обоснованы, внедрены стандарты обследования и лечения больных с врожденными деформациями грудной клетки

2 Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод стабилизации гру-динореберного комплекса корректором грудины, который позволяет расширить перечень возможностей для лечения воронкообразной грудной клетки у детей (патент РФ на п м№35705) «Корректор грудины»

3 Предложены устройства «Стернотом» (патент РФ на п м № 35706) для стернотомии при оперативном лечении врожденной деформации грудной клетки

4 Предложен медицинский стандарт «Ведение больных с ВДГК», включающий

1) алгоритм диагностики ВДГК с целью определения вида, степени, стадии заболевания, и определения группы риска,

2) выбор оптимального способа хирургического лечения в зависимости от формы, стадии деформации и состояния пациента,

3) перечень мероприятии для профилактики послеоперационных осложнений

Обосновано применение компьютерной топографии как информативного, безопасного, объективного метода диагностики и оценки результата лечения

Практическая значимость

а На большом клиническом материале обоснованы стандарты пред- и послеоперационного ведения больных, методики оперативного лечения

• Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения ВГК с корректором грудгаш, позволяющий улучшить результаты лечения

• Разработана и обоснована комплексная дооперационная оценка тяжести заболевания

• Обоснована тактика оперативного лечения и сроки фиксации ГРК после операции у больных с воропкообразнои деформацией грудной клетки

• Полученные резутьтаты исследования позволяют практическому врачу определить тактику лечения с учетом разработаш1ых стандартов Стандарты диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения позволяют сократить число осложнений и неудач при лечении больных с воронкообразной деформацией грудной клетки

Соблюдение стандартов позволяет сократить сроки лечения больных с ВГК, добиваться хороших апаточо -функциональных результатов

Положения, выносимые на защиту:

1 При выборе способа оперативного лечения воронкообразной грудной клетки необходимо руководствоваться стандартами диагностики и лечения, позволяющих оптимизировать процесс лечение больных

2 Разработанные нами стандарты предоперационной подготовки, методик лечения, послеоперационного ведения больных с ворошшобразными деформациями грудной клетки позволяют достичь оптимальных анатомо-функциональных результатов

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на республиканских зональных и городских научно-практических конференциях, па заседании областного общества травматологов-ортопедов г Самары, сделано 6 докладов

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, получено удостоверение на 8 рационализаторских предложений и 2 патента РФ па ПМ

Объем и структура диссертации

Диссертация паписана на 182 страницах машинописи, из них 141 страница авторского текста. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 191 отечественных и 166 иностранных источников Работа иллюстрирована 51-м рисунком, 15-ю таблицами

Диссертационное исследование выполнено по плану ФГУН «РНЦ «ВТО» им акад Г А Илизарова Росздрава»(№ госрегистрации 01 2 00305569)

Содержание работы

Настоящая работа основываете* на анализе клинических наблюдений за 70 больными детского и подросткового возраста с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки, находившихся па лечении в ГКБ X» 5 и ДМБ № 1 в период с 1986 по 2007 годы

В первой главе «Основные принципы диагностики и оперативного лечения деформаций грудной клетки» отражены вопросы этиологии, патогенеза ррожденных деформаций грудной клетки, вопросы классифицирования, применение стандартизации в медицине, стандарты диагностики врожденных деформаций грудной клетки, показаний к операции, результаты оперативного лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки

Во второй главе «Материалы и методы исследования» представлена клшгако-стати-стическая характеристика пролеченных больных с врождеппыми воронкообразными деформациями грудной клики

С целью уточнения диагноза врожденная деформация грудной клетки, степени деформации, состояния компенсации проводилось комплексное клинико-рештено-функциональ-ное обследование больных клинический осмотр, лабораторные методы исследования, тора-кометрия, фотографирование, инструментальные (ЭКГ, УЗИ сердца, рентгенография грудной клетки, исследование фупкции внешнего дыхания, антропометрические методы, методы экспертных оценок, статистический метод, обследование на спиральном компьютерном томографе, обследование с применением оптической компьютерной топографии При необходимости осуществлялись консультации специалистов педиатра, терапевта, кардиолога, окулиста, эндокринолога, генетика

Проведен анализ оперативного лечения 70 больных с врожденными воронкообразными дгф»|йе1циямн грудной клетки 2-3 степени на базе детского травматолого-ортопедиче-ского отделения городской клипической больницы № 5 и детской многопрофильной больницы № Е гг Тольятти за период с 1986 по 2007 годы Выполнено 72 торакопластики по поводу ворешшобдшной деформации грудпой клетки, двум больным сделало по две операции Оспшшщеколичество пациентов поступило в возрасте 10-18 лет Средний возраст - 12,6 лет В зависимости от возраста больные были распределены в группы Самыми малочисленными

оказались группы от 4 до 6 лет - 13 человек (18,05 %) и 7-9 лет - 4 человека (5,54 %) Наиболее многочисленными оказались группы с подростками - от 13 до 15 лет - 21 человек (29,15 %) и 16-18 лет - 23 человека (32 %) Именно в это время остро проявляется чувство неполноценности из-за наличия деформации и появление одышки при физических нагрузках, боли в области сердца Среди них больных мужского пола было 49 человек (68,05 %), женского - 23 человека (31,95 %) С деформацией второй степени был 31 человек (43 %), с третьей степенью деформации -41 человек (57 %) С симметричной деформацией было 52 человека (72,22 %), с асимметричной - 20 (27,78 %) С плоско-воропкообразной деформацией грудкой клетки 4 больных (5,33 %)

Больные поступали на оперативное лечение с деформацией 2-3 степени У больных младшего возраиа 4-6 лет преобладала вторая степень деформации, а начиная с 10 лет - третья степень Причем в возрасте 13-15 лет больных с третьей степенью было вдвое больше, чем со второй, а в возрасте 16-18 лет втрое больше

Из всех прооперированных бочьных с воронкообразной деформацией грудчой клетки больных в стадии субкомпенсации было всего 11 человек, начиная с возраста 10 лет (двое) и наибольшее количество — в возрасте 13-18 лет Больных с декомпенсацией процесса среди наших пациентов не было

Клиническое осмотр начинали с выяснения данных анамнеза, уточняли время появления и темпы роста деформации, проведенпое лечение, собирали сведения о наследственных заболеваниях в семье, профессиональных или других вредностях у родителей

Особое внимание обращали на поведенческие аспекты как ребенком и родителями воспринимается паточогия грудной клетки в психологическом плане и пе отстает ли он в своем развитии от сверстников в физическом плане, имеется ли дефицит веса

Исследование больного проводили в положении стоя, лежа При осмотре спереди обращали внимание на симметричность, глубину и контуры деформации грудной клетки, форму грудины, уровень начала деформации При наклоне туловища вперед с запрокинутой назад головой более четко видна деформация грудной клетки При осмотре больного сзади в положении стоя обращали внимание на наличие признаков искривления позвоночника

Фотограф»ровапие грудной клетки проводили спереди, в переднебоковой (косой) проекции, в прямой проекции с иаклопом туловища вперед При наличии кифоскшшоза - сзади Параметры деформации наносили на бумагу в виде чертежа-схемы с указанием всех размеров, что необходимо для подбора металлоконструкций и выбора метода операции На чертеже-схеме проведены срединная линия и две среднекшочичные линии - правая и левая Контуры грудной клетки по этим линиям изображены с правой стороны схемы в виде линий разного цвета С помощью этих трех линий можно обозначить воронкообразную деформацию грудной клетки с указанием глубины воронки при несимметричной деформации

Ochowe.im методом исследования состояния грудной клетки является ретшепологиче-cKiui Дли течения преморбиДкога cTaiyca л оценки резутьтатов реконструкшвно-пластических вмешапагьс í в мы использовали следующие критерии и теслът состояния здоровья:

i .FcinroíOrpíKl'VÍMJ ГрУДНОЙ ЮЮТКИ И прямой НрОСКЦНИ (обзорный снимок) [Г и боковой проекции с »нтрасгяровакием грудины полоской просвипцовапной резины, которую при-клеивзди пластырем к коже по средней линии груди

2. Индекс G¡<jcka, п реде гав л я юший собой отношение наименьшего расстояния стерно-иертебрадьного пространства к наибольшему, рассчитывается по профильной рентгенограмме Для I степени деформации индекс равен 5,0-0,7, для второй - 0,7-0,5; для третьей - менее

3.Намн был разработан стерло-вергебральнын индекс н козффициент сагиттальной подвижности торакса СВИ (S VI-ÍNDEX STERNO-VERTEBRALIS) Этот индекс отражает степень деформации грудин о реберного комплекса и степень компрессии и угнетения функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем

4.Коэффициент сагиттальной подвижности торакса (КС1ТГ) (KSMT-KOF.FF1CIENT SAGITAL МОВП.ГП TORAKSIS). Этот показатель отражает остаточные функциональные возможности организма при норонкообразной деформации грудной клетки

А - вершина воронки;

а - уровень предполагаемого нормального положения грудины

б - передняя поверхность тел позвонков.

Рис. 1. Схема расчега СВИ

СВИ - это расстояние, определяемое ПО боковым торахограммам, выполненным в положении стоя на фазах макеммилыюкоыдоха и сдои», между аликсом воронки и передней поверхностью тел грудных позвонков в процентном выражении от нормы (100%). Норма для каждого конкретного пациента своя и представляет собой протяженность перпещшкуля-

ра, восстановленного в проекции вершины деформации грудины от лиши, соединяющей оба основания воронки, и закшгчивающегося у передней поверхности тел грудных позвонков

Пример расчета СИИ больная М с диагнозом воронкообразная деформация грудной клетки 3 степени, индекс Гижицкой - 04 На боковой рентгенограмме проводим линию, со-единяюпцого края ворошен С-Д Через вершину воронки А - проводим перпендикуляр к ли-1ши СД, в месте пересечения получаем точку а Проводим линию аА до передней поверхности тел грудных позвонков-точки - б Расстояние аб считаем нормой, = 100 % Расстояние Аб у данной больной на максимальном вдохе -5,5 см, на максимальном выдохе - 3,5 см Глубина воронки у даппои болыюи на вдохе и на выдохе практически не меняется и равна 5 см СВИ на вдохе равно Аб+аЛ=5,5+5=10,5см = 100 % Аб=5,5 см =Х Находим X = 5,5 умножим на 100 и делим на 10,5 Получаем 52,3 % Это СВИ на максимальном вдохе СВИ на выдохе - Аб+аА=5см +3,5 см =8,5 см = 100 % Аб=3,5 см = X % X = 3,5 умножаем на 100 и делим на 8,5 Получаем 41,1 % Это СВИ на максимальном выдохе

Сравнивая показания СВИ на выдохе и вдохе (52,3 -41,1 =11,2 %), мы определяем коэффициент сагиттальной подвижности грудной клетки (КСПТ)

Оценка состояния здоровья пациентов до лечения обнаружила, что все опи имели различной степени нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы Основные показатели функции внешнего дыхания были снижены Средпие показатели ФВД у больных с ВГК второй степени имеют незначительные и умеренные отклонения от нормаль-пых показателей и выраженные нарушения у больных с третьей степенью деформации

При 2 степени ВГК ЖЕЛ у 7 из 12 детей была в пределах возрастной нормы У остальных 5 (41,66 %) выявлепо изменения ЖЕЛ - у 4 отмечено умерегаюе спижения ЖЕЛ, у одного значительное снижение ЖЕЛ

У всех больных с 3 степенью ВГК (в 100 % случаев) отмечено снижение ЖЕЛ уме-ренпое снижение ЖЕЛ у 9 больных, значительное у 6, и резко выраженное у 3 из 18 больных Показатели ЖЕЛ колебались от 32 % до 85 %, максимальная вентиляция легких имели показатели от 44 % до 90 % от нормы

Из обследованных 55 этектрокардиограмм только у пяти не было нарушений, у остальных 50 больных было обнаружено 78 нарушений сердечной деятельности в виде нарушения биоэлектрической активности миокарда (25,63 %), нарушения фупкции автоматизма (ритма) сердца(36 %), нарушения проводимости миокарда (29,47 %) Нарушение реполяриза-ции в миокарде правого желудочка выявлено в 10,25 %, синусовая брадикардия в 8,97 %, синусовая тахикардия в 12,82 %, неполная блокада правой ножки пучка Гиса в 24,35 % У двух больных выявлен синдром WPW- синдром Вольфа-Паркипсона-Уайта В 32 % - выявлена синусовая аритмия

Электрическая ось сердца у большинства больных в пределах нормы - смещение электрической оси сердца выявлено в 20,9 % У пациентов с воронкообразпой деформацией грудной клеил 3 степени на ЭКГ регистрировались правограммы Из 35 ЭКГ у 8 вертикальное положите электрической оси сердца, у 4 горизонтальное У трех больных отмечена ле-вофамма в пределах —7, -30, -4] градусов

УЗИ выявили у 4 человек признаки пролабирования митрального клапана, у одпого больного выявили недостаточность трикуспидальпого клапана, в 2 случаях выявлена аномалия развития хорды в левом желудочке

Для детального изучения анатомических взаимоотношений ГРК и внутренних органов делали компьютерную томографию грудной клетки до и при необходимости - после операции торакопластики

В трстьеи главе «Стандарты диагностики и предоперационного планирования хирургического лечения больных с ВДПС» рассматриваются вопросы унификации и стандартизации обследования и лечения больных с врожденными деформациями грудной клетки

Под стандартизацией подходов к лечению понимается выработка единой позиции в отношении основных этапов лечения в целом Разработка стандартов лечения совсем не исключает традиционного индивидуального подхода к больному Представленные программы лечения рассматриваются как базовые, то есть являющиеся общими для большинства больных

При первичных осмотрах педиатрами, хирургами в детских садах и школах и выявлении деформации детей направляли на прием к ортопеду поликлиники, который после обследования (визуальный осмотр, апализы крови, мочи, рептгенография грудной клетки, ЭКГ, оптическая компьютерная топография) устанавливал предварительный диагпоз воронкообразной деформации грудной клетки с указанием степени и сопутствующих заболеваний При первой степепи ВГК ребенок брали на диспансерный учет и назначали амбулаторное лечение При второй-третьей степени пациента направляли в стационар где ортопед проводил углубленное обследование, выявлял группу риска и принимал решение о тактике дальнейшего лечения

Для оценки состояния больного до и после операции применяли разработанный нами стандартный комплекс обследования, позволявший установить точный диагноз и выявить группу риска (Алгоритм I - диагностика и выявления группы риска при воронкообразпой деформации трудной клетки у детей и подростков) (рис 2)

Осмотр детей в школах, -д/садах

Осмотр детей педиатром, хирургом в поликлинике

Деформации грудной клетки, . выявленные родителями

Ортопед поликлиники

Ортопед стацнопара

Внзуальньш осмЬтр

Щрви'шос

обследование

Ali. крови, мпмн

R-rp. грудной клетки

ОКТ, ЭКГ

Прсдвярл-тельпьш диагноз ВДГК

I ст.

Диспансерный учет

Наблюде шге ОКТ

Углубленное обследование:

Бпояшня крови, белки, сахар, группа, Ш|, свертываемость

УЗИ, КТ, СВИ.КС1ГГ

I

Предварительный диагноз ВДГК

1ст.,

Пет.

•Компепспропанная

•Субкомпеисировашыя

•Десочпенспровашия

Сопутству-

ющие

1 / заболевания

Снвдромаль-

ные заболевшим

Рис 2 Алгоритм -1 по диагностике и выявлению группы риска [фи воронкообразной деформации грудной клетки у детей н подростков

Нами предложены протоколы, призванные систематизировать принципы диагностики, предоперационной подготовки, выбор метода анестезиологического пособия, методики операции, способа фиксации ГРК и послеоперационного ведения болышх с врожденным» деформациями грудной клетки

В четвертой главе «Хирургическое лечение больных с воронкообразными деформациями грудной клетки» изложены общие принципы хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки, показания к хирургической коррекции, особенности анестезиологического пособия и описаны применяемые нами традиционные методики и свой способ оперативного лечения больных с воронкообразными деформациями грудной клетки

Показанием к хирургической коррекции врожденных деформаций грудной клетки являются жалобы и объективные данные, связанные с косметическими и функциональными недостатками

В практической деятельности для определения показаний для операций на грудной клетке мы пользуемся тестами СВИ и КСПТ Показатели СВИ-выдоха 86-100 % соответствуют норме При показателях СВИ 70-85 % можно говорить о деформации грудной клетки 1 степени по Гижицкой Показатели СВИ от 60 до 70 % соответствуют второй степени деформации и при наличии клинических проявлений могут являться показанием к оперативному лечению Показатели СВИ мепее 60 % соответствуют третьей степени деформации, как правило, сопровождаются выраженными клиническими проявлениями и являются показанием к оперативному лечению

Торакопластику по медицинским показаниям при ВПК 2-3 степени, необходимо выполнять при наличии условий для надежного и значительного увеличения объема грудной полости, возможности коррекции деформации и отсутствии противопоказаний

Конкретных аргументированных рекомендаций, в каком возрасте лучше оперировать больных с воронкообразной деформацией, мы не встретили Возрастной интервал, в котором осуществляют операции - от 3 до 40 лет

И А Норкин (2006) считает, что оперативное лечение больных с прогрессирующей формой ВГК необходимо производить в более ранние сроки, не дожидаясь развития грубых деформаций грудной клетки, сопровождающихся выраженными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем Наиболее благоприятные исходы лечения больных с ВГК приходятся на возраст от 6 до 14 лет (80 % болышх) В этом возрасте у больных еще не произошел переход функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем в органические Оперативная коррекция деформации грудпой клетки создает благоприятные условия для функционирования этих систем

Мы считаем, что у детей до 10 лет при отсутствии медицинских показаний и психологической зависимости, а также выраженного прогрессирования деформации лучше воздержаться от операции В возрасте 11-12-13 лет дети начинают комплексовать по поводу неправильного развития грудной клетки, появляется чувство неполноценности, появляется соперничество, желание проявить себя в спорте, появляется одышка, появляются и медицинские показания для торакопластики В эю же время происходит интенсивный рост внутренних органов, которым необходимо дать возможность для правильного развития Рецидивы чаще бывают у детей и подростков в период интенсивного роста, который закапчивается в17-18 лет При применении современной малоинвазивнои технологии Насса фиксатор ГРК ставится на три года Удалять его желательно в период окончания роста, те в 1718 лет Значит онтималыгын возраст для торакопластики с 12 до 15 лет В этом возрасте каркас грудной клетки еще эластичный и исправить деформацию грудной клетки методом Насса лете, чем в более старшем возрасте

Традиционные методики оперативного лечения ВГК

Из множества существующих методик оперативного лечения воронкообразных деформаций грудной клетки мы примегаши шесть, готорые отличались в основном способом фиксации грущшо-ребериого комплекса Применяемые нами операции представлены в таблице 1

Таблица 1

Операции при деформации грудной клетки

Вид операции Количество

1 Торакопластика с внепншм вытяжением 22

2 Магнито-хирургическая коррекция 4

3 Торакопластика со спицами 4

4 Торакопластика с пластинами 26

5 Торакопластика с дугой Лоренца 7

6 Мсталлодсз корректором грудины 9

Всего операций 72

Фиксацию ГРК с помощью лесок и титановой проволоки к корсетам и шинам собственной конструкции (ЭДостоверение на рационализаторское предложение № 167 от 24 03 1989г и№ 168 от 14 04 1989г)мы применили у 22 больных Управляемую торакопластику с магнитными пластинами но Гераськину В И — Рудакову С С мы применили у 4 больных Внешнее вытяжение давало возможность проводить управляемую коррекцию, но

необходимость длительное время — 2-2,5 месяца воешь корсет или шит, затрудняла уход за больным Трашпоняые лески, проволоки в местах выхода пз кожи создавали условия для инфицирования ран и возникновения воспалительных процессов Наблюдались осложнения в виде прорезывания тканей а обрывок тракттинмх нитей. Появпенис рецидивов деформации показало, что ¿рок фиксации в течение двух месяцев не достаточен. Это побудило нае обратитг-ся к использованию погружных мбуал локонструкций

Фиксацию 1 Т К спицами мы применили у 4 больных

По литературным данным и:! погружных металлоконструкций наиболее распространена пластина Палтаа и ее различные модификации. Мы применили пластины типа 1 [алтиа - у 22 больных; использовали конструкции из пластин в виде рамы по В.К Шамику - у 1рех больных.

У одного больного с левосторонней воронкообразной деформацией грудной клетки фиксацию Г~РК производили пластинами в виде Н-образпой конструкции.

Фиксация труди но-реберного комплекса и.частицам и предусматривает опору на ребра Но как показал наш опыт, здесь имеется ряд отрицательных моментов: при дыхательных экскурсиях грудной клетки пластина может1 смещаться, ч то влечет потерю коррекция. Из-за миграции пластины се приходится удалять досрочно. Срок фиксации у разных больных от 3 до 7-8 месяцев, и среднем 6 месяцев, что недостаточно для надежной стабилизации ГТК в положении коррекции Опора на ребра может вызывать западен не ребер

Нами предложена собственная методика фиксации грудинореберного комплекса корректором грудины е фиксацией за рукоятку грудины без опоры на ребра. (Патент РФ на П.М № 35705).

При разработке корректора грудины необходимо знать длину грудины у детей разно -ю возраста. Наизг проведено обследование здоровых детей в возрасте от 4 до 18 лет в количестве 1000 человек. Измерялась длина грудины и рост ребенка н указывался возраст. Выявлена статистическая зависимость длины грудины от роста ребенка и его возрасти

Используя полученные данные, разработаны и изготовлены три типоразмера корректора грудины Предложена и описана мешдпка операции коррекции воронкообразной деформации грудной «летки с фиксацией ¡рудиноре-берного комплекса корректором грудины. По этой методике прооперированы девять больных, Внешний вид корректора грудины Рис 3. Фотография корректора грудины представлен на рисунке 3.

Корректор грудины ш,точней цельно из прочного биоинертного материала (титана) Верхняя часть пластины содержит крючок, направленный внутрь грудной клетки с возможностью фиксации пластины к рукоятке грудины в обтасти яремной вырезки, а пижняя -расширенная, дугообразно изогнутая наружу часть пластины, находится над гртаппой и содержит перфорации, выполненные для возможности фиксации с их помощью грущшо-ребер-ного комплекса Корректор 1рудины изготовлен в трех типоразмерах, обладает достаточной прочностью для удержания ГРК в положении коррекции до полного сращенпя остеогомиро-ванных ребер и грудины без опоры на ребра, и в то же время за счет эластичности пластины дает возможность грудпон клетке участвовать в акте дыхания, что делает методику более физиологичной

Показания к применению корректора грудины Учитывая, что корректор фиксируется за грудину в области яремной вырезкп, а второй точкой опоры является дистальный край рукоятки грудипы, то от пространственного положения рукоятки грудины зависит и положение самого корректора Если воронкообразная деформация начинается от уровня 3 ребра, т е от места перехода рукоятки в тело грудины, то в этом случае весь мобилизованный ГРК подтягивается к корректору и фиксируется в исправленном положении Если же рукэят-ка грудипы сама участвует в образовании воронки, то в этом случае юррекгор применять не целесообразно Поэтому мы применяли описанную методику операции у больных с локальным типом воронкообразной деформации грудной клетки

Техника операции Под общим интубационным наркозом производили вертикальный разрез кожи по средней линии, начиная на 1-2 см выше верхней границы деформации, до линии, соединяющей ушы реберных дуг У девочек можно применять поперечный субмам-марный разрез

Отслаивали тупо и остро южно-фасциальпо-мышечный лоскут от средней линии груди до наружного края воронки, ще производили косую остеотомию ребер или сегментарную резекцию па вершине деформации Хрящевую часть ребер не иссекали и пе }даляли. Затем надсекали все реберные хрящи, участвующие в деформации парастернально с обеих сторон Причем хрящи ребер падсекали настолько, чтобы при элевацни груцинореберпого комплекса ребра не провисали, а создавали с грудной единый блок правильной формы в положении гор-рекции

Если грудина деформирована только по краю воронки, чаще в области перехода рукоятки в тело грудины, производили поперечную стернотомшо, желательно чуть ниже ростковой зопы Стернотомшо выполняли с рассечением только наружной пластины и формировали клиновидный поперечный паз с основанием клина наружу, чтобы при коррекции грудины

края наружной пластнпы грудины плотно соприкасались Внутреннюю пластину при коррекции надламывали, но не пересекали Накладывали накостные швы на грудину

Если грудина деформирована в сагиттальной и фронтальной плоскостях, осуществляли стсрнотомом Т-образпую юргиштомию только наружной пластипы, внутреннюю пластину грудины надламывали

Отсекали мечевидный отросток с прикрепляющимися к нему прямыми мышцами живота и оттягивали книзу Отделяли диафрагму от реберных дуг с обеих сторон, добиваясь подвижности грудшюребернога комплекса Формировали канал в загрудишюе пространство со стороны мечевидного отростка тупо, пальцем на глубину 5-6 сантиметров Производили эле-вацшо мобилизованного грудинореберного комплекса

Из верхнего угла операционной раны над рукояткой грудины проксимально тупо и остро делали под южный туннель до яремной вырезки рукоятки грудины В проекции яремной вырезки поперечный разрез ножи - 2 см За грудину вводили 0,25 % раствор новокаина в количестве 5-10 мл для гидропрепаровки Для крючка юррекгора грудины Г-образным распатором собственной конструкции формировали ход в загруднннос пространство со стороны яремной вырезки строго по поверхности внутренней кортикальной пластинки грудины на глубину 2 см

Корректор грудины через рану над грущной вводили в подкожный туннель над рукояткой груцины и продвигали его крапиалыю к яремпой вырезке грудины, крюток юррекгора заводили за рукоятку грудины в ранее сформированный канал в области яремной вырезки и фиксировали к рукоятке грудины Грудинореберный комплекс подтягивали вверх до положения юррекции и фиксировали прочпыми лавсановыми нитями к расширенной части корректора

В загруднннос пространство со стороны мечевидного отростка вводили активный трубчатый дренаж Мечевидный отросток вместе с прямыми мышцами живота подшивали к грудине и корректору капроном На рапу в области яремпой вырезки накладывали косметический шов Рану па груди ушивали послойно, сшивая над корректором мышцы, подкожную клетчатку и южу Оставляли резиновый дренаж от перчатки на 1-2 дня Трубчатый дренаж обычно удаляли на 2-е сутки

Схема установки юррекгора грудины приведена на рисунке 4

Рис 4 Схема установки корректора грудины

Резюме Торакопластика с фиксацией ГРК корректором грудины является операцией выбора и может применяться у больных в возрасте 10-15 лет с локальной деформацией груц-пой клетки Противопоказанием к операции является наличие сипдрома Марфана, Элерса-Данпосаи др

У семи больных применена одна из перспективных методик - малоинвазивная технология Д Насса с фиксацией ГРК дугой Уолтера-Лоренца в модификации проф АЮ Разумовского Основным отличительным моментом операции является длительная стабилизация ГРК в корригированном положении металлической дугой, которую устанавливают за грудиной из двух маленьких боковых разрезов кожи без стерпотомии, без резекции ребер Не нужен срединный разрез, что очень выгода о отличает методику от всех других, короткое время выполнения операции — 40 мин - 1час Малая кровопотеря, которая не требует гемотрансфузий Малое количество койко-днен пребывапия в стациопаре Быстрое восстановление работоспособности больного Методика дает хорошие результаты у детей и подростков в 90 % случаев

Учитывая выраженную ригидность грудной клетки у больных старше 16 лет, мы дополнили операцию Д Насса мобилизацией грудинореберного комплекса У некоторых больных выявлен загрудинный реберный горб, который пришлось разрушить хирургическим путем для устранения воронкообразной деформации

В пятой главе проанализированы результаты лечения больных с ВГК, оперированных вышеописанными методиками

Ближайшие результаты проанализированы у всех 70 оперированных больных, показали, что сроки стабилизации ГРК от двух до шести месяцев могут быть недостаточными для предотвращения рецидива Рецидив, как правило, появляется после удаления металлоконструкций или сразу, или спустя 2-4 месяца, по в пределах 1 года Поэтому срок 1 год и был взят как критерий для оценки ближайших результатов

Отдаленные результаты Из всех 70 оперпровапных больных осмотрены через два-три года после операции все 70 больпых

Учитывая важность стандартизации оценки ренонструкгивно-восстановительного лечения такой сложной патологии, какой является воронкообразная деформация грудной клетки, предложена комплексная интегральная оценка результатов лечеппя.

При оценке результатов лечения принимали во впимацие различпые аспекты клипи-ческне, косметические, рентгенологические и психологические

Результат лечения оценивается по оценке отдельных показателей (клинические признаки, форма грудной клетки — косметический эффект — с применением тораюметрии, рент-геногпогические признаки) по балльной системе Рейтипг по балльпой оценке хорошо - 2942, удовлетворительно — 15-28, неудовлетворительно — 14 баллов

Результаты лечения мы разделили на 3 группы

1 группа - хороший результат — когда клинически деформация грудной клетки отсутствует или имеется незначительная гиперюррекция или остаточная деформация грудной клетки, которая больного не беспокоит Исчезали жалобы па слабость, одышку, сердцебие-шге, боли за грудиной, показатели крови (эритроциты, гемоглобин) приближаются к норме Улучшается состояние сердечно-сосудистой системы Рентгенологически индекс Гижицкпй 1-0,9 СВИ оказывается равным 86-105 %, при среднем значении этого показателя 95,5 % Баллы при оценке - 29-42 В эту группу вошли 28 больпых (38,90 %)

2 группа - удовлетворительный результат — у 32 оперированных (44,44 %), у которых индекс Гижицкой от 0,9 до 0,7, СВИ стал равен от 70 до 85 % (в среднем 81 %), что соответствует первой степени воронкообразной деформации У этой группы больных имеется умеренная остаточная деформация грудной клетки, но больных это устраивает, и в целом они довольны Баллы в этой группе - от 15 до 28

3 группа - неудовлетворительный результат- оперативная юррекция утрачена значительно или отмечается полная потеря оперативной кэррекции Индекс Гижицюй 0,7 — 0,5 и меньше СВИ менее 70 % Больные предъявляют жалобы на косметический дефект, одышку при нагрузке, их не устраивает результат операции и неюторые из них настроены на повторную операцию В эту группу вошло 12 пацие1гшв (16,66 %) с рецидивом воронкообразной деформации

Ближайшие результаты прослежены у всех оперированных больных У 12 больных в ближайшие два-три месяца после снятия фиксации отмечено западение ГРК, юторое в течение года сформировалось в рецидив воронкообразной грудной клетки второй степени

Отдаленпые результаты оперативного лечения воронкообразные деформации грудной клетки по всем методикам хорошие — 38,90%, удовлетворительные — 44,44%, неудовлетворительные - 16,66% (таблица 2)

Таблица 2

Отдаленные результаты торакопластик при воронкообразной деформации грудной клетки в

зависимости от методики операции

Методика операции Средний возраст Отдаленные результаты торакопластик Всего

хор уцовл неудоал

Наружное вытяжение 10,32 8 10 4 22

Магнитохирургическая коррекция 14 1 3 0 4

Фиксация ГРК спицами 9,7 0 1 3 4

Фиксация ГРК пластинами 11,8 7 15 4 26

Фиксация ГРК души Лоренца 16,6 6 1 0 7

Металлодез корректором грудины 12,8 6 2 1 9

Итого 12,6 28(38,9%) 32(44,44%) 12(16,66%) 72(100%)

Как вцдпо пз представленной таблицы 3, наибольшее количество больных было прооперировано с фиксацией ГРК пластилами - 26 человек, количество неудовлетворительных результатов - 4 При использования методики наружного вытяжения из 22 торакопластик неудовлетворительных результатов — 4 При фиксации ГРК дугой Лоренца неудовлетворительных результатов нет Это демонстрирует перспективность методики

Из 9 прооперированных больных с фиксацией ГРК корректором грудины хороший ближайший и отдаленный результаты отмечен у 6 больных Удовлетворительный отдаленный результат - у двух больных, срок наблюдения после удаления металлокопструкцин - 9 лет Неудовлетворительный результат у одного больного Рецидив воронки возпик через год после операции при наличии корректора Противопоказание - это наличие синдрома Марфа-на, Элерса-Данлоса и др, а показания к применению корректора грудины — это локальная деформация грудной клетки

Ошибки и осложнения.

Встретившиеся ошибки и осложнения были распределены на общехирургические и тактические

Общехирургические осложнения — возникали при нарушении правил асептики и антисептики, сроков перевязок, отсутствия должного контроля за состоянием тракционных устройств В результате этого развивалось воспаление мягких тканей вокруг тракционных нитей, пролежни от корсетов

Воспаление мягких тканей отмечено у 5 больных (7,46 %), нагноение в ране у одного (1,51 %), серомау трех (4,48 %), подкожная эмфизема у 7 больных (10,44 %), повреждение плевры, пневмо-гемоторакс у 18 больных(26,85 %)

К тактическим ошибкам относились ошибки, связанные с нарушением общепринятых правил п приемов торакопластики образование келлоидных рубцов у 6 больных (8,95 %),обрывы тракционных нитей у 5 больных(7,47 %), смещение металлоконструкций у 6 больных (8,95 %), остаточная деформация, западение ребер у 4 больных (5,98 %), рецидив деформации у 12 больных (17,92 %)

Встретившиеся общехирургические осложнения, кроме одного случая, не оказали суще-ствешюго влияния на конечный результат лечения Тактические ошибки хирурга (в частности, субтотальная резекция деформированных ребер, операции в маленьком возрасте до 5 лет, недостаточно длительная иммобилизация ГРК) — могут приводил, к осложнениям в виде рецидива воронкообразной деформации грудной клетки или парасгернальпым западениям ребер

Совершенствование методик торакопласгики, использование погружных фиксаторов ГРК позволяет не только уменьшить время операции, величину кровопотери, но и позволяет

длительно фиксировать ГРК в положении коррекции, что дает возможность значительно уменьшать риск рецидива воронкообразной деформации

ВЫВОДЫ

1 Разработанный нами стандартный комплекс диагностических исследований в виде протоколов обследования и алгоритма I позволяет оцешпъ исходное состояние больного и выделить группу риска

2 Хирургическая коррекция ВДГК показана при деформациях 2-3 степени по классификации Гижицкой (СВИ, КСПТ) При 1-П степени оперативное лечепие считается показанным, если у больного обнаруживаются признаки перегрузки кардиореспираторной системы, дефицит массы тела на 20 %, повышение числа эритроцитов и (или гемоглобина крови) более чем на 20 % или при наличии косметических и психологических показаний к оперативному лечению

3 Основной задачей при оперативном лечении ВГК является надежная фиксация ГРК в положении коррекции в течение двух-трех лет Для стабилизации ГРК у детей предпочтительнее использовать погружные металлокопструкции Перспективным методом выбора хирургического лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей следует считать торакопластику с использованием способа фиксации грудипореберного комплекса дугой Уолтера-Лоренца по малоинвазивной технологии И Ыиэза, что не исключает возможность применения и других методик

4 Показанием для металлодеза корректором грудины является локальная форма ВГК П-Ш степени в возрасте от 10 до 15 лет, когда воронкообразная деформация начинается от рукоятки грудины, а сама рукоятка грудины не участвует в образовании воронкообразной деформации При мобилизации ГРК - 1-2-3 ребра не пересекаются т к они вместе с нижним краем тела грудины служат точкой опоры для корректора грудины Торакопластика с предложенным нами корректором грудины является операцией выбора

5 Сроки фиксации ГРК при торакопластиках должны быть не менее года, так как рецидив воронкообразной деформации развивается, как правило, в течение первого 1 ода после удаления фиксирующего устройства

6 Анализ отдаленых результатов показал, что лучшие результаты получены при фсксации грудипореберного комплекса погружными металло конструкция ми - дугой Уолтера Лоренса

7 Сравнительный анализ осложнений, встретившихся в ходе лечения, показал, что ранние осложнения имели временный характер и устранялись в процессе лечения Поздние осложнения в виде рецидива воронкообразной деформации требовали повторной операции

8 Разработанные нами стандарты диагностики и хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки позволяют избежать многих осложнений, вы-

брать оптимальный метод лечения с учетом возраста, степени деформации и обеспечить получение положительного результата

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения показаний к хирургической коррекции следует проводить углубленное клинико-функциональное обследование больных с ВДГК, согласно предлагаемым нами стандартам диагностики (алгоритм I - диагностика и выявления группы риска у детей и подростков при воронкообразной деформащш грудной клетки)

2 Выбор конкретной методики оперативного лечения должен осуществляться с учетом имеющегося патологического симптомокомплекса, а именно оцепки общего состояния больного и особенности местного проявлештя (вид, степень деформации, компепсированность процесса и возраста больного), и руководствоваться стандартами хирургического лечения (алгоритм II - стандарты диагностики и хирургического лечения)

3 При выборе объема торакопластики необходимо исходить из степени и формы деформации, пластических свойств деформированных ребер и возраста пациента, а также состояния сердечно-сосудистой и легочной деятельности При выполнении торакопластики по поводу ВДГК не следует стремиться к максимальной резекции деформированных участков реберных хрящей

4 Так как торакопластика нарушает каркас грудной клетки, то операции могут быть выполнены только в условиях эндограхеальной интубации и ИВЛ

5 Даже при тщагельпом интраоперационном гемостазе как минимум половине больных требуется трансфузия компонентов крови (обычпо эритромассы) Следовательно, следует применять кровесберегающие анестезиологические методики искусственная гипотония, пшерно-лемическая гемодшпоция, перидуральпая анестезия (снижает кровопотерю на 15 — 30 %) Определенно, у больных в 10-15 лет окажется целесообразной нормоволемическая гемоди-люция с предоперационным забором аутокрови

6 В послеоперационном периоде в связи с нарушением дыхания и выраженным болевым синдромом необходимо длительное применение (7—10 суток) наркотических анальгетиков, которые имеют ряд известных недостатков Поэтому предпочтительна длительная периду-ральная анестезия (ДПА), позволяющая обеспечить лучшее качество обезболивания при существенном снижении суточпой и общей дозы наркотических анальгетиков, более того, ДПА позволяет отказаться от наркотического анальгетика в пользу местных анальгетиков (Бупиви-каин, наропип)

7 Обязательна катетеризация периферичесюй вены большого диаметра или центральной вены Постольку часто возникает послеоперацжншая анемия, даже при исходно восполненной по клче-

стпу и объему кровопотере, то следует или до операции назначал, стимуляторы 1емопоэза (фоли-евая кислота, препараты железа, эритропоэтин и т д), или в послеоперационном периоде

8 В связи с тем, что у ряда пациентов отмечались системные заболевания соедипительной ткани и наличие элементов дизрафического статуса отмечался повышенный риск возможности ВДГК по наследственному коду, поэтому необходимо проводить генетическое исследование у детей и их родителей с целью определения характера наследования и состояния иммунной системы, особенно у супругов с отягощенным анамнезом заболеваниями

9 Всем больным с подозрешгем на врожденно-наследствешшй синдром следует проводить тщательное исследование внутрешшх органов (сердца, почек) ультразвуковыми методами

10 Антибактериальная терапия при оперативном лечении ВДГТС должна быть направлена на профилактику гнойных осложнешга в раннем послеоперационном периоде

ОПУБЛИКОВАННЫЕ СТАТЬИ

1 Оценка методов лечения тяжелых форм врожденных пороков развития грудной клетки В Ф Данилов, А Д Губа, Д В Колчин, Т Ф Маклюк, М Н Читалин, В В Шишин Международная конференция ЯМЕ-95(Имплантаты с памятью формы) 24-26 ноября 1995 г Новосибирск, с 176

2 Оперативное лечение деформаций грудной клетки у детей и подростков А Д Губа, НЛ Байлема, В В Шишин, В Ф Данилов в сборнике «Профилактика, диагностика и лечение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей » Санкт-Петерб)>рг, 1995г, стр 111-113

3 Оперативное лечение деформаций грудной клетки у детей и подростков по материалам ДТО МО ВАЗа А Д Губа, Н Я Байлема, В В Шишин, В Ф Дапилов

Материалы Всероссийской научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов 28-30 мая 1996г г Казань,ч !, стр 68-71

4 Оценка методов лечения тяжелых форм врожденных пороков развития грудной клетки В Д Данилов, А Д Губа, Д В Колчин, Т Ф Маклюк, М Н Читалин, В В Шишин Имплантанты с памятью формы №1-2/ 1996г Томск С 68-72

5 Методика оперативного лечения несимметричной деформации грудной клетки АД Губа, ВД Шатохип

Научно-практическая конференция «Новые технологии в медицине» Г Курган, 2000 год (19021 сентября 2000г) 41, стр 71

6 Осложнения при оперативном лечении деформаций грудпой клетки у детей А Д Губа, В В Шишин, В Ш Авясова, И Н Акимов, Н Я Байлема, В В Колесов, В Д Шатохин Материалы VII съезда ортопедов-травматологов России

Новосибирск, 2002г, стр 204-205

7 Опыт анестезиологического обеспечения торакопластики по поводу воронкообразной и килевидпой деформации грудпой клетки у детей и подростков А Д Губа, Н С Ошпцен-ко, ВII Губа (тезисы)

Сборник научных трудов, г Курган, 2-3 октября 2003г, стр 209-211

8 Опыт анестезиологического обеспечения торакопластики по поводу воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков А Д Губа, Н С Оншцен-ко, В Н Губа Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медиципы 2003» 20-21 поября г Тольятти С 25 — 27

9 Стандартизация клпнико-лабораторного обследования в дооперационноч периоде боль-пых с врождепными деформациями грудной клетки А Д Губа Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической медицины 2003» 20-21 ноября Г Тольятти С 25

10 К вопросу о разработке медицинских стандартов (протоколов ведепия больных, технологии проведения оперативного вмешательства, критериев оценки качества оперативного лечения) при врождепцых деформациях грудной клетки А Д Губа

Материалы Всероссийской научно-практической конференции, г Чита, 1-2 октября 2003г, стр 313-314

11 Торакопластика при воропкообразной деформации грудной клетки Металлодез корректором грудины А Д Губа, В Д Шатохин, И Н Акимов, Н Я Байлема, В Ш Авясова Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии», г Тольятти, 2004 сентябрь, стр 42-45

12К вопросу обследования детей с врожденными деформациями грудной клетки АД Губа, В Д Шатохин, В Ю Любченко

Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии», г. Тольятти, 2004 сентябрь, стр 46-48

13 Гемотрансфузиониая терапия при оперативном лечепии больных со сколиотической болезнью и врожденными деформациями грудной клетки А Д Губа В Д Шатохин, СИ Онищенко,СМ Бадыков,ВН Губа

Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии, травматологии и ортопедии», г Тольятти, 2004 сентябрь, стр 38-41

14 Способ торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки Губа А Д «Детская хирургия» №5 2005г С 16-18

15 Наш опыт применепия дуги Уолтера-Лоренса при воронкообразных деформациях грудной клетки А Д Губа, В Д Шатохин, Д В Колчин, А В Карпенко Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, том 1, с 163-164

16 К обсуждению мсдико-технических протоколов в разделе организации обследования и технологии проведения оперативного вмешательства при врожденных деформациях грудной клетки А Д Губа, В Д Шатохин Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, том 1, с 164-165

17 Технические особенности торакопластики при использовании малоинвазивной технологии у больных с врожденным! деформациями грудной клетки в возрасте старше 16 лет А Д Губа, В Д Шатохин Сборник тезисов докладов VIII съезда травматологов-ортопедов России, том 1, с 165-166

18 Кровосберегающие методики при оперативном лечении детей со сколиотической болезнью и врожденной деформацией грудной клетки А Д Губа, В Д Шатохин, Д В Колчин, Н С Опищенко, В Н Губа Материалы одиннадцатого Российского национального конгресса «Человек и его здоровье» Сапкт-Петербург21-25 ноября 2006 г, Стр 72

19 К вопросу о протоколах анестезиологического обеспечения при торакопластиках у больных с врожденной деформации грудной клетки АД Губа, НС Онищенко, ВД Шатохин Материалы Всероссийской научной практической конференции «Клиника, диагностика и лечения больпых с вражденными аномалиями развития» г Курган 24-25 мая 2007 года Стр 66-67

20 Оптимизация и стандартизация оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки А Д Губа, В Д Шатохин Материалы Всероссийской научной практической конференции «Клиника, диагностика и лечения больных с вражденными аномалиями развития» г Курган 24-25 мая 2007 года Стр 67-69

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ и патенты.

1 Корректор грудины Патент па полезную модель № 35705 Заявка № 2003126337 - 28 августа 2003 г

2 Стернотом Патент на полезную модель № 35706 Заявка № 2003126338-28 августа 2003 г

Актуальность проблемы

Воронкообразная деформация грудной клетки является ведущим среди врожденных пороков развития грудной клетки, и, по данным ряда авторов, встречается у 0,06-2,3 % населения [1, 11, 143, 166, 255]. Воронкообразная деформация составляет 91 % от всех врожденных деформаций этого отдела скелета [101].

Заболевание проявляется не только косметическим недостатком, но и нарушением функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Изменение объема и формы грудной клетки вызывает смещение внутренних органов, уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки, что приводит к бронхитам, пневмониям, ателектазам легких, одышке, нарушению обменных процессов, что сказывается на общем физическом развитии и психическом состоянии подростков [55], которые становятся замкнутыми, раздражительными агрессивными из-за чувства неполноценности. Деформация с возрастом ребенка увеличивается, и клинические проявления прогрессируют. Консервативное лечение не эффективно [154, 155] , до 20 % пациентов нуждаются в оперативном лечении [143].

Хирургическая коррекция деформации грудной клетки требует высокоспециализированной ортопедической помощи. Несмотря на большое количество способов оперативной коррекции [12, 130, 145, 252, 294], процент неудовлетворительных результатов колеблется в пределах 10-40 % [162, 300], а доля осложнений в послеоперационном периоде достигает 30 %. [99, 178, 197, 207, 287]. Причинами неудовлетворительных результатов и осложнений являются как недостаточный опыт хирургов, так и отсутствие четкой оценки исходного состояния пациента и вида деформации, отсутствие отработанных стандартных методик операций, ориентированных на определенные виды деформаций грудной клетки и отсутствие четких критериев оценки результатов лечения.

Это свидетельствует об актуальности разработки новых видов и методов коррекции деформаций грудной клетки, способов хирургического лечения пациентов с данной патологией, которые были бы ориентированы на конкретные виды деформаций грудной клетки и возраст больных. Для достижения оптимальных результатов требуется разработка стандартов диагностики, оперативного лечения, ведения послеоперационного периода и оценки ближайших и отдаленных результатов. Имеющийся в литературе опыт [45,'55, 87, 165, 169, 231, 225, 248, 253, 306], охватывающий десятки тысяч наблюдений, позволяет анализировать его с современных позиций доказательной медицины [36, 38, 89].

Таким образом, стандартизация клинико-диагностического процесса и способов лечения данной патологии позволяет выработать оптимальный алгоритм работы и получить хорошие клинические, косметические, и психосоциальные результаты [239, 303]. Цель исследования:

Улучшить результаты хирургической помощи больным с воронкообразной деформацией грудной клетки путем разработки и внедрения новых медицинских технологий, стандартов диагностики и лечения. Задачи исследования:

1. Определить стандартный диагностический комплекс исследования, позволяющий оценить исходное состояние пациента.

2. Разработать дифференцированные методики хирургического лечения деформаций грудной клетки с учетом клинических форм и возраста больного.

3. Обосновать оптимальные сроки фиксации грудинореберного комплекса.

4. Изучить результаты лечения. Провести анализ отдаленных и ближайших результатов лечения. Разработать методы профилактики осложнений.

Научная новизна

1. Впервые разработаны, обоснованы, внедрены стандарты обследования и лечения больных с врожденными деформациями грудной клетки.

2. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый метод стабилизации грудинореберного комплекса с помощью корректора грудины1, который позволяет расширить перечень возможностей для лечения воронкообразной грудной клетки у детей

3. Предложено устройство «Стернотом»"" для стернотомии при оперативном лечении врожденной деформации грудной клетки.

4. Предложен медицинский стандарт «Ведение больных с врожденными деформациями грудной клетки (ВДГК)», включающий:

1) алгоритм диагностики ВДГК с целью определения вида, степени, стадии заболевания и определения группы риска

2) выбор оптимального способа хирургического лечения в зависимости от формы, стадии деформации и состояния пациента;

3)' перечень мероприятий для профилактики послеоперационных осложнений.

4) Обосновано применение компьютерной топографии как информативного, безопасного, объективного метода диагностики и оценки результата лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. При выборе способа оперативного лечения воронкообразной грудной клетки необходимо руководствоваться стандартами диагностики и лечения, позволяющими оптимизировать процесс лечения больных.

2. Разработанные нами стандарты предоперационной подготовки, методик лечения, послеоперационного ведения больных позволяют достичь оптимальных анатомо-функциональных результатов лечения больных с воронкообразными деформациями грудной клетки.

1 .(патент РФ на п.м.№35705) «Корректор грудины». 2'.(патент РФ на п.м.№ 35706) «Стернотом».

Материал и методы исследования.

В основу исследования положены результаты лечения 70 детей и подростков с врожденными воронкообразными деформациями грудной клетки, проходивших лечение в МУЗ ГКБ № 5 г. Тольятти.

Использованы клинические, рентгенологические, функциональные, инструментальные (ЭКГ, УЗИ), лабораторные методы исследования, методы компьютерной оптической топографии, компьютерной томографии, антропометрии, торакометрии, метод экспертных оценок, статистический метод, метод доказательной медицины.

Практическая значимость

1. На большом клиническом материале обоснованы стандарты пред и после операционного ведения больных, методики оперативного лечения.

2. Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ оперативного лечения воронкообразной грудной клетки (ВГК) с применением корректора грудины, позволяющий улучшить результаты лечения.

3. Разработана и обоснована комплексная дооперационная оценка тяжести заболевания.

4. Обоснована тактика оперативного лечения и сроки фиксации грудинореберного комплекса (ГРК) после операции у больных с ВГК.

5. Полученные результаты исследования позволяют практическому врачу определить тактику лечения с учетом разработанных стандартов. Стандарты диагностики, хирургического лечения и послеоперационного ведения позволяют сократить число осложнений и неудач при лечении больных с ВГК.

6. Соблюдение стандартов позволяет сократить сроки лечения больных с ВГК, добиваться хороших анатомо-функциональных результатов.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты настоящих исследований внедрены в работу детского ортопедического отделения МУЗ «ГКБ № 5 «МедВАЗ» и в детской многопрофильной больнице г. Тольятти.

Апробация работы и публикация результатов исследования

1. Материалы диссертации опубликованы в 20 печатных работах.

2. Получены:

Патент на полезную модель №35705 «Корректор грудины». Патент на полезную модель№ 35706 «Стернотом».

3. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на республиканских, зональных и городских научно-практических конференциях, на заседании областного общества травматологов-ортопедов г. Самары.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Содержит 143 страницы машинописного текста без списка литературы, 51 рисунок, 18 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный нами стандартный комплекс диагностических исследований в виде протоколов обследования и алгоритма I позволяет оценить исходное состояние больного и выделить группу риска.

2. Сроки фиксации ГРК при торакопластиках должны быть не менее года, а лучше в течение двух - трех лет, так как рецидив воронкообразной деформации развивается, как правило, в течение первого года после удаления фиксирующего устройства.

3. Разработанный нами метод торакопластики - металлодез корректором грудины обеспечивает надежную фиксацию грудинореберного комплекса в положении коррекции. Анализ отдаленных результатов показал, что лучшие результаты получены при фиксации грудинореберного комплекса погружными металлоконструкциями в том числе и корректором грудины. Так сроки послеоперационного лечения в стационаре уменьшились в 2,6 раза, сроки фиксации ГРК увеличились в 7,4 раз

4. Сравнительный анализ осложнений, встретившихся в ходе лечения, показал, что количество осложнений в опытной группе (с пластинами) меньше, чем в контрольной группе (с вытяжением) на 1,48 %. Ранние осложнения имели временный характер и устранялись в процессе лечения. Поздние осложнения в виде рецидива воронкообразной деформации требовали повторной операции.

5. Разработанные нами стандарты диагностики и хирургического лечения больных с воронкообразной деформацией грудной клетки позволяют избежать многих осложнений, выбрать оптимальный метод лечения с учетом возраста, степени деформации и улучшить конечные благоприятные результаты хирургической помощи больным с воронкообразной деформацией грудной клетки с 76,6 % до 88 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения показаний к хирургической коррекции следует проводить углубленное клинико-функциональное обследование больных с ВДГК, согласно предлагаемым нами стандартам диагностики (алгоритм I -диагностика и выявление группы риска у детей и подростков).

2. Выбор конкретной методики оперативного лечения должен осуществляться с учетом имеющегося патологического симптомокомплекса, а именно оценки общего состояния больного и особенности местного проявления (вид, степень деформации, компенсированность процесса и возраста больного), и руководствоваться стандартами хирургического лечения (алгоритм II - стандарты диагностики и хирургического лечения).

3. При выборе объема торакопластики необходимо исходить из степени и формы деформации, пластических свойств деформированных ребер и возраста пациента, а также состояния сердечно-сосудистой и легочной' деятельности. При выполнении торакопластики по поводу ВДГК не следует стремиться к максимальной резекции деформированных участков реберных хрящей.

4. Так как торакопластика нарушает- каркас грудной клетки, то операции могут быть выполнены только в условиях эндотрахеальной интубации и ИВЛ.

5. Даже при тщательном интраоперационном гемостазе как минимум половине больных требуется трансфузия компонентов крови (обычно эритромассы). Следовательно, следует применять кровесберегающие анестезиологические методики: искусственная гипотония, гиперволемическая гемодилюция, перидуральная анестезия (снижает кровопотерю на 15 - 30 %).Определенно у больных в 10 - 15 лет окажется целесообразной нормоволемическая гемодилюция с предоперационным забором аутокрови.

6. В послеоперационном периоде в связи с нарушением дыхания и выраженным болевым синдромом необходимо длительное применение (7 -10 суток) наркотических анальгетиков, которые имеют ряд известных недостатков. Поэтому предпочтительна длительная перидуральная анестезия (ДПА), позволяющая обеспечить лучшее качество обезболивания при существенном снижении суточной и общей дозы наркотических анальгетиков, более того ДПА позволяет отказаться' от наркотического анальгетика в пользу местных анальгетиков (бупивикаин, наропин).

7. Обязательна катетеризация периферической вены большого диаметра или центральной вены. Поскольку часто возникает послеоперационная анемия, даже при исходно восполненной по качеству и объему кровопотере, то следует или до операции назначать стимуляторы гемопоэза (фолиевая кислота, препараты железа, эритропоэтин и т. д.), или в послеоперационном периоде.

8. В связи с тем, что у ряда пациентов отмечались системные заболевания соединительной ткани и наличие элементов дизрафического статуса отмечался повышенный риск возможности ВДГК по наследственному коду, поэтому необходимо проводить генегическое исследование у детей и их родителей с целью определения характера наследования и состояния иммунной системы, особенно у супругов с отягощенным анамнезом заболеваниями.

9. Всем больным с подозрением на врожденно-наследственный синдром следует проводить тщательное исследование внутренних органов (сердца, почек) ультразвуковыми методами.

10. Антибактериальная терапия при оперативном лечении ВДГК должна быть направлена на профилактику гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде.