Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Лечение пациентов с гиперактивным мочевым пузырем методом внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида

ИГЛОВИКОВ НИКОЛАЙ ЮРЬЕВИЧ

ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРАКТИВНЫМ МОЧЕВЫМ ПУЗЫРЕМ МЕТОДОМ ВНУТРИПОЛОСТНОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА ОКСИБУТИНИНА ГИДРОХЛОРИДА

14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С ОЕЗ '0:2

Санкт-Петербург 005010077

005010077

Работа выполнена на кафедре урологии ФГВОУ ВПО «Военномедицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ.

Научный руководитель -

кандидат медицинских наук

Протощак Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ткачук Владимир Николаевич доктор медицинских наук доцент Топузов Марлен Эскандерович

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Зашита диссертации состоится « 1 » марта 2012 г. в Iі/ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.05 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «_____» января 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Долгов Геннадий Викторович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. По данным исследований в Европе, США и России гиперактивным мочевым пузырём (ГАМП) страдают от 15 до 17% населения обоих полов в возрасте старше 40 лет, причём в трети случаев наблюдаются эпизоды ургентного недержания мочи (Переверзев A.C., 2008; Аль-Шукри С.Х. и соавт, 2009 ; Irwin D. et al., 2006; Kirshenbaum E et af 2010). '

Общая распространённость симптомов гиперактивного мочевого пузыря составляет 12-22% (Гориловский Л.М., Лахно Д.А. 2011). По данным Международного общества по удержанию мочи (ICS) ГАМП наблюдают у 100 млн. человек в мире (Abrams Р., et al., 2002). Ряд эпидемиологических исследований показывает, что ГАМП диагностирован у 17/о населения США и стран западной Европы, по распространённости опережает сахарный диабет, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, находясь в числе 10 самых распространённых заболеваний. Расходы на лечение только на больных с недержанием мочи составляют около 2% всех затрат на здравоохранение в развитых странах (Milsom 1., et al., 2001; Stewart W., et al., 2001; Morrision J, et al., 2002; Stewart W., et al., 2003). Мужчины гораздо реже, чем женщины, обращаются к врачам и стараются получить лечение (Irwin D. et al., 2005). С возрастом частота встречаемости ГАМП увеличивается до 20%, что связано с сопутствующим атеросклерозом и гиперплазией предстательной железы, дополнительно приводящих к гипоксии и ишемии детрузора (Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. 2003; Пушкарь Д.Ю., 2003). ’

К современным способам лечения гиперактивного мочевого пузыря относятся: поведенческая и медикаментозная терапия, нейромодуляция и нейростимуляция, а также хирургические вмешательства (Аполихина И.А. и соавт., 2008). Чаще всего для лечения гиперактивного мочевого пузыря используются М-холинолитические препараты: оксибутинин, толтеродин, дарифенацин, солифенацин и троспиума хлорид. Результаты мультицентровых исследований свидетельствуют о том, что они статистически более эффективны, чем плацебо (Herschom S., et al., 2008, Vardy M.D., 2009). Однако на фоне применения этих препаратов возникает ряд побочных эффектов — угнетение слюноотделения и моторики кишечника, блокада сфинктеров радужки и реснитчатого тела, тахикардия, сонливость’ когнитивные расстройства и снижение потоотделения. Кроме того М-холинолитики противопоказаны больным глаукомой. Их следует использовать с осторожностью при значительной инфравезикальной обструкции, нередко наблюдающейся у пожилых мужчин, а также при нарушениях моторики желудка. Частота развития побочных эффектов антимускариновых препаратов по данным различных авторов достигает 2861%, что в свою очередь является причиной отказа от лечения в 27-50% случаев (Лопаткин H.A., Толстова С.С., 2001; Appell R.A., 2001; Hjalmas K., et al., 2001). Кроме этого по данным различных авторов от 10 до 35%

пациентов с ГАМП резистентны к терапии антихолинергическими препаратами (Борискин А.Г. и соавт., 2007; Appell R.A., 2001).

Анализ данных современной литературы свидетельствует о нерешенности проблемы лечения ГАМП. Существующие методики не всегда эффективны, зачастую имеют выраженные побочные эффекты в связи с чем больные прекращают лечение. Поиск нового метода лечения, позволяющего устранить имеющиеся недостатки системного применения антихолинэргических препаратов, остаётся крайне актуальной задачей современной урологии.

Цель исследования.

Улучшение результатов антихолинэргической терапии у пациентов с гиперактивным мочевым пузырём путем разработки методики внутриполостного электрофореза.

Задачи.

1. Провести анализ результатов клинических и инструментальных исследований у пациентов с резистентными формами гиперактивного мочевого пузыря и при непереносимости пероральной терапии.

2. Оценить эффективность внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида в лечении гиперактивного мочевого пузыря.

3. Исследовать нежелательные явления и побочные эффекты внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида у пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. .

4. Сформулировать показания и противопоказания к внутриполостному электрофорезу оксибутинина при гиперактивном мочевом пузыре.

5. Разработать алгоритм ведения больных с рефрактерными формами гиперактивного мочевого пузыря и при непереносимости пероральной терапии.

Научная новизна. Дана характеристика результатов клинических и инструментальных исследований у пациентов с рефрактерными формами ГАМП и непереносимостью пероральной терапии. Апробированы оригинальные не имеющие аналогов наружный и внутренний электроды для проведения внутриполостного электрофореза (патенты № 2009121048; заявл. 02.06.09; опубл. 20.11.09, Бюл. Ха 32.; № 2010129654; заявл. 15.07.10; опубл. 10.02.11, Бюл. № 4.). Доказана высокая клиническая эффективность, отсутствие системных побочных эффектов, характерных для перорального применения при проведении внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида. Сформулированы показания и противопоказания к электрофорезу, изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырём. Определено место нового метода лечения в алгоритме лечения пациентов с рефрактерными формами

гиперактивного мочевого пузыря и при непереносимости пероральной терапии.

Практическая значимость. Установлено, что внутриполостной электрофорез оксибутинина с применением оригинальной системы электродов клинически эффективен и безопасен. Метод может применяться в лечебных учреждениях стационарного и амбулаторного профилей в качестве второй линии терапии пациентов с рефрактерными формами гиперактивного мочевого пузыря и при непереносимости пероральной терапии антимускариновыми препаратами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинические и инструментальные данные обследования пациентов с рефрактерными формами ГАМП и при непереносимости пероральной терапии идентичны.

2. Внутриполостной лекарственный электрофорез оксибутинина гидрохлорида клинически эффективен, безопасен и не имеет системных побочных эффектов и нежелательных явлений у больных с резистентными формами ГАМП и при отсутствии ответа на пероральную антихолинэргическую терапию.

3. В алгоритме лечения внутриполостной электрофорез оксибутинина гидрохлорида является методом второй линии терапии пациентов с рефрактерными формами ГАМП и непереносимостью пероральной терапии.

Связь с планом НИР

Диссертационная работа выполнена в рамках инициативной НИР «Клиническая эффективность, безопасность и переносимость внутриполостного лекарственного электрофореза у пациентов с заболеваниями мочевого пузыря» № УМА.ОЗ. 12.08.1011/0225.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации метод и алгоритм лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырём внедрены в работу клиники урологии и центральной клинико-диагностической поликлиники Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (СПб, ул. Лебедева, 6), 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П. Соловьева (СПб, Су воровский, 63), многопрофильных клиниках «Страна Здоровья» (СПб, Московский пр., 2246) и «Европейский институт здоровья семьи» (СПб, Колпино, б-р. Трудящихся, 35).

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на III Международном молодёжном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения-2009»

(Санкт-Петербург, 2009), научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня основания кафедры урологии и андрологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (Санкт-Петербург, 2011), Юбилейной X Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011), на Пленуме Правления Российского общества урологов (Кисловодск, 2011), X Региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний» (Барнаул, 2011), VI конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2011). Доклады по теме диссертации заслушивались на 6-й городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2011) и Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной урологии» (Санкт-Петербург, 2011).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, в том числе 7 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 155 источников, из них 43 отечественных и 112 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Основу исследования составил анализ материалов 103 пациентов, которые с 2007 по 2011 гг. находились на обследовании, лечении и динамическом наблюдении в клинике урологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова по поводу гиперактивного мочевого пузыря. В протоколе исследования было задействовано 30 мужчин со средним возрастом 48,9±20,2 лет (от 23 до 72 лет) и 73 женщины со средним возрастом 44,5±23,4 лет (от 21 до 68 лет). Все пациенты ранее получали пероральную терапию антимускариновыми препаратами и отказались от неё ввиду отсутствия эффективности (31 женщина и 14 мужчин) либо непереносимости и выраженных побочных эффектов (42 женщины и 16 мужчин).

Все больные прошли стандартизованное клиническое обследование (табл. 1). Урологический статус оценивался по результатам дневников мочеиспускания, рекомендованных ICS, а у мужчин и шкалы оценки

симптомов нижних мочевых путей (IPSS). Для оценки недержания мочи использовался тест с прокладками (PAD-тест). Диагноз устанавливался на основании данных дневника мочеиспускания и подтверждался уродинамическим исследованием, которое выполнялось на системе «Delphis IP» производства Laborie (Канада). Инфекция нижних мочевых путей и другая патология мочевого пузыря и предстательной железы, имеющая сходную клиническую картину, исключалась общим анализом и посевом мочи на флору, трёхстаканной пробой мочи, микроскопией секрета предстательной железы, пальцевым ректальным исследованием, УЗИ органов малого таза (апп араты «TOSHIBA-220A» и «Siemens Sienna»). У мужчин старше 50 лет выполнялся анализ крови на простатический специфический антиген (ПСА). По показаниям выполнялась цистоскопия (цистоскоп 17,5 Ch «Karl Storz»), проводилось гинекологическое и неврологическое обследование.

Таблица 1.

Алгоритм клинического обследования пациентов._________________

Мужчины Женщины

- дневник мочеиспускания - 1Р88 - пальцевое ректальное исследование - трёхстаканная проба мочи - микроскопия секрета предстательной железы - посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам - общий анализ крови - УЗИ почек, мочевого пузыря (с измерением объёма остаточной мочи), предстательной железы - тест с прокладками - консультация невропатолога (по показаниям) - цистоскопия (по показаниям) - дневник мочеиспускания - осмотр в гинекологическом кресле - общий анализ мочи - посев мочи на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам - общий анализ крови - УЗИ почек, мочевого пузыря (с измерением объёма остаточной мочи) - тест с прокладками - консультация невропатолога, гинеколога (по показаниям) - цистоскопия (по показаниям)

Критерии включения пациентов в исследование были следующие:

1. Сохраняющееся учащённое мочеиспускание с ургентными позывами не менее трёх месяцев, мочеиспускание более 8 раз в сутки на фоне проводимой пероральной антихолинергической терапии.

2. Выраженные побочные эффекты, ставшие причиной отмены первой линии терапии (пероральный приём антимускариновых препаратов).

3. Отсутствие патологических изменений при УЗИ органов малого таза и отклонений в общих анализах крови и мочи, стерильный посев мочи, нормальные показатели секрета предстательной железы и ПСА (у мужчин).

Обследованные пациенты были распределены на 3 группы (табл. 2). В первую группу были включены пациенты, которым проводили внутриполостной электрофорез оксибутинина гидрохлорида (активный транспорт). Вторую группу (группа сравнения) составили больные, проходившие курс лечения инстилляциями в мочевой пузырь раствора оксибутинина гидрохлорида (пассивный транспорт). В третью группу (дополнительная группа сравнения) были отобраны пациенты, которым выполняли внутриполостной электрофорез 0,9% раствора ЫаС1 без лекарственного препарата. В каждую из групп были включены пациенты с рефрактерной формой заболевания, а также пациенты, отказавшиеся от пероральной терапии по причине выраженных побочных эффектов.

Таблица 2.

Распределение пациентов по группам._____________________

№ Группы исследований число пациентов рефрактерная форма, п непереносимость пероральной терапии, п

I исследуемая внутриполостной 59 27 32

группа электрофорез (45,8%) (54,2%)

оксибутинина

II группа инстилляция оксибутинина 32 13 19

сравнения в мочевой пузырь (40,6%) (59,4%)

III дополнительная внутрипузырный 12 5 7

группа электрофорез (41,7%) (59,3%)

сравнения физиологического раствора 1

Для процедуры внутриполостного электрофореза использовались одноразовый внутрипузырный электрод и индивидуальный наружный, выполненный из гидрофильного токопроводящего трикотажа в форме трусов (рис. 1). Подача постоянного электрического тока на электроды производилась с физиотерапевтических аппаратов для гальванизации и электрофореза «Поток-1» фирмы ЭМА (Россия) и «Элфор-проф» фирмы Невотон (Россия).

Рис. 1. Система электродов для проведения внутриполостного лекарственного электрофореза: внутрипузырный электрод (А), наружный электрод (Б).

В качестве лекарственного препарата для процедур внутриполостного электрофореза использовалась таблетированная форма оксибутинина гидрохлорида - М-холиноблокатора со спазмолитеческой активностью. Фармакологическое действие препарата направлено на снижение спазма и понижение тонуса гладких мышц мочевыводящих путей, особенно мускулатуры мочевого пузыря. Выбор спазмолитика с антихолинергическим и местноанестезирующим действием обусловлен его давним традиционным применением и высокой клинической эффективностью в качестве первой линии терапии пациентов с гиперактивным мочевым пузырем. Таблетированная форма оксибутинина гидрохлорида легко фрагментировалась в порошок и хорошо растворялась в физиологическом растворе. Лекарственный препарат имел небольшую молекулярную массу (393,9 Да), в физиологическом растворе, являясь третичным аммониевым основанием, подвергался электролитической диссоциации с образованием среднего электролита и нёс пол ожительный заряд. В электрическом поле оксибутинина гидрохлорид приобретал высокую подвижность и, будучи положительно заряженным ионом, активно форетировался от анода.

Подготовка раствора оксибутинина гидрохлорида заключалась в измельчении до порошкообразного состояния двух таблеток «Дриптана» производства Лаборатории Фурнье С.А. (Франция) по 5 мг в керамической ступке, после чего содержимое растворялось в 100 мл 0,9% раствора ИаС1. В положении пациента лёжа на спине в мочевой пузырь через уретру проводили внутрипузырный электрод, его установка не отличалась от

общепринятой техники катетеризации мочевого пузыря. Мочевой пузырь освобождали от мочи, промывали дистиллированной водой и медленно заполняли тёплым раствором оксибутинина гидрохлорида (10 мг в 0,9% растворе ЫаС1 100 мл). На трусиковуго зону надевали наружный электрод, предварительно обработав его токопроводящим гелем «Унимаке» фирмы Гельтек-Медика (Россия). К электродам подсоединяли провода, соединённые с разъёмами генератора противоположной полярности, включали аппарат и силу электрического тока медленно (в течение 1-3 мин) увеличивали от 0 до 15 мА. Процедура длилась 20 мин, после чего мочевой пузырь опорожняли, внутрипузырный электрод извлекали и утилизировали, а наружный прополаскивали, высушивали и хранили до следующего сеанса этого пациента. Согласно протоколу исследования каждому пациенту выполнялось 8 процедур внутриполостного электрофореза (по 2 процедуры в неделю в течение 4 недель) и использовалось 8 внутриполостных электродов и один наружный электрод.

Процедуры внутриполостного электрофореза физиологического раствора (III группа) проводились с использованием указанного выше оборудования. Количество, продолжительность и периодичность процедур была аналогичной.

Для инстилляции раствора оксибутинина гидрохлорида (II группа) использовался катетер Нелатона 12 СИ. Процедура приготовления раствора оксибутинина гидрохлорида не отличалась от описанной выше для пациентов I группы. Мочевой пузырь промывали дистиллированной водой после чего медленно вводили теплый раствор оксибутинина. Выдерживалась максимально возможная экспозиция для пациента (до тех пор, пока пациент не опорожнял мочевой пузырь). Процедуры проводились 2 раза в неделю в течение 4 недель.

По завершению курса внутриполостного электрофореза (пациенты I и III групп) и инстилляции в мочевой пузырь (II группа) всем пациентам выполнялся единый объём обследования, включающий общий анализ мочи, посев мочи на микрофлору и УЗИ малого таза. Пациентам из III группы в связи с неэффективностью лечения постоянным электрическим током (электрофорез физиологического раствора) через 2 месяца после завершения обследования проводился курс внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида, однако результаты их лечения не были включены в I группу в связи с несоответствием срока наблюдения указанным в протоколе исследования.

Анализ эффективности проведённого лечения проводился по показателям дневников мочеиспускания, полученных до начала и по завершению курса внутриполостного электрофореза (у пациентов I и III групп) или курса внутрипузырных инстилляций (II группа). У пациентов I группы проводилось сравнение данных уродинамического исследования до лечения и после его завершения. Кроме выше перечисленных методов

использовалась визуальная шкала оценки эффективности лечения, которая представляет собой градуированный отрезок (рис. 2).

о___________о___________о------------о-----------о-----------°

0 2 4 6 8 10

Рис.,2. Визуальная шкала оценки эффективности лечения, баллы.

Левое крайнее значение этого отрезка отражает отсутствие симптоматики, а правое крайнее соответствует максимальной выраженности симптоматики гиперактивного мочевого пузыря. До лечения, по завершению курса лечения и в дальнейшем через каждые 2 месяца в течение полугода пациенты отмечали степень выраженности симптомов. Результат лечения считали хорошим при полном исчезновении симптомов или снижении их выраженности на 75%; удовлетворительными при снижении на 50-75 /о, неудовлетворительными — менее 50% от исходных данных или при отсутствии эффекта от проводимой терапии.

Следует отметить, что среди пациентов всех групп показатели визуальной шкалы были идентичными и находились в пределах от 8,2 до 8,5 баллов (табл. 3).

Таблица 3.

Значения визуальной шкалы у пациентов из различных групп до лечения.

I группа II группа III группа

рфр нпс Рфр нпс РФР_ НПС

до лечения 8,3±1,1 8,3±1,1 8,5±1,3 8,4±1,2 8,2±1,1 8,4±1,1

рфр - пациенты с рефрактерной формой заболевания;

нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

Переносимость и побочные эффекты предложенных способов лечения определялись общим самочувствием пациентов, осмотром кожных покровов таза, измерением объёма остаточной мочи, определением показателей общего анализа мочи.

Результаты исследования.

В результате анализа дневников мочеиспускания до лечения, установлено, что полученные данные не имеют статистически достоверных различий у пациентов с рефрактерной формой и с непереносимостью пероральной терапии во всех трёх группах (табл. 4).

Характеристика симптомов заболевания пациентов.

Группа Количество мочеиспусканий (24 ч) Количество императивных позывов (24 ч) Количество эпизодов императивного недержания мочи (24 ч) Среднеэф-фекгивный объём мочевого пузыря, мл

I РФР 16,3±5,4 2,9±1,8 1,7±0,8 146,3±29,1

НПС 16,4±4,8 2,5±1,6 3,5±1,8 156,0±28,6

II рфр 16,3 ±4,7 2,7±1,9 2,3±1,4 146,2¿29,3

нпс 17,5±5,1 3,3±1,9 3,0±1,8 137,8±27,1

III рфр 16,2±3,8 1,6±1,5 . 131,6±29,1

нпс 16,9±4,0 2,9±1,3 0,7±1,3 136,1±33,9

рфр - пациенты с рефрактерной формой заболевания;

нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

Анализ уродинамических данных больных, включенных в I группу показал отсутствие значимых различий показателей у пациентов с рефрактерной формой заболевания и непереносимостью пероральной терапии (табл. 5). Пациентам, которым планировалось проведение инстилляций в мочевой пузырь оксибутинина и внутриполостного электрофореза физиологического раствора, у родинамическое исследов ание не выполнялось, ввиду инвазивности процедуры и отсутствия существенных изменений показателей дневника мочеиспускания.

Таблица 5.

Уродинамическая характеристика пациентов I группы.____________

Цистометрическая ёмкость, мл Объём жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл Амплитуда максимального непроизвольного сокращения детрузора, см. вод ст. Объём остаточной мочи, мл

рефрактерпость 140,8±38,8 119,7±37,1 70,4±27,0 25,3±3,1

непереносимость 148,1±30,2 127,6t29,4 76,1±23,9 25,8±3,6

После проведения процедур внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида у пациентов с рефрактерной формой заболевания из I группы отмечено существенное улучшение как клинических, так и уродинамических показателей (табл. 6). Наблюдалось достоверное снижение количества мочеиспусканий за 24 часа по сравнению с исходными данными (16,3±5,4) по окончанию терапии ( 9,6±4,8), вторым (11,6±4,7) и четвёртым месяцем (12,6±4,2) после начала лечения, а также значимое снижение количества императивных позывов с 2,9±1,8 до 1,0±0,9 к концу курса процедур и в течение четырёх месяцев (1,4±0,9) от начала терапии (р<0,05). В результате проводимого лечения достигнуто статистически значимое увеличение объёма мочеиспускания с 146,3±29,1 мл

до 251,0±43,8 мл к концу лечения, 206,2±42,9 мл ко второму месяцу и 165,8±44,3 мл к четвёртому месяцу после начала лечения (р<0,05). Достоверного снижения количества эпизодов императивного недержания мочи отмечено не было. К шестому месяцу существенные различия между показателями дневника мочеиспускания в сравнении с данными до лечения выявлены не были.

Аналогичная динамика лечения прослеживалась у пациентов I группы с непереносимостью пероральной терапии. Наблюдалось снижение частоты мочеиспускания с 16,4±4,8 до 9,9±4,0 к концу курса лечения. Значимое снижение частоты мочеиспусканий сохранялось через два (11,1±3,8) и четыре (12,5±3,4) месяца после завершения курса лечения (р<0,05). Количество императивных позывов к мочеиспусканию после курса внутриполостного электрофореза оксиб утинина уменьшилось с 2,5±1,6 до 1,1±0,8 к моменту окончанию процедур; 1,4±0,9 ко второму и 1,9±1,0 к четвертому месяцу после завершения лечения (р<0,05). Через полгода достоверные различия между показателями дневника мочеиспускания и исходными данными не выявлялись. Статистически значимых изменений частоты эпизодов императивного недержания мочи отмечено не было. .

Таблица 6.

Динамика показателей дневника мочеиспускания у пациентов с рефрактерной формой ГАМП и непереносимостью пероральной терапии, получавших курс внутриполостного электрофореза оксибутинина

Группа 1 Показатели Количество мочеиспусканий (24 ч) Количество императивных позывов (24 ч) ^Количество эпизодов императивного недержания мочи (24 ч) Среднеэффективный объём мочевого пузыря, мл

РФР до лечения 16,3±5,4 2,9±1,8 1,7±0,8 146,3±29,1

по завершению лечения 9,6±4,8* 1,0±0,9* 0,9±0,9 251,0±43,8*

2 мес 11,6±4,7» 1,0±0,9* 0,9±0,9 206,2±42,9*

4 мес 12,6±4,2* 1,4±0,9* 1,3±1,1 165,8±44,3*

6 мес 16,3±4,9 2,8±1,8 1,6±1,0 140,6*37,5

О С Я до лечения 16,4±4,8 2,5±1,6 3,5±1,8 156,0±28,6

по завершению лечения 9,9±4,0* 1,1±0,8* 1,0±0,9 267,8±35,7*

2 мес 11,1±3,8* !,4±0,9* • 1,5±1,2 223,8±36,3*

4 мес 12,5±3,4* 1,9±1,0* 2,1±1,4 182,0±36,5*

6 мес 16,0±4,7 2,6±1,6 3,5±1,8 149,4*31,0

* р<0,05; рфр - пациенты с рефрактерной формой заболевания;

нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

Проведение процедур внутрипузырного электрофореза сопровождалось изменением уродинамических показателей: у пациентов с рефрактерной

формой заболевания цистометрическая ёмкость мочевого пузыря увеличилась с 140,8±38,8 до 225,7±43,2 мл к концу курса лечения (р<0,05) (табл. 7). Так же было отмечено увеличение объёма жидкости, вызывающего непроизвольные сокращения детрузора с 119,7±37,1 до 199,3±44,1 мл (р<0,05). Статистически значимое увеличение сохранялось до второго месяца 180,7±45,3 и 160,9±48,2 мл для первого и второго показателей соответственно (р<0,05).

У пациентов с непереносимостью пероральной терапии позитивные изменения уродинамических показателей сохранялись более продолжительное время. Исходная цистометрическая ёмкость мочевого пузыря (148,1±30,2 мл) на фоне лечения увеличивалась до 253,5±37,2 мл и ко второму и четвёртому месяцу (210,3±37,0 и 168,6±33,1 мл соответственно) оставалась значимо больше исходной (р<0,05). Объём жидкости, вызывающий непроизвольные сокращения детрузора, достоверно увеличился с 127,6±29,4 до 233,0±36,9 мл к концу лечения и был существенно большим на втором (188,2±38,2 мл) и четвёртом (147,1±36,2 мл) месяцах по сравнению с исходными данными (р<0,05) (табл. 7).

Как у пациентов с рефрактерной формой заболевания, так и у больных с непереносимостью пероральной терапии в ходе лечения и последующего наблюдения не выявлено значимого изменения амплитуды максимального непроизвольного сокращения детрузора и объёма остаточной мочи.

Таблица 7.

Динамика уродинамических показателей у больных с рефрактерной формой заболевания и непереносимостью пероральной терапии, получавших курс

Группа I Показатели Цистометрическая ёмкость, мл Объём жадности, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, мл Амплитуда максимального непроизвольного сокращения детрузора, см. вод. ст. Объём остаточной мочи, мл

до лечения 140,8±38,8 119,7±37,1 70,4±27,0 25,3±3,1

о, •«- по завершению лечения 225,7±43,2* 199,3±44,1 * 69,3±25,7 24,1±2,5

о. 2 мее 180,7±45,3* 160,9±48,2* 69,7±28,9 24,9±3,1

4 мес 144,9±38,8 127,4±38,1 71,1±26,8 24,8±2,8

6 мес 119,9±35,6 115,0±32,4 69,9±:27,2 25,1±3,3

до лечения 148,1±30,2 127,6±29,4 76,1±23,9 25,8±3,6

о с по завершению лечения 253,5±37,2* 233,0±36,9* 77,4±22,5 24,6±3,0

я 2 мес 210,3±37,0* 188,2±38,2* 74,6±24,6 24,7±3,4

4 мес 168,6±33,1* 147,1±36,2* 76,0±24,0 24,1±3,4

6 мес 145,3±27,9 124,6±29,7 75,9±24,4 25,6±3,0

Р<0,05;

нпс — больные с непереносимостью пероральной терапии.

Пациенты, включённые в группу сравнения, получавшие курс инстилляций раствора оксибутинина гидрохлорида, отметили краткосрочный положительный эффект от лечения. Достоверные изменения показателей дневника мочеиспускания наблюдались только по завершению лечения и уже ко второму месяцу после лечения практически не отличались от исходных (табл. 8). К моменту окончания лечения у пациентов с рефрактерной формой заболевания частота мочеиспусканий снизилась с 16,3±4,7 до 12,8±4,2 (р<0,05); количество императивных позывов уменьшилось с 2,7±1,9 до 1,8±1,5 (р<0,05); количество эпизодов ургентного недержания мочи снизилось с 2,3±1,4 до 0,7±1,6 (р<0,05); объём мочеиспускания возрос с 146,2±29,3 до 172,8±27,9 мл (р<0,05).

Аналогичные изменения показателей дневника мочеиспускания фиксировались у пациентов группы сравнения с непереносимостью пероральной терапии: к моменту окончания лечения частота мочеиспусканий снизилась с 17,5±5,1 до 15,9±5,7 (р<0,05); количество императивных позывов уменьшилось с 3,3±1,9 до 2,1±1,6 (р<0,05); количество эпизодов ургентного недержания мочи снизилось с 3,0±1,8 до 1,8±1,8 (р<0,05); объём мочеиспускания возрос с 146,2±29,3 до 172,8±27,9 мл (р<0,05).

Таблица 8.

Динамика показателей дневника мочеиспускания у пациентов с рефрактерной формой ГАМП и непереносимостью пероральной терапии, получавших курс инстилляций оксибутинина гидрохлорида.______________

Группа II Показатели Количество мочеиспусканий (24 ч) Количество императивных позывов (24 ч) Количество эпизодов императивного недержания мочи (24 ч) Средиеэф-фективный объем мочевого пузыря, мл

до лечения 16,314,7 2,711,9 2,311,4 146,2129,3

РФР по завершению лечения 12,814,2* 1,811,5* 0,7±1,6* 172,8127,9*

2 мес 16,214,5 2,511,7 2,211,6 148,7127,0

4 мес \6>Ш,0 2,5И,7 1,8И,6 145,9126,3

6 мес 16,614,8 2,711,9 2,511,4 144,4128,2

до лечения 17,515,1 3,311,9 3,011,8 137,8127,1

О по завершению лечения 15,915,7* 2,111,6* 1,811,8* 167,6127,6*

S ■ 2 мес 17,315,2 3,011,7 3,211,7 138,1123,8

4 мес 18,015,6 3,411,9 3,011,8 141,1126,0

6 мес 18,015,1 3,311,9 3,011,8 136,1127,5

* р<0,05; рфр - пациенты с рефрактерной формой заболевания;

нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

В дополнительной группе сравнения, где проводился курс внутриполостного электрофореза физиологического раствора (III группа), не достигнуто улучшения состояния пациентов и объективных изменений показателей дневника мочеиспускания (табл. 9). В дальнейшем пациенты этой группы получили курс лечения внутрипузырного электрофореза лекарственного препарата.

Динамика показателей дневника мочеиспускания у пациентов с рефрактерной формой ГАМП и непереносимостью пероральной терапии, получавших курс электрофореза физиологического раствора.____________

Группа III Показатели Количество мочеиспусканий (24 ч) Количество императивных позывов (24 ч) Количество эпизодов императивного недержания мочи (24 ч) Среднеэффективный объём мочевого пузыря, мл

до лечения 1б,2±3,8 1,6±1,5 - 135,6±24,1

•©- О, по завершению лечения 16,4±3,6 1,4±1,2 - 131,8±25,9

до лечения 15,9±3,6 2,9±1,3 2,5±0,7 136,1±33,9

S по завершению лечения 16,0±3,б 2,7±1,8 2,0*1,4 140,3±32,7

рфр - пациенты с рефрактерной формой заболевания; нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

Анализ показателей визуальной шкалы эффективности лечения выявил выраженное снижение значений у пациентов из I группы как рефрактерной формой заболевания, так и у пациентов с непереносимостью пероральной терапии (табл. 10). Завершение курса внутрипузырного электрофореза оксибутинина гидрохлорида сопровождалось стойким снижением показателей визуальной шкалы в среднем на 68,8% (с 8,0±1,1 до 2,5±1,0) в группе пациентов с рефрактерной формой заболевания и на 72,8% (с 8,3±1,1 до 2,2±0,9) среди пациентов с непереносимостью пероральной терапии. Ко второму месяцу после начала лечения в указанных категориях снижение составило 67,7% и 65,7%, к четвёртому месяцу 57,5% и 59,8% соответственно. Через полгода эффективность лечения у всех пациентов I группы считалась неудовлетворительной (снижение среднего значения менее 50%).

Пациенты, включённые во II группу, по завершению терапии отмечали удовлетворение лечением, сопровождающееся уменьшением среднего значения визуальной шкалы на 64,7% у больных с рефрактерной формой заболевания и на 51,2% у пациентов с непереносимостью пероральной терапии. Однако, ко второму месяцу после начала лечения симптомы заболевания (учащенное мочеиспускание, императивные позывы) возвращались и оставались прежними в течение всего срока наблюдения.

Все пациенты дополнительной группы сравнения отметили неудовлетворённость проводимой терапией, что подтверждается данными визуальной шкалы эффективности лечения, в которой не зафиксировано статистически значимых изменений.

Средние значения визуальнои I группа II группа III гру ппа

РФР нпс РФР нпс . РФР нпс

до лечения 8,0±1,1 8,3±1,1 8,5±1,3 8,4±1,2 8,2±1,1 8,4±1Л

после лечения 2,5±0,9* 2,2±0,9* 3,0±0,9* 4,1±1,3* 8,2±1,1 8,4±1,1

2 мес 2,5±1,0* 2,6±0,9* 7,5±1,1 7,2±1,5 - -

4 мес 3,4±1,7* 3,5±1,6* 8,0±1,1 8,1±1,2 * -

6 мес 8,4±0,8 8,4±1,0 8,5±1,3 8,5±1,1 ■

‘ НЧгИ 1ЮЦГ1Ч-Н1Ш V ----1-----г -г ^

нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

После проведения процедур внутрипузырного электрофореза оксибутинина гидрохлорида у 11 пациентов (40,7%) с рефрактерной формой заболевания и у 16 (50,0%) с непереносимостью пероральной терапии эффективность лечения, согласно предложенным критериям, была оценена как хорошая, у 15 (55,6%) • и 16 (50,0%) соответственно, как

удовлетворительная и только у одного (3,7%) пациента отмечена

неэффективность терапии (табл. 11). -

Таблица 11.

I лечения по данным визуальной оценки эффективности лечения^

рфр — пациенты с рефрактерной формой заболевания, нпс - больные с непереносимостью пероральной терапии.

Учитывая объективное улучшение данных дневника мочеиспускания и уродинамических показателей, низкая оценка эффективности лечения, отмеченная одним пациентом, вероятно, обусловлена психоэмоциональным

состоянием пациента и завышенными ожиданиями от предложенного метода лечения.

Эффективность терапии у больных из II группы наблюдалась непосредственно по окончанию курса лечения, причём только один (7,7%) пациент с рефрактерной формой заболевания оценил эффективность как хорошую, 11 (84,6%) - удовлетворительную и один (7,7%)

неудовлетворительную. Четырнадцать пациентов (73,7%) ' с непереносимостью пероральной терапии предложенный метод лечения признали удовлетворительным, оставшиеся пять больных (27,3%) оценили метод как неэффективный. Ко второму месяцу после начала терапии все пациенты отметили отсутствие эффективности от проведённого лечения.

Все пациенты из дополнительной группы сравнения не отметили существенной эффективности от предложенной им методики.

Следует отметить, что все пациенты, принимавшие участие в исследовании не наблюдали существенных нежелательных явлений. Больные из I и III групп, проходившие курс лечения с применением внутриполостных электродов, не обозначили каких-либо выраженных неудобств связанных с катетеризацией мочевого пузыря. При внутрипузырном применении оксибутинина гидрохлорида пациенты I и II групп не отметили побочных эффектов, характерных для его перорального применения, также не наблюдалось изменений объема остаточной мочи.

Таким образом, внутриполостной электрофорез оксибутинина гидрохлорида показал высокую клиническую и уродинамическую эффективность как у пациентов с рефрактерной формой ГАМП, так и больных с непереносимостью пероральной терапии. Инстилляции в мочевой пузырь лекарственного препарата позволяли достичь краткосрочного положительного результата и в ближайшем периоде после завершения терапии требовалось назначение альтернативных методов лечения. Применение внутриполостного электрофореза физиологического раствора нецелесообразно, ввиду полного отсутствия терапевтических эффектов постоянного тока.

Выводы

1. Показатели дневника мочеиспускания и уродинамические данные пациентов с рефрактерной формой ГАМП достоверно не отличаются от аналогичных показателей больных, отказавшихся от лечения М-холинолитиками ввиду выраженных побочных эффектов.

2. Курс внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида позволяет значительно снизить частоту мочеиспускания, количество имеперативных позывов и увеличить цистометрическую ёмкость, объём жидкости, вызывающий непроизвольное сокращение детрузора, у пациентов с рефрактерными формами идиопатической и нейрогенной

детрузорной гиперактивности с сохранением эффекта лечения до полугода.

3. Использование системы электродов и методики внутриполостного электрофореза оксибутинина гидрохлорида не приводит к системным побочным эффектам, характерным для антимускариновых препаратов, и местным реакциям кожных покровов на наружный электрод. Воспалительные явления мочеиспускательного канала носят транзиторный характер, связаны с катетеризацией мочевого пузыря внутрипузырным электродом и не требуют дополнительного специфического лечения.

4. Показаниями к внутриполостному электрофорезу оксибутинина гидрохлорида являются идиопатическая и нейрогенная формы гиперактивного мочевого пузыря рефрактерные к пероральной терапии антимускариновыми препаратами. Процедуры лекарственного электрофореза противопоказаны при острой инфекции нижних мочевых путей, стриктуре уретры, а также индивидуальной непереносимости постоянного тока и препарата.

5. В алгоритме лечения пациентов с гиперактивным мочевым пузырём внутриполостной электрофорез оксибутинина гидрохлорида служит самостоятельным методом терапии второй линии.

Практические рекомендации

1. Внутриполостной электрофорез оксибутинина гидрохлорида следует использовать как метод второй линии терапии ГАМП в условиях амбулатории или стационара.

2. Процедуры внутрипузырного электрофореза целесообразно проводить 2 раза в неделю в течение месяца с использованием специального внутрипузырного и наружного электродов. Наружный электрод перед применением необходимо обрабатывать токопроводящим гелем. Растворение оксибутинина в 100 мл физиологического раствора следует проводить после измельчения двух таблеток (по 5 мг) оксибутинина гидрохлорида до порошкообразного состояния.

3. Рекомендуемая сила тока при проведении процедуры составляет 15 мА. Указанное значение целесооборазно достигать в течение первых двух минут сеанса при общей продолжительности в 20 минут.

4. Алгоритм лечения пациентов с ГАМП представлен следующим образом:

I продолжение I і лечениям j ! наблюдения j

J медикаментозная и/или j поведенческая терапия

f эффективность v

_____

консервативная терапия (1 линия)

\г~....

внутриполостнои

электрофорез

эффективность ‘

Jd

внутрипузырные инъекции нейротоксина (ботулинотерзпия)

j имплантация : ■ нейромодуляторов (нейромодуляция) j

эффективность.....;

малоинвазивная ! хирургия (2 линия)

хирургия (3 линия)

’• ЛаГС

Используемые сокращения

ВЛЭ - внутрипузырный электрофорез

ГАМП - гиперактивный мочевой пузырь

НПС - непереносимость пероральной терапии

ПСА - простатический специфический антиген

РФР — рефрактерная форма гиперактивного мочевого пузыря

УЗИ - ультразвуковое исследование

ICS - International Continence Society

IPSS - International Prostate Symptom Score

Публикации по теме диссертации

1. Физико-химическая характеристика лекарственных препаратов для внутрипузырного электрофореза у пациентов с заболеваниями мочевого пузыря (экспериментальное исследование). // «Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры», № 3, 2011. - С. 7-10 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Кукушкин A.B., Бабкин П.А., Петров С.Б., Ковлен Д.В., Пономаренко Г.H., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С., Новиков А.И., Сидорова A.A., Мурашко Е.А., Григорьев A.B.).

2. Разработка и клиническая апробация оригинальных электродов для проведения внутриполостного лекарственного электрофореза при лечении заболеваний мочевого пузыря. // «Физиотерапия, бальнеология и реабилитация», № 2, 2011. - С. 18-22 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Кукушкин A.B., Бабкин П.А., Петров С.Б., Ковлен Д.В., Пономаренко Г.Н., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С., Новиков А.И.).

3. Создание и клиническое использование оригинального наружного электрода для проведения внутриполостного лекарственного электрофореза в лечении заболеваний мочевого пузыря. // «Вестник Военно-медицинской академии», №1(33), 2011. - С. 103-106 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Кукушкин A.B., Рассветаев A.B., Петров С.Б., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С., Новиков

А.И.).

4. Лечение нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря методом внутриполостного лекарственного электрофореза. // «Вестник Военно-медицинской академии», №1(33), 2011. - С. 27-30 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Чибиров К.Х., Кукушкин A.B., Рассветаев A.B., Петров С.Б., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С., Новиков А.И).

5. Разработка и клиническая апробация оригинального внутрипузырного электрода для проведения внутриполостного лекарственного электрофореза в лечении заболеваний мочевого пузыря. // «Вестник Санкт-Петербургского университета», Серия 11. Медицина, выпуск 1, март, 2011. — С. 158-163 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Кукушкин A.B., Рассветаев A.B., Петров С.Б., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С., Новиков А.И.).

6. Электрофорез оксибутинина в лечении гиперактивного мочевого пузыря с идиопатической детрузорной гиперактивностью. // «Учёные записки Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета», №1, 2011. — С. 53-56 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Чибиров К.Х., Кукушкин A.B., Рассветаев A.B., Петров С.Б., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С., Новиков А.И.).

7. Опыт применения внутриполостного лекарственного электрофореза при гиперактивном мочевом пузыре без детрузорной гиперактивности. // «Вестник Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования», Т. 3, №1, 2011. - С. 35-38 (соавт. Шестаев А.Ю., Андреев Е.А., Протощак В.В., Чибиров К.Х., Кукушкин A.B., Рассветаев A.B., Петров С.Б., Кубин Н.Д., Шпиленя

. Е.С., Новиков А.И.).

8. Пат. 88553 Российская Федерация, МПК A61N 1/04. Устройство для проведения внутрипузырного лекарственного электрофореза при заболеваниях мочевого пузыря/ Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кукушкин A.B., Бабкин П.А., Гуцуляк P.A., Протощак В.В.; заявитель

и патентообладатель Протощак В.В. - № 2009121048; заявл. 02.06.09; опубл. 20.11.09, Бюл. № 32

9. Пат. 101928 Российская Федерация, МПК A61N 1/04. Внутрипузырный электрод для проведения внутриорганного лекарственного электрофореза при заболеваниях мочевого пузыря/ Петров С.Б., Шпиленя Е.С., Кукушкин A.B., Бабкин П.А., Протощак

В.В., Кубин Н.Д., Шестаев А.Ю.; заявитель и патентообладатель Протощак В.В. - № 2010129654; заявл. 15.07.10; опубл. 10.02.11, Бюл. №4.

Ю.Результаты внутрипузырного электрофореза оксибутинина у мужчин с идиопатической детрузорной гиперактивностью. // X Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильных лечебных учреждениях»: материалы конференции, Санкт-Петербург, 20-21 апреля 2011 года. - Санкт-Петербург: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2011. — С.309-310 (соавт. Шестаев А.Ю., Чибиров К.Х., Питомцев И.М, Протощак В.В., Андреев Е.А., Петров С.Б.).

11 .Оценка уродинамических показателей у женщин с нейрогенной гиперактивностью детрузора после внутрипузырного электрофореза оксибутинина. // Там же, С.310-311 (соавт. Чибиров К.Х., Шестаев А.Ю., Питомцев И.М, Протощак В.В., Андреев Е.А., Петров С.Б.).

12.Использование внутрипузырного лекарственного электрофореза у

пожилых мужчин с нейрогенной гиперакгивностью детрузора. // «Актуальные вопросы урологии и андрологии»: материалы

конференции, Санкт-Петербург, 22 апреля 2011г. - Санкт-Петербург: СПбМАПО, 2011. - С.194-196 (соавт. Чибиров К.Х., Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Кукушкин A.B., Андреев Е.А., Кубин Н.Д., Шпиленя Е.С.).

13.Динамика показателей дневника мочеиспускания у женщин с идиопатической детрузорной гиперактивностью после внутрипузырного электрофореза оксибутинина. // Там же, С.234-237 (соавт. Кубин Н.Д., Протощак В.В., Шестаев А.Ю., Чибиров К.Х., Протощак В.В., Андреев Е.А.).

14.Применение внутриполостного электрофореза оксибутинина у женщин с гиперактивным мочевым пузырём без детрузорной гиперактивности. // «Актуальные вопросы диагностики и лечения урологических заболеваний»: материалы X Региональной научнопрактической конференции урологов Сибири, Барнаул, 2011 г. -Барнаул: 2011. - С.210-211 (соавт. Шестаев А.Ю., Чибиров К.Х., Протощак В.В., Рассветаев A.B.).

15.Уродинамическое обследование мужчин с идиопатической детрузорной гиперактивностью после внутрипузырного

лекарственного электрофореза. // VII Российский конгресс «Мужское здоровье»: материалы конгресса с международным участием, Москва, 16-18 апреля 2011 г. - Москва: 2011. - С.91-92 (соавт. Шестаев А.Ю., Чибиров К.Х., Протощак В.В., Андреев Е.А).

16.Анализ эффективности стандартного внутритканевого электрофореза и применения наружного электрода-трусов при лечении заболеваний мочевого пузыря. // Там же, С.139-140 (соавт. Шестаев А.Ю., Чибиров К.Х., Пономаренко Г.Н., Протощак В.В.).

17.Показатели комплексного уродинамического обследования мужчин с

нейрогенной гиперактивностью детрузора после

фармакоэлектротерапии. // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Кисловодск, 7-9 сентября 2011 г., -Москва: 2011. - С.142-143 (соавт. Чибиров К.Х., .Шестаев А.Ю., Протощак В.В., Андреев Е.А.).

Подписано в печать25.01.12 Формат 60x84/16

Обьем . 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 72

Типография ВМА,

194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.